Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностика и профилактика эндометрита после ранних абортов

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопис.)

ВДОВИЧЕНКО ВОЛОДИМИР ПЕТРОВИЧ

ДІАГНОСТИКА І ПРОФІЛАКТИКА ЕНДОМЕТРИТУ ПІСЛЯ РАННІХ АБОРТІВ

14.01.01 - Акушерство і гінеклогія

АВТОРЕФЕР АГ дисертації наздобуття наукоиого ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ - 1997

Дисертацією е рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти.

НАУКОВИМИ КЕРІВНИК:

член-кор. АМН України та Росії, ПАН Україні, академік УАНПП, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леопід Васильович.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Сольський Яков Порфнрович доктор медичних наук, професор Вороніп Корпелій Валентинович

НГОВІДНА УСТАНОВА:

Національний Медичний Університет

ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (Київ).

Захист відбудеться “_____”__________1997 р. о___Годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ Українн (254112, м.Кнїв-112, вул. Дорогожииька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька,

9).

Автореферат розісланий “_____”__________1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук

гвоздяк м.м.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Проблема ранніх абортіа є однією з найважливіших н« сучасному етапі. Актуальність цієї проблеми зумовлена тією особливістю, що щороку на Землі проводиться близько 50 мільйонів артнфіційкнх абортів, із яких в Україні 1995 року було проведено близько 800 тисяч (дані ВООЗ за МОЗ України).

Одним з найважливіших питань у вирішенні даної проблеми с зниження захпорбвзності, у першу чергу, гнійно-‘апальпік ускладнень після артнфіційннх і самовільних абортів (Е.Т.Михайлеико та співавт., 1990). Розглядаючи структуру запальних захворювань після ранніх абортів, необхідно зазначити, що основне місце тут займає ендометрит, на частку котрого припадає за данини різних авторів від 60 до 90-1 (Б.М.Венцковскнй, 1983; Л.В.Тимошенко та спіпавт., 1991 ).

Дані вітчизняної та зарубіжної літератури з питании післяабортного ендометриту свідчать про те, що па сучасному етапі в етіології цього ускладнення зростає питома паї а аеробних умоииолагогенних мікроорганізмів, таких як кишкова паличка, ечтерокск, протей, а також анаеробів (бакгероїдіа, фузобактеріїі. грамнегатнвннх, коків), котрі мають високу природну антибіотнкорезіістентність (Я.П.Сольський та спіпавт., 1983; В.Я.Голота та спіпавт., 1990). Крім того широке та не завжди раціональне застосування антибіотиків призводить до зміни чутливості основних штамі» та появи антибіотикостійких мікроорганізмів (В.11.Кулаков та співавт., 1989; А.И.Емельянова та співавт , 1990).

За умов, що склалися, розвиток і перебіг післяабортного ендометриту залежать від своєчасної діагностики та

ефективності лікувально-профілактичних заходів. Серед численних методів прогнозування і ранньої діагностики цього ускладнення у доступній літературі ми не зустріли даних щодо вивчення і практичного використання показників місцевого імунітету для вирішення даного питання. Хоча на сучасному етапі не викликає сумніву той факт, що в патогенезі післяабортних ендометритів провідну роль відіграє стан місцевого імунітету. (З.Т. Бензар, 1989). Незважаючи на значне число рекомендованих засобів профілактики цього

ускладнення, на наш погляд, ефективність традиційних методик залишається невисокою. Серед сучасних лікарських препаратів особливе місце посідає новий антисептик - мірамістин із групи поверхнево-активних сполук, що має виражені властивості відносно грампознтнвинх і грамнегатнвннх бактерій, деяких

вірусів і найпростіших. Висока бактерицидна здатність

мірамістнну поєднується з вираженим імуностнмулюючим ефектом. Імуноод’ювантна дія препарату зводиться до стимуляції клітинного іі гуморального імунітету, а також показників фагоцитозу (Ф.С.Кривошенн та В.А.Шатров, 1989,1990 ).

Усе зазначене свідчить про необхідність проведення

наукових пошуків з питань діагностики і профілактики післяабортного ендометриту. Вивчення стану місцевого імунітету та деяких процесів метаболізму дозволяє, на наш погляд, розширити знання про патогенез цього ускладнення і ефективно їх використовувати для прогнозування, ранньої діагностик», профілактики Та лікування. Крім того, дуже перспективно є можливість застосування з цією меток» вітчизняного антисептичного засобу - мірамістину.

МЕТА РОБОТИ. Знизити захворюваність на ендометрит після ранніх абортів на основі підвищення ефективності діагностики, профілактики та лікування цієї патології з урахуванням показників місцевого імунітету і внутріматковим використанням мірамістину.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

1.Вияснити частоту, причини. і клінічний перебіг ендометриту після артифіціііного і самовільного аборті» на підставі клініко-статнстичннх досліджень.

2.Внпчити роль мікробного фактора та місцевого імунітету у розвитку післяабортного ендометриту.

3.Розробити методи діагностики і профілактики післяабортного ендометриту на основі проведення імунобіохімічних досліджені» лохій і біоценозу нагіни.

4. Вивчити ефективність профілактичного застосування мірамістнну у жінок з инсоким інфекційним ризиком и післяабортному періоді.

5.Розробити практичні рекомендації щодо подальшого зниженим захворюваності у жінок після ранніх абортів.

НАУКОВА НОВИЗНА РОКОТИ.

Вперше проведено вивчення стану місцевого імунітету ь післяабортному періоді у жінок без га с факторами інфекційного ризику; а також у випадку розпитку ендомстриіу. Встановлені азасмозв’язки між клінічним иеребіюм, мікробіологічним статусом та станом системних і місцевих факторів захисту, дозволили розширити наявні дані про патогенез післяабортного ендометриту.

Вивчення особливостей стану місцевого імунітету у жінок з ендометритом після ранніх абортів дало змогу науково обгрунтувати новий підхід до діагностики, профілактики за лікування цієї патології, шо в кінцевому підсумку дозволило значно знизити захворюваність в післяабортному періоді.

‘¿-б уЛ5/

З

ТЕОРЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.

Вивнчеїшя особливостей фагоцитарної активності нейтрофілів та моноцитів крові, макрофагів і нейтрофілів лохій, а також вмісту кислої та лужної фосфатаз у взаємозв'язку з мікробіологічними особливостями лохій розширяє наявні дані про стіопатогенез післяабортного ендометриту. Крім того, отримані дані можуть стати підставою для перегляду тактики лікувально-профілактичних закладів у післяабортному періоді.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Розроблено практичні рекомендації для лікарів акушерів-гінекологів щодо зниження захворюваності на ендометрит у післяабортному періоді.

Розроблено спосіб діагностики післяабортного ендометриту на підставі загально прийнятих клініко-бактеріологічннх даніх та імунобіохімічного дослідження лохій. Розроблена методика профілактики післяабортного ендометриту з місцевим використанням мірамістину дозволяє суттєво знизити кількість даної патології навіть при наявності інфекційних факторів ризику, а також . підвищити ефективність лікування даного ускладнення. Своєчасна діагностика та зміна тактики лікувально-профілактичних заходів сприяють зменшенню запальних захворюваннь у жінок репродуктивного віку.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ У ПРАКТИКУ.

Реультатн досліджень та основні рекомендації, що витікають з них, використовуються при навчанні лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, аспірантів та лікарів-курсан ті в на кафедрі акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післяднпломиої освіти. Отримані результати використовуються у практичній роботі гінекологічних відділеннь Київської обласної клінічної лікарні, в ЦРЛ Київської області (Боярська, Васильківська, Нишгородська, Іванківська, м.Всрзель), а також в гінекологічному відділенні Червоногвардійської ЦРЛ Крііму.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ.

Матеріали дисертації доповідалися та обгонорювалш и на засіданні обласного наукового товариства акушерів-гімекології! Київської області (вересень, 1995), на конференції молодих вчених акушерів-гінекологів України (травень, 1995), на на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післндип юмпої освіти (січень, 1996), на X з’їзді акушерін-гінекологів Украіни (вересень, 1996).

ПУБЛІКАЦІЇ.

За темою кандидзтськпі писергації опубліковано 3 роботи.

Г

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ.

’ Дисертація викладена на 118 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави, присвяченої методам дослідження, трьох глав власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, котрий включає 100 вітчизняних і 80-зпрубіжних джерел. Робота ілюстрована 38 таблицями.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА У РОЗРОБКУ ОСНОВНИХ НОЛОЖЕННЬ РОБОТИ.

Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом. За період з 1993 по 1996 рр. включно автором проведено клініко-лабораторне обстеження 140 жінок, 130 із яких у післяабортному періоці. Проведено також клініко-статистичний ананліз 98 випадків ендометриту після ранніх абортів: самовільних і артифіційних. Самостійно проводився забір, підготовка біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних і морфологічних досліджень виконана безпосередньо автором або за його особистої участі. Автором розроблені крітерії ранньої діагностики та методи профілактики післяабортного ендометриту.Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ,

КОТРІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ.

1.У жінок без факторів інфекційного ризику у післяаботному періоді змінн показників системного і місцевого імунітету носять компенсований характер, і

профілактичних заходів такі жінки не потребують.

2.При наявності факторів інфекційного ризику у жінок в післяабортному періоді відбуваються декомпенсовані зміни з боку місцевого імунітету, у зв’вязку з цим для профілактики ендометриту показане внутрішньоматкове використання мірамістнну.

3.Розвиток післяабортного ендометриту супроводжується розвитком декомпенсованих змін захисних факторів у лохіях з першої доби, а в крові - з 3-го дня, внаслідок чого для ранньої діагностики цього ускладнення необхідно використовувати показники імунобіохімічного дослідження лохій.

4.Для зниження захворюваності після раніх абортів необхідне комплексне клініко-бактеріологічне та імуно'біохімічне обстеження жінок відразу після проведення операції і при необхідності своєчасне проведення відповідних лікувально-профілактичних заходів.

ОБ’ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Відповідно до мети і завданнь дисертаційної роботи дослідження було проведено у три етапи. На першому етапі було здійснено клініко-статнстичннй аналіз 98 випадків ендометриту після самовільних і артифіційних абортів за даними архіву Чсрвоногвардійської ЦРЛ Крим. На другому етапі обстежено 80 жінок, 10 з яких були здоровими, 30 - без факторів інфекційного ризику п реускладненому післяабортному періоді, 30 - з факторами інфекційного ризику і без ускладнень та 10 - з післяаборгннм ендометритом. На третьому етапі додатково було обстежено 30 жінок з іцфекційними факторами ризику, котрі з метою профілактики ендометриту отримували антибіотики ( иапінсентитичні пеніцилін, аміногліктиди тощо) та инутрішньоматково

'і

фурацнлін 1:5009, а також 30 жінок з факторами інфекційного ризику, котрі профілактично отримували внутрішньоматково 10 мл 0,02%-ного розчину мірамістину відразу після операції, а потім через 24 години. Дослідження проводились на 1, 2 і 3-ю добу післяабортного періоду. •

Виділення фагоцитів крові - нейтрофілів і моноцитів -проводили за загальноприйнятою методикою (Д.К.Новиков та співант., 1973) . Длн отримання фагоцитів лохій - нейтрофілів і макрофагів - у порожнину матки після аборту вводили 5 мл стерильного ізотонічногорозчнну хлоріду иатрію через одноразовий хлорвініловий наконечник, а потім за допомогою нідсмоктувача і “збірника" аспірату гінекологічного (виробництва Казанського заводу медичного обладнання ) отримували змив з порожнини матки. Аналогічну процедуру проводили на 2 і 3-тю добу після аборту. Отриманий ексудат центріфугували упродовж 15 хвилин при 1500 об./хв. Надалі з верхньої частини набирали 0,5 мл матеріалу, котрий зміщували і рссуспензувалн з 0,5 мл середовища 199. Виділення фагоцитів з лохііі проводили за загальноприйнятою методикою (Д.К.Новиков та співавт., 1979).

Неспецифічну резистентність оцінювали за

загальноприйнятими показниками фагоцитарної активності, рекомендованими А.Н.Маянськнм та співавт. (1977). Як об’єкт фагоцитозу використовували стандартні часточки латексу діаметром 1,3 мкм (виробництва Санкт-Петербурзького заводу медичних полімерів). Фагоцитарну активність нейтрофілів, моноцитів і лохіальних макрофагів оцінювали за такими показниками , як фагоцитарне число (ФЧ) і фагоцитарний індекс.

Для оцінки кисневозалежних механізмів бактерицидної активності фагоцитів використовували цитохімічний метод визначення оксидазної активності фагоцитуючих клітин - НСТ -тест (тест відновлення нітросинього тетразолію), який

відображає сумарну функцію фагоцитів (А.Н.Маянскніі га співавт., 1977). .

Визначення кислої та лужної фосфатаз проводили методом

І.Н.Боданського (В.Г.Колб та співавт., 1976), котрий основании на ферментативному гідролізі 1-Наігіит-Р^1усегор1ш*рІіаі фірми “Мерк” (Німеччина) з вивільненням неорганічного фосфору, що визначається колориметром. Для визначення фосфатазної активності в лохіях в післяабортному лерноді робили змив 5 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію шляхом введення через одноразовий поліхлорвінілові!!! наконечник у ¡шрожину матки та висмоктування шприцем. Отриманий ексудат центрифугували упродовж 15 хвилин при 1500 об./хв., аі потім здійснювали забір неосадженої частини і доповнювали її екстракцією, принцип котрої полягає у 3разовому заморожуванні та розморожуванні • з метою зруйнування клітинних мембран при подальшому центрифугуванні. Отриманий ексудат обробляли для визначення активності кислої та лужної «фосфагаз за описаною вище методикою.

Виділення та ідентифікацію аеробних і анаеробних мікроорганізмів проподилн за загальноприйнятою методикою (В.В.Меньшиков, 1989) та методичними рекомендаціями “Клнннко-бактернологнческая характеристика послеродовых гнойно-септнческпх заболеваний на современном этапе” (Ленинград, 1988).

Математичні методи дослідження виконано відповідно до рекомендацій А.І.Вальвачева та В.С.Крисеанча (1989), котрі найповніше відповідають вимогам науково-дослідницького пошуку.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Проблема піеляабортного ендометриту є однією з найактуальніших в сучасній медицині. Це пов’язано зі зростаючим 'числом артнфіційиих абортів на фоні зниження народжуваності в нашій країні (Б.М.Венцковський та співавт., 1995), а також з ростом запальних захворювань жіночих внутрішніх статевих, органів (Л.В.Тнмошенко та співавт., 1991).

Використовувані нині методи діагностики та прогнозування піеляабортного ендометриту не с достатньо ефективними, а застосовувані з профілактичною метою антибіотики, у ряді випадків, дають зворотний ефект.

Для вирішення поставлених у роботі мети та завдань ми ппажали за необхідне на першому етапі провести клініко-статнстичні дослідження особливостей розвитку й перебігу ендометриту після ранніх абортів.

При клінічному вивченні 98 випадків піеляабортного ендометриту за 4 роки відмічено, що за роками їх число перебувало в однакових межах (23-25 осіб); після аргифіційного аборту це ускладнення мало місце у 90 жінок, а після самовільного - в 8. Це пов’язано, на нашу думку, зі значно більшим числом артнфіційиих абортів порівняно з сомовільними.

За даними ряду авторів (Н.Н.Куликова та співавт., 1987; А.Ю.Франчук та співавт., 1995), значна кількість пнутрішньоматкових втручань є фактором ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень в післяабортному періоді. Так, за нашими даними, більше 3 пологів в анамнезі мали 11% жінок, а понад 3 артнфіційиих аборти - 36,3%. Крім того, звертає увагу і високий відсоток (22%) розвитку піеляабортного ендометриту у жінок, котрі не народжували. Не викликає сумніву і той факт, іцо одним із основних інфекційних

факторів ризику є перенесені запальні захворювання геніталій. При проведенні досліджень нами установлено, що ендометрит, сальпінгоофорит, пельвіопернтоніт або параметрит мали в анамнезі 40,8% жінок, а решту видів генітальної патології зареєстровано в поодиноких випадках. Серед екстрагенітальної патології найчастіше жінки відмічали захворювання шлунково-кишкового тракту (6,7%) і патологію сечовидільної системи (4,4%).

У доступній нам літературі ми не зустріли даних про залежність виникнення ендометриту під терміну проведення артифіційного аборту. Нами установлено, що найчастіше ендометрит розвивається при перериванні вагітності у терміні 8 тижнів (питома вага 40,8%), 6 тижнів - питома вага 16,3% і 10 тижнів (питома вага 12,2%). За термінами розвитку ендометриту після вишкрібання стінок порожини матки найчастіше це спостерігалось на 2-гу добу - в 24,5%, рідше на 3-тю - в 19,4% і 4-ту доби- в 17,3% спостережень. Це дозволяє нам зробити висновок про необхідність проведення профілактичних заходів при проведенні артифіційних абортів з 6 до 10-го тижня вагітності упродовж 2-4 днів.

При оцінці клінічних форм післяабортного ендометриту технічні помилки у вигляді залишків плацентарної тканини мали місце в 20,4% випадків, тобто у кожної п’ятої жінки. У решті спостереженнь ми відмічали так зване чисте запалення ендометрія - 74,5% і на фоні гематометри - 5,1%. Аналогічні дані наводять у своїх працях В.И.Кулаков та співавт. (1987), И.Р.Зак та співавт. (1988). Крім того, особливий інтерес становлять дані про віддаленні (до 2 років) результати перенесеного післяабортного ендометриту. За нашими даними, хронічний ендометрит розвинувся у 20,8% жінок, порушення менструального циклу - у 17,3%, сальпінгоофорит - у 11,2% обстежених. Це, безумовно, свідчить про необхідність

підвищення ефективності діагностики та профілактики післяабортного ендометриту на сучасному етапі.

Для розробки діагностичних критеріїв післяабортного ендометриту ми провели клініко-бактеріологічні та імунобіохімічні дослідження у 80 жінок. Контрольну групу склали 10 здорових жінок, а решта була розподілена на 3 групи : перша - 30 жінок з неускладненим перебігом післяабортного періоду без факторів інфекційного ризику, друга - 30 жінок з неускладненим перебігом післяабортного періоду при наявності факторів інфекційного ризику і третя - 10 жінок з

післяаборним ендометритом. Основними факторами інфекційного ризику ми вважали, як і Л.В.Тимошенко тд співавт. (1991), Я.П.Сольський та співавт. (1995) , перенесені запальні захворювання генітальної та екстрагенітальиої локалізації, ускладнений перебіг післяпологового, післяопераційного або післяабортного періодів в анамнезії, число внутрішньоматкових втручаннь більше 5, крововтрату понад 0,5% від маси тіла тощо.

В останні роки змінилась етіологія гнійно-запальних захворюванні, у бік переважання асоціації аеробів та анаеробів у різних співвідношеннях (Я.П.Сольський та співавт. 1990; С.К.Литвинов, 1995 та ін.). Отримані нами результати свідчать про те, що до операції артифіційного аборту з піхви висівались, в основному, умовнопатогенні аероби з числом асоціацій від 1,3 до 2,0. Надалі, уже у першу добу, мала місце суттєва різниця між групами. Так, у жінок з наступним ендометритом в 50% випадків висівались маткові аероби у співвідношенні 5:1, на 2-й у всіх хворих цієї групи було виділено патогені мікроорганізми, при цьому співвідношення аеробів та анаеробів складало 2:1. Аналогічну картину ми відмічали і на 3-тю добу. Це дозволяє стверджувати , що в етіології післиаботного ендометриту переважають асоціації аеробів та анаеробів, причому у міру розвитку ' захворювання їх

співвідношення зменшується. Дані, отримані нами в результаті бактеріологічного дослідження лохій в післяабортному періоді, безумовно, необхідно використовувати у діагностиці ендометриту та оцінці ефективності його лікування.

Серед різних теорій патогенезу післяабортного ендометриту в останні роки провідну роль відводять зміні захисних сил організму, причому не лише в периферійній крові, але й у порожнині матки (В.И.Грищенко та співавт., 1982; A.B.Жарких та співавт., 1994). Це послужило для нас підставою для розробки діагностичних критеріїв ендометриту з урахуванням вивчених основних імунобіохімічних показників у крові та лохіях. У жінок без інфекційних факторів ризику в післяабортному періоді патологічних змін практично не відбувається, за винятком підвищення у першу добу числа НСТ-показників нейтрофілів у крові та лохіях, а також макрофагів у порожнині матки. Це слід, на нашу думку, розцінювати як позитивний момент, що сприяє місцевому захисту в післяабортному періоді. При наявності у жінок факторів інфекційного ризику та неускладненому перебігу післяабортного періоду мали місце більш виражені зміни, причому, в основному, місцевого характеру. У периферійній крові мн відмічали лише збільшення в 1,5-2 рази Число НСТ-позитнвних нейтрофілів і моноцитів на 1-2-гу добу після операції. Решта показників залишалася без достовірних різниць (Р>0,05%). На відміну від цього, в лохіях система місцевого захисту перебувала у більш напруженому стані у зв’язку з наявністю високого мікробного засівання матки на 1 і 2-гу доби після аборту. Число НСТ-позитнвних нейтрофілів збільшувалося у першу добу до 17,2±1,6% (Р<0,05), а на 2-й день до 19,1±1,8% • (Р<0,01). У свою чергу кількість НСТ-позитивних макрофагів підвищилась лише у першу добу до 13,8±1,3% (Р<0,01). Надалі ці показники нормалізувалися (Р>0,05). Отже, не завжди наявність факторів інфекційного

ІЗ

ризику призводить до розвитку післяабортного ендометриту, що, на нашу думку, пов'язано зі станом місцевих захисних механізмів та профілактичними заходами, які проводились. Найцікавішії дані ми отримали у жінок з наступним розвитком у них ендометриту. Системні зміни імунобіохімічних показників у першу добу мали такий же характер, як у жінок з інфекційними факторами ризику та неускладненим післяабортним періодом. Починаючи уже з 2-го дня, ми відмічали ряд додаткових відмін, котрі полягали у значному збільшенні числа НСТ-позитивних нейтрофілів - до І8,3±1,4% (Р<0,001), моноцитів - до 8,4±0,7%(Р<0,05) і фагоцитарного індексу нейтрофілів - до 9,2±0,8 ум.од. (Р<0,05). На 3-тю добу зміни у периферійній крові набували більш вираженого характеру, і додатково до зазначених показників підвищувався фагоцитарний індекс моноцитів - до 12,4±0,6 ум.од. (Р<0,05), фагоцетарне число нейтрофілів - до 82,5±7,1% (Р<0,05) і вміст кислої фосфатази у плазмі крові - до 0,124±0,0і5 ммольтод/л (Р<0,01). Зміни місцевого імунітету к першу добу відрізнялися від таких у жінок з інфекційними факторами ризику та неускладненим перебігом післяабортного періоду. Це виражалося збільшенням фагоцитарного числа нейтрофілів до 71,4±7,0% (Р<0,05), макрофагів - до 62,4±6,1% (Р<0,05); підвищенням змісту кислої фосфатази до 0,123±0,012 ммольтод/л (Р<0,01) на фоні зниження лужної до 0,73±0,06 ммольтод/л . На 2 і 3-тю доби спостерігалися декомпенсовані зміни з боку системи місцевого захисту за усіма вивчасмими параметрами. На нашу думку, саме ця різниця в показниках місцевого імунітету у жінок з факторами ризику при неускладненому перебігу післяабортного ендометриту і розвитком останнього відігравала основну роль у виникненні даного ускладнення. Безумовно, дану різницю необхідно використовувати у ранній діагностиці післяабортного

ендометриту та своєчасній корекції лікувально-профілактичних заходів..

Питання профілактики нісляабортннх гнійно-запальних ускладнень є найбільш дискутабельннм у вітчизняній і зарубіжній літературі. При цьому, одні автори (С.Р.Камшиліш та співавт., 1995; L.S.Goodman та співавт., 1984) вказують на позитивний ефект антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії у максимальних терапевтичних дозах короткими курсами. Ряд інших (Н.П.Дзись та співавт., 1995; О.Huntington та співавт., 1993) - відмічають безуспішність профілактичного застосування антибіотиків через їх пошкоджуючу дію на імунокомплексні клітини і віддають перевагу місцевому використанню різних антисептичних засобів.

Оскільки в патогенезі післяабортного ендометриту провідну роль відіграє порушення імунітету, а за нашими даними системний імунітет при цій патології практично не страждає, нашим вибором був місцевий імуномодулятор - мірамістин, котрий додатково мас широкий антимікробний спектр дії (Ю.А.Кучеренко, 1989).

Розроблена нами методика профілактики післяабортного ендометриту полягає у введенні 10 мл 0,02%-ного відразу після вишкрібання або вакуум-аспірації стінок порожнини матки, а потім повторно через 24 години. Дослідження проводились у трьох групах жінок. Першу групу склали ЗО пацієнток після артифіційного аборту без інфекційних факторів ризику і без профілактики ендометриту; другу - 30 жінок з високим інфекційним ризиком, у котрих з метою профілактики використовували антибактеріальну терапію (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозидн тощо) і внутрішньоматкове введення після аборту фураціліну 1:5000 ; третю - 30 жінок з інфекційним ризиком, у яких застосовували розроблену нами профілактичну методику.

Торкаючись клінічної характеристики жінок з інфекційними факторами ризику, необхідно відмітити високий відсоток генітальної патології - 86,7%. При цьому переважала патологія шніікн матки (ерозія, цервіциг і ендоцервіцнт) - в 38,3%; запальні захворювання матки і придатків (ендометрит, ендоміометрит, сальпінгіт, сальпінгоофорнт, пельвіопернтоніт, параметрит) - в 34,7% та порушення менструального циклу - в 21,7%. Це дас нам підставу погодитися з думкою ряду авторів (Я.П.Сольськнй та співавт., 1995) про те, що основним фактором інфекційного ризику в післяабортному періоді с перенесена генітальна патологія.

Бактеріологічні дослідження, проведені до аборту та упродовж 3 днів після операції, дозволили нам устаношітн, що до оперативного втручання висівалась, в основному, умовнопатогенна мікрофлора, і число жінок-бактеріоносительок складало 28,9%. У першу добу після операції у жінок з факторами ризику в 68,3% випадків почали висіватися умовнопатогенні і патогенні мікроорганізми, причому, в однаковому співвідношенні. Природно, достовірної різниці між останніми двома групами ми не виявили. Зовсім інша картина спостерігалась на 2 і 3-ій дні післяабортного періоду. Так, прн профілактичному застосуванні мірамістнну число жінок з висіяною мікрофлорою зменшилось в 1,5 рази на 2-ий день і в 4 рази на 3-ій день, при цьому переважали умовно патогенні мікроорганізми. При традиційній профілактиці ендометриту цій показник залишався на приблизно однаковому рівні першу добу, але прн цьому переважала патогенна мікрофлора з наявністю асоціацій аеробів та анаеробів. Наші дані підтвердили думку ІО.А.Кучеренко (1989) про високі мікробні властивості мірамістнну відносно як аеробної, так і анаеробної мікрофлори.

Проведені нами імунобіохімічні дослідження показали, що в периферійній крові виражені зміни практично відсутні, за винятком числа НСТ-позитивних нейтрофілів (Р<0,05) і фагоцетарного індексу моноцитів (Р<0,05). При цьому, нормалізація показників у жінок контрольної групи настала лише на 3-ій день, а основної - на 2-ий. Зовсім інша картина спостерігалась з боку імунобіохімічних показників у лохіях. Традиційна профілактика післяабортного ендометриту не дозволяє суттєво змінити систему місцевого захисту у порожнині матки після цієї операції. Так, на ,3-тго добу після аборту залишались достовірно збільшеними таки показникі : НСТ-тест нейтрофілів - до І6,8±І,6% (Р<0,05) і макрофагів - до 15,0±1,5% (Р<0,05); фагоцетарний індекс нейтрофілів - до 4,7±0,4 ум.од. (Р<0,0І) і. макрофагів - до 5,2±0,4 ум.од. (Р<0,01); фагоцитарне число макрофагів - до 66,9±4,9% (Р<0,05). Крім того, значно підвищився вміст кислої фосфатази - до 0,1Т6±0,012 ммоль*год/л (Р<0,05) на фоні зниження лужної до 0,70±0,05 ммоль*год/л (Р<0,05). На нашу думку, декомпенсація місцевого захисту в післяабортному періоді на фоні значного мікробного засівання' різко підвищує ризик розвитку ендометриту. На відміну від цього, місцеве застосування мірамістнну з профілактичною метою дозволило нормалізувати до 2-го дня практично всі вивчаємі показники, що поєднано зі зниженням мікробного обсіменіння порожнини матки зменшує ризик виникнення ендометриту.

На закінченя необхідно зазначити, що профілактичне використання 0,02%-ного розчину мірамістнну

внутрішньоматково дозволило в 4 рази знизити кількість випадків післяабортного ендометриту при наявності у жінок факторів інфекційного ризику. Так, якщо прн традиційно застосовуваній терапії цей показник складав 8, то після використання нашої методики - лише 2 випадки.

Таким чином, як показали результати иаших досліджень, діагностика післяабортного ендометриту повинна бути комплексною, і поряд з традиційно застосовуваними клініко-бактеріологічними дослідженнями з високим ступенем інформативності у першу добу в лохіях переважають такі значення, як фагоцитарне число нейтрофілів і макрофагів, а також вміст кислої та лужної фосфатаз. З метою профілактики ендометриту після раніх абортів у випадку зниження інфекційних факторів ризику необхідно викоритовувати внутрішньоматково мірамістпн. Запропоновані методи прості, легкодоступні і можуть знайти широке застосування у практичній охороні здоров’я з метою зниження захворюваності у жінок репродуктивного віку.

висновки

1 .ІІісляабортний ендометрит частіше виникає у жінок з хронічною генітальною патологією.

2.При відсутності у жінок факторів інфекційного ризику зміни з боку системного і місцевого імунітету носять компенсований характер.

3.В післяабортному періоді при наявності у жінок факторів інфекційного ризику зміни фагоцитозу у периферійній крові мають компенсований характер, а в лохіях уже з 2-ої- доби настає декомпенсація, на фоні, якої, ризик розпитку ендометриту різко зростає.

4.Гіри розвитку післяабортного ендометриту на фоні підвищеного обсіменіння порожнини матки умовнопатогенною і патогенною мікрофлорою, декомпенсовані зміни з боку факторів захисту периферійної крові відбуваються на 3-ю добу, а місцево - проявляються на 1-2-гу добу, післяабортного періоду.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

І.При відсутності факторів інфекційного ризику, жінки в післяабортному періоді профілактичних заходів не потребують.

2.3 метою раньої діагностики ендометриту після ранніх абортіп у жінок з інфекційними факторами ризику необхідно використовувати, крім традиційних клініко-бактеріологічних досліджень, імунобіохімічні показники в лохіях, починаючи з першої доби.

3.Для профілактики післяабортного ендометриту необхідно застосовувати внутрішньоматково Юмл 0,02%-ного розчину мірамістнну відразу після операції та через 24 години.

4.Для контролю ефективності лікування післяабортного ендометриту доцільно вивчати імунобіохімічні показники як у периферійній крові, так і в лохіях.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клініко-статистичні особливості роз-витку і перебігу ендометриту після ранніх абортів. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - Київ, 1995.-N02.-С42--43. .

2. Сучасні фактори ризику розвитку ендометриту після ранніх абортів. // Актуальні питання акушерства та гінекології : Тези доповідей конференції молодих вчених (Вінниця, Травень 1995). -Київ,1995.- С. 32-33.

3. Прогнозування інтраамніальної інфекції. Il X з'їзд акушерів-гінекологів України (Тези доповідей) - Одеса, 1996 -С.16.

SUMMARY

Vdovichenko V.P. Diagnosis and prophylaxis of endometritis after early abortion. The Abstract of dessertation in seek of scientific degree of candidate of medical science by the speciality

14.01.01 of obstetrics and gynaecology. Kiev Postgraduate Medical Acadcmy. Kiev, 1996.

There is 3 scientific works that are in process of defending, in which on the base of clinico-laboratory, bacteriological and immunobiochemical methods was clinicaly and scientificiy grounded the necessity of the microbiological and immunobiochemical tests of lochia in postabortal period, during the first 72 hours, with the purpose of diagnosis of endometritis. Proposed method for prophylaxis of postabortal endometritis using the intrauterine application of Miramistin.

During the compilation of these works, the deep and thorough clinical consideration was given to modern methods of diagnosis

and prophylaxis of postabortal endometritis. The system of diagnostic and prophylactic treatment was developed with the purpose of reducing the morbidity in postabortal period.

АННОТАЦИЯ

Вдопнченко В.П. Диагностика я профилактика ендометрита после ранних абортов. Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности

14.01.01 - акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования. Киев, 1996. .

Защищаются научные работы, в которых на основе клпнико-пабораторных, бактериологических и иммунобио-химических методов клинически и научно обоснована необходимость микробиологического и иммунобиохими-ческого иследований дохиі’і в послеабортном периоде в течении 3-х суток с целью диагностики ендометрита. Предложена методика профилактики юслеабортного ендометрита с внутриматочным

іспользованием мнрамистина.

При выполнении работы дана глубокая и всесторонняя слиннческая оценка современных методов диагностики И трофнлактнкн послеабортного ендометрита. Разработан еомплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с целью снижения заболеваемости п юслеабортном периоде.

Ключові слова: ранній аборт, діагностика, профілактика, іікування, ендометрит, імунобіохічічне дослідження, фагоцитоз, біоценоз.

Пілп. ЛО друку ' ~ Форвчі по . Ч|>,

Папір друк. ik / . Спосіб друку офсетний. Умови. пруї-. урк.

Умови. фарПо-вілй. г'.ґ . ОГі.і. rhі. :ірк, /,,■ ’■

Інрпїч 1 . Ллм. .М т ,

♦ іри.і «НІІІО.Ь 2.УЛГІІ, Киік, п/.і. (їолнііг)-.ч.і