Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

! О О 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. Н.А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ЛАЗЕБНИК Леонид Борисович

УДК /616.12-005.4И»16.24-002.2/-07-08

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамена медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор ЮД.Токмачев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Люсов В.А»

доктор медицинских наук, профессор Ершов А.И.

доктор медицинских наук, профессор Аронов Д.М.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клиничесю институт им.В.М.Владимирского

Защита диссертации состоится " Л¿. " ^ ** 1990г. на заседании специализированного совета Д.084.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко (103473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке ММСИ (г.Москва, ул.Дучзглча, д.10а)

Автореферат разослан " 1990г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.Л.Кириченко

кипеий я

■ I ~

'; 4

T .1= -Л ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ и ;

Актуальность проблем. Полиморбидность является одной из обешзостеи современной клиники внутренних болезней (Ю.К.Ток-чев с соавт., 1985; А.А.Крнлов, 1987), а ишемическая болезнь рдца (ИБС) и хронические неспецифические заболевания легких ВЗЛ) остаются наиболее распространенными заболеваниями взрос-го населения развитых стран (Е.И.Чазов, 1987; А.Г.Чучалин, 87; Н.Р.Палеев, 1987).

Вместе с тем, вопросы взаимовлияния этих заболеваний изу-ны недостаточно. Это, прежде всего, касается мнения о часто-сочетавий, Работа авторитетных исследователей прошлых лет С.Смоленский, i960; Б.Б.Коган, 1964, 7/>e">*J#. 1948) ука-вают на редкость синхронного течения ИБС и хронических обст-ктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) и невыраженность морфоло-ческих признаков атеросклероза у больных с хронической легоч-й патологией. Однако сообщения более позднего периода указы-ют на учащение сочетанного течения ИБС и ХОЗЛ (Ю.А.Панфилов, 67; Яблоков Д.Д. с соавт., 1985 и др.). Появились сообщения выраженном коронарном атеросклерозе при ХОЗЛ (О.В.Адександ-в, С.С.Марина, 1983; А.И.Аракчеев, 1978 и др.)

До настоящего времени не существует четкого описания кличе ских вариантов сочетаний ИБС и ХОЗЛ. Ю.Ф.Панфилов (1967) азывает на "синдром взаимного отягощения" Н.М.Мухарлямов 973) , Н.П.Дзяк и Н.Т.Фукс (1964) выделяют три варианта соче-ний ИБС ж ХОЗЛ - с преобладанием клинической картины ИБС, с вобладанием клинической картины ХОЗЛ, с равновыраженной симп-иатикой. Понятно, что такое разделение, удобное с практичес-

кой точки зрения, не всегда может помочь в объективизации coi яния, при проведении функциональных нагрузочных проб, назнач! нии лечения и т.п.

Диагностика ИБС у больных с ХОЗЛ нередко встречает большие затруднения, чаще всего из-за схожести ряда ведущих симптомов (А.Н.Борохов, П.Г.Дуков, 1977 и др.). В то же время известно, что большинство диагностических нагрузочных тестов адаптировано к изолированно протекающей-патологии.

Значительную помощь в объяснении и толковании клиническ< картины могли бн оказать,-с нашей точки зрения, выявление ро; тех повреждающих факторов, которые свойственны именно ХОЗЛ.

М.Н.Бережвицкий (1963, 1970) показал, что гипоксия и xpt ническяя легочная гипертензия ведут к перестройке структуры í ронарного русла. (1973) считает, что несообгветсз

между потреблением кислорода и его транспортом при перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии являются о; ной из главных причин возникновения стенокардаческих болей ("правожелудочковая грудная жаба", "синдром правой коронарнс артерии").

Б.П.Богомолов и Т.Н.Мольков (1980, 1983, 1985), Ю.К.Тою. чев с соавт. (1984, 1986) и др. показали, что обострения ИБС часто следуют за перенесенной ивфекцией дыхательных путей, щ чем в генезе хронического легочного сердца большую роль играют ивфекциовн о-аллергичеглские механизмы (Н.Р.Палеев с соавт., 1986 и др.)

Учитывая роль легких в регуляции липидного обмена, широк распространение получила концепция о "задерживающем" или "тор мозящем" влиянии ХОЗЛ на атеросклеротический процесс (В.М.Мов

вко, 1970; Ефремушкжн с соавт., 1979 и др.). Необходимо датать, что многие исследователи отмечают фазностъ показате-й липидного обмена, зависящую от ряда обстоятельств - фазы спадения, степени выраженности деструктивных процессов в ле-чной ткани и т.п. При этом роль артериальной гипертонии, как кгора риска ИБС, подвергается сомнению (Мухарлямов Н.М., 73).

Значительное место придается генетической отнгощенности звития как ИБС (Н.П.Бочков, 1974; В.А.Кошечнин, Б.А.Сидорен-, 1986), так и £031 (В.Г.Аматуни, М.С.Пирумнн, 1985; Д.А.Егор-на с соавт., 1985). С этой точки зрения вам казалось интерес-м рассмотрение генетических аспектов сочетания ИБС и ХОЗЛ.

Лечение полипатии представляется во многом нерешенным, рокое применение периферических вазодилататоров - нитратов и тагонистов калышя в кардиологии,и пульмонологии поставило ярое и о возможности монотерапии больных с полипатияыи. Вмес-с тем, совершенно не изученными представляются показания и отиводоказания к дифференцированному применению такого рода епаратов в зависимости от преобладания того или иного синд-ш.

Таким образом решение поставленных вопросов позволило бы значительной мере расширить представления о патогенезе и обенностях клинической картины и дифференцированного лечения больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ.

Цель работы.

Уточнение некоторых факторов патогенеза и особенностей мнической картины ИБС, разработка показаний и противопоказа-[Й к проведению ряда диагностических нагрузочных тестов и даф-¡ренцированному лечению антагонистами: кальция или нитратами шьвых с сочетанием ИБС с Х031.

Задачи работы.

I.Выявление частоты синхронного течения ИБС и XK3JI на с временном этапе и уточнение межнозологических взаимоотношени: при их сочетании.

2.Экспериментальное подтверждение повреждающего воздейс вия легочной гидертензии на коронарное кровообращение.

3.Выявление значимости генетических факторов в развитии моно- или полипатин у больных с ИБС и ХОЗЛ.

4.Уточнение характера нарушений лшшдного обмена и влияния на них некоторых факторов риска у больных с ИБС и XH3I.

5.Создание клинической классификации синдрома болей в грудной клетке у больных с сочетанием ИБС и ХНЗЛ.

6.Установление характера нарушений сократимости миокардг в покое и особенностей реакций сердечно-сосудистой системы щ: проведении велоэргометрии у больных с сочетанием ИБС и XH3JI.

7.Разработка показаний к дифференцированному проведению различных нагрузочных проб для диагностики ИБС у больных с ХЕ

в.Разработка показаний и противопоказаний к да^ференцарс ванному лечению антагонистами кальция или нитратами больных с хроническими формами ИБС и ХОЗЛ.

9.Выявление возможностей использования некоторых нетради ционных методов введения нитратов для лечения обострений ИБС или ШЗД.

Научная новизна.

Выявлено, что в современных условиях жизни крупного промышленного города наблюдается высокая частота совместного теч ния ИБС и XHBJI, причем обострения ШЗЛ или острая носоглоточная инфекция нередко приводят к обострениям ИБС.

На модели острого легочного сердца - экспериментальной живой эмболии ветвей легочной артерии у кроликов - показано, о нарушения коронарного кровообращения происходят., в первую ередь, в гидерфунквдональных отделах миокарда - задних отде-х правого и левого желудочков и передней стенке правого же-дочка, что подтвердило выдвинутое на основании анализа пато-гоанатомического материала предположение о том, что у больных ХНЗЛ хроническая легочная гилертензия является причиной более стой локализации инфаркта в задних отделах миокарда.

Выявлено, что при отсутствии АГ не существует особой раз-цы в нарушениях липидного обмена у больных с ИБС и ХНЗЛ при сочетанном и изолированном течении. При наличии АГ отмеча-ся атерогенная пгперлипидвмия, что позволяет считать АГ осно-ш фактором риска ИБС яри ХНЗЛ. На основании проведения клий ко-генеалогического обследования больных с БА при отсутствии и наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний пока-ло, что у больных с отягощенной по сердечно-сосудистой пато-гии наследственностью значительно чаще наблюдаются сопутст-щие БА сердечно-сосудистые заболевания.

На основании модифицированной анкеты Роуза для более точ-го описания болевого синдрома предложены термины "пекталгия',' рактеризущий боли в грудной клетке любой локализации и гене. и термин "ангинальная астма", характеризующий синхронное .звитяе приступов стенокардии и бронхоспазма.

Установлено, что нарушения сократимости миокарда более вы-жены при сочетанной патологии, вместе с тем, причиной прекратил проведения, ВЭМ у такого рода больных служат не коронар-ю или миокардиальные, а вентиляционные нарушения. Показано,

что днпирвдамоловнй гест обладает высокой диагностической инф; мативностыо для ИБС, в то же время диагностические возможное?! ВЭЫ ограничены наличием дыхательной недостаточности. Предаоже-на модификация ВЭМ-теста с приемом коривфара, что повышает ег< диагностические возможности. Установлено, что финопгин обладает хорошим бронхолитическим и антиаритмическим действием у больных с сочетанием ИБС и хронического пылевого бронхита. Щя сочетании ИБС и ХОЗЛ корннфар обладает антиангиналъной и брон-ходилатайионной активностью, повышает толерантность к физической нагрузке, причем причиной прекращения ее становится не ве! ташщионное, а коронарное нарушение. Нитронг не обладает брон-ходилатирукщим действием, хотя антиангинальная активность его высока и также повышает толерантность к нагрузке.Он показав больше при наличии декомпенсированного правого сердца. Впервые выявлено аригмогенное действие сублинглвально принятого нитроглицерина у больных с хроническими формами полипатии. Разработан и внедрен метод лечения острого инфаркта миокарда 0,1% раствором нитроглицерина; показано, что он может с успехом применяться у больных с ОВД, развившимся на фоне ХЕШ. Показан также, что внутривенная инфузия нитроглицерина может успешно применяться в комплексной терапии астматического статуса, особенно у больных с ИБС. Продемонстрированы возможности применения ингаляций изокета через ингалятор УЗИ дои лечения сочетаний ИБС ж ХОЗЛ.

Практическая ценность заключается в том, что убедительно продемонстрирована актуальность проблемы. Показана высокая час тота синхронного течения ИБС и ХЕШ, выделены клинические вари анты кардиалгий, предложены новые клинические термины, точно

грактеризущие клиническую ситуацию. Обоснована ошибочность знцепции о "задерживающем" влиянии ХНЗЛ на темпы развития ИБС. жазана патогенная роль артериальной гипертонии как атероген-зго фактора у такого рода больных. Обозначены диагностические эзможности велоэргометрии, пробы с допиридамолом и пробы Валь-5львы в диагностика ИБС у больных ХНЗЛ. Установлено, что лешие коринфаром показано больным с приступами стенокардии и эовхоспазма, но без выраженной недостаточности кровообращения. ж наличии недостаточности кровообращения более показанным ¡лнется нитронг. Последний, однако, не обладает бровходилати-гсощивд свойствами. Кроме того, перед началом лечения витрата-[ необходимо проводить острую пробу с нитроглицерином, т.к. >следний обладает аритмогенной активностью у такого рода боль-сс. Шесте с тем, внутривенно вводимый нитроглицерин обладает 1С0КЕШ лечебными свойствами у больных ИМ (в том числе и на ше ХНЗЛ) и у больных с ИАБА и астматическим статусом (в том [еле и при сочетании с ИБС). Показано, что финоптин может при-шяться у больных с сочетанием ИБС и хронического пылевого юнхита, т.к. обладает антиаритмической и бронходилатационной ;тивностью. Показано также, что ингаляции изокета через инга-ггор УБИ приводят к уменьшению бронхоспазма, устранению стено-Фдии и улучшению показателей центральной гемодинамики.

Предложена схема дифференциальной диагностики и лечения >ЗЛ и болевой формы ИБС.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены в докладах на научных кон-ренциях: "Аретриальная гипертония, атеросклероз, ишемическая лезнь сердца" - ШСИ им.Н.А.Семашко (Москва, 1986г.), Учре-

дательной конференции Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические ваболевавия органов дыхания" (Рязань, 1986), Всесоюзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы" (Томск, 1988г.), У Все союзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988г.), сс местной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ШСИ им.Н.А.Семашко и сотрудников городской клинической больницы № 67 (Москва, 1989), заседании секции клинической фармав логии Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 1989г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета и кафедр внутренних болезней № I, № 2 и № 4 ММСИ им.Н.А.Семажко (сентябрь, 1989г.).

Публикации. По 7теме диссертации опубликовано 19. печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 9 глав, куда входит обз литературы, описание материалов и методов, результатов ообств них исследований, обсуждения, выводов, практических рекоменда ций и библиографического указателя, включающего 513 работ, в том числе 360 отечественных и 153 зарубежных. Диссертация изл жена 298 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц и 32 рисунка..

СОДЕШШИЕ РАБОТЫ

I.Общая характеристика обследованных больных

Всего под наблюдением находилось 774 человека, (табл.1).

У 149 человек было изолированно протекающее ХНЗЛ (у 83 -СБ, у 24 - ИАБА, у 16 - атоническая бронхиальная астма и у i - хронический необструктивный бронхит).

Изолированно протекающая ИБС наблюдалась у 133 больных,. : них стенокардия I ФК была у 12 чел., Н ФК - у 53, Ш ФК -I чел. У 10 больных имелась безболевая форма ИБС. 15 больных 1блвдались по поводу острого инфаркта миокарда. Постивфаркт-гй кардиосклероз был у 37 больных.

Сочетанное течение ИБС и ХОЗЛ наблюдалось у 492 больных, >ичем у 384 был ХОБ, у 108 - ИАБА. У 39 человек была стенокар-гя I ФК, у 317 - П ФК, у 98 - Ш ФК, у 14 был острый инфаркт юкарда, у 24 имелась безболевая форма ИБС. 78 из них имели зстинфарктый кардиосклероз.

АГ отмечена у 33S больных, из них у 27 больных с изолиро-ihhú (без ИБС) протекащим ХНЗЛ, 93 больных с изолированно 5ез ХНЗЛ) протекающей ИБС и у 216 больных с сочетанием ИБС и }ЗЛ.

Из так называемых сопутствующих заболеваний у 97 был каль-рлезный холецистит, у 28 - язвенная болезнь желудка или 12-зрстной кишки, у 53 - хронический пиелонефрит, у 76 - сахар-ай диабет легкой и средней степени тяжести. У большинства больше пожилого и старческого возраста имелся остеохондроз позво-очника и атеросклероз мозговых сосудов.

Таблица I

Возрастной и лоловой состав наблюдавшихся больных

Возраст Мужчины Женщины Всего

Группа с ИБС

менее 44 4 2 6

45-59 27 7 34

60-74 68 17 85

75-89 4 4 8

Итого 103 30 133

Группа с ХОЗЛ

менее 44 21 41 62

45-59 17 21 38

60-74 4 21 25

75-89 18 6 24

Итого 60 89 149

Группа ИБС и ХОЗЛ

менее 44 14 3 17

45-59 169 69 238

60-74 НО 79 189

75-89 23 24 47

Итого 316 175 491

Общее количество:

менее 44 38 48 86

45-59 213 97 310

60-74 182 117 299

75-89 45 34 79

ИТОГО 478 296 774

У 27 больных имелась постоянная форма мерцания предсердий, 16 приступы мерцания предсердий с частотой до нескольких раз месяц, у 73 отмечена экстрасистолия - у 49 желудочковая и 34 - узловая и предсердаая. У 54 больных отмечена блокада жек пучка Гиса - у 31 - левой и у 13 - правой. У II больных гла атриовентрккулярная блокада I ст. и у 5 - П ст.

При обработке материала была использована возрастная руб-псация ВОЗ.

Из 640 больных с легочной патологией у 14 с недавно раз-шшейся атонической астмой не было дыхательной недостаточнос-[ (по А.Г.Дембо), у 94 определялась Дй I ст. (по А.Г.Дембо), 465 - П ст., и у 67 - Ш ст. У 464 больных имелись признаки ютойной сердечной недостаточности ПА и ПБ ст. по Н.Д.Стра-! ско-В.Х.Василенко.

Продолжительность жизни, выраженность атеросклеротическо-) процесса и частоту артериальной гипертонии у умерших от ИМ, 13Л или их сочетаний мы устанавливали после тщательного изуче-1я 1000 протоколов вскрытий, произведенных прозектурой пато->гоанатомического отделения городской клинической больницы ¡Ь ) им.проф.А.А.Остроумова за период 1983-85гг. Клинические осо-шности течения, некоторые диагностические трудности и влия-ге острой носоглоточной инфекции или обострения ХНЗЛ на течете ИБО изучали при опросе и анализе амбулаторных карт 200 >льных, состоящих в диспансерных группах (по 100 человек) ) ИБС или ХНЗЛ в поликлиническом отделении городской клиничес-)й больницы № 33. Дяя уточнения характера болевого синдрома и >здания клинической классификации его провели целен аправлен-1Й опрос 100 больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ, находящихся на

излечении в городской клинической больнице № 67 с помощью модифицированного наш опросника Роуза. Для уточнения роли ХОЗЛ или сердечно-сосудистой патологии, как факторов реализации на следственной предрасположенности, нами проведено кливико-геве логической обследование 115 больных с ИАЕА или атонической БА находящихся на излечении в пульмонологическом отделевии город ской клинической больницы № 63. Сократимость миокарда в покое изучали с помощью ультразвукового исследования эхокардиографс "Алока" -110-Е у 30 больных с сочетанием ИБС и ХНЗЛ, кон ролем служили по 10 больных с изолированно протекающими указа выми нозологическими формами.

Лшвды сыворотки изучали у 82 больных, страдавших как из лированной, так и сочетанной патологией. Общий холестерин олр деляга методом Илька, альфа-холестерин - методом Абеля, бета-холестерин по формуле Рифкинда, триглицериды - ЕНО-тестом Ла-хема, коэффициент атерогеввости высчитывали по формуле А.Н.Кл мова.

Ддя выявления информативности различных нагрузочных проб по составленной программе проводили последовательно пробу Вал сальвы (по методике Н.С.Чебьшева с соав»} велоэргометрию - ме тодом непрерывно ступенчато возрастающих нагрузок и пробу с далиридамолом - по методике ВЕЩ АМН СССР. Впервые для этой ц ли наш был предаожев дозатор лекарственных веществ (ДЛВ-1), которой позволил вводить дилиридамол (куравтил - ГДР) с высокой точностью. В целом был обследован 91 больной с сочетанной или изолированно протекающей изучаемой патологией. Для унификации оценки получаемых результатов мы исключили одышку или удушье, как симптом ИБС, т.к. они могут быть и проявлением

гегочной патологии. Объективность полученных результатов подтверждена такими показателями информативности тестов как диаг-юстическая чувствительность, диагностическая специфичность, диагностическая значимость положительной пробы, диагностическая значимость отрицательной пробы, диагностическая эффективность.

Для оценки характера гемоданамических реакций при проведении ВЭМ у 78 больных регистрировали тетраполярную реограмму аппаратом РПГ2-02 на кавдой ступени нагрузки с последующим расчетом ее по Кубичеку в модификации Ю.Т.Пушкаря.

ВЗМ-метод оценки эффективности лечения хронических форм ИБС и ХОЗЛ коривфаром (ГДР) или витровгом (СФРЮ) применяли у 81 больного, лечившихся тем или иным препаратом в городской клинической больнице И 67. Помимо этого, у них изучали также влияние лекарств на функцию внешнего дыхания спирографом СГ-Ш до стандартной методике.

Для объективизации степени изменений гемоданамических показателей на фоне курсового лечения мы предложили использовать "коэффициент прироста", подобно тому, как некоторые авторы (Е.Д.Ли, 1976) оценивали изменение биохимических показателей: при ВЭМ-пробе:

К = показатель До нагрузки - показатель на высоте нагрузки пороговая мощность нагрузки

Количественная оценка эффективности двух сравниваемых методов лечения - коринфаром и нитронгом - проводилась методом оценки непосредственного и относительного риска (В.В.Двойрин, В.П.Климентов, 1985).

Амбулаторно, в условиях работы здравпункта 'Московского мельничного комбгвата им.Цурюпы, мы провели 10-24-дневный курс

лечения финоптином (Финляндия) 9 больным с ИБС и хронически!/, пылевым бронхитом, контролируя эффективность лечения клиниче ки и с помощью показателей пневмотахометрии (пневмотахометро Вотчала).

У 29 больных с острым инфарктом миокарда (в том числе у 14 с ХОЗЖ) мы провели лечение 0,1$ раствором нитроглицерина помощью дозатора ДДВ-1 (зарегистрированный во ВНИИГПЭ "Спосо^ лечения сердечной недостаточности нитроглицерином"), чт^ позволило значительно'сократить объеш вводимой жидкости. Да проведения фазового анализа систолы у этих больных мы, помию реограммы, регистрировали еще и сейсмокардиограмму с помощью приставки СВ-ЗО-П.

Дяя изучения возможности лечения острой легочной гиперк зии нитроглицерином, наш совместно с сотрудника!.® отделения реанимации городской клинической больницы $ 61 было проведен! лечение внутривенным введением раствора нитроглицерина 10 бOJ ным с астматическим статусом. Внутрисердечвая гемодинамика определялась с помощью катетера, введенного в правые отделы сердца и легочную артерию катетером ¿т* - методом

термодилзоции с автоматическим расчетом показателей на компьютере.

Применяли растворы нитроглицерина югославского производства "нирмин" и производства ФРГ "перлингавит".

Весьма перспективным нам представляется метод лечения дс добного рода больных ингаляциями изокета (ФРГ) через ультрази ковой ингалятор Турбо-50 (ГДР), примененный наш у 6 больных, 20-минутная ингаляция 20 мг препарата проводилась под физикал ным контролем показателей гемодинамики и пвевмотахометрии.

Экспериментальная часть работы выполнена на кафедре пато-огической физиологии УДН им.П.Лумумбы.

Эксперимент проводился на 18 кроликах породы "шиншилла" зимние сезоны 1987-88гг. Использовали оригинальную модель мболии легочной артерии вазелиновым маслом, разработанную .А.Фроловым и соавт. (1985). У 5 экспериментальных и I конт-ольной группы (исходно и через I, 2, 3, 7 и 30 суток после оделирования ЭВЛА) под легким гексеналовым наркозом и местной нестезией экстирлировали сердца с фиксацией тканей глутароЕым иальдегидом, нарезая прямоугольные блоки из передней и зад-ей стенок правого (Ш) и левого (Ш) желудочков и межжелудоч-овой перегородки (МП). Полутонкие срезы исследовались на све-овом микроскопе "ЛОМО Биолам" при увеличении х400 с помощью ткалиброванной квадратно-сетчатой окулярной решетки Г.Г.Автан-илова с 25 тестовыми точками. Изучение и фотографирование льтратонних срезов проводили на электронном микроскопе "ТЕСЛА С 540" при ускоряющем напряжении 80 кв с увеличением х3400. оличествевному планиметрическому и морфологическому анализам одвергнуга 531 электронограмма (ЭГ) размерами 13x18 см.

Статистическую обработку материалов проводили методом тыодента и точным методом Фишера.

2.Результаты исследования и их обсуждение

2.1.Продолжительность жизни, выраженность атеросклероза и час-ота артериальной гипертонии у умерших от инфаркта миокарда, ровических неспецифических заболеваний легких и их сочетаний.

При сплошном выборочном изучении 1000 протоколов вскрытий мерших от различных причин в крупной многопрофильной больнице

оказалось, что от инфаркта миокарда умерло 12,от ХОЗЛ -

от их сочвт&нйи — в, больных. Результаты исследована« представлены на рис. I. Термином "тяжелый" атеросклероз обоз] чили такие заключения патологоанатома как "кальциноз", "изъя: вление бляшек", "сужение просвета сосуда более чем на 50$", соответствующие Ш-У стадиям атеросклероза по Г.Г.АЕтандилову (1983). Средний возраст умерших от ИМ был 75,8 лет, от ХОЗЛ -72,5 лет, от Ш и ХОЗЛ - 76,6 лет. Анализ результатов привел нас к предположению о существовании генотипов людей, предраа ложеиных либо к ИБС с развитием атеросклероза и артериальной гипертонет (АГ) в ранние сроки жизни, либо к Г ЗЛ без атеросклероза и АГ. В присоединении одного заболеваний к другому могут играть роль ве только средовые, но и генетические факт! ры. Основанием для этого послужила достоверная разница е нам чии АГ и "тяжелого" атеросклероза коронарных артерий и аорты у больных с Ш, ХОЗЛ и их сочетаниям в среднем и пожилом во: расте. (рис. 1,6,в,г).

У больных с ХОЗЛ чаще наблюдалась локализация Ш в зада] отделах (табл.2).

Таблица 2

Частота локализации инфаркта миокарда

Локализация Ш абс. % Ш 1Г абс. ХОЗЛ СГ р

Изолированный передний 21 17,1 6 9,2 0,062

Передне-септ альн ый 20 16,2 5 7,7 0,04

Изолированный задний 16 13,0 16 24,6 0,022

Задпе-септальный 30 24,4 17 26,1 0,134

Распространенней (передне-зз/дний) 35 29,3 21 32,4 0,120

ИТОГО 123 1С0.0 65 100,0

то

9о

3

э

э

3

э

>о

о

о

о

о

о

о

о

о

о

о

б

А,

/

/ \ \

/

/

СРЕДН. ПОЖИЛ. СТАРЧ.

г

СРЕДН. ПОЖИЛ. СТАРЧ- СРЕДН. ПОЖИЛ. СТАРЧ.

Рис. I. А - % умерших в группах по возрастным градациям; Б - % встречаемости АГ; В - % встречаемости "тяжелого" коронарного

атеросклероза; Г - % встречаемости "тяяелсго" атеросклероза аорты

-- ИМ ПГРО ---- ХНЗЛ (ВГР.)

ИМ+ ХНЗЛ )

ч

2.2.Уточнение роли некоторых факторов риска ИБС при лего ной патологии.

Для уточнения роли отягощенной по 'сердечно-сосудистой па тологии наследственности было предпринято клинико-генетическо обследование 115 больных с бронхиальной астмой (БА), из которых у 45 был инфекционно-аллергический ее вариант (ИАБА), у 35 - смешанный, и у 35 - атонический. Оказалось (рис.2), что среди больных с ИАБА оказалось шого таких, которые не только страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями н,имели большее а сравнению с другими группами количество больных подобными заб леваниями родственников в ядерных семьях. Таким образом, проведенное обследование подтвердило предположение о большой рол отягощенной наследственности в развитии сердечно-сосудистых з. болеваний у больных с 103Л.

Для выявления особенностей липидного обмена и влияния на него артериальной гипертонии у 82 больных изучали содержание : лестерива, альфа-липопротеидов, пре-бета-липопротеидов, тригл церидов, вычисляли коэффициент атерогенности. Полученные данн: представлены в таблице 2. Наибольшие изменения отмечались в т группах, где имелась артериальная гипертония. Содержание холе терина, атерогенных липидов и уровень коэффициента атерогенно' ти том были достоверно вше. Таким образом, проведенное иссле^ дование дало нам основание сделать вывод о том, что наличие К является одним из факторов риска ИБС у больных с ХОЗЛ.

Для объяснения факта преимущественной локализации инфарк в задних отделах миокарда при хронической легочной патологии на 18 половозрелых кроликах было проведено экспериментальное исследование, заключавшееся в вызывании масляной эмболии лего'

ЮО

9о Н &о 7о • 6о -

?о 4о

2о -I

Ю

/о

11

Ж

ы

I

■

ш

ш

Шг

Шй

I

м

И А5А

Смешанная БА

АТОНИЧЕСКАЯ БА

{ 1 - ИБС или ГБ у лробанда |

Рис. 2. Наличие ИБС, ГБ, БА я аллергии у пробандов и в ядерных семьях

- ИБС или ГБ в ядерной семье {ЙУЗ - БА или аллергия в ядерной

семье

ной артерии (создании острой сосудистой :егочной гипертензии) с последующим морфологическим изучением микроциркуляторного русла различных участков миокарда в различные сроки после ЭВМ. Рассыпной тип коронарного кровообращения кролика позволил объективизировать характер морфологических изменений. Результаты представлены на рис. 3.

Через сутки после ЗЛА. отмечено возрастание капиллярной плотности в передних и задних отделах миокарда обоих желудочков, более выраженное в ПЖ (в 2 раза по сравнению с контролем р<0,02). Усиление дренажа по тебезиевым сосудам преобладало в задней стенке Жив МП. ДР в кардиомиоцитах задней стенки ЛЖ и в перегруженном ШЕ уменьшалось по сравнению с контрольно величиной (11,97+0,44 мкм).

Выраженная калилляризация МП выявлена через 2 суток поел ЭЛА, что достоверно отличалось от емкости МЦР в задних отдела в этот период (р <0,05). В желудочках прослеживалась фазность изменений - уменьшение числа капилляров, достигавшее в задней стенке 1Ж уровня ниже контрольной величины. Доминирование шун тирования отмечалось в задней стенке ЛЖ по сравнению с ПК и Ш.

Через 3 суток после ЭЛА на фоне нормализации капиллярной емкости в Ш и задней стенке ЛЖ возрастала дренакная активность в передних отделах Ж..ДР сохранялась ниже исходного уровня.

К 7 дню после эксперимента в передней стенке ПЖ происходило обеднение капиллярной плотности в отличие от усиленного кровоснабжения передней стенки ЛЖ (р<0,01), В задних отделах Ж через неделю после ЭЛА выявлено уменьшение емкости МЦР по

Ц6х1оумм<

N7л1и/мм-

К 1 2 "5

-у/- - Й.-й^ М г) 7

15 12

16 12

16 12 а й

4

лж

■и-

квш

1 1 г ^ 7 50

М1

1 2 > 7 50

л 1 г } 7

Мс - количественная плотность капилляров □ - передняя стенка

Ыт - количественная,плотность тебезиевых сосудов Ш - задняя стенка ДР - диффузное расстояние к кардаошоцитам (ыкм) Ц - меяжелудочковая перегородка Рис. 3., Показатели шкроциркуляции различных участков шокарда при ЭМ

Таблица 3

Содержание лшшдов в сыворотке крови больных различных групп

Контроль I (ИБС) п = 16 П (ИБС+ГБ) п = 16 КИБС+ГБ+ +Х03Л I! = 13 1У(ИБС+Х03Л) п = 20 У (ХОЗЛ) п = 17

Холестерин(ммоль/л) 9,5-6,2 5,7+1,1 7,7+0,8 9,6+1,4 6,0+0,3 5,4+0,5

о( -липопротеиды (ммоль/л) 0,7-2,2 1,0+0,3 1,2+0,2 1,0+0,1 1,1+0,2 1,0+0,1

пре- У3 -липопротеиды (ммоль/л) 1,1-1,3 1,0+0,1 1,2+0,1 2,0+0,1 1,5+0,2 1,4+0,5

/-липопротеиды (ммоль/л) 2,5-3,5 3,5+0,2 3,3+0,8 4,0+0,1 4,5+0,4 3,5+0,8

триглицериды (ммоль/л) 1,9-2,6 2,2+0,4 3,3+0,5 3,9+0,6 3,2+0,1 2,8+0,2

коэффициент атеро-генности до 4,0 4,7+1,1 5,3+0,9 8,6+2,1 4,4+0,4 4,6+0,5

сравнению с интенсивной капилляризацией его передних субэндо-кардиальных слоев (р <0,05). В МП произошла нормализация капиллярного русла. Кратковременное усиление дренажа по тебезие-внм сосудам падает к концу первой недели после эксперимента, а через 30 дней возвращается к исходному уровню. Динамика изменений ДР в задней стенке ЛХ аналогична процессам,наблюдавшимся в передних отделах Ш.

Через месяц после ЭЛА обнаруживалась нормализация капиллярной емкости в передних отделах Ж, в субзндокарде Жив МП. Повышение плотности калилляризации отмечалось в задней стенке ИХ. В передних отделах Ж ДР превышало контрольный уровень. ДР, превалировавшее в передней стенке 1Ш к конпу 7 суток над расчетным значением, нормализовалось к 30 да®, Общая тенденция к снижению ДР прослеживалась через после ЭЛА. в задних отделах сердечной мышцы и в МП.

2.3.Особенности клинической картины.

Доя уточнения взаимовлияний ИБС и ХОЗЛ был проведен расспрос 200 больных диспансерных групп по ИБС или ХОЗЛ и анализ их амбулаторных карт.

Таблица 4

Клинические особенности диспансерных групп

Синдромы

ХОЗЛ (ЮОчел.) ИБС(100 чел.)

Верифицирована ИБС Верифицировано ХОЗЛ Кардиалгии

Обострения ИБС после ОРЗ или обострений ХОЗЛ

Курение

Гипертоническая болезнь

34

100 79

74 16

32

100 16 100

46

78 38

Обращало на себя внимание, что у значительного количества больных обеих групп обострения ИБС начинались после перенесенного инфекционного заболевания органов дыхания, а клиническая картина обострения ИБС у больных с ХОЗЛ нередко выглядела как сильно затянувшееся обострение бронхита или пневмонии с кардиалгическим синдромом. Для уточнения характера болевого синдрома и ассоциации его приступами удушья мы провели целенаправленный расспрос 100 других больных, поступивших в стационар по поводу обострений ХОЗЛ и ИБС, с помощью модифицированной наш анкеты Роуза, куда были введены дополнительные вопросы по выявлению характера приступов удушья (табл.5).

Таблица 5

Взаимосвязь приступов удушья и стенокардии у 100 больных

Синхронные приступы стенокардии и астмы:

после вдыхания холодного воздуха, физической нагрузки и гипертонического криза

после холодного воздуха и физической нагрузки

после гипертонического криза и физической нагрузки

после вдыхания холодного воздуха

только приступи стенокардии

только приступы астмы

Полл в грудной клетке при движении и дыхании

Постоянные ноиирзе боли в области сеодцз после обострения хронической пневмонии

22 чел. 18 чел.

25 чел.

6 чел.

7 чел.

3 чел.

4 чел.

3 чел.

Приступы стенокардии и удушья часто совпадал: во времени и провоцировались одипаковыг.ш причинам. Утттывая выявленный едавый пусковой механизм, ш лредлоявли называть синхронные приступы стенокардии и астмы у такого рода больных "ангиналь-ной астг.гой". Анализ собственных и литературных данных позволил систематизировать клинические варианты болевого синдрома у больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ.

При эхокардиографическом исследовании 32 больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ было выявлено снижение фракции выброса и скорости даркуляторного сокращения миокарда. Отмечено, что степень снижения этих показателей больше, чем при изолированно протекающей ИБС, что указывает на вовлечение левого келудочка в процесс формирования хронического легочного сердца.

При проведении пробы с физической нагрузкой (ВЭМ) было выявлено не только значительное снижение толерантности к тесту, но и то, что причиной прекращения его у большей части больных являлись не ишемия миокарда или миокардиальная недостаточность, а бронхоспазм.

2.4.Инс?рументальная диагностика.

У 92 больных (табл.6) было проведено изучение сравнительной информативности велоэргометрии, пробы Вальсальвн и пробы с дипиридамолом для диагностики ИБС у больных с ХНЗЛ.

Назначая больным коривфар, мы убедились, что почти у всех через 30 минут после субливгвального приема 20 мг препарата, возрастает толерантность к физической нагрузке, причиной прекращения теста становится не бронхоспазм, а клинический или электрокардиографический приступ стенокардии, что позво-

Таблица 6

Сравнительная информативность проб {%)

Показатель Проба ВЭМ Проба ПВ Проба да

Диагностическая чувствитель- 71,0 41,2 75,0

ность

Диагностическая специфичность 95,5 86,7 100,0

Диагностическая значимость 93,3

положительной пробы 93,9 100,0

Диагностическая значимость

отрицательной пробы 71,1 30,2 55,5

Диагностическая эффективность 77,3 51,5 80,8

лило предложить тест "парная велоэргометрия с коринфаром" для диагностики ИБС у больных с ХОЗЛ. Диагностическая чувствительность теста равна 80^.

2.5.Лечение хронических форм периферическими вазодалата-торами.

Согласно исходным показателям гемодинамики, группу из 81 больного с сочеганным течением ИБС и ХОЗЛ разделили на гиперкинетический (I) и гипокинетический (ГО типы кровообращения, затем проводили курсовое лечение коринфаром (60 мг/сут) или нитронгом (15,2 мг/сут). 7 части больных проведен велоэргомег-рический контроль. Всем больным проводилось исследование центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания.

Перед назначением лечения проводилась острая лекарственная проба с нитроглицерином, что позволило выявить 13 больных, у которых после приема препарата наблюдались кратковременные энстрасистолии различной локализации, что мы считали противопоказанием к назначению нитратов.

Для анализа антлангинального эффекта препаратов мы использовали понятия непосредственного (НР) и относительного риска (ОР), считая неудовлетворительным эффектом уменьшение приступов стенокардии менее чем на 50$. Среди больных I группы из 19 человек, леченных коринфаром, таковых было 7, а из 22, леченных нитронгом - 16. Соответственно НР ■ 0Г359, ОР = 0,506. Таким образом, ангинальная активность коринфара была выше, чем у нигронга, однако высокой надежности связи не отмечено. Для П группы показатели были - неудовлетворительный эффект после лечения коринфаром у 17 из 25, нитронгом - у 3 из 18, НР = = 0,514, ОР = 4,08, причем имелась высокая антиангинальная активность нитронга с прочной связью. Рис. 4 иллюстрирует изменение показателей гемодинамики, рис. 5 - функции внешнего дыхания в покое после лечения. Отмечено большее воздействие коринфара на общее периферическое сопротивление и систолическое давление в легочной артерии, а также значительно более выраженный, чем у нитронга, бронходилатационвый эффект. Рис. 6 демонстрирует увеличение физической работоспособности после курсового лечения.препаратами. Прирост показателей у больных I группы при лечении коринфаром происходил за счет уменьшения бронхиальной обструкции и снижения давления в легочной артерии, нитронг в этой группе был менее эффективен. Вместе с тем, у больных П группы, где тлелся выраженный гипокинетический синдром, т.е. преобладала миокардиальная недостаточность, нитронг оказался более эффективен.

При назначении финоптина 9 больным с ИБС и хроническим пылевым бронхитом отмечено антотшемическое действие его и увеличение мощности выдоха на 50%.

44.4

40.5

5.9 >•2

-Ю.5 -11.6

- 12. о -15-2 -15 5

-1 4.4

- 2ол

-42.6

%

- 30 -КОРИНФАР

СЛ.

7777*

2- ?

□

Ш

й

i

НИТРОНГ

21.5 -

16.7 -

- о.5

- -4.О

- 4.9

- 6 6 - в.? ~ 9 7

- 14.5

- 14.5

- 21.6

-=Ш

1

1

£

1

1- ЧСС 2- САД 5-ДАД 4-УИ 5-СИ 6-0ПСС 7-СДЛ

I . I - 1-я груяда Х///А - Д-я группа

Рис„ 4 . Изменение показателей гемодинамики в покое после курсового лечения

нитронг

ГШ

I

I У//М,

1--кеп 2'0фвх ?-0ф&1/жеп ^птщыд

{~] - 1-я группа Щ - П-я группа

Рис. 5 . Изменение показателей ФВД после курсового лечения

НИТРОНГ

ИМ - пороговая мощность, вт П - продолжительность, сак СП -1-я группа ЦЦ - П-я группа

Рис. б , Изменение физической работоспособности после лечения

6 больным применила ингаляции изокета в дозе 2 мг с 20-минутной экспозицией через ингалятор Турбо-50. У всех отмечался выраженный антиангинальный, бронходилатационный и нормализующий центральную гемодинамику эффект препарата.

2.6.Лечение острого инфаркта миокарда и острой легочной гипергензии инфузиями нитроглицерина.

29 больным с острым инфарктом миокарда, 15 из которых имели в анамнезе ХОЗЛ, применили лечение длительными инфузиями 0,1% раствора нитроглицерина ("Способ лечения сердечной юдостатйчности нитроглицерином", зарегистрирован во БНИИГПЭ в качестве изобретения). Предложенный способ лечения отличается тем, что препарат вводят с помощью отечественного дозатора ДЛВ-1, позволяющего точно программировать режим введения, что создает возможность значительно уменьшить объем вводимой жидкости до 300,0 мл/сутки при одновременном увеличении концентрации активного вещества и сохранении разовой и суточной дозы.

Клинически отмечен быстрый антилшемический эффект и нормализация показателей центральной гемодинамики. Из наблюдавшихся больных погибло 2 человека в различные сроки после отмены инфузий нитроглицерина.

10 больным с острой легочной гипертензией (астматический статус, крупозная пневмония), среди которых было 5 больных с ИБС, применили лечение нитроглицерином в качестве инфузий в общепринятой 0,01$ концентрации. Также отмечена нормализация показателей центральной гемодинамики, в том числе и давления заклинивания в легочной-артерии, снижение 0СО2, увеличение РСО2, увеличение насыщения гемоглобина кислородом.

Проведенный анализ доказал, что больные с сочетанием ИБС и ХНЗЛ нередко доживает до старческого возраста. У лиц, умерших в среднем возрасте от ИМ, часто наблюдалась АГ, атеросклероз Ш-У ст. аорты и коронарных артерий, тогда как у умерших от ХОЗЛ в этом возрасте подобного найдено не было. В пожилом возрасте одинаково часто наблюдается АГ у умерших от ИМ и от ХНЗЛ и более часто - от их сочетаний, что позволяет отнести АГ у больных ИБС и ХОЗЛ к факторам риска. У умерших в пожилом возрасте степень выраженности коронарного атеросклероза шла пс возрастающей - ХОЗЛ, ХОЗЛ и ИМ, ИМ, хотя процент больных ИМ с "тяжелым" атеросклерозом был меньше, чем в среднем возрасте. Почти такие же данные касаются и атеросклероза аорты.

Все это позволило нам еще раз подвергнуть сомнению версш о "задерживающем" влиянии ХОЗЛ на темпы развития атероскдерозг и высказать предположение о том, что мультифакториальные заболевания, к которым относятся как ИБС, тан и ХОЗЛ, тешаш своего развития обязаны сложному взаимодействию генетических и средовых факторов. Больные с генетически обусловленными имму-водефицитами заболевают раньше и раньше погибают либо от ИБС, либо от ХОЗЛ. У прочих же большим повреждающим действием обладают факторы среда.

Более частую локализацию ИМ при ХОЗЛ в задних отделах мис карда можно объяснить, по-видимому, функциональным перенапряжением именно этих зон в условии хронической легочной гиперте* зии и вариантом коронарного кровоснабжения (преимущественно правым или преимущественно левым).

Проведенное нами изучение некоторых патогенетических моментов в развитии ИБС у больных с ХОЗЛ позволило уточнить ряд

механизмов. В частности, показано, что большую роль играет на-зледственная предрасположенность и сочетанное течение ИБС и К031 чаще наблюдается у тех пробандов, у которых -тлеется огя-гощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям в ядерных сетях. Атерогенные нарушения липидного обмена наиболее выражены у тех больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ, у которых имеется и АГ. Следовательно, основными факторами риска развития ИБС у больных с ХНЗЛ является наследственная предрасположенность и наличие АГ.

Наибольшая уязвимость задних отделов левого и правого желудочков и передней стенки правого желудочка, как наиболее активных функциональных зон при острой легочной гипергензии убедительно продемонстрирована в эксперименте. Эти данные в определенной мере могут объяснить клинические наблюдения о преимущественной локализации ИМ в задних отделах миокарда у лиц с хроническими легочными заболеваниями.

Анализируя собственные наблюдения и литературные данные; мы предлагаем систематизировать представления о болевом синдроме- у пациентов с сочетанием ИБС и ХОЗЛ.

Представляемая классификация, на наш взгляд, дополняет общеизвестное представление о синдромах "Болей в грудной клетке" или "Кардиалгии".

Ддя обозначени недифференцированного болевого синдрома мы считаем возмсжннм использовать термин "лекталгии" и считаем, что он более точно отражает локализацию болей и необходимость их дифференциации. Разделение пекталгии на кардиальные и экстракардиальные является дальнейшей сутью диагностического процесса. Последние характеризуются тем, что локализованы боль-

Диагностика и лечебная тактика при сочетании

Целенаправленный опрос для выявления

Типичные пшступы стенокардии напряжения, не синхронизированные с приступами удушья

2Э1Л, спирография, цен тр.гемодинамика, проба с НГ дая определения индивидуальной чувствительности

I

При гпяеркиветичес-ком типе гемодинамики, выраженной бронхиальной обструкции или непереносимости НГ - коринфар; при гипокинетическом типе гемодинамики без бронхиальной обструкции - нитронг; яри гипокинетическом типе гемодинамики и выраженной бронхиальной обструкции -коринфар и нитронг

Ангинальная астма -синхронизированные приступы стенокардии и удушья после физической нагрузки, вдыхания холодного воздуха или гипертонического криза

Центр,гемодинамика, спзгоография, при ДН 1ст. - В&Л, при да выше I ст. -проба с дилиридамо-лом или парная ВЭМ с коринфаром, затем проба с НГ дан определения индивидуальной чувствительности

I

При гидеркинетичес-ком типе гемодинамики - коринфар, при гипокинетическом типе гемодинамики -коринфар и нитронг

Ятрогенвая стенокардия или ятроген-ная бронхиальная астма - загруданные боли после введения метилксантинов или удушье после введения бета-адренобло-каторов.

I

Замена препаратов на антагонисты кальция Целипролол?

>олевой формы ИБС и ХОЗЛ

Таблица 7

'енеза лекталгии

1нфекционн о-аллерги-шский миокардит -юстоянные ноющие бога в прекардиальной )бласти с неспещйи-геской картиной ЭКГ, крушениями ритма и фоводимости после шренесенного остро-'0 воспалительного ¡аболевания органов цкания

1

ЖГ-мониторировавие, шбораторное обсле-ювание, в том тете иммунологического статуса и гомео-:таза

Госпитализация, по-зтельный режим, противовоспалительная, ммунокоррегирукщая : автиагрегантная терапия; антагонисты сальция

"Синяя стенокардия" хронического легочного больного с деком-пенсированным легочным сердцем, устраняемая кислородом или метилксан тинами

I

Центр.гемодинамика, спирография, проба Вальсальвы

Оксигенотерапия, ме-тилкваятины, диуретики: периферические вазодилататоры - антагонисты кальция, сиднофарм; антиокси-данты

Ыи&ягии, невралгии, плевральные боли, связанные с движением, дыханием, обострением хронической пневмонии и т.п.

Рентгенография грудной клетки, при положительной пробе Вальсальвы - ВЭМ

I

Анальгетики, в том числе и местно, физиотерапевтические процедуры при отсутствии противопоказаний

шей частью во ввесердечной области, связаны с актом дыхания, кашлем, движениями в плечевом поясе. При рентгеновском исследовании нередко выявляются плевральные спайки. Кардиальные пев талгии разделяются на не- и коровароденные. Среда последних ш выделяем типичную стенокардию напряжения, когда приступы болей и удушья асинхронны, ангин аяьную астму с синхронными приступами удушья и болей и ятрогенную медикаментозную стенокардию. Среди некоронарогвнных пекталгий выделяется известная "синяя стенокардия", у больных с высокой легочной гипертевзи-ей и гипоксией, исчезающая после ингаляции кислорода, и ноющие постоянные боли в лрекардиальной области, обусловленная сопутствующим ХОЗЛ инфенционно-аигергическим миокардитом.

Клиническая картина сочетав в ого течения ИБС и ХОЗЛ имеет ряд особенностей. Среди больных с ведущим диагнозом ХОЗЛ ИБС встречается чаще, чем ХОЗЛ у больных с ведущим диагнозом ИБС. Наблюдаются различные варианты сочетаний приступов стенокардии и удушья, но нередко они совпадают во времени и провоцируются одной и той же причиной - физической нагрузкой, холодным возду хом, гипертоническим кризом. Нередко обострение ХНЗЛ влечет за собой обострение ИБС, клиническая картина которого нечеткая, и зачастую принимается за затянувшееся обострение легочного процесса. Сократимость левого желудочка у больных с сочеталиой патологией снижена. Вместе с тем, лрп проведении велоэргомет-рии причиной прекращения теста нередко является не ограничение коронарного или миокардиального резервов, а бронхоспазм.

Диагностический процесс у больных с сочетанвым течением ИБС и ХОЗЛ представляет собой трудности в тех ситуациях,.когда симптоматика ХОЗЛ преобладает. В этих случаях перенесенный

верифицированный Ш является, конечно, несомненным признаком ИБС. Толковать в пользу ИБС можно также рентгенологические признаки атеросклероза аорты и кардиосклероза. Определенную роль аграет наличие параорбитальных ксавтелазм и степени выраженности диагональной складки мочки уха. Наличие наследственной предрасположенности, группа крови А(П), тип А высшей нервной деятельности, наличие социально-бытовых факторов риска - курения г злоупотребления алкоголем, а также органных факторов патогенных гилерлидидешй - артериальной гипертонии и сахарного диа-Зета также можно трактовать в пользу ИБС. Сам по себе факт аритмии недостаточен для диагноза ИБС л требует дополнительных исследований.

Немалую роль играет правильно собранный анамнез. Наличие синхронных приступов удушья и типичных приступов стенокардии напряжения позволяет с большой вероятностью выставить диагноз ИБС без дополнительного клинического обследования. Вместе с тем, при синхронных приступах ("авгинальной астме"), а также при выборе адекватного лечения и трудовом прогнозе необходимы конкретные методы с числовым выражением. В связи с этим высокая достоверность дипиридамолового теста и разрабатываемого наш теста "парная велоэргометрия с коринфаром" позволяют рекомендовать их в диагностически сложных ситуациях. Обычная велоэргометрия высокоэффективна у больных с дыхательной недостаточностью не выше I ст., а простая и легко исполнимая проба Вальсальвы может быть рекомендована для ориентировочных и массовых обследований.

При выборе лечения следует учитывать, что коринфар обладает выраженным бронходалатирующим действием, значительно сни-

кает давление в легочной артерии, повышает толерантность к физической нагрузке у больных с пшеркинетичесюш типом гемодинамики. Антиангинальное действие его по сравнению с нигронгом выражено слабее. Вместе с тем, нитрон?, значительно больше коринфара повышая толерантность к физической нагрузке при гипокинетическом гиде гемодинамики, т.е. при сформированном легочном сердце, не оказывает какого-либо выраженного бронходи-латационного действия.

Финодтин показан больным с ИБС и хроническим пылевым бронхитом, эффективен яри аритмиях.

Применение изожета в ультразвуковых ингаляциях, базисной терапии инфаркта миокарда 0,1$ раствором нитроглицерина и лечение нитроглицерином острой легочной гипертензии являются перспективными методами лечения.

вывода

1.Сочеталиое течение ИБС и ХОЗЛ наблюдается достаточно час то. У трети больных диспансерной группы по ХОЗЛ имелась ИБС,

у шестой части больных диспансерной группы по ИБС - ХОЗЛ. ХОЗЛ выявлено у трети умерших от ИЫ, у половины умерших от ХОЗЛ зарегистрированы очаговые изменения в сердечной мышце. В старших возрастных группая частота сочетаний ИБС и ХОЗЛ возрастает.

2.Атеросклероз коронарных артерий и аорты Ш-У ст. (по Г.Г.Автандилову) чаще встречается у умерших от ИМ без сопутствующей ХОЗЛ, реже - у умерших от сочетайой патологии - ИМ и ХОЗЛ и еще реже - у умерших от ХОЗЛ. В старших возрастных группах выраженность атеросклеротических изменений выше.

3.Ошибочность представления о задерживающем темпы развития ИБС эффекте ХОЗЛ в значительной мере обусловлена недооценкой генетических факторов. У больных с атонической формой ЕА, в противоположность больным с инфеквдонно-аллергической формой ее, достоверно чаще встречалась генетическая отягощеннсть по аллергии и достоверно реже - наличие сопутствующих сердечнососудистых заболеваний и генетическая отягощенность по ним.

4.Содержание атерогенных лидидов в сыворотке крови у больных с ИБС и ХОЗЛ при изолированном и сочетанием течении их практически одинаково, но значительно увеличивается при присоединении артериальной гипертонии,

5.Примерно у половины больных с ХОЗЛ наблюдается преимущественно задняя локалихадия инфаркта шокарда, причиной чего является функциональная перегрузка этих отделов хронической легочной гипергензией.

6.У больных с сочетанннм течением ИБС и ХОЗЛ необходимо различать следующие варианты сочетаний синдромов болей в груда ("пекталгий") и одышки: а) асинхронные приступы стенокардии напряжения и бронхиальной астмы; б) синхронные приступы стенокардии и бронхиальной астмы ("ангинальная астма") после физического усилия; вдыхания холодного воздуха или системного гипертонического криза; в) ятрогенные приступы стенокардии после введения метилксантинов или бета-адреносгиыуляторов и ятрогенные приступы бронхиальной астмы после введения бета-адренобло-каторов; г) постоянные ноющие боли в прекардиальной боласти как проявление инфекционно-аллергического миокардита после перенесенного острого или обострения хронического воспалительного процесса органов дыхания;® постоянные боли в прекардиальной

области на фоне высокой легочной гипертевзии; дотированного правого нелудочка, гипоксии и гипоксеши ("синяя стенокардия"); е) боли разнообразного характера в различных отделах грудной клетки вследствие плевральных спаек, миозита и т.п.

7.Бронхоспазм физического усилия является основной причиной снижения физической работоспособности и ограничивает возможности ВЭМ для диагностики ИБС у больных с ХОЗЛ. С этой целью при дыхательной недостаточности П-Ш ст. необходимо проводить парную ВЭМ с коринфаром или пробу с дипиридамолом; последняя показана при наличии воспалительного процесса легочной ткани. Проба Вальсальвы может быть рекомендована при эпидемиологическом или ориентировочном обследовании.

8.Дифференцированный подход к лечению больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ заключается в назначении коринфара больным с преобладающей симптоматикой бронхиальной обструкции и гиперкинетической реакцией центральной гемодинамики; нитронг показан больным с декошенсировавным хроническим легочным сердцем и гипокинетической реакцией гемодинамики. Аритмогенный эффект нитратов у такого рода больных ограничивает возможности их применения и делает обязательной острую лекарственную пробу с нитроглицерином. Финолтин показан при сочетании бронхоспазма

и аритмии.

9.0,1$ раствор нитроглицерина мопет быть применен в виде базисной терапии больным с острым инфарктом миокарда, в том числе и развившимся на фоне ХОЗЛ. Применение нитроглицерина целесообразно в комплексной терапии острого легочного сердца, в том числе и у больных с астматическим статусом. Введение изо-кета в виде ультразвуковых ингаляций является высокоэффективным средством для лечения больных с сочетанием ИБС и ХОЗЛ и требует дальнейшего изучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У всех больных, страдающих ХОЗЛ, необходимо исключать сопутствующую ИБС. С увеличением возраста вероятность ИБС повышается. В пользу ИБС следует трактовать наличие в ядерной семье пробанда больных с сердечно-сосудистой патологией и наличие у самого пробанда артериальной гипертонии.

2.Всякое обострение ХОЗЛ может явиться причиной обострения ИБС, клиника последнего атипична и проявляется как усиление болевого кардиалгического синдрома на фоне затянувшегося обострения ХОЗЛ.

3.При проведении расспроса больного необходимо тщательнейшим образом выявлять особенности сочетания синдромов болей в грудной клетке ("лекгахгий") и удушья, выделяя приступы асинхронные , синхронные ("авгинальная астма"), провоцированные введением препаратов, "синюю стенокардию", инфекционно-аллер-гический миокардит и плевральные или другие экстракардиальные боли.

4.Для подтверждения клинического диагноза ИБС можно применять ряд диагностических нагрузочных тестов: при дыхательной недостаточности I ст. - велоэргометрию, при дыхательной недостаточности выше I степени - парную велоэргометрию с коринфаром, при дыхательной недостаточности любой степени или при обострении воспалительного процесса в легких - пробу с дипиридамолом, при массовых или ориентировочных обследованиях - пробу Валь-сальвы.

5.Больным с приступами стенокардии и бронхообструкптей, но 5ез признаков легочного сердца, доказан коривфар. Больных с приступами стенокардии .сформировавшимся легочным сердцем и без

выраженной бронхиальной обструкции показан нитронг, перед назначением которого необходимо провести пробу с нитроглицерином для выявления нежелательных аритмогенных эффектов нитратов. Больным с бронхиальной обструкцией и эксграсистолией показан финоптин

6.Лечение 0,1$ раствором нитроглицерина является базисной терапией инфаркта миокарда. Нитроглицерин в растворе может входить в состав комплексной терапии больных с астматическим статусом. Введение изокета в ингаляциях через ультразвуковой ингалятор является перспективным методом и требует дальнейшего изучения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Причины диагностических трудностей и ошибок в гериатрии // Тер.архив.- 1984.- )£ 10.- С.148 (в соавт. с Ю.К.Токмачевым, Т.Н. Захаровой, Л.И.Ефремовым, Б.А.Маликовнм, Э.А.Петрунек, А.И.Макеевым) .

2.Причины диагностических трудностей в гериатрии // Сов.медицина,- 1985.- & I.- С.93-98. (В соавт. с Ю.К.Токмачевым, Л.И. Ефремовым, Т.Н.Захаровой, Б.А.Маликовым, Э.А.Петрунек, А.И.Михее-вым.

3.Влияние острых и хронических заболеваний органов дыхания на течение ишемической болезни сердца и выраженность атеросклероза // Тез.докл. Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические заболевания органов дыхания". 4.1.- Рязань, 1986.- С.171-172 (в соавт. с Ю.К.Токмачевым)

4.Нагрузочные тесты в диагностике ишемической болезни сердца у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Тез.докл. гор.научн-практ.конференции "Актуальные вопросы

оптической медицины", посвященной 100-летию гор.клин.больницы $ 33 им.А.А.Остроумова.- 1.1., 1987,- C.I6G-I68 (в соавт. с Ю.К. Рокмачевым, Ф.Ю.Ахундовым, Л.И.Ефремовым, А.А.Кролом).

5.Дифференцированные механизмы воздействия острой и хрони-геской инфекции органов дыхания на миокард и коронарное кровообра-дение // Тез.докл. гор.науч.-практ.конференции "Актуальные вопро-;ы клинической медицины", посвященной 100-летшо гор.клин.больни-щ им.А.А.Остроумова. IL, 1987,- С.168-170 (в соавт. с Ю.К.Ток-шчевым, А.П.1.!анкосом, Б.А.Кронродом, Т.П.Мацкеплишвили, Л.Э.Шу-шдовой).

6.Влияние коринфара на толерантность к физической нагрузке

f больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим збструктивным бронхитом // Тез.докл. Всесоюзной конференции "Обгон кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы". -Томск, 1988,- С.129-130 (в соавт. с Е.А.Шутомовои).

7.Особенности диагностики ишемической болезни сердца у лиц зтаршЕХ возрастных групп, страдающих хроническими неспецифически-05 заболеваниями легких // Тез .докл. научно-практ,конференции юч.-проф.-учр. Сокольнического р-на г.Москвы "Передовые формы и ютоды работы лечебно-профилактических учреждений",- ГЛ., 1988.2.27-29 (в соавт. с В.К.Токмачевым, Ф.Ю.Ахундовым, А.А.Кролом").

8.Применение функциональных нагрузочных тестоз д.т диагностики ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп, :традающих хроническими неспецифическими заболевания?® легких // г Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров, Тбилиси.- T.I.- Ки-sb, 1988.- С.371-372 (в соавт. с Ахундовым, А.Л.Кролоп).

Э.Клинпко-иммунологичоские особенности инфаркта миокарда, >азвившегося на фоне острого или хронического воспалительного за->олеваний органов дыхания // Артериальная гипертонзня тт таогз'чос-

коя болезнь сердца. Лечение.- 1.1., ШСИ, 1988.- С,85-88 (в соавт. с ¡О.К.Токпачовни, ¿.В.Болецкой, А П.Шнзосш).

10,Корр.;п^8р при иаеиической болезни сердца, сочетающейся с хроттаоскш оссгруктшши,! броюштом // Сов.подвцкиа.- 1389.- Л 2.-С.о1-54 (л соазт. с И. Л.'¿у томов ой, А.А.Кролом).

11.Состояние коронарного кровообращения при острог.1 легочном сердце //Дол. во ЖШИ за £ Д-16458. ЫРЕ.- 1989.- разд. I'.- « 5. публ. 1688.

12Л1оотлсшше соматические состояния в практике стоматолога. Гютодическоо пособие для субординаторов и интернов,-1.1., ШСИ, 1985,- 9Сс. (в соавт, с Ю.К.Токмачевш, Ю.Ъ1.;Лаксимсшским, Т.Г.Робу товой, Ю.К.ыайоровыи)

13.Способ лечения сердечной недостаточности, а/с 1503819 // Вюлл. изобрег. СССР,- 1989.- )$ 32.- С.26. (в соавт. с Ю.К.Токма-адвшд, А.М.Гендельианом, Л.К.Ефремовым).

14. Дифференцированное применение велоэргометрии, дилиридамо-лового теста, и пробы Вальсальвы для диагностики шемической болезни сердца у больных с хроническими неспецифическими заболеваниям легких.// Сов.медицина - 1989,- $ II.- С.И'^ (в соавт. с Ф.Ю. Ахундовым, А.А.Кролом)

15.Проба с нитроглицерином при лечении нитронгом больных с сочетанием шемической болезни сердца и хронического обструктив-ного бронхита.// Сов, медицина.- 1989,- й|0- С.|2У-/2Лв соавт. с Е.Л.шутемовой, А.А.Кролом).

16.1.1ногофактораная профилактика ишешческой болезни сердца у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, основанная на патогенетических особенностях полипатии.// Всесоюз.конф. ";,1ногофакторная профилактика шемической болезни сердца". Томск, 1389.- С.22 3-^25"

17.Непрерывная олиговолюмическая инфузия нитроглицерина -овый способ лечения острого периода инфаркта миокарда // Шестой 1сероссийсткий съезд терапевтов,- Горький, 1989.- С. ?/

в соавт. с В.К.Лепахиным, Ю.К.Токмачевым, А.М.Гендельманом, ¡.Н.Терещенко).

18.Характер гемодинамических реакций при проведении функцио-альных нагрузочных проб у больных с артериальной гипертонией на юнё ишемической болезни сердца и хронического обструктивного ронхита // Артериальная гипертония.- 1<МСИ.- 1987,- С. /¿-¿6

в соавт. с А.А.Кролом, Ф.Ю.Ахундовым, Е.А.Шутемовой, А.В.Арефь-вым).

19.Состояние микроциркуляторного русла миокарда при экспе-иментальной эмболии ветвей легочной артерии // Пат.физ. и эксп. 'ер.- 1990,- 1 I,- С. в соавт. с В.А.Фроловым, Ю.К.Токма-:евым, Г.В.Жуковым).

ЛАЗЕБНИК Леонид Борисович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

одл. к печати 20.10.89. Л48556. Формат бумаги 60x84/16. Ротапринт. Офсетная. Уч.-иэд. п. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 602.

Ротапрингная ПНИИТЭИ МПС. Москва, Рижская площадь