Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение повреждений селезенки при закрытой травме живота.

На правах рукописи

005050333

Вильк Алексей Павлович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ПАР 2013

Москва-2013

005050333

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор, Абакумов Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Иванов Петр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы, Главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы.

Дибиров Магомед Дибирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится ___2013г.

в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва Б.Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

Актуальность темы.

Повреждения селезенки составляют 16-30% всех закрытых травм органов брюшной полости (Козлов И.З. и соавт., 1988; Doody О. et al 2005) и занимают второе место по встречаемости после повреждений печени (Ball S.K., Croley G.G., 1996).

Основными причинами повреждения селезенки при закрытой травме являются автотравма 46%, падение с высоты 37% (Шапкин В.В. и соавт., 2004).

От 65,6% до 93% пациентов, госпитализированных с закрытой травмой селезенки, имеют сочетанные и множественные повреждения, изолированные повреждения составляют от 7%до 40,6% наблюдений (Шапкин В.В. и соавт., 2004; Arikan S. et al, 2001).

В настоящее время основными методами диагностики повреждений селезенки являются УЗИ с допплерографией сосудов селезенки, KT, ангиография, сцинтиграфия.

По данным разных авторов чувствительность УЗИ при повреждениях органов брюшной полости составляет от 68% до 100%, а специфичность - от 97,6% до 99% (Pak-art R. et al, 2003; Richards J.R. et al, 2004; Brooks A. et al, 2004; Salera D. et al, 2005).

KT исследование брюшной полости так же является методом выбора при диагностике повреждений селезенки (Abu-Zidan F.M. et al, 1999; Becker C.D. et al, 1998; Doody O. et al, 2005). Чувствительность и специфичность данного метода составляет 81% и 84% соответственно по данным Delgano М. et al (2001). При этом компьютеротомографическому исследованию не препятствует наличие подкожной эмфиземы, пневматизация кишечника, выраженная подкожно-жировая клетчатка (Shanmuganathan К. et al 2000).

Вопрос оптимального метода лечения повреждения селезенки при закрытой травме живота остается открытым. Одни авторы

придерживаются активного хирургического вмешательства (Zabinski E.J. et al 1992; Guillon F. et al 2000), другие - проводят динамическое наблюдение под контролем УЗИ, KT, используют миниинвазивные вмешательства (рентгенэндоваскулярный гемостаз) (Pickhardt В. et al, 1989; Konstantakos А.К., 1999).

Летальность при повреждениях селезенки при сочетанной травме составляет от 6.8% до 22-40% (Бондаренко Н.М. и соавт., 1989; Абакумов М.М. и соавт., 1997, Tugnoli G„ 2003).

Считается, что определяющими факторами в структуре летальности являются степень кровопотери, сопутствующие экстра- и интраабдоминальные повреждения, возраст больного (Бондаренко Н.М. и соавт., 1989; Wilson R.H. et al 1992).

Таким образом, травма селезенки является важной хирургической проблемой, однако до сих пор неясно, какая тактика лечения предпочтительна в зависимости от вида повреждения и общего состояния больного. Факторы, которые влияют на риск осложнений и смертность, а также успех или неэффективность консервативного лечения у больных с повреждениями селезенки при закрытой травме живота еще предстоит установить.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики и лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота.

Задачи исследования.

1. Уточнить частоту и характер повреждений селезенки при изолированной и сочетанной травме живота.

2. Дать сравнительную оценку эффективности лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений селезенки в зависимости от состояния пострадавших и характера повреждения.

3. Разработать показания к хирургическому и консервативному методам лечения.

4. Выявить факторы риска внутрибрюшного кровотечения при консервативном лечении повреждений селезенки при закрытой травме.

5. Дать анализ травматических изменений селезенки в процессе консервативного лечения ее повреждений по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии, интраоперационной оценки (в случае оперативного лечения) и морфологического исследования.

Научная новизна.

1. Впервые на основании сравнительной оценки эффективности лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений селезенки при закрытой травме живота в зависимости от состояния пострадавших и характера повреждения, разработан алгоритм их применения.

2. Впервые проведен анализ морфологических изменений селезенки в процессе консервативного лечения ее повреждений и уточнены показания к экстренному, отсроченному хирургическому и консервативному методам лечения.

3. Определены факторы риска консервативного лечения повреждений селезенки.

4. Разработан способ выполнения лапароскопической спленэктомии (патент №244409 С1) и уточнены показания к применению данного способа.

Практическая значимость.

Разработанный диагностический алгоритм в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, сроков от момента травмы и клинической картины позволяет выбрать наиболее информативный метод диагностики.

На основании объективных методов исследования разработаны показания к консервативному и хирургическому методам лечения.

Применение предложенного диагностического алгоритма и адекватной тактики лечения позволяет избежать диагностических лапаротомий и уменьшить частоту неоправданных спленэктомий.

Внедрение.

Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое исследование у больных с закрытой травмой живота и подозрением на повреждение селезенки, выполняемое в динамике, является приоритетным методом исследования. При наличии очаговых изменений селезенки для оценки тяжести ее повреждения показано КТ исследование.

2. Консервативное лечение пострадавших с очаговыми повреждениями селезенки возможно при наличии ненарастающего гемоперитонеума объемом менее 500 мл.

3. Возраст, пол пациента, общая степень повреждений (ISS) у пострадавшего и общая тяжесть его состояния (RTS) не являются противопоказанием к консервативному лечению.

4. Увеличение гематом селезенки в размерах, наличие в них кровотока и подкапсульная локализация являются показанием к хирургическим методам лечения.

Личный вклад соискателя.

Автор диссертации самостоятельно выполнил обзор литературы, создание базы данных, ее статистическая обработка и анализ. Автор принимал участие в диагностике характера повреждений селезенки, а также определял тактику лечения у всех пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота.

Апробация работы.

Основные положения работы были представлены на следующих конференциях, конгрессах:

1. II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007);

2. Научной конференции Университета дружбы народов «Виноградовские чтения» (Москва, 2008);

3. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №3 «Повреждения груди и живота» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 26 июня 2012г.

Публикации.

По теме диссертаций опубликованы 14 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы содержит 200 источников, из них 46 - работы отечественных авторов и 154 - зарубежных. В работе представлено 6 таблиц и 22 рисунка.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинических наблюдений

В работе представлены данные обследования и лечения 186 пациентов, которые поступили в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с повреждениями селезенки при закрытой травме живота в период с января 2000 года по январь 2010 года. Средний возраст пациентов был 36±13,5 лет (от 15 до 85). Пациенты старше 55 лет составили 14% от общего количества поступивших. Подавляющее большинство пострадавших являлись мужчинами трудоспособного возраста, что определило социально-экономическую значимость работы.

Установлено, что основными причинами повреждения селезенки явились падение с высоты и дорожно-транспортное происшествие, в результате которых пострадали, соответственно, 76 (40,9%) и 71 пациент (38,2%). У остальных 36 пациентов (19,4%) причиной травмы селезенки стало избиение, железнодорожная травма и другие.

Тяжесть травмы оценивали по анатомическому критерию ISS, а тяжесть состояния - по физиологическому критерию RTS. Средний показатель ISS составил 21,2±3,0 балла, индекс RTS - 6,538±0,387 балла.

Изолированную травму живота с повреждением селезенки наблюдали у 72 пациентов, что составило 38,7%, сочетанная и множественная травма была у 114 пациентов (61,3%)

У 52 пациентов (28,0%) была начата консервативная терапия, которая оказалась успешной у 42 (22,5%) и эти пострадавшие составили первую группу. Вторую группу составили пациенты, которым проведено хирургическое лечение - 144 наблюдения (77,5%). В эту группу вошли пациенты с внутрибрюшным с кровотечением - (117 наблюдений) и больные с двухмоментным разрывом селезенки (27 наблюдений).

Одним из важных факторов в диагностике и лечении внутрибрюшного кровотечения являлись сроки с момента травмы до оперативного вмешательства. По данным нашего исследования, в течение первых 2 часов с момента травмы и постановки диагноза были оперированы 14 больных (9,7%, процент вычислен к количеству оперированных больных), от 2 до 4 часов - 41 пациент (28,5%), от 4 до 6 часов - 27 пациентов (18,8%), от 6 до 24 часов - 35 больных (24,3%). 27 пациентов (18,7%) были оперированы в связи с двухмоментным разрывом селезенки: в сроки от 3 до 6 суток 21 больной (14,6%), на 7-14 сутки оперативное вмешательство выполнено 6 пациентам (4,2%).

Во время интраоперационной ревизии обнаружено, что чаще всего повреждение селезенки было П-й степени по OIS - 73 из 144 (50,7%). На втором месте по частоте было повреждение III-й степени - 29 наблюдений или 20,1%. Травму селезенки других степеней встречали реже: 1-й - в 15 наблюдениях (10,4%), IV-й - в 14 (9,7%), V-й - в 13 (9,0).

По объему внутрибрюшной кровопотери больные были распределены следующим образом: в 10 наблюдениях (6,9%) она не превышала 500 мл, в 63 наблюдениях (43,8%) объем её составил 500-1500 мл, в 57 наблюдениях (39,6%) - 1500-3000 мл, и в 14 наблюдениях (9,7%) кровопотеря превышала 3000 мл.

У некоторых пациентов в процессе лечения возникли осложнения, в результате которых срок госпитализации увеличивался. Наиболее распространенным осложнением был посттравматический плеврит - 10 пациентов (5,6%) и пневмония - 9 пациентов (5%).

Из 186 пострадавших умерли 8 пациентов (4,3%). У 6 пациентов была тяжелая сочетанная травма и смерть наступила от двусторонней субтотальной пневмонии и сердечно-сосудистой недостаточности. У 2 пострадавших с изолированной травмой селезенки смерть наступила в течение первых суток и была обусловлена кровопотерей более 3 л.

Методы исследования

Клинический.

Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор анамнеза, осмотр по органам и системам, оценку тяжести состояния больных по системе RTS. У больных, поступивших в поздние сроки после травмы селезенки при закрытой травме живота, большое значение имело указание на травму в анамнезе. Ультразвуковой.

Исследование проводили на приборах Sonos 100 CF, Ultramark-9, Aloka SSD-500 с применением конвексных и линейных датчиков частотой 2,25,3,3,5 МГц.

Всего 186 пострадавшим выполнено 570 ультразвуковых исследований. В среднем на одного пациента приходилось 3 ультразвуковых исследования.

При этом исследовании в первую очередь ставилась задача -выявление внутрибрюшного кровотечения, патогномоничным признаком которого является наличие свободной жидкости в брюшной полости. При сканировании селезенки отмечали ее размеры, внешние контуры, изучали структуру паренхимы.

Так как перед нами не стояла задача анализа семиотики лучевых методов, при их сравнении мы ограничились определением чувствительности. Чувствительность метода в процентах вычисляли по следующей формуле:

Чувствительность = ———хЮО ИП + ЛО

где ИП - истинноположительные результаты, ЛО ложноотрицательные результаты. Истинноположительными результатами считали констатацию неоднородности паренхимы селезенки с наличием гиперэхогенных, гипоэхогенных и анэхогенных зон. Отсутствие таких признаков (при верифицированном повреждении) считали ложноотрицательными результатами.

Динамическое УЗИ проводили через 2 и 24 часа после поступления, в последующем - через 3 дня и далее - по клиническим показаниям.

При ультразвуковом исследовании определяли наличие свободной жидкости в брюшной полости с уточнением её локализации и количества, а также изменения паренхимы селезенки.

При наличии очаговых изменений селезенки выполняли допштерографию для исключения кровотока в этом очаге. Допплерографию выполнили 42 пациентам (22,6%), всего произвели 73 исследования (в среднем 2 исследования на одного пациента). Компьютерная томография,

КТ - исследования выполнены на односпиральных спиральных компьютерных томографах СТе и 7Х\ фирмы «Дженерал Электрик». Расстройства дыхания, требующие выполнения ИВЛ, не являлись противопоказанием к проведению КТ.

Исследование селезенки выполнено 38 пациентам (20,4%). Всего выполнено 66 исследований, в среднем 2 исследования на одного пациента.

КТ - признаки гематомы селезенки представляли собой сочетание объективных количественных и качественных характеристик. Во время исследования фиксировали наличие патологической зоны в паренхиме селезенки, ее точный обьем (в см3), локализацию, форму, четкость контура, структуру (плотность в единицах Хаунсфилда), соотношение различных по плотности фракций.

После нативных томограмм проводили КТ с болюсным контрастным усилением (КУ). Вводили контрастный препарат - «Ультравист» или «Омнипак» с концентрацией иода 300 мг/мл со скоростью 2-Змл/сек. Задержка сканирования составляла в среднем 25 с для артериальной фазы, 60 с для венозной фазы и 180 с для паренхиматозной фазы. Ангиография.

Ангиографическое исследование проводили в условиях ангиографической операционной на аппаратах Angioscop-100 фирмы Siemens и Advantix LCV фирмы General Electric.

Ангиографическое исследование селезенки произведено 5 пациентам (2,7%). Ангиографию выполняли путем чрескожной чресбедренной катетеризации по Сельдингеру с введением 15 мл омнипака. Эмболизацию считали успешной, если определяли «обрыв» приводящего сосуда и отсутствие экстравазации контрастного вещества (4 наблюдения). Лапароскопия.

Лапароскопические операции на органах брюшной полости проводились с использованием инструментов и эндовидеокомплексов фирм «Эндомедиум» (Россия), «Covidien» (США).

Лапароскопию выполнили у 14 пострадавших с травмой селезенки (7,5%). В 9 наблюдениях выполнена лапароскопическая спленэктомия, в 5 - коагуляцию разрыва капсулы и укрытие повреждения селезенки сеткой Surgycell.

Анатомическое и гистологическое исследование удаленных селезенок.

С целью уточнения морфологических изменений, происходящих в травмированной селезенке при ее одномоментных и двухмоментных разрывах на макропрепаратах изучены особенности локализации и макроскопическая картина различных типов разрывов селезенки. На гистологических срезах (окраска гематоксилином и эозином) изучены изменения в краях разрыва в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы.

Методы статистической обработки.

Полученные результаты были включены в статистический анализ с использованием ¿-критерия Стьюдента (при нормальном распределении) и U-кртиерия Манна-Уитни (при ненормальном распределении). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Обработку материалов и их статистический анализ проводили на персональном компьютере IBM PC— «Pentium IV» с использованием программы Microsoft Excel и пакета программ «Statistica 6.0»

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая диагностика

Клиническая картина изолированного повреждения селезенки складывалась из болевого и геморрагического синдрома. Все пациенты с изолированной травмой селезенки предъявляли жалобы на боль в эпигастрии и левом подреберье.

Пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота жаловались на боль в области переломов ребер. При наличии переломов нижних ребер слева весьма вероятным является повреждение селезенки, что служило показанием для тщательного обследования пациента. У 35 из 87 пострадавших с сочетанной травмой груди и живота определяли эмфизему мягких тканей.

Лучевые методы диагностики Ультразвуковое исследование.

При первичном ультразвуковом исследовании у 168 пациентов (90,3%) выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Наличие обширной подкожной эмфиземой грудной и брюшной стенки у 35 больных (18,8%) делало детальный осмотр селезенки невозможным.

Кроме того, трудности ультразвуковой диагностики были связаны с ожирением Ш-1У степени у 18 пациентов (9,7%), метеоризмом у 17 (9,1%) и возбуждением у 7 (3,8%).

Общая чувствительность метода в определении свободной жидкости в брюшной полости составила 96%, повреждения селезенки - 78,8%.

Прямыми ультразвуковыми признаками повреждения селезенки в первые 24 часа после травмы являлись: нечеткость, неровность контуров органа (46 наблюдений, 24,7%), увеличение размеров селезенки (20 наблюдений, 10,8%), очаговые изменения паренхимы (56 наблюдений (30,1%). Косвенным признаком травмы селезенки было наличие жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве (156 наблюдений, что составило 83,9%).

При ультразвуковом исследовании в динамике тенденция к обратному развитию очаговых изменений в селезенке наблюдалась у 42 больных (80,8%). У 28 больных при первичном ультразвуковом исследовании гематома селезенки имела четкие контуры, преимущественно овальную форму и анэхогенную структуру. На 3-е сутки после травмы при ультразвуковом исследовании гематома селезенки визуализировалась ввиде анэхогенной зоны вытянутой формы с единичными гиперэхогенным включениями и четкими неровными контурами. На 7-е сутки гематома селезенки определялась как зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами пониженной

эхогенности с участками повышенной эхогенности (элементы организации). Также к седьмым суткам отмечалось уменьшение размеров гематомы в среднем на 1,2 см.

У 14 больных при первичном ультразвуковом исследовании гематома селезенки лоцировалась как зона неправильной формы, повышенной эхогенности с нечеткими, неровными контурами. На 3-е сутки после травмы при ультразвуковом исследовании контуры, форма и эхоструктура гематомы селезенки не изменялась, отмечалось уменьшение размеров в среднем на 0,8см. На 7-е сутки после травмы при ультразвуковом исследовании в динамике эхоструктура гематомы селезенки также не изменялась, отмечалось уменьшение размеров в среднем на 1,0см.

У 10 пациентов (19,2%), которым было назначено консервативное лечение, при повторном ультразвуковом исследовании отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения размеров гематомы в среднем на 2,3 см в сутки и появлением свободной жидкости в брюшной полости. Эти больные были оперированы.

При допплерографии в 5 наблюдениях (3,4%) обнаружены зоны сниженной васкуляризации и аневризмы (ложные артериальные и артерио-венозные).

Таким образом, ультразвуковое исследование является легко повторяемым, неинвазивным исследованием, не требующим транспортировки пострадавшего. Оно позволяет обнаружить повреждение селезенки и уточнить показания к операции. Противопоказаний для УЗИ не было, однако его информативность значительно снижалась при наличии эмфиземы мягких тканей левой половины грудной клетки и брюшной стенки.

Компьютерная томография.

При первичном компьютерном исследовании из 38 пациентов, травматические изменения селезенки выявлены в 37 наблюдениях (97,4%). Общая чувствительность метода в определении повреждения селезенки составила 97,4%.

Показаниями для выполнения компьютерного исследования являлись необходимость уточнить степень повреждения селезенки в связи с нарастанием размеров гематомы селезенки по результатам повторных ультразвуковых исследований (24 наблюдения, 63,1%), несоответствие клинической картины и первичного ультравукового обследования больных (14 наблюдений, 36,9%).

В 12 наблюдениях повреждение селезенки было представлено подкапсульными гематомами по диафрагмальной поверхности в виде неоднородных структур серповидной формы, не накапливающих контраст.

Повреждение паренхимы верхнего полюса селезенки выявлено в 7 наблюдениях, нижнего полюса в 9 наблюдениях. Эти очаговые изменения (гематомы) были также представлены неоднородными структурами, не накапливающими контраст.

Гематомы селезенки в области ворот и центральных отделах выявлены у 10 больных. Из них у 2-х пациентов при внутривенном контрастировании в артериальную фазу выявлено накопление гематомой контраста

Таким образом, компьютерное исследование позволило выявить прямые (гематомы, разрывы и размозжения органа) и косвенные признаки повреждения селезенки (жидкость вокруг селезенки) в 37 из 38 наблюдений (97,4%). Ангиография.

При первичном аншграфическом исследовании у всех 5 пациентов выявлены аневризмы одной из ветвей селезеночной артерии.

В определении повреждения селезенки общая чувствительность метода составила 100%.

Показанием к проведению ангиографического исследования были признаки кровотока в гематоме селезенки и подозрение на наличие ложной аневризмы, выявленной при УЗИ и КТ.

В 4 наблюдениях определялась аневризма ветвей селезеночной артерии, в 1 наблюдении в дистальных отделах нижнеполюсной артерии определялись две аневризмы с ранним венозным сбросом.

Таким образом, ангиографическое исследование позволило выявить поврежденный сосуд у всех пациентов.

Инструментальные методы диагностики

Лапароскопия.

Достоверным методом диагностики повреждений селезенки являлась лапароскопия. Показаниями к лапароскопии были травматические изменения селезенки, выявленные при ультразвуковом и компьютерном исследовании, наличие небольшого количества жидкости в брюшной полости (менее 500мл) с тенденцией к нарастанию (по данным лучевых методов исследования). Нестабильная гемодинамика являлась противопоказанием к лапароскопии.

Лапароскопию выполнили у 14 пострадавших (7,5%). Общая чувствительность метода в определении свободной жидкости и повреждения селезенки составила 100%.

Лапароскопию применяли в диагностически трудных случаях. Прямыми признаками повреждения селезенки являлись: разрывы капсулы и паренхимы селезенки, прикрытые свертком крови (6 наблюдений), подкапсульная гематома в виде деформирующего поверхность селезенки образования синюшнего цвета (8 наблюдений).

Косвенными признаками повреждения селезенки были: наличие крови в левом латеральном канале и под левым куполом диафрагмы - 8 наблюдений, наличие свертков и жидкой крови в проекции органа - 5 наблюдений, миграция пряди большого сальника в левое поддиафрагмальное пространство — 5 наблюдений.

Интраоперационная диагностика

При интраоперационной диагностике устанавливали локализацию, форму и размеры повреждений селезенки по шкале OIS, принятой Американской ассоциацией хирургии травмы.

Так, повреждения селезенки I степени были в 15 наблюдениях (10,4%), II степени - в 73 наблюдениях (50,7%), повреждения селезенки III степени - в 29 наблюдениях (20,1%), центральные разрывы селезенки, обширные повреждения паренхимы, вплоть до фрагментации органа, то есть IV-V степень травмы, была в 27 наблюдениях (18,8%).

Таким образом, интраоперационная диагностика позволяет наиболее точно определить степень повреждения селезенки и решить вопрос о хирургической тактике.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА Результаты консервативного лечения пострадавших с повреждениями

селезенки

В группу пострадавших с повреждением селезенки, которым было назначено консервативное лечение, вошли 52 пациента.

Критериями отбора этих больных , служили стабильная гемодинамика, отсутствие кровотока в гематоме по данным инструментального обследования (УЗИ и КТ), минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости (<500мл).

Для уточнения предикторов безуспешности консервативного лечения пострадавших с травмой селезенки нами был выполнен сравнительный анализ 42 пациентов с успешным консервативным лечением и 10 пациентов, которых пришлось оперировать.

Средний возраст пациентов с успешным консервативным лечением составил 38,2±13,4, а с безуспешным - 35,9±11,5 лет (р>0,05). Следует отметить, что среди пострадавших, которым проведено успешное консервативное лечение, девятерым было больше 59 лет, что составило 21,4%. С другой стороны, все 10 пострадавших с безуспешным консервативным лечением были младше 59 лет.

Среди пострадавших с успешным консервативным лечением было 32 мужчин (76,2%) и 10 женщин (23,8%). Среди тех, кого пришлось оперировать, было 7 мужчин (70,0%) и 3 женщины (30,0%). Статистический анализ продемонстрировал отсутствие значимого различия по этому параметру (р<0,05). Таким образом, доказано, что ни пол, ни возраст пострадавших не являются противопоказанием к проведению консервативной терапии.

Сочетанная травма наблюдалась у 41 пациента (78,8%) и была представлена переломами ребер (65,4%), закрытой черепно-мозговой травмой (34,6%), переломами костей конечностей (15,4%), переломами костей таза (3,8%). Сумма больше 100%, поскольку повреждения в трех и более анатомических областях имелись у 20 пациентов (38,5%).

Тяжесть повреждения селезенки распределилась следующим образом: в группе с успешным консервативным лечением было 14 больных с травмой I степени по OIS (33,3%) и 28 - со П-й (66,7%). Среди 10 пострадавших, которых пришлось оперировать, было 7 больных с 1-й степенью по OIS (70,0%) и 3 - со П-й (30,0%). Таким образом, среди пострадавших, у которых консервативная терапия была успешной, было достоверно больше пациентов с травмой селезенки 1-й степени.

Была оценена локализация разрывов селезенки в группах с эффективным и неэффективным консервативным лечением. Среди пострадавших, у которых терапия была успешна, в 16 наблюдениях (38,1%) гематома располагалась под капсулой диафрагмальной или висцеральной поверхностей. Повреждения паренхимы в области верхнего или нижнего полюсов обнаружены у 14 пострадавших, что составило 33,3%. Внутриорганные повреждения с распространением гематомы под капсулу идентифицированы в 12 наблюдениях (28,6%).

Среди пострадавших с неэффективным консервативным лечением разрыв (гематома) локализовались в нижнием полюсе и по диафрагмальной поверхность у 6, из них у 5 - с выходом под капсулу, что составило 50,0%. Повреждение висцеральной поверхности ближе к воротам было у 4 (40,0%). Таким образом, в группе с безуспешным консервативным лечением было достоверно больше пострадавших, у которых произошло распространение внутриорганной гематомы под капсулу, однако расположение разрыва (гематомы) в той или иной части органа не влияло на результат лечения.

Обнаружено, что размеры разрыва или гематомы селезенки у пациентов с безуспешным консервативным лечением (4,2±2,2 см х 7,1±ЗД см) был достоверно больше, чем у пострадавших с успешным лечением (1,9±0,6 см х 2,6±0,7см)

Были проанализированы повреждения других органов живота. В группе пострадавших с успешным консервативным ведением повреждение селезенки сочеталось с разрывом печени у 4 пострадавших и левой почки — у 1. Таким образом, множественная травма живота была у 5 пациентов из 42 с успешной консервативной терапией, что составило 11,9%. У 2 пациентов, которых пришлось оперировать в связи с неэффективностью консервативной терапии, были множественные повреждения живота: разрыв печени у одного и поджелудочной железы у другого (20,0%).

Следовательно, наличие нескольких поврежденных паренхиматозных органов живота не является противопоказанием к проведению консервативной терапии или фактором риска ее безуспешности.

У пациентов с успешным лечением средний общий показатель тяжести травмы по анатомической шкале ISS составил 19,3±1,0 баллов, а с безуспешным — 21,2±5,0. Различия статистически недостоверны (р>0,05). Таким образом, общая тяжесть травмы не является противопоказанием к проведению консервативной терапии.

Была оценена общая тяжесть состояния пострадавших с успешным и безуспешным консервативным лечением по физиологической шкале RTS. У пострадавших с эффективным консервативным лечением тяжесть состояния при поступлении была равна 6,522±0,436. У пострадавших, которых пришлось оперировать, этот параметр был равен 6,548±0,407 балла. Поскольку статистически значимой разницы мы не обнаружили (р>0,05), можно сделать вывод о том, что тяжесть состояния пострадавших при поступлении не определяет успех или неудачу консервативного лечения. Из 10 пострадавших с угрозой двухмоментного разрыва (19,2%) решение о безуспешности консервативного лечения в 6 наблюдениях принято на 2 сутки после травмы, в 4 наблюдениях — на 5-е сутки после травмы. Необходимо подчеркнуть, что увеличение внутриорганной гематомы или количества свободной жидкости в брюшной полости у всех пострадавших с безуспешной консервативной терапией произошло до 5-х суток после травмы включительно.

В процессе консервативного лечения имелись осложнения, в результате которых срок госпитализации увеличивался. Так, наиболее распространенным осложнением был посттравматический плеврит - 9 пациентов (17,3%) и пневмония - 2 пациента (3,8%). В 2 наблюдениях имелся тромбоз правой бедренной вены с флотацией тромба (3,8%).

Хирургическое лечение пострадавших с повреждениями селезенки

Нами проведен анализ клинико-инструметальных данных 144 пострадавших с повреждением селезенки, которым проведено хирургическое лечение. Спленэктомию открытым способом выполнили 119 пациентам (82,6%), видеолапароскопическую спленэктомию - 9 больным (6,3%). Органосохраняющие операции во время лапаротомии выполнены у 6 пациентов (4,2%), видеолапароскопически у 5 пациентов (3,5%). Эмболизация поврежденных сосудов при ангиографическом исследовании выполнена также у 5 пациентов (3,5%).

Показаниями к открытой операции были признаки продолжающегося интенсивного внутрибрюшного кровотечения, которое проявлялось гипотонией, тахикардией, нарастанием свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.

Операцию считали возможным начать из лапароскопического доступа у пациентов с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением низкой интенсивности, когда наряду со стабильными показателями гемодинамики, при УЗИ отмечали постепенное нарастание свободной жидкости в брюшной полости.

Решение вопроса о выполнении спленэктомии или органосохраняющей операции принималось хирургом после ревизии органов брюшной полости.

Эндоваскулярную операцию выполняли у пострадавших с аневризмой (ветви селезеночной артерии или артерио-венозной) без признаков внутрибрюшного кровотечения.

Средний возраст в данной группе составил 35,2±13,4 лет, из общего числа пациентов мужчины составили 82,6%. Средний показатель ISS составил 23,3±1,0 балл, индекс RTS - 6,9±0,2 балла.

Среди пострадавших, которым выполнили открытую спленэктомию, отмечены наиболее показательные изменения гемодинамики, характерные

для гиповолемического шока и острой кровопотери. Систолическое и диастолическое артериальное давление составило 109±9 и 67±12 мм рт ст соответственно, частота сердечных сокращений 95±17 ударов в минуту. Изменений содержания гемоглобина (119±21,1 г/л) и эритроцитов (4,2±2,95* 10ч/мкл) по сравнению с нормальными значениями, не выявлено.

В течение первых 2 часов с момента травмы и постановки диагноза были оперированы - 14 больных (9,7%), от 2 до 4 часов - 41 пациент (28,5%), от 4 до 6 часов - 27 пациентов (18,7%), от 6 до 24 часов - 35 больных (24,3%). Это объясняется не только постепенным накоплением крови в брюшной полости, но и динамикой морфологических изменений селезенки при ее разрыве.

Органосохраняющие операции при лапаротомии выполнены в 6 наблюдениях (4,2%). В 5 наблюдениях выполнен гемостаз повреждений селезенки электрокоагуляцией с укрытием зоны повреждения сеткой Бш^усеН, в одном наблюдении выполнено ушивание разрыва П-образным швом викрилом ШР 2-0. В 3 наблюдениях повреждение селезенки было представлено надрывом капсулы в зоне нижнего полюса 1x0,5см без кровотечения. В 2 наблюдениях выявлен разрыв капсулы по диафрагмальной поверхности в области верхнего полюса размерами 1,5x0,5см с минимальным кровотечением. Выполнена электрокоагуляция зон повреждения и укрытие гемостатической сеткой Бш^усеП. В одном наблюдении повреждение капсулы селезенки имелось в области ворот размерами 0,5x0,5см. Выполнено ушивание разрыва П-образным швом викрилом ШР 2-0.

У 14 пациентов (9,7% к числу оперированных) операцию начали из лапароскопического доступа. В 9 наблюдениях (6,2%) выполнена лапароскопическая спленэктомия. В 5 из них спленэктомия выполнена в связи с угрозой двухмоментного разрыва селезенки, в 4 - в связи с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Нами разработан

способ выполнения лапароскопической спленэктомии, который применен у 4 пострадавших (патент № 2444309 С1 от 08.10.2010 г.). Органосохраняющие операции лапароскопическим доступом выполнены в 5 наблюдениях (3,5%), всем пострадавшим - в 1-е сутки после травмы и поступления. Гемостаз повреждений селезенки произведен при помощи аппликации сетки Surgycell. В 2 наблюдениях повреждение селезенки было представлено надрывом капсулы в зоне нижнего полюса протяженностью 1 см с неинтенсивным кровотечением. В трех наблюдениях выявлен разрыв капсулы по висцеральной поверхности в области ворот длинной 2см, глубиной 0,5 см, также с минимальным кровотечением. Выполнена электрокоагуляция зоны повреждения и укрытие ее гемостатической сеткой Surgycell.

Эндоваскулярную операцию выполнили 5 пострадавшим в сроки от 2-х до 5-х суток после травмы. Показанием к ангиографии явилось формирование постгравматической ложной артериальной (2 наблюдения) или артерио-венозной (3 наблюдения) аневризм с риском их разрыва, что проявлялось турбулентным кровотоком в зоне разрыва при УЗИ и экстравазацией контрастного вещества при КТ. Все пострадавшие имели сочетанную травму ( черепно-мозговую - у 2, груди - у 3), однако это не помешало выполнению ангиографии и эндоваскулярной эмболизации. По степени травмы селезенки больные распределились следующим образом: I степень по OIS - у 2, II степень по OIS - у 3.

По объему внутрибрюшной кровопотери оперированные больные распределились следующим образом: в 10 наблюдениях (6,9%) она не превышала 500 мл, в 63 наблюдениях (43,7%) объем её составил 500-1500 мл, в 57 наблюдениях (39,6%) - 1500-3000 мл, и в 14 наблюдениях (9,7%) кровопотеря превышала 3000 мл. Необходимо отметить, что кровопотеря у пациентов с эндоваскулярной эмболизацией была минимальной.

Количество пациентов, у которых было отмечено повреждение селезенки I степени по шкале ASST, составило 10 (6,9%), II степени - у 51 пациентов (35,4%), III степень - у 49 пациентов (34%), наиболее тяжелые повреждения IV и V степени встречались у 21 (14,6%) и 13(9%) соответственно.

Для оценки характера и локализации повреждений, особенностей морфологических изменений проведено морфологическое изучение 119 удаленных селезенок.

У 12 больных (10,1%) наблюдались повреждения на висцеральной поверхности, в 25 наблюдениях (21,0%) повреждение селезенки имелись по диафрагмальной поверхности, размозжение ткани органа выявлено у 20 пострадавших (16,8%). У 35 больных (29,4%) были обнаружены повреждения в области верхнего или нижнего полюса, в области ворот повреждения селезенки имелись у 27 пострадавших (22,7%) (рис. 1).

поверхность поверхность нижний полюс

Рис.1. Локализация повреждений селезенки, удаленной во время операции.

Обнаружено, что макро- и микроскопические характеристики одно-и двухмоментного разрыва имеют существенные различия. При одномоментном разрыве селезенки в дефекте паренхимы находились однородные рыхлые темно-красные свертки. Прилежащая паренхима в

краях разрыва имбибирована кровью. Дефект капсулы соответствовал по локализации и размерам дефекту паренхимы.

В отличие от этого при двухмоментном разрыве определяли свертки крови неоднородной консистенции и различных сроков развития, капсула органа была отслоена на большом протяжении по отношению к разрыву паренхимы. Под капсулой была гематома неоднородной консистенции с очагами уплотнения и сероватыми вкраплениями.

При удлинении сроков от момента травмы свыше 7 суток на границе гематомы с паренхимой появлялась «кайма» белесовато-серой ткани за счет формирования из фибрина рубцовой ткани.

При разрывах паренхимы, гематомы и края разрыва были представлены в основном эритроцитами с разной степенью гемолиза и преобладанием негемолизированных форм. Участки отложений грубых пучков фибрина встречались редко и были представлены нежносетчатой структурой между форменными элементами. В прилежащих к линии разрыва участках паренхимы были выявлены начальные признаки реактивных изменений в виде слабой инфильтрации ткани полиморфноядерными лейкоцитами и более выраженной макрофагальной реакцией.

В случаях двухмоментного разрыва селезенки морфологически выявлены существенные особенности как структуры гематом (в том числе субкапсулярных), так и степени выраженности реактивных изменений паренхимы в пограничных с зоной травмы участках. Так, гематома по краям разрыва была представлена в основном гемолизированными эритроцитами, обширными участками полимеризированного в виде грубых пучков фибрина, между которыми имелись скопления форменных элементов — полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, то есть имелись морфологические критерии длительно существующего кровоизлияния.

Выраженная фибробластическая реакция в пограничной к разрыву зоне паренхимы на 7-е сутки после травмы свидетельствовала о том, что риск двухмоментного разрыва селезенки стал существенно меньше.

После проведения хирургических вмешательств также имелись осложнения, в результате которых срок госпитализации увеличивался. В 7 наблюдениях (4,9%) в послеоперационном периоде развилась пневмония. У 6 пациентов (4,2%) имелся поддиафрагмальный абсцесс. В 2 наблюдениях (1,4%) развился постравматический панкреатит. Также в 2 наблюдениях (1,4%) имелась тонкокишечная непроходимость, при которой в 1 наблюдении потребовалась релапаротомия, разделение спаек. В 2 наблюдениях (1,4%) развился парез кишечника. Стеноз трахеи развился в 1 наблюдении (0,7%). Желудочный свищ имелся в 1 наблюдении (0,7%), желудочно-кишечное кровотечение имелось в 1 наблюдении (0,7%).

Умерли 8 больных (4,3%). Структура летальности представлена в табл.1.

Таблица 1

Структура летальности при повреждениях селезенки

Причины смерти Количество больных п=186 Всего

Изолированная травма п=72 Сочетанная травма п=114

Абс. % Абс. % Абс. %

Геморрагический шок 1 1,4 2 1,7 3 1,6

Двусторонняя пневмония 1 1,4 2 1,7 3 1,6

Острая сердечнососудистая недостаточность - - 2 1,7 2 1,1

Итого 2 2,8 6 5,1 8 4,3

В группе больных с консервативным лечением смертельных исходов не было.

Высокая летальность при сочетанной травме была обусловлена сочетанием нескольких взаимоотягощающих сопутствующих повреждений и сложностью диагностики.

Таким образом, в результате нашего исследования установлено, что повреждения селезенки I-II степени по OIS при закрытой травме живота подлежат консервативному лечению под динамическим ультразвуковым исследованием независимо от пола, возраста, общей тяжести закрытой травмы и тяжести состояния пациента. Примерно у 20% пациентов с назначенным консервативным лечением в течение ближайших 7 суток после травмы определяется отрицательная динамика в виде увеличения размеров гематомы селезенки, появлению в ней кровотока.

Эти признаки (особенно при подкапсульной локализации) свидетельствуют о реальной возможности двухмоментного разрыва с внутрибрюшным кровотечением, и являются показанием к хирургическому лечению. Вид хирургического вмешательства на селезенке зависит от повреждения органа (объема и локализации гематом) и интенсивности кровотечения в брюшную полость.

ВЫВОДЫ

1. При изолированной закрытой травме живота повреждения селезенки встречаются в 9% наблюдений, при сочетанной закрытой травме в 15%. В большинстве наблюдений (77,5%) имеются повреждения паренхимы и капсулы органа (разрывы), в 22,5% наблюдаются интрапаренхиматозные и подкапсульные гематомы без нарушения целостности капсулы.

2. Ведущим методом диагностики, позволяющим установить характер повреждений селезенки в 78,8% и наличие свободной жидкости в брюшной полости в 96% наблюдений, является ультразвуковое исследование. Чувствительность компьютерной томографии составляет

97,4%, селективной ангиографии и лапароскопии - 100%, однако их применение ограничено при тяжелой сочетанной травме и невозможно при нестабильной гемодинамике.

3. Консервативному лечению подлежат пациенты любого возраста с интрапаренхиматозными гематомами без внутрибрюшного кровотечения. Общая тяжесть повреждений других органов и систем и тяжесть общего состояния пострадавшего не влияет на эффективность консервативного лечения.

4. Факторами риска внутрибрюшного кровотечения при проведении консервативного лечения являются нарастание гематом в размерах, наличие в них кровотока и подкапсульная локализация.

5. В процессе консервативного лечения по установленным показаниям очаговые изменения в селезенке в 80,8% наблюдений имеют тенденцию к обратному развитию в среднем в течение 7 суток. В 19,2% наблюдений в те же сроки происходит увеличение гематом с угрозой двухмоментного разрыва, что является показанием к хирургическому лечению.

6. Экстренному хирургическому лечению подлежат постадавшие с гемоперитонеумом более 500мл: при нестабильной гемодинамике -лапаротомии и сплеэктомии, при стабильной гемодинамике - возможно выполнение органосохраняющей операции, в том числе лапароскопическим доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех пострадавших с закрытой травмой живота при подозрении на повреждение селезенки необходимо проведение динамического ультразвукового исследования при поступлении, через 2 часа и далее по показаниям.

При выявлении очаговых изменений в паренхиме селезенки при ультразвуковом исследовании необходимо выполнение допплерографии селезеночных сосудов и компьютерного исследования с внутривенным контрастированием с целью выявления кровотока в гематоме селезенки, оценки ее размеров и обьема.

Наличие внутрипаренхиматозной гематомы селезенки с минимальным количеством свободной жидкости в брюшной полости (менее 500мл) является показанием к проведению консервативного лечения.

При наличии кровотока в гематоме селезенки необходимо проведение ангиографического исследования с целью эмболизации приводящего сосуда.

Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой при наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости (более 500мл) и диагностированной травмой селезенки показана экстренная спленэктомия.

Пострадавшим со стабильной гемодинамикой при наличии небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости (менее 500мл) и диагностированной травмой селезенки показана лапароскопия.

Лапароскопическую спленэктомию необходимо выполнять у пациентов со стабильной гемодинамикой при нарастающей подкапсульной гематоме селезенки (с угрозой двухмоментного разрыва) и обьемом гемоперитонеума менее 500мл.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебная тактика при очаговых изменениях селезенки у пострадавших с закрытой травмой живота / ЕС. Владимирова, Э.Я. Дубров, Е.В. Деркачева, А.П. Вильк: [Материалы Восьмой Рос. гастроэнтерол. недели, 18-21 нояб. 2002 г., Москва] // Рос. журн.

гастроэнтерол., гепатол., колопроктол,- 2002.- № 5.- Прил. № 17,- С. 162.-№ 599.

2. Лечебная тактика у пострадавших от закрытой травмы живота при подкапсульных и центральных гематомах селезенки / Е.С. Владимирова, Э.Я. Дубров, Е.В. Деркачева, А.П. Вильк; // Материалы международного конгресса хирургов (г. Петрозаводск, 22-24 мая 2002 г.): В 2-х т.-Петрозаводск, 2002,-Т.Н.-С.316-317.3.

3. Лечебная тактика при травматических гематомах селезенки / Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов, Э.Я. Дубров, Г.А. Платонова, А.Н. Смоляр, А.П. Вильк // Сб. тр. Всерос. конф. хирургов, г. Тюмень, 15-17 сент. 2003 г. [Электронный ресурс].- Раздел II. Новые технологии в абдоминальной хирургии,- Сообщ.92.

4. Итоги пятилетнего опыта диагностики и лечения повреждений селезенки у пострадавших с сочетанной травмой / Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов, А.П. Вильк, А.Н. Смоляр, Э.Я. Дубров, H.A. Черная, М.З. Саидова // Актуальные проблемы неотложной хирургии: (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма): сб. науч. тр. выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию науч. О-ва хирургов на Кавказских Минеральных Водах, г. Пятигорск, 19-20 окт. 2005 г.- М.,2005,- С.135-137.

5. Тактика хирурга при повреждениях селезенки при сочетанной травме / М.М. Абакумов, А.П. Вильк // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. II конгр. Моск. хирургов, 17-18 мая 2007 г.- М., 2007.- С.4-5.

6. Диагностика и лечение повреждений селезенки у пострадавших с сочетанной травмой / Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов, Э.Я.Дубров, Н.Р. Черная, А.П. Вильк, Т.Г. Бармина // Анн. хирургич. гепатологии.- 2008.-№ 2.- С.27-35.

7. Тактика лечения пострадавших с очаговыми повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Е.С. Владимирова. М.М. Абакумов, Э.Я. Дубров, А.Н. Смоляр, Н.Р. Черная, Т.Г. Бармина, А.П. Вильк // Здравоохр. и мед. технол.- 2008,- №4,- С.6-9.

8. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки у пострадавших с сочетанной травмой / А.П. Вильк // Виноградовские чтения: материалы конф. молодых ученых, 24 апр. 2008 г.- М.: Изд-во РУДН, 2008.- С.22-24.

9. Эндоваскулярный гемостаз при травме печени и селезенки / Е.С. Владимирова, Н.Р. Черная, А.П. Вильк // Материалы V Всерос. науч. конф. общих хирургов объединенной с пленумом пробл. комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного науч. совета по хирургии,- М.: Ростов н/д., 2008.- С.151-152.

10. Очаговые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и тактика их лечения / Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр, Э.Я. Дубров, Т.Г. Бармина, Н.Р. Черная, А.П. Вильк // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. III конгр. Моск. хирургов, 14-15 мая 2009 г.- М.: ГЕОС, 2009.- С.87-88.

11. Лапароскопическая спленэктомия при повреждении селезенки / Ш.Г. Дзагания, П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, А.П. Вильк, В.Д. Левитский, И.И. Кирсанов, O.A. Черныш [ Материалы XIV съезда общ-ва эндоскоп, хирургов, г. Москва, 16-18 февраля 2011г.] // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского,- 2011.- №1.- С. 150.

12. Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях селезенки / O.A. Черныш, А.П. Вильк, П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, В.Д. Левитский // Хирургия.- 2012.- №4.- С.9-13.

13. Критерии определения группы риска при повреждениях селезенки у пострадавших с закрытой травмой живота / М.М. Абакумов, А.П. Вильк // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012.-(Труды ин-та, Т.225).- С.З.

14. Клинико — морфологическая характеристика повреждений селезенки при одно- и двухмоментном разрыве / А.П. Вильк, И.Е. Галанкина, М.М. Абакумов // Хирургия.- 2012.- №9.- С.32-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АД - артериальное давление

2. ЗТГ - закрытая травма груди

3. ЗТЖ — закрытая травма живота

4. KB — контрастное вещество

5. КТ - компьютерная томография

6. МРТ - магнитно-резонансная томография

7. ОСО - органосохраняющие операции

8. РФП - радиофармпрепарат

9. УЗДГ — ультразвуковая допплерография

10.УЗИ — ультразвуковое исследование

11 .ЧДД - частота дыхательных движений

12. ЧСС — частота сердечных сокращений

13.ШКГ - уровень сознания по шкале комы Глазго 14.ISS - Injury Severity Score

15.RTS — Revised Trauma Score

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы.

Повреждения селезенки составляют 16-30% всех закрытых травм органов брюшной полости (Козлов И.З. и соавт., 1988; Doody О. et al 2005) и занимают второе место по встречаемости после повреждений печени (Ball SK., Croley G.G., 1996). По данным отечественной и зарубежной литературы повреждения селезенки встречаются в 15 - 50% наблюдений среди всех пациентов с закрытой и открытой травмой живота (Абасов Б.Х. и соавт., 1982; Шапкин В.В. и соавт., 2004; Doody О. et al, 2005). В структуре травмы от 69 до 95% занимают закрытые повреждения (Чалык Ю.В. и соавт., 1993; Arikan S. et al, 2001). Частота повреждений селезенки при закрытой травме живота может достигать 40 - 50% (Москвичев В.Г., 1988; Стадник О.Е., 1990;). В настоящее время селезенка при ранениях живота повреждается реже (3,5-9%), чем при закрытой травме (Зубарев П.Н. и соавт., 1990; Clancy T.V., 1996).

Основными причинами повреждений селезенки при закрытой травме являются автотравма (46%), падение с высоты (37%) (Шапкин В.В. и соавт., 2004).

Для разрыва селезенки не обязательно приложение большой силы, особенно если она патологически изменена (Tolaymant A, et al 1995; Asgarsi М.М., et al 1997).

От 65,6% до 93% пациентов, госпитализированных с закрытой травмой селезенки, имеют сочетанные и множественные повреждения, изолированные повреждения составляют от 7%до 40,6% наблюдений (Шапкин В.В. и соавт., 2004; Arikan S. et al, 2001). Шок различной степени тяжести сопровождает повреждения селезенки в 50,4% случаев. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями при закрытой травме селезенки являются переломы ребер - в 32,8% наблюдений (Шапкин В.В., 2004).

Диагностика повреждений селезенки при закрытой травме живота представляет большие трудности, поэтому разработанные в настоящее время методы дополняют друг друга и используются в соответствии с определенными алгоритмами. В настоящее время основными методами диагностики повреждений селезенки являются УЗИ с допплерографией сосудов селезенки, KT, ангиография, сцинтиграфия.

Эти методы позволяют определить минимальные повреждения паренхиматозных органов. Однако каждый метод обладает определенной чувствительностью и специфичностью, о чем нельзя забывать, принимая решение о тактике ведения больного.

Основным инструментальным методом, используемым в настоящее время, остается УЗИ, этот метод является достаточно точным и быстрым (Abu-Zidan F.M. et al, 1999; Brooks A. et al, 2004; Salera D. et al, 2005). По данным разных авторов чувствительность УЗИ при повреждениях органов брюшной полости составляет от 68% до 100%, а специфичность - от 97,6% до 99% (Bode Р.J. et al, 1999; Brown M.A. et al, 2001; Foo E. et al, 2001; Udobi K.F. et al, 2001; Pak-art R. et al, 2003; Brooks A. et al, 2004; Richards J.R. et al, 2004; Salera D. et al, 2005) при определении свободной жидкости в брюшной полости чувствительность УЗИ составляет - 60%, специфичность - 98% (Richards J.R. et al, 2002).

Многие исследователи склоняются к тому, что методом выбора при диагностике повреждений селезенки является KT исследование брюшной полости (Becker C.D., et al, 1998; Abu-Zidan F.M. et al, 1999; Doody O. et al, 2005). Согласно исследованию Haan J.M. et al (2005) результаты KT сканирования при поступлении соответствуют частоте случаев сохранения селезенки. Однако, в сходном ретроспективном исследовании Aseervatham R. (2000) было показано, что данные, полученные при использовании KT, не всегда точно отображают степень повреждения селезенки. В исследовании Shanmu-ganathan К. et al (2000) была определена чувствительность и специфичность данного метода, которые составили 81% и 84% соответственно, по данным Delgano М. et al (2001) точность составила 95%. При этом компыотеротомо-графическому исследованию не препятствует наличие подкожной эмфиземы, пневматизация кишечника, выраженная подкожно-жировая клетчатка (Shanmuganathan К. et al 2000; Delgano М. et al 2001;).

Вопрос оптимального метода лечения повреждения селезенки при закрытой травме живота остается открытым. Одни авторы придерживаются активного хирургического вмешательства (Zabinski E.J., et al 1992; Guillon F., et al 2000), другие - проводят динамическое наблюдение, под контролем УЗИ, KT, используют миниинвазивные вмешательства (рентгенэндоваску-лярный гемостаз) (Pickhardt В., et al 1989; Konstantakos А.К., 1999).

Хрупкость селезеночной паренхимы обусловливает значительное внут-рибрюшное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы. Поэтому хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заключается в его удалении. Однако многочисленными клиническими исследованиями доказана целесообразность сохранения селезенки. В настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций (ОСО), а в случаях невозможности их выполнения - аутолиентрансплантация (Тверит-нева Л.Ф., и соавт., 1990). Нашло широкое применение консервативное лечение небольших повреждений (Шапкин В.В., и соавт., 2004).

Летальность при повреждениях селезенки при сочетанной травме составляет от 6.8% до 22-40% (Сапожникова М.А. и соавт., 1986; Козлов И.З. и соавт., 1988; Абакумов М.М. и соавт., 1989; 1997; Бондаренко Н.М. и соавт., 1989; Wilson R.H. et al, 1992; Tugnoli G., 2003).

Считается, что определяющими факторами в структуре летальности являются степень кровопотери, сопутствующие экстра- и интраабдоминаль-ные повреждения, возраст больного (Байбулатов Р.Ш., 1986; Козлов И.З., и соавт., 1988; Бондаренко Н.М., и соавт., 1989; Wilson R.H., et al 1992).

Таким образом, лечение травмы селезенки является важной хирургической проблемой, однако до сих пор неясно, какая тактика лечения предпочтительна в зависимости от вида повреждения и общего состояния больного. Факторы, которые влияют на риск осложнений и смертность, а также успех или неэффективность консервативного лечения у больных с повреждениями селезенки при закрытой травме живота еще предстоит установить.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики и лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота.

Задачи исследования.

1. Уточнить частоту и характер повреждений селезенки при изолированной и сочетанной травме живота.

2. Дать сравнительную оценку эффективности лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений селезенки в зависимости от состояния пострадавших и характера повреждения.

3. Разработать показания к хирургическому и консервативному методам лечения.

4. Выявить факторы риска внутрибрюшного кровотечения при консервативном лечении повреждений селезенки при закрытой травме.

5. Дать анализ травматических изменений селезенки в процессе консервативного лечения ее повреждений по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии, интраоперационной оценки (в случае оперативного лечения) и морфологического исследования.

Научная новизна.

1. Впервые на основании сравнительной оценки эффективности лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений селезенки при закрытой травме живота в зависимости от состояния пострадавших и характера повреждения, разработан алгоритм их применения.

2. Впервые проведен анализ морфологических изменений селезенки в процессе консервативного лечения ее повреждений и уточнены показания к экстренному, отсроченному хирургическому и консервативному методам лечения.

3. Определены факторы риска консервативного лечения повреждений селезенки.

4. Разработан способ выполнения лапароскопической спленэктомии (патент №244409 С1) и уточнены показания к применению данного способа.

Практическая значимость.

Разработанный диагностический алгоритм в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, сроков от момента травмы и клинической картины позволяет выбрать наиболее информативный метод диагностики.

На основании объективных методов исследования разработаны показания к консервативному и хирургическому методам лечения.

Применение предложенного диагностического алгоритма и адекватной тактики лечения позволяет избежать диагностических лапаротомий и уменьшить частоту неоправданных спленэктомий.

Внедрение.

Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовско-го.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое исследование у больных с закрытой травмой живота и подозрением на повреждение селезенки, выполняемое в динамике, является приоритетным методом исследования. При наличии очаговых изменений селезенки для оценки тяжести ее повреждения показано КТ исследование.

2. Консервативное лечение пострадавших с очаговыми повреждениями селезенки возможно при наличии ненарастающего гемоперитонеума объемом менее 500 мл.

3. Возраст, пол пациента, общая степень повреждений (ISS) у пострадавшего и общая тяжесть его состояния (RTS) не являются противопоказанием к консервативному лечению.

4. Увеличение гематом селезенки в размерах, наличие в них кровотока и подкапсульная локализация являются показанием к хирургическим методам лечения.

Личный вклад соискателя.

ВЫВОДЫ

1. При изолированной закрытой травме живота повреждения селезенки встречаются в 9% наблюдений, при сочетанной закрытой травме в 15%. В большинстве наблюдений (77,5%) имеются повреждения паренхимы и капсулы органа (разрывы), в 22,5% наблюдаются интрапаренхиматозные и под-капсульные гематомы без нарушения целостности капсулы.

2. Ведущим методом диагностики, позволяющим установить характер повреждений селезенки в 78,8% и наличие свободной жидкости в брюшной полости в 96% наблюдений, является ультразвуковое исследование. Чувствительность компьютерной томографии составляет 97,4%, селективной ангиографии и лапароскопии - 100%, однако их применение ограничено при тяжелой сочетанной травме и невозможно при нестабильной гемодинамике.

3. Консервативному лечению подлежат пациенты любого возраста с интрапареихиматозными гематомами без внутрибрюшного кровотечения. Общая тяжесть повреждений других органов и систем и тяжесть общего состояния пострадавшего не влияет на эффективность консервативного лечения.

4.Факторами риска внутрибрюшного кровотечения при проведении консервативного лечения являются нарастание гематом в размерах, наличие в них кровотока и подкапсульная локализация.

5. В процессе консервативного лечения по установленным показаниям очаговые изменения в селезенке в 80,8% наблюдений имеют тенденцию к обратному развитию в среднем в течение 7 суток. В 19,2% наблюдений в те же сроки происходит увеличение гематом с угрозой двухмоментного разрыва, что является показанием к хирургическому лечению.

6. Экстренному хирургическому лечению подлежат пострадавшие с гемоперитонеумом более 500мл: при нестабильной гемодинамике - лапаро-томии и спленэктомии, при стабильной гемодинамике - возможно выполнение органосохраняющей операции, в том числе лапароскопическим доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех пострадавших с закрытой травмой живота при подозрении на повреждение селезенки необходимо проведение динамического ультразвукового исследования при поступлении, через 2 часа и далее по показаниям.

При выявлении очаговых изменений в паренхиме селезенки при ультразвуковом исследовании необходимо выполнение допплерографии селезеночных сосудов и компьютерного исследования с внутривенным контрастированием с целью выявления кровотока в гематоме селезенки, оценки ее размеров и объема.

Наличие внутрипаренхиматозной гематомы селезенки с минимальным количеством свободной жидкости в брюшной полости (менее 500мл) является показанием к проведению консервативного лечения.

При наличии кровотока в гематоме селезенки необходимо проведение ангиографического исследования с целью эмболизации приводящего сосуда.

Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой при наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости (более 500мл) и диагностированной травмой селезенки показана экстренная спленэктомия.

Пострадавшим со стабильной гемодинамикой при наличии небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости (менее 500мл) и диагностированной травмой селезенки показана лапароскопия.

Лапароскопическую спленэктомию необходимо выполнять у пациентов со стабильной гемодинамикой при нарастающей подкапсульной гематоме селезенки (с угрозой двухмоментного разрыва) и объемом гемоперитонеума менее 500мл.