Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение непаразитарных кист селезенки

ШМЫ4703

На правах рукописи

Ширяев Артём Анатольевич ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ СЕЛЕЗЕНКИ

14.01.17 -ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

МОСКВА 2010

004614703

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Саулович Харнас

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Андрей Дмитриевич Тимошин Юлия Валерьевна Кулезнева

Ведущая организация:

Институт хирургии имени A.B. Вишневского РАМН

/i -/ J?

Защита состоится « _/ <*-_2010 года в / часов на заседании

диссертационного совета Д208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119991, Москва, улица Трубецкая, д 8 стр 2).

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан f _2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы отмечен неуклонный рост числа больных непаразитарными кистами селезенки. Во многом это обусловлено совершенствованием методов диагностики и ростом вследствие этого числа выявленных больных [Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007].

В настоящее время имеется богатый арсенал методов выявления кистозных образований селезенки, но трудности возникают с правильной интерпретацией полученных результатов. Судя по данным литературы, это связано не только с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, но и недостаточным знакомством широкого круга практикующих врачей с особенностями обследования подобных больных [Ашг А.Е.,2009].

Кистозное поражение селезенки достаточно хорошо выявляется при стандартном ультразвуковом исследовании, однако для выбора метода лечения этого явно недостаточно. Необходимо установить характер кисты: паразитарная или непаразитарная; в случае выявления непаразитарной кисты - истинная или ложная. Вопросы дифференциальной диагностики на сегодняшний день решены не полностью.

Основными методами топической диагностики кист селезенки являются ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томография. В настоящее время нет четкой определенности, в каких случаях необходимо применять оба этих метода, а в каких - достаточно только ультразвуковое исследование.

В большинстве наблюдений методом выбора при лечении непаразитарных кист селезенки остается спленэктомия [Куликов JI.H, и соавт., 1995], при этом, учитывая молодой возраст пациентов, спленэктомию нельзя считать оптимальным методом. Лапароскопические вмешательства на селезенке часто сопровождаются интраоперационными осложнениями, приводящими к вынужденной спленэктомии [Тимербулатов М.В. и соавт., 2004]. Есть сообщения о щадящих чрескожных методах лечения непаразитарных кист селезенки под контролем УЗИ и рентгеноскопии, однако процент рецидивов после этих вмешательств остается высоким [Yoshikava Н., et al, 1996; Volk М. et al, 1999; Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007]. Отчасти это связано с окончательно не уточненным патогенезом непаразитарных истинных кист селезенки. Существуют различные мнения

относительно патогенеза истинных НКС. Некоторые авторы придерживаются мнения, что истинные кисты селезенки имеют сосудистое происхождение и эндотелий в них постепенно подвергается эпидермизации [Кургузов О П., Кузнецов Н.А и соавт., 1990; Scaberle W., Eisele R., 1997; Cowles RA, Yahanda AM., 2000]. Существует мнение, что в патогенезе истинных кист лежат нарушения эмбриогенеза, при которых мезотелиальные клетки, попадая в селезенку, способствуют развитию мезотелиальной внутренней выстилки кисты, которая подвергается метаплазии в многослойный плоский эпителий [Земляной Ю.А., 1980]. Некоторые авторы считают, что чаще всего кисты выстланы призматическим или кубическим эпителием, кроме того, внутри полости могут выявляться фиброзные тяжи, содержащие сосудистые структуры [Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007].

Таким образом, мнения относительно патогенеза истинных непаразитарных кист селезенки расходятся. В связи с этим не удается выработать определенную патогенетически обоснованную тактику лечения истинных НКС с применением минимальноинвазивных технологий. Следовательно, актуальным является улучшение результатов хирургического лечения больных непаразитарными кистами селезенки путем совершенствования диагностики и разработки комплекса минимальноинвазивных органосберегающих вмешательств, что послужило основанием для данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения больных непаразитарными кистами селезенки путем совершенствования диагностики и разработки комплекса чрескожных вмешательств в сочетании с суперселективной артериальной эмболизацией кисты.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать диагностику и дифференциальную диагностику кистозных образований селезенки;

2. разработать методику комплексного минимальноинвазивного лечения больных непаразитарными кистами селезенки (чрескожное склерозирование кисты с последующей суперселективной эмболизацией питающей сосудистой ножки);

3. провести сравнительный анализ различных видов хирургического лечения непаразитарных кист селезенки, определить показания к ним.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Усовершенствована дифференциальная диагностика паразитарных и непаразитарных кист селезенки.

• Определена лечебная тактика при кистозных образованиях селезенки.

• Разработан и впервые применен комбинированный метод лечения непаразитарных истинных кист селезенки, включающий чрескожную деэпителизацию под контролем УЗИ и рентгеноскопии и суперселективную артериальную эмболизацию питающей сосудистой ножки кисты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Усовершенствованна диагностика и дифференциальная диагностика непаразитарных кист селезенки, что позволило оптимизировать показания к различным видам хирургического лечения.

Разработан и впервые применен метод минимапьноинвазивного лечения непаразитарных истинных кист селезенки, включающий чрескожную деэпителизацию кисты под контролем УЗИ и рентгеноскопии с последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки стенки кисты.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Комплексное лечение больных кистами селезенки с использованием различных методов хирургического лечения применяется в работе Университетской клинической больницы №1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультразвуковое исследование практически всегда позволяет определить диагностические характеристики кистозных образований селезенки, провести дифференциальную диагностику между ними и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

2. В лечении непаразитарных истинных кист селезенки оптимальным является комбинированный метод, включающий в себя чрескожную деэпителизацию под контролем УЗИ и рентгеноскопии с последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки стенки кисты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

• съезде хирургов-гастроэнтерологов с международным участием в г.Сочи в 2007 году;

• всероссийской гастроэнтерологической неделе, Москва 2009 год;

• обществе хирургов Москвы и Московской области в 2010 г.;

• научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 и Клиники Факультетской хирургии имени H.H. Бурденко Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 23июня 2010 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 52 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа изложена на 91 странице машинописного текста, содержит 24 рисунка, из них 5 диаграмм; 8 таблиц.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты диагностики и лечения 75 пациентов с кистами селезенки, находившихся на лечении в клинике с 2001 по 2009 год. 64 пациента с непаразитарными кистами селезенки составили основную группу (табл.1). В группу сравнения включены 11 пациентов с эхинококкозом селезенки; данные, полученные при обследовании этих больных, использовались для дифференциальной диагностики кист селезенки.

Непаразитарные кисты селезенки преимущественно выявлены у больных в возрасте 26-40 лет; соотношение мужчин и женщин составило 1:2,5. Табл. 1. Распределение больных по размеру кист

Число больных (п=64) Число больных в %

до 50 мм 4 6.3

от 50 до 150мм 55 85.9

более 150мм 5 7.8

Клиническая манифестация непаразитарных кист селезенки была разнообразной и характеризовалась выраженным полиморфизмом - от латентного бессимптомного течения заболевания до выраженной асимметрии передней брюшной стенки вследствие выбухания кистозного образования. Клинические проявления зависели от размеров кист, их локализации, наличия или отсутствия осложнений.

Лабораторные исследования крови не выявили характерных отклонений и не являлись специфичными для непаразитарных кист селезенки. Для исключения паразитарного характера кисты выполняли серологические реакции на эхинококкоз.

Основным в диагностике кист селезенки являлось ультразвуковое исследование. Данные, полученные при УЗИ, сравнивали с результатами МСКТ с внутривенным контрастированием. На основании данных комплексного дооперационного УЗИ и морфологического исследования операционного материала представилось возможным выделить основные ультразвуковые критерии непаразитарных кист селезенки.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что при УЗИ любая киста селезенки, как правило, выглядит как анэхогенноеокруглое образованнее четкими контурами (рис. 1).

Рис.1.Эхограмма селезенки (стрелкой указана непаразитарная киста селезенки).

Дифференциальную диагностику проводили между непаразитарными и паразитарными кистами селезенки. При выявлении непаразитарной кисты определяли истинная она или ложная.

Ультразвуковая картина эхинококковых кист селезенки всегда имела принципиальные отличия от непаразитарной кисты.

При живом паразите полость кисты однородная, анэхогенная с симптомом базального усиления. Как и ложная непаразитарная киста, эхинококковая киста имела четко выраженные плотные, толщиной до 2 - 4 мм, стенки, определяемые по всему ее периметру. Однако характерным только для эхинококковой кисты ультразвуковым признаком являлась двухслойность строения стенки, что было обусловлено наличием в паразитарной кисте хитиновой оболочки, окруженной фиброзной капсулой хозяина (рис.2). Часто пристеночно в полости кисты определялись гиперэхогенные включения («гидатидный песок»).

Рис. 2. Эхограмма зрелой эхинококковой кисты с двойным контуром строения (указано стрелкой) и гиперэхогенной взвесью (гидатидный песок).

При погибшем паразите в просвете кисты четко определялась отслоившаяся хитиновая оболочка, причем отслоение прослеживалось как фрагментарно, так и на всем протяжении в виде линейных гиперэхогенных полос. На рис.3 представлена эхинококковая киста с признаками гибели. Киста представляет собой гипоэхогенное образование с фрагментарно определяющимся двойным контуром строения стенки, неоднородным содержимым и внутрипросветными линейными структурами -отслоившейся хитиновой оболочкой.

;

Рис. 3. Эхограмма погибшей эхинококковой кисты селезенки. Стрелкой указана отслоившаяся хитиновая оболочка. Кроме того, еще одним характерным признаком эхинококковой кисты селезенки являлось наличие дополнительных внутрикистозных включений - так называемых дочерних кист (рис. 4).

А. Б.

Рис. 4. Эхограмма эхинококковой кисты с дочерними кистами (указано стрелкой: А) одиночная дочерняя киста; Б) множественные дочерние кисты.

Такая киста имела одно или несколько внутриполостных гипоэхогенных включений округлой формы, с четким контуром строения стенки, повторяющих характеристики строения стенок материнской кисты.

Непаразитарные кисты селезенки этиопатогенетически подразделяются на истинные и ложные. Это является одним из определяющих факторов в выборе метода хирургического лечения, необходимо проводить дифференциальную диагностику между ними.

Истинная киста при ультразвуковом исследовании всегда имела четко выраженный ровный или фестончатый контур, чаще тонкую (не более 1мм) капсулу без выраженного кальциноза; содержимое кисты было гомогенным и однородным. Патогномоничным УЗИ - критерием истинной кисты являлись множественные пристеночные или внутрипросветные тонкие перегородки (рис.5) - признаки сосудистой мальформации.

Рис. 5. Эхограмма истинной кисты селезенки. Стрелкой указаны множественные внутрипросветные пристеночные перегородки.

Ложная киста - это анэхогенное округлое образование с четкими и ровными контурами. В отличие от истинной, ложная киста практически всегда имела фиброзную капсулу и/или кальциноз той или иной степени выраженности (рис. 6). Чаще содержимое ложных кист было представлено в виде неоднородной взвеси с гиперэхогенным осадком.

Рис. 6. Эхограмма ложной кисты селезенки. Стрелкой указана фиброзная капсула с

кальцинатами.

При МСКТ истинная киста определялась как округлое образование, с четким ровным или фестончатым контуром, без выраженной капсулы и кальциноза стенки (рис.7).

Рис.7. Компьютерная томограмма истинной непаразитарной кисты селезенки

(указана стрелкой).

Ложные кисты при МСКТ практически всегда имели плотную фиброзную капсулу толщиной от нескольких миллиметров до 1 см и более, а также кальцинаты в стенке (рис.8). В отличие от ложных кист, содержимое истинных кист чаще было однородным.

Рис. 8. Компьютерная томограмма ложной НКС (указана стрелкой). МСКТ с внутривенным контрастированием истинных кист селезенки в ряде наблюдений позволяла проследить сосудистую архитектонику селезеночной артерии и выявить питающую сосудистую ножку стенки кисты (рис.9).

Рис.9. МСКТ с внутривенным контрастированием (30 реконструкция, стрелкой указана кровоснабжающая стенку кисты селезенки артерия). Основным отличием эхинококковой кисты селезенки при МСКТ являлось фиброзная капсула с неравномерно утолщенным внутрипросветным контуром за счет хитиновой оболочки (рис.10).

Рис. 10. Компьютерная томограмма эхинококковой кисты. Стрелкой указаны фрагменты хитиновой оболочки. Иногда вследствие отслоения хитиновой оболочки стенка кисты имела слоистое строение (рис.11).

Рис. 11. Компьютерная томограмма эхинококковой кисты с отслоившейся хитиновой оболочкой (указана стрелкой).

Также патогномоничным признаком эхинококковой кисты являлись дополнительные кистозные включения - так называемые дочерние кисты, либо нескольких самостоятельных расположенных интимно друг с другом, но имеющих собственную капсулу кист - мультивезикулярной кисты.

Нами был проведен сравнительный анализ диагностических критериев непаразитарных истинных и ложных кист, выявляемых при УЗИ и МСКТ (табл.2), а

также анамнестических данных и результатов морфологического исследования (табл.3).

Определена достоверность различий между диагностическими признаками ложных и истинных кист селезенки.

Табл. 2. Сравнительный анализ диагностических критериев непаразитарных истинных и ложных кист, выявляемых при УЗИ и МСКТ

Истинные Ложные Значение

р(по

УЗИ кт УЗИ КТ критерию Манна- Уитни)

Однородное содержимое 75.8% 75.8% 38.5% 38.5% Р<0.004

Неоднородное содержимое 24.2% 24.2% 61.5% 61.5% Р<0.004

Кальциноз Единичные Единичные Единичные Единичные

стенки 12.1% 12.1% 61.6% 65.4%

Множествен. Множествен. Множествен. Множествен.

3% 3% 19.2% 19.2% Р<0.003

Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует

84.9% 84.9% 19.2% 15.4%

Фиброзная капсула До 2 мм 9.1% До 2 мм 9.1% До 2 мм 53.8% До 2 мм 53.9%

Более 2 мм Более 2 мм Более 2 мм Более 2 мм Р<0.01

3% 3% 30.8% 34.6%

Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует

87.9% 87.9% 15.4% 11.5%

Результаты морфологического исследования операционного материала сопоставляли с анамнестическими данными - наличием травмы живота в анамнезе.

Полученные результаты морфологического исследования интраоперационного материала основной группы представлены на рис. 12.

Результаты морфологического исследования

; 8.3%

I 35%

у макрофаги, лимфоциты, эритроциты,лейкоциты и т.д.

й кубический эпителий

о цилиндрическим эпителий

■ мезотелии

Рис.12. Результаты морфологического исследования.

Табл. 3. Сравнительный анализ анамнестических данных и результатов морфологического исследования

Истинные кисты Ложные кисты Значение р (по критерию Манна-Уитни)

Наличие эпителия в содержимом кисты 93.9% 0 Р<0.0001

отсутствие эпителия в содержимом кисты 6.1% 100% Р<0.0001

Травма в анамнезе 3.1% 77.8% Р<0.0001

Отсутствие травмы в анамнезе 96.9% 22.2% Р<0.0001

При УЗИ всегда удавалось выявить кисту селезенки, определить её локализацию, размеры, отношение к сосудистым структурам. Кроме того, из приведенных в табл. 2 данных можно заключить, что УЗИ практически не уступало

МСКТ в выявлении таких диагностических критериев, как однородность содержимого, выраженность фиброзной капсулы и капьциноза стенки кисты. У 4 (6.2%) пациентов основной группы сложность ультразвуковой диагностики была связана с гигантскими размерами кисты селезенки (более 15 см в диаметре) и тотальным кальцинозом фиброзной капсулы. В данных наблюдениях выраженный кальциноз давал ультразвуковую тень, которая не позволяла адекватно оценить характеристики кисты. В этих условиях помимо УЗИ целесообразно выполнять МСКТ. Более того, современные мультиспиральные компьютерные томографы позволяли проследить архитектонику селезеночной артерии с выявлением сосуда, непосредственно кровоснабжавшего стенку кисты - так называемую питающую сосудистую ножку. В связи с этим, при планировании эндоваскулярного этапа оперативного вмешательства следует выполнять мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием.

Уже на стадии выполнения УЗИ при выявлении анэхогенного округлого образования селезенки с четкими контурами, без выраженной капсулы и капьциноза стенки можно с высокой долей вероятности предположить непаразитарную истинную кисту, тогда как при выявлении анэхогенного округлого образования селезенки с четкими контурами, выраженной капсулой и/или кальцинозом стенки следует предполагать ложную непаразитарную кисту. Как видно из табл. 1 и 2, эти данные в совокупности с анамнестическими (наличие травмы в анамнезе), а также результатами морфологического исследования полученного материала подтверждали наше предположение в большинстве наблюдений.

60 (93,7%) пациентов исследуемой группы были оперированы. В 4 (6.3%) наблюдениях, при размерах кист до 50 мм, мы проводили ежегодно динамическое УЗИ. За время наблюдения в течение нескольких лет увеличения размеров кистозного образования не выявлено. Выбор метода оперативного вмешательства определялся в зависимости от морфологических особенностей кисты, ее локализации, размеров и структуры.

Показанием к традиционному вмешательству послужили следующие ультразвуковые критерии непаразитарной кисты:

- мультивезикулярное поражение органа;

- тотальный кальциноз фиброзной капсулы.

При наличии хотя бы одного из вышеуказанных признаков следует отдавать предпочтение в пользу открытой методики оперативного лечения, которая позволит

выполнить полноценную ревизию органов, санацию остаточной полости, предотвратить возможные осложнения. При определении хирургического доступа мы учитывали данные УЗИ и МСКТ. Чаще всего использовали доступ к селезенке посредством верхне-срединной или полной срединной лапаротомии в зависимости от размеров кистозного образования. Традиционные вмешательства выполнены 10 пациентам (16.6%), из них спленэктомия выполнена 5 (8.3%) пациентам, в остальных 5 (8.3%) наблюдениях выполнена резекция стенки кисты. Следует отметить, что обязательным дополнением к спленэктомии являлась имплантация измельченных фрагментов селезеночной ткани в большой сальник.

По нашему мнению, при традиционном лечении кист селезенки наиболее предпочтителен метод резекции стенки кисты. Мы пришли к выводу о том, что показанием к спленэктомии должно служить лишь мультивезикулярное поражение, либо выраженный тотальный кальциноз фиброзной капсулы, при котором невозможно выполнить другие варианты оперативных пособий.

Эндовидеохирургические операции при НКС у пациентов нашей группы выполнены в 5 клинических наблюдениях (8.3%).

Показанием к выполнению лапароскопической фенестрации НКС являлось:

- размеры кист от 5см до 15см в диаметре;

- экстрапаренхиматозная локализация кист, преимущественно по передней поверхности селезенки;

- солитарные кисты;

- отсутствие выраженного кальциноза фиброзной капсулы.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопической фенестрации являлось:

- интрапаренхиматозное расположение кист;

- наличие выраженного кальциноза фиброзной капсулы;

- мультивезикулярное поражение органа.

Относительными противопоказаниями являются:

- размеры кист более 15см в диаметре;

- локализация кист по задней поверхности селезенки.

Метод оперативного пособия заключался в лапароскопическом вскрытии просвета кисты, аспирации содержимого и иссечении экстрапаренхиматозной части кисты (фенестрация). Оставшуюся поверхность остаточной полости обрабатывали аргоновым коагулятором.

Основными преимуществами лапароскопической хирургии НКС являлась малая травматичность и сокращение сроков реабилитации больного в сравнении с традиционным лечением.

45 пациентам основной группы нами выполнены минимальноинвазивные чрескожные вмешательства. 21 (35.1%) больному выполнено чрескожное склерозирование НКС под контролем УЗИ и рентгеноскопии (рис.13). У 11 (52.3%) пациентов мы получили рецидив заболевания, что в ранние послеоперационные сроки потребовало дополнительного склерозирования. У 6 (28.6%) пациентов этой группы был стойкий рецидив. Необходимость повторных вмешательств, нередко многократных, сводила на нет преимущества малой хирургии. Данный факт заставил нас пересмотреть тактику лечения, еще раз обратив внимание на патогенетические факторы, играющие решающую роль в возникновении болезни. Стало ясно, что деэпителизация является не единственным и, возможно, не главным фактором прекращения сецернации жидкости в остаточную полость. Как было выше описано, одним из решающих звеньев патогенеза истинных кист является сосудистая мальформация. В связи с этим основным методом лечения при неосложненных непаразитарных кистах селезенки должна являться малотравматичная, патогенетически обоснованная операция, заключающаяся не только в пункции, дренировании и деэпителизации НКС, но и направленная на снижение (прекращение) кровотока в стенке кисты. В связи с этим при выявлении истинных кист селезенки было решено дополнять чрескожную деэпителизацию суперселективной эмболизацией сосудистой ножки питающей стенки кисты.

Ю» - Щ

КГ I

0

Рис. 13. Дренаж (указано стрелкой) в просвете кисты селезенки после чрескожной деэпителизации: А) схема, Б) фистулография.

24 (53.3%) пациентам применен комбинированный метод лечения, включающий чрескожную деэпителизацию и суперселективную эмболизацию

артерий питающей ножки стенки кисты. На вторые - третьи сутки после чрескожной деэпителизации НКС под местной анестезией выполняли пункцию бедренной артерии, после чего в её просвет проводили интродъюсер 5,0 F. Висцеральный катетер 5.0 F, при помощи управляемого гидрофильного нитинолового проводника с мягким изогнутым рентгеноконтрастным кончиком, устанавливали в чревном стволе, проводили артериографию с введением 20 мл неионного контрастного препарата 240 - 260 мг/мл. Далее, висцеральным катетером селективно катетеризировали селезеночную артерию (рис.14) с повторной артериографией, что позволило визуализировать кисту селезенки и её питающие сосуды. Микрокатетер 3.0 F 135 - 150 см суперселективно проводили в питающую артерию, выполняли эмболизацию ветвей селезеночной артерии 20 мг ПВА 300 - 500 цт, после чего проводили контрольную селезеночную артериографию (рис.15). Продолжительность манипуляции составляла от 40 до 95 мин (М ±т = 60.2 ± 18.1 мин); время рентгеноскопии от 5 до 10 минут (М ±т =7.6± 2.4 мин).

Рис. 14. Артериография. Селективная катетеризация питающей сосудистой ножки стенки кисты (стрелкой указана питающая сосудистая ножка кисты).

Рис.15. Контрольная артериография (схематично указана непаразитарная киста селезенки).

Рецидивов в указанной группе больных отмечено не было. Сроки наблюдения составили от 3 до 84 месяцев (М±т = 30 ± 12.1).

Отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидивов заболевания в отдаленном периоде после проведенного нами миниинвазивного лечения позволили выработать показания и противопоказания к использованию минимальноинвазивных технологий у больных НКС.

Показаниями для минимальноинвазивных чрескожных вмешательств при НКС являлось:

- размер кист от 50 до 150 мм в диаметре;

- отсутствие выраженного кальциноза и плотной фиброзной капсулы;

- преимущественное интрапаренхиматозное расположение кисты;

- солитарное поражение.

Соответственно, абсолютными противопоказаниями к чрескожному вмешательству являлось:

- выраженный кальциноз фиброзной капсулы;

- мультивезикулярное поражение органа;

- экстрапаренхиматозная локализация кисты.

Кровоизлияние в просвет кисты и нагноение содержимого не являлось абсолютным противопоказанием к минимальноинвазивным чрескожным вмешательствам. Целесообразно применять традиционные хирургические вмешательства при наличии клинических данных за продолжающееся внутрипросветное кровотечение, а также при отсутствии убедительных данных за возможность адекватной санации остаточной полости (выраженная неоднородность содержимого кисты).

Таким образом, своевременная диагностика и правильная интерпретация полученных результатов УЗИ кист селезенки позволяли выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства, что в дальнейшем обеспечивает положительный результат лечения.

Применение комбинированного метода лечения непаразитарных истинных кист селезенки, включающего чрескожную деэпителизацию и суперселективную артериальную эмболизацию, позволяло в подавляющем большинстве наблюдений добиться успешных результатов, не прибегая к резекции или удалению органа.

На основании полученных нами результатов разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис.16), который позволил оптимизировать

диагностический поиск и определить показания к различным видам оперативных вмешательств.

Рис. 16. Лечебно-диагностический алгоритм при кистах селезенки.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое исследование ввиду простоты, доступности и высокой эффективности является приоритетным в дифференциальной диагностике кистозных образований селезенки как непаразитарных (истинных и ложных), так и паразитарных (эхинококковых).

2. Ультразвуковое исследование не уступает мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении кист селезенки и оценке их характеристик с целью проведения дифференциальной диагностики.

3. Мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием целесообразно применять при гигантских кистах селезенки (более 15 см в диаметре), выраженном тотальном кальцинозе фиброзной капсулы, а также в случае выявления истинной непаразитарной кисты селезенки для планирования эндоваскулярного этапа операции.

4. Абсолютными показаниями к традиционныму оперативному лечению являются мультивезикулярное поражение селезенки, тотальный кальциноз фиброзной капсулы. В этих случаях целесообразно выполнение лапаротомии и резекции стенки кисты с последующей обработкой остаточной полости коагулятором. Только при невозможности выполнения резекции стенки кисты целесообразно выполнять спленэктомию.

5. Лапароскопическую фенестрацию следует выполнять при экстрапаренхиматозном расположении солитарной кисты селезенки, преимущественно по передней поверхности, при размерах от 5 до 15 см и отсутствии выраженного кальциноза фиброзной капсулы.

6. Минимальноинвазивные вмешательства показаны при солитарных кистах селезенки размерами от 5 до 15 см, расположенных преимущественно интрапаренхиматозно, при отсутствии выраженной фиброзной капсулы и кальциноза стенки кисты.

7. Оптимальным минимальноинвазивным лечением непаразитарных истинных кист селезенки является чрескожная деэпителизация под контролем УЗИ и рентгеноскопии с последующей суперселективной эмболизацией артериальной питающей ножки кисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление при УЗИ кисты селезенки, определение ее локализации и особенностей строения стенки (наличие фиброзной капсулы, кальциноза, характера содержимого; наличие двойного контура, дочерних кист) позволяет провести дифференциальную диагностику между паразитарным и непаразитарным (истинные и ложные кисты) поражением и определить метод оперативного лечения.

2. При размерах непаразитарной кисты до 50 мм в диаметре, отсутствии клинической симптоматики больные подлежат динамическому наблюдению. Хирургическое лечение показано при размерах кист более 50 мм.

3. При выявлении мультивезикулярного поражения селезенки, выраженного кальциноза фиброзной капсулы целесообразно выполнение лапаротомии, резекции стенки кисты, при невозможности выполнения последней -спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани.

4. При лапароскопическом вмешательстве, для снижения частоты рецидива, необходимо проводить широкое иссечение всей экстрапаренхиматозной части кисты и адекватную деэпителизацию остаточной полости.

5. Для хирургического лечения непаразитарных истинных кист селезенки оптимальным является комбинированный метод, включающий чрескожную деэпителизацию под контролем УЗИ и рентгеноскопии с последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки кисты. При ложных непаразитарных кистах селезенки окончательный объем минимальноинвазивного вмешательства - чрескожное склерозирование под контролем УЗИ и рентгеноскопии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. С.С. Харнас, А.Н. Лотов, С.А. Кондрашин, Г.Х. Мусаев, A.A. Ширяев. Минимальиоинвазивная хирургия непаразитарных кист селезенки // Вестник хирургической гастроэнтерологии - Москва - 2007 - №3 - С. 129.

2. С.С. Харнас, А.Н. Лотов, С.А. Кондрашин, Г.Х. Мусаев, A.A. Ширяев. Лечение пациентов с непаразитарными кистами селезенки // Анналы хирургической гепатологии.- Москва — 2008 - том 13, №2. - С. 36-43.

3. А.Н. Лотов, С.А. Кондрашин, С.С. Харнас, Г.Х. Мусаев, A.A. Ширяев. Минимальиоинвазивная хирургия непаразитарных кист селезенки // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - Москва. - 2008 - С. 162-163.

4. A.A. Ширяев, С.С. Харнас, А.Н. Лотов, С.А. Кондрашин, Г.Х. Мусаев. Минимальноинвазивное лечение непаразитарных кист селезенки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -Москва. - 2009 - том 19 № 5- С. 172.

5. A.A. Ширяев. Минимальиоинвазивная хирургия непаразитарных кист // Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» - Москва. - 2010 - С.197-198.

Список сокращений:

УЗИ - ультразвуковое исследование

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

КС - кисты селезенки

ПВ А - поливинилалкоголь

НКС - непаразитарные кисты селезенки

F (French) - единица измерения диаметра катетеров,1F = 0,33мм.

Подписано в печать: 22.10.10

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 375 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Непаразитарные кисты селезёнки относятся к числу редко встречающихся заболеваний. По данным R. Fowler, к 1952 г. в мировой литературе опубликовано 256 сообщений о данном заболевании. К 1972 г. их количество возросло до 653. Другие авторы приводят ещё более скромную статистику. Ю. А. Земляной указывает, что до 1980 г. в литературе описано немногим более 200 клинических больными непаразитарными кистами селезенки [18;68;69;112]. В последние десятилетия частота выявления НКС несколько возросла в связи с широким внедрением в практику таких методов диагностики, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Непаразитарные кисты селезёнки составляют 0,5 - 2 % от всех её заболеваний. Известно, что кисты чаще всего встречаются у взрослых в возрасте 20 - 50 лет. При этом мужчины заболевают в 4 раза реже женщин [24;49]. В то же время заболевание не обходит стороной и детей, о чем свидетельствуют публикации в периодической печати[15;16;25;28]. Локализация кист бывает самой разнообразной. По данным A. Marfici, в нижнем полюсе селезёнки располагается 26 % кист, на выпуклой поверхности - 18 %, на вогнутой - 18 %, в воротах - 14 %, на переднем крае -12 %, в верхнем полюсе - 9 %, на задней поверхности - 3 % кист [88].

Диагностика кист селезёнки сложна. Судя по данным литературы, это связано не только с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, но и недостаточным знакомством широкого круга практикующих врачей с особенностями обследования больных[57;97]. Отсюда высокий удельный вес диагностических ошибок, количество которых достигает 70 %. Нередко правильный диагноз устанавливается лишь на операционном столе [33]. В то же время имеются сообщения и об успешной дооперационной диагностике кист селезёнки. Залогом успеха является адекватное обследование больного и правильная интерпретация полученных данных [24;33]. В связи с этим, актуально усовершенствование диагностики и дифференциальной диагностики НКС с целью раннего их выявления и определения лечебной тактики.

В большинстве случаев методом выбора лечения НКС остается спленэктомия [7;18;27;81;97], однако в молодом возрасте последняя, более чем у 40% больных, приводит к аспленическому синдрому, а также вызывает различные инфекционные осложнения (сепсис) [2;4;19;23;36;73]

Кроме того, высок риск развития тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде [33;95] В последние годы широко применяется аутотрансплантация фрагментов селезеночной ткани после спленэктомии для компенсации функции утраченного органа [23 ;37;51; 116]

Некоторые авторы считают, что прибегать к спленэктомии необходимо лишь в случае неэффективности, либо технической невозможности (отсутствие безопасного доступа) малоинвазивного чрескожного вмешательства [50]

В последние годы все чаще появляются сообщения о различных методах малоинвазивного лечения больных НКС. Преимущественно применяются лапароскопические фенестрация и/или дренирование кист [51;65;67;72;94;103;113; 114]. Однако, при выполнении этих вмешательств, зачастую отмечаются интраоперационные разрывы капсулы селезенки с кровотечением, что приводит к расширению объема операции до спленэктомии [14;33;35;51].

Более перспективны чрескожные вмешательства, заключающиеся в дренировании и склерозировании кист [13;16;29;54;58;80;102;103]. Однако опыт миниинвазивного лечения больных НКС у большинства врачей небольшой, а оценки метода противоречивы. Имеются сообщения как об успешном применении данной методики у значительного числа пациентов, так и о рецидивах НКП после чрескожных вмешательств, требующих повторных, более травматичных манипуляций [29;54;118;123].

Таким образом, залогом успеха являются адекватное, своевременное обследование больного и правильная интерпретация полученных данных. В связи с этим, актуально усовершенствование диагностики и дифференциальной диагностики НКС с целью выбора оптимального метода хирургического лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения больных непаразитарными кистами селезенки путем совершенствования диагностики и разработки комплекса чрескожных вмешательств в сочетании с суперселективной артериальной эмболизацией кисты.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. усовершенствовать диагностику и дифференциальную диагностику кистозных образований селезенки;

2. разработать методику комплексного минимальноинвазивного лечения больных непаразитарными кистами селезенки (чрескожное склерозирование кисты с последующей суперселективной эмболизацией питающей сосудистой ножки);

3. провести сравнительный анализ различных видов хирургического лечения непаразитарных кист селезенки (традиционных, чрескожных, лапароскопических, эндоваскулярных), определить показания к ним.

НОВИЗНА ПРЕДЛАГАЕМОЙ ТЕМЫ:

• Усовершенствована дифференциальная диагностика паразитарных и непаразитарных кист селезенки;

• определена лечебная тактика при кистозных образованиях селезенки;

• разработан и впервые применен комбинированный метод лечения непаразитарных истинных кист селезенки, включающий чрескожную деэпителизацию под контролем УЗИ и рентгеноскопии и суперселективную артериальную эмболизацию питающей сосудистой ножки кисты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: ,

Улучшение результатов хирургического лечения непаразитарных кист селезенки путем совершенствования диагностики и выбора оптимального метода хирургического вмешательства.

Оценка эффективности комбинированного лечения непаразитарных истинных кист селезенки, включающего чрескожную деэпителизацию под контролем УЗИ в сочетании с суперселективной артериальной эмболизацией питающей артериальной ножки стенки кисты.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Комплексное лечение больных кистами селезенки с использованием различных методов хирургического лечения используется в работе клиники факультетской хирургии имени H.H. Бурденко Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультразвуковое исследование практически всегда позволяет определить диагностические характеристики кистозных образований селезенки, провести дифференциальную диагностику между ними и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

2. В лечении непаразитарных истинных кист селезенки оптимальным является комбинированный метод, включающий в себя чрескожную деэпителизацию с последующей суперселективной артериальной эмболизацией' питающей ножки стенки кисты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

• съезде хирургов гастроэнтерологов с международным участием в г. Сочи, 2007 год;

• всероссийской гастроэнтерологической неделе, Москва 2009 год

• на обществе хирургов Москвы и Московской области в 2010 г.

• научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 и Факультетской хирургической клиники имени H.H. Бурденко Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 52 отечественных и 74 зарубежных источника. Работа изложена на 91 странице машинописного текста, содержит 24 рисунка (из них 5 диаграмм), 8 таблиц.

выводы

1. Комплексное ультразвуковое" исследование ввиду простоты, доступности, и высокой; эффективности является приоритетным в дифференциальной диагностике: кистозных образований селезенки^ как-непаразитарных (истинных и ложных), так и паразитарных (эхинококковых).

2. Ультразвуковое исследование не уступает мультиспиральной: компьютерной томографии в выявлении- кист селезенки и оценки их характеристик е целью' проведении дифференциальной диагностики.

3. Мультисппральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием целесообразно применять при гигантских кистах селезенки (более 15 см в диаметре), выраженном тотальном; кальцинозе фиброзной капсулы, а также в случае выявления истинной непаразитарной кисты селезенки для планирования эндоваскулярного этапа операции.

4. Абсолютными: показаниями, к традиционныму оперативному лечению являются мультивезикулярное поражение селезенки, тотальный кальциноз фиброзной; капсулы. В этих случаях целесообразно; выполнение лапаротомии и резекции стенки кисты с последующей; обработкой остаточной полости коагулятором. Только при невозможности выполнения резекции стенки кисты целесообразно выполнять спленэктомию.

5. Лапароскопическую фенестрацию следует выполнять при экстрапаренхиматозном расположении солитарной кисты селезенки, преимущественно по передней поверхности, размерах от 5 до 15 см и отсутствии выраженного кальциноза-фиброзной капсулы.

6. Минимальноинвазивные вмешательства показаны при солитарных кистах селезенки размерами; от 5 до 15 см, расположенных преимущественно интрапаренхиматозно; при отсутствии выраженной фиброзной капсулы-и кальциноза стенки кисты.;

7. Оптимальным минимальноинвазивным лечением непаразитарных истинных кист селезенки является чрескожная деэпителизация под контролем УЗИ и рентгеноскопии с последующей суперселективной эмболизации артериальной питающей ножки кисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление при УЗИ кисты селезенки, определение ее локализации и особенностей строения стенки (наличие; фиброзной капсулы, кальциноза, характера содержимого; наличие двойного контура, экзо-или эндогенного почкования, дочерних кист) позволяет провести дифференциальную диагностику между паразитарным и непаразитарным (истинные и ложные кисты) поражением и определить метод оперативного лечения.

2. При размерах непаразитарной кисты до 50 мм в диаметре, отсутствии клинической симптоматики больные подлежат динамическому наблюдению. Хирургическое лечение показано при размерах кист более 50 мм.

3. При выявлении во время обследования мультивезикулярного поражения селезенки, выраженного кальциноза фиброзной капсулы, а также осложнений заболевания (перекрут ножки кисты, прорыв кисты в брюшную полость) целесообразно выполнение лапаротомии, резекции стенки кисты, при невозможности выполнения последней спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани.

4. При лапароскопическом вмешательстве, для • снижения частоты рецидива, необходимо проводить широкое иссечение всей экстрапаренхиматозной части кисты и адекватную деэпителизацию остаточной полости.

5. Для хирургического лечения непаразитарных истинных кист селезенки оптимальным является комбинированный метод, включающий чрескожную деэпителизацию под контролем УЗИ и рентгеноскопии с последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки кисты. При ложных непаразитарных кистах селезенки окончательный объем минимальноинвазивного вмешательства — чрескожное склерозирование под контролем УЗИ и рентгеноскопии.