Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Диагностика и особенности клинического течения атопического дерматита у детей разных возрастных групп

г.

! ' ■

/

На правах рукописи

Нуртазина Лсель Юсуповиа

"Диагностика и особенности клинического течения атопнческого дерматита у детей разных возрастных групп"

(специальность 14.00.36-аллергология н иммунология)

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена на кафедре клинической иммунологии и аллергологии Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Балаболкин И.И. Доктор медицинских наук, профессор Несвижский Ю.В.

Ведущее учереждение:

Институт иммунологии Минздрава РФ

Зашита состоится "_" апреля 2002 года на заседании

диссертационного совета (Д 20804008) при ММА им. И.М. Сеченова по защите диссертации на соискание ученой степени кандиднта медицинских наук по адрес)-: 117126, Москва ул. Большая Пироговская, д.2-6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова

Автореферат разослан "_"_2002 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук А.Ю. Миронов

Научный руководитель: д.м.н. профессор Караулов А.В.

о

Список сокращений:

АГ - аллерген

АД - атопическнй дерматит АЗ - аллергические заболевания АлР - аллергический ринит БА - бронхиальная астма

ГЧЗТ- гиперчувствительность замедленного типа

ГКС - глюкокортикостероид

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖЕЛ\ VC - жизненная емкость легких

ИФА - иммуноферментный анализ

КАРК - круглогодичный аллергический рино- коныоктивит ОФВ1\ FEV1- объем форсированного выдоха за 1 секунду ПА - пищевая аллергия Пз-поллиноз

COA - синдром оральной аллергии

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ/FVC - форсированная жизненная емкость легких

BCSS - основная оценивающая клиническая шкала

IFN - интерферон

lg - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

SSS - простая оценивающая система Th - Т-хелперы

Актуальность проблемы.

Атонический дерматит - наиболее часто встречающееся хроническое кожное заболевание у детей младшей возрастной группы, частота возникновения, которого постоянно возрастает в связи с ухудшающимися условиями окружающей среды и отягощенной наследственностью. Атопический дерматит - актуальная проблема педиатрии, поскольку его дебют в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст. В 90% случаев атопический дерматит развивается у детей в течение первых пяти лет жизни, а в 80% случаев в течение первого года жизни. Заболевание может иметь различное течение, а его продолжительность может варьировать от нескольких недель до многих лет.

Начинаясь в первые годы жизни, атопический дерматит нередко приобретает рецидивирующее и хроническое течение, приводит к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка. Тяжелые формы атонического дерматита резко снижают качество жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений. У 40-50% детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развивается бронхиальная астма, поллиноз и\или круглогодичный аллергический рино -коньюктивит.

В нашей стране не существует единой схемы определения тяжести течения и эффективности лечения атопического дерматита.

Предлагаемая методика позволяет существенно облегчить работу врача, так как она является наиболее информативной и простой в использовании.

Цель и задачи исследования.

Цель

Изучение особенностей клинического течения атопического дерматита. Разработка диагностического алгоритма раннего выявления и последующего ведения атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний, } детей разных возрастных групп.

Задачи:

1.Разработать диагностический алгоритм раннего выявления и последующего ведения атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний у детей разных возрастных групп.

2. Определить влияние пищевой аллергии и других провоцирующих факторов на течение атопического дерматита и колебания индекса-БСОЮШ

З.Определить особенности клинического течения и клинико-иммунологические взаимосвязи у больных с атопическим дерматитом.

а) исследовать отягощенную наследственность.

б) определить закономерности повышения уровня общего 1§Е.

в) определить закономерности повышения уровня аллергоспецифических-^Е.

4. Оценить степень корреляции результатов иммуноферментного и хемолюминесцентного метода определения аллергоспецифических - 1сЕ с индексом 8СОЛАО у больных с атопическим дерматитом.

5. Провести исследование распространенности аллергических заболеваний в северо-восточном округе г. Москвы за 1997-2000 гг.

6. Опубликовать методические рекомендации по использованию диагностического алгоритма раннего выявления и последующего ведения атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний, у детей разных возрастных групп.

Научная новизна темы.

Нами разработан и предложен новый диагностический алгоритм раннего выявления и последующего ведения атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний у детей разных возрастных групп.

Также прослежена клиническая и иммунологическая взаимосвязь, тяжесть и частота проявления атопического дерматита у детей разных возрастных групп. Проведен сравнительный анализ данных полученных с помощью анамнеза, кожных прик- тестов с аллергенами, определения уровня обшего-^Е, аллергоспецифических-^Е к пищевым, бытовым, эпидермальиым, пыльцевым, грибковым аллергенам. Проводилось исследование функции внешнего дыхания у больных с респираторными проявлениями аллергии.

1

Исследованы клинические и иммунологические взаимосвязи атопического дерматита и других аллергических заболеваний, таких как пищевая аллергия, бронхиальная астма, поллиноз, круглогодичный аллергический рино- коньюктивит.

Установлено, что причиной тяжелого течения атопического дерматита в детском возрасте является высокий уровень экспозиции к аллергенам, наличие пищевой аллергии, отягощенная наследственность, проживание в плохих жилищных условиях и экологически неблагоприятных районах.

Отмечено, что наиболее часто встречается сенсибилизация к бытовым аллергенам, в частности к аллергенам домашней пыли, пера подушки, домашних животных.

Установлено, что - опосредованный механизм играет ведущую роль в развитии атопического дерматита и респираторных проявлений аллергии, особенно при тяжелом течении заболевания. Однако установлено отсутствие четкой корреляции между уровнями общего 1§£ и тяжестью течения атопического дерматита.

Установлено наличие латентной сенсибилизации к пищевым, пыльцевым, эпидермальным и в меньшей степени к бытовым аллергенам у детей с атопическим дерматитом, разных возрастных групп.

Определены четкие показания к выбору соответствующего метода лечения.

Практическая значимость

Разработаны практические рекомендации по применению диагностического алгоритма раннего выявления и последующего течения .атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний у детей разных возрастных групп. Применение которого позволило универсализовать оценку атопического дерматита и значительно облегчило работу врача.

Также практическая ценность работы состоит в выявлении клинических критериев течения атопического дерматита и в сочетании с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит и коньюктивит, пищевая аллергия. Таким образом, атопический дерматит должен рассматриваться как

аллергическое заболевание и пациенты должны находиться под наблюдением аллергологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный диагностический алгоритм раннего выявления и последующего ведения, больных с аюпическим дерматитом и сопутствующими аллергическими заболеваниями, обладает рядом преимуществ перед традиционными методами обследования больных.

2. В результате исследования выяснено, что АД часто выступает как первое проявление атопических заболеваний. В среднем срок проявления Б А после развития АД колебался от 1 года до 3,5-4,5 лет. Атопический дерматит должен рассматриваться как аллергическое заболевание и пациенты должны находиться под наблюдением аллергологов.

3. Выявленная частота сенсибилизации к различным аллергенам позволяет своевременно корректировать лечение больных с атоническими заболеваниями.

4. Проведенное исследование распространенности аллергических заболеваний, в северо-западном округе г. Москвы, установило, что за четырехлетний период частота выявления заболеваний увеличилась в 2,16 раза.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории иммунологии НИИ Физико-Хнмической медицины 27сентября 2001 года.

Материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в 2000 году, Национальном конгрессе органов дыхания в г. Москве в 2001 году.

Внедренпе в практику

Оценка АД была внедрена в лечебную практику в городской клинической больнице №7, детской поликлинике №15, №10.

А

Основные положения диссертации опубликованы в 10 научных работах. Материалы диссертации доложены на 4 научных конференциях и симпозиумах, включая 2 международных.

Структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 89 отечественных и 102 международных источников. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 11 графиками, 9 диаграммами.

Материалы и методы исследования

В исследование включались дети, в возрасте от 1 месяца до 14 лет включительно, страдающие атопическим дерматитом и имеющие значение индека клинической выраженности процесса (модифицированный индекс SCORAD) от 5 и выше. А также дети, имеющие наряду с АД сопутствующие аллергические заболевания, такие как БА, поллиноз, круглогодичный аллергический рино - коньюктнвит.

Определение тяжести атопнческого дерматита с помощью индекса SCORAD Тяжесть течения АД оценивалась нами с помощью индекса SCORAD. При оценке АД учитывались: площадь распространения, которая подсчитывалась методом девяток и зависящая от возраста ребенка, интенсивность поражения, рассчитывающаяся по шести признакам и субъективные критерии, включающие зуд и потерю сна, оценивающиеся по десяти бальной шкале (см. картинку 1 ).

Оценка АД по индексу SCORAD наиболее удобна и проста в обращении, хотя используются и другие схемы: простая оценивающая система (SSS), основная оценивающая клиническая шкала (BCSS). При сравнении результатов оценки по всем трем системам н вычислении расхождения по Cohen's kappa (превосходным результатом считается не больше 0.75) было выявлено, что при оценке с помощью SCORAD-индекса расхождение составляло 0.80, что является наиболее точным результатом по сравнению с другими методами.

Р№.( Шкала Атипического дерматита = ЗСОИАО

Ф.И.О.______________

Дата рождения (я.м.г.)_

Дата посешення ____________________

Л: Распространенность _ _/100

Укажите пораженную область, округляя до ближайшего числа, кратного 5, за исключением участков с нлошадью менее 5

Критерий Степень выраженности Способ вычисления

Эритема Степень выраженности (на участке КОЖ" ео средней степенью выраженности критерия} 0- отсутствие 1- слабая 2- умеренная 3- тяжелая Сухость оценивается на непораженных участках кожи

Отек / наличие узелков

Мокнутие / корки

Экскориация

Лихенификация В: Степень выраженности_118 Сумма всех критериев

Сухссть кожи

С: Оненка по шкале ЯССЖАИ А/5 + 7И/2 « /83

Б( Зуд, обусловленный Атопическим дерматитом (от 0 до 10)

К) Нарушение сна, обусловленное Атоническим дерматитом (от 0 во 10)________

Исследование кожной чувствительности к аллергенам.

Для установления причинной роли аллергена или группы аллергенов мы проводили кожные пробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми.

б

пищевыми, бактериальными, грибковыми аллергенами, вне обострения кожного процесса методом скарификации или прик- теста. Использовались экстракты аллергенов, содержащие в 1 мл 10000 PNU (1 ед. PNU= 0,00001 мг белкового азота). Кожная проба считалась положительной при наличии гиперемии кожи и волдыря на месте постановки, размер последнего должен быть не менее 3 мм. У детей раннего возраста положительной считалась яркая гиперемия в месте постановки кожной пробы. При постановке кожных проб учитывалось, что постановка проб с пищевыми, грибковыми, бактериальными аллергенами может быть менее информативной, пищевыми,

Определение уровня общего и аллергоспецифнческих IgE При обострении кожного процесса, а также при непрерывно рецидивирующем или тяжелом течении, а также в сомнительных случаях нами проводилось определение содержания общего- и аллергоспецифнческих IgE в сыворотке крови к пищевым, бытовым , пыльцевым, эпидермальным, грибковым аллергенам методом иммуноферментного и хемолюминесцентного анализов. Забор крови проводили из локтевой вены в стерильные пробирки в количестве 10 мл. Использовались реактивы фирм FOOKE dr, D1A+, аллергены НЕМО и ВСМ.

Исследование функции внешнего дыхания.

Для оценки тяжести течения БА и эффективности проводимой терапии, установления степени обратимости бронхиальной обструкции, а также с дифференциально- диагностической целью всем больным с РПА в разные периоды болезни проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на аппарате Flowscreen pro фирмы Jaeger у детей от 4 лет. Определялись следующие параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ\ VC), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ/FVC), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1\ FEV1), мгновенная максимальная скорость потока при объеме выдоха, равном 50% ФЖЕЛ, скорость потока при объеме выдоха, равном 25% ФЖЕЛ, отношение FEV1/FVC и др. С целью дифференциальной диагностики Б А использовались бронхоконстрикторные тесты с применением метахолина, гистамнна, физической нагрузки. Исследование проводилось также с целью подбора наиболее эффективной для каждого больного терапии. Оценка показателей

проводилась по степени их отклонения от должных величин, учитывающих рост и вес. Некоторые должные величины также учитывают возрасти пол.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью Microsoft Exel, интегральный пакет. Результаты исследований обработаны и сравнены статистически с использованием t- критерия по следующей схеме: вычисляли значения среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического(ш) и коэффициент Стьюдента Если вариационный ряд не имел признаков нормального распределения, данные обрабатывались с помощью непараметрических методов (t-критерий Вилкоксона- Манна- Уитни). Различия считали достоверными при р < 0,05.

При обработке результатов использовали статистические программы "StatGraphics" v.2.1., "Matlab"5.1.

Основные результаты исследования и их обсуждение.

Обследовано 200 больных с атопическим дерматитом, из которых у 47 детей наблюдалась бронхиальная астма, 56 поллиноз, 21 круглогодичный аллергический рино- коньюктивит. Все обследованные являются жителями Москвы и московской области и состоят под наблюдением участковых терапевтов в районных поликлиниках № 15, 10, 121. Преимущественное число больных проживали в северном, северо- западном и северо- восточном районах г. Москвы. Характеризуя бытовые условия, необходимо отметить, что большинство пациентов проживали в отдельных благоустроенных квартирах, 21% в квартирах на несколько семей или в квартирах с недостаточной площадью, в сырых квартирах проживали 1,3% больных. У 23,5% больных содержались домашние животные.

У большинства больных обострения развивались - до 4 раз в год, но у некоторых больных мы отмечали практически непрерывное рецидивирующее течение болезни. У наблюдаемых наряду с атопическими заболеваниями часто регистрируются хронические заболевания ЛОР- органов -67,24%, вирусные инфекции, заболевания желудочно- кишечного тракта- 63%, хронические заболевания бронхо-легочного тракта- 46,55%. Обследование больных проводилось на фоне обострения, так и при ремиссии заболевания.

Среди больных преобладали мальчики (мальчиков-68%, девочек -32%), в возрасте от 2 до 6 лет. В результате исследования выяснено, что среди детей с АД в возрасте от 1-го до 10 месяцев преобладают девочки, тогда как в последующем количество мальчиков возрастает более чем в 2 раза.

В группе больных с АД средний возраст мальчиков составил 4,29 ± 4,1 года, девочек 4,68 ±4,41, соответственно р< 0,001; в группе пациентов с БА средний возраст мальчиков 11,5 ± 3,43 года, девочек 10,9 ± 3,27 р< 0,03; с другими респираторными проявлениями аллергии соответственно) 0,4 ± 4,5 и 9,2 ± 3,49 р< 0,001. При ПА распределение по возрасту составило 3,6 + 1,8 и 2,8 ± 1,67 года, р <0,01. При сборе аллергологического анамнеза у наших пациентов было выяснено, что факторами провоцирующими развитие и обострение течения заболевания явились у 122 (61%) больных перевод на искусственное вскармливание, в связи с отсутствием или недостаточным количеством у матери молока. Из которых 5,5% было переведено с момента рождения, 55,5% после первого или второго месяца жизни, что привело к раннему развитию и более тяжелому течению АД. На смешанном вскармливании прибывало 28 (14%) детей. После перевода на искусственное или смешанное вскармливание в среднем через 7- 30 дней появлялись высыпания на коже. Раннее, несвоевременное и не правильное введение прикорма, которое наблюдалось у 16 (8%) детей из обследованной группы привело к появлению кожных высыпаний в области щек, ягодиц, голеней реже в области локтевых сгибов и кистей рук. Патология беременности была отмечена у 27 матерей. Токсикозы (ранние и поздние) во время беременности наблюдались у 68 женщин, нефропатия у 3, патология родов была у 26 матерей, 19 применяли лекарственные средства во время беременности. 25%(50 человек) матерей во время беременности употребляли высокоаллергенные продукты, такие как цитрусовые 5 женщин, большое количество молочных продуктов 21, сладкое (чаше шоколад)! 6, рыбу, клубнику и др.

У 16 (8 %) больных в сезон цветения, наблюдалось ухудшение течения АД. Тогда как у 37 (18,5%) больных с РПА наблюдалось улучшение течения АД, на фоне ухудшения течения БА и Пз.

ч

течения АД у 22 (11%) больных, у всех пациентов с РПА вирусные и бактериальные заболевания вызывали выраженное ухудшение течения АД и\или обострение БА.

Сенсибилизация к бактериальным аллергенам (золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк) наблюдалась у 11,5% (23) больных. У 14 (7 %) детей при каждом инфекционном заболевании отмечалось ухудшение течения АД и БА. У 8 (4%) больных на фоне АД наблюдалась кожная инфекция (контагиозный моллюск, стафилококковая инфекция и др.), что вызывало усиление зуда, чувство жжения и «пощипывания», а у 2-х пациентов ухудшение течения РПА. Стрессовые ситуации и невротические расстройства у больных с АД могут быть как причинным фактором, так и следствием развития и ухудшения течения АД и сопутствующих заболеваний. Роль психогенного фактора была установлена у 83 (41,5%) детей. Из которых у 38 пациентов наличие кожных поражений и у 12 детей симптомов Б А и Пз вызывали снижение настроения, плаксивость, чувство неловкости и стеснения, нежелание пользоваться ингаляционными препаратами в группах здоровых детей (посещая детский сад, школу) и как следствие повышение зуда, расстройства сна и ухудшение течения. АД и БА. У 20 детей из обследованной группы после планового проведения профилактических прививок (корь) отмечалось обострение течения АД, возможно, это связано с имеющейся у детей сенсибилизацией к куриному белку, т.к. некоторые вакцины выращивают на курином эмбрионе. По данным аллергологического исследования, при определении аллергоспецифических ^Е к пищевым аллергенам, у всех больных присутствовали антитела к куриному белку. При проведении профилактических прививок необходимо учитывать спектр сенсибилизации детей с атопическими заболеваниями и их предварительная подготовка к вакцинации.

Длительность заболевания у больных с АД колебалась от 1 месяца до 13,6 лет, у большинства пациентов превышала 4,6 лет. Длительность БА при РПА составляла 4,8 +/- 1,5 года, р< 0,001. Длительность ПА колебалась в пределах от 1 месяца до 8 лет, КАРК 4,5 +/- 1,7, Пз 3,2 +/-1,3 лет, р< 0,03.

Ежегодные обострения АД до начала лечения свыше 4 раз в год наблюдалось у 42,1% пациентов, у 36,8% пациентов число ежегодных

ю

обострений составляло 2-4 раза. При РПА число обострений БА составляло: у 8 % больных чаше 4 раз в месяц, у 49% детей менее 1 раза в месяц. У 13% пациентов обострения БА не превышало 1- 2 раза в год. У 78 больных (39%) отмечались сезонные колебания течения АД. (рис.2) наиболее часто обострение приходилось на холодное время года (осень-зима). У 4-х человек (2 %) отмечалось обострение АД летом, в связи с непеносимостью УФ-лучей, а у 16 детей наблюдалось ухудшение в

рис.2 Сезонное течение «топического дермапг

39%

51%

связи с началом цветения растений. Хотя по нашим наблюдениям у 38 детей наблюдалось улучшение течения АД в теплое время года, тогда как обострялся поллиноз и/или ухудшалось течение астмы. Сопутствующая патология других органов и систем встречалась у 116 больных. Из них хронические воспалительные заболевания дыхательной системы у 92 пациентов, заболевание почек у 7, сердечно-сосудистые заболевания у 4 детей, желудочно- кишечные заболевания у 68. Фактором усугубляющим течение АД является нарушение функциональной активности желудочно-кишечного тракта, дисбиотические нарушения кишечника. Кишечный дисбактериоз был обнаружен у 35% (70) больных, из которых 52 мальчика и 18 девочек, но только в 25% случаев наблюдалось улучшение течения АЗ при лечении дисбактериоза. Развитие АД и ПА у детей часто зависит от наследственной отягощенности. В исследованной группе у 83% детей родители имели такие аллергические заболевания, как: БА - 16%, аллергический рино- коньюктивит - 33.3%, АД - 76%.

п

По данным собранного нами анамнеза аллергические заболевания в

рис.3 Частота аллергических заболеваний у родствешн детей обследуемой группы

21»

150-"

100-

50

0БА 28

а карк 53

ПАД 136

□ па 193

Иполлиноз 41

Влек.ал. 37

семьях-пацнентов с АЗ чаще наблюдаются у родственников со стороны матери, (рис.3) Так АД наблюдался у 38 (21,1%) родственников со стороны отца и у 66 (36,7%) родственников со стороны матери. Бронхиальная астма была выявлена у 17 (9,4%) пробандов по отцовской линии и 8 (4,4%) со стороны матери. Частота встречаемости КАРК соответственно 17 (9,4%) и 23 (12,8%), Пз 28 (15,6%) и 11 (6,1%). В 77% случаев родители имели ПА в детском возрасте и сохраняют непереносимость высоко аллергенных продуктов (цитрусовые, арахис, шоколад, морепродукты). У родственников со стороны отца ПА встречалась в 40% (72 человека), а со стороны матери в 36,1% (65 человек). Братья и сестры исследуемых пациентов имели в 17,8% (32ч.) АД, у 3-х(1,7%) была БА, КАРК встречался у 13 (7,2%), Пз у 2-хчеловек (1,1%), наиболее часто выявлялась ПА у 56 (31,1%) родственников. Лекарственная аллергия наблюдалась у 6 (3%) пробандов со стороны отца и 18 (9%) со стороны матери, тогда как у 13 (6,5%) братьев и сестер. Нами выявлено, что аллергические заболевания встречались чаще у сестер наших пациентов.

В ходе обследования выяснилось, что у детей с отягощенной наследственностью АД протекает более тяжело. Характерно ранее начало, укорочение периодов ремиссий, чаще возникают рецидивы, более характерна сухость кожных покровов. В 25% раннего проявления у детей АД и часто с отрицательной реакцией при определении аллергоспецифических 1цЕ мать во время беременности употребляла высоко аллергенные продукты (большое количество молока и молочных продуктов, цитрусовые, шоколад, рыба, клубника и т.д.).

Па наблюдалась у 170 (85%) больных. Из которых СОА наблюдался у 53 (31,18%) больных. Перекрестные пищевые реакции наблюдались у 128 (64%) больных. Средний возраст мальчиков с ПА составил 3,6 +/-1,8 девочек 2,8 +/- 1,67 года, р< 0,001.

Наиболее часто ПА встречается в возрасте от 1 месяца до 3-х лет, в этой группе под нашим наблюдением находилось 91 человек, от 3-х до 12 лет - 61 ребенок, а в старшей возрастной группе, от 12 до 14 лет, всего 18 пациентов. У детей с АД в сочетании с ПЗ ротоглоточные симптомы встречаются в 37,64% случаев (64 пациента). По нашим наблюдениям у 5 детей, после употребления свежих фруктов или овощей, появлялась тошнота, нарушение стула, у одного ребенка с повышением температуры.

При определении общего и аллергоспецифических igE было обнаружено, что повышение содержания обшего ^Е в сыворотке крови отмечается у 100% больных, у 65,88% общий- 1§Е был повышен в 60 и более раз. Повышение содержания 1{>Е- специфических антител в сыворотке крови было у 87,06% больных (рис.4), при чем наиболее часто встречалась реакция на молоко коровье -82,94%, яйцо - до 80%, злаковым травам - 64,7%, картофель -41,76%, арахис — 34,7%, соя -32,94%, рыба - 23,53%. Среди аллергенов на фрукты и ягоды наиболее часто встречается ПА на клубнику- 43%, малину- 15,6%, яблоки- 57%, цитрусовые- 89%.

Определялась сенсибилизация к грибковым, пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам. Практически в 96% случаев при ПА наблюдалась сенсибилизация к бытовым аллергенам, в частности к аллергену домашней пыли, аллергенам домашних животных. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам наблюдалась у 62% больных, чаще к пыльце березы, полыни, тимофеевки. Развитие перекрестных

реакций между пыльцой растений и пищевыми продуктами наблюдалось в 64% случаев в основном при Пз, БА. У 14% больных наблюдалась сенсибилизация к грибковым аллергенам.

рис.4 Частота встречаемости аллергоспецнфнческнх ^Е- антител к пищевым аллергенам у детей.

В Молоко коровье 82,94

О Яйцо 80

В Пищевые злаки 64,7

□ Картофель 41,76

В Арахис 34.7

В Соя 32,94

В Рыба 23,53

С возрастом более чем у 50% больных с ПА наблюдается поливалентная сенсибилизация к бытовым, пыльцевым, бактериальным, грибковым аллергенам, что подтверждено данными иммунологического исследования, а так же развитие лекарственной аллергии. Была выявлена повышенная чувствительность к клещам домашней пыли (44,4%), грибковым аллергенам (66,7%), эпидермису собаки (55,6%). Расширение спектра сенсибилизации обусловлено проживанием в районе с неблагоприятной экологической обстановкой (46,7%), сырых помещениях, в квартирах пораженных грибами плесени (12,3%), с домашними животными (67,9%). В группе включенных в исследование 84 пациентов с РПА, АД и БА наблюдались у 47 детей, мальчиков 33, девочек 14, Пз у 56, из которых мальчиков 30, девочек 26.

Из исследованной группы детей у 63,83% - 30 человек АД проявился

и

раньше, чем БА. В среднем срок проявления БА после развития АД колебался от 1 года до 3,5-4,5 лет.

У 17-36,17% детей с первичным проявлением БА и у 30 - 63,83% с АД, как первым проявлением РПА, первому приступу бронхиальной астмы предшествовало:

1. употребление пищевых продуктов (курица, рыба, цитрусовые, экзотические фрукты, хурма) у 18 детей - 38,29%.

2. У 7 детей - 44,89% приступ на фоне острого респираторного заболевания или обострения хронического бронхита у 6 пациентов -12,77%.

3. У 5 - 10,63% после употребления лекарственных средств (антибиотики, лекарственные вещества, содержащие экстракты растений).

4. В 23,41% (11 пациентов) на фоне обострение поллиноза, в период цветения растений.

Обострение бронхиальной астмы возникало на фоне острых респираторных заболеваний, в период цветения растений, погрешностей диеты. Обострения течения БА и АД часто не совпадали, у 38 - 80,85% детей, наблюдалось обострение течения БА в период цветения растений, тогда как течение АД значительно улучшалось. Легкое течение БА наблюдалось у 23 больных, средне- тяжелое 17, тяжелое течение у 7.

В группе исследованных детей с АД разной степени тяжести, оцениваемой по шкале БСОЯАО, легкая степень тяжести АД

рис.5 Тяжесть ятопического дерматита по шкале 8СОЯА1>.

73%

О Легкая О Средняя □ Тяжелая

пациентов, мальчиков 104 - 52%, девочек 42 - 21%. Тяжелая степень поражения наблюдалась у 13% больных, из которых мальчиков 16, девочек 10 (рис.5). Во всех группах, по степени тяжести, наблюдалось больше мальчиков, атонические дерматит у них протекает тяжелее. Практически равное количество детей в группе с тяжелым течением АД, что обусловлено количеством девочек, средний возраст которых составлял 2,3 +/- 1,36 года, в этом возрасте мы наблюдали наиболее тяжелое течение дерматита.

Результаты проведенного исследования распространенности аллергических заболеваний.

Нами было проведено исследование распространенности аллергических заболеваний у детей разных возрастных групп, проживающих в районе Аэропорт и Тимирязевском районе города Москвы. Мы изучили распространенность таких аллергических заболеваний, как БА, Пз, АД, острой и рецидивирующей крапивницы с 1997 по 2000 годы. Районы застроены жилыми и административными зданиями, дома стоят в основном вдоль крупных автомагистралей (Дмитровское и Ленинградское шоссе), обнаружено превышение предельно допустимых концентраций окиси углерода более чем в 2,6 раза, окислов азота в 1,9 раза, формальдегидов и фенолов в 1,8 раза. Показатель суммарного загрязнения воздуха был равен 3,56 условной единицы. Крупных промышленных предприятий в выше названных районах нет. По данным эпидемиологического исследования за 1997 год 13091 детей, проживающих в Тимирязевсом районе, (рис.б) показатель

рис.6 Показатели распростралепностн аллергических заболеваний Ю - 1997-2000 г на 1000 дет, населения в Тимирязевском пойпне.

поллиноз

бронх.. Астма

агопич.дерматит

—х— крапивница

распространенности аллергических заболеваний составил: АД и крапивница 4,5; Пз - 1,9; БА - 1,6 на 1000 детского населения. В последующие годы частота возникновения аллергических заболеваний

1997-2000 г на 1000 дет, населения в Тимирязевском

1997

1998

1999

2000

резко увеличивается. Так в 1998 году из 13044 детей была зафиксирована частота выявления АД - 2,5; Б А - 2,1; Пз - 2,3; крапивцицы - 2,6, а в 2000 году уже Пз - 3,4; БА - 4,5; АД - 3,9; крапивницы - 4,2. Рассматривая эпидемиологическое исследование в районе Аэропорт за 1997 - 2000 гг., мы получили практически сходные данные.

Было отмечено также более частое выявление диффузной формы АД и утяжеление его течения. Рассматривая частоту выявления респираторных проявлений аллергии за эта годы, нами была замечена тенденция к увеличению частоты выявления РПА., а также к более тяжелому течению астмы.

Распределение больных по полу и возрасту показало, что среди больных преобладают мальчики, средний возраст которых при АД составляет 4,29 +/- 4,1 р< 0,01; при БА 11,5 +/- 3,43 р< 0,001; при Пз 10,4 +/- 4,5 р< 0,001. Первые симптомы Пз и Б А появляются, как правило, более поздно, в 8-10 лет, тогда как АД имеет наибольшее распространение в раннем детском и младенческом возрасте, с преобладанием экссудации, мокнутия и отека. В более старшем возрасте при АД преобладают сухость и лихенификация.

Результаты аллергологического исследования у больных с атопическнм дерматитом, респираторными проявлениями аллергии

и пищевой аллергией. Изучение повышеного содержания общего и аллергоспецифических ^Е к пищевым, бытовым, пыльцевым, эпидермапьным и грибковым аллергенам, было проведено у 170 человек. Среди них было - больных с АД - 67,35 с АД и БА, 12сАД и КАРК, 56 с АД и ПЗ. Повышение содержания общего 1§Е в сыворотке крови отмечается у 100% больных. Повышение содержания специфических антител в сыворотке крови было у 87,06% больных, тогда как у 65,88% общий- 1§Е был повышен в 60 и более раз. При чем наиболее часто встречалась реакция к пищевым аллергенам, так на молоко коровье - 82,94%, яйцо -до 80%, к пищевым злакам - 64,7%, картофель -41,76%, арахис - 34,7%, соя - 32,94%, рыба - 23,53%. (рис. 7). Среди аллергенов на фрукты и ягоды наиболее часто встречается ПА на яблоки- 25,88%, клубнику-18,42%, малину-15,6%, но более всего на цитрусовые- 89%.

В Молоко коровье 82,94

□ Яйцо 80

□ Пищевые "шакн 64,7

О Картофель 41,76

Я Арахис 34.7

И Соя 32.94

В! О,

У детей с АД развитие пищевой аллергии с возрастом претерпевает закономерные изменения. Так, при своевременном лечении степень сенсибилизации к коровьему молоку снижалась и к 1,5 годам (средние данные), из сильной переходила в слабую. Интенсивность аллергических реакций к таким пищевым аллергенам, как морковь, свекла и яйцо снижалась. Сенсибилизация к молоку коровьему, яйцу, пищевым злакам, картофелю, говядине, сое, куриному мясу, гороху и свинине наиболее высока в первые годы жизни от 1 месяца до 3-х лет, а затем постепенно снижается и после 7-8 лет, как правило, пропадает совсем. Тогда как к яблоку, томату, клубнике, пекарским дрожжам и морским продуктам начинает проявляться в наибольшей степени во второй возрастной группе и снижается к 10-12 годам. Повышенная чувствительность к рыбе, орехам, грибам, шоколаду, томатам у большинства детей (97,1%) оставалась неизмененной до 14лет. Аллергические реакции шоколад, цитрусовые, арахис, орехи, иногда на речную рыбу и море продукты остается на всю жизнь, что подтверждают результаты проспективного исследования у взрослых с

АД.

Также нами была выявлена частота сенсибилизации к пыльце растений, у детей с атопическими заболеваниями в разных возрастных группах.

Сенсибилизация у детей раннего возраста к пыльце растений была выявлена при тяжелом течении АД, сопутствующих аллергических заболеваниях - БА, ПЗ. При проведенном исследовании было выяснено, что антитела к пыльцевым аллергенам были выявлены в 2 -3 раза чаше у детей после 6-7 лет и в старшей возрастной группе.

рис.8 Частота сенсибилизации к бытовым и лждсрмальным аллергенам

100

По данным кожных проб с пыльцевыми аллергенами, проведенных вне обострения заболевания, у больных (46 человек) с атопическим дерматитом и респираторными проявлениями аллергии было выявлено, что наибольшее количество детей реагирует на цветение деревьев,

злаковых и сорных трав. На втором месте по частоте деревья и сложноцветные, на третьем реакция на цветение злаковых и сложноцветных трав.

Также было проведено исследование частоты сенсибилизации к бытовым и эпидермапьным аллергенам у детей разных возрастных групп.

По данным проведенного исследования было достоверно определено, что у детей с атопическими заболеваниями наиболее часто обнаруживается сенсибилизация к домашней пыли - 62,16%, на втором месте Оегта1орЬа§о1<1е5 &гтае - 48,65%, Веппаи>рЬа§о1с1е8 р1егопуззти5 - 43,92%, а также к аллергенам пера подушки - 43,24% и кошки -42,57%. Сенсибилизация в меньшей степени была выявлена к аллергену таракана - 38,51% и собаки - 37,84%.

Результаты лечения На фоне проводимого нами комплексного лечения снижение зуда и улучшение сна, наблюдаются уже на 3-4-й день. Цифры БС(Ж/Ш снизились через три недели на 45-67%, а при окончании лечения до 8090% (рис.9). А также было видно как при нарушении диеты, вирусной инфекции или влиянии других провоцирующих факторов цифры

рис.9 Снижение зудя и нарушений сна в процессе лечения

БССЖАО увеличивались на 5-12,5%. Наиболее интенсивно цифры БСОЛАО снижались в первые четыре недели комплексного лечения в группе больных с тяжелым течением АД, достигнутое состояние поддерживалось и к окончанию лечения у детей оставались ограниченные участки поражений, характеризующиеся незначительной

эритемой или лихенификацией. В группе больных с легким течением атопического дерматита снижение цифр БСОЛАО наблюдалось через 3 - 5 дней после начала леченая и к концу месяца снижалось до нуля. При средне и средне - тяжелом течении атопического дерматита снижение цифр индекса - ЗСОЯАО было постепенным, при чем существенное улучшение наблюдалось через месяц после начала лечения. Как и в группе больных с тяжелым течением дерматита, при окончании лечения у некоторых больных оставались явления лихенификации или периодически возникающие локализованные очаги, характеризующиеся эритемой, папулезными высыпаниями при влиянии провоцирующих факторов (нарушение диеты, инфекционные заболевания). По окончании лечения нами была изучена длительность ремиссии атопического дерматита в разных группах.

В группе больных с легким течением АД средняя длительность ремиссии составляла 1,2 ± 0,65 года, р< 0,03. Обострения наблюдались при употреблении в пищу цитрусовых, шоколада, напитков содержащих красители и консерванты. У детей с непереносимостью УФ лучей обострения возникали летом при воздействии интенсивных солнечных лучей. В группах пациентов со средним, средне- тяжелым и тяжелым течением дерматита средняя продолжительность ремиссии составляла 0,6 ± 0,19 года, р< 0,001. Обострения наблюдались как при нарушении диеты, так и при инфекционных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях, начале сезона цветения и т.д. При тяжелом течении обострение заболевания наблюдалось уже через месяц после окончания лечения и проявлялось в основном локализованными высыпаниями в области кистей рук. У детей младшей возрастной группы на кистях рук и в области щек, подбородка.

При лечении респираторных проявлений аллергии учитывалась регрессия симптомов заболевания, улучшение показателей ФВД. Облегчение симптомов БА, легкого течения наблюдается уже в первую неделю лечения, резкое улучшение показателей ФВД, через 2 недели после начала комплексного лечения. Длительность лечения при легком течении БА составляла в среднем 5 ± 1,5 недели. Длительность ремиссии 4 ± 2,6 года. У 11 детей симптомов БА в последующем не наблюдалось. Обострение течения наблюдалось после контакта с аллергенами (домашние животные, домашняя и библиотечная пыль, цветение

растений), нарушения диеты. У 3 больных легким и 2 больных со средне- тяжелым течением бронхиальной астмы преждевременное прекращение лечения приводило к ухудшению течения заболевания.

В процессе проводимого лечения динамические показатели имели тенденцию к росту. Как правило, через две недели после начала лечения показатели бронхообструкции снижались в среднем на 10%, а через месяц на 20 - 25%. Со средне- тяжелым течением у 8 больных второй и третьей групп через 1,5 месяца после начала лечения динамические показатели были в пределах нормы, а у всех больных с тяжелым течением астмы значительно увеличились. Обострения течения заболевания наблюдались при инфекционных заболеваниях, во время сезона цветения. Появление приступов затрудненного дыхания наблюдалось также при значительной физической нагрузке, употреблении аллергенных продуктов.

Выраженность клинических симптомов АД и БА не совпадали у 38 больных, обострение АД приходилось на осенне-зимний период, тогда как обострение БА на весенне-летний. В 19,15% случаев обострения АД и БА совпадали.

В процессе проведенного лечения была доказана высокая эффективность комплексного лечения с применением антигистаминных препаратов и ГКС мазей и кремов, у больных с АД.

Выводы

1. Нами был разработан диагностический алгоритм раннего выявления и последующего ведения, больных с атопическим дерматитом и сопутствующими аллергическими заболеваниями.

2. На основании комплексного клинико- иммунологического обследования 200 больных с атопическим дерматитом, из которых 84 с респираторными проявлениями аллергии, из них с бронхиальной астмой 47 детей, поллиноз у 56, круглогодичный аллергический риноконыоктивит у 21 пациента, выявлено, что у 170 больных обнаружено повышение общего и у 148 повышение аллергоспецифических 1{>Е к пшцевым, бытовым, эпидермапьным, пыльцевым, грибковым аллергенам.

3. В результате исследования выяснено, что среди детей с атопическим дерматитом, в возрасте от 1 до 10 месяцев, преобладают девочки, в последующем количество мальчиков возрастает более чем в два раза.

Также было выявлено, что АД часто выступает как первое проявление атопических заболеваний, в исследованной группе детей у 63,83% - 30 человек АД проявился раньше, чем БА. В среднем срок проявления БА после развития АД колебался от 1 года до 3,5-4,5 лет.

4. Также нами было выявлено, что наследственная предрасположенность к АД у родственников больных с РПА была выше, чем другими аллергическими заболеваниями. При сравнении наследственной предрасположенности в семьях больных с АД и РПА, у последних частота БА была в несколько раз выше. АД встречался у 12,5%, а к БА у 9,7% родственников больных с РПА. Аллергические заболевания встречаются чаще по материнской линии.

5. Выявлена частота сенсибилизации к различным пищевым продуктам в зависимости от возраста. В первые годы жизни от 1 месяца до 3-х лет наиболее высока сенсибилизация к молоку коровьему, яйцу, пищевым злакам, картофелю, говядине, сое, куриному мясу, гороху и свинине, затем постепенно снижается и после 7-8 лет как правило пропадает совсем. К яблоку, томату, клубнике, пекарским дрожжам и морским продуктам начинает проявляться в наибольшей степени во второй возрастной группе от 3 лет и снижается к 10-12 годам. Повышенная чувствительность к рыбе, орехам, грибам, шоколаду, томатам у большинства детей (97,1%) оставалась неизмененной до 14лет. Аллергические реакции шоколад, цитрусовые, арахис, орехи, иногда на речную рыбу и море продукты остается на всю жизнь, что подтверждают результаты проспективного исследования у взрослых с АД.

6. Установлено, что за четырехлетный период частота выявления аллергических заболеваний, в северо-западном округе г. Москвы, увеличилась в 2,16 раза. Атонический дерматит выявлялся на 51.92% чаще, крапивница на 42,85%, бронхиальная астма на 35,56%, поллиноз на 55,88%.

7. Выявлено, что в структуре аллергической патологии у детей ведущее место занимает атопический дерматит, выявляемый в 31,95% случаев. Проведенное исследование детей позволило выявить, что количество мальчиков имеющих поллиноз превышает количество девочек в среднем в 1,97 раза, БА примерно в 3 раза, АД в 1,23 раза. Также

выявлено, что атопические заболевания у мальчиков протекают более тяжело, но тяжесть АД не зависит от пола в возрасте от 2 до 5-6 лет.

8. При проводимом лечении цифры индекса - БССЖАО снизились через три недели на 45- 67%, а при окончании лечения до 80-90%. При нарушении диеты, вирусной инфекции или влиянии других провоцирующих факторов цифры БСОЯАО увеличивались на 512,5%.

Практические рекомендации

1. Для диагностики тяжести течения атопического дерматита, усовершенствования методов оценки и назначения адекватного лечення, мы рекомендуем использовать диагностический алгоритм раннего выявления и последующего ведения больных с атопическим дерматитом и сопутствующими аллергическими заболеваниями.

2. Для эффективного лечения атопического дерматита рекомендуется использовать комбинированную терапию с использованием антигистаминных средств (кларитин, зиртек) и глкжокортикостероидных кремов.

3. Необходимо проведение комплексного исследования и своевременного лечения больных с атопическим дерматитом, для предупреждения развития сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, круглогодичный аллергический рино-коньюктивит).

4. Дета с атопическими заболеваниями должны находиться под длительным наблюдением врача аллерголога- иммунолога, для предупреждения повторного развития заболевания и появления респираторных проявлений аллергии, особенно у детей с отягощенной наследственностью.

Список публикаций

1. Караулов A.B., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В., Нуртазина А.Ю. Эффективность лечения атонического дерматита у детей младшей возрастной группы. // Тезисы докладов VI Российского конгресса «Человек и лекарство».- 1999- с. 234.

2. Караулов A.B., Захаржевская Т.В., Нуртазина А.Ю. Атопическин дерматит. Диагностика и лечение. Н Тезисы докладов7 конгресса " Чело век и лекарство". - 2000- с. 230.

3. Караулов A.B., Сидоренко И.В., Нуртазина А.Ю. Распространенность и лечение атонического дерматита. // IntemJournal on Immunorehab.-

2000- 2(2)- с. 2.

4. Караулов A.B., Сидоренко И.В., Нуртазина А.Ю., Капюжин О.В., Бармотин Г.В. Разработка государственного стандарта подготовки врачей аллергологов- иммунологов. Н Успехи клинической иммунологии и аллергологии. -М.- 2000- с. 331-337.

5. Нуртазина А.Ю. Клинико-иммунологические взаимосвязи у детей с атопическим дерматитом. //Сборник конкурса молодых ученых. -1998- с. 154.

6. Нуртазина А.Ю., Пушкина СЛ. Новая возможность лечения аллергического ринита у детей. //Сборник конкурса молодых ученых.-1998-с. 156.

7. Караулов A.B., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В., Нуртазина А.Ю., Айзина H.JI. Пищевая аллергия и ее влияние на развитие и течение атонического дерматита у детей. // Успехи клинической иммуноологии и аллергологии. -2001- том 2- с. 97-109.

8. Караулов A.B., Сидоренко И.В., Нуртазина А.Ю. Проявления аллергии у детей с атопическим дерматитом и в их семье. // Аллергология и иммунология-2001.- Т. 2,-№2 - с.92.

9. Караулов A.B., Сидоренко И.В., Нуртазина А.Ю. Пищевая аллергия у больных с атопическим дерматитом. // Аллергология и иммунология -

2001-Том 2.-№2-С.94.

Ю.Караулов A.B., Сидоренко И.В., Нуртазина А.Ю. Изучение распространенности атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний в северо-восточном округе г. Москвы. // Успехи клинической иммуноологии и аллергологии. -2002- том 3- с. 67-78.

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АД)- наиболее часто встречающееся хроническое кожное заболевание у детей младшей возрастной группы, частота возникновения, которого постоянно возрастает в связи с ухудшающимися условиями окружающей среды и отягощенной наследственностью. Атопический дерматит - актуальная проблема клинической иммунологии и аллергологии, его дебют в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст. В 90% случаев атопический дерматит развивается у детей в течение первых пяти лет жизни, а в 80% случаев в течение первого года жизни [2,4,13,103]. Заболевание может иметь различное течение, а его продолжительность может варьировать от нескольких недель до многих лет.

Начинаясь в первые годы жизни, атопический дерматит нередко приобретает рецидивирующее и хроническое течение, приводит к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка. Тяжелые формы атопического дерматита резко снижают качество жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений. У 4050% детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развивается бронхиальная астма, поллиноз и/или круглогодичный аллергический рино-коньюктивит[8,102,153].

Частота возникновения этого заболевания постоянно возрастает. В развитых странах распространенность атопического дерматита увеличилась с 1.4 %-3.1 % у детей, родившихся ранее 1960 года, до 9%-20% у тех, кто родился после 1970 года (РггуЫНа, 1994).

Эпидемиологические исследования проводившиеся в нашей стране среди детей показывают, что распространенность атопического дерматита составляет 46,2-58,4%, обращаемость около 70% (Ревякина 1994). По данным Смирновой Г.И., за последние 5 лет число детей, страдающих атопическим дерматитом, увеличилось в 1,9 раза, все больше проявлений заболевания с более тяжелыми формами, непрерывнорецидивирующим течением, устойчивым к терапии[2,12,167].

Основным предрасполагающим фактором заболевания является наследственность, определяющая как тип иммунологического ответа (преимущественно ТН2 лимфоциты и антитела), так и наличие органоспецифической гиперреактивности- склонности к хроническому воспалению кожи. В качестве разрешающих факторов чаще всего выступает хроническая антигенная стимуляция, источником которой могут явиться продуты питания, воздушные поллютанты, микроорганизмы, а также другие потенциальные источники аллергенов [14,15,25,91].

Условия окружающей среды играют не меньшую роль в проявлении атопических заболеваний, чем наследственность. К настоящему моменту известны многие внешние факторы, способствующие развитию заболевания: клещи домашней и библиотечной пыли, шерсть, слюна, перхоть, корм домашних животных, также проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, сырых квартирах пораженных плесневыми грибами и т.д.

Пищевая аллергия (ПА) имеет наиболее важное значение в развитии аллергических заболеваний у детей. С каждым годом число больных с пищевой аллергией растет, при чем возрастает количество больных с непереносимостью пищевых добавок и красителей (Е 220-227, Е210-219, тартразин, амарант, желто-оранжевый Б и т.д.). Уже в младенческом возрасте наблюдается пищевая аллергия при искусственном вскармливании или при добавлении в рацион прикорма. Любой пищевой продукт может вызвать аллергию и чаще всего это продукты, употребляемые в повседневном питании, либо высокоаллергенные продукты [113,129,136]. Клинические признаки пищевой аллергии нередко являются первым проявлением атопических заболеваний у детей. Клинические признаки пищевой сенсибилизации часто являются первыми проявлениями атопии у детей.

Хотя симптоматология атопического дерматита с возрастом может исчезнуть, склонность кожи пациента к воспалительным заболеваниям сохраняется. У пациентов с умеренно выраженным или тяжелым течением атопического дерматита клинические проявления заболевания могут сохраняться на протяжении всей жизни, существенно затрудняя обучение, профессиональную жизнь, общественные и личные контакты (Вс^ишечуюг, 1996).

Актуальность темы определяется тем, что в нашей стране не существует единых подходов к оценке тяжести течения и эффективности лечения атопического дерматита у детей разных возрастных групп. Только визуально врачи оценивают тяжесть атопического дерматита, эффективность проводимого лечения, необходимость назначения глюкокортикостероидных препаратов и продолжительность лечения ими, эффективность проводимых элиминационных диет. В связи с этим своевременным и востребованным выглядит определение возрастной специфики течения атопического дерматита у детей, направленное на разработку алгоритма диагностики этого заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является изучение особенностей клинического течения атопического дерматита и разработка алгоритма ранней диагностики атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний у детей разных возрастных групп и последующего обследования этих больных. Для выполнения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести исследование распространенности атопического дерматита и респираторных проявлений аллергии у детей разных возрастных групп в северо-восточном административном округе г. Москвы за 1997-2000 гг.

2. Определить особенности клинического течения и клинико-иммунологические взаимосвязи у детей с атопическим дерматитом разных возрастных групп: а) исследовать наследственные факторы, влияющие на развитие атопических заболеваний. б) определить закономерности повышения уровня общего ^Е. в) определить закономерности повышения уровня аллергеноспецифеских №

4. Определить возрастные особенности сенсибилизации к пищевым, пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам у детей с атопическим дерматитом.

5. Определить зависимость тяжести течения атопического дерматита от уровня аллергеноспецифеских в сыворотке крови больных.

6. Разработать алгоритм ранней диагностики и последующего наблюдения атопического дерматита и сопутствующих аллергических заболеваний у детей разных возрастных групп.

Научная новизна темы

Нами разработан новый алгоритм раннего выявления атопического дерматита у детей разных возрастных групп и последующего наблюдения за этими больными.

Установлено, что причиной тяжелого течения атопического дерматита в детском возрасте является высокий уровень экспозиции к аллергенам, наличие пищевой аллергии, отягощенная наследственность, проживание в плохих жилищных условиях и экологически неблагоприятных районах.

Выявлено, что во всех возрастных группах больных с атопическими заболеваниями, наиболее часто встречается сенсибилизация к бытовым аллергенам, в частности к аллергенам домашней пыли, пера подушки, домашних животных.

У детей разного возраста охарактеризованы особенности сенсибилизации к пищевым, пыльцевым, бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам.

Нами установлено, отсутствие четкой корреляции между уровнями общего ^Е и тяжестью течения атопического дерматита. ь

Установлено наличие латентной сенсибилизации к пищевым, бытовым, эпидермальным и в меньшей степени к пыльцевым аллергенам у детей с атопическим дерматитом разных возрастных групп.

Практическая и теоретическая значимость

Прикладное значение работы заключается в том, что разработаны практические рекомендации по раннему выявлению и последующему обследованию детей разного возраста с атопическим дерматитом и сопутствующими аллергическими заболеваниями. Сформулированный диагностический алгоритм позволяет унифицировать оценку тяжести и характера течения атопического дерматита.

Теоретическое значение имеет характеристика особенностей сенсибилизации к различным аллергенам и клинического течения атопического дерматита в разных возрастных группах.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории иммунологии НИИ Физико- Химической медицины МЗ РФ, Научно-исследовательского института педиатрии НЦЗД РАМН 27сентября 2001 года.

Материалы диссертации были представлены на VI, VII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" Москва, 1999, 2000 гг., Международном конгрессе "Immimorehabilitation and rehabilitation in medicine" Eilat, Israel 2000, I и II конференциях "Успехи клинической иммунологии и аллергологии", Москва 2000, 2001 гг., Национальном конгрессе органов дыхания Москва, 2001 г.

Внедрение в практику

Материалы диссертации включены в государственный стандарт подготовки врачей аллергологов-иммунологов, утвержденный УМО медицинских вузов МЗ РФ. Оценка атопического дерматита внедрена в лечебную практику в городской клинической больнице №7, детских поликлиниках №15, №10.

Основные положения диссертации опубликованы в 10 научных работах. Материалы диссертации доложены на 6 научных конференциях и симпозиумах, в том числе 1 международном.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 89 отечественных и 102 международных источников.

131 Выводы

1- В течение всего 4-х летнего периода, с 1997 по 2000 гг. в северовосточном административном округе г. Москвы, в возрастной группе от 1 месяца до 3-х лет среди выявленных аллергических заболеваний обнаружено значительное преобладание атопического дерматита. У детей от 3 до 12 лет основную долю аллергической патологии составляют атопический дерматит и бронхиальная астма, при чем частота выявления последней неуклонно растет в течение 4-х летнего периода исследования, а в 2000 году выходит на первое место. В группе детей от 12 до 14 лет бронхиальная астма встречается чаще других аллергозаболеваний.

2. Наследственная предрасположенность к атомическому дерматиту у родственников больных с респираторными проявлениями аллергии выше, чем к другим аллергическим заболеваниям. Частота возникновения бронхиальной астмы в семьях больных с атопическим дерматитом и респираторными проявлениями аллергии в несколько раз выше, чем семьях, в которых отмечены случаи атопического дерматита. Аллергические заболевания встречаются чаще по материнской линии.

3. Из 200 обследованных больных с атопическим дерматитом у 170 (85%) больных обнаружено повышение общего и у 148 (74%) повышение аллергеноспецифеских ^Е к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым и грибковым аллергенам.

4. Результаты изучения сенсибилизации к этим аллергенам у больных с атопическими заболеваниями свидетельствуют о возрастном изменении спектра сенсибилизации. В раннем возрасте преобладает пищевая аллергия, которая в дальнейшем имеет тенденцию к снижению. Сенсибилизация к пыльце растений чаще выявляется в более старшем возрасте. Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам не имеет возрастной зависимости.

5. Уровень общего и аллергеноспецифеских 1§Е коррелирует с тяжестью течения атонического дерматита, бронхиальной астмы и поллиноза. У пациентов с атопическим дерматитом выявлена латентная сенсибилизация к пищевым, бытовым и эпидермальным аллергенам (чаще к домашней пыли, шерсти, слюне и перхоти животных). У больных с высоким уровнем экспозиции к этим аллергенам наблюдалось легкое течение атопического дерматита и/или респираторных проявлений аллергии.

6. В результате проведенного исследования было выявлено, что атопический дерматит часто выступает как первое проявление атопических заболеваний. В обследованной группе у 63,83% детей дерматит проявился раньше, чем бронхиальная астма, в среднем срок проявления бронхиальной астмы после развития атопического дерматита колебался от 1 года до 3,5-4,5 лет.

Практические рекомендации

1. Для раннего выявления и диагностики тяжести течения атопического дерматита, усовершенствования методов оценки и назначения адекватного лечения, мы рекомендуем использовать предложенный нами алгоритм диагностики и последующего наблюдения больных с атоническим дерматитом и сопутствующими аллергическими заболеваниями.

2. Проведение комплексного исследования и своевременного лечения больных с атопическим дерматитом, необходимо для предупреждения развития других атопических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, кру! логодичный аллергический ринит, коньюктивит).

3. Дети с атопическими заболеваниями должны находиться под длительным наблюдением врача аллерголога-иммунолога, для предупреждения повторного развития заболевания и появления респираторных проявлений аллергии, особенно у детей с отягощенной наследственностью и наличием широкого спектра сенсибилизации к аллергенам.

134