Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаза

Рг? од

На правах рукописи

КУГОЕВА Екатерина Эммануиловна

Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаза

Специальность: глазные болезни — 14.00.08

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

V

Москва — 1997

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова, объединенной с НИИ глазных болезней РАМН.

Научные консультанты: Академик РАМН, лауреат Ленинской и Государственной Премий, доктор медицинских наук, профессор

М.М. Краснов

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор О-В. Груш

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор РА. Гукдором

доктор медицинских наук, профессор Л.К. Мошетовя

доктор медицинских наук, профессор ГА. Шилкин

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет.

Зашита состоится ___1997 г. в часов на за-

седании диссертационного Совета Ш) НИИ глазных болезней РАМН

(119021, г. Москва: ул. Россолимо, д.11а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_» / _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, к.м.н.,

ведущий научный сотрудник Ю.К. Ширши»'

У

Актуальность проблемы. Общеизвестна роль придаточного аппарата глаза (Adnexa oculi) в защите и сохранении функций органа зрения (Авербах VI.И., 1949; Duke-Elder, 1961). Кроме того^гопографическая зона органа зрения, включая его придаточный аппарат, относится к так называемой срединной зоне липа и рассматривается во взаимной связи как с висцеральным черепом, так и непосредственно с полостью черепа и головным мозгом.

Многочисленные заболевания и травматические повреждения придаточного аппарата глаза могут явиться причиной серьезных нарушений функций органа зрения и требуют комплексного лечения, включая реконструктивные и пластические вмешательства, проведения длительной восстановительной терапии (Колен А.А., 1951: Груша О.В., 1987: Гуняорова Р.А., 199!; Каспаров А.А.. 1996).

Внедрение в клиническую практику офтальмологии в течение последних десятилетий новых видов получения изображения — ультразвуковой, компьютерной рентгеновской томографии, а также ЯМР-томографии обеспечило существенные достижения в диагностике и лечении распространенных заболеваний и повреждений придаточного аппарата глаза (Grove, 1979; Rose, 1982; Краснов М.М. и соавт., 1985, 1987*, Homblass, 1994; Ыакатпига, 1995). Несмотря на то, что накопленный опыт и получаемая в современных условиях информация о патологических изменениях стр\ктур лицевого черепа, мягких тканей орбиты, самого глазного яблока и фнтельного нерва способствует углублению представлений об ■ушологии и патогенезе многих заболеваний придаточного аппарата глаза, для лечения их не всегда используются четко разработанные, патогенетически ориентированные программы. В традиционных представлениях о путях коррекции врожденных, сенильных заболеваний и посттравматических деформаций век по-прежнему не выработано четких представлений о показаниях и противопоказаниях к применению тех или иных методов блефаропластики.

С другой стороны, своевременное и максимально полное восстановление утраченных функций органа зрения путем реконструкции придаточного аппарата глаза при травматических деформациях орбиты является единственным способом профилактики ннвалилизаиии пациентов молодого трудоспособного возраста (Груша О.В. и соавг., 1983; Бельченко В.А., 1996).

Существенная значимость восстановления структур придаточного аппарата глаза заключается и в эстетической оценке как самим пациентом, так и его окружением косметического дефекта, возникающего при деформациях орбитальной области как центральной зоны лица. Нередки случаи, когда непосредственной причиной тяжелой психотравмы пациента является не столько утрата зрительных функций, сколько визуально ощутимые косметические изменения орбитальной области.

Кроме того, в рамках общей офтальмологии широко используются достижения базисных медицинских исследований в изучении патогенеза и развитии новых направлений в лечении заболеваний органа зрения. Это относится, прежде всего, к иммунологическим исследованиям, изучению гемодинамических показателей, анализу общегенетических предпосылок в развитии заболеваний органа зрения. В вопросах изучения этиологии и патогенеза заболеваний придаточного аппарата глаза эти современные исследования по-прежнему занимают далеко не центральное место.

В итоге, как показывает клинический опыт, по-прежнему часто остаются неудовлетворительными исходы лечения больных с повреждениями и заболеваниями придаточного аппарата глаза, высоким процент осложнений и рецидивов (до 30%), возникающих после хирургического лечения, недостаточно эффективной оказывается функциональная и косметическая реабилитация пациентов.

В этой связи становится очевидным, что требуется совершенствование применяющихся способов хирургического и консервативного лечения, необходимо более четкое определение показаний и противопоказаний к применению тех ли иных методов лечения, совершенствование мер профилактики и прогнозирования результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями придаточного аппарата глаза.

Цель исследования. Целью исследования явилось улучшение диагностики, результатов хирургического лечения и профилактики повреждений, заболеваний основных структур придаточного аппарата глаза и обеспечение сохранности функций органа зрения.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений заболеваний и повреждений таких структур придаточного аппарата глаза как орбита, веки и конъюнктива; уточнить их патогенез, оценить прогностическое значение основных клинических признаков и степень их влияния на состояние функций органа зрения.

2. Оценить диагностическую ценность современных инструментальных методов исследования при заболеваниях и повреждениях основных структур придаточного аппарата глаза, провести клин и ко-инструментальные параллели типичных проявлений посггравматических деформаций орбиты в позднем периоде.

3. Изучить возможности использования базисных общеклинических методов исследования региональной микроциркуляторной гемодинамики, иммунного статуса, наследственных характеристик соединительной ткани в оценке степени тяжести проявлений и патогенетической сущности некоторых заболеваний и по-

вреждений придаточного аппарата глаза, возможности использования их в прогнозировании лечения.

4. Разработать анатомо-фунхциональиый подход в оценке травматических повреждений, врожденных, сенильных и приобретенных заболеваний век; упорядочить показания к выполнению блефаропластических операций; разработать новые патогенетически ориентированные реконструктивные операции.

5. Разработать способы хирургического лечения поздних посттравматнче-скпх деформаций орбиты и комбинированных поражений орбитальной области, схему поэтапных методов восстановления бинокулярного зрения при переломах стенок орбиты; оценить возможности профилактики нарушений бинокулярного зрения в остром периоде тупой травмы орбиты.

6. Разработать методику восстановления деформированной конъюнкти-вальной полости с одномоментным вмешательством на непрозрачной роговице; разработать способы профилактики рубцового сморщивания трансплантатов при реконструкции конъюнктвалъной полости.

7. Изучить диагностическую эффективность методов биомикроскопии и биометрии мениска слезного ручья в оценке базальной секреции слезы, как показателя состояния функции желез конъюнктивальной полости; определить его эффективность в диагностике птолакримии различного происхождения.

8. Изучить особенности репарации разработанного прецизионного разреза кожи в эксперименте с использованием современных режущих инструментов и микрохирургической техники, провести клинические испытания кожного косметического разреза.

Научная новизна. На основании данных, полученных о использованием современных высоко информативных инструментальных методов исследования показано, что ведущими клиническими проявлениями поздних посттравмапгче-ских деформации орбиты является пространственная дислокация глазного яблока в орбите (энофтальм, гипофтальм) и диплопия, возникающие вследствие увеличения объема деформированной орбиты и постконтузионных изменений в разных отделах внутриорбитального пространства.

Изучены особенности этнических проявлений поздней травмы орбиты, определена диагностическая эффективность инструментальных методов исследования, определены клинико-инструменталъные критерии наиболее типичных постгравма-тических изменений структур внутриорбитального пространства, уточнен их патогенез. Разработана и обоснована система поэтапного восстановления бинокулярного зрения при иосттравматаческой диплопии. Разработан и обоснован метод хирургического лечения глубоких переломов нижней стенки орбиты в позднем посттравма-

тическом периоде (положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №95112705/14). Разработана и обоснована схема комбинированного лечения больных сочетаемыми повреждениями орбиты, век и слезных путей, в том числе у наиболее тяжелого контингента пострадавших в экстремальных ситуациях и катастрофах. Изучены и обоснованы показания и возможности нехирургического лечения функциональных нарушений в остром периоде тупой травмы орбиты, а также комплексного лечения в отдаленном периоде после травмы.

Предложена анатомо-функциональная классификация заболеваний и повреждений век; разработана система оценки нарушений функций век как важнейшей составной части придаточного аппарата глаза на основе изучения единой системы «орбита-глаз-веки»; разработаны и обоснованы способы восстановления функций век с использованием различных приемов блефаропластики. Уточнен патогенез таких сенильных заболеваний как выворот и заворот нижних век. Предложены патогенетически обоснованные способы хирургического лечения птоза верхнего века (а.с. №1724227, патент РФ №2008863), заворота и выворота нижнего века (а.с. №№ 1560195, 1560196, 17006612, 1819594, патент РФ №2008862), лагофтальма (а.с. №1191079, патент РФ №2008864), посттравматических деформаций внутреннего угла глазной щели (патенты РФ №№2008865, 2014006, положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №96108045/14), ретракции верхнего века (положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №95112742/14), трихиаза (заявка на изобретение №95112743/14), блефароспазма (а.с. №1155264). Доказана целесообразность широкого использования микрохирургической техники и микрохирургического инструментария при блефаропласгическкх операциях.

Показана эффективность одномоментных хирургических вмешательств на конъюнктивальной полости с трансплантацией слизистой и иссечением рубцов роговицы (поверхностная кератотомия) с использованием лечебных мягких контактных линз (ах. .№1803082). Доказана эффективность пересадки фетальной слизистой при проявлениях аутоиммунной агрессии после аутотран с плантации.

Уточнены представления о влиянии патологических изменений в придаточном аппарате глаза на состояние переднего отрезка глаза. На основании изучения измерений высоты мениска слезного ручья как показателя базальной секреции доказана зависимость между недостаточной продукцией слезы и некоторыми дистрофическими заболеваниями переднего отрезка глаза (ах. №1676618, заявка на изобретение №95112704/14).

На основании выполненного исследования показано, что использование при заболеваниях и повреждениях придаточного аппарата глаза базисных обще-

клинических методов исследования иммунного статуса, региональной микрснгир-куляторной гемодинамики, наследственных характеристик состояния соединительной ткани имеет важное диагностическое значение, позволяет получить ценную информацию о природе заболеваний придаточного аппарата глаза как части единой системы организма больного, способствует выбору рациональной схемы восстановления нарушенных или утраченных функций придаточного аппарата глаза, прогнозированию результатов лечения.

Разработан и обоснован оригинальный способ косметтгческого разреза (заявка на изобретение .N<295112969/14).

На основании математических сопоставлений клинических и иммунологических характеристик процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде составлена компьютерная программа прогнозирования вероятности результатов лечения при блефаропластических операциях (совместно с доцентом кафедры космических летательных аппаратов МГТУ им. Э.Н. Баумана В.В. Зе-леицовым (1996)).

Практическая ценность работы. На основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования больных с повреждениями орбиты сформулирована семиотика клинических и рентгенологических признаков переломов стенок орбиты позднего посттравматического периода, компьюторнотомо-графическая семиотика травматических повреждений орбиты. Определены показания к консервативному и хирургическому лечению переломов орбиты в раннем и позднем периодах после тупой травмы. Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения фуднолостунных переломов стенок орбиты в позднем постгравмашческом периоде (заявка на изобретение ,Nä95! 12705/14). усовершенствована методика традиционной чрескожной нижней орбитотомии при реконструкции нижней стенки орбиты (рационализаторские предложения .\s>№439/'S9 и 463/(>! — ВНИИ ГБ), методы контроля эффективности проведенного хирургического лечения при переломах стенок орбиты (рационализаторские предложения N¡>196/86 ~ 1 ММИ; N¡>N<>267/85, 280/85, 281/85 - ВНИИ ГБ).

Уточнены показания к вьптолнетпо блефаропластических операштй з зависимости от характера нарушения функций век при некоторых заболеваниях и повреждениях. Приведены детальные описания техники выполнения хирургических вмешательств при врожденных и приобретенных сенильных и поеттравма-тических изменениях век. Предложены конкретные меры повышения эффективности проводимого хирургического лечения при заболеваниях и повреждениях век, усовершенствованы некоторые технические приемы блефаропластических операций (рационализаторские предложения №№335/87, 336/87, 400/88, 401/88,

438/89, 441/89, 440/89 - ВНИИ ГБ). Разработаны специальные микрохирургические инструменты и дополнительные технические средства для выполнения блефаропластических операций (рационализаторские предложения №№464/91, 465/91, 466/91 - ВНИИ ГБ). Определены конкретные пути профилактики патологических изменений век при сенильных дислокационных заболеваниях нижнего века (завороте и вывороте).

Разработан и внедрен в практику способ разреза кожи, способствующий профилактике грубого рубцевания кожи после блефаропластических операций. Показаны преимущества прецизионного кожного разреза в формировании тонкого малозаметного косметического послеоперационного рубца кожи.

Предложены медико-генетические параметры оценки, прогнозирования рубцевания и определения сроков сохранения фиксирующих швов при выполнении блефаропластических операций. Уточнены клинические характеристики низкой репаративной способности и механической прочности кожных покровов у больных с послеоперационными осложнениями в раннем и отдаленном периодах после реконструкции век.

Разработаны показания и апробированы схемы комплексного физиотерапевтического лечения больных с посттравматическими изменениями и повреждениями век, орбиты; определены меры профилактики функциональных нарушений в остром периоде после травмы орбиты или ранений век.

Разработан и внедрен в практику метод определения базальной секреции, альтернативный пробе Ширмера, при симптомах раздражения переднего отрезка глаза различного, генеза.

Материалы диссертации доложены на: Международном симпозиуме по компьютерной томографии, Обнинск, 1986.; V конференции офтальмологов БССР, Минск, 1987; VI Всесоюзной конференции молодых ученых СССР, Ереван, 1987; Международном симпозиуме по заболеваниям орбиты, Суздаль, 1987; Всероссийской конференции по глазной травме, Смоленск, 1987; III Международном конгрессе дакриологов, Madrid, 1993; III Международном симпозиуме по глазной травме, Mexico, Cancum, 1994; Московском научном обществе офтальмологов, Москва, 1994; VI съезде офтальмологов России, 1994; Всероссийском молодежном форуме «Интеллектуальный потенциал России — в XX век», Санкт-Петербург, 1995; X Конгрессе офтальмологов Европы, Malino, 1995; XI, XII, XIII Конгрессах Европейского общества офтальмопластических хирургов (Glasgow, 1994; Rostok, 1995; Ultrecht, 1996); I Всесоюзной конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза», Москва, 1996; XI Конгресс офтальмологов Европы, Будапешт, 1997.

Внедрение. Методы диагностики заболеваний придаточного аппарат глаза внедрены в клишпескую практику отделений ЦНИИС МЗ РФ, отделения пластической хирургии МИНИ им. Гельмгольца; метод рассечения кожных покровов внедрен в практику ЦЭЛТ г. Москва и кафедры хируршческих болезней Х»2 ММСИ им. Семашко.

Материалы диссертации внедрены в процесс обучения отечественных и зарубежных специалистов-офтальмологов на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова, а также используются при обучении студентов лечебных и медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста и состоит из введешю, 5 глав, выводов, практических рекомендация и библиографического указателя, включающего источников отечественной и иностранной литературы. Диссертация илтюстрирована таблицами и рисунками.

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам.

.N0 п/п Нозологическая форма Число больных

1. | Травматические повреждения орбиты 192

2. Рубцовые деформации век и глазной щели 65

3. Деформация В!гутреннего угла глазной щели 37

4. Заворот нижнего века (сенильный) 62

5. Выворот нижнего века (сенильный) 55

6. Птоз верхнего века (врожденный, постгравматический, сенильный) 37

7 Деформация конъюнктивальной полости 29

8. Трихиаз 22

9. Паралитический лагофтальм 11

10. Косметические дефекты век (врожденные, возрастные) 21

11. Блефароспазм эссенцпальный 11

12. Гиполакримия 74

..... Всего больных 616

Содержание работы.

Диссертация основана на анализе результатов лечения 616 больных с повреждениями и заболеваниями придаточного аппарата глаза за период с 1981 по

1996 год (основная группа). Ретроспективному анализу по историям болезней подвергнуты результаты лечения 139 больных. Контрольную группу исследования составили 213 здоровых добровольцев.

Экспериментальное исследование выполнено на 12 подопытных крысах-самцах и было посвящено изучению морфологических и биомеханических свойств рубцовой ткани.

Все больные были подвергнуты общеофтальмологическому обследованию, включавшему визо- и рефрактометрию, биомикроскопию переднего отдела и оптических сред, офтальмоскопию, тонометрию (при необходимости); определение положения и подвижности глазного яблока, характеристики диплопии, чувствительность кожи век и роговицы. В случаях нарушения центрального зрения пациентам выполнялась периметрия на цвета, электрофизиологические исследования с изучением показателей порога возбудимости сетчатки и проводимости зрительного нерва, а также показатели КЧСМ по Пивоварову.

При исследовании больных с патологическими изменениями век внимание обращалось на следующие показатели: адаптация века к глазному яблоку, длина век в миллиметрах, положение ресничного края, выраженность верхней пальпебралъной складки, степень открытая глазной щели при прямом положении взора (в мм), положение век при взгляде книзу, сохранность функции леватора верхнего века — степень открытия глазной щели при максимальном отведении взора кверху, степень ла-гофтальма — при спокойном смыкании век, сохранность функции орбитальной части круговой мышцы глаза при форсированном зажмуривании.

В комплекс инструментальных методов исследования у больных с переломами стенок орбит входили: рентгеновское исследование (обзорная рентгенография. послойная рентгенография орбит — политомография со схематической графической иллюстрацией топографии переломов стенок орбит; при необходимости осуществлялась рентгенография каналов зрительных нервов по Резе, контрастирование слезоотводяших путей); ультразвуковые исследования (двухмерное сканирование орбит (В-сканирование) у больных в остром периоде после травмы, эхография и эхобиометрия (по показаниям) глаза); компьютерная рентгеновская томография орбит и головного мозга в аксиальной и фронтальной плоскостях с использованием реконструкции изображений (исследования выполнялись в лабораториях компьютерной томографии НИИ хирургии им. А-В. Вишневского РАМН и НИИ неврологии РАМН).

В работе изучалось состояние базальной секреции слезы рутинным методом и способом, разработанным совместно с Г.А. Соколовским, доцентом кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова, у 74 больных с заболевания-

ми придаточного аппарата глаза, у 50 здоровых добровольцев в возрасте от 21 до 68 лет. Показатели высоты мениска слезы у обследованных здоровых лиц составили от 250 до 400 микрометров (мкм) во всех возрастных группах.

С целью определения функционального состояния мышечного аппарата век у больных с заболеваниями век (эссенииальный блефароспазм) проводилось электромиографическое исследование на аппаратах фирм «Medicor» и EMI в лаборатории функциональной диагностики клиники нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. В работе использовался метод накожной миографии поперечно-полосатых мышц, с исследованием суммарного биопотенциала в узловой точке поля сокращения мышцы.

Традиционное исследование мшсроциркуляшш осуществлялось по псрилим-бальной кровеносной сети глазного яблока с использованием среднего увеличения (для получения панорамного изображения) и максимального увеличения щелевой лампы (для определения детальных характеристик гемодинамики). Для построения схемы исследования микроциркуляции за основу была взята разработка В.В. Никольской (1981). Модификация этой схемы составлена при участии доцента кафедры глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова Н. Н. Подгорной.

Для оценки выражетгости наследстветюго синдрома гиперэластичности соединительной ткани использовалась схема обследования клинических признаков по различным органам и системам. Схема составлена с учетом специфики работы врача офтальмологического кабинета совместно с ведущим специалистом в области медицинской клинической генетики кандидатом медицинских наук Д.Н. Бочковой.

При цитологическом исследовании конъюнктивы век изучалось состояние эпителиальных клеток, количество бокаловидных клеток, морфометрические параметры и плотности эпителиальных клеток, характер воспалительной инфильтрации и экссудации. Исследования проводили в лаборатории патогистологиче-ских исследований глаза НИИ ГБ РАМН совместно с ведущим научным сотрудником АА. Федоровым.

Иммунологические исследования как наиболее универсальные из всех общеклинических методов были выполнены до и после блефаропластических операций у 36 больных и проводились с использованием для культивирования лимфоцитов в условиях in viito полной питательной среды, в которую входили среда RPMI-1&40, 10% сыворотки плодов коровы, 300 мкг/мл L-глютамина, 5* М-5 М 2-меркагтгоэтанола, линкомицин 100 мкг/мл.

Исследование включало: выделение лимфоцитов периферической крови, опенку пролиферативной способности Т-лимфоцитов человека, определение

продукции интерлейкина-2, экспрессию поверхностных маркеров клеток, метод лимитирующих разведений.

Исследования выполнены в лаборатории иммунологии Института биоорганической химии им. Овчинникова РАН ведущим научным сотрудником кандидатом медицинских наук И.М. Молодковской.

Экспериментально-морфологическое исследование проводилось с целью изучения особенностей заживления послеоперационных разрезов, выполненных с применением разных оперативных приемов, Исследование проводилось на 12 крысах-самцах лини Вистар массой 200-250 гр., сроки наблюдения составили 7, 14, 28-30 дней. Разрезы на животных производились в области спины, где строение кожи сопоставимо с кожей орбитальной области.

Визуальному, морфологическому, биомеханическому изучению и сравнительной оценке были подвергнуты следующие альтернативы: 1) косой и вертикальный профили разреза (или рассечения) кожи, 2) разрезы кожи, выполненные стандартным металлическим лезвием и кристаллическим ножом.

Морфологическое исследование проведено на 48 образцах рубцовой ткани животных (480 срезов) в НИИ глазных болезней РАМН АА. Федоровым. Результаты гистологического исследования показали, что косой профиль разреза кожи имеет существенные преимущества в репарации по сравнению с вертикальным профилем разреза на 28-30 сутки созревания рубцовой ткани: отсутствовало врастание эпителия в дерму, втянутоегь рубца, уменьшена площадь рубцовой ткани, снижена степень межволоконного отека. При использовании кристаллического лезвия в разрезах с косым профилем проявления рубцовой ткани в соотношении клеточных и волоконных элементов оказалась менее выраженными по сравнению с разрезами, выполненными стальным лезвием.

Кроме морфологических критериев для оценки состояния рубцовой ткани при различных вариантах рассечения кожи использовались показатели упру-го-деформативных свойств. Образцами служили сегменты кожи, включавшие рубцовую ткань, длиной 20 мм и шириной 2 мм. Сравнительная оценка биомеханических характеристик рубцов проводилась по отношению к нативной коже подопытных животных. Всего исследовано 120 образцов рубцовой ткани, проведено 48 математических сопоставлений.

В каждом исследуемом образце учитывали следующие параметры: Ь — толщина кожи; Ь — рабочая длина образца, Ь - ширина образца. Испытания проводили на машине «1п51:го11-1122». Определялись такие параметры механических свойств кожи рубцов, как деформативная способность, предел прочности, упругие характеристики, жесткость. Полученные результаты подвергались ком-

пьютерной обработке. Исследование выполнено в лаборатории по изучению коллагена в медицине при НИЦ ММА им. И.М. Сеченова старшим научным сотрудником Д. Б. Антинасом.

При заживлении раны с косым профилем разреза получены статистически достоверные (р<0.05) биомеханические характеристики наилучшей эластичности послеоперационного рубца (в эксперименте обозначен «косой-кристаллический»). Следующим по убывающей эластичности оказался «косой—стальной», т.е. рубец также косого профиля, произведенный стальным лезвием. Наиболее жесткими оказались рубцы с вертикальным профилем.

Рис. 1. Сравнение действующих сил контракции кожи при вертикальном и

Показатели эластичности рубцов с косым профилем, произведенных как кристаллическим, так и стальным лезвием, доказывают определенные превосходства в характеристиках заживления разреза с косым профилем (по сравнению с вертикальным). При создании косого профиля (45-50°) разреза кожи сократительные горизонтальные силы, направленные на разведение краев раны, действуют лишь в пределах ограниченного участка кожных покровов. В этих условиях не происходит усиления вектора сил сократимости, как не происходит и суммации активно действующих противоположно направленных сократительных сил (Рис. 1).

Суммируя данные морфологического и биомеханического исследования можно утверждать, что разрез с косым профилем действительно создает наиболее благоприятные условия для репарации послеоперационной кожной раны по сравнению с традиционным вертикальным разрезом кожи: уменьшает силу сократимости кожных покровов при рассечении и предотвращает зияние операционной раны; способствует адекватному сопоставлению краев и сторон раневого канала; обеспечивает надежную естественную герметизацию раневого канала; облегчает процессы эпителизации, фибринозного пропитывания и депозита колла-

косом профилях разреза.

гена в ране; требует наложения минимального количества швов. Обязательным условием выполнения кожного разреза с косым профилем является использование кристаллических хирургических ножей как наиболее острых режущих инструментов, обеспечивающих профилактику краевых некрозов и отклонения от выбранного угла наклона профиля разреза.

Наши клинические наблюдения 192 больных с переломами орбиты свидетельствуют о том, что одними из наиболее тяжелых последствий травм орбитальной области являются расстройства функций органа зрения, даже если эта травма не сопряжена с прямым повреждением глазного яблока. Тупая травма орбиты с переломом нижней стенки орбиты сопровождается расстройством бинокулярного зрения в виде неустранимого двоения при различных положениях взора. В наших наблюдениях диплопия была выявлена у 96.8% от общего числа больных с поздними посттравматическими деформациями орбиты и служила основным показателем для выполнения реконструктивных операций на орбите или экстраокулярных мышцах.

Однако не только нарушения зрительных функций являются причиной страдания больных. Важное значение имеет психическая травма пациентов с повреждениями орбитальной области. Грубые рубцовые деформации различных структур орбиты, расположенных в центральной зоне лица, асимметрия висцерального черепа обусловливают возникновение тяжелых косметических дефектов, тяжело переносимых пациентами.

Проведенный комплекс диагностических исследований позволил выявить у больных с поздними постгравматическими деформациями орбиты ведущие клинические признаки, проявляющиеся в разной степени выраженности — эноф-тальм, гипофтальм, диплопия, составляющие не менее 80% в семиотике клинических проявлений поздней травмы орбиты.

При сопоставлении полученных клинических и инструментальных данных, верифицированных операционными наблюдениями, была дана оценка специфичности и эффективности использования таких инструментальных методов исследования как традиционная рентгенография, ультразвуковая томография и рентгеновская компьютерная томография.

Несмотря на широкие диагностические возможности ультразвуковой томографии при заболеваниях орбиты, мы убедились в ее низкой диагностической эффективности при поздних посттравматических изменениях в орбите (у 2 больных из 192).

Оказалось, что традиционное полномасштабное рентгеновское исследование с использованием томографии по-прежнему остается ценным методом исследования, позволяющим эффективно, в 100% случаев наших наблюдений выявлять костные

деформации орбитальной области. Совокупные данные обзорной и послойной рентгенографии, чертежных схем-расчетов способствовали получению полного представления о пространственной топографии перелома стенок орбиты, количественных изменений размеров и объема орбиты, выявлению изменений прилегающих синусов. Недостатками рентгенографии являются проекционные наслоения изображения и отсутствие информации об изменениях содержимого орбиты.

Рентгеновская компьютерная томография оказалась эффективной во всех наблюдаемых случаях в комплексной диагностике повреждений костного скелета орбиты и мягких гканей (ретробульбарной части зрительного нерва, экстраокулярных мышц, клетчатки).

Учет полученных клинических данных, результатов инструментальных методов исследования позволили определить природу основных клинических проявлений при поздней травме орбиты. Основными характеристиками поздней

травмы орбиты является: 1) деформация стенок (неправильно консолидирован-

3)

ные переломы); 2) постгеморрагический синдром (с исходом в фиброз); посгкон-тузионный синдром (с разрывом связочного аппарата глазного яблока). В частности оказалось, что причиной развития травматического энофтальма и диплопии являются не только истинная дислокация стенок орбиты, но и характерные лтя позднего посттравматического периода фиброзные изменения структур внут-риорбитального пространства.

Увеличение объема орбиты при дислокации ее сгенок особенно отчетливо проявляется при взрывных переломах. После реконструкции нижней стенки орбиты может наблюдаться резидуальный энофтальм, обуслоапенный в ряде случаев деформацией внутренней стенки орбиты, не вызывающей каких-либо функциональных нарушений и не требующей специальной коррекции. Однако, в тех случаях, когда перелом внутренней стенки орбиты по данным аксиальных КТ-грамм отсутствовал существование послеоперационного энофтальма объяснялось нами фактом уменьшения объема внутриорбитального содержимого, а именно — уменьшением объема орбитальной клетчатки вследствие ее фиброзного перерождения. На компьютерных томограммах при этом могла наблюдаться характерная тяжистость внутриорбитального рисунка.

Очаги локального уплотнения орбитальной клетчатки вблизи мест переломов стенок орбиты свидетельствуют о значительной плотности фиброзной ткани в этих местах, обладающей способностью прочно фиксировать различные структуры орбиты, в том числе и экстраокулярные мышцы. Именно эта патологическая рубцовая фиксация обусловливает нарушения подвижности глазного яблока и развитие различных форм диплопии — центральной или периферической

(чаще вертикальной). Наиболее тяжелые случаи фиброзного поражения внутри-орбитального пространства, наблюдаемые при множественных переломах орбиты и после многократных оперативных вмешательствах, на КТ-граммах проявлялись изменением прозрачности вершины орбиты, а клинически сопровождались резким ограничением подвижности глазного яблока с развитием элементов синдрома верхнеглазничной щели или синдрома вершины орбиты (7 больных).

В происхождении такого типичного посправматического признака как ги-пофтальм существенную роль играет наличие дефекта нижней стенки орбиты и формирование орбитальной грыжи в гайморовой пазухе. У 9 наших больных после полного восстановления целостности нижней стенки орбиты сохранялся значительный резидуальный гипофгальм, в связи с чем был выполнен дополнительный этап лечения уже с тенденцией к гиперэффекту репозиции глазного яблока трансплантатом большей высоты. Как показывает наш опыт лечения 154 больных с поздней травмой орбиты, положение глазного яблока в орбите определяется не только характером деформаций стенок орбиты. Отсутствие корреляции между площадью перелома, объемом орбитальной грыжи в синусе и степенью гипофтальма дает нам основание предполагать влияние на опущение глазного яблока в орбите повреждения подвешивающего аппарата глаза, представляющего собой сложное переплетение дериватов теноновой капсулы в орбите, имеющих прикрепление к стенкам орбиты. Восстановление этого тонкого аппарата во время хирургической реконструкции орбиты также невозможно, как и воссоздание цинновых связок при подвывихе хрусталика. Этим и обусловлена необходимость исправления дислокации глазного яблока путем увеличения объемд трансплантатов или гиперрепозишш нижней стенки орбиты.

Увеличение Постгеморраги-

объема орбиты чес кий фиброз

N

ЭНОФТАЛЬМ

Операция: реконструкция нижней стенки ^ орбиты

Восстановление объема орбиты

Резидуальный анофтальм

Рис. 2.

Схема развития энофтальма в позднем посправматическом периоде.

Схематическое изображение патогенеза наиболее распространенных клинических признаков поздних посттравматических деформаций орбиты — диплопии, энофтальма и гипофтальма — с учетом воздействия основных факторов представлены на Рис. 2, Рис. 3, Рис. 4.

Изменение Постгеморраги-

объема орбиты ческий фиброз

Дислокация Патологическая

глазного яблока фиксация глазного

** яблока

ДИПЛОПИЯ

Операция: реконструкция нижней стенки орбиты

Восстановление объема орбиты

Резидуальная диплопия

Рис. 3. Схема развития диплопии в позднем посттравматическом периоде.

Перелом нижней стенки орбиты

Изменение

объема орбиты

ч

ГИПОФТАПЬМ

Контузионный разрыв связочного аппарата глазного яблока

Восстановление объема орбиты

Операция:

реконструкция нижней стенки орбиты

Резидуальный гипофтальм

Рис. 4. Схема развития гипофтальма при переломах стенок орбиты.

Исходя из учета указанных основных звеньев патогенеза функциональных расстройств при поздней травме орбиты, нами совместно с проф. О.В. Грушей на протяжении последних 15 лет успешно используется следующая схема восстановления бинокулярного зрения.

Основным звеном в последовательном комплексном лечении является реконструкция орбиты (восстановление целостности нижней стенки орбиты). При наличии резидуапьной после костно-пластической операции диплопии используется мио пластика в любой комбинации известных операций в зависимости от характера посггравматического косоглазия. При недостаточном эффекте миогша-стических операций показана призматическая коррекция (4 больных) (Рис. 5).

Рис. 5. Схема восстановления бинокулярного зрения при переломах нижней стенки орбиты.

Проблема фиброза внутриорбитального пространства определила необходимость использования специфических средств лечения и профилактики рубцевания в орбите.

Было установлено, что хирургическое лечение переломов орбиты в условиях завершившегося рубцевания в позднем периоде после травмы, особенно в труднодоступных зонах орбитального пространства, должно включать дополнительные элементы, облегчающие высвобождение орбитальных тканей из перелома. Для этого нами, совместно с проф. О.В. Грушей и проф. В.Г. Белоглазовым была разработана и успешно применена методика одномоментной орбитотомии и гайморотомии с выполнением рефрактуры старого перелома, интраоперацион-ной репозиции нижней стенки и орбитальной грыжи с целью ослабления натяжения рубцовых конгломератов в области перелома нижней стенки орбиты.

Далее оказалось, что проявление рубцовых тяжей в орбите (натяжение, контракция, фиксация) может быть ослаблено в предоперационном периоде про-теолитическими ферментами, вводимыми в орбиту путем электрофореза (транс-пальпебралъно, эндоназально) или инъекциями под контролем компьютерной томографии. Степень рубцового изменения внутри орбиты по клиническим симптомам и данным компьютерной томографии у всех больных индивидуальна и зависит не только от мощности предшествующего геморрагического синдрома в остром периоде после травмы, но и от характера фиброзно-тгтастических процессов с одной стороны и резорбтивно-литических с другой, одинаково детерминированных иммунно-конституциональными особенностями пациентов.

Успешная профилактики развития рубцового процесса внутри орбиты возможна в раннем посттравматическом периоде, при своевременном введении про-теолитических ферментов в орбиту в сочетании с поддержанием активности глазодвигательного аппарата на всем протяжении раннего посттравматического периода (до 1 месяца). Лечению с использованием протеолитических ферментов в остром периоде после повреждения орбиты подвергнут 51 больной, причем у 74.5% из них получены хорошие результаты (38 больных).

Использоватге средств, направленных на предупреждение патологического рубцевания в деформированной орбите затруднено у пострадавших с комбтшро-ванными и сочетанными повреждениями орбиты, висцерального черепа, головного мозга, повреждений головного мозга, внутренних органов и конечностей, когда на первый план выступает необходимость многоплановой защиты витальных функций, а реабилитация функций органа зрения нередко оказывается отсроченной. В значительной мере это относится к пострадавшим при экстремальных ситуациях и катастрофах, обследованных в нашей клинике со множественными переломами орбиты в позднем периоде после травм (от 6 ло 15 месяцев).

Профилактика рубцевания поврежденных структур орбиты, комплексное хирургическое лечение переломов нижней стенки орбиты и дисфункций глазодвигательных мышц обеспечили возможность восстановления бинокулярного зрения в 94.1% случаев, исправление косметических недостатков (устранетше или уменьшение энофтальма. гипофтальма) у 100% больных.

Наш опыт офталъмопластической хирургии, представленной разделом бле-фаропластики, составляют результаты лечения 321 больного с повреждениями и заболеваниями век и конъюнкгивальной полости.

На основании анализа главных функций век, а также учета разнообразных клинических проявлений постгравматических деформаций век, приобретенных сенильных или врожденных заболеваний век, нами, совместно с профессором

О.В. Грушей и кандидатом медицинских наук Н.Д. Фокиной, была разработана АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕК. Согласно предложенной классификации все повреждения и заболевания век делятся на:

1. Дислокационные изменения век без нарушения адаптации к глазному яблоку (дислокация век, дислокация спаек век, дислокация щели в целом, наружный или внутренний эпикантус, нарушения формы глазной щели и др.).

2. Нарушения адаптации век к глазному яблоку (выворот или заворот век — полный или частичный, трихиаз, энофтальм и др.).

3. Нарушения смыкания век (рубцовое укорочение век, ретракция век, рубцовый и паралитический лагофтальм, колобомы век, блефароспазм и др.).

4. Нарушение синхронных движений век (при поверхностных и сквозных рубцах, нарушении топографии слоев век, нарушении анатомо-топографических взаимоотношений с глазным яблоком, структурами орбиты).

Классификация, несмотря на относительную краткость, по существу, вмещает в себя практически все разновидности функциональной и анатомической блефаро-патологии. Использование данной классификации для оценки ведущего признака нарушений функций век позволило разрабатывать схемы реконструктивного лечения индивидуально в каждом конкретном случае. Анатомо-функционатьный подход, основанный на принципе единства системы «орбита—глаза—веки», определил успешное осуществление комплексного поэтапного лечения 94.9% больных с повреждениями век и 95.7% больных с сенильными заболеваниями.

Комплексное офтальмологическое обследование 117 больных с сенильными заболеваниями век позволило уточнить значение некоторых патогенетических факторов. Так, данные по изучению рефракции глаза, подтвержденные данными ультразвуковых исследований ПЗО у больных с сенильным заворотом нижнего века (62 больных) способствовали выявлению роли гиперметропической рефракции в развитии этого заболевания.

Общеклиническое обследование больных с сенильным выворотом нижнего века (55 больных) позволило у 82.6.2' больных подтвердить немногочисленные сведения о ведущей роли наследственного синдрома гиперэластичности соединительной ткани в развитии растяжения связочного аппарата век и формировании эктропиона нижнего века.

По нашим представлениям, патогенез сенильных заболеваний (выворота и заворота) нижних век можно рассматривать следующим образом. Общие возрастные изменения тканей век создают единые предпосылки для инверсии ресничного края (или собственно хрящевой пластины века) в различных направлениях

— кнугри или кнаружи от глазного яблока. Момент формирования инверсии отнюдь не приходится не только на пожилой возраст, но может возникать, по нашим наблюдениям, и в возрасте 45-49 лет (средний возраст больных составил 66.5+0.7 лет). Изменения тканей у таких больных проявляются в виде прогрессивно уменьшающейся эластичности кожи, мышечной атонии, разобщении послойных соединений век, растяжении тарзо-орбиталыюй фасции. Эти предпосылки можно рассматривать как общие, или объективные.

протоки мейбомиевых желез заднее реоро _—~

нижнего века

-^агутр'

переднее ребро . . . .

нижнею века Норма УзурИрОВЭНИв УмвНЬШвНИв ШИрИНЫ

заднегоребра века интермаргинального

пространства века

Рис. 6. Схема изменения интермаргинального пространства нижнего века при дисфункции мейбомиевых желез.

При гиперметропии у пациентов с заворотом нижнего века дополнительно

созревают специфические факторы готовности века к внутренней инверсии ресничного края: истончение интермаргинального пространства, потеря опоры века (заднего ребра), нарушения адаптации века к глазному яблоку. Кроме того, формируется «ложный энофтальм» при сочетании короткой оси гиперметропиче-

МЛ1

ского глаза (ПЗО = 22.8±0.3) и дополнительного погружения глазного яблока в орбиту вследствие прогрессивной возрастной атрофии ретробульбарной клетчатки. Термин «ложный энофтальм» употреблен нами по аналогии с «ложным экзофтальмом», наблюдаемым при миопии высокой степени. В свою очередь исчезновение заднего ребра века при гиперметропической рефракции связано с длительно существующей дисфункцией мейбомиевых желез века, хроническим мейбомиевым блефароконьюнктивитом (Рис. 6). Нарушение состава прекорне-альной пленки, повышенная раздражимость и чувствительность переднего отрезка глаза при хроническом блефароконъюнктивите постоянно поддерживают тонус круговой мышцы глаза, вызывая легкий симптоматический блефароспазм. Примечательно, что и истинный функционально-органический (эссенциальный) блефароспазм также манифестируется у пациентов с преимущественно гиперметропической рефракцией. Отсутствие заднего, опорного ребра века облегчает инверсию нижнего века в сторону глазного яблока. В наших наблюдениях отмечено, что заворот нижнего века, являясь часто двухсторонним заболеванием

(17 больных), начинается на той стороне, где степень гиперметропии несколько выше, а длина глазного яблока короче. Выполнение профилактических мер у этих больных в виде коррекции рефракции и пресбиопии, массажа век не дало существенных результатов в предотвращении заболевания на контралатеральной стороне, что свидетельствовало об уже состоявшейся готовности века к инверсии.

Формирование этих предпосылок, по-видимому, происходило на протяжении многих лет. Уточненные данные патогенеза сенильного заворота нижнего века позволили нам сузить круг используемых оперативных вмешательств, отказаться от операций на коже и мышечном слое и сосредоточиться на принципе усиления вертикального противодействия инверсии ресничного края при энтро-пионе. По аналогии с операцией ЕуегеЫвсЬ нами была предложена методика укорочения ретрактора нижнего века, формирования дубликатуры нижней тарзо-орбипгальной фасции (33 больных), а также операция маргинальной тарзопласти-ки, направленной на удлинение хрящевой пластинки века — совместно с О.В. Грушей и Я.О. Грушей (29 больных).

При сенильном вывороте нижнего века специфическими предпосылками для наружной инверсии ресничного края являются растяжение наружной и внутренней спаек век и ослабление (возможно и растяжение) соединительно-тканных структур интермаргинального пространства в силу наследственного синдрома гиперэластичности соединительной ткани. Поводом для форсированного растяжения связочного аппарата век могло служить банальное слезотечение, связанное с возрастной нестойкостью прекорнеальной пленки и атонией единственного бандажного элемента века — круговой мышцы глаза. При возникающем слезотечении больные прибегают к естественному приему — вытиранию глазной щели, но, как оказалось, выполняют они эту процедуру некорректно. У пациентов с наследственной предрасположенностью соединительной ткани к гиперэластичности этого движения достаточно для растяжения структур мягкого века и прогрессирующей дислокации нижней слезной точки, способствующей дальнейшему усилению слезотечения, пока не оформится полный выворот нижнего века.

Для хирургической коррекции сенильного эктропиона, выполненной нами у 55 больных, главным принципом мы определили горизонтальное, медиально-ориентированное укорочение века в целом, — хрящевой пластины и его связочного аппарата. Вмешательства, предполагающие натяжение и фиксацию века в латеральном направлении (распространенная операция Кунт-Шимановского) рассматриваются нами как неправомочные, поскольку способствуют дальнейшему прогрессированию заболевшшя. В нашей практике мы отдавали предпочтение различным вариантам резекции век (по Кунту, с медиальной фиксацией и

др.) и укорочению связок век (формирование дубликатуры). Всем больным с односторонним эктропионом нижнего века были рекомендованы тренировочные

упражнения, направленные на профилактику дислокации века и растяжения связок, устранение слезотечения и укрепление бандажного аппарата век (круговой мышцы глаза). Результатом выполнения этих профилактических мер явилось то, что нам не пришлось выполнять ни одной операции на контрлатеральной стороне (хотя можно с уверенностью сказать, что предпосылки для возникновения эк-тропиона были сформированы с течением лет одинаково с обеих сторон).

Схема патогенеза сенилъных выворота и заворота нижнего века представлена в виде схемы (Рис. 7).

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ ВЕК

ГИПЕРМЕТРОПИЯ

«ложный энефтальм»

\

дисфункция мейбомиевых желез I

исчезновение заднего ребра

века *

ЭНТРОПИОН ч-

(заворот ресничного края)

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГИ П ЕРЭЛАСТИЧ Н ОСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

растяжение связок век

/

ЭКТРОПИОН

(выворот ресничного края)

Рис. 7. Развитие сенилъных заболеваний нижнего века.

Патогенетическая направленность в лечении различных заболеваний и повреждений век у наблюдавшихся нами больных доказана эффективным использованием новых способов блефаропластики. При Рубцовых деформациях век (256 больных), учитывая особенности формирования и созревания рубиовой ткани, в комплексе с хирургическим лечением мы активно использовали консервативное лечение протеолигическими ферментами, направленное на ослабление контракционного действия рубцов и удлинение самих век (совместно с сотрудниками ФТО НИИ ГБ РАМН и кандидатом медицинских наук Н.Д. Фокиной). Рубцовые укорочения век после травмы и первичной хирургической обработки мы рассматривали как следствие ранней активизации век после обширной первичной хирургической обработки ран, которую с полным основанием можно

считать ранней первичной реконструкцией век. Отсутствие длительной блефа-роррафии как обязательного элемента после обширной первичной хирургической обработки при ранениях век приводит в раннем послеоперационном периоде к рубцовому укорочению век. Подобные деформации представляют собой сложную клиническую проблему, которую можно преодолеть с помощью консервативных мер и хирургического лечения в позднем посттравматическом периоде.

кантопексия местная

— кантопексия трансназальная

— кантопексия эндоназальная

Рис. 8. Варианты фиксации спайки глазной щели.

- Полулунное иссечение кожи

— У-пластика

— одномоментная медиальная и латеральная канто- и блефаропластика

Рис. 9. Виды кожной пластики при деформациях внутреннего угла глазной щели.

При деформациях внутреннего угла глазной щели (37 больных) нами были использованы несколько видов кожной пластики и способов фиксации внутренней

спайки век. С учетом особенностей клинической картины этих деформации совместно с профессором О.В. Грушей и профессором В.Г. Белоглазовым был предложен

способ эндоназальной фиксации внутреннего угла глазной щели (16 больных) с длительной (до 2 месяцев) компрессией области восстановленной внутренней спай-га! век (Р^с. 8). Кроме того, при деформациях внутреннего угла глазной щели руб-цовое укорочение нижнего века мы рассматривали как вариант дефекта внутренней трети века, часто встречающийся в офтальмоонкологической практике при удалении новообразований внутренней части век. В таких случаях (6 больных) мы выполняли одновременную пластику не только внутреннего угла, но и наружного отдела глазной щели. Это позволяло добиться свободного перемещения нижнего века в медиальном направлении и предотвратить несостоятельность швов, фиксирующих глазную щель к внутренней стенке орбиты. Схемы вариантов пластики внутреннего угла глазной щели представлены на рисунке (Рис. 9).

При трихиазе век (22 больных) поствоспалительного или послеожогового происхождения кроме традиционных способов был использован вариант моделирования хрящевой пластинки века с целью инверсии ресничного края без дополнительной трансплантации слизистой (7 больных).

При птозе верхнего века (37 больных) у 94.6% из них доказана эффективность операции формирования дубликатурьг леватора по ЕуегЬиясЬ в модификации проф. О.В. Груши, как щадящего и малотравматичного способа реконструкции верхнего века. Операция дополнена необходимыми элементами поверхностной коагуляции и имплантации опорного элемента в виде силиконовой пластины для укрепления дубликатуры при истончении мышцы.

При ретракции верхнего века (10 больных) наряду с традиционным хирургическим лечением (удлинение леватора) выполнялось нехирургическое лечение путем форсированного растяжения апоневроза леватора на фоне инъекций мощного протеолитического фермента лекозима непосредственно в апоневроз леватора (5 больных). Необходимый стабильный эффект наблюдался у всех больных в сроки наблюдений до 3 лет. Способ является альтернативным всем известным хирургическим вмешательствам.

При блефароспазме (11 больных) проводилась чрескожная парциальная диатермокоагуляция круговой мышцы глаза или обширная миоэктомия с локальной коагуляцией. Электромиографический контроль в отдхтенном послеопера-циошюм периоде подтвердил ослабление фоновых осцилляций и произвольного сокращения круговой мышцы глаза (уменьшение амплитуды сокращений, упорядочение осцилляций, увеличение интервала между ними).

При выполнении некоторых видов блефаропластики (81 больной) был соблюден современный принцип атравматичносги вмешательств: использовались микрохирургическая техника операций, атравматичный шовный материал, микрохирургический инструментарий. Использование принципов микрохирургии при блефаропластике не только позволило нам усовершенствовать многие операции, особенно на ресничном крае века, но и создать предпосылки для повышения физиологического и косметического эффекта во всех наблюдаемых случаях.

Таблица 2. Эффективность хирургического лечения при некоторых заболеваниях придаточного аппарата глаза.

Вид операции Общее чисто больных Повторные хирургические вмешательства Стойкие рецидивы заболевания Эффективное лечение

Число больных % Число больных % Число больных %

1. Реконструкция нижней стенки орбиты 144 9 6.2 5 3.5 139 96.5

2. Коррекция Рубцовых деформаций век (включая деформации внутреннего угла глазной шели, рубцовые деформации ресничного края и кокьюнкгивальной полости) 153 22 14.3 7 4.6 146 95.4

3. Коррекция птоза верхнего века 37 4 10.8 2 5.4 35 •• 94.6

4. Коррекция сенильного заворота и выворота нижнего века 117 7 5.1 110 94.9

•> Остальные операции (при травматическом косоглазии, паралитическом лагофтальме, блефароспазме, сухом синдроме). 56 6 3 53 94.6

6. Общее число оперированных больных 507 48 9.47 17 3.3 483 95.3

При лечении 29 бальных с деформациями коньюнктивальной полости использованы современные приемы, повышающие эффективность восстановления нормальной топографии коньюнктивальной полости, что позволило в 72.4% случаев добиться успешной реконструкции на первом этапе хирургического лечения. Применение лечебных контактных линз большого диаметра с высокой гидрофильностью

для длительного ношения (совместно с профессором С.Э. Аветисовым и ведущим научным сотрудником Е.Г. Рыбаковой) позволило получить у больных дополнительные положительные эффекты (создание изолирующего барьера, депонирование лекарственных веществ, сохранение естественных компонентов прекорнеальной защитной пленки, экономия трансплантационного материала, эпителизация роговицы и прилежащей склеры). Внедрение в хирургическую практику лечебных контактных линз создало необходимые условия для выполнения наиболее ответственного этапа операции — одновременной поверхностной кератэктомии. У 3 больных, подвергнутых такой операции, была достигнута острота зрения 0.1 при сохранении полупрозрачного поверхностного бельма роговицы.

Проблема трансплантационного материала при реконструкции конъюнкти-вальной полости всегда является актуальной, особенно при двухстороннем поражении глаз, когда требуется значительное по площади количество донорского материала или при агрессивном рубцевании аутотрансплантата. В этих случаях у 4 больных была с успехом использована фетальная слизистая для реконструкции сводов конъюнктивального мешка. У всех больных мы наблюдали приживление лоскутов фетальной ткани без грубых признаков иммунной агрессии. Наблюдение за трансплантированной фетальной тканью показало хорошее состояние лоскутов без развития фиброза и значительной потери гтлошади трансплантатов з сроки от 5 месяцев до 2 лет. Результаты хирургического лечения больных с некоторыми заболеваниями придаточного аппарата глаза представлены в таблице (Таблица 2).

Как один из рациональных принципов блефаропдастики мы считаем использование косметического разреза кожньк покровов с косым профилем и использованием кристаллического лезвия. Среди оперированных нами в период 1994-1996 гг. более 100 больных с повреждениями орбит, сенильными и косметическими заболеваниями век. врожденными дефектами век мы неизменно наблюдати заживление рубца кожи с хорошим косметическим эффектом. Морфологические и биомеханические доказательства минимального присутствия фиброзной ткани в рубце после предложенного способа разреза приближают послеоперационный рубец к нативной коже, что имеет существенное значение, учитывая современные повышенные требования к эстешческому аспекту хирургических вмешательств.

Придавая большое значение состоянию секреции слезы при заболеваниях и повреждениях придаточного аппарата глаза, мы использовали метод биометрии слезного ручья для определения базальной секреции слезы (74 пациентов и 50 здоровых добровольцев контрольной группы). Сопоставление информативности разработанного метода и традиционного метода Ширмера у 67 больных (совместно с

в.нх. Сафоновой Т.Н.) позволило нам рассматривать измерение высоты мениска слезного ручья как достоверный и высокоинформативный метод определения состояния защитной прекорнеадьной пленки (Таблица 3). Простота выполнения и доступность биометрии обусловили возможность использования метода измерения мениска слезы в диагностике гиполакримии при широком спектре заболеваний переднего отрезка глаза: при неспецифических блефароконъюнктивитах, вторичном сухом синдроме, непереносимости контактных линз, сухом кератоконъюнктивите, птеригиуме, рецидивирующих эрозиях роговицы и некоторых формах поверхностной кератопатии (например, географической неспецифической кератопатии) — 74 больных. Полученные данные, подтверждающие факт гиполакримии различной степени у наблюдавшихся больных, свидетельствуют о наличии общего этиологического. фактора, как одного из многих, приводящих к конкретному заболеванию конъюнктивы или роговицы и неспецифическому раздражению переднего отрезка глаза. Измерение высоты мениска слезного ручья служило контролем эффективности хирургического лечения больных со вторичным сухим синдромом глаза (3 больных). В 2 случаях мы наблюдали прирост базальной секреции слезы до 50-100 мкм в раннем послеоперационном периоде после пересадки островков конъюнктивы переходных складок от кровнородственных доноров и после пересадки фетальной конъюнктивы.

Таблица 3. Сравнение показателей измерения базальной секреции слезы методом Ширмера и по высоте слезного ручья.

№ п/п Заболевание Кол-во больных Тест Ширмера (мг) Высота слезного ручья (мкм)

Нормальные показатели базальной секреции слезы 14-16 250-400

1. Сухой кератоконыонкгавит 11 2-9 0-50-100

2. Неспецифические блефароконьюнктивиты и конъюнктивиты 19 5-14 100-200

3. Рецидивирующие эрозии роговицы и кератопатии невыясненной этиологии 12 10-13 100-200

4. Непереносимость контактной коррекции 13 7-9 100-150

5. Птеригиум 9 — 150-200

6. Состояние после ожога конъюнктивы 1-И степеней 3 3-7 100-200

ВСЕГО больных 67

Изучение особенностей состояния соединительной ткани у 44 наблюдавшихся нами больных позволило нам установить причастность наследственных

признаков в виде наследственного синдрома гиперэластичности соединительной ткани к развитию некоторых сенильных или возрастных заболеваний век. Полученные сведения использованы нами для определения особенностей планирования и выполнения блефаропластики, ведения послеоперационного периода у больных с признаками гиперэластичности соединительной ткани человека. У 19 больных с выворотом нижнего века и у 5 больных с се пильным птозом верхнего века использованы строго направленные, патогенетически ориентированные операции по коррекции дислокационных сенильных заболеваний: комплексное горизонтальное укорочение век (хрящевой пластины и связочного аппарата век) при вывороте нижнего века, укорочение соединительно-тканной части леватора при птозе верхнего века (апоневроза) без воздействия на мышечное тело мышцы.

Значительную ценность представляли сведения о наследственных особенностях соединительной ткани в определении характера рубцевания послеоперационной раны, сроков созревания рубцов и оптимальных сроков удаления фиксирующих швов. Низкий депозит коллагена, мягкость и эластичность рубцовой ткани у больных с яркими признаками гиперэластичности соединительной ткани предполагают длительное, до 30 суток сохранение послеоперационных швов и длительное заживление послеоперационной раны. Слабость рубцевания (гипотрофические рубцы) могут объяснить низкий эффект, вплоть до расхождения швов, некоторых блефаро-лластических операций, что мы имели возможность наблюдать у 2 больных, фиксация века у которых достигалась за счет глубокого и поверхностного рубцевания. Наследственная предрасположенность соединительной ткани к гиперэластичносга определила также ранние возрастные изменения орбитальной области косметического характера — блефарохалазис, орбитальные грыжи (8 пациентов).

Проведение исследования микроциркуляции стандартным способом по капиллярной перилимбальной сети у больных с патологическими изменениями переднего отрезка глаза позволило в 44 случаях выявить прямую зависимость между состоянием микроциркуляции и сниженным уровнем базальной секреции слезы. Сравнение картины микроциркуляции больных с признаками пиюлакри-мии и 163 здоровых добровольцев (контрольная группа) дало возможность выявить конкретные признаки нарушений микроциркуляции у пациентов с гипо-лакримией: снижение перфузии капилляров (уменьшение числа активных капилляров) и появление широких аваскулярных зон. Проведенное лечение 15 больных тренталом ех ¿доалИЬш показало целесообразность использования средств, улучшающих микроциркуляцию при гиполакримии.

Наблюдение грубых изменений всех звеньев микроциркуляции у 17 больных со сниженными репаративными процессами после блефаропластических операций позволило предположить, что показатели микроциркуляции могут служить одним из прогностических тестов при выполнении обширных и сложных блефаропластических операций. Результаты исследования микроциркуляции у больных с гиполакримией, осложнениями при блефаропластике и у лиц контрольной группы представлены в таблице (Таблица 4).

Таблица 4. Состояние показателей микроциркуляторной гемодинамики в контрольной группе здоровых лиц и у пациентов с признаками гиполакримии и с нарушениями репарации после блефаропластики.

Показатели микроциркуляции Контрольная группа здоровых лип Пациенты с нарушениями микроциркуляции

20-25 лег > 40 лет Гипо-дакримия Нарушения репарации после блефаропластики

Плотность перилимбальной сети (активные капилляры) достаточная умеренно снижена значительно снижена

+ + - -

± + + +

- + + +

Скорость кровотока сохранена замедлена дискоординация кровотока

+ + + -

+ + ± +

- + - +

Агрегация эритроцитов (плотность кровотока) нормальная умеренно повышена значительно повышена

+ + 4- -

± ± + +

- ± - +

Деформация стенок сосудов (дилятация, ампулы, микроаневризмы) + +

Экстравазальные изменения (отек, геморрагии) — — — +

Анализ результатов иммунологических исследований по показателям CD3, CD4, CD8, CD4/CD8; В; 1рг, IL-2-secr. показал:

1. соматический здоровый фон;

2. индивидуальность исходного уровня иммунного статуса и колебаний иммунологических показателей в ответ на операционный стресс;

3. общие закономерности изменений иммунологических показателей у пациентов с ранним (до 6 месяцев) и поздним (более 6 месяцев) сроком после травмы.

Результаты клинических и иммунологических исследований были обработаны математически по формуле:

1

где В — дисперсия переменной величины.

Графически вероятность появлений послеоперационных осложнешш в зависимости от срока травмы выглядит следующим образом: %

О 5 10

Сро« после травмы (иес)

Совпадение математического расчета с клиническими наблюдениями составило 52.8% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное офтальмологическое, инструментальное и общеклиническое обследование 616 больных с различными травматическими повреждениями и заболеваниями придаточного аппарата глаза позволило успешно осуществить диагностику характера, причин и степени тяжести поражений орбиты и век, выполнить хирургическое лечение 507 больных эффективно в 95.3% случаев и сохранить функции зрения у всех наблюдавшихся больных.

2. Установлен патогенез ведущих функциональных и косметических проявлений поздних посттравматических деформаций орбиты: пространственной дислокации глазного яблока в орбите (энофтальм, гипофталъм) и диплопии, возникающих как следствие увеличения объема деформированной орбиты, иоспсонтузионно-

го повреждения связочного аппарата глазного яблока, постгеморрагических фиброзных изменений различной локализации. Впервые доказано значение повреждения подвешивающего аппарата глаза в развитии посттравматического гипофтальма.

3. При повреждениях и заболеваниях придаточного аппарата глаза наряду с традиционными офтальмологическими методами обследования больных, современными инструментальными методами исследования, важное значение имеет применение базисных общеклинических исследований иммунного статуса, регионарной михроциркуяяторной гемодинамики, наследственных характеристик состояния соединительной ткани, что позволяет получить ценную информацию о патогенезе патологических состояний придаточного аппарата глаза, способствует построению рациональных программ лечения, направленных на сохранение и восстановление зрительных функций.

4. Предложена новая анатомо-функциональная классификация заболеваний и повреждений век, основанная на принципе единства системы «орбита-глаз-веки», и позволившая успешно разрабатывать схемы индивидуального восстановительного лечения у 321 больного с различными изменениями век. Использование новых, патогенетически обоснованных операций позволило эффективно выполнить реконструктивное хирургическое лечение у 95.4% больных (146 из 153 больных) с Рубцовыми деформациями век, у 94.6% больных (35/37) с птозом верхнего века, у 94.9% (110/117) с сенильными заболеваниями нижнего века.

5. Впервые доказана этиологическая роль осевой гиперметропической рефракции в развитии сенильного заворота нижнего века, приводящей к дисфункции мейбомиевых желез, последующему разрушению заднего ребра века, возникновению «ложного энофтальма», способствующих нарушению адаптации нижнего века к глазному яблоку (ПЗО больных с сенильным заворотом нижнего века составила 22.8+0.3 мм).

6. Впервые использован метод системного изучения состояния соединительной ткани человека для подтверждения роли наследственного синдрома ее гиперэластичности в развитии сенильного выворота нижнего века. Выявление специфических признаков растяжимости каркасных структур нижнего века позволило сформулировать четкие показания и противопоказания к выполнению известных блефаропластический операций.

7. Впервые в отечественной офтальмологической практике разработан и внедрен метод одномоментной орбитотомии и гайморотомии для выполнения репозиции нижней стенки орбиты в позднем посттравматическом периоде путем интраоперационной рефракгуры старого перелома, репозиции и восстановления целостности нижней стенки орбиты без длительного использования опорных

элементов в гайморовой пазухе. Применение предложенного способа позволило повысить эффективность реконструкции орбиты до 96.5% у 144 больных, оперированных в позднем периоде после травмы.

8. Предложен метод поэтапного восстановления бинокулярного зрения при поздней травме орбиты, включающий реконструктивную костно-пластичес-кую операцию на орбите на первом этапе лечения, миопластические операции на 2 этапе лечения, что в целом направленно на уменьшение контракционного действия рубцовой ткани внутри орбиты. Восстановление бинокулярного зрения достигнуто у 94.1% из 154 больных с переломами нижней стенки орбиты в позднем посттравматаческом периоде.

9. Предложен и апробирован метод комплексного нехирургического лечения диплопии у больных с переломами стенок орбиты в раннем периоде посте травмы, включающий ферментотерапию рубцово-измененных тканей орбиты путем электрофореза (транспальпебрального, эндоназального) или инъекционного введения протеолитических ферментов непосредственно в область рубцовой ткани в орбите в сочетании с активным и пассивным тренингом экстраокулярных мышц. Эффективность восстановления бинокулярного зрения в раннем периоде после травмы у 51 больного составила 74.5%, что позволило считать лечение завершенным у 38 больных без операции.

10. Доказана эффективность восстановления рубцово-деформированной конъюнктивадьной полости в 72.4% случаев fía 1 этзпе лечения при применении метода микрохирургической трансплантации аутослизистой или местной пластики конъюнктивы с одномоментной поверхностной кератэктомией и последующей длительной зашитой роговицы лечебными меткими контактными линзами, создающими условия не только хтя восстановления утраченной топографии коньюнктивальной полости, но и повышения остроты зрения до 0.1 без пересадки роговицы. Впервые успешно осуществлена трансплантация фетальных тканей (конъюнктивы и слизистой полости рта) для восстановления коньюнктивальной полости при высокой активности рубцевания аутотрансшгантатов в коньюнктивальной полости и выраженном дефиците донорского материала.

11. Разработан новый альтернативный метод количественного анализа ба-зальной секреции слезы по высоте мениска слезного ручья. Определены его нормальные значения у здоровых лиц (250-400 мкм) и сниженные показатели у больных с сухим кератоконъюнктивитом, вторичным сухим синдромом, неспецифическими эпителиопатиями, хроническими дистрофическими конъюнктивитами, непереносимостью контактной коррекции, рецидивирующими эрозиями, птеригиумом (гиполакримия от 0-50 мкм до 150-200 мкм).

12. Изучение состояния регионарной микроциркуляции по капиллярной сети бульварной перилимбальной зоны позволило выявить признаки снижения активности перфузии капилляров при недостаточной функции желез конъюнкти-валъной полости, а также изменения всех параметров микроциркуляции (активности перфузии капилляров, агрегации эритроцитов, скорости кровотока, полноценности сосудистой стенки) у больных со снижением репаративных процессов после блефаропластических операций и низкой механической прочностью кожных покровов.

13.. Впервые в офгальмопластический хирургии предложено выполнение косого профиля разреза кожных покровов кристаллическим скальпелем, что по результатам экспериментально-морфологического исследования уменьшает сократимость кожи и связанное с ней зияние краев раны, улучшает герметизацию раневого канала и адгезию раневых поверхностей, уменьшает развитие грубой рубцовой ткани, сохраняет статистически достоверно высокую (р<0.05) эластичность и прочность послеоперационного рубца. Высокий косметический эффект послеоперационных рубцов при блефаропластических операциях с использованием косого кожного разреза отмечен у 100 больных.

14. Выявлены закономерные изменения иммунологических показателей у больных, перенесших блефаропластические операции, в раннем (до 6 месяцев) и позднем (более 6 месяцев) периоде после травмы. Предложена математическая модель расчета вероятности появления послеоперационных осложнений (деформирующих рубцов), основанная на результатах клинических и иммунологических исследований. Показана зависимость снижения процента осложнений от увеличения срока выполнения хирургического лечения до 12 месяцев поете перенесенной травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая значительное увеличение объема внутриорбитального пространства при переломах стенок орбиты, с целью профилактики резидуального эноф-тальма, пластику нижней стенки орбиты следует проводить с расчетом на гиперэффект репозиции глазного яблока в орбите за счет увеличения высоты задних отделов трансплантатов.

Отсутствие возможности восстановления целостности подвешивающего аппарата глазного яблока в орбите обусловливает необходимость устранения ги-пофтальма также за счет увеличения высоты трансплантатов нижней стенки орбиты.

Эффективной мерой профилактики развития диплопии в раннем периоде после травмы следует считать проведение ферментной терапии в сочетании с поддержанием активности глазодвигательных мышц на всем протяжении раннего, в течение 1 месяца, постгравматического периода.

Учитывая наличие травматического гайморита у больных с переломами нижней стенки орбиты, при выполнении одномоментного вмешательства на нижней стенке со стороны орбиты и гайморовой пазухе, необходимо начинать проведение профилактической антибактериальной терапии, которую следует начать до операции с тем, чтобы предупредить возможность распространения инфекции из гайморовой пазухи в орбиту при случайном нарушении целостности слизистой оболочки синуса.

Призматическая коррекция резидуальной диплошпг у больных после реконструктивных операций на орбите должна назначаться не ранее 1 месяца после мио-пластических операций, что необходимо дня наблюдения за восстановлением фузи-онного рефлекса у больных с длительным отсутствием бинокулярного зрения.

Эффективной мерой профилактики рубцового укорочения век в позднем постгравматическом периоде, после первичной хирургической обработки обширных ранений век, является длительная блефароррафия. Обязательным элементом первичной хирургической обработки является фиксация внутреттей связки век у всех больных с повреждениями внутреннего утла глазной щели.

Выполнение блефаропластических операций целесообразно в сроки не менее 6 месяцев после перенесенной травмы, учитывая динамику иммунологических показаний.

Профилактика формирования сенильного заворота нижнего века может быть обеспечена предупреждением развития и лечением дисфункции мейбомие-вых желез путем коррекции гиперметрогши и пресбиопии, массажа век, обработки интермаргинального пространства. Предупреждению возникновения сенильного выворота век может способствовать тренировка круговой мышцы глаза, а также правильный уход за веками при возникновении симптоматического слезотечения. Необходимо учитывать в этом отношении особую склонность связок век к растяжению.

Принимая во внимание широкую распространенность дисфункции мейбо-\;невых желез, связанной с наличием гиперметрогши и приводящей к развитию хадазионов, сенильного заворота век. нарушения полноценности липидного слоя прекорнеальной пленки, целесообразно шире проводить коррекцию гиперметро-лической рефракции и активно выявлять скрытую гиперметропию у лиц молодого возраста.

Выполнение прецизионного кожного разреза по разработанной методике с использованием кристаллического лезвия является важной мерой предупреждения развития деформирующих гипертрофических и келлоидных рубцов, обычно развивающихся на фоне повышенных сократительных свойств кожи.

Достигаемый высокий эффект слипания краев кожи после разреза по разработанной методике с косым профилем позволяет сократить сроки снятия кожных швов, широко пользоваться клеящими протекторами, что в значительной мере способствует повышению косметического эффекта операции.

Исследование базальной секреции слезы по высоте мениска слезного ручья должно проводиться в условиях частого промаргивания и низкой освещенности щелевой лампы (для профилактики рефлекторной секреции слезы). Оценку базальной слезопродукции у лиц с контактной коррекцией следует проводить спустя несколько дней после перехода на очковую коррекцию зрения.

Оценка базальной секреции слезы по мениску слезного ручья имеет важное значение не только при наличии у больных неспецифических симптомов раздражения переднего отрезка глаза, но и у больных, которым предстоят ин-траокулярные вмешательства с рассечением роговицы, поскольку позволяет прогнозировать в послеоперационном периоде процессы регенерации и состояние защитной прекорнеальной пленки.

У больных с признаками недостаточной секреции желез конъюнктивы (базальной гиполакримией) помимо стимудяционных средств и заместительной терапии, средств, стимулирующих секрецию слезы, необходимо использование увлажнения воздуха и ношение протекторных очков, как средств, способствующих сбережению малых количеств слезы.

Особенности коллагена у больных с наследственной гиперэласгтичностью соединительной ткани необходимо учитывать при определешга терапевтической дозы протеолитических ферментов. В таких случаях оправдано использование уменьшенных терапевтических доз ферментов (в 2-3 раза).

Определение сроков снятия кожных швов при наследственной слабости соединительной ткани должно осуществляться на основании визуального контроля состояния репаративной регенерации кожи в области разреза. Адекватная оценка прочности послеоперационного рубца способствует профилактике расхождения краев послеоперационной раны и поздних кровотечений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кугоева Е.Э., Тодуа Ф.И., Нуднов Н.В. Инструментальные вмешагельства на орбите под контролем компьютерной томографии. // В сб.: «Новое в медицинской технике», ч.Н. — Иркутск, 1985. — С. 126-127.

2. Груша О.В., Тодуа Ф.И., Кугоева Е.Э. Диагностические и лечебные возможности компьютерной томографии при заболеваниях и повреждениях орбиты. // Матер, междунар. симп. — Обнинск, 1986. — С.113-114.

3. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Атькова Е.Л., Белоглазов В.Г., Волокита О.И. Оценка состояния слезоотводящих путей под контролем компьютерной томографии. // В сб.: «Глазное протезирование и пластическая хирургия». — М., 1987. - С.109-110.

4. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Атькова ЕЛ. Диагностика причин снижения зрения при травмах орбиты. // Матер. V конф. Офтальмологов БССР. — Минск, 1987. — С.32.

5. Кугоева Е.Э., Тихомирова Т.В. К вопросу о консервативном лечении при

травмах орбиты. // Матер. VI конф. молодых ученых. — Ереван, 1987. — С.43.

6. Кугоева Е.Э., Груша О.В. Организация диагностической и лечебной помощи больным с травмой орбитальной области на современном этапе. ,'/' Тезисы дом. Всеросс. съезда офтальмологов. — Уфа. 1987. — С.¿8-59.

7. Краснов М.М., Груша О.В., Кугоева Е.Э., Атькова Е.Л., Волокина О.И. Инвазивные вмешательства под контролем компьютерной томографии при заболеваниях и повреждениях орбиты. //' Матер, междунар. симп. по компьютерной томографии. — М., 1987. — С.19-20.

8. Kugoeva Е. Computerized tomography for diagnosis of lacrimal diseases .'//

I Meeting of the International Society of Dacryoiogy. — Budapest, 1987. — P. 11.'

9. Кугоева Е.Э., Груша О.В. Комплексное лечение функциональных нарушений при травмах орбиты. // Матер, междунар. симп. по заболеваниям орбиты. - Суздаль, 1987. — С.49-50.

10. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Хирургическая коррекция синдрома лагофтальма. // В сб.: «Глазное протезирование и пластическая хирургия». — М.. 1987. — С.65-70.

11. Кугоева Е.Э., Груша О.В. Хирургические аспекты комплексного лечения травматических повреждений орбиты. // В сб.: «Глазное протезирование и пластическая хирургия». — М., 1987. — С.87-91.

12. Кугоева Е.Э. Особенности диагностики и тактики лечения у больных с травмами орбиты. // В сб.: «Профилактика осложнении травм органа зрения-». - Дагомыс, 1988. - С.121-122.

13. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Хирургическое лечение комбинированных повреждений орбиты и век. // Матер, науч.-пракг. конф. «Клиническая офтальмология». — Ставрополь, 1990. — С.34.

14. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Атькова ЕЛ. Этапность хирургического лечения переломов орбиты. // Матер. Всеросс. конф. — Смоленск, 1990. — С.44.

15. Kugoeva Е. Computerized tomography in diagnostics of nasal-and-orbital area injures. //II Meeting of the International Society of Dacryology. —Amsterdam, 1990. - P.21.

16. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Каркасная тарзомаргопластика при инволюционном (сгаильном) энтропионе нижнего века. // «Вестник офтальмологии», 1990, №6. — С.30-33.

17. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Михеев В.Л. Миопластика как этап хирургического лечения постгравматических деформаций орбиты. // Матер. Всеросс. конф. по травме органа зрения. — М., 1991. — С. 102-103.

18. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Белоглазов В.Г., Груша Я.О. Формирование внутреннего угла глазной щели при травмах орбитальной области. // Матер. Всеросс. конф. по травме органа зрения. — М., 1991. — С.101-102.

19. Avetisov S., Grucha О., Kugoeva Е., Rybakova F., Churkina M., Boev V. Hy-drophilic contact lenses in the treatment of sequels after eye trauma. // VII Forum ophthalmologicum Balticum. — Kaunas, Lithuania. — 1992. — P.59.

20. Grucha O., Kugoeva E., Beloglazov V., Grucha Ja. Surgical recoastruction of the inner angle of the eye rim after the orbit trauma. // VII Forum ophthalmologicum Balticum. — Kaunas, Lithuania. — 1992. — P.21.

21. Grucha O., Kugoeva E., Micheev V., Grucha Ja. Combined treatment of diplopia in cases of orbital trauma. // VII forum ophthalmologicum Balticum. — Kaunas, Lithuania. — 1992. - P. 19.

22. Kugoeva £., Sokolovvsky G. Alternative diagnostic test for evaluation of the tear secretion. // III Congress of the International Society of Dacryology. Madrid, 1993. - P. 11.

23. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Специализированная хирургическая помощь больным с повреждениями средней зоны лица как последствия поражений в экстремальных условиях и катастрофах. // Матер, науч.-практ. конф. «Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях». — М., 1993. — С.8-9.

24. Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А. Альтернативный диагностический тест для исследования слезопродукции. // Тезисы докладов межлунар. конф. Казахского НИИ глазных болезней. — Алматы, 1993. — С.184-185.

25. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Дземешкевич В.В. Первый клинический опыт лечения травматических рубцов век с использованием метода защиты коллагено-выми препарата*.от. // Матер, конф.: «Клиника я лечение поврежлений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях». — М., 1993. — С.17-18.

26. Груша О.В., Белоглазов В.Г., Кугоева Е.Э. Реконструкция орбиты при переломах нижней стенки — одномоментное вмешательство на орбите и гайморовой пазухе. // Матер, науч.-практ. конф. МНИ И Г Б им. Гельмгодьца. — М, 1994. - С.55-57.

27. Кугоева Е.Э., Федоров А.А. Косметический разрез кожи кристаллическим лезвием. // Науч.-практ. конф. ЦКБ .\°4 МПС России «Проблемы клинической медицины». — М., 1994. — С. 218.

28. Кугоева Е.Э. Синдром гиперэластичности соединительной ткани у больных с хирургическими заболеваниями зек. // Науч.-практ. конф. ЦКБ jV<?4 МПС России «Проблемы клинической медицины». — М., 1994. — С.216.

29. Кугоева Е.Э., Белоглазов В.Г. Лечение переломов орбиты с использованием двойного доступа. // Науч.-практ. конф. ЦКБ N°4 МПС России «Проблемы клинической медицины». — М., 1994. — С.217.

30. Груша О.В., Белоглазов В.Г., Кугоева Е.Э., Михеев ВЛ., Груша О.В. Критерии оценки и показания к комплексному лечению больных с травматическими поражениями орбитальной области. // В сб.: «Тезисы докладов VI съезда офтальмологов России. Москва: 22-24 марта 1994 г.». — М., 1994. — С.331.

31. Груша О.В.. Аветисов С.Э., Кугоева Е.Э., Рыбакова Е.Г. Использование лечебных контактных линз у больных с Рубцовыми деформациями конъюнк-тивальной полости. ,'/ В сб.: «Тезисы докладов VI съезда офтальмологов России. Москва: 22-24 марта 1994 г.». - VL, 1994. — С.ЗЗО.

32. Kugoeva Е. Senile Involutional Ectropion: what are the pathogenesis and the ways of treatment? // XII Meeting: «European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. September, 1994, Glasgow. - P. 18a.

33. Kugoeva E.. Grucha 0., Belchenko V. Recovery of binocular vision in orbital trauma. 7 3d International Symposium on ocular trauma, March, 1994, 10-14. Cancun, Mexico. Program and Abstracts. — P. 15.

34. Кугоева Е.Э. Морфо-функциональное обоснование рационального разреза кожных покровов. // Всероссийский молодежный научный форум Интеллектуальный потенциал России — в XXI век». — Санкт-Петербург, 1995.

35. Kugoeva Е. Non-surgical method of lengthening of the retracted upper eyelid. //

Xlll1'1 Meeting of European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Rostock, May, 1995. - P.40.

36. Grucha 0., Kugoeva E., Avetisov S., Rubakova E. Use of contact lenses in patients with cicatricially deformed conjunctival cavity. // Xth Congress European Society of Ophthalmology. 1995. - P.87.

37. Kugoeva E. Use of Lekozim as an alternative to the surgical treatment in oculoplastic surgery. // International Symposium of experimental and clinical ocular pharmacology and pharmaceutics. Geneva, Switzerland, September, 1995. Program and Abstracts. — P.24.

38. Кугоева Е.Э., Груша O.B., Белоглазов В.Г. Лечение энофгальма у бальных с поздними посттравматическими деформациями орбиты. // В сб.: «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты». — М., 1996. — С. 16.

39. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Сембердиева А.Э. Вариант пластики внутреннего угла глазной шели. // В сб.: «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты». — М., 1996. — С.46.

40. Кугоева Е.Э. Использование кристаллического лезвия в офтальмологической пластической хирургии. // В сб.: «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты». — М., 1996. — С.89.

41. Kugoeva Е., Sokolovsky G. The Use of the Alternative-Tear-Production-Test in the examinations of the eyeball's surface pathology. //IVth International Society of Dacryology, Stockholm, June, 1996. - P.21.

42. Kugoeva E., Fedorov A. Cicatrix optima in oculoplastic surgery (experimental and clinical study). // XIVlh Meeting of European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Utrecht, The Netherlands, June, 1996. — P.36.

43. Кугоева Е.Э., Груша O.B., Белоглазов В.Г. Реконструкция нижней стенки орбиты в позднем посттравматическом периоде. // Ж. «Вестник офтальмологии». - 1996. - №3. - С. 11-13.

44. Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А. К методике исследования базальной секреции слезы. // Ж. «Вестник офтальмологии». — 1996. — №1. - С.15-17.

45. Груша О.В., Кутоева Е.Э., Фокина Н.Д. Возможности хирургической коррекции в комплексном лечении больных с Рубцовыми деформациями век. // Ж. «Вестник офтальмологии». — 1996. — №2. - С.22-24.

46. Кугоева Е.Э., Груша О.В., Белоглазов В.Г. Лечение переломов орбиты в позднем посттравматическом периоде. // VIII Съезд офтальмологов Украины, Одесса, 1996. - С.307.

47. Kugoeva Е., Fedorov A. Prevention of hard scarring in oculoplastic surgery. // XIth Congress of European Society of Ophthalmology, 1997. - P.500.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ.

1. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ лечения блефароспазма. // A.c. №¡155264, 1984.

2. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ лечения лагофтальма. // A.c. Ne 1191079, 1984.

3. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ диагностики гипофтальма. // A.c. №1243698, 1985.

4. Груша О.В., Вавилов С.Б., Кугоева Е.Э., Розенталь Р.В., Кугоев А.И. Способ определения пространственной дислокации глазного яблока. // A.c. №1251870, 1985.

5. Груша О.В., Толуа Ф.И.. Кугоева Е.Э. Способ локализации внутриорби-тальных образований. //A.c. №1266526, 1985.

6. Кугоева Е.Э. Способ лечения выворота нижнего века. // A.c. № 1560196, 1988.

7. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ лечения заворота нижнего века. // A.c. №1560195, 1988.

8. Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А. Способ лечения недостаточности базальной секреции слезы. // A.c. № 1676618, 1991.

9. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Способ лечения атонического заворота нижнего века. //A.c. Хз 1706612, 1991.

10. Груша О.В., Кугоева Е.Э.. Груша Я.О. Способ лечения птоза верхнего века. // A.c. № 1724227, 1991.

11. Груша О.В., Аветисов С.Э., Кугоева Е.Э., Рыбакова Е.Г. Способ лечения частичного симблефарона. //A.c. №1803082, 1992.

12. Груша О.В., Кугоева Е.Э.. Белоглазов В.Г.. Груша Я.О. Способ формирования внутреннего угла глазной щели. // Патент РФ №2014006, 1994.

13. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Белоглазов В.Г., Груша Я.О. Способ лечения посттравматических деформаций внутренней части нижнего веха. // Патент РФ №2008865, 1994.

14. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ лечения паралитического лагофтальма. ,// Патент РФ №2008864, 1994.

15. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ лечения частичного выворота нижнего века. // Патент РФ №2008862, 1994.

16. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ лечения птоза верхнего века. // Патент РФ №2008863, 1994.

17. Кугоева Е.Э., Соколовский ГА. Способ лечения сенильного выворота нижнего века. //A.c. №1819594, 1993.

18. Кугоева Е.Э., Соколовский Г.А. Способ измерения базальной секреции слезы. // Заявка на изобретение №95112704/14, 1995.

19. Кугоева Е.Э., Груша О.В., Белоглазов В.Г. Способ реконструкции нижней стенки орбиты. // Заявка на изобретение №95112705/14, 1995.

20. Кугоева Е.Э. Способ рассечения кожных покровов. // Заявка на изобретение №95112969/14, 1995.

21. Кугоева Е.Э. Способ лечения трихиаза. // Заявка на изобретение №95112743/14, 1995.

22. Кугоева Е.Э. Способ лечения ретракции верхнего века. // Заявка на изобретение №95112742/14, 1995.

23. Кугоева Е.Э., Груша О.В., ГТолецкая А.Э. Способ лечения деформаций внутреннего угла глазной щели. // Заявка на изобретение №96108045/14, 1996.

СПИСОК РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ.

1. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Протез-локализатор. /,/ Рац.пред. №196/86 — 1 МММ.

2. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ определения поля диплопии. // Рац.пред. №267/85 - ВНИИ ГБ.

3. Кугоева Е.Э., Подгорная H.H. Способ диагностики дислокации глазного яблока. // Рац.пред. №280/85 - ВНИИ ГБ.

4. Kvroesa Е.Э., Подгорная H.H. Способ диагностики гипофталъма. // Рац.пред. №281/85 - ВНИИ ГБ.

5. Кугоева Е.Э. Способ наложения кожных швов. // Рац.пред. №335/87 — ВНИИ ГБ.

6. Кугоева Е.Э. Способ формирования мышечной дубликатуры. // Рац.пред. №336/87 - ВНИИ ГБ.

7. Кугоева Е.Э. Способ лечения заворота нижнего века. // Рац.пред. №400/88 -ВНИИ ГБ.

8. Кутоева Е.Э. Способ фиксации верхнего века. // Рац.пред. №401/88 — ВНИИ ГБ.

9. Кугоева Е.Э. Способ фиксации верхнего века. // Рац.пред. №438/89 — ВНИИ ГБ.

10. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ пластики нижней стенки орбиты. // Рац.пред. №439/89 - ВНИИ ГБ.

П. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ маркировки кожной складки. //" Рац.пред. №440/89 - ВНИИ ГБ.

12. Кугоева Е.Э. Способ свободной кожной пластики. // Рац.пред. №441/89 — ВНИИ ГБ.

13. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Способ контроля эффективности реконструкции орбиты при переломах нижней стенки. // Рац.пред. №463/91 — ВНИИ ГБ.

14. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Операционная краска. // Рац.пред. №464/91 — ВНИИ ГБ.

15. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Хирургическое перо. // Рац.пред. №465/91 — ВНИИ ГБ.

16. Груша О.В., Кугоева Е.Э. Хирургический пинцет. // Рац.пред. №466/91 — ВНИИ ГБ.

Автор выражает глубокую признательность организациям, фирмам и их главам за обеспечение материальной базы проведенного научного исследования: фирме «АВиК», Российскому национальному коммерческому банку, фирмам «ROCOS г Ltd.», «Kazieva Ltd.», «Helix Art Center, Inc.».