Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и профилактика метаболических нарушений у новорожденных девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса

На правах рукописи

СКАЧКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕВОЧЕК, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ С ДИСФУНКЦИЕЙ ГИПОТАЛАМУСА

14.00.01 - акушерство и гинекология

- 3 ДЕН 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

003486314

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден высшего профессионального образования «Амурская государственн медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию Российской федерации» на кафедре акушерства гинекологии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Быстрицкая Тамара Сергеев]

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеев]

Доктор медицинских наук, профессор

Константинова Ольга Дмитриев!

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учрежден высшего профессионального образования «Иркутская государствен* медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию Российской федерации»

Защита диссертации состоится (¡¿■к&ЙьАу 2009 года в «_» час

на заседании диссертационного со ветаД20»Л 17.01 при Государственн образовательном учреждении высшего профессионального образован «Челябинская государственная медицинская академия Федеральнс агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 4540' г.Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябина государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « /Д> /¡ЬЛ^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоро

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность дисфункции гипоталамуса в общей популяции достигает 30%, среди беременных до 20% (Серов В.Н. с соавт., 2004; Прилепская В.Н., 2006).

Согласно наследственному анамнезу у женщин при дисфункции гипоталамуса семейная предрасположенность к ожирению по материнской линии составляет 64% (Сидельникова В.М. с соавт., 2007).

Функция гипоталамо-гипофизарной системы при данной патологии характеризуется повышенной активностью (Вихляева Е.М. с соавт., 2006). Увеличивается уровень АКТГ, ФСГ, СТГ, глюкокортикоидов, инсулина, эстрогенов, развивается гиперкортицизм (Подзолкова Н.М., 2003; Kareiis A.D. et al„ 2007; Nestler J.E. et al„ 2003).

Дисфункция гипоталамуса, ассоциированная с ожирением, существенно влияет на демографический процесс в связи с тем, что 66% женщин репродуктивного возраста страдает бесплодием, обусловленным овуляторной дисфункцией (Сметник В.П., 2007). В 30% случаев отмечаются явления андрогенизации с развитием синдрома поликистозных яичников, нарушением менструальной функции и снижением фертильности (Старкова Н.Т., ДворяшинаИ.В., 2004).

При увеличении количества жировой ткани в организме беременных снижается чувствительность к инсулину. При наличии инсулинорезистентности отмечается изменение углеводного и липидного обмена в виде гипергликемии, гиперинсулинемии и дислииидемии (Манухин И.Б. с соавт., 2006; Макацария А.Д. с соавт., 2006; Festa A. et al., 2004; Karelis A.D. et al., 2007) Содержание углеводов и липидов у плода составляет до 75% ог их содержания в крови матери (Савельева Г.М., 2000; Олемпиева Е.В., 2004).

Экстрагенитальная патология встречается у 40% беременных с дисфункцией гипоталамуса, что составляет высокий риск осложнений беременности и родов (Артымук Н.В., Ушакова Г.А., 1999; Беляков H.A. с соавт., 2003; Ройтберг Г.Е., 2007). Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены в 22%, хронический пиелонефрит в 11% случаев. Беременные с дисфункцией гипоталамуса имеют сниженную функциональную активность щитовидной железы (Артымук Н.В., 2003).

Наиболее частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания, гестоз и плацентарная недостаточность (Гагарина A.B., 2004; Бериханова P.P., 2007), родов - слабость родовой деятельности и кровотечение (Добротина А.Ф., 2000).

Гипоталамо-гипофизарная система плода закладывается на 5-8 неделе эмбрионального развития. Гормональная активность фетальных яичников начинается с 18 недель (Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А., 1986; Милованов А.П., Савельева C.B., 2006). Согласно исследованиям других авторов нарушение

функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы в антенатальном периоде составляет риск метаболических расстройств после рождения (Рыжавский Б.Я., 1999). Гипоксия плода отмечается в 80% случаев и оказывает неблагоприятное влияние на развитие центральной нервной системы плода (Брагина Л.Б., 2007).

Диагностика нейроэндокринных нарушений у новорожденных девочек связана с трудностями в определении клинических критериев оценки патологических изменений при обследовании в период новорожденности (Елгина С.И., 2009).

Первой распространенной формой нейрообменно-эндокринной патологии у девочек является дисфункция гипоталамуса в пубертатном периоде. В возрасте 15 лет эти девочки составляют 3,3 % среди всех эндокринных больных в данной возрастной группе и 19% с патологией гипоталамуса. До пубертатного периода нейроэндокринная патология у девочек часто не диагностируется.

В этой связи формирование группы риска по развитию метаболических нарушений среди новорожденных девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса, профилактика этой патологии имеет большое значение.

Таким образом, актуальность проблемы определяется:

■ увеличением количества беременных женщин с дисфункцией гипоталамуса;

■ развитием осложнений беременности, в том числе первичной и хронической плацентарной недостаточности;

■ высокой заболеваемостью новорожденных девочек у матерей с дисфункцией гипоталамуса;

■ необходимостью совершенствования ранней диагностики и профилактики нейроэндокринных нарушений у девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса.

Настоящее исследование является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы «Профилактика нарушений репродуктивной функции у женщин с гинекологической патологией в пубертатном периоде», выполняемой в ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава (2008 - 2012 гг).

Цель исследования

Совершенствование диагностики и профилактики метаболических нарушений у новорожденных девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса, на основании изучения углеводного, липидного обмена и гормональных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод».

Задачи исследования

1.Изучить течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденных девочек у матерей с дисфункцией гипоталамуса.

2.Изуч1ф; состояние углеводного обмена и содержание инсулина в сыворотке крови беременных с дисфункцией гипоталамуса и в артериальной пуповинной крови, их корреляционные взаимоотношения как одного из патогенетических механизмов метаболических нарушений у новорожденных девочек.

3.По содержанию липидов в сыворотке крови беременных с дисфункцией гипоталамуса и в артериальной пуповинной крови, их корреляционной взаимосвязи оценить роль липидного обмена в системе «мать-плацента-плод» в развитии метаболических нарушений у новорожденных девочек.

4.Исследовать содержание плацентарных гормонов и протеинов в сыворотке крови у беременных с дисфункцией гипоталамуса как скрининговых тестов хромосомной патологии и диагностических плацентарной недостаточности.

5.Исследовать содержание гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, ПРЛ) и кортизола в сыворотке артериальной пуповинной крови у девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса в сравнительном аспекте с содержанием этих гормонов у девочек матерей без эндокринной патологии.

6.На основании результатов проведенных исследований разработать метод диагностики и профилактики метаболических нарушений у девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса.

Научная новизна

Впервые на основании исследования глюкозы, инсулина и липидов в сыворотке крови беременных с дисфункцией гипоталамуса и в артериальной пуповинной крови новорожденных, прямой корреляционной меры зависимости между этими показателями в системе «мать-плацента-плод» определена группа высокого риска метаболических нарушений у девочек, родившихся у матерей с ожирением 11-111 степени, инсулинорезистентностью, индексом Саго ниже 0,33 и транзиторной гипогликемией в раннем неонатальном периоде.

Впервые представлена роль асфиксии новорожденных (21,7%) у матерей с дисфункцией гипоталамуса в диагностике и прогнозировании нейроэндокринных нарушений у девочек этих матерей, основанная на результатах исследования гормонов передней доли гипофиза и кортизола в артериальной пуповинной крови, которые заключаются в снижении ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ, ПРЛ, обратной корреляционной зависимости между АКТГ и кортизолом у новорожденных в асфиксии в сравнительном аспекте с новорожденными, родившимися в удовлетворительном состоянии.

Практическая значимость

Разработан метод ранней диагностики и профилактики метаболических нарушений у новорожденных девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса, позволяющий проводить профилактику и своевременное

>

лечение нейроэндокринной патологии, начиная с периода новорожденное™. Метод основан на изучении особенностей течения беременности и родов, показателей углеводного и липидного обмена у матери и новорожденной девочки, содержания плацентарных гормонов по триместрам в сыворотке крови беременных, гормонов передней доли гипофиза и кортизола в артериальной пуповинной крови новорожденных девочек.

Основные положения, выносимые на защиту

1.По содержанию глюкозы, инсулина и липидов в сыворотке крови беременных с дисфункцией гипоталамуса, в артериальной пуповинной крови их новорожденных, корреляционной взаимосвязи этих показателей в системе «мать-плацента-плод» можно провести раннюю диагностику и профилактику метаболических нарушений у девочек путем формирования группы высокого риска, прогностических и диагностических критериев.

2.Снижение ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, ПРЛ, увеличение кортизола в артериальной пуповинной крови новорожденных девочек, родившихся в асфиксии у матерей с дисфункцией гипоталамуса, имеет значение в диагностике нейроэндокринных нарушений.

3.Прогнозирование метаболических нарушений у девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса, по показателям углеводного и липидного обмена у матери с помощью дискриминантного уравнения позволяет проводить диагностику и профилактику метаболических нарушений с периода новорожденности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII, VIII, IX региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006, 2007, 2008); IV и VI Российско-китайском медицинском форуме «Медико-биологические основы лекарственной терапии в традиционной восточной и современной медицине» (Благовещенск, 2007, 2009); Русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2007); региональном обществе акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2007, 2008); XI Европейском Конгрессе детской и подростковой гинекологии (Санкт-Петербург, 2008); Симпозиуме Сибирского отделения РАМН «Механизмы формирования фетоплацентарной недостаточности при вирусном повреждении организма беременной» (Благовещенск, 2008); региональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов, посвященной 10-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС АГМА (Благовещенск, 2008); I Дальневосточном симпозиуме с международным участием «Актуальные проблемы перинатальной медицины» (Хабаровск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 127 источников на русском языке и 70 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами исследования обследовано 106 беременных с дисфункцией гипоталамуса (основная группа) и 30 без эндокринной патологии (группа сравнения).

В зависимости от степени ожирения беременные основной группы разделены на 4 подгруппы: 1-я - 30 беременных с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг\м2); 2-я - 30 беременных с ожирением I степени (ИМТ от 30 до 34,9 кг\м2); 3-я - 30 беременных с ожирением И степени (ИМТ от 35 до 39,9 кг\м2); 4-я - 16 беременных с ожирением III степени (ИМТ > 40 кг\м2). Новорожденные девочки этих матерей составили соответствующие группы и подгруппы.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось наследственной предрасположенности, наличию гипертонической болезни, сахарного диабета в родословной по линии матери и отца, сведениям о приеме лекарств, влияющих на углеводный и липидный обмен. Выясняли перенесенные в детстве инфекционные заболевания и сопутствующую экстрагенитальную патологию, возраст наступления менархе и характер ее становления, нарушение менструальной функции (продолжительность, ритм, болезненность), перенесенные гинекологические заболевания, объем лечения и реабилитации. Изучали акушерский анамнез: паритет родов, сведения о каждой из предшествующих беременностей - исход для матери и плода, течение родов, послеродового периода, оперативные вмешательства. Уделяли внимание перенесенным гинекологическим заболеваниям в пубертатном периоде, стрессам, инфекциям, травмам, их взаимосвязи с временем возникновения избыточной массы тела или ожирения. ■

Содержание глюкозы в сыворотке капиллярной крови у всех беременных определяли натощак после 12-ти часового голодания ферментативным глюкозооксидазным методом с окислением ортотолидина. Пероральный тест толерантности к глюкозе включал определение глюкозы в капиллярной крови натощак и через 120 минут после пероральной нагрузки глюкозой в количестве 75 г.

Содержание иммуннореактивного инсулина исследовали в сыворотке крови 50 беременных натощак после 12-ти часового голодания и в сыворотке артериальной пуповинной крови этих беременных неконкурентным методом

ИФА с использованием тест-набора Monobind Insulin (США) с моноклональными биотинилированными антителами, конъюгированными со стрептавидином.

Исследование липидного спектра крови беременных проводилось в сыворотке венозной крови всех беременных натощак после 12-ти часового голодания и в сыворотке артериальной пуповинной крови. Холестерин (ХС) определяли в сыворотке крови ферментативным колориметрическим методом CHOD-PAP, триглицериды (ТГ) - ферментативным колориметрическим методом GRO-PAP. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) определяли в сыворотке крови натощак методом с осаждением фосфорно-вольфрамовой кислотой и магнием хлористым, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedwald: ЛПНП=ХС -ЛПВП-(ТГхО,45).

Содержание прогестерона исследовали в сыворотке венозной крови методом ИФА с использованием набора «СтеройдИФА-прогестерон-01».

Содержание ß-субъединицы хорионического гонадотропина (ß-ХГЧ), плазменного ассоциированного с беременностью белка А (РАРР-А) проводилось с использованием наборов для твердофазного ИФА и тест-систем ß-ХГЧ-ИФА и РАРР-А-ИФА 000«Хема-Медика» (Россия).

Содержание хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина и неконьюгированного эстриола проводилось с использованием наборов для твердофазного ИФА и тест-систем ХГЧ-ИФА, АФП-ИФА и нЕЗ-ИФА С)00«Хема-Медика» (Россия).

Содержание АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, ПРЛ и кортизола определяли у 50 беременных в сыворотке артериальной пуповинной крови радиоиммунным методом с помощью наборов «Cis-intemational» (Франция).

Ультразвуковую эхографию с цветным допплеровским картированием проводили у всех беременных на аппарате «Portable isinear ultrasound scanner MFD с допплерометрической приставкой SIM 5000 Plus» (Япония) с использованием трансабдоминальных конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц и трансвагинальных внутриполостных конвексных датчиков с частотой 7 МГц.

Кардиотокографическое исследование проводили всем беременным на аппарате «Феталгард - 2000» (Япония) непрямым способом с ручной и компьютерной обработкой кардиотахограмм по общепринятой методике в третьем триместре с применением функциональной пробы (нестрессовый тест).

Обследование новорожденных девочек проводилось по общепринятой методике неонатологом, детским неврологом по показаниям. После рождения проводилась оценка новорожденных по шкале Apgar, антропометрическое исследование. Обращалось внимание на наличие у ребенка признаков незрелости и гипотрофии. Степень гипотрофии определялась при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index), который рассчитывался по формуле: масса тела новорожденного (г) / длина тела (см3) * 100.

Диагностика церебральной ишемии новорожденных проводилась на основании клинических данных и нейросонографии, включающей последовательное получение стандартньк сечений в коронарной и саггитальной плоскостях через большой родничок.

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Celeron 1100 (Япония) с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистических программ «Statistica 6.0» с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований (Гланс С., 1999). Значимость различий между средними величинами и относительными показателями в группах оценивали с помощью критерия Стьюдента (tSt). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05). Исследование связи между количественными признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (г), который вычислялся по формуле:

г = £ (xi - х) х (yi - у) / V (xi - х)2 х (yi - у)2

где: г - коэффициент корреляции; xi - индивидуальное значение факторного признака; yi — индивидуальное значение результативного признака; х, у - общий средний уровень ряда (постоянная средняя).

[г=1 - зависимость очень сильная; г>0,7 - хорошая мера зависимости; г>(0,4-0,7) - средняя мера зависимости; г>(0,05-0,4) - низкая мера зависимости; г<0,05 - зависимость отсутствует].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наследственный анамнез беременных с дисфункцией гипоталамуса отягощен ожирением, артериальной гипертензней, сахарным диабетом по линии матери в 53,8%, отца - в 31,1% случаев. В группе сравнения наследственность по материнской линии отягощена заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы в 33,3%, дыхания и мочевыделительной системы по 20% случаев, по отцовской линии не отягощена.

Согласно данным литературы наследственная предрасположенность заболевания установлена на основании выявленного гена, кодирующего ГнРГ, и определенного генотипа, который приводит к перераспределению жировой ткани в висцеральных депо. Имеются сведения о существовании гена, контролирующего процесс синтеза рецептора к инсулину, следовательно, приводящего к инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и дислипидемии (Артымук Н.В., 2003; Зуева Г.П., 2004).

При изучении анамнеза жизни беременных с дисфункцией гипоталамуса обращала внимание высокая частота экстрагенитальных заболеваний, наиболее высокая (243,8 на 100 случаев) при ожирении III степени. В структуре преобладали заболевания: хронический тонзиллит (48,1%), нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (46,2%), хронический пиелонефрит (38,7%) и эутиреоидное увеличение щитовидной железы (35,8%).

Артериальную гипертензию и нейроциркуляторную дистонию, как наиболее частые проявления дисфункции гипоталамуса, некоторые авторы объясняют гиперинсулинемией, которая способствует их возникновению за счет активации симпато-адреналовой системы, увеличения почечной реабсорбции натрия, воды и нарушения трансмембранных ионообменных механизмов (Карелина О.Б., 2008; Кан Н.И., 2009).

Каждая вторая беременная основной группы имела отягощенный инфекционный анамнез (корь, краснуха, ветряная оспа, частые ангины), что не исключает роль хронической инфекции в этиологии дисфункции гипоталамуса, в группе сравнения - 16,7% (р<0,05).

Средний возраст наступления менархе у беременных основной группы составил 11,8±1,2 лет, группы сравнения - 12,9±0,8 лет (р<0,05). В общей популяции девочек Амурской области возраст наступления менархе составляет 13,3±0,6 лет (Быстрицкая Т.С., Путинцева О.Г., 2005). У 61 (57,5%) беременной с дисфункцией гипоталамуса в анамнезе отмечалось нарушение менструальной функции.

Гинекологические заболевания в анамнезе у беременных основной группы встречались в 3,8 раза чаще относительно беременных группы сравнения (р<0,001). Преобладали хронические воспалительные заболевания матки и придатков (21,7%), фоновые заболевания шейки матки (19,8%). Ретенционные кисты яичников, СПКЯ и бесплодие в анамнезе встречались в 2 раза чаще у беременных с ожирением II и III степени.

Данные литературы свидетельствуют, что при дисфункции гипоталамуса в 30% отмечаются явления андрогенизации с развитием СПКЯ, нарушение менструальной функции и снижение фертильности (Прилепскач В.Н. с соавт., 2003; Вихляева Е.М. с соавт., 2006). В настоящее время не вызывает сомнений, что нарушение чувствительности к инсулину и формирующаяся на ее основе гиперинсулинемия являются основной причиной формирования СПКЯ и синдрома ановуляции (Серов В.Н. с соавт., 2006; Сидельникова В.М., 2007).

У 10,4% женщин беременность наступила на фоне хирургической коррекции в объеме электрокоагуляции при мультифолпикулярной трансформации яичников лапароскопическим доступом и индукции овуляции антиэстрогенным препаратом кломифеном.

Следует отметить, что повторнородящие в основной группе встречались в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05).

Частота осложнений беременности в основной группе составила 343,4 (на 100 случаев), в группе сравнения - в 4,5 раза реже (р<0,001). Наиболее частые осложнения следующие: хроническая ПН (82,1%), ранний токсикоз и гестоз (по 41,5%), угроза прерывания (39,6%). У беременных с ожирением III степени осложнения составили 406,3% (на 100 случаев), что в 1,4 раза чаще относительно беременных с избыточной массой тела (р<0,001). Угроза прерывания беременности в первом триместре диагностирована в 88,1% случаев.

Согласно данным литературы гиперинсулинемия подавляет секрецию гликоделина и протеина-1, связывающего инсулиноподобные факторы роста в эндометрии, которые необходимы для нормальной имплантации эмбриона (Пустотина O.A., 2009). Одним из механизмов невынашивания беременности при ожирении является снижение активности переносчиков глюкозы в эндометрии и наличие гиперинсулинемии (Пшеничникова Е.Б., 2004).

При анализе клинического течения беременности выявлено, что в основной группе рецидив угрозы прерывания беременности приходился на 20-24 недели. Возможной причиной является ПН, ранние признаки которой диагностированы нами по снижению содержания хорионического гонадотропина и неконьюгированного эстриола в сыворотке крови и ультразвуковой эхографии.

Ранний токсикоз у беременных основной группы встречался в 3 раза чаще (41,5%), чем в группе сравнения (р<0,001).

Имеются данные, что при дисфункции гипоталамуса и врожденной недостаточности нейроэвдокринной регуляции, происходит перераздражение трофотропных зон гипоталамуса и ствола мозга, что имеет значение в патогенезе раннего токсикоза (Венцковский Б.М. с соавт., 2005).

У беременных основной группы гестоз диагностирован в 67% случаев, в группе сравнения - в 10% (р<0,001). Гестоз легкой степени отмечался в 39,4%, средней - в 49,3% и тяжелой степени - в 11,3% случаев. Моносимптомные формы встречались в 53,5%, которые характеризовались отечным синдромом, артериальной гипертензией и ранним началом.

Причиной развития гестоза при дисфункции гипоталамуса является эндотелиопатия вследствие гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии. В эндотелиоцитах активируется фермент протеинкиназа-С, который способствует увеличению проницаемости клеточных мембран и нарушению эндотелийзависимой релаксации сосудов (Передеряева Е.Б. с соавт., 2007).

Первичная ПН диагностирована у 20,8%, хроническая ПН у 82,1% беременных основной группы, что в 4,1 раза чаще относительно группы сравнения (р<0,05). Из 76 беременных с ожирением у 22 хроническая ПН была в субкомпенсированной форме.

Патологические условия внутриутробной среды на фоне имеющейся наследственной предрасположенности не только снижают резервные возможности эндокринной системы ребенка, но и приводят к врожденной эндокринной патологии (Маковецкая Г.А., 1990; Елгина С.И. с соавт., 2009).

У 51,9% беременных основной группы к сроку родов шейка матки характеризовалась как недостаточно «зрелая», в группе сравнения - у 3 (10%; р<0,001). У 100 (94,3%) беременных основной группы роды произошли в срок, у 6 (5,7%) - преждевременные. В 12 (11,3%) случаях в родах отмечался патологический прелиминарный период, который расценивался как первичная слабость родовой деятельности. Общая продолжительность родов в основной группе составила 10ч.47мин. ± 42мин., в группе сравнения -8ч.10мин. ± 38мин. (р<0,05).

Частота осложнений в родах в основной группе составила 112,3 (на 100 случаев), в группе сравнения 13,3% (р<0,001); в 4-й подгруппе в 1,4 раза чаще по сравнению с 1-й (р<0,001). Аномалии родовой деятельности диагностированы у 45,3%, дородовое излитие околоплодных вод у 34,9% рожениц.

Операцией кесарево сечение родоразрешены 34 (32,1%) беременные. Показания к оперативному родоразрешению: первичная слабость и дискоординация родовой деятельности при отсутствии эффекта от лечения, послеоперационный рубец на матке после предшествующего кесарева сечения и «незрелая» шейка матки, гестоз тяжелой степени.

У 64,2% родильниц основной группы в послеродовом периоде отмечалась гипогалактия, чаще в 3-й и 4-й подгруппах (р<0,05). Основной причиной является снижение уровня пролактина.

У матерей группы сравнения с оценкой по шкале Apgar 7-10 баллов родились 96,7% новорожденных, основной группы - 78,3% (р<0,05). На 5-й минуте с оценкой 7-10 баллов в основной группе было 91,5% новорожденных, что свидетельствовало об удовлетворительной адаптации. В состоянии асфиксии средней степени родилось 19, тяжелой - 4 новорожденных. Проведение реанимационных мероприятий было эффективно во всех случаях.

В основной группе 30,2% девочек имели массу тела при рождении 4000 грамм и более, в группе сравнения в 5 раз реже (р<0,05). При распределении массы тела по подгруппам оказалось, что крупные новорожденные у матерей с ожирением III степени в 2,5 раза реже, маловесные в 4 раза чаще, чем в 1-й и 2-й подгруппах.

Частота заболеваний новорожденных основной группы в раннем неонатальном периоде составила 165,1 (на 100 случаев), в группе сравнения -13,3% (р<0,001). В структуре заболеваний преобладала церебральная ишемия (82%), гипоконъюгационная желтуха (25,5%), транзиторная гипогликемия (20,8%), синдром дыхательных расстройств (11,3%) и инфекции, специфичные для перинатального периода (12,3%).

Состояние углеводного обмена матери и плода и их взаимоотношения в единой системе «мать-плацента-плод» изучено для оценки роли материнского организма в состоянии углеводного обмена плода и раннего диагностического теста его метаболических нарушений.

Содержание глюкозы в крови беременных основной группы составило 4,68±0,11 ммоль\л, в группе сравнения в 1,3 раза ниже (р<0,05), в подгруппах различия не выявлены (р>0,05). Гипергликемия натощак в одном и нарушение толерантности к глюкозе в двух случаях явилось основанием для диагностики гестационного сахарного диабета (2,8%) и проведения терапии инсулином.

Содержание глюкозы в пуповинной крови новорожденных основной группы составило 3,72±0,14 ммоль\л, группы сравнения 3,24±0,15 ммоль\л (р<0,001). В сравнительном аспекте обследуемых подгрупп новорожденных более высокое содержание глюкозы (3,92±0,12 ммоль/л) отмечалось в 4-й

(3,52±0,21 ммоль/л) относительно 1-й (р<0,05). Между содержанием глюкозы в крови матери и артериальной пуповинной крови отмечалась прямая мера зависимости (г = 0,72; р<0,05).

Согласно данным литературы у плода гомеостаз глюкозы поддерживается функционированием нейроэндокринных механизмов матери, так как плод не получает ее в достаточных количествах в реакциях глюконеогенеза за счет малой эффективности собственных ферментных систем печени (Zderic T.W., 2000; Natali A. et al., 2004).

Содержание инсулина в сыворотке крови беременных основной группы (табл.) в 3,1 раза выше относительно группы сравнения (р<0,001), наиболее высокое в 4-й подгруппе (р<0,001). Между содержанием инсулина и индексом массы тела беременных отмечалась прямая мера зависимости (г=0,62; р<0,05), которая сохранялась в подгруппах.

Содержание инсулина в пуповинной крови новорожденных основной группы 7,08±0,28 мкМЕд/мл, в группе сравнения выше (р<0,05). Следует отметить, что в основной группе содержание инсулина в сыворотке артериальной пуповинной крови находилось в обратной мере зависимости с содержанием глюкозы (г = -0,67; р<0,05).

В исследованиях других авторов отмечено, что инсулин матери через плаценту не проникает, но от его секреции зависит количество глюкозы в крови матери и, тем самым, определяется содержание глюкозы и состояние углеводного обмена в тканях плода (Бобоева Х.К., 2007; Jakubowicz D.J., 2004).

Таблица - Содержание инсулина в сыворотке крови беременных и в артериальной пуповинной крови новорожденных девочек

Группа Инсулин в сыворотке крови беременных (мкМЕд/мл) Инсулин в сыворотке артериальной пуповинной крови (мкМЕд/мл)

Основная (п=40) 16,12±0,64 ддд 7,08±0,28 Д

Подгруппа: 1 (п=10) 9,51±0,67 8,51 ±0,31

2 (п=10) 12,05±0,96 □ 7,76±0,43 □

3 (п=10) 15,73±1,04 □□ 6,35±0,33 □□

4(п=10) 18,35±0,93 □□□ 5,65±0,41 □□□

Сравнения (п=10) 5,23±0,82 8,66±0,58

Примечание, д - достоверность различий между основной группой и группой сравнения; □ - 1-й и 2-й, 3-й, 4-й подгруппами; д, □ - р<0,05; □□ - р<0,01; ДДД, □□□ -р<0,001.

Глюкозо-инсулиновый индекс (индекс Саго) у беременных основной группы составил 0,28±0,05, группы сравнения - 0,63±0,08 (р<0,05). У новорожденных основной группы индекс Саго составил 0,52±0,07 и был в 1,4 раза выше относительно новорожденных группы сравнения (р<0,05). Из 40 беременных основной группы у 15 (37,5%) индекс Саго < 0,33, что указывало на достоверное наличие инсулинорезистентности. У 5 новорожденных, родившихся у матерей с инсулинорезистентностыо, индекс Саго был в пределах 0,26-0,31 и отмечалась транзиторная гипогликемия. Они составляли группу риска по развитию метаболических нарушений.

Согласно данным литературы у матерей с дисфункцией гипоталамуса до 50% новорожденных с гипогликемией имеют гиперинсулинемию (Артымук Н.В. с соавт., 2003). Макросомия с эпизодами гипогликемии в раннем неонатальном периоде является проявлением гиперинсулинизма (Беляков H.A. с соавт., 2005).

При изучении липидного обмена выявлено, что холестерин в сыворотке крови беременных основной группы в 1,3 раза выше (р<0,01) относительно группы сравнения. В подгруппах содержание холестерина прямо пропорционально ИМТ, наиболее высокое при ожирении II и III степении (р<0,01). Содержание холестерина в пуповинной крови основной группы находилось в прямой мере зависимости (г = 0,76; р<0,05) с холестерином в сыворотке крови их матерей.

У беременных основной группы триглицериды и липопротеины низкой плотности выше (р<0,01), липопротеины высокой плотности ниже (р<0,05) по сравнению с таковыми у беременных без эндокринной патологии. Содержание триглицеридов и липопротеинов высокой плотности в артериальной пуповинной крови новорожденных основной группы ниже, липопротеинов низкой плотности выше в 1,2 раза относительно новорожденных группы сравнения. Между показателями липидного спектра крови матери и новорожденных девочек отмечалась прямая мера зависимости (р<0,05).

Выявленные нами особенности липидного спектра в системе «мать-плацента-плод» при дисфункции гипоталамуса у матери, возможно, являются одним из начальных проявлений метаболических нарушений у новорожденных девочек.

При физиологической беременности увеличивается содержание атерогенных фракций липидов, что обеспечивает нормальный рост и развитие плода (Сидельникова В.М., 2007).

В связи с высокой частотой осложнений беременности в основной группе мы изучили эндокринную функцию трофобласта по показателям ß-субъединицы хорионического гонадотропина и прогестерона в сыворотке крови и фетоплацентарной системы по неконьюгированному эстриолу. Изучение содержания плацентарных белков (а-фетопротеина и плазменного ассоциированного с беременностью белка А) в сыворотке крови беременных использовано в качестве маркера пороков развития плода и дополнительного метода оценки белковообразовательной функции плаценты как одного из

признаков плацентарной недостаточности. Полученные данные оценивались на основании достоверных различий с аналогичными у беременных группы сравнения.

Снижение а-фетопротеина (<0,5МоМ) выявлено у 10 беременных, у 8 из них выявлена достоверная инсулинорезистентность (индекс Саго < 0,33), в 3-х случаях диагностирован гестационный сахарный диабет.

У 28,3 % беременных основной группы выявлено снижение р-субъединицы хорионического гонадотропина и чаще (17,0 %) при ожирении II и III степени. С увеличением ИМТ отмечалось снижение прогестерона в сыворотке крови. Уровень хорионического гонадотропина в 15-18 недель беременности выше (р<0,001), неконьюгированного эстриола - ниже (р<0,05) по сравненню с беременными группы сравнения и прямо пропорционально степени ожирения.

Содержание гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ, ПРЛ) и кортизола в артериальной пуповинной крови девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса, мы изучили для оценки роли метаболических нарушений у матери и осложнений беременности на функцию гипофиза и надпочечников у девочки.

Содержание ФСГ и ЛГ у новорожденных основной группы достоверно не отличалось от группы сравнения (р>0,05). Содержание ТТГ у новорожденных группы сравнения составило 5,42±0,27 нг\мл, в основной группе оно было выше (6,23±0,18; р<0,05), но оставалось в пределах нормы.

Более высокий уровень ТТГ в пуповинной крови у матерей с дисфункцией гипоталамуса некоторые авторы объясняют как физиологическую реакцию в родах, обусловленную интенсивным тканевым метаболизмом (Елгина С.И. с соавт., 2009).

Содержание ПРЛ у новорожденных обследуемых групп не отличалось (р>0,05). Содержание АКТГ в артериальной пуповинной крови основной группы составило 20,2±0,27 нг\мл, группы сравнения 21,8±0,49 нг\мл (р<0,05), в 3-й и 4-й подгруппах ниже, чем в 1-й (р<0,05).

При оценке функциональной активности системы «гипофиз-надпочечники» у новорожденных основной группы содержание кортизола составило 860,0±23,4 нмоль\л, группы сравнения 605,0±30,1 нмоль\л (р<0,001). При более низком содержании АКТГ в основной группе (р<0,01) содержание кортизола возрастало и было выше, чем у новорожденных группы сравнения. У новорожденных 4-й подгруппы содержание кортизола в 1,3 раза выше по сравнению с 1-й (р<0,001) и в 1,2 раза - с 2-й (р<0,05) подгруппами.

Мы сравнили содержание гормонов передней доли гипофиза и кортизола у 23 новорожденных, родившихся в удовлетворительном состоянии (1-я клиническая группа) и у 17 - в состоянии асфиксии (Н-я клиническая группа). В артериальной пуповинной крови новорожденных И-й клинической группы, содержание ФСГ в 1,6 раза, ЛГ в 2 раза ниже по сравнению с новорожденными 1-й клинической группы (р<0,001).

Аналогичная закономерность прослеживалась при изучении содержания пролактина (р<0,001). Соотношение JIT к ФСГ составило 1,1 и 0,8 в группах соответственно.

У новорожденных 1-й клинической группы между содержанием АКТГ и кортизола выявлена обратная мера зависимости (г = -0,82; р<0,001), П-й клинической группы - она слабее (г = -0,67; р<0,01).

По результатам собственных исследований для прогнозирования метаболических нарушений у новорожденных девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса, выделены факторы риска по развитию данной патологии:

■ наследственность, отягощенная ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом по линии матери и отца;

■ ожирение II и III степени у матери;

■ нарушение толерантности к глюкозе у матери;

■ инсулинорезистентность у матери;

■ гиперлипидемия и дислипидемия у матери;

■ внутриутробная гипоксия, асфиксия новорожденного;

■ заболевания новорожденных в неонатальном периоде (церебральная ишемия, синдром дыхательных расстройств, гиноконьюгационная желтуха).

С целью прогнозирования метаболических нарушений у новорожденных по показателям углеводного и липидного обмена матери нами разработано дискриминантное уравнение:

D = 3,372х инсулин - 8,737*глюкоза + 2,458хЛПНП, где D - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 7,15.

При достижении значения D больше или равного 7,15 можно прогнозировать метаболические нарушения у новорожденных, при D меньше, чем 7,15 прогнозируется физиологическое течение периода новорожденности. Эффективность прогнозирования составила 98,7%.

На основании полученных результатов исследований разработаны прогностические и диагностические критерии метаболических нарушений у новорожденных девочек.

Прогностические критерии метаболических нарушений:

■ увеличение инсулина в сыворотке крови матери выше 9,52 мкМЕд/мл;

■ достоверная ИР (индекс Саго < 0,33) у матери;

■ повышение ЛПНП в крови матери (4,2-5,02 ммоль/л) относительно контрольных значений (2,16-2,48 ммоль/л).

Диагностические критерии метаболических нарушений у новорожденных девочек:

■ сочетание транзиторной гипогликемии в раннем неонатальном периоде

и макросомии;

■ достоверная инсулинорезистентность (индекс Саго < 0,33) в

артериальной пуповинной крови.

Таким образом, прогнозирование метаболических нарушений у новорожденных девочек матерей с дисфункцией гипоталамуса на основании факторов риска и решения дискриминантного уравнения по показателям инсулина, глюкозы, ЛПНП в сыворотке крови матери с эффективностью 98,7%, диагностика метаболических нарушений у новорожденных по клиническим данным и инсулинорезистентности позволяют проводить профилактику этой патологии с периода новорожденное™.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с дисфункцией гипоталамуса наиболее частые осложнения беременности - плацентарная недостаточность (82,1%), гестоз (67,0%), ранний токсикоз (41,5%) и угроза прерывания (39,6%); в родах -аномалии сократительной деятельности матки (45,3%); в послеродовом периоде - гипогалакгия (64,2%).

В структуре заболеваний новорожденных преобладают церебральная ишемия (82,0%) и гипоконъюгационная желтуха (25,5%), транзиторная гипогликемия составляет 20,8%.

2. У беременных с дисфункцией гипоталамуса инсулинорезистентность составляет 37,5%, содержание глюкозы в сыворотке крови в 1,3 раза, инсулина - в 3,1 раза выше по сравнению с беременными без эндокринной патологии. Между содержанием глюкозы в артериальной пуповинной крови девочек и в крови их матерей установлена прямая хорошая мера зависимости. Инсулин в артериальной пуповинной крови в 2,3 раза ниже, чем у их матерей и в 1,2 раза выше, чем у новорожденных, родившихся у матерей без эндокринной патологии.

3. Содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности у беременных с дисфункцией гипоталамуса выше, липопротеинов высокой плотности ниже по сравнению с беременными без эндокринной патологии, различия наиболее значимы при ожирении II и III степени. Содержание триглицеридов и ЛПВП в артериальной пуповинной крови девочек этих матерей в 1,2 раза ниже, ЛПНП выше относительно таковых у девочек матерей без эндокринной патологии. Между холестерином, триглицеридами, ЛПВП, ЛПНП в крови беременных и в артериальной пуповинной крови отмечается прямая средняя мера зависимости.

4. У 28,3% беременных с дисфункцией гипоталамуса в первом триместре отмечается снижение ß-субъединицы хорионического гонадотрогшна и прогестерона в сыворотке крови пропорционально степени ожирения. Во втором триместре хорионический гонадотропин выше, неконъюгированный эстриол ниже по сравнению с беременными без эндокринной патологии. Содержание а-фетопротеина и плазменного белка А, ассоциированного с беременностью, наиболее низкое у беременных с

инсулинорезистентностью и ожирением II, III степени. По показателям плацентарных гормонов и белков в комплексе с клиническими и эхографическими данными первичная плацентарная недостаточность диагностирована в 21,0%, ранние признаки хронической плацентарной недостаточности в 8,4% случаев.

5. Содержание ФСГ, ЛГ, ПРЛ в артериальной пуповинной крови девочек у матерей с дисфункцией гипоталамуса не отличается от таковых у девочек матерей без эндокринной патологии, АКТГ и ТТГ - ниже. При асфиксии новорожденных исследуемые гормоны ниже относительно новорожденных, родившихся в удовлетворительном состоянии, кортизол в 1,3 раза выше, между АКТГ и кортизолом отмечается обратная средняя мера зависимости.

6. На основании изучения особенностей течения беременности и родов, показателей углеводного и липидного обмена у матери и новорожденной девочки, содержания плацентарных гормонов по триместрам в сыворотке крови беременных, гормонов передней доли гипофиза и кортизола в артериальной пуповинной крови новорожденных девочек разработан метод прогнозирования метаболических нарушений у новорожденных девочек, родившихся у матерей с дисфункцией гипоталамуса, позволяющий проводить профилактику и своевременное лечение нейроэндокринной патологии у новорожденных девочек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных с дисфункцией гипоталамуса целесообразно использовать метод прогнозирования метаболических нарушений у новорожденных девочек на основании клинических параметров, исследования углеводного и липидного обмена (инсулин, глюкоза, ЛПНП) с помощью дискриминантного уравнения:

Б = 3,372х инсулин - 8,737><глюкоза + 2,458хЛПНП, где О - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 7,15. При достижении значения О больше или равного 7,15 можно прогнозировать метаболические нарушения у новорожденных, при О меньше, чем 7,15 прогнозируется физиологическое течение периода новорожденное™.

2. При прогнозировании метаболических нарушений использовать разработанные нами диагностические критерии метаболических нарушений у новорожденных девочек, которые позволяют проводить профилактику метаболических нарушений, начиная с периода новорожденное™:

■ сочетание транзиторной гипогликемии в раннем неонаталыюм периоде

и макросомии;

• достоверная инсулинорезистентность (индекс Саго < 0,33) в

артериальной пуповинной крови.

3. При выявлении метаболических нарушений у новорожденных девочек по клиническим данным (сочетание макросомии и транзиторной

гипогликемии) и по результатам исследования артериальной пуповинной крови (глюкоза, инсулин, индекс Саго) показано диспансерное наблюдение у педиатра, эндокринолога и невролога, начиная с раннего неонатального периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галко, О.В. Эффективность терапии нейроэндокринно-обменного синдрома у женщин репродуктивного возраста / О.В. Галко, И.В. Жуковец // Материалы 7-ой региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2006. - С. 30-31.

2. Галко, О.В. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с нейроэндокринно-обменным синдромом / О.В. Галко, Т.С. Быстрицкая // Материалы 8-ой региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2007. - С. 81-82.

3. Галко, О.В. Невынашивание беременности у женщин с нейроэндокринно-обменным синдромом / О.В. Галко, Т.С. Быстрицкая // Материалы 9-ой региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2008. - С. 44-45.

4. Жуковец, KB. Особенности течения пубертатного периода у девочек с гипоталамическим синдромом / И.В. Жуковец, ОБ. Галко // Проблемы репродукции.-М.- 2008.- Спец. выпуск. - С. 162.

5. Галко, О.В. Гормональный профиль у женщин с нейроэидокринно-обменным синдромом в первом триместре беременности / О.В. Галко, И.В. Жуковец, Е.Я. Конеева // Проблемы репродукции. - М. - 2008. - Спец. выпуск. — С. 68.

6. Жуковец, ИВ. Коррекция репродуктивных нарушений у женщин с нейроэндокринно-обменным синдромом / И.В. Жуковец, О.В. Галко // Тезисы I Дальневосточного симпозиума с международным участием по актуальным проблемам перинатальной медицины. - Хабаровск, 2009, С. 8084.

7. Галко, ОБ. Состояние углеводного обмена в системе «мать-плод» у беременных с нейрообменно-эндокринным синдромом / О.В. Галко, Т.С. Быстрицкая, И.В. Жуковец // Якутский медицинский журнал. - 2009. - №3. -С.70-71.

8. Galko, O.V. Peculiarities of pregnancy, delivery and early neonatal period course in women with neuroendocrinal metabolic syndrome / O.V. Galko, I.V. Zhukovets, S.A. Galenchik // Abstracts of the IV Russia and China international pharmaceutical forum. - Blagoveshchensk, 2007. - P. 69-70.

9. Zhukovets, I.V. Peculiarities of the first term pregnancy course in women with metabolic syndrome / I.V. Zhukovets, O.V. Galko // The XV Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange. - Blagoveshchensk, 2007. - P. 111.

10. Galko, O.V. Prophylactic and diagnostics of metabolic derangements of newborn, who were born by mothers with a neurometabolic-endocrinal syndrome /

O.V. Galko, T.S. Bystritskaya, I.V. Zhukovets, M.F. Mirlas, S.A. Galenchik // Abstracts of the VI Russia and China international pharmaceutical forum. -Blagoveshchensk, 2009. - P. 81-83.

11. Zhukovets, I.V. Character of passage of hypothalamic syndrome of puberty among girls with normal mass of body / I.V. Zhukovets, E.A. Koneeva, O.V. Galko, O.G. Putintseva, G.G. Kiseleva, E.S. Levchuk // Abstracts of the VI Russia and China international pharmaceutical forum. - Blagoveshchensk, 2009. -P. 213-215.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АФП - а-фетопротеин

ГнРГ - гонадотропин рилизинг гормон

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

нЕЗ — неконъюгированный эстриол

ПН - плацентарная недостаточность

ПРЛ - пролактин

РАРР-А - плазменный ассоциированный с беременностью белок А

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

СТГ - соматотропный гормон

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

Р-ХГЧ - (3-субъединица хорионического гонадотропина человека

ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия

ХС - холестерин

На правах рукописи

СКАЧКОВА Ольга Владимировна

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ [АРУШЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕВОЧЕК, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ С ДИСФУНКЦИЕЙ ГИПОТАЛАМУСА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ЦОП "ШО-РЫЩ"' ИП Кубышкиной Г.М. г. Благовещенск ул. Ломоносова, 225, тел.: 53-40-44 свидетельство 20431 РП; ИНН 280100240933, ОГРНИП 304280134400018. Заказ № 000567 от 30.10.09г.. Тираж 100 шт.