Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом

На правах рукописи

□034533Ьа УДК: 616.65-002.2-616.62-008.22-08

Мисник Андрей Вячеславович

Диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом

14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* / г "С

Москва-2009

003459359

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Яков Дмитриевич Кан

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Гришина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Авдошин Владимир Павлович ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится__2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан__2008 год.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

М.М. Умаханова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хронический простатит является самым распространенным воспалительным заболеванием в современной урологии у мужчин репродуктивного возраста (Степанов В.Н., 2001; Nickel J.C., 1999; Ghobish A.A., 2000). Среди множества проблем, возникающих при данном заболевании, проблема нарушений мочеиспускания остается одной из наиболее актуальных и дискутабельных. Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной тематике, до сих пор остаются нерешенными вопросы этиопатогенеза, ранней диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом.

В настоящее время предложено множество концепций, объясняющих возникновение нарушений акта мочеиспускания у больных хроническим простатитом (ХП). Одна из наиболее распространенных концепций, рассматривает возникновение нарушений мочеиспускания как осложните хронического простатита (Гогичаев В.Г., Кораев К.Н., 1984; Лопаткин H.A., 1998; Сегал A.C., 2002). Другие исследователи, считают, что в большинстве случаев происходит неправильная постановка диагноза (Nickel J.С., 2004; Mayo М.Е., Ross S.O., 1998). Так Stiven Kaplan с соавторами (1994) полагают, что у таких больных в первую очередь необходимо подозревать склероз шейки мочевого пузыря (СШМП), а первоначальный диагноз «хронический простатит» в большинстве случаев является ошибочным.

В последние годы изучается роль нарушений иммунного статуса как возможного механизма возникновения хронического простатита и следующего за ним рубцово-склеротического поражения шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры (Голубчиков В.А., Краевой С.А., 1998; Зиганшин О.Р., 2001; Медведев A.A., 2003; Duan Z.G., Yang W.M., 2005; Samy Е.Т., Setiady Y.Y., 2006).

В ряде работ отмечается, что у больных хроническим простатитом возможны различные нейрогенные нарушения со стороны мочевого пузыря и

нейромышечные расстройства тазового дна, которые и вызывают появление симптомов нарушений мочеиспускания (Кузьмин Г.Е., Осипов В.П., 1991; Амидай Р.Э., Кузьмин И.В., 1997; Сегал A.C., 2001; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 2001; Вишневский А.Е., Пушкарь Д.Ю., 2004).

Существующие урологические методики, в том числе и самые современные, позволяют фиксировать лишь результат развившихся осложнений (инфравезикальную обструкцию, гиперактивный мочевой пузырь). В тоже время, используемые методики не позволяют выделить больных, предрасположенных к появлению данного вида осложнений. Это в свою очередь ведет к отсутствию какой-либо профилактики и несвоевременности назначения лечения.

Таким образом, проблема нарушений акта мочеиспускания у больных ХП остается актуальной и требует дальнейшего изучения.

Основной идеей нашего исследования был поиск возможных механизмов развития рубцово - склеротических осложнений у больных ХП и на основании полученных данных, разработка принципов ранней диагностики этих осложнений, их профилактика и лечение. Исходя из этой концепции, были разработаны цель и задачи предстоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - совершенствование диагностики и результатов лечения больных ХП с нарушением акта мочеиспускания.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1) Оптимизировать алгоритм обследования больных ХП с нарушением акта мочеиспускания.

2) Определить клинико-диагностические особенности больных ХП с нарушением мочеиспускания на основании новых методов исследования.

3) Определить предрасполагающие факторы развития рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.

4) Провести сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных ХП и склерозом шейки мочевого пузыря.

5) Оценить патогистологистологические особенности воспаления предстательной железы в свете возможного возникновения рубцово-склеротических осложнений.

6) Уточнить показания для назначения агадреноблокаторов у больных ХП с симптомами нарушений мочеиспускания и оценить их терапевтический эффект.

7) Оценить возможности современных иммуномодулирующих препаратов в качестве средства профилактики послеоперационных осложнений у больных ХП, сочетающимся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Научная новизна

Данное исследование позволило впервые выявить факторы, предрасполагающие к развитию рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Выполненный сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных хроническим простатитом и больных склерозом шейки мочевого пузыря позволил выявить общие механизмы формирования склероза шейки мочевого пузыря. На основании результатов данного исследования были определены клинико-иммунологические особенности ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, ХП с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря, а также ХП, сочетающегося с ДГПЖ, что позволило использовать полученные результаты для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Были разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, и выявлены лабораторные показатели эффективности выполненного лечения.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать диагностический подход у больных ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, внедрить новые методы диагностики, профилактики и лечения рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Кроме того, были внедрены методы послеоперационного контроля эффективности выполненной

операции и выявлены клинико-иммунологические показатели формирования послеоперационного склероза у больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ. По результатам данного исследования, были определены показания для назначения аг адреноблокаторов у больных ХП.

Использование полученных в ходе настоящей работы данных будет способствовать уменьшению количества диагностических ошибок, а также позволит осуществлять профилактику и лечение рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.

Основные положения, выносимые на защиту

Стандартное обследование больных хроническим простатитом целесообразно дополнить комплексным исследованием иммунного статуса для выявления предрасположенности развития рубцово-склеротических осложнений.

Для больных ХП, имеющих предрасположенность к развитию рубцово-склеротических осложнений, диагностическую значимость имеет повышенный уровень аутоантител к основным компонентам соединительной ткани и снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

У больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, и у больных ХП, с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря (С1ИМП), выявлены общие механизмы развития склерозирования шейки мочевого пузыря.

Степень вовлечения предстательной железы в воспалительный процесс не влияет на возможность возникновения рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.

Для профилактики возникновения послеоперационных осложнений у больных ХП с сопутствующей ДГПЖ целесообразна иммуномодулирующая терапия Галавитом.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений ГКБ №50, в учебный процесс кафедры урологии и клинической иммунологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация

Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры урологии лечебного факультета МГМСУ и кафедры клинической иммунологии МГМСУ 21 марта 2008 г.

Личный вклад

Автором лично было проведено обследование 99 больных ХП, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у исследуемых больных, а также новые методы клинико-иммунологического обследования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 работы в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 49 таблицами. Библиографический указатель содержит 189 источников.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 99 больных хроническим абактериальным простатитом (категория III А по классификации ЫГОБК/МН), имеющих продолжительность заболевания более пяти лет. Из них 76 больных имели подтвержденные нарушения мочеиспускания, 23 пациента не имели нарушений мочеиспускания и составили контрольную группу. После детального обследования и уточнения диагноза у 76 больных ХП с нарушением мочеиспускания, были сформированы 3 исследуемые группы.

Первую группу - 14 человек (18,4%) - составили больные ХП с нарушением мочеиспускания.

Вторую группу - 48 человек (63,2%) - больные, у которых ХП сочетался с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Третью группу - 14 человек (18,4%) - больные, у которых ХП сочетался со склерозом шейки мочевого пузыря (СШМП).

Критериями исключения из исследования являлись:

1. Наличие хронического бактериального простатита.

2. Неврологические заболевания, вызывающие нейрогенные расстройства функции мочевого пузыря.

3. Сопутствующая аутоиммунная патология, в том числе и в анамнезе.

4. Рак предстательной железы.

5. Болезнь Мариона.

6.Высокая активность простатита.

Методы исследования

Для решения вопроса о выборе тактики лечения все пациенты проходили комплексное обследование, которое состояло из основных и дополнительных (иммунологических) методов исследования.

Основные методы исследования включали: клинические, общелабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические, эндоскопические и морфологические методы обследования.

Для решения поставленных в работе задач основные методы были дополнены комплексным исследованием иммунного статуса.

Дополнительные (иммунологические) методы исследования включали: исследование субпопуляций лимфоцитов, определение фагоцитарной активности нейтрофилов, исследование уровня ЦИК, определение концентрации иммуноглобулинов, определение наличия аутоантител.

Исследование субпопуляций лимфоцитов осуществлялось иммуноферментным методом, при помощи наборов моноклональных антител к различным СБ антигенам лимфоцитов человека: СОЗ+, СЮ4+, СБ8+, СБ 16+, СБ20+, на реактивах фирмы БАКО (Швеция), методом меченного стрептавид -

биотина (ЬБАВ). Иммунорегуляторный индекс рассчитывался по формуле: ИРИ = С04+/СБ8+.

Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов крови осуществлялась по их поглотительной способности частиц латекса в стандартных наборах фирмы Диа-М. При этом определялись следующие показатели:

а) Фагоцитарная активность - процент «активных» нейтрофилов (нейтрофилы, которые поглотили латекс) из общего числа нейтрофилов (норма-50-90%).

б) Фагоцитарное число - это среднее число фагоцитированных частиц латекса на один активный нейтрофил (норма - 2-9)

в) Резерв фагоцитарной активности, которая определяет резервную возможность фагоцитоза при стимуляции зимазаном по отношению к исходному уровню.

Исследование концентрации иммуноглобулинов трех классов (^А, ]gG,

в сыворотке крови осуществлялось при помощи иммунодиффузионных планшетов фирмы «Реафарм», по методу простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (по Манчини) с помощью моноспецифических сывороток.

Циркулирующие иммунные комплексы двух классов (ЦИКЗ%; ЦИК4%) определялись методом преципитации с 3% и 4% раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре при длине волны 25 мм.

При исследовании уровня аутоантител использовались стандартные наборы, изготовленные институтом им. Мечникова.

Иммунологическое обследование всех больных проводилось до начала лечения, а у больных второй группы - трижды: до лечения, через 1,5 месяца после оперативного лечения, выполненного по поводу ДГПЖ, и через 4,5 месяца после оперативного лечения. Увеличение количества исследований у данной группы больных было выполнено в целях ранней диагностики развития рубцово-склеротических осложнений и определения возможности их предотвращения.

Методы лечения исследуемых больных

Первая группа больных получала консервативную терапию препаратом Альфузозин производства Syntelabo-sanofi (Франция) в дозе 10 mg в сутки.

У больных второй группы консервативная терапия оказалась неэффективной, что послужило показанием к оперативному лечению -трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП). При этом, наряду с традиционной антибактериальной профилактикой, для уменьшения риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, части больных проводилась терапия препаратом Галавит производства ЦСМ Медикор (Россия).

Третьей группе больных проводилась только оперативная коррекция шейки мочевого пузыря (трансуретральная резекция - девяти больным и трансуретральная шпщзия шейки мочевого пузыря - пяти больным).

Контрольная группа больных в рамках нашей работы специального лечения не требовала.

При статистической обработке полученных результатов были применены методы вариационной статистики и математического моделирования с определением средней величины (М), стандартной ошибки средней величины (т) и стандартного отклонения (8). Статистический анализ полученных результатов в группах сравнения, проводили параметрическим методом с использованием критерия Стьюдента (t), доверительной вероятности (Р) и уровня значимости (р). Достоверным считалось различие при Р > 95% и р< 0,05.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью формул для расчета стандартного отклонения и стандартной ошибки. Это позволяло произвести наиболее точное вычисление исследуемых параметров. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере ШМ PC с помощью программ «STATISTIKA 5.5» (StatSoft, США) и Exel 7.0.

Результаты исследования Данные сравнительного анализа показателен иммунного статуса у обследованных больных

До назначения лечения, проводилось комплексное исследование иммунного статуса у всех больных и выполнялся сравнительный анализ полученных результатов.

Таблица №1 Результаты сравнительного анализа фенотипирования лимфоцитов.

Показатель

Контрольная группа (М±т)

1 группа (М±т)

2группа (М±т)

Згруппа (М±т)

Норма (М±га)

D3+ (%)

релые Т-лимфоциты)

52,6 ±2,09**

51,3±2,54***

54,6 ±0,8***

49,3±1,56*** **

70±1,10

D4+ (%)

Т- хелперы/ индуеторы)

34,5± 2,04*

34,4± 1,06**

32,6±0,77***

26,4±1,15*** ***

44±1,21

D8+ (%) цитотоксические.

21,04 ±1,46*

20,4 ±0,9**

19,2±0,51***

17,0±0,50*** • *

27,5± 1,26

D16+ (%)

К- клетки.

17,04 ±1,5*

18,4 ±2,4*

15,3 ± 1,22*

15,0 ± 1,97

11,5±0,93

D20+ (%) - лимфоциты

23,4 ± 1,15**

22,3 ± 2,8*

21,5±0,77***

21,1±2,37*

14,5±0,93

D4+/CD8+ ммунорегуляторный екс.

1,73 ±0,11

1,69 ±0,07

1,70 ±0,05

1,62 ±0,05*

1,75±0,03

'-сверху - сравненне с нормой

*- снизу сравнение данных третьей группы с результатами других групп. *-различие достоверно р< 0,05 **-различие достоверно р<0,01

** различие достоверно р<0,001

При исследовании показателей клеточного иммунитета было выявлено достоверное снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+), а также Т-хелперов (СБ4+) и Т- цитотоксических (СБ8+) у всех обследованных групп больных. При этом наиболее значимые нарушения данных показателей, достоверно отличающиеся от показателей других групп, определялись у больных третьей группы. По остальным параметрам, полученным при

фенотипировании лимфоцитов (СБ 16+; СБ20+; С04+/СБ8+), достоверных отличий между обследованными группами больных выявлено не было.

Таким образом, у больных ХП, с сопутствующим СШМП (Згруппа), отмечались наиболее выраженные нарушения Т - звена иммунной системы.

При сравнительной оценке показателей фагоцитоза было установлено, что при сравнении с нормой, во всех группах больных отмечалось достоверное снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного числа. При этом, наиболее существенное снижение фагоцитарного числа, достоверно отличающееся от значения первой и контрольной групп, определялось у больных второй и третьей групп.

По остальным параметрам фагоцитоза (фагоцитарной активности и резерву фагоцитарной активности) достоверных отличий между группами больных не отмечалось.

Таблица №2. Результаты сравнительного апализа показателей фагоцитоза

Показатель контрольная группа (М±т) 1группа (М±т) 2группа М±т) 3 группа (М±т) Норма (№т).

ФА(%) 49,8± 2,58** 49,3± 1,3** 50,8± 1,15** 48,4± 3,26*** 70±2,20

ФЧ 3,92± 0,27** 3,74± 0,26** 3,13±0,1*** * 3,10±0,13*** * 5,5±0,38

Резерв. (%) 61,9±1,71 60,3±0,90 60,3± 1,25 63,6±2,30

♦-сверху - сравнение с нормой

*- снизу сравнение с результатами контрольной и первой групп, ♦-различие достоверно р< 0,05 **- различие достоверно р<0,01 ***- различие достоверно р<0,001

При исследовании показателей гуморального иммунитета было установлено, что наиболее выраженное снижение уровня ЦИКЗ%, отмечалось у больных третьей группы (28,7 (р<0,001)). Менее выраженное снижение данного

показателя, но также статистически достоверное по отношению к результатам первой и контрольной групп, отмечалось у больных второй группы (35,6 (р<0,05)). По концентрации ЦИК 4% достоверных отличий между группами больных отмечено не было.

Таблица №3. Результаты сравнительного анализа уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Показатель контр. группа 1группа 2группа Згруппа

.(Усл. ед.) (М±т). (М±т) (М±т) (М±т)

ЦИКЗ% 44,2±2,03 41,8±2,05 35,6±3,36* 28,7 ±2,46***

ЦИК4% 61,04±6,2 51,06±2,21 49,6±3,6 47,7 ±4,18

*- сравнение с результатами первой и контрольной групп, "■-различие достоверно р< 0,05 ***- различие достоверно р<0,001

Анализ концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови не выявил характерных различий между группами больных.

Таблица №4. Результаты сравнительного анализа уровня

иммуноглобулинов.

Показатель контр, группа (М±т) 1группа (М±т) 2группа (М±т) Згруппа (М±т) Норма (М±т).

^А (мг/мл) 2,8±0,18 2,98±0,3 2,22±0,12 3,10 ±0,28 2,7±0,20

(мг/мл) 1,99±0,15** 2,12±0,19** 1,88±0,01** 1,83 ±0,11** 1,3±0,08

1§0 (мг/мл) 15,3±0,61 14,5±0,73 12,85±0,36 14,36 ±0,54 14±0,66

**-различие достоверно при сравнении с нормой р< 0,01

По результатам сравнительной оценки содержания аутоантител было отмечено достоверное увеличение (до 0,17 (р<0,001)) уровня аутоантител к эластину в третьей группе больных как по сравнению с нормой, так и по отношению к результатам исследования других групп. Менее высокое значение данного показателя (0,12 (р< 0,05)), но также достоверно повышенное по отношению к значению контрольной и первой групп, было зафиксировано у больных второй группы.

Уровень аутоантител к коллагену среди обследованных групп больных достоверно не отличался.

Таблица №5. Результаты сравнительного анализа уровни аутоантител.

Показатель, (в усл. единицах) контр, группа (М±ш) 1 группа (М±ш) 2группа (М±ш) Згруппа (М±т) Норма (М±т)

Уровень антител к коллагену 0,11 ±0,01 0,12±0,01 0,11 ±0,01 0,12±0,01 0,1 ±0,01

Уровень антител к эластину. 0,11 ±0,007 0,1 ±0,002 0,12±0,006 * 0,17±0006*** *** 0,1±0,01

"-сверху - сравнение с нормой

*- снизу сравнение с результатами контрольной и первой групп. "-различие достоверно р< 0,05 * *- различие достоверно р<0,01 ***- различие достоверно р<0,001

Результаты комплексного исследования иммунного статуса показали, что у больных третьей группы наблюдается следующая патогенетическая цепочка, приводящая в итоге к рубцовому поражению шейки мочевого пузыря: снижение уровней зрелых Т-лимфоцитов и ЦИК (связанных аутоантител) приводит к повышению уровня цитотоксических аутоантител к эластину и в последующем - к развитию склероза шейки мочевого пузыря (см рис №1).

Рис. №1 Механизм формирования склероза шейки мочевого пузыря у больных хроническим простатитом

Результаты лечения исследуемых больпых 1. Результаты лечения больных первой группы.

При лечении больных первой группы в составе комплексной терапии был использован препарат альфузозин (Дальфаз) в дозе 5 мг 2 раза/сут. В результате, через три месяца после начала терапии, отмечена выраженная положительная динамика по всем исследуемым параметрам. Выявлено повышение максимальной скорости мочеиспускания (в среднем до 20,5 мл/с) и снижение балла ГРББ (в среднем до 5,2 баллов), по сравнению с результатами исследования до начала терапии. Несмотря на благоприятные результаты лечения больных данной группы, хотелось бы предостеречь от повсеместного назначения агадреноблокаторов у больных ХП, особенно у пациентов с наличием инфравезикальной обструкции и повышенным уровнем аутоантител к эластину, поскольку вышеназванные факторы, в большинстве случаев, указывают на наличие у больного другой патологии, ответственной за возникновение нарушений мочеиспускания, (склероза шейки мочевого пузыря или доброкачественной гиперплазии предстательной железы) и требуют иной лечебной тактики.

Таблица №6. Результаты лечения больных первой группы (п=14).

! Балл 1Р88 Ирритат симтомы <20Ь Ошах (мл/сек) Объем мочеисп. (мл) Кол-во мочеис.в сутки.

До лечения 7,2±1,44 3,4±0,71 17,4±1,83 182,5±32,3 12,5±2,2

Через 3 месяца после терапии 5,2±1,6 2,9±0,54 20,5± 1,94 215±29,4 9,2±1,8

1. Результаты лечения больных второй группы.

В рамках лечения больных данной группы была выполнена апробация I современного иммуномодулирующего препарата Галавит, с заявленной противовоспалительной и антифиброзирующей активностью. При этом 25 больным (подгруппа Б) была назначена традиционная

антибиотикопрофилактика, а 23 больным (подгруппа Г) наряду с традиционной антибиотикиопрофилактгасой, в состав комплексной терапии был добавлен Галавит по схеме: 18 однократных внутримышечных инъекций по ОД г с интервалом через два дня. Применение препарата Галавит у больных подгруппы Г отразилось на результатах течения раннего и позднего послеоперационного периода. В этой подгруппе наблюдался достоверно более высокий процент благоприятного течения раннего послеоперационного периода и значительно меньший процент развития послеоперационных осложнений. У больных подгруппы Г было отмечено только 2 случая (4,2%) уретральной лихорадки, в то время как у больных контрольной подгруппы Б было выявлено 7 (18%) случаев уретральной лихорадки и 2 случая острого эпидидимоорхита.

Применение данного препарата отразилось и на отдаленных результатах оперативного лечения. Мы наблюдали стойкое исчезновение признаков инфравезикальной обструкции у 100% больных, получавших терапию Галавитом, а в контрольной подгруппе у 84% больных. У 4 (16%) больных, не получавших лечение Галавитом, в течение 1 года наблюдения развился послеоперационный склероз шейки мочевого пузыря.

Таблица №10 Результаты лечения больных второй группы (п=48).

Исход Подгруппа Г (галавит) п=23 Кол-во человек (%) ПодгруппаБ(контроль) п=25 Кол-во человек (%)

Ранний послеоперационный период

Благоприятное течение 21* (91,3%) 16 (64%)

Уретральная лихорадка 2 (8,6%) 7(28%)

Острый эгшдидимоорхит - 2(8%)

Отдаленные результаты

Благоприятный исход 23(100%) 21(84%)

Послеоперационный СШМП - 4 (16%)

* р<0,05 по сравнению с контрольной подгруппой.

Результаты контрольного иммунологического исследования у больных второй группы

Контрольное иммунологическое исследование у больных второй группы проводилось через 1,5 и 4,5 месяца после оперативного вмешательства.

При анализе послеоперационной динамики показателей клеточного иммунитета было установлено, что спустя 1,5 месяца после оперативного вмешательства, в подгруппе больных, получавших Галавит, отмечалось достоверное увеличение содержания зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+), Т-хелперов (СИ4+), а также фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом, достоверное повышение зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+), Т-хелперов (С04+) и фагоцитарной активности нейтрофилов прослеживалось у больных подгруппы галавита и спустя 4,5 месяца после оперативного вмешательства, в то время как в контрольной подгруппе указанные параметры достоверно не изменялись на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица №10. Послеоперационная динамика показателей клеточного иммунитета у больных подгрупп Б и Г.

Контрольная подгруппа Б (М±т) Исследуемая подгруппа Г(м±т).

Показатель До операции (п=25) 1,5 месяца после операции (п=20) 4,5месяца после операции (п=18) До операции (а=2У) 1,5 месяца после операции (п=2П 4,5 месяца после операции (п=20).

СОЗ+(%) 52,6± 1,68 52,9± 1,34 54,1±1,28 54,1±1,14 59,3±1,15** 64,5±1,01**

СБ4+ (%) 31,1±1,01 30,6±0,74 31,2±1,0 31,0±1,08 35,3±1,14** 36,4±0,8**

ФА(%) (Фагоц. активность) 48,7±2,01 49± 2,01 51,1± 1,17 48,6± 1,2 56,1± 1,2** 58,5±1,34**

*- сравнение с данными контрольной подгруппы

"""-различие достоверно р<0,01

При исследовании послеоперационной динамики уровня аутоантител у больных второй группы было установлено, что спустя 1,5 месяца после оперативного вмешательства у больных, пролеченных Галавитом, происходит

достоверное увеличение уровня аутоантител к эластину, с последующей нормализацией данного показателя к 4,5 месяцам, в то время как в контрольной подгруппе Б уровень аутоантител к эластину достоверно не менялся на протяжении всего периода наблюдения, а уровень аутоантител к коллагену оставался без изменений как в контрольной, так и в исследуемой подгруппах. По нашим данным, противофиброзирукмцее действие препарата галавит проявляется в быстром выводе цитотоксических аутоантител к эластину из зоны операции с последующей их элиминацией к 4,5 месяцам после проведенного оперативного лечения.

Таблица №11. Послеоперационная динамика уровня аутоантител у больных подгрупп Б и Г.

Контрольная подгруппа Б (М±ш) Исследуемая подгруппаГ (М±ш)

Показатель (усл.единицы) До операции (п=25) 1,5 месяца после операции (п=20) 4,5 месяца после операции (п=18) До операции (1=23) 1,5 месяца после операции (ч=21) 4,5 месяца после операции (п=20)

Уровень антител к коллагену 0,1±0,01 0,1±0,01 0,1±0,01 0,13±0,01 0,12±0,01 0Д2±0,01

Уровень антител к эластину. 0,12±0,01 0,13±0,01 0,13+0,01 0,14±0,01 0,16±0,01* 0,12±0,01

*- сравнение с результатами первого контрольной подгруппы

^-различие достоверно р<0,01

Рис. №2 Послеоперационная динамка уровня аутоантител к эластину.

Подгруппа Г Подгруппа Б

до лечения ет 1,5 месяца г 4,5 месяца

- различие достоверно р<0,01 18

3. Результаты лечения больных третьей группы.

Больные хроническим простатитом с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря находились под наблюдением в течении 12 месяцев после оперативного вмешательства.

После выполнения оперативного вмешательства у 14 больных данной группы были получены следующие результаты: стойкое исчезновение признаков инфравезикальной обструкции отмечалось у 12 больных этой группы, у 2 больных в течение 1 года развился рецидив склероза шейки мочевого пузыря, потребовавший повторного оперативного вмешательства.

Результаты оперативного лечения больных хроническим простатитом с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря свидетельствуют, что благоприятные отдаленные результаты, по нашим данным, наблюдаются в 86% случаев.

Таким образом, несмотря на применение современных эндоскопических методов лечения данного заболевания, в 14% случаев возможно возникновение послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря, что диктует необходимость разработки методов профилактики и для этой категории больных и представляет интерес для дальнейших исследований.

Рис №3 Результаты лечения больных третьей группы (¡1=14).

е Благоприятный исход ■ Послеоперационный СШМП

Результаты морфологического исследования

В ходе анализа морфологической картины тканей предстательной железы и шейки мочевого пузыря было отмечено, что ни распространенное гнойное

19

воспаление предстательной железы, ни локальное продуктивное воспаление, ни конкременты простаты, сами по себе, не приводят к развитию склероза шейки мочевого пузыря. Нами была установлена взаимосвязь морфологических изменений и иммунологических параметров. В ходе исследования было отмечено, что распространение воспаления в подслизистый слой шейки мочевого пузыря сопровождается повышением уровня аутоанител к эластину. Также было выявлено, что сохранение повышенного уровня аутоантител к эластину спустя 4,5 месяца после операции может свидетельствовать о формировании послеоперационного СШМП.

Таким образом, по результатам проведенного исследования, из всех исследованных больных хроническим простатитом с симптомами нарушений мочеиспускания, только у 18% пациентов не было выявлено другого заболевания, ответственного за возникновение вышеуказанных нарушений. В остальных случаях, после тщательного обследования и уточнения диагноза, была выявлена другая патология (СШМП или ДГПЖ), которая и послужила причиной возникновения нарушений мочеиспускания.

ВЫВОДЫ

1.Стандартный диагностический алгоритм у больных хроническим простатитом с нарушением мочеиспускания целесообразно дополнить исследованием иммунного статуса (фенотипированием лимфоцитов, исследованием уровня ЦИК и уровня аутоантител к эластину) для выявления предрасположенности к развитию рубцово-склеротических осложнений.

2.У больных хроническим простатитом с выраженными симптомами нарушений мочеиспускания и склеротическими изменениями тканей предстательной железы определяется повышенный уровень аутоантител к коллагену.

3. Критерием предрасположенности формирования рубцово-склеротических осложнений у больных хроническим простатитом, сочетающимся с

доброкачественной гиперплазией предстательной железы, является повышенный уровень аутоантител к эластину.

4.Механизм, приводящий к рубцеванию шейки мочевого пузыря у больных хроническим простатитом, в сочетании с ДГПЖ, реализуется на клеточном уровне и проявляется в угнетении Т-звена иммунной системы, снижении уровня ЦИК 3% и повышении уровня аутоантител к эластину.

5.Степень вовлечения предстательной железы в воспалительный процесс не влияет на возможность возникновения послеоперационных осложнений рубцово-склеротического характера после трансурегральной резекции предстательной железы.

6.Примените арадреноблокаторов в лечении хронического простатита с симптомами нарушений мочеиспускания показано больным с ирритативной симптоматикой при нормальном уровне аутоантител к эластину.

7.Применение иммуномодулятора Галавит в комплексной терапии больных хроническим простатитом, подвергающихся оперативному вмешательству на предстательной железе, позволяет уменьшить риск возникновение ранних (инфекционно-воспалительных) и поздних (рубцово-склеротических) послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .Повышенный уровень аутоантител к эластину у больных ХП в большинстве случаев указывает на наличие другой патологии, ответственной за возникновение нарушений мочеиспускания, и может служить дополнительным критерием ранней диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных ХП. Сочетание повышенного уровня аутоантител к эластину и снижение уровня ЦИКЗ%, может указывать на возможность склероза шейки мочевого пузыря у больных ХП. 2.Предоперационное обследование больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, целесообразно дополнить фенотипированием лимфоцитов и исследованием уровня аутоантител к эластину, для выявления лиц, предрасположенных к развитию послеоперационных осложнений. Ранние послеоперационные

осложнения (инфекдионно-воспалительные) характерны для больных с угнетением Т-звена иммунной системы, а появление поздних (рубцово-склеротических) - возможно у больных с повышенным уровнем аутоангител к эластину.

3.Перед назначением ctj-адреноблокаторов больным ХП с нарушением мочеиспускания необходимо провести комплексное обследование для исключения другой патологии, способной вызвать данные нарушения, особенно у больных с инфравезикальной обструкцией и повышенным уровнем аутоангител к эластину.

4. Для профилактики развития послеоперационных осложнений у больных ХП с ДГПЖ, целесообразно назначение иммуномодулятора Галавит, особенно у лиц с угнетением Т-звена иммунной системы, а также у больных с повышенным уровнем аутоангител к эластину.

5.При двухэтапном лечении больных ХП с ДГПЖ, в случае повышения аутоангител к эластину, ТУРП целесообразно сочетать с эндоскопической коррекцией шейки мочевого пузыря.

6.Послеоперационное обследование больных ХП с ДГПЖ целесообразно дополнить исследованием уровня аутоантигел к эластину. Сохранение повышенного уровня аутоантигел к эластину, спустя 4,5 месяца после оперативного вмешательства, указывает на возможность развития послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Мнсннк A.B. Этиопатогенез, диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом./ Андрология и генитальная хирургия №2 , 2002, с 6-16.

2. Кан Я.Д., Мисник A.B., Вишневский А.Е. Использование иммуномодулятора галавит у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сочетающейся с хроническим простатитом./ Материалы Х-Российского съезда урологов, Москва 2002, с 118-119.

3. Мясник A.B., Кан Я.Д., Кочетов М.М. Использование иммуномодулятора галавит у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сочетающейся с хроническим простатитом./ Аллергология и иммунология №2, том 4,2003, с 145.

4. Гришина Т.И., Кан Я.Д., Мисник A.B. Результаты исследования иммунного статуса у больных склерозом шейки мочевого пузыря./ Российский аллергологический журнал. 2007 №3, с 336.

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Хронический простатит и связанные с ним вопросы не теряют своей актуальности на протяжении многих лет. Наиболее часто данное заболевание встречается у молодых мужчин репродуктивного возраста и вызывает большое количество медико-социальных проблем. По данным медико-социологического исследования, проведенного в конце двадцатого столетия -простатит представляет наиболее распространенный урологический диагноз у мужчин младше 50 лет [8,68,119,120].

Этиопатогенез, профилактика и лечение хронического простатита (ХП) всегда вызывали дискуссию среди урологов и имели неоднозначную трактовку. Среди наиболее актуальных проблем, возникающих при данном заболевании, является проблема нарушений мочеиспускания [146]. Несмотря на огромное количество исследований, посвященных данной тематике, до сих пор остаются нерешенными вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у больных ХП.

В настоящее время, предложено множество концепций, объясняющих возникновение нарушений акта мочеиспускания у больных ХП. Одна из самых распространенных концепций рассматривает возникновение нарушений мочеиспускания как осложнение ХП [14,15,23,39,41,42,52,67,80]. Другие исследователи считают, что в большинстве случаев происходит неправильная постановка диагноза [112,147,163,180]. Так Stiven Kaplan с соавт.(1994) полагают, что у таких больных в первую очередь необходимо подозревать склероз шейки мочевого пузыря, а первоначальный диагноз ХП в большинстве случаев является ошибочным.

В последние годы, изучается роль нарушений иммунного статуса как причины возникновения ХП и следующего за ним рубцово-склеротического поражения шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры [41,64,88,89].

В ряде работ отмечается, что у больных ХП возможны различные нейрогенные нарушения со стороны мочевого пузыря и нейромышечные расстройства тазового дна, которые и вызывают появление симптомов нарушений мочеиспускания [26,48,96,108,119,126].

Несмотря на неоднозначность трактовки и различный патогенез имеющихся нарушений акта мочеиспускания у больных ХП, большинство исследователей единодушны, что эта категория больных требует повышенного внимания, как в определении диагностического подхода, так и в выборе лечебной тактики.

С хроническим простатитом тесно связаны и другие заболевания мочеполовой системы, вызывающие нарушения акта мочеиспускания. Среди них немалый интерес представляет склероз шейки мочевого пузыря (СШМП). Считается, что у больных хроническим простатитом СШМП является следствием длительного воспаления предстательной железы [23,41,47]. Другие исследователи считают, что данное утверждение не всегда находит подтверждение [147,163,180]. Неоднозначными являются и объяснения нейрогенных нарушений, происходящих на фоне ХП. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что ХП потенциирует возникновение нейрогенных расстройств мочеиспускания [26,108]. В других работах выдвигается концепция, что нейрогенные нарушения приводят к возникновению самого ХП [5, 7].

Немаловажный интерес представляют больные, у которых отмечается сочетание ХП и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), особенно, если этой категории больных планируется выполнение оперативного вмешательства [16, 78, 158, 181]. Как известно, наличие ХП у больных ДГПЖ является фактором риска, недооценка которого может привести к возникновению ранних и поздних послеоперационных осложнений[60]. Большинство исследователей полагают, что в данном случае значительная роль в возникновении нарушений мочеиспускания у больных

ДГПЖ принадлежит ХП [56,75,84, 85,189]. Многофакторность и отсутствие определенности в этиологии и патогенезе возникающих нарушений акта мочеиспускания у больных ХП приводит к тому, что на сегодняшний день вопрос диагностики и выбора лечебной тактики у данной категории больных остается открытым.

Не существует и определенного ответа на вопрос — является ли ХП причиной, приводящей к возникновению инфравезикальной обструкции различного генеза и других нарушений акта мочеиспускания, или имеет место неправильная диагностика и трактовка имеющихся нарушений.

Остается малоизученным иммунный статус у больных ХП, не определена роль аутоиммунных механизмов в генезе рубцово-склеротических процессов у больных ХП. Очередной нерешенной проблемой хронического простатита следует признать вопросы ранней диагностики и профилактики возникающих осложнений. Хорошо известно, что существующие урологические методики (в том числе и самые современные) позволяют фиксировать лишь результат развившихся осложнений (инфравезикальную обструкцию, гиперреактивный мочевой пузырь). В тоже время, данные методики не позволяют выделить больных, предрасположенных к появлению нарушений мочеиспускания. Это в свою очередь ведет к отсутствию какой-либо профилактики и несвоевременному назначению лечения.

Таким образом, проблема нарушений акта мочеиспускания у больных ХП остается актуальной и требует дальнейшего изучения.

Основной идеей нашего исследования был поиск возможных механизмов развития рубцово-склеротических осложнений у больных ХП и на основании полученных данных разработка принципов ранней диагностики этих осложнений их профилактика и лечение. Исходя из этой концепции, были разработаны цель и задачи предстоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования — совершенствование диагностики и результатов лечения больных ХП с нарушением акта мочеиспускания.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1) Оптимизировать алгоритм обследования больных ХП с нарушением акта мочеиспускания.

2) Определить клинико-диагностические особенности больных ХП с нарушениями мочеиспускания на основании новых методов исследования.

3) Определить предрасполагающие факторы развития рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.

4) Провести сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных ХП и склерозом шейки мочевого пузыря.

5) Оценить патогистологистологические особенности воспаления предстательной железы в свете возможного возникновения рубцово-склеротических осложнений.

6) Уточнить показания для назначения ai-адреноблокаторов у больных ХП с симптомами нарушений мочеиспускания и оценить их терапевтический эффект.

7) Оценить возможности современных иммуномодушфующих препаратов в качестве средства профилактики послеоперационных осложнений у больных ХП в сочетании с ДГГ1Ж.

Научная новизна.

Данное исследование позволило впервые выявить факторы, предрасполагающие к развитию рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Выполненный сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных хроническим простатитом и больных склерозом шейки мочевого пузыря позволил выявить общие механизмы формирования склероза шейки мочевого пузыря. На основании результатов данного исследования были определены клинико-иммунологические особенности ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, ХП с сопутствующим СШМП, а также ХП в сочетании с ДГПЖ. Это позволило использовать полученные результаты для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Были разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных ХП в сочетании с ДГПЖ и выявлены лабораторные показатели эффективности выполненного лечения.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать диагностический подход у больных ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, внедрить новые методы диагностики, профилактики и лечения рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Кроме того, были внедрены методы послеоперационного контроля эффективности выполненной операции и выявлены клинико-иммунологические показатели формирования послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря у больных ХП в сочетании с ДГПЖ. По результатам данного исследования, были определены показания для назначения aj- адреноблокаторов у больных ХП.

Использование полученных в ходе настоящей работы данных будет способствовать уменьшению количества диагностических ошибок, а также позволит осуществлять профилактику и лечение рубцово-склеротических осложнений у больных ХП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стандартное обследование больных хроническим простатитом целесообразно дополнить комплексным исследованием иммунного статуса для выявления предрасположенности развития рубцово-склеротических осложнений.

2.Для больных ХП, имеющих предрасположенность к развитию рубцово-склеротических осложнений, диагностическую значимость имеет повышенный уровень аутоантител к основным компонентам соединительной ткани и снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

3.У больных ХП в сочетании с ДГПЖ и у больных ХП с сопутствующим СШМП выявлены общие механизмы развития склероза шейки мочевого пузыря.

4. Степень вовлечения предстательной железы в воспалительный процесс не влияет на возможность возникновения рубцово-склеротичсеских осложнений у больных ХП.

5.Для профилактики возникновения послеоперационных осложнений у больных ХП, в сочетании с ДГПЖ, целесообразна иммуномодулирующая терапия Галавитом.

Личное участие автора в разработке проблемы.

Автором лично было проведено обследование 99 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у исследуемых больных, а также новые методы клинико-иммунологического обследования.

Полнота опубликования в печати.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 работы в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 49 таблицами. Библиографический указатель содержит 189 источников.

ВЫВОДЫ

1. Стандартный диагностический алгоритм у больных хроническим простатитом с нарушением мочеиспускания целесообразно дополнить исследованием иммунного статуса (фенотипированием лимфоцитов, исследованием уровня ЦИК и уровня аутоантител к эластину) для выявления предрасположенности к развитию рубцово-склеротических осложнений.

2. У больных хроническим простатитом с выраженными симптомами нарушений мочеиспускания и склеротическими изменениями тканей предстательной железы определяется повышенный уровень аутоантител к коллагену.

3. Критерием предрасположенности формирования рубцово-склеротических осложнений у больных хроническим простатитом, сочетающимся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, является повышенный уровень аутоантител к эластину.

4. Механизм, приводящий к рубцеванию шейки мочевого пузыря у больных хроническим простатитом, в сочетании с ДГПЖ, реализуется на клеточном уровне и проявляется в угнетении Т-звена иммунной системы, снижении уровня ЦИК 3% и повышении уровня аутоантител к эластину.

5. Степень вовлечения предстательной железы в воспалительный процесс не влияет на возможность возникновения послеоперационных осложнений рубцово-склеротического характера после трансуретральной резекции предстательной железы.

6. Применение агадреноблокаторов в лечении хронического простатита с симптомами нарушений мочеиспускания показано больным с ирритативной симптоматикой при нормальном уровне аутоантител к эластину.

7. Применение иммуномодулятора Галавит в комплексной терапии больных хроническим простатитом, подвергающихся оперативному вмешательству на предстательной железе, позволяет уменьшить риск возникновение ранних (инфекционно-воспалительных) и поздних (рубцово-склеротических) послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Повышенный уровень аутоантител к эластину у больных ХП в большинстве случаев указывает на наличие другой патологии, ответственной за возникновение нарушений мочеиспускания, и может служить дополнительным критерием ранней диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных ХП. Сочетание повышенного уровня аутоантител к эластину и снижение уровня ЦИКЗ%, может указывать на возможность склероза шейки мочевого пузыря у больных ХП.

2.Предоперационное обследование больных ХП в сочетании с ДГПЖ целесообразно дополнить фенотипированием лимфоцитов и исследованием уровня аутоантител к эластину, для выявления лиц, предрасположенных к развитию послеоперационных осложнений. Ранние послеоперационные осложнения (инфекционно-воспалительные) характерны для больных с угнетением Т-звена иммунной системы, а появление поздних (рубцово-склеротических) - возможно у больных с повышенным уровнем аутоантител к эластину.

3.Перед назначением агадреноблокаторов больным ХП с нарушением мочеиспускания необходимо провести комплексное обследование для исключения другой патологии, способной вызвать данные нарушения, особенно у больных с инфравезикальной обструкцией и повышенным уровнем аутоантител к эластину.

4.Для профилактики развития послеоперационных осложнений у больных ХП с ДГПЖ, целесообразно назначение иммуномодулятора Галавит, особенно у лиц с угнетением Т-звена иммунной системы, а также у больных с повышенным уровнем аутоантител к эластину.

5.При двухэтагаюм лечении больных ХП с ДГПЖ, в случае повышения аутоантител к эластину, ТУРП целесообразно сочетать с эндоскопической коррекцией шейки мочевого пузыря.

6.Послеоперационное обследование больных ХП с ДГПЖ целесообразно дополнить исследованием уровня аутоантител к эластину. Сохранение повышенного уровня аутоантител к эластину, спустя 4,5 месяца после оперативного вмешательства, указывает на возможность развития послеоперационного склероза шейки мочевого пузыря.