Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика и прогнозирование физической работоспособности, функционального состояния дыхательной системы больных хронической обструктивной болезни легких при длительном динамическом наблюдении

На правах рукописи

КОЛОТОВА Елена Вениаминовна

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00345Э050

Благовещенск - 2009

003459050

Работа выполнена в Государственном учреждении Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Вавилова Наталья Николаева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Мишук Владимир Прокофьевич кандидат медицинских наук Одиреев Андрей Николаевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Минздравсоцразвития РФ».

Защита состоится "30" января 2009 года в 10 часов на заседании совета ДМ 208.003.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Башкатов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (А.Н.Кокосов, 2002, 2007; А.Г.Чучалин, 2008). По данным выполненных исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (A.S.Buist et al,, 2007). В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Е.И.Шмелев, 2007). В этой связи выявление ХОБЛ является важной диагностической задачей (С.А.Павлищук и соавт., 2003; В.А.Добрых и соавт., 2008; D.D.Sin et al., 2006).

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 млн. человек, а к 2030 году она может занять 4-е место среди ведущих причин смерти человека (А.И.Синопальников, А.В.Воробьев, 2007). Основной причиной столь пессимистического прогноза является поздняя диагностика данного заболевания. По данным Европейского респираторного общества (2006) только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. Нередко и больные, и врачи обращают внимание уже на развернутые признаки заболевания. В связи с этим актуальной задачей является поиск маркеров для своевременной диагностики ХОБЛ и методов лечения, позволяющих существенно снизить скорость потери легочной функции.

Ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, приводит к нарастанию одышки, невозможности выполнения привычных физических нагрузок и, в конечном счете, к снижению трудоспособности, увеличению степени социальной недостаточности и инвалидизации больного (С.Н.Авдеев, 2004). В последнее время приняты руководства по новым подходам к ведению ХОБЛ в клинической практике пульмонологов (COLD, 2003,2007). Анализ литературных данных динамического наблюдения за больными в течение года показал неуклонное ухудшение физической работоспособности (ФРС) и функции внешнего дыхания (И.Г.Даниляк, М.В.Бурцева, 1982; Л.Г.Навроцкая, 1989; T.Oga et al., 2004). Особый интерес представляют данные продолжительного 15-летнего наблюдения, свидетельствующие об ухудшении биомеханики дыхания, диффузионной способности легких и газового состава крови (Л.И.Козлова и соавт., 2001), однако они не содержат сведений по оценке физической работоспособности.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование у больных ХОБЛ обладает высокой прогностической ценностью (L.R.Peterson et al., 2003; M.J.Berry et al., 2006; P.Palange et al., 2007). В Федеральной программе по ХОБЛ рекомендовано использование проб с физической нагрузкой (велоэргометрии, 6-минутной шаговой пробы) для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания (З.Р.Айсанов и соавт., 2001). Результаты спироэргометрии позволяют объективно оценить функциональные резервы организма, получить важную информацию о каждой из систем, участвующих в энергоснабжении организма, и

\

помочь в определении механизмов, лимитирующих выполнение физической нагрузки (К.ХУазэегтап е! а1., 2004; .Г.В.ХУеБ! й а1., 2008).

Между тем, в специальной литературе почти нет работ, посвященных прогнозированию изменения физической работоспособности у больных ХОБЛ в динамике развития заболевания (ХУезЛо е1 а1., 2008). А ведь именно ограничение физических возможностей обуславливает степень социальной дезадаптации больного и в конечном итоге может привести его к инвалидизации (А.С.Белевский, 2004).

В настоящее время решаются вопросы анализа и оценки субъективной симптоматики, препятствующей дальнейшему выполнению нагрузочного тестирования, дискутируются также некоторые аспекты интерпретации результатов эргоспирометрических тестов, и остаются спорными вопросы об основной причине снижения ФРС при хронической легочной патологии. Такого рода исследования необходимы не только для решения проблем функционального диагноза, но и для прогнозирования физической работоспособности больных ХОБЛ в динамике заболевания.

Цель работы

На основе изучения функционального состояния системы транспорта кислорода в покое и при мышечной деятельности определить прогностически значимые критерии оценки потенциального уровня физической работоспособности у больных ХОБЛ при длительном динамическом наблюдении в зависимости от стадии и течения заболевания.

Задачи исследования

1. Определить уровень максимальной физической работоспособности больных ХОБЛ с нарушением легочного газообмена в зависимости от стадии и течения заболевания.

2. Изучить динамику физической работоспособности и функционального состояния кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ в различные сроки наблюдения (1 год, 3 года, 15 лет).

3. Установить взаимосвязь реактивности бронхов, диффузионной способности легких и вентиляционно-перфузионных отношений с показателями эргос-пирометрии.

4. С помощью многофакторного анализа разработать модель физической работоспособности больных ХОБЛ, путем ранжирования показателей вентиляции, гемодинамики и газообмена в покое и при мышечной деятельности, разработать подходы к прогнозированию динамики физической работоспособности и системы транспорта кислорода в течение заболевания.

Научная новизна работы

Впервые при ретроспективном и проспективном исследованиях в динамике заболевания с интервалом в 1 год, 3 и 15 лет у одних и тех же больных ХОБЛ проведено комплексное обследование кардиореспираторной системы в покое и при мышечной деятельности в сравнительном аспекте с больными хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ). На основе анализа нарушения легочного газообмена и реакции дыхательной системы на физическую нагрузку при многолетнем наблюдении показано изменение физической работоспособности и лими-

тирующих ее факторов в течение заболевания. Установлена взаимосвязь реактивности бронхов, диффузионной способности легких и вентиляционно-перфузионных отношений с показателями эргоспирометрии. Впервые показано влияние функционирования системы транспорта кислорода на темп снижения физической работоспособности путем нарушения эффективности легочного и тканевого дыхания и неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. С помощью многофакторного анализа разработана модель физической работоспособности больных ХОБЛ путем ранжирования показателей вентиляции, гемодинамики и газообмена в покое и при мышечной деятельности, разработаны критерии оценки изменения системы транспорта кислорода в течение заболевания, подходы к прогнозированию снижения физической работоспособности и функционального состояния системы транспорта кислорода при многолетнем течении заболевания.

Научно-практическая значимость Доказано, что динамическая велоэргометрия, исследование метаболической реакции на физическую нагрузку и выявление механизмов ограничения необходимы для функционального диагноза у больных ХОБЛ. На основании полученных данных определены эргоспирометрические признаки изменений функционального состояния дыхательной системы при максимальной мышечной деятельности у больных ХНБ и ХОБЛ в фазе ремиссии и обострения заболевания. Проведенные исследования позволили установить, что темп снижения физической работоспособности является существенным дополнением к критериям, регламентирующим тяжесть течения ХОБЛ. Предложен скрининг для выявления ранних изменений кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ, способ определения физической работоспособности и максимального потребления кислорода. Разработан способ прогнозирования изменения системы транспорта кислорода в течение заболевания. По данным эргоспирометрии разработаны научно обоснованные рекомендации динамического ведения больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ХОБЛ с не полностью обратимой бронхиальной обструкцией вентиляционно-перфузионный дисбаланс, нарушения диффузионной способности легких и кислородного обеспечения в покое и при физической нагрузке определяют прогрессирующее снижение физической работоспособности.

2. Темп снижения уровня физической работоспособности в динамике заболевания у больных ХОБЛ с нарушением легочного газообмена зависит от возраста, исходного состояния и темпа снижения функции внешнего дыхания, максимального потребления кислорода и нерационального использования резервных возможностей кардиореспираторной системы относительно достигнутого уровня метаболизма.

3. По данным 15-летнего наблюдения у больных ХОБЛ центральное место в генезе ограничения физической работоспособности и максимальной метаболической деятельности занимает скорость преимущественного снижения функциональных возможностей дыхательной системы относительно гемодина-мического компонента по мере прогрессирования заболевания.

4. Взаимосвязь показателей энергодеятельности с вентиляцией, гемодинамикой, газообменом на высоте максимальной физической нагрузки позволяет моделировать потенциальный уровень физической работоспособности и по параметрам функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких и сатурации крови прогнозировать снижение функционального состояния системы транспорта кислорода при многолетнем течении заболевания.

Внедрение результатов исследования

Прогностически значимые критерии оценки потенциального уровня физической работоспособности больных ХНБ и ХОБЛ внедрены в практику клинических подразделений ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН (акт внедрения 12.05.2008).

Результаты исследования использованы для усовершенствования медицинской технологии «Клиническая велоэргометрия, выбор методов и режимов физической тренировки больных хроническим бронхитом на стационарном этапе лечения» (МЗиСР, 2007). Данные скрининг-диагностики физической работоспособности могут применяться для решения задач, стоящих перед пульмонологами и специалистами по функциональной диагностике.

Полученные данные используются в преподавании на кафедре пульмонологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы

Материалы доложены на заседаниях Ученого совета ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН (2004, 2008); 4 съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002); научно-практической конференции «Дифференцированные немедикаментозные технологии восстановительного лечения заболеваний сердечно-сосудистой и выделительной систем» (Владивосток, 2003); научно-практической конференции, посвященной 105-летию Городской клинической больницы №3 (Благовещенск,

2004); 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

2005); 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, II Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); IV конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества, V Международном конгрессе пульмонологов центральной Азии (Ташкент, 2008); 18th European Respiratory Society Annual Congress (Berlin, 2008).

Публикации

По материалам диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 218 источников: 78 отечественных и 140 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проведены с учетом нормативных документов и одобрены Комитетом по биомедицинской этике ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. От всех здоровых и больных лиц получено информированное согласие.

Комплексное клинико-физиологическое обследование проведено у 106 человек. Из общего числа обследованных лиц 27 составляли группу здоровых. Диагноз заболевания выставлялся с учетом Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), Федеральной программы по ХОБЛ (2006) и Глобальной инициативы по ХОБЛ (пересмотр 2007), Руководства по респираторной медицине (2007). Ретроспективное и проспективное исследование проведено у 79 больных: 1-2 стадии ХОБЛ (п=42) и ХНБ (п=37), находившихся на стационарном лечении в специализированном пульмонологическом отделении и прошедших тематическое обследование в ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН (1989-1991 гг). Средняя продолжительность заболевания составила 18,4±3,01 лет. Распределение по половому признаку показало преобладание мужчин (74%). Повторное обследование проводилось с интервалом 15 лет (средний возраст больных ХНБ 48,4±1,83 лет, ХОБЛ 46,9±1,96 лет) и проспективное обследование через 3 года (средний возраст больных ХОБЛ 49,7±3,01 лет). Все больные были подвергнуты обследованию и лечению в реальных поликлинических условиях.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось методом спирометрии форсированного выдоха на аппарате «Ultrascreen» (Erich Jaeger, Германия). При этом измерялась жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) и мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50 и 75% выдыхаемой ФЖЕЛ, соответственно, МОС25, МОС50, МОС75. С целью уточнения механизмов обструкции, определения обратимого и выделения необратимого компонента обструктивных нарушений проводились ингаляционные бронходилатационные пробы. Для оценки темпа снижения функции внешнего дыхания рассчитывали интегральный показатель среднегодового снижения объема форсированного выдоха за 1 с (ДОФВь мл в год).

Исследование диффузионной способности проводились на аппарате"Alveodiffusionstest" ОМ/О6-Ц (Erich Jaeger GmbH, Германия) методом одиночного вдоха. Регионарные особенности вентиляции легких, гемодинамики малого круга кровообращения и вентиляционно-перфузионных отношений (ВПОр) исследовали методом зональной реографии легких (Е.А.Фринерман, 1970) с помощью реографа Р4-02 (Россия) и регистрирующего устройства ЭК6Т-02. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппаратах SSD-110S и SSD-1700 (Aloka, Япония) по общепринятой методике с определением стандартных параметров легочной и центральной гемодинамики. Для изучения насыщения крови кислородом использовали пульсоксиметры отечественного и зарубежного производства.

Велоэргометрическое исследование проводилось при соблюдении общих требований тестирования с субмзксимальными физическими нагрузками (ATS/ACCP, 2003; ERS, 2006). Для выполнения дозированной физической на-

грузки использовали велоэргометры ЭР/2 и Ergoselect 1000 LP Basic (Erich Jaeger GmbH, Германия). Основные параметры легочной вентиляции, гемодинамики и газообмена определялись на установке «Ergopneumotest» ОМ/05-Ц и Oxycon Pro CD-Version JLAB 4.67, включающей пневмотахограф с интегратором, газоанализаторы кислорода и углекислого газа, электрокардиограф «Hellige» (VIASYS Healthcare GmbH, Германия).

Максимальная физическая работоспособность определялась по методике с ежеминутным наращиванием нагрузки (W, Вт) на 10% от прогнозируемой величины, соответствующей должному максимальному потреблению кислорода (ПОг). Тест прекращался при появлении объективных и субъективных критериев непереносимости. Максимальный уровень выполненной работы (W, кДж) оценивался как предел функциональных возможностей организма. Контроль за восстановлением функционального состояния кардиореспираторной системы продолжался в течение 8 мин. на фоне свободного педалирования.

Оценка эргоспирометрических результатов проводилась с учетом возраста, пола и данных антропометрии пациента. Реакция дыхательной системы на физическую нагрузку оценивалась по данным кривой "поток-объем" форсированного выдоха в процентах от исходной величины: ДнФЖЕЛ, ДнОФВ,, ДнПОС, ДНМОС50, ДнМОС75. Для оценки темпа снижения максимальной работоспособности рассчитывали интегральные среднемноголетние показатели энергодеятельностии (AW, Вт в год и AN, % в год) и газообмена (ДП02, мл в год).

Для определения достоверности различий между средними значениями сравниваемых параметров использовали критерий Стьюдента (t) парный и непарный, в случаях негауссовых распределений - непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни и Уилкоксона. Сравнение частот альтернативного распределения признаков проводили по критерию %2 (К.Пирсона). Для разработки прогнозных математических моделей использовали корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью изучения влияния нарушений легочного газообмена на физическую работоспособность у больных ХОБЛ нами был проведен анализ данных эргоспирометрии с учетом нарушений вентиляционной функции легких. Комплексное клинико-функциональное обследование проведено у 61 человека, в том числе у 27 здоровых лиц (возраст 33,0±1,33 года, рост 168,3±1,43 см, вес 70,8±2,04 кг) и у 34 больных с нарушением бронхиальной проходимости и нарушением легочного газообмена (возраст 36,3±2,38 лет, рост 168,7±2,46 см, вес 71,4±3,05 кг).

Критерием отбора больных было снижение диффузионной способности легких (ДЛ общей и удельной) более чем на 15% должной величины. По результатам спирометрии в общей совокупности больных у 47% зафиксированы умеренные и значительные нарушения бронхиальной проходимости по об-структивному типу, у 53% - нарушения на уровне дистальных бронхов. При этом по данным зональной реографии легких компенсаторная гипервентиляция

приводила к увеличению отношения МОВр/МПКр, которое было на 15,4% больше чем у здоровых лиц.

С учетом полученных данных больные были разделены на две группы: в 1 группу (47%) вошли пациенты со сниженной физической работоспособностью (\У<80% должной величины), во 2 группу - с нормальными значениями ФРС. У больных 1 группы показатели выполненной работы (XV, кДж) и мощности (XV, Вт) были меньше на 37% (р<0,001) и 22,5% (р<0,05), соответственно, чем у больных 2 группы. При этом снижение ПОг составило 38,2% (р<0,001). Толерантность к физической нагрузке (ТФН) снижалась по мере увеличения степени обструктивных расстройств. Уровень развиваемой вентиляции при мышечной деятельности (МОД) у больных 1 группы составил 57,4±3,23% должной величины и был ниже на 24,7% по сравнению со 2 группой. Снижение МОД происходило за счет уменьшения дыхательного объема (р<0,05). У 87,5% больных оказалась существенно сниженной газообменная эффективность вентиляции. Респираторная реакция проявлялась повышением дыхательного эквивалента (ДЭ) по кислороду как в покое, так и при субмаксимальной мышечной деятельности, что отражает увеличение кислородной стоимости работы аппарата вентиляции. Повышение ДЭ свыше 30 было выявлено у 67% больных. Характерным признаком детренированности у больных явилось повышение кислородной стоимости работы (П02/\\/), которое составляло от 36,8 до 42,3 мл/кДж.

Изменения вентиляции, гемодинамики у больных соответствовали уровню газообмена при максимальной мышечной деятельности. При сравнительном анализе гемодинамических показателей у больных 1 группы обнаружено достоверное снижение величины кислородного пульса (КП), который был на 31,7% (р<0,01) ниже, чем у больных 2 группы. При этом для достижения максимального уровня газообмена, несмотря на меньший объем выполненной работы, увеличилась нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Хронотропная реакция сердца (ДЧСС/Мет - прирост ЧСС от уровня покоя к достигнутому уровню газообмена) у больных 1 группы была выше на 18,1% по сравнению с данными больных 2 группы (р<0,05).

Сопоставление полученных данных эргоспирометрического исследования позволило установить участие отдельных компонентов респираторной функции в ограничении физической активности. Значение ДЭ при субмаксимальной нагрузке имело тесную отрицательную корреляционную связь с показателями энергодеятельности. Коэффициент корреляции ПО2 (мл/кг) и \¥ (Вт) с ДЭ составил -0,60 и -0,62, соответственно (р<0,05). С целью выявления факторов, лимитирующих физическую работоспособность у больных нарушением легочного газообмена, проведен дискриминантный анализ и получено уравнение:

Д = 0,511 • XV (% долж.) - 0,205 • ДЛ (ммоль/мин/кПа) - 0,163 • ДЭ. Данное уравнение наглядно демонстрирует, что критериями снижения ФРС являются общая диффузионная способность легких и нарушение оптимизации эффективности вентиляции по отношению к достигнутому уровню газообмена (г=-0,59, р<0,01). По мере снижения уровня ФРС эта связь достоверно уменьшалась. Величина ДС зависела от перераспределения легочной вентиляции и

кровотока: коэффициент корреляции ДД с МОВр/МПКр был -0,74 (р<0,01). В общей совокупности больных нами найдена взаимосвязь между \У (кДж) и параметрами функции внешнего дыхания: с ПОС (г=0,73, р<0,001) и с ОФВ, (г=0,61, р<0,01). Коэффициент корреляции (Вт) с 1СП (мл) у больных был 0,76 (у здоровых 0,87, р<0,001), XV (Вт) с МОД - у больных 0,54 (у здоровых 0,86, р<0,05). Изменение взаимосвязи XV (Вт) с параметрами системы транспорта кислорода (КП, МОД) по мере прогрессирования заболевания отражает несостоятельность аппарата вентиляции.

С целью определения эргоспирометрических критериев изменения функционального состояния системы транспорта кислорода в зависимости от степени тяжести заболевания проведен годичный мониторинг функции внешнего дыхания и максимальной работоспособности у больных ХОБЛ и ХНБ. Средний возраст больных ХОБЛ составил 40,4±2,43 лет, рост 165,1±2,40 см, вес 65,2±4,54 кг, больных ХНБ, соответственно, 33,4+2,64 года, рост 168,9±2,39 см, вес 74,3±3,93 кг (р>0,05). Проводилось парное тестирование у одних и тех же больных в фазе ремиссии (первичное обследование) и умеренного неосложнен-ного обострения заболевания в интервале 3-4 недель (повторное обследование). Комплексное клинико-функциональное обследование проведено у 27 больных, которым был выставлен диагноз ХОБЛ I стадии (основная группа, п=14) и ХНБ (группа риска развития ХОБЛ, п=13). Тяжесть обострений у больных ХОБЛ оценивалась в соответствии с критериями МКАпЛотзеп е1 а1. (1987).

В фазу обострения все параметры бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ имели тенденцию к снижению, причем в большей степени на уровне крупных бронхов. В динамике изменения вентиляции, газообмена и гемодинамики соответствовали уровню энергообмена. При этом отмечено снижение МОД (л) на 13,2% (р<0,05) и повышение хронотропной реакции сердца на 11,1% (р<0,05). Несмотря на отсутствие выраженных динамических изменений в респираторном статусе, функциональное состояние системы транспорта кислорода при нагрузочном тестировании достоверно изменялось: снизилось суммарное П02 и выведение углекислого газа(ВС02) с 14,30±1,20 до 12,44±1,43 л (р<0,05) и с 15,45±1,30 до 13,41±1,59 л (р<0,05), соответственно. Полученные данные свидетельствует о более значительном ухудшении адаптационных возможностей кардиореспираторной системы к физической нагрузке у больных ХОБЛ при рецидивирующем обострении: преодоление 10%-го барьера вариабельности по П02 и ВС02 и 15%-го барьера по МОД может служить объективным критерием ухудшения течения заболевания.

В фазу обострения у больных ХНБ было отмечено достоверное ухудшение ПОС и ОФВ1/ЖЕЛ (р<0,05). Максимальный уровень нагрузки XV (Вт), достигнутый в процессе тестирования, в фазу обострения у данных больных был на 5,2% ниже (р<0,05). Характерным признаком нарушения экономичности мышечной деятельности явилось повышение ПОгАУ (р<0,01). Поддержание высокого уровня работоспособности достигалось нерациональным режимом функционирования аппарата вентиляции. У больных ХНБ как в фазу ремиссии, так и в фазу обострения, высокий уровень МОД на высоте физической нагрузки дос-

тигался за счет достоверно более высокой частоты дыхания (ЧД) по сравнению с уровнем здоровых лиц. При этом ДЭ был также достоверно выше, чем у здоровых лиц. По данным эргоспирометрии установлено, что наиболее чувствительным маркером обострения у больных повышенного риска развития ХОБЛ является снижение мощности выполненной нагрузки (\У, Вт) на 5% и повышение кислородной стоимости работы (мл/кДж) на 10% и более.

Ретроспективно (по данным 15-летнего наблюдения) проведен анализ данных эргоспирометрии у 41 больного в зависимости от стадии и течения заболевания. Средняя продолжительность исследования составила 15,6±0,27 лет. Группы на момент первичного исследования статистически достоверно не отличались по возрасту, росту и весу. Средний возраст на момент первичного обследования у больных ХОБЛ (п=21) и у больных ХНБ (п=20) составил 30,4±2,0 и 31,8+1,77 лет (р>0,05), соответственно. Изменение физической работоспособности и функционального состояния кардиореспираторной системы у одних и тех же больных изучалось при естественном течении заболевания.

Динамика показателей вентиляционной функции легких у обследованных лиц представлена в табл. 1. Анализ спирометрических данных показал, что в обеих группах больных функция внешнего дыхания характеризовалась неуклонным снижением всех показателей бронхиальной проходимости, с более существенными изменениями у больных ХОБЛ. Нарастание бронхиальной обструкции характеризовалось значительным уменьшением всех скоростных параметров с более выраженными изменениями на уровне МОС75. Разница показателей ОФВ1, МОС50, МОС75 у больных ХОБЛ составила 27,7, 63,3 и 54,1% от исходного уровня (у больных ХНБ - 12,2,23,8 и 30%, соответственно).

Таблица 1

Динамика показателей вентиляционной функции легких у больных ХОБЛ

Показатель Исходно В динамике Р

ФЖЕЛ, л 5,21±0,26 3,68±0,24 <0,001

% долж. 107,6±3,56 86,513,59 <0,001

ОФВь л 3,34±0,20 2,20±0,17 <0,001

% долж. 85,2±3,83 64,5+4,13 <0,001

ОФВ]/ЖЕЛ, 63,1+2,11 55,9+1,96 <0,01

% долж. 77,3±2,53 69,212,45 <0,01

ПОС, л/с 8,30±0,69 5,12+0,46 <0,001

% долж. 90,5+5,86 58,414,27 <0,001

МОС50, л/с 2,83±0,30 1,4110,14 <0,001

% долж. 60,2±4,92 31,312,84 <0,001

МОС75, л/с 1,20±0,14 0,5810,07 <0,001

% долж. 50,5±4,31 29,012,60 <0,01

Примечание: здесь и далее р - достоверность различий показателя в сравнении с началом исследования (парный 1-тест); % долж. - значение в процентах от должной величины.

Величина среднегодового снижения ОФВ, за период наблюдения у больных ХОБЛ в среднем по группе была 0,069±0,007 л, у больных ХНБ -0,049±0,008 л.

По данным 15-летнего наблюдения в обеих группах больных отмечено достоверное снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ): у больных ХОБЛ с 127,3±12,7 до 67,3±8,9 л (р<0,05), у больных ХНБ с 115,8+15,2 до 86,8±15,8 л (р<0,05). Уровень МВЛ снизился у больных ХОБЛ и ХНБ, соответственно, с 68,4±1,96 до 56,7±6,3% должной величины (р<0,05) и с 104,8±14,5 до 86,9±13,3% должной величины (р<0,05).

При первичном исследовании у больных ХОБЛ величина ДЛ, определенная методом одиночного вдоха, в абсолютных и относительных единицах составляла 11,5±1,52 ммоль/мин/кПа и 104,4±10,60% должной величины, у больных ХНБ 9,6±0,52 ммоль/мин/кПа и 99,8+2,93% должной величины, соответственно. При повторном исследовании ДЛ у больных ХОБЛ была 7,9±1,44 (р<0,01) ммоль/мин/кПа и 75,3+10,60% должной величины (р<0,01), у больных ХНБ - 6,7+0,45 (р<0,001) ммоль/мин/кПа и 77,7+3,53% должной величины (р<0,001).

По данным реографии легких в обеих группах больных отмечено достоверное снижение суммарного минутного объема вентиляции (МОВр) у больных ХОБЛ с 87,68+10,12 до 44,40±3,28 Ом (р<0,01) и у больных ХНБ с 79,77+9,56 до 40,85+4,11 Ом (р<0,001). Если первоначально компенсаторная гипервентиляция приводила к возрастанию показателя ВПОр, который составлял в среднем у больных ХОБЛ 1,42+0,15 отн. ед., а у больных ХНБ - 1,34+0,09 (р>0,05), то при повторном обследовании прослеживалась четкая тенденция к снижению ВПОр до 0,94+0,6 (р<0,05) и 1,13+0,9 отн.ед. (р<0,05) в группах ХОБЛ и ХНБ, соответственно. Нами отмечено, что темпы падения МОВр у больных ХОБЛ более чем в три раза превосходили скорость снижения показателей систолического кровенаполнения и минутного пульсаторного кровотока - разность средних значений составила: 65,5, 19,4 и 18,6%, соответственно. Это приводило к прогрессирующему нарушению распределения вентиляции и влекло за собой неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений - одному из важнейших механизмов развития гипоксемии при ХОБЛ.

По данным ультразвукового исследования сердца в динамике заболевания у больных ХОБЛ нами отмечены признаки структурно-функциональной перестройки сердца. За время наблюдения достоверно увеличились конечный диа-столический размер полости правого желудочка (КДРпж), толщина передней стенки правого желудочка (ПСпж), толщина межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка.

При изучении ФРС у больных ХОБЛ основной причиной прекращения работы были: мышечное утомление (44%), чувство нехватки воздуха (25%). У 1/5 больных этой группы имелось сочетание затрудненного дыхания и слабости мышц нижних конечностей. В группе больных ХНБ основной причиной прекращения работы было достижение субмаксимальной ЧСС (75%).

По данным 15-летнего наблюдения показатели энергодеятельности у

больных ХОБЛ достоверно снизились (табл. 2). Было выявлено снижение толерантности к физической нагрузке у 62,5% обследованных лиц, и у 37,5% физическая работоспособность с течением времени не изменялась. В группе больных ХНБ уровень ФРС снизился у 47,6% обследованных лиц.

По данным динамической ВЭМ у обследованных лиц за время наблюдения отмечалось снижение показателей «пороговой» нагрузки: у больных ХОБЛ на 11,7%, у больных ХНБ на 16,5%. Ограничение максимальной ФРС у больных ХОБЛ сопровождалось снижением гемодинамики при мышечной деятельности (табл. 3). Величина КП (мл/уд/кг) у больных ХОБЛ при повторном исследовании была на 22,5% меньше, чем при первичном, при этом «пороговая» ЧСС снизилась на 11,9% от исходного. Снижение величины КП (% долж.) составило у больных ХОБЛ 4,4%, в то время как у больных ХНБ снижение было на 1,2%. За время 15-летнего наблюдения увеличилась нагрузка на сердечно-сосудистую систему: у больных ХОБЛ отношение ДЧСС/Мет увеличилось на 15,8%, по сравнению с 6,0% у больных ХНБ.

По данным 15-летнего наблюдения у всех больных существенно снизился МОД, как в абсолютных, так и в относительных величинах (табл. 3). У больных ХОБЛ величина МОД (% долж.) при повторном исследовании была на 26,6% меньше. У больных ХНБ величина МОД (% долж.) снизилась на 35,2%.

Таблица 2

Динамика показателей физической работоспособности у больных ХОБЛ

Показатель Исходно В динамике Р

\V.Bt 204,4±7,97 155,3±10,11 <0,001

\У, Вт/кг 3,1±0,13 2,1±0Д1 <0,001

XV, % долж. 87,0±2,80 77,4±2,81 <0,05

П02ДУ, мл/Вт 9,8±0,42 12,1±0,28 <0,01

Таблица 3

Динамика показателей кардиореспираторной системы

на высоте физической нагрузки у больных ХОБЛ__

Показатель Исходно В динамике Р

ЧСС, в 1 мин 160,3±3,07 142,3±4,16 <0,001

ЧСС, % долж. 90,7±1,85 81,5±1,43 <0,001

КП, мл 13,09±1,12 11,00±0,60 >0,05

КП, мл/уд/кг 0,198±0,008 0,153±0,007 <0,01

КП, % долж. 83,4±1,25 79,7± 1,19 <0,05

ДЧСС/Мет 9,2311,00 10,81±0,88 >0,05

ЧД в 1 мин 34,0±2,06 30,3±1,46 >0,05

МОД, л 72,1±7,59 49,5±3,81 <0,05

МОД, % долж. 71,1+4,52 54,4±4,77 <0,05

Поскольку в динамике ЧД на высоте нагрузки существенно не изменялась, снижение вентиляции происходило за счет уменьшения глубины дыхания, связанного с нарастанием бронхиальной обструкции, что подтверждается тесной корреляционной зависимостью между МОД (л) и ОФВ, (г=0,73, р<0,05), МОС50 (г=0,71, р<0,05), МОД (в процентах от должной величины) и ДОФВ1 мл в год (г=-0,62, р<0,05). Сопоставляя величину МОД/МВЛ в динамике заболевания, было установлено значительное снижение резервных возможностей дыхательной системы. Функциональное несоответствие по МОД/МВЛ в динамике заболевания составило у больных ХОБЛ 17%, у больных ХНБ - 9%.

Максимальный аэробный обмен, оцененный в единицах метаболической мощности (табл. 4), в динамике заболевания был ниже на 33,1% у больных ХОБЛ (р<0,05) и на 27,6% у больных ХНБ (р<0,05). Весьма характерным признаком нарушения экономичности мышечной деятельности по мере дальнейшего прогрессирования заболевания явилось повышение кислородной стоимости выполненной работы (П02ДУ, мл/Вт) у больных ХОБЛ на 28,4% (р<0,01), в группе больных ХНБ на 25,1% (р<0,01).

Для оценки функционального состояния системы транспорта кислорода использовали интегральный показатель ДП02 (мл в год), который отражает среднегодовой темп снижения газообмена. Снижение ДП02 в среднем по группе у больных ХОБЛ составило 23,8±7,02 мл в год, у больных ХНБ -16,8±5,68 мл в год (р>0,05).

С целью изучения влияния нарушений легочного газообмена на физическую работоспособность у больных ХОБЛ нами был проведен анализ с использованием прогнозных математических моделей путем определения доли вклада измененной диффузионной способности легких (Кдл в %). Расчет измененной ДС проводился по формуле с использованием данных велоэргометрии у конкретного пациента в динамике заболевания. В данной когорте больных за 15-летний период (с поправкой на возраст) снижение уровня физической работоспособности составило -8,5% должной величины, диффузионной способности легких -20,4% должной величины, при этом в среднем по группе Кдл=22,86%. Удельный вес больных с дыхательной недостаточностью 1 ст. составил 46,6%.

При анализе изменения насыщения крови кислородом в покое у обследованных лиц было отмечено, что исходная величина 3а02 (%) на уровне 94% и ниже была у 80% больных ХОБЛ и у 21% больных ХНБ (х2=Ю,81; р<0,01). В среднем по группе при мышечной деятельности у больных ХОБЛ регистрировались более низкие значения БаОг, чем у больных ХНБ (р<0,05). Нами проведено сопоставление показателей переносимости физической нагрузки с данными функции внешнего дыхания и уровнем оксигенации крови. Выявленные внутригрупповые корреляционные связи показали, что как у больных ХОБЛ, так и в группе ХНБ, величина исходного значения насыщения крови кислородом (8а02, %) зависела от ЖЕЛ (г=0,66, р<0,05; г=0,58, р<0,05), ФЖЕЛ (г=0,61, р<0,05; г=0,56, р<0,05) и ОФВ, (г=0,60, р<0,05; г=0,57, р<0,05), соответственно. Кроме того, у больных ХОБЛ выявлена линейная корреляция между исходным уровнем 8а02 и показателями газообмена при мышечной деятельности: П02 (мл/кг) г=0,75, р<0,05; Мет г=0,69, р<0,05; П02 (л) г=0,65, р<0,05;

Таблица 4

Динамика показателей максимального газообмена при мышечной деятельности у больных ХОБЛ__

Показатель Исходно В динамике Р

П02,л 1,9±0,18 1,6±0,15 >0,05

П02, % долж. 70,5±7,79 64,1±4,70 >0,05

ВС02, л 2,3±0,18 1,6±0,19 <0,05

П02, мл/кг 30,8±2,45 23,2±2,42 <0,05

Мет 8,7±0,80 6,2±0,65 <0,05

ДК 1,21 ±0,06 1,05+0,04 <0,05

ВС02 (л) г=0,66, р<0,05. Уровень 8а02 в большей степени коррелировал с ЧСС (г=0,б 1, р<0,05) и в меньшей с МОД (л) (г=0,58, р>0,05). Связь между величиной 8а02 и ДнОФВ! у больных ХОБЛ носила обратно пропорциональный характер (г=-0,52, р<0,05).

Для скрининг-диагностики нарушения газообмена у больных ХОБЛ нами разработано уравнение (г=0,64 р<0,01):

БаОг (%) = 0,36 ■ ДЛ - 0,017 • (Вт) + 95. Регрессия значима с вероятностью 99,0%, что объясняет 52,3% дисперсии показателя БаОг (%) от мощности выполненной нагрузки.

При анализе изменений спирометрических показателей после пробы с физической нагрузкой у больных ХОБЛ выявлено достоверное различие в реакции параметров, характеризующих бронхиальную проходимость на этапах исследования - ДнПОС, ДнОФВ! и ДнМ0С75 (рис.). У больных ХОБЛ в динамике заболе-

Д,%

—■— при повторном обследовании

Рис. Изменение реакции дыхательных путей на физическую нагрузку у больных ХОБЛ в динамике заболевания (сравнение по непараметрическому критерию Уилкоксона).

вания изменялся тренд бронхиальной проходимости. Степень лабильности бронхиального тонуса, неудовлетворительная реакции дыхательной системы на физическую нагрузку изменились у 40,3% больных ХОБЛ в течение заболевания. Нами отмечено, что интенсивность посленагрузочного бронхоспазма снижается пропорционально развиваемой при энергодеятельности вентиляции, что подтверждается корреляционной зависимостью между и ДнОФВь XV и ДнПОС (г=-0,52, р<0,05; г=-0,60, р<0,05), а также МОД и ДнПОС (г=-0,73, р<0,05). С помощью дискриминантного анализа разработан способ долгосрочного прогнозирования снижения физической работоспособности в динамике ХОБЛ.

С целью выявления факторов, лимитирующих физическую работоспособность, методом многомерного корреляционного и регрессионного анализа была изучена взаимосвязь основных параметров энергодеятельности и вентиляции, гемодинамикии и газообмена. В задачи исследования входила разработка модели ФРС путем ранжирования данных показателей, полученных при мышечной деятельности.

По данным эргоспирометрии нами найдена тесная корреляционная связь параметров КП (г=0,93 р<0,001), (г=0,88 р<0,01) с величиной П02 на начальной этапе заболевания. Структура и направленность корреляционных связей при обеспечении предельного уровня работы больных ХОБЛ в динамике через 15 лет была иной. При этом высокие коэффициенты корреляции ПОг были с параметрами КП в мл (г=0,92 р<0,001), МОД в л (г=0,88 р<0,01) и XV в Вт (г=0,66 р<0,05). Построено уравнение для определения максимального уровня потребления кислорода с учетом работоспособности и возраста больных ХОБЛ (г=0,84 р<0,001):

П02 (л) = 0,011 • (Вт) + 0,01 • Возраст-0,42. Регрессия значима с вероятностью 99,9%, полученная регрессия объясняет 76,3% дисперсии показателя П02.

Комплексная эргоспирометрия в качестве метода исследования метаболической реакции на физическую нагрузку позволила выявить механизмы, превалирующие в ограничении физической работоспособности. У больных ХОБЛ обнаружена прямая связь МОД (л) с МВЛ (л): г=0,78 (р<0,01). Величина П02 (л) прямо пропорционально зависела от МВЛ (в процентах от должной величины) - г=0,68 (р<0,05). Обнаруженная тесная взаимосвязь у больных ХОБЛ между XV (Вт) и параметрами функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ (г=0,84, р<0,001), ОФВ, (г=0,81, р<0,001) и ПОС (г=0,80 р<0,001), МОС50 (г=0,65, р<0,01), МОС75 (г=0,72, р<0,001) позволила предложить уравнение линейной регрессии для определения индивидуального уровня физического состояния мужчин и женщин.

Темп снижения ФРС по показателю Д\У (Вт в год) в группах не различался. Величина среднегодового снижения ТФН у больных ХОБЛ составила в среднем по группе 2,98±0,64 Вт в год, у больных ХНБ 3,01±0,29 Вт в год (р>0,05). В этой связи нами был рассчитан с поправкой на возраст показатель среднегодового снижения уровня ФРС (ДЫ, % в год), величина которого у больных ХОБЛ составила 0,44±0,21% в год, у больных ХНБ 0,89±0,16% в год (р>0,05). Хотя, достоверного различия нами не выявлено, тем не менее, темп снижения энерго-

деятельности (ЛИ, % в год) у больных ХНБ был почти в два раза больше, чем у больных ХОБЛ.

С целью выявления факторов, лимитирующих физическую работоспособность в течение заболевания, проведен анализ корреляционных связей показателя А\У (Вт в год) с данными кардиореспираторной системы, измеренными в покое и при мышечной деятельности. У больных ХОБЛ темп снижения толерантности к физической нагрузке зависел от уровня МОД в л (г=0,66; р<0,05) и ЧСС в процентах от должной величины (г=0,53; р<0,05). Аналогичной была связь между Д\У (Вт в год) и среднегодовым снижением максимальной аэробной мощности (ДП02, мл в год) - г=0,70 (р<0,01). Кроме того, корреляционным анализом установлена тесная связь Д\¥ (Вт в год) с эхокардиографическими показателями в покое: с КДРгрк г=-0,64 (р<0,05) и ПСпж г=-0,49 (р>0,05). Аналогичной была связь между Д\У (Вт в год) и показателями функции внешнего дыхания - с ФЖЕЛ (г=0,48, р>0,05). Нами выявлена обратно пропорциональная зависимость Д\У (Вт в год) от возраста пациентов (г=-0,56; р<0,05).

В связи с этим для исключения возрастных изменений нами был проведен анализ изучаемых механизмов ограничения мышечной деятельности относительно темпа снижения уровня ФРС по показателю ДN (% в год). Корреляционным анализом установлена связь ДЫ (% в год) с показателями пороговой энергодеятельности (г=0,60, р<0,05), прямо пропорциональная зависимость от бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов (МОС75) (г=0,59, р<0,05) и обратно пропорциональная от возраста (г=-0,63, р<0,01). При этом зависимость между указанными параметрами выражена уравнением регрессии (г=0,77, р<0,01):

ДЫ (% в год) = 0,033 ■ (% долж.) - 0,060 • Возраст (годы) - 0,23. Регрессия значима с вероятностью 99,9% (р<0,01) и объясняет 76,3% дисперсии показателя ДЫ (% в год).

Нами найдена корреляционная зависимость ДЫ от показателей газообмена на высоте нагрузки: Мет (г=0,71, р<0,05), ВС02 (г=0,71, р<0,05), П02 в мл/кг (г=0,76, р<0,05), с учетом этого было построено уравнение множественной линейной регрессии по оценке функционального состояния газообмена в динамике заболевания (г=0,94 р<0,01):

ДЫ (% в год) = 0,16 • МОД (л) - 2,8 • ВС02 (л) + 0,022 • Возраст (годы) - 5,2. Регрессия значима с вероятностью 99,6%, что объясняет 89,1% дисперсии показателя ДЫ (% в год).

В результате ретроспективного корреляционного анализа связи между исходными показателями, зарегистрированными в начале исследования, и темпом снижения ТФН у больных ХОБЛ выявлена зависимость показателя Д\У (Вт в год) от бронхиальной проходимости на уровне дистальных отделов бронхов (г=0,62, р<0,05), обратная связь Д\У (Вт в год) с реактивностью бронхов при мышечной деятельности: ДнОФВ! (г=-0,51, р<0,05) и ДнФЖЕЛ (г=-0,35, р<0,05). Более тесная связь была между Д\У (Вт в год) и показателями легочного газообмена в покое: с ДЛ в ммоль/мин/кПа (г=0,98, р<0,001) и обратная зависимость Д\У (Вт в год) от показателя ВПОр (г=-0,66, р<0,05). На основании указанных закономерностей нами разработан способ прогнозирования снижения

физической работоспособности на ранней стадии развития ХОБЛ. При длительном динамическом наблюдении у больных с нарушением легочного газообмена с помощью дискриминантного анализа построено уравнение:

Д=15,9 ■ ВПОр - 0,025 • ОФВ, (% долж.) - 0,031 • ДЛ (% долж.) -- 0,453 • Возраст,

где ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 с (в процентах от должной величины); ДЛ - диффузионная способность легких, определенная методом одиночного вдоха (в процентах от должной величины); ВПОр - вентиляционно-перфузионные отношения (усл. ед.). При величине дискриминантной функции (Д) равной или больше граничного значения 0,44 прогнозируется снижение уровня физической работоспособности за период наблюдения (точность прогноза 91,9%, р<0,01).

У 11 больных ХОБЛ с прогрессирующим снижением физической работоспособности было проведено проспективное наблюдение в течение 3-х лет (в среднем 2,87±1,68 года). Средний возраст 47,3±3,10 лет, рост 170,1±2,61 см, вес 71,4±5,10 кг. При повторном исследовании вес пациентов увеличился и составил в среднем по группе 73,2±5,25 кг (р>0,05). Анализ динамики развития заболевания показал, что вентиляционная функция легких характеризовалась дальнейшим снижением всех параметров бронхиальной проходимости, с более существенными изменениями на уровне дистальных бронхов. В целом по группе увеличился темп снижения среднегодового показателя ОФВь который составил 65,3±0,11 мл в год по отношению к предыдущему 51,9±0,09 мл в год (р<0,05). При анализе данных динамической велоэргометрии за последние 3 года обращает на себя внимание дальнейшее увеличение показателей среднегодового снижения энергодеятельности до 1,06±0,20% в год и 4,09±0,58 Вт в год. Полученные данные были достоверно выше, чем в предыдущие годы по данным 15-летнего наблюдения (0,49±,20% в год и 3,16±0,55 Вт в год, р<0,05).

По результатам 3-годичного проспективного наблюдения на основании установленных закономерностей разработан и апробирован способ прогнозирования снижения физической работоспособности с учетом темпа падения бронхиальной проходимости по ОФВ[. Прогноз осуществляется по формуле:

Д = 0,156 • - 0,008 • ДОФВ,, где — исходный уровень работоспособности в процентах от должной величины; ДОФВ] - среднегодовое снижение ОФВ1 (мл/год) за 3-летний период наблюдения; Д - дискриминантная функция, граничное значение которой 12,25. Данный способ позволяет с высокой точностью проводить мониторинг физической работоспособности, так как темп снижения уровня ФРС является существенным дополнением к регламентирующим тяжесть течения ХОБЛ критериям -ОФВ,.

С точки зрения клинико-функциональных взаимоотношений в течение заболевания у больных ХОБЛ особый интерес представляет обнаруженная нами обратная зависимость между выраженностью одышки по шкале МЯС с мощностью выполненной нагрузки и среднегодовым ее снижением (Д\У, Вт в год): соответственно, г=-0,77, (р<0,001) и г=-0,74, (р<0,01). Индекс курящего человека

(ПК) достоверно коррелировал с БаОг, МОД и одышкой, соответственно, г=-0,68 (р<0,01), г=-0,92 (р<0,001) и г=-0,55 (р<0,05). В общей совокупности больных определялась обратно пропорциональная зависимость между ИК и темпами среднегодового снижения П02 (мл в год) г=-0,57 (р<0,05), что подчеркивает влияние одного из основных факторов риска развития ХОБЛ - длительности и стажа курения. За время исследования ИК увеличился в обеих группах: у больных ХОБЛ с 4,6 ±1,18 до 18,2±3,66 пачка/лет, у больных ХНБ с 2,9±1,06 до 11,6±2,36 пачка/лет. В общей совокупности больных количество злостных курильщиков увеличилось на 25%. Значимость интенсивности и стажа курения, его влияния на одышку и, соответственно, на дальнейшее снижение физической работоспособности больных ХОБЛ выражена в математической модели (г=0,77, р<0,01):

А\У (Вт в год) = 0,51 - 0,044 ■ Ж (пачка/лет) - 2,1 • МЯС (баллы). Регрессия значима с вероятностью 99,7%, что объясняет 58,9% дисперсии показателя Д\У (Вт в год).

На основании результатов собственных исследований у одних и тех же больных с помощью дискриминантного анализа нами был разработан способ оценки изменения максимальной аэробной способности во время выполнения физической нагрузки у больных ХОБЛ при длительном динамическом наблюдении. Точность диагностики прогнозирования изменения максимальной аэробной способности повышается при учете возраста пациента.

С учетом корреляционных взаимосвязей и с помощью дискриминантного анализа нами был разработан способ оценки изменения системы транспорта кислорода при мышечной деятельности у больных ХОБЛ при длительном динамическом наблюдении:

Д = 0,437 • МОД + 2,986 • КП - 11,515 • П02 - 4,57 • Д\У - 1,956 • Возраст. При величине дискриминантной функции (Д) равной или меньше граничного значения -20,05 прогнозируется снижение функционального состояния системы транспорта кислорода с учетом среднегодового снижения толерантности к физической нагрузке (Д\¥, Вт в год) больных в течение заболевания (точность прогноза 83,6%, р<0,05). Данный способ позволяет оптимизировать отбор больных для многолетнего активного динамического наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХОБЛ уровень физической работоспособности находится в достоверной корреляционной зависимости с параметрами бронхиальной проходимости, общей диффузионной способностью легких, максимальным потреблением кислорода и возрастом.

2. По данным динамической велоэргометрии с интервалом в 15 лет по мере прогрессирования вентиляционно-перфузионного дисбаланса, снижения насыщения крови кислородом у 62,5% больных определяется достоверное падение физической работоспособности. При этом доля вклада измененной диффузионной способности легких составила 22,9%.

3. Параметры минутного объема дыхания, кислородного пульса и величина максимальной метаболической мощности являются прогностически зна-

чимыми факторами ограничения максимальной мышечной деятельности при длительном динамическом наблюдении. При умеренном среднегодовом снижении уровня физической работоспособности (0,44% в год) вентиляторная доля составила 26,6%, циркуляторная доля 4,4%, что свидетельствует об относительно сохраненной гемодинамической составляющей газообмена у 37% обследованных лиц.

4. У больных ХОБЛ при длительном динамическом наблюдении интенсивность посленагрузочного бронхоспазма снижается пропорционально развиваемой при энергодеятельности вентиляции.

5. В фазу обострения ХОБЛ по данным эргоспирометрии происходит достоверное снижение суммарного потребления кислорода и выведения углекислого газа за время тестирования при низких показателях минутного объема развиваемой вентиляции.

6. По данным динамической велоэргометрии с интервалом в 3 года установлена зависимость снижения уровня физической работоспособности от темпа падения ОФВ,. Убыль ОФВ1>0,2 л может служить маркером интолерантности, критерием оценки которой является также снижение показателей энергодеятельности на 5% от исходного уровня.

7. Прогнозирование ухудшения функционального состояния системы транспорта кислорода возможно путем интегральной оценки параметров среднегодового снижения работоспособности, бронхиальной проходимости с помощью дискриминантного уравнения с учетом тяжести течения ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическая велоэргометрия, исследование метаболической реакции на физическую нагрузку и выявление механизмов ограничения является необходимым элементом функционального диагноза больных ХОБЛ.

2. Скрининг-диагностика физического состояния больных ХОБЛ включает использование параметров форсированного выдоха, измеренных в состоянии покоя. С учетом пола больных ХОБЛ максимальная мощность нагрузки определяется по формулам:

для мужчин XV (Вт) = 4,7 ■ ПОС (л/с) + 35 • ОФВ, (л/с) + 49, для женщин \У (Вт) = 56 • ОФВ, (л/с) - 3,4 • ПОС (л/с) + 48.

3. Способность пациента к выполнению физической нагрузки оценивается по уровню максимального потребления кислорода с использованием параметров вентиляции в динамике заболевания. Прогнозируемый уровень П02 (л) определяется по формуле:

П02(л) = 0,17+0,011 -ОФВ, (%долж.)+0,011 • МВЛ(%долж.).

4. Для расчета величины диффузионной способности легких и оценки максимального потребления кислорода у больных ХОБЛ рекомендуется использовать уравнения линейной регрессии:

ДЛ (ммоль/мин/кПа) = XV (Вт) - 97,78 : 8,97,

П02 (л) = 0,011 • (Вт) + 0,01 ■ Возраст - 0,42.

5. Для прогнозирования снижения физической работоспособности у больных ХОБЛ необходим 3-летний мониторинг функции внешнего дыхания.

Темп снижения физической работоспособности является существенным дополнением к критериям, регламентирующим тяжесть течения ХОБЛ. Прогноз определяется по дискриминантному уравнению:

Д = 0,156 • W (% долж.) - 0,008 • ДОФВ, (мл/год). При Д меньше граничного значения 12,25 прогнозируют снижение толерантности к физической нагрузке.

7. Прогнозирование снижения физической работоспособности в динамике ХОБЛ осуществляется с помощью дискриминантного уравнения по данным исследования реактивности бронхов на физическую нагрузку:

Д = 0,297 • AhMOCso+0,472 • ПОС (% долж.). При Д меньше 47,98 прогнозируется снижение физической работоспособности в динамике заболевания.

8. Для многолетнего мониторинга функционального состояния системы транспорта кислорода при мышечной деятельности у больных ХОБЛ в течение заболевания рекомендуется учитывать темп среднегодового снижения уровня физической работоспособности с поправкой на возраст. Прогноз определяется по дискриминантному уравнению:

Д = 37,763 • AN (% в год) + 0,215 • П02 (% долж.) -1,632 • Возраст, где П02 - исходный уровень максимального потребления кислорода (в процентах от должной величины);-АЫ (% в год) - темп среднегодового снижения W (в процентах от должной величины). При величине дискриминантной функции (Д) равной или меньше граничного значения -64,07 определяется ухудшение функционального состояния системы транспорта кислорода по мере прогресси-рования заболевания.

9. Рекомендации по ведению больных ХОБЛ: индивидуальный мониторинг физической работоспособности и газообмена в период обострения и ремиссии заболевания, динамическая велоэргометрия с интервалом в 3 года с прогрессирующим снижением ОФВ1 более 70 мл/год, контроль темпа среднегодового снижения двигательных возможностей (более 3 Вт/год) и изменение тренда бронхиальной проходимости на физическую нагрузку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колотова Е.В., Вавилова H.H., Смирнова Т.В. Эргоспирометрическая оценка функциональных и физических возможностей здоровых лиц // Бюл. фи-зиол. и патол. дыхания. - 1999. - Вып.5. - С.19-24.

2. Закономерности восстановления функциональных резервов дыхательной системы в процессе физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Н.Н.Вавилова, Т.В.Смирнова, Е.В.Колотова, Т.П.Бельчикова // 4 съезд физиологов Сибири: тез. докл. -Новосибирск, 2002. - С.42.

3. Колотова Е.В., Вавилова H.H., Шипилова Л.Б. Эффективность некоторых видов физических тренировок в восстановлении работоспособности больных хроническим бронхитом // Здоровье. Медицинская экология. Наука. -2003. -№3-4 (12-13).-С.57-61.

4. Принципы индивидуального подбора физической тренирующей программы при хронической обструктивной болезни легких / Ю.М.Перельман, Н.Н.Вавилова, Е.В.Колотова, Я.С.Кузьмина // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 105-летию Городской клинической больницы №3. - Благовещенск, 2004. - С.24-26.

5. Колотова Е.В., Вавилова H.H. Эргоспирометрические критерии течения ХОБЛ //15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник тезисов. - М„ 2005. - №789.

6. Колотова Е.В., Вавилова H.H. Эргоспирометрические критерии течения хронической обструктивной болезни легких: адаптационные возможности в стадии ремиссии и обострения заболевания // Бюл. физиол. и патол. дыхания. -2006. - Вып.22. - С.63-67.

7. Колотова Е.В. Изменения диффузионной способности легких у больных ХОБЛ // 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. II конгресс Евро-Азиатского респираторного общества, Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г.: сборник трудов. - СПб., 2006. - С.224.

8. Колотова Е.В., Вавилова H.H. Эргоспирометрические критерии течения хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология.-2006.-№3-С.81-85.

9. Колотова Е.В., Вавилова H.H. Изменение физической работоспособности у больных хроническим бронхитом в процессе динамического наблюдения // Бюл. физиол. и патол. дыхания. - 2007. - Вып.27. - С.27-28.

10. Колотова Е.В., Вавилова H.H. Изменение бронхиальной проходимости и работоспособности у больных ХОБЛ в процессе динамического наблюдения // 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. -Казань, 2007. - С.235.

11. Колотова Е.В., Вавилова H.H. Изменение физической работоспособности у больных хроническим бронхитом в процессе динамического наблюдения // Материалы II Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. -Благовещенск, 2007. - С.68-70.

12. Колотова Е.В. Роль диспансерного контроля больных хроническим бронхитом // IV конгресс Евро-Азиатского респираторного общества, V международный конгресс пульмонологов центральной Азии: сборник трудов. -Ташкент, 2008. - С.79.

13. Kolotova E.V., Vavilova N.N., Nakhamchen L.G. The influence of changes in airflow limitation, ventilation and perfusion of lungs on exercise capacity in patients with COPD //European Respiratory Society Annual Congress. -Berlin, 2008-№1045.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

всо2 - выделение углекислого газа

дк - дыхательный коэффициент

дл - диффузионная способность легких

дэ - дыхательный эквивалент

КП - кислородный пульс

Мет - метаболическая единица

МОД - минутный объем дыхания

ДОФВ, - показатель среднегодового снижения ОФВ]

П02 - максимальное потребление кислорода

дпо2 - показатель среднегодового снижения максимальной аэробной

мощности (П02 мл в год)

по2ау - кислородная стоимость работы

ХНБ - хронический необструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

чд - частота дыхания в 1 мин.

ЯСС - частота сердечных сокращений в 1 мин.

ДЧСС/Мет - хронотропная реакция сердца

W - работа

XV - мощность нагрузки

т - показатель среднегодового снижения толерантности к физиче-

ской нагрузке

ди - показатель среднегодового снижения уровня физической рабо-

тоспособности

Подписано к печати 24.12 08 Формат 60x84/16 Уел печ. л. 0,95. Уч -изд л I. Тираж 100 Отпечатано в БГЦНИТ АмГУ, г Благовещенск, Игнатьевское шоссе, 21 Заказ №246

Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (А.Н.Кокосов, 2002, 2007;

A.Г.Чучалин, 2008). По данным ряда недавно выполненных исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 процентов: 11,8% - у мужчин и 8,5% - у женщин (A.S.Buist et al., 2007). В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). Нередко и больные, и врачи обращают внимание уже на развернутые признаки заболевания. В этой связи выявление ХОБЛ является важной диагностической задачей (С.А.Павлищук и соавт., 2003;

B.А.Добрых и соавт., 2008; D.D.Sin et al., 2006). Продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров гипотетически в России имеется около 11 млн. больных ХОБЛ. Однако по официальной медицинской статистике их число составляет лишь около 1 млн. (А.Г.Чучалин и соавт., 2004).

К этому следует добавить, что по данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от хронической обструктивной болезни легких погибают около 3 млн. человек, а к 2030 году она может занять 4-е место среди ведущих причин смерти человека (А.И.Синопальников, А.В.Воробьев, 2007). Основной причиной столь пессимистического прогноза является поздняя диагностика данного заболевания. По данным Европейского респираторного общества (2006) только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В связи с этим актуальной задачей является поиск маркеров для своевременной диагностики ХОБЛ и методов лечения, позволяющих существенно снизить скорость потери легочной функции.

Ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, приводит к нарастанию одышки, невозможности выполнения привычных физических нагрузок и, в конечном счете, к снижению трудоспособности, увеличению степени социальной недостаточности и инвалидизации больного (С.Н.Авдеев, 2004). Анализ литературных данных динамического наблюдения за больными в течение года показал неуклонное ухудшение физической работоспособности (ФРС) и функции внешнего дыхания (И.Г.Даниляк, М.В.Бурцева, 1982; Л.Г.Навроцкая, 1989; T.Oga et al., 2004), особенно у больных, лечившихся только в период обострения. Особый интерес представляют данные продолжительного 15-летнего наблюдения, свидетельствующие об ухудшении биомеханики дыхания, диффузионной способности легких и газового состава крови в последние 3-5 лет (Л.И.Козлова и соавт., 2001), однако они не содержат сведений по оценке физической работоспособности.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование у больных ХОБЛ обладает высокой прогностической ценностью (M.J.Berry et al., 2006; P.Palange et al., 2007). В Федеральной программе по ХОБЛ рекомендовано использование проб с физической нагрузкой (велоэргометрии, 6-минутной шаговой пробы) для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания (З.Р.Айсанов и соавт., 2001). Результаты спироэргометрии позволяют объективно оценить функциональные резервы организма, получить важную информацию о каждой из систем, участвующих в энергоснабжении организма, и помочь в определении механизмов, лимитирующих выполнение физической нагрузки (K.Wasserman et al., 2004; J.B.West et al., 2008).

Между тем, в специальной литературе почти нет работ, посвященных прогнозированию изменения физической работоспособности у больных ХОБЛ в динамике развития заболевания (J.Vestbo et al., 2008). Ограничение физических возможностей обуславливает степень социальной дезадаптации при ХОБЛ. В клинических исследования параметры максимальной ФРС, как правило, не измеряются. Все изложенное определяет актуальность темы данной работы.

В настоящее время решаются вопросы анализа и оценки субъективной симптоматики, препятствующей дальнейшему выполнению нагрузочного тестирования, дискутируются также некоторые аспекты интерпретации результатов эргоспирометрических тестов, и остаются спорными вопросы об основной причине снижения ФРС при хронической легочной патологии. Такого рода исследования необходимы не только для решения проблем функционального диагноза и прогнозирования физической работоспособности больных ХОБЛ, но и для реализации избирательного подхода к разработке эффективных программ восстановительного лечения.

Цель исследования

На основе изучения функционального состояния системы транспорта кислорода в покое и при мышечной деятельности определить прогностически значимые критерии оценки потенциального уровня физической работоспособности у больных ХОБЛ при длительном динамическом наблюдении в зависимости от стадии и течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить уровень максимальной физической работоспособности больных ХОБЛ с нарушением легочного газообмена в зависимости от стадии и течения заболевания.

2. Изучить динамику физической работоспособности и функционального состояния кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ в различные сроки наблюдения (1 год, 3 года, 15 лет).

3. Установить взаимосвязь реактивности бронхов, диффузионной способности легких и вентиляционно-перфузионных отношений с показателями эргоспирометрии.

4. С помощью многофакторного анализа разработать модель физической работоспособности больных ХОБЛ путем ранжирования показателей вентиляции, гемодинамики и газообмена в покое и при мышечной деятельности, разработать подходы к прогнозированию динамики физической работоспособности и системы транспорта кислорода в течение заболевания.

Научная новизна работы

Впервые при ретроспективном и проспективном исследованиях в динамике заболевания с интервалом в 1 год, 3 и 15 лет у одних и тех же больных ХОБЛ проведено комплексное обследование кардиореспираторной системы в покое и при мышечной деятельности в сравнительном аспекте с больными

ХНБ. На основе анализа нарушения легочного газообмена и реакции дыха1 тельной системы на физическую нагрузку при многолетнем наблюдении показано изменение физической работоспособности и факторов ее лимитирующих в течение заболевания. Установлена взаимосвязь реактивности бронхов, диффузионной способности легких и вентиляционно-перфузионных отношений с показателями эргоспирометрии. Впервые показано влияние функционирования системы транспорта кислорода на темп снижения физической работоспособности путем нарушения эффективности легочного и тканевого дыхания и неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. С помощью многофакторного анализа разработана модель физической работоспособности больных ХОБЛ путем ранжирования показателей вентиляции, гемодинамики и газообмена в покое и при мышечной деятельности, разработаны критерии оценки изменения системы транспорта кислорода в течение заболевания, подходы к прогнозированию снижения физической работоспособности и функционального состояния системы транспорта кислорода при многолетнем течении заболевания.

Научно-практическая значимость Доказано, что динамическая велоэргометрия, исследование метаболической реакции на физическую нагрузку и выявление механизмов ограничения необходимы для функционального диагноза у больных ХОБЛ. На основании полученых данных определены эргоспирометрические признаки изменений функционального состояния дыхательной системы при максимальной мышечной деятельности у больных ХНБ и ХОБЛ в фазе ремиссии и обострения заболевания. Проведенные исследования позволили установить, что темп снижения физической работоспособности является существенным дополнением к критериям, регламентирующим тяжесть течения ХОБЛ. Предложен скрининг для выявления ранних изменений кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ, способ определения физической работоспособности и максимального потребления кислорода. Разработан способ прогнозирования изменения системы транспорта кислорода в течение заболевания. По данным эргоспирометрии разработаны научно обоснованные рекомендации динамического ведения больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХОБЛ с не полностью обратимой бронхиальной обструкцией вентиляционно-перфузионный дисбаланс, нарушения диффузионной способности легких и кислородного обеспечения в покое и при физической нагрузке определяют прогрессирующее снижение физической работоспособности.

2. Темп снижения уровня физической работоспособности в динамике заболевания у больных ХОБЛ с нарушением легочного газообмена зависит от возраста, исходного состояния и темпа снижения функции внешнего дыхания, максимального потребления кислорода и нерационального использования резервных возможностей кардиореспираторной системы относительно достигнутого уровня метаболизма.

3. По данным 15-летнего наблюдения у больных ХОБЛ центральное место в генезе ограничения физической работоспособности и максимальной метаболической деятельности занимает скорость преимущественного снижения функциональных возможностей дыхательной системы относительно ге-модинамического компонента по мере прогрессирования заболевания.

4. Взаимосвязь показателей энергодеятельности с вентиляцией, гемодинамикой, газообменом на высоте максимальной физической нагрузки позволяет моделировать потенциальный уровень физической работоспособности и по параметрам функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких и сатурации крови прогнозировать снижение функционального состояния системы транспорта кислорода при многолетнем течении заболевания.

выводы

1. У больных ХОБЛ уровень физической работоспособности находится в достоверной корреляционной зависимости с параметрами бронхиальной проходимости, общей диффузионной способностью легких, максимальным потреблением кислорода и возрастом.

2. По данным динамической велоэргометрии с интервалом в 15 лет по мере прогрессирования вентиляционно-перфузионного дисбаланса, снижения насыщения крови кислородом у 62,5% больных определяется достоверное падение физической работоспособности. При этом доля вклада измененной диффузионной способности легких составила 22,9%.

3. Параметры МОД, КП и величина максимальной метаболической мощности являются прогностически значимыми факторами ограничения максимальной мышечной деятельности при длительном динамическом наблюдении. При умеренном среднегодовом снижении уровня физической работоспособности (0,44% в год) вентиляторная доля составила 26,6%, циркуляторная доля 4,4%, что свидетельствует об относительно сохраненной гемодинамической составляющей газообмена у 37% обследованных лиц.

4. У больных ХОБЛ при длительном динамическом наблюдении интенсивность посленагрузочного бронхоспазма снижается пропорционально развиваемой при энергодеятельности вентиляции.

5. В фазу обострения ХОБЛ по данным эргоспирометрии происходит достоверное снижение суммарного потребления кислорода и выведения углекислого газа за время тестирования при низких показателях минутного объема развиваемой вентиляции.

6. По данным динамической велоэргометрии с интервалом в 3 года установлена зависимость снижения уровня физической работоспособности от темпа падения ОФВ]. Убыль ОФВ1>0,2 л может служить маркером интолерантности, критерием оценки которой является также снижение показателей энергодеятельности на 5% от исходного уровня.

7. Прогнозирование ухудшения функционального состояния системы транспорта кислорода возможно путем интегральной оценки параметров среднегодового снижения работоспособности, бронхиальной проходимости с помощью дискриминантного уравнения с учетом тяжести течения ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическая велоэргометрия, исследование метаболической реакции на физическую нагрузку и выявление механизмов ограничения является необходимым элементом функционального диагноза больных ХОБЛ.

2. Скрининг-диагностика физического состояния больных ХОБЛ включает использование параметров форсированного выдоха, измеренных в состоянии покоя. С учетом пола больных ХОБЛ максимальная мощность нагрузки определяется по формулам: для мужчин W (Вт) = 4,7-ПОС (л/с) + 35-ОФВ! (л/с) +49, для женщин W (Вт) = 56-ОФВ, (л/с) - 3,4-ПОС (л/с) +48.

3. Способность пациента к выполнению физической нагрузки оценивается по уровню максимального потребления кислорода с использованием параметров вентиляции в динамике заболевания. Прогнозируемый уровень П02 (л) определяется по формуле:

П02 (л) = 0,17+0,011-ОФВ! (% от долж.)+0,011 -MBЛ (% от долж.).

4. Для расчета величины диффузионной способности легких и оценки максимального потребления кислорода у больных ХОБЛ рекомендуется использовать уравнения линейной регрессии:

ДЛ (ммоль/мин/кПа) = (W (Вт) - 97,78) / 8,97, П02 (л) = 0,011-W (Вт) + 0,01-Возраст- 0,42.

5. Для прогнозирования снижения физической работоспособности у больных ХОБЛ необходим 3-летний мониторинг функции внешнего дыхания. Темп снижения физической работоспособности является существенным дополнением к критериям, регламентирующим тяжесть течения ХОБЛ. Прогноз определяется по дискриминантному уравнению:

Д = 0,156-w (% от долж.) - 0,008-д0фв, (мл/год), при Д меньше граничного значения 12,25 прогнозируют снижение толерантности к физической нагрузке.

7. Прогнозирование снижения физической работоспособности в динамике ХОБЛ осуществляется с помощью дискриминантного уравнения по данным исследования реактивности бронхов на физическую нагрузку:

Д = 0,297-АнМОС50+0,472-ПОС (% долж.). При Д меньше 47,98 прогнозируется снижение физической работоспособности в динамике заболевания.

8. Для многолетнего мониторинга функционального состояния системы транспорта кислорода при мышечной деятельности у ХОБЛ в течение заболевания рекомендуется учитывать темп среднегодового снижения уровня физической работоспособности с поправкой на возраст. Прогноз определяется по дискриминантному уравнению:

Д = 37,763-AN (% в год) + 0,215-П02 (% долж.) -1,632-Возраст, где П02 - исходный уровень максимального потребления кислорода (в % от должного);-AN (% в год) — темп среднегодового снижения W (в % должного). При величине дискриминантной функции (Д) равной или меньше граничного значения -64,07 определяется ухудшение функционального состояния системы транспорта кислорода по мере прогрессирования заболевания.

9. Рекомендации по ведению больных ХОБЛ: индивидуальный мониторинг физической работоспособности и газообмена в период обострения и ремиссии заболевания, динамическая велоэргометрия с интервалом в 3 года с прогрессирующим снижением ОФВ] более 70 мл/год, контроль темпа среднегодового снижения двигательных возможностей (более 3 Вт/год) и изменение тренда бронхиальной проходимости на физическую нагрузку.