Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Клинико-морфологическое обоснование судебно-медицинской диагностики острых отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом

Г5 ОД - 8 ОМ 1996

На правах рукописи УДК: 546.221:340.67

КАЛИНИНА

ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ СЕРОВОДОРОДСОДЕРЖАЩИМ ГАЗОКОНДЕНСАТОМ

14.00.20 - Токсикология 14.00.24 - Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины Оренбургской государственной медицинской академии и кафедре судебной медицины Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Р.В. Бабаханян

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Сетко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.A. Матышев

доктор медицинских наук, профессор

B.Б. Долгосабуров

Ведущее учреждение - 1-й Центральный научно-исследовательский институт МО РФ

Защита диссертации состоится " ". 1996 г. в часов

на заседании Диссертационного Совета К 074.13.01 при институте токсикологии МЗ РФ по адресу:

193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института токсикологии.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Т.Н. Саватеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Согласно статистике, отравления в

судебно-медицинской практике занимают одно из ведущих мест сре-,

1

ди всей насильственной смерти. Известно, что загрязнение атмос-. ферного воздуха продуктами серово'дородсодержащего газоконденсата влияют на здоровье людей, участвующих в производствах, связанных с воздействием токсических веществ на организм (Шехтман' Б.А.. 1979; Панов Г.Е. с соавт., 1979; СеткоН.П.. 1989: Бойко,

B.И.. 1990; Перепелкин С.В.. 1992).

Экспериментальные и клинические исследования доказали, что для отравлений сероводородсодержащей газовой смесью характерно! большее поражение центральной нервной системы, при этом снижа-; ется ее функциональное состояние (Шехтман Б.А.. 1979; Иванов

C.И., 1980), состояние сердечно-сосудистой системы (Боев В.М., Сетко Н.П., 1990). При этом выраженных морфологических изменений со стороны внутренних органов не отмечается. Это позволяет отнести сероводородсодержащий газоконденсат к функциональным ядам.

Разработка Оренбургского газоконденсатного месторождения привела к тому, что появилось достаточно большое количество не только смертельных отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом, но и острых и хронических несмертельных отравлений. По всем этим случаям возникала необходимость проведения судебно-медицинских экспертиз.

В последнее время, помимо традиционных судебно-медицинских методик при экспертизе отравлений - судебно-химических, судеб-но-гистологических. применяются методы клинической бпохиу;;;;. позволяющие в комплексе с основным судебно-медицинским исследо-

- г -

!

ванием трупа или освидетельствованием живого пострадавшего более точно поставить диагноз и решить вопрос о степени тяжести телесного повреждения.

В последнее время особое значение придается активации пе-рекисного окисления липидов как универсальному механизму развития стрессовой реакции (Меерсон Ф.3., 1984), в том числе при интоксикациях серосоединениами "ХУоъкИШа T.";"'and'oth.. 1982; Watson B.D.. 1984; Сетко H.П., 1989). Помимо этого, при любом отравлении включается механизм токсического повреждения печени, играющей наиболее существенную роль в детоксикации отравляющих веществ (Тиунов Л.А., 1987; Никоноров А.А., 1п90). Исследованиями. проводимыми многими учеными, изучена деятельность микросо-мальных монооксигеназ.(Арчаков А.И.. 1975; Перепелкин C.B., 1992). Вместе с тем, более прост и.показателен в применении к судебно-медицинской практике будет метод определения количества Ферментов - сорбитолдегидрогеназы и фруктоза-1-фосфатальдолазы.

Исследованиями Оренбургских ученых изучено физиологическое влияние газа Оренбургского газоконденсатного месторождения на организм человека, механизмы адаптации к действию сероводород-содержащего газоконденсата (Боев В.М., Сетко Н.П., Трифонов О.Н., 1988, 1989; Перепелкин С.В.. 1992). гигиенические нормативы при его добыче и переработке, способы предупреждения нарушений функций организма при действии сероводородсодержащегс газоконденсата (Сетко Н.П.. Перепелкин C.B., 1992). Сходные исследования проводились и по Астраханскому газоконденсату, содержащему больший процент сероводорода (Пушкарев А.С., Анненкова М. А., 1989; Великанов Э.В.. Карякин. A.B., Адриянов i др., 1989; Тризно H.H.. Великанов Э.Б.. Тараканов И.А.. Сафоно!

В. А.. 1993).

Однако судебно-медицинской оценки и критериев судебно-медицинской диагностики отравлений этим газом нет. что приводит к определенным трудностям при судебно-медицинской экспертизе отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом, чем и определяется актуальность настоящей работы.

Все вышеизложенное и определило основные направления наших исследований.

Цель исследования: выявить признаки посмертной диагностики отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом и научно обосновать критерии степени тяжести при несмертельных отравлениях.;

Основные задачи исследования были следующие:

1. Изучить морфологическую картину острых смертельных ин1 галяционных отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом на^ экспериментальном и клиническом материале и сопоставить их.

2. Определить характер изменений биохимических показателей при острых смертельных отравлениях сероводородсодержащим газоконденсатом при моделировании отравлений. 1 '

3. Изучить по материалам медицинских документов особенности клинической картины острых несмертельных отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом и возможности их использования для определения степени тяжести телесных повреждений.

4. Разработать критерии судебно-медицинской диагностики отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом.

Научная новизна. Научная новизна результатов проведенных исследований заключается в следующем:

- установлено, что при смертельных отравлениях серосодержащим газоконденсатом одним из основных диагностических крите-

риев является обнаружение изменения следующих биохимических по казателей крови: на фоне снижения содержания церулоплазмина каталазы происходит накопление малонового диальдегида - конеч ного продукта процесса перекисного окисления липидов; в сыво ротке крови резко увеличивается количество ферментов - фрукто за-1-фосфатальдолазы и сорбитолдегидрогеназы; происходят харак терные изменения в обмене серы, что ' проявляется выделение большого количества сульфатов с мочой, обуславливающее ее зеле ную окраску и, в то же время', накопление сульфатов'в крбвй; че го не бывает при несмертельных отравлениях; отмечаются сдвиг тиолдисульфидного равновесия, проявляющиеся в снижении коли чества БН-групп и увеличении количества ББ-групп:

- динамика выше названных изменений биохимических показа телей крови и мочи дает возможность судить о длительности стадии процесса, а также его клинической тяжести, что позволяе определить степень тяжести телесного повреждения при острь несмертельных отравлениях; ' •

- при изучении морфологии острых смертельных и несмертель ных отравлений выявлено, что при данном виде повреждений кроь проявлений уже известного механизма токсического действия обнг руживаются выраженные изменения в веществе головного моз1 (дистрофические и некробиотические изменения, нарушение аксс нальных связей). При всех видах отравлений обнаруживаются мeJ кие диапедезные кровоизлияния .практически во всех органах. И: менения в иммунной системе носят следовой характер и сохраняю' ся длительное время после отравления. Тропность данного яда ткани печени проявляется в длительно сохраняющихся, после о равления, дистрофических и некробиотических процессов в ткан

органа;.

- впервые проведен анализ и систематизированы клинические данные по материалам острых несмертельных отравлений сероволо-родсодержащим газоконденсатом:

- разработаны объективные диагностические критерии, позволяющие определить длительность расстройства здоровья при данного вида повреждениях.

Практическая ценность и пути реализации. Полученные данные являются теоретическим обоснованием прижизненной и посмертной диагностики острых смертельных и несмертельных отравлений газоконденсатом. Результата исследования позволили определить кри-'терии степени тяжести телесных повреждений при острых несмертельных отравлениях сероводородсодержащим газом. На основании полученных данных разработано методическое письмо "Критерии степени тяжести телесных повреждений при острых несмертельных отравлениях сероводородсодержащим газоконденсатом. Посмертная диагностика отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом". Эти рекомендации внедрены в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохраниения администрации Оренбургской области и в педагогический процесс курса судебной медицины Оренбургской государственной медицинской академии, при проведении занятий по профпатологии на кафедре внутренних болезней N 1 ОГМА, а также на кафедре судебной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета.

Получена приоритетная справка на изобретение: "Метод диагностики отравлений многосернистым природным газом"

Основные положения, выдвигаемые на защиту:

1. При острых отравлениях серосодержащим газоконденсатом

обнаруживаются характерные изменения в обмене серы, сопровождающиеся выведением большого количества сульфатов ■ с мочой, чтс придает ей зеленую окраску различной интенсивности, и накоплением их при смертельных отравлениях в крови, что может служить диагностическим критерием данного вида отравлений.

• 2. При смертельных отравлениях газоконденсатом происходи! срыв адаптации и как проявление этого, накопление конечногс продукта процесса перекисного окисления липидов - малоновогс диальдегида на фоне снижения количества антиоксидантных ферментов - церулоплазмина и каталазы.

3. Динамика изменений биохимических показателей при остро!, несмертельном отравлении газоконденсатом - повышение количестве антиоксидантных ферментов, при снижающемся количестве МДА; уменьшение количества сульфатов в моче и в соответствии с этт - уменьшение интенсивности зеленой окраски ее. дает возможност! определить давность причинения повреждения, тяжесть состоянш пострадавшего и длительность расстройства -здоровья, что является критерием оценки степени тяжести телесного повреждения, вызванного действием газа.

4. Определена четкая гепатотропность данного яда. что про является в длительном сохранении высокого уровня ферменто Фруктоза-1-фосфатальдолазы и сорбитолдегидрогеназы крови пр острых несмертельных отравлениях на фоне практической нормали зации остальных биохимических показателей, и сохранением морфо логических изменений в ткани-печени в течении длительного вре мени после отравления.

!

5. При острых смертельных отравлениях помимо известных то чек приложения токсического действия газоконденсата определяют

ся выраженные изменения в веществе головного мозга - дистрофические и некробиотические изменения нейронов и изменения по типу "аксональных повреждений". При этом, одним из дополнительных морфологических критериев диагностики отравлений газом могут служить мелкие диапедезные кровоизлияния в ткань практически всех внутренних органов.

Изменения в иммунной системе носят следовой характер и сохраняются, претерпевая динамические изменения еще через некоторое время после отравления, возможно являясь проявлениями адаптационных процессов в организме.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конференции ученых Оренбургской государственной медицинской академии (1994 г.). Всероссийской конференции токсикологов (С.-Петербург, 1995 г.), на конференции морфологов Урала и Западной Сибири (1996 г.), на заседаниях научного общества судебных медиков Оренбургской области (1994, 1995, 1996 г.г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы и 1 методическое письмо.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы " Материалы и методы исследования ", трех глав собственных исследований, заключения, еыводов и списка литературы. Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы ее цель и основные задачи, отражены научная новизна исследования и практическая значимость полученных результатов. -В первой главе дан анализ современных представлений о механизмах токсического действия серосодержащего газоконденсата на организм человека, освещено современное состояние вопроса судеб-

но-медицинской диагностики и экспертизы отравлений. Во второй главе описаны основные объекты и методы исследования. В последующих четырех главах представлены собственные результаты, проведено их обсуждение и сопоставление с данными литературы. В заключении дан общий анализ собственных результатов и сформулированы представления характерных проявлениях действия на организм компонентов сероводородсодержащего газоконденсата и возможного их проявления для диагностики и определения степени тяжести телесного повреждения при данного вида отравлениях. Диссертация изложена на 126 страницах текста, иллюстрирована 15 рисунками, 8 таблицами. Библиография состоит из 149 источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования

Для реализации целей и задач работы был проведен анализ 24 историй болезни лиц, перенесших отравление природным газом и 25 актов исследования трупов при отравлении сероводородсодержащим газоконденсатом.

Трупы лиц, погибших от отравления природным газом исследовались в танатологическом отделе Бюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохранения Администрации Оренбургской области. Для подтверждения диагноза проводилось судеб-но-химическое исследование крови, «вещества головного мозга, легких и крови трупов с целью обнаружения углеводородов и меркаптанов.

Все живые потерпевшие, перенесшие отравление природным газом, находились на стационарном лечении в МСЧ N 1 ПО "Оренбург-

Газпром", там же проводилось и их полное клиническое обследование.

Как в случаях секционных исследований, так и при анализе клинического материала их изучение проводилось с помощью специально разработанных карт. Исследовали обстоятельства происшествия, время, прошедшее с момента наступления смерти до исследования трупа, пол, возраст, состояние трупных явлений, цвет кожных покровов, наличие рвотных масс, следы непроизвольной дефекации. цвет слизистых оболочек внутренних органов, состояние и цвет крови, наличие кровоизлияний под серозными оболочками, состояние головного мозга, легких, наличие дистрофических и других изменений внутренних органов, сопутствующих повреждений и заболеваний, судебно-медицинский диагноз и результаты дополнительных исследований. При анализе медицинских документов изучали обстоятельства отравления, пол, возраст потерпевших, время, прошедшее с момента отравления до госпитализации, жалобы и общее состояние пострадавших при поступлении в стационар, клиническую картину отравления, результаты объективных, токсикологических и других лабораторных исследований, характер и объем' детоксикационной терапии, исход и последствия отравления.

Исходя из видов отравлений, встречающихся в судебно-медицинской практике, в эксперименте на животных были смоделированы острое смертельное и острое несмертельное ингаляционные отрав-, ления сероводородсодержащим газоконденсатом.

В экспериментальном исследовании были использованы 210 беспородных крыс, из них 30 в качестве контроля.

Б остром смертельном эксперименте было использовано 75 крыс, острый несмертельный эксперимент был проведен на 105 жи-

вотных.

Все Исследования при введении несмертельных доз были проведены после гильотинирования животных.

Изучено 1170 срезов внутренних органов.

Проведено химическое и биохимическое исследование 1638 биологических объектов.

Эксперименты по моделированию указанных выше видов.отравлений проводились в смонтированной нами затравочной камере емкостью 1000 л. Экспозиция проводилась Оренбургским газоконденсатом, имеющим характеристику:

СН4 - 83, 86% п с4н10 - 0,7% N2 - 5.0%

С2Н5 - 5.2% 1 с5н12 - 0,3% сог - 1,0%

Сзнз ■ 1,8% п 0,3% НгБ - 1.3%

1 С4 Н! о - ■ 0,34% с6 0,2%

Природный газоконденсат отбирался в пробоотборники на УКПГ N 2 ПО "Оренбурггаздобыча". Состав газа определялся в лаборатории Оренбургского газоперерабатывающего завода.

Контроль воздушной среды в камере проводился до - начала эксперимента при моделировании острого смертельного отравления и через каждые 15 минут при моделировании острого несмертельного отравления.

При проведении эксперимента по острому смертельному отравлению ингаляционное воздействие сероводородсодержащим газоконденсатом проводилось в концентрации .700,0 + 50,0 мг/м3 по сероводороду.

При проведении эксперимента по острому несмертельному отравлению ингаляционное воздействие сероводородсодержащим газоконденсатом проводилось в концентрациях соответственно 15.02 -

- и -

02 мг/м3 и 4,3 + 0,3 мг/м3 по сероводороду.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В практике Оренбургского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в течении 1985-1995 годов было 25 случаев смертельных отравлений серосодержащим газоконденсатом. Практически' в 100 процентах случаев отравления произошли при нарушении тех-' нологических процессов и техники безопасности при добыче и переработке газа и при эксплуатации газового оборудования. 4 из пострадавших были доставлены в стационар и получали реанимационные мероприятия в стационаре МСЧ N 1 ПО "Оренбурггазпром".-Остальные скончались на месте.

Основным в диагностике данных отравлений были анамнестические сведения, которые в дальнейшем подтверждали клиническими признаками - токсической комой, наличием выраженного местного раздражающего действия газа в виде ринита и конъюнктивита. При этом специфических проб и анализов не проводилось.

Судебно-медицинский диагноз устанавливался на основании данных исследования трупа, судебно-гистологического исследования, и судебно-химического исследования крови, органов и тканей потерпевших с целью обнаружения составляющих газоконденсата Оренбургского месторождения.

При проведении судебно-гистологического исследования каких-либо патоморфологических изменений, которые можно было бы. отнести к •патогномоничным признакам данного вида отравлений не было. У всех пострадавших отмечалось наличие отека и набухания вещества головного мозга и мягкой мозговой оболочки, картины острого токсического альвеолита, нарушений в микроциркуляторном

русле практически во всех органах.

При проведении судебно-химического исследования крови V тканей от трупов указанных лиц в 14 случаях (то есть в 56%) I крови пострадавших обнаруживались ароматические углеводороды, которые относились экспертами-химиками к бензолу и его гомологам. У 6 пострадавших из названного выше -числа эти же соединения были обнаружены и в веществе головного мозга. Биохимически) исследования биологический субстратов погибших не проводилось, Другие компоненты серосодержащего газоконденсата не обнаруживались ни в одном случае. " ■

Нами с целью обнаружения более четких диагностических кри' 'териев данного вида отравлений и уточнения токсического меха низма действия был проведен эксперимент, в ходе которого был'

I

смоделировано острое смертельное отравление серосодержащим га зоконденсатом Оренбургского газоконденсатного месторождения.

Для проведения затравок была взята концентрация 700 мг/л по сероводороду.

Во всех видах моделируемых нами отравлений у эксперимен тальных животных были проведены следующие исспедования: •

а) макро- и микроскопическое исследование органов с приме нением обычных гистологических методик и специальных методов окраски;

б) биохимическое исследование следующих показателей сыво ротки крови: малонового диальдегида, каталазы, церулоплазмина Фруктоза-1-фосфатальдолазы, сорбитолдегидрогеназы, показатели тиолдисульфидного равновесия, обмена серы.

При остром смертельном отравлении у экспериментальных жи вотных обнаруживается накопление в большом количестве малоновс

го диальдегида и резкое снижение активности антиоксидантных ферментов - каталазы и церулоплазмина. При исследовании обмена серы отмечается резкое повышение содержания в моче сульфата -' конечного- продукта окисления серосоединений в организме. В опытной группе животных, погибших от отравления серосодержащим газоконденсатом содержание сульфата выросло, по сравнению с контрольной, практически на 200%. что и объясняет появление выраженной зеленой окраски мочи. Кроме этого,' происходит увеличение количества сульфата и в сыворотке крови экспериментальных животных. Помимо этого, количество БН-групп резко уменьшалось на 66,4%. а количество ЭБ-групп увеличивалось практически на 100%. Активность фруктоза-1-фосфатальдолазы при остром смертельном отравлении выросла в 6,95 раза, а сорбитолдегидрогеназы - в.32.75 раза, что может служить достаточно достоверным признаком токсического поражения печени.

Кроме смертельных отравлений имело место 24 случая несмертельных отравлений серосодержащим газоконденсатом. Во всех случаях пострадавшие получали стационарное лечение в МСЧ N 1 ПО; "Оренбурггазпром".

Все пострадавшие обследовались в- стационаре по предложен-' ной нами схеме. Обращала на себя внимание та же тенденция в изменении биохимических показателей крови - при поступлении у. всех пострадавших определялось увеличение количества малонового диальдегида, уменьшение количества антиоксидантных ферментов церулоплазмина и каталазы, повышение содержания сульфата в моче и отсутствие его накопления в крови, уменьшение количества БН-групп и увеличение, количества ББ-групп, повышение активности фруктоза-1-фосфатальдолазы и сорбитолдегидрогеназы. При иссле-

довании этих показателей в динамике обнаружили, в дальнейшем, при положительных изменениях в клинической картине снижение содержания сульфатов в моче и уменьшение интенсивности ее зеленой окраски, .уменьшение количества малонового диальдегида в сыворотке при повышении активности антиоксидантных ферментов и незначительное снижение активности ферментов печени.

При моделировании острых несмертельнш отравлений серосодержащим газоконденсатом было"обнаружено следующее.' У "животных, забитых через 2 часа от начала затравки, произошло увеличение количества продуктов ПОЛ - малоново^о диальдегида при одновременном снижении количества антиоксидантного фермента церулоп-лазмина и практически незначительном снижении каталазы.

При исследовании обмена серы мы также наблюдали накопление сульфата в моче, при этом накопления сульфата в крови не происходило. Цвет мочи экспериментальных животных также менялся, но степень выраженности зеленой окраски . была меньшей, чем при смертельных отравлениях. В следующие дни эксперимента зеленая окраска мочи исчезала и уменьшалось количество сульфата в биологическом субстрате. Динамика изменения тиолдисульфидного равновесия была такой же как и при остром смертельном отравлении, но степень выраженности этих изменений была меньшей. В дальнейшем динамика • изменений приводила состояние тиолдисульфидногс равновесия в исходное состояние.

Одним из признаков токсического поражения печени явилось увеличение количества ферментов - фруктоза-1-фосфатальдолазы ^ сорбитолдегидрогеназы. Более длительный восстановительный период - даже на 6 сутки после отравления количество этих ферментоЕ в сыворотке крови оставалось несколько повышенным - говорило с

возможности наличия не только функциональных изменений в ткани печени. *но и структурного поражения органа, которое восстанавливается несколько дольше.

При морфологических исследованиях внутренних органов экспериментальных животных при обоих видах моделируемых отравлений были обнаружены тяжелые расстройства кровообращения во всех исследуемых органах и тканях, глубокие некробиотические изменения клеточных и внеклеточных структур с преимущественным поражением нейронов головного мозга, гепатоцитов, кардиомиоцитов. При смертельных отравлениях эти изменения были более выражены. При этом, в случае летального исхода отравления, отмечалось тяжелое поражение ткани головного мозга. Определялись и поражения клеток ЦНС, в особенности нейронов коры и подкорковых ядер. Они набухали, в протоплазме накапливалась белковая зернистость.' развивался пикноз и'лизис ядер. Часто развивалась нейронофагия. Тяжело поражались аксоны клеток. Они представлялись набухшими,' контуры некоторых были нечеткими, часть из них была распадающимися. Эти изменения аксональный структур напоминали "аксональ-ную травму".

При несмертельных отравлениях обращало на себя внимание медленное восстановление метаболических изменений в печени, которые даже на 6 сутки жизни животных проявлялись в сохранении дистрофических изменений в гепатоцитах.

ВЫВОДЫ

1. При острых отравлениях серосодержащим газоконденсатом Оренбургского газоконденсатного месторождения обнаруживаются характерные изменения в обмене серы, сопровождающиеся- выведени-

ем большого количества сульфатов с мочой, придающих ей зелену» окраску различной интенсивности, и уакоплением их при смертельных отравлениях в крови, что может служить диагностическим критерием данного вида отравлений.

2. При смертельных отравлениях газоконденсатом происходи' срыв адаптации и, как проявление этого, накопление конечного продукта процесса перекисного окисления липидов - малоновог> диальдегида на фоне снижения количества антиоксидантных фермен тов - церулоплазмина и каталазы.

3. Динамика изменения биохимических показателей при остро несмертельном отравлении газоконденсатом - повышение количеств антиоксидантных ферментов, при снижающемся количестве МДА уменьшение количества сульфатов в моче и, в соответствии этим. - уменьшение интенсивности зеленой окраски ее, дает воз можность определить давность причинения поврждения, тяжест состояния пострадавшего и длительность^расстройства здоровья что является критерием оценки степени 'тяжести телесного повре» дения, вызванного действием газа.

4. Определена четкая гепатотропность данного яда, что прс является в длительном сохранении высокого уровня ферменте Фруктоза-1-фосфатальдолазы и сорбитолдегидрогеназы крови щ острых несмертельных отравлениях на фоне практической нормал! зации остальных биохимических показателей, и сохранением морф< логических изменений в ткани печени-в течении длительного вр< мени после отравления.

5. При острых смертельных отравлениях, помимо извести! точек приложения токсического действия газоконденсата, опред! ляются выраженные изменения в веществе головного мозга - дис

рофические и некробиотические изменения нейронов и изменения по типу "аксональных повреждений". При этом,'" одним из дополнительных морфологических критериев диагностики отравлений газом могут служить мелкие диапедезные кровоизлияния в ткань практически всех внутренних органов.

6. Изменения в иммунной системе носят следовой характер и сохраняются, претерпевая динамические изменения еще через некоторое время после отравления, возможно являясь проявлениями адаптационных процессов в организме.

7. Впервые предложен способ диагностики отравления серосодержащим газоконденсатом, включающий в себя проведение комплексных клинико-морфологических, биохимических и химических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволили выработать следующую методическую схему судебно-медицинской экспертизы трупов людей и живых пострадавших при подозрении на отравление природным многосернистым газом.

При составлении плана проведения экспертизы следует подробно изучить изложенные в направлении или постановлении обстоятельства происшедшего, протокол осмотра места происшествия, в частности, при осмотре места происшествия обращается внимание на наличие или отсутствие вблизи источника аварийного выброса газа.

Дальнейшая диагностическая схема представляется следующей:

При исследовании трупа при подозрении на отравление природным газоконденсатом обращает на себя внимание выраженный

отек вещества головного мозга и мягкой мозговой оболочки, прек мущественное полнокровие внутренних органов, бледность кожнь покровов, в мочевом пузыре моча зеленой окраски.

При гистологическом исследовании характерными изменения» являются выраженная дистония сосудов микроциркуляторного ру^ практически во всех органах при наличии большого количест! мелких диапедезных кровоизлияний в местах преимущественно) полнокровия ткани: в легких обнаруживается выраженная лимфоп стиоцитарная инфильтрация, причем, если смерть потерпевше] произошла через некоторое время после отравления (1-2 суто! лимфогистиоцитарная инфильтрация выражена сильнее; в легк: также определяется картина альвеолярного отека ткани; призна прямого токсического действия газа на печень, что проявляет обнаружением дистрофических и некробиотических изменений тка - ядра гепатоцитов с выраженным полиморфизмом, отдельные клет с лизисом ядерных структур, в расширенных синусоидах круглокл точная и лимфоцитарная инфильтрация, 'кровенаполнение ткани н равномерное; в ткани селезенки признаки миелоза,' большое кол чество молодых клеток; в веществе головного мозга, помимо выр женного отека мозговых структур и мягкой мозговой оболочки п окраске по Бильшовскому. обнаруживаются поражения аксональн структур по типу "аксональной травмы".

Как и при любом виде отравлений обязательным и необходим для диагностики вида повреждения .является проведение суде но-химического исследования. Предлагается следующая схема с дебно-химических и биохимических исследований. Обязательь исследование количества сульфатов мочи и крови (обнаруживает повышение его количества в обеих биологических субстанци?

причем в моче в 2 раза и более). Исследование тиолдисульфидно-го равновесия (уменьшение количества БН-групп более чем на 60% и увеличение количества ББ-групп более чем на 100%). Определение показателей процесса перекисного окисления липидов (увеличение более чем в 2 раза количества малонового диальдегида в сыворотке крови) и количества антиоксидантных ферментов сыворотки-- церулоплазмина и каталазы (снижение содержания первого из них более чем в 2,5 раза и второго - незначительно). Определение показателей токсического поражения ткани печени - ферментов фруктоза-1-фосфатальдолазы и сорбитолдегидрогеназы (повышение их содержания более чем в несколько десятков раз). Для проведения судебно-химического и биохимических исследований забираются кровь и моча от трупа.

При наличии комплекса указанных выше изменений может быть поставлен судебно-медицинский диагноз отравления серосодержащим газоконденсатом.

В случае подозрения на несмертельное отравление серосодержащим газоконденсатом в плане диагностики должно обращаться внимание на следующие симптомы у потерпевшего. Наиболее часто встречающиеся жалобы больных на головную боль, головокружение, тошноту, может быть рвоту, резь в глазах. Объективно отмечается слезотечение, гиперемия конъюнктивы, ринорея, при ЛОР осмотре -признаки субатрофического ринита. Определяются явления трахеита и бронхита, в тяжелых случаях развивается картина пневмонии, отека легких. В плане лабораторной диагностики отравления необходимо проведение тех же биохимических исследований. При этом обращает на себя внимание сходная динамика исследуемых показателей. при меньшей выраженности изменений. Отличительным явля-

ется накопление сульфата в моче, и отсутствие повышения его ко личества в крови. После постановки диагноза перед эксперта встает вопрос об определении степени тяжести телесного повреж дения. Если у потерпевшего отсутствуют симптомы, которые можи было бы отнести к опасным для лшзни явлениям (отек легких, оте головного мозга, печеночная кома), -го степень тяжести телесног повреждения оценивается по длительности расстройства здоровья В качестве объективных признаков длительности расстройства здо ровья мы предлагаем использовать динамику приводимых выше био химических тестов. На стадии выздоровления происходит постепен ное уменьшение интенсивности зеленоватой окраски мочи, при од новременном снижении количества сульфата в ней. Начинает увели чиваться количество антиоксидантных ферментов (уже к концу 1-суток) и уменьшается содержание МДА,сыворотки крови, уменьшг ется количество ББ-групп и увеличивается количество БН-групп, на последнем этапе происходит снижение количества ферменте фруктоза-1-фосфатальдолазы и сорбитолДегидрогеназы. Приведем описанных выше показателей -к исходным (нормальным) величинам свидетельствует о выздоровлении потерпевшего. Динамика этих > изменений может свидетельствовать и о давности причинения по: реждения. Это особенно важно в связи с тем. что':при легкой средней степени тяжести отравления субъективные симптомы ист зают довольно быстро и потерпевшие чувствуют себя относитель: удовлетворительно, что лечащими вранами зачастую расценивает как выздоровление-и больные признаются трудоспособными. П этом у пострадавших остается симптомокомплекс "малых признако - раздражительность, повышенная утомляемость, неприятные ощущ ния в области печени при употреблении калорийной, жирной пищ

Эти симптомы объясняются биохимическими сдвигами, имеющимися в организме больного и выздоровевшим может считаться потерпевший, у которого биохимические показатели вернулись к норме. Это время и будет определять длительность расстройства здоровья при квалификации степени тяжести телесного повреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Морфологические изменения во внутренних органах при остром отравлении сероводородсодержащим газоконденсатом у людей и в эксперименте //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины (Сборник научных трудов ученых Оренбургского медицинского института. Том XXIX).-Оренбург, 1994 - С.50-52.(соавт. Л. В. Калинин).

2. Биохимические изменения при отравлениях сероводородсодержащим газоконденсатом и их экспертная оценка //Актуальные проблемы теоретической и прикладной токсикологии (Тезисы докладов I Всероссийской конференции токсикологов. Том I.-СПб.. 1995.-С.54. (соавт. Л. В. Калинин).

3. Морфологическая диагностика острых отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом//Актуальные вопросы патологической анатомий (Материалы III Межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири).-Челябинск. 1996,- С. 144-146.

4. Критерии степени тяжести телесных повреждений при острых несмертельных отравлениях сероводородсодержащим газоконденсатом. Посмертная диагностика отравлений сероводородсодержащим газоконденсатом. Методическое письмо для судебно-медицинских экспертов.-Оренбург, 1996.- 5 с.