Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии

14.

§

На пршшх рукописи

ЗАБРОДИН Ваш.шп 15а. 1гшиноипп

диагностика и лечение острого

панкреатита после резекции желудка

и гасгрэктомии

14.0(1.27 - хирургии

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссерташш на сопскаппс учено]) сгспенп кандидата медншшекпх наук

Челябтшск-1997

Работа выполнена на кафедре обшей хнрурпт Уральской государственной медицинской академии (ректор - заслуженный деятель пауки России, академик РАЕН, доктор медицинских, наук Яс'фебов А. Г1.)

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцеит В. В. ХодаКов

Официальные оппоненты: академик РАИН, доктор медицинских наук, профессор Лисненко В. М. доктор медицинских наук, профессор Хрячков В. В.

¡к-дущая организация: Московская медицинская академия им

И. М. Сеченова

Защита состоится «_»_1997 года на

заседании Диссертационного Совета Д.- 064.04. ОЪ- прн Челябинской государственной медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакоми ться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских паук, профессор В. Н. Бордуновскпй

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии (Лупальцов В.И. и соавт., 1984, Толстой А.Д. и соавт., 1996) . Актуальность проблемы обусловлена частотой возникновения, трудностью диагностики и лечения этого серьезного заболевания (Ванцович В.Е., 1990, Данилов М.В., 1995, Хрячков В.В и соавт., 1995, Bacchini J. et al., 1980, Banks P.A., 1982). В результате многочисленных клинических и морфологических исследований установлено, что при ОПП рано появляются гнойные и некротические изменения в поджелудочной железе и брюшной полости, которые характеризуются особой тяжестью течения (Русанов А.А. и соавт., !979, Черноусов А.Ф. и соавт., ¡985, Веронский Г.И. и соавт., 1993, Dougherty S et al.,1982, Schroder H.et al., 1983) . Развиваясь у лиц преимущественно трудоспособного возраста, это осложнение нередко приводит к летальному исходу, причиняя тем самым большой социально-экономический ущерб.

Острый панкреатит может развиться после любого хирургического вмешательства (Лисиенко В.М., 1976, Лупальцов В.И., 1988) . Частота возникновения его после операций на желудке составляет 2,3-19,6% (Тоскин К.Д. и соавт., 1975, Филин В.И., 1994, Кулаженков С.А., 1994, Серова Л.С., 1996) . После резекции желудка по поводу язвенной болезни острый панкреатит развивается в 2-15,1% случаев (Москаленко В.Т., 1985, Черноусов А.Ф. и соавт., 1988, Маломан Е.Н. и соавт., 1994); после субтотальной резекции желудка по поводу рака - в 1,5-7,5% случаев (Житнюк И.Д. и соавт., 1969, Русанов А.А. и соавт, 1979, Jan Cai-Jie et al., 1985); после гастрэк-томии - в 4,2-24,3% случаев (Бондарь Г.В. и соавт., 1993, Сигал М.З. и соавт., 1987, Уткин В.В. и соавт., 1980, Schiu М. et al., 1980, Orlando R. et al., 1981) .

Большая частота возникновения и особая тяжесть течения ОПП, который нередко приводит к летальному исходу, заставляют говорить об этом осложнении как об одном из серьезных заболеваний органов брюшной полости.

Несмотря на то, что в современной литературе подробно освещается ряд причин, способствующих возникновению ОПП, окончательная роль различных факторов в этиологии острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии не выяснена, и поэтому подлежит более детальному изучению и обсуждению (Сигал М.З. и соавт., 1987, Лупальцов В.И., 1988).

Далекими от разрешения остаются пока и вопросы ранней диагностики ОПП (Зенонос А.Н., 1983, Филин В.И., 1994). Диагноз ОПП своевременно устанавливается только в 14,3-60,4% случаев (Напалков П.Н. и соавт., 1975, Занозин Ю.Ф., 1984,

Курыгин A.A., 1989). В остальных случаях ОПП обнаруживается во время релапаро-томии или на аутопсии.

В то же время и результаты лечения данной патологии не могут полностью удовлетворить клиницистов. По данным A.B. Григоряна и соавт. (1976), В. К. Гостищева и соавт., (1983), В.Н. Ковальчука и соавт., (1993), А.Д. Толстого и соавт., (1996) эффект от консервативной терапиии наблюдается у 56 - 68% больных ОПП. У 36,4 - 50% пациентов выполняется релапаротомия. Однако оперативные вмешательства по поводу острого послеоперационного панкреонекроза в 50 - 57,8% случаев оканчиваются летальными исходами (Шалимов A.A. и соавт. 1984, Петров В.И. и соавт., ¡994, Imrie C.et al-, 1977, Poneska A. et al., 1979).

В связи с этим, своевременным и актуальным, на наш взгляд, является дальнейшее и более углубленное изучение вопросов клинической, лабораторной, инструментальной диагностики острого панкреатита после резекции желудка и гастрэкто-мии, уточнение причин его возникновения, решение некоторых вопросов в тактике лечения данной группы больных, разработка и применение новых способов лечения ОПП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение диагностики и результатов лечения острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить причины развития острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии.

2. Оценить возможности клинической, лабораторной и инструментальной диагностики острого послеоперационного панкреатита.

3. Изучить результаты традиционных методов лечения острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии.

4. Изучить результаты лечения острого послеоперационного панкреатита с помощью длительной гальванизации зоны поджелудочной железы с одновременным подведением к ней лекарственных препаратов через правую желудочно-сальниковую артерию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: на большом клиническом материале дан детальный анализ причин развития острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии, определены основные критерии клинической, лабораторной и инструментальной диагностики этого осложнения, определены показания к повторным операциям при остром послеоперационном панкреатите. Разработана оригинальная методика лечения острого панкреатита после резекции желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: установлена важная роль травмы поджелудочной железы в этиологии острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии.

Определены конкретные рекомендации по клинической, лабораторной и инструментальной диагностике острого послеоперационного панкреатита, изучены результаты консервативного и хирургического лечения острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии.

Предложена и применена эффективная и малотравматичная методика лечения острого панкреатита после резекции желудка.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в клинической больнице Хз 40 и в железнодорожной больнице г. Екатеринбурга, опубликовано информационное письмо для врачей-хирургов « Метод лечения и профилактики послеоперационного панкреатита с применением внутритканевого электрофореза ».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: основные положения диссертации были доложены на конференциях врачей-хирургов и гастроэнтерологов клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга (1993, 1994 гг.), на заседаниях научного общества хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области ( 1995, 1996 гг.).

Материалы диссертации были представлены:

На Первом Московском Международном конгрессе хирургов, 1995 г.

На Пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов, Ростов-на-Дону, 1991 г.

На 1-й областной конференции «Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины», Екатеринбург, 1995 г.

На 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Томск, 1993 г.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено положительное решение на выдачу патента на изобретение № 4812640 /14/ 040476.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основная роль в этиологии острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии принадлежит вынужденной или случайной травме поджелудочной железы в процессе операции.

2. Острый панкреатит после резекции желудка и гастрэктомии характеризуется стертой клинической картиной и проявляется чаще всего гемодинамическими

нарушениями, «затянувшейся» динамической непроходимостью кишечника, реже -психическими расстройствами, механической желтухой и образованием инфильтрата в эпигастральной области.

3. Применение комплексного обследования (рентгенологического, ультразвукового, лапароскопического) с определением наиболее информативных лабораторных показателей крови позволяет улучшить диагностику острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии.

4. Использование методики длительной гальванизации зоны поджелудочной железы с одновременным подведением к ней лекарственных веществ через правую желудочно-сальниковую артерию способствует улучшению результатов лечения острого послеоперационного панкреатита.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 3 рисунками, 3 графиками, 7 фотографиями. В списке литературы 199 отечественных и 91 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было проведено хирургическое лечение 975 больных раком желудка, хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 669 (68,9%), женщин - 306 (31,4%) , в возрасте от 16 до 78 лет.

Рак желудка был у 633 больных. У 352 из них был диагностирован рак ан-трального отдела желудка и выполнена дистальная субтотальная резекция желудка. У 261 пациента был диагностирован рак тела желудка и выполнена гастрэктомия. У 20 человек был диагностирован рак кардиального отдела желудка и выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 342 больных. У всех пациентов отмечалось осложненное течение язвенной болезни: декомпенсированный стеноз у 243 (71,1%), рецидив язвы после ваготомии с дренирующей операцией - у 81 (23,7%), продолжающееся гастродуоденальное кровотечение - у 18 (5,2%). У 2/9 больных произведена резекция 2/3 желудка по способу Бильрот-Н, Гофмейстеру-Финстереру, у 123 - по способу Бильрот-1.

Острый панкреатит после операций возник у 101 (10,4%) больного.

Нами было проведено комплексное клинико -лабораторное обследование 101 больного, у которых в послеоперационном периоде развился острый панкреатит. Эти больные составили основную группу. 1\1ужчин было 64 (63,4%), женщин - 37 (36,6%). Средний возраст больных равен 51 году (от 27 до 72-лет).

У 23 больных острый панкреатит развился после дистальной субтотальной резекции желудка, у 48 - после гастрэктомии, у 5 - после проксимальной субтотальной резекции желудка, у 25 - после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни.

Контрольную группу составили 112 обследованных больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдались осложнения, не связанные с поджелудочной железой. По большинству исходных параметров больные основной и контрольной групп соответствовали друг другу. Мужчин было 84 (75,0%), женщин - 28 (25,0%). Средний возраст больных составил 52 года ( от 23 до 73 лет ). Предоперационная подготовка всем больным проводилась в полном объеме, в соответствии с выявленными отклонениями от нормы в анализах крови и мочи. Квалификация оперирующих хирургов была примерно одинакова. В послеоперационном периоде все больные получали адекватную инфузионную и антибактериальную терапию. У 26 пациентов осложнения развились после дистальной субтотальной резекции желудка, у 53 - после гастрэктомии, у 6 - после проксимальной субтотальной резекции желудка, у 27 - после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни. Характер послеоперационных осложнений был следующим: абсцессы брюшной полости - у 32 больных, несостоятельность швов анастомозов - у 27, перитонит - у 16, анастомозит - у 16, нагноение послеоперационной раны - у 12, ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость - у 4, медиастинит - у 3, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки - у 2. По поводу развившихся осложнений выполнены повторные операции у 41 (36,6%) человека. Умерло в контрольной группе 25 (22,3%) больных, у 21 был рак желудка, у 4 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При поступлении в стационар и в послеоперационном периоде больным обеих групп проводилось обшеклиническое обследование. Кроме того, осуществлялся забор крови для оценки ее реологических свойств, микроциркуляции, функционального состояния поджелудочной железы, пигментной функции печени, для оценки иммунитета и обмена кальция. Использовались следующие показатели: амилаза сыворотки крови, время свертываемости, протромбиновый индекс, фибриноген, тромбоциты, гематокритное число, общий билирубин и фракции, лимфоцитарная реакция, гамма-глобулины, кальций. Всем больным проводили эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое исследова-

ние грудной клетки и брюшной полости. Ультразвуковое исследование поджелудоч ной железы проведено у 11 больных основной группы и 7 больных контрольно* группы. Диагностическая лапароскопия с исследованием амилазы перитонеальногс выпота проводилась у 8 больных основной и 11 больных контрольной группы.

Морфологические и гистологические изменения поджелудочной железы изуче ны у 35 больных основной группы, умерших после операции.

В своей работе мы придерживались клинико-морфологической классификацш острого панкреатита B.C. Савельева и соавт. (1983), согласно которой различали Tpi клинико-анатомические формы: отечный панкреатит, жировой и геморрагически} панкреонекроз. По распространенности выделяли очаговый, субтотальный i тотальный панкреонекроз. Результаты исследований подвергали математическо{ обработке методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдент; (П. Ф. Рокицкий, 1972).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований установлены клинико-анатомически< формы острого панкреатита и распространенность патологического процесса i поджелудочной железе больных основной группы. Отечная форма острого панкреа тита установлена у 55 (54,4%) больных, субтотальный и тотальный жировое панкреонекроз - у 33 (32,7%), субтотальный и тотальный геморрагический панкрео некроз - у 13 (12,9%) больных.

Для изучения причин, вызывающих острый панкреатит после резекции желуд ка и гастрэктомии, а также уточнения роли операционной травмы поджелудочно! железы в этиологии этого осложнения, был проведен анализ протоколов операций ; 975 больных.

В результате исследования установлено, что вынужденная или случайная трав ма поджелудочной железы во время операции имела место у 102 (10,4%) больных. 1 97 случаях развился острый панкреатит, и только в 5 случаях этого не произошло.

В 76 случаях операционная травма поджелудочной железы носила вынужден ный характер (таблица № 1). Во всех случаях травма была объективной и зависела о осложнений и распространенности основного заболевания.

Таблица № 1

Характер вынужденной травмы поджелудочной железы при резекции желудка

и гастрэктомии

[ ТРАВМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КОЛИЧЕСТВО ¡1

1 Отделение прорастающей опухоли желудка от поджелудочной железы 47

1 Выделение пенетрирующей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки от поджелудочной железы 13 I

Резекция хвоста поджелудочной железы, сплензктомия с прорастающей опухолью 13 1

[ Прошивание через ткань поджелудочной железы кровоточащей | или опухоли ивы 3 |

Всего 76 |

В 21 случае операционная травма поджелудочной железы была случайной (таблица № 2). В большинстве наблюдений случайная травма носила субъективный характер и возникала в результате интраоперационного осложнения - кровотечения из селезеночных сосудов, а также недостаточно внимательного со стороны хирурга отношения к поджелудочной железе при выделении ее из грубых Рубцовых сращений и при обработке культи двенадцатиперстной кишки атипичным способом.

Таблица№2

Характер случайной травмы поджелудочной железы при резекции желудка и

гастрэктомии

ТРАВМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КОЛИЧЕСТВО

Прошивание кровоточащих селезеночных сосудов через хвост поджелудочной железы во время спленэктомии 11

Прошивание поджелудочной железы при обработке культи двенадцатиперстной кишки атипичным способом 7

Выделение поджелудочной железы из Рубцовых сращений 3

Всего 21_|

У 3 (3%) больных основной группы причиной острого панкреатита после дис-тальной резекции желудка по поводу рака были дуоденальная гипертензия и послеоперационный дуоденостаз, которые наблюдались вследствие неправильно сформированного гастроэнтероанастомоза и синдрома приводящей петли.

В 1 (1%) случае острый панкреатит после гастрэктомии развился из-за острого нарушения артериального кровообращения в поджелудочной железе вследствие тромбоза печеночной и селезеночной артерий.

В результате клинических исследований установлено, что острый панкреатит после резекции желудка и гастрэктомии редко проявляется характерной для панкреа-

тита симптоматикой. Интенсивная боль в эпигастральной области, опоясывающего характера, сопровождающаяся рвотой, выявлена лишь у 5 (4,9%) больных основной группы. У большинства больных (57,4%) основной группы боль в эпигастрии носила менее выраженный характер, не имела иррадиации или иррадиировала в левое или правое подреберье. Подобная болевая реакция, но с большей частотой (70,5%), имела место в контрольной группе, то есть при развитии других послеоперационных • осложнений: абсцесса брюшной полости, несостоятельности швов анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки, анастомозите.

У 37,7% больных основной и у 29,5% больных контрольной группы боль в животе носила слабовыраженный характер.

В результате исследований было установлено, что тяжесть общего состояния больных, обусловленная объемом оперативного вмешательства, маскировала клинические признаки острого панкреатита. Кроме того, клиника развивающегося осложнения изменялась и становилась стертой, непостоянной на фоне интенсивной симптоматической терапии, которая проводилась всем больным в раннем послеоперационном периоде. На фоне внутримышечного, внутривенного, перидуральногс введения наркотических, обезболивающих, седативных лекарственных препаракн клиническая картина острого панкреатита была еще менее выраженной, или отсутствовала вообще.

Бессимптомное течение острого панкреатита наблюдали у 15 (14,8%) больньв основной группы. В этих случаях острый панкреатит клинически ничем не проявлял . ся, как в результате применения наркотических лекарственных препаратов, так и 1 результате интенсивной инфузионной терапии.

По сравнению с контрольной группой у больных основной группы достоверш чаще регистрировались гемодинамические нарушения, которые проявляли] тахикардией до 105-110 ударов в 1 минуту, снижением артериального систолическогс давления до 99,3+1,2 мм рт. ст., диастолического давления до 58,5+1,0 мм рт. ст. У 1 больных основной группы расстройства гемодинамики характеризовались развитие? коллаптоидного состояния: без каких-либо признаков «катастрофы» со сторон! брюшной полости (перитонит, кровотечение) у больных снижалось артериально давление до 60/40 - 60/30 мм рт. ст.

У 86 (85,2%) больных основной и 112 больных контрольной группы были т или иные симптомы осложнений (Таблица № 3).

У 49 больных основной группы наблюдались психические нарушения, что достоверно выше, чем в контрольной группе. В 10,9% случаев был интоксикационный психоз, обусловленный послеоперационным панкреонекрозом.

Динамическая кишечная непроходимость у больных основной группы не поддавалась консервативной терапии, имела длительный, упорный характер. «Затянувшийся» парез кишечника без признаков перитонита наблюдался в контрольной группе, но значительно реже, с достоверно меньшей частотой, чем в основной группе.

Таблица № 3

Результаты клинических исследований основной и контрольных

групп больных

> НАИМЕНОВАНИЕ СИМПТОМОВ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОД. ГРУППА Р 1

1. Боль в эпигастрии без иррадиации, с иррадиацией в левое, правое подреберье 58 (57,4%) 79 (70,5%)

2. «Затянувшаяся» динамическая кишечная непроходимость без симптомов перитонита 48 (47,5%) 5 (4,4%) <0,01

3. Общая слабость, тошнота 47 (46,5%) 66 (58,9%)

4. Динамическая кишечная непроходимость с симптомами перитонита 6 (5,9%) 20(17.9%)

5. Болезненность в левом подреберье 35(34,7%) 42(38,6%)

б. Болезненный инфильтрат в левом подребер} е 14(13,8%) 1 (0,9%) <0,05

7. Иктеричность кожи и склер 23 (22,7%) 3 (2,7%) <0,05

8. Психические расстройства (заторможенной вялость, беспокойство, эйфория) ь, 49 (48,5%) 4 (3,6%) <0,01

9. Тахикардия без симптомов перитонита 73 (72,3%) 3(2,7%) <0,001

10. Артериальная гипотония без симптомов перитонита 69 (68,4%) 3(2,7%) <0,001

С достоверно большей частотой, чем в контрольной группе, у больных основной группы регистрировались симптомы механической желтухи (иктеричность кожи и склер) , а также отмечалось образование болезненного инфильтрата в левом подреберье и эпигастрии.

В результате лабораторных исследований было подтверждено положение о том, что повышение активности амилазы сыворотки крови после резекции желудка и гастрэктомии является ранним дифференциальным признаком острого панкреатита, особенно в тех случаях, когда во время операции имела место травма поджелудочной железы. Из 97 больных основной группы, у которых во время операции была травма железы, у 61 человека активность амилазы превышала нормальный уровень и в большинстве наблюдений (46) сочеталась с клиническими симптомами острого

послеоперационного панкреатита. Активность амилазы в основной группе составил! в среднем 52,5+0,47 г/ч-л, а в контрольной группе - 30,4+1,5 г/ч-л (Р< 0,01).

В результате проведенных исследований выявлены лабораторные показатели изменения которых имели достоверное различие в основной и контрольной группа; больных (таблица № 4) .

Таблица № 4.

Результаты лабораторных исследований в основной и контрольной группах

1 Исследуемый показатель До опер После операции Р 1

основная группа контрол. Группа

| Гемагокрнтное число, % 41,3+2,9 50,6+0,8 40,8+0,9 <0,002

| Время свертываемости, мин 5,9+0,2 4,6+0,09_ 8,4+0,08 <0,01

I Тромбоциты, хЮ'/л 238,2+9,1 155,2+7,3 217,1+7,1 <0,05

| Протромбиновый индекс, % 86,4+6,33 103,9+0,4 95,1+0,3 <0,002

i Фибриноген, мг% 326,4+6,3 164,7+6,6 361,8+6,9 <0,05

I Кальций, ммоль/л 2,38+0,001 2,05+0,001 2,26+0,002 <0,002

| Лимфоциты, % 22,9+1,6 7,0+0,9 18,8+1,0 <0,002

| Гамма-глобулины, % 18,82+0,15 25,68+0,2 19,54+0,2 <0,01

| Общий билирубин, мкмоль/л 12,4+0,24 47,95+1,7 20,4+1,0 <0,05

| Прямой билирубин, мкмоль/л 5,4+1,6 42,35+1,3 8,7+1,1 <0,05 1

Особенностью острых панкреатитов, развивающихся после резекции желудк и гастрэктомии, является незначительное, превышающее норму на 20 - 40%, повыше ние активности амилазы сыворотки крови с первых суток послеоперационное периода. Вследствие этого диагностическое значение имеет не столько уровен активности амилазы, сколько факт повышения активности после операции. 1 результате исследований было установлено, что в 38,7% случаев это осложнени протекает без повышения активности амилазы сыворотки крови. Поэтому нормаль ный уровень амилазы после резекции желудка и гастрэктомии не исключает диагноз острого панкреатита при наличии клинических симптомов осложнения и изменени лабораторных показателей.

Отклонения показателей свертывающей системы крови и реологии (снижени времени свертываемости, количества тромбоцитов и концентрации фибриноген; увеличение показателей гематокрита и протромбинового индекса) в основной групп больных носили достоверный характер по отношению к контрольной групш Изменения показателей свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции и увелич< нии вязкости крови у больных основной группы.

и

В основной группе больных выявлено достоверное снижение концентрации кальция, что свидетельствует о нарушении кальциевого обмена при остром панкреатите.

В основной группе установлено достоверно более выраженное снижение числа лимфоцитов в среднем до 7,0+0,9% (против 18,8+1,0% в контрольной группе) и увеличение концентрации гамма-глобулинов в среднем до 25,68+0,2% (против 19,54+0,2% в контрольной группе). Такие различия показателей вызваны сдвигами общего иммунитета при развитии острого панкреатита после операции.

У больных основной группы выявлена достоверно более высокая концентрация общего билирубина и его прямой фракции. Нарушение пигментной функции печени и гипербшшрубинемия обусловлены сдавлением терминального отдела общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы, вызывающей механическую желтуху.

В результате рентгенологических исследований в обеих группах больных были выявлены следующие изменения (таблица № 5).

Таблица № 5

Данные рентгенологического исследования грудной клетки

и брюшной полости

Изменения при исследовании Основная группа Контроль, группа Р

кол-во % кол-во %

1 Экссудативный плевральный выпот | слева 53 52,6 5 4,4 <0,01

[ Экссудативный плевральный выпот справа 13 12,8 15 13,4

Пневмония 12 11,8 14 12,5

Дисковидные ателектазы легких 8 7,9 4 3,6

Отсутствие четкой дифференцировки контуров диафрагмы и латерального синуса слева 28 27,8 3 2,7 <0,01

Ограничение подвижности левого купола диафрагмы 15 14,8 12 10,7

Высокое стояние левого купола диафрагмы 6 5,9 7 6,3

Повышенное скопление газа в петлях тонкой кишки 12 11,9 14 12,5

Регионарный спазм поперечно-ободочной кишки (симптом «вырезанной кишки») 5 4,9 4 3,6

1 Сегментарное вздутие поперечно-| ободочной кишки (симптом Гобье) 10 9,9 - -

В основной группе больных достоверно чаще, чем в контрольной, имел место экссудативный выпот в плевральной полости слева и отсутствовала четкая диффе-ренцировка контуров диафрагмы и латерального синуса слева. Эти изменения наблюдались соответственно у каждого второго и каждого четвертого больного острым панкреатитом после резекции желудка и гастрэктомии.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости у 10 больных основной группы наблюдалось сегментарное вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобье). В контрольной группе этим симптом не выявлен.

В последнее время с целью диагностики острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии применяли ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Исследование проводили на вторые - третьи сутки после операции, до появления выраженного пареза кишечника. Выполнение эхографического исследования поджелудочной железы в более поздние сроки было неинформативно вследствие повышенной пневматизации кишечника.

По данным УЗИ установлено, что у больных контрольной группы поджелудочная железа имела ровные контуры, в размерах не увеличена, ширина ее в области головки составляла в среднем 2,5±0,15 см, структурные единицы железы достаточно просматривались, эхогенность паренхимы была не снижена. У больных основной группы поджелудочная железа была увеличена в размерах, ширина ее в области головки составляла в среднем 3,2±0,2 см, что достоверно отличалось от аналогичного показателя контрольной группы (Р<0,05). Контуры железы в области головки и тела были неровными, структурные единицы не дифференцировались из-за отека паренхимы, эхогенность железы была понижена.

Инструментальная диагностика дополнялась лапароскопией. Показанием к лапароскопическому исследованию у больных основной группы в большинстве случаев было нарастание симптомов интоксикации и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В контрольной группе больных показанием к диагностической лапароскопии был перитонит.

В результате исследований установлено, что при отечной форме острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии имела место следующая лапароскопическая картина: гиперемия париетальной брюшины, преимущественно в верхней половине брюшной полости, умеренно раздутые и гиперемированные петли тонкой кишки, напряженный без признаков воспаления желчный пузырь, отек брыжейки поперечно-ободочной кишки, небольшое количество серозного прозрачного выпота

У больных с жировым и геморрагическим панкреонекрозом после резекции желудка и гастрэктомии к перечисленным изменениям добавлялась инфильтрация брыжейки поперечно-ободочной кишки, отек забрюшинной клетчатки, очаги жирового некроза на париетальной брюшине, мутный с геморрагическим оттенком выпот в брюшной полости. При исследовании амилазы перитонеального выпота у больных основной группы отмечено повышение ее активности в пределах от 56,5 до 72,3 г/ч-л, в среднем 62,4+5,8 г/ч-л. У больных контрольной группы изменения в брюшной полости, выявленные при лапароскопии, носили не такой выраженный характер, а активность амилазы перитонеального выпота не превышала в среднем 23,4+3,5 г/ч-л, что достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (Р<0,01).

Использование различных методов диагностики позволило у 90 (89,1%) больных основной группы установить диагноз острого панкреатита. У 11 больных (10,9%) острый панкреонекроз после резекции желудка или гастрэктомии был обнаружен на вскрытии. В 6 случаях осложнение не было распознано в результате недооценки клинико-лабораторных проявлений панкреатита. В 5 случаях острый панкреатит не был диагностирован во время повторных оперативных вмешательств.

Результаты лечения изучены у ¡01 больного основной группы. Лечение острого панкреатита начинали с момента появления первых симптомов осложнения. Назначали традиционную интенсивную консервативную терапию, направленную на коррекцию послеоперационного гомеостаза, устранение панкреатогенной токсемии, создание функционального покоя поджелудочной железы, снижение ее ферментативной активности. У 90 больных применяли антиферментную терапию (гордокс, контрикал, циклофосфан, 5-фгорурацил), антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат). Для профилактики гнойных осложнений назначали антибиотики широкого спектра действия.

Консервативная терапия оказалась эффективной у 56 (55,5%) больных. Эти пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Средний послеоперационный койко-деиь составил 27,9+1,6.

У 45 (44,5%) больных наблюдалось развитие некротических и гнойных изменений в поджелудочной железе и в брюшной полости. Из них 10 человек не были оперированы повторно. В 4 наблюдениях это было связано с крайней тяжестью общего состояния больных, с нестабильной гемодинамикой на протяжении всего послеоперационного периода, несмотря на интенсивную терапию. 6 пациентов не оперированы вследствие диагностических ошибок, у них не был диагностирован острый панкреатит и проводилась только консервативная терапия, которая эффекта

не имела. На вскрытии в 5 случаях был выявлен тотальный и в 3 случаях субтотальный жировой панкреонекроз, в 2 случаях выявлен геморрагический панкреонекроз.

35 (34,6%) больных ОПП оперированы повторно. Показания к повторной операции устанавливали на основании клинических данных. Выделяли две группы повторных оперативных вмешательств: экстренные и отсроченные. Показанием к эстренной повторной операции считали панкреонекроз, осложнившийся перитонитом. Перитонит развивался на вторые-восьмые сутки послеоперационного периода, не смотря на проведение интенсивной терапии. Экстренные повторные операции выполнены у 23 больных. Характер операций заключался в релапаротомии из верхнесрединного доступа, промывании и дренировании брюшной полости. При развитии флегмоны забрюшинного пространства производили люмботомию и дренировали' забрюшинное пространство (3 больных). При гипертензии в протоковой системе выполняли наружное дренирование желчевыводящих путей (5 больных). При недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки формировали наружную дуоденостомию (3 больных), при несостоятельности швов анастомоза накладывали еюностомию для питания (9 больных). Для проведения внутриаортальной инфузии выполняли катетеризацию брюшного отдела аорты трансфеморальным доступом по Сельдингеру (18 больных). Из 23 больных умерло 18 (78,3%).

Отсроченные повторные операции производили при осложнении послеоперационного панкреонекроза абсцессами в левом подциафрагмальном, подпеченочном, парапанкреатическом пространстве. В отсроченном периоде оперировано 12 больных. Характер операции заключался во вскрытии отграниченных гнойников в области поджелудочной железы, эвакуации гнойного содержимого, промывании и наружном дренировании гнойной полости. В 8 наблюдениях вскрытие абсцессов выполняли косым доступом в правом или левом подреберье, в 4 - доступом по А.В.Мельникову, с резекцией 9-10 ребер слева. В 2 случаях операция дополнена правосторонней люмботомией и дренированием забрюшинного пространства. 9 больных оперированы повторно в отсроченном периоде в сроки с 10-х по 20-е сутки, умерло 4 (44,4%). 3 больных оперированы повторно в сроки с 24-х по 35-е сутки, летальный исход наблюдался во всех трех случаях.

Из 35 больных, оперированных повторно, выздоровление отмечено у 10 (28,6%). Средний послеоперационный койко-день составил 64,2+2,1. В 25 (71,4%) случаях наблюдался летальный исход. На вскрытии в 14 наблюдениях выявлен субтотальный и тотальный жировой панкреонекроз, в 8 - тотальный геморрагический панкреонекроз. В 3 наблюдениях на вскрытии найден интерстициальный отек культи

поджелудочной железы и стеатонекрозы забрюшинной клетчатки, которые сочетались с несостоятельностью швов анастомоза.

В результате исследований было установлено, что летальность при остром панкреатите после резекции желудка а гастрэктомии находится в зависимости от клинико - анатомической формы осложнения. При отечной форме (55 больных) ОПП умерли 3 (5,4%), при развитии жирового панкреонекроза (33 больных) умерли 22 (66,6%), при геморрагическом панкреонекрозе (13 больных) умерли !0 (79,6%).

Высокая летальность при некротических формах панкреатита обусловлена отсутствием эффективного метода лечения. Традиционная консервативная терапия, эффективность которой составила 55,5%, не позволяет добиться выздоровления всех пациентов. Повторные оперативные вмешательства сопровождаются летальными исходами в 71,4% наблюдений.

С целью улучшения результатов лечения острого панкреатита после резекции желудка разработана оригинальная методика длительной гальванизации зоны поджелудочной железы с одновременной регионарной внутриартериальной инфузией комплекса лекарственных вешеств, обладающих многообразными фармакологическими свойствами (положительное решение на выдачу патента на изобретение № 4812640 /14/ 040476 от 04.01.92 г.).

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ. Во время операции выполняли катетеризацию правой желудочно-сальниковой артерии по оригинальной методике (удостоверение № 273 на рац. предложение): из желудочно-ободочной связки формировали участок шириной 2,5 см, который в 9 см от привратника вместе с правой желудочно-сальниковой артерией пересекали и лигировали. В артерию вводили полиэтиленовый катетер диаметром 0,2 см, и через отдельный прокол передней брюшной стенки выводили наружу вместе с участком желудочно-ободочной связки, подшивали двумя капроновыми швами к подкожно-жировой клетчатке, катетер дополнительно фиксировали к коже шелком. Через 16-18 часов после завершения операции, после клинического и лабораторного подтверждения ОПП, накладывали электроды и подключали к аппарату для гальванизации «Поток-1», в положении больного на спине. Расположение электродов: анод с гидрофильной прокладкой 120 см2 (15x8 см) помещали в эпигастральной области параллельно операционной ране и слева от нее. Катод с гидрофильной прокладной аналогичных размеров укладывали сзади в проекции поджелудочной железы, поперечно и фиксировали тяжестью тела больного. Параметры воздействия: сила тока до 25 мА, продолжительность процедуры 40 минут. Необходимым условием эффективной электрокумуляции является синергизм

лекарственных веществ, обладающих электрофоретической активностью в градиенте поля постоянного тока и свойствами анода или катода. Поэтому воздействие осуществляли последовательным струйным введением в правую желудочно-сальниковую артерию курантила 2,0 мл, гепарина 2,5 тыс. ед, циклофосфана из расчета 1,5 мг на кг массы тела больного в 15,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия, в отдельных шприцах, в течение 20 минут. Затем, в течение следующих 20 минут капельно вводили 2,0 мл 2% раствора папаверина в 100,0 мл 0,25% раствора новокаина с тщательным наблюдением за самочувствием больного.

Лечение проводили ежедневно, от 3 до 4 сеансов на курс лечения. В порядке проведения клинической апробации методика была применена у 10 больных острым первичным панкреатитом. У 3 больных была установлена отечная форма острого панкреатита на фоне желчно-каменной болезни и острого флегмонозного холецистита. У 4 больных был установлен тотальный жировой панкреонекроз на фоне желчнокаменной болезни и острого катарального холецистита. У 3 больных был установлен тотальный геморрагический панкреонекроз. Диагноз во всех случаях устанавливался на основании клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового обследования. Во всех 10 случаях диагноз подтвержден и верифицирован во время оперативных вмешательств, которые выполнялись в течение первых-вторых суток с момента поступления больных в стационар. В процессе лечения был отмечен отчетливый клинический эффект у всех 10 больных. Наблюдалось улучшение общего состояния, отмечалась положительная динамика клинических, лабораторных, рентгенологических показателей. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии, летальных исходов не было.

Таким образом, в результате клинической апробации установлено, что под

влиянием кумулирующего действия гальванического тока удается создать условия

для депонирования лекарственных веществ в поджелудочной железе, и получить хороший терапевтический эффект при лечении острого панкреатита и панкреонекро-за.

Результаты применения методики изучены у 19 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых после резекции желудка развился острый панкреатит. Мужчин было 16 (84,2%), женщин - 3 (15,8%) в возрасте от 20 до 59 лет. Средний возраст больных был 46 лет. У 12 пациентов проведено 3 лечебных сеанса, у 7-4.

В результате клинических и лабораторных исследований установлена эффективность предложенной .методики лечения отечной формы острого послеоперацион-

ного панкреатита и жирового послеоперационного панкреонекроза. Под действием длительной гальванизации зоны поджелудочной железы с одновременным введением лекарственных веществ в правую желудочно-сальниковую артерию отмечалась нормализация гемодинамических показателей: повышалось систолическое и диасто-лическое артериальное давление, уменьшалась частота пульса, разрешался парез кишечника, уменьшались проявления динамической непроходимости кишечника, уменьшались симптомы механической желтухи и психические расстройства, что статистически достоверно (Р<0,05) по отношению к группе больных, у которых лечение острого панкреатита проводилось традиционным методом. Кроме того, в процессе лечения отмечено снижение ферментативной активности поджелудочной железы, что подтверждалось динамикой лабораторных показателей, улучшались показатели микроциркуляторных и реологических свойств крови, нормализовались цифры общего билирубина, концентрация кальция, улучшались показатели, отражающие состояние иммунной системы.

Отчетливый клинический эффект в результате применения методики был получен у 18 (94,7%) больных. Продолжительность послеоперационного койко-дня составила 17,5+1,0 (от 16 до 19 дней). В 1 (5,3%) случае острый ианкреонекроз сопровождался образованием подпеченочного абсцесса, что привело к повторной операции. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 46 сутки посла операции.

Таким образом, в результате проведенных исследований было установлено, что методика длительной гальванизации зоны поджелудочной железы с одновременным введением лекарственных веществ через правую желудочно-сальниковую артерию может использоваться в комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита. Применение методики позволяет снизить число послеоперационных панкреонекрозов, уменьшить послеоперационную летальность и сократить сроки пребывания больных в стационаре на 10,4 дня.

ВЫВОДЫ

1. Основная роль в этиологии острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии принадлежит вынужденной или случайной травме поджелудочной железы в результате отделения от нее прорастающей опухоли желудка или пенетри-рующей дуоденальной язвы, в результате резекции ее хвоста, в результате спленэкто-мии, в результате прошивания ее капсулы и ткани при обработке культи двенадцатиперстной кишки.

2. Вследствие применения интенсивной инфузионной терапии и наркотических лекарственных препаратов в раннем послеоперационном периоде, острый панкреатит после резекции желудка и гастрэктомии характеризуется стертой клинической картиной и проявляется чаще всего гемодинамическими нарушениями, «затянувшейся» динамической непроходимостью кишечника, реже - психическими расстройствами, механической желтухой и образованием инфильтрата в эпигаст-ральной области.

3. Комплекс обследований, включающий определение наиболее информативных лабораторных показателей крови, рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, диагностическую лапароскопию с определением амилазы перитонеального выпота, позволяет улучшить диагностику острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии и распознать это осложнение в 89,1% случаев.

4. Эффективность консервативного лечения острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии составляет 55,5%. Показанием к экстренней повторной операции по поводу послеоперационного панкреонекроза является развитие перитонита. Показанием к отсроченной повторной операции является образование абсцессов в подпеченочном, поддиафрагмальном, парапанкреатическом пространстве. Летальность после повторных операций составляет 71,4%.

5. Методика длительной гальванизации зоны поджелудочной железы с одновременным введением лекарственных веществ в правую желудочно-сальниковую артерию может быть использована в комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита, так как позволяет снизить число послеоперационных панкреонек-розов, уменьшить послеоперационную летальность, сократить на 10,4 койко-дня сроки лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения случайной травмы поджелудочной железы во время резекции желудка и гастрэктомии рекомендуем избегать грубых манипуляций при обработке культи двенадцатиперстной кишки и при остановке кровотечения из селезеночных сосудов в процессе спленэктомии.

2. После резекции желудка и гастрэктомии рекомендуем обращать внимание на развитие у больных артериальной гипотонии, тахикардии, динамической кишечной непроходимости, психических расстройств, механической желтухи, инфильтрата в эпигастральной области, как наиболее характерных проявлений острого панкреатита.

3. Для диагностики острого панкреатита после резекции желудка и гастрэкто-мии рекомендуем определять наиболее информативные лабораторные показатели крови, рекомендуем проводить рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости, ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Лапароскопию и определение амилазы перитонеального выпота рекомендуем выполнять при нарастании симптомов интоксикации и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

4. Показанием к экстренней повторной операции при остром панкреатите после резекции желудка и гастрэктомии следует считать развитие перитонита, а показанием к отсроченной повторной операции - образование абсцессов в подпече-ночном , поддиафрагмальном, забрюшинном пространстве. Отсроченные операции рекомендуем выполнять на 10-20 сутки послеоперационного периода.

5. При травме поджелудочной железы во время резекции желудка рекомендуем катетеризировать правую желудочно-сальниковую артерию для последующего лечения острого панкреатита с использованием методики длительной гальванизации с одновременным внутриартериальным введением лекарственных веществ.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита. // Тез.докл. 1 Всероссийская научно-практическая конференция « Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Томск, 1993 г., с. 206. Соавт. Ходаков В.В., Копьшов Ф.Н., Малышко Е.В.

2. Острый панкреатит после резекции желудка по поводу язвенной болезни. // Тез.докл. Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. Ростов-на- Дону, 1991 г., с. 193. Соавт. Малышко Е.В., Копылов Ф.Н.

3. Лечение панкреатита после оперативных вмешательств на желудке. // 1-я Областная конференция « Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины», Екатеринбург, 1995 г., с. 73-74. Соавт. Ходаков В.В.

4. Диагностика и лечение острого панкреатита после операции на желудке. // Первый Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995 г., с. 231233. Соавт. Ходаков В.В.

5. Пути профилактики и улучшения результатов лечения послеоперационного панкреатита. // « Вопросы хирургической гастроэнтерологии». Свердловск, 1989 г., с. 99-103.

6. Послеоперационный панкреатит. // Тез.докл. 10-я научно-практическая конференция. Свердловск, 1989 г., с. 34-35.

7. Способ лечения острого панкреатита. II Тез.докл. 11-я научно-практическая конференция. Екатеринбург, 1993 г., с. 30-31. Соавт. Ходаков В.В., Малышко Е.В.

8. Острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. // Тез.докл. 11-я научно-практическая конференция. Екатеринбург, 1993 г., с. 28-30. Соавт. Ходаков В.В., Малышко Е.В.

9. Информационное письмо для врачей - хирургов « Метод лечения и профилактики послеоперационного панкреатита с применением внутритканевого электрофореза». Екатеринбург, 1997 г., 10 с.

10. Положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке N 4812640 / 14/ 040476 от 04.01.92 г « Способ лечения больных с острым панкреатитом». Соавт. Ходаков В.В., Малышко Е.В.