Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и лечение гормонального бесплодия.

На правах, рукописи

РАБЕДЖАНОВА МОХИРА МАХМУДЖОНОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Душанбе - 2009

003490046

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - кандидат медицинских наук Ш.М. Курбанов).

Научный руководитель: Заслуженный врач РТ, профессор

Нарзуллаева Евгения Негматовна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманов Фаррух Муинович

Кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущее учреждение:

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологии им. академика В.И. Кулакова»

Защита состоится « Ф^а^Пт г. в ^ часов

на заседании Диссертационного Совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан » ТЬ^Я^р^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Атаджанов Т. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжёлая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, стрессы, снижение производительности труда и в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар [Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2001; Леонов Б.В., Беляева A.A., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., Петренко A.A., Прибыш И.А., 2001]. Бесплодие остается и на сегодняшний день важной как медицинской, так и социальной проблемой, так как неспособность иметь детей существенно влияет на психологическую и социальную адаптацию человека в обществе и снижает качество жизни. В условиях Средней Азии, где распространены многодетные семьи и это традиционно поощряется, бездетность считается большим несчастьем и зачастую приводит к распаду семьи.

Данные ВОЗ свидетельствуют, что в специализированных клиниках развитых стран 22% случаев бесплодия бывает «мужским», 32% - женским. В 21% нарушения бывают комбинированные, в 14% причины не установлены (Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М., 2005). Василевская Л.Н. (2005) и Подзолкова Н.М. (2005) отмечают, что частота бесплодия колеблется в пределах 10-20%, причем в 50% случаев имеет место женское бесплодие, в 40% случаев - мужское бесплодие, в 10% случаев встречаются смешанные формы.

Достаточно часто встречающимися и сложными для практического врача, работающего на периферии, где недоступны современные методики обследования супружеских пар, являются эндокринные формы бесплодия.

Эндокринное бесплодие - это бесплодие, обусловленное нарушениями процесса овуляции, неспособностью яйцеклетки

-з -

к оплодотворению или проблемы с имплантацией эмбриона в результате гормональной дисфункции.

По данным Кулакова В.И. и соавторов в структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает второе место и составляет около 30-40%, характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений [Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001; Пшеничникова Т.Я., 1991].

Нарзуллаева E.H. и соавторы считают, что эндокринные нарушения у женщин репродуктивного возраста являются третьей по частоте причиной бесплодия после трубно-перитонеального и мужского фактора [Нарзуллаева E.H., Ходжимуродова Д.А., Анварова Ш.С., 2003].

Фундаментальных исследований, посвященных данной проблеме в условиях Согдийской области ранее не проводилось, поэтому этот вопрос остается актуальным, так как эндокринопатия является одной из сложных направлений и мало разработанной в данном регионе.

Цель исследования. Изучение особенностей клинических проявлений, методов диагностики и терапии гормонального бесплодия.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста, в зависимости от места проживания, образа жизни.

2. Определить характер ановуляторного цикла и изучить гормональный фон обследуемых женщин.

3. Разработать схему подготовительного лечения к беременности для женщин, страдающих гормональным бесплодием.

4. Оценить эффективность проведения лечения прямыми и непрямыми индукторами овуляции (клостилбегит, гонадотропины).

Научная новизна

Определена частота распространения гормонального бесплодия у женщин в Согдийской области. На основании результатов комплексных исследований изучен патогенез гормональных нарушений в определении уровня поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. У обследуемых женщин выявлена высокая частота СПКЯ - 33,3%, пролактиновых нарушений - 26,4%, также выявлена частота дисфункции щитовидной железы - 20,8%, которая существенно повлияла в нарушении реализации репродуктивной функции у обследуемых женщин. Представлены данные о нарушениях цикличности менструального цикла у женщин с эндокринным бесплодием 83,3%. Разработан комплекс мероприятий по подготовке к планируемой беременности женщин с первичным и вторичным бесплодием гормонального генеза.

Практическая значимость

Установлено, что при выявлении признаков эндокринопатии всем пациентам необходимо провести обследование гормонального статуса. Представлено рациональное ведение женщин с эндокринным бесплодием. Разработанный комплекс мероприятий по подготовительному лечению к беременности способствовал восстановлению овуляторного цикла у 14 (19,5%) и наступлению беременности у 31 (43,1%) женщин, находившихся под нашим наблюдением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами для возникновения эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста в наших наблюдениях являлись СПКЯ-24 (33,3%), гиперпролактинемия 19 (26,4%) и гиперандрогения 18 (25%) случаев.

2. При анализе результатов гормональных и ультразвуковых исследований нами получены статистически достоверные отличия в содержании гормонов, размеров матки и яичников в клинических группах.

3. Полученные результаты проведенного исследования показали, что в ряду пониженной фертильности гиперэстрогенный ановуляторный цикл является самым благополучным, так как в этой группе женщин беременность наступила у 51,6%, во II группе 39,1% и в III группе у 33,3% женщин.

4. Своевременное выявление и реализация дифференцированного подхода к выбору метода лечения женщин с эндокринным бесплодием, ассоциируемым с ГА способствуют наступлению беременности у части больных (33,3%).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Худжандского городского родильного дома, Согдийского областного родильного дома и областного центра репродуктивного здоровья Согдийской области.

Апробация работы

Результаты работы были доложены на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП (протокол №10 от 24.09.2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста, состоит из введения, 2-ух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками. Библиография состоит из 125 источников, из них 76 отечественных и 49 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии целям и задачам, исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ 213 историй болезней женщин, находившихся на лечении в гинекологическом отделении городского родильного дома г. Худжанда, Согдийской области РТ.

На втором этапе нами обследованы 92 женщины. Обследованные женщины были распределены на две группы:

• I гр. (основная) - женщины, имеющие в анамнезе первичное и вторичное бесплодие гормонального генеза (п=72чел);

• II гр. (контрольная) - женщины с нормальным менструальным циклом и благополучным репродуктивным анамнезом (п=20чел);

Проведение лечебных мероприятий определялось с учетом уровня поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и показателей гонадотропных, стероидных и тиреоидных гормонов.

Методы исследования

1. Сбор анамнеза

2. Первичный осмотр с определением типа телосложения, оценкой физического и полового развития женщин.

3. Определение ИМТ, ГЧ

4. Оценка состояния молочных желез

5. Гинекологическое обследование

6. УЗИ

7. Гормональное обследование

8. Консультация смежных специалистов

При общем осмотре оценивали тип телосложения женщин, наличие дефицита массы тела или ожирения, степень

оволосения с подсчетом гирсутного числа по таблице Ферримана-Голвея. Наличие ожирения определяли по ИМТ, вычисляемого как отношение массы тела в кг к квадрату длины тела (роста) в м2.

ИМТ=масса тела (кг) /рост (м2)

В норме ИМТ составляет 20-26. Половое развитие оценивали по степени выраженности вторичных половых признаков. Оценка функционального состояния яичников проводилась по показателям гирсутного числа и тестами функциональной диагностики - измерение базальной температуры, феномен зрачка.

Гормональный профиль изучен у всех женщин с определением содержания гонадотропных, стероидных и тиреоидных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ДЭАС, тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, ТЗ, Т4) в плазме периферической крови с использованием иммуноферментного анализатора «Унеплан-2000» и диагностических КИТ-наборов фирмы «Хема-медика» (Россия) на 5-7,12-13,21 -22 дни менструального цикла. Гормональное исследование производилось на базе клинической лаборатории НИИ АГиП г. Душанбе.

Нами также проведена эхография щитовидной железы, молочных желез на 5-7 дни менструального цикла, с изучением структуры и наличия патологических очагов. Ультразвуковое исследование органов малого таза включало определение размеров матки, состояние эндометрия, яичников и проведение фолликулометрии. Оценивалась длина, ширина, переднезадний размер матки, а также длина, ширина и толщина яичников.

Ультразвуковое исследование производили на аппарате «А1ока-1700 ББЭ», в режиме реального времени общепринятыми методами.

Все пациентки помимо клинического общего осмотра, подвергались бимануальному вагинальному исследованию с осмотром шейки матки в зеркалах. Производились общеклинические анализы крови, мочи, и гемостазиологические исследования.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием критериев достоверности Стьюдента. Программой предусматривалось определение методом разностной вариационной статистики вычисление М±т, показателя статистической значимости различий (t). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (р), определяемая по таблице Стьюдента, была менее 0,05%.

Результаты собственных исследований (ретроспективный анализ)

С целью выявления особенностей состояния репродуктивной системы женщин исследуемого региона, в зависимости от места проживания, образа жизни нами проведен сравнительный анализ 213 историй женщин, которые лечились по поводу бесплодия и различных гормонозависимых заболеваний в городском родильном доме г.Худжанда.

Возрастной состав женщин составлял репродуктивный возраст и в среднем составил в 1-й группе проживающих в городе 29±0,3 года, во 2-й группе проживавших на селе 24,3±0,8 лет.

Данные анамнеза у исследуемой группы показали высокую частоту бесплодия - 81,2%, при этом в селе этот показатель составил 64,8%, в городе - 53,8%. Количество повторнородящих женщин в обеих группах особо не отличались и составили 15,4% и 12,7% соответственно.

Изучение социального статуса показал, что в обеих представленных группах преобладали домохозяйки, в селе -90,1% в городе - 84,6%.

Интересные данные получены при сравнительном анализе менструальной функции обследованных женщин. У 52,1% пациенток с эндокринопатиями были установлены различные нарушения менструального цикла. Заслуживает внимания высокая частота гиперполименореи (42,5%).

Гипоменструальный синдром и олигоменорея встречались в 32,9% случаев.

Результаты клинико-анамнестического анализа показали, что чаще всего большинство обследованных женщин данной группы в детстве перенесли респираторные инфекции (50,9%). Заслуживает внимания частота женщин перенесенные в детстве корь, которая составила 20%.

Изучение частоты и структуры гинекологических заболеваний у женщин показало, что в структуре гинекологических заболеваний исследуемой группы превалировала миома матки, которая составила 43,6%, задержка полового развития различного генеза отмечена в 21,6% случаях. Синдром поликистозных яичников встречался в 24,4% случаях, воспалительные процессы органов малого таза отмечены в 39% случаях.

По данным истории болезней выяснилось, что у 21,6% женщин был отягощенный репродуктивный анамнез, у которых отмечены самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность.

Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречающейся являлась анемия, которая составила 55,9%. Заболевания щитовидной железы отмечены в 31,5% случаев, заболевания мочевыделительной системы-27,7%. Ожирением различной степени страдали 27,2% женщин.

Лечение данной группы пациенток проводилось на основании клинических проявлений, тестов функциональной диагностики, в частности, измерение базальной температуры, УЗИ. В качестве лечения в основном проводилась антибактериальная, противовоспалительная, терапия. Циклическая витаминотерапия проводилась назначением фолиевой и аскорбиновой кислоты, и витамина Е, в соответствие фазам менструального цикла.

Наряду с медикаментозным лечением использовали физиотерапевтические методы лечения, такие как

эндоназальный ионофорез с витаминов В1, электрофорез в область нижнего отдела живота с медью (в первую фазу) и с цинком (во вторую фазу). Гормональная терапия проводилась комбинированными оральными контрацептивами -регивидон, регулон, три-регол, новинет. Стимуляция овуляции проводилась клостилбегитом и хорионическим гонадотропином, основываясь на данных УЗИ - фолликулометрии.

Таким образом, у женщин данной группы наблюдались выраженные нарушения генеративной функции, которые проявлялись бесплодием в 81,2% случая, миомой - 43,6%, поликистозными яичниками - 24,4% и различными репродуктивными потерями, как неразвивающаяся беременность и самопроизвольный выкидыш.

Учитывая результаты проведенного ретроспективного анализа историй болезней, следует отметить, что вследствие неполноценного обследования, лечение данного контингента больных также проводилось неполноценно, так как в Согдийской области не существовала лаборатория для определения содержания гормонов в плазме крови. Данный факт можно констатировать по исходам проведенного ретроспективного анализа, где в 47 (27,2%) случаях наступления беременности из 173 бесплодных женщин, отмечено наступление беременности после проведения противовоспалительного лечения без стимуляции овуляции, которое говорит о том, что бесплодие не являлось эндокринного фактора в этих случаях.

Результаты собственных исследований женщин основной группы

Согласно поставленной цели и задачам нами обследованы 92 женщины репродуктивного возраста за период 2006-2009 гг., которые проходили обследование и лечение в городском родильном доме г. Худжанда в амбулаторных и стационарных условиях.

- п -

Обследованные женщины были разделены на 2 группы:

• 1 гр. (основная) - женщины, страдающие первичным и вторичным бесплодием гормонального генеза (п=72 чел.);

• 2 гр. (контрольная) - женщины, с нормальным менструальным циклом и благополучным репродуктивным анамнезом (п=20 чел.);

Критериями отбора больных явились репродуктивный возраст, отсутствие воспалительных процессов, мужского и трубного факторов бесплодия. Возрастной состав колебался от 19 до 39 лет и в среднем в основной группе составил 26,0±4,4 года, в контрольной группе 28,4±1,0 года.

При общем осмотре обращали на себя внимание тип телосложения, который у 8,3% женщин в основной группе был евнухоидным, мужской тип телосложения у 4,2% и вирильный тип установлен у 2,8% женщин.

Определение ИМТ показало, что ожирением страдали 16,7%, избыток веса у 25% и дефицит массы тела отмечен у 9,7% обследуемых женщин в основной группе. Инсулинорезистентность выявлена у 11,1% женщин основной группы, из которых большинство имели избыточный вес и ожирение. В контрольной группе случаи ожирения и дефицита массы тела не наблюдалось, а избыток веса отмечен у 20% женщин.

Подсчетом гирсутного числа по шкале Ферримана-Голвея высокие значения выявлены у 20,8% женщин с гормональными нарушениями.

В основной группе бесплодием страдали все - 100%, из них первичное бесплодие у 46 (63,8%), вторичное у 26 (36,1%) женщин. Длительность бесплодия колебалось от 1 года до 18 лет, в среднем 5,7±3,6 года. Менструальный цикл у всех в основной группе был ановуляторным. По характеру нарушения цикличности менструального цикла в основной группе превалировала олигоменорея, с частотой случаев - 21 (29,2%), аменорея - 17 (23,6%), полименорея - 14 (19,4%).

Среди гинекологических заболеваний, обусловленные гормональными нарушениями в основной группе на первое место выходит синдром поликистозных яичников с частотой случаев - 24 (33,3%), на второе место гиперпролактинемия, установленная у 19 (26,4%) женщин. Дисфункция щитовидной железы выявлена у 15 (20,8%) женщин в основной группе, которая не оказалась безразличной в реализации функции репродуктивной системы и занимала третье место среди гинекологических заболеваний, обусловленные гормональными нарушениями. Четвертое место присвоила миома матки с частотой случаев 7 (9,7%). На пятом месте оказались эндометриоз, функциональные кисты яичников и гипоталамо-гипофизарная недостаточность с частотою по 6 случаев, составили по 8,3%. На шестое и седьмое место вышли синдром истощения (4) и резистентных (3) яичников, составляя по 5,6% и 4,2% соответственно.

С целью определения степени гормонального нарушения и тактики ведения больных основная группа в зависимости от типа ановуляторного цикла и региона проживания была разделена на 3 клинические группы: I гр. - гиперэстрогенный ановуляторный цикл (11=31 чел.); II гр. - гипоэстрогенный ановуляторный цикл (п=23 чел.); III - гр. гиперандрогенный ановуляторный цикл (п=18 чел.).

Таблица 1

Распределение женщин, проживающих в городе и на селе

по характеру ановуляторного цикла

Клинические группы Город (п=42) Село (п=30) Всего (п=72)

Абс. % Абс. % Абс. %

I групп 23 54,8 8 26,7 31 43,1

II группа 9 21,4 14 46,7 23 31,9

III группа 10 23,8 8 26,7 18 25,0

Как видно на таблице 1, ановуляторный цикл по типу гиперэстрогении среди городских женщин встречался чаще, чем среди сельских, составляя 54,8% и 26,7% соответственно. В

группе же сельских женщин превалировал ановуляторный цикл по типу гипоэстрогении - 46,7% и гиперандрогении - 26,7%, а в группе городских женщин эти цифры составили 21,4% и 23,8% соответственно.

В таблице 2 показаны колебания средних уровней гонадотропных гормонов и половых стероидов в плазме крови в клинических группах в сравнении с контрольными показателями в первую и вторую фазу менструального цикла. Показатели ФСГ в I группе женщин с гиперэстрогенной ановуляцией колебались на уровне верхней границы нормы с относительным снижением секреции ЛГ. В III группе женщин отмечается относительное снижение секреции ФСГ и повышенная секреция ЛГ. Во всех клинических группах отмечался дефицит прогестерона, который был в три раза меньше в I группе, и в четыре раза меньше в III группе. Резкое снижение прогестерона отмечено во II группе женщин, с гипоэстрогенной ановуляцией. У женщин II группы обнаружены два типа секреции гонадотропинов: повышенная - у женщин с синдромом поликистозных яичников, синдромом преждевременного истощения и резистентных яичников; пониженная секреция у женщин с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Показатели пролактина во всех группах высокие, по сравнению с контрольной группой, которые связаны с органической и функциональной гиперпролактинемией.

Таблица 2

Показатели гонадотропных гормонов и половых стероидов в первую и вторую фазу менструального цикла, в зависимости от характера ановуляторного цикла.

Клин. гр. ФСГ ЛГ ПРЛ Эстрад. Прогест. Тестост.

Контр.гр. 7,2±0,3 5,7±0,4 262,2±19,8" 100,8*4,1" 76,5±3,5" 3,4*0,2

I группа 7,6±0,9 4,7±0,9 514,0±0,б" 154,9*7,6" 27,7±8,7* 2,7±0,2

II группа 43±6,4* 12,3±2,5 480,0±142,0" 21,8±2,4* 18,7*0,7* 1,3*0,1

Шгруппа 5,6±3,5 9,1±1,3 489,2*84,5" 45,4*8,2* 21,3±2,3 9,6*0,8

р<0,05; "-р<0,001

Данные ультразвукового исследования позволили провести сравнительную оценку размеров матки и яичников в клинических группах. По показателям таблицы 3 видно, что в I группе преобладали женщины с увеличением всех размеров матки, по сравнению с контрольными показателями. Во II группе отмечено уменьшение всех трех размеров. В третьей группе женщин длина матки соответствовала контрольным показателям, но передне-задний и поперечный размеры были меньше чем в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3

Размеры хатки у женщин в клинических группах (к сравнению)

Клинические гр. Длина маткн (мм) Передне-задний размер (мм) Поперечный размер (мм)

Контрольная гр. 54, Ш,7" 38,8±0,6" 49,3±0,6""

Гиперэстр.ан.цикл 62,6±2,Г* 45,9±2,9" 53,1±1,5"

Гипоэсгр.ан.цикл 48,0±0,4" 33,1±0,б" 44,3±0,4"

Гиперанд.ан.цикл 53,8±1,4" 37,1±0,8" 45,6±0,8"

*-р<0,05; "-р<0,001

В следующей таблице приведены данные размеров яичника у обследованных женщин, из которых следует, что размеры яичников в I группе особо не отличаются от контрольной группы, с незначительным увеличением второго размера. Во II группе отмечается уменьшение двух первых размеров, и незначительное утолщение яичника.

Таблица 4

Размеры яичников у женщин в зависимости от характера ановуляторного цикла (к сравнению)

Клинические группы Длина(мм) Ширина (мм) Толщина (мм)

Контрольная группа 32,4±0,9* 22,7±0,8* 16,9±0,6

I группа 33,6±0,8" 25,3±0,8" 17,8±0,4*

II группа 28,9±1,1" 16,4±0,9 18,8±0,3"

III группа 36,4±1,3* 25,3±1,1" 19,1±0,5

р<0,05; "-р<0,001

В III группе отмечены заметные увеличения всех размеров яичников, которые объясняются тем, что относительный или абсолютный избыток ЛГ и андрогенов вызывает гиперплазию внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников (табл. 4).

Размеры преовуляторного фолликула во всех клинических группах колебались от 13 до 23 мм. В I группе диаметр преовуляторного фолликула (ПФ) в среднем составил 19,7±0,5 мм, который оказался на 4 мм меньше чем в контрольной группе. Во II группе диаметр ПФ составил 13,5±0,8 мм и в III группе диаметр ПФ - 17,0±0,8 мм.

Данные фолликулометрии: в I группе нами выявлены доминантные фолликулы на 7-9 день цикла, со скоростью развития 1,8-2 мм/сут., которая резко достигая размеров 17-20 мм в предовуляторном периоде, подвергались обратному развитию в виде персистенции в 76% и атрезии 24% случаев.

Во II группе чаще отмечалось развитие более одного фолликула и не достигая должных размеров подвергались атрезии в 39,1%, обратное развитие по типу персистенции фолликулов наблюдалось в 17,4% случаев. Дни появления доминантного фолликула чаще совпали с 11 по 15 день цикла. Развитие единичных фолликул до антральных размеров и подвергшихся атрезии отмечалось в 17,4% наблюдений и в 26% случаев развитие фолликулов почти не наблюдалось.

В группе женщин с гиперандрогенной ановуляцией, также превалировали случаи атрезии фолликулов в 61%, персистирующая киста размерами 25-28 мм отмечалась в 22% случаев, персистенция фолликула - в 27,8% случаев.

Выбор метода терапии ановуляторного цикла в репродуктивный период зависело от зстрогенной насыщенности организма, возраста больной, и длительности заболевания. Циклическая гормонотерапия, при отсутствии побочных действий продолжалась не менее 4-6 месяцев.

В первой группе больных с гиперэстрогенным ановуляторным циклом, лечение проводилось применением

монофазных, комбинированных контрацептивных препаратов с 5 по 25 день менструального цикла (линдинет, ярина, диана-35); дюфастона по 20 мг/сут. с 14 по 28 день менструального цикла.

При наличии гиперпластических процессов эндометрия, миомы и эндометриоза - дюфастон с 5 по 25 день цикла, Бусерелин - Депо 3,75 мг- агонист ГнРГ, 1 инъекция в первый день менструального цикла в 28 дней, в течение 3-6 месяцев.

Среди наблюдавшихся в двух случаях с дисфункциональным маточным кровотечением произведено диагностическое выскабливание полости матки. Результат гистологического исследования подтвердил железистую гиперплазию эндометрия. После проведения антибактериального, противовоспалительного лечения традиционными методами этим больным назначали Бусерелин-Депо 3,75 в течение 3 месяцев по имеющейся схеме, после которой у всех больных наступила временная менопауза. Менструальный цикл возобновился в течение 4-5 месяцев после последней инъекции. В одном случае больная с миомой матки, у которой при бимануальном исследовании размеры матки соответствовали 13-14 недель беременности, при УЗИ обнаружены 3 субмукозных узла, размерами 40x26мм, 46x30мм, 30x24мм. Возраст - 36 лет, бесплодие первичное с длительностью 17 лет. Нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи. В анамнезе неоднократная гормональная стимуляция по поводу бесплодия. В виду анемизации данной больной, болевой синдром и длительную безэффективную гормональную терапию, произведена надвлагалищная ампутация матки. Остальным женщинам проведено консервативное лечение.

Больным с синдромом поликистозных яичников (3) и наличием фолликулярной кисты (6), лечение проводилось комбинированными монофазными эстроген - гестагенными препаратами. В двух случаях, с большими размерами кисты -

92x78 мм и 110x86 мм по поводу перекрута и разрыва кисты произведено оперативное лечение. После проведенного оперативного лечения назначены комбинированные эстроген -гестагенные препараты.

Лечение гиперпролактинемии проводили применением бромкриптина внутрь 1,25мг (1/2 таб.) перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 1,25мг каждые 3-4 дня до дозы 2,5-5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивали на 0,625-1,25 мг до 7,5 мг/сут.), достинекс 0,5 мг по 1/2 таб. 1 раз в неделю. Продолжительность лечения женщин, у которых наступила беременность составила от 1 до 3 месяцев.

Пациентки с дисфункцией щитовидной железы дополнительно получали йодобаланс 100, 200 мг однократно, Ь - тироксин 50-100 мг в сутки при гипотиреозе. Доза препаратов подбиралась индивидуально.

При патологии молочных желез, больным назначали мастодинон по 30 капель 2 раза в день.

В данной группе 8 женщинам проведена стимуляция овуляции клостилбегитом. Из них повторные курсы стимуляции проводили 3 женщинам. Препарат назначали по 100 мг с 5 по 9 день менструального цикла. Фолликулометрию проводили через день и при достижении диаметра доминантного фолликула не менее 17 мм, толщина эндометрия 9-10 мм и выраженного феномена зрачка (3 балла), в предовуляторные дни вводили хорионический гонадотропин (ЧХГ) в дозе 6000 ЕД. При отставании в росте эндометрия и феномена зрачка менее 3 баллов назначали эстрадиол валерат (прогинова) 1 таб. 2 раза в день. Вторую фазу поддерживали дюфастоном 20 мг в сутки. У 4 женщин стимуляцию овуляции клостилбегитом проводили без введения ЧХГ, так как диаметр доминантных фолликулов составляли 23-24 мм.

В результате проведенного лечения, беременность в этой группе обследуемых, наступила у 16 (51,6%), в том числе

женщины с миомой - 2, с эндометриозом - 3, с гиперпролактинемией - 5.

Во второй группе с гипоэстрогенным ановуляторным циклом, больным с ГГН с клиническими признаками задержки полового развития (ЗПР) и с глубоким дефицитом эстрогенов, проводили циклическую гормональную терапию эстрадиолом по 1 -2 таблетки в день 20 дней с перерывом на 10 дней в течение 3-4 месяцев, затем во вторую фазу добавляли дюфастон по 10 мг 2 раза в день. В качестве циклической витаминотерапии назначали прегнавит по 2 таблетки в день 3-4 месяцев. Больным, у которых отсутствовали признаки ЗПР, с гипогонадотропной аменореей и с СПКЯ проводили циклическую гормонотерапию комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (фемостон, регивидон, регулон). Гиперпролактинемию лечили назначением бромкриптина, или достинекса по имеющейся схеме. При дисфункции щитовидной железы, в зависимости от характера патологии, назначили тиреоидные препараты. Больным с синдромом истощения и резистентных яичников назначили заместительную гормонотерапию двухфазным эстроген-гестагенным препаратом «Фемостон» 2/10 в течение 12 месяцев.

Стимуляция овуляции в этой группе проводилась 14 женщинам. Назначали Урофоллитропин 75МЕ - человеческий менопаузальный гонадотропин с 3-5 дня менструации, при её наличии или менструально-подобной реакции (МПР) по 1-2 ампулы в день, в зависимости от диаметра фолликула. Суточная доза вводилась одномоментно в/м в одно и то же время суток. При достижении диаметра доминантного фолликула 18-20 мм, толщины эндометрия 10-12 мм после последней инъекции препарата вводили хорионический гонадотропин (ХГ) в дозе 5000-6000 ЕД в/м однократно. Вторую фазу поддерживали назначением дюфастона 20 мг в день.

Случаи наступления беременности отмечены у 9 (39,1%) женщин, в том числе 3 женщин с гипоталамо-гипофизарной

недостаточностю, 3 с гиперпролактинемией, из которых в 2 случаях сочеталась с гипотиреозом, 2 с СПКЯ, 1 с синдромом резистентных яичников, у которой беременность наступила после 4 месяцев приема фемостона.

Основным принципом консервативного лечения больных с СПКЯ, которые составили третью группу с гиперандрогенным ановуляторным циклом, являлась нормализация массы тела у женщин с ожирением и избытком веса, коррекция гормональных и метаболических нарушений с последующей стимуляцией овуляции. Назначалась диетотерапия, с ограничением жиров, углеводов, соблюдая принцип сбалансированного питания. Коррекция метаболических нарушений - инсулинорезистентности проводилась назначением препарата сиафор по 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. Подготовка к беременности начинали с назначения гестагенов во II фазу цикла: дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в день, утрожестан 100 мг 2 раза в день назначали с 16 дня цикла 10 дней, 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры, циклическая витаминотерапия прегнавитом. Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении проводилась назначением оральных контрацептивов типа Диана-35. Женщинам с гиперандрогенией надпочечникового и смешанного генеза назначали дексаметазон 0,125 мг - 0,5 мг в сутки.

Стимуляцию овуляции проводили клостилбегитом по указанной выше схеме, строго придерживаясь принципов. Женщинам, резистентным к клостилбегиту и с высоким соотношением ЛГ/ФСГ, стимуляцию овуляции проводили урофоллитропином по имеющейся схеме. Беременность наступила у 6 пациенток, что составило 33,3%.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что применение комплексных методов исследования и динамическое наблюдение больных позволило восстановить репродуктивную функцию 43,1% обследованных женщин.

выводы

1. При сравнительном анализе установлено, что частота эндокринного бесплодия среди городских жительниц была больше, чем среди жительниц села - 58,3% и 41,7% соответственно.

2. При распределении женщин по характеру ановуляции у 43,1 % женщин установлен гиперэстрогенный ановуляторный цикл, у 31,9% по типу гипоэстрогении и у 25% гиперандрогенный ановуляторный цикл.

3. Выделена группа женщин, которым не показана стимуляция овуляции (СИЯ, ГГН с выраженным инфантилизмом).

4. При гипоэстрогенемии назначение клостилбегита, с целью вызова овуляции не эффективно, в отличие от этого назначение гонадотропинов дает больший процент наступления беременности.

5. Разработанная схема подготовительного лечения к беременности способствовала восстановлению фертильности у 43,1% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью достижения эффективного лечения необходимо установить характер ановуляторного цикла, подтвержденный результатами гормонального исследования.

2. При сочетании ановуляторного цикла с миомой матки, эндометриозом, патологией эндометрия применение бусерелина оказывает положительный эффект и возможно наступление беременности без стимуляции овуляции.

3. Стимуляция овуляции клостилбегитом несет благоприятный прогноз если показатель индекса ЛГ/ФСГ менее 2,0. При повышении его уровня больше чем 2,5 рекомендуется проведение стимуляции гонадотропинами.

4. Прежде чем приступить к стимуляции овуляции необходимо оценить овариальный резерв женщины (возраст, базальная концентрация ФСГ, число и диаметр антральных фолликулов, отсутствие гипоплазии яичников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарзуллаева E.H. Особенности состояния репродуктивной системы женщин Согдийской области / Нарзуллаева E.H., Рабеджанова М.М. // Журнал Вестник Авиценны. - Душанбе, 2008. - №3. - С. 50-52.

2. Нарзуллаева E.H. Консервативное лечение синдрома поликистозных яичников / Нарзуллаева E.H., Рабеджанова М.М. // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 139-140.

3. Рабеджанова М.М. Лечение гормонального бесплодия / Рабеджанова М.М. // Журнал Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2009. -№3.

4. Рабеджанова М.М. Современные представления о женском бесплодии (обзор литературы) / Рабеджанова М.М., Нарзуллаева E.H., Якубов И.И. // Журнал «Мать и дитя». -Душанбе, 2009.-С. 18-32.

5. Нарзуллаева E.H. Частота, структура и диагностика гормонозависимых заболеваний женщин репродуктивного возраста / Нарзуллаева E.H., Рабеджанова М.М. // Журнал «Мать и дитя». - Душанбе, 2009. - С. 74-76.

Отпечатано в ООО "Контраст" Разрешено в печать 25.11.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем КОусл.п.л. Тираж 100 экз.

В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжёлая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, стрессы, снижение производительности труда и в связи с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар [31, 43, 52, 111, 121].

Бесплодие остается и на сегодняшний день важной как медицинской, так и социальной проблемой, так как неспособность иметь детей существенно влияет на психологическую и социальную адаптацию человека в обществе и снижает качество жизни. В условиях Средней Азии, где распространены многодетные семьи и это традиционно поощряется, бездетность считается большим несчастьем и зачастую приводит к распаду семьи.

В настоящее время общепринятым является следующее определение бесплодия: бесплодным считается брак, при котором отсутствует беременность в течение более 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных мер [12, 32, 41, 55].

В последние годы появилась возможность систематизированного подхода к изучению причин, диагностике и лечению бесплодия. Это тесно связано с бурным развитием репродуктивной эндокринологии и вспомогательных программ репродукции. По данным ВОЗ от 10 до 15% супружеских пар страдают бесплодием. Такую же частоту бесплодия отмечают Каюпова H.A. (2004); Ubaldi F. и соавторы (2000); Edwards R. и соавторы (1996) [10, 25, 94, 122].

Данные ВОЗ свидетельствуют, что в специализированных клиниках развитых стран 22% случаев бесплодия бывает «мужским», 32% - женским. В 21% нарушения бывают комбинированные, в 14% причины не установлены [41]. Василевская Л.Н. (2005) и Подзолкова Н.М. (2005) отмечают, что частота бесплодия колеблется в пределах 10-20%, причем в 50% случаев имеет место женское бесплодие, в 40% случаев - мужское бесплодие, в 10% случаев встречаются смешанные формы [12, 55].

Причины бесплодия настолько разнообразны и достаточно часто имеется их сочетание, что существенно усложняет задачу врача в диагностике и выборе методов лечения. Установлено, что у 85,7% пар бесплодие обусловлено сочетанными факторами и только 14,3% имеют изолированные причины [26]. До сих пор остается малоразработанным и спорным вопрос этиопатогенеза женского бесплодия, что влечет за собой определенные трудности в проведении лечебных мероприятий. По сути, раз основной функцией саморегулирующейся репродуктивной системы является воспроизводство биологического вида, любая поломка в ее функционировании может вести к бесплодию.

В настоящее время выделены следующие основные варианты бесплодия у женщин [12]:

1. трубно-перитонеальное;

2. эндокринное;

3. иммунологическое;

4. маточное

Достаточно часто встречающимися и сложными для практического врача, работающего на периферии, где недоступны современные методики обследования супружеских пар, являются эндокринные формы бесплодия.

Эндокринное бесплодие - это бесплодие, обусловленное нарушениями процесса овуляции, неспособностью яйцеклетки к оплодотворению или проблемы с имплантацией эмбриона в результате гормональной дисфункции.

По данным Кулакова В.И. и соавторов в структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает второе место и составляет около 30-40%, характеризуется полиморфностыо клинических и лабораторных проявлений [32, 72].

Нарзуллаева E.H. и соавторы считают, что эндокринные нарушения у женщин репродуктивного возраста являются третьей по частоте причиной бесплодия после трубно-перитонеального и мужского фактора. Они составляют 15% в структуре причин пониженной фертильности [45].

Признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия - это ановуляция, вследствие нарушения циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Ановуляция характеризуется многообразием клинических синдромов: синдромом поликистозных яичников, адреногенитальным синдромом, различными формами гиперпролактинемий, гиперандрогениями и т.д. [12, 32].

Гипоталамус и гипофиз являются внерепродуктивными структурами этой биологической системы, а яичники, матка, маточные трубы, влагалище и вульва представляют собой истинно репродуктивные органы.

Как и в любой другой биологической системе, отмечается тесная взаимосвязь в функционировании звеньев репродуктивной системы по принципу «обратной связи». Нарушение функции одних элементов может оказать влияние на функционирование других и быть причиной возникновения в них патологических изменений.

Исследований, посвященных проблеме женского эндокринного бесплодия, в условиях Согдийской области РТ не проводилось. Эндокринопатии часто встречающаяся патология в данном регионе, вследствие чего изучение проблемы женского бесплодия является весьма актуальной.

Цель исследования. Изучение особенностей клинических проявлений, методов диагностики и терапии гормонального бесплодия у женщин Согдийской области.

Задачи исследования

1. Изучить удельный вес эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста в Согдийской области.

2. Изучить структуру гормонального бесплодия у женщин репродуктивного возраста, в зависимости от места проживания и образа жизни.

3. Изучить гормональный фон женщин с различными типами овариальной недостаточности.

4. Оптимизировать схему подготовительного лечения к планируемой беременности для женщин, страдающих гормональным бесплодием.

5. Оценить эффективность использования оптимизированной схемы лечения гормональных нарушений.

Научная новизна

Определен удельный вес гормонального бесплодия у женщин в Согдийской области. На основании результатов комплексных исследований изучена структура овариальной недостаточности, в зависимости от места проживания: у жительниц города, чаще выявлен ановуляторный цикл по типу гиперэстрогении - 54,8%; у жительниц села, чаще выявлен ановуляторный цикл по типу гипоэстрогении - 46,7%. У обследуемых женщин выявлена высокая частота СПКЯ — 33,3%, пролактиновых нарушений - 26,4%. Установлено, что в нарушении реализации репродуктивной функции в 20,8% случаев было обусловлено исключительно патологией щитовидной железы. Представлены данные о нарушениях цикличности менструальной функции у женщин с эндокринным бесплодием - 83,3%.

Практическая значимость

Разработан комплекс мероприятий по подготовке к планируемой беременности для женщин с первичным и вторичным бесплодием гормонального генеза.

Применение комплексных методов исследования и использование оптимизированной схемы лечения у женщин с бесплодием способствовало восстановлению фертильности у 31 (43,1%) женщин, находившихся под нашим наблюдением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре причин эндокринного бесплодия, среди женщин Согдийской области, ведущими факторами являются СПКЯ - 24 (33,3%), гиперпролактинемия - 19 (26,4%) и дисфункция щитовидной железы - 15 (20,8%).

2. Эффективность терапии и восстановления фертильности у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным циклом составила 51,6%, с гипоэстрогенным ановуляторным циклом — 39,1%, с гиперандрогенным ановуляторным циклом - 33,3%.

3. Для достижения диагностики типа и уровня нарушений при гормональном бесплодии необходимо проведение УЗИ, мониторирование развития фолликула, определение уровня гормонов.

4. При вовлечении в процесс овариальной недостаточности гиперандрогении, восстановление фертильности имела положительный эффект у части больных (33,3%).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу городского, областного родильных домов и областного центра репродуктивного здоровья Согдийской области.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 105 странице компьютерного текста, состоит из введения, 2-ух глав собственных исследований, обсуждения, выводов,

выводы

1. Удельный вес гормонального бесплодия у женщин репродуктивного возраста Согдийской области составил 31%.

2. У женщин репродуктивного возраста в 33,3% случаев выявлен СПКЯ, гиперпролактинемия - 26,4%, дисфункция щитовидной железы -20,8%, гипоталамо-гипофизарная недостаточность — 8,3%.

3. Ановуляторный менструальный цикл у женщин с бесплодием в 43,1% обусловлен гиперэстрогенией, в 31,9% - гипоэстрогенией, в 25% -гиперандрогенией.

4. Женщинам с гормональным бесплодием, причиной которого является СИЯ и ГГН с выраженным инфантилизмом ЗГТ предполагает профилактику последствий овариальной недостаточности, но не восстанавливает фертильность.

5. Стимуляция овуляции гонадотропинами у женщин с гипоэстрогенией способствовало наступлению беременности в 39,1% случаев.

6. Комплексное обследование и индивидуальный подход к лечению гормонального бесплодия способствовали восстановлению фертильности в 43,1% случаев.

7. Применение Бусерелина-Депо у женщин с гормональным бесплодием в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия способствовало наступлению беременности без стимуляции овуляции в 50% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью достижения эффективного лечения необходимо установить характер ановуляторного цикла, подтвержденный результатами гормонального исследования.

2. При сочетании ановуляторного цикла с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется применение Бусерелина - Депо 3,75 мг 1 инъекция в первый день менструального цикла в течение 28 дней с продолжительностью 3-6 мес.

3. Стимуляции овуляции должно предшествовать подготовительное лечение, включающее гормональную терапию в зависимости от типа и уровня овариальной недостаточности, а также овариального резерва женщины.

4. Стимуляцию овуляции клостилбегитом несет благоприятный прогноз, если показатель индекса ЛГ/ФСГ менее 2,0: клостилбегит 100 мг в сутки с 5 по 9 день менструального цикла. При повышении его уровня больше чем 2,0 рекомендуется проведение стимуляции гонадотропинами: урофоллитропин 75-225 МЕ в зависимости от диаметра доминантного фолликула.