Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Диагностика и лечение острого повреждения легких при острых отравлениях (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Лодягин Алексей Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14 00 20 — токсикология

14 00 37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003173873

Работа выполнена в Центре лечения острых отравлений ГУ НИИ СП им И И Джанелидзе, ФГУН Институте токсикологии ФМБА

Научные консультанты

доктор медицинских наук профессор Георгий Александрович Ливанов доктор медицинских наук профессор Сергей Петрович Нечипоренко Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Муковский Леонид Алатольевич

доктор медицинских наук профессор Баринов Владимир Александрович

доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерьянович

Ведущее учреждение Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н В Склифосовского

Защита состоится « » с*—7 г в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208 030 01 в ФГУН Института токсикологии ФМБА России (193019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН Института токсикологии ФМБА

Автореферат разослан <

Яо » 07 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Татьяна Николаевна Саватеева-Любимова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острая дыхательная недостаточность в генезе заболеваний химической этнологии занимает ведущее место (Лужников Е А, 2000, Ильяшенко К К , Лужников Е А , 2004) Одной из наиболее тяжелых форм ОДН является острое повреждение легких (ОПЛ), во многом определяющее течение и исходы при критических состояниях, так как летальность при наиболее тяжелых формах составляет 40-60% (Bernard GR et al, 1994, Ware LB, Matthay MA, 2000, Piantadosi С A, Schwartz D A, 2004, Мороз В В , Голубев А М, 2006)

В списке причин, ведущих к развитию острого повреждения легких, острые отравления лекарственными препаратами, вызывающие непрямое повреждение легких, занимают одно из первых мест (Hudson L D et al, 1995, Carden D L et al, 1998, Ware L В , Matthay M A , 2000) Ингаляционные отравления дымами, токсичными газами, которые являются причиной прямого острого повреждения легких, также занимают далеко не последнее место (Hudson L D et al, 1995, Carden D L et al, 1998, Ware L В , Matthay M A , 2000, Бонитенко Ю Ю , Никифоров А M , 2004)

Следует отметить, что в общей массе пациентов, поступавших в Санкт-Петербургский Центр лечения отравлений, больные с ОПЛ составляли небольшой процент, как правило, это были больные, которые не получили адекватную медицинскую помощь в первые часы острого отравления Тем не менее, борьба за жизнь каждого из них является важнейшей проблемой реанимационного отделения токсикологического профиля

Особую проблему представляют массовые отравления, возникающие в результате чрезвычайных ситуаций мирного времени химических аварий, катастроф, стихийных бедствий, сознательного использования химических соединений в качестве отравляющих веществ, террористических актов (Бонитенко Ю Ю , Никифоров А М , 2004) Поэтому актуальным представляется совершенствование ранней диагностики ОПЛ преимущественно неинвазивными методами, а также дальнейший поиск путей фармакологической коррекции общедоступными и вместе с тем высокоэффективными лекарственными средствами

Основными видами патологии при тяжелой ингаляционной интоксикации являются токсический бронхо-альвеолит, токсическая пневмония или токсический отек легких (Саватеев Н В , 1987, Гембицкий Е В , Алексеев Г И , 1987, Clark W R , 1992) Перечисленные нозологические единицы рассматриваются в настоящее время как частные случаи острого повреждения легких (ОПЛ) химической этиологии

Среди острых отравлений первое место остается за лекарственными средствами нейротропного действия, алкоголем и наркотиками В целом больные с острыми отравлениями бытовыми нейротропными ядами составляют 70-80% от

всех поступающих в токсикологические центры, для Санкт-Петербурга примерно 4500-5500 больных в год В подавляющем большинстве случаев при тяжелых формах острых отравлений в быту веществами, обладающими нейро-тропным действием, когда тяжесть поражения достигает степени комы и больной нуждается в искусственной вентиляции легких, поражения именно системы дыхания определяют прогноз состояния, поскольку до уровня критических расстройств почек, печени и т п больной может не дожить

Многие вопросы, связанные с патогенезом ОПЛ, остаются до сих пор не решенными Недостаточно изучены патофизиологические основы дыхательных и метаболических расстройств при острых отравлениях, что объясняет несвоевременную диагностику ОПЛ на догоспитальном и госпитальном этапах При поражении органов дыхания не определено место нарушений системного и легочного кровообращения, баланса жидкостных секторов организма, гидратации легких - патологии, являющейся основной для проведения интенсивной терапии Изучение данных вопросов связано с возможностью совершенствования диагностики, профилактики и лечения нарушений кардиореспираторных расстройств при заболеваниях химической этиологии

В критической медицине существуют определенные критерии диагностики ОПЛ (Murray J F et al, 1988), однако они характеризуют развившийся патологический процесс с явными клиническими признаками Настоящее исследование посвяшено разработке методов диагностики и лечения ОПЛ химической этиологии на основе изучения ведущих звеньев патогенеза Основным патогенетическим фактором ОПЛ является гипергидратация легких, что связано либо с повышением гидростатического давления в легочных капиллярах, либо с повышенной проницаемостью эндотелия легочных капилляров Важная роль принадлежит расстройствам микроциркуляции в системе малого круга кровообращения Указанные изменения приводят к серьезным нарушениям газообменной функции легких, являющихся причиной развития гипоксемии ОПЛ при токсическом ингаляционном воздействии характеризуется более обширным повреждением альвеолоцитов, выраженным воспалением, отеком при относительно сохранном эндотелии капилляров При непрямом ОПЛ, при энтеральном поступлении ядов нейротропного действия отмечается, прежде всего, угнетение ЦНС, гипоксия, нарушение нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, изменение реологических свойств крови, что создает условия для развития глубокого расстройства системы микроциркуляции и нарушения водно-электролитного баланса При этом преобладает интерстициальный отек, коллапс альвеол, выраженная воспалительная реакция при относительно интакт-ных альвеолоцитах

Несмотря на достигнутые успехи в интенсивной терапии, результаты лечения ОПЛ остаются неутешительными (Мороз В В и др , 2005) Анализ летальных исходов при ОПЛ показал, что терапия была неэффективна в группе больных, у которых напряжение кислорода в артериальной крови в условиях

искусственной вентиляции легких (ИВЛ) было низким и изменение параметров ИВЛ не приводило к повышению напряжения кислорода в артериальной крови, то есть была реально нарушена диффузия кислорода в легких, тогда как об-структивный компонент был исключен (Ливанов ГА и др , 2003) Исследование патогенеза этих расстройств с привлечением импедансных методов - интегральной реографии тела по М И Тищенко (ИРГТ) (Тищенко М И , Волков Ю Н , 1989), торакальной реографии по Б Б Шрамеку (ТРГ) (Бгашек В В , 1994), интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ) (Волков ЮН и др , 1997) позволило установить, что для больных с нарушениями такого рода характерна торакальная гипергидратация (Ливанов ГА и др , 2005, Ливанов ГА и др , 2006)

Экспериментальные данные позволяют утверждать, что фармакологические пути коррекции гипергидратации легких далеко не исчерпаны, особенно на ранних этапах развития ОПЛ, и совершенствование методов лечения этого грозного состояния может существенно улучшить результаты Суть проблемы состоит также в том, чтобы определить гипергидратацию на начальных этапах, когда нет ярких клинических проявлений, таких как обильная пенистая мокрота и т д , но когда падает индекс оксигенации до критических значений и нет четких методических критериев, объясняющих появление такого грозного осложнения

Цели и задачи

Цель работы исследовать патогенез ранних признаков острого повреждения легких при острых отравлениях и разработать новые пути диагностики и лечения этого состояния

Реализация данной цели предусматривала решение следующих задач

1 В эксперименте определить и обосновать наиболее эффективные пути фармакологической коррекции ОПЛ при ингаляционных отравлениях на основе исследования ведущих звеньев патогенеза

2 Определить основные критерии ранней диагностики ОПЛ у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия

3 Определить особенности состояния системной гемодинамики и легочного кровообращения у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами при развитии ОПЛ на основании данных, полученных с применением методов ИРГТ, ТРГ и ИДИ

4 Оценить состояние водно-электролитного баланса, функции почек, жидкостных секторов организма, объема торакальной жидкости и влияние инфузионной терапии на распределение жидкости между секторами у больных с ОПЛ в результате острого отравления

5 На основе оценки легочного и системного кровообращения, жидкостных секторов, торакальной жидкости и других показателей, характеризующих состояние обеспечения кислородом и метаболических нарушений, опре-

делить основные критерии диагностики и терапии на ранней стадии развития ОПЛ

6 На основе полученных данных о патогенезе ОПЛ разработать тактику предупреждения и лечения больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия при ОПЛ

7 Оценить в клинике влияние коллоидно-осмотических растворов для предупреждения развития ОПЛ

В Разработать методику диагностики и терапии больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия, осложненными острым повреждением легких

Научная новизна

Впервые в результате экспериментального исследования показана принципиальная возможность фармакологической коррекции гипергидратации предложенными комбинированными рецептурами в дозах, сопоставимых с клиническими

Впервые разработана система, позволяющая диагностировать у больного в критическом состоянии в результате острого отравления степень гидратации легочной ткани во взаимосвязи с состоянием газообменных функций легких

Установлена важность взаимосвязи нарушений центральной гемодинамики, легочного кровообращения и жидкостных секторов у больных с ОПЛ с острыми отравлениями веществами нейротропного действия Установлена роль нарушений функции почек у рассматриваемого контингента больных в формировании нарушений легочного кровообращения и гипергидратации

Впервые определены показания и разработана методика дегидратацион-ной терапии при ОПЛ у больных с острыми отравлениями на основе сочетанно-го применения коллоидно-осмотического препарата гелофузина в дозе 20-40 мл/ч и фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг/ч под обязательным контролем объема торакальной жидкости импедансными методами

Впервые установлено, что у больных с нарушением сердечного выброса введению цитофлавина должна предшествовать кардиопротекторная терапия Определены показания и методика ее выполнения

Практическая значимость работы

Разработанная методика позволяет диагностировать ОПЛ на ранних стадиях и предупреждать развитие более тяжелых форм, а также успешно проводить лечение крайне тяжелых форм ОПЛ у больных с острыми отравлениями

Основные положения, выносимые на защиту 1 При острых ингаляционных отравлениях разработанная рецептура содержащая перфторан, педифен, сальбутамол повышает в 2-3 раза выживаемость экспериментальных животных за счет улучшения микрциркуля-

ции, снижения легочной гипергидратации, уменьшения бронхообструк-ции и повышения активности антиоксидантной системы легких

2 В патогенезе ОПЛ у больных с острыми отравлениями веществами ней-ротропного действия имеет значение накопление интерстициальной жидкости в легких

3 Одномоментное применение ИРГТ, ТРГ и ИДИ позволяет оценить не только состояние системной гемодинамики и легочного кровообращения, но и жидкостных секторов организма, и, что особенно важно, торакальной жидкости

4 Основными критериями для ранней диагностики ОПЛ у больных с острыми отравлениями являются параметры легочного кровообращения и степени гидратации легких

5 При начальных проявлениях ОПЛ для предупреждения его дальнейшего развития необходима фармакологическая коррекция дефицита внутрисо-судистого объема жидкости, коллоидно-осмотического давления и поддержание минутного диуреза на уровне не менее 1,0 мл/мин на фоне контролируемого адекватного газообмена

6 Для успешного лечения тяжелых форм ОПЛ необходимо использовать комплекс средств, снижающих гипергидратацию легких, средств, улучшающих доставку и утилизацию кислорода, а также корректоры метаболических нарушений

Апробация и реализация результатов исследования Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 491-м (25 05 05 г ), на 501-м (24 05 06 г ) заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, на Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» (Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004 г), на научной конференции «Реаниматология Ее роль в современной медицине» (Москва, 13-15 мая 2004), на II съезде токсикологов России (Москва, 2003), на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 27-29 сентября 2004), на Российской научной конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 8-10 сентября 2004), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы контроля качества лекарственных средств в Бурятии (Улан-Удэ, 2003), на 111 съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-запада России (Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2005), на международном симпозиуме «Острое повреждение легких» (Греция, Халкидики, 16-23 октября 2005), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Управления здравоохранения г Улан-Удэ (Улан-Удэ, 25-26 августа 2006) на международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 27 сентября - 4 октября 2006), на международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый респиратор-

ный дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» (Чехия, Прага, 01-08 июля 2007 года)

Полученные в процессе исследования данные послужили основой при составлении методических рекомендаций «Диагностика, профилактика, лечение нарушений центральной гемодинамики при острых отравлениях ядами нейро-тропного действия», 2004 г, пособия для врачей «Лечение легочных осложнений при отравлениях ядами нейротоксического действия», 2001 г , пособия для врачей «Применение цитофлавина при токсической и постгипоксической энцефалопатии», 2004 г, пособия для врачей «Применение перфторана и цитофла-фина при нарушениях транспорта кислорода и тканевого метаболизма у больных с острыми отравлениями», 2004 г, пособия для врачей «Коррекция нарушений микроциркуляции и баланса жидкости в организме с помощью гелофу-зина у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами», 2005 г

Полученные в ходе работы данные позволили рекомендовать разработанный неинвазивный метод совместного применения интегральной, торакальной реографии, интегральной двухчастотной импедансометрии для оценки параметров легочного, системного и периферического кровообращения, жидкостных секторов, торакальной жидкости для применения в медицине критических состояний

Результаты проведенных исследований используются в лечебной и научной работе на кафедре общей и клинической токсикологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, в Санкт-Петербургском Центре лечения острых отравлений Научно-исследовательского института скорой помощи им И И Джанелидзе

Публикации

По теме диссертации опубликовано 77 научных работ, в их числе 1 монография, 32 журнальные статьи, из них 17 опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук,7 статей в сборниках научных работ, 28 тезисов

Структура и объем работы

Работа изложена на 260 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Библиографический указатель содержит 368 наименований, в том числе 127 отечественных, 240 зарубежных Диссертация иллюстрирована 68 таблицами

Данная работа выполнялась в рамках темы утвержденной МЗ РФ «Разработка методов диагностики и терапии гипоксических состояний при острых отравлениях»

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы экспериментального исследования Выбор животных. Опыты выполнены на 200 половозрелых белых беспородных крысах-самцах массой 160-180 г и 220 белых беспородных мышах-самцах массой 18-20 г, полученных из питомника Рапполово РАМН (Ленинградская область) Животных содержали в виварии в стандартных условиях освещения и питания при свободном доступе к воде и пище

Моделирование на мышах и крысах острого повреждения легких при токсическом ингаляционном поражении хлором, аммиаком, диоксидом азота. Моделирование острого повреждения легких, вызванное хлором, аммиаком, диоксидом азота проводилось в термокамере Б А Курляндского объемом 100 л

Характеристика средств, использованных для фармакологической коррекции гипергидратации при остром повреждении легких. В экспериментальной части работы была использована рецептура, в состав которой входили перфторуглерод (перфторан) - для повышения доступности рецепторов, улучшения транспорта кислорода и повышения активности легочных сурфак-тантов и т д , 1% раствор педифена - холинолитик, улучшающий проходимость бронхов, обладающий местноанестезирующими и антибактериальными свойствами, 0,5% раствор сальбутамол - бронхолитик и средство, улучшающее микроциркуляцию в легких и как активатор легочных сурфактантов Аэрозоли рецептуры распылялись в термокамере после воздействия токсиканта Расчетные концентрации препаратов в камере с учетом сорбционных потерь составляли 50 мг/л Животные находились в камере 10 минут, поэтому каждое из них, с учетом средней величины легочной вентиляции для крыс (0,08 л/мин), поглотило ингаляционную дозу препаратов, равную 250 мг/кг массы После этого экспериментальные животные помещались в садки для последующего наблюдения

Методы оценки гипергидратации легких. Степень выраженности гипергидратации легких оценивали по весовому коэффициент легких (ВКЛ), который рассчитывали по формуле ВКЛ = [масса легких (г)/масса тела (кг)]

Биохимические методы оценки состояние системы антирадикальной защиты и интенсивность процессов перекисного окисления липидов. Состояние системы антирадикальной защиты и интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в гомогенатах тканей легких МДА (исЫуата М , МкИага М , 1978), АК (\Vashko Р\¥ е1 а1, 1992), Г-БН (Прохорова М И, 1982)

Морфологическая оценка легких. Проводили оценку морфологической и гистологической картины легких Кусочки легкого фиксировали в 15% формалине, по стандартной методике заливали в парафин Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и подвергали световой микроскопии

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование явилось предварительным этапом, в котором необходимо было определить возможность фармакологической коррекции гипергидратации легких

При использовании перфторана и педифена на модели ОПЛ при токсическом ингаляционном воздействии аммиаком количество погибших животных составило 3 из 10 животных, а добавление в рецептуру сальбутамола сократило количество умерших до 1 из 10 в данной группе Весовой коэффициент легких у животных в этих группах был меньше, чем в контрольной группе, и статистически не отличался от показателя в интактной группе (таблица 1)

Таблица 1

Эффективность рецептур при острой тяжелой ингаляционной затравке

крыс аммиаком

Условия эксперимента Время гибели животных, ч

Интактные животные, п = 10 —

Контроль (без лечения), п = 10 1,5

Виды лечения

Исход через Весовой коэффициент сутки, легких, г/кг массы тела

пало/всего (М ± ш)

— 6,5 ± 0,5

10/10 19,5 ±1,5*

Перфторан

(ингаляционно), п = 10 12 6/10 9,5 ± 2,5

Перфторан + педифен, п

= 10 16 3/10 8,5 ± 1,5

Перфторан + педифен +

сальбутамол, п = 10 16 1/10 8,5 ± 1,5

Примечание * - достоверность отличия от интактных животных при р < 0,05

Следовательно, ингаляционное применение рецептур при тяжелой интоксикации крыс аммиаком повышало выживаемость животных, облегчало течение интоксикации и уменьшало гидратацию легочной ткани

Таблица 2

Эффективность рецептуры при острой тяжелой ингаляционной затравке

крыс хлором

Условия эксперимента Время гибели Эффект через Весовой коэффициент _50% живот- сутки, па-_легких, г/кг массы тела

ных, ч л о/всего (М ± ш)

Интактные животные - — 6,5 ± 0,5

Контроль 3,5 10/10 21,6 ±2,8* *

Хлор + рецептура 12 6/10 10,2 ± 1,5* *

Примечание * - достоверность отличия от икгактных животных при р < 0,05," - достовер-

ность отличия между контрольной группой и группой с применением рецептуры при р < 0,05

Применение рецептуры у крыс с ОПЛ, вызванным хлором, благоприятно сказывается на течении и исходе интоксикации на 40% повышается выживаемость животных, увеличивается продолжительность жизни погибающих особей с параллельным снижением уровня гидратации легких Весовой коэффициент легких в группе животных, у которых применялась рецептура, был в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (таблица 2)

Результаты при остром повреждении легких, вызванным диоксидом азота, также свидетельствуют о высокой эффективности ингаляционного применения рецептуры по сравнению с чистым перфтораном в 2 раза возросла выживаемость животных, более чем в 4 раза увеличилась продолжительность жизни погибающих мышей (таблица 3)

Таблица 3

ВКЛ, содержание МДА, АК, Г-БН в легких мышей и эффективность рецептуры при острой тяжелой затравке диоксидом азота, М ±т

Условия Эффект Время ВКЛ, МДА АК мкг/мг Г-5Н

эксперимен через гибели г/кг Нмоль/мг белка мкг/мг

та сутки, 50% массы белка белка

пало/вс живот тела

его ных, ч

Интактные

животные — — 50 ±2 2 82 ± 0,31 3,27 ±0,13 3,72 ±0,11

Контроль 6/10 6 167 ±23* 4,27 ± 0,28* 1,66 ±0,17* 1,53 ±0,18*

Виды

лечения

Рецептура 3/10 — 60 ±5 2,92 ±0,51 3,12 ±0,18 3,18 ±0 29

Перфторан 5/10 18 90 ±9* 3,27 ±0,21* 2,16 ±0,29* 1,68 ± 0,24*

Примечание * - достоверность отличия от интактных животных при р < 0,05

В контрольной группе при вскрытии после эвтаназии выживших животных через сутки отмечались венозный стаз, альвеолярный отек легких, геморрагические инфаркты и субплевральные кровоизлияния, к которым присоеди-

нялись бронхопневмонии с ателектазами и компенсаторной эмфиземой легких В группе с применением лечебной рецептуры при вскрытии погибших и выживших животных в легких наблюдались менее выраженные изменения незначительные признаки интерстициального отека и венозного стаза с единичными точечными субплевральными кровоизлияниями при полном отсутствии отека альвеол, инфарктов легких, ателектазов, эмфиземы и пневмоний Эти данные подтверждались величинами ВКЛ, которые в случае лечения рецептурой почти не отличались от интактной группы

Отмечены антиоксидантные эффекты действия препаратов, входящих в состав рецептуры, заключающиеся в снижении интенсивности протекания процессов перекисного окисления липидов, повышении содержания восстановленного глутатиона Препарат снижает прооксидантные эффекты диоксида азота (снижает уровень малонового диальдегида - МДА) и повышает уровень анти-оксидантной защиты (аскорбиновой кислоты - АК, восстановленного глутатиона - Г-БН) (таблица 3)

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что гипергидратация легких при острых отравлениях является важнейшим патогенетическим звеном, определяющим тяжесть и прогноз токсического поражения При этом было показано, что даже при тяжелом ингаляционном поражении, когда гипергидратация является следствием прямого воздействия токсиканта на легкие, направленная фармакологическая коррекция приводит к положительному результату

Вместе с тем проблема диагностики степени гипергидратации легких в клинике критических состояний вследствие острых отравлений практически не решена

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных. Клинические исследования проведены в отделении реанимации Центра лечения отравлений в процессе обследования и лечения 784 больных с острыми отравлениями По этиологической структуре и времени экспозиции больные распределялись следующим образом - см таблицу 4

Таблица 4

Распределение больных по этиологии отравления, возрасту и длительности с момента отравления до оказания медицинской помощи (М

±т)

Группы больных

Всего Возраст, лет Время с момента п = 784 отравления, ч

Отравления наркотиками

Отравления этанолом и его суррогатами

Отравления нейролептиками

Отравления антидепрессантами

Отравления барбитуратами

Отравления смесью лекарств ней-ротропного действия

п = 105 23,9 ±1,2

2,9 ± 0,5

п = 104 37,8+ 1,6

п = 84 36,8 ± 2,2

п = 66 34,4 ± 1,4

п = 42 34,5 ± 1,6

12,7+2,2 12,8 ± 0,9 11,4 ±1,2 16,8 ± 1,9

п = 383 38,8 ±2,5

11,8 ± 1,9

Тяжесть состояния обследуемых больных при поступлении оценивалась клинически и была обусловлена нарушением функций систем жизнеобеспечения угнетением сознания до комы I-1II степени, нарушением внешнего дыхания, в связи с чем всем больным проводилась ИВЛ Следует отметить, что к обследуемым были привлечены наиболее тяжелые пациенты Все обследованные были в возрасте от 18 до 72 лет, из них мужчин - 416, женщин - 368 Продолжительность догоспитального этапа составляла от 30 минут до нескольких часов Помощь на догоспитальном этапе включала в себя инфузионную терапию растворами кристаллоидов (при нестабильной гемодинамике вводились декст-раны, гормоны, вазопрессоры), респираторную поддержку

Всем больным с острыми тяжелыми отравлениями проводилась комплексная терапия, направленная на поддержание основных параметров жизнедеятельности Важная роль отводилась, прежде всего, удалению остатков не-всосавшегося яда и методам ускоренного выведения всосавшегося яда Всем больным проводилась искусственная вентиляция легких в режиме управляемой механической вентиляции по объему Вентиляция легких проводилась аппаратом Vela («Bird Products Corp », США) в режиме А/С, SIMV или РО-6 («Красногвардеец», Россия) При необходимости, если оксигенация не поддерживалась на адекватном уровне при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси менее 60%, применялось положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5-15 см НгО, которое увеличивало функциональную остаточную емкость легких, уменьшало инактивацию сурфактанта и тем самым сокращало поверхностное натяжение, предотвращая колабирование нестабильных альвеол и мелких дыхательных путей В период, когда планировался перевод больного на спонтанное дыхание, респираторную поддержку осуществляли в режиме вспомогательной искусственной вентиляции

Применение инфузионной терапии было направлено на восполнение ОЦК, коррекцию микроциркуляции, выведение токсинов, метаболитов, коррекцию коллоидно-осмотического давления, электролитного и кислотно-основного баланса, введение энергоносителей При наличии тенденции к интерстициапь-ному отеку и гемодинамической перегрузке легких введение жидкости прово-

дилось при тщательном мониторинге центральной гемодинамики, легочного кровообращения, состояния жидкостных секторов организма Инфузионная терапия включала кристаллоиды, коллоидно-осмотические препараты - гелофу-зин («Б Браун Мельзунген АГ», Германия), обменкорригирующие растворы -цитофлавин, реамберин («Полисан», Россия), перфторан («Перфторан», Россия) Большинство больных получали диуретики (фуросемид) Проводилось зондовое энтеральное питание

В общем комплексе терапии по необходимости применялась кардиотроп-ная поддержка, направленная на достижение оптимальной преднагрузки - ино-тропные агенты (дофамин, добутамин), используемые при циркуляторной недостаточности

В тяжелых случаях, обычно при поступлении, если возникали тяжелые расстройства микроциркуляции, применяли гепарин О показании к назначению гепарина свидетельствовало также нарушение вентиляционно-перфузионного отношения

Больные получали антибактериальную терапию при появлении первых признаков легочной инфекции В случае развития пневмонии на фоне применения тех или иных антибиотиков режим антибактериальной терапии менялся на эффективные препараты На первом этапе лечения применялись антибиотики широкого спектра действия, при этом учитывались тяжесть пневмонии, срок ее манифестации, наличие факторов, повышающих риск этиологической роли определенных возбудителей, а также эпидемиологическая ситуация и особенности антибиотикорезистентности «местных» штаммов и далее с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам На всех этапах лечения применялись препарат или комбинация препаратов с достаточной антипсевдомонадной активностью

Поскольку более или менее длительная гиповентиляция, даже не приводящая к нарушению газообмена, как правило, сопровождается обтурацией бронхов в связи с ослаблением бронхиального дренажа, применяли лечебные мероприятия, направленные на устранение обтурации, нарушений дренажной функции бронхов

Одной из функций сурфактанта является регуляция трансмурального гидростатического давления и соответственно количества внесосудистой жидкости Восстановление активности сурфактантной системы легких (применяя Рг-адреномиметик - сальбутамол), является важной составляющей терапии, направленной на снижение гипергидратации легких Для коррекции нарушений газообмена, стимуляции синтеза и секреции альвеолярного сурфактанта у больных с легочными осложнениями осуществляли ингаляционное введение саль-бутамола через коннектор, соединяющий интубационную трубку с дыхательным контуром аппарата ИВЛ, на вдохе в дозе 0,1932-0,3040 мг четыре-шесть раз в сутки

Учитывая тяжесть состояния, применялись средства, улучшающие иммунный статус и обладающие противовоспалительной активностью (циклофе-рон, у-глобулины, т-активин), антиоксиданты (аскорбиновую кислоту - внутриклеточный антиоксидант, токоферол - мембранный антиоксидант, ацетилци-стеин), глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) Проводилась симптоматическая терапия

В показанных случаях применяются экстракорпоральные методы деток-сикации, методы удаления яда - зондовое промывание желудка, энтеросорбция, санация ЖКТ

Методы оценки газообмена в легких, системы транспорта кислорода и кислотно-основного состояния крови. Оценивали газообмен в легких, систему транспорта кислорода и кислотно-основного состояния крови Определение кислотно-основного, газового, электролитного состава, лактата, глюкозы крови проводилось с помощью газоанализатора Stat Profile Ultra («Nova biomedical», США) Осмолярность плазмы определяли на микроосмометре The AdvancedTM Micro-Osmometr 3300 (США) Кровь забирали из бедренной или лучевой артерии и правого предсердия Правое предсердие катетеризировали через подключичную вену Минутный объем, объем дыхания определяли с помощью волюметра VEB MLW («Medinzintechmk», Германия) Расчетные параметры газообмена, системы транспорта кислорода и КОС получали, используя формулы, приведенные в стандартах CLSI (Института клинических и лабораторных стандартов, США), монографиях Г А Рябова, M А Гриппи

Метод оценки состояния системной гемодинамики, легочного кровообращения, жидкостных секторов организма, гидратации легких. Оценку состояния системной гемодинамики, легочного кровообращения, жидкостных секторов организма, гидратации легких проводили при одномоментном применении интегральной, торакальной реографии и интегральной двухчастотной импедансометрии с использованием реоанализатора-монитора «Диамант-М» («Диамант», Санкт-Петербург) (Тищенко M И, Волков Ю H, 1989, Sramek В В , 1994, Волков ЮН и др , 1997)

Методы оценки функционального состояния почек. Для оценки функционального состояния почек определяли электролитный состав, лактат мочи с использованием газоанализатора ABL™ 700 Series («Radiometer Medical A/S», Германия), осмолярность мочи на осмометре The Advanced™ Micro-Osmometr 3300 (США), определяли показатели креатинина мочи и плазмы Измеряли минутный диурез Используя формулы, приведенные в монографиях Ю В Наточина, О Шюка, получали расчетные показатели выделительной, фильтрационной и осморегулирующей функций почек

Методы исследования интенсивности процессов перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты оценивали по концентрации малонового диальдегида мето-

дом М ЦсГиуата, активность глутатион-пероксидазы методом А Н Гаврило-вой, активность каталазы методом М А Королюка

Методы оценки эндогенной интоксикации Оценку эндогенной интоксикации осуществляли по уровню веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), олигопептидов на спектрофотометре СФ-46М («ЛОМО», Санкт-Петербург) по методу М Я Малаховой

Методы определения токсикантов в биосредах. Определение токсикантов в биосредах проводили на хроматограф ЛХМ-80 («Хроматограф», Россия), спектрофотометре СФ-46М («ЛОМО», Санкт-Петербург), методом тонкослойной хроматографии

Методы статистической обработки результатов исследований. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа ШМ-РС с помощью программной системы 8ТАТ18Т1СА 6 О В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных (Сепетлиев Д, 1968, Гублер ЕВ, 1978, Гублер ЕВ , 1990), нами выполнялась проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние кардиореспираторной системы у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами. В результате анализа состояния системного и легочного кровообращения и их эффективности все больные были разделены на две группы группа 1 - со сниженной разовой производительностью сердца (УИ < 37 мл/м2), группа 2-е нормальной разовой производительностью сердца (УИ > 37 мл/м2) (таблица 5)

У больных обеих групп было выявлено снижение артериального тонуса Однако во второй группе определяли гипердинамический режим кровообращения на фоне нормальной производительности сердца, без признака депрессии миокарда, с повышением ЧСС Такой режим кровообращения, вероятно, был достаточен для обеспечения кислородного режима организма, так как уровень лактата в венозной крови не превышал нормальных значений В то же время легочный кровоток характеризовался умеренно сниженной ОСВ по сравнению с группой условно здоровых людей По-видимому, в ответ на гипоксию происходило повышение легочного сосудистого сопротивления и снижение объемной скорости кровотока, то есть снижение пульсации Однако эти изменения носили функциональный характер и не сопровождались метаболическими нарушениями в легких Отношение содержания лактата в артериальной крови к содержанию в венозной было меньше 1,0, что свидетельствовало об отсутствии нарушений метаболических процессов в легких В данной группе больных не наблюдалось выраженной гипоксемии на фоне ИВЛ (РаОг - 115,0 мм рт ст)

Таблица 5

Состояние кардиореспираторной системы у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами

Показатели Значения показателей в группах, М ± т

Группа 1, п = 104 Группа 2, п = 101

УИ, мл/м2 30,4 ± 5,0* 42,7 ±3,1

СИ, л/(мин м2) 3,2 ± 0,6 4,1 ±0,4

ОСВ, мл/с 70,0 ± 15,3* 195,5 ± 19,7

Ра02/РЮ2 322,0 ±76,5 370,0 ± 88,2

Э021, мл/(мин м2) 509,1 ±39,4* 709,1 ±21,2

ТЖ, у е 20,2 ± 2,4 16,9 ± 1,7

ООЖ, % -2,9 ±0,7 -3,1 ±0,9

ВнекЖ, % - 6,4 ± 2,6 - 8,5 ± 2,5

ВнукЖ, % - 1,3 ±0,3 - 0,8 ± 0,4

Ш, об % 44,3 ± 2,8 42,6 ± 2,8

Лактат арт, ммоль/л 4,1 ± 1,4* 1,4 ±0,3

Лактат вен, ммоль/л 3,6 ± 1,1* 1,6 ± 0,2

Лактат арт /вен 1,1 ± 1,3 0,9 ± 0,3

С Лактат, МЛ/МИН 2,4 ± 2,2 1,3 ±0,9

МДА ппазмы 9,1 ± 1,4 6,1 ± 1,0

МДА эр , нмоль/г НЬ 7,0 ± 1,9 8,4 ± 0,6

V, мл/мин 1,4 ± 0,4 5,3 ±4,1

Р, мл/мин 42,9 ± 13,5 34,0 ± 11,2

Я, % 91,1 ±4,6 97,4 ± 1,3

СН20, МЛ/МИН 2,2 ± 1,4 - 0,5 ± 0,6

Примечание Группа 1 - больные со сниженной разовой производительностью сердца (УИ > 37 мл/м2), группа 2 - больные с нормальной разовой производительностью сердца (УИ < 37 мл/м2), * - различие показателей между группами (р < 0,05) Особенностью этих больных была умеренно выраженная гиповолемия и гипогидратация внеклеточного пространства на фоне нормального объема торакальной жидкости, а также снижение общего сосудистого тонуса, что возможно являлось причиной повышения тонуса легочных сосудов (реципрокная регуляция)

В группе 1 было отмечено умеренное снижение производительности сердца (вероятно за счет депрессии миокарда) и резкое снижение (практически в 3 раза) ОСВ в сосудах легких, что проявлялось уменьшением объемного пульсового кровенаполнения На фоне увеличения ЧСС (106 уд/мин) режим кровообращения был на уровне нормодинамического Несмотря на отсутствие выраженной гипоксемии на фоне ИВЛ и нормодинамического режима кровообращения характерным для этой группы было развитие тканевой гипоксии с повышением концентрации лактата в венозной и артериальной крови Отношение содержания лактата артериальной к венозной крови составляло более 1,0 и свидетельствовало о нарушении метаболических процессов в легких

Таким образом, снижение производительности сердца и объемной скорости выброса сопровождалось нарушением тканевой перфузии и свидетельствовало об неэффективность кровотока, и в первую очередь легочного В этой же группе отмечалось нарастание объема торакальной жидкости, также оказывающей влияние на тонус легочных сосудов Во 2-ой группе легочный кровоток характеризовался умеренно сниженной объемной скоростью выброса (ОСВ-195,5 мл/с, при норме 289-380 мл/с) на фоне нормального содержания лактата в артериальной и венозной крови Объем торакальной жидкости составлял 95% от значений у здоровых людей В 1-ой группе ОСВ, характеризующая пульсовое кровенаполнение, была снижена почти в 4 раза Выраженное нарушение характера легочного кровотока сопровождалось значительным повышением лактата в артериальной и венозной крови (до 4,1 и 3,6 ммоль/л) и свидетельствовало о нарушении метаболических процессов в легких и неэффективности кровотока Лактатцидемию можно рассматривать как индикатор системной ги-поперфузии В этой группе отмечалось также нарастание объема торакальной жидкости на 23%

Таким образом, исследования гемодинамики показали, что характерными нарушениями у больных с острыми отравлениями нейротрогшыми ядами являлись гиповолемия, депрессия миокарда разной степени выраженности, вазоди-лятация сосудов большого круга кровообращения, легочная вазоконстрикция, шунтирование крови, перераспределение сосудистого объема, что также приводило к относительной гиповолемии

Нарушения водно-электролитного баланса, функции почек и метаболических процессов при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами. Анализ состояния жидкостных секторов организма методом интегральной двухчастотной импедансометрии у больных, поступивших в отделение реанимации ЦЛО с острыми отравлениями ядами нейротропного действия, показал преимущественно выраженную гипогидратацию внеклеточного пространства, сопровождавшуюся, как правило, гиповолемией

Волемический статус больных характеризовался высоким гематокритом на фоне умеренной дегидратации внеклеточного пространства (в среднем до 8% по отношению к должным величинам) и, следовательно, снижением объема

плазмы На фоне общей дегидратации внеклеточного пространства наблюдали и тенденцию к уменьшению объема торакальной жидкости (таблица 6)

Исследование функции почек выявило у большинства больных нарушения, связанные с изменением объемной скорости клубочковой фильтрации и минутного диуреза В зависимости от величины минутного диуреза больные были разделены на группы 3-я группа с сохранным диурезом, 4-я группа со сниженным диурезом и 5-я группа с увеличенным диурезом

Несмотря на нормальное содержание креатинина в плазме, практически у всех больных было отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, а у некоторых больных, кроме того, наблюдалось увеличение клиренса осмотически свободной воды (таблица 6) Клиренс осмотически свободной воды отражает интенсивность реабсорбции осмотически активных веществ в дистальном отделе нефрона (норма от - 0,3 до - 1,6 мл/мин) и является одним из самых ранних признаков развития острой почечной недостаточности (ОПН)

Таблица 6

Функциональное состояние почек у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами при поступлении в ОРИТ

Показатели Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

V, мл/мин 3,3 ± 1,3 0,5 ±0,1* 5,5 ± 4,3

Рсг, ммоль/л 0,100 ±0,02 0,097 ±0,001 0,087 ±0,01

Р, мл/мин 49,3 ± 15,5 71,5 ± 18,9 34,5 ± 14,6

Я, % 96,1 ±0,9 99,2 ± 0,3 86,9 ± 6,3

Сто» мл/мин -0,01 ±0,2 - 0,09 ± 0,34 1,93 ± 1,2

Сом, мл/мин 2,3 ± 0,2 0,8 ± 0,2* 6,8 ± 4,7

ЕР0,„„ % 4,6 ±1,1 0,7 ± 0,3* 14,1 ± 6,3

€N3, мл/мин 0,7 ± 0,2 0,4 ± 0,2 2,1 ± 1,5

Ск, мл/мин 9,1 ±2,1 4,2 ± 1,9 13,8 ± 8,9

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0

мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1 0 мл/мин), Группа 5 - больные с увеличенным диурезом, * - достоверность различий между параметрами 4 и 5 групп к третьей р < 0 05 У больных с сохраненным диурезом (выше 1,0 мл/мин) наблюдали снижение скорости клубочковой фильтрации, реабсорбции, показателей ионо-

выделительной функции на фоне нормальных показателей клиренса осмотически свободной воды (таблица 6 группа 3)

Таблица 7

Показатели водно-электролитного баланса у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами при поступлении в ОРИТ

Показатели Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

оож, % - 5,0 ± 0,8 - 2,8 ± 0,5* - 3,8 ±0,9

ВнекЖ, % - 7,9 ± 1,3 - 5,8 ± 1,9 - 6,7 ± 2,7

ВнукЖ, % - 1,9 ±0,5 - 1,3 ±0,2 - 2,4 ± 0,3

ТЖ,% 18,9 ± 1,0 19,9 ± 1,0 20,4 ± 2,7

Осм плазмы, мОсм/л 295,0 ±3,1 301,0 ±2,5 283,7 ± 3,2

К плазмы, ммоль/л 3,3 ± 0,3 3,6 ± 0,3 3,3 ±0,1

Ыа плазмы, ммоль/л 144,4 ± 0,9 142,3 ± 1,6 138,0 ± 2,6

Ш, об % 44,0 ± 1,1 42,0 ± 3,5 43,6 ±3,2

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1 О мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин), Группа 5 - больные с увеличенным диурезом Легочный кровоток характеризовался снижением ОСВ практически в 2 раза, что могло быть связано как с гиповолемией, так и с высоким легочным сосудистым сопротивлением (таблица 8)

Таблица 8

Показатели гемодинамики у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами при поступлении в ОРИТ

Показатели Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

УИ, мл/м2 36,8 ± 2,6 39,0 ±4,7 35,0 ± 3,6

СИ, л/(мин м2) 3,6 ± 0,3 3,8 ± 0,4 3,9 ± 0,7

КР,% 125,0 ± 7,6 137,7 ±9,8 150,0 ± 30,8

КИТ, у е 73,1 ± 2,4 74,7 ± 2,4 72,6 ± 3,5

ОСВ, мл/с 134,7 ± 27,5 127,0 ± 14,5 148,0 ± 23,6

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0 мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин). Группа 5 - больные с увеличенным диурезом Индекс оксигенации в данной в 3-й, 4-ой группе больных был в пределах нормы, что свидетельствовало об адекватной вентиляции легких в момент измерения (таблица 9) Однако изменение тонуса сосудов терминального отдела кровообращения (регулирующих локальное перераспределение кровотока в органах) могло нарушать перфузию органов и тканей и приводить к нарушению метаболических процессов (таблица 10)

Таблица 9

Показатели кислородно-транспортной функции крови у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами при поступлении в ОРИТ

Показатели Значения показателей в группах, М ± m

Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

Pa02/Fi02 477,0 ± 17,5 415,6 ± 14,7* 290,0 ± 38,9*

Ра02, мм рт ст 117,0 ±20,7 101,0 ±30,0 102,6 ± 12,0

Pv02, мм рт ст 39,0 ± 6,2 46,0 ± 7,5 38,0 ± 8,2

РаС02, мм рт ст 32,7 ± 1,4 37,0 ± 0,8 35,1 ±3,6

PvC02, мм рт ст 39,8 ± 3,9 40,1 ± 1,4 39,5 ± 2,6

а - vPC02, мм рт ст 6,3 ± 3,0 3,4 ± 0,6 5,4 ± 2,3

D02I, мл/(мин м2) 639,1 ±63,3 557,1 ±70,5 619,1 ±54,5

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0 мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин), Группа 5 - больные с увеличенным диурезом, * - достоверность различий между параметрами 4 и 5 групп к третьей р < 0 05 Уровень лактата в артериальной и венозной крови у большинства больных был повышен, а у некоторых больных со сдвигом отношения лактат арте-рии/лактат вены в сторону артериальной крови, что свидетельствовало о нарушении метаболических процессов в легких (таблица 11)

Третья группа больных характеризовалась достаточным кислородным обеспечением за счет гипердинамического режима кровообращения и нормоок-сии Подтверждением этому являлся нормальный уровень лактата в артериальной и венозной крови Однако низкая активность каталазы эритроцитов, высокий уровень содержания МДА свидетельствовали о признаках нарушения ок-сидантно-антиоксидантного баланса и уменьшения активности антиоксидант-ных ферментов, что выявлялось у этих больных при поступлении (таблица 10)

Таблица 10

Показатели системы ПОЛ и АОЗу больных с острыми отравлениями нейротропными ядами при поступлении в ОРИТ

Показатели Значения показателей в группах, М ± m

Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

МДА эр , нмоль/г Hb 6,8 ± 1,6 5,9 ± 1,5 5,6 ± 1,3

Каталаза эр арт, с~ '/г НЪ 272,0 ± 12,5 285,0 ± 9,4 247,0 ±21,9

Каталаза эр вен, с '/г Hb 339,0 ± 45,0 245,0 ± 10,6 250,0 ± 22,6

Каталаза эр арт /вен 0,80 ± 0,2 1,16 ±0,4 0,99 ± 0,3

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0

мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин), Группа 5 - больные с увеличенным диурезом В четвертой группе с нарушением кровотока в легких определяли высокий уровень лактата в артериальной и венозной крови Отношение содержания лактата артериальной к венозной крови было 1,0, что отражало нарушения метаболических процессов в легких Активность каталазы в эритроцитах артериальной и венозной крови статистически не отличалось от значений в первой группе

Таблица 11

Концентрационные показатели крови при инфузии гелофузина у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами при поступлении в ОРИТ

Показатели Значения показателей в группах, М ± m

Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

Ш арт, об % 43,0 ± 1,0 41,7 ±3,3 43,6 ±3,1

Швен, об % 44,0 ± 1,1 42,0 ± 3,5 43,6 ± 3,2

МСУ, мкм3 85,0 ± 1,4 94,5 ± 3,2 90,0 ± 2,5

Глюкоза вен, ммоль/л 9,6 ± 1,4 7,2 ± 0,7 13,1 ±3,0

Лактат арт, ммоль/л 2,8 ± 0,7 4,0 ± 0,4 3,8 ± 0,4

Лактат вен, ммоль/л 2,8 ± 1,3 3,7 ± 1,6 3,9 ± 0,6

Лактат арт /Лактат вен 1,0 ± 0,08 1,0 ± 0,08 1,0 ± 0,05

С лактат, мл/мин 2,4 ± 0,6 0,3 ± 0,2* 2,0 ± 1,9

МДА пл, нмоль/г НЬ 8,7 ± 0,9 8,1 ±2,9 6,6 ± 0,7

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0

мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0

мл/мин), Группа 5 - больные с увеличенным диурезом, * - достоверность различий между параметрами 4 и 5 групп к третьей р < 0 05 Исследования параметров окислительно-антиокяслительных процессов у больных выявили интенсификацию процессов ПОЛ (по содержанию МДА в плазме и эритроцитах) и снижение активности каталазы в эритроцитах Вероятно, у данной категории больных имело место некоторое истощение ферментной антиоксидантной системы, а возможно и всей системы антиокислительной защиты в условиях токсического и гипоксического поражения организма

Таким образом, у больных с острыми отравлениями при исследовании жидкостных секторов организма была выявлена преимущественно выраженная гипогидратация внеклеточного пространства Изменения функции почек у большинства больных были связаны с изменением объемной скорости клубоч-ковой фильтрации и минутного диуреза Имели место также и метаболические нарушения

Коррекция нарушений гидро-, гемодинамики у больных в критическом состоянии при острых отравлениях нейротропными ядами. Для коррекции нарушений гидро-, гемодинамики при острых тяжелых отравлениях необходимо использовать средства, активно влияющие на волемические процессы организма в целом, на гемодинамику большого и малого крута кровообращения, на состояние жидкостных секторов организма и, прежде всего торакального сектора Одним из факторов, определяющих тяжесть течения заболевание и его исход, является гипергидратация, и применение коллоидно-осмотических средств является одним из способов решения данной проблемы У больных с острыми тяжелыми отравлениями ядами нейротропного действия действие коллоидно-осмотических препаратов достаточно хорошо изучено Однако в условиях критической медицины необходимо четко ставить вопрос не только о показаниях, но и об особенностях действия этих препаратов при тех или иных состояниях или осложнениях, нарушениях газообменных, метаболических процессов

Через 2-3 часа на фоне и после введения раствора гелофузина увеличивались показатели УО, СИ, при этом ЧСС и тонус сосудов большого круга кровообращения не менялись, что свидетельствовало об увеличении преднагрузки и в первую очередь оказывало влияние на увеличение УО Появилась тенденция к сокращению периода предизгнания, что свидетельствовало о снижении напряжения миокарда и уменьшении его дисфункции (таблицы 13, 14) Повышение преднагрузки, и, следовательно, сосудистого объема, сопровождалось повышением систолического давления на 5-10 мм рт ст На фоне увеличения УО за счет преднагрузки снижалась практически в два раза доза допмина у больных, получавших катехоламиновую поддержку (44 человека)

Таблица 12

Влияние инфузии гелофузина на гемодинамику у больных с нормальной и сниженной производительностью сердца

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± ш

Группа I, п = 104 Группа 2, п = 101

ЧСС, уд/мин I 108,0 ± 10,5 96,5 ± 13,2

II 111,0± 11,0 92,0 ± 11,4

УИ, мл/м2 I 30,4 ± 2,4 43,8 ± 2,3

II 31,8 ±3,2 47,6 ± 5,6

СИ, л/(мин м2) I 3,3 ± 0,5 4,2 ± 0,4

II 3,5 ± 0,5 4,2 ± 0,3

КИТ, у е I 73,7 ±2,5 72,6 ± 3,5

II 72,8 ± 2,2 73,7 ± 2,4

КР, % I 120,8 ± 17,3 151,0 ±25,7

II 129,0 ± 18,4 153,0 ±22,1

ОСВ, мл/с I 119,0 ±29,8 154,0 ± 18,2

II 169,0 ±41,5** 180,0 ± 23,5**

Примечание Группа 1 - больные со сниженной разовой производительностью сердца - УИ меньше 37,0 мл/м2, Группа 2 - больные с разовой производительностью сердца свыше 37,0 мл/м2, * - достоверность различий между параметрами групп р < 0 05, ** - достоверность различий между этапами исследования - до (I) и после инфузии (II) гелофузина р < 0 05

Таблица 13

Влияние инфузии гелофузина на гемодинамику у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия в зависимости от

темпа диуреза

Показатели Этапы Значения показателей в группах, М ± ш

иссл-я Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55 УИ, мл/м2 I 36,8 ±3,0 39,0 ±5,5 35,0 ±4,2

II 40,7 ±3,2** 43,0 ±10,0 36,4 ±5,1

СИ, л/(мин м2) I 3,5 ±0,4 3,8 ±0,5 3,9 ±0,7

II 3,9 ±0,3** 3,7 ±0,5 3,9 ±0,7

КИТ, у е I 73,1 ±2,8 74,7 ± 2,8 72,6 ±4,1

11 72,8 ± 2,9 74,0 ± 2,6 74,0 ±2,5

КР, % I 125,0 ±8,9 137,7 ± 11,5 150,0 ±36,2

II 138,0 ± 11,9** 133,0 ±4,6 150,0 ± 34,5

ОСВ, мл/с I 134,7 ±32,4 127,0 ± 17,1 148,0 ±27,7

II 186,3 ±35,9** 199,0 ± 13,6** 127,0 ±36,5

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0 мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин), Группа 5 - больные с увеличенным диурезом, * - достоверность различий между параметрами 4 и 5 групп к третьей р < 0 05, ** - достоверность различий между этапами исследования - до (1) и после инфузии (11) гелофузина р < 0 05

Таблица 14

Изменение показателей кислородно-транспортной функции крови у больных с нормальной и сниженной производительностью сердца

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 1, п = 104 Группа 2, п = 101

Ра02/РЮ2 I 322,0 ± 76,5 370,0 ± 88,2

II 326,0 ± 82,9 429,0 ± 94,4**

Ра02, мм рт ст I 91,0 ± 11,6 115,0 ±27,1

II 93,0 ± 14,6 134,0 ± 34,6

РуОг, мм рт ст I 34,0 ±8,1 44,8 ± 6,5

II 41,0 ±9,5 48,0 ± 8,2

РаССЬ, мм рт ст I 32,7 ± 2,6 34,6 ± 3,6

11 34,3 ± 3,0 34,0 ± 3,9

РуС02, мм рт ст I 40,8 ± 4,4 36,9 ± 3,2

II 39,8 ± 4,2 36,9 ±3,9

а - уРС02, мм рт ст I 8,1 ±3,2 3,6 ± 1,2

II 6,6 ±2,1 3,8 ± 1,2

0021, мл/(мин м2) I 526,3 ± 34,4 728,9 ±43,1

II 553,5 ± 43,0 655,2 ±38,9

Примечание Группа 1 - больные со сниженной разовой производительностью сердца - УИ меньше 37,0 мл/м2. Группа 2 — больные с разовой производительностью сердца

свыше 37,0 мл/м2, * - достоверность различий между параметрами групп р < 0 05, ** - достоверность различий между этапами исследования - до (I) и после инфузии (И) гелофузина р < 0 05

Таблица 15

Влияние инфузии гелофузина на показатели кислородно-транспортной

функции крови

Показатели Этапы Значения показателей в группах, М ± ш

иссл-я Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

Ра02/Р102 I 477,0 ± 17,5 415,6 ± 14,7 290,0 ± 38,9

II 506,0 ±21,0** 505,0 ± 23,5** 281,0 ±59,3

Ра02, мм рт ст I 117,0 ±20,7 101,0 ±30,0 102,6 ± 12,0

II 122,0 ± 19,3 121,0 ±50,5 106,8 ± 18,0

Р\Ю2, мм рт с г I 39,0 ± 6,2 46,0 ± 7,5 38 ± 8,2

II 42,8 ± 7,5 42,0 ± 8,3 49,2 ± 8,5

РаС02, мм рт ст I 32,7 ± 1,4 37,0 ± 0,8 35,1 ±3,6

И 30,7 ± 2,5 36,7 ± 2,6 36,7 ± 3,0

РуС02, мм рт ст I 39,8 ± 3,9 40,1 ± 1,4 39,5 ± 2,6

II 35,0 ± 2,2 43,8 ± 3,9 38,8 ± 2,4

а - уРСОг, мм рт I 6,32 ± 3,0 3,4 ± 0,6 5,4 ±2,3

ст II 4,3 ± 1,9 7,2 ± 1,5 3,2 ± 1,0

ОСЬ, мл/(мин м2) I 610,2 ± 34,5 609,1 ±28,5 682,5 ± 49,8

II 582,0 ±41,2 498,5 ± 29,6 580,1 ±51,3

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0 мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин), Группа 5 - больные без эффекта инфузии гелофузина на гемодинамику, * - достоверность различий между параметрами 4 и 5 групп к третьей р < 0 05, ** - достоверность различий между этапами исследования - до (I) и после инфузии (II) гелофузина р < 0 05 Более значительные изменения произошли в гемодинамике легких За счет увеличения центрального объема крови ОСВ увеличилась почти на 50% Гематокрит в артериальной и венозной крови снизился в среднем на 7% Увеличение пульсирующего кровотока приводило к раскрытию новых капилляров, улучшению микроциркуляции, вымыванию метаболитов На этом фоне повышалась величина раОг в артериальной крови и индекс оксигенации Концентрация лактата в крови практически не менялась, но при этом значительно увели-

чивался клиренс лактата Уменьшение соотношения концентрации лактата артериальной к венозной крови свидетельствовало об улучшении метаболизма легких

Таблица 16

Динамика концентрационных показателей крови при инфузии гелофузинау больных с нормальной и сниженной производительностью сердца

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± m

Группа 1, п = 104 Группа 2, п = 101

Ht а , об % I 43,8 ± 2,7 42,0 ± 2,7

И 41,1 ±2,9 39,0 ± 1,8

Ht v, об % 1 44,3 ± 2,8 42,6 ±2,8

II 42,1 ±2,6 39,3 ± 2,0

Глюкоза вен I 10,8 ± 1,5 9,7 ±3,1

ммоль/л II 8,5 ± 1,6 8,6 ± 2,2

Лактат арт, I 2,7 ± 0,8 3,1 ±0,9

ммоль/л II 2,6 ±0,7 2,8 ± 1,2

Лактат вен, I 2,9 ± 0,8 3,1 ±0,8

ммоль/л II 2,9 ±0,8 3,0 ± 1,2

Лактат арт /вен I 1,0 ± 0,09 1,0 ± 0,04

И 0,9 ± 0,08 0,9 ± 0,07

С лактат мл/мин I 2,4 ± 2,2 1,3 ± 1,0

II 3,1 ± 1,7 0,8 ± 0,5

МДАпл, I 9,1 ± 1,4 6,1 ± 1,0

нмолъ/г Hb II 8,4 ± 2,2 6,9 ± 1,8

Примечание Группа 1 - больные со сниженной разовой производительностью сердца - УИ меньше 37,0 мл/м\ Группа 2 - больные с разовой производительностью сердца свыше 37,0 мл/м2

Таблица 17

Динамика концентрационных показателей крови при инфузии гелофузина у больных в зависимости от темпа диуреза

Показатели Этапы Значения показателей в группах, М ± ш

иссл-я Группа 3j п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

Ш а , об % I 43,0 ± 1,2 41,7 ±3.9 43,6 ± 3,6

И 40,7 ± 1,6 38,0 ± 2,5 40,0 ±34

т V, об % I 44,0 ± 1,3 42,0 ±4,1 43,6 ±37

II 41,2 ± 1,6 39,6 ± 2,8 40 8 ± 3,4

МСУ, мкм3 I 85,0 ± 1,6 94,5 ±3,8 90,0 ± 2,9

II 88,0 ± 1,7 96,0 ± 3,3 89,0 ± 2,9

Глюкоза вен, I 9,6 ± 1,6 7,2 ± 0,8 13,1 ±3,5

ммоль/л II 8,4 ± 1,4 8,3 ± 1,1 9,0 ±3,1

Лактат арт, I 2,9 ± 0,8 4,0 ± 0,4 3,8 ± 0,4

ммоль/л II 2,3 ± 0,7 3,4 ±0,3** 2,8 ± 1,1

Лактат вен, I 2,8 ± 1,5 3,7 ± 1,8 3,9 ± 0,7

ммоль/л II 2,5 ± 0,7 4,0 ± 1,6 2,8 ± 1,1

Лактат I 1,0 ±0,1 1,0 ±0,1 1,0 ±0,1

арт /вен II 0,9 ± 0,04** 0,8 ± 0,05** 1,1 ±0,1

С лактат, I 2,4 ± 0,7 0,3 ± 0,2 2,0 ± 2,2

мл/мин II 3,5 ± 1,1 0,3 ±0,1 1,8 ± 1,3

МДАпл, I 8,7 ± 1,1 8,1 ±3,4 6,6 ± 0,8

нмоль/г НЬ II 7,1 ± 1,3 8,4 ± 3,8 6,7 ± 1,5

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0

мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин), Группа 5 - больные без эффекта инфузии гелофузина на гемодинамику, ** - достоверность различий между этапами исследования - до (I) и после инфузии (И) гелофузина р < 0 05 В ответ на введение гелофузина отмечалось увеличение объема ВнекЖ на 2% При этом увеличивался пульсирующий кровоток (повышалась амплитуда дифференциальной реограммы), улучшалась перфузия органов и тканей, что способствовало увеличению минутного диуреза, скорости фильтрации, реаб-сорбции, осмотического клиренса, клиренса метаболитов Устранение гипово-лемии способствовало улучшению условий клубочковой фильтрации

Таблица 18

Влияние инфузии гелофузина на водно-электролитный балансу больных с нормальной и сниженной производительностью сердца

Параметры Этапы

Значения показателей в группах, М ± т

иссл-я Группа 1, п = 104 Группа 2, п = 101

V мл/мин I 1,4 ±0,4 5,3 ±4,1

II 0,2 ± 1 4 1,6 ±07

ООЖ, % 1 -4,1 ± 1,1 -3,3 ±0 7

II - 3,9 ± 1,2 -3,1 ±0,006

ВнекЖ, % I -8,0 ±3,2 - 6,2 ± 1,6

И -7,2 ±3,1 - 5,7 ± 1,6

ВнукЖ, % I -2,1 ±0,4 - 1,69 ± 0,5

11 - 2,0 ± 0,6 - 1,42 ± 0,5

ТорЖ, % I 20,2 ± 2,4 18,9 ± 1,5

11 20,5 ± 1,6 19,2 ± 1,7

Осм плазмы, I 294,0 ± 4,9 288,0 ± 7,1

мОсм/л II 304 6 ± 5,9 295,0 ± 6,2

К. плазмы, I 3,4 ±03 3,4 ±0,3

ммоль/л II 3,3 ± 0,3 3,2 ± 0,3

N8 плазмы, 1 141,0 ± 1,8 139,7 ± 2,4

ммоль/л II 144,0 ± 2,4 141,0 ± 1,9

Ш, об % I 44,3 ± 2,8 42,6 ± 2,8

II 42,1 ±2,6 39,3 ± 2,0

Примечание Группа 1 - больные со сниженной разовой производительностью сердца - УН меньше 37,0 мл/мг, Группа 2 - больные с разовой производительностью сердца свыше 37,0 мл/м2

Таблица 19

Влияние инфузии гелофузина на водно-электролитный баланс

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 3, п = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

V, мл/мин I 3,3 ± 1,6 0,5 ±0,1 5,5 ± 5,0

И 3,8 ±12 0 6 ± 0,2 2,6 ±2,1

ООЖ, % I - 5,0 ± 1,0 -2,8 ±0,6* - 3,8 ± 1,0

II - 3.8 ± 0,9** - 2,5 ± 0,6* - 3,6 ± 0,9

ВнекЖ, % 1 - 7 9 ± 1,5 -5,8 ±2,3 - 6,7 ± 3,2

11 -6,1 ± 1,2** - 4,9 ± 1,4 - 7,7 ± 2,0

ВнукЖ, % 1 - 1,9 ±0,5 - 1,3 ±0,3 - 2,4 ± 0,3

и - 1,6 ±0,6 - 1,7 ± 0,6 - 1,83 ±0,5

ТорЖ, % 1 18,9 ± 1,2 19,9 ± 1,2 20,4 ± 3,2

II 19,6 ± 1,2 19,9 ± 1,2 20,1 ±2,5

Осм плаз- I 295,0 ± 3,0 301,0 ±2,9 283,7 ±3,8

мы, мОсм/л И 299,0 ± 5,8 302,0 ± 8,6 298,7 ± 7,5

К плазмы, I 3,3 ± 0,3 3,6 ± 0,4 3,3 ±0,1

мМоль/л 11 3,4 ± 0,2 3,3 ± 0,5 3,0 ±0,3

Ыа плазмы, I 144,4 ± 1,1 142,3 ± 1,9 138,0 ±3,1

ммоль/л И 142,2 ± 1,1 143,0 ±2,1 141,7 ± 3,6

т, об % I 44,0 ± 1,3 42,0 ±4,1 43,6 ± 3,7

II 41,2 ± 1,6 39,6 ± 2,8 40,8 ± 3,4

Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0 мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин), Группа 5 - больные без эффекта инфузии гелофузина на гемодинамику, * - достоверность различий между параметрами 4 и 5групп к третьей р < 0 05, ** -достоверность различий между этапами исследования - до (I) и после инфузии (И) гелофузина р < О 05 В моче увеличивался индекс интоксикации, что свидетельствовало об увеличении фильтрационной функции почек В крови индексы эндотоксемии увеличивались, что отражало снижение степени эндотоксемии

Влияние коллоидно-осмотических средств на интенсивность метаболических процессов. Внутривенная инфузия гелофузина (500 мл) приводила к увеличению объема крови (плазмы) к концу введения на 5-7% Однако концентрация показателей в плазме, отражающих метаболические процессы в тканях, изменялись более значительно

В условиях значимых расстройств системного кровообращения с про-грессированием гипоперфузии величина лактата может достигать критических значений Однако надо учитывать скорость и объем выведения лактата с мочой, которые зависят по нашим данным от величины минутного диуреза Концентрация лактата в крови остается постоянной, если скорость поглощения или исчезновения молочной кислоты равна скорости ее производства или появления в крови, что может зависеть от зоны активной микроциркуляции Когда скорость производства лактата превышает скорость его утилизации или выведения с мочой, молочная кислота накапливается в объеме крови В этой группе на фоне увеличения минутного диуреза после инфузии гелофузина и увеличения кли-

ренса лактата на 12%, концентрация лактата в артериальной крови уменьшалась на 17%, а в венозной крови на 8% Можно предположить, что на изменение концентрации лактата в крови влияет не столько степень разведения (7%), а улучшение функции легких, метаболизирующих лактат и увеличение выведения его с мочой По-видимому, улучшение перфузии легких приводит к этому эффекту Соотношение лактата в артериальной и венозной крови соответственно уменьшалось за счет снижения лактата в венозной крови (0,89)

Соответствующую тенденцию наблюдали и в отношении других метаболитов - МДА, каталазы, средних молекул

Исследования параметров окислительно-антиокислительных процессов у больных выявили интенсификацию процессов ПОЛ по содержанию МДА в плазме и эритроцитах и снижение активности каталазы в эритроцитах артериальной крови По нашим данным у этой категории больных имело место некоторое истощение ферментной аитиоксидантной системы, а возможно и всей системы антиокислительной защиты в условиях токсического и гипоксического поражения организма

После инфузии гелофузина уровень МДА в плазме имел тенденцию к снижению на 17-18%, что могло свидетельствовать об увеличении интенсивности обменных процессов в тканях и улучшении микроциркуляции на фоне увеличения пульсирующего кровотока, ведущего к улучшению перфузии тканей и увеличению минутного диуреза, а в целом отражать и нормализацию процессов ПОЛ Активность каталазы снижалась в эритроцитах артериальной и венозной крови (снижалось сродство к кислороду гемоглобина и увеличивалась диссоциация кислорода на уровне тканей) Проявлялось действие каталазы на кривую диссоциации гемоглобина к кислороду

Увеличение объема крови на фоне гиповолемии и гипогидратации за счет инфузии гелофузина способствовало увеличению преднагрузки на сердце, объема системного и легочного пульсирующего кровотока, что могло приводить к увеличению эффективной доставки кислорода к клеткам-мишеням и уменьшать угнетение метаболизма, как в эритроцитах, так и в других тканях

Увеличение объема циркуляции приводило и к снижению параметров, характеризующих степень интоксикации по уровню средних молекул Индекс интоксикации (ИИ) изменялся незначительно, а распределения (ИР) в артериальной и венозной крови снижался на 9-12% К усилению сосудистой проницаемости и гипергидратации легких у больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия приводит высокий уровень средних молекул и олиго-пептидов (Лужников Е А , 2007)

Влияние степени разведения крови на концентрацию плазменных метаболитов не было выявлено Концентрация метаболитов в крови превышала степень разведения по Ш, что свидетельствовало о более интенсивной эксфузии метаболитов из внеклеточного пространства, вероятно за счет увеличения пульсирующего кровотока и зоны микроциркуляции Увеличение минутного

диуреза и клиренсов метаболитов способствовало уменьшению их концентрации в плазме

Исходная концентрация метаболитов в плазме могла зависеть и от проведенной исходно интенсивной терапии У больных с инфузионной терапией до 2-х литров кристаллоидов с добавлением цитофлавина, маннита, имеющих повышенную осмолярность, отмечалось повышение концентрации лактата в крови вероятно за счет высокой эксфузии его из интерстициального пространства еще до введения гелофузина (таблица 21) Форсированный диурез на этом фоне приводил к снижению метаболитов в плазме, которые в данном случае не отражал тяжести циркуляторных нарушений

Таблица 21

Динамика концентрационных показателей крови при инфузии гелофузина у больных в зависимости от объема инфузионной терапии до исследования

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 6, п = 47 Группа 7, п = 43

Ш а, об % I 43,3 ± 2,8 42,3 ± 2,7

И 40,0 ± 2,8 40,0 ± 2,0

№ V, об % I 43,6 ± 2,8 43,2 ± 3,0

II 40,5 ± 2,5 41,0 ±2,4

Глюкоза вен, I 11,4 ±2,7 7,7 ± 1,4

ммоль/л II 9,0 ±2,1 7,9 ± 1,4

Лактат арт, I 3,6 ± 0,6 1,8 ± 0,5

ммоль/л II 3,6 ± 0,9 1,3 ±0,2

Лактат вен, I 3,7 ± 0,5 1,9 ±0,4

ммоль/л II 3,9 ± 1,0 1,4 ± 0,2

Лактат арт /вен I 1,0 ± 0,06 1,0 ±0,11

II 0,9 ± 0,06 0,9 ± 0,09

С лактат, I 2,5 ± 0,7 0,4 ± 0,2*

мл/мин II 2,2 ± 1,5 0,9 ± 0,4

МДАпл, I 8,9 ± 1,5 5,4 ± 1,2

нмоль/г НЬ II 8,3 ± 1,5 4,0 ±0,1

Примечание Группа б - больные с объемом инфузионной терапии до 2,0 л, Группа 7 - больные с объемом инфузионной терапии до 1,0 л, * - достоверность различий между параметрами групп р < 0 05

Таким образом, гелофузин обеспечивал эффективную коррекцию воле-мических нарушений, поддерживал оптимальный уровень транспорта кислорода без напряжения компенсаторных функций сердечно-сосудистой системы — увеличивал преднагрузку на сердце, снижал депрессию миокарда, увеличивал пульсирующий кровоток и зону активной циркуляции крови, что вело к активной эксфузии метаболитов из внеклеточного пространства и на фоне увеличенного диуреза выведению их из организма

Таблица 22 Влияние инфузии гелофузина на системы ПОЛ и АОЗ

Показатели Этапы Значения показателей в группах, М ± m

иссл-я Группа 3> n = 65 Группа 4, п = 60 Группа 5, п = 55

МДА эр, нмоль/г I 6,8 ± 1,6 5,9 ± 1 5 5,6 ± 1,3

Hb II 7,6 ± 1,7 5,7 ± 1,9 5,3 ± 1,2

Каталаза эр арт, I 272,0 ± 12,5 285,0 ± 247,0 ± 11,0

с" '/г Hb II 227,0 ± 10,0 265,0 ± 49,5 315,0 ±82,0

Каталаза эр вен, I 339,0 ± 45,0 245,0 ± 10,8 250,0 ± 11,3

с" '/г Hb II 257,0 ± 44,0 295,0 ± 215,0 ±6,0

Каталаза эр, I 0,80 ± 0,08 1,16 ±0,09 0,99 ± 0,08

арт /вен II 0,88 ± 0,09 0,90 ± 0,08 1,46 ± 0,08

Примечание Группа 3 - больные с сохраненным диурезом (минутный диурез свыше 1,0

мл/мин), Группа 4 - больные с низким диурезом (минутный диурез меньше 1,0 мл/мин). Группа 5 - больные без эффекта инфузии гелофузина на гемодинамику

Таблица 23

Влияние гелофузина на системы ПОЛ и АОЗ у больных с нормальной и сниженной производительностью сердца

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± m

Группа 1, п = 104 Группа 2, п= 101

МДА эр, нмоль/г I 7,0 ± 1,9 8,4 ± 0,6

Hb II 7,2 ± 1,7 9,2 ± 0 4

Каталаза эр арт, I 228,0 ± 17,8 228(7 ±19,1

с" '/г Hb 11 239,0 ± 18,5 318,0 ±54,1

Каталаза эр вен, I 270,0 ± 23 8 284,0 ± 42,3

с" '/г НЬ п 336,0 ±70,0 220,0 ±18,5

Каталаза эр I 0,83 ± 0,08 0,81 ±0,09

арт /вен п 0,72 ± 0,06 1,44 ± 0,10

Примечание Группа 1 - больные со сниженной разовой производительностью сердца - УИ меньше 37,0 мл/м2, Группа 2 - больные с разовой производительностью сердца свыше 37,0 мл/м2

Таблица 24

Влияние гелофузина на системы ПОЛ и АОЗу больных в зависимости от объема инфузионной терапии до исследования

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 6, п = 47 Группа 7, п = 43

МДА эр , нмоль/г I 8,4 ± 0,6 3,5 ± 0,2*

НЬ II 9,2 ± 0,4 3,4 ±0,3*

Каталаза эр арт, I 261,0 ±35,3 327,0 ± 93,5

с-'/гНЬ 11 245,0 ± 58,8 204,0 ± 7,9

Каталаза эр вен, I 289,0 ± 58,8 250,0 ± 3,7

с~ '/г НЬ II 301,0 ±62,9 207,0 ± 15,9

Каталаза эр, I 0,89 ± 0,07 1,20 ± 0,09

арт /вен II 0,81 ±0,06 0,99 ± 0,09

Примечание Группа 6 - больные с объемом инфузионной терапии до 2,0 л, Группа 7 - боль-

ные с объемом инфузионной терапии до 1,0 л, * - достоверность различий между параметрами групп р < 0 05 Влияние фармакологической коррекции метаболических нарушений на состояние кардиореспираторной системы. Анализ показателей центральной гемодинамики в целом у больных после одноразового внутривенного введения физраствора и цитофлавина не выявил статистически значимых изменений Однако в группе с нормальной разовой производительностью сердца и умеренно сниженной ОСВ в легочных сосудах (группа 1) статистически значимо увеличивались через 1 час после введения цитофлавина значения показателя ОСВ на 10%, уменьшились значения ВПСТ на 5% (увеличился тонус артериол), на 30% увеличился показатель ДСИ (снизился тонус венул и вен), то есть стала определяться тенденция к восстановлению пульсирующего объемного кровотока За счет увеличения тонуса сосудов произошла централизация и перераспределение кровотока в легкие, что сопровождалось повышением напряжения кислорода в артериальной крови В пределах нормальных значений произошло увеличение лактата в артериальной и венозной крови, что может быть связано с

улучшением циркуляции и вымыванием метаболитов из зон медленной циркуляции Разовая и минутная производительность сердца на этом фоне статистически значимо не изменилась, однако ЧСС стало меньше, что свидетельствовало о более выгодном режиме кровообращения, связанном с энергообеспечением организма Режим кровообращения стал менее напряженным (КР снизился на 6%)

Таблица 25

Влияние цитофлавина на кардио-респираторную систему

Показатели Этапы иссл-я Значения показателей в группах, М ± ш

Контроль, п = 20 Группа 1, п = 15 Группа 2, п = 10

ЧСС, I 66,0 ± 12,4 96,5 ± 6,2 106 ±2,6*

уд /мин 11 72,0 ± 14,7 89,0 ±5,5** 108,0 ±4,1

УИ, мл/м2 I 35, 0±3,6 41,3 ±3 9 30,4 ± 5,2*

II 34,6 ± 3,6 43,0 ± 5,5 32,8 ± 7,4*

СИ, л/(мин I 2,4 ± 0,6 4,0 ± 0,4 3,2 ± 0,6

м2 II 2,5 ± 0,6 3,7 ± 0,3 3,6 ± 0,8

КИТ, у е I 70,0 ± 2,4 69,7 ± 2,4 72,0 ± 1,5

II 71,0 ± 1,7 71,3 ± 1,6 68,6 ± 2,9

КР, % I 115,0 ± 18,2 126,8 ± 16,1 110,0 ±20,2

II 120,0 ± 20,6 120,5 ± 11,8 122,0 ± 25,9

ВПСТ, у е I 1,65 ± 0,09 1,77 ± 0,42

II 1,53 ±0,09** 1,87 ± 0,29

ДСИ, % 1 33 ± 7,6 58 ± 7,6

II 43 ± 3,8 44 ± 18,8

ОСВ, мл/с I 435,0 ±44,1 139,0 ±31,2

II 495,0 ±50,0** 156,0 ±52,9

Ра02, мм рт I 89,0 ±27,1 215,0 ±37,0 140,0 ± 26,0

ст 11 87,0 ±28,2 250,0 ± 19,5 135 ± 24,5

Лактат арт, I 2,8 ± 1,2 1,4 ± 0,3 4,1 ± 1,4*

ммоль/л II 2,7 ± 1,4 1,8 ± 0,4 3,8 ± 1,0

Лактат вен, I 2,6 ± 1,0 1,6 ± 0,2 3,6 ± 1,1*

ммоль/л II 2,5 ± 1,1 1,9 ± 0,4 3,2 ± 1,0

Примечание контроль - группа сравнения (плацебо), группа 1 - больные с нормальной производительностью сердца (УИ > 37 мл/м2), группа 2 - больные с низкой производительностью сердца (УИ < 37 мл/м2), * - различие между показателями в зависимости от групп (р < 0,05), ** - различие между показателями в группах на введение цитофлавина (р < 0,05) В группе больных с депрессией сократимости миокарда (группа 2) практически статистически значимо изменился показатель тонуса сосудов в сторону снижения, что отражало продолжающееся воздействие токсического фактора Поддержание необходимого объема циркуляции крови осуществлялось повышением ЧСС, более напряженным режимом кровообращения (КР увеличился на 12%) и сопровождалось на фоне выраженной гиперлактатемии даже некоторым снижением уровня лактата, вероятно за счет снижения циркуляции на фоне низкого сосудистого сопротивления Легочный кровоток практически не изменялся на введение цитофлавина Непульсирующий кровоток, как уже отмечали, менее эффективен для транспорта кислорода и сопровождался накоплением лактата в артериальной и венозной крови Напряжение кислорода в артериальной крови не изменялось или в некоторых случаях даже снижалось, что требовало увеличения поддержки или изменения режима вентиляции

Особенности применения коллоидно-осмотических и метаболически-активных препаратов в терапии острых отравлений ядами нейротропного действия, осложненных развитием острого повреждения легких. Использование в клинической практике реографических методов оценки кровообращения большого и малого круга, жидкостных секторов, торакальной жидкости методом импедансометрии, позволило целенаправленно проводить инфузионную терапию с использованием коллоидно-осмотических и метаболически активных, препаратов, что оказалось особенно важным при лечении острых отравлений веществами нейротропного действия, осложненных острым повреждением легких

У некоторых больных не наблюдали эффекта улучшения системной гемодинамики и легочного кровообращения после вливания гелофузина (таблица 26) В эту группу вошли пациенты с низким индексом оксигенации (РаОг/РЮг < 300), сниженной разовой производительностью сердца (депрессия миокарда) и ОСВ, более низким минутным диурезом, несмотря на интенсивную терапию (гормоны, фуросемид, вазопрессоры) Клиренс лактата в этой группе был значительно снижен, что сопровождалось высокой концентрацией лактата в крови со сдвигом отношения в сторону артериальной крови, что в значительной степени отражало метаболические нарушения в легких Объемная нагрузка и реакция легочного кровотока на нее (дальнейшее снижение ОСВ) послужила критерием ранней диагностики нарушений легочного кровообращения Основными критериями для диагноза ОПЛ являются признаки, входящие в балльную оценку «Шкалы повреждения легких» (Murray J F et al, 1988) К ним относят индекс оксигенации pa02/Fi02 < 300, двусторонняя легочная инфильтрация на

рентгенограмме, давление заклинивания в легочном капилляре <18 мм рт ст, снижение комплайнса респираторной системы В наших исследованиях к сниженному индексу оксигенации как кардинальному критерию ОПЛ мы присоединили данные импедансометрии и торакальной реографии, свидетельствующие о легочной гипергидратации, что более определенно свидетельствует о легочной патологии при ОПЛ, нежели рентгенограмма

Таблица 26

Влияние комплексной инфузионной программы с включением гелофузина и цитофлавина на состояние кардиореспираторной системы, функцию почек и метаболизм у больных с острым повреждением легких при острых тяжелых отравлениях ядами нейротропного действия

Показатели Значение показателей на этапах исследования, М ± m

1 этап, п = 10 II этап, п = 10 III этап, п = 8

Параметры кардиореспираторной системы

Pa02/Fi02 250 ± 22,5 231 ±23,7 270 ± 24,5

УИ, мл/м2 30,2 ± 3,6 31,4 ±4,3 38,0 ±3,0**

СИ, л/(мин м2) 3,1 ±0,5 2,9 ± 0,6 3,7 ± 0,7

STR 0,61 ±0,09 0,56 ± 0,09 0,33 ±0,07**

ОСВ, мл/с 124 ± 11 115 ± 10 162 ±24**

Волемический статус

ВнекЖ, % - 5,8 ± 1,7 - 4,9 ± 1,5 - 6,5 ± 1,7

ТЖ, уе 22,9 ± 1,1 24,1 ± 1,5 20,4 ±0,8**

V, мл/мин 1,2 ± 0,5 1,3 ± 0,05 1,9 ± 0,8

F, мл/мин 35 ± 15 63 ±22 72 ± 9**

Снго, мл/мин - 0,45 ± 0,42 - 0,56 ± 0,22 - 0,47 ± 0,20

Параметры анаэробного метаболизма

Лактат арт, ммоль/л 3,1 ±0,6 2,8 ± 0,9 1,8 ± 0,4**

Лактат вен, ммоль/л 2,9 ± 0,7 2,7 ± 1,0 2,2 ± 0,4

Лактат арт /Лактат вен 1,07 ± 0,9 1,03 ± 0,05 0,84 ±0,08**

С лактат, мл/мин 1,5 ±0,5 1,8 ± 0,6 0,5 ± 0,2

Примечание I этап - исследования после проведенной инфузионной терапии кристаллоидами (до икфузик гелофузина), И этап - исследования по окончании инфузии гелофузина, Ш этап - исследования на первые сутки после проведения програм-

мы инфузионной терапии, включающей гелофузин и цитофлавин, ** - различие между показателями первого и третьего этапа (0,001 > р < 0,05) Подтверждением развития острого повреждения легких может служить реакция на объемную нагрузку, когда быстрое внутривенное введение коллоидных растворов вызывает еще большее снижение пульсирующего кровотока, снижение или сохранение на прежнем уровне раСЬ в артериальной крови, нарастание объема торакальной жидкости Особое внимание при лечении больных с ОПЛ следует уделять объему диуреза, так как у больных со сниженным диурезом во время инфузии гелофузина наблюдали накопление торакальной жидкости, снижение ОСВ и напряжения кислорода в артериальной крови

Отсутствие положительного эффекта на инфузию можно связать с перегрузкой малого круга кровообращения, и повышением общего легочного сопротивления Проведение активной инфузионной терапии в таких случаях возможно только после восстановления адекватного диуреза - не менее 0,5 мл/кг/ч

Исследования жидкостных секторов организма у больных с угрозой развития ОПЛ при использовании традиционной инфузионной терапии неизменно выявляли накопление торакальной жидкости

Применение коллоидно-осмотических растворов приводит к переходу интерстициальной жидкости во внутрисосудистое пространство и далее к последующей экскреции через почки вместе с метаболитами и экзотоксинами У больных с острым повреждением легких, большое значение имела скорость введения растворов, особенно гелофузина под контролем импедансометрии и торакальной реографии с целью избежать даже кратковременной легочной гипергидратации Чрезвычайно важна контролируемая скорость внутривенного введения фуроссмида с помощью инфузомата, при этом дозу титровали в зависимости от темпа диуреза в пределах 0,5-1,0 мг/кг/ч

Такой подход к терапии больных приводил к сокращению объема торакальной жидкости, позволил ускорить элиминацию экзо-, эндотоксинов, продуктов обмена (таблица 27)

Таблица 27

Сравнительная оценка влияния комплексной инфузионной програлшы с включением гелофузина и цитофлавина (1) (п -10) и традиционной(2)(п =12) инфузионной терапии у больных с ОПЛ при острых тяжелых отравлениях ядами нейротропного действия на состояние кардиореспираторной системы, функцию почек и метаболизм

Показатели Груп- Значение показателей на этапах исследования, М ± m

1,1,1 При поступлении На 2-е сутки лечения

Pa02/Fi02

1

250 ± 23

270 ± 25

2 295 ± 18 292 ± 18

УИ, мл/м2 1 30,2 ± 3,6 38,0 ±3,0

2 30,7 ± 4,5 31,6 ±4,3

СИ, л/(мин м2) 1 3,1 ±0,5 3,7 ±0,7

2 3,0 ± 0,4 2,3 ± 0,3

ТЖ, у е 1 22,9 ± 1,1 20,4 ± 0,8

2 21,5 ± 1,0 22,3 ± 0,8

Лактат вен, 1 2,9 ± 0,7 2,2 ± 0,4*

ммоль/л 2 3,8 ± 0,6 4,4 ± 0,6*

Примечание * - достоверность различий между показателями первой и второй группы (р < 0,05)

Все это позволило у больных этой группы снизить длительность проведения ИВЛ, длительность коматозного состояния, время пребывания в отделении реанимации, и, в конечном счете, летальность (таблица 28)

Таблица 28

Клинические критерии эффективности комплексной инфузионной программы с включением гелофузина и цитофлавина у больных с острым повреждением легких при острых тяжелых отравлениях ядами нейротропного действия (1) и в группе сравнения (2), (М±м)

Показатель Значения показателей в группах, М ± ш

Группа 1, п = 10 Группа 2, п = 12

Возраст больных, лет 33,5 ±4,1 35,4 ± 2,3

Время экспозиции яда, ч 24,5 ± 5,2 22,3 ±4,1

Длительность коматозного состояния, ч 23,2 ± 8,3 89,3 ± 12,4**

Длительность пребывания на ИВЛ, ч 21,2 ±4,2 89,3 ± 12 4**

Длительность пребывания больных в ОРИТ, ч 96,8 ± 12,8 162,3 ± 10,6**

Число умерших 2 10

Примечание *-р <0,05 между (1) и (2), **-р < 0,01 между (1) и (2)

Выполненные исследования подтвердили данные о том, что все больные, доставленные в состоянии комы вследствие острых отравлений ядами нейротропного действия имеют ту или иную степень поражения легких, с наруше-

ниями диффузии и метаболических процессов Одним из важных патогенетических моментов при этом является легочная гипергидратация Особенно ярко это выражено при развитии ОПЛ

Использованные инструментальные методы диагностики и жидкостных секторов и кровообращения показали, что эти процессы поддаются коррекции Методом выбора лечения в таких условиях оказался раствор коллоидно-осмотического действия - гелофузин в сочетании с метаболически активным препаратом цитофлавином

При лечении больных с развившимся синдромом острого повреждения легких вследствие острого отравления, предлагаемый метод диагностики и лечения позволил сохранить жизнь большинству из них, что прежде удавалось крайне редко

При остром повреждении легких, токсическом отеке легких повышение проницаемости аэро-гематического барьера, соответственно, накопление жидкости в интерстициальном и альвеолярном пространствах, снижение диффузионной способности легких для кислорода и т д является основой клиники (Лужников Е А и др , 1988, Лужников Е А , Костомарова Л Г , 2000)

Выбор оптимальной тактики интенсивной терапии и оценка ее эффективности, уточнение мероприятий, направленных на профилактику ОПЛ/ОРДС при критических состояниях различного генеза невозможны без своевременной и рациональной диагностики Применяемые в настоящее время методы диагностики ОПЛ/ОРДС, основанные на использовании неспецифических клинических признаков и данных рентгенографии органов грудной клетки, не дают объективной информации о состоянии гидратации легких В ранние сроки гипергидратация легких бессимптомна и не может быть обнаружена при физи-кальном обследовании или рентгенографии грудной клетки

Использование в настоящем исследовании метода одномоментного применения торакальной, интегральной реографии и двухчастотной интегральной импедансометрии позволило оценить малоизученные ранее стороны патогенеза развития критических состояний при острых отравлениях ядами нейротропного действия с угрозой развития острого повреждения легких

Таким образом, предлагаемая методика диагностики позволяет объективно оценить степень гидратации легких, как основного диагностического признака ОПЛ, наряду с данными общего и регионального кровообращения

Динамическая характеристика данных процессов лежит в основе терапии наиболее тяжелой категории больных с ОПЛ с острыми отравлениями веществами нейротропного действия

В итоге проведенной работы в группе исследования имело место значительное сокращение сроков восстановления сознания, продолжительности ИВЛ и снижение летальности

41

ВЫВОДЫ

В основе патогенеза поражения легких у экспериментальных животных при острых ингаляционных отравлениях веществами раздражающего действия лежит гипергидратация легких, а также метаболические последствия гипоксии

Предложенная рецептура может быть рекомендована как эффективный способ фармакологической коррекции острого повреждения легких при ингаляционных отравлениях

В основе патологического процесса у больных с ОПЛ с острым отравлением веществами нейротропного действия лежит гипергидратация легочной ткани

В патогенезе ОПЛ у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия решающее значение имеет падение сосудистого тонуса, развитие относительной гиповолемии и нарушением обмена жидкости между секторами

Метод одномоментного применения ИРГТ, ТРГ, ИДИ реально позволяет диагностировать гипергидратацию легочной ткани, как при начальных, так и при крайне тяжелых ее проявлениях

Фармакологическая коррекция по предложенным схемам реально позволяет устранять основные последствия гипергидратации легких в эксперименте и в клинике

Оптимальным методом коррекции гипергидратации легких у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия является со-четанное применение гелофузина — коллоидно-осмотического плазмоза-мещающего раствора и фуросемида по разработанной схеме под контролем ИРГТ, ТРГ и ИДИ

Применение цитофлавина при лечении больных с ОПЛ вследствие острого отравления веществами нейротропного действия приводит к усилению ОСВ и к восстановлению метаболических процессов в легких У больных с низкими параметрами производительности сердца при острых отравлениях, осложненных ОПЛ, введению цитофлавина должна предшествовать фармакологическая коррекция работы сердечнососудистой системы

Основными критериями раннего проявления ОПЛ у больных являются накопление торакальной жидкости, снижение индекса оксигенации менее 300, снижение объемной скорости выброса (ОСВ), амплитуды пульсирующего кровотока в легких на 50% и более

Характер нарушений водно-электролитного обмена и соотношения жидкостных секторов во многом зависит от состояния функции почек, которое определяет порядок, объем проведения инфузионно-

детоксикационной и дегидратационной терапии у больных с ОПЛ при острых отравлениях веществами нейротропного действия

12 В основе лечения больных с ОПЛ при острых отравлениях веществами нейротропного действия лежит постоянный контроль за состоянием параметров системного и легочного кровообращения, жидкостных секторов и функции почек

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия с диффузионными нарушениями в легких с целью диагностики легочной гипергидратации целесообразно применение неинвазивного метода одномоментного применения ИРГТ, ТРГ, ИДИ

2 Больным с риском развития и развившимся ОПЛ, в комплексную терапию необходимо включать коллоидно-осмотический раствор плазмоза-мещающего действия - гелофузин, который необходимо вводить внутривенно капельно со скоростью 20-40 мл/ч для поддержания внутрисосуди-стого коллоидно-осмотического давления, фуросемид перфузором со скоростью 0,5-1,0 мг/кг/сут с целью выведения избытка жидкости, разгрузки малого крута кровообращения

3 С целью фармакологической коррекции последствий гипоксии в терапию больных с риском развития и развившимся ОПЛ необходимо включать субстратный препарат цитофлавин с целью устранения метаболических нарушений

4 У больных с низкими параметрами сердечного выброса перед введением цитофлавина показано применение коллоидно-осмотических растворов, инотропных и вазопрессорных средств

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка особенностей развития эндотоксикоза при острых тяжелых отравлениях нейротоксическими ядами, как основа лечебной тактики (со-авт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Шилов В В , Са-ноцкий В И) // Тезисы докладов Научно-практической конференции, посвященной 100-летию организиции скорой медицинской помощи в СПб «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи» - СПб, 1999 -С 180-181

2 Состояние поверхностно-активных веществ легких при острых тяжелых отравлениях суррогатами алкоголя и опиатами (соавт Ливанов Г А , Кол-басов СЕ)// Материалы Всеармейской научно-практической конферен-

ции, посвящен 200-летию Российской ВМедА «Актуальные проблемы клинической токсикологию) - СПб, 1999 - С 213-214

3 Свободнорадикальное окисление в патогенезе острого и хронического действия ядовитых веществ (соавт Ливанов Г А , Костюшов Е В , Нодель МЛ)// Материалы международной конференции Свободнорадикальные процессы экологические, фармакологические и клинические - СПб — 1999 С 29-30

4 Два случая успешного лечения больных с крайне тяжелым течением при укусах змей (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Самулевич М К ) // Вестник хирургии - 2000 - №2 - С 135-136

5 Поражение сурфактантной системы легких при острых тяжелых отравлениях нейротоксическими ядами (соавт Ливанов Г А , Колбасов С Е , Трефилов В В , Батоцыренов Б В , Мелехова М В ) // Тезисы докладов VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов - СПб, 2000 -С 156-157

6 Применение гемосорбции в интенсивной терапии эндотоксикоза при острых отравлениях нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Малахова М Я , Беликова В Д , Нарзикулов Р А , Батоцыренов Б В ) // Материалы международного симпозиума «Здоровье и химическая безопасность на пороге XXI века» - СПб, 2000 - С 122-123

7 Лечение легочных осложнений при отравлениях ядами нейротоксическо-го действия (соавт Ливанов Г А , Колбасов С Е , Батоцыренов Б В , Васильев С А , Мелихова М В ) // Пособие для врачей - СПб, 2001 - 29 с

8 Транспорт кислорода и течение эндогенной интоксикации при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами на фоне лечения перфтора-ном (соавт Ливанов Г А , Мороз В В , Батоцыренов Б В ) // Сборник научных трудов «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» -Пущино, 2001 -С 200-210

9 Применение перфторуглеродов и производных янтарной кислоты для коррекции последствий гипоксии у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Васильев С А ) // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции -СПб, 2001 -С 35-3.6

10 Коррекция нарушений респираторного компонента транспорта кислорода при острых тяжелых отравлениях нейротоксическими ядами метаболическими антигипоксантами (соавт Ливанов Г А , Куценко С А , Глуш-ков С И , Батоцыренов Б В , Новикова Т М) // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2001 -С 468

11 Применение препаратов янтарной кислоты у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Куценко С А , Глушков С И , Батоцыренов Б В , Коваленко АЛ)// Материалы

Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» - СПб, 2001 -С 343-46

12 Вопросы патогенеза нарушения сурфактантной системы легких у больных с острыми отравлениями ядами нейротоксического действия (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Колбасов С Е , Мелихова М В ) // Материалы Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» - СПб, 2001 - С 367-368

13 Коррекция свободнорадикальных процессов препаратом янтарной кислоты - Реамберин в интенсивной терапии острых отравлений нейро-тропными ядами (соавт Ливанов Г А , Куценко С А , Глушков С И , Новикова Т М , Батоцыренов Б В , Коваленко АЛ)// Анестезиология и реаниматология -2001 -№4 -С 21-27

14 Нарушения транспорта кислорода при острых отравлениях нейротроп-ными препаратами и их метаболическая коррекция (соавт Ливанов Г А , Глушков С И , Белянова Н В , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Васильев С А)//Международный медицинский журнал - 2002 - №1 -С 33-37

15 Коррекция нарушений транспорта кислорода у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами метаболическим антигипоксантном реамберин (соавт Ливанов Г А, Куценко С А, Глушков С И , Новикова Т М , Батоцыренов Б В , Васильев С А ) // Международный медицинский журнал -2001 -№2 - С 127-128

16 Роль нарушений антиоксидантной защиты в формировании критических состояний у пациентов с тяжелыми отравлениями веществами с угнетающим действием на ЦНС и возможности их коррекции препаратом «Реамберин» (соавт Ливанов Г А , Куценко С А, Малахова М Я , Глушков С И , Новикова Т М , Батоцыренов Б В , Карпищенко АН)// Международный медицинский журнал -2001 -№6 - С 529-533

17 Диагностика и лечение нарушений поверхностно-активных веществ тра-хеобронхиального дерева и их влияние на легочной этап газообмена при острых отравлениях (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Васильев С А , Джурко Б И , Колбасов С Е , Крецер И В , Кузнецова Л А , Мелихова М В ) // Пособие для врачей - СПб , 2002 - 27 с

18 Нарушения транспорта кислорода при острых отравлениях нейротропными препаратами и их метаболическая коррекция (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Глушков С И , Белякова Н В , Калмансон М Л, Васильев С А) // Международный медицинский журнал - 2002 - №1 - С 33-37

19 Изменение состояния сурфактантной системы легких при острых тяжелых отравлениях ядами нейротоксического действия (соавт Ливанов Г А , Колбасов С Е , Батоцыренов Б В , Мелехова М В ) // Токсикологический вестник -2002 -№1 -С 17-24

20 Фармакологическая коррекция последствий гипоксии у больных в токсической коме вследствии острых отравлений ядами нейротропного действия (соавт Ливанов Г А , Калмансон М Л , Глушков С И , Батоцыренов Б В )//Анестезиология и реаниматология -2002-№2 -С 9-14

21 Роль патологии сурфактантной системы легких в развитии дыхательной недостаточности при критических; состояниях, обусловленных острыми отравлениями ядами нейротоксического действия (соавт Ливанов Г А, Батоцыренов Б В , Колбасов СЕ, Мелихова М В ) // Анестезиология и реаниматология - 2002 - №2 - С 23-26

22 Диагностика и лечение нарушений поверхностно-активных веществ тра-хеобронхиального дерева и их влияние на легочной этап газообмена при острых отравлениях (соавт Васильев С А , Джурко Б И , Колбасов С Е , Крецер И В , Кузнецова Л С , Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Мелихова М В ) // Пособие для врачей - СПб, 2002 - 27 с

23 Роль нарушений системы антиоксидантной защиты в формировании критических состояний у пациентов с острыми тяжелыми отравлениями веществами с угнетающим действием на ЦНС и возможности их коррекции препаратом реамберин (соавт Ливанов Г А, Куценко С А, Глушков С И , Малахова М Я, Карпищенко А И , Новикова Т М , Батоцыренов Б В ) // В кн Реамберин реальность и перспективы Сборник научных статей - СПб, 2002 -С 34-44

24 Нарушения транспорта кислорода при острых отравлениях нейротроп-ными ядами и их метаболическая коррекция (соавт Ливанов Г А , Глушков С И , Белякова Н В , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Васильев С А ) // В кн Реамберин реальность и перспективы Сборник научных статей - СПб , 2002 - С 45-54

25 Комбинированный метаболический антигипоксант в интенсивной терапии тяжелых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А, Глушков С И , Белякова Н В , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Васильев С А ) // В кн Реамберин реальность и перспективы Сборник научных статей -СПб, 2002 - С 55-64

26 Использование комплексного субстратного антигипоксанта цитофлавина в коррекции мнестико-интеллектуальных нарушений при тяжелых формах отравлений нейротропными препарататами (соавт Ливанов Г А, Александров М В , Носонов В А , Батоцыренов Б В , Фомин Е П ) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2002 -№3 - С 107-110

27 Использование метаболического антигипоксанта цитофлавин в коррекции нарушений транспорта кислорода в ранней фазе острых тяжелых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Андрианов А Ю, Сергеев О В , Фомин Е П) // Вестник Санкт-

Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова -2002 -№3 -С 110-112

28 Совместное использование корректора доставки кислорода перфторана и субстратного антигипоксанта цитофлавина в интенсивной терапии ранней фазы тяжелых форм острых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Андрианов А Ю , Фомин ЕП, Сергеев ОВ) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2002 -№4 -С 81-86

29 Возможности использования метаболического антигипоксанта цитофла-вин в коррекции эндотоксикоза у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Глушков С И , Андрианов А Ю , Сергеев О В , Фомин Е П , Батоцыренов Б В ) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2002 -№4 -С 115-119

30 Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критических состояниях у больных с острыми отравлениями (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Андрианов А Ю ) // Тезисы докладов Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции «Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия» — Москва, 13-15 ноября 2002 -С 59-60

31 Особенности формирования эндотоксикоза у больных в критических состояниях в результате острых отравлений нейротропными средствами и пути коррекции (соавт Ливанов Г А , Малахова М Я , Куценко С А , Глушков С И , Новикова Т М , Батоцыренов Б В ) // Вестник интенсивной терапии -2003 -№1 -С 27-33

32 Использование метаболического антигипоксанта цитофлавин в нарушении транспорта кислорода в ранней фазе острых тяжелых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А, Батоцыренв Б В , Андрианов А Ю , Сергеев О В , Фомин Е П ) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2003 -№1-2 -С 97-101

33 Использование метаболического антиоксиданта цитофлавин в интенсивной терапии отрых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Васильев С А , Сергеев О В ) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова -2003 -№3 -С 110-112

34 Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критических состояниях у больных с острыми отравлениями (соавт Ливанов Г А, Мороз В В , Батоцыренов Б В , Андрианов А Ю , Базарова В Г ) // Анестезиология и реаниматология -2003 -№2 -С 51-54

35 Применение метаболического антигипоксанта реамберин в коррекции нарушений транспорта кислорода у больных с острыми тяжелыми отрав-

лениями нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Сергеев О В , Бато-цыренов Б В , Васильев С А ) // Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию службы контроля качества лекарственных средств в Бурятии - г Улан-Удэ, 2003 - С 111-113

36 Использование цитофлавина в интенсивной терапии гипоксии и эндоток-сикоза у больных с тяжелыми формами острых отравлений (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Васильев С А, Сергеев О В ) // Тезисы докладов 2-го съезда токсикологов России -Москва, 2003 -С 361-362

37 Особенности формирования эндотоксикоза в ранней фазе тяжелых форм острых отравлений (соавт Сергеев О В , Ливанов Г А , Куценко С А , Глушков С И , Новикова Т М , Батоцыренов Б В , Васильев С А ) // Тезисы докладов 2-го съезда токсикологов России - Москва, 2003 - С 362364

38 Хроническая алкогольная патология как фактор повышенного риска у больных в реаниматологической практике (соавт Ливанов Г А, Калман-сон М Л , Сергеев О В , Мирошниченко В Н , Батоцыренов Б В ) // Материалы конференции «Реаниматология Ее роль в современной медицине» - Москва, 13-15 мая 2004 - С 33-36

39 Роль перфторана в снижении эндотоксикоза у больных с гипоксией в результате острых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Мирошниченко В Н ) // Материалы Российской научной конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине» - Санкт-Петербург, 8-10 сентября 2004 - С 69-71

40 Новые пути решения проблемы фармакологической коррекции нарушений метаболизма у больных в критическом состоянии с острыми отравлениями нейротропными ядами с целью предупреждения и лечения энцефалопатии (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Васильев С А , Мирошниченко В Н ) // Материалы IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов - Иркутск, 27-29 сентября 2004 -С 168-170

41 Перспективы развития реанимации при критических нарушениях дыхания на основе диагностики нарушений микроциркуляции, гемодинамики малого круга кровообращения (соавт Батоцыренов Б В , Николаева И П , Ковальчук Ю П , Цветнова Л Д , Васильев С А ) // Материалы IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов - Иркутск, 27-29 сентября 2004 -С 177-178

42 Роль гипоксии в формировании поражения головного мозга при острых отравлениях (соавт Ливанов Г А , Александров М В , Васильев С А , Батоцыренов Б В , Ершова И Н ) // Материалы Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» - Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004 - С 82-85

43 Отражение в динамике электрической активности головного мозга механизма токсического действия вещества и неспецифического угнетения мозга при тяжелых отравлениях (соавт Ливанов Г А, Александров М В , Васильев С А , Батоцыренов Б В , Ершова И Н) // Материалы Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» - Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004 - С 85-86

44 Роль препаратов, содержащих сукцинат, в восстановлении метаболических процессов у больных в критических состояниях с тяжелой гипоксией (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Васильев С А , Ершова И Н , Самулевич М К) // Материалы Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» - Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004 - С 86-90

45 Влияние значений сердечного индекса (СИ), измеренного реографиче-скими методами, на расчет параметра объемного транспорта кислорода (соавт Николаева И П , Курапеев И С , Наймушин А В , Покровский В Г , Волков НЮ)// Материалы Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» -Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004 - С 92-96

46 Метод интегральной оценки легочного и системного кровотока у больных в критических состояниях с развитием гипоксии (отравления нейро-тропными ядами, тяжелая сочетанная травма) (соавт Николаева И П , Батоцыренов Б В , Цветнова Л Д , Ковальчук Ю П , Калмансон М Л , Васильев С А, Мартынова Е И) // Материалы Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» - Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004 - С 96-99

47 Применение цитофлавина при токсической и постгипоксической энцефалопатии (соавт Ливанов Г А , Глушков С И , Калмансон М Л , Батоцыренов Б В , Мирошниченко В Н , Александров М В , Амагыров В П ) // Пособие для врачей - СПб, 2004 - 43 с

48 Диагностика и лечение тяжелых нарушений дыхания и кровообращения при острых отравлениях ядами наркотического действия (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Колбасов С Е , Мартынова Е И ) // Методические рекомендации - СПб, 2004 -21 с

49 Диагностика, профилактика, лечение нарушений центральной гемодинамики при острых отравлениях ядами нейротропного действия (соавт Ливанов Г А, Николаева И П, Батоцыренов Б В , Васильев С А) // Методические рекомендации -СПб, 2004 -21 с

50 Оценка гидро- и гемодинамики у больных в критических состояниях (соавт Ливанов Г А , Николаева И П , Батоцыренов Б В , Калмансон М Л , Васильев С А , Волков Н Ю , Цветнова Л Д ) // Вестник интенсивной терапии -2004 -№5 _с 102-106

51 Сурфактантная система при заболеваниях легких у взрослых (соавт Ливанов Г А , Лодягин А Н , Мартынова Е И, Колбасов СЕ)// Анестезиология и реаниматология - 2004 - №6 - С 58-63

52 Применение перфторана и цитофлафина при нарушениях транспорта кислорода и тканевого мета-болизма у больных с острыми отравлениями (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Шестова Г В ) // Пособие для врачей - СПб, 2004, - 11 с

53 Коррекция критических состояний при острых отравлениях ядами ней-ротропного действия на ранней госпитальном этапе (соавт Ливанов Г А , Калмансон М Л , Лодягин А Н , Васильев С А ) // Скорая медицинская помощь - 2005 - Т 6 -№1 -С 47-52

54 Использование метаболического антигипоксанта цитофлавина в коррекции гипоксии и ее последствий при тяжелых формах острых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренова X В , Глушков С И , Новикова Т М , Амагыров В П , Батоцыренов Б В ) // Вестник интенсивной терапии - 2005 -№1 -С 60-63

55 Исследование эффективности болюсного внутривенного применения цитофлавина в интенсивной терапии острых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Николаева И П , Батоцыренова X В , Амагыров В П , Батоцыренов Б В , Васильев С А ) // Вестник интенсивной терапии -2005 -№2 -С 21-25

56 Патогенез эндотоксикоза у больных в критическом состоянии при острых отравлениях ядами нейротропными ядами и пути коррекции (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Батоцыренова X В , Васильев С В , Ан-тоневич Е В , Горбачев Н Б ) // Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений Сборник статей научной конференции 15-16 сентября 2005 г , г Екатеринбург / Под ред проф В Г Сенцова - Екатеринбург Изд УГМА, 2005 -С 149-163

57 Применение однократного струйного введения препарата цитофлавин в интенсивной терапии больных в критическом состоянии с острыми отравлениями веществами нейротропного действия (соавт Ливанов Г А, Батоцыренов Б В , Батоцыренова X В , Антоневич Е В , Амагыров В П , А Н , Васильев С В ) // Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений Сборник статей научной конференции 15-16 сентября 2005 г, г Екатеринбург / Под ред проф В Г Сенцова - Екатеринбург Изд УГМА, 2005 -С 164-166

58 Предупреждение и лечение постгипоксической энцефалопатии у больных в критическом состоянии в результате острых отравлений нейротропными фармакологическими препаратами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Коваленко С И , Батоцыренова X В , Васильев С А, Антоневич ЕВ)// Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений Сборник статей научной конференции 15-16 сентября 2005 г, г

Екатеринбург / Под ред проф В Г Сенцова - Екатеринбург Изд УГМА, 2005 -С 166-177

59 Нарушения гидро- и гемодинамики малого круга кровообращения у больных в критическом состоянии (соавт Ливанов Г А , Николаева И П , Васильев С А, Батоцыренов Б В , Цветнова Л Д) // Сборник докладов и тезисов III Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада Ро-сии - Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2005 - С 56

60 Эффекты однократного струйного введения препарата «Цитофлавин» в интенсивной терапии больных с острыми отравлениями нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Батоцыренова X В , Анто-невич Е В , Амагыров В П , Васильев CA)// Сборник докладов и тезисов III Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада Росии -Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2005 -С 142

61 Коррекция свободнорадикальных процессов препаратом «Реамберин» в интенсивной терапии острых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А, Батоцыренов Б В , Батоцыренова X В , Антоневич Е В , Сергеев О В , Амагыров В П ) // Сборник докладов и тезисов III Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада Росии - Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2005 - С 143

62 Пути фармакологической коррекции нарушений транспорта кислорода и постгипоксической энцефалопатии у больных с тяжелыми формами острых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А, Батоцыренов Б В , Батоцыренова X В , Васильев С А , Амагыров В П , Антоневич ЕВ)// Сборник докладов и тезисов III Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада Росии - Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2005 -С 155

63 Формирование, течение и пути коррекции гипоксических поражений головного мозга в ранней фазе острых отравлений нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Александров М В , Батоцыренова X В , Васильев С А , Николаева И П , Батоцыренов Б В , Александрова Т В , Луцык М А) // Анестезиология и реаниматология - 2005 - №4 - С 49-52

64 Нарушения иммунной системы и пути коррекции у больных с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами в критических состояниях (соавт Батоцыренов Б В , Ливанов Г А, Пивоварова Л П , Батоцыренова X В , Васильев CA)// Анестезиология и реаниматология - 2005 -№6 -С 33-35

65 Сравнительная оценка параметров гемодинамики у кардиохирургических больных (соавт Николаева И П , Ливанов Г А , Курапеев И С , Покровский В Г , Питенин Ю И , Цветнова Л Д , Волков НЮ)// Общая реаниматология -2005 Т 1 -№2 -С 11-16

66 Ранняя диагностика нарушений легочного кровообращения при остром повреждении легких (соавт Ливанов Г А , Николаева И П, Батоцыренов

Б В , Васильев С А , Цветнова JI Д , Курапеев И С ) // Общая реаниматология - 2005 Т 1 - №5 - С 22-27

67 Коррекция нарушений микроциркуляции и баланса жидкости в организме с помощью гелофузина у больных с острыми отравлениями нейро-тропными ядами (соавт Ливанов Г А , Шестова Г В ) // Пособие для врачей - СПб, 2005 - 11 с

68 Коллоидно-осмотические и метаболически активные вещества в терапии повреждения легких при острых тяжелых отравлениях ядами нейротроп-ного действия (соавт Ливанов Г А , Николаева И П , Батоцыренов Б В ) // Общая реаниматология -2006 Т 2 -№4 - С 76-81

69 Разработка аэрозольной лекарственной формы препарата на основе пер-фторуглеродов для лечения ос.рых поражений легких раздражающими веществами в эксперименте (соавт Ливанов Г А , Нечипоренко С П , Колбасов СЕ)// Токсикологический вестник - 2006 - № 3 - С 17-20

70 Применение аэрозольной лекарственной формы препарата на основе перфторуглеродов при экспериментальных хронических неспецифических заболеваниях легких (соавт Ливанов Г А , Нечипоренко С П , Кол-басов С Е )//Токсикологический вестник -2006 — №5 -С 21-23

71 Роль нарушений газообменных и метаболических функций легких в формировании энцефалопатии у больных в критическом состоянии при острых отравлениях нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Батоцыренова X В , Николаева И П ) // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, 19-21 сентября 2006 г / под ред Ю С Полушина - СПб 2006 - С 249-250

72 Коллоидно-осмотические и метаболически активные вещества в терапии критических состояний при острых тяжелых отравлениях ядами нейро-тропного действия (соавт Ливанов Г А , Николаева И П , Батоцыренов Б В ) // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, 19-21 сентября 2006 г / под ред ЮС Полушина - СПб 2006 -С 250-251

73 Нарушения иммунной системы и пути коррекции у больных в критических состояниях с острыми тяжелыми отравлениями нейротропными ядами (соавт Ливанов Г А , Батоцыренов Б В , Пивоварова Л П , Батоцыренова X В , Васильев С А ) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2006 - №1 -С 812

74 Метаболическая десинхронизация при критических состояниях (экспериментальное исследование) (соавт Ливанов Г А , Александров М В , Васильев С А, Батоцыренова X В , Батоцыренов Б В , Луцык М А , Носов А В )//Общая реаниматология -200 Т 2-№1 -С 25-28

75 Сурфактантная система при заболеваниях легких у взрослых // СПб Эл-би-СПб, 2007 -56 с

76 Фармакологическая коррекция токсикогипоксической энцефалопатии у больных с тяжелыми формами острых отравлений ядами нейротропного действия (соавт Ливанов Г А , Батоцыренова X В , Батоцыренов Б В ) // Токсикологический вестник - 2007 - № 2 - С 17-20

77 Легочное кровообращение при остром повреждении легких на фоне острого отравления токсикантами (соавт Ливанов Г А , Николаева И П , Батоцыренов Б В , Шестова Г В ) // Общая реаниматология - 2006 Т 3 — №3 -С 23-27

Подписано в печать 16.07 07 г. Тормат 60и84 1/16. Объем 2 п.а. Тираж 100 вцз. Закас 252.

Типография "СП6МАП0" 191015,СПб.,ул.кирочная д.41

Актуальность темы

Острая дыхательная недостаточность в генезе заболеваний химической этиологии занимает ведущее место [37, 73]. Одной из наиболее тяжелых форм ОДН является острое повреждение легких (ОПЛ), во многом определяющее течение и исходы при критических состояниях, так как летальность при наиболее тяжелых формах составляет 40-60% [352, 141, 297, 85].

В списке причин, ведущих к развитию острого повреждения легких, острые отравления лекарственными препаратами, вызывающими непрямое повреждение легких, занимают одно из первых мест [161, 224, 352]. Ингаляционные отравления дымами, токсичными газами, которые являются причиной прямого острого повреждения легких, также занимают далеко не последнее место [161, 224, 352, 8].

Следует отметить, что в общей массе пациентов, поступавших в Санкт-Петербургский Центр лечения отравлений, больные с ОПЛ, составляли небольшой процент, как правило, это были больные, которые не получили адекватную медицинскую помощь в первые часы острого отравления. Тем не менее, борьба за жизнь каждого из них является важнейшей проблемой реанимационного отделения токсикологического профиля.

Особую проблему представляют массовые отравления, возникающие в результате чрезвычайных ситуаций мирного времени: химических аварий, катастроф, стихийных бедствий, сознательного использования химических соединений в качестве отравляющих веществ, террористических актов [8]. Поэтому актуальным представляется совершенствование ранней диагностики ОПЛ преимущественно неинвазивными методами, а также дальнейший поиск путей фармакологической коррекции общедоступными и, вместе с тем, высокоэффективными лекарственными средствами.

Основными видами патологии при тяжелой ингаляционной интоксикации являются токсический бронхо-альвеолит, токсическая пневмония или токсический отек легких [16, 17, 168]. Перечисленные нозологические единицы рассматриваются в настоящее время, как частные случаи острого повреждения легких (ОПЛ) химической этиологии.

Среди острых отравлений первое место остается за лекарственными средствами пейротроппого действия, алкоголем и наркотиками. В целом, больные с острыми отравлениями бытовыми пейротропными ядами составляют 70-80% от всех, поступающих в токсикологические центры; для Санкт-Петербурга примерно 4500-5500 больных в год. В подавляющем большинстве случаев при тяжелых формах острых отравлений в быту веществами, обладающими нейротропным действием, когда тяжесть поражения достигает степени комы и больной нуждается в искусственной вентиляции легких, поражение именно системы дыхания, определяет прогноз состояния, поскольку до уровня критических расстройств почек, печени и т.п. больной может не дожить.

Многие вопросы, связанные с патогенезом ОПЛ, остаются до сих пор не решенными. Недостаточно изучены патофизиологические основы дыхательных и метаболических расстройств при острых отравлениях, что объясняет несвоевременную диагностику ОПЛ на догоспитальном и госпитальном этапах. При поражении органов дыхания не определено место нарушений системного и легочного кровообращения, баланса жидкостных секторов организма, гидратации легких и других нарушений гомеостаза - патологии, являющейся основной для проведения интенсивной терапии. Изучение данных вопросов связано с возможностью совершенствования диагностики, профилактики и лечения нарушений кардиореспираторных расстройств при заболеваниях химической этиологии.

В критической медицине существуют определенные критерии диагностики ОПЛ [276], однако они характеризуют развившийся патологический процесс с явными клиническими признаками. Настоящее исследование посвящено разработке методов диагностики и лечения ОПЛ химической этиологии па основе изучения ведущих звеньев патогенеза. Основным патогенетическим фактором ОПЛ является гипергидратация легких, что связано либо с повышением гидростатического давления в легочных капиллярах, либо с повышенной проницаемостью эндотелия легочных капилляров. Важная роль принадлежит расстройствам микроциркуляции в системе малого круга кровообращения. Указанные изменения приводят к серьезным нарушениям газообменной функции лёгких, являющихся причиной развития гипоксемии. ОПЛ при токсическом ингаляционном воздействии характеризуется более обширным повреждением альвеолоцитов, выраженным воспалением, отёком при относительно сохранном эндотелии капилляров. При непрямом ОПЛ, при эптералыюм поступлении ядов нейротроиного действия отмечается, прежде всего, угнетение ЦНС, гипоксия, нарушение нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, изменение реологических свойств крови, что создает условия для развития глубокого расстройства системы микроциркуляции и нарушения водно-электролитиого баланса. При этом преобладает ин-терстшшальный отёк, коллапс альвеол, выраженная воспалительная реакция при относительно интактных альвеолоцитах.

Несмотря на достигнутые успехи в интенсивной терапии, результаты лечения ОПЛ остаются неутешительными [87]. Анализ летальных исходов при ОПЛ показал, что терапия была неэффективна в группе больных, у которых напряжение кислорода в артериальной крови в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) было низким и изменение параметров ИВЛ не приводило к повышению напряжения кислорода в артериальной крови, то есть была реально нарушена диффузия кислорода в легких, тогда как об-структивпый компонент был исключен [61]. Исследование патогенеза этих расстройств с привлечением имиедансных методов - интегральной реогра-фии тела по М.И. Тищенко (ИРГТ) [115], торакальной реографии но Б.Б. Шрамеку (ТРГ) [328], интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ) [99] позволило установить, что для больных с нарушениями такого рода характерна торакальная гипергидратация [62, 59].

Экспериментальные данные позволяют утверждать, что фармакологические пути коррекции гипергидратации легких далеко не исчерпаны, особенно па ранних этапах развития ОПЛ, и совершенствование методов лечения этого грозного состояния может существенно улучшить результаты. Суть проблемы состоит также в диагностике гипергидратации на начальных этапах, когда нет ярких клинически проявлений, таких как обильная пенистая мокрота и т.д., но когда индекс оксигенации падает до критических значений и не существует четких методических критериев, объясняющих появление такого грозного осложнения. Цели и задачи

Цель работы: исследовать патогенез ранних признаков острого повреждения легких при острых отравлениях и разработать новые пути диагностики и лечения этого состояния.

Реализация данной цели предусматривала решение следующих задач:

1. В эксперименте определить и обосновать наиболее эффективные пути фармакологической коррекции ОПЛ при ингаляционных отравлениях на основе исследования ведущих звеньев патогенеза.

2. Определить основные критерии ранней диагностики ОПЛ у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия.

3. Определить особенности состояния системной гемодинамики и легочного кровообращения у больных с острыми отравлениями нейротроп-ными ядами при развитии ОПЛ на основании данных, полученных с применением методов ИРГТ, ТРГ и ИДИ.

4. Оценить состояние водно-электролитного баланса, функции почек, жидкостных секторов организма, объема торакальной жидкости и влияние иифузиониой терапии на распределение жидкости между секторами у больных с ОПЛ в результате острого отравления.

5. На основе оценки легочного и системного кровообращения, жидкостных секторов, торакальной жидкости и других показателей, характеризующих состояние обеспечения кислородом и метаболических нарушений, определить основные критерии диагностики и терапии на ранней стадии развития ОПЛ.

6. На основе полученных данных о патогенезе ОПЛ разработать тактику предупреждения и лечения больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия при ОПЛ.

7. Оценить в клинике влияние коллоидно-осмотических растворов для предупреждения развития ОПЛ

8. Разработать методику диагностики и терапии больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия, осложненными острым повреждением легких.

Научная новизна

Впервые в результате экспериментального исследования показана принципиальная возможность фармакологической коррекции гипергидратации предложенными комбинированными рецептурами в дозах, сопоставимых с клиническими.

Впервые разработана система, позволяющая диагностировать у больного в критическом состоянии в результате острого отравления, степень гидратации легочной ткани во взаимосвязи с состоянием газообменных функций легких.

Установлена важность взаимосвязи нарушений центральной гемодинамики, легочного кровообращения и жидкостных секторов у больных с ОПЛ с острыми отравлениями веществами нейротропного действия. Установлена роль нарушений функции почек у рассматриваемого контингента больных в формировании нарушений легочного кровообращения и гипергидратации.

Впервые определены показания и разработана методика дегидратаци-онной терапии при ОПЛ у больных с острыми отравлениями на основе соче-танного применения коллоидно-осмотического препарата гелофузина в дозе

20-40 мл/ч и фуросемида в дозе 0,5-1,0 м г/кг/ч под обязательным контролем объема торакальной жидкости импедансными методами.

Впервые установлено, что у больных с нарушением сердечного выброса введению цитофлавина должна предшествовать кардиопротекторная терапия. Определены показания и методика ее выполнения. Практическая значимость работы

Разработанная методика позволяет диагностировать ОПЛ на ранних стадиях и предупреждать развитие более тяжелых форм, а также успешно проводить лечение крайне тяжелых форм ОПЛ у больных с острыми отравлениями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При острых ингаляционных отравлениях разработанная рецептура, содержащая перфторан, педифен, сальбутамол повышает в 2-3 раза выживаемость экспериментальных животных за счет улучшения микроциркуляции, снижения легочной гипергидратации, уменьшения броп-хообструкции и повышения активности антиоксидантной системы легких.

2. В патогенезе ОПЛ у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия имеет значение накопление интерстициальной жидкости в легких.

3. Одномоментное применение ИРГТ, ТРГ и ИДИ позволяет оценить не только состояние системной гемодинамики и легочного кровообращения, но и жидкостных секторов организма, и, что особенно важно, торакальной жидкости.

4. Основными критериями для ранней диагностики ОПЛ у больных с острыми отравлениями являются параметры легочного кровообращения и степени гидратации легких.

5. При начальных проявлениях ОПЛ для предупреждения его дальнейшего развития необходима фармаколог ическая коррекция дефицита внут-рисосудистого объема жидкости, коллоидно-осмотического давления и поддержание минутного диуреза на уровне не менее 1,0 мл/мин на фоне контролируемого адекватного газообмена.

6. Для успешного лечения тяжелых форм ОПЛ необходимо использовать комплекс средств, снижающих гипергидратацию легких, средств, улучшающих доставку и утилизацию кислорода, а также корректоры метаболических нарушений.

Апробация и реализация результатов исследования Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 491-м (25.05.05 г.), на 501-м (24.05.06 г.) заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, на Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и её последствий при критических состояниях» (Санкт-Петербург, 7-8 октября 2004 г.), на научной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 13-15 мая 2004), на II съезде токсикологов России (Москва, 2003), па IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 27-29 сентября 2004), на Российской научной конференции «Перфторуглеродпые соединения в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 8-10 сентября 2004), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы контроля качества лекарственных средств в Бурятии (Улан-Удэ, 2003), на III съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-запада России (Санкт-Петербург, 28-30 сентября 2005), на международном симпозиуме «Острое повреждение легких» (Греция, Халкидики, 16-23 октября 2005), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Управления здравоохранения г. Улан-Удэ (Улан-Удэ, 25-26 августа 2006) на международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештя-ны, 27 сентября - 4 октября 2006), па международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый респираторный дистресс-синдром, пневмонии при критических состояниях» (Чехия, Прага, 01-08 июля 2007 года).

Полученные в процессе исследования данные послужили основой при составлении методических рекомендаций «Диагностика, профилактика, лечение нарушений центральной гемодинамики при острЕлх отравлениях ядами нейротропного действия», 2004 г., пособия для врачей «Лечение легочных осложнений при отравлениях ядами пейротоксического действия», 2001 г., пособия для врачей «Применение цитофлавина при токсической и постги-поксической энцефалопатии», 2004 г., пособия для врачей «Применение иер-фторана и цитофлавина при нарушениях транспорта кислорода и тканевого метаболизма у больных с острыми отравлениями», 2004 г., пособия для врачей «Коррекция нарушений микроциркуляции и баланса жидкости в организме с помощью гелофузина у больных с острыми отравлениями нейро-тропными ядами», 2005 г.

Полученные в ходе работы данные позволили рекомендовать разработанный неинвазивный метод совместного применения интегральной, торакальной реографии, интегральной двухчастотпой импедансометрии для оценки параметров легочного, системного и периферического кровообращения, жидкостных секторов, торакальной жидкости для применения в медицине критических состояний.

Результаты проведенных исследований используются в лечебной и научной работе на кафедре общей и клинической токсикологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, в Санкт-Петербургском Центре лечения острых отравлений Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 77 научных работ, в их числе 1 монография, 32 журнальные статьи, из них 17 опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 7 статей в сборниках научных работ, 28 тезисов.

Объём и структура работы

Работа изложена на 257 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 369 наименований, в том числе 127 отечественных, 241 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В основе патогенеза поражения легких у экспериментальных животных при острых ингаляционных отравлениях веществами раздражающего действия лежит гипергидратация легких, а также метаболические последствия гипоксии.

2. Предложенная рецептура может быть рекомендована как эффективный способ фармакологической коррекции острого повреждения легких при ингаляционных отравлениях.

3. В основе патологического процесса у больных с ОПЛ с острым отравлением веществами нейротропного действия лежит гипергидратация легочной ткани.

4. В патогенезе ОПЛ у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия решающее значение имеет падение сосудистого тонуса, развитие относительной гиповолемии и нарушение обмена жидкости между секторами.

5. Метод одномоментного применения ИРГТ, ТРГ, ИДИ реально позволяет диагностировать гипергидратацию легочной ткани, как при начальных, так и при крайне тяжелых её проявлениях.

6. Фармакологическая коррекция по предложенным схемам реально позволяет устранять основные последствия гипергидратации легких в эксперименте и в клинике.

7. Оптимальным методом коррекции гииергидратации легких у больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия является сочетанное применение гелофузина - коллоидно-осмотического плаз-мозамещающего раствора и фуросемида по разработанной схеме под контролем ИРГТ, ТРГ и ИДИ.

8. Применение цитофлавина при лечении больных с ОПЛ, вследствие острого отравления веществами нейротропного действия, приводит к усилению ОСВ и к восстановлению метаболических процессов в легких.

9. У больных с низкими параметрами производительности сердца при острых отравлениях, осложненных ОПЛ, введению цитофлавииа должна предшествовать фармакологическая коррекция работы сердечнососудистой системы.

10. Основными критериями раннего проявления ОПЛ у больных являются: накопление торакальной жидкости, снижение индекса оксигенации менее 300, снижение объемной скорости выброса (ОСВ), амплитуды пульсирующего кровотока в легких на 50% и более.

11. Характер нарушений водно-электролитного обмена и соотношения жидкостных секторов во многом зависит от состояния функции почек, которое определяет порядок, объем проведения инфузионно-детоксикационной и дегидратационной терапии у больных с ОПЛ при острых отравлениях веществами нейротропного действия.

12. В основе лечения больных с ОПЛ при острых отравлениях веществами нейротропного действия лежит постоянный контроль за состоянием параметров системного и легочного кровообращения, жидкостных секторов и функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острыми отравлениями веществами нейротропного действия с диффузионными нарушениями в легких, с целью диагностики легочной гипергидратации, целесообразно применение неинвазивного метода одномоментного применения ИРГТ, ТРГ, ИДИ.

2. Больным с риском развития и развившимся ОПЛ в комплексную терапию необходимо включать коллоидно-осмотический раствор плазмо-замещающего действия - гелофузин, который необходимо вводить внутривенно капельно со скоростью 20-40 мл/ч для поддержания внут-рисосудистого коллоидно-осмотического давления, фуросемид - пер-фузором со скоростью 0,5-1,0 мг/кг/сут с целью выведения избытка жидкости, разгрузки малого круга кровообращения.

3. С целью фармакологической коррекции последствий гипоксии в терапию больных с риском развития и развившимся ОПЛ необходимо включать субстратный препарат цитофлавин в целях устранения метаболических нарушений.

4. У больных с низкими параметрами сердечного выброса перед введением цитофлавина показано применение коллоидно-осмотических растворов, инотропных и вазопрессорных средств.

218