Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика и лечение легочно-артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

БЕДНАРЖЕВСКАЯ Татьяна Витальевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена и Г осу дарственном обра^ова!си.ном учреждении высше! о профессионально: о образования " Алтайский I осудара венный медицинский у ниверсите! Министерства здравоохранения исоциально-ю развития Российской Федерации" (I. Барна\л).

Научные консулы анты:

член-корреспондеш РАМН, доктор медицинских наук профессор

Шойхет Яков Нахманович;

докюр медицинских нау к, профессор

Алгашн Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских нал к. профессор

Сидорова Лидия Дмнтриевна,

доктор медицинских наук, профессор

Тегенев Федор Федорович;

докюр медицинских наук, профессор

Трофимов Василий Иванович

Ведущая организация: Научно-исследогшельский институт пульмонологии Министерс!ва здравоохранения и социального развит ия Российской Федерации

Защита состоится " № «'ГсОи.^ 2005 г. в " 1<0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения исоциального развишя РФ"'по адресу. 656038 Россия, I. Барнаул, пр. Ленина. 40.

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке Государственною образовательною учреждения высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский у ниверситег Министерства здравоохранения и социального развития РФ" (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Авторефера! разослан " ДХ2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

томор медицинских наук профессор Цеймах Ь А

¿¿од- </ ' нглъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В докладе, подготовленном экспертами Всемирной Организации Здравоохранения Г ВОЗ), подчеркивается, что в третьем шсячелетии будет наблюдаться рос г числа хронических заболеваний дыхательных путей (\УНО, 2000) 11ять забо тевании лет ких в совокупное!и (инфекционные "заболевания дыхательных п\ Iей. чрони-ческая обе фиктивная болезнь легких, т>беркулез, рак легкою'бронхов' трахеи, бронхиальная астма) в 17.4% стучаев являкнея причиной смерти в мировом сообществе. В С'ШЛ в 1993 году было зафиксировано 95000 смертей вследс1вие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Затраты на лечение больных с ХОБЛ в том же году составили более 15,5 миллиардов долларов (НШетап [Ж а!.. 2000) В России смертность О! болезней органов дыхания в 2002 год\ составляла 69,6 н£> 100 000 человек, >то третий результат после болезней системы кровообращения и гравм (Чучалин А.Т.. 2004). По данным доклада ВОЗ (\У1{О, 2000) бронхиальная астма (БА) ежегодно уносит 180 000 жизней во ьсем мире. В России в юд от бронхиальной астмы умирает 75) человек (Чучалин А Г., 2004)

Легочно-аргериальная гипертензия (ЛГ) у больных хронической об-етруктивной болезнью легких занимае! второе месго как причина легального исхода (/¡еПпякт .!. е1 а1., 1997). Среди больных бронхиальной астмой, \мерших на дому, легочно-сердечная недостаточность в 3!% является причиной смерти (Черняев А.Л., 2005;

Традиционные метоцы диагностики ЛГ (клинические, электр<личр графия, рентгенография) являются малоинформативными и позволяют верифицировать диа1 ноз только при развитии декомпенсации сердечной недостаточности (\УеНгепЫит Е., 2003). Данные о частоте ЛГ среди больных ХОБЛ противоречивы. 0тсу1ствуют исследования о частоте ЛГ. факторах риска ее развития у больных Б А.

Задача лечения ЛГ до настоящего времени остается не решенной, так как имеются разноречивые данные по эффективности длительной кислородотерапии, применению ингибиторов аш иотензинпревращающего фермента и других препаратов (Ка\\и1 е1 а!., 2004). Коррекция ле-гочно-артериальной гипертензии на этапе компенсации сердечной недостаточности не достаточно изучена.

Поэтому проблема раннего выявления ЛГ, опретеление факторов риска ее развития и прогрессирования лечение больных с легочно-артериатьной гипертензией на с га чип компенсации сердечной недостаточности является актуальной.

Цель исследования: Повысить тьных

|ММЬ ЛМДОвЦДМАМ^ МММТ1КА

¿Г

бронхиальной астмой и хронической обсчруктивной болезнью ле1 ких. осложненных развитием чет очно-аргериатыюй ¡ипертензии. путем совершенствования диагностики симптома повышения давления в легочной артерии с использованием новых методологических подходов в комплексном обследовании и применения современных бронходидатат^ров

Задачи исследования:

1. Изучи к. частоту и выраженност ь легочно-ар термальной I ипергеп-зии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

2. Исс тедовать возможность диагностики лег очно-артериальной ги-пертензии у больных бронхиальной астмой и хронической обегрукдйеной болезнью легких по данным электрокардиографии, фу пкиии внешнего дыхания, компьютерной томографии и показателям газов крови

3. Установить взаимосвязь выраженности легочно-артериальной ги-пертенчии у больных БА со степенью ¡яжести и ХОБЛ со стацией заболевания, фазой процесса.

4. Выявить факторы риска патологических изменений в системе легочной гемодинамики у больных БД и ХОБЛ.

5. Оценить влияние фенотерола и ипратропиума бромида на пегочно-артериальное давление у больных боонхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от фазы процесса, уровня патологических изменений в системе легочной гемодинамики.

6. Оценить эффективное I ь применения фенотерола. ипратропиума бромида у больных бронхиальной аст мой и хронической обетрукгивной болезнью легких по комплексу показателей, в том числе и параметрам легочной 1емодинамики.

Научная новизна работы. Впервые у больных бронхиальной астмой изучены показатели легочной гемодинамики в зависимости от клинических особенностей заболевания, установлены факторы риска легоч-но-артериальной гипертензии (возраст 50 лет и старше, курение, повышение индекса массы тела выше 25 кг/М2. гйперкапния. увеличение доли остаточного объема в функциональной остаточной емкости легких более 80%). Доказано различие показателей легочной гемодинамики в зависимости от степени тяжести, вида бронхиальной астмы. Изучетто влияние ипратропиума бромида и фенотерола в виде аэрозолей на уровень среднего давления в легочной артерии в зависимости от фазы патологического процесса, исходных данных легочной гемодинамики.

Впервые у больных хронической обструктивной болезнью легких изучены взаимосвязи показателей лс1 очной гемодинамики со стадией >,&-болевания.'фазой продесса,.факторами риска (выраженность гиперкап-нии, дефицит ¡васст^е'ла или ожирение, курение, возраст 40 лет и с Iар-

4 т» 1г* в<»

ше) Доказана значительная вариабельное!ь показателей ле!очной гемодинамики вне -зависимое ги от сталии и фазы процесса Усганог. тепы показатели функции внешнего дыхания, компьютерной томографии, яв-тяющиеся диагностическими критериями уровня среднего давления в ле> очной артерии. Оценено влияние ипратролиума бромида в виде аэрозоля на показатети легочной гемодинамики в зависимости от фазы начального уровня среднего давления в легочной арк'рии, статии ХОВЛ Впервые изучено влияние ипратропиума бромида и фенотсрола в виде растворов для ингаляций на показатели легочной гемодинамики \ боть-пых БА и ХОБЛ. показаны особенности их действия при коррекции те-гочно-артериальиой гипертензии и нарушений функции внешне! о дыхания. Доказана эффективность применения фенотеро 1а и мпра! ропи\ ма бромида в комплексной терапии ПА и ХОБЛ в качестве препариюк, уменьшающих выраженное|Ь патологических изменений в системе ю-гочной гемодинамики

Установлены различия уровня легочно-артериальной гинертензии \ больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной боле знью легких при одинаковых значениях показателей функции внешнего дыхания и гипоксии

Нракпичеекая значимость работы. Результаты исследования показателей легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной боленью легких позволяют оценивать отыш-ку при этих заболеваниях не только как следствие обструкции тыха-тельных путей но и как симптом легочно-артериальной ) инертен -¡ии

Установление факторов риска, основных клинических признаков способствующих развитию легочно-артериальной гинертензии. обосновывает необходимость ранней диагностики легочно-артериальной дне |; чг-ции у больных БА и ХОБЛ.

Установленная вариабельность легочно-артериальной гипертензии у больных ХОБЛ обосновывает необходимость определения показателей легочной гемодинамики вне зависимости от стадии заболевания.

Определены кршерии изменений функции внешнего дыхания и данных компьютерной томографии, позволяющие прогнозировать уровень легочно-артериальной гипертензии.

Доказанное положи тельное влияние т радиционной бронходилатирую-щей терапии на показатели легочной гемодинамики, определение факторов, способствующих оптимизации назначения бронхолитиков, повышает эффективность лечения легочно-артериальной гипертензии \ больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной ботезпыо легких.

Внедрение результатов исследования. Результаты рабо!ы вне-

дрены в практическую деятельность Диагностическою центра Алтайского края, государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница*'.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции (С анкт-Петербург, 19971; на 8-12 Национальных Конгрессах но болезням органов дыхания (Москва, 1998,1999; Саню-Петербург. 2000, Москва. 2001.2002): 5 Российском национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998). научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Алтайской краевой клинической больницы (Барнаул. 2000); 2-3 съездах врачей Сибири: практическая пульмонология (Барнаул, 2002, 2003); 2 Сибирском Конгрессе "Человек и лекарство" (Красноярск. 2004); 14 Конгрессе Европейскою Респираторною общества (Глазго, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возможность снижения уровня легочно-артериальной гипергензии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких путем применения традиционных бронходилатагоров.

2 Возможноеть оптимизировал ь назначение брончодилататоров в зависимости от уровня изменений показателей легочной гемодинамики, фазы патологического процесса.

3 Возможность прогнозирования уровня легочной I ипертензии но показателям компьютерной томографии (диаметр легочного сI вола и плотность легочной ткани) и функции внешнего дыхания (вариация показа те-лей по степени выраженности вентиляционных нарушений) со специфичностью и чувствительностью более 70%.

4 Целесообразность определения давления в легочной артерии методом допплерэхокардиографии при наличии факторов риска у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких вне зависимости от степени тяжести и стадии.

5 Целесообразность диагностики факторов риска у каждого больного с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лет -ких для возможности раннего выявления легочно-артериальной гипер-тензии.

6. Наличие различия частоты, степени выраженности легочно-артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной бочезнью легких и бронхиальной астмой при одинаковой тяжес! и заболевания, фазе патагки ического процесса, сопоставимых показате 1ях функции внешнего дыхания и уровне гипоксии

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы результатов собственных исследований с и\ обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 332 источников (62 отечественных и 270 иностранных) Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста. содержит 150 таблиц, илчюстрирована 24 рисунками.

С ОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 418 больных' 234 пациента с хронической обструк-тивиой болезнью jicikhx и 184 с бронхиальной астмой, соответствующих критериям Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обсгрукгивной болезни легких (пересмотр 2003 года) и Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2002 года). В исследование не включались больные при наличии признаков декомпенсации сердечной недостаточности или/и дыхательной недостаточности 3 степени

Среди больных ХОБЛ преобладали мужчины (96.1%). среди больных БА - женщины (70,7%).

Возраст больных БА варьировал от 16 до 69 лег. средний возраст был равен (Xim) 43,5*0,8; возраст больных ХОБЛ варьировал от 23 до 74 лет. средний возраст был равен (Х+т) 53,0*0.5 Среди больных БА преобладали пациенты в возрасте от 30 до 50 лег (66.8%), больных ХОБЛ - от 40 до 60 лет (79,5%). Контрольная группа включа -а в себя 36 практически здоровых людей.

В соответствии с поставленными задачами всем больным проводили допплерэхокардиографию на эхокарДиографе "Vingmed CFM 800" фирмы "Sonotron" методом двухмерной допплер-ЭхоКГ в М-режиме в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества по эхокардиографии (Feigenbaum Н„ 1994). Использовали парастернальный доступ, датчик 3,25 МГц или, при хорошей визуализации, 2,5 МГц. Вычисляли фракцию выброса левого желудочка в процентах (ФВ), ударный объем левого желудочка в мл (УО), минутный объем кровообращения в мл/мин (МОК), сердечный индекс в л/мин/м: (СИ), частоiy сердечных сокращений в абсолютных цифрах (ЧСС). время ускорения в легочной артерии в м/сек (ВУК). среднее давление в легочной артерии в мм. рт. ст. (СрДЛА). общее легочное сопротивление в дин*сек*смл-5 (ОЛС), удельное легочное сопротивление вдин*сек*смл-5*м: (УЛС) В работе среднее давление в >ieiочной артерии рассчигы-

п

/

валось с помощью упрощенной формулы Mahan CS. (1987) Общее легочное сопро!ивление рассчитывалось по формуле, предложенной Braunwald Ь (1994). Записывалась электрокар/нют рафия в 12стандарт~ ны\ о! ведениях, исследовалась функция внешнею дыхания методом бо-диплетизмо] рафии на аппарате "MasterLab" фирмы ''Jaeger" в соответ-С1вии с рекомендациями Ьвропейского сообщества с гали и угля (ЬС'СУ). Рассчитывались объемные и скоростные показатели ФВД в абсолютных значениях и процентах к должным величинам С целью сопоставления информативности различных методов исследования в диагностике легочно-артериальной гипертензии части больным проводили компьютерную томографию. Исследование проводилось на аппарате "lomoscan 1.Х/0" фирмы ''Philips" Измеряли плотность ле1 очной ткани в единицах Хаунсфилда (Н в ед X) и диаметр ствола легочной артерии в миллиметрах. диаметры правой и левой легочных артерий в мм Исследование показателей газового состава крови проводили на газоанализаторе "СОР ЭС-60" (Россия). Определяли парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО,) в мм рт ст., парциальное давление уьтскислого газа в артериальной крови (PCO,) в мм рт. ст., насыщение кислородом артериальной крови (SAT) в процентах.

Определяли толерантность физической нагрузки по 6-минутному шаговому тесту и одышку, классифицированную по шкале Борга.

Статистическая обработка полученных данных ггроводилась на основе классических методов анализа с предварительным определением соответствия выборки закону нормальною распределения с помощью программ "Statistica'" и "Excel 5,0". Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении определяли среднее значение (X), стандартную ошибку среднего (т). Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия Стьюдента, рассчитанного с поправкой Бонферрони при множественных сравнениях, и метода Ньюмена-Кейл-са. При отсутствии нормальности распределения использовали критерий Крускала-Уэллиса Для оценки достоверности разности относительных показателей использовался критерий у~ с коррекцией на непрерывность по Йейтсу или точный критерий Фишера. При сравнении групп использовали дисперсионный анализ. За статистически значимые различия принималось значение р<0,05. Наряду с этим, для определения корреляционных взаимосвязей изучаемых показателей между собой и с наиболее важными клиническими признаками был применен многофакторный регрессионный анализ с пошаговым отбором вариант и вычислением коэффициента корреляции Достоверное п, коэффициента корреляции определялась по математическим таблицам За достоверность

значения принимали коэффициенты корреляции выше табличных при \ ровне значимости р<0,05 (Гпанц С . 1999) Выбранные диагностические 1есты исследовались на специфичное! ь и чувс гви Iельпость (Флетчср Р.. 1998)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) у бо гьпых БА варьировало от 5,8 до 36,0 мм рт. сг., у больных ХОБЛ - от 6,0 до 39.6 мм рг. ст. Средние данные изучаемых показателей легочной гемодинамики у больных ХОБЛ превышали аналог ичные как в контрольной группе, т ак и у больных БА (табл. 1).

Таблица 1

Показатели легочной гемодинамики у больных БА и ХОЬП

Показатели

СрДЛА. мм рт сг.

Контроль- ! ХОБЛ (п-234; г

пая группа

(п 36)

х Г^пГ

ВУК. м/с ОЛС, дин* сек" см'-5

10.1 "Чб

134,4^ Т?

14,7 5,5

X 24,9

ЬА (п 184)

±т | Р< | X | хт , Р Р1

"0,4 ^ 0.05 1 19,0 | 0,7 ' 0.04!

1

96.1 ¡1.1, 0,05 I 112.0 | 1.4

0.05

УЛС, дин:5сек*смл-5м' . 78,5 16,6

250 7 8.3 0.05 1*2.5 ' 8 0

458.8

15,0 ! 0,05

282,0 114.6' 0 0*

Примечания: Р - различие с контрольной группой; Р1 - различие .между БА и ХОБЛ.

Пациентов БА с уровнем СрДЛА в пределах нормы (до 10.7 мм рт. ст.) было 14,5%. Уровень СрДЛА от 10.7 до 20.0 мм рт. ст. диагностирован у 55% больных: среднее давление в легочной артерии в 25,0 и более мм рт. ст. было у 17%о пациентов. СрДЛА в 30,0 и более мм рг. с г. было у 4,9% больных бронхиальной астмой.

При ХОБЛ только 1,3% больных имели СрДЛА в пределах данных контрольной группы. У 81.6% пациентов уровень среднего давления в легочной артерии превышал 20,0 и более мм рт. ст. у 51.7% папистов -25.0 и более мм рт. с г. У 25% больных ХОБЛ уровень СрДЛА был 30.0 и более мм рт. ст

Следовательно, как \ больных БЛ. так и у паниеиюв ХОБЛ имеются патологические изменения в системе легочной Iемодинамики- уровень СрДЛА в 20,0 и более мм рт. ст имеют 45% больных БА и 82% больных ХОБЛ: уровень СрДЛА в 30,0 и более имеют 5% пациентов БА и 25% больных ХОБЛ. ГГри ХОБЛ не только выше уровень СрДЛА и легочного сопротивления в целом, но и частота пациентов ХОБЛ с уровнем в 20,0 и более мм рт ст. превышает частоту больных БА с аналогичным уровнем в 1,8 раза (рис. 1).

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

'■■- ¿Л ^ _

-

до 20

20 и более СрДЛА

I т

30 и более

Г БА мХОБЛ

Рис. 1. Частота пациентов БА и ХОБЛ с различным уровнем СрДЛА

Частота и уровень леяочно-артериальной гипертензии у больных БА были различны в зависимости от степени тяжести. При БА легкой степени тяжести уровень СрДЛА более 20,0 мм рь ст. диагностирован только у 7% пациентов. Больных с уровнем СрДЛА в 30,0 и более мм рт. ст. не было. Больные БА средней степени тяжести в 55% наблюдений имели уровень СрДЛА 20,0 и более мм рт. ст. (р<0,05 по сравнению с БА легкой степени тяжести), а в 6,4% (р0.05)- 30.0 мм рл. ст. и более. При БА тяжелой степени 60% пациентов имели СрДЛА в 20.0 и более мм рт. ст., а 6,4%о - 30.0 мм рт. ст. и более.

Среднее давление в легочной артерии (Х±т) у больных эндотенной БА составляло 19.7±1,1 мм рт сл.. смешанной БА - 19.3^0,9 (р>0.05). В группе больных жзотенной БА СрДЛА (Х±т> равнялось 15.1±1.0 (р<0.05

по сравнению с эндогенной и смешанной) Общее легочное сопротивление среди больных эндогенной и смешанной БА превышало показатели контрольной группы в 5 раз, у больных экзогенной Б\ - в гри раза

В проведенном исследовании 20% больных экзогенной БА имели ле-гочно-артериальную гипертензию (уровень СрДЛА в 20,0 и более мм рт С1.) Среди пациентов с эндогенной БА лег очно-артериальная гипер-тензия была у 50,9%, что не имеет статисIически значимых ра>тичий с группой больных со смешанной БА - 45,3%.

В фазе ремиссии патологические сдвиги в системе ггоказагелей, характеризующих легочную гемодинамику, были менее выражены, чем р. обос грении (табч. 2). При обострении преобладали пациенты с уровнем СрДЛА в 20,0 и более мм рт. ст. - 57,2%, а в ремиссию - до 20.0 мм рг. ст. (63,6%). Уровень среднего давления в легочггой артерии в 30.0 и более мм рг. ст. был у 7,8% больных в обострении, но только у 2,8% пациентов БА в фазе ремиссии Ср<0,05).

Между показателями ОЛС, УЛС и ВУК у мужчин и женщин с БА статистически значимого различия не было. СрДЛА у мужчин на 3,6 мм рт. ст. (р<0,05) превышало СрДЛА у женщин Среди мужчин преобладали пациенты с СрДЛА 20,0 и более мм рт ст. - 51,9%. Большинстве женщин с БА имели уровень СрДЛА до 20,0 мм рт, ст. - 57,7%. В фазе обострения статистически значимых различий между показателями му жчин и женщин при любой степени тяжести не было.

Тиб шца 2.

Показатели легочной гемодинамики у больных БА в зависимое ч

от фазы процесса

| Распределение в зависимости ог фазы процесса ,

Показатели

СрДЛА. мм рт с г

ВУК, м/сек

ОЛС, дин*сек*смл-5

("V

УЛС. дин^секЧм^-Зм"

Обострение (п^77)

Ремиссия (п=107)

! х ±т

;г 21,0 | 0,7 !

! 104,7 1 1,8 ■

л-5 1 185,9 12.4

1 344,7 22.6

X ±т

1,1 — 0,05

17.2 "ГУ 0,05~

27,8 9,7 0,05 1

27,8 ¡7.9 0,05

Среди наших пациентов с диагнозом ''бронхиальная астма" 16 8% курило, 83.2% - не курило. При СрДЛЛ 20,0 и более мм р1 ст преобладали курильщики--58,!% всей группы курящих, среди не курильщиков уровень СрДЛА в 20.0 и более мм рт. ст был у 42.5% пациентов (р^0.05) Из 7 больных не курильщиков с уровнем СрДЛА в 30.0 и более мм рг. ст. все относились к катет ории бывших курильщиков.

Уровень СрДЛА в 20,0 и более мм рг. сг был у 44,6% пациентов, получающих базисную терапию в виде ингаляционных или системных глюкокортикостероидов ио данным анамнс за, и у 45.5% больных, не получающих базисну ю терапию (р>0,05) С ледовагельно, наличие или от-сугствие в анамнезе базисной терапии 1 иококоргикосгероидами не влияет на показатели лс1 очной гемодинамики у больных ЬА

В возрасте до 20 лет у больных БА в фазе обострения показатели легочной гемодинамики не имели статистически значимых различий с данными контрольной группы. В ремиссии СрДЛА у больных БА в возрасте до 30 лет не превышало показатели здоровых В возрасте до 50 лет только 30,4% пациентов БА в ремиссии имели уровень СрДЛА в 20,0 и более мм рт. ст.. в фазе обострения аналогичный уровень был диагиос гирован у 51,1 % больных (р<0,05). При достижении возраста 50 лег и старше 72,0% пациентов БА в обострении и 58.0% больных в ремиссии имели легочно-артериальную гипертензию. Среднее давление в легочной артерии (Х±т) среди больных БА в возрасте 50 лет и старше не имело статистически значимых различий в зависимости от фазы процесса- 22,9±] .7 мм рт. ст в обострении и 18,8^2,0 в ремиссии (р>0,05).

По нашим данным, уровень СрДЛА у больных БА имеет различие в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). Среднее давление в легочной артерии (Х-Ьт) у больных БА с индексом массы тела в 25,0-29,9 кг/ м~ (предожирение)было наиболее высоким (20,1+0,9 мм рт ст) Имеется статистически значимое различие со СрДЛА (Х-Ьт) в группе больных с дефицитом веса (12,7±2,4, р^0,05), нормой ИМТ (16.3±0,7,р<0.05). но отсутствуют различия при наличии ожирения (19,0±0,7. р^0,05).

Среднее давление в легочной артерии у больных ХОБЛ. а также ОЛС и УЛС, статистически значимо превышают данные контрольной труппы вне зависимости от стадии. ВУК меньше данных кош роля, также при любой стадии ХОБЛ. При ХОБЛ тяжелом и крайне тяжелом нет ни одного пациента с уровнем СрДЛА, соответствующего норме. Вариабельность показателей легочной темодинамики очень значительна, и не зависит от ста тии ХОБЛ Статистически значимые различия в цетом по группе обследованных пациенюв были только между больными лет кой (1:Ъ\,1_->80% до.гжн ) и ботытыми крайне тяжелой (ГЕЛ/1 <30% должн ).

тяжелой (30%<FEV 1 <50% должн.), среднетяжелой (50%<FEV 1 "80°'. должн.) ХОБЛ (рис. 2).

При легкой ХОБЛ 39,6% больных имели СрДЛА до 20,0 мм рг. ст. при среднегяжелой ХОБЛ больных с таким уровнем СрДЛА было голь ко 13.7% (р<0,05). При тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ среднее давле ние в ле1 очной артерии до 20,0 мм рг. ст было у 10.6% и у 9,1% боль пых. соответственно, (р>0.05). Таким образом, пропет больных со сред ним давлением в ici очной аргсрии менее 20,0 мм рт. ст был статистически не различим при крайне тяжелой, тяжелой и среднегяжелой ХОБЛ

СрДЛА

FF.VK30 30<=FEV1< 50 50<=FEV1< 80 —•— СрДЛА

FEV1>=80

Рис. 2. График взаимосвязи СрДЛА и РЕУ1 у больных ХОБЛ.

Уровень СрДЛА от 20,0 до 30,0 мм рт. ст. был у 52,8% больных легкой ХОБЛ, у 57,9% пациентов со среднетяжелой ХОБЛ, у 58,7% больных с тяжелой ХОБЛ Наиболее высокий процент больных с уровнем СрДЛА от 20,0 до 30.0 мм рт ст. был при крайне тяжелой ХОБЛ - 63,6%. Статистически значимое различие в группе пациентов с уровнем СрДЛА от 20.0 до 30,0 мм рт. ст. было только между леткой и крайне тяжелой ХОБЛ. Уровень СрДЛА в 30,0 и более мм рт. ст был только у 7,6%> больных легкой ХОБЛ Процент больных с таким уровнем СрДЛА был одинаков при среднегяжелой (28.4%) тяжетой (30.7%) и крайне тяжелой (27,3%) ХОБЛ.

В обострении патологические изменения в системе легочной гемодинамики у больных ХОБЛ были более выражены, чем в ремиссию (т лил.

3). При уровне СрДЛЛ от 20.0 до 10, 0 мм рт С1 соотношение больных ХОБЛ в обострении и ремиссии было одинаковым Но при СрДЛЛ в 30.0 и более мм рт. а. преобладали пациенты в обострении - 33,3% против 13,3% в ремиссии (р<0,05).

Таб шца 3

Показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в зависимости о I фазы процесса

I .

ОЛС, ;ик*сек*см/ -5

Фа^а процесса

УЛС, аии*сек+см/-5мт"

Покачате ж ( Обострение (п 129) I 1'СМИССИЯ (П-10.1) ! . _ . . ! Г'<

Р X 7" X ±т '

СрДЛА. мм р| ст . 26,4 , 0.5 23.1 0.6 1 0.001

ВУК. ч/сск 1 91.1 | 1.2 102.7 1,8 0.001

273.7

9.3

222,7

494,6

¡7.2

415.3_|

14.1

о оо

___I

0,01 |

Статистически значимых различий по показателям легочной 1емо-динамики между мужчинами и женщинами с ХОБЛ не было.

Среди куривших больных ХСЖ11 не было пациентов с уровнем СрДЛ А в пределах контрольной группы. При уровне СрДЛ А до 20,0 мм рт. ст. процеш не курильщиков был в 2 раза выше процента больных-курильщиков. При уровне СрДЛА в 30,0 и более мм рт. ст. преобладали курильщики-26.6%. Не курильщиков с аналогичным уровнем СрДЛа было 20,9%. В обострении статистически значимой разницы между показателями легочной гемодинамики курильщиков и не курильщиков не было. Но в ремиссию общее легочное сопротивление курильщиков на 20% превышает аналогичный показатель не курильщиков (р<0,05)

Больные ХОБЛ имеют патологические сдвиги в системе легочной гемодинамики вне зависимости от возраста Сравнил ельный анализ показателей легочной гемодинамики у бйльных ХОБЛ в разных возрастных группах показал, что статистически значимое различие было между больными в возрасте до 40 лет и после 40 лет, заключающееся в росте СрДЛА (на 45,0% и более), ОЛС (на 60,0% и более), УЛС (на 70.0% и более) и снижении ВУК (на 17.0% и более). Разница между показателями СрДЛА у больных ю 40 лет и 01 40 до 49 составляла 7,6 мм рт сл (р^0,05). до 40 и от 50 до 59 - 8,5 мм рт. ст. (р<0,05). до 40 и ог 60 лег и старше -10,1 мм рт. ст (р<0.05). Но при достижении 40 лет

статистически -значимого различия по СрДЛА не было при дальнейшем старении больных. В возрастной группе до 40 лет юлько Н)% больных имели СрДЛА в 20.0 и более мм рт. ст.. не было больных с уровнем СрДЛА в 30,0 и более мм рт ст. При достижении возраста 40 лст и старше 84% больных ХОБЛ имели показатель СрДЛА в 20.0 и более мм р! ст.

Пр>) изучении показателей ле1 очной гемодинамики в зависимости от возраста и фазы процесса доказано, что в фазе обострения СрДЛА у лиц в 60 лет и старше статистически значимо превышает СрДЛ л. у больных до 60 лет за счет срелне тяжелой ХОБЛ.

При дефиците массы тела (по ИМТ) СрДЛА и ВУК превышали аналогичные показатели у больных ХОБЛ с нормальном пшом никш^я и предожирением, но не имели статистически значимого различия со СрДЛА и ВУК у больных ХОБЛ с ожирением (рис. 3)

СрДЛА ум рт ст

32,00 {- - - - - — -—— - ■

30,00 Ь-----------. _ _------

I

28 00 (■ - у----------- -- _

26 00 ! - - -------- -

24,00 1 - - — ----- - -

2000 | - ---- ~ - - - - - - - ,---- -

18 00 I—-----————---1—-

18 5 18 5-24,9' 25 0-29,9

СрДЛА

30,0 и более , ИМТ кг/м7

Рис 3. СрДЛА у больных ХОБЛ в зависимости от индекса массы тела

У больных БА проведен корреляционный анализ зависимости показателей легочной гемодинамики от 17 показателей функции внешнего дыхания (ФВД) Корреляционная зависимость по большинству показателей была слабой Умеренная корреляция была юлько с ВУК Все пока тел и, характеризующие пел очную гемодинамику, име ш статистически значимую корреляцию тотько с тремя показателями ФВД V С т, РУС и КУЛ ЯС Анализ корреляции при различной степени тяжести по-

казал, что только при тяжелой и средней степени тяжести БА появляется слабая или умеренная взаимосвязь показателей легочной гемодинамики с параметрами ФВД, характеризующими эмфизему лет ких ГГЬС, ЯУ, РЯС, ЯУ/ТЬС). В ремиссию статистически значимых корреляционных связей между показателями ФВД и легочной гемодинамики установлено не было. В обострении все исследуемые показатели легочной гемодинамики имели умеренную статистически значимую корреляцию с ЯУ/РЯС (СрДЛА г б 47; ВУК г=-0,43; ОЛС и УЛС г-0,36 и 0.41 соответственно). Также статистически значимая корреляция была меж чу всеми показателями легочной гемодинамики и только УС ¡п. РУС и Я\7 РЯС, как у курильщиков, гак и у не курильщиков. Статистически значимые различия показателей ФВД в группах БА. сформированных в зависимости от возраста, были также тоаько по показателям УС ¡п. 1-УС и ЯУ/РЯС.

Согласно рекомендаций \УеН7епЫшп Е.(2003) об уровне СрД ЧА в 20,0 и более мм рт. с т.. как признаке тегочной гипертензии. больные БА были разделены на две группы по у ровню С'рДЛА- до 20,0 мм рт. ст. и 20,0 и более мм рт. ст. Были рассчитаны средние показатели ФВД для каждой группы, но различие было только по УС ¡п., РУС и ЯУ/РЯС. Несмотря на статистически значимое различие УС т'п. и РУС в группах, оба эти показателя относились к норме в соответствии с градациями вентиляционных от клонений (Канаев НН..1976), только ЯУ/РЯС (Х±т) (норма, рассчитанные по данным ФВД здоровых - 64,0± 1,0%) превышал данные контрольной группы независимо от уровня СрДЛА. В группе больных с ЯУ/РЯС более 65% средний показатель (Х±т) составлял 80,7±0.8%. Только в группе с ЯУ/РЯС>65% все показатели легочной гемодинамики имели статистически значимую корреляционную взаимосвязь с УС ¡п., РУС и НУ/РЯС. Следовательно, корреляция показателей легочной темодинамики и ФВД у больных БА существует за счет группы пациентов с ЯУ/РЯС>65%. Было высказано предположение, что при ЯУ/РЯС>80% среднее давление в легочной артерии будет составлять 20.0 и более мм рт. ст. В нашем исследовании был проведен анализ чувствительности и специфичности предполагаемого критерия диагностики: СрДЛА? 20.0 мм рт. ст. при ЯУ/РЯС>80% Специфичность показателя ЯУ/РЯС">8()% для уровня СрДЛА в 20,0 и более мм рт. ст, то есть отсутствия легочной гипертензии, составляет 75%. а чувствительность только 58,4%. Прогностическая ценность положительного результата достигает 70%. а прогностическая ценность отрицательного результата равняется 65% Диа1 постическая ценность данного теста равна 67% Следовательно, вероятность прогноза уровня СрДЛА менее 20.0 мм рт. ст. по показателю ЯУ/РЯС составляет 75%. что может быть критерием диагностики и

фактором, определяющим необходимость дальнейшего обследования больных БЛ.

Из 184 пациентов с диа1 нозом "бронхиальная астма" только у 7,6% имелись изменения ЭКГ, указывающие на пашлогию правых о1делов сердца Показатели СрДЛА в группах, раз пленных по ЭКГ, оцененной в баллах, не различались между собой 'I акже не было статистически значимых различий ЭКГ в зависимости о! уровня среднего давления в легочной артерии

Компьютерная томография была проведена у 18 пациентов БА Диаметр легочного ствола (X-t m) у больных БА не имел статистически значимых различий с показателем здоровых: 27,4+0,9 мм и 29,0+2,0, соответственно. Также не различались между собой диаметры легочных артерий и легочного ствола у больных БА с различным уровнем CpДJ' IА Показатели плопюсти легочной ткани (Н) в зависимости от локализации были следующими (X m): 11 верхней доли справа = 885,8^14.3 ед X, Н нижней доли справа ~ 874.1 + 15,0 ед. X; Н средней доли справа = 887,0+13,1 ед X; Н верхней доли слева = 881,8+14,5 ед. X: Н нижней доли слева - 875,8+13,4 ед X Статистически значимькразличий с плотностью легочной ткани в контрольной группе не было

Газы крови исследовали у 17 пациентов БА Корреляционный анализ показал отсутствие статистически значимой корреляции уровня Р0, и PCO, с показателями легочной гемодинамики В зависимости от уровня Р02 были выделены две группы- с Р0,<60,0 мм рт ет и с РО >60.0 мм рт. Но статистически значимых различий СрДЛА (Xi-m) в этих группах не было (24,6+1,2 мм рт ст. и 22.5+1,4 мм рт. ст. соответственно). Больные БА с уровнем РС02>50,0 мм рт ст имели среднее давление п :1 точной артерии (X+tn), равн'ое 27,3+1,3 мм рт. ст. При РС0'2 <50,0 мм рт. ст. СрДЛА (Х+ш) было рабНо 21,4+1,3 мм рт. ст. (р<"0,05).

В группе из 57 пациентов БАбыли исследованы показатели центральной гемодинамики. Проведенный корреляционный анализ показал отсутствие статистически значимой взаимосвязи между СрДЛА и исследуемыми показателями центральной гемодинамики При СрДЛА в 30.0 и более мм рт ст. (п=6) Частота сердечных сокращений (Х+тп) была реже (68,0+2,9 уд/мин), а ударный объем (Х+ш) больше (91,4+5.3 мл), чем в группе больных без легочно-артериальной гипертензии (83.8+3,8 уд/мин и 72,7+3,9 мл, соответственно: p^OS).

У 22 больных БА было исследовано вентиляционно-перфузионное отношение по МОД/МОК (Клемент 3 Ф , 1989) Статистически значимых изменений показателя МОД/МОК не было при различном уровне среднего давления в легочной артерии

В работе была оценена корреляционная взаимосвязь сре шет о 1ав те-

ния в легочной артерии и Р различных показателей ФВД у больных ХОБЛ. Прямая корреляция отмечена между СрДЛА и R tot, FRC. RV. RV%TLC. RV/T 1С. RV/FRC, по остальным показателям ФВД существовала обратная корреляционная зависимость 11о большинству показателей связь была слабой или отсутствовала Коэффициент корреляции более 0,3 между СрДЛА и показателями ФВД в общей группе больных ХОБЛ имели форсированный выдох за 1 секу иду, определяющий 1яжесть ХОБЛ, и максимальный поток выдоха на уровне 25% жизненной емкости легких. В зависимости от стадий ХОБЛ отмечалось значительное различие коэффициентов корреляции Так. при крайне тяжелой ХОБЛ, не было с гатистически значимых коэффициентов корреляции между показателями легочной гемодинамики и ФВД. При тяжелой ХОБЛ лег очное сопротивление, как общее, так и удельное, не зависело ни oi одного показателя ФВД. Но по СрДЛА и ВУК имеется взаимосвязь с FEV] (г--0,25 и г=0,44, соответственно) У пациентов со средне тяжелой ХОБЛ СрДЛА. ОЛС и УЛС не имели коэффициентов корреляции с показателями ФВД в статистически значимом диапазоне. По ВУК была слабая корреляция с RV, RV/TLC и R tot (гЮ,21, 0,19 и -0,24, соответственно). Анализ корреляционной зависимости показателей легочной гемодинамики и ФВД у больных с легкой ХОБЛ показывал умеренную корреляцию RV/TLC со СрДЛА (т-0,55), с ВУК (т=-0.57), с ОЛС (г-0,52) и с УЛС (т=0,45). Кроме того, статистически значимая корреляция была у пациентов легкой ХОБЛ по СрДЛА с RV%TLC (r=0,47), RV/FRC (г=0,48). ERV (r=-0,38), VC in (r=-0,5). FVC (r=-0.47). FEV1%VC in (r=0.35), PEF (r=-0,27), FEF25 (r=-0,27). ВУ К у этих больных коррелировало с R tot (г=-0,42), RV%TLC (r=-0,41), RV/FRC (r=-0,42), VC in (r-0,47), FVC (r=0,38), FEV1%VC in (r=-0,34), PEF (r=0,48), FEF25(r=0,45). Легочное сопротивление имело статистически значимую корреляцию только с емкостными показателями: ОЛС с RV (r=0,36), RV%TLC (r=0,48), RV/FRC (г=0,39), ERV (г=-0,3 1), VC in (т=-0,29) и FVC (г=-0,28); УЛС с RV (r-0,27), RV%TLC (r=0,41), RV/FRC (r=0,41), ERV (r=-0,38), VC in (r=-0.27) и FVC (r=-0,3) Приведенные данные показывают, что при различной тяжести ХОБЛ выраженность легочной гипертензии определяют различные показатели функции внешнего дыхания.

В фазе обострения у больных ХОБЛ статистически значимая корреляция, но с г<0,3 была между СрДЛА и VC in, FEV 1, MMEF. PEF, FEF25-75. В ремиссию коэффициент корреляции более 0,3 был между СрДЛА и RV/TLC (0.37), RV/FRC (0,32), VC in (-0,33), FEV1 (-0,32), PEF (-0,34). FEF25 (-0,31). Полученные данные свидетельствуют о юм. что имеющаяся корреляция между СрДЛА и показателями ФВД, существует, в основном, за счет больных в ремиссии Прогнозирование СрДЛА у боль-

ных ХОБЛ в обосфении по показателям ФВД не представляется возможным

Была изучена т радация основных показателей ФВД (по Канаеву Н Н.) в зависимости от уровня СрДЛА. Больные ХОБЛ с уровнем СрДЛА до 20.0 и в 20,0 и более мм р|. сг. различаются между собой только по двум показателям. ИУ/ТЬС и РРТ ( умеренные нарушения для группы пациентов с СрДЛА<20,0 мм рг. сг., значительные - в фуппе с СрДЛА?20,0 мм рт. ст.). С от.таено полученным данным при сочетании .показателей ЯУ/Т1Х>50% и РЕР<48.7% должного у больных ХОБЛ среднее тавле-ние в легочной артерии превышает 23 мм рт. ст. Гипотеза проверена вычислением критерия чувствительности и специфичности. Чувивите ть-ность данного теста (СрДЛА будет больше 23 мм рт. ст., если РЕР будет меньше 48,7% должного при одновременном росте ЯУ/ТЕС" более 50%) составляет 63%. специфичность - 88%. Прогностическая ценность как отрицательного, так и положительного результата - более 80% Диагностическая эффективность составляет 76%. Следовательно данный тест можно использовать е качестве скрининга легочно-артериальной гипертензии.

В труппе больных ХОБЛ ЭКГ-изменения, характерные для патологии правых отделов сердца, отсутствовали у 54.3% . При крайне тяжелой ХОБЛ пациентов с ЭКГ-признаками хронического легочного сердтга (Орлов В.Н , 1984) было 81,8%. при тяжелой ХОБЛ - 68.0% (р-'0,05). в группе больных со средттетяжелой ХОБЛ - 31,6% (р<0,05 при сравнении с крайне тяжелой и тяжелой ХОБЛ). при легкой ХОБЛ - 30.2% (р>0 05 при сравнении со среднстяжелой ХОБЛ). Корреляционный анализ показал, что наиболее тесная взаимосвязь существует между ЭКГ-признт-ками и показателями ФВД, определяющими как сам диагноз "ХОБЛ". так и его стадию. ГЕУ1%РУС (г--0.43) и РЕVI (Т--0.44) При наличии лсгочно-артериалыюй гипертензии (уровень СрДЛА>20.0 мм рт. ст ) показатель, отражающий ЭКГ-изменения в баллах, в 2 раза выше, чем в труппе больных со СрДЛА<20,0 мм рт. ст. Но статистически значимые отличия в частоте больных с ЭКГ-изменениями при 20,0<СрДЛА<30.0 мм рт. С1. (47%>) и СрДЛА>30,0 мм рт. ст. (52.6%) отсутствуют Также в этих группах нет различий по ЭКГ в баллах (Х±т): 1,7±0.2 и 2.0+0.3. соответственно. Гаким образом, традиционная ЭКГ не является обязательным диагностическим критерием легочно-артериальной гипертензии при ХОБЛ, данные ЭКГ не позволяют выявлять нарушения в системе лет очной темодинамики на ранних статиях ХОБЛ и осу теивлять мониторинт среднет о давления в легочной артерии.

Метод компьютерной томографии был применен в обследовании 35 пациентов ХОБЛ в обострении Корреляция между диаметром леточно-

го ствола (ЛС) и показателями легочной I емодинамики была статистически значимой: с СрДЛА (т-0.54), с ВУК (г=-0,55). с ОЛС (г=0,52). с УЛС (г=0,51)

В группе больных по показателям СрДЛА и по диаметру ЛС был большой разброс данных, по СрДЛА от 1 5.0 до 39,6 мм рт С1 . по ЛС -от 25 до 39.7 мм Из 35 больных ХОСЛ рекомендуемая в литературе норма диаметра ЛС до 30 мм (Лозмогов А.И.. 1992) была превышена у 17 пациентов (48,6%) Проводилось сравнение показателей легочной гемодинамики в зависимости от диаметра ЛС (табл. 4)

Табпи;а 4

Показатели, характеризующие лет очную гемодинамику, в зависимости от диаметра легочного ствола у больных ХОБЛ

' ^ Диаметр легочного ствола |

Показатели £ 30 мм (п -17) ^ 30 мм (п- -18) Р

X 1 X Ат

ВУК, м/сек 1 103.7 2,9 88,0 4,6 0.001

СрДЛА, мм рт. ст 23,0 1,2 29,4 2,0 0,001

ОЛС, дин*сек*смл-5 1 213.6 21,2 336,6 51,2 0,01

УЛС, дин*сек*см'-5м~ 396,0 42,0 611,3 73,3 0,01

ЛС. мм * 27,3 | 1 0,5 33,5 0.5 0,001

Представленные данные свидетельствуют о статистически значимых различиях как показателей легочной гемодинамики, вычисленных при эходопплеркардиографии, гак и диаметра легочного ствола, измеренного при КТ, который характеризует органический характер патологии правых отделов сердца Вычислена чувствительность и специфичность признака- СрДЛА>27,0 мм рт ст. является критерием увеличения диаметра легочного ствола более 30 мм. Специфичность и чувствительность Данною теста превышает 7()% Полученные данные доказывают, что среди 'пациентов с ХОБЛ при превышение среднего давления в легочной артерии цифры 27 мм рт. ст вероятность иметь морфолотические изменения легочного ствола (т.е. диаметр более 30 мм) равна 70%. Прогностическая ценность как положительною. так и отрицательного результата превышает 70% Диат носгиче-ская эффективность составляет 69% Следовательно, повышение давления в теточной артерии ботее 27 мм р| ст можно считать значи-20

мым npoi ностическим признаком наличия морфологически подтвержденной легочно-артериальной гипергензии.

Плотность нижней доли правого легкого (Х+т) при диаметре легочного ствола более 30 мм составляет (-)965,9+15,9 ед. X. СрДЛА (Х±т) при плотности меньшей или равной (-)950 ед. X было равно 28.8+1,9 мм рт. ст. Была высказана гипотеза, что СрДЛА будет больше 27 мм pi. ci при плотности нижней доли правого легкого равной или меньше (-)950 ед. X Ч>ветвительносгь этого диат ностического recia соаавляет 73%. но специфичность - 86,7%. Прогностическая ценность положительного результата равна 81,2%>. отрицательного - 72,2%. Диагностическая эффективность теста - 74,3%. Следовательно, только у 13% пациентов с плотностью нижней доли правого легкого, равной или меньше (-)950 ед. X., среднее давление в легочной артерии будет меньше 27 мм рт с г.

Панлобулярная эмфизема легких с плотностью легочной т кани rio нижней доли правого легкого меньше (-) 1000 ел. X у больных ХОБЛ характеризуется высокими цифрами среднего давления в легочной артерии (X +т) (34,7+2,5 мм рт. ст.) и увеличением диаметра легочною ствола (X ±т) до 34,5+ 1,2 мм.

Были проанализированы показатели легочной гемодинамики и диаметра легочного ствола в зависимости от выраженности вентиляционных нарушений по параметрам ФВД, диагностирующим эмфизему легких (TLC, RV, RV/TLC). В группах, сформированных по параметру TLC, % должного, не было статистически значимых различий СрДЛА и диаметра легочного ствола. При резких нарушениях вентиляции по RV (показатель >225% должного) СрДЛА (X +т) составляет 28,7+2.8 мм pi ст. что на 8,4 мм рт. ст. больше, чем в группе больных ХОБЛ е RV до 140% должного(р<0,05). Диаметр легочного ствола (X +т) при RV -225% должного шире, чем при RV до 175% должн. (33,0+0,7 мм и 30,6+1,2 мм соответственно. р<0,05). При резких нарушениях вентиляционной функции по RV/TLC (>70%) СрДЛА (Х+т) возрастает до 36,8+0,5 мм рт. ст. при увеличении диаметра легочного ствол (Х+т) до 33,5+0,4 мм. Следовательно, резкие нарушения вентиляционной функции по RV и RV/'I LC являются критерием легочно-артериальной гипертензии, как по данным допплерэхокардиографии, так и компьютерной томографии, у больных ХОБЛ.

Газовый состав крови определялся у 27 пациентов ХОБЛ. Показатель РС02 варьировал от 70,6 до 35.8 мм рт ст: Р0, - от 75,0 до 28,1 мм рт ст: SAT - от 94,1 до 46.4% В зависимости от уровня СрДЛА были вы телены две группы пациентов' 20,0^СрДЛА'"30 мм рт ст. иСрДЛА>30 мм рг ст Статистически значимою различия по Р02 и SAT в группах не бы по. но для больных со СрДЛА. равном 30 мм рт. ст и более, харак-

терна средневыраженная гиперкапния. PCO (X±m) - 55,3±2,1 мм рт. ст В тоже время уровень СрДЛА (Х±ш) > больных с гипоксией (Р0,-'60,0 мм рт ci.) составлял 29.3±1.0 мм рт ст. в oic> гствии i ипоксии СрДЛА (X-tm) было равно 25. 1,4 мм pi ст. (р<0.05) В группе больных ХОБЛ с уровнем PCO < 50,0 мм рт. ci. среднее давление в неточной артерии (Х±т) не имело статистически значимых различий с группой пациентов при уровне PCO,>50.0 мм рт (26,7±1.0 и 27.Ш.О мм рт. ст., соответственно) Корреляционные связи между показателями легочной гемодинамики и параметрами газового состава крови были статистически не значимыми. Следовательно, при гипоксии уровень СрДЛА статистически значимо превышает аналогичный показатель у больных с нормальными показателями Р0,. Для больных со СрДЛА>30.0 мм рт. ст. более характерно состояние гиперкапнии.

Показатели центральной гемодинамики (ударный объем, минутный объем кровообращения, сердечный индекс, частота сердечных сокращений и фракция выброса) вычислялись у 106 пациентов ХОБЛ. Средние величины (X т) были равны- \0^68,7-tl .2 мл. МОК =5516,9Н 14,5 мл/мин, СИ- 3, Ü0.1 мл/мин/м-. ФВ^=68,2±0.6% В целом по группе больных ХОБЛ среднее давление в легочной артерии показывало умеренную обратную корреляционную связь с МОК (г--0,37), СИ (г—0.31) и ЧСС (г--0,31) Показатели, характеризующие центральную гемодинамику, были более тесно связаны с легочным сопротивлением, как общим, гак и удельным Корреляция между легочным сопротивлением и ФВ отсутствовала Коэффициенты корреляции ОЛС с УО. МОК. СИ и ЧСС были равны -О,И. -0.71, -0.63 и -0.51, соответственно УЛС имело статистически значимый г с УО (-0,34), МОК (-0,66), СИ (-0,68) и ЧСС (-0,51). При крайне тяжелой и легкой ХОБЛ корреляционные связи между показателями центральной и легочной гемодинамиками были статистически не значимыми. Корреляция в группе ХОБЛ была, преимущественно, за счет больных среднетяжелой и тяжелой стадий Различие между пациентами в группе без лет очно-артериальной гипергензии и со , СрДЛА> 20.0 мм рт. ci. было поУО(Х+т)(75,8±3,5 и 67.U1,5 мл, соответственно, р<0,05), МОК(Х±т)(6188,1±306,9 и 5542.0±128,5 мл/мин. соответственно. р<0,05) Статистически значимых изменений сердечного индекса, частоты Сердечных сокращений и фракции выброса между группами, сформированными в зависимости от уровня СрДЛА, не было. Следовательно, у больных ХОБЛ прй повышении СрДЛА более 20 мм рт. ст. отмечается снижение сократительной способности левых отделов сердпа вне зависимости от тяжести ХОБЛ.

ВентиляционНо-Перфузиошюе отношение поданным МОД/МОК вычислялось у 98 пациентов ХОБЛ С реди наших больных не было пациентов с МОД'МОК меньше 1,0. Показатель варьировал от 1.8 до 5.4 Сред-

няя величина(Х m) МОД/МОК была равна 3.2±0,1. Корреляционный анализ показывал отсутствие статистически значимой взаимосвязи между СрДЛА и МОД/МОК Умеренная корреляционная зависимость была между МОД/МОК и ОЛС (г-0,5), УЛС (г=0,47). Среднее значение МОД7 МОК (Х±т) у больных ХОБЛ с уровнем ОЛС>550.0 дин*сек*смл-5 было больше, чем у больных с OJJC""550,0 дин*сек!|'смл-5 4,0+0,3 и 3,2±0,1 (р<0.05), соответственно.

Гипоксия, развивающаяся вследствие нарушения проходимое ш дыхательных путей, характерна как для ХОБЛ, так и Б Л В о i су тс ¡вин гипоксии показатели СрДЛА. общего и удельною легочного сопротивления не имеют статистически значимых различии у больных БА и ХОБЛ Но при Р02<60,0 мм рт. с г уровни СрДЛА и ОЛС при ХОБЛ превышаю1 аналогичные показатели у больных БА.

При средневыраженной гиперкапнии показатели СрДЛА, ОЛС и Л'.1 К не имеют статистически значимых различий у больных БА и ХОБЛ (табл. 5) При РС02 < 50,0 мм рт ст. среднее давление в легочной артерии у больных ХОБЛ превышает аналогичный показатель при Б А на 5.3 мм рт. ст. или на 25%.

В исследовании проводился сравнительный анализ показателей легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и БА при уровне Ffc.Fl, больше или меньше 80% должного, и RV/FRC, больше и меньше 65%. Выраженность па гологических изменений в системе легочной гемодинамики у больных ХОБЛ была более значительной, чем у больных БА, при одинаковых значениях показателей FEV1 и RV/FRC.

Таблица 5.

Показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ЬА о зависимости от уровня PCO,

Показатели | РС02 <50. 0 мм рт. ст. | РС0;>50. 0 мм рт q

НА. (п=9) ' ХОБЛ Р<- 1 ЬА (п=8) ХОБЛ P

! (п= 11) 1 (n 16)

X ±ш 1 X +ш i х ±m X ±m

СрДЛА.мм 21.4 1.3 т 26,7 1,0 0.05 | 27.3 1.3 27.1 1 4 >0.

Р'Г.С'1 j i 05

В УК. ч/сек 101.1 4,0 1 82.3 3.9 0.05 ! 80.7 Г 1.7 93,1 4,4

1 | 05

ОЛС 190.4 19.1 ' 237.(Г 9.3 0.05 ' 277.0 23.0 276.2"1 16.2 -0.

дин*сек*смА-5 ! • 05

УЛС. лин*сек* 351.6 35.4 415.2 22.4 0.05 ' 530.2 37.9 511 3 36.4 >0.

СмА-5м2 ____]. _ J____ j___ 05

В работе оценивалась эффекгнвность воздействия ипрагропиума бромида (ИПБ) на показатели легочной гемодинамики у больных БА. До начала обследования всем ботьным проводили измерение показателей легочной гемодинамики, функции внешнего дыхания. Затем пациенты вдыхали 40 мкг ИПБ. повтрно легочную гемодинамику исследовали через 40 мин. Посте ингаляций снижалось как среднее давление в легочной артерии,так и легочное сопротивление, одновременное повышением ВУК. В целом по группе. СрДЛА снижалось па 20% (-3,8 мм рг. сг: р<(),001), ОЛС - на 37% (-54,8 дин*сек*смА-5; р<0,001). УЛС - на Я8% (-101,9 дин*сек*смл-5м2; р<0.001) Время ускорения кровотока повышалось на 9% (на 9.8м/сек; р<0,00!) Ипратропиум бромид эффективно влиял на показатели неточной гемодинамики, как в обострении, так и в ремиссии В зависимости от исходно! о уровня СрДЛА динамика изменения показателей легочной гемодинамики под воздействием ипратро-пиума бромида быта различной' при уровне СрДЛА до 20,0 мм рг ст разница (А) СрДЛА составляла (-)1.2 мм рт. ст. (р>0.05): при СрДЛА от 20,0 до 25 мм рт. ст. А СрДЛА, была равна (-)4,9 (р<"0,05); при СрДЛА от 25,0 до 30,0 мм рт. ст А СрДЛА, - (-)7.2 мм рт. ст (р-^0.05). при исходном уровне СрДЛА в 30.0 и более мм рт ст А СрДЛА была равна (-)5,6 мм рт. ст. (р<0,05).

Все коэффициенты корреляции между разницей СрДЛА и показателями ФВД были статистически не значимыми

Проведена оценка выраженности снижения СрДЛА под воздействием ИПБ при наличии у пациентов Б А базисной терапии в анамнезе. Разницы в эффективности влияния препарата не обнаружено.

Исследование влияния фенотерола тга показатели легочной гемодинамики проведено у 32 пациентов. У всех больных определяли показатели легочной гемодинамики и функции внешнего дыхания, затем инга-лировали 200 мкг фенотеропа гидробромида. Повторное измерение проводили через 30 мин. При применении ингаляций фенотерола снижалось СрДЛА при одновременном повышении времени ускорения кровотока В целом по группе, СрДЛА снижалось на 3 9 мм рт. ст. или на 18%, что сопоставимо с эффектом воздействия ипратропиума бромида Время ускорения кровотока повышалось на 8.4 м/сек или на 8% Динамика по легочному сопротивлению была статистически не значимой Реакция показателей легочной гемодинамики на воздействие фенотерола в разные фазы патологического процесса была различной- положительной в фазе обострения (снижение СрДЛА на 6.5 мм рт ст. р<"0.05), огсутство-вата в фазе ремиссии (А СрДЛА равна 1.3 мм рг ст. р-»0.05). Наличие или отсутствие базисной терапии в анамнезе влияло на )ффективность воздействия фенотерола на легочную гемодинамику в отсутствие ба-

зисиой терапии снижение СрДЛА и повышение ВУК было иатиаиче-ски значимым; у больных, получающих до начала обследования по данным анамнеза ингаляционные или системные глкжокортикостероиды, изменения находились в пределах статистической ошибки. При исход ном уровне СрДЛА до 20.0 и в 30.0 и более мм рг. ст. снижения легочного давления не было. По при наличии умеренной легочно-артериальной гипертензии динамика СрДЛА была статистически значимой при \ ровне 20,0<СрДЛА<25,0 мм рт. ст. - (-)4,6 мм рт. ст.: при уровне 25,0<СрДДА<30,0 - (-)4,3 мм р;. ст.

С учетом эффективности бронхолитиков в аэрозолях решено применить в стационарном лечении больных БА небулизируемые рас (воры ипратропиума бромида, феногерола и ипрагропиума бромида в сочетании с фенотеролом. Исследование проведено> 51 больного. Bees иОы.ю 4 группы больных- 1 группа-13 больных, которым проводили лечение небулизируемым раствором ипратропиума бромида дополнительно, 2 группа -14 пациентов, у которых в комплексное лечение входила небули-зация раствора ипратропиума бромида в сочетании с фенотеролом гидробромида; 3 группа - 15 больных БА, у которых в лечение входил небу-лизируемый раствор фенотерола гидробромида; 4 группа - 9 больных, в лечении которых постоянный курс небулайзерной терапии не использовали. Группы пациентов были сопоставимы по показателям легочной гемодинамики на начало госпитализации, все относились к тяжелой степени тяжести БА в фазе обострения.

При применении раствора ИПБ все показатели лег очной гемо щна-мики изменялись в положительную сторону: уменьшалось СрДЛА. ОЛС и УЛС, возрастало ВУК. Средняя величина снижения СрДЛА (X-i-m) составляла -2,1±0,7 мм рт. ст. (р<0,05) или на 11,3%. Время ускорения кровотока повышалось на 5,3 м/сек или на 5,6% (р<0,05). Лет очное сопротивление снижалось: общее - на 22% (-62,1 дин*сек*смл-5) (р^0,05). удельное - на 20% (-88,8 дин*сек*смЛ-5м2) (р<0,05). По показателям ФВД также имелась выраженная положительная динамика, уменьшались Rtot, RV/TLC, RV%oTLC и RV. возрастали скоростные показатели -от FEV1 до FEF75. Отсутствовала положительная динамика по TLC, ERV, FRC, FVC, VC in и RV/FRC. Физическая активность по результатам 6-минутного шаговою теста возрастала на 22% (р<0,05). одышка, оцениваемая в баллах, уменьшалась на 47% (р<0,05).

При применении раствора ипратропиума бромида в сочетании с фенотеролом в комплексном лечении больных БА средняя величина снижения СрДЛА (Х±т) составляла (~)5.4+1,4 мм рт. ст (на 19,5%) (р<0,05); ОЛС снижалось на 72,0 дин*сек*смл-5 (на 29,5%) (р<0,05). УЛС - па 127,6 дин*сек*смл-5м2 (на 29.6%) (р-^0,05) Время ускорения кровотока

повышаюсь на 16.0 м/сек или на 17,3% (р<1).05) По показателям ФВД также имелась положительная динамика: увеличивались скоростные показатели' FEV1. FEF50 и FEF75 Одышка, оцениваемая в баллах, уменьшилась в 3 раза, сатурация кислорода возросла на 3.3% (р<0,05). толерантность к физической нагрузке увеличилась на 11.2% (р^О 05)

Использование небулизируемого раствора феногерола в комплексной терапии больных БА позволило уменьшить СрДЛА (Х-Нп) на (-)3.8-с1.1 мм рт. ст (р<0,05) при росге BYK (Х±т) на 8.1 м/сек (р-"0.05). Отсутствовала динамика ле! очного сопротивления По показателям ФВД также имелась положительная динамика: уменьшилось R tot, возросли скоростные показатели- FEV1, MMEF, PEF. FfiF25, FEF50 и IГ1-75 В мой группе толерантность к физической нагрузке по данным 6-минупюго шагового теста повысилась на 14,5% (р<0,05). сатурация но кислоролу -на 3,5% (р<0,05), одышка уменьшилась в 3 раза.

При отсутствии в комплексе лекарственной терапии небулизируемых растворов бронхолитиков изменения показателей легочной гемодинамики были статистически не значимыми Но в результате лечения повысилась сатурация кислорода (на 2,4%), толерантность к физической нагрузке (на 12%), уменьшилась одышка по Боргу (в 2 раза).

Для лечения ХОБЛ применяются препараты, которые рекомендуюi использовать постоянно в качестве "базисной терапии" Одним из этих препаратов является ИПБ Исследование влияния ИПБ на среднее давление в легочной артерии было проведено у 70 больных ХОБЛ различных стадий. В фазе обострения было 11,4% пациентов, в ремиссии - 88,6?Л

Каждому пациенту после измерения показателей легочной гемодинамики и ФВД ингалировали 2 дозы (40 мкг) ИПБ. повторное исследование проводили через 40 мин. По результатам повторного измерения показателей легочной гемодинамики, вычисляли разницу давления в легочной артерии (Д СрДЛА), времени ускорения кровотока (А ВУК), об- , щего легочного сопротивления (А ОЛС) и удельного легочного сопротивления (А УЛС). В фазе ремиссии разница СрДЛА была равна (-)3.9 мм рт. ст. (р<0,05) Общее легочное сопротивление снижалось на (-)71.0 дин*сек*смА-5 (р<0.05), а УЛС - на (->138.0 дин*сек*смл-5м2 (р<0,05). Время ускорения кровотока повышалось на 11,4 м/с (р^0,05). В фазе обострения динамика показателей была статистически не значимой за исключением ВУК, которое под влиянием ИПБ повысилось на 4,2 м/с (р^0,05) Снижение СрДЛА у больных тяжелой ХОБЛ равнялось (-)5.1 мм рт ст (р^О.05) 'Зто снижение было самым значительным, гак как при среднет яжелой ХОБЛ Л СрДЛА составляла (-)3.4 мм рт ст (р<0.0^). а при легкой ХОБЛ - (-)4.4 мм рт ст (р<0.05) Наиболее значительное снижение ОЛС было также при тяжелой ХОБЛ - (-)87,3 чин*сек*см/ 5

(р<0,05), при среднетяжелой ХОБЛ снижение равнялось (-)71,4 дин-*сек*смл-5 (р<0.05), при легкой - (-)56,3 дин*сек*см'ч-5 (р''0.05) Возтей-ствис ИПБ на УЛС было аналогичным: мaкcимaJ!ьный >ффект при тяжелой ХОБЛ [(-)189.! дин*сек*смл-5м2 (р<0.05)], отсутствие статистически значимых изменений при крайне тяжелой ХОБЛ ВУК при тяжелой ХОБЛ повышалось на 13,2 м/с (р<0,05), при среднетяжелой - на 10,4 м/с (р<0,05), при легкой ХОБЛ - на 11,9 м/с (р<0,05). У ботьных с крайне тяжелой ХОБЛ изменения ВУК были статистически не значимыми Во всех группах больных ХОБЛ, разделенных в зависимости от исходно* о уровня СрДЛА, при СрДЛА>20,0 мм рт ст снижение было статистически значимым. Наиболее значительное снижение было у больных ХОБЛ с уровнем СрДЛА от 25,0 до 30.0 мм рт. ст - С-)6,0 (р<0,05) В труппе больных с плохим прогностическим уровнем СрДЛА (30,0 мм рт ст и более) снижение было равным (-)4.9 мм рт. ст. (р^0,05Наиболее низким, но статистически значимым Д СрДЛА была в группе ХОБЛ с исходным уровнем от 20,0 до 25,0 мм рт. ст Установлена статистически значимая (уровень значимости 0,002) корреляционная связь меж ту Л СрДЛА и долей остаточнот о объема в функциональной остаточной ем кости легких (КУ/РЯС). При ИУ/РШ>90% все значения 1 СрДЛА пади енгов обследованной группы оказались положительными (отсутствовало снижение СрДЛА).

Изучено влияние различных бронхолитиков в виде небулизиру емых растворов на показатели лет очной гемодинамики и ФВД у больных ХОБЛ. Всего было четыре группы пациентов: 1 группа - 35 больных, у которых во время стационарною лечения проводилась базисная терапия бронхолитиками, небулизация использовалась только первые 2-J дня, назначались антибиотики, отхаркивающие, ингаляционные или си*. ■ ем-ные кортикостероиды по показаниям; 2 группа - из 18 пациентов, которые получали аналог ичную терапию и дополнительно небулизацию ип-ратропиума бромида в сочетании с фенотсролом по 1,0 мл - 3 раза в день; 3 группа - 20 больных, у которых проводили аналогичное лечение, но в качестве небулизируемого раствора использовали ипратропиу м бромид по 1,0 - 3 раза в день; 4 группа - 19 пациентов, у которых дополнительно использовали небулизируемый раствор фенотерола в течение 12 дней по 1,0 - 3 раза в день По показателям функции внешнем о дыхания гру ппы не имели статистически значимых различий Статистически значимого различия между группами по параметрам легочной гемодинамики также не было.

В группе, получающей лечение раствором ИПБ де начала течения, к крайне тяжелой ХОБЛ относилось 10% пациентов, к тяжелой - 50% к средней - 35%, легкая ХОБЛ была диагностирована у 5% больных

СрДЛА варьировало от 15.8 до 35 мм рт. ст Среднее давление в легочной артерии до 20 мм рт. ст. было у 25% пациешов, больше 27 мм рт ст - у 40%. В результате лечения А СрДЛА составила (-)2,6 мм рт ст. (р<0,05). ВУК возросло на 8 м/сек (р<0.05), снижение ОЛС и УЛС было (-)49.5 дин*сек*смА-5 и (-)92.8 дин*сек*смл-5м2, соответственно. (р<0,05) Также у пациентов повысилась сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии, толерантность к физической нагрузке (по данным 6-минутного шагового геста), уменьшилась одышка в баллах по шкале Борга. По преимущественному количеству показателей ФВД разница была статистически не значимой (из показателей ФВД положительная динамика была только по PEF). Тем не менее, в результате Курса течения из двух больных с крайне тяжелой ХОБЛ тот же диагноз был оставлен одному (-50%). На двух больных уменьшилось количество пациентов с тяжелой ХОЬЛ (-20%). Возросло число пациентов со среднетяжелой ХОБЛ: с 7 до 10. Количество больных с легкой ХОБЛ оиалось прежним Ипратропиум бромид, вводимый с помощью небулайзера, не оказывал влияние на центральную гемодинамику у больных ХОБЛ.

В группе пациентов, полу чающих лечение раствором ипратропиума бромида в сочетании с феногеролом, до начала лечения к крайне тяжелой ХОБЛ относилось 5,6% пациентов, к тяжелой - 50%, к средней -44,4%, легкой ХОБЛ в -мой группе на момент поступления не было. В результате лечения снижение СрДЛА составило (-)4,2 мм рт. ст. (р<0.05). ОЛС - (-) 62.1 5 дин*сек*гмл-5 (р<0.05). УЛС - (-) 111.7 8 дии*сек*смл-5м2 (р<0,05). Из показателей ФВД положительная динамика была по Riot FEV1. У всех больных был рост сатурации кислорода по данным пульсоксиметрии, толерантности к физической нагрузке, уменьшение одышки, что подтверждается показателем Борга. Ипратропиум бромид в сочетании с фенотеролом не оказывал влияние на показатели центральной гемодинамики у больных ХОБЛ. При выписке в этой группе двоим пациентам (11,1%) был выставлен диагноз " ХОБЛ легкой тяжести", который отсутствовал при поступлении.

Среди пациентов, получающих раствор фенотерола, крайне тяжелой ХОБЛ при поступлении не было, 47,4% пациентов относились к тяжелой ХОБЛ, 47,4% - к среднетяжелой. 5.2% - к легкой ХОБЛ. Снижение СрДЛА составило (-)3,3 мм рт. ст. (р0,05), ОЛС - (-) '53,5 дин*сек*смА-5 (р<0,05), УЛС - (-) 100.4 дин*сек*смл-5м2 (р<0.05). Также был рост сатурации кислорода' по данным пульсоксиметрии (-+ 4.4%. р<0.05). увеличилась толерантность к физической uni ру зке и уменьшилась одышка по шкале Борга. В результате лечения возросли показатели ФВД: FEV1, ММЬГ. PFF. В целом по группе на 50% увеличилось количество пациенюв с легкой ХОБЛ (1-2), число больных со среднетяжелой ХОБЛ оста юсь

прежним, на 22.2% или на 2 пациента стал» меньше больных с тяжелой ХОБЛ 1 !о при выписке у одного больного была диагностирована крайне тяжелая ХОБЛ (по показателю БНН). Фенотерот в виде небулизируе-мого раствора при стационарном лечении больных ХОБЛ не оказывал влияния на показатели центральной гемодинамики

В группе сравнения (без применения в лечении растворов бронхоли-тиков) в начале госпитализации 5.6% пациентов относились к крайне тяжелой ХОБЛ, 41,7% - к тяжелой ХОБЛ, 47,1% - к среднетяжелои ХОБЛ. 5,6% - к легкой ХОБЛ. После курса стационарною лечения количество больных с крайне тяжелой ХОБЛ оставалось прежним, также как и с легкой ХОБЛ. Соотношение тяжелой и среднетяжелой изменилось на одного человека в труппе с тяжелой ХОБЛ. Статистически значимою влияния на показатели легочной и центральной гемодинамики стационарное лечение без небулизируемыхбронхолитиковч больных ХОБЛ не было. Но в результате стационарного лечения повысилась сатурация кислорода, толерантность к физической нагрузке, уменьшилась одышку по шкале Борга

Следовательно, применение бронхолитиков в виде небулизируемых растворов позволяет добиться уменьшения величины среднею давления в легочной артерии, увеличения времени ускорения кровотока, в использование ипратропиумаи фенотсрола в сочетании с ипратропиумом -и снижения лег очного сопротивления.

ВЫВОДЫ

1. При бронхиальной астме уровень среднего давления в легочной артерии в 20,0 и более мм рт. ст. в покое имеют 45% больных, у 5% пациентов среднее давление в легочной артерии составляет 30.0 и более мм рт. ст.

2 При хронической обструктивиой болезни легких уровень среднего тавления в легочной артерии в 20,0 и более мм рт. ст. в покое имеют 82% больных; у 25% пациентов среднее давление в легочной артерии составляет 30,0 и более мм рт. ст.

3 Уровень леточно-аргериальной гипертензии у больных БА и ХОБЛ выше в обострении, чем в ремиссии: при легкой степени тяжести БА и легкой ХОБЛ патологические изменения в системе легочной ¡емотина-мики наименее выражены

4 Факторами риска патологических изменений в системе те!очной

гемодинамики у больных ЬА являются курение, возрао 50 лет и более, повышение индекса массы тела до 25 кг/м2 Факторами риска патологических и зменений в системе легочной гемодинамики у больных ХОБЛ является возраст 40 лет и старше, ожирение или дефицит массы тела, курение.

5. Доля остаточного объема в функциональной остаючной емкости летки.х (ИУ/КЛС) в 80% и более может быть критерием леючно-арте-риальной гипертензии (среднее давление в легочной артерии в 20,0 и более мм рт. ст ) у больных бронхиальной асгмой с чувствительностью данного признака в 58,4%, а специфичности.) - 75,3% Метод электрокардиографии и такие показатели компьютерной томографии, как диа-меф легочного ствола и плотность ле1 очной ткани, не информажвные в диа! ноет ике ле1 очно-артериальной ) ипертензии у больных БА. При у вс-личении РС02<50.0 мм рт. ст уровень СрДЛА будег выше, чем при РС02^50,0 мм рт. ст. со статистической значимостью.

6. У больных ХОБЛ в обострении прогнозирование уровня СрДЛА по показателям ФВД не представляется возможным. В фазе ремиссии сочетание изменений показателей КУ/11,050% и РЬР<48,7% должного может быть критерием повышения СрДЛА более 25,0 мм рт. ст. с чувствительностью 63% и специфичностью 88%. Понижение плотное ж легочной ткани нижней доли правого легкого до (-)950 ед. X и более является критерием повышения СрДЛА более 27 мм рт. ст. с чувсгви-(ельностью 87%о и специфичностью 73%. СрДЛА у больных ХОБЛ будет превышать 27 мм рт. ст. при увеличении диаметра легочного ствола более 30 мм с чувствительностью и специфичностью этого критерия в 70%. При увеличении РС02>50 мм рт. ст. СрДЛА будет статистически значимо выше, чем при уровне РС02<50,0 мм рт. ст.

7. Применение ипратропиума бромида и фенотерола в виде аэрозоля для иш аляций уменьшает СрДЛА у больных БА. Ипратропиу м бромид эффективен как в обострении, так и в ремиссии, фенотерол - только в обострении, положительное действие препаратов, в качестве средств, влияющих на СрДЛА, проявляется при уровне исходного среднего давления в легочной артерии от 20,0 до 30,0 мм рт. ст. Назначение растворов для инт аляций ипратропиума бромида, фенотерола и ипратропиума бромида в сочетании с фенотеролом у больных Б А в обострении уменьшает выраженность патологических изменений в системе легочной гемодинамики

8. Применение ипратропиума бромида в виде аэрозоля для ингаляций снижает СрДЛА у больных ХОБЛ в ремиссии, наиболее эффективен препарат при уровне СрДЛА от 25.0 до 30,0 мм рт. ст. У больных крайне Iяжелой ХОБЛ. при КУ/ГКС>90% эффект снижения СрДЛА под влия-

нием ипратропиума бромида не доказан. Назначение растворов ипратропиума бромида, фенотерола. ипратропиума бромида в сочетании с фенотеролом у ботьных ХОБЛ в обострении уменьшает выраженность патолот ических изменений в системе легочной I емодинамики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии у больных ХОБЛ факторов риска развития лет очно-артериальной типертензии (курение, ожирение и дефицит массы гела. обострение, возраст старше 40 лег) необходимо проводить кодопптер-кардиографию для определения показателей легочной гемодинамики.

2. При наличии у больных БА факторов риска (повышение индекса массы тета более 25 кт/м2, обострение, смешанный и эндогенный виды, средняя и тяжелая степень тяжести, курение, возраст старше 50 лет) необходимо проводить допплерэхокардиографию для определения показателей лет очной гемодинамики

3 Ипратропиум бромид целесообразно использовать в качестве препарата, уменьшающего выраженность легочно-артериалытой т ипертен-зии. у больных ХОБЛ в фазе ремиссии, при ИУ/РЯС менее 90% В обострении для снижения уровня среднего давления в легочной артерии целесообразно применять небулизацию растворов ипратропиумабромида, фенотерола, ипратропиума бромида в сочетании с фенотеролом С целью уменьшения легочното сосудистого сопротивления целесообразнее назначать ипратропиум бромид в сочетании с фенотеролом в виде рас гворадля небулизации.

4. Фенотерол целесообразно использовать у больных БА в качестве препарата, влияющего на снижение уровня среднет о давления в легочной артерии, как в обострении, так и в ремиссии. Ипратропиум бромид рекомендуется использовать в лом качестве у больных БА в фазе ремиссии.

5. В обострении у больных БА в качестве препаратов, снижающих уровеньлегочно-артериальной гипертензии, рекомендуется использовать фенотерол, ипратропиум бромид в сочетании с фенотеролом и ипратропиум бромид в виде небулизируемых растворов.

6 При проведении КТ у больных ХОБЛ необходимо проводить дсн-ситомегрию плот ности лет очных полей для ран нет о выя в тения >мфизе-мы лет ких и измерение легочнот о ствола для выявления дел очной пт-пертетпии 1 !ри диаметре лет очного с 1 вола более 30.0 мм среднее дав-

ление в легочной артерии будет больше 27.0 мм рт ст. ботее чем в 70% случаев Плотность легочной гкани нижней доли правого легкою в (-)950 ед. Хаунсфилда и менее в 70% случаев будет сочетаться со средним давлением в ле1 очной артерии более 27,0 мм рт. ci.

7. Резкие нарушения вентиляционной функции тегких (т радации Ка-наева H.H.) по данным ФВД являются подтверждающими факторами развития у больных ХОЬЛ панлобулярной эмфиземы легких и легочно-артериальной гипертензии

СПИСОК РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беднаржевская Т.В.Легочная гипертензия при хроническом об-структивном бронхите и астме и ее эффективная коррекция беротеко.м и атровентом / Беднаржевская Т.В., Дуков Л.Г.. Бахарева И.В.. Алешке-вич В.В.. Бурнсдорф О.Э., Оголь A.B., Лукин С.Ф. // Материалы всероссийской научно-практической конференции "Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии". -С-Пб.. 1997. - 156-157.

2. Беднаржевская Т.В. Влияние атровента на трапзиторную л«очную гипергснзию у больных бронхиальной аст мой / Т В Беднаржевская. Л.Г. Дуков // Пульмонология: Сборник резюме 7-т о Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1997. - С. 176.

3. Бахарева И.В. Беротек и нифедипин эффективно снижают легоч-,ную гипертензию /И.В. Бахарева, Л.Г. Дуков, Т.В. Беднаржевская, О.Э. •Бурнсдорф// Пульмонология- Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.,1997. - С. 176.

4. Беднаржевская Т.В. Эффективность длительного воздействии атровента на вторичную легочную гипертензию и функцию внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) /Т.В. Беднаржевская, Л.Г. Дуков, В.В. Тимофеев. Л В. 1 ранитова // Пульмонология: Сборник резюме 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С. 222.

5. Бахарева И.В. Коррекция лет очной гипертензии берогеком и атровентом у больных хроническим обструктивным бронхитом /И.В Бахарева, Л.Г. Дуков, I.B. Беднаржевская. О.Э. Бурнсдорф// Пульмоноло! ия. Сборник резюме 8-ю Национального конгресса по болезням органов дыхания - М., 1998. - С. 222.

6 Беднаржевская ТВ Нарушение функции внешнего дыхания и легочная типертензия > больных хроническим обетрупивным бронхиюм. коррекция выявленных нарушений /Т.В. Беднаржевская, Л Г Дуков, Л.В. Грани шва, В В Тимофеев, М.Л. Дическул, В.И. Чурсина. И.Н. Макарова'/ Материалы конференции- научно-пракгическая конференция "Проблемы пульмонологии". - С-Пб.,1998. - 38-39.

7 Дуков Л Г Эффективная коррекция беролеком ле1 очной I ипертен-зии при хроническом обетру ктивном бронхите и асI ме /Л Г Ду ков. "I В. Беднаржевская, И.В. Бахарева, А В. Оголь, В.В. Алешкевич. О.'). Ьурнс-дорф//Материалы конференции: научно-практическая конференция "Проблемы пульмонолог ии". - С-Пб.,1998. - 39-40.

8. Дическул М.Л Метод электрокардиографии в диагностике вторичной легочной ! ипертензии у больных хроническими обстру кгивны-ми заболеваниями легких /М.Л. Дическул, Т.В. Беднаржевская// Сборник гезисов: "Современные диагностические технологии на службе здравоохранения". - Омск., 1998,-157-161.

9 Бахарева И В. Беролек и атровент в лечении лег очной гипер ген зии /И В. Бахарева, Л.Г Дуков, Т.В. Беднаржевская. О.г). Бурнсдорф, В.В Алешкевич Р Тезисы докладов: 4 Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1997. - С. 120.

10. Бахарева И.В. Влияние берогека на легочную гипертензии при хроническом бронхите и асгме/И.В. Бахарева, Л.Г. Дуков. ТВ. Беднаржевская //Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении Тез. докл 11 конгресса с международным участием. - М.,1998. - №2-3

- С. 125. ' Г^"""

11. Беднаржевская Т.В. Симптом легочной гипертензии у бол

хроническим обе груктивным бронхитом, пути коррекции / Г.В. Бе. (Р жевская, В.Е Чурсина, И.Н. Макарова // Тезисы докладов: 5 Ро ский Национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1998. - ( §1 _

12. Беднаржевская Т.В. Синдром легочной гипертензии у бол злокачественными новообразованиями органов дыхания / '1 В. Бе; г)4р-жевская //Избранные вопросы онкологии: мат. Международной нау что-практической конференции. - Барнаул., 1999. - С. 378-379.

13. Дическул М.Л. Метод электрокардиографии в диагностике легочной гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом /М.Л. Дическул, Т.В. Беднаржевская //Современные вопросы диагностики: сб. научно-практических работ. - Барнаул., 1998. - С 43-46

14 Беднаржевская Т.В. Этапность развития легочной гипертензии у больных хроническим бронхитом /Г.В. Беднаржевская. Л Г Дуков. О "3. Бурнсдорф. В В Тимофеев //Пульмонология- Сборник резюме 9-ю Национального конгресса по болезням органов дыхания - М . 1999 - С ! 85

1 5 Дическул МЛ Метод элек1рокардиографии в ранней диагностике вторичной легочной гипертензии / М Л Дическул, Т. В. Беднаржев-ская /' Пульмонология. Сборник резюме 9-1 о Национального кот ресса по болезням органов дыхания. - М., 1999. - С 187

16. Беднаржевская Т.В. Возможности допилерэхокардиографии и компьютерной томографии в диагностике хроническот о неточного сердца / Т.В. Беднаржевская. Н.Я. Лукьяненко /'' ГТутьмонология' Сборник резюме 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.. 1999.-С. 197.

17. Беднаржевская Т.В. Эффективность длительного применения ат-ровенга у больных хроническим обстру ктиштым бронхитом /ТВ. Беднаржевская // Пульмонология. Сборник резюме 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания - М., 200 - С 130.

18. Беднаржевская Т.В. Синдром легочной типертензии у больных злокачественными заболеваниями органов дыхания /Т.В. Беднаржевская /7 Пульмонология: Сборник резюме 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.. 2000. - С 237.

19. Бахарева И.В. Взаимосвязь между давлением в легочной артерии и функцией внешнего дыхания у больных ХОБЛ /И.В. Бахарева. Г.В. Беднаржевская //Пульмонология- Сборник резюме 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2000. - С. 327.

20. Беднаржевская Т.В. Влияние агровента на показатели легочной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом ТВ Беднаржевская //Актуальные вопросы клинической медицины: материалы конференции. - Барнаул, 2000. - С.29-30.

►21. Бахарева И.В. Легочная гипертензия ггри хроническом обструк-тивном бронхите и бронхиальной астме и ее коррекция беротеком и атровентом/ И.В. Бахарева, Л.Г. Дуков, Т.В. Беднаржевская //Клиническая медицина: сб. научных трудов. - Барнаул. 2000.- С 362-364.

• 22. Беднаржевская Т.В Влияние атровента на легочную гипертен-!зию и пиковую скорость выдоха у больных бронхиальной астмой /Т.В. Беднаржевская. О.С. Рыбальченко //Пульмонология: Сборник резюме 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.,2001. - С. 25.

23. Беднаржевская Т.В. Влияние длительного применения глкжокор-тикостероидов на показатели легочной гипертензии Т В. Беднаржевская. О.С Рыбальченко// Пульмонология: Сборник резюмб 11-го Национального конгресса по болезням ор1 анов дыхания. - М.. 2001 - С 126

24 Беднаржевская Т.В. Опыт применения нифедипина у больных хроническим обструктивным бронхитом с синдромом легочной гипертензии ТВ Беднаржевская, С 11. Семенов /7 Пульмонология' Сборник

резюме 12-ю Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М.. 2002.-С. 144.

25. Беднаржевская ТВ Анализ показателей функции внешнею дыхания у больных хроническим обефукнтвным бронхи i ом различной степени гяжесги ТВ Беднаржевская Т.В.7 Пульмонология. Сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М. 2002.-С. 323.

2(>. Беднаржевская Т В. Показатели легочной гемодинамики у курящих больных бронхиальной аегмой /Т.В. Беднаржевская. О JI, С основа / Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням opi анов дыхания. - М., 2003. - С. 140.

27 Беднаржевская Т.В. Эффективность гг.'бупиэации беротуала у больных хронической обегрукгивной болезнью легких/ Г.В. Беднаржевская, О.Л. Соснова //Пульмонология: Сборник резюме 13-ю Нациопа гь-ного конг ресса по болезням орг анов дыхания - М., 2003. - С 322

28. 1иойхетЯ Н.Критерии эффективности воздействия ипратропиу-ма бромида на давление в легочной артерии / Я.Н. Шойхег, A.A. Лагутин. ТВ. Беднаржевская. Р.И. Райкин /' Пульмонология. - 2002. - Jí«4. -С54-57.

29. Беднаржевская Т.В. Синдром легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой /Т.В. Беднаржевская, Я.Н. Шойхег, Л.В. Граниго-ва, И М Макарова // Российский семейный врач. - 2004,- №1. - С.32-35.

30 Беднаржевская Т.В Вторичная легочная гипергензия у больных с хроническим обстру ктивтгым бронхитом, возрастные особенное! и ТВ Беднаржевская. Я Н. Шойхет // Клиническая г еронголог ия. - 2004 S"1-- С.20-23

31. Шойхет Я.Н. Метод компьютерной томот рафии и исследование функции внешнего дыхания в диагностике осложнений хронической об-структивной болезни легких /Я.Н. Шойхет, Т.В. Беднаржевская // Клиническая медицина - 2004. - №7 - С.65-68.

32. Беднаржевская Т.В. Опыт применения гиотропиума бромида в лечении пациентов с хронической обструкгивной болезнью легких /Т.В. Беднаржевская, Н В Конычева, Л В. Гранитова //Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней: материалы 2 Сибирского конгресса "Человек и лекарегво". - Красноярск.,2004 - С -88.

33. Шойхет Я Н Диагностика легочной т ипертензии у больных хроническим заболеваниями легких 7Я II Шойхет. I В Беднаржевская, II Я Лу кьяпенко //Пульмоноло! ия - 2004. - Л»3 -С 64-67

34 Bednar/he\skaya"l V. Symptom of pulmonary arterial hypertension in patients-smokers, and ex-smokers with COPD and in paticnts-sinokeis and

non-smokeis with bionchial astma /Bednarzhevskaya FV, Shoiket YN f-ur. Respir.J. - Volume 24. - Suppl 48. - September 2004. - P494s

35 BednaizhevskayaT.V Symptom of pulmonary arterial hypertension m patients with chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma / Bednarzhevskaya T.V. Shoiket YN I1 Pulmonology. Supplement Abstract book of 3-rd Congress оСГлпореап Region International Ihiion against Tuberculosis and Lung Diseases fllJATLD) and ' 4-th National Congress on Lung Diseases of Russian Respiratory Society. - Moscow, June 2004. - P545.

36. BednarzhevskayaT.V An effectiveness criterion in using of ipratropium biomide to mean pulmonary artery pressuie in patients w ith chronic obstructive pulmonary disease 'Bednarzhevskaya F.V Shoiket Y.N.;/Pulmonology Supplement Abstract book of 3-rd Con are ss of European Region international Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IL'Al LD) and 14-th National Congress on Lung Diseases of Russian Respiratory Society - Moscow, June 2004 -P.544.

37 Kony shevaN V. Nebulización bronchodilators in treatment ofthe asthma > Konysheva N.V, Bednarzhc\ skaya i.V. // Pulmonology. Supplement Abstract book of 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Discases (HJAFLD) and 14-th National Congress on Lung Diseases of Russian Respiratory Society. - Moscow, June 2004 - P 727

38 Шойхет Я.Н. Динамика среднего давления в легочной apiepnn и покашелей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой под воздействием различных препаратов /Шойхет Я.Н. Беднар-жевская 1.В., Ьахарева И В., Чурсина В И/" Пульмоноло! ия. - 2004. -№4. - С.33-37.

39 Беднаржевская ТВ Выраженность вторичной легочной гипер-тензиц у больных бронхиальной ас!мой / Беднаржевская '! В , Шойхет Я.Н., Гранитова JI.B., Макарова И.В., Татаринцев П.Б. // Сибирский медицинский журнал. - 2004 - № 3. - С. 36-40

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

МОД - минутный объем дыхания FRV - резервный объем выдоха

FEV1 - объем форсированного выдоха за первую секунду FEF25, 50."г5 - максимальный покж выдоха на уровне 25%, ^0% и 75% жизненной емкое i и ле! ких

ГГУ1<ТУС - отношение объема форсированною выдоха за первую секу нду к форсирован! гой жизненной емкости лег ких руг - форсированная жизненная емкость FRC - функциональная остаточная емкость гегких MMEF - средняя максимальная скорость выдоха PEF - объемная максимальная скорость выдоха TLC - общая емкость легких R tot - общее сопро гивление легких RV - остаточный объем ле! ких

RV%TLC - доля остаточного обьема в общей емкости легких RV/TLC - отношение остаточного объема к общей емкости легких RV/FRC - oí ношение оааючного объема к функциональной оста-ючной емкости легких

VC in - жизненная емкость легких по вдоху

С u lo * H:HK,p 1V (П (Л 11о,1гмч шо н ne чип, I ^ 01 Hi Форма buuuo^uiHJH Гя{ии:\Г1 <Гап^>

Iii. u i, (M xpí и«и»лая Г i[ а к НЮ í < 11 1км i I («)(') 'Hi "V i ¡liï i I fíi

Orí' «id I i ' i'M « 1 1 Г l p.'i , I. t ri¡ Г I I I I t4i I ^ ' I 'ф- '(r

6 90 7

РНБ Русский фонд

2006z4

"4723"

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения легочной гипертензии при заболеваниях легких, связанных с развитием обоструктивного синдрома, является одной из актуальных проблем современной медицины.

Во всем мире наблюдается рост числа хронических заболеваний бронхолегочной системы (WHO., 2000). Наиболее распространенными хроническими заболеваниями органов дыхания являются бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (BTS, 2001). По данным Nippon COPD Epidemiology Stude (2004) распространенность бронхиальной обструкции составляет 10,9% всего населения. Отмечается рост экономических затрат на диагностику и лечение больных этих нозологий (Hilleman DE. et al., 2000). Наряду с высокой распространенностью в последние десятилетия увеличивается смертность от бронхиальной астмы (Viege G. et al., 2003). Одновременно, по данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как причина смерти, будет занимать третье место к 2020 году (Groneberg DA. et al., 2004). В настоящее время ХОБЛ стоит на 3-4 месте в странах Европы (Volimer WM., 2003; Muir JF. et al., 2004). В России смертность от болезней органов дыхания в 2002 году составляла 69,6 на 100 000 человек, это третий результат после болезней системы кровообращения и травм (Чучалин А.Г., 2004).

Хроническое легочное сердце является второй по значимости причиной смерти больных ХОБЛ после дыхательной недостаточности (Zielinski J. et al., 1997; Erhabor GE. et al., 2002). В тоже время, даже развитие легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой, несмотря на некоторые общие моменты патогенеза с хронической обструктивной болезнью легких, изучалось только единичными исследователями (Calverley РМ. et al., 1983; Башкатова Т.В. и соавт., 1989; Енисеева Е.С. и соавт., 1995).

Рекомендованные программами COLD (2003) и GINA (2002) методы обследования являются малоинформативными для диагностики легочной гипертензии, позволяют верифицировать диагноз только при наличии декомпенсированной сердечной недостаточности. В настоящее время основным неинвазивным методом оценки легочной гемодинамики является допплерэхокардиография (Arcasoy SM. et al., 2003). Но исследований, посвященных изучению взаимосвязи результатов традиционных методов диагностики обструктивных заболеваний легких и уровня легочной гипертензии по данным допплерэхокардиографии, практически нет.

Во всем мире преобладают пациенты с легкой и среднетяжелой хронической обструктивной болезнью легких, с легкой и средней степенью тяжести бронхиальной астмы (Incalzi RA. et al., 2001; LAIA, 2003). Но имеющиеся работы по легочной гипертензии посвящены изучению этого осложнения, преимущественно, у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (Kuwahira I. et al., 2003; Gay PC., 2004). Хотя именно диагностика и лечение на ранних стадиях помогает предотвратить прогрессирование заболевания (MakNee W. et al., 2003).

В литературе нет данных об уровне и частоте легочной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести, наличия факторов риска, например, курения.

Лечение больных с легочной гипертензией вследствие патологии органов дыхания остается очень сложной проблемой до настоящего времени. В последнее десятилетие пересмотрены позиции в отношении применения вазодилататоров, сердечных гликозидов, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (Barbera JA. et al., 2003). Длительная кислородотерапия, применение ингаляций оксид азота требует специального оборудования, имеет ограниченные показания к применению (Petty TI., 2002;

Авдеев С.Н. и соавт., 2004). Современные средства коррекции легочной гипертензии (простагландины, антагонисты рецепторов эндотелия) до настоящего времени доказали свою эффективность преимущественно при первичной легочной гипертензии и очень затратные (Мартынюк Т.В. и соавт., 2003).

Основное значение в возникновении и развитии легочной гипертензии, как у больных ХОБЛ, так и БА, принадлежит гипоксии, проявляющейся вследствие нарушения бронхиальной проходимости различного генеза и длительности (Федорова Т.А., 1998). Поэтому основными лекарственными препаратами для лечения обструктивных заболеваний являются бронхолитики. Считается аксиомой утверждение, что регулярный прием бронхолитических препаратов позволяет повысить качество жизни и ее продолжительность даже у больных хронической обструктивной болезнью легких старших возрастных групп (Rosenberg Н. et al., 2003). Следовательно, изучение влияние бронхолитиков, различного механизма действия, при разных способах введения на уровень легочной гипертензии у больных хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмой является вполне обоснованным.

Таким образом, в целях совершенствования медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой необходимо определить частоту развития и факторы риска легочной гипертензии в зависимости от клинических проявлений заболевания, особенностей образа жизни, взаимосвязь с данными традиционных методов исследования. Обосновать в соответствии с клиническими особенностями заболевания целесообразность применения бронхолитиков, рекомендуемых в качестве "первой линии" терапии хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, как препаратов, способствующих снижению давления в легочной артерии.

Цель работы:

Повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, осложненных развитием легочно-артериальной гипертензии, путем совершенствования диагностики симптома повышения давления в легочной артерии с использованием новых методологических подходов в комплексном обследовании и применения современных бронходилататоров.

Задачи:

1. Изучить частоту и выраженность легочно-артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

2. Исследовать возможность диагностики легочно-артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких по данным электрокардиографии, функции внешнего дыхания, компьютерной томографии и показателям газов крови.

3. Установить взаимосвязь выраженности легочно-артериальной гипертензии у больных БА со степенью тяжести и ХОБЛ со стадией заболевания, фазой процесса.

4. Выявить факторы риска патологических изменений в системе легочной гемодинамики у больных БА и ХОБЛ.

5. Оценить влияние фенотерола и ипратропиума бромида на легочно-артериальное давление у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от фазы процесса, уровня патологических изменений в системе легочной гемодинамики.

6. Оценить эффективность применения фенотерола, ипратропиума бромида у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких по комплексу показателей, в том числе и параметрам легочной гемодинамики.

Научная новизна:

Впервые у больных бронхиальной астмой изучены показатели легочной гемодинамики в зависимости от клинических особенностей заболевания, установлены факторы риска легочно-артериальной гипертензии (возраст 50 лет л и старше, курение, повышение индекса массы тела выше 25 кг/м , гиперкапния, увеличение доли остаточного объема в функциональной остаточной емкости легких более 80%). Доказано различие показателей легочной гемодинамики в зависимости от степени тяжести, вида бронхиальной астмы. Изучено влияние ипратропиума бромида и фенотерола в виде аэрозолей на уровень среднего давления в легочной артерии в зависимости от фазы патологического процесса, исходных данных легочной гемодинамики.

Впервые у больных хронической обструктивной болезнью легких изучены взаимосвязи показателей легочной гемодинамики со стадией заболевания, фазой процесса, факторами риска (выраженность гипоксии, дефицит массы тела или ожирение, курение, возраст 40 лет и старше). Доказана значительная вариабельность показателей легочной гемодинамики вне зависимости от стадии и фазы процесса. Установлены показатели функции внешнего дыхания, компьютерной томографии, являющиеся диагностическими критериями уровня среднего давления в легочной артерии. Оценено влияние ипратропиума бромида в виде аэрозоля на показатели легочной гемодинамики в зависимости от фазы, начального уровня среднего давления в легочной артерии, стадии ХОБЛ.

Впервые изучено влияние ипратропиума бромида и фенотерола в виде растворов для ингаляций на показатели легочной гемодинамики у больных Б А и ХОБЛ, показаны особенности их действия при коррекции легочно-артериальной гипертензии и нарушений функции внешнего дыхания. Доказана эффективность применения фенотерола и ипратропиума бромида в комплексной терапии БА и ХОБЛ в качестве препаратов, уменьшающих выраженность патологических изменений в системе легочной гемодинамики.

Установлены различия уровня легочно-артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких при одинаковых значениях показателей функции внешнего дыхания и гипоксии.

Практическая значимость:

Результаты исследования показателей легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких позволяют оценивать одышку при этих заболеваниях не только как следствие обструкции дыхательных путей, но и как симптом легочно-артериальной гипертензии.

Установление факторов риска, основных клинических признаков, способствующих развитию легочно-артериальной гипертензии, обосновывает необходимость ранней диагностики легочно-артериальной дисфункции у больных БА и ХОБЛ.

Установленная вариабельность легочно-артериальной гипертензии у больных ХОБЛ обосновывает необходимость определения показателей легочной гемодинамики вне зависимости от стадии заболевания.

Определены критерии изменений функции внешнего дыхания и данных компьютерной томографии, позволяющие прогнозировать уровень легочно-артериальной гипертензии.

Доказанное положительное влияние традиционной бронходилатирующей терапии на показатели легочной гемодинамики, определение факторов, способствующих оптимизации назначения бронхолитиков, повышает эффективность лечения легочно-артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возможность снижения уровня легочно-артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких путем применения традиционных бронходилататоров.

2. Возможность оптимизировать назначение бронходилататоров в зависимости от уровня изменений показателей легочной гемодинамики, фазы патологического процесса.

3. Возможность прогнозирования уровня легочной гипертензии по показателям компьютерной томографии (диаметр ствола легочной артерии и плотность легочной ткани) и функции внешнего дыхания (вариация показателей по степени выраженности вентиляционных нарушений) со специфичностью и чувствительностью более 70%.

4. Целесообразность определения давления в легочной артерии методом допплерэхокардиографии при наличии факторов риска у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких вне зависимости от степени тяжести и стадии.

5. Целесообразность диагностики факторов риска у каждого больного с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких для возможности раннего выявления легочно-артериальной гипертензии.

6. Наличие различия частоты, степени выраженности легочно-артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой при одинаковой тяжести заболевания, фазе патологического процесса, сопоставимых показателях функции внешнего дыхания и уровне гипоксии.

14

выводы

1. При бронхиальной астме уровень среднего давления в легочной артерии в 20,0 и более мм рт. ст. в покое имеют 45% больных; у 5% пациентов среднее давление в легочной артерии составляет 30,0 и более мм рт. ст.

2. При хронической обструктивной болезни легких уровень среднего давления в легочной артерии в 20,0 и более мм рт. ст. в покое имеют 82% больных; у 25% пациентов среднее давление в легочной артерии составляет 30,0 и более мм рт. ст.

3. Уровень легочно-артериальной гипертензии у больных БА и ХОБЛ выше в обострении, чем в ремиссии; при легкой степени тяжести БА и легкой ХОБЛ патологические изменения в системе легочной гемодинамики наименее выражены.

4. Факторами риска патологических изменений в системе легочной гемодинамики у больных БА являются курение, возраст 50 лет и более, повышение индекса массы тела свыше 25 кг/м . Факторами риска патологических изменений в системе легочной гемодинамики у больных ХОБЛ является возраст 40 лет и старше, ожирение или дефицит массы тела, курение.

5. Доля остаточного объема в функциональной остаточной емкости легких (ЯУ/РЯС) в 80% и более может быть критерием легочно-артериальной гипертензии (среднее давление в легочной артерии в 20,0 и более мм рт. ст.) у больных бронхиальной астмой с чувствительностью данного признака в 58,4%, а специфичностью - 75,3%. Метод электрокардиографии и такие показатели компьютерной томографии, как диаметр легочного ствола и плотность легочной ткани, не информативные в диагностике легочно-артериальной гипертензии у больных БА. При увеличении РС02>50,0 мм рт. ст. уровень СрДЛА будет выше, чем при РС02<50,0 мм рт. ст. со статистической значимостью.

6. У больных ХОБЛ в обострении прогнозирование уровня СрДЛА по показателям ФВД не представляется возможным. В фазе ремиссии сочетание изменений показателей 11У/ТЪС>50% и РЕР<48,6% должного может быть критерием повышения СрДЛА более 23,0 мм рт. ст. с чувствительностью 63% и специфичностью 88%. Понижение плотности легочной ткани нижней доли правого легкого до (-)950 ед. X и более является критерием повышения СрДЛА более 27 мм рт. ст. с чувствительностью 87% и специфичностью 73%. СрДЛА у больных ХОБЛ будет превышать 27 мм рт. ст. при увеличении диаметра легочного ствола более 30 мм с чувствительностью и специфичностью этого критерия в 70%. При Р02>60 мм рт. ст. СрДЛА будет статистически значимо меньше, чем при уровне Р02<60,0 мм рт. ст.

7. Применение ипратропиума бромида и фенотерола в виде аэрозоля для ингаляций уменьшает СрДЛА у больных БА. Ипратропиум бромид эффективен как в обострении, так и в ремиссии, фенотерол — только в обострении, положительное действие препаратов, в качестве средств, влияющих на СрДЛА, проявляется при уровне исходного среднего давления в легочной артерии от 20,0 до 30,0 мм рт. ст. Назначение растворов для ингаляций ипратропиума бромида, фенотерола и ипратропиума бромида в сочетании с фенотсролом у больных БА в обострении уменьшает выраженность патологических изменений в системе легочной гемодинамики

8. Применение ипратропиума бромида в виде аэрозоля для ингаляций снижает СрДЛА у больных ХОБЛ в ремиссии, наиболее эффективен препарат при уровне СрДЛА от 25,0 до 30,0 мм рт. ст. У больных крайне тяжелой ХОБЛ, при КУ/РЯС>90% эффект снижения СрДЛА под влиянием ипратропиума бромида не доказан. Назначение растворов ипратропиума бромида, фенотерола, ипратропиума бромида в сочетании с фенотеролом у больных ХОБЛ в обострении уменьшает выраженность патологических изменений в системе легочной гемодинамики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больных ХОБЛ факторов риска развития легочно-артериальной гипертензии (курение, ожирение и дефицит массы тела, обострение, возраст старше 40 лет) необходимо проводить эходопплеркардиографию для определения показателей легочной гемодинамики.

2. При наличии у больных БА факторов риска (повышение индекса л массы тела более 25 кг/м , обострение, смешанный и эндогенный виды, средняя и тяжелая степень тяжести, курение, возраст старше 50 лет) необходимо проводить допплерэхокардиографию для определения показателей легочной гемодинамики.

3. Ипратропиум бромид целесообразно использовать в качестве препарата, уменьшающего выраженность легочно-артериальной гипертензии, у больных ХОБЛ в фазе ремиссии, при ЯУ/РЯС менее 90%. В обострении для снижения уровня среднего давления в легочной артерии целесообразно применять небулизацию растворов ипратропиума бромида, фенотерола, ипратропиума бромида в сочетании с фенотеролом. С целью уменьшения легочного сосудистого сопротивления целесообразнее назначать ипратропиум бромид в сочетании с фенотеролом в виде раствора для небулизации.

4. Фенотерол целесообразно использовать у больных БА в качестве препарата, влияющего на снижение уровня среднего давления в легочной артерии, как в обострении, так и в ремиссии. Ипратропиум бромид рекомендуется использовать в этом качестве у больных БА в фазе ремиссии.

5. В обострении у больных Б А в качестве препаратов, снижающих уровень легочно-артериальной гипертензии, рекомендуется использовать фенотерол, ипратропиум бромид в сочетании с фенотеролом и ипратропиум бромид в виде небулизируемых растворов.

6. При проведении KT у больных ХОБЛ необходимо проводить денситометрию плотности легочных полей для раннего выявления эмфиземы легких и измерение легочного ствола для выявления легочной гипертензии. При диаметре легочного ствола более 30,0 мм среднее давление в легочной артерии будет больше 27,0 мм рт. ст. более чем в 70% случаев. Плотность легочной ткани нижней доли правого легкого в (-)950 ед. Хаунсфилда и менее в 70% случаев будет сочетаться со средним давлением в легочной артерии более 27,0 мм рт. ст.

7. Резкие нарушения вентиляционной функции легких (градации Канаева H.H.) по данным ФВД являются подтверждающими факторами развития у больных ХОБЛ панлобулярной эмфиземы легких и легочно-артериальной гипертензии.

320