Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение доброкачественной патологии пищевода

На правах рукописи

Бурмистров Михаил Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВОДА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Научный консультант доктор медицинских наук,

профессор Сигал Евгений Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Емельянов Сергей Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт имени В.Ф.Владимирского

Защита состоится "_"_2005 г. в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан "_"_2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д.Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Немалая часть из них приходится на долю доброкачественной патологии пищевода. К примеру, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают второе место в структуре заболеваний пищеварительной системы человека и конкурируют с хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки [Уткин В.В., 1976; Черноусое А.Ф., 1985; Тамалевичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Балалыкин A.C., 1996; Вуколов A.B., 1996; Старостин Б.Д., 1996; Кубышкин В.А., 1998; Надинская М.Ю., 2004].

Нередки случаи, когда доброкачественная патология пищевода вовремя не диагностируется. Это относится к таким заболеваниям, как ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подслизистые доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Данное обстоятельство объясняется недостаточным знакомством большинства врачей разных специальностей с вопросами диагностики и лечения доброкачественной патологии пищевода [Василенко В.Х., 1971, 1978].

Несмотря на доброкачественный характер вышеперечисленных заболеваний пищевода, при их несвоевременном лечении, развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к гибели больного. Так, N.Barrett (1964) на основании своих наблюдений считал ахалазию кардии "фатальной болезнью", поскольку она явилась причиной преждевременной смерти многих его пациентов от перфорации пищевода, медиастинита, рака пищевода и кахексии [Василенко В.Х., Гребнев A.JI., 1971; Тамалевичуте Д.И., Витенас A.M., 1986].

В последние десятилетия все более актуальной проблемой становится своевременная диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Из года в год наблюдается рост количества больных данной патологией [Сахаутди-нов В.Г., 1995; Калинин A.B., 1996; Трухманов A.C., 1997; Васильев Ю.В., 2002; Шептулин A.A., 2003; Texter Е.М., 1960; Lundell L., 2002]. Соответственно возрастает удельный вес и осложнений на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы, наиболее тяжелыми из которых являются пептическая язва, пептическая стриктура пищевода и кишечная метаплазия Баррегга. Их общее число, по различным литературным данным, колеблется в пределах 11-50% [Черноусов А.Ф., 1998; Ивашкин В.Т., 2002; Cameron A.J; 1997; Stein HJ., 1992].

Дивертикулы пищевода и доброкачественные подслизистые опухоли пищевода не являются столь редким заболеванием, как думали раньше. Это связано с широким внедрением рентгенологических и эндоскопических методов исследований в клиническую практику. Течение этих заболеваний характеризуется скудной симптоматикой [Василенко В.Х., 1971; Слесаренко С.С., 1996]. Это приводит к несвоевременной диагностике и развитию осложнений (дивертикул ита, развития рака в дивертикуле, перфорации дивертикула, озлокачеств-ления доброкачественной опухоли пищевода).

Основным методом лечения вышеперечисленный заболеваний является хирургическое вмешательство. Однако, высокая rtalfeS^^j^^^bty&t' к раз-

i i

гоаб -ч /2**9

личным отделам пищевода (лапаротомия или торакотомия) и связанный с этим определенный процент летальности, а также значительное количество осложнений привели к снижению или даже в ряде случаев к отказу от оперативного вмешательства в лечении доброкачественной патологии пищевода [Петровский Б.В., 1966; Lortat-Jacob J., 1962; Nissen R., 1962; Rosetti M., 1969; Peilon C., 1993; Devault K, 1996; Dalemagne В., 1998].

Чаще всего клиницисты прибегали к выжидательной тактике или к консервативному лечению, что в целом не решало проблемы, а только ее ухудшало, так как упускалось время для адекватного лечения. Как следствие этого, росло количество пациентов с осложнениями на фоне доброкачественной патологии пищевода, и увеличивалась летальность этой категории больных [Пирогов А.И., 1989]. Наиболее полноценным методом лечения, способным полностью излечить пациента, оставалось оперативное вмешательство.

Интерес к хирургическому лечению доброкачественной патологии пищевода возрос после внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов (эндоскопических и эндохирургических), которые открыли новую страницу в терапии данной нозологической группы [Кубышкин В.А., 1998; Чернова Т.Г., 2001; Шулутко A.M., 2001; Cuschieri А., 1991; Bonavina L., 1995; Peracchia A., 1995; Dalemagne В., 1996].

В связи с этим, целью исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных доброкачественной патологией пищевода (грыжы пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, доброкачественные подслизистые опухоли пищевода).

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для верификации доброкачественной патологии пищевода.

2. Доказать целесообразность применения иммуногистохимических методов в диагностике метаплазии Барретта.

3. Определить тактику лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептической язвой, пептической стриктурой и кишечной метаплазией Барретта слизистой оболочки пищевода.

4. Обосновать показания к применению малоинвазивных вмешательств в лечении ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода и подслизистых доброкачественных опухолей пищевода.

5. Оценить эффективность и целесообразность эндоскопических методов лечения ахалазии кардии.

6. Сравнить результативность лапароскопического и традиционного хирургического способов лечения ахалазии кардии.

7. Изучить непосредственные результаты лечения доброкачественной патологии пищевода.

8. Изучить отдаленные результаты лечения доброкачественной патологии пищевода при малоинвазивном и традиционном хирургическом лечении.

Научная новизна исследования. 1. На большом клиническом материале разработаны новые способы малоинвазивного лечения доброкачественной патологии пищевода.

2. Проведен сравнительный анализ разных способов лечения доброкачественной патологии пищевода, на основании которого доказана эффективность и адекватность малоинвазивных методов.

3. Доказана >гЬфективность лечения ахалазии кардии с помощью эндоскопического интрасфинктерного введения ботулотоксина А (диспорт) у больных с рецидивом ахалазии кардии после предшествующей операции; у пациентов старшей возрастной группы; с ахалазией кардии 4 стадии при отказе больного от радикальной операции, а также после безуспешных сеансов кардиодилатации.

4. Внедрен способ комплексной иммуногистохимической диагностики кишечной метаплазии Барретта слизистой оболочки пищевода как осложнения га-строэзофагеального рефлюкса при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

5. Впервые методом внутрипросветной пульсомоторографии оценена гемодинамика и моторика пищевода кардиоэзофагеальной области у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену-Розетти; больных ахалазией кардии после лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру.

6. Разработана тактика лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пищеводным кровотечением, пептической язвой, стриктурой пищевода и кишечной метаплазией Барретта.

Практическая значимость работы. 1. Оптимизирован алгоритм диагностики доброкачественной патологии пищевода на всех этапах обследования пациента.

2. Детально разработаны и внедрены в практическое здравоохранение различные способы малоинвазивного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений, ахалазии кардии, дивертикулов и подслизистых доброкачественных опухолей пищевода.

3. Метод внутрипищеводной трансиллюминации предупреждает повреждение пищевода в ходе эндохирургических антирефлюксных операций.

Положения, выносимые на защиту. 1. Для повышения качества диагностики доброкачественной патологии пищевода необходимо опираться на данные комплекса современных методов исследования (рентгенография и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рН-метрия, эзофагома-нометрия, гистологический и иммуногистохимический).

2. Малоинвазивные методы (эндоскопический и эндохирургический) являются адекватными и эффективными в лечении доброкачественной патологии пищевода, особенно в терапии ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептической язвой, пептической стриктурой и кишечной метаплазией Барретта.

3. В лечении неосложненной доброкачественной патологии пищевода эн-дохирургические вмешательства являются операциями выбора.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан, Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии КГМА, кафедре эндоскопии и эндоскопической хирургии КГМА, кафедре автоматики и электронного приборостроения КГТУ им. А.Н.Туполева.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции по актуальным проблемам хирургии (Ростов-на-Дону, 1998); Всероссийской научно-практической конференции по мапоинвазивной хирургии и хирургической анатомии в клинике и эксперименте (Пермь, 1998); 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); Всероссийской конференции молодых ученых по реконструктивной хирургии (Москва, 1999); 4-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); международной конференции по актуальным вопросам торакальной хирургии (Краснодар, 2000); конференции по современным технологиям в общей хирургии (Москва, 2001); 4-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001); 6-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); 5-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); 2-ой международной конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2003); 5-ом Российско-Японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта (Москва, 2003); 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); региональной научно-практической конференции по актуальным вопросам торакальной хирургии и эндоскопии (Тюмень, 2003); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2003); 9-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); 6-ой Всероссийской конференции по новым технологиям в хирургии (Уфа, 2004); 8-ом Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2004); 8-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2005); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ (из них 4 в центральной печати), одна монография, получен патент на изобретение, четыре рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 442 источника (154 отечественных и 288 зарубежных). Работа иллюстрирована 67 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и малоинвазивного лечения 345 больных с доброкачественной патологией пищевода (ДПП), выполненные в отделении хирургии пищевода и желудка Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан за 20 лет (1984-2004 гг.). Возраст больных колебался от 11 до 77 лет (в среднем 48,4±0,7 года). Мужчин было-211 (61%), женщин-134 (39%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5. Распределение больных ДПП по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных доброкачественной патологией пищевода по полу и возрастным группам

Возраст Пол 11-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет Итого

Мужчины 7 14 35 66 37 45 7 211

Женщины 6 11 19 35 35 26 2 134

Всего 13 25 54 101 72 71 9 345

Распределение больных ДПП по диагнозу представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных доброкачественной патологией пищевода по диагнозу

Диагноз Количество больных

Абс. %

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 198 57,4

Ахалазия кардии 106 30,7

Дивертикул пищевода 23 6,6

Лейомиома пищевода 18 5,3

Всего 345 100,0

В нашем исследовании преобладали больные грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГТТОД) (198 больных) и ахалазией кардии (АК) (106 больных). Лейомиомы и дивертикулы пищевода (ДП) являлись редкой патологией, поэтому их удельный вес среди общего количества пациентов находившихся на лечении незначителен 23 и 18 больных соответственно.

Больных ГПОД было 198, что составило 57,4% от общего числа пациентов. Возраст больных колебался от 15 до 74 лет (в среднем 50,1 ±0,9 лет). Мужчин было-132 (66,7%), женщин-66 (33,3%). По классификации Б.В.Петровского-

Н Н.Каншина (1962) все больные ГТТОД были разделены на аксиальные, пара-гюфагеальные, гигантские, короткий пищевод. Распределение больных ГПОД по нозологическим подгруппам представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы по нозологическим подгруппам

Нозологическая подгруппа Количество больных

Абс. %

Пищеводная аксиальная ГПОД 66 33,3

Кардиальная аксиальная ГПОД 81 41,0

Кардиофундальная аксиальная ГПОД 37 18,7

Параэзофагеальная фундальнаяГПОД 9 4,5

Гигантская ГПОД 2 1,0

Врожденный короткий пищевод 1 0,5

Приобретенный короткий пищевод 2 1,0

Итого 198 100,0

В группе ГПОД аксиального типа было 184 больных (93%), параэзофаге-ального типа-9 (4,5%), с гигантскими ГПОД-2 (1%) и с коротким пищеводом было 3 больных (1,5%). Среди аксиальных ГПОД преобладали пищеводного (33,3%) и кардиального (41%) типа.

Больных АК было 106, что составило 30,7% от общего числа пациентов. Возраст больных колебался от 11 до 72 лет (в среднем 44,1 ±1,5 лет). Мужчин бы-ло-52 (49%), женщин-54 (51%). По классификации Б.В.Петровского-О.Д.Федоровой (1962) все больные АК были подразделены по стадиям заболевания и представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение больных ахалазией кардии по стадиям заболевания

Стадия Количество больных

Абс. %

Первая 17 16,0

Вторая 46 43,4

Третья 31 29,3

Четвертая 12 п,з

Всего 106 100,0

Самыми многочисленными были больные со 2 и 3 стадией заболевания, что составило 46 (43,4%) и 35 (29,3%) пациентов соответственно.

С ДП было прооперировано 23 больных, что составило 6,6% от общего

числа пациентов. Возраст больных колебался от 32 до 77 лет (в среднем 58,3±2,3 года). Мужчин было-16 (70%), женщин-7 (30%). Анатомическая локализация дивертикулов представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Анатомическая локализация дивертикулов в пищеводе

Локализация Количество больных

Абс. %

Фарингоэзофагеальный 18 78,3

Бифуркационный 2 8,7

Эпифренальный 3 13,0

Всего 23 100,0

Наиболее частой локализацией были фарингоэзофагеальные (ценкеровские) ДП, которые были выявлены у 18 больных (78,3%), эпифренальные диагностированы у 3 (13%) и бифуркационные ДП-у 2 пациентов (8,7%).

С лейомиомами пищевода было 18 больных, что составило 5,3% от общего числа пациентов. Возраст больных колебался от 30 до 57 лет (в среднем 42,7±1,6 лет). Мужчин было-12 (66,7%), женщин-6 (33,3%). Анатомическая локализация лейомиом в пищеводе представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Анатомическая локализация лейомиом в пищеводе

Локализация Количество больных

Абс. %

Верхняя треть 6 33,3

Средняя треть 10 55,6

Нижняя треть 2 11,1

Всего 18 100,0

Преимущественной локализацией лейомиом являлась средняя треть пищевода (55,6%), затем верхняя треть (33,3%) и только в 11,1% случаев опухоль поражала нижнюю треть пищевода.

В процессе работы были использованы следующие методы исследования.

- Рентгенологическое исследование.

Всем больным, для выявления ДПП, мы выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка на аппарате "01АС-N081™ - 56 (Германия) в вертикальном и при необходимости в горизонтальном положении. Для дифференциальной диагностики АК с карциномой кардиоэзо-фагеальной области (КЭО) проводили фармакологическую пробу с атропином.

- Эндоскопическое исследование.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) проводили всем больным по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом вШ-ОЗО "ОЫМРШ" (Япония), при необходимости, с биопсией слизистой оболочки пищевода. Исключение составили подслизистые опухоли пищевода, так как щипковая биопсия в этой ситуации противопоказана.

- Морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода.

Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала из пищевода по классической методике нами выполнялось всем больным. При подозрении на метаплазию Барретта мы выполняли множественную поэтажную биопсию нижней трети пищевода по стандартной методике с обязательным иммуногистохимическим исследованием материала со слизистой оболочки пищевода с цитокератинами 7 и 20.

- Витальное окрашивание слизистой оболочки пищевода.

Витальное окрашивание слизистой оболочки пищевода во время эндоскопического исследования мы применяли больным с подозрением на пищевод Барретта (ПБ). Для этого использовали 2,5% водный раствор Люголя и 0,25% водный раствор метиленовой сини.

- Иономанометрия желудочно-кишечного тракта.

В качестве регистрирующего устройства для измерения кислотности и давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мы использовали "Компьютерный гастроэнтерограф", разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ им. А.Н.Туполева. В приборе реализован метод "открытого" катетера, подключенного к полупроводниковому преобразователю давления в электронном блоке. Для измерения кислотности в желудке использовался миниатюрный рН-датчик, состоящий из двух электродов (вольфрам и серебро). Электроды смонтированы на конце тонкого кабеля РК-50-0, 6-23. Зонд вводили в биопсийный канал фиброгастроскопа и прикладывали к складкам желудка на время 10-30 секунд. Показатели давления и кислотности обрабатывали на персональном компьютере.

- Суточная рН-метрия пищевода.

В качестве регистрирующего устройства для суточной рН-метрии нижней трети пищевода мы использовали аппарат ИМС-18, разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ им. А.Н.Туполева. Для измерения кислотности использовался миниатюрный рН-датчик, состоящий из двух электродов (вольфрам и серебро), как и при выполнении пристеночной рН-метрии желудка. Олива датчика под рентгенологическим контролем устанавливалась в пищевод на 5 см выше кардиального жома (метод ВеМеез1ег), сам датчик подключали к прибору и с дискретностью 6 секунд в течение суток, производили регистрацию кислотного состояния нижней трети пищевода. После окончания исследования прибор подключали к компьютеру, где и происходила дальнейшая об-

работка полученных данных.

- Внутрипищеводная трансиллюминация.

Во время операции, с целью профилактики повреждения стенки пищевода, мы применяли метод внутрипищеводной трансиллюминации по М.З.Сигалу. С этой целью использовался полихлорвинилловый желудочный аспирационный зонд №33, на конце которого размещался источник света. Во время операции зонд устанавливали в пищевод и подключали к источнику питания. Последующие хирургические манипуляции выполняли с трансиллюминационной поддержкой.

- Послеоперационная внутрипросветная пульсомоторография.

Гемодинамику и моторику пищевода в КЭО до - и после лечения изучали с помощью внутрипросветной пульсомоторографии (ВПМГ), которая основана на регистрации кровотока и моторной активности полых органов. При ВПМГ определяли амплитуду пульсовой волны (АПВ), амплитуду моторной волны (АМВ), период моторной волны (ПМВ) в миллиметрах и секундах соответственно. Для определения состояния гемодинамики и моторики пищевода использовали назогастральный зонд, на конце которого размещалась капсула с воспринимающими пульс и моторику элементами. Капсулу с детекторными элементами размещали в проекции того или иного отдела пищевода, где производились лечебные манипуляции. Для контроля гемодинамики и моторики использовали гастроинтестинальный аппарат МДФ 20-01. Регистрацию пульсомоторограмм производили с дискретностью два часа. Мониторинг осуществляли до восстановления гемодинамики и моторной функции пищевода, после чего зонд с детекторной капсулой извлекали.

- Эндоскопические методы лечения ахалазии кардии.

Кардиодилатация через биопсийный канал. По инструментальному каналу эндоскопа проводили баллонный дилататор "Wilson - Cook" (США) и устанавливали его в области пищеводно-желудочного перехода. Дилатация проводилась путем нагнетания в баллон жидкости, а создаваемое давление в баллоне регулировали с помощью манометра. После 2-3-минутной экспозиции жидкость из баллона эвакуировали, дилататор извлекали из инструментального канала и проводили контрольный осмотр кардиального отдела желудка.

Кардиодилатация по направляющей струне. Фиброэзофагогастроскоп проводили по пищеводу через кардиальный жом в желудок, затем по инструментальному каналу вводили направляющую струну. Затем аппарат вновь вводили параллельно струне в пищевод для визуального контроля во время процесса дилатации. После этого в пищевод по проводнику проводили и устанавливали баллонный дилататор в области пищеводно-желудочного перехода уже под контролем эндоскопа. Баллон наполняли жидкостью, давление контролировали манометром. После 2-3-минутной экспозиции жидкость эвакуировали, дилататор извлекали. Далее проводили контрольный осмотр кардиального отдела желудка.

Кардиодилатация на эндоскопе. При этой методике дилататор надевали на дисгальную часть эндоскопа так, чтобы середина баллона находилась на 1820 см от торцевой части аппарата. Затем эндоскоп проводили по пищеводу в полость желудка, дистальный конец эндоскопа сгибали на 180° для ретроградного осмотра кардии и под визуальным контролем баллонный дилататор устанавливали в пищеводно-желудочном переходе. Дилататор наполняли воздухом под контролем манометра. После 3-5 минут экспозиции из баллона эвакуировали воздух, осматривали кардиальный отдел желудка ретроградно и антеградно при извлечении эндоскопа из желудка.

Эндоскопическое введение ботулинового токсина А. Для этой цели использовали стерильную лиофилизированную форму очищенного ботулинового токсина А: препарат "Диспорт" (Ipsen, Франция). В одном флаконе содержится 500 единиц препарата, который разводили 4 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Эта доза рассчитана на двух пациентов (по 250 единиц каждому). Из флакона набирали в шприц 2 мл разведенной субстанции, добавляли в шприц еще 2 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Эндоскоп проводили по пищеводу до кар-диального жома, по инструментальному каналу вводили инъекционную иглу NM-1 ("Olympus"). В область НЭС на 12, 3, 6, 9 часах производили инъекции препарата через слизистую оболочку в мышечный слой. В каждую точку вводили по 1 мл раствора диспорта.

- Видеоэндохирургические операции проводили с использованием комплекса НПФ "ЭНДОМЕДИУМ" (Татарстан, Россия) и инструментов "AUTO SUTURE" (США). Он состоит из эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапу-рагора, электроножа, инсуфлятора, монитора, видеомагнитофона. Эндоскопическая минивидеокамера соединена с лапароскопом, который может иметь торцевую или боковую (под углом 30 градусов) оптическую систему.

- Статистические расчеты.

Для сравнения количественных показателей использовался критерий Сгьюдента (в некоторых случаях - парный критерий Стьюдента). При анализе качественных данных применялись точный метод Фишера и критерий Расчеты проводились с помощью программы "Biostat".

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты диагностики доброкачественной патологии пищевода

При сравнении различных предоперационных методов верификации диагноза нами установлено, что наиболее результативными оказались, для ГПОД-ФЭГДС (95%) и эзофагоманометрия (98%), для AK-рентгенография ЖКТ (100%) и эзофагоманометрия (100%), лейомиом пищевода-рентгенография ЖКТ (100%), дивертикулов пищевода - рентгенография ЖКТ (100%) и ФЭГДС (100%). Кроме того, в диа! ностике метаплазии Барретта наиболее информативными оказались иммуногистохимические методы исследования с цитокератинами 7 и 20. Их точность составила в нашем исследовании 100%. В диагностике эндоскопически и

рентегнологически негативного гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при наличии типичных симптомов (боль в эпигастрии, изжога и отрыжка), при атипичной клинике ГЭР наиболее информативной являлась суточная рН-метрия пищевода, диагностическая ценность которой составила 100%.

Таким образом, из всех методов верификации диагноза на предоперационном этапе при доброкачественной патологии пищевода, по нашим данным, наиболее информативным является ФЭГДС, эзофагоманометрия, рентгенография ЖКТ, суточная рН-метрия пищевода и иммуногистохимия.

Результаты лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Антирефлюксные операции по поводу ГПОД выполнили всего 198 больным: лапароскопическим доступом - 165 (основная группа), лапаротомным досту-пом-33 (контрольная группа). В нашем исследовании показаниями к оперативному лечению ГПОД являлись их осложненные формы (пептическая язва пищевода или стриктура, пищеводное кровотечение, метаплазия Барретта) у 55 больных (27,7%), наличие ГПОД с сопутствующей абдоминальной патологией (хронический калькулезный холецистит, рецидивирующее течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка), требующей хирургической коррекции у 34 пациентов (17,2%). Наличие параэзофагеапьной ГПОД у 9 больных (4,5%) считали абсолютным показанием к операции, в виду опасности ущемления грыжи. Псевдокоронарный синдром и ларинготрахеопульмональ-ные осложнения ГЭР при ГПОД послужили основанием к оперативному вмешательству у 13 пациентов (6,6%). Двое больных (1,1%) были прооперированы по неотложным показаниям, в связи с ущемлением параэзофагеальной ГПОД, развитием клиники медиастинита и эмпиемы плевры. Неэффективность консервативной терапии ГЭР при ГПОД явилась обоснованием к хирургическому лечению у 85 больных (45,9%).

В основной фуппе преобладали фундопликации по Ниссену-Розетти (77,7%), в контрольной группе - по Ниссену (75,7%). Задняя неполная геми-фундопликация по Тупе использовалась у пациентов с выраженным угнетением моторной функции пищевода, для профилактики дисфагии в послеоперационном периоде. Передняя неполная гемифундопликация по Дору применялась у больных гиперстенического телосложения, когда возникли объективные технические сложности при работе в области пищеводного отверстия диафрагмы и создания фундопликационной манжетки по Ниссену. Фундопликацию в модификации А.Ф.Черноусова, в сочетании с СПВ, в основной группе выполнили 4 пациентам с протяженной пептической стриктурой пищевода. Кроме того, 2 больным в контрольной группе был наложен обходной гастроэнтероанастомоз с брауновским соустьем ввиду наличия декомпенсированного язвенного стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки при уже имеющейся адекватно функционирующей фундопликационной манжетке. Проксимальную резекцию желудка с резекцией нижней трети пищевода осуществили 2 больным контрольной группы из-за ущемления параэзофагеальной ГПОД, некроза пищеводно-желудочного перехода, развития медиастинита и эмпиемы плевры. Трансхиа-тальной экстирпации пищевода с заднемедиастинальной одномоментной пла-

стикой стеблем из большой кривизны желудка подвергнулся 1 пациент контрольной группы с гигантской язвой пищевода (б см) в сочетании с протяженной пептической стриктурой (8 см).

В случае обнаружения на предоперационном диагностическом этапе сопутствующей патологии выполнялись симультанные операции. Фундопликации в сочетании с холецистэктомией, селективной проксимальной ваготомией, атипической резекцией желудка, пилопластикой по Джабулею были обусловлены наличием билиарной и желудочной симптоматики, а также тесной этиопатогене-тической взаимосвязью калькулезного холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с ГТТОД. Кроме того, ЛФ была выполнена в' сочетании с видеоторакоскопическим удалением целомической кисты перикарда 1 больному и гемитиреоидэктомией по поводу узлового зоба 1 пациенту. При значительном расширении хиатального отверстия выполняли диафрагмокрурора-фию: переднюю - 8 больным и заднюю -19 пациентам.

Оценивая лапароскопический (165 больных) и лапаротомный (33 больных) доступы при хирургическом лечении ГПОД мы сравнивали количество анальгетиков, вводимых после операции, длительность операции и количество послеоперационных койко-дней. При этом установлено, что средняя длительность операции в основной" группе составила от 25 минут до 210 минут (в среднем 81,09±3,01 минут), в контрольной группе от 50 минут до 210 минут (в среднем 110,3±8,0 минут), при Р<0,01. Среднее количество наркотических анальгетиков (НА), введенных одному больному, перенесшему лапаротомию, в 1 сутки составило 1,57±0,19 мл, во 2 сутки 1,25±0,15 мл, на 3 сутки 0,5±0,1 мл и на 4 сутки 0,11 ±0,08 мл. Больным, после лапароскопии, в 1 сутки вводили 0,6б±0,56 мл НА, на 2 сутки 0,51 ±0,08 мл. С третьих суток введение НА не потребовалось ни одному пациенту. Благоприятное послеоперационное течение после лапароскопии позволяло выписывать больных на 1-14 сутки (в среднем на 4,5±0,2 сутки), а больные контрольной группы на 7-23 сутки (в среднем на 12,2±0,5 сутки). Отмечено увеличение времени пребывание больных в стационаре, после лапаротомных операций в сравнении с пациентами, перенесшими лапароскопические вмешательства, при Р<0,01.

Гемодинамические и моторные показатели КЭО после операции изучали с помощью ВПМГ, которую проводили до операции и далее до полного восстановления гемомоторных параметров. Исследования показали, что любое оперативное вмешательство на органах ЖКТ (лапароскопия или лапаротомия) сопровождается, в раннем послеоперационном периоде, угнетением моторной функции и гемодинамическими нарушениями, причем эти нарушения после лапаро-томии более выражены, а после лапароскопии достоверно менее выражены. Это подтверждается данными анализа пульсомоторограмм после лапароскопии и ла-паротомии. На первые сутки после операции явными оказались различия явными оказались различия АПВ (в основной группе 6,06±0,63, а в контрольной группе 2,7±0,5, при Р<0,01); АМВ (7,3±0,6 и 0,73±0,38 соответственно при Р<0,01); ПМВ (16,44±1,14 и 2,0±1,1 соответственно при Р<0,01).

Таким образом, больные после лапаротомии имели более выраженное угнетение гемодинамических и моторных показателей, чем больные после лапаро-

скопии. Метод ВПМГ доказывает малотравматичный характер лапароскопической фундопликации (ЛФ) при хирургическом лечении ГТЮД и их осложнений и позволяет своевременно диагностировать ишемические расстройства в КЭО в раннем послеоперационном периоде.

Оценивая осложнения при лапароскопическом и лапаротомном доступах при хирургическом лечении ГПОД и их осложнений мы сравнивали послеоперационную летальность в обеих группах, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений. При этом установлено, что в обеих группах в послеоперационном периоде было по одному летальному исходу. В структуре же интраоперационных осложнений ведущее место занимало повреждение задней стенки пищевода и желудка, при формировании ретроэзофагеального пространства, в лапароскопической группе-у 7 больных (6,2%) и повреждение паренхиматозных органов (печени и селезенки) в лапаротомной группе у 2 пациентов (6%). Статистическая разница недостоверна ввиду малого количества наблюдений.

Ведущими причинами перфорации полых органов и повреждения паренхиматозных органов послужили нарушение топографо-анатомических взаимоотношений в области пищеводного отверстия диафрагмы, вследствие выраженного периэзофагита на фоне язвенно-эрозивного эзофагита, отсутствия эффективного метода интраоперационной идентификации желудочно-эзофагеального перехода. Во всех случаях осложнения были диагностированы во время операции и устранены.

В ряде случаев при выполнении ЛФ возникали ситуации, которые требовали перехода к лапаротомии. Всего было 9 конверсий (5,4%). Основной причиной конверсии к лапаротомии явились: шпраоперационные осложнения (3%) (повреждение полых органов, кровотечение из селезенки); спаечный процесс в области дна желудка (1,2%); анатомические особенности пациента (1,2%) (укорочение пищевода 2 степени и безуспешность низведения абдоминального сегмента из средостения в брюшную полость, избыточное отложение жировой клетчатки и невозможность идентифицировать пищеводно-желудочный переход).

В раннем послеоперационном периоде на первое место выступали осложнения, связанные с гиперфункцией фундопликационной манжетки (дисфа-гия, '^ав-ЫоаГ-синдром) и диспепсические расстройства (метеоризм, диарея, аэрофагия). Симптомы дисфагии в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 17 больных основной группы (10,3%) и 6 пациентов контрольной группы (18,1%). Дисфагия носила временный характер и купировалась самостоятельно на сроках 2-4 недели. "(Заз-ЫоаГ-синдром, наблюдали у 10 больных основной группы (6%) и у 3 пациентов контрольной фуппы (18,2%). Консервативной терапии данное осложнение не потребовало, так как симптомы "даБ-ЫоаГ-синдрома купировались самостоятельно на сроках 2-4 месяца. Наиболее тяжелыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде были: в основной группе внутри-брюшное кровотечение у 1 больного (0,6%), которое потребовало неотложной релапароскопии, остановки кровотечения из сосуда передней брюшной стенки; у второго больного возникло кровотечение из острой язвы желудка, разрешившееся консервативной терапией. Диспепсический синдром (диарея, метеоризм и аэрофагия) наблюдали у 8 больных основной группы (4,8%) и 1 пациента кон-

трольной группы (3%). Во всех случаях было необходимым назначение консервативного лечения (диета, спазмолитики, седативные препараты, ферменты, лоперамид). Наиболее тяжелые соматические осложнения, в раннем послеоперационном периоде (инфаркт миокард и пневмония) наблюдали у 2 больных основной группы (1,2%) и у 1 пациента контрольной группы (3%). Данные осложнения потребовали пролонгированной госпитализации и дополнительного лечения. Демпинг-синдром наблюдали у 1 больного контрольной группы (3%) после наложения обходного гастроэнтероанстомоза. Этому пациенту проведено несколько курсов консервативной терапии. Однако приступы тахикардии и слабость сохранились и через 3 года после оперативного вмешательства. Спаечная кишечная непроходимость, которая развилась у одного больного контрольной группы (3%) в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год), потребовала ла-паротомии по неотложным показаниям. Нагноение послеоперационной раны и образование вентральной грыжи в основной группе не было, а в контрольной группе данные осложнения имели место у 4 пациентов (12%). В последующем 2 больным с вентральной грыжей (6%) выполнили герниопластику аллотранс-плантатом. Миграцию фундопликационной манжетки в средостение, при контрольной рентгенографии пищевода, после операции мы наблюдали у 3 больных основной группы (1,8%) и 1 пациента контрольной группы (3%). Однако ни у одного больного не было клинических проявлений ущемления манжетки вследствие миграции и, не страдала антирефлюксная функция фундопликационной манжетки. Рецидив ГЭР, в послеоперационном периоде на сроках от 2 месяцев до 3 лет, наблюдали у 6 больных основной группы (3,6%) и 3 пациентов контрольной группы (9%). По этому поводу 4 больных основной группы (2,4%) были подвергнуты релапароскопии и реконструктивной операции. Причиной рецидива ГЭР послужил: "феномен телескопа" у 2 больных (1,2%), несостоятельность швов фундопликационной манжетки у 1 пациента (0,6%), смещение манжетки вокруг своей оси у 1 больного (0,6%). После реконструктивной операции, которая была предпринята и успешно завершена из лапароскопического доступа, все больные расценивали свое состояние, как хорошее. При контрольных осмотрах на сроках от 6 месяцев до 5 лет данных за рецидив ГЭР не выявлено ни у одного пациента.

Контроль над больными после операции осуществляли через 3,6, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 20 лет. На осмотр регулярно являлись 136 больных (82,4%) основной группы и 24 пациента (72,7%) контрольной группы. Отдаленные послеоперационные результаты после антирефлюксных операций суммарно оценивали по жалобам больных и данным инструментальных исследований (ФЭГДС, эзофагоманометрии, суточной рН-метрии пищевода). По нашим данным рецидивов ГЭР оказалось больше в группе больных с осложненными формами ГПОД. В целом на 165 больных основной группы рецидив ГЭР отмечался у 6 (3,6%). Из 55 больных с осложненным ГЭР рецидив был у 4 пациентов (7,2%), из 109 больных с неосложненным ГЭР рецидив был у 2 пациентов (1,8%). Это связано, по нашему мнению, с техническими сложностями при формировании фундопликационной манжетки у больных с осложненным ГЭР (спаечный процесс в КЭО, короткий пищевод).

Стойкую дисфагию, вследствие рецидива пептической стриктуры, после антирефлюксной операции, отмечали у 5 больных (3%) основной группы и 1 пациента (3%) контрольной группы. Следует отметить, что рецидив стриктуры произошел на фоне адекватной функции фундопликационной манжетки, т.е. без возврата симптомов ГЭР. Данное осложнение потребовало многократных сеансов бужирования пищевода. Однако, у 1 больного (0,6%) основной группы это не привело к желаемому результату (протяженность стриктуры 8 см). Рецидив стриктуры наступал с интервалом 1 месяц после очередного курса бужирования пищевода. От предложенной шунтирующей операции (пластики пищевода) больной отказался. По настоящее время проходит курсы бужирования пищевода с интервалом 3-4 недели. Остальные пациенты в последующем, после проведенного лечения, симптомов дисфагии больше не испытывали.

Больным с ПБ (21 пациент) была выполнена ЛФ. Дисплазия низкой степени была выявлена у 4 пациентов, дисплазия высокой степени у 1, у 16 больных диагностирована метаплазия Барретта без дисплазии. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год и 6 лет) у 2 больных с дисплазией низкой степени, при полном отсутствии клиники ГЭР, появились симптомы прогрессирующей дисфагии. После обследования у пациентов выявлена аденокарци-нома на фоне ПБ. В последующем 1 больному выполнена операция Льюиса с хорошим результатом. Другому больному, ввиду выраженной сопутствующей соматической патологии, проведена паллиативная дистанционная лучевая терапия с удовлетворительным эффектом. Больные живы по настоящее время, хотя сроки наблюдения составили 2 месяца и 7 месяцев.

Таким образом, отличные и хорошие отдаленные послеоперационные результаты получили у 121 больного основной группы (89%) и 19 пациентов контрольной группы (79,2%). Удовлетворительные результаты были констатированы у 6 больных основной группы (4,4%) и 2 пациентов контрольной группы (8,3%). Неудовлетворительные результаты были у 9 больных основной группы (к неудовлетворительным результатам, помимо рецидива ГПОД (6), мы также отнесли 1 больного со стойким рецидивом пептической стриктуры пищевода и 2 пациентов с развившейся аденокарциноме в ПБ) (6,6%) и 3 контрольной группы (12,5%).

Исходя из этого, мы применили дифференцированный подход в тактике лечения больных с осложненными формами ГЭР при ГПОД.

Тактика лечения ГЭР. осложненного язвенным эзофагитом:

1 этап-предоперационная медикаментозная антирефлюксная терапия в течение 4 недель с целью консолидации язвы пищевода по общепринятой методике (диета, регламентация образа жизни, антирефлюксная медикаментозная терапия).

2 этап-лапароскопическая антирефлюксная операция.

Тактика лечения ГЭР. осложненного пептической стриктурой пищевода: 1 этап-бужирование пищевода (буж не менее №32-40). Бужирование бесперспективно при размере бужа менее №30. В этих случаях необходимо ставить показа-

ния к шунтирующей операции (пластика пищевода).

2 этап-предоперационная медикаментозная антирефлюксная терапия в течение 6-8 недель по вышеприведенной схеме. Рецидив стриктуры на фоне или после проводимого лечения дает основания предполагать о наличии стенозирующего эзофагита и нецелесообразности выполнения ЛФ.

3 этап-лапароскопическая антирефлюксная операция. При гиперацидном состоянии в желудке ЛФ необходимо выполнять в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. В случае протяженности стриктуры 3-5 см предпочтительна фундопликация в модификации А.Ф.Черноусова. Если длина стриктуры более 5 см, то по нашему мнению, ЛФ противопоказана и необходимо выполнение пластики пищевода.

Тактика лечения ГЭР. осложненного метаплазией Барретта:

1 этап-предоперационная медикаментозная антирефлюксная терапия в течение 4 недель по вышеприведенной схеме, так как ПБ, как правило, находится в сочетании с эрозивно-язвенным эзофагитом. При необходимости бужирование пищевода, если ПБ ассоциируется с пептической стриктурой.

2 этап-лапароскопическая антирефлюксная операция.

3 этап-эндоскопическая аргонплазменная коагуляция или лазерная деструкция измененного эпителия, независимо от степени дисплазии. Кроме того, больные с дисплазией на фоне ПБ должны находиться на пожизненном диспансерном учете, как потенциальные онкологические пациенты.

Характер проведенных лечебных мероприятий больным с осложненными формами ГПОД представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Характер проведенных лечебных мероприятий больным с осложненными формами грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Лечебные мероприятия Количество больных

Абс. %

Медикаментозная терапия 24 43,6

Бужирование пищевода 36 65,5

Лапароскопическая фундопликация 55 100,0

Аргонплазменная коагуляция 3 5,5

Итого 55

Применение вышеприведенных тактических приемов в лечении осложненного ГЭР при ГПОД позволили нам уменьшить явления периэзофагита на фоне медикаментозной терапии, тем самым снизить количество перфораций пищевода и желудка в процессе ЛФ в 2 раза. Определить показания к эндо-хирургической фундопликации больным ГПОД, осложненной пептической стриктурой пищевода. Элиминировать и контролировать в дальнейшем мета-пластические процессы в ПБ.

Кроме оценки клинико-эндоскопической картины в отдаленном после-

операционном периоде, у больных после антирефлюксных операций, было выполнено манометрическое исследование функции нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС). Давление в фундопликационной манжетке в основной группе варьировало в пределах 14-18 мм рт ст (в среднем 15,8±0,4), в контрольной от 13 до 19 мм рт ст (15,б±0,5), при РХ),05. Градиент пищеводно-желудочного давления (ГПЖД) в основной группе колебался от 12 до 15 мм рт ст (в среднем 13,0±0,3) в контрольной от 14 до 20 мм рт ст (в среднем 13,5±0,3), при Р>0,05. Длина кардии увеличилась в обеих группах и составила в среднем 2,5±0,3 см в основной группе и 2,7±0,5 см в контрольной группе, при Р>0,05. Это свидетельствует о высокой эффективности и надежности ЛФ при создании антирефлюксно-го механизма у больных ГПОД.

Результаты лечения больных ахалазией кардии

Лечение больных АК проводилось эндоскопическим (кардиодилатация, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А) и хирургическим (лапароскопия и лапаротомия) методами.

Эндоскопическая кардиодилатация (ЭКД) проводилась 51 пациенту АК. Показанием к ЭКД являлась АК 1-3 стадии (82,4%). В лечении больных АК 4 стадии мы придерживались традиционной тактики, т.е. выполняли оперативное вмешательство (экстирпация пищевода с пластикой). Однако, в данной группе 4 больных (7,8%) отказались от предложенной радикальной операции, а у 1 (1,9%) была выявлена тяжелая соматическая патология с высоким операционным риском. После ранее выполненной операции (передняя кардиомиотомия по Геллеру), в виду рецидива дисфагии, ЭКД провели у 4 пациентов (7,8%). Для адекватного восстановления проходимости кардии нам потребовалось 5-6 сеансов ЭКД, которые проводились с интервалом в 2 дня. Конечной целью ЭКД являлось не только достижение непосредственного положительного клинического эффекта, но и обеспечение ремиссии на возможно длительный период. Неэффективность трех последовательных курсов ЭКД в течение года считали как неудачу лечения и ставили показания к оперативному вмешательству или эндоскопическому ин-трасфинктерному введению ботулотоксина А.

После проведенного лечения непосредственный хороший и удовлетворительный результаты были достигнуты у 36 больных (70,6%), безуспешной ЭКД была у 15 пациентов (29,4%). Через 1 год положительный эффект от ЭКД сохранился у 30 пациентов (58,8%). Рецидив дисфагии, на сроках наблюдения 1 год, после ЭКД в целом был у 21 больного (41,2%). При сравнении эффекта от ЭКД, наилучшие результаты, в течение первого года наблюдения, были достигнуты у больных АК во 2 и 3 стадии заболевания, которые составили 36,7% и 30% соответственно. Низкие показатели лечения в 1 стадии АК объясняли наличием симптома "резиновой кардии". Следует также отметить, что ЭКД оказалась результативной и у всех больных с послеоперационным рецидивом дисфагии. В последующем, из 21 больного с рецидивом дисфагии, 9 пациентам было выполнено оперативное лечение и 12 больным эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А.

В оценке результатов ЭКД, кроме жалоб больного, мы использовали эзо-фагоманометрию. Показатели давления в кардии до проведения ЭКД были выше нормы в 2-2,5 раза и колебались в пределах 22 - 44 мм рт ст (в среднем 30,3±2,4), ГПЖД варьировал в интервале от 16 до 38 мм рт ст (в среднем 23,4±2,3). Показатели давления в кардии после ЭКД составили от 16 до 24 мм рт ст (в среднем 19,4±0,9), ГПЖД от 11 до 18 мм рт ст (в среднем 14,1±0,8).

В нашем исследовании после ЭКД У 1 пациента (1,9%) возникло повреждение стенки нижней трети пищевода с развитием левосторонней эмпиемы плевры. Консервативное лечение (дренирование плевральной полости, антибактериальная терапия, зондовое парентеральное питание) оказалось эффективным. Развитие посттравматического эпифренапьного дивертикула правой стенки пищевода, после многократных курсов ЭКД, наблюдалось у 1 больного (1,9%), которому в последующем была выполнена симультанная операция (правосторонняя трансторакальная дивертикулэктомия+операция Геллера). Таким образом, общее количество осложнений после ЭКД у больных АК составило 3,8%. На отдаленных сроках наблюдения (5-10 лет) за больными АК, после ЭКД, хорошие и удовлетворительные результаты были отмечены у 16 больных, что составило 31,3% от общего количества пациентов.

Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинового токсина А (БТА), зарегистрированного под названием диспорт, в лечении АК было выполнено 41 больному. В нашем исследовании эндоскопическое интрасфинктерное введение БТА было выполнено 20 больным АК (48,8%) в качестве первичной терапии, без предшествующего лечения. Отказ от радикальной операции (экстирпации пищевода с пластикой) и неэффективность ЭКД при АК 4 стадии, послужил поводом к эндоскопическому лечению БТА у 4 больных (9,7%). Неэффективность ЭКД и рецидив дисфагии после операции стало основанием для лечения БТА у 12 пациентов (29,3%) и у 5 больных (12,2%).

Эндоскопическое интрасфинктерное введение БТА в нашем исследовании серьезными осложнениями не сопровождалось. Наблюдались лишь некоторые побочные эффекты. Боль в эпигастральной области испытывали 6 пациентов (14,6%). У 1 больного (2,4%) наблюдалось кратковременное повышение температуры тела до субфебрштьных цифр, как проявление иммунного ответа организма. У 4 пациентов (9,7%) появились симптомы ГЭР, обусловленные расслаблением и зиянием кардиального отдела пищевода. Боль в эпигастральной области и повышение температуры купировались самостоятельно, без медикаментозной терапии. Для лечения ГЭР была назначена терапия по "требованию" ингибиторами протонной помпы (омез по 20 мг).

Непосредственный хороший и удовлетворительный результат от введения БТА был получен у 39 больных (95,1%). Подобный эффект от лечения наблюдался в интервале от 3 до 6 месяцев. В среднем результативность введения БТА за этот период составила 87,8%. Первичная нечувствительность к действию препарата наблюдалась у 2 больных (4,9%), у которых через 1 месяц после инъекции БТА наступил рецидив заболевания. Повторное введение БТА положительного результата не принесло и оба пациента, в последующем, были прооперированы с хорошим эффектом.

В оценке эффективности эндоскопического интрасфинктерного введения БТА, кроме жалоб больного, мы также использовали эзофагоманометрию. Основные показатели эзофагоманометрии у больных АК, перед введением БТА, были значительно выше нормы. Давление в кардии колебалось в пределах от 18 до 44 мм рт ст (в среднем 31,2±1,0), ГПЖД варьировал от 16 до 38 мм рт ст (в среднем 25,9±0,9). Давления в кардии после инъекции БТА составило от 11 до 24 мм рт ст (в среднем 16,8±0,6), ГПЖД от 5 до 21 мм рт ст (в среднем 12,4±0,6). Разница до- и после эндоскопического интрасфинктерного введения БТА, оказалось достоверной. Это свидетельствует о высокой эффективности препарата в лечении АК.

На сроках от 6 до 12 месяцев хороший и удовлетворительный эффект после инъекции БТА сохранился у 27 пациентов (69,2%) от общего количества больных с непосредственным положительным результатом (39). Рецидив дисфагии, на сроках наблюдения 1 год, после эндоскопического введения БТА в целом был у 14 больных (30,8%). В последующем, на сроках от 6 до 22 месяцев 16 пациентов (41%) получили вторую инъекцию БТА, 3 больных (7,7%) третью и 1 пациент (2,6%) четвертое введение препарата. В итоге, по статистическим расчетам, средний показатель хороших и удовлетворительных результатов, после эндоскопического введения БТА, составил 63,8%. В целом продолжительность действия препарата колебалась от 6 до 8 месяцев, а время ремиссии заболевания, после каждой повторной инъекции БТА, увеличивалось в среднем на 2,2±1,9 месяца.

В отдельную группу мы выделили 5 больных (12,8%) с послеоперационным рецидивом АК, которым было проведено лечение БТА, ввиду неэффективности у них ЭКД и отказа от повторного оперативного вмешательства. После однократной инъекции удовлетворительный эффект получили у 3 больных (7,7%), 2 пациентам (5,1%) потребовалось повторное введение БТА. При 4 стадии АК были получены удовлетворительные результаты у всех 4 больных (10,2%), но для достижения положительного эффекта потребовалось двухкратное введение БТА с интервалом от 2 до 7 месяцев в сочетании с назначением стимуляции перистальтики пищевода (прокинетики, физиотерапия). На настоящий момент нет отдаленных результатов лечения больных АК эндоскопическим интрасфинктер-ным введением БТА, так как сроки наблюдения составили 28 месяцев.

Оценивая лапароскопический (22 больных) и лапаротомный (40 больных) доступы при хирургическом лечении АК мы сравнивали количество анальгетиков, вводимых после операции, длительность операции и количество послеоперационных койко-дней. В нашем исследовании в основной группе выполнили кардиомиотомию по Геллеру в сочетании, для профилактики ГЭР, с передней гемифундопликацией по Дору 22 больным (100%). В контрольной группе в качестве антирефлюксного механизма, после операции Геллера, использовали фун-допликацию по Ниссену у 9 больных (50%), по Дору у 2 пациентов (5%). Правосторонняя трансторакальная кардиомиотомия была выполнена в сочетании с удалением эпифренального дивертикула пищевода у 1 больного (2,5%) контрольной группы. При АК 4 стадии и послеоперационном рецидиве трансхиа-тапьную экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка осуществили 6 больным (15%). Необходимо отметить,

что в основной группе 2 пациента с 4 стадией АК категорически отказались от радикальной операции, у 1 больного наличие сопутствующей соматической патологии явилось противопоказанием к данному виду хирургического вмешательства. Им была выполнена лапароскопическая операция Геллера-Дора с удовле-I верительным эффектом. При этом установлено, что средняя длительность операции в основной группе составила от 30 минут до 110 минут (в среднем 60,5±4,7 минут), в контрольной группе от 50 минут до 140 минут (в среднем 98,5±8,2 минут), при Р<0,01. Из контрольной группы, при расчете длительности хирургического вмешательства, мы исключили больных, которые перенесли экстирпацию пищевода с пластикой, так как время операции у них колебалось от 170 до 260 минут (в среднем 208,3±16,0 минут). Среднее количество НА, введенных одному больному, основной группы в 1 сутки составило 0,82±0,1 мл, во 2 сутки 0,6±0,1 мл. С третьих суток введение НА не потребовалось ни одному пациенту в основной группе. Пациентам в контрольной группе вводили в 1 сутки 1,5±0,1 мл, во 2 сутки 1,7±0,2 мл, на 3 сутки 1,0±0,2 мл и на 4 сутки 0,2±0,1 мл. Благоприятное послеоперационное течение после лапароскопии позволяло выписывать больных на 2-9 сутки (в среднем на 4,7±0,4 сутки), а больные контрольной группы на 7-14 сутки (в среднем на 11,2±0,6 сутки). Отмечено увеличение времени пребывание больных в стационаре, после лапаротомных операций в сравнении с пациентами, перенесшими лапароскопические вмешательства, при Р<0,01. В отдельную группу, по койко-дням, мы отнесли больных, которым была выполнена экстирпация пищевода с пластикой, так как их время пребывания в стационаре колебалось от 17 до 52 суток (в среднем 25,5м±б,1 дней).

Кроме того, мы сравнили результаты лечения больных АК, которым была выполнена операция Геллера, по показателям послеоперационной летальности, количеству интраоперационных и послеоперационных осложнений. Эффективность и качество операции в отдаленном послеоперационном периоде оценивали по жалобам больных, показателям эзофагоманометрии и ВПМГ.

Летальных исходов не было. В структуре интраоперационных осложнений в основной группе отмечали повреждение передней стенки пищевода, при выполнении этапа кардиомиотомии у 2 больных (9%). Перфоративное отверстие ушивали и прикрывали фундопликационной манжеткой по Дору. Послеоперационный период протекал гладко. В контрольной группе осложнений во время операции не было. Причиной перфорации пищевода в основной группе, по нашему мнению, послужило предоперационное эндоскопическое лечение АК (ди-латация и введение БТА). Как следствие этого этап кардиомиотомии был сопряжен с техническими трудностями, ввиду выраженного фиброза в КЭО. Для сравнения, в группе больных (9), не получавших перед хирургическим вмешательством эндоскопического лечения, подобных осложнений не отмечали.

В раннем послеоперационном периоде осложнений не было в обеих группах. У 2 больных из 6 пациентов, перенесших экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка, развилась несостоятельность эзофагогастроанастомоза на шее. В обоих случаях свищ зажил самостоятельно через 35 и 52 дня.

Непосредственный хороший и удовлетворительный результаты были получены, в основной группе у 21 больного (95,5%) и у 17 (94,4%) в контрольной

группе, включая и пациентов, перенесших экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка. Рецидив дисфагии в послеоперационном периоде наблюдали у 1 больного (4,5%) основной группы и у 1 (5,6%) контрольной группы. Обоим пациентам выполнили однократный сеанс КД с хорошим эффектом.

На отдаленных сроках после операции, хорошие и удовлетворительные результаты в основной группе зафиксировали у 20 больных (90,9%) и у 16 (88,9%) контрольной группы. Рецидив заболевания был у 2 больных (9,1%) основной группы и у 2 (11,1%) контрольной группы. В лечении рецидива дисфагии в основной группе 1 пациенту провели курс ЭКД с хорошим эффектом, второму больному, после безуспешного курса ЭКД выполнили однократное эндоскопическое интрасфинктерное введение БТА с удовлетворительным результатом. В контрольной группе 1 пациенту, в связи с не эффективностью двух последовательных курсов ЭКД осуществили инъекцию БТА с удовлетворительным результатом. И, наконец, 1 больному в контрольной группе, ввиду прогрессирующей атонии пищевода выполнили экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка с хорошим эффектом.

Мы использовали ВПМГ в оценке гемодинамики и моторики пищевода дои после хирургического вмешательства у больных АК, которым выполняли лапароскопическую операцию Геллера. Явными оказались различия АПВ (до операции 1,16±0,22, после операции 3,9±0,3, при Р<0,01); АМВ (3,7±0,6 и 8,7±0,4 соответственно при Р<0,01); ПМВ (6,5+1,1 и 10,0±0,5 соответственно при Р<0,01). Данные различия мы объясняли следующим образом. До операции, на фоне спазмиро-ванной кардии, отмечалось перерастяжение пищевода слизью и пищевыми массами, явления застойного эзофагита. Как следствие этого отмечалось нарушение кровотока в стенке органа и его перистальтики. После операции восстанавливался адекватный транзит пищи через кардию, просвет пищевода суживался, разрешался эзофагит. В итоге, на этом фоне отмечалась частичная нормализация гемодинами-ческих и моторных параметров в пищеводе.

Для контроля качества выполненной лапароскопической операции Геллера в отдаленном послеоперационном периоде мы проводили эзофагоманометрию, сравнивая с аналогичными показателями у больных, перенесших данное хирургическое вмешательство из лапаротомного доступа. Давление в области кардии в основной группе составило в среднем 15,7±0,7 мм рт ст, в контрольной 15,6±0,6 мм рт ст, при Р>0,05. ГПЖД в основной группе был в среднем 8,5±0,3 мм рт ст, в контрольной 8,7±0,4 мм рт ст, при Р>0,05.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что выраженность болевого синдрома, количество вводимых НА и сроки пребывания больных в стационаре после лапароскопической операции Геллера значительно меньше, чем после аналогичных вмешательств, выполненных из лапаротомного доступа. Исключение из общей статистики составили больные, перенесшие экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка, так как объем и сложность хирургического вмешательства у данной группы пациентов был значительно выше, чем у больных прооперированных по классической методике.

Результаты лечения больных с доброкачественными подслизистыми опухолями пищевода

В нашем исследовании показаниями к оперативному вмешательству больных с доброкачественными подслизистыми опухолями пищевода (ДПОП) (18 больных) являлись: наличие эзофагеальных симптомов (дисфагия, одинофа-гия), рост опухоли при динамическом наблюдении. Показанием к эндоскопическому удалению послужило наличие опухоли 3 типа (по классификации Ю.М.Панцырева-Ю.И.Галлингера, 1984) диаметром 2 см.

Энуклеацию опухоли из правостороннего трансторакального доступа выполнили 13 больным (72,2%), из лапаротомного у-1 (5,6%). Эндохирургическое удаление опухоли лапароскопическим подходом осуществили 1 пациенту (5,6%) и видеоторакоскопическим (ВТС) у 1 больного (5,6%). Экстирпация пищевода с пластикой стеблем из большой кривизны желудка была предпринята 1 больному (5,6%) с гигантской ДПОП и невозможности ее энуклеации (8 см). Размер удаленных опухолей варьировал от 2 см до 8 см в наибольшем измерении (в среднем 4,83 ± 0,4 см). При морфологическом исследовании во всех случаях была верифицирована лейомиома.

Длительность хирургического вмешательства в группе больных, прооперированных "открытым" доступом составила от 50 минут до 200 минут (в среднем 89,3±9,7 минут), малоинвазивным подходом от 20 минут до 90 минут (в среднем 50,0±20,8 минут). Летальных исходов не было. Интраоперационных осложнений в фуппе больных, прооперированных малоинвазивным способом не было. При удалении опухоли из трансторакального доступа повреждение слизистой оболочки пищевода было отмечено у 2 больных (13,3%). Ранний послеоперационный период, в "открытой" группе, осложнился плевритом у 3 пациентов (20%). В итоге, общее количество осложнений в данной группе больных составило 33,3%. Среднее количество НА, введенных одному больному, перенесшему торакотомию или лапаротомию, в 1 сутки составило 1,4±0,2 мл, во 2 сутки 1,5±0,2 мл, на 3 сутки 0,4±0,2 мл и на 4 сутки 0,3±0,2 мл. Больным, после малоинвазивной энуклеации лейомиомы, введение НА потребовалось 1 пациенту, перенесшему ВТС, в первые сутки однократно. Таким образом, после торакотомии или лапарото-мии в послеоперационном периоде потребление НА значительно выше, чем при малоинвазивном доступе. После операции больные, прооперированные "открытым" доступом выписывались из стационара на 8-19 сутки (в среднем на 11,8±0,9 сутки). Все пациенты, перенесшие малоинвазивную энуклеацию лейомиомы, были выписаны на 5 сутки.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что выраженность болевого синдрома, количество вводимых НА и сроки пребывания больных в стационаре после малоинвазивного удаления ДПОП значительно меньше, чем после аналогичных вмешательств, выполненных из лапаротомного или торако-томного доступа.

Однако эндохирургический доступ при удалении ДПОП имеет свои ограничения. По нашему мнению его применение возможно при размере опухоли не более 4 см, отсутствии ее спаяния со слизистой оболочкой пищевода. Принципиальное значение имеет и анатомическая локализация ДПОП. Мы считаем воз-

можным удаление лейомиомы из правостороннего ВТС доступа при ее локализации в верхней трети пищевода по правой стенке. Лапароскопический подход также осуществим при локализации опухоли в абдоминальном сегменте за исключением задней стенки. В остальных случаях эндохирургическая энуклеация лейомиомы сопряжена со значительными техническими трудностями или совсем невозможна, и, как следствие этого нецелесообразна.

Результаты лечения больных с дивертикулами пищевода

Показаниями к оперативному вмешательству больных ДП (23) являлись: наличие эзофагеальных симптомов (дисфагия, одинофагия, регургитация) у 21 больного (90,4%), перфорация дивертикула у 1 пациента (4,8%) и развитие рака в дивертикуле у 1 больного (4,8%).

Дивертикулэктомию из шейного доступа (при ценкеровских ДП) выполнили 17 больным (74%), из правостороннего трансторакального 3 (13,1%). Инвагинацию бифуркационного ДП на широком основании осуществили 1 больному (4,3%). Трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка, по поводу рака в бифуркационном дивертикуле, была предпринята 1 пациенту (4,3%). И по неотложным показаниям был прооперирован 1 больной (4,3%) с перфорацией ценкеровского ДП. Ему выполнили медиастинотомию, ушивание стенки дивертикула, дренирование средостения. Длительность хирургического вмешательства составила от 30 минут до 180 минут (в среднем 78,7±8,4 минут). Нами была предпринята попытка удаления эпифренального дивертикула из правостороннего ВТС доступа 2 больным (8,7%). Однако перидивертикулит и связанная с этим обстоятельством невозможность идентификации анатомических структур в средостении послужила поводом к конверсии в обоих случаях. Была выполнена торакотомия с последующим удалением дивертикула. Среднее количество НА, введенных одному больному, после хирургического вмешательства, в 1 сутки составило 1,04±0,02 мл, во 2 сутки 1,04±0,16 мл, на 3 сутки 0,5±0,1 мл и на 4 сутки 0,17±0,08 мл.

В раннем послеоперационном периоде умер 1 больной (4,3%) от профузно-го кровотечения из острой язвы желудка. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечали. После операции больные выписывались из стационара на 5-15 сутки (в среднем на 9,5±0,8 сутки). В отдаленном послеоперационном периоде, на сроках наблюдения 5-20 лет, отмечен рецидив ДП у 2 больных (8,7%). От повторной операции пациенты отказались. Периодически получают консервативную терапию (диета, антибиотики, облепиховое масло внутрь). На этом фоне свое состояние расценивают как удовлетворительное.

Резюмируя выше изложенное, мы считаем, что эндохирургический доступ при удалении ДП нецелесообразен по ряду причин. Во-первых, наличие периди-вертикулита и как следствие этого значительные трудности в идентификации анатомических структур в средостении. Во-вторых, ограниченное пространство плевральной полости препятствует точному наложению сшивающего аппарата на шейку дивертикула, поэтому отсутствует гарантия его полного удаления. Исходя из этого, мы предпочитаем традиционные доступы (торакотомия или шейная ме-диастинотомия) при удалении ДП.

ВЫВОДЫ

1. Для верификации доброкачественной патологии пищевода необходим комплекс диагностических исследований, включающий в себя: полипозиционную рентгенографию пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопию, пристеночную внутрижелудочную и суточную рН-метрию пищевода, эзофаго-манометрию, морфологический (гистологический и иммуногистохимический).

2. Применение иммуногистохимии в диагностике пищевода Барретта является высокоинформативным методом. Использование цитокератинов 7 и 20 позволяет в 100% случаев установить правильный диагноз.

3. Непосредственные результаты лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазии кардии доказывают целесообразность применение мало-инвазивных методов в терапии данной патологии.

4. Полученные данные показывают преимущество традиционных "открытых" методов (торакотомия или лапаротомия) в лечении доброкачественных подслизистых опухолей пищевода и дивертикулов пищевода.

5. Применение ботулинового токсина А, как альтернатива кардиодилата-ции, ввиду высокой эффективности и безопасности показано больным старшей возрастной группы в качестве терапии первой линии, а также пациентам ахала-зией кардии 4 стадии и послеоперационным рецидивом заболевания, при их отказе от радикального хирургического вмешательства.

6. По своей результативности и малой травматичности считаем лапароскопическую кардиомиотомию операцией выбора в лечении ахалазии кардии.

7. В лечении осложненных форм гастроэзофагеального рефлюкса при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (пептическая язва или стриктура, пищеводное кровотечение), необходима комбинация медикаментозных (ингибиторы протонной помпы, прокинетики), эндоскопических (бужирование пищевода) и хирургических методов.

8. В лечение больных метаплазией Барретта, независимо от степени дис-плазии, показана лапароскопическая фундопликация, в сочетании с эндоскопической аблацией (лазерная деструкция или аргонплазменная коагуляция) слизистой оболочки нижней трети пищевода. Больные пищеводом Барретта должны находится на пожизненном диспансерном учете как потенциальные онкологические пациенты.

9. Отдаленные результаты лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и ахалзией кардии традиционным и малоинвазивным способами равноценны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пристеночная рН-метрия желудка и суточная рН-метрия пищевода являются обязательными методами исследования у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы на предоперационном диагностическом этапе.

2. При формировании ретроэзофагеального "окна" необходимо использовать внутрипищеводную трансиллюминацию для профилактики повреждения

пищевода.

3. Для диагностики пищевода Барретта обязательно использование иммуно-гистохимических методов исследования с использованием цитокератинов 7 и 20.

4. Для ранней диагностики гемомоторных расстройств в кардиоэзофаге-альной области в раннем послеоперационном периоде показана внутрипросвет-ная пульсомоторография.

5. Необходимо применение ботулинового токсина А (диспорта) в лечении больных ахалазией кардии старшей возрастной группы, пациентов 4 стадии и с послеоперационным рецидивом заболевания, при их отказе от оперативного вмешательства.

6. С учетом полученных клинических результатов рекомендовать эндохи-рургические вмешательства операциями выбора в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе и осложненных форм, а также ахапазии кардии в специализированных хирургических отделениях.

7. В лечении осложненных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы обязательно применять медикаментозные (париет, мотилиум), эндоскопические (бужирование пищевода, аргонплазменная коагуляция, лазерная деструкция) и эндохирургические (лапароскопическая фундопликация) методы лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Тезисы и статьи:

1. Сигал Е.И. Преимущество лапароскопической фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров,

B.М.Петрунин //Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 1998. - №1. - С. 49.

2. Сигал Е.И. Малоинвазивная хирургия в лечении диафрагмальных грыж /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции: "Актуальные проблемы хирургии", посвященной 130-летию со дня рождения профессора Н.И.Напалкова. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 61-62.

3. Сигал Е.И. Эндохирургические антирефлюксные операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 1998. -

C. 46.

4. Сигал Е.И. Эндохирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Материалы научно-практической конференции: "Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте". - Пермь, 1998. - С. 9-10.

5. Сигал Е.И. Новые подходы в хирургическом лечении диафрагмальных грыж /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Материалы Всероссийской научной конференции: "Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития". -Москва, 1998.-С. 65-66.

6. Сигал Е.И. Трансиллюминация кардиоэзофагеальной области при лапароскопических фундопликациях по Ниссену-Розетги /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров

//Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 1999. - №2. - С. 57.

7. Сигал Е.И. Пульсомоторография кардиоэзофагеальной области при лапароскопических фундопликациях по Ниссену-Розетти /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 1999. - №2. - С. 58.

8. Бурмистров М.В. Внутрипищеводная трансиллюминация при лапароскопических фундопликациях по Ниссену-Розетти /М.В.Бурмистров //Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 1999. -С. 186-187.

9. Бурмистров М.В. Сфигмоплетизмография при эндохирургических ан-тирефлюксных операциях /М.В.Бурмистров //Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 1999. - с. 188-189.

10. Сигал Е.И. Новые технологии в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Материалы юбилейной конференции, посвященной 185-летию Казанского государственного медицинского университета: "Новые медицинские технологии в хирургии". - Казань, 1999. -Т.1.-С. 138-140.

11. Сигал Е.И. Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, В.МЛетрунин //Материалы 2-го конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. - Санкт - Петербург, 1999. - С. 298.

12. Бурмистров М.В. Эндохирургические реконструктивные операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы /М.В.Бурмистров //Тезисы докладов конференции молодых ученых: "Реконструкция - основа современной хирургии". - Москва, 1999. - С. 98-100.

13. Сигал Е.И. Осложнения при эндохирургических антирефлюксных операциях /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2000. - С. 277-278.

14. Сигал Е.И. Осложнения при лапароскопических фундопликациях /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2000. - №3. - С. 38.

15. Сигал Е.И. Видеоэндохирургические фундопликации в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник тезисов международной конференции: "Актуальные вопросы торакальной хирургии". - Краснодар, 2000. - С. 151-152.

16. Сигал Е.И. Внутрипищеводная трансиллюминация при лапароскопических фундопликациях /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник тезисов международной конференции "Актуальные вопросы торакальной хирургии". - Краснодар, 2000.-С. 153-154.

17. Сигал Е.И. Лапароскопические операции в лечении ахалазии кардии /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2001. - №3. -С. 74.

18. Сигал Е.И. Лапароскопические операции в лечении гастроэзофагеально-го рефлюкса /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 4-го Всероссийского

съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2001. - №3. - С. 74-75.

19. Сигал Е.И. Эндохирургические операции в лечении ахалазии кардии /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Материалы конференции: "Современные технологии в общей хирургии". - Москва, 2001. - С. 177-178.

20. Сигал Е.И. Малоинвазивные технологии в терапии пищевода Барретта /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Материалы конференции: "Современные технологии в общей хирургии". - Москва, 2001. - С. 179.

21. Сигал Е.И. Лапароскопические операции в лечении пищевода Барретта /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002. - С. 338.

22. Сигал Е.И. Результаты лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002. - С. 339-340.

23. Сигал Е.И. Эндохирургические операции в терапии ахалазии пищевода /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник тезисов 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002. - С. 341-342.

24. Сигал Е.И. Лапароскопические антирефлюксные операции в терапии пищевода Барретта /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 5-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2002. - №3. - С. 63.

25. Сигал Е.И. Лапароскопические операции в лечении ахалазии пищевода /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 5-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2002. - №3. - С. 63-64.

26. Сигал Е.И. Хирургическое лечение пищевода Барретта /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник тезисов 6-ой Российской онкологической конференции. - Москва, 2002. - С. 164.

27. Сигал Е.И. Результаты лапароскопических антирефлюксных операций в лечении пищевода Барретта /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 2-ой международной конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2003. - С. 29.

28. Сигал Е.И. Новые малоинвазивные подходы в лечении ахалазии кардии /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, В.Ю.Муравьев //Тезисы докладов 2-ой международной конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2003. - С. 133.

29. Муравьев В.Ю. Ботулотоксин А (диспорт) в лечении ахалазии кардии /В.Ю.Муравьев, М.В.Бурмистров, Е.И.Сигал, И.Т.Сагитов //Сборник тезисов 5-го Российско-Японского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта: "Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы" - Москва, 2003.-С. 13.

30. Сигал Е.И. Первый опыт использования ботулотоксина А в лечении ахалазии кардии и кардиоспазма /Е.И.Сигал, В.Ю.Муравьев, М.В.Бурмистров

//Сборник тезисов 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003. - С. 251-252.

31. Муравьев В.Ю. Применение ботулотоксина А в эндоскопическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма /В.Ю.Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, И.Т.Сагитов //Научные труды 4-ой Международной научно-практической конференции: "Здоровье и Образование в 21 веке". - Москва, 2003. - С. 3-4.

32. Муравьев В.Ю. Эндоскопическое лечение ахалазии кардии ботуло-токсином А (диспорт) /В.Ю.Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, И.Т.Сагитов //Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. - Казань, 2003. - С. 356.

33. Муравьев В.Ю. Ботулотоксин А (диспорт) в лечении нейромышечных заболеваний пищевода /В.Ю.Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, И.Т.Сагитов //Материалы 9-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Москва, 2003. - С. 19.

34. Сигал Е.И. Новые подходы в лечении ахалазии кардии./Е.И.Сигал, В.Ю.Муравьев, М.В.Бурмистров и соавт. //Тезисы докладов 7-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2004.-№1,-С. 157.

35. Сигал Е.И. Малоинвазивные методы в лечении ахалазии кардии /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, В.Ю.Муравьев, М.М.Насруллаев //Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2003. - №6. - С. 26 - 28.

36. Сигал Е.И. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти в лечении пищевода Барретта /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Тезисы докладов 7-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2004. - №1. - С. 29.

37. Муравьев В.Ю. Новые подходы в лечении ахалазии кардии /В.Ю.Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров и соавт. //Сборник тезисов 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2004. -С. 211-212.

38. Муравьев В.Ю. Лапароскопия и эндоскопия в лечении пищевода Барретта /В.Ю.Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Сборник тезисов 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2004. - С. 59-60.

39. Муравьев В.Ю. Ботулотоксин А (диспорт) в терапии ахалазии кардии /В.Ю Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров и соавт. //Материалы 10-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Москва, 2004. - С. 11.

40. Сигал Е.И. Комплексная терапия пищевода Барретта на фоне гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, В Ю.Муравьев, А.И.Иванов //Материалы 10-ой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Москва, 2004.-С. 15.

41. Сигал Е.И. Лапароскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Хирургия. - 2004. - №10. - С. 42-44.

42. Сигал Е.И. Результаты лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров //Анналы хирургии. -2004,-№2.-С. 62-65.

43. Муравьев В.Ю. Эндоскопия и эндохирургия в лечении ахалазии кардии. Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии в видеоэндохирургии /В.Ю.Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров и соавт. //Материалы научно-практической конференции Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии.

- Красноярск, 2004. - С. 75-76.

44. Сигал Е.И. Эндоскопия и эндохирургия в лечении пищевода Барретта. Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии в видеоэндохирургии /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров, В.Ю.Муравьев, А.И.Иванов //Материалы научно-практической конференции Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии.

- Красноярск, 2004. - С. 96-97.

45. Муравьев В.Ю. Ботулотоксин А: новый подход в лечении ахалазии кардии /В.Ю.Муравьев, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров и соавт. //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - №6. - С. 29-32.

46. Сигал Е.И. Результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену-Розетти в лечении пищевода Барретта /Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров,

B.Ю.Муравьев, А.И.Иванов //Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2005. - №1. -

C. 133-134.

Монография:

Славин Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота /Л.Е.Славин, И.В.Федоров, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров и соавт.-М: Профиль., 2005.-176 с.

Бурмистров Михаил Владимирович (Россия) 4 ^ ^ t $

Диагностика и лечение доброкачественной патолог /Ч ЛЛ/С Л

Диссертационная работа посвящена проблеме дияг!^1"^^"" доброкачественной патологии пищевода: грыж пищеводн 1 ОО'ЗП фрагмы и их осложнений, ахалазии кардии, дивертикулов п! ^¿¿ООУ чественных подслизистых опухолей пищевода. Клиничес|1 ставлен результатами лечения 345 больных с вышеперечисленными заболеваниями. В работе, кроме традиционных диагностических и лечебных приемов, использованы оригинальные методы (иммуногистохимия) в верификации осложнений гастроэзофагеального рефлюкса (метаплазия Барретта) при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также лечения ахалазии кардии с помощью ботулинового токсина А. Продемонстрированы преимущества малоинва-зивных (эндоскопического и эндохирургического) способов лечения доброкачественных заболеваний пищевода перед традиционными методами, выполняемыми из "открытого" доступа (лапаротомия или торакотомия). Проанализирован характер осложнений при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний пищевода и меры их профилактики. Проведен сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов малоинвазивного и традиционного методов лечения доброкачественной патологии пищевода.

Michael W. Burmistrow (Russia)

The diagnostic and treatment of benign esophageal pathology.

This dissertation is devoted to the problem of diagnostic and treatment of benign esophageal pathology such as: esophageal diaphragmatic hernias and its complications, achalasia of cardia, esophageal diverticulus and benign submucousal tumors. Clinical material is performed by the results of 345 patients' treatment with above -stated diseases. In this dissertation, except the traditional diagnostic and medical methods, were used the original methods (immunohistochemistry) in verification of complications gastroesophageal reflux (Barretts metaplasy) by esophageal hiatal hernia and the treatment of achalasia with using botulinum toxin A. TTiere were demonstrated the advantages miniinvasive (endoscopical and endosurgical) methods of treatment of benign esophageal diseases to the traditional - "open" methods (lapa- -»■

rothomy, thoracothomy). So there were analyzed the complications by the surgical treatment of benign esophageal diseases and the ways of their prophylaxis and there were compared the immediate and long - term results of miniinvasive and traditional '

methods of benign esophageal pathology's treatment.

Подписано в печать 2.09.2005 Формат бумаги 60x84 /16

Заказ 11 Тираж 100 Отпечатано на офсетном участке ФГНУ ВНИВИ (г. Казань) Адрес: 420075, г. Казань, Научный городок-2

Актуальность темы. Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Немалая часть из них приходится на долю доброкачественной патологии пищевода. Так, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают второе место в структуре заболеваний пищеварительной системы человека, конкурируя с хроническим холециститом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (Уткин В.В., Апи-нис Б.К., 1976; Черноусов А.Ф., Корчак A.M., Степанкин С.Н. и др., 1985; Тамалевичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Васильев В.Н., Бобылев Н.В., Азаров П.И., 1992; Балалыкин A.C., 1996; Вуколов A.B., Кубышкин В.А., 1996; Старостин Б.Д., 1996; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов A.B. и др., 1998; Ривкин В.Л., 1997; Надинская М.Ю., 2004).

Нередки случаи, когда доброкачественная патология пищевода вовремя не диагностируется. Это относится к таким заболеваниям, как ахалазия кар-дии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подслизистые доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Данное обстоятельство объясняется недостаточным знакомством подавляющего большинства врачей разных специальностей с вопросами диагностики и лечения доброкачественной патологии пищевода (Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1978).

Несмотря на доброкачественный характер вышеперечисленных заболеваний пищевода, при их несвоевременном лечении, как правило, развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к гибели больного. Так, N.Barrett (1964) на основании своих наблюдений считал ахалазию кардии "фатальной болезнью", поскольку она явилась причиной преждевременной смерти многих его пациентов от перфорации пищевода, медиастинита, рака пищевода и кахексии (Василенко В.Х., Гребнев A.JI., 1978; Тамалевичуте Д.И., Витенас A.M., 1986).

В последние десятилетия все более актуальной проблемой становится своевременная диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Из года в год наблюдается рост количества больных данной патологией (Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., 1995; Калинин A.B., 1996; Трухманов A.C., 1997; Васильев Ю.В., 2002; Шептулин A.A., 2003; Sahler О., Hampton А., 1943; Brombart М., 1956; Texter Е., Bundesen W., 1960; Lundell L., 2002). Соответственно возрастает удельный вес и осложнений на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы, наиболее тяжелыми из которых являются пептическая язва, пептическая стриктура пищевода и кишечная метаплазия Барретта. Их общее число, по различным литературным данным, колеблется в пределах 11-50% (Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., 1998; Ивашкин В.Т., 2002; Cameron А., 1995).

Дивертикулы пищевода и доброкачественные подслизистые опухоли не являются столь редким заболеванием, как думали раньше. Это связано с широким внедрением рентгенологических и эндоскопических методов исследований в клиническую практику. Течение этих заболеваний характеризуется достаточно скудной симптоматикой (Василенко В.Х., Гребнев А.Д., 1978; Слесаренко С.С., Лагун М.А., Баранов Д.В., 1996). Это приводит к несвоевременной диагностике на стадии развития осложнений (дивертикулита, развития рака в дивертикуле, перфорации дивертикула, озлокачествления доброкачественной опухоли пищевода). Таким образом, доброкачественная патология пищевода на ранних этапах своего развития не представляет такой опасности, как на стадии развития осложнений.

Основным методом лечения вышеперечисленных заболеваний является хирургическое вмешательство. Однако высокая травматичность доступа к различным отделам пищевода (лапаротомия или торакотомия), и связанный с этим определенный процент летальности, а также значительное количество осложнений привели к снижению или даже в ряде случаев к отказу от оперативного вмешательства в лечении доброкачественной патологии пищевода

Петровский Б.В., Каншин H.H., Николаев Н.О., 1966; Lortat-Jacob J., Maillard J., 1962; Nissen R., Rossetti M., 1962; Rosetti M., 1969; Peilon C., Steyaert H., Testart J. et al., 1993; DeVault K., 1996; Dalemagne В., 1998).

Чаще всего клиницисты прибегали к выжидательной тактике или к консервативному лечению, что в целом не решало проблемы, а только ее ухудшало, так как упускалось время для адекватного лечения. Как следствие этого, росло количество пациентов с осложнениями на фоне доброкачественной патологии пищевода и увеличивалась летальность этой категории больных (Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Парсаданян A.M. и др., 1989). Наиболее радикальным и полноценным методом лечения, способным полностью излечить пациента, все же оставалось оперативное вмешательство.

Интерес к хирургическому лечению доброкачественной патологии пищевода резко возрос после внедрения в клиническую практику малоинвазив-ных методов (эндоскопических и эндохирургических), которые открыли новую страницу в терапии данной нозологической группы (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов A.B. и др., 1998; Чернова Т.Г., Кубышкин В.А., 2001; Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Казарян A.M., 2001; Cuschieri А., 1991; Bonav-ina L., Segalin A.; Rosati R. et al., 1995; Peracchia A., Rosati R.; Bona S.; et al., 1995; Dalemagne В., 1998).

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных доброкачественной патологией пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, лейомиомы пищевода).

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для верификации доброкачественной патологии пищевода.

2. Доказать целесообразность применения иммуногистохимических методов в диагностике метаплазии Барретта.

3. Определить тактику лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептической язвой, пептической стриктурой и кишечной метаплазией Барретта слизистой оболочки пищевода.

4. Обосновать показания к применению малоинвазивных вмешательств в лечении ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода и подслизистых доброкачественных опухолей пищевода.

5. Оценить эффективность и целесообразность эндоскопических методов лечения ахалазии кардии.

6. Сравнить результативность лапароскопического и традиционного хирургического способов лечения ахалазии кардии.

7. Изучить непосредственные результаты лечения доброкачественной патологии пищевода при малоинвазивном и традиционном хирургическом лечении.

8. Изучить отдаленные результаты лечения доброкачественной патологии пищевода при малоинвазивном и традиционном хирургическом лечении.

Научная новизна. На большом клиническом материале разработаны новые способы малоинвазивного лечения доброкачественной патологии пищевода.

Проведен сравнительный анализ разных способов лечения доброкачественной патологии пищевода, на основании которого доказана эффективность и адекватность малоинвазивных методов.

Доказана эффективность лечения ахалазии кардии с помощью эндоскопического интрасфинктерного введения ботулотоксина А (диспорт) у больных с рецидивом ахалазии кардии после предшествующей операции; у пациентов старшей возрастной группы; с ахалазией кардии 4 стадии при отказе больного от радикальной операции, а также после безуспешных сеансов кардиодилатации.

Внедрен способ комплексной иммуногистохимической диагностики кишечной метаплазии Барретта слизистой оболочки пищевода как осложнения га-строэзофагеального рефлюкса при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Впервые методом внутрипросветной пульсомоторографии оценена гемодинамика и моторика пищевода и кардиоэзофагеальной области у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену-Розетти; больных ахалазией кардии после лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру.

Разработана тактика лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептической язвой, стриктурой пищевода и кишечной метаплазией Барретта.

Практическая значимость работы. Оптимизирована диагностика доброкачественной патологии пищевода на всех этапах обследования пациента.

Детально разработаны и внедрены в практическое здравоохранение различные способы малоинвазивного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений, ахалазии кардии, дивертикулов и подслизистых доброкачественных опухолей пищевода.

Метод внутрипищеводной трансиллюминации позволяет предупредить повреждение пищевода в ходе эндохирургических антирефлюксных операций.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан, Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии КГМА, кафедре эндоскопии и эндоскопической хирургии КГМА, кафедре автоматики и электронного приборостроения КГТУ имени А.Н.Туполева.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для повышения качества диагностики доброкачественной патологии пищевода необходимо опираться на данные комплекса современных методов исследования (рентгенография и эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта, рН-метрия нижней трети пищевода и желудка, эзофагома-нометрия, гистологическое и иммуногистохимическое).

2. Малоинвазивные методы (эндоскопический и эндохирургический) являются адекватными и эффективными в лечении доброкачественной патологии пищевода, особенно в терапии ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептической язвой, пептической стриктурой и кишечной метаплазией Барретта.

3. В лечении неосложненной доброкачественной патологии пищевода эндохирургические вмешательства являются операциями выбора.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции по актуальным проблемам хирургии (Ростов-на-Дону, 1998); Всероссийской научно-практической конференции по малоинвазивной хирургии и хирургической анатомии в клинике и эксперименте (Пермь, 1998); 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); Всероссийской конференции молодых ученых по реконструктивной хирургии (Москва, 1999); 4-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); Международной конференции по актуальным вопросам торакальной хирургии (Краснодар, 2000); конференции по современным технологиям в общей хирургии. (Москва, 2001); 4-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001); 6-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); 5-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); 2-ой международной конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2003); 5-ом Российско-Японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта (Москва, 2003); 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); Региональной научно-практической конференции по актуальным вопросам торакальной хирургии и эндоскопии (Тюмень, 2003); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2003); 9-ой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003); 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); 6-ой Всероссийской конференции по новым технологиям в хирургии (Уфа, 2004); 8-ом Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2004); 8-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2005), 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, одна монография. Получен патент на изобретение №2187956: "Способ пульсомоторографической оценки гемодинамиче-ского и моторного состояния кардиоэзофагеальной области у больных, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену-Розетти", четыре рационализаторских предложения.

ВЫВОДЫ

1. Для верификации доброкачественной патологии пищевода необходим комплекс диагностических исследований, включающий в себя: полипозиционную рентгенографию пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуо-деноскопию, пристеночную внутрижелудочную и суточную рН-метрию пищевода, эзофагоманометрию, гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

2. Применение иммуногистохимии в диагностике пищевода Барретта является высокоинформативным методом. Использование цитокератинов 7 и 20 позволяет в 100% случаев установить правильный диагноз.

3. Непосредственные результаты лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазии кардии доказывают целесообразность применение малоинвазивных методов в терапии данной патологии.

4. Полученные данные показывают преимущество традиционных "открытых" методов (торакотомия или лапаротомия) в лечении доброкачественных подслизистых опухолей пищевода и дивертикулов пищевода.

5. Применение ботулинового токсина А, как альтернатива кардиодила-тации, ввиду высокой эффективности и безопасности показано больным старшей возрастной группы в качестве терапии первой линии, а также пациентам ахалазией кардии 4 стадии и послеоперационным рецидивом заболевания при их отказе от радикального хирургического вмешательства.

6. По своей результативности и малой травматичности считаем лапароскопическую кардиомиотомию операцией выбора в лечении ахалазии кардии.

7. В лечении осложненных форм гастроэзофагеального рефлюкса при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (пептическая язва или стриктура, пищеводное кровотечение), необходима комбинация медикаментозных (ингибиторы протонной помпы, прокинетики), эндоскопических (бужирование пищевода) и хирургических методов.

8. В лечение больных метаплазией Барретта независимо от степени дисплазии показана лапароскопическая фундопликация, в сочетании с эндоскопической аблацией (лазерная деструкция или аргонплазменная коагуляция) слизистой оболочки нижней трети пищевода. Больные пищеводом Барретта должны находится на пожизненном диспансерном учете как потенциальные онкологические пациенты.

9. Отдаленные результаты лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и ахалзией кардии традиционным и малоинвазивным способами равноценны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пристеночная рН-метрия желудка и суточная рН-метрия пищевода являются обязательными методами исследования у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы на предоперационном диагностическом этапе.

2. При формировании ретроэзофагеального "окна" необходимо использовать внутрипищеводную трансиллюминацию для профилактики повреждения пищевода.

3. Для диагностики пищевода Барретта обязательно использование иммуногистохимических методов исследования с использованием цито-кератинов 7 и 20.

4. Для ранней диагностики гемомоторных расстройств кардиоэзофаге-альной области в раннем послеоперационном периоде показана внутрипрос-ветная пульсомоторография.

5. Необходимо применение ботулинового токсина А (диспорта) в лечении больных ахалазией кардии старшей возрастной группы, пациентов 4 стадии и с послеоперационным рецидивом заболевания при их отказе от оперативного вмешательства.

6. С учетом полученных клинических результатов рекомендовать эндохирургические вмешательства операциями выбора в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе и осложненных форм, а также ахала-зии кардии в специализированных хирургических отделениях.

7. В лечении осложненных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы обязательно применять медикаментозные (париет, мотилиум), эндоскопические (бужирование пищевода, аргонплазменная коагуляция, лазерная деструкция) и эндохирургические (лапароскопическая фундопликация) методы лечения.