Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение кист поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ КРАСНОЙ АРМИИ

На правах рукописи

КИЗИМЕНКО НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

УДК 616.37-003.4—073.756.8:6! 8731:617-089

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.27 —хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Краснодар, 1993

Работа выполнена в Кубанском Государственном мсдпцннско? институте имени Красной Армии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор О. М. Горбунов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Д. В. Усов Доктор медицинских наук, профессор В. А- Полянский

Ведущая организация — Институт хирургии имени А. В. Вишневского Российской АМН

Защита состоится «/...^....л ................ 1993 год;

в /О часов на заседании Специализированного совет;

К 084.06.02 в Кубанском Государственном медицинском институт' имени Красной Армии.

Адрес: 350640, г. Краснодар, ул. Седина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек* института. _

Автореферат разослан «{.^.....ъ ................... 199£ г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доцент

В- Н. Гутене:

Актуальность темы. В последние годы отмечается заметное уве-ичение числа больных кистами поджелудочной железы, что обу-ловлено многим!! причинами и, в частности, ростом заболевае-[ости деструктивными формами острого панкреатита, а также иедренпем в клиническую практику новых высокоинформатив-ых методов дооперационной диагностики (А. А. Шалимов, 11970; '. Д. Вилявин и др., 1977; В. С. Маят и др., 1978; Б. А. Мизау-ien, 1980; Ф- И. Тодуа, 1987). Тактические вопросы диагностики лечешш это» патологии претерпевают наиболее существенные зменения, особенно в связи с научно-техническими достижения-и в медицине.

До настоящего времени вопросы тактики и техники хирургл-еского лечения кист поджелудочной железы не получили в ли-ературе достаточно полного освещения. Целесообразность иного етода остается предметом дискуссии. Так, некоторые хирурги чдят преимущество операции наружного дренирования .кист под-;елудочной железы прежде ' всего в ее технической простоте и изкой послеоперационной летальности. Другие продолжают обождать вопросы внутреннего дренирования кист с использовани-^ для этого различных органов — желудка, двенадцатиперстной ншюи, изолированной петли тонкой кишки.

Еще, не отработаны четкие показания к (резекции поджелудоч-эй железы при кистозном ее поражении в сочетании с хроннче-шм панкреатитом, возникающим вследствие нарушения проходи-ости панкреатического протока, в зависимости от степени инфи-грованности содержимого кисты. Существующие методы хирур-[чсского лечения не всегда применяются с учетом патоморфоло-1И и патогенеза кист поджелудочной железы, что приводит к не-ювлетворительным 'результатам лечения.

Вопросам лечения данного контингента больных с нспользованн-1 современной аппаратуры, такой как компьютерная томография ультразвуковое сканирование, уделено недостаточно внимания, меюгея лишь отдельные публикации!, основанные на небольшом !личестве наблюдений по лечению кист поджелудочной железы зтодом пункционного дренирования с использованием ультразву-вого сканирования н компьютерной томографии (М. И. Кузин, 85; А. Ф- Цыб, 1987). Это послужило основанием для обобще-;я опыта диагностики и лечения кист поджелудочной железы с пользованием компьютерной томографии.

Цель исследования — совершенствовать диагностику и лечени кист поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность комплексного метода дифференциаль ной диагностики при заболеваниях поджелудочной железы с при менением пункционной (аспирационной) биопсии под контроле: компьютерной томографии.

2. Разработать методику иалоинвазивного способа леченн кист поджелудочной железы.

3. Определить показания к проведению наружного пункцног ного дренирования кист поджелудочной железы.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты предлагаемс го метода лечения данной патологии.

Научная новизна

1. Впервые на достаточно большом числе наблюдений разрг ботан '.комплексный метод диагностики и лечения кист поджелл дочной железы с использованием компьютерной томографии-

2. Усовершенствован комплекс малоинвазивных вмешательст на поджелудочной железе. На основании полученных результате диагностики и лечения данного контингента больных выработан рабочая классификация ¡развития ¡кист, позволяющая определит тактику.лечения данного контингента больных.

3.' Впервые разработан 'рациональный комплекс лечения и в; ¡риантный прогноз -при выявлении кист поджелудочной железы.

Практическая значимость работы. Внедрение в хирургическу практику результатов проведенных исследований в известной ст< пени приблизит к разрешению проблемы раннего распознавай» и оптимальной эффективности малоинвазивного 'метода лечени кист поджелудочной железы с использованием современной диа ностической аппаратуры.

Предлагаемый нами метод лечения в значительной степени сш жает травматичность операции, в несколько раз сокращает ор( ки пребывания больного на дорогостоящей хирургической конк а в некоторых наблюдениях полностью исключает госиитализ; Цию больного. На основании законченных изысканий даны оп|р< деленные практические ¡рекомендации по проведению организаш онных мероприятий, направленных на максимальное сокращеш сроков обследования, улучшение диагностики и лечения больны страдающих кистами поджелудочной железы.

Реализация в науке и хирургической практике. Практическ! ¡рекомендации, полученные в результате исследования, внедрен в работу клиник Кубанского медицинского института имени Кра

ной Армии, краевого и городского онкологических диспансеров, городской клинической больницы № 2, больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара. Материалы диссертации используются па занятиях курсантов факультета усовершенствования врачей п со студентами старших курсов Кубанского медицинского института имени Красной Армии-

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на научно-практических конференциях (Ульяновск, 1989; Куйбышев, 1989; Тюмень, 1990; Киев, 1991), Краснодарской краевой конференции ВОИР (11990), заседании Всероссийского научно-практического общества рентгенологов и радиологов (Краснодар, 1990), I Всесоюзной конференции секции хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (Ташкент, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 1 рационализаторское предложение.

Объем работы. Диссертация состоит нз 150 стр., 120 - основной текст, 30—'литература. Она содержит 259 наименовании: 143 — отечественных и 113 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 29 рисунками и 2 диаграммами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Кубанского медицинского института имени Красной Армии, заведующий кафедрой профессор О. М. Горбунов. Цитологический анализ содержимого кист поджелудочной железы проводился в клинической лаборатории краевого диагностического центра, заведующая лабораторией кандидат медицинских наук О. А. Зенцова. Компьютерно-томографические исследования проводились на базе городской клинической больницы № 2 в компьютерно- томографической операционной.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Рабочая классификация кист поджелудочной железы, позволяющая определить тактический вариант лечения.

2. Топическая диагностика заболеваний поджелудочной железы в условиях амбулаторно-болышчного обследования.

3. Возможность выполнения под контролем компьютерной томографии прецизионной биопсии 'из любого участка поджелудочной железы с последующим цитологическим и гистологическим анализом.

4. Пункционный способ лечения кист поджелудочной железы методом склеротсрании под контролем компьютерной томографии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен опыт клинического обследования и лечения 146 больных с кистами поджелудочной железы в клини-

ке госпитальной хирургии Кубанского медицинского института за период с 1988 по 1991 годы, а также (результаты пункционной биопсии патологических очагов различных участков поджелудочной железы при многочисленных заболеваниях ее у 211 больного с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Кроме того, с целью выработки доступных и наиболее информативных способов диагностики патологии поджелудочной железы в условиях амбулаторно-болышчнон сети, при производстве комплексного обследования наблюдаемых больных выявлена патология при выполнении стандартного 'рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки — у 74 человек, ■релаксационной дуоденографии — у 35, аксиальной рентгенографии поджелудочной железы — у 43, чрескожной чреспеченочнои дооперационной холангнографии — у 26, ультразвукового сканирования— у 81, радиоиммунологического метода определения инсулина—у 58 пациентов.

Информативная способность каждого из перечисленных примененных методов исследования, пределы и частота их использования неодинаковы при различных локализациях патологического процесса, в частности, кист поджелудочной железы-

Так, стандартное 'рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненное 146 больным, страдавшим объемным поражением поджелудочной железы различной локализации, показало наличие косвенных признаков этого поражения, в частности, стеноз выходного отдела желудка, смещение его кверху, кпереди, вправо, вдавлснне или дефект задней стенки желудка, большой кривизны—у 74 (50,7%) человек.

Релаксационная дуоденографпя дала возможность по косвенным признакам — сглаженность складок слизистой оболочки, ригидность медиальной стенки 'Кишки, дефект нисходящей ветви кишки с сужением ее просвета, наличием симптома Фростберга и инфильтрацией, дефектом наполнения и развертыванием подковы двенадцатиперстной кишки—судить о патологии (объемном поражении) головки поджелудочной железы у 31 пациента и лишь у 4 больных — об объемном процессе в теле и хвостовой части железы.

Для выявления объемного процесса в теле и хвостовой части поджелудочной железы нами предлагается способ аксиальной рентгенографии поджелудочной железы с использованием приспособления, которое учитывает анатомо-топоррафические особенности панкреато-дуоденальной области. Способ основан на сопоставлении размеров ретротастрального пространства, образованного перегибом желудка и двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом, который соответствует связке Трентца, а также линией, проводи-

мои параллельно переднему краю позвоночного столба.

Маши исследования, подтвержденные компыотерно-томопрафи-1ескими данными и анализом хирургических вмешательств, свидетельствуют, что окружность, вписанная в регрогастральное про-:траиство у больных с неизмененном поджелудочной железой, не тревьнпала диаметра 3 см. Рекомендуем трактовать диаметр от 3 до 4 с.м как неопределенные данные, диаметры от 4 до 5 см— \ак признак патологии, обусловленной доброкачественными поражениями, 5 с.м и более — как уверенное доказательство опухоле-юго процесса, обусловленного п наличием кист, раснолагающпх-:я в теле или хвостовой части поджелудочной железы.

Чрескожная чреспеченочная дооперацпонная холангиографпя, выполненная у 49 больных с объемным поражением головки поджелудочной железы, осложненным обтурационной желтухой, лишь годтвердила данные пеннвазивных рентгенологических исследо-»аний, свидетельствовавших об этой патологии у 36 пациентов.

Ультразвуковое исследование, проведенное 146 больным, дало возможность подтвердить диагноз объемного поражения иоджелу-ючной железы, в частности, кист у 55,5% пациентов. Этот способ 1сследования способствует в большей степени, по сравнению с )ентгеновскими методами, дифференцировать воспалительные и геопластнческпе кисты, определить их локализацию, количество I размеры полостей. Однако имеются трудности в выявлении с гомощыо ультразвукового исследования хвоста поджелудочной келезы, а больным с содержанием большого количества газов в ¡ишечнпке, страдавшим избыточным весом, провести ультразвуковое исследование не всегда удавалось. Поэтому УЗИ нспользо-!ано нами как скрининг-метод, учитывая выполнение всех хирур-ических манипуляции (пункция с последующей биопсией ткани юджелудочной железы; пункции, аспирация содержимого кист с гаследующей склеротерапнеи их; определение результатов лече-шя) под контролем компьютерной томографии.

Эндоскопическая ретроградная панмреатикохолангиография вы-юлнена у 133 больных с целью диагностики патологии двенадца-иперстной кишки и ее большого сосочка, кашоляции его, введе-1ия контрастного вещества и рентгенологического контроля за сонтрастирование.м протоков билиа>рно-панкреатической системы.

Основной целыо этого метода исследования было определение ообщення панкреатического протока с кистой при кистозном по-»аженин поджелудочной железы, что так необходимо при проведении пункционного способа лечения указанной патологии-

Радноиммунологический метод выявления функционального остояння ннсулярного аппарата поджелудочной железы примени у 72 человек, в том числе у 31 пациента, страдавших раком

головки поджелудочной железы, у 10 — тотальным раковым поражением железы, у 17— кистами этого органа различной локализации и у 14 практически здоровых лиц, как контрольной группы. Определение иммунцреактнвного инсулина дало возможность выявить нарушение функции островкового аппарата у всех 58 обследованных больных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с раковым поражением поджелудочной железы и кнстозньш поражением ее различной локализации, инсулярный аппарат сохраняет в той или иной степени способность к секреции инсулина на протяжении довольно длительного времени. Однако компенсация обменных процессов достигается ценой значительного напряжения функции эндокринного аппарата поджелудочной железы, нарушение которого достаточно четко можно выявить с помощью радно-иммунолопического метода исследования.

Определение нммуиореактивного инсулина показывает, что диабет, нередко являясь симптомом объемного поражения поджелудочной железы, встречается значительно чаще, чем диагностируется обычными методами исследования, в том числе с помощью шпокозотолерангного теста. Выявленные изменения должны учитываться и соответствующим образом корригироваться при планирования не только хирургического пособия, но и пункционного лечения кист поджелудочной железы.

Анализируя ¡результаты вышеперечисленных неинвазивных и малоинвазивных инструментальных способов исследования объемных поражений поджелудочной железы, мы сочли возможным рекомендовать их для топической диагностики в условиях амбу-латорно-больничного обследования, из которых основными являются: при объемном поражении головки — релаксационная дуо-денография, которая может сочетаться с чрескожной чреспеченоч-ной дооперацнонной холангиопрафиеп, фиброгастродуоденоскопия с эндоскопической ретрографией панкреатико-холангиографией; при объемном поражении тела или хвостовой части — аксиальная рентгенография поджелудочной железы.

Наши исследования свидетельствуют о том, что радиоиммуно-логическин способ определения инсулина является ранним высокочувствительным методом выявления функционального состояния инсулярнопо аппарата поджелудочной железы.

Компьютерную томографию следует считать основным методом диагностики, способствующим в частности в 100% наблюдений выявить наличие кист поджелудочной железы, выполнить прецизионную биопсию патологических образований из любой части органа с последующей ее гистологической оценкой.

Пункцноиную биопсию выполнили у 21 пациента до склероте-апии; у них было необходимо дифференцировать неопластиче-<ий процесс с псевдотуморозным панкреатитом. Всем остальным, аже тем, которым выполнялось хирургическое пособие, псследо-али центрифугированный пунктат. Методика исследования доста-эчно проста, как и подготовка больного к данной манипуляции — дентичная подготовке к ирригопрафин-

На одном из томографических сканюв при наиболее отчетливо изуализируемом объемном образовании выбирали наиболее удоб-ый доступ для пункций с учетом минимального травмирования пизлежащпх органов, особенно толстой кишки.

На коже передней брюшной стенки выбранной области ставить металлическая метка, относительно 'которой на экране мони-|ра производилось 'определение глубины и угла наклона нунк-юнной иглы. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина :рез расчетную точку вводилась одна или две тон-кие иглы с андренами и производством томограмм для определения положе-1Я кончика иглы. Если была необходимость, проводили коррек-ио положении иглы. Лишь после того как убеждались в пункции /жного очага, выполняли «забор» ткани.

Основным ютлнчием пункционной биопсии под контролем ком-.ютерной томографии является прецизионное — с точностью до мм—введение пункционной иглы с определением ее положения отсутствие каких-либо осложнений, связанных с пункцией под-елудочной железы через переднюю брюшную стенку. Учитывая исключительную возможность прецизионного пунк-рования поджелудочной железы под контролем компьютерной мографин, нами использована компьютерная томография с лыо лечения «ист поджелудочной железы.

Оредн обследованных нами 146 больных с кистами поджелу-чной железы преимущественной локализацией определена го-вка. Общее соотношение мужчин и женщин, страдающих данной толегией, почти равно и составляет 1,14:11. Однако нагноив-геся кисты в 2,5 раза чаще встречаются у мужчин.

Средний возраст больных составил 46,7 года. Пациентов до 50 т было 116, старше 50 лет —30- Наши данные свидетельствуют появлении кнет в более раннем возрасте, что связано, вероятнее гго, с распространенностью желчнокаменной болезни, как одной основных причин холецистопапкреатпта, потенциальной часто-■1 травм брюшной полости и злоупотреблением алкоголем, а :<же внедрением в клиническую практику новых высокоинфор-тивных методов дооперацнонной диагностики. Как показал анализ наших клинических наблюдений, в пробив диагностики н лечения больных с кистами поджелудочной-

железы можно проследить несколько этапов.

Основу первого этапа — в амбулатории или в условиях стацис кара — составляют вопросы предварительной диагностики и в пег вую очередь дифференциальной диагностики заболеваний подж< лудочной железы.

Второй этап предусматривает постановку окончательного Д1 агноза, то есть обследование больного в условиях клиники, ост щенной современной медицинской аппаратурой.

Третий этап заключается в выборе вариантов хирургическог пособия и его целенаправленное применение у больных.

При выявлении кисты поджелудочной железы больного гост талнзнровали в хирургический стационар, где в течение 3 — дней проводилось комплексное обследование и осуществлялас предоперационная подготовка. При необходимости выполнялис фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная па! креатикохолангиография.

После обследования, при отсутствии противопоказаний, бол] ным проводили иункционное дренирование кист поджелудочно железы с последующим склерозированием их под контролем кол пыотерной томографии. Больного подавали в компьютерно-том< графическую операционную. За 30 минут до исследования выпо.) няли премедикацпю, вводя в мышцу по 1,0 мл промедола,-атр< пина и димедрола. После топографической разметки на экраг монитора выполняли несколько томопрафичесних сканов с опред( лением наиболее удобного доступа для пункции. На кожу пацне! та устанавливали специальные металлические метки для сопоста] ления выбранной точки на мониторе и на коже больного и выпо^ ияли контрольный скан. После завершения разметки определял угол наклона иглы и глубину погружения- Под местной анестез! ей 0,25% раствором новокаина при максимальном выдохе и з; держке дыхания игла погружалась на расчетную глубину до ощ; щения «проваливания».

Для пункции мы использовали иглы «Шиба» и иглы для пер] дуральной анестезии, выпускаемые Горьковскои лабораторнс ОТО, руководимой профессором С. М. Волковым. После нзвлеч* ния мандрена по игле, как правило, самостоятельно оттекало с< держимое кисты, порция которого в стерильной пробирке напра] лялась на цитологическое исследование с целью исключить нал] чие атипичных клеток в пунктате.

Для полного удаления содержимого кисты выполняли активну аспирацию. Затем, не извлекая иглы, делали один контрольнь скан для того, чтобы.убедиться в отсутствии жидкого содержим* го в полости кисты, после чего в полость кисты вводили 9

пи'рт в количестве от 3 до 25 мл в зависимости от размеров исты.

Нами разработана классификация ¡кист поджелудочной желе-ы по размерам, с помощью специальных программ компыотерно-о томографа определен их объем, а также определено оптималь-ое количество вводимого спирта для эффективного склерозирова-ня стенок кнсгьь

Кисты объемом более 300 мл требовали большего количества водимого спирта, что могло вызвать осложнения, поэтому боль-ые с указанным объемом кист подвергались оперативному лече-ию, так как небольшое количество спирта в сравнении с объемом исты положительных результатов ие давало.

В момент введения спирта в течение 15 — 30 секунд больной спытывает жжение в эпигастральной области, которое по истече-ии указанного времени исчезает. 'Ни в одном наблюдении не было сложнеиий, связанных с применением этого способа.

После извлечения иглы на кожу накладывали небольшую асеп-гческую повязку и больного в сопровождении медицинской сест-ы доставляли в палату-

У некоторых больных, чтобы достичь ¡иглой полости кисты под-:елудочной железы, нам заведомо приходилось травмировать придающие органы. В самом начале нашей работы мы с большим 1асением относились к трансгастра-льным, чрескишечным досту-ам. Но ни в одном наблюдении осложнений не было.

С неосшожненпыми кистами нами было излечено 103 больных, ри этом кисты средних п особенно больших размеров подвергать двух- и трехкратному пункгированию; из 13 пациентов с )льшнмн кистами пять человек подвергались повторным пункци-л; у трех больных было выполнено дренирование с последующим :лерозированием.

После склеротерашш у 37 больных к вечеру повышалась тем-:ратура до 37,8°С, на следующий день она зафиксирована была 1Лько у трех больных. На 3-—4-й день ранее предъявляемые жа-)бы исчезали, появлялся аппетит, диспепсические явления отсут-вовали. При отсутств1ин накопления содержимого в кисте при »нгрольном КТ-исследовании больной выписывался домой.

Самые первые отдаленные результаты оценивались через 4 ме-ца. В некоторых наблюдениях при КТ-исследованиях нельзя мо даже заподозрить, что у больного когда-то была киста. У сти пациентов появились небольшие участки обызвествления месте бывшего асептического воспаления. Больные, у которых [елось повышение содержания амилазы в крови, через 4 месяца [ели нормальные показатели, у 2 пациентов из 11 нормалнзо-лся уровень сахара крови (до 4,5 ммоль/л)-

Нами был'апробирован метод пункции кист с заднего, паранес] рального доступа .у 14 больных. Полагаем, что доступ имеет болз шие преимущества перед передним, но только в тех наблюдения когда киста локализуется в хвостовой части железы.

Средняя продолжительность пребывания больного на кой! после выполнения предложенного нами способа лечения при п осложненной кисте составила 5,7 дня. Наши наблюдения свид тельствуют о том, что пункция кисты поджелудочной железы последующим склерозированием переносится удовлетворителыг У 9 (6,1 %) пациентов все манипуляции (КТ-исследование), пун цию, аспирацию и склерозирование) выполняли в амбулаторнь условиях с хорошими ближайшими и отдаленными результатам Только у одного больного отмечено повышение вечерней в де1 пункции и склеротерапии температуры до 37,4°С. Отдаленные р зультаты изучены у 99 (95,7%) пациентов. Бывшие больные ж лоб не предъявляют, работоспособны. При контрольном компы терно-томографическом исследовании данных за наличие ки поджелудочной железы не выявлено.

Среди выявленных нами кист у 33 (22,6%) больных они бьи нагноившимися. У 27 пациентов характер воспалительного соде жимого был определен при обычном компыотерно-томографич ском исследовании: оно было неоднородным, значительно пов щенной плотности, во всех наблюдениях отмечено наличие небол ш,их пузырьков газа. Денсинометрическая плотность железы бы, неоднородна, что указывает на неравномерно выраженный от ткани. Все это подтверждалось во время пункции, когда был г лучен гнойный детрит- Содержимое кисты отправляли на бактер! логическое исследование и определение чувствительности мик^ флоры к антибиотикам. У всех больных высеяна кишечная г лочка.

У 16 больных положительный эффект дала одна пункция удалением содержимого кисты I! последующим введением 96е сш та. У 17 пациентов нагноившиеся кисты мы вынуждены были д| нировать двумя катетерами. Через оба катетера удаляли все < держимое кисты. Затем полость максимально санировали раст! ром фурацилина (1:5000).

Катетеры фиксировали на коже лигатурой. В палате в течег 2 — 3 дней полость промывали раствором фурацилина ((1:500 0,9% раствором ,хлорида натрия и 0,5% раствором диоксидина ; тем непрерывного капельного введения: через один катетер в дили растворы, а через другой катетер содержимое самостояте, но оттекало. Продолжительность промывания зависела от хар; тер а содержимого кисты.

Когда отделяемое из дренажа становилось аналогичным в

щмой жидкости санации прекращали, убирали один дренаж. ЗолЬцого оставляли на сутки с одним дренажем и при активной спирацни контролировали появление жидкости в полости.

У 13 пациентов киста больше не наполнялась. На вторые сутки ' них удален второй катетер- У 4 больных панкреатический сок !акапливался в полости кисты; у трех из них за сутки удалено не юлее 10 мл. Этим больным через дренажную трубку в полость исты введено 15 мл 96° спирта. Положительный результат был .остигнут у всех пациентов. Одному больному склерозирование е выполнялось, так как за сутки по дренажу было удалено 320 1Л светло-коричневой жидкости с высоким содержанием амилазы, (иста у него располагалась в области головки поджелудочной же-;езы, сообщалась с главным панкреатическим протоком. Больно-1у была выполнена операция — цистоеюностомия с-хорошим блп-кайшим и отдаленным результатом.

Состояние больных после лечения по поводу нагноившихся .ист по предлагаемому нами способу — пункции, дренирование, ромывання антисептическими растворами, введения склерознру-эщих веществ—'значительно улучшилось уже на следующий день осле выполненного вмешательства. Осложнений не отмечено.

Эффективность лечения составила 96,9%. Все больные вынн-ывались в удовлетворительном состоянии. Среднее пребывание а койке составило 8,7 дня. При контрольной томографии подже-удочной железы у 32 человек данных за наличие кист не выяв-ено. Отдаленные результаты изучены у 29 пациентов-

Предлагаемый способ не применен у 11 больных. Это обуслон-ено не только значительно большими размерами кист — их ем-ость колебалась от 350 до 800 см3, но и сообщением кист с глав-ым панкреатическим протоком у 8 человек. Этим больным была ыполнена операция: внутреннего дренирования — у 8, резекцйя летального отдела железы с кистой — у 3 пациентов..

Таким образом, из 146 больных с кистами поджелудочной же-езы у 135 пациентов применен предлагаемый нами способ лече-ия. Ближайшие хорошие результаты зарегистрированы у 132 98,05%) человек. Отдаленные результаты, изученные у 121. Из их рецидивы кист выявлены у 4 пациентов, у 117 имелись хоро-ше результаты. Применение предлагаемого способа лечения зна-ительно сократило пребывание больного на койке, исключило сложнения, связанные с оперативным пособием, способствовало ыстрейшей медицинской, социальной и трудовой реабилитиции.

Итак, используя современную диагностическую аппаратуру, частности — компьютерную томографию, возможно выполнить е только топическую диагностику, пумкционную биопсию с после-ующнм гистологическим исследованием любого патологического

очага поджелудочной железы, но и успешно провести лечение кис' этого органа, избегнув в отличие от оперативных вмешательсп многих осложнений, значительно сократив время пребывания ш больничной койке и нетрудоспособности, получив полную меди цинскую и трудовую реабилитацию у 98,05% пациентов.

Выводы

1. Компьютерная томография — высокоинформативный мето; диагностики заболеваний поджелудочной железы, в частности, вы являемость кист составляет 100%.

2- Прецизионная биопсия патологических образований подже лудочнои железы под контролем компьютерной томографии — ма лоинвазнвный способ, дающий возможность целенаправленной взятия небольшого объема ткани из любой части органа с после дующей ее гистологической оценкой.

3. Лечение кист поджелудочной железы методом пункционноп дренирования с последующим склерозированием под контроле\ компьютерной томографии является высокоэффективным и мало травматичным, в отличие от оперативного пособия, способом осложнений после лечения не отмечено, стойкое выздоровление зарегистрировано у 98,05% больных.

4. Топическая диагностика заболеваний поджелудочной желе зы в условиях амбулаторно-болышчного обслуживания може' быть установлена неинвазнвными и малоннвазивными инструмен тальными методами обследования, из которых основными явля ются:

— при объемном поражении головки—релаксационная дуоде нография, которая может сочетаться с чрескожнон чреспеченочно! дооперационной холангиолрафней или фиброгастродуоденоскопи ей с эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографией

— при объемном поражении тела или хвостовой части — акси альная рентгенография поджелудочной железы.

5. Радиоишмунологнческий способ определения инсулина яв ляется ранним высокочувствительным методом выявления фукгк ционального состояния инсулярного аппарата поджелудочной же лезы.

Практические рекомендации

В процессе работы над проблемой комплексного метода диффе ренциальной диагностики и лечения заболеваний поджелудочно] железы, в частности — кистозных образований ее, в практику здра воохранендя предложены следующие методы:

1,- Способ прецизионной биопсии патологических образована поджелудочной железы под контролем компьютерного томографа дающий возможность целенаправленного взятия из любой часл

гана небольшого объема ткани с последующей ее гистологйче-ой оценкой.

2. Способ лечения кист поджелудочной железы методом пунк-ошгого дренирования с последующим склерозированием под итролем компьютерной томографии.

3- Комплекс специальных диагностических и инструменталь-х методов исследования, способствующий установлению топи-:кого диагноза в условиях амбулаторно-полнклшшчсского об-уживания, из которых основными являются: — при объемном поражении головки — релаксационная дуоде-графия, которая может сочетаться с чрескожноп чреспеченоч-й дооперационнон холангпографией или эндоскопической ретро-здной панкреатикохолангнографней и фиброгастродуоденоско-ей;

—¡при обт^емном поражении тела или хвостовой части — акси-ьная рентгенография поджелудочной железы.

4. Радиоиммунологический способ определения инсулина, как [шин высокочувствительный метод выявления функционального ;тояния инсулярного аппарата поджелудочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная томография в диагностике и лечении патологии органов иопанкреатодуоденалыюи зоны.//XXIV научно-практическая конференция вра-Ульяновской обл., посвященная ! 19-й годовщине со дня рождения В. И. Ле-а. Ульяновск, 1989. — С. 375-376 (В соавтор, с Горбуновым О. М.).

2. Компьютерная томография в диагностике и лечении патологии поджелу-ной железы.//Использование лечебной и диагностической техники в медици-Куйбышев, 1989. — С. 36 — 37. (В соавтор, с Горбуновым О. М.).

3. Диагностика щ лечение кист поджелудочной железы с использованием :пьютерной томографии Д'Днагностнка и .течение заболеванип печени, поджелу-ной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. Тюмень, 1990. — Т. 2, 68 — 270. (В соавтор, с Горбуновым О. Ai., Дзагоевым К. Р.).

1. Тактические варианты диагностики и лечения у больных с постхолецн-стомическим синдромом//Новые технические решения в диагностике и лече-патологии органов эндокринной системы. Новое в медицине. Тезисы Крас-арской научно-практнческой конференции ВОИР медработников. Краснодар, 1. (В соавтор, с Горбуновым О. М., Сахно В. Д., Абросимовым В. Н., Веко В. Е.).

5. Чрескожные вмешательства при заболеваниях желчных протоков, кистах бсцессах печенл и поджелудочной железы под контролем компьютерной то-рафип//Материалы 1 Всесоюзной конференции по хирургии печени и желч-

путей. Ташкент, 1991. — С. 207 —210. (В соавтор, с Горбуновым О. М., но В. Д.).

5. К вопросу о диагностике и лечении кист поджелудочной железы с иеполь-шнем компьютерной томографин//Магериалы VI Всероссийского Конгресса ггенологов и радиологов. Вестник рентгенологии п радиологии. 1992, № 1.— >0. (В соавтор, с Дзагоевым К. Р., Корниенко С. И.).

L Клиника, современные методы диагностики н лечения кнег поджелудочной езы//Методическне рекомендации для интернов и врачей практического здра-хранения. Краснодар, 1992.— С. 9. (В соавтор, с Горбуновым О. Ai.).