Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности выявления злокачественных новообразований при проведении диспансерного обследования в стационаре

•>-03 Ш

Всероссийская Академия медицинских наук ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616.006.6—07—362.147:362.11

Свищенко Юрий Анатольевич

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ

(14.00.14— онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1992 г.

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Государственного лечебно-оздоровительного объединения.

Научные руководители Доктор медицинских наук, профессор 1.Е.ДЕНИС0В Доктор медицинских наук, профессор В.Д.ВОЛОДИН

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук В.И.БОРИСОВ Доктор медицинских наук В.П.ЛЕТЯГИН

Ведущая организация - ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт онкологии имени профессора Н.Н.Петрова.

Защита состоится "23 " 1992 г. в /У час.

на заседании специализированного Совета К.001.17.01 при Всесоюзном онкологическом научном центре ВАМИ (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра ВАШ

Автореферат разослан "_"_199_г.

Ученый секретарь ^специализированного

Совета доктор медицинских наук,профессор З.С.Турусов

Актуальность проблемы '^^^сачествешые новообразования представляют собой серозную проблему современности, так как в ней сконцентрировались эдицинские, социальные, биологические, демографические, тех-нчеекпе, экономические и другие вопросы, прямо или косвенно вязашше с ростом пораяаемости населения этими заболеваниями, ребутащие для их решения объединения усилий специалистов раз-ачных областей фундаментальной и прикладной науки. Ранняя ди-гностика злокачественных новообразований является основой горичной профилактики рака. После радикального лечения ка-эльных стадий рака некоторых локализаций 5-летняя ьыянвае-ость приближается к 80-90$ (Б.Е.Петерсон, 1985; А.М.Сербии, 389; Л.К.Соколов, 1989). Конкретным методом организации про-йлактического направления в здравоохранении, соединившим з збе предупредительные и лечебные задачи, является диспанее-изация населения. Практическое применение диспансерного на-яюдения за группой населения позволяет достигнуть успехов з воевременной диагностике злокачественных новообразований, го делает изучение возможностей диспансеризации актуальным В.Д.Володин, 1986; Л.Е.Денисов, 1984). В числе неотложных за-ач ежегодной диспансеризации остаются вопросы дальнейшего почтения диагностики опухолевых заболеваний на различных этапах зченпя больных.

Важную роль в решении этих задач играет пребывание боль-ого в стационаре. Многопрофильная больница, располагающая взлифиццрованнныи кадрами и широкими материально-технически-и возможностями, может проводить диспансерное обследование, зпользуя опыт широкого круга специалистов и достаточный ар-знал лабораторных, а такта инструментальных исследований, з

короткое время, не увеличивая пребывания пациента в стационаре.

Ведущую роль в проведении онкологической направленности диспансеризации в настоящее время играют поликлиники. Однако, наш многолетний опыт работы показывает, что около 1/4 больных с злокачественными опухолями ежегодно выявляется в стационаре. В многопрофильную больницу, не имеющую специализированные онкологические койки, поступает значительное число лиц со скрыто текущими злокачественными и доброкачественными опухолями, а такке пациенты с неясным диагнозом. В стационар госпитализируются больше, которым не был выполнен необходимый объем ис следований в поликлинике, ввиду либо тяжести состояния, либо возраста и наличия сопутствующих заболеваний. В стационаре лрс водят диспансерное обследование больных, не прошедших его в текущем году. Кавдыи госпитализированный больной, вне зависимости от профиля отделения, должен пройти или завершить обследование, предусмотренное программой диспансеризации, принятой в нашем объединении (поликлиника и стационар).

Цель настоящей работы - изучить возможности выявления злокачественных новообразований при проведении диспансерного обследования в стационаре, возможности радикального противоопухолевого лечения среди впервые выявленных в стационаре больных, разработка научно-обоснованных рекомендаций по проведению диспансерного обследования в многопрофильной больнице.

Задачи работы включали: изучение выявляемом?!! злокачественных новообразований в стационаре в зависимости от пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний при основных ло-

ализациях онкологического процесса (желудок, ободочная и рямая кишка, легкое, почки, щитовидная и молочные железы) з словиях многолетней диспансеризации населения за десятилетий период с 1979 по 1988 год.

Анализ тенденций ранней выявляемости основных локалкза-ий рака при диспансерном обследовании в условиях многопро-шгьного стационара.

Изучение возможностей лечения у больных, выявленных в тационаре.

Научная новизна работы

Впервые проведено изучение возможностей выявления злока-ественных новообразований при проведении диспансерного об-ледования больных в стационаре.

Проанализирована частота обнаружения нераспространенных орм рака (в 1-ой и П-ой стадиях), что отражает возможности качество стационарного диспансерного обследования, направ-енного на выявление злокачественной опухали.

Показаны возможности радикального противоопухолевого ле-ения, среди вперше выявленных в многопрофильной больнице нкологических больных.

Полученные данные являются приоритетными, в изученной аыи литературе подобного анализа не проводилось.

Внедрение результатов -работы в практику Предложенные рекомендации в настоящее время используются практике Государственного лечебно-оздоровительного объеди-ения для составления методических указаний по раннему выяв-ению злокачественных опухолей.

Апробация работы

Апробация проведена на совместной научной конференции

отделений Всесоюзного онкологического научного центра АМН ССС Центральной клинической больницы Государственного лечебно-оздоровительного объединения и Всесоюзного научного центра экспертизы лекарственных средств МЗ СССР от 18 октября 1991 года.

Фрагменты работы доложены на Пленуме Правления Всесоюзнс го научного общества гастроэнтерологов, г.Смоленск (1988г.); на научно-практической конференции молодых ученых в Центральной клинической больнице Государственного лечебно-оздоровительного объединения (1989 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текс та, состоит из введения, 4-х глав, выводов, указателя литературы. Список литературы включает 83 отечественных и 71 иностранных источника. Текст иллюстрирован 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

Система организации обследования лиц с целью своевременного выявления злокачественных новообразовании представляет собой ряд последовательных мероприятий по проведению первичного обследования и последующего диспансерного наблюдения.

Методика диспансерного обследования, проводимая в наших учреждениях, имеет некоторые особенности, связанные с организацией и качеством медицинского обслуживания населения, которые, очевидно, не могут не оказать влияния на характер выявляемое™ злокачественных новообразований (табл. I).

4

Таблица I

Методика диспансерного обследования пациентов с целью выявления злокачественных новообразований

Пациенты

Вид исследования

'Периодичность

Женщины Маммография I раз в 3 года

}5-50 лет

Кешщшы Маммография I раз в 2 года

;тарше 50 «пет

Зба пола Рентгеноскопия глелудка I раз в 12 мес.

зтарше 40 лет Флюорография грудной клетки I раз в 12 мес.

¿уэтины Флюорография грудной клетки I раз в 6 мес.

зтарше 50 лет Пальцевое исследование пря- I раз в 12 мес.

Зба пола :тарше 50 лет

Зба пола зтарше 60 лет

Дужчины зтарше 60 лет

Зба пола независимо от возраста

МОИ КЕШКИ

Снгмоскопия, ректоскопия

Пальцевое исследование прямой кишки

УЗИ мочевого пузыря, почек

УЗИ предстательной железы

Анализ крови, мочи, кала на скрытую кровь

Осмотр терапевта, хирурга

I раз в 3 года I раз з 12 мес.

I раз в 2 года

I раз в 12 мес.

I раз в 12 мес. I раз в 12 мес.

По результатам обследования формируются груши повышенного онкологического риска, куда включаются больше, у которых имеются клинические либо инструментально выявляемые симптомы заболеваний, на фоне которых может развиться злокачественная опухоль. Методика диспансерного наблюдения за этими больными щэедставлена в таблице 2.

Основу настоящей работы составил опыт выявления и лече-

Таблица 2

Методика диспансерного наблюдения за пациентами из групп.повышенного онкологического риска

Группа риска Вид исследования

Периодичность

По раку желудка

По раку легкого

По раку

молочной

железы

По раку ободочной и прямой кшшш

По раку почки

По раку

щитоввдой

железы

Рентгеноскопия желудка Э Г Д С

Анализ кала на ыфытую кровь

Флюорография грудной клетки

Рентгеноскопия грудной клетки

Мокрота (3 анализа на атипичные клетки)

Осмотр пульмонолога

Маммография: - старше 35 лет - старше 50 лет Осмотр хирурга, онколога

Ирригосколия Колоноскопия

Анализ кала на скрытую кровь

Исследование сыворотки крови на карциноэмбриональный антиген (КЭА)

Осмотр проктолога, гастроэнтеролога

I раз в 6 мес.

I раз в 6 мес. (чередуясь)

I раз в 6 мес.

I раз в 6 мес.

I раз в 6 мес.

I раз в 6 мес.

I раз в 6 мес.

I раз в 2 года

I раз в 12 мес.

I раз в 12 мес.

I раз в 12 мес.

I раз в 12 мес. (чередуясь)

I раз в 6 мес.

I раз в 6 мес.

I раз в 12 мес.

УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы I раз в 6 мес.

Осмотр уролога I раз в 6 мес.

УЗИ щитовидной железы I раз в 12 мес.

Сканирование щитовидной железы I раз в 12 мес.

Исследование крови на содержа- I раз в 12 мес.

ние тиреоидных и тиреотропных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ) Тпо показаниям)

Осмотр эндокринолога и хирурга

I раз в 12 мес.

ния 621 больного злокачественными новообразованиями семи основных локализаций рака - желудок, ободочная и прямая кишка, легкое, почки, щитовидная ж молочные железы. Все больные выявлены при проведении диспансерного обследования в стационаре за 10-летний период с 1979 по 1988 гг. В рассматриваемую группу включались больные, которые были госпитализированы в стационар по поводу различных неонкологических заболеваний и лишь углубленное диспансерное обследование позволило выявить у них злокачественные новообразования той ют иной локализации. Больные, госпитализированные в стационар для обследования по подозрению на наличие злокачественной опухоли, либо для исключения рецидива и метастазов у ранее леченных онкологических больных, в исследование не включались.

В результате проведенных исследований было установлено, что почти четвертая часть (22,3$) всех злокачественных опухолей впервые выявляется при обследовании в многопрофильной больнице (таблица 3).

Таблица 3

Злокачественные новообразования, выявленные в поликлинике и стационаре за период 1979-1388 гг.

Локализация ¡Впервые выявленные в ста-•ционаре ■¡.выявленные в ; ¡поликлинике и! !стационаре ! %%

Рак желудка 165 593 27,8

Рак ободочной кишки 150 432 34,7

Рак легкого 124 466 26,6

Рак почки 87 361 24,1

Рак щитовидной 28,3

железы 34 120

Рак молочной железы 42 655 6,4

Рак прямой кишки 19 159 11,9

Всего: 621 2786 22,3

В стационаре впервые выявляется каждый третий рак ободочной кишки, каждый четвертый рак желудка, легкого, почки, щитовидной железы, кащрй десятый рак прямой кишки, каждый пятнадцатый рак молочной железы.

Возраст больных злокачественными новообразованиями, впервые выявленных в стационаре, колебался от 24 до 96 лет (в сре; нем 65 лет). Мужчин было 364 (58,6$), женщин - 257 (41,4$).

Следует Еыделить то обстоятельство, что основная масса больных - 447 человек (72$) находилась в возрасте от 61 до 20 лет. Ясно, что больные этой возрастной группы чаще госпитализируются в стационар по поводу различных заболеваний, где и подвергаются диспансерному обследованию. Кроме того, сложные инструментальные метода обследования (колоноскопия, ЭВДС у лэд старческого возраста) желательно проводить з стационаре, где легче предуцредить развитые возможных осложнений от этих процедур.

Распределение больных по стадиям было следующим (таблица 4). I стадия диагностирована у 179 (28,8$), П стадия - у 140 (22,5$), Ш стадия - у 157 (25,3$), 1У стадия - у 145 (23,4$) болышх.

Таким образом, рак I и П стадии диагностирован у 319 (51,3$) пациентов с вперше выявленной при диспансеризации в стационаре опухолью.

I и П стадии заболевания отмечались у 48,5$ больных раком желудка, у 40,7$ больных раком ободочной кишки, у 40,4$ -раком легкого, у 58,6$ - раком почки, у 76,5$ - раком щитовидной железы, у 95,8$ - раком молочной железы, у 79$ - раком прямой кишки, что, в конечном итоге, явилось одним из решающих Факторов при выборе метода лечения.

Таблица 4

Распределение по стадиям больных злокачественными новообразованиями, впервые выявленных в стационаре

отадая Локализация » — j 1 ! П i ïï ! 17 j Всего

Рак лселудка 55 33,3$ 25 15,2/0 43 26,0% 42 25,5$ 165 100,0$

Paît ободочной ктпкп 32 21,4$ 29 19,3$ 30 40,0$ 29 19,3$ 150 100,0$

Рак легкого 25 20,2$ 25 20,2$ 22 IV, ^ 52 41,9$ 124 100,0$

Paie почки 21 24,1$ 30 34,5$ 21 24,1$ 15 17,3$ 87 100,0$

Рак щитовидной железы 16 47,1$ 10 29,4$ 6 17,6$ 2 5,9$ 34 100,0$

Рак молочной железы 21 50, Qj ?5 35, S/o 3 7 3 7, I/J 42 100,0$

Рак прямой гашиш 9 47,4$ 6 31 , 6/£> 2 10,5$ 2 10,5$ 19 100,0$

Итого: 179 28,8$ 140 ^ 2 2, 5р 157 25,3$ 145 23,4$ 621 100,0$

Проведенное исследование показало, что обстоятельства выявления заболевания были различными. В зависимости от обстоятельств диагностики заболевания все больные были разделены на 2 основные группы (таблица 5). В первую группу - 373 человека (60,1$) вошли пациенты с активно выявленным!'злокачественными опухолями при проведении профилактического обследования в период стационарной диспансеризации, без каких-либо :яалоб со стороны пациента. Во вторую группу - 248 больных (39,9$) вошли пациенты, диагноз которых установлен по обращению, то есть в результате углубленного обследования больных, направленных в стационар без подозрения на рак, однако, с те-

9

ми или иными проявлениями заболевания, либо пациентов из груп повышенного онкологического риска.

Таблица.5

Обстоятельства выявления злокачественных новообразований при обследовании в стационаре

Обстоятельства Локализация

Активно

По обращению

Всего

Рак желудка 93 (56,4$) 72 (43,6$) 165 (100$)

Рак ободочной кишки 89 (59,4$) 61 (40,6$) 150 (100$)

Рак легкого 73 (58,9$) 51 (41,1$) 124 (100$)

Рак почки 63 (72,4$) 24 (27,6$) 87 СВД)

Рак щитовидной гелезы II (32,3$) 23 (67,7$) 34 (100$)

Рак молочной железы 31 (73,8$) II (26,2$) 42 (10$)

Рак прямой кишки 13 (68,4$) 6 (31,6$) 19 (100$)

Всего: 373 (60,1$) 248 (39,9$) 621 (100$)

Проведенный нами анализ направительных диагнозов у больных с впервые выявленным при обследовании в стационаре раком показал, что наиболее частым поводом для госпитализации были: заболевания сердечно-сосудистой системы - 31,4$, заболевания органов пищеварения - 16,7$, болезни органов дыхания - 11,6$, острая хирургическая патология - 9,2$. Менее частым поводом для госпитализации были: инфекционные болезни, заболевания опорно-двигательного аппарата, узловой зоб, фиброзно-кистоз-ная мастопатия, болезни почек и мочевыводящей системы (таблица 6).

Таким образом, анализ направительных диагнозов наглядно показал, что основная масса больных, у которых был выявлен ю

Таблица 6

Диагнозы' направления у больных злокачественными новообразованиями, впервые выявленных в стационаре

-1——I-1-г—-1-

РЖ ¡Р06К РЛ ! РП |рЩК ¡ШХ

т-1-

|РПК ¡Всего

Диагнозы направления

I

I

I

I

55 43 39 35 3 12

4 5

Болезни сердечнососудистой системы

Заболевания органов 52 27 6 6 пищеварения

Болезни органов 8 9 51 4 -

дыхания

Острая хирургическая 18 33 - 6 патология

Болезни опорно-двига- 5 2 13 2 I тельного аппарата

Узловой зоб ----23

Инфекционные болезни 7 9

Фиброзно-кистозная мастопатия

Болезни почек и моче- 3 9 2 24 выводящей системы

Прочие 17 18 13 5

- II I

3 7

Итого

165 150 124 87 34 42

8 195 31,4$

4 104 16,7$

- 72 11,6$

- 57 9,2$

- 29 4,7$

- 23

2 23 3,7$

- II 1,8$

- 39 6,3$

5 68 10,9$

19 621 100$

рак при обследовании в стационаре, в основном концентрировались в отделениях терапевтического профиля (кардиологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом и т.д.), то есть

стационарная диспансеризация должна осуществляться в любом отделении стационара, независимо от его профиля.

Возможности радикального лечения больных с опухолями, впервые выявленными в стационаре, определялись степенью распространенности процесса, а также возрастом и тяжестью сопутствующей патологии.

Большой удельный вес пациентов в возрасте от 71 и более лет 304 (49$), большое количество тяжелых сопутствующих заболеваний у пациентов этой возрастной группы, в конечном итоге, явились факторами, определяющими тактику лечения, несмотря на то, что более половины злокачественных опухолей, выявленных в стационаре, были I и П стадии (51,3$).

Радикальное лечение представлено в таблице 7.

Всего радикальное лечение было проведено 322 больным, что составило 51,8$ от всех впервые выявленных в стационаре онкологических больных. 267 пациентов были подвергнуты радикальной операции, у 28 произведено эндоскопическое удаление малигнизцрованного полипа (опухоль не 1шфильтрцровала нояку полипа); 13 больных получали послеоперационную химиотерапию; 10 - лучевую терапию, а 4 больных были подвергнуты комплексному хишолучевому лечению после выполнения радикальной операции.

Паллиативному лечению подверглись 83 пациента, что составило 13,4$ (таблица 8). Двадцати больным была выполнена паллиативная операция; 34 получили химиотерапию, 26 больных -лучевое лечение, трое - комбинированное химиолучевое лечение. 206 больных (33,2$) получали лишь симптоматическую терапию в связи с распространенностью процесса, а также невозможности радикального лечения из-за возраста и тяжести сопутствующих

заболеваний, 10 человек (1,6$) от лечения отказались.

12

Таблица 7

Возыо.чности радикального лечения больных злокачественными опухолями, впервые выявленными в стационаре

| 1 |-1-[-

" Рак ; Рак ; Рак { поч- ¡щито-|моло-;цря-ки ¡виды.¡чной ¡мой ;желе-;желе-;кишки

Локали- ;Рак ;Рак ¡Рак зация ¡же- ободо;лег-Ле- ¡луд- ¡чяой ¡кого

че- ¡ка ¡кишки;

Всего

ние | 1 ! }зы |зы

Операция 70 42,4$ 85 12 56,7$ 9,7$ 49 25 20 56,3$ 73,5$ 47,6$ 6 267 31,6$ 43,0$

Операция + 3 химиотерапия 1,8$ I 0,7$ 0,8% 2 2,3$ 6 14,3$ 13 2,1$

Операция + лучевая терапия 2 1,6$ 7 I 20,6$ 2,4$ 10 1,6$

Операция + лучевая химиотерапия I 0,8$ 3 7,1$ 4 0,6$

Электрокоагуляция о т 1, 0,0 20 13,3$ 6 31,6$ 28 4,5$

Таблица 8

Паллиативное лечение онкологических больных, впервые выявленных з стационаре

Локализация

Лечение

Рак ;Рак же- : об од о луд- ¡чной ка ¡кишки !

Рак }Ран; ¡Рак ¡Рак поч- ;щито-)моло-{пря-ки ¡видн.^чной ¡мой ; же л е- {желе-; кишки ¡зы ¡зы ;

Паллиативная 3 17

операция 1,8$ 11,3$

Химиотерапия 9 3 18 I 3

5,5$ 2,0$ 14,5$ 1,2$ 7,1$

Лучевая 22 2 II

терапия 17,8$ 2,3$ 2,4$ 5,2

Химиолучевая 3

терапия 2,4$

Симптоматиче- 74 2 3 62 33 2 6 6

ское лечение 44,8$ 15,3$ 50,0$ 37,9$ 5,9$ 14,3$ 31,

Отказ от 4 I 3 2

лечения 2,4$ 0,7$ 2,4$ 4,8$

Всего

20 3,2$

34 с-

5 9 Б/о

26 4,2$

3

0,5$ 206 ^

Подученные результаты наглядно демонстрируют важную роль стационарной диспансеризации как этапа всеобщей ежегодной диспансеризации населения.

Программа диспансеризации, разработанная для использования в поликлинике, может с успехом применяться в стационаре и приносить хорошие результаты, тем более, что стационары располагают более обширным арсеналом инструментальных и лаборатор-но-диагностнческих методов обследования и способны осуществить практически любое уточняющее исследование.

выводы

1. Многопрофильная больница является в&'шым звеном для заявления злокачественных новообразований. В стационаре впер-зые выявлено 22,3$ злокачественных опухолей из всех выявлен-шх в группе обслуживаемого нашим учреждением населения.

2. Программа диспансеризации позволяет своевременно ди-тюстировать основные формы рака в I и П стадии у 51,3$ Зольных.

3. Применение программы диспансерного обследования, надавленной на выявление злокачественных новообразований в зтационаре, позволяет 60,1$ больных выявлять активно, без саких-либо жалоб со стороны пациента.

4. Своевременная диагностика рака, при проведении диспан-зерного обследования в стационаре, позволяет выполнить радиальное лечение у 51,8$ больных, несмотря на преклонный возраст и тяжесть сопутствующих заболеваний.

5. Непременным условием диспансеризации является преем-зтвенность в работе поликлиники и стационара, в которых осу-цествляется единый план профилактических мероприятий по активному выявлению злокачественных новообразований.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение содержания цростагландинов группы Е (ETE) в опухолевой и нормальной ткани у больных раком молочной железы. - Тезиса республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. Бакуриани, 4-7 апреля 1985 г. - Тбилиси, 1985, с.90-91 (в соавторстве).

2. Изучение первичной выявляемости рака легкого в многопрофиль ной больнице. - В сб. научных трудов "Научно-технический прогресс в практической медицине". - M., 1987, с.121-123

(в соавторстве).

3. Вопросы диспансеризации и активного выявления рака легкого в многопрофильной больнице. - "Клиническая медицина", 1987, 15 12, с.87-89 (в соавторстве).

4. Возможности выявления злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта при проведении диспансеризации в стационаре. - В матер. Пленума правления ВОИГ 19-20 мая 1988 г., Смоленск, 1988, с.56-57 (в соавторстве).

5. Возможности своевременного выявления злокачественных опухолей при проведении диспансерного обследования в стационаре. - В сб. научных трудов-"Выявление ранних форм злокачественных опухолей". - M., 1989, с.10-13 (в соавторстве).