Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Диагностика и лечение лимфомы Беркитта

На правах рукописи

Барях Елена Александровна

ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ БЕРКИТТА

14 00 29 - гематология и переливание крови 03 00 15 - генетика

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1В2Н4и

МОСКВА -2007

003162840

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научные руководители доцент, кандидат медицинских наук С К Кравченко

кандидат медицинских наук Т Н Обухова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Масчан Алексей Александрович

доктор медицинских наук Паровичникова Елена Николаевна

Ведущее учреждение Российский онкологический научный центр

Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «14>> ноября 2007 года

в_часов в Большом конференцзале на заседании диссертационного совета _Д 001 042 01

в Гематологическом научном центре РАМН, по адресу 125167,Москва, Новый Зыковский проезд, 4-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра РАМН

Автореферат разослан «12» октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Старший научный сотрудник Е Е Зыбунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Лимфома Беркитта - гетерогенная группа высокоагрессивных B-клеточных лимфосаркоч с высокой фракцией пролиферирующих клеток (Ki-67~100%) и типичными хромосомными аномалиями (t(8,14)(q24,q32), t(2,8)(pl2,q24) или t(8,22)(q24,ql 1)), различающихся по клиническим проявлениям и морфологической картине Клинически выделяют 3 варианта лимфомы Беркитта эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный Спорадический вариант у детей встречается часто, в 30-40% случаев всех лимфом, хорошо охарактеризован, разработаны эффективные программы лечения У взрослых лимфома Беркитта встречается редко, недостаточно охарактеризована, результаты лечения неудовлетворительны, что диктует необходимость подробного анализа этой группы пациентов

Установление диагноза лимфомы Беркитта нередко представляет большие трудности Часто типичная клиническая картина, гистологическая картина "звездного неба", наличие в отпечатках опухоли клеток с бластной структурой хроматина, интенсивно-базофильной вакуолизированной цитоплазмой, высокая пролиферативная активность опухолевых клеток, положительные маркеры центра фолликула CD 10 и bcl-6 наблюдаются при диффузной В-крупноклеточной лимфоме, реже при других лимфомах Только выявление цитогенетического маркера лимфомы Беркитта - перестройки локуса гена с-шус транслокации t(8,14)(q24,q32) или ее вариантов t(2,8)(pl2,q24) или t(8,22)(q24,ql 1) позволяет диагностировать лимфому Беркитта

Большинство больных лимфомой Беркитта поступают в гематологический стационар после предшествующих расширенных оперативных вмешательств (гемиколонэктомии, гастрэктомии, овариэктомии), проводимых по поводу предполагаемого диагноза рака Тяжелое или крайне тяжелое состояние на момент госпитализации в гематологический стационар, обусловленное большой опухолевой массой, интоксикацией, истощением вплоть до кахексии, электролитными нарушениями, острой почечной недостаточностью за счет специфического поражения почек и/или сдавления опухолевым конгломератом мочевыводящих путей с развитием лостренальной анурии не позволяет проводить повторные операции с целью получения материала для проведения цитогенетического исследования В условиях отсутствия нативного материала методика флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) на гистологических срезах парафиновых блоков для определения транслокации t(8,14)(q24,q32) и вариантных перестроек с-тус, является единственным возможным методом диагностики

Современная диагностика лимфомы Беркитта возможна только в крупных диагностических центрах Ошибочный диагноз В-крупноклеточной лимфосаркомы приводит к лечению по заведомо неэффективным программам CHOP и СНОР-подобными курсами, при которых летальность приближается к 100%

Результаты терапии взрослых пациентов по протоколам NHL-BFM-90 и Hyper-CVAD, применяемым для лечения детей значительно уступают результатам, получаемым у детей, особенно при IV стадии заболевания и ЬЗ-варианте B-клеточном остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) Ремиссии достигаются у 60-70% больных, но 3-летняя общая выживаемость не превышает 40%, что требует поиска новых подходов к терапии взрослых пациентов Кроме того в большинстве исследований эффективности современных протоколов высокоинтенсивной терапии, в том числе и международных, включены пациенты с генетически не доказанным диагнозом лимфомы Беркитта

В связи с тяжелым состоянием больных и необходимостью проведения интенсивного лечения возникает терапевтическая дилемма с одной стороны короткие высокодозные курсы являются наиболее эффективными и позволяют достичь максимального количества долговременных ремиссий, с другой, тяжелое состояние больного при поступлении приводит

к многочисленным осложнениям развитию синдрома массивного цитолиза опухоли, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, усугублению электролитных нарушений и дисбаланса кислотно-щелочного равновесия, прогрессированию почечной недостаточности в результате распада опухоли, замедлению элиминации химиопрепаратов, особенно метотрексата, у больных с острой почечной недостаточностью, удлинению агранулоцитоза с увеличением тяжести и количества инфекционных осложнений

Подобные ситуации диктуют необходимость определения особой терапевтической тактики, ведения этих больных с привлечение врачей разных специальностей (хирургов, урологов, нефрологов, бактериологов), организации сопроводительной терапии

Цель исследования

Определить диагностические критерии лимфомы Беркитга, разработать оптимальный протокол обследования и лечения

Задачи исследования

1 Охарактеризовать клинические, морфологические и иммунофенотипические особенности лимфомы Беркитга взрослых

2 Определить диагностические критерии лимфомы Беркитта, разработать протокол обследования пациентов

3 Изучить возможности метода флюоресцентной гибридизации in situ на гистологических срезах парафиновых блоков для выявления транслокаций с вовлечением локуса гена с-тус

4 Оценить эффективность лечения больных лимфомой Беркитта по протоколу ЛБ-М-04

5 Оценить токсичность и возможные осложнения лечения по программе ЛБ-М-04 Разработать протокол сопроводительной терапии

6 Определить место хирургического лечения в терапии лимфомы Беркитга

Научно-практическое значение

Охарактеризованы клинические, морфологические, иммунологические особенности лимфомы Беркитта взрослых Определены диагностические критерии лимфомы Беркитта, разработан протокол обследования больных Показана необходимость проведения дополнительного обследования, включая цитогенетическое, у молодых пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта, при лимфомах с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток с целью дифференциальной диагностики с лимфомой Беркитта

Модифицирован и внедрен метод FISH на гистологических срезах парафиновых блоков, что позволяет диагностировать лимфому Беркитга, не прибегая к повторным оперативным вмешательствам Данная методика необходима как при отсутствии нативного материала, так и при малом объеме биоптатов (гастробиоптаты)

Показана эффективность высокодозной терапии короткими курсами по протоколу ЛБ-М-04 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 95%, 3-летняя общая выживаемость -80%

Показана нецелесообразность проведения радикальных хирургических вмешательств (резекция желудка, гастрэктомия, гемиколонэктомия) при лимфоме Беркитта с целью сокращения объема опухолевой массы, учитывая ее высокую химиочувствительность и быстрое сокращение размеров опухоли при проведении интенсивной химиотерапии Выполнение радикальных операций приводит к потере времени и утяжелению состояния пациента на момент начала полихимиотерапии

Положения, выносимые на защиту

1 Наличие транслокации t(8,14)(q24,q32) или ее вариантов - основной диагностический критерий лимфомы Беркитта Методика FISH на гистологических срезах парафиновых блоков для выявления перестройки с-тус является единственным возможным методом у большинства пациентов, учитывая частое отсутствие первичного нативного материала

2 Предложен и апробирован протокол лечения взрослых больных ЛБ-М-04, основанный на интенсификации терапии и сокращении ее продолжительности, позволяющий увеличить 3-летнюю безрецидивную выживаемость до 95%

3 Оперативные вмешательства должны ограничиваться случаями острой хирургической патологии, для диагностики необходимо проведение малоинвазивных вмешательств (лапароскопии, лапароцентеза, плевральной пункции) Расширенные операции нецелесообразны в связи с высокой химиочувствительностью лимфомы Беркитта, быстрым повторным ростом опухоли, потерей времени до начала химиотерапии, высоким риском послеоперационных осложнений

Апробация работы Диссертация апробирована на проблемной комиссии ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» (декабрь 2006 г)

Публикации. По теме опубликовано J 6 работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 34 отечественных и 244 иностранных источников Работа иллюстрирована 16 таблицами, 73 рисунками, 2 графиками, 2 схемами

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (оХГЗиИТ) (научный руководитель кии, доцент Кравченко С К, заведующая - заслуженный врач РФ Кременецкая AM) ГНЦ РАМН (директор - академик Воробьев А И) и в лаборатории кариологии (зав проф Домрачева ЕВ)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включено 54 больных 43 мужчины и 11 женщин в возрасте от 14 до 46 лет (средний возраст 24 года) с цитогенетически подтвержденным диагнозом лимфомы Беркитта, наблюдавшихся с 1995 по 2006 годы в клиниках ГНЦ РАМН (37 пациентов), в отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ (директор - академик РАМН И РАН Давыдов М И , заведующий - д м н Османов Е А) - 9 и в других лечебных учреждениях, консультированные в ГНЦ РАМН ГКБ №52 г Москвы, Гематологическом центре г Екатеринбурга, РРНЦ г Обнинска, ОКБ г Новосибирска, ОКБ Краснодарского края (8 больных)

Материал представлен собственными проспективными данными и ретроспективно обработанным архивным материалом Диагноз лимфомы Беркитта устанавливали на основании короткого анамнеза заболевания, быстрого роста опухоли в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве, наличия симптомов интоксикации), молодого возраста больных, данных цитологического (бластной структуры хроматина, интенсивно базофильной, вакуолизированной цитоплазмы), гистологического (пролиферации клеток средних и крупных размеров, большого количества митозов, присутствия значительного числа макрофагов, иногда создающих картину "звездного неба", отсутствия выраженного клеточного полиморфизма), иммуногистохимического (количества Ki-67-позитивных клеток,

приближающихся к 100%) и/или иммунофенотипического (проточной цитофлюорометрии) анализа и наличия транслокации t(8,14)(q24,q32) или вариантных перестроек локуса гена с-тус

Предложен протокол обследования первичных больных лимфомой Беркитта, включающий

1 опрос больного,

2 физикальный осмотр,

3 общий анализ крови,

4 общий анализ мочи,

5 биохимический анализ крови,

6 анализ крови на кислотно-щелочное равновесие,

7 коагулограмма,

8 иммунохимия сыворотки крови и мочи,

9 исследование крови на гепатиты, ВИЧ, сифилис,

10 группа крови, резус-фактор,

11 электрокардиография,

12 рентгенография грудной клетки,

13 ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, органов малого таза,

14 ультразвуковое исследование средостения, эхокардиография,

15 компьютерная томография органов брюшной и грудной полостей,

16 магнитно-резонансная томография органов малого таза, головного и спинного мозга (по показаниям),

17 осмотр гинеколога,

18 трепанобиопсия и миелограмма, при поражении костного мозга -иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование,

19 фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия с множественной биопсией, при отсутствии видимых изменений слизистой - множественная слепая биопсия,

20 лапароцентез, плевральная пункция с цитологическим, иммунофенотипическим, цитогенетическим исследованиями,

21 биопсия лимфоузла или другого пораженного органа, диагностическая лапароскопия, при технических сложностях, невозможности получения достаточного количества материала при проведении малоинвазивных вмешательств - диагностическая лапаротомия

• гистологическое и иммуногистохимическое исследования на гистологических срезах парафиновых блоков (CD 20, 79а, 10, 34, TdT, bcl-2, bcl-6, Ki-67, slg, EBV, c-myc),

• гистологическое и иммуногистохимическое исследования на замороженных срезах,

• цитологическое исследование,

• проточная флуориметрия (CD 45, 19, 20, 79а, 10, 34, 38, IgM, TdT, Ki-67, к, X , коэкспрессия CD10/CD19, су 79a/Ki-67, к/CDJ9, A/CD19, IgM/CD19, CD19/CD38),

• цитогенетическое исследование (G-дифференциальная окраска хромосом + FISH на суспензии опухолевых клеток, отпечатках опухоли или гистологических срезах парафиновых блоков) для выявления транслокации (8,14)(q24,q32) или перестройки локуса гена c-myc (вариантных транслокаций (2,8)(pl2,q24) и t(8,22)(q24,ql 1)),

22 люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора,

23 консультация оториноларинголога при поражении лицевого скелета, рото- и носоглотки,

24 консультация уролога при нарушениях уродинамики,

25 консультация нефролога при специфическом поражении почек Распространенность опухолевого процесса на момент выявления заболевания и при

контрольных обследованиях в процессе лечения оценивали по классификации S В Murphy 1 стадия диагностирована у 3 больных, II - у 7, III - у 22, IV - у 8, В-ОЛЛ (L3) - у 14

Цитогенетическое исследование выполнено 54 больным лимфомой Беркитга, а также 42 пациентам с другими лимфатическими опухолями при проведении дифференциальной диагностики с лимфомой Беркитга

При лимфоме Беркитга в 14 случаях исследовали клетки лимфоузла или опухоли, в 6 -клетки костного мозга, в 2 случаях - асцитической и плевральной жидкостей, у 32 пациентов -парафиновые блоки биопсийного материала Стандартное цитогенетическое исследование (G-дифференциальная окраска хромосом) выполнено 23 больным с лимфомой Беркитта В тех случаях, когда диагностические транслокации t(8,14)(q24,q32), (2,8)(pl2,q24) или t(8,22)(q24,ql 1) не выявлялись при стандартном цитогенетическом исследовании (отсутствие митозов, нормальный кариотип), проводили исследование методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH)

При отсутствии нативного материала для проведения стандартного цитогенетического исследования или FISH на суспензии опухолевых клеток в связи с проведением оперативных вмешательств по месту жительства проводилась методика FISH на гистологических срезах парафиновых блоков для выявления t(8,14)(q24,q32) или вариантных перестроек локуса гена с-тус Использовали ДНК-зонд LSI IgH/MYC, СЕР 8 Tri-color, Dual Fusion Translocation Probe (Vysis, США), состоящий из двух локусспецифических проб IgH и MYC и пробы к центромере хромосомы 8 Проба IgH окрашена флюорохромом зеленого цвета и гибридизуется с участком ~1,5МЬ в локусе 14q32, проба MYC красного цвета покрывает область длиной -821 kb в локусе 8q24, включая ген с-тус, проба к центромере хромосомы 8 окрашена флюорохромом голубого цвета

В случаях отсутствия t(8,14)(q24,q32), наличия двух сигналов от центромеры хромосомы 8 и дополнительного сигнала от локуса 8q24 выполняли FISH для выявления вариантных транслокаций Использовали ДНК-зонд LSI MYC, Dual color, Break Apart Rearrangement Probe (Vysis, США), состоящий из пробы красного цвета длиной ~260 kb и пробы зеленого цвета ~400 kb, гибридизующихся с участками ДНК в стороны центромеры и теломеры от гена с-тус

Подготовка препаратов и методика флюоресцентной гибридизации in situ С парафиновых блоков биопсийного материала делали срезы толщиной 3 мкм, монтировали на стекла, покрытые поли-Ь-лизином, и помещали на сутки в термостат при температуре 45° С

Депарафинизацию проводили путем инкубирования срезов в ксилоле (3 смены по 10 минут), далее препараты помещали в метанол (2 раза по 5 минут), сушили в термостате при температуре 45° С в течение 5 минут Препараты помещали в 0,2 N HCL на 20 минут, промывали дистиллированной водой в течение 3 минут, помещали в солевой раствор 2xSSC (pH 7,0) на 3 минуты, инкубировали в IN NaNCS в течение 30 минут при температуре 80° С, промывали дистиллированной водой в течение 1 минуты и помещали в 2xSSC (2 раза по 5 минут) Проводили обработку раствором пепсина (0,001% пепсин в 0,01 N HCl) при температуре 37° С в течение 2 часов Препараты помещали в 2xSSC (2 раза по 5 минут), сушили в течение 10 минут в термостате при температуре 45° С, затем инкубировали в 10% формалине с буфером в течение 10 минут, в 2xSSC (2 раза по 5 минут) и сушили в течение 10

минут в термостате при температуре 45° С С целью дегидратации препараты проводили через серию охлажденных до -18° С спиртов (70% - 3 минуты, 85% и 100% по 1 минуте) и сушили до полного испарения спирта

Под световым микроскопом с опущенным конденсором выбирали место с отдельно лежащими ядрами и наносили 1,5 мкл смеси ДНК-пробы и гибридизационного буфера в соотношении 1 7

Препараты помещали в аппарат для гибридизации Hybrite (Vysis, США) Программа работы Hybrite включала в себя денатурацию ДНК препарата и пробы при 75° С в течение 12 минут с последующей гибридизацией в течение 24 часов при температуре 37° С Препараты промывали в 50% растворе формамида/285С при температуре 42° С (4 смены по 5 минут), 0,5xSSC при температуре 60° С (три смены по 5 минут) и сушили в темноте в течение 10 минут Для контрокрашивания ядер наносили 4 мкл DAPII (Vysis, США)

Результаты гибридизации Визуализацию сигналов проводили под флюоресцентным микроскопом Zeiss-Axioscope (иммерсионный объектив с увеличением 12,5x100) с использованием тройного фильтра DAPI/ORANGE/GREEN и одинарного фильтра AQUA

ДНК-проба LSI IgH-MYC, СЕР 8 Tri-color, Dual Fusion Translocation Probe Ядра считали позитивными при наличии одного красного и одного зеленого сигналов от нормальных хромосом 8 и 14, двух голубых сигналов от центромер хромосом 8 и двух желтых (слитных) сигналов от дериватов хромосом 8 и 14 Ядра с двумя красными, двумя зелеными и двумя голубыми сигналами считали негативными

ДНК-проба LSI MYC, Dual color, Break Apart Rearrangement Probe В норме сигнал от локуса 8q24 выглядит как желтый за счет слияния близкорасположенных красного и зеленого сигналов Ядра с двумя желтыми сигналами считали негативными Ядра с одним красным и одним зеленым сигналами от дериватов хромосомы 8 и одним желтым сигналом от нормальной хромосомы 8 считали позитивными, те с одной из трех транслокаций t(8,14)(q24,q32), (2,8)(pl2,q24) или t(8,22)(q24,qll)

Для определения границ нормальных значений анализировали 1000 ядер от каждого из 5 здоровых доноров костного мозга для каждой пробы Границы нормальных значений для транслокации t(8,14)(q24,q32) - 0%, для перестройки с-тус <0,1%

Лечение больных лимфомой Беркитта В соответствии с проводимой программой химиотерапии из 46 больных сформировано 3 группы I - получавшим лечение по программе CHOP или СНОР-подобными курсами, II - по протоколу NHL-BFM-90, и III - по новой высокоинтенсивной программе ЛБ-М-04 6 больных, лечившихся по другим протоколам, 1 пациент, поступивший в ГНЦ РАМН в атональном состоянии и умерший в течение первых суток, до начала химиотерапии и 1 больной с ВИЧ-ассоциированной ЛБ не вошли в вышеуказанные группы

В I группу, сформированную на основе ретроспективного анализа архивного материала, включено 14 больных 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 14 до 46 лет с медианой 28,5 лет, которым проводилось лечение по программе CHOP или СНОР-подобными курсами В связи с резистентностью к проводимому лечению, 9 пациентов в последующем переведены на программы химиотерапии II линии Dexa-BEAM, NHL-BFM-90 и ЛБ-М-04 У 6 пациентов ЛБ диагностирована до начала химиотерапии, 7 больным первично установлен диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ), 1 больной - MALT-лимфомы В дальнейшем, при прогрессии заболевания, больные консультированы в ГНЦ РАМН, при пересмотре препаратов и проведении дополнительных исследований диагностирована ЛБ I стадия выявлена у 1 пациентки, II - у 3, III - у 3, IV - у 4, ОЛЛ - у 3 больных В-симптомы имели место у 10 (71%), повышение уровня лактатдегидрогеназы - у 14 (100%) больных

II группа представлена 12 больными 10 пациентами, лечившимися по программе

NHL-BFM-90 в ГНЦ с 1995 по август 2003 года, до начала протокола ЛБ-М-04 и 2 больными, поступившими в ГНЦ в 2004 и 2005 гг мальчиком 14 лет и юношей 15 лет с пангипопитуитризмом (вес 35 кг, рост 120 см), которые лечились по "детскому" протоколу В группу вошло 12 мужчин в возрасте от 14 до 42 лет, (средний возраст 22 года) Общая продолжительность лечения составила 4-5 месяцев I стадия диагностирована у 1 пациента, II -у 1, III - у 4, IV - у 1, ОЛЛ - у 5 больных B-симптомы выявлялись у 9 (75%), повышение уровня лактатдегидрогеназы -у 9 (75%) пациентов

В III группу включено 20 пациентов 15 мужчин и 5 женщин в возрасте от 15 до 40 лет (средний возраст 22 года), которым проводилась химиотерапия по новому высокоинтенсивному протоколу ЛБ-М-04 с августа 2003 года по ноябрь 2006 года I стадия диагностирована у 1 пациента, II - у 1, III - у 10 (50%), IV - у 2 (10%), В-ОЛЛ (L3) - у 6 (30%) больных B-симптомы выявлены у 16 (80%), повышение уровня лактатдегидрогеназы -у 15 (75%) пациентов

Основной целью создания нового протокола стало повышение эффективности лечения больных лимфомой Беркитта за счет интенсификации терапии и сокращения ее продолжительности За основу взят модифицированный протокол NHL-BFM-90, ветвь высокого риска, с дозой метотрексата 1500 мг/м2 (схема 1) В связи с высокой химиочувствительностью лимфома Беркитта полностью регрессирует после первых двух блоков, вне зависимости от исходной массы опухоли Предполагалось проводить 4 блока - 2 индукционных и 2 консолидирующих Дальнейшая химиотерапия представлялась нецелесообразной она не повышала эффективности лечения, но, увеличивала количество осложнений в период цитопении Было решено интенсифицировать полихимиотерапию 1-й линии, особенно индукционных курсов, с введением максимально возможного числа препаратов, не обладающих перекрестной резистентностью Учитывая данные о наибольшей чувствительности опухоли к высокодозному метотрексату и цитозару, решено использовать эти препараты в фазе индукции с целью получения максимапьного циторедуктивного эффекта Для достижения ремиссии применяли блоки А и С С целью интенсификации терапии к блоку А добавлялся доксорубицин, к блоку С - метотрексат Блок С классически используется при отсутствии ответа на лечение, мы внедрили его в терапию первой линии, когда опухолевые клетки наиболее чувствительны к химиопрепаратам, не дожидаясь формирования первичной резистентности Консолидационные курсы были аналогичны индукционным (схема 2) Таким образом, исключив из протокола блок В, мы интенсифицировали блоки А и С препаратами, входящими в блок В Интервал между блоками остался прежним - 21 день

Контрольное обследование с целью оценки эффективности лечения, включающее определение уровня лактатдегидрогеназы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, средостения, эхокардиографию, компьютерную томографию брюшной и грудной полостей с контрастированием, исследование костного мозга (при исходном поражении), в том числе цитогенетическое, проводилось после каждого блока

Лечение по протоколу ЛБ-М-04 проводились в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии ГНЦ РАМН (заведующая -заслуженный врач РФ Кременецкая А М , научный руководитель отделения к м н Кравченко С К) и в гематологическом центре г Екатеринбурга

В каждой из трех групп оценена эффективность лечения Токсичность лечения оценена только для протокола ЛБ-М-04 (у всех пациентов, лечившихся по протоколу, как первичных, так и предлеченных) в связи с отсутствием части архивного материала у

Схема 1. Программа ГШЬ-ВРМ-90

6 блоков Предфаза -А-В-С-А-В-С (4,5-5 месяцев) Предфаза

1 Циклофосфан 200 мг/м2 1-5 дни

2 Дексаметазон 20 мг внутрь 1-5 дни

Блок А

1 Дексаметазон 20 мг 1-5 дни

2 Винкристин 2 мг 1 день

3 Ифосфамид 800 мг/м2 1-5 дни

4 Метогрексат 1500 мг/м2 1 день

5 Цитозар 150 мг/м2 4-5 дни

6 Вепезид 100 мг/м2 4-5 дни

Блок В

1 Доксорубицин 25 мг/м21,2 дни

2 Винкристин 2 мг 1 день

3 Метотрексат 1500 мг/м21 день

4 Дексаметазон 20 мг 1-5 дни

5 Циклофосфан 200 мг/м2 1-5 дни

Блок С

1 Дексаметазон 20 мг 1-5 дни

2 Вепезид 150 мг/м2 3-5 дни • 3 Цитозар 2 г/м2 2-3 дни

4 Винбластин 10 мг 1 день

Схема 2 Модифицированная программа ЛБ-М-04

4 блока Предфаза-А-С-А-С (3 месяца) Предфаза

3 Циклофосфан 200 мг/м2 1-5 дни

4 Дексаметазон 20 мг внутрь 1 -5 дни Блок А

1 Дексаметазон 20 мг 1 -5 дни

2 Винкристин 2 мг 1 день

3 Ифосфамид 800 мг/м2 1-5 дни

4 Метотрексат 1500 мг/м2 1 день

5 Цитозар 150 мг/м2 4-5 дни

6 Вепезид 100 мг/м2 4-5 дни

7 Доксорубицин 25 мг/м2 3 день

8 Люмбальная пункция с введением в 1 день цитозар 30 мг, метотрексат 15 мг, дексаметазон 4 мг

Блок С

1 Дексаметазон 20 мг 1-5 дни

2 Вепезид 150 мг/м2 3-5 дни

3 Метотрексат 1500 мг/м2 1 день

4 Винбластин 10 мг 1 день

5 Цитозар 2 г/м2 2 раза в день 2-3 дни

6 Люмбальная пункция с введением

3 препаратов в 1-й день курса цитозар 30 мг, метотрексат 15 мг, дексаметазон 4 мг

Интервал между курсами 21 день

большинства больных I и 11 групп (историй болезни, позволяющих охарактеризовать количество осложнений в процессе химиотерапии)

Статистическая обработка данных проводилась совместно с лабораторией биостатистики ГНЦ РАМН методами описательной статистики, дисперсионного анализа и анализа выживаемости

Результаты исследования. Соотношение мужчин/женщин составило 4/1 Самой старшей больной - 46 лет, только у 7 (13%) пациентов возраст превышал 35 лет 25 (46%) больных были моложе 20 лет Большинство пациентов имели генерализованные стадии заболевания (III, IV, В-ОЛЛ), локализованные стадии (1-II) выявлены у 9 (17%) больных Вовлечение костного мозга по типу ЬЗ-варианта В-ОЛЛ диагностировано у 16 (30%) пациентов, нейролейкемия наблюдалась у 13 (24%), сочетанное поражения костного мозга и центральной нервной системы - у 7 (13%) больных Во всех случаях заболевание развивалось за короткий период времени, анамнез заболевания не превышал 2-3 месяцев, а в большинстве случаев находился в интервале 2-6 недель

У 42 (81%) пациентов выявлено поражение органов брюшной полости, забрюшинного пространства и/или малого таза Наиболее часто в опухолевый процесс вовлекались кишечник, печень, почки, желудок (табл 1) Экстранодальные поражения диагностированы у 46 (88%) больных Из 42 больных с вовлечением органов брюшной полости 28 (67%) пациентов имели в анамнезе заболевания расширенные хирургические вмешатечьства Асцит выявлялся у 26 (50%) больных, специфический опухолевый плеврит - у 8 (15%) У женщин в 73% случаев поражались область малого таза с вовлечением яичников у 7 (64%) пациенток, матки -у 2 (18%) В 10 (19%) случаях опухоль брюшной полости сдавливала мочеточники, вызывая гидронефроз, осложнившийся у 2 пациентов постренальной анурией Острая почечная недостаточность диагностирована у 10 (18,5%) больных у 5 пациентов -вследствие специфического поражения почек и мочекислой нефропатии, у 2 - за счет сдавления мочеточников опухолью брюшной полости, забрюшинного пространства и/или малого таза, у 3 имели место как нарушения уродинамики, так и инфильтрация почечной паренхимы Механическая желтуха диагностирована у 4 (8%) больных, во всех случаях - на фоне массивной специфической инфильтрации головки поджелудочной железы, у 1 пациента - также вследствие вовлечения в опухолевый процесс желчных протоков

Поражение лицевого скелета, рото- и носоглотки, характерное для эндемического варианта лимфомы Беркитга, выявлялось у 8 (15%) пациентов Обращало внимание значительное преобладание мужчин (7 из 8) в этой группе и частое сопутствующее вовлечение центральной нервной системы Периферическая лимфаденопатия наблюдалась только у 14 (27%) пациентов, изолированное поражение 1 периферического лимфоузла - у 4 (8%)

У 42 (81%) больных присутствовали симптомы интоксикации, половина из них находилась в состоянии глубокого истощения (кахексии) Повышение уровня лактатдегидрогеназы выявлено у 43 (83%) пациентов, у 22 (51%) - он превышал 1000 и/л

У всех пациентов цитологическая картина была однотипной опухолевые клетки крупных и средних размеров, одинаковой формы с круглым или овальным ядром, по размеру превышающим ядро малого лимфоцита с интенсивно базофильной вакуолизированной цитоплазмой, клеточный полиморфизм - умеренно выражен, что характерно для беркиттоподобной лимфомы В то же время гистологическая картина варьировала от характерной для лимфомы Беркитга до резко атипичной У 40 (74%) пациентов выявлялась типичная морфологическая картина "звездного неба" (starry sky), обусловленная присутствием большого количества макрофагов У 14 пациентов гистологическая картина больше напоминала картину, наблюдаемую при диффузной В-крупноклеточной лимфоме, феномен "звездного неба" отсутствовал

Сравнительные параметры Количество больных (п-54)

Пол Мужской 43(80%)

Женский 11(20%)

Соотношение мужчин/женщин 4/1

Возраст Интервал, годы 14-46

Медиана,годы 24

Стадии I 3(6%)

II 7(13%)

III 22(41%)

IV 8(15%)

В-ОЛЛ 14(26%)

Анамнез заболевания Интервал, мес 0,5-2,5

Медиана, мес 1

Поражение костного мозга 16 (30%)

Поражение центральной нервной системы 13(24%)

Поражение костного мозга и центральной нервной системы 7(13%)

Локализация Экстранодальна я Кишечник 23(43%)

Печень 19(35%)

Почки 13(24%)

Желудок 12(22%)

Поджелудочная железа 10(18,5%)

Яичники 7(58%)

Лицевой скелет, рото-, носоглотка 8(15%)

Нодальная Периферические лимфоузлы 14(27%)

Медиастинальные лимфоузлы 2(4%)

Селезенка 8(15%)

Асцит 26(48%)

Плеврит 8(15%)

Сдавление мочеточников 10(19%)

Острая почечная недостаточность 10(19%)

В-симптомы 42(81%)

Повышение лактатдегидрогеназы 43(83%)

У всех пациентов выявлялись В-клеточные маркеры СО 19, 20, 22, 79а, МВ2 (данные патологоанатомического отделения ГНЦ РАМН, руководитель член-корр РАМН проф Г А Франк, лаборатории функциональной морфологии гемобластозов, руководитель д м н И А Воробьев, иммунологической лаборатории, зав Булычева Т И, вне Самойлова Р С) В большинстве случаев (95%) выявлялись маркеры центра фолликула - СО 10 и/или Ьс1-6 Клональность по легким цепям и определялась у всех больных При

иммуногистохимическом исследовании на гистологических срезах парафиновых 6локое у 49 (91%) пациентов пролиферативная активность опухолевых клеток превышала 90% и в большинстве случаев приближалась к 100% При определение количества Ю-67-позивных

клеток методом проточной флюориметрии пролиферативная активность находилась в интервале 66-98,5% При исследовании плеврального выпота, специфического асцита количество К1-67-позитивных клеток не превышало 45% У всех больных отсутствовали ранние маркеры СЭ 34 и Тс1Т Экспрессия белка Ьс1-2, характерная для фолликулярной лимфомы, выявлялена у 2 пациентов В обоих случаях транслокация 1(14,18)(я32,я21} не была обнаружена Вирус Эпштейна-Бар определялся у 44% пациентов Иммуногистохимический маркер с-тус присутствовал у 40 из 42 (95%) больных

Результаты нитогенетического исследования. Стандартное цитогенетическое исследование (й-дифференциальная окраска хромосом) выполнено 23 пациентам Аберрантный кариотип выявлен у 11 человек с 1(8,14)^24^32) - у 9 больных, с г(8,22)^2411) - у 2 пациентов (табл 2) Только в двух случаях диагностическая транслокация являлась единственным хромосомным нарушением, во всех остальных -выявлялись дополнительные хромосомные аберрации Комплексные хромосомные изменения в кариотипе (>3 аберраций) определялись у одного больного в прогрессии заболевания В большинстве случаев аберрантный клон был псевдодиплоидным с количеством хромосом 4648, у одного больного кариотип был гипердиплоидный (51, ХУ) Субклоны исходно выявлялись у 3 пациентов В 5 случаях наблюдались нарушения с участием хромосомы 1 (дупликации), в 4 - хромосомы 7 (дупликации и трисомии), в 2 - хромосомы 6 (делеции)

Таблица 2 Кариотип больных лимфомой Беркитта

№ ФИО Пол Возраст, годы стадия Кариотип

1 хгс ж 44 I 46, XX, t(8,14)(q24,q32) [12]

2 БЭЮ м 42 ОЛЛ 46, XY, dup (I)(q22,q31), t(8,14) )(q24,q32) [16]

3 ПАА м 17 ОЛЛ 46, XY, dup(l)(q25,q44), del (22)(ql3) [10]/ 46, XY [6]

4 НАС м 15 ОЛЛ 46, XY , t(8,14) )(q24,q32) [20]

5 КИО м 17 ОЛЛ 46, XY, t(8,22)(q24,ql 1) [3]/ 46, XY, dup(l)(q21,q31) , t(8,22)(q24,ql 1) [81/ 46, XY, t(8,22)(q24,ql l)+ring [1]

6 А АП м 28 И 51 ,XY,der(6)del(6)(q23), +der (6)del(6)(q23), +7, t(8,14)(q24,q32), +der(12)de!(l 2)(q 13), +der(l 2)del(l 2)(q 13),+der(14) t(8,14)(q24,q32), add(16)(pl3), add(20)(pl3) [18]

7 СТА ж 28 ОЛЛ 47, XX, der(l)del(l)(p21), t(8,14)(q24,q32), inv(9)(pl3,p21), der(20)t(7,20) (qll,ql3) [17]

8 С А Ю ж 27 IIR 46, XX, dup(l)(q21), t(8,14)(q24,q32), del(13)(q32) [181

9 СПА м 23 III 46, XY, t(8,14)(q24,q32) [8]/ 47, XY, +7, t(8,14)(q24, q32)[ 12]

10 ШО А м 18 ОЛЛ 46, XY, der (2)t(2,7)(pl0,ql0), der (7)ms(7,'')(ql 1,?), t(8,14)(q24,q32) [15]/ 47, XY, idem, +X, del(6)(q21), mar[5]

11 СЮС м 17 ОЛЛ 47, XY, t(2,13), der(4), t(8,14) )(q24,q32), t(9,l I)(q22,q24) П6]

12 пациентам в связи с отсутствием митозов выполнена FISH 10 больным на суспензии опухолевых клеток, 2 - на отпечатках опухоли Во всех случаях определялась t(8,14)(q24,q32) У 2 пациентов выявлялись дополнительные сигналы от локуса с-тус Обращает внимание, более редкое выявление вариантных транслокаций, - только у 4 (7,5%) пациентов, хотя в литературе частота перестройки гена с-тус в область легких цепей

иммуногтобулина описывается в 20% случаев

31 больному в связи с отсутствием нативного материала перестройка гена с-шус выявлена методом FISH на гистологических срезах парафиновых блоков у 29 (93,5%) определена транслокация t(8,14)(q24,q32), у 2 - вариантные перестройки с-шус

Учитывая, что у большинства больных лимфомой Беркитта опухоль локализуется в брюшной полости, и пациенты часто поступают в гематологический стационар после расширенных операций, проведенных по месту жительства, в крайне тяжелом состоянии, что делает невозможным проведение повторных операций, приходится проводить диагностику на имеющихся парафиновых блоках Таким образом, FISH на гистологических срезах парафиновых блоков часто является единственным возможным методом выявления диагностических для лимфомы Беркитта транслокаций

FISH на гистологических срезах парафиновых блоков позволяет расширить диагностические возможности цитогенетического метода за счет исследования ретроспективного материала и выявления диагностических транслокаций при малом объеме биопсийного материала

В исследование также включена группа больных (группа сравнения), у которых клиническая, морфологическая картины, высокая пролиферативная активность не позволяли исключить лимфому Беркитта Однако, при цитогенетическом исследовании транслокация t(8,14)(q24,q32) и вариантные перестройки гена с-шус не определялись В исследование вошли 42 пациента 17 мужчин и 25 женщин в возрасте от 22 до 78 лет (средний возраст 45 лет) У 38 пациентов диагностирована диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома, у 2 -лимфобластная, у 2 - фолликулярная

Как видно из табл 3 состав этой сравнительной группы отличался от больных лимфомой Беркитта преобладали женщины, средний возраст которых составлял 45 лет Период времени от появления первых симптомов до начала химиотерапии, превосходил более, чем в 2 раза наблюдаемый при лимфоме Беркитта и составлял 1-8 месяцев (медиана 3,5 мес) Большая часть пациентов группы сравнения имела экстранодальную локализацию опухоли, однако, вовлечение кишечника, яичников, почек, наиболее часто поражаемых органов при лимфоме Беркитта встречалось значительно реже Часто вовлекались печень, желудок, поджелудочная железа Интересно, что поражение лицевого скелета также наблюдалось и у пациентов группы сравнения Большинство больных группы сравнения, также как и пациенты с лимфомой Беркитта, имели генерализованное поражение, но вовлечение костного мозга и центральной нервной системы встречалось реже Не было выявлено ни одного случая поражения костного мозга по типу B-OJ1JI и сочетанное вовлечение костного мозга и центральной нервной системы В группе сравнения чаще имела место периферическая лимфаденопатия, вовлечение медиастинальных лимфоузлов Специфический асцит, плеврит встречался у пациентов в обеих группах, но чаще у больных лимфомой Беркитта Признаки активности опухолевого процесса наличие В-симптомов, повышение уровня лактатдегидрогеназы выявлялись с сопоставимой частотой в обеих группах

При иммунофенотипировании выявлены маркеры В-клеточные - у всех пациентов группы сравнения, герминального центра (CD 10 и/или bci-6) - у 28 (70%) CD 10 (62%) - у 26 больных, bcl-6 (36%) - у 15 пациентов Пролиферативная активность в 70% и более клетках наблюдалась у 5 (12%) человек, в 80-90%-клетках - у 5 (12%) больных, у остальных пациентов — 90-100% Экспрессия гена bcl-2 определялась у 11 (67%) пациентов, однако транслокация t(14,18)(q32,q21) выявлена только у двух больных Ранние маркеры (CD 34, TdT) выявлены у 2 пациенток с лимфобластной лимфомой Таким образом, в большинстве случаев иммунофенотип соответствовал наблюдаемому при лимфоме Беркитта

У 10 больных определен кариотип, 32 пациентам выполнена FISH 11 больным в связи

с отсутствием митозов - на суспензии опухолевых клеток, 21 пациенту из-за отсутствия нативного материала или его малого объема - на гистологических срезах парафиновых блоков При цитогенетическом исследовании ни у одного больного не выявлена 1(8,14)(ц24,ц32) и вариантные транслокации

Таблица 3 Характеристика больных группы сравнениия

Сравнительные параметры Группа сравнения (п-42)

Пол М 17 (40%)

Ж 25 (60%)

Соотношение м/ж 0,7/1

Возраст Ряды, годы 22-73

Медиана, годы 45

Стадии I 3 (7%)

II 12(29%)

III 18(43%)

IV 9(21%)

В-ОЛЛ 0

Анамнез заболевания Ряды, мес 1-8

Медиана, мес 3,5

Поражение КМ 6 (14%)

Поражение ЦНС 2 (5%)

КМиЦНС 0

Локализация экстранодальная Кишечник 7 (17%)

Печень 8(19%)

Почки 2 (5%)

Желудок 10(24%)

Поджелудочная железа 5(12%)

яичники 0

Лицевой скелет, рото-, носоглотка 4(10%)

нодальная Периферические лимфоузлы 16(38%)

Медиастинапьные лимфоузлы 6 (14%)

селезенка 6 (14%)

Асцит 13(31%)

Плеврит 4(10%)

Сдавление мочеточников 3 (7%)

ОПН 2 (5%)

В-симптомы 28 (67%)

Повышение ЛДГ 32 (76%)

*Жирным шрифтом выделены параметры, отличающиеся от аналогичных показателей при лимфоме Беркитта

Лечение лимФомы Беркитта Результаты терапии CHOP и СНОР-подобными курсами. У 13 больных терапия по программе CHOP и СНОР-подобными курсами была неэффективна кратковременная ремиссия достигнута у 2 (¡4%) пациентов с последующим

Таблица 4 Результаты лечения больных лимфомой Ееркитта по программе CHOP и СНОР-подобными курсами

№ ФИО Пол Возраст, годы Стадия Терапия I линии Л ерапия I1-III линии ОВ, мес

ПХТ Ответ на лечение ПХТ TCKK Ответ на лечение

1 ПАЛ м 34 IV CHOP №2 прогрессия, смерть не проводилась 6

2 ДМ А м 18 Ш m-Bacod прогрессия Dexa-Beam + прогрессия, смерть 10

3 свв м 18 IIR CHOP №3 ремиссия, ранний рецидив Dexa-Beam + прогрессия, смерть 7

4 ПАА м 23 IV CHOP №2 прогрессия NHL-BFM - прогрессия, смерть 4

5 МСС м 27 ОЛЛ ВЕР №3, ЛТ, СОР прогрессия Mini-Beam - прогрессия, смерть 6

6 ДНВ ж 18 ОЛЛ CHOP №6 прогрессия CODOX-M/IVAC - прогрессия, смерть 10

7 СЕС ж 14 II CHOP №4 прогрессия NHL-BFM - прогрессия, смерть 8

8 ЛАМ м 42 IIR CHOP №6 ремиссия, ранний рецидив NHL-BFM - прогрессия, смерть 10

9 ДЕШ м 37 IV CHOP-E №2+ ЛТ частичный ответ ЛБ-М-04 + ранний рецидив 18

10 НОВ ж 32 IV CHOP №2 прогрессия ЛБ-М-04 - прогрессия 12

11 ЯВИ ж 46 III CHOP №3 прогрессия ЛБ-М-04 - ремиссия 28+

12 РНВ ж 22 ОЛЛ CHOP №1, 4 введения флудары частичный ответ ЛБ-М-04 - ремиссия 42+

13 ЛАВ м 27 111 платина-лейкеран-5,фторурацил №2, CHOP №1 прогрессия ЛБ-М-04 ремиссия 20+

14 хгс ж 44 I ProMaceCytabom ремиссия не проводилась 140+

ранним рецидивом, частичный ответ в виде незначительного сокращения опухоли наблюдался у 2 (14%) человек, прогрессия заболевания - у 9 (64%) больных (табл 4)

У одной пациентки с I стадией заболевания достигнута ремиссия на программе РгоМасеСуШЬот В связи с первичной резистентностью к проводимой химиотерапии 12 пациентам начато лечение по программам П-Ш линий 3 пациентов переведено на программу ЫНЬ-ВРМ-90, ни в одном случае не достигнута ремиссия У всех больных наблюдалось прогрессирование заболевания

Из 5 пациентов, получавших терапию по программе ЛБ-М-04, у 4 достигнута ремиссия, 3 из них живы в ремиссии с периодом наблюдения 20,28 и 42 месяцев (табл 4)

В связи с неадекватным лечением на предшествующем этапе 3 пациентам выполнена трансплантация стволовых клеток крови 2 - в частичной ремиссии, 1 - в ремиссии заболевания У 2 больных наблюдалась прогрессия заболевания, у 1 - ранний рецидив 3-летняя общая выживаемость составила 10%

Результаты терапии по протоколу 1ЧН1,-ВРМ-90 У 9(75%) из 12 пациентов достигнута ремиссия, у 2 (17%) больных отмечалась прогрессия заболевания на проводимой терапии 2 больных умерли от осложнений полихимиотерапии 1 - на первом блоке, 1 - после 3 курсов на фоне опухолевой прогрессии Результаты лечения больных представлены в табл 5

Рецидивы выявлены у 3 больных у всех - ранние, через 3, 4 и 4 месяцев, соответственно 6 больных живы в первой полной ремиссии с медианой наблюдения 40 мес

Таким образом, при лечении по протоколу $НЬ-ВРМ-90 3-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) составила - 80%, 3-летняя общая выживаемость (ОВ) - 50% (рис 1) Среди первично-рефрактерных пациентов преобладали больные с поражением костного мозга по типу Ьз В-ОЛЛ, что свидетельствует о низкой эффективности данных протоколов для пациентов с лейкемизацией и необходимости поиска новых подходов к лечению этих больных

1 08 06

04 02 о

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 месяцы

Рис 1 Общая (ОВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемости больных лимфомой Беркитта, лечившихся по протоколу 1ЧНЬ-ВРМ-90 Результаты терапии по программе ЛБ-М-04. 17 (85%) пациентов была достигнута ремиссия после 1-2-х блоков (9 - после 1 блока, 8 - после 2) 16 находятся в первой полной ремиссии с медианой наблюдения 34 месяца (12-43) Результаты лечения по протоколу ЛБ-М-04 представлены в табл 6 Ранний рецидив, через месяц после завершения лечения, диагностирован у 1 больного 3 больных погибли от осложнений химиотерапии Общая продолжительность лечения составила 3-3,5 месяца

Таблица 5 Результаты лечения больных лимфомой Беркитта по протоколу ЫНЬ-ВГМ-90

№ ФИО Пол Возраст, годы Стадия Терапия I линии Период наблюдения, мес

химиотерапия Ответ на терапию

1 БЭЮ м 42 ОЛЛ ЫНЬ-ВРМ (предфаза, блок А) смерть от осложнений ПХТ 1

2 ПА А м 17 ОЛЛ шь-дам (III ветвь) смерть от осложнений ПХТ на фоне прогрессии 3

3 НАС м 15 ОЛЛ ШЬ-ВРМ (предфаза, блок А) ремиссия, ранний рецидив 5

4 КИО м 17 ОЛЛ ШЬ-ВРМ (II ветвь), сбор СКК ремиссия, ранний рецидив 6

5 Л А А м 19 IV ШЬ-ВРМ (II ветвь) ремиссия 78+

6 овв м 16 III ШЬ-ВБИ (III ветвь) ремиссия 60+

7 ДИЕ м 41 III ЫНЬ-вБМ (II ветвь) ремиссия, ранний рецидив через 4 мес 7

8 МНЛ м 15 III 1ЧНЬ-ВРМ(И ветвь) ремиссия 24+

9 СЮС м 17 ОЛЛ ыньдам (предфаза, блок А) прогрессия, смерть 2

10 АРФ м 14 III ШЬ-ВИУ! (II ветвь) ремиссия 12 +

11 Р М А м 28 I ЫНЬ-ВНУ! (III ветвь) ремиссия 21 +

12 кдг м 23 ПК ШЬ-ВРМ (II ветвь) ремиссия 48+

Таблица б Результаты лечения больных лимфомой Беркитта по протоколу ЛБ-М-04

№ ФИО Возраст годы Пол Стадия ОПН ЛДГ и/л В-симптомы Ответ на терапию Период наблюдения, мес

1 С А Ю 27 ж 1Ж - 293 - ремиссия 43+

2 ЖАБ 34 м III - 581 - ремиссия 40+

3 ЩА А 18 м III - 610 + ремиссия 38+

4 ТА А 17 м I - 320 - ремиссия 38+

5 сдв 18 м III 906 + смерть от осложнений 2

6 ДА А 22 м III - 542 + ремиссия 12+

7 В ЛА 40 м III + 3840 + смерть от осложнений 2

8 СБА 18 м ОЛЛ - 2032 + ремиссия 34+

9 СТА 28 ж ОЛЛ + 6800 + ремиссия 33+

10 МСВ 15 м IV + 827 + ремиссия 24+

11 ФРР 17 м III + 3086 + ремиссия 16+

12 Т ЛА 26 ж III - 304 - ремиссия 20+

13 ВАА 25 м III + 620 + ремиссия 26+

14 В АВ 16 м ОЛЛ - 527 + ремиссия 26+

15 ЧДВ 17 м III + 2499 + смерть от осложнений 0,5

16 ИТВ 18 ж III - 1350 + ремиссия 20+

17 СДП 18 |_ м ОЛЛ - 2250 + ремиссия 22+

18 тмв 18 ж ОЛЛ + 1711 + ремиссия 24+

19 КАП 30 м IV - 2040 + ремиссия 14+

20 Ш О А 20 м ОЛЛ - 5235 + ремиссия, ранний рецидив 3

ОПН - острая почечная недостаточность, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

Следует отметить, что все пациенты с наличием острой почечной недостаточности, несмотря на тяжелое и крайне тяжелое исходное состояние, достигли ремиссии после 1-го блока. Уровень лактатдегидрогеназы нормализовался у 10 больных после первого блока, у 9 -после второго. 3-летняя БРВ составила 95%, 3-летняя ОВ - 80% (рис.2).

1 "I "Сп .............

0,8 0,6 0,4

0.2 0

Рис. 2. Общая (ОВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемости больных лимфомой Беркитта, лечившихся по протоколу ЛБ-М-04.

Токсичность и осложнения в процессе химиотерапии по протоколу ЛБ-М-04.

Гематологическая токсичность курсов соответствовала Ш-IV степени и представлена в табл. 6. Все курсы сопровождались развитием миелотоксического агранулоцитоза, средний период которого составил 6,3 дня (1-23 дней). Инфекционные осложнения сопровождали 87% блоков (табл. 6): лихорадка - 65% курсов, стоматит - 42%, некротическая энтеропатия - 14%, мукозит - 6%, сепсис — 8%, пневмония - 8%, проктит и парапроктит - 5%, лихорадка без очага инфекции - 16%. Наибольшая гематологическая токсичность наблюдалась на 1-ом блоке А, что связано с исходно тяжелым состоянием пациентов при поступлении. Большинство тяжелых осложнений во время 1-го курса и в период агранулоцитоза развивались у пациентов с IV стадией и В-ОЛЛ. Дополнительными отягощающими факторами являлись предлеченность (предшествующее лечение по программе CHOP и СНОР-подобными курсами), кахексия, предшествующие полостные операции, наличие специфического поражения почек и ОПН. У больных с сочетанием нескольких неблагоприятных факторов чаще развивались жизнеугрожающие инфекции. Тяжелые инфекции (сепсис, пневмония с ОДН, гнойный менингит и т.д.) достоверно чаще развивались после первого индукционного курса (р=0,05, точный критерий Фишера), что связано с исходно тяжелым состоянием больных на момент начала химиотерапии (табл.7).

На последующих блоках количество инфекционных осложнений было сопоставимо с таковым у пациентов с I-III стадиями. В то же время у предлеченных больных наблюдалось больше осложнений на последующих блоках, что можно объяснить гипоплазией костного мозга после множества курсов химиотерапии, более длительным периодом цитопении.

С целью сокращения периода цитопении в 45% случаях вводился гранулоцитарный колониестимулирующий фактор в дозе 5мкг/кг: у большинства пациентов с IV стадией и В-ОЛЛ после первого блока в связи с тяжелым состояние на момент поступления, длительным агранулоцитозом после первого курса, значительным количеством тяжелых инфекционных осложнений; у всех "предлеченных" больных, а также в случаях развития жизнеугрожающих инфекционных осложнений с целью сокращения периода цитопении. Начало введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и продолжительность его

БР1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 месяцы

использования определялись индивидуально в каждом случае и зависели от клинической ситуации, в среднем составляя 7 дней (2-21)

Таблица 7 Частота возникновения осложнений в период агранулоцитоза, развившихся при лечении больных лимфомой Беркитта по протоколу ЛБ-М-04

Осложнения в период агранулоцитоза Блоки /число больных

А1 (п=25) С1 (п=24) А2 (п=22) С2 (п=22)

Продолжительность агранулоцитоза, дни 6,8 6,7 5,2 6,4

Интервал 1-22 1-23 1-22 4-18

Стоматит 14(61%) 9 (38%) 8 (36%) 8 (36%)

Мукозит 4 (16%) 1 (4%) 1 (5%) 0

Кандидозный эзофагит 3 (12%) 0 1 (5%) 1 (5%)

Некротическая энтеропатия 6 (24%) 3 (13%) 1 (5%) 3 (14%)

Пневмония 3(12%) 2 (8%) 1 (5%) 1(5%)

Пневмония ОДН ИВЛ 2 (9%) 0 0 0

Катетерная инфекция 1 (4%) 1 (4%) 0 2 (9%)

Сепсис 4 (16%) 1 (4%) 1 (5%) 1 (5%)

Сепсис, септикопиемия 0 1 (4%) 0 1 (5%)

Септический шок 2 (8%) 0 0 1 (5%)

Проктит, парапроктит 2 (8%) 1 (4%) 1 (5%) 1 (5%)

Гнойный менингит 1 (4%) 0 0 0

Герпетическая инфекция 2 (9%) 1 (4%) 1 (5%) 2 (9%)

Мочевая инфекция 1 (4%) 1 (4%) 0 0

Стрептодермия 2 (9%) 0 0 1 (5%)

Лихорадка без очага инфекции 3 (13%) 4(17%) 5 (23%) 3 (14%)

Замедление элиминации метотрексата 4(16%) 0 0 0

Геморрагические осложнения 4(16%) 2 (8%) 0 1 (5%)

При наличии острой почечной недостаточности на момент поступления, количество осложнений резко возрастало увеличивалась токсичность терапии за счет более длительной циркуляции химиопрепаратов, замедлялась элиминация метотрексата из крови (из 7 больных - у 6), приводящая к тяжелому поражению слизистых .(мукозит, некротическая энтеропатия), требующая не только увеличения дозы лейковорина до максимальной, но и проведение плазмообменов, значительно удлинялся период агранулоцитоза после 1-го блока - 18 дней (15-22), возрастало количество тяжелых инфекционных осложнений из 5 больных 1 пациент умер от молниеносного грибкового сепсиса, 2 больных в течение длительного времени находились в реанимационном отделении Тяжелый мукозит развился у 5 человек, сепсис - у 5, некротическая энтеропатия - у 3, пневмония с острой дыхательной недостаточностью и необходимостью проведения исскуственной вентиляции легких - у 2, гнойный менингит - у 1 Глубокая тромбоцитопения наблюдалась у 5 больных, развернутый геморрагический синдром - у 3

К неблагоприятным прогностическим факторам, достоверно увеличивающим период цитопении и повышающим количество инфекционных осложнений при лимфоме Беркитта, являются поражение косного мозга и центральной нервной системы, острая почечная

недостаточность на момент начала терапии, поедлеченность и наличие в анамнезе радикальных операций

Из 25 больных от осложнений химиотерапии умерло 3 1 пациент умер от травматической субдуральной гематомы на фоне тромбоцитопении 40x109/л, 1 больной - от молниеносного грибкового сепсиса в период индукции ремиссии, 1 - от синегьойного спсиса в агранулоцитозе после второго блока Летальность на фоне химиотерапии составила 12%

Оперативные вмешательства Из 54 больных с лимфомой Беркитта 35 (65%) были оперированы, 12 (34%) из них - повторно Характеристика оперативных вмешательств представлены в табл 8

Суммарно проведено 52 хирургических вмешательств В 52% случаев проводились расширенные (органонесохраняющие) операции Среди диагностических вмешательств в 3 раза чаще выполнялись лапаротомии по сравнению с лапароскопиями Основными целями первичных операций являлись диагностика - у 9 (26%) больных, подозрение на острый аппендицит - у 3 (9%), диагностика и сокращение опухолевой массы - 14 (41%), 2 больным выполнена экстренная трахеостомия в связи со сдавлением опухолью верхних дыхательных путей, 2 - нефростомия по поводу постренальной острой почечной недостаточности, 2 -холецистостомия в связи с развитием механической желтухи, 2 пациентам выполнена гастрэктомия по поводу массивного желудочного кровотечения на фоне распада опухоли, 2 больным проведена гемиколэктомия в связи с частичной обструктивной кишечной непроходимостью, которая в обоих случаях развилась через неделю после поступления в стационар

Таким образом, абсолютная необходимость в радикальных (органонесохраняющих) хирургических вмешательствах имела место только у 2 пациентов с желудочным кровотечением, 2 пациента с частичной кишечной непроходимостью и асцитом, возможно, могли бы обойтись малоинвазивными диагностическими операциями (лапароцентез, лапароскопия), при более раннем проведении хирургических вмешательств

После проведения радикальных оперативных вмешательств прогрессия заболевания в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается в 82% случаев, потеря времени до начала ПХТ (2-4 недели) - у 90% больных, ухудшение общего состояния на момент начала ПХТ - у 82%, повторные оперативные вмешательства выполнены в 52% случаях 12 больных оперированы повторно, из них 8 - дважды, 3 - трижды, 1 - четырежды Целью повторных операций являлись попытка радикального удаления образования с целью сокращения опухолевой массы в 4 (23,5%) случаях, диагностика - у 4 (23,5%) пациентов у 3 - в связи с неинформативностью предшествующих операций, у 1 больного - для выяснения наличия опухолевой ткани в остаточном образовании толстой кишки, 9 (53%) человек оперированы по поводу развившихся осложнений, из них у 8 - в дебюте заболевания, у 1 имело место перфорация тонкой кишки в процессе лечения на фоне прогрессии лимфомы

Таким образом, необоснованные хирургические вмешательства приводят к прогрессии заболевания в ближайшем послеоперационном периоде, потери времени до начала химиотерпии, ухудшение общего состояния на момент начала ПХТ В большинстве случаев необходимость в повторных операциях связана с неправильной тактикой ведения больных необоснованных первичных радикальных вмешательствах, малым объемом биопсийного материала или его низким качеством в связи с проведением операций в неспециализированном хирургическом стационаре с плохой "патологоанатомической базой", потерей времени - длительным периодом от момента диагностики до начала химиотерапии

Таблица 8 Характеристика оперативных вмешательств и частота их выполнения у больных лимфомой Беркитта_

Вид оперативного вмешательства Частота выполнения

Аппендэктомия 2 (4%)

Гемиколэктомия 7 (13%)

Гемиколэктомия+нефрэктомия 1 (2%)

Радикальные Гемиколэктомия+овариоэктомия 1 (2%)

Резекция тонкой кишки 4 (8%) 52%

органонесохраняющие Овариоэктомия 4 (8%)

операции Пангис герэктомия 1 (2%)

Гастрэктомия, резекция желудка 3 (6%)

Резекция желудка+ободочной кишки 1 (2%)

струмэкгомия 1 (2%)

Удаление опухоли малого таза 1 (2%)

Удаление опухоли ягодичной мышцы 1 (2%)

Лапаротомия, биопсия опухоли 9 (17%)

Диагностические Лапароскопия, биопсия опухоли 3 (6%) 25%

операции Расширенная биопсия опухоли нижней челюсти 1 (2%)

Лапаротомия по поводу спаечной непроходи мости 3 (6%)

Трахеостомия 2 (4%)

Лечебные оперативные Нефростомия 2 (4%) 23%

вмешательства Холецистостомия 2 (4%)

Лапаротомия, наложение обходного анастомоза 2 (4%)

Лапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения 1 (2%)

В заключении хотелось бы отметить, что проведенное исследование позволило охарактеризовать лимфому Беркитта взрослых, выделить основные диагностические критерии, разработать протокол обследования и эффективной терапии ЛБ-М-04 Изучены возможности метода флюоресцентной гибридизации in situ на гистологических срезах парафиновых блоков для выявления транслокаций с вовлечением локуса гена с-тус Оценена эффективность и токсичность лечения больных лимфомой Беркитта по новому протоколу ЛБ-М-04, разработан протокол сопроводительной терапии Определено место хирургического лечения в терапии лимфомы Беркитта

Выводы

1 Хромосомные нарушения с вовлечением гена с-шус (транслокация t(8,14)(q24,q32) или ее варианты) являются основным диагностическим критерием лимфомы Беркитга

2 Методика FISH на гистологических срезах парафиновых блоков является единственным возможным методом выявления диагностических транслокаций у пациентов, оперированных вне ведущих гематологических центров страны, имеющих цитогенетическую службу, данная методика незаменима при микробиопсиях (гастроскопии, колоноскопии), когда полученного гистологического материала недостаточно для других методов цитогенетического исследования

3 Разработанный протокол терапии лимфомы Беркитта позволяет достигнуть 3-летней безрецидивной выживаемости у 95% больных, 3-летней общей выживаемости - у 80% больных

4 Летальность больных на протоколе ЛБ-М-04 составила 12% Наибольшее количество осложнений наблюдается при проведении первого блока химиотерапии

5 Радикальные хирургические вмешательства с целью сокращения опухолевой массы не показаны больным лимфомой Беркитта в связи с быстрым последующим ростом опухоли, потерей времени до начала химиотерапии, высоким риском поспеоперационных осложнений

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Барях Е А Лимфома Беркитта и беркиттоподобные лимфомы Атлас лимфатических опухолей подред А И Воробьева, А М Кременецкой, Ньюдиамед, 2007, стр 154-167

2 Барях Е А , Звонков Е Е Первичные лимфатические опухоли нелимфатических органов (экстранодальные) Атлас лимфатических опухолей под ред А И Воробьева, А М Кременецкой, Ньюдиамед, 2007, стр 177-207

3 Барях Е А, ЕЕ Звонков, А М Кременецкая, С К Кравченко, А И Воробьев Беркитгоподобная лимфома пилотное исследование модифицированного протокола NHL-BFM 90 Проблемы гематологии и переливания крови - 2004 № 3, стр 43 - 48

4 Барях Е А , Е Е Звонков, А М Кременецкая, С К Кравченко, А У Магомедова, Т Н Обухова, Р С Самойлова, И А Воробьев, И Б Капланская, Т Н Моисеева, Е Е Зыбунова, Ю Ю Лорие, Н Г Чернова, Д С Марьин, Е К Егорова, Б Б Красильникова, Н Г Габеева, А И Воробьев Лечение беркиттоподобной лимфомы взрослых Терапевтический архив - 2005, № 7, стр 53-58

5 Звонков Е Е, Барях Е А , Магомедова А У , Кравченко С К , Кременецкая А М , Обухова Т Н, Капланская И Б , Самойлова Р С , Махиня В А , Шавлохов В С , Красильникова Б Б , Егорова Е К, Данишян К И Первичное поражение желудка при беркиттоподобной лимфоме (описание клинических случаев) Терапевтический архив - 2005, № 7, стр 85-88

6 Барях Е А , Кравченко С К, Обухова Т Н , Звонков Е Е, Кременецкая А М, Красильникова Б Б , Губкин А В , Чернова Н Г , Марьин Д С , Валиев Т Т, Воробьев А И Беркитгоподобная лимфома вопросы терапии Материалы научной программы XII международной специализированной выставки АПТЕКА-2005 25-28 октября, стр 47-48

7 Барях Е А , Обухова Т Н , Звонков Е Е, Кравченко С К Лимфома Беркитга клиника, диагностика, лечение Гематология и трансфузиология 2005 т 50 № 6, стр 30-36

8 Барях Е А, Звонков Е Е , Марьин Д С , Ведехин В А, Рязанова И Б , Красильникова Б Б , Обухова Т Н , Воробьев И А, Самойлова Р С , Капланская И Б , Гилязитдинова Е А , Ефимов И В , Моисеева Т Н, Кременецкая А М, Кравченко С К Поражение лицевого скелета у больного с беркиттоподобной лимфомой Гематология и трансфузиология 2005 т 50 №5, стр 44-46

9 EBatyakh, S Kravchenko, A Kremenetskaya, Т Valiev, Е Zvonkov, N Obukhova, I Vorobjev Burkitt-hke lymphoma a new treatment protocol BLL-M-04 HaematologicaJune2006, Vol 91 suppl 1 ,p 429

10 Звонков E E , Красильникова Б Б , Махиня В А , Капланская И Б, Кравченко С К, Карагюлян С Р , Гржимоловский А В , Кузнецов А Н, Магомедова А У, Барях Е А , Шухман И М , Гилязитдинова Е А , Губкин А В , Лорие Ю Ю , Кременецкая А М , Воробьев А И Первый опыт применения модифицированной программы NHL-BFM-90 у взрослых больных первичной диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой желудка с неблагоприятным прогнозом Терапевтический архив -2006, №7, стр 38-46

11 Магомедова А У, Кравченко С К, Кременецкая А М, Лорие Ю Ю, Барях Е А , Звонков Е Е, Капланская И Б , Воробьев И А , Обухова Т Н , Самойлова Р С , Гилязитдинова Е А , Чернова Н Г , Моисеева Т Н , Зыбунова Е Е, Пустовойт Я С , Губкин А В , Гржимоловский А В , Буланов А Ю, Егорова Е К, Воробьев А И Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома трудности и ошибки диагностики Терапевтический архив - 2006, № 7, стр 76-84

12 A U Magomedova, S К Kravchenko, А М Kremenetskaya, ЕЕ Zvonkov, EABaryakh, Т N Moiseewa, О V Margolin, A I Vorobyev Diffuse large B-cell lymphoma modified NHL-BFM-90 program in adult patients 3rf International conference on innovative therapies for lymphoid malignancies, Palermo, 2006, Abstr 25, p 30

13 Барях E A , E E Звонков, A M Кременецкая, С К Кравченко, Т Н Обухова, К В Яцков, Г А Клясова, Г М Галстян, Е М Шулутко, Л Н Готман, Т Т Валиев, А В Гржимоловский, А У Магомедова, Р С Самойлова, И А Воробьев, А А Шевелев, Л С Бирюкова, И Б Капланская, Б Б КрасильниковаА И Воробьев Новый короткий высокоинтенсивный протокол терапии лимфомы Беркитга взрослых ЛБ-М-04 промежуточные результаты Гематология и трансфузиология - 2006, №б, стр 3-11

14 Барях Е А , Т Т Валиев, Е Е Звонков, А М Кременецкая, С К Кравченко, К В Яцков, Г М Галстян, Г А Клясова, А А Дрожжин, И Б Рязанова, Е М Шулутко, ТН Обухова, Л С Бирюкова, А А Шевелев, ЕМ Грецов, AB Губкин, И Б Капланская, Л Н Готман, Б Б Красильникова, И А Воробьев, А И Воробьев Интенсивная терапия лимфомы Беркитта описание двух клинических случаев Гематология и трансфузиология - 2007, Xsl, стр 41-43

15 Магомедова АУ, Кравченко CK, Кременецкая AM, Звонков ЕЕ, Барях ЕА, Марголин О В , Капланская И Б, Воробьев И А , Обухова Т Н, Самойлова Р С , Моисеева Т Н , Зыбунова Е Е, Гилязитдинова Е А , Чернова Н Г , Воробьев А И Модифицированная программа NHL-BFM-90 для лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой Тер архив, 2006, №10, стр 44-48

16 Мовшев БЕ, А В Губкин, Т К Корендясева, Н О Бородулина, НМ Галкина, С К Кравченко, А М Кременецкая, А У Магомедова, Е Е Звонков, Ю Ю Лорие, Е Е Зыбунова, Н Г Чернова, Барях Е А , Е А Гилязитдинова, Д С Марьин, Ф И Атауллаханов Фармакокинетика метотрексата у больных с лимфатическими опухолями Гематология и трансфузиологиия, 2006, №3, стр 3-11

17 Е Baryakh, Т Vahev, S Kravchenko, A Kremenetskaya, A Magomedova, Е Zvonkov, Т Obukhova, A Vorobjev Burkitt lymphoma m adults how to treat? Leukemia research, 2007, Vol 31, suppl 2, P 67-68, P006

18 E Baryakh, T Obukhova, EDomracheva, T Valiev, I Kaplanskaya, S Kravchenko, A Kremenetskaya, A Vorobjev Cytogenetic impact in differential diagnostics of Burkitt lymphoma and other high proliferated lymphomas Leukemia research, 2007, Vol 31, suppl 2, P 88-89, P052

19 E Zvonkov, E Baryakh, В Krasilnikova, A Magomedova, A Gubkin, S Kravchenko, A Kremenetskaya, A Vorobjev Modified NHL-BFM program in primary gastric diffuse large B-cell lymphoma (PGDLBCL) with adverse prognostic factors Leukemia research, 2007, Vol 31, suppl 2, P 91, P058

Подписано в печать 11 10 2007 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная Уст п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-597

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664, 156-4084

Актуальность работы. Лимфома Беркитта - гетерогенная группа агрессивных В-клеточных лимфосарком с высокой фракцией пролиферирующих клеток (Ki-67~100%) и типичными хромосомными аномалиями (t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(pl2;q24) или t(8;22)(q24;ql 1)), различающихся по клиническим проявлениям и морфологической картине. Клинически выделяют 3 варианта лимфомы Беркитта: эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный. Спорадический вариант у детей встречается часто, в 30-40% случаев всех лимфом, хорошо изучен, разработаны эффективные программы лечения. У взрослых лимфома Беркитта встречается редко, недостаточно охарактеризована, результаты лечения неудовлетворительны, что диктует необходимость подробного анализа этой группы пациентов.

Установление диагноза лимфомы Беркитта нередко представляет большие трудности. Часто типичная клиническая картина, гистологическая картина "звездного неба", наличие в отпечатках опухоли клеток с бластной структурой хроматина, интенсивно-базофильной вакуолизированной цитоплазмой, высокая пролифе-ративная активность опухолевых клеток, положительные маркеры центра фолликула CD 10 и bcl-6 наблюдаются при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме, рейсе при других лимфомах. Только выявление цитогенетического маркера лимфомы Беркитта - перестройки локуса гена с-тус: транслокации t(8;14)(q24;q32) или ее вариантов t(2;8)(pl2;q24) или t(8;22)(q24;ql 1) позволяет диагностировать лимфому Беркитта.

Большинство больных лимфомой Беркитта поступают в гематологический стационар после предшествующих расширенных оперативных вмешательств (ге-миколонэктомии, гастрэктомии, овариэктомии), проводимых по поводу предполагаемого диагноза рака. Тяжелое или крайне тяжелое состояние на момент госпитализации в гематологический стационар, обусловленное большой опухолевой массой, интоксикацией, истощением вплоть до кахексии, электролитными нарушениями, острой почечной недостаточностью за счет специфического поражения почек и/или сдавления опухолевым конгломератом мочевыводящих путей с развитием постренальной анурии не позволяет проводить повторные операции с целью получения материала для проведения цитогенетического исследования. В условиях отсутствия нативного материала методика флюоресцентной гибридизации in situ

FISH) на гистологических срезах парафиновых блоков для определения транслокации t(8;14)(q24;q32) и вариантных перестроек с-тус, является единственным возможным методом диагностики.

Современная диагностика лимфомы Беркитга возможна только в крупных диагностических центрах. Ошибочный диагноз В-крупноклеточной лимфосаркомы приводит к лечению по заведомо неэффективным программам: CHOP и СНОР-подобными курсами, при которых летальность приближается к 100%.

Результаты терапии взрослых пациентов по протоколам NHL-BFM-90 и Hyper-CVAD, применяемым для лечения детей значительно уступают результатам, получаемым у детей, особенно при IV стадии заболевания и ЬЗ-варианте В-клеточном остром лимфобластном лейкозе (OJIJI). Ремиссии достигаются у 60-70% больных, но 3-летняя общая выживаемость не превышает 40%), что требует поиска новых подходов к терапии взрослых пациентов. Кроме того в большинстве исследований эффективности современных протоколов высокоинтенсивной терапии, в том числе и международных, включены пациенты с генетически не доказанным диагнозом лимфомы Беркитга.

В связи с тяжелым состоянием больных и необходимостью проведения интенсивного лечения возникает терапевтическая дилемма: с одной стороны короткие высокодозные курсы являются наиболее эффективными и позволяют достичь максимального количества долговременных ремиссий, с другой, тяжелое состояние больного при поступлении приводит к многочисленным осложнениям: развитию синдрома массивного цитолиза опухоли, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, усугублению электролитных нарушений и дисбаланса кислотно-щелочного равновесия, прогрессированию почечной недостаточности в результате распада опухоли, замедлению элиминации химиопрепаратов, особенно метотрекса-та, у больных с острой почечной недостаточностью, удлинению агранулоцигоза с увеличением тяжести и количества инфекционных осложнений.

Подобные ситуации диктуют необходимость определения особой терапевтической тактики, ведения этих больных с привлечение врачей разных специальностей (хирургов, урологов, нефрологов, бактериологов), организации сопроводительной терапии.

Цель исследования

Определить диагностические критерии лимфомы Беркитта, разработать оптимальный протокол обследования и лечения.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические, морфологические и иммунофенотипические особенности лимфомы Беркитта взрослых.

2. Определить диагностические критерии лимфомы Беркитта, разработать протокол обследования пациентов.

3. Изучить возможности метода флюоресцентной гибридизации in situ на гистологических срезах парафиновых блоков для выявления транслокаций с вовлечением локуса гена с-тус.

4. Оценить эффективность лечения больных лимфомой Беркитта по протоколу ЛБ-М-04.

5. Оценить токсичность и возможные осложнения лечения по программе ЛБ-М-04. Разработать протокол сопроводительной терапии.

6. Определить место хирургического лечения в терапии лимфомы Беркитта.

Научно-практическое значение

Охарактеризованы клинические, морфологические, иммунологические особенности лимфомы Беркитта взрослых. Определены диагностические критерии лимфомы Беркитта, разработан протокол обследования больных. Показана необходимость проведения дополнительного обследования, включая цитогенетическое, у молодых пациентов с лимфатическими опухолями желудочно-кишечного тракта с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток, с целью дифференциальной диагностики с лимфомой Беркитта.

Модифицирован и внедрен метод FISH на гистологических срезах парафиновых блоков, что позволяет диагностировать лимфому Беркитта, не прибегая к повторным оперативным вмешательствам. Данная методика необходима как при отсутствии нативного материала, так и при малом объеме биоптатов (гастробиоп-таты).

Показана эффективность высокодозной терапии короткими курсами по протоколу ЛБ-М-04: 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 95%, 3-летняя общая выживаемость - 80%.

Показана нецелесообразность проведения радикальных хирургических вмешательств (резекция желудка, гастрэктомия, гемиколэктомия) при лимфоме Бер-китта с целью сокращения объема опухолевой массы, учитывая ее высокую хи-миочувствителыюсть и быстрое сокращение размеров опухоли при проведении интенсивной химиотерапии. Выполнение радикальных операций приводит к потере времени и утяжелению состояния пациента на момент начала полихимиотерапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие транслокации t(8;14)(q24;q32) или ее вариантов - основной диагностический критерий лимфомы Беркитта. При отсутствии нативного материала для цитогенетического исследования методика FISH на гистологических срезах парафиновых является единственным возможным методом выявления диагностических транслокаций.

2. Предложен и апробирован протокол лечения взрослых больных ЛБ-М-04, основанный на интенсификации терапии и сокращении ее продолжительности, позволяющий увеличить 3-летнюю безрецидивную выживаемость до 95%.

3. Оперативные вмешательства должны ограничиваться случаями острой хирургической патологии, для диагностики необходимо проведение малоинва-зивных вмешательств (лапароскопии, лапароцентеза, плевральной пункции). Расширенные операции нецелесообразны в связи с высокой химиочувстви-тельностью лимфомы Беркитта, быстрым повторным ростом опухоли, потерей времени до начала химиотерапии, высоким риском послеоперационных осложнений.

Рис. 1.1, Денис Беркитт.

Выводы.

1. Хромосомные перестройки с вовлечением гена с-шус (транслокация t(8;14)(q24;q32) или ее варианты) являются основным диагностическим критерием лимфомы Беркитта.

2. Методика FISH на гистологических срезах парафиновых блоков является единственным возможным методом выявления диагностических транслокаций у пациентов, оперированных вне ведущих гематологических центров страны, имеющих цитогенетическую службу; данная методика незаменима при микробиопсиях (гастроскопии, колоноскопии), когда полученного гистологического материала недостаточно для других методов цитогенетического исследования.

3. Разработанный протокол терапии лимфомы Беркитта позволяет достигнуть 3-летней безрецидивной выживаемости у 95% больных, 3-летней общей выживаемости - у 80% больных.

4. Летальность больных на протоколе ЛБ-М-04 составила 12%. Наибольшее количество осложнений наблюдается на первом блоке химиотерапии.

5. Хирургические вмешательства с целью сокращения опухолевой массы не показаны больным лимфомой Беркитта в связи с быстрым последующим ростом опухоли, потерей времени до начала химиотерапии, высоким риском послеоперационных осложнений.

Заключение.

Лимфомой Беркитта взрослых заболевают молодые люди, чаще мужчины. Болезнь характеризуется клинически агрессивным течением, экстранодальной локализацией опухоли, преимущественно в брюшной полости, высокой пролифера-тивной активностью и наличием перестройки локуса гена с-тус: транслокаций t(8;14)(q24;q32), (2;8) или (8;22). Наиболее часто поражаются кишечник, желудок, печень, почки, поджелудочная железа, у женщин, более чем в половине случаев, вовлекаются яичники. Поражение лицевого скелета, рото и носоглотки, характерное для эндемического варианта ЛБ, выявляется у 15% пациентов, в большинстве случаев сопровождается вовлечением ЦНС. Симптомы интоксикации, повышение ЛДГ наблюдаются более, чем у 80% пациентов. Специфическая инфильтрация костного мозга по типу L3 В-ОЛЛ диагностируется у 30% больных, поражение ЦНС -у 25%, чаще по типу нейролейкемии.

Несмотря на яркую клиническую картину, диагностика ЛБ часто представляет большие трудности.

Не существует абсолютных морфологических критериев ЛБ. Наличие в отпечатках опухоли клеток с бластной структурой хроматина, интенсивно-базофильной цитоплазмой с вакуолизацией, гистологическая картина "звездного неба" не являются патогномоничным симптомом ЛБ, а лишь свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных исследований: иммунофенотипирова-ния и цитогенетического исследования для установления диагноза. В то же время, отсутствие картины "звездного неба" не исключает диагноза ЛБ.

При иммунофенотипировапии определяются В-клеточпые маркеры, CD 10+ и bcl-6+, свидетельствующие о происхождении опухолевых клеток из терминального центра, высокая пролиферативная активность, Ki-67>90%, отсутствие ранних маркеров, экспрессия bcl-2, клональность по легким цепям и/или slg+.

Нередко аналогичный иммунофенотип, типичная для ЛБ морфологическая картина, экстранодальная локализация наблюдаются при ДВККЛ, что создает большие диагностические трудности. Единственным методом, позволяющим подтвердить или исключить диагноз ЛБ, является цитогенетическое исследование.

Основные сложности с выполнением цитогенетического исследования связаны с отсутствием "свежего" материала, так как большинство пациентов поступают в гематологический стационар уже после хирургических вмешательств, проведенных по месту жительства. Тяжесть состояния больных не позволяет выполнять повторные операции, приходится проводить диагностику на имеющихся парафиновых блоках. В этих случаях, FISH на гистологических срезах парафиновых блоков для выявления t(8;14)(q24;q32) или перестройки локуса гена с-тус, является единственным достоверным методом, позволяющим диагностировать ЛБ. Вторичные перестройки локуса гена с-тус при других лимфомах, встречаются крайне редко и, как правило, выявляются в терминальной фазе заболевания, что практически исключает возможность диагностической ошибки.

Тяжесть состояния пациентов обусловлена большой опухолевой массой, III-IV стадиями заболевания и В-ОЛЛ, интоксикацией, истощением вплоть до кахексии, электролитными нарушениями, острой почечной недостаточностью за счет специфического поражения почек и/или сдавления опухолевым конгломератом мо-чевыводящих путей с развитием постренальной анурии. Учитывая тяжелое состояние пациентов, диагностика должна быть максимально щадящей. При наличии опухолевых клеток в биологических жидкостях целесообразно проведение мало-инвазивных вмешательств: лапароцентеза, плевральной или стернальной пункций, при специфическом поражении желудка, кишечиика - гастро- и колоноскопий с множественными биопсиями с последующим морфологическим, иммунофеноти-пическим, цитогенетическим исследованиями, в том числе используя методику FISH на гистологических срезах парафиновых блоков. Радикальные операций должны ограничиваться только "острыми" хирургическими ситуациями. Противопоказаны оперативные вмешательства с целью сокращения опухолевой массы в связи с ее быстрым повторным ростом, потерей времени до начала химиотерапии, высоким риском послеоперационных осложнений.

Современная диагностика ЛБ доступна только крупным онко-гематологическим центрам. Отсутствие иммунофенопического, цитогенетического исследований приводит к ошибочному диагнозу ДВККЛ и последующему лечению по программе CHOP, летальность при которой приближается к 100%. Терапия CHOP и СНОР-подобньтми курсами способствует формированию предлеченности, что приводит к полной неэффективности последующей высокодозной терапии, в том числе и с ТСКК.

Результаты лечения взрослых больных по детским протоколам NHL-BFM и Hyper-CVAD были значительно хуже: ремиссии достигнуты у 61% пациентов, 3-5 летняя OB составляла 39%. Среди первично-рефрактерных больных преобладали пациенты с IV стадией и В-ОЛЛ, что свидетельствует о необходимости поиска новых подходов для ведения этих больных. Лечение по программе NHL-BFM-90 неэффективно у предлеченных пациентов.

Исходно тяжелое состояние больных с ЛБ диктуют необходимость определения особой терапевтической тактики, позволяющей проводить высокодозные курсы с минимальным количеством осложнений.

Лечение пациентов с ЛБ возможно только при коллегиальном ведении этих больных с привлечение врачей разных специальностей и организации сопроводительной терапии, включающей современные антибактериальные и противогрибковые препараты, компоненты крови, наличие гемодиализа, подготовленной реанимационной службы.