Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и лечение дисфункции височно-челюстных суставов

Санкт-Петербургская Медицинская академия _____________последипломного образования

На правах рукописи

Сергеева Татьяна Алексеевна

Диагностика и лечение дисфункции височно-челюстных суставов

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук A.B. Цимбалистов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.А. Котов доктор медицинских наук, профессор A.C. Иванов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Военно-медицинская Академия

Защита состоится «f4» ьиОй'Л 1997 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41 в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломногс образования (ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

Автореферат разослан « Й» /Ц А А, 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат мед.наук, доцент

В.К.Пригожина

Актуальность проблемы. Нарушение функции височно-че-- люстного сустава (ВЧС) препятствует полноценному пережевыванию пищи, искажает речь, отражается на внешнем виде лица больного человека. Заболевание может сопровождаться появлением боли, нередко иррадиирующей в соседние области или проявляющейся в виде прозопалгий неясной локализации. Дисфункции ВЧС не выделены в отдельную нозологическую форму и рассматриваются как синдром, развивающийся при поражениях височно-челюстного сочленения и других костно-мышечных компонентов зубочелюстной системы.

Сведения о частоте заболевания противоречивы. Имеются данные, что дисфункцией ВЧС страдает 20% населения (Егоров П.М., Ка-рапетян И.С., 1986; Хватова В.А., 1982). Другие исследователи считают, что признаки дисфункции ВЧС присутствуют у 80 % стоматологических больных (Руцкий A.B., Михайлов А.И., 1987; Сухарев М.Ф., Спайк Л.Х., 1989; Щеев Н., Гросс М.Д., Дж. Д. Мэтьюс, 1986). По-видимому, минимальные показатели распространенности относятся к синдрому болевой дисфункции ВЧС, более высокие - ко всем проявлениям этой патологии. На распространенность болезни влияют условия и образ жизни населения, возрастная, профессиональная структура и другие факторы (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986).

Совершенствование диагностики дисфункции ВЧС возможно путем создания более точных инструментальных методов распознавания патологии: рентгено- и электромиографии, гнатодинамометрии. Актуальным направлением в лечении дисфункции ВЧС представляется повышение эффективности применения внутри- и внеротовых ортопедических аппаратов и объективных способов контроля за динамикой патологических процессов. Важным лечебным мероприятием является зубное протезирование, включающее определение конструктивного прикуса и адаптацию больного к новому режиму функционирования.

Требуется установить место и значение традиционных методов лечения патологии ВЧС, в частности, функциональной терапии, реализовать принципы комплексного подхода к реабилитации больных с

мышечно-суставными дисфункциями с позиций эффективной диагностики, что и определяет актуальность исследования.

Диссертационная работа включена в план научных исследований Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и соответствует теме "Разработка методов профилактики, диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний".

Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения синдрома дисфункции ВЧС на основе разработки и использования новых методов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и основные причины дисфункции ВЧС у взрослого населения г. С.-Петербурга в настоящее время.

2. Разработать новые способы диагностики дисфункций ВЧС на основе гнатодинамометрии, электромиографии и рентгенографии.

3. Установить эффективность функциональной терапии дисфункции ВЧС, а также результативность применения внутри- и внеротовых ортопедических аппаратов.

4. Разработать на основе гнатодинамометрии способы точного определения конструктивного прикуса при зубном протезировании больных с дисфункцией ВЧС.

5. Разработать способы улучшения адаптации к зубным протезам с применением этаперазина и электромиографического контроля за привыканием к ортопедическим конструкциям.

6. Оценить информативность рентгенологических изменений сопровождающих дисфункции ВЧС с целью обоснования плана и прогнозирования эффективности консервативного лечения.

Научная новизна исследований и полученных результатов

Установлено широкое распространение синдрома дисфункции ВЧС среди взрослого населения г. С.-Петербурга. Его проявления обнаружены у 87% стоматологических больных. Разработаны новые способы диагностики дисфункции ВЧС с помощью гнатодинамометрии (а.с. 1722461), диагностики бруксизма с помощью накопителя электро-

миограмм, телерентгенографии костей черепа (а.с. 1752345), определения оптимальной высоты прикуса при протезировании зубов (а.с. 1792638 и положительное решение на патент РФ по заявке № 5042653/14 от 28.12.93), адаптации к зубным протезам с применением этаперазина (а.с. 2014037) и способ контроля за адаптационным процессом. Новые методы существенно повышают достоверность диагностики и эффективность лечения больных с дисфункциями ВЧС. Их научная новизна подтверждена авторскими свидетельствами на изобретения и патентами РФ. Определена зависимость результатов консервативного лечения дисфункции ВЧС от числа рентгенологических признаков патологического состояния.

Практическая значимость работы и внедрение полученных результатов в практику

Значимыми для стоматологической практики являются разработанные нами новые способы диагностики и лечения дисфункции ВЧС, используемые в ряде поликлиник С.-Петербурга:

« диагностики дисфункции ВЧС с помощью отечественного серийного гнатодинамометра "Визир", обеспечивающей распознавание данной патологии практически в 100% случаев;

• диагностики бруксизма с помощью портативного накопителя электромиограмм, повышающий результативность исследования до 96%;

• определения оптимальной высоты прикуса с помощью гнатодинамометра у больных с дефектами зубных рядов, сопровождающимися мышечно-суставными дисфункциями;

• адаптации к зубным протезам с применением этаперазина, обеспечивающий реабилитацию больных с повышенным глоточным рефлексом.

Кроме того, ценность для практики имеют:

• обоснование выбора метода лечения на основании рентгенологической оценки состояния ВЧС;

• определение дифференциально-диагностических признаков дисфункции ВЧС и шейного остеохондроза на основании данных гнатодинамометрии и рентгенографии.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные способы распознавания дисфункции ВЧС на основе гнатодинамометрии и бруксизма с помощью накопителя элек-тромиограмм существенно повышают результативность и достоверность диагностики заболеваний.

2. Определение оптимальной высоты прикуса с применением гнатодинамометрии и элекгромиографии, улучшение адаптации к зубным протезам существенно влияют на эффективность зубного протезирования, являющегося элементом комплексного лечения дисфункции ВЧС.

3. Рентгенография височно-челюстных суставов показана при всех формах дисфункции, в том числе, при отсутствии болевого симптома, поскольку она позволяет выявить скрытые формы патологии и прогнозировать результаты консервативного лечения.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены на: пленарном заседании научного общества стоматологов г. Ленинграда. 1986, 1990, 1996 гг., третьей городской научно-практической конференции молодых специалистов медицинских учреждений г. Ленинграда. 1988 г., секции ортопедической стоматологии научного общества стоматологов г. Ленинграда. 1990 г., научно-практической конференции врачей стоматологов г. Ленинграда. 1990 г., конференциях врачей-стоматологов г.г. Мурманска, Севастополя, Балаково, Феодосии. 1991, 1993, 1994 г.г., международном съезде челюстно-лицевых хирургов в г. Ленинграде, 1992 г.

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура м объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 111 отечественных и иностранных источников. Диссертация

изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и'15 рисунками.-------------------------------------------

Общая характеристика работы и материалов исследования

Основная работа по теме выполнена на кафедре ортопедической стоматологии СПб МАПО в 1985-1996 г.г. За это время под нашим наблюдением находился 1401 пациент. Обследование больных включало клинические и инструментальные исследования: рентгенографию, гна-тодинамометрию, электромиографию. В процессе обследовании выявляли общесоматический статус больных.

Одним из важных разделов исследования явилась разработка и внедрение диагностических стоматологических аппаратов и способов лечения, пять из которых признаны изобретениями. С нашим участием созданы и испытаны новые диагностические аппараты: гнатодинамо-метр "Визир" и накопитель ЭМГ «Арма».

Гнатодинамометр "Визир" разработан в научно-производственном объединении "Азимут". Прибор прошел испытания и внедрен в серийное производство. Он позволяет получать точные показатели усилий сжатия жевательных мышц и выносливости пародон-та. Гнатодинамометр "Визир" применен нами в разработанных способах диагностики дисфункции височно-челюстного сустава (а.с. 1722461) и определения высоты прикуса (а.с. 1792638).

Объективная оценка функционального состояния жевательных мышц является важным диагностическим подходом в стоматологии. Нами был предложен метод мониторинга элекгромиограмм, позволяющий на протяжении длительного времени контролировать мышечную активность и осуществлять скрининг отдельных ЭМГ-сигналов. Мониторинг мышечной активности пациента осуществляли с помощью портативного накопителя электромиограмм «Арма», разработанного на НПО "Азимут" с нашим участием.

Нами предложены и использованы способы применения электромиографии для обследования пациентов с проявлениями дисфункции ВЧС, сочетающейся с бруксизмом, устройство для определения

центрального соотношения челюстей (положительное решение на патент РФ от 28.12.93) и метод оценки состояния адаптационного процесса после стоматологических вмешательств.

Для рентгенологического обследования костей черепа нами был разработан способ телерентгенографии, повышающий достоверность результатов исследования и позволяющий идентифицировать рентгенологические изменения при получении повторных снимков (а.с. 1752345). Из других рентгенологических методов в работе широко использована ортопантомография.

На основании комплексного клинико-инструментального обследования больных ставили диагноз и определяли план лечения, включающий функциональную терапию. С целью коррекции окклюзионных взаимоотношений применяли внутриротовые ортопедические лечебно-диагностические аппараты и методы рационального протезирования.

Помимо известных способов лечения использовали новые разработки кафедры ортопедической стоматологии СПБ МАПО: методику повторного протезирования и внеротовой аппарат для лечения привычных вывихов височно-челюстных суставов.

Для обработки результатов исследований использовались методы вариационной статистики: ? - критерий Стьюдента, критерий согласия - квадрат Пирсона и другие.

Таблица 1

Основные группы больных и методы их обследования________

Лй Контингенты Число обслед. лиц Методы обследования Цель

1 Амбулаторные стоматологические больные 500 Клиническое обследование Оценка распространенности дисфункции ВЧС

2 Больные с болевой дисфункцией ВЧС 60 Клиническое обследование Оценка информативности симптомов болевой дисфункции ВЧС

3 Больные с дисфункцией ВЧС ' и шейным остеохондрозом 110 Клиническое обследование, Рентгенография, гнатодинамометрия Дифференциальная диагностика дисфункции ВЧС и шейного остеохондроза

4 Больные с дисфункцией ВЧС 102 Рентгенография Рентгенологические изменения ВЧС

5 Больные с дисфункцией ВЧС 47 Электромиография Диагностика бруксизма

6 Больные с дисфункцией ВЧС 582 Клиническое обследование Инструментальные методы: электромиография рентгенография, гнатодинамометрия Оценка эффективности лечебных мероприятий

Всего 1401

Результаты исследований

Дисфункция,; как. интегральное понятие всех нарушений височно-челюстного сочленения проявляется множеством симптомов, объединенных по функционально-анатомическому принципу. Это обосновы-

вает самостоятельность синдрома дисфункции ВЧС, как понятия и термина.

Мы провели изучение частоты встречаемости дисфункции ВЧС у стоматологических больных в г. С.-Петербурге. Синдром дисфункции ВЧС выявлен в 87% наблюдений среди лиц, обратившихся в поликлинику, с целью плановой санации полости рта. Эти данные показывают, что дисфункция ВЧС относится к наиболее распространенным формам стоматологической патологии. Следует отметить, что болевой симптом отмечается в 13,8% наблюдений, поэтому основная масса больных не обращается за медицинской помощью по поводу дисфункции ВЧС. Эти больные выявляются при обращении по поводу других стоматологических заболеваний. Наиболее характерным симптомом дисфункции ВЧС является девиация нижней челюсти. Она выявлена нами в 90,8% наблюдений. Шум в области ВЧС, наблюдающийся в 52,3% случаев и изменение амплитуды движений мыщелковых отростков, встречающееся в 67,8% наблюдений, дополняют спектр основных признаков патологии.

По мере развития синдрома дисфункции ВЧС возрастает частота встречаемости и выраженность других признаков. При обследовании группы больных с выраженной асимметрией жевательных мышц и смещением подбородка отмечены жалобы на сжатие зубных рядов во время сна в 53,3% случаев и скрежетание зубами в 15% случаев, объективно зарегистрировано снижение высоты прикуса в 81,6% наблюдений, нецелесообразные движения нижней челюсти отмечены в 20% случаев. Одновременно учащается встречаемость прозопалгий, дискомфорта в области боковых поверхностей лица, неврологических симптомов.

Развитию синдрома дисфункции ВЧС сопутствует патология зубов и зубных рядов. Дефекты в боковых участках зубных рядов обнаружены в 91% наблюдений, суперконтаеты - в 53%, поражение корон-ковых частей моляров и премоляров - в 58%, неполноценные зубные протезы - в 60% случаев и т.д. Деформации прикуса, нарушения контактов зубных рядов приводят к дискоординации функции жевательных

мышц и сопровождаются смещением нижней челюсти в удобное и безболезненное для жевания положение. Перегрузка отдельных мышц сопровождается их гипертрофией. Нарушение соотношения элементов височно-челюстных суставов приводит к микротравмам, развитию дистрофических процессов, раздражению рефлексогенных зон, что проявляется разнообразной симптоматикой.

Болевую дисфункцию ВЧС необходимо дифференцировать с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, невралгией тройничного нерва, вегетососудистыми поражениями (Каламкаров Х.А., 1984; Хва-това В.А., 1996). Мы сосредоточили наши усилия на применении новых способов инструментального обследования больных для дифференциальной диагностики дисфункций ВЧС. Установлено, что при развитии дисфункции ВЧС происходит снижение усилия сжатия зубов во фронтальном участке до 50 Н. При дифференциальной диагностике болевой дисфункции ВЧС с шейным остеохондрозом оказалось, что метод гнатодинамометрии позволяет выявить дисфункцию в 100% случаев (табл. 2). При диагностике шейного остеохондроза показатели гнатодинамометрии не отличаются от нормы.

Изменения в височно-челюстных суставах обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. При обследовании 102 больных с дисфункцией ВЧС в области суставной головки нижней челюсти обнаружены микрокисты, области остеосклероза, зоны разрежения, паро-стозы, краевые костные разрастания, сужения суставной щели (табл. 3). У больных с сопутствующими заболеваниями частота встречаемости рентгенологических признаков была в два раза выше, чем при дисфункции ВЧС, не отягощенной сопутствующей патологией (р < 0,05). Болевая дисфункция не коррелирует с частотой встречаемости отдельных признаков. В 31,4% случаев у больных с дисфункцией ВЧС без болевого симптома, но с сопутствующей патологией поражения ВЧС могут быть обнаружены только при рентгенологическом обследовании. Мы считаем, что рентгенографию ВЧС следует проводить у всех пациентов с дисфункцией ВЧС для выявления скрытых поражений.

Таблица 2

Частота отдельных клинических проявлений у больных с изолированной и сочетанной патологией височно-челюстного сустава и шейного отдела позвоночника

Патология

№ Клинические проявления дисфункция ВЧС (п-25) шейный остеохондр. (п=10) дисфункция ВЧС + швйн. остеохондр. (п=75) Р* £ 0,05

вбс.ч. % вбс.ч. % вбс.ч. %

1 Жалобы на боли в области ВЧС 20 80 0 0 70 93,3 +

2 Шумовые явления в ВЧС 19 76 0 0 63 84 +

3 Изменение амплитуды

движений нижней челюсти 21 84 2 20 67 89,3 +

4 Девиация нижней челюсти 24 96 4 40 75 100 +

5 болезненность при пальпации

области ВЧС 15 60 3 30 65 86,7 -

6 Жалобы на постоянную

тупую боль в обл. шеи 2 8 9 90 43 57,3 +

7 Усиление боли в обл. шеи при пальпации остистых

отростков шейных позвонков 0 0 10 100 39 52 +

8 Ренгенологические признаки

шейного остеохондроза 0 0 10 100 75 100 +

9 Острая травма в анамнезе 6 24 7 70 30 40 -

10 Гнатодинамометрические признаки дисфункции ВЧС 25 100 0 0 75 100 +

• Уровень доверия различных частот признака при дисфункции ВЧС и шейного остеохондроза р 5 0,05 ("+") или р > 0,05 ("-").

Таблица 3

------------Рентгенологические изменения ^области

височно-челюстного сустава при его дисфункции (п=102)

№ гр. Рентгенологические изменения

кисты сужение остео- зоны паро- краевые изм. форм головки

Кол-во Показа- с уст. склероз разре- стоз костные нижн. чалюсти

паци- тель щели жения разрас- симметр. уплощен.

ентов тания уплощен. в виде

площадки

I гр. абс.ч. 6 5 6 4 7 6 7 2

30 чел. % 20 16,7 20 13,3 23,3 20 23,3 6,7

Игр. абс.ч. 12 13 11 14 12 15 24 6

32 чел. % 37,5 40,е 34,4 43,а . 37,5 46,9 75 18,8

Ill гр. абс.ч. 18 21 20 18 19 22 22 16

40 чел. % 45 52,5 50 45 47,5 55 55 40

• Группа I - больные с дисфункцией ВЧС без болевого синдрома и сопутствующих заболеваний;

• Группа II - больные с дисфункцией ВЧС и сопутствующими общими заболеваниями;

• Группа III - больные с болевой дисфункцией ВЧС и сопутствующими заболеваниями

Одним из проявлений дисфункции ВЧС являются парафункции жевательных мышц. У больных с дисфункцией ВЧС симптомы брук-сизма отмечаются в 15% наблюдений. Объективным методом диагностики бруксизма является электромиография. По нашим данным, вы-являемость заболевания при стационарном способе электромиографии составляет 66%. Мы, совместно с НПО «Азимут», разработали и использовали в целях диагностики портативный электррмиограф с накопителем электромиограмм. Выявляемость бруксизма повысилась до 96%.

В комплексе лечебных мероприятий у больных с дисфункцией ВЧС мы применяли функциональную терапию в виде специальных упражнений для жевательных мышц, с целью вырабатывания приемов открывания рта, жевания пищи и т.п. Функциональная терапия использована при лечении 96 пациентов с дисфункцией ВЧС в возрасте от 18 до 35 лет; не имеющих дефектов и деформаций зубных рядов. Каждому больному составлена индивидуальная программа миогимнастики жевательных мышц, проводимой по 4 раза в день по 3-5 мин. в течение двух месяцев. Целью миогимнастики является удержание нижней челюсти во время функции во фронтальной плоскости движения. Медикаментозные и физиотерапевтические средства в этой группе больных не применялись.

В течение одного-двух месяцев у 74 пациентов, т.е. в 77% наблюдений, исчезли боли и шумовые явления в области ВЧС, уменьшилось смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта, восстановилась нормальная амплитуда движений. Эти результаты оценены как излечение. У 22 пациентов, т.е. в 23% наблюдений установлено клиническое улучшение, однако полного исчезновения симптомов дисфункции не отмечено. Положительные результаты функциональной терапии подтверждены данными рентгенологического обследования в сравнительной оценке с исходной картиной. Таким образом, для некоторойчасти больных лечебные мероприятия могут быть ограничены приемами, которые самостоятельно выполняет обученный врачом больной. Отбор пациентов для такого лечения проводится по двум основным критериям - молодой возраст и отсутствие дефектов и деформаций зубных рядов.

При лечении 193 больных использовали внутриротовые ортопедические аппараты - полные и фрагментарные каппы, блоки, прежние зубные протезы (табл. 4). Положительные результаты лечения отмечены у 156 больных, т.е. в 80,8% наблюдений. Более эффективным оказалось использование полных капп, чем прежних зубных протезов. Более существенно на результатах лечения отражается наличие сопутствующих заболеваний. При их отсутствии лечение было успешным

в 100% случаев. Сопутствующие заболевания снижали этот показатель в группе больных без болевого симптома до 87,2%, а при болевой дисфункции - до 45,8%.

Для лечения вывихов височно-челюстных суставов, как одного из вариантов их дисфункции, применяли внеротовой аппарат, предложенный В.А.Миняевой с соавт. (1989). В 75,5% наблюдений использование внеротового аппарата дало положительные результаты, причем в 2 раза быстрее, чем применение внутриротовых устройств. Недостаток способа состоит в том, что внеротовой аппарат производится кустарным способом и не реализуется через торговую сеть.

Одним из важнейших этапов зубного протезирования, как элемента лечения дисфункции ВЧС, является определение центрального соотношения челюстей. Существующие методы не обеспечивают достаточной точности измерений и эффективного восстановления жевательной функции, (Курляндский В.Ю.,1977, Цимбалистов A.B., 1996). Нами разработан способ определения центрального соотношения челюстей с применением современного электронного гнатодинамометра «Визир-Э». Методика заключается в укреплении на премолярах специальных насадок, к которым постепенно добавляются накладки толщиной в 1 мм. Гнатодинамометр последовательно фиксирует усилие сжатия зубов. Максимальный показатель соответствует оптимальной высоте прикуса. Под нашим наблюдением находилось 52 пациента с затрудненной адаптацией к ранее изготовленным зубным протезам. У всех 52 больных отмечались симптомы дисфункции ВЧС. После определения конструктивного прикуса и изготовления протезов, адаптация наступила в сроки до 2-х недель в 88,4% случаев. У четырех больных период адаптации составил около одного месяца. В 2-х случаях адаптация к зубным протезам не наступила. Субъективные ощущения больного не являются надежной основой для точного определения оптимальной высоты прикуса. Ошибки, допущенные на этапе конструирования, приходится устранять путем замены протезов, что сопровождается комплексом негативных реакций больного. Мы разработали способ определения высоты прикуса на основе объективных показате-

лей электромиографии височных мышц пациента. Электромиографические импульсы регистрируются при установлении серии прокладок между челюстями. Оптимальная высота прикуса соответствует наименьшей частоте импульсов, т.е. минимальному напряжению мышц.

Зубные протезы и ортопедические лечебно-диагностические аппараты в момент наложения вызывают у пациентов чувство дискомфорта. В этот период важно оценить перспективы адаптации, удостовериться в правильности конструктивного решения или внести в него коррективы.

Таблица 4

Результаты применения внутриротовых лечебно-диагностических ортопедических аппаратов

№ Ортопедический аппарат Число больных Результат применения аппарата

Положительный Отрицательный

абс.ч. %± абс.ч. %±

1 Полные каппы 18" 17 94,4±5,4 1 5,6±5,4

2 Фрагментарные каппы 45 36 80,0±6,0 9 20,0±6,0

3 Прежние зубные протезы 55 39 70,9±6,1 16 29,1 ±6,1

4 Блоки 75 64 85,3±4,1 11 14,7±4,1

Всего 193

в том числе:*

Клическая группа I 59 59 100,0 0

Клическая группа II 86 75 87,2±3,6 11 12,8±3,6

Клическая группа III 48 22 45,8±7,2 26 54,2±7,2

• Группа I - больные с дисфункцией ВЧС без болевого синдрома и сопутствующих заболеваний, _ .

• Гоуппа II - больные с дисфункцией ВЧС с сопутствующими общими заболеваниями,

• Гоуппа III - больные с болевой дисфункцией ВЧС и сопутствующими заболеваниями.

Нами предложен способ электромиографической оценки состояния адаптационного процесса, С этой целью ЭМГ-импульсы регистрирова-

ли до и после наложения протезов за равные промежутки времени. Равенство количества импульсов в момент жевания пищи свидетельствует о хорошей адаптации. Неравенство требует коррагирующих мероприятий.

Анализ причин затрудненной адаптации к зубным протезам проведен на материале 24 наблюдений. Лабораторно-технологических и врачебных ошибок в изготовлении протезов не отмечено ни в одном случае. Вместе с тем, у всех пациентов имелись серьезные соматические заболевания. Нарушения деятельности центральной нервной системы отмечены в 87,5% случаев, заболевания сердечно-сосудистой системы - в 83,3%, эндокринной системы - в 58,3% наблюдений, В 83,3% случаев наблюдались симптомы дисфункций ВЧС. Любой зубной протез может стать неудобным для пациента, не обладающего некоторым уровнем здоровья. Это вполне согласуется с представлениями об адаптационным ресурсе как индивидуальной характеристике организма (Цимбалистов A.B., 1996). В группе лиц с затрудненной адаптацией находились пациенты с повышенным глоточным (рвотным) рефлексом. При их лечении возникают трудности, иногда непреодолимые, в момент получения оттисков и в периоде адаптации к съемным протезам.

У больных с повышенным рвотным рефлексом мы использовали фармакологические препараты: фалиминт местно (под язык) и эта-перазин внутрь. Малотоксичный нейролептик этаперазин практически не имеет противопоказаний к применению. Накануне получения оттисков или наложения протезов пациентам назначали по 8 мг этаперазина 3 раза в день. За 30 минут до процедур принималась таблетка фали-минта. После наложения протеза прием этаперазина продолжается в течение 4-5 дней по 6 мг 3 раза в день. При необходимости продолжения курса доза препарата снижалась до 4 мг 3 раза в день, а затем до 2 мг 2 раза в день до момента полной адаптации к протезу, которая наступает обычно не позднее 14 дней. В наблюдаемых нами случаях ре-

зультат всегда был положительным, побочного действия препаратов не наблюдалось.

При определении плана лечения каждого больного важно оценить вероятность успешного результата. В зависимости от прогноза можно ограничиться методами функциональной терапии или расширить комплекс лечебных мероприятий. Мы сопоставили исходную рентгенологическую картину с результатами комплексного лечения дисфункции ВЧС. Больные с рентгенологическими изменениями в суставе составляют, по нашим данным, 79% случаев среди больных с дисфункцией ВЧС. Все они лечились консервативно с применением функциональных методов, внутриротовых ортопедических аппаратов, физиотерапии, медикаментозных средств, рационального протезирования.

На исходных рентгенограммах ВЧС учитывали наличие пяти патологических признаков: микрокист в области суставной головки, участков разрежения, узур на суставной поверхности, зон паростоза и уплощений суставной головки. Результаты лечения были обратно пропорциональны числу рентгенологических признаков патологии (табл. 5). При наличии одного признака консервативное лечение успешно в 100 % случаев. При наличии двух признаков - в 52,4 %, трех признаков - в 36,3 % (р < 0,05), четырех и пяти признаков - в 22,2-21,4% наблюдений (р < 0,05).

Таблица 5

Распределение больных по числу рентгенологических признаков дисфункции ВЧС и результаты консервативного лечения

Распределение Положит, результаты

больных лечения

Число Число Число

признаков больных % больных %±

1 10 11,7 10 100,0

2 21 -24,7 11 52,4+3,2

3 22 25,9 8 36,3±3,1

4 18 21,2 4 22,3±4,3

5 14 16,5 3 21,4±4,2

Всего 85 100 36

Из анализа данных таблицы 5 можно сделать заключение, что только при наличии в исходной рентгенограмме одного патологического признака можно рассчитывать на полный успех консервативного ле-

чения.

Выводы

1. Клинические проявления синдрома дисфункции височно-челюстного сустава выявлены у 87% взрослых стоматологических больных. Основными причинами развития дисфункции ВЧС являются дефекты и деформации зубных рядов и прикуса.

2. Для дифференциальной диагностики дисфункции ВЧС и шейного остеохондроза наиболее информативны данные гнатодина-мометрии и рентгенографии.

3. В 79% наблюдений пациентов с дисфункцией ВЧС, выявлены существенные рентгенологические изменения мыщелкового отростка нижней челюсти: микрокисты, зоны остероскпероза, уплощения суставной поверхности.

4. Разработанные инструментальные способы диагностики: дисфункции ВЧС на основе гнатодинамометрии (а.с. 1722461), телерентгенографии костей черепа (а.с. 1752345) и бруксизма, существенно повышают объективность и точность распознавания болезни.

5. Для излечения больных с синдромом дисфункции ВЧС в начальной стадии достаточно специальной миогимнастики и определенного режима поведения, т.е. действий самого пациента по составленной врачом индивидуальной программе.

6. Применение внеротового ортопедического аппарата для лечения вывихов ВЧС сокращает сроки лечения больных в 2 раза.

7. Перспективы консервативного лечения дисфункции ВЧС поддаются прогнозированию по числу рентгенологических изменений: от 100% положительных результатов при одном признаке до 21,4-22,2% при 4-5 признаках, что дает основания для выбора метода лечения.

8. Способы определения высоты прикуса с использованием гна-тодинамометрии (а.с. 1792638) и электромиографии, а также адаптации к зубным протезам с применением этаперазина и фа-лиминта (а.с. 2014037) существенно расширяют набор средств И эффективность реабилитации больных с дисфункцией ВЧС, особенно в случаях затрудненной адаптации к зубным протезам.

Рекомендации для практики

1. При проведении дифференциальной диагностики синдрома болевой дисфункции ВЧС и остеохондроза шейного отдела позвоночника, мы рекомендуем консультацию больных у невропатолога в тех случаях, когда:

• в анамнезе присутствует острая травма, даже без повреждения лицевого скелета;

• имеются жалобы со стороны позвоночника;

• наблюдается наличие головных болей;

• имеются боли в области шеи и верхнего плечевого пояса;

2. С целью выявления скрытых поражений рентгенографию ВЧС следует проводить у всех пациентов с дисфункцией суставов, а не только в случаях наличия болевого симптома.

3. Для некоторой части больных лечебный комплекс может быть ограничен функциональной терапией, которую самостоятельно выполняет сам больной. Отбор больных для такого лечения проводится по

двум основным критериям - молодой возраст и отсутствие дефектов

и деформаций зубных рядов__________________________

4. Только при наличии в исходной рентгенограмме одного патологического признака можно рассчитывать на полный успех консервативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическое значение современных методов регистрации усилий сжатия челюстей. // Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологическую практику. Труды ЦНИИС - M., 1991.-С. 189-191. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой

B.А., Курсековой И.В.

2. Способ диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. // A.C. на изобретение № 1724610. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А.)

3. Способ телерентгенографии костей черепа. // A.C. на изобретение Ne 1752345. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Чикановым

C.B.)

4. Клиническое значение силовых характеристик жевательных мышц в процессе определения центрального соотношения челюстей. // Труды 3 съезда стоматологов Узбекистана,- Ташкент. 1992.- С. 229-232. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А., Петросяном Л.Б., Курсековой И.В.

5. Рентгенологические предпосылки выбора метода лечения дисфункций височно-нижнечелюстных суставов. // Материалы конгресса "Международные хирургические дни".- Киев. 1993.- С. 102103. (в соавт. с Цимбалистовым A.B.)

6. Аппаратурный метод определения центрального соотношения челюстей. Зубоврачебный вестник. 1993, №1.- С. 14-18. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А., Курсековой И.В.)

7. Способ адаптации к зубным протезам. Патент РФ №2014037. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А., Петросяном Л.Б.)

8. Способ определения высоты прикуса. // A.C. на изобретение №1792638. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А.)

9. Дифференциальная диагностика остеохондроза и дисфункций височно-нижнечелюстных суставов. // Остеохондроз и пограничные состояния,- СПб., 1993.- С. 84-87. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А., Назаренко A.B.)

Ю.Комгшексная оценка силовых характеристик и регуляторных механизмов зубочелюстной системы. // Материалы международной конференции памяти А.А.Лимберга,- СПб., 1994.- С. 120. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А., Курсековой И.В.)

И.Клинико-рентгенологические корреляции патологических состояний височно-нижнечелюстных суставов. II Современные принципы и методы лечения стоматологических больных.- СПб, 1994,-С. 62-64. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Косовым А.Л., Колма-ковым C.B.)

12.Влияние профессиональных физических нагрузок на состояние ВНЧС и формирование вторичных деформаций. // Там же.- С. 6668. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А., Петросяном Л.Б.)

^.Диагностическая эффективность электромониторинга у больных бруксизмом. II Там же.- С. 76-77. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А.)

14.Практические рекомендации по работе с гнатодинамометром "Визир". II Методические рекомендации.- СПб, 1994.- С.25. (в соавт, с Цимбалистовым A.B., Миняевой В.А., Войтяцкой И.В. и др.)

15.Устройство для определения центрального соотношения челюстей. // Положительное решение на патент РФ по заявке №5042653/14 от 28.12.93. (в соавт. с Цимбалистовым A.B., Миняевой В А, Курсековой И.В. и др.)

16.Контроль адаптации к зубным протезам с помощью ЭМГ-мониторинга. // Медико-биологические и профилактические проблемы адаптации населения к современным экологическим ус-

ловиям жизни,- Архангельск., 1994. (в соавт. с Цимбалистовым

A.В., Ваулиным А.А., Жидких Е.Д.)

17.Суточный мониторинг электромиограмм как метод диагностики. // Новые технологии в стоматологии на службе здоровья населению.- М., 1994. (в соавт. с Цимбалистовым А.В., Межерицким

B.Г.)

18.Исследование опорной функции естественных зубов при протезировании несъемными протезами с дистальной опорой на имплантант. // Научно-практическая конференция "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных в Российской Армии и Военно-Морском Флоте," Тезисы докладов.-СПб., 1994. (в соавт. с Жидких Е.Д., Ваулиным А.А., Соболевой Т.Ю.)

19.Masseter Muscle Roree characteristics in sportsmem of different

qualification Ranks. // 17th Congress of international assosiation for maxillo-facial surgery.- St.Petersburg, CIS.-P. 97.

20.Exivaorl Appliance for the treatment of temporomamdibular joint dislocation. // 17th Congress of international assosiation for maxillofacial surgery.- St.Petersburg, CIS.-P. 140.