Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и лечение поликистоза яичников у женщин с ожирением

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГЕРАЦИ

>Г6 од

г, ^ , . - На правах рукописи

С о ' '

Меликян Карен Робертович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИКИСТОЗА ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

ЖД.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1997

^изииэиъь чиъгчтьзпггазиъ игтчаитшпкэ^иъ ъиюипирпнаги-ъ ьпьииъь июьгаип ^ьрцзпг иыиь тэимт. Рсюмичиъ ^ииишигиь

'-нирЬй ЛпрЬрсл^

раигиъъьрь тт^цьизпаь шивптсит-иъ т- римт-ис бирчичитигги чиъиъз ипэ

cW.00.01 - ишО^шриирйгвдтО и с^йЬЦщпс^ш шиифбшй(1 ЬьщдйшО иллЬОш^пигодшй

иьчииаьр

ЬРЬ411Ъ -1997

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии N2 Ереьамско: государственного медицинского университета им. М. Гераци

Научные руководители: доктор медицинских наук, проф. Абрамян Р. А

доктор медицинских наук Гаспаров A.C.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, проф. Варданян MJ

кандитат медицинских наук, доц. Акопян Л.,

Ведущая организация: Национальный институт здравоохранеш

им. академика Апаалбекяна C.i

Защита диссертации состоится "_"_1997 г. в_часов

на заседании специализированного совета 025 при Ереванском государственнс медицинском университете им. М. Гераци (375025, г. Ереван, ул. Корюна 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ереванского государственно медицинского университета

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук Оганесян Н.С.

U2fuuimujGE(! ljujuiiupi{bL t U. ^bpujgni luüil. bpUujGti щЬшш^шй hiuiiujiuujpujG|i i5ujüt|ujpujpÜiupjujG Ii qfiGbl|n[nqJiujjti N 2 tui]p|inGmi3:

Ч(1шш1(шй ^ЬЦшфирЬЬр. рОДшЦшй q|nnnipjniOübpfi ryil^innp, щрпф. Г). U. UppuuhiuiSjuj

р^ш^шй q|m\nipjruOübp[i г)пЦшпр U.U. Чшищшрги

'Пш2шп0п1|шй QGitfiiiujfunuGhp. qhinnipjniGDbpti rpil^mnp

1црп$ li.li. >4ujpr|iuCijiu( рс)^ш1|шй qJiuiiupjruGGbpli рЬЦОшбш iyig. L.^.^ujlinpjuj

Цпш^иллшр Ijujqdujlibpuinipjruü. шЦшг^Ьй^пи U.tu. Ui(riuj[pbL(jajQti шйф,

Unnrifuju|ujhnipjuj0 LuqqmjpO fiüuuifimnu

f)ui2uiL4iu(jrupjni.ÜG ^шйидт. t"_"_1997р. ctujüQ_

bplauOfi щЬтш^шО p^IjujIjujQ Ьш1)чцишрш0[1 025 i5ujuGuiq]iuiuj1jujG funphprjfi Gfiumn (375025, е. ЬрЬшй, ^npjnLÜJi фпц. 2)

UinbQuilununLpjujÜQ ЦшрЬ^ t бшйпршйиц. U. ЧЬршдги шйфий bpUuGfi щЬшш1|1. рОДшЦшй Ьш0ш[ишрш0[1 оршг^шршйшй

11ЬфЗш(}(1рй пщшрЦ4ш|Я " _1997 р.

ишийшфтшдЦшй (unphpoti qJiwujtjuilj ршртпщшр,

рдгЦш^шй qfimrupjniQGbpti рЫ^Ошйт UU.^nilhuiühujLi

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРЙСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Штейн и Левенталь опубликовали свое тервое сообщение в 1935 году, в котором они обращали внимание на кенщии с аменореей, гирсутизмом и увеличенными толшсистозными яичниками. Штейн и Левенталь производили слиновидную резекцию яичников, также как и биопсию, и >бнаружили, что репродуктивная функция после этой операции юсстанааливается. До настоящего времени ПКЯ является огадочным заболеванием, этиология и патогенез которого широко Осуждаются.

В структуре гинекологической заболеваемости частота ПКЯ солеблется от 0,6% до 11%, и у 94% больных сопровождается )есплодием (А.П.Кирющенков и М.Г.Совин, 1994).

Несмотря на лавинообразный поток публикаций, посвященных юликистозным изменениям яичников, отсутствует четкое кли-шческое определение этой патологии. Поликистозные изменения в шчниках находят у больных при различных заболеваниях: при 5есплодии, а также отсутствии такового, при аменорее, маточных сровотечениях, при значительном увеличении яичников и в яичниках {ормальных размеров, при уменьшенных и нормальных размерах латки, при ожирении, различной выраженности гирсутизма. К «стоящему моменту совершенно очевидно, что мы имеем дело с етерогенной группой заболеваний.

Симптомы ПКЯ появляются в позднем препубертатном и губертатном периодах. Ожирение и гирсугизм возникают до менархе, i нарушения менструального цикла начинаются с первой менструации (В.П.Сметник, 1985; Yoshino, 1991). Однако ретроспективное установление времени начала прибавки массы тела I усиление роста волос часто затруднено из-за постепенного трогрессирования процесса.

По данным различных авторов, ожирение наблюдается у 23-55% юльных с ПКЯ (М.П.Комарова, 1983; Plymate et al., 1981; Buvat et il., 1988; Poison et al., 1989; Thomas, 1989; Dahlgren, 1994). Наличие »того симптома небезразлично, так как замечено, что даже при шиментарном ожирении наблюдаются различные нарушения менструального цикла и выявляются морфологические нарушения в шчниках (Н.И.Попова, 1980). Многие авторы отмечают у женщин с ПКЯ сочетание ожирения с симптомами гипоталамо-гипофизарных нарушений: розовые и белые стрии на коже, повышение щутричерепного и артериального давления, изменения на ЭЭГ и т.д. ;М.Л. Крымская, 1980; Buvat et Buvat-Herbunt, 1981). О "ипоталамическом характере поражения при ожирении

;видетельствуют клинические наблюдения, говорящие о том, что зентромедиальные ядра гипоталамуса являются и центрами

насыщения и их повреждение вызывает ожирение (Kopleman et а] 1979).

Бесплодие, гирсугизм и ожирение нередко приводят психическому неблагополучию, проявляющемуся появлеш лабильности нервных процессов или заторможенности, снижение интереса к окружающей среде и работе, возникновение комплекс неполноценности, психическим расстройствам и неустойчивое! семейных отношений (Т.Я.Пшеничникова, 19914 Л.Н.Улятовска 1986). Однако, изучению психоэмоционального статуса у больных ПКЯ в литературе уделяется мало внимания.

Гормональные признаки ПКЯ достаточно хорошо известш вместе с тем, в последнее время в литературе появились сведения с определенной роли инсулина в развитии и течении ПКЯ (С.А.Озо 1994; Dunaif, 1995).

Гиперинсулинемия ' при ПКЯ связана с увеличение резистентности к инсулину (Carlo, 1992), что, вероятно, зависит < повышения уровня эндогенных опиатов, обнаруженных поджелудочной железе, концентрация которых прямо коррелирует массой тела у женщин с гирсутизмом. Кроме того, в литерату] обсуждается возможность участия в патогенезе обменных нарушен! при ПКЯ гормона роста и соматомедина С (Dunaif, 1992).

Исследования последних лет позволили подойти к концепции том, что при ПКЯ, возможно, существует два рааличнь патогенетических варианта: ПКЯ у женщин с ожирением нормальной массой тела (А.С.Гаспаров, 1995; Seppala, 1992). Однак многие механизмы патогенеза, клинические проявления заболевания особенно лечебная тактика остаются недостаточно изученными. В вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось углубленное изучен] особенностей течения ПКЯ у женщин с ожирением, а так> разработка оптимальных методов лечения.

Основные задачи исследования:

1. Определить особенности клинического течения заболевая] у больных с ПКЯ и ожирением.

2. Изучить состояние гипоталамо-гипофизарной яичниковс системы, а также функцию коры надпочечников, щитовидной желе: и поджелудочной железы у обследованных женщин.

3. Выявить особенности психоэмоционального статуса обследованных больных.

4. Разработать оптимальный алгоритм обследования поэтапного лечения ПКЯ и ожирения.

Научная новизна. Клинико-биохимическое исследован позволяет расширить представление о патогенезе ПКЯ у женщин ожирением.

Впервые дана подробная характеристика ПКЯ у женщин с жирением, а также разработана система поэтапной терапии у данной атегории пациенток.

Определены особенности психоэмоциональной сферы у больных с 1КЯ и бесплодием и эти датше учтены в комплексной терапии.

• Комплексное обследование больных с ПКЯ и ожирением особенно изучение метаболических нарушений, функции штовидной и поджелудочной желез) позволяет обосновать атогенетическую терапию у данной категории больных.

Впервые дана подробная сравнительная клиническая арактеристика пациенток с ПКЯ и ожирением.

На основании комплексных данных усовершенствован алгоритм бследования и лечения больных с ПКЯ и ожирением.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволяет пределить частоту и характер ожирения у пациенток с ПКЯ.

Проведение биохимического обследования позволяет выявить 1етабол]гческие нарушения (гиперлипддемия, гиперхолестеринемия, ааличные варианты сахарного диабета) у обследованных больных и [ровести соответствующую коррекцирующую терапию.

В клиническую практику внедрена оценка клинических [ризнаков, указывающих на риск возникновения ПКЯ и ожирения.

В заключение разработан конкретный алгоритм обследования и ечения у вышеописанных больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены 1а: совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии N 1 :рГМУ, кафедры акушерства и гинекологии N 2 ЕрГМУ н Центра [еринатологии, акушерства и гинекологии МЗ РА, IV конгрессе ссоциации гинекологической эндоскопии ( Брюссель, 1995 ).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные заботы.

Реализация результатов работы. Результаты проведенного [сследования внедрены в повседневную практику работы ЦПАиГ МЗ 'А, женской консультации N 6 .

Объем и структура диссертации, подчинена логике раскрытия ■емы. Работа изложена на страницах машинописи, состоит из ¡ведения, обзора специальной литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав с аначизом собственных тблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель пггературы включает источники, из которых около половины зарубежные.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В Центре перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РА наш было обследовано 112 больных с ПКЯ. Обследованные нами больны* были подразделены на две клинические группы: в первую групп; вошли 54 (48.2%) пациентки с ПКЯ, во вторую - 58 (51.8%) женщин < ПКЯ и ожирением. Пациентки были в возрасте от 16 до 36 лет средний возраст которых составил 26,3+5,7 лет. Диагноз бьи поставлен на основании данных комплексного клинико-лабораторной обследования. Из обследования были исключены больные < гиперпролактинемией, с подозрением и наличием синдрома Кушинга нейро-эндокриного синдрома (НЭС), адреногенитального синдром; (АТС).

Методы, используемые при обследовании больных с ПКЯ:

Клинические методы исследования: анамнез, преморбидный фон генеративная функция, аллергоанамнез, сопутствующие заболевания анализ ранее проведенной терапии (в том числе оперативной лечения) и ее эффективности; объективное исследование (общий i гинекологический осмотр, осмотр молочных желез, морфограмма гирсутное число, тесты функциональной диагностики).

При обследовании больных нами тщательно изучались данньк анамнеза, проводилось общеклиническое, гинекологическое рентгенологическое и лабораторное исследования. Обращаш внимание на заболевания, перенесенные в детстве - особенно в перио; адренархе (6-8 лет) и полового созревания (11-13 лет).

Особое внимание обращали на стрессовые ситуации и связь их < началом заболевания.

При изучении анамнеза обращали внимание на время появлени; первых менструаций, особенности становления менструально! функции.

Особое значение уделялось возрасту возникновения 1 длительности нарушения менструальной функции, факторам предшествующим этому. При общеклиническом обследованга оценивали характер телосложения, состояние кожи (пигментации угри, гирсутизм), особенности отложения подкожно-жирово! клетчатки, развитие вторичных половых признаков. Для оценю характера телосложения у больных использовали морфограмму предложенную Decourt J., Doumic J. M. (1950).

Для оценки степени выраженности ожирения у больны определяли индекс массы тела по формуле Bray G. А. (1981):

(рост в м)2

В норме ИМТ равен 19-25. Индекс от 26 до 30 говорит о низко] вероятности возникновения метаболических осложнений, свыше 30

) средней степени риска, свыше 40 - о высокой степени риска развития метаболических осложнений . Для выявления степени выраженности шрсутизма определялось гирсутног число по шкале геггипзп О., Оа11и'еу J. (1961). В норме у 96% здоровых женщин Тфсугкоз число не превышает 7 баллов. Полученные результаты :равнипались с данными контрольной группы.

Состояние молочных желез определяли путем осмотра, пальпашш.

С помощью гинекологического исследования выясняли характер эазвития женских половых органов: тип и характер оволосения, зазвитие больших и малых половых губ, клитора, состояние шейки латки, положение, размеры матки, состояние придатков матки.

Функциональное состояние яичников оценивали по тестам функциональной диагностики (ТФД): измерению базальной температуры, феномену "зрачка".

Биохимические методы

Исследование ллшшют_обмсш

У всех 112 больных было произведено исследование липидного эбмена, который важен и с точки зрения участия определенных шпоПротеидов в стерсидогснезе и у женщин с ожирением нарушен.

Определяли содержанке в крови общего холестерина и его £ракц1й ( холестерина липопротеидов очень низкой плотности - ХС-1ПОНП, холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС-ЛПНП, шлестершга липопротеидов высокой плотности - ХС-ЛПВП). А также ишопротеидный спекгор крови путем электрофореза в юлиакриламидном геле: ЛПОНП,ЛПНП,ЛПВП. Для более наглядного представления измененй липидного обмена вычсляли (олестериновый коэфилент атерогеннсюти (К2) по формуле: К2 = ХС-ХС-ЛПВ ХС-ЛПВП

Исследование углеводного обмена

112 больным после определения уровня сахара в крови натощак проводился глюкозотолерантный тест (111) с нагрузкой из расчета 1 г глюкозы на 1 кг массы тела. Полученные данные интерпретировались общепринятым образом. Выделяли клиническую форму сахарного хиабета (в случае определения в крови сахара 100 мг% и больше), патентный диабет (количество сахара в крови через 60 минут превышало 200 мг% или 2 исходных уровня, а также при изменении всех параметров сахарной кривой) и дабетоидное состояне (уровень сахара в крови через 1,5-2 часа не достигал исходных цифр при остальных нормальных показателях). По общепринятым методикам производилось определение нейтральных 17-КС мочтг.

Гормональные исследования.

При исследовании определялись концентрации стероидных и гонадотропных гормонов в плазме крови, 17 кетостероидов в суточной моче. Исследования производились на лабораторной базе

Национального института хирургии им. проф. Микаеляна и i Диагностическом центре.

Результаты содержания гормонов выражались в международно! системе СИ: эстрадиол - пмоль/л; тестостерон - нмолъ/л; лютропга (ЛГ) - МЕ/л; фоллитропин (ФСГ) - МЕ/л; пролактин - мМЕ/л:, СТГ ТТГ, АКТГ , инсулина - мкЕД/мл.

Типобиологическая оценка.

Для определения типа телосложения Decourt J., Doumic J (1950) предложили использовать морфограмму, включающук измерения пяти размеров тела окружность грудной клетки (A), poci (С), расстояние от большого вертела бедренной кости до основанш стопы - нижний размер (В), межвертельный размер (Д) межакромиальный размер (Е). Авторы выделили 4 типа морфограмм.

1. Ортогиническое ожирение (пропорциональное увеличени< размеров А, Д, Е - у женщин с нормальным половым развитием),

2. Андроидное ожирение (увеличение размеров А, Д, особеннс Е, причем отрезок ДЕ имеет восходящее направление слева снизу направо вверх) - сочетается с вирильным синдромом,

3. Гипергиническое ожирение (увеличение А, Е. особенно Д отрезок ДЕ имеет нисходящее направление слева сверху, направс вниз) - встречается при гиперэстрогении,

4. Гипоталамическое ожирение (резкое увеличение размера А (9( см и более) и уменьшение размера В). Типобиологическая оценкг ожирения произведена у всех больных с ожирением.

Ультрасонографические методы исследования.

Ультрасонографические методы исследования органов малой таза произведены пациенткам при помощи при помощи аппарато! фирм "General Electric" RT 2800 ( США ), " Aloka" SSD - 630 ( Японш ), прибора, работающего в реальном масштабе времени трансабдоминальным датчиком с частотой 3.5 Мгц трансвагинальным датчиком с частотой 5 Мгц. Проводил! ультразвуковую биометрию, включающую измерение трех размеро! матки и яичников, осуществляли исследование эндометрия, обращал! внимание на структуру эндометрия и миометрия. Надежна! информация наблюдается при вычислении яичниховоматочногс индекса (ЯМИ), который в норме не превышает 3,5. При ПЮ; ЯМИ >3,5.

ЯМИ = 0,5у[0,5Х(ЯПДУЯПТХЯПЩ)+0,5Х(ЯЛДХЯЛТХЯЛ1П)

Мт

где ЯП(Д,Т,Ш), и ЯЛ(Д,Т,Ш) соответствуют длине, толщине i ширине правого и левого яичников (см.), Мт - толщина матки (см. При исследовании яичников выясняли их размеры и объем, которьи вычисляли по формуле ДхТхШх0,5 см. Особое внимание обращали н; структуру яичника. Определяли локализацию кистозных включенш и измеряли их максимальный диаметр. Особое внимание такж(

доелялось локализации кистозных включений (по периферии яичника *ли паренхиме железы) (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990).

Капсула яичников определяется как гиперэхогенное образование, /толщенной считали капсулы. более 5 мм. Полученные результаты :равнивали с контрольными данными (Демидов В.Н., Алиева Э.А., -труков A.B., 1991).

Эндоскопические методы исследования.

Методика лапароскопии. Наложение пневмоперитонеума, шедение основного троакара и дополнительных троакаров доводились по общепринятой методике. После введения телескопа и инструментов производился тщательный осмотр органов малого таза и брюшной полости. Особое внимание уделялось юстоянию яичников: оценивали размеры, цвет, наличие юдкапсулярных кист, плотность ткани.

Гистероскопию производили с целью уточнения состояния шдометрия, одновременно с лапароскопией. Все эндоскопические шешательства производились посредством оборудования фирм 'Olympus" (Япония), "Storz" и "Wisap" (Германия).

Определение психологического статуса.

Для выявления психологических и личностных особенностей Зольных, а также влияние этих особенностей на эффективность течения были использованы: большой адаптированный тест MMPI, гест Айзенка, тест Лири и восьмицветный тест Люшера. Тесты 1роизводились на персональном компьютере IBM PC AT 486 - 100 Vlhz посредством автоматизированной системы психологических гестов, версия ОР 1.7.

Морфологические методы исследования.

Гистологическое исследование ткани яичников и эндометрия троизводилось в республиканском центре патологоанатомии лечебно-шагностического комплекса "АРМЕНИЯ".

Статистические методы исследовашы.

Для определения доверительных интервалов количественных сарактеристик изучаемых параметров рассматривались их средние (начения, среднеквадратические отклонения и средние ошибки с тспользоаонием критерия Стьюдента с вероятностью, равной Р< ),05. Расчеты делались при помощи программы " Microsoft Excel " 5ерсия 7,0, на персональном компьютере IBM PC AT 586 - 100 Mhz.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Нами произведено комплексное обследование 112 женщин i возрасте от 19 до 36 лет, обратившихся в клинику с основным! жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие превышение массы тела, гипертрихоз.

У 58 из 112 больных ведущим в клинической картине был< нарушение менструального цикла и бесплодие, возникшее на фот ожирения. У 6 обследованных отмечалось выраженное превышен hi массы тела. ИМТ у 4 больных превышал 30.

Подавляющее большинство женщин длительно и неэффективн« лечилось в амбулаторных условиях и стационарах. Длительност заболевания составляла от 12 мес до 15 лет (в среднем 8,2±1,5 лет).

112 обследованных больных на основании тщательного изучени анамнеза и клинической картины были разделены на 2 клинически группы:

1 группа - больные с ПКЯ и ожирением - 58 женщины;

2 группа - больные с ПКЯ - 54 женщин

Формирование любого патологического процесса в организм человека происходит на сложившемся преморбидном фоне, которьп определяет клиническую картину развивающейся патологии Поэтому, для объяснения эндокринообменных нарушений обследованных больных необходимо было учесть степен заинтересованности гипотоламо-гипофазарной системы (ГГС) моменту воздействия разрешающего фактора (нейроинфекций психоэмоциональных стрессов, регулярной половой жизни).

При изучении преморбидного фона мы обращали внимание н частые ангины, грипп в тяжелой форме, такие детские инфекции ка корь и краснуха. Особое патогенное влияние ангины, хронически тонзиллит и корь оказывают в претубертатном возрасте. Болышшств больных 1 и 2-й группы перенесли тонзиллит и тонзиллэктомию возрасте 10-14 лет.

Частота и структура гинекологических заболеваний у наши больных не отличалась от таковых в популяции .

При оценке преморбидного фона немаловажную роль играю психоэмоциональная устойчивость и адекватное восприятие стресс: которые (при анализе по психологическим тестам) бьши снижены больных 1-й группы. Больные предъявляли жалобы на неустойчиво настроение, периодические депрессии (45,5% больных).

Для получения информации о степени заинтересованност гипоталамо-гипофизных структур у больных ПКЯ с нарушение, менструальной и генеративной функции, мы изучали содержание

ю

крови тропных гормонов гипофиза и ряда периферических (тестостерон, инсулин,). При оценке уровня пролактина по группам выявлено, что уровень его был достоверно повышенным у 34,5% больных 1-й и 33,4% больных 2-й группы.

Для объективной оценки гонадотропной функции гипофиза следует ориентироваться не столько на абсолютные количества гонадотропинов, сколько на их соотношение. Полученные соотношения в 1 и 2-й группах были достоверно (р<0,05) больше при сравнении с группой здоровых женщин. То есть, в базальных уровнях ФСГ и ЛГ отмечалось преобладание ЛГ в 1 и 2-й группах, по отношению к контрольным.

Вследствие монотонного воздействия повышенного уровня ЛГ, в яичнике усиливается секреция андрогенов и частично эстрогенов. Так что, определенный в наших исследованиях уровень ЛГ можно расценивать как один из факторов андрогенизации, которая проявляется в виде расстройств менструального цикла и гирсутизма.

Ановуляция у больных была, очевидно, связана с отсутствием циклической секреции гонадотропинов, повышенным уровнем андрогенов и повышенным уровнем пролактина.

Другим фактором хронической ановуляции является гиперандрогения. В наших исследованиях тестостерон (Т) оказался достоверно (р<0,05) повышенным по сравнению с лабораторной нормой у больных. Источником же гиперандрогении можно предполагать несколько. По мнению многих авторов, птерпродукция Т происходит в поликистоз1шх яичниках. В наипгх исследованиях, с помощью лапароскопии у 17 больных 1-й и 31 больной 2-й групп, установлено наличие поликистозно измененных яичников различной степени выраженности при умеренном превышении нормальных размеров (они оказались равными 4x3,5x5,5 см). Поэтому можно считать, что именно поликистозные яичники являются одним из источников гиперпродукции андрогенов.

Источником образования андрогенов у больных с превышением массы тела, многие авторы считают жировую ткань. Подтверждением наличия экстрагландулярного синтеза является снижение уровня Т на фоне эффективной редукции массы тела. . Положительную коррелятивную зависимость между массой тела и уровнем Т отмечают многие авторы, убедительно доказывая влияние ожирения на нарушение секреции гонодотропинов и роль Т в патогенезе аменореи при ожирении. При ожирении у женщин нарушается метаболизм половых стероидов: повышено образование андрогенов и превращение их в 5-а вещества, а также образование из андрогенов эстрогенов и увеличение последних в крови. С этим фактом авторы связывают частоту нарушений менструального цикла и аденокарцином эндометрия.

и

В наших исследованиях очевидными клиническими проявлениями таких расстройств метаболизма половых стероидов (увеличения уровня эстрогенов), являлось обнаружение при гистологическом исследовании соскоба эндометрия пролиферативных процессов различной степени выраженности у всех подвергнутых исследованию женщин. Более того, у 29,3% больных 1-й и 24% больных 2-й группы обнаружены рецидивирующая и антипатическая гиперплазия эндометрия, что трактуется в настоящее время как предрак эндометрия.

Для оценки функции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидного звена мы определяли уровни ТТГ. В наших исследованиях мы получили достоверное, по сравнению с нормой, (р<0,05) снижение уровня ТТГ во всех изучаемых группах.

Снижение уровня ТТГ, ослабляя липолитические процессы, способствует дальнейшему отложению жира в организме. Полученные нами данные о состоянии гипоталамо-гипофизарно-тиреоидного звена согласуются с данными литературы.

Снижение уровня ТТГ может играть роль в поддержании гиперпролактинемии, так кдк при гипотериозе вторичная гиперпролактинемия может быть вызвана стимуляцией лактотропных клеток.

Данные о том, что уровень соматотропина, одного из важнейших контринсулярных факторов, способствующего повышению гликемии и активирующего липолитические ферменты, определен в наших исследованиях сниженным, является дополнительным фактором прогрессирования ожирения.

СТГ принимает участие в регуляции углеводного обмена, который оказался нарушенным. Глюкозотолерантный тест изучен у 62 больных (55,4%), из них 49(79%) пациенток с ПКЯ и ожирением и 13 (20,9%) больных с ПКЯ. У 18 пациенток с ПКЯ (29%) выявлено диабетоидное состояние, у 21 (33,9%) больных выявлена латентная форма сахарного диабета, У 2 (3,2%) из обследованных больных выявлена клиническая форма сахарного диабета. У остальных 21 (33,9%) пациентки результатами глюкозотолерантного теста патологических изменений углеводного обмена не установлено.

Считается, что, вероятно, основная роль СТГ в регуляции углеводного обмена, состоит в поддержании нормальной секреции инсулина в ответ на стимуляторы (глюкозу, аминокислоты).

латентная форма " диабетоидное сосгояпие

~~1" 'клиническая форма

Рис. 4 Графическое изображение результатов глюкозотолерантного теста

Гиперинсулинемия, по мнению ряда авторов, является одним из первых нарушений, которые возникают еще на этапах формирования превышения массы тела.

У обследованных нами больных первой группы выявлена гиперинсулинемия, по сравнению с контролем (р<0,05). В 1-й группе наиболее высокие показатели инсулина отмечались у больных с гиперпролактинемией. Уровень гиперинсулинемии увеличивался параллельно с увеличением ИМТ.

При изучении пшоталамо-гипофизарно-надпочечникового звена установлено достоверное (р<0,01) повышение уровня АКТГ в обеих группах. Причем, значения гормона во 1-й группе были больше, чем во 2-й.

Взаимосвязь кортикотропина и пролакгина предполагалась исследователями, но лишь в последние годы удалось выявить и объяснить их взаимодействие и взаимосвязь после доказательства единого нейромедиаторного контроля секции АКТГ и ПРЛ.

Подводя итог подробной клинико-гормональной характеристике больных ожирением с нарушением репродуктивной функции, следует подчеркнуть, что у них имелись: 1) гипертрихоз; 2) артериальная гипертония; 3) нарушение толерантности к глюкозе; 4) олиго-опсоменорея; 5) психопатологические нарушения. А также следующие гормональные нарушения: 1) гиперкортицизм; 2) повьпценный

уровень тестостерона; 3) повышенный уровень пролактнна; 4)нарушенная циклическая секреция гонадотрогашов.

У исследуемых больных возникали нарушения лшшдного обмена, такие как: увеличение наиболее атерогенных фракций липопротеидов (ЛПОНП и 'ЛПНП), общего холестерина, общих триглицеридов, холестетинового коэффициента атерогенности с одновременным уменьшением антиатерогенных фракций липопротеидов (ЛПВП). Как указывают некоторые авторы, действие дополнительных неблагоприятных факторов (нейроинфекций, психоэмоциональных стрессов, повторных беременностей ) ускоряет развитие атеросклероза, а также гипертонической и ишешгческой болезни сердца. Следует заметить, что все метаболические изменения и, прежде всего, изменения липидного обмена, выявленные у наших больных, характерны для пожилого возраста. Так что, по сумме имеющихся гормонально-метаболических изменений, наши больные значительно опережают свой календарный возраст. Их биологический возраст соответствует перименопазуальному периоду жизни.

Для обсуждения терапевтических возможностей, необходимо вернуться к вопросам регуляции гипотоламно-гипофизарно-яичниковой и гипотоламно-гапофизарно-надпочечниковой систем.

К настоящему времени установлено, что гипоталамическая секреция находится под двойным контролем. Первый осуществляется через систему обратных связей с периферическими гормонами эндокринных желез, второй - через церебральные нейротрансмиттеры (дофамин, норадреналин, гистамин, серотонин, ацетилхолин, гамма-аминомасляную кислоту и ряд других). Экспериментальные и клинические исследования, очевидно, демонстрируют значительные изменения гипоталамо-гипофизарной функции под воздействием препаратов, являющихся регуляторами обмена нейротрансмиттеров. В последние годы установлена ведущая роль нарушений нейротрансмиттеров в патогенезе этой болезни. Все это позволяет считать, что в развитии НЭС с нарушением репродуктивной функщш заинтересованы экстрагипоталамические структуры, реализующие свое действие через нарушение регуляции нейромедиаторного обмена.

Первоочередной задачей в долговременной программе терапии, является снижение массы тела. Создание каллорического дефицита ведет к восстановлению баланса моноаминов и огаюидных пептидов, снижению аппетита, уменьшению скорости секреции кортизола, снижению эктрагландулярного синтеза эстрогенов в жировой ткани. Этим объясняются многочисленные данные о восстановлении после снижения массы тела не только ритма менструального цикла, но и фертильности. Таким образом, диетотерапия является основой и непременным фоном патогенетического лечения.

По нашим данным, на фоне только редукционной диеты через 3035 дней у 29 больных появились самостоятельные менструальноподобные выделения, а у 4-х наступила беременность.

В отечественных и зарубежных работах такой терапии придается большое значение, некоторые авторы считают ее даже достаточной. Но, к сожалению, эффект диетотерапии ограничен временем ее соблюдения, поэтому проблема удержания сниженной массы тела гесно связана с преодолением гипокинезии. Известно, что повышение физической активности обеспечивает отрицательный энергетический баланс и дополнительное снижение массы тела. Показано, что физическая активность снижает уровень инсулина, повышает чувствительность тканей к нему, уменьшает содержание кортизола и триглицеридов, стимулирует секрецию СТГ, повышает уровень ТТГ.

Необходимо заметить, что занятия физическими упражнениями оказывают положительное психоэмоциональное действие, улучшают настроение и уверенность в успехе лечения.

Мы считаем, что на этапе первого значительного снижения массы тела, когда дальнейшее похудание временно приостанавливается, следует даже при отсутствии психопатологических нарушений, проводить психотерапию. В противном случае, разочарование от временного отсутствия снижения массы тела приводит к несоблюдению диеты и все достигнутые успехи сводятся к нулю. Психотерапию необходимо проводить на этапе второй значительной редукции массы тела (перед применением стимуляторов овуляции), когда ободренное больные считают более необязательным соблюдение предписанной диеты.

Учитывая наличие клинических проявлений задержки жидкости в тканях, практически все больные на фоне диеты получали верошпирон. Из группы мочегонных препаратов предпочтение было отдано именно верошпирону по ряду его положительных качеств: 1) калийсберегающих; 2) умеренных гипотензивных; 3) антиадрогенных.

Учитывая роль нарушений нейромедиаторного обмена в патогенезе изучаемого заболевания, для лечения больных мы использовали регуляторы нейромедиаторного обмена: парлодел, цифении, хлоракон.

Парлодел (2-бром-а-эргокриптин) является универсальным агонистом дофамина, который участвует непосредственно в гипоталамической регуляции секреции и пролактина, и кортикотрошша. Как убедительно свидетельствуют данные литературы, парлодел подавляет секрецию ПРЛ и АКТГ у больных. Торможение секреции АКТГ сопровождается снижением кортизола. Механизм тормозящего действия парлодела на секрецию АКТГ

обусловлен изменениями синтеза дофамина или изменением чувствительности дофаминовых рецепторов ЦНС.

При выборе регулятора нейромедиаторного обмена парлоделу отдавалось предпочтение в группах с гиперпролактинемией, хотя аксиомой это не являлось.

Применение дифенина и хлоракона, известных в основном в практике терапии больших и малых форм эпилепсии, обосновано влиянием их на обмен дофамина и серотонина, изменение чувствительности рецепторов к серотонину и дофамину, а также нормализацией скорости секреции кортизола.

Опираясь на данные литературы об эффективности действия этих препаратов лишь при длительном применении, дифенин и хлоракон больные получали в течение 2-3 мес.

В результате терапии регуляторами нейромедиаторного обмена (РНМО), в первую очередь, происходило значительное улучшение общего состояния больных. Причем, такое положительное действие препаратов в той или иной степени отмечалось у всех больных. Помимо исчезновения или значительного уменьшения проявлений к этому времени (через 3-5 мес от начала терапии) происходила вторая значительная редукция массы тела.

Таким образом, применение РНМО в комплексной терапии на фоне диеты, через 3-5 месяцев от ее начала, позволило добиться следующих результатов по 1 группе:

• снижения массы тела на 11,8±2,9 кг;

• восстановления регулярного ановуляторного цикла у 29 больных;

• восстановление регулярного овуляторного цикла у 4 больных;

• менструальный цикл остался нерегулярным и ановуляторным у 25 больных;

• беременность наступила у 4 больных

Лучший терапевтический эффект мы отмечали при постепенном снижении массы тела. Резкая. редукция приводила к быстрому обратному восстановлению исходной массы тела.

Динамику лечения, по нашему мнению, достаточно определять по тестам функциональной диагностики ( для оценки репродуктивного гомеостата) и показателям биохимического исследования углеводного и липидного обмена (для оценки энергетического гомеостата).

выводы

]. У больных с ПКЯ и ожирением отсутсвует циклическая секреция гонадотропных гормонов. Уровен ФСГ соответствует, а ЛГ превышает базальный. Содержание в крови СТГ, ТТГ, снижено (ослаблена стимуляция липолиза). Содержание пролактина, АКТГ и инсулина повышено (активация липогенеза).

2. Юшнико-биохимическое обследование, проведение I II', позволили обнаружить нарушения гликолиза 66,1% ( латентная форма диабета 33,9%, диабетоидное состояние 29%, клиническая форма диабета 3,2% ).

3. У больных с ПКЯ и ожирением обнаружена выраженная дисфункция вегетативной нервной системы, высокий процент начальных признаков, характерных для "атеросклероза ", преобладание в структуре личности тревожно-мнительных и депрессивных черт.

4. Терапия больных с ПКЯ и ожирением направлена на снижение массы тела, нормализацию функций эндокринных желез, стимуляцию овуляции . Неотъемлемым фоном любого вида лечения является диетотерапия, коррекция психо-эмоциональной сферы, стимуляция липолиза и диуреза. У больных с клинической формой диабета и диабетоидным состоянием проводится соответствующее медикаментозное лечение.

5. К стимуляции овуляции следует прибегать только после похудании и коррекции метаболических нарушений. Комплексная терапия больных с ПКЯ и ожирением позволяет добиться редукции массы тела в 72,4%, восстановления регулярного менструального цикла у 56,9%, восстановления фертильности у 32,7%. При отсутствии терапии патологический симптомокомплекс возобновляется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс методов обследования больных с ПКЯ и ожирением должен включать: I) определение показателей липидного обмена (общего холестерина и его фракций, липопротеидов и их фракций, вычисление коэффициента атерогенности) для оценки метаболически? расстройств на фоне терапии; 2) определение степени нарушения гликолиза (исследование глюкозы и инсулина, проведение глюкозотолерантного теста), 3) исследование психо-эмоциональной сферы ( больные обследованы по большому адаптированному тесту ММР1, тесту Айзенка, тесту Лири и восьмицветному тесту Люшера).

2. Лечение больных с ПКЯ и ожирением следует начинать с редукционной диеты, независимо от доминирующей жалобы, желательно, с индивидуально подобранным комплексом физических упражнений.

3. При выявлении диабетоидного состояния или клинического диабета, необходима адекватная медикаментозная терапия.

4. Основой терапии, с учетом патогенеза заболевания, должне явиться применение регуляторов нейромедиаторного обмена на фоне диеты: парлодела у больных с гиперпролактинемией и артериально{ гипертонией, дифенина и хлоракона у больных с гиперкортицизмом.

5. Обязательно проведение психотерапии в течение всего периодг лечения и, особенно, на этапе снижения массы тела.

6. К стимуляции овуляции клостилбегидом (кломифен цитратом] прибегать после снижения массы тела и коррекции метаболически) нарушений. При неэффективности стимуляции овуляции предложил оперативное лечение путем лапароскопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Abraamian R., Gyulkhasian, V., Melikian К., Gasparov A. Seconc look laparo-scopy after ovarian vedge resection performed by means о laparotomy // Gynaecological Endoscopy. 4-th Congress of the Europear Society for Gynecological Endoscopy - Brussels 1995. - Vol.4.- Suppl.l.-page 31.

2.Abraamian R., Drampian A., Gyulkhasian V., Melikian K. Lukyanova M., Gasparov A. The role of laparoscopy in the diagnosis anc the surgery of gynaecological patients //Gynaecological Endoscopy. 4-th Congress of the European Society for Gynecological Endoscopy - Brussels 1995. - Vol.4.- Suppl.l.- page 61

3.Вартапетян В. В., Абраамян Р. А., Меликян К. Р. Особенности современных вариантов стимуляции овуляции при первичньс псшикистозных яичниках //Материалы международной юбилейно{ конференции, посвященной 20-летию основания ЦПАиГ МЗ РА -Ереван 1996. стр. 95-96.

иыыззиь чипы. rtrtPbPSh

34UPUUbfcPh TiriLhLihUSnQh UhjSnpnCUnUAj dh PDhcfnUJD öUP'HUiiULnurna ^h^UbObbPh uns

ШФПФПШ

•TlnLhllhuinnq âijujpujûûbph hiu6iutuuiljujGni.pjni.ÜQ Ijuiqúniú t 0,6%-fig 11%, шйрпцр qfiGbl^ninqfiiuljUJÛ hfii|ujür)ujgni.pjujü ^шпгид-ЦшйрпиЗ: Qpiul|ujüni.pjujü úbg qnjrupjniG пцйЬй inujppbp inb[\bL|nipjniüübp UL|nLh¿lhumncl ЭДшршййЬрЬ L бшри)ш^ш|йшй ИшйшЦдйшй úiuuliG: 6ujpmuiljuj[ruúp Ii úmqujL|Uj[ni.i!i[! umuiptuGniú bû úbGuipfubhg шпшр, qu^miuGiujtiG gfiljLh [uiuGqiupniúGbpo' uinujçhû qw2muiü[ig:

Stuppbp hbqhûujL|Obph шфицСЬрпЦ, 6iiipiqiu^uj|niÚQ й^шш^пиЗ t 2355% u|n|Jilj|iuinnq ôi|iupujûûbpnit h[iilujGrçGbp|i únm: bnijGfiuL| uJijiúbGintup бшрщшЦш^шй с(шйшйш1|, G^iumiiniú bü nui2iniuGujjhG ghluh тшррЬр fuLuüqaipnLÚúbp Ii ЬицтйшрЬрфчй bG öiluupujGGbpfi únp3>nLnqfiail)UJÜ fuiuGqiupnLÚúbp: UÚLnLpjniÚQ, úiuqiuljuJinLÚQ L бшра|ш4ш[ПиЗо hiu6uj|iiujl||i pbpmú bû hnqbliuiü шйршЦшршр фбш1ф, про ujpiniuhujju^niú t ûjiupquijfiû hujúiuljujpqti iuGl|UjjniGnipjuji5p, luûLhiuprfbgnipjujG l^núimbEufi L QüinujGbljujü hiuptupbprupjniüübpfi iuGl|ujjnLGnLpjLuû:

SiJjiul hbmiuqnmnipjuiû Ощшюш^р hujGr||iuujGniú t niunLÚGtuuhpbL LLiriLhllhuinnq ôiJujpiuGGbph iunujGûGuihujinl|mpjnLûûbpQ бшра|ш1|ш1/ш5п1[ l|iuûujûg únm h pnLdùujû оа|1л|иЗш1 ùbpnrçGbpfi ú2ujt|niú[]:

Qhmu^uiG ûnpnijpQ l^iujiuGmd t GpiuGniú, np ЦштшрЦшй !^|iû|iljn-[шрпрштпр hbinoiqnLnnipjniûGbpD pmj[ bG шш[|1и Qûr)|wjûbi и4Ш1л1)Ьршдпи5[1 6ujptqiul|iuLni.úni| Цшйшйд únui iqnLfiljliuinnq 01[шршййЬр(1 ii|ujpnqbGbqti LibpiíipbpjiuL: Ц^шЦфий t inijjuii u|iupn|nq|iwjh фпцш^О pbpiuiq|iujj|i hiuúiuljujpq,' npniiî ni^ujrçpnLpjmû t г)шр04Ь[ hfiilujûriûbpti iL|ufi[untùngfinûuj|. 4|iiSuJl)fiü:

IbinuiqnmnipjniQûbpfi hfiúiuü ijpui шрЦЬ[ Ьй hbinlijuiL bqpiuliiugnipjniGûbp.

•^nifil^fiuuinq ÔL|ujpiuGGbpnil и fioipujiuljuJinLÚmJ hfiilw&l&bpfi únin pujgiuljujjnitî t hnGiuryiinpnuj hnpúnGGbpfi gh^Lh^l ujpuiujqLumnLÚn: SIR-G hiuúiuiqiuimiutmuúnLÚ t, fiul^ 1Л-й qbpiuquuOgniú t h|iúQmj|iü йшЦшргри!^: Upjiuû úbg bû US^-û L raS^-O (LfiiqnLhQh uintiúnLuiugtiuJjh hebgniú), mpniujIjLnhüfi, UMS^-fi U hbuniLfiüh úoil|aiprjujl)GbpQ pujpàp bû (ifiiiinqbGbqh шЦт^ЦшдпиЗ):

pGGnipjniÜD, QSS-|i aiGgljiugnLÚQ, pnij[ ui^bghG hLUjuiGujpbpbL qiMruhlh futuGqiupnLÚGbp 66,1% ( гифшрш^иф (uimbûm ÔL 33,9%, гшЁшршМличЬО фбшЦ 29%, 2шЕшрш|тп|1 ^ОЬЦшЦшО ÔL 3,2%):

•^nijilifiumnq 04шРш^йЬрпЦ U бшрщшЦицтйт! hfiiiujGqûbph únm hLUjuiûmpbp4Luô t 4bqbmujm|i4 Gjuipr(iiJj|iû hLuúiuljtupqti гфифтй1)д[1ш:

•^nifiilhuuinq ЙфиршййЬрпЦ. Ь бшрщш^шцайт! h[i4ujGriGbp[i pnicfniÚQ niqtliuö t ЕшгЬ hsbgúuiGo, tûrçnljpbû qbqàbph фтй^дЬш)!! Gnpúuj^gúmGQ,

офиишдЬиц)! [иршСйшОо: РпиЬЗшй дшйЦшдшй 6Ц1 ицшртшг^р щи^йшй Ь Ьшй^ЬишОпчЗ. пЬЬ(лпрЬршо|[1шй, щи[1[ипЧ13пд[)лйш[ ИокЗш^шрс ^прЬЦд^шО, II фпфИЬ [иршОпиЗп: Сшршрш|гягф

й1пЦ и гшЕшрш^тш^й ^бшЦп^ ЬЬ^шО^ОЬрЬ йпш шСдЦшдО! Иш15шщшши1и[г1шй г}Ьгу1р1Щ£шфО ргис1п115:

•Офи.ишд}ищ|1 ^ршСпиЗ[] 1^штшрЬ|. фццО ЕШ2Ь и ¿Штшргц] [ишй(^шрпиЗОЬр|1 ЦппЫ^ифд ЬЬтп: 'ПпфЩиплг^ йфиршООЬрт! бшрщш^ицпиЗги! Ь[и|шйг10Ьр[1 ЦпйщЬЕишфй ршйшйо ргид. к шш1| ИшийЬ[ Ь2Ьд(ЗшО 72,4%-|1 йпш, ЦшйпйшЦпр гцигтшйш^й д(11|

ЦЬрш^шй^йтй 56,9%-|1 йпш, фЬрт^гиишй фрш^и^йш. 32,7%-Ь йп1 (aЬpшLцhшJi^ ршдшЦицт^иШ ^Ьщргий щииргцпс^шЦшО Ишйш[шл1 ОгшГип^РО ЦЬршЦшО^йфий I::

Заказ 197

Тираж 60

Отпечатано в типографии Государственною Инженерного Университета Армении