Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение ангиодисплазий головы и шеи

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМ. А.В. ВИШНЕВСКОГО

РР^ На правах рукописи

Догужиева Росита Мухамедовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНГИОДИСПЛАЗИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

\

14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- г -

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Научный руководитель - доктор медицинских наук Дан В.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коваленко В.И. доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В.В.

Ведущая организация - Московский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится ...... 1994 г. в ..... часов

на заседании Специализированного совета Д.001.19.01 Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН ( Москва, Б. Серпуховская ул., 27.). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан ........ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Диагностика и лечение ангиодисплазий головы и шеи на сегодняшний день остается далеко незавершенной проблемой для клиницистов и хирургов. Этому заболеванию посвящено небольшое количество работ: Ю.Д. Москаленко (1970); В.А. Хилько (1970); Ю.М. Филатов, Ф.А. Сербиненко, П.И. Падалко (1971); Г.А. Падаченко, А.П. Бурлуцкий (1972); Н.И. Краковский, Таранович (1974); Ю.Л. Грозовский, Э.И. Злотник (1977); P.A. Альварес (1990); М.М. Новак, Н.Р. Олейникова, (1981);

B.Н. Дан (1989); B.C. Агапов (1990); Е. Malan, A. Puglionisi (1964); Н. Verblest (1968); U. Arenz (1973); J. Shrudde (1981); J.B. Mulliken (1982); R.A. Newton, J.K. Rosales, H.G. Thomson, M. Spira, R.J. Crepeau (1983); A.M. Raso (1993).

Эта патология будет всегда актуальной, ибо она до конца неизучена. И на каждом этапе возникновения новых технически современных методов диагностики, будет возникать необходимость активно вмешиваться в эту патологию с целью повышения точности диагностики и улучшения результатов лечения. И тем самым облегчить участь больных, дать им возможность полноценного общения с окружающим.

Чтобы отметить важность изучения этого заболевания при данной локализации достаточно вспомнить, что по данным ряда авторов 60 - 805S доброкачественных сосудистых образований локализуются в области головы и лица ( A.B. Григорьева, 1936;

C.Я. Долецкий, 1952 и Е. Malan, 1964).

Данная локализация ангиодисплазий является опасной и тяжелой для хирургического вмешательства, так как могут возникать всевозможные осложнения (профузное кровотечение, наруше-

ние функции органа или его лишения), которые могут создавать непосредственную угрозу жизни больного или вызвать психические отклонения (Ю.И. Вернадский, 1970; B.C. Дмитриева с соавторами, 1985). Поэтому диагностический и лечебный подход при этой патологии должен быть особенно четким.

Изучая экстракраниальные сосудистые ангиодисплазии нельзя не исследовать сосуды головного мозга, так как не во всех случаях заболевание связано с патологическими изменениями только в бассейне наружной сонной артерии. Ошибочное заключение о характере патологического процесса и его локализации могут приводить нередко к ошибочным заключениям и бесцельным хирургическим вмешательствам. Поэтому дальнейшее изучение этой патологии с применением современных методов диагностики и поиск новой хирургической коррекции вполне обоснованы.

Возможности ультразвукового исследования, ангиографии и компьютерной томографии на современном этапе позволяют нам более придирчиво относиться к выявлению местонахождения, бассейна ее кровоснабжения, путей перетока и состоянию гемодинамики при различных формах ангиодисплазий данной локализации с тем, чтобы правильно выбрать радикальный вид операции в каждом отдельном случае.

Ультразвуковая допплерографическая оценка гемодинамики внутричерепных сосудов дает возможность исключить или подтвердить участие бассейна внутренней сонной артерии при экстракраниальных локализациях артерио-венозных ангиодисплазий. При помощи ультразвуковой допплерографии возможно, максимально точно, определить показания к конкретному способу ангиографии определенного сосудистого бассейна.

Отсутствие в доступной нам литературе более конкретной характеристики гемодинамики при комплексном ультразвуковом исследовании у больных ангиодисплазией экстракраниальной локализации, а также неопределенность в радикальном лечении опред елили наши цели и задачи.

Лель исследования- Дать оценку диагностическим возможностям ультразвуковых методов исследования и компьютерной томографии в плане выбора оптимального вида ангиографии и обьема операции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. изучить возможности современных УЗ методов исследования в оценке состояния гемодинамики внутри и внечерепных сосудов при артерио венозных ангиодисплазиях головы и шеи;

2. на основании данных ультразвукового исследования сосудов определить показания к селективной и суперселективной ангиографии;

3. дать характеристику ангиографической картины макрофистулез-ной и микрофистулезной Форм ангиодисплазий;

4. оценить информативность компьютерной томографии при арте-рио-венозной и венозной формах ангиодисплазии;

5. выбрать оптимальный вариант операции в зависимости от формы заболевания;

6. изучить отдаленные результаты хирургического лечения.

Научная новизна. В процессе работы были изучены возможности современных ультразвуковых методов исследования (допплерог-рафия, дуплексное сканирование) в диагностике артерио-венозной формы ангиодисплазии экстракраниальной локализации. Для выявления степени участия бассейна внутренней сонной артерии., в

питании ангисматозной ткани экстракраниальной локализации, дана оценка гемодинамики внутримозговых сосудов. Определена информативная способность компьютерной томографии при арте-рио-венозной и венозной формах ангиодисплазий. Основываясь на проведенных исследованиях определен наиболее радикальный вид операции для отдельно взятой формы ангиодисплазии и изучены отдаленные результаты лечения.

Практическая ценность. Метод комплексного ультразвукового исследования повышает точность диагностики артерио-венозных ангиодисплазий экстракраниальной локализации, выявляет форму АВА. Этот метод дает возможность оценить гемодинамическое состояние интракраниальных сосудов и связь этих сосудов в кровоснабжении ангиодисплазией головы и шеи. Правильно определяет показания к суперселективной или селективной ангиографии и выбор оптимального варианта операции. Компьютерная томография дает возможность правильно оценить степень распространения ан-гиоматозной ткани по анатомическим областям и вглубьлежащие ткани как при артерио-венозной, так и при венозной ангиодисп-лазиях. Этот метод исследования может выявить само заболевание при венозной форме, в отличии от артерио-венозной, при которой КТ не выявляет уровней их анастомозирования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва, 1992).

Публикации. По теме диссертации имеются две печатные работы.

Обьем и структура работы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста , состоит из: введения, 4 глав, обсужде-

ния, выводов, практических рекомендаций и библиографии, который включает 57 отечественных и 53 иностранных иссточников. Представленный материал иллюстрирован 13 рисунками и 15 таблицами .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных. Для выполнения поставленной цели, в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН с 1987 по 1993 г. нами проведено целенаправленное обследование и хирургическое лечение 51 пациента с различными формами ангиодисплазий головы и шеи. 33 пациента имели артерио-венозную (ABA) и 18 венозную форму ангио-дисплазии (ВА). В возрасте от 14 до 60 лет. В обеих группах преобладал женский пол. Общая характеристика форм ангиодисплазий дана в таблице 1.

Табл.1. Общая характеристика форм ангиодисплазий.

ангиодис. количест. больных средний возраст пол Форма

ж м макро микро капил|кап-кав

АВА 33 26,2 20 13 26 7 - -

ВА 18 27,8 10 8 6 12

всего | 51 | |30 | 21| 26 | 7 | 6 | 12

АВА - артерио-венозная ангиодисплазия ВА - венозная ангиодисплазия

При АВА наиболее частой локализацией были глазничная (у 8) и ушная области (у 7), при ВА область шеи (у 6). Топографическое распределение форм ангиодисплазий дано в таблице 2.

Табл.2. Топографическое распределение форм ангиодисплазий.

область локализ| ABA | ВА | Область локализ.| ABA | ВА

* Лобно-теменно * Щечная

височная

лобная область - 1 - - щечная обл. - 1 2

лобно-теменная - 1 - - щечная+ушная

лобно-височная - 1 4 раковина - 1 -

лобно-тем-вис. - 1 - - щека+обл рта - 1 -

* Глазничная * Область рта. - 4 3

переносица+ * Уиная

внутренний угол - 2 - - ушная раков. - 5 -

глаза - околоушная - 2 1

наружный угол * Затылочная - 5 2

глаза - 2 - * Область шеи - 2 6

верхнее веко+

надбровье - 3 -

глазничная обл - 1 -

Артярио-ванозные ангиодиеплазии. При этой форме заболевания 60,7% больных начало заболевания отмечали с детского возраста ( двое с моме^нта рождения, остальные в различные годы, с 5 - 10 лет). 39,3% больных заболевание связывали с травмой.

Наиболее частой жалобой при первичных обращениях (без операции в прошлом) с АВА было наличие косметического дефекта (у 15 из 18); при повторных обращениях у 11 из 15 больных имели жалобы на некротические изменения поверхностных слоев ангиоматозной ткани и периодическое подкравливание. Болевой синдром отмечали только в 9,09%, субъективные ощущение шума и пульсации в 12,1% (табл. 3).

Табл. 3. Частота жалоб больных при первичном и вторичном обращениях с артерио-венозной формой.

число обращ. кол-во больн. наличие косм.деф. ощущение HiyMfl, пульс головн. боль боль мацерац кровотеч

первичн 18 15 2 1 - -

вторичн 15 - 2 1 1 11

Клиника при АВА была весьма разнообразна и зависела от формы аномалии и степени выраженности гемодинамических изменений, а также от наличия оперативного вмешательства по поводу данного заболевания в прошлом. При клинической характеристике этих больных они были подразделены условно на 3 группы:

1. четкое определение классической симптоматики (пульсация, дрожание и патологический шум над дефектом) без изменения кожных покровов, 5 наблюдений;

2. слабо выраженная симптоматика с измененной кожей над дефектом, 18 наблюдений;

3. отсутствие классической симптоматики с наличием измененной кожи над дефектом, 10 наблюдений ( 3 больных после неоднократных операций по поводу макрофистулезной формы ангиодисплазии, остальные 7 с микрофистулезной формой без операции в прошлом)

Венозные ангиодисплазии. При этой форме патологии во всех случаях начало заболевания отмечали с момента рождения. Основной жалобой было наличие косметического дефекта. Только в одном случае с ангиодисплазией основания полости рта, больную беспокоило затрудненное дыхание в положении лежа.

Венозные аномалии на голове и шеи в ортостатическом положении никогда не имеют больших размеров, как это бывает на нижних конечностях. Это объясняется двумя факторами: низким давлением в венозных сосудах и отсутствием в них клапанов, которые способствуют хорошему оттоку венозной крови.

При обследовании пораженного участка в ортостатическом положении больного: у 13 имелось изменение окраски кожных покровов ("высвечивание" густой, мелкой венозной сети) над обра-

зованием, у остальных 5 больных кожные изменения не проявлялись ни в ортостатическом, ни в положении лежа. Пальпаторно, участки уплотнения в области поражения определялись у 3,пациентов, в остальных случаях образование представляло собой безболезненную мягко-эластическую консистенцию без пульсации и шумовой симптоматики.

Таким образом в наших наблюдениях при первичных обращениях (54,Ъ%) с артерио-венозной ангиодисплазией наиболее частой жалобой было наличие косметического дефекта (45,5%). При повторных обращениях (45,5%) больных имели жалобы'не только на дефект лица, но и на некротические изме'нения поверхностных тканей над дефектом, а также периодическое подкравливание этих тканей. При данной локализации заболевания локальный болевой синдром проявляется редко (9,09%). Это объясняется хорошим коллатеральным кровоснабжением тканей головы в отличии от других частей тела.

Методы обследования_больных. Для диагностики и оценки

гемодинамики экстра и интракраниальных сосудов при ABA мы использовали ультразвуковую допплерографию (аппарат Angiodop -2, фирмы Mira Electrónica, Франция) и дуплексное сканирование (аппарат Diasonics DRF - 1000, фирмы Sonotron, США) до и после операции.

Контрастное исследование сосудов проводили с использованием ангиографического комплекса GEM, фирмы General Electronic, США, Бельгия). Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась по методике Селдингера. Исследования проводились по короткой программе (по 2 кадра в секунду, в течение 4 секунд).

С целью выявления ВА, а также для уточнения степени

распространения патологического процесса как при ABA так и при ВА мы использовали компьютерно-томографическое исследование (аппарат Somatom DR-2, фирмы Siemens, ФРГ). Время сканирования 5 с., толщина выделяемого слоя 4 или 8 мм, шаг 4 - 8 мм

Статистическая обработка данных представлена ввиде среднего... ошибка среднего (число наблюдений). Достоверность различий между средними оценивалась по t - критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Ультразвуковое исследование. Исследование проведено у 31 пациента ABA. Исследования проводились с учетом анатомического местонахождения аномалии. Скорости кровотока определялись по общей сонной (ОСА), надблоковой (НбА), поверхностной височной (ПВА), лицевой (ЛцА) и затылочной (ЭтА) артериям. Изменения выявленные при данной патологити объяснялись анатомо-физи-ологическим состоянием самого заболевания, т.е. в силу нарушения развития капиллярной сети имело место снижение периферического сопротивления в результате чего по основной питающей артерии скорости кровотока и диаметр сосуда были увеличены и снижен индекс периферического сопротивления (ИПС). В среднем объемная скорость кровотока (ОСК) по ОСА 766 ± 83,6 мл/мин, при норме 367 + 13,2 мл/мин. ИПС был снижен или находился на нижней границе нормы (табл. 4).

Табл. 4. Скоростные показатели кровотока по ОСА в норме и при АВА.

показатели

Диаметр сосуда в мм

ОСК в мл/м

ЛСК в см/с

ИПС

общая сонная артерия

норма

в ср.7

367+13,2

22,7+0,6

0,55-0,75

при АВА

7,8 - 8,3

766+83,6

39,6+2,7

0,45+0,10

АВА - артерио-венозная ангиодисплазия

ОСА - общая сонная артерия

ОСК - объемная скорость кровотока

ЛСК - линейная скорость кровотока

ИПС - индекс периферического сопротивления

Допплеровская спектрограмма характеризовалась увеличением ди-астолической части скорости кровотока достигающей 80 - 90% максимального уровня кровотока.

Из 31 пациента, у 6 были выявлены увеличение ОСК по ОСА и линейной скорости кровотока (ЛСК) по НбА на стороне поражения; у 20 увеличение ОСК по ОСА при нормальной ЛбК по НбА и у 5 локальные гемодинамические изменения по ветвям НСА при нормальных скоростях кровотока в выше названных сосудах.

Исходя из наших наблюдений мы выделяем несколько моментов ультразвуковой диагностики.

- Внешние проявления, дефект лица с или без шумовой симптоматики, без каких либо неврологических проявлений, можно легко принять за сосудистую аномалию питающуюся из бассейна НСА и в результате это приведет к грубым диагностическим ошибкам. В подобных ситуациях ориентировочным показателем участия ВСА в кровоснабжении ангиоматозной ткани экстракраниальной локализации является увеличение ЛСК по НбА ( 24-60

см/с, при норме 6-16 см/с) с асимметрией сторон > 30 %.

- При локализациях дефекта в глазничной области, особенно в области внутреннего угла глаза с переходом на переносицу и щечную область оценка гемодинамики ВСА по глазничным анастомозам затрудняется в результате шумовых помех над дефектом. В этих случаях обычная допплерография мало информативна, единственный метод, который определит гемодинамические изменения виллизиева круга является транскраниальная допплерография (ТСД). Мы в своих наблюдениях имели возможность использования этого метода только в 2 подобных случаях, при которых были получены увеличение ЛСК по сифону внутренней сонной и глазничной артерий на стороне поражения.

- При макрофистулеэных формах, т.е. при увеличении ОСК по ОСА исключение гемодинамических изменений со стороны ВСА указывает на участие только ветвей НСА в питании ангиоматозной ткани, и является показанием к селективной ангиографии НСА.

- при нормальных показателях скоростей кровотока по ОСА и НбА, увеличение ЛСК в одной из ветвей наружной сонной артерии (НСА) указывает на наличие микрофистулезной формы и является показанием к суперселективной ангиографии.

Использование комплекса ультразвукового исследования при ABA головы и шеи дает большие возможности правильной оценки состояния гемодинамики внутричерепных сосудов, на основании которого можно заподозрить участие ВСА в кровоснабжении ангиоматозной ткани эксгракраниальной локализации. Метод позволяет определить показания к суперселективной или селективной ангиографии, при которой выявляется точное анатомическое местонахождение аномалии и степень ее распространения. С помощью УЗИ

можно отдифференцировать микрофистулезную форму ABA от венозной ангиодисплазии, что дает возможность правильного выбора наиболее эффективного хирургического вмешательства.

Ангиография. Данные УЗИ сосудов были подтверждены ангиог-рафически. Исследование выполнено у 29 пациентов. При селективной ангиографии ВСА и НСА во время одного исследования выявлено участие ВСА у 5 пациентов и в 1 случае каратидно-кавер-нозное соустье (ККС). При селективной ангиографии НСА, у 15 выявлено участие ветвей НСА: у 4 больных в питании ангиоматоз-ной ткани принимали сразу 2 ветви НСА; у 2 сообщение патологическое сообщение НСА с югулярной веной (ЮВ), в остальных случаях питающей артерией была одна из ветвей НСА. У 6 пациентов при суперселективной ангиографии выявлена микрофисгулезная форма ангиодисплазии (см. табл. 5).

Ангиографическая семиотика была изучена на основании 180 ангиограмм выполненных во время 37 исследований у 29 больных.

У 4 пациентов была выявлена ABA с прямым патологическим сообщением. Для них было характерно резкое расширение диаметра питающего и дренирующего сосудов, отсутствие клубка патологически извитых сосудов; контрастирование наступало на 1 секунде и раньше, после начала введения контрастного вещества. В этих случаях ОСК по ОСА была в пределах S93 - 1270 мл/мин.

Ангиографическая картина при каротидно - кавернозном соустье характеризовалась резким расширением внутренней сонной артерии, кавернозного синуса и дренирующей вены. Отмечалось практически одновременное контрастирование как приводящего, так и отводящего сосудов (ОСК 1320 мл/мин).

В большинстве наблюдений, (у 17 больных) ангиографическая

картина характеризовалась наличием расширенной приводящей ар-

Табл.5.Способ ангиографии, питающие артерии, область внешнего дефекта у количества больных.

способ ангиогр.

каротидный бассейн

количество больных

питающ. сосуд

область локализ.

селективная

суперс.

всего

ВСА

|- ВСА+ГА (у 1) | верх.веко

29

ВСА+НСА 5 -ВчА+ЛцА+ВСА (у 1) щечная

-ВчА+ПВА+ВСА (у 1) ушн.раков. + щечная

-ВчА+ВСА (у 1) внутр.угол глаз+щечн.

-ВСА+ПВА+ЗгА (у 1) глазн+лоб+ свод череп

-ККС (у 1) внутр угол глаз+щечн.

НСА 15 -ВчА+ЛцА (у 1) щечная+обл рта

-ВчА+ПВА (у 3) ушн. раков. +околоушн.

-ПВА (у 7) околоушная (У 2) лобн-темен височ (у 4) ушн раков-1

-ЗтА (у 3) затылочная

-ЛцА (у 1) область рта

ОСА | 2 | НСА и ЮВ ¡область шеи

ветви НСА 6 -ПВА (у 1) надбровная + височная

-ЛцА (у 3) область рта

-ЗтА (у 2) затылочная

ВСА - внутренняя сонная артерия НСА - наружная сонная артерия ОСА - общая сонная артерия ЮГ - югулярная вена ГА - глазничная артерия

ПВА - поверхностная височная артерия

ВчА - верхнечелюстная артерия ЛцА - лицевая артерия ЗтА - затылочная артерия

терии с образованием множества патологически извитых сосудов неправильной формы; контрастирование наступало через 1с после начала введения контрактного вещества и заканчивалось через 4-5 сек. В этих наблюдениях ОСК по ОСА находилась на средних уровнях 470-872 мл/мин.

В 6 наблюдениях с микрофистулезной ABA было выявлено умеренное увеличение питающей артерии с образованием небольшого количества мелких сосудов, в этих случаях раннее контрастирование венозной фазы мы не отмечали. По данным допплерографии мы имели увеличение ЛСК только в питающей ветви НСА ( ОСК по ОСА и ЛСК по НбА во всех случая были в норме).

Таким образом, селективная ангиография выполненная на основании данных УЗИ дает возможность более точно определить локализацию, размеры, состояние приводящих и дренирующих сосудов, а также определить связь экстракраниальной ангиодисплазии с интракраниальными сосудами.

Доказано, что рентгенологический метод исследования дает немало информации о форме заболевания при данной патологии. На обзорных рентгенограммах черепа в области пораженного участка часто встречается ряд дополнительных признаков со стороны мягких тканей головы и костей черепа. Остеопороз, реже с картиной локального разряжения структуры костной ткани с перистым лучистым строением свидетельствует о наличии внутри-костной локализации ABA. Иногда выявляемые флеболиты в мягких тканях могут свидетельствовать о наличии ВА. Но при данной патологии очень важно знать степень распространения ангиоматоз-ной ткани по анатомическим областям и в пазухи, которые во многом определяйт метод хирургического вмешательства. С этой

точки зрения мы считаем наиболее оправданным, проведение КТ исследования.

Компьютерная томография. КТ исследование проведено у 21 пациента: с ABA у 9 и с ВА у 12 больных. Показанием к проведению этого исследования было уточнение степени распространения ангиоматозной ткани по анатомическим областям и вглубь лежащие ткани как при ABA, так и при ВА. При венозной форме исследование проводилось также с целью выявления самого заболевания.

При ДВА КТ не выявляет уровней анастомозирования сосудов, а дает правильную картину распространения пораженной ткани, это очень важно знать особенно, когда есть предположение о проникновении патологического процесса в костную ткань и пазуху. Из 9 обследованных: у 3 ангиоматозное образование тесно прилегало к костной ткани без проникновения в нее, у 1 - патологическая ткань пролабировала в ротовую полость, в области твердого неба, у 5 раполагалась в пределах п/к жировой клетчатки.

При ВА из 12 обследованных у 3 ангиодиеплазия частично проникала в мыщечный слой, в остальных случаях ограничивалась распространением в п/к жировой клетчатке.

КТ картина при данной патологии характеризуется гетерогенностью структуры пораженного участка с различной плотностью (30 -50 ед), наличием сосудистого компонента, увеличением сечение мышцы и появлением в ней локальной или тотальной ячеис-тости, а также кальцинированными включениями плотностью 51-150 ед. (последний является характерным признаком для ВА).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Артерио - цеиаяЩе. ангиодиспдааии. При определении показаний к хирургическому лечению при АВА мы учитывали степень выраженности клиническКх проявлений, количество сосудов питающих ангиоматоЪную ткань, величину скорости кровотока по ОСА и область локализации патологического процесса.

Из 33 пациентов с экстракраниальными артерио - венозными ангиодисплазиями оперировано 32 (99,9%). Один больной переведен в Институт нейрохирургии РАМН им H.H. Бурденко на оперативное вмешательство по поводу артерио-венозной ангиодиспла-зии в бассейне внутренней сонной артерии.

Всего выполнено 47 хирургических вмешательств, у 11 из них по поводу рецидива заболевания выполнено 15 операций.

Как первый этап хирургического вмешательства мы использовали эмбояизацию питающего сосуда. При определении показаний к эмболизации мы учитывали величину скорости кровотока по общей сонной артерии, а также анатомическое состояние питающего сосуда в момент ангиографического исследования.

Предпочтение отдавалось эмболизации во время ангиографического исследования, так как при этом способе эмболизации есть возможность осуществлять контроль и тем самым регулировать дистальную окклюзию. Интраоперационная эмболизация выполнялась в случаях, когда были сложности в проведении рентгенэн-доваскулярной окклюзии в результате удлинения и патологической извитости питающего сосуда и невозможности проведения катетера в нужный сегмент артерии.

В качестве оккяюзирующего вещества применяли рентгено-контрастные эмболы в форме цилиндра, диаметром от 0,5-3 мм, длиной 10-25 мм. Диаметр эмболов подбирался в соответствии с

диаметром сосуда по ангиографической картине.

Эмболизацию проводили по стандартной методике, через катетер введенный в питающую артерию с введением эмболов меньшего диаметра и постепенным увеличением их до диаметра сосуда. Количество вводимых эмболов зависело от скорости ретроградного кровотока из катетера (обычно от 20 до 30 эмболов в диаметре

0.75.- 1,5 мм). Эмболизацию заканчивали при снижении ретроградного кровотока из катетера или его прекращении. Осложнений от эмболизации мы не наблюдали.

У 23 (71,8%) больных эмболиэация выполнена двумя способами.

1. Рентгенэндоваокулярная окклюзия с последующим иссечением ангиоматозных тканей через 8-15 дней выполнено у 8 пациентов, из них у 5 выполнено 7 операций по поводу прогрессирования заболевания: перевязка, пересечение НСА с двух сторон у 2 (2 вмешательства), у одной из этих больных была также выполнена склеротерапия, скальпирование с аутодермопластикой (по одному вмешательству); с одной стороны у 1 (1); Удаление органа (ушная- раковина) у 2 (2).

2. Интраоперационная эмболизация питающего сосуда с его перевязкой, пересечением и иссечением ангиоматозных тканей выполнена у 15 пациентов. Из них у 6 был рецидив заболевания, по поводу чего выполнено 9 оперативных вмешательств: резекция органа (ушная раковина) у 2 (3 вмешательства), удаление органа (ушная раковина) у 1 (1), перевязка НСА у 1 (2), иссечение ангиоматозных тканей у 1 (2), иссечение с последующей аутодермопластикой У 1 (1).

Перевязка и пересечение питающего сосуда без эмболизации, с последующим иссечением ангиоматозных тканей были выпол-

нены у 3 пациентов с макрофистулезной формой с ограниченным участком поражения. Во всех случаях питающей артерией была поверхностная височная артерия: у 2 с одной стороны и у 1 с двух ст орон.

Просто иссечение ангиоматозных тканей выполнено у 3 пациентов с микрофистулезной формой небольших размеров, в заушной области у 2 и у 1 в области наружного угла глаза.

У 1 больного выполнена перевязка, пересечение и иссечение аневризматически измененной ангулярной вены слева. В послеоперационном периоде развилось осложнение (односторонний экзофтальм). У двоих было выполнено разобщение патологического соустья между НСА и югулярной веной. Характеристика и количество оперативных вмешательств приведены в таблице 6.

Табл. 6. Характеристика и количество операций при АВА.

вид операции РЭВО ИЭВО + иссечение первязка, иссечение иссечение разобщение НСА и ЮВ все го

колич. б-ных 8 15 4 3 2 32

"рецидив" забол. 5 6 - - ■ - 11

осложн. 1 -

колич. вмешат. 16 25 4 3 1 47

РЭВО - рентгенэндоваскулярная окклюзия

ИЭВО - интраоперационная эндоваскулярная окклюзия

При данной патологии оперативное вмешательство является единственным методом лечения, который может дать положительный результат.

Немаловажное значение в успехе операции имеет техническая сторона оперативного вмешательства. Мы выделяем сложные

анатомические части лица, при которых можно получить осложнения и частый рецидив заболевания после операции, это глазничная, щечная и ушная области. Это боьясняется тем, что при таких локализациях ангиодисплазия (по нашим наблюдениям), чаще всего питается сразу из нескольких разноименных ветвей НСА или сразу из двух бассейнов (ВСА и НСА). Во всех случаях, когда верхнечелюстная артерия самостоятельно (1) или вместе с другими ветвями НСА (7) принимали участие в кровоснабжении ангиома-тозной ткани, артерия оставалась не "выключенной" из кровоснабжения из-за выраженной патологической извитости и технически сложного доступа. В этих случаях возможно оправдан паллиативный подход к лечению, так как существующий риск при доступе к этой артерии (кровотечение) не оправдывает радикальность хирургического вмешательства. "Выключение" второго питающего сосуда (лицевая или поверхностная височная артерии) из кровоснабжения ангиоматозной ткани с последующим "щадящим" иссечением ангиоматозкых тканей является наиболее приемлемым методом лечения у этой группы больных на сегодняшний день. Так как, в выше названных областях, хирургическое вмешательство в полном обьеме, как это положено делать при артерио-венозных ангио-дисплазиях, невозможно выполнить в результате анатомических особенностей и значимости любого его участка в функциональном, морфологическом и косметическом отношениях.

В отличие от выше сказанного, радикальность хирургического вмешательства можно достичь при локализациях патологического процесса на своде черепа в независимости от Формы, степени распространения и количества одноименных питающих сосудов. А также при микрофистулезных формах имеющих небольшие

размеры и располагающихся на любом участке лица.

Повторные операции выполнялись у больных, у которых заболевание носило распространенный характер с вовлечением в патологический процесс сразу нескольких ветвей НСА или НСА и ВСА и с локализацией в глазничной, щечной и ушной областях.

Венозная ангиодиеплазия. Одним из основных методов лечения венозных форм ангиодисплазии остается радикальное удаление ангиоматозных масс. Из 18 больных у 14 (77,7%) выполнено иссечение пораженного участка с наложением первичных швов без изменения нормальной морфологии лица и шеи: у 3 (16,7%) скеле-тизация НСА с иссечением ангиоматозных тканей; у 1 (5,6%) склеротерапия. Характеристика оперативных вмешательств дана в таблице 7.

Табл. 7. Количественная характеристика операций при ВА

обла сть локализ.

колич. б-ных

степень распр.

огранич. диффузн.

вид операции

скелетиз. иссеч. НСА+иссеч

скл. тер.

лобн.,темен.

лобн.,височн.

щечная

обл.рта

шейно-подч.

околоушная

основание полости рта, язык

всего

18

15 (83,3%)

3

(16,7%)

Как видно из таблицы в большинстве наблюдений, 83,3% венозная ангиодиеплазия имела ограниченный характер, т.е. ан-

- \

гиоматозная ткань локализовалась в пределах одной анатомической области. У этой группы больных, (по данным компьютерной томографии), у 3 пациентов с локализацией ангиоматозной ткани в щечной области (у двоих) и в околоушной области (у одного), в патологический процесс были вовлечены как подкожно жировая клетчатка, так и мышечный слой. В остальных случаях ангиоматоз распространялся в пределах подкожной жировой клетчатки. В последнем случае было выполнено просто иссечение ангиоматозной ткани с наложением первичных швов, без осложнений' в послеоперационном периоде. У двух больных с локализацией в щечной об/

ласти, у которых ангиоматоз захватывал и мышечный слой (после первой неудачной операции - иссечения ангиоматозных тканней) с целью уменьшения притока артериальной крови к ангиоматозу была выполнена скелетизация НСА с последующим повторным иссечением. В послеоперационном периоде у обоих больных мы наблюдали стойкий парез лицевого нерва. У одного больного с локализацией процесса в околоушной области была выполнена аналогичная операция без осложнений в послеоперационном периоде.

В трех случаях патологический процесс распространялся на две анатомические области. В двух из них ангиоматозная ткань занимала шейно-подчелюстную область с распространением процесса только на подкожно - жировую клетчатку; и в одном процесс охватывал основание полости рта и язык, с проникновением в мышечный слой. В первых двух случаях было выполнено поэтапное иссечеие"" ангиоматозных тканей без осложнений в послеоперационном периоде. В последнем случае больной неоднократно проводилась склеротерапия 80% этиловым спиртом по поводу кро-течений из ангиоматозной ткани языка.

Обобщая выше изложенные данные еще раз подчеркнем, что при венозных ангиодисплазиях иссечение измененных тканей одномоментно или поэтапно больше оправдывает себя. При локализациях патологического процесса в щечной области (особенно если ангиоматоз распространяется вглубь) всегда есть риск повреждения лицевого нерва.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты хирургического лечения мы оценивали как хорошие, удовлетворительные и плохие:

- хороший результат - отсутствие жалоб и симптомов, нормальные показатели скорости кровотока по общей сонной артерии (при макрофистулезкых формах), по ветвям наружной сонной артерии (при микрофистулезных формах);

- удовлетворительный - отсутствие жалоб и симптомов, относительное увеличение показателей скорости кровотока;

- плохие - наличие жалоб, слабо вырахеннная симптоматика и увеличение показателей скорости кровотока.

Были изучены ранние и отдаленные результаты лечения. Отдаленный результат лечения оценивали с помощью анкетного опроса или при контрольном осмотре.

Ранние результаты лечения при АБА представлены в таблице 8.

Как видно из таблицы, в момент выписки больного мы отмечали хорошие результаты лечения (46,9%) при локализациях патологического процесса в лобной, теменной, височной, затылочной и области шеи, а также по задней поверхности околоушной области. У этой группы больных в 4 случаях патологический про-

цесс носил распространенный характер: у 3 больных ангиоматоз

Табл. 8. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с АВА макрофистулезной формы.

обл.лок. питающий сосуд вид операции к-тво б-ых результаты хор.|удовл. | плох

щечная ВчА+ЛцА+ВСА ИЭ ЛцА+перев. +иссечение 1 - 1 -

щечная+ ушная рак. ВчА+ПВА+ВСА АЭ ПВА+перев. 4-иссечение 1 - 1 -

внутр.угол лаза+щечн. ВчА+ВСА АЭ Вчй+ иссечение 1 - 1 -

глазн+лобн + свод чер. ВСА+ПВА АЭ ПВА+перев. +иссечение 1 - 1 -

внутр.угол глаза+щека КСС первязка+ иссечение АВ 1 - - 1

щечная+обл рта ВчА+ЛцА ИЭ ЛцА+перев. иссечение 1 - 1 -

ушная рак +околоушн. ВчА+ПВА АЭ ПВА+перев. иссечение 3 - 3 -

ушная рак. ПВА АЭ ПВА+перев. иссечение 1 - 1 -

околоушн. ПВА ИЭ ПВА+перев. иссечение 2 2 - -

лобн.тем. височн. ПВА ИЭ ПВА+перев. иссечение 4 4 - -

затылочн. ЗтА ИЭ ЗтА+перев. иссечение 5 5 - -

надбр.+ височная ПВА ИЭ ПВА+перев. иссечение 2 2 - -

обл.шеи |НСА+ЮВ (разобщение | 2 | 2 | - |

Итого I 25 I 15 I 9 II

(46,9%)(28,1%)(3,1%)

ИЭ - эмболизация во время операции АЭ - эмболизация во время исследования

занимал всю затылочную область с вовлечением затылочной арте-

рии с двух сторон и у одного больного лобно-теменную область с вовлечением поверхностной височной артерии с двух сторон. В обеих случаях одна из питающих артерий являлась основной, которая перевязывалась и пересекалась (после эмболизации) с последующим радикальным иссечением ангиоматозной ткани. В остальных 11 случаях патологический процесс носил ограниченный характер с односторонним вовлечением сосуда в питании ангиоматозной ткани. В послеоперационном периоде каких либо осложнений мы не отмечали, рана заживала первичным натяжением.

Хорошие результаты лечения у этих больных мы обьясняем радикальностью оперативного вмешательства (область локализации позволяет радикально иссечь ангиоматозную ткань без боязни повреждения функций нижележащих тканей). При выписке показатели скорости кровотока по общей сонной артерии были в пределах нормы (390 ¿10,4 мл/мин; Р < 0,001).

Удовлетворительные результаты хирургического лечения (28,1%) мы отметили у больных, у которых в питании ангиоматоз^ ной ткани принимали участие сразу две разноименные ветви НСА (одна из которых верхнечелюстная артерия) или вместе два каро-тидных бассейна (ВСА и НСА). Как видно из таблицы, патологический процесс у этой группы больных локализовался в глазничной, щечной и ушной областях. В этик случаях ограничивается радикальность оперативного вмешательства из-за осложнений, которые могут возникнуть как во время операции (кровотечение), так и в послеоперационном периоде (нарушение морфологии лица или потеря функции органа).

Во всех случаях наблюдения, когда в питании ангиоматозной ткани принимали две ветви НСА, одна из которых верхне-

челюстная артерия, последняя оставалась "не'выключенной" из пи-

J

тания ангиоматозной ткани (у 7) пациентов.""Даже у той больной, у которой нам удалось выполнить эмбояизацию этого сосуда во время ангиографического исследования с последующим иссечением ангиоматозных тканей, мы не получили желаемого результата.

В послеоперационном периоде у этой группы больных ОСК по ОСА оставалась высокой в сравнении с нормой (653 + 99,2 мл/мин, исходный уровень 1099 +68,2 мл/мин; Р < 0,005), хотя мы не определяли патологического шума в оперированной области. Мы думаем, что это связано с некоторыми изменениями гемодинамики в каротидных бассейнах, в результате оперативного вмешательства ("разрушения" более крупных патологических соустий между сосудами).

Неудовлетворительный результат лечения был отмечен в 1 (3,1%) случае. У больного с ККС после перевязки и иссечения аневризматически измененной ангулярной вены, на вторые сутки после операции мы имели осложнение (экзофтальм с оперированной стороны). Появление последнего объяснялось нарушением оттока венозной крови по верхней глазничной вене. Летальных исходов мы не имели.

У больных с микрофистулезной формой АБА (у 7) при различных локализациях патологического процесса был отмечен хороший результат лечения.

Венозная ангиодисплазия. В ближайшие сроки наблюдения в этой группе больных хорошие результаты лечения (70,6%) были отмечены у больных, у которых патологический процесс носил ограниченный характер (т.е. в одной анатомической области) с поражением только подкожной жировой клетчатки (см. табл. 9).

Табл.9. Ближайшие результаты хирургического лечения ВА.

область локализации вид операции колич. больных результат операции хороший | удовлетворит.

лобная, теменная, височная иссечение 3 3 -

щечная скелетиз. НСА+иссеч. 2 - 2

область рта иссечение 3 3 -

околоушн. скелетиз. НСА+иссеч (у 1),иссеч (У 2) 3 2 1

шейно-подчеяюст. иссечение 6 4 2

ВСЕГО: | 17 I 12 I 5

I (70,6%) | (29,4%)

Удовлетворительный результат лечения был отмечен у тех больных у которых патологический процесс распространялся в мышечный слой в щечной области (у 2) и околоушной области (у 1). В послеоперационном периоде мы отмечали парез лицевого нерва. При локализации процесса в шейно-подчелюстной области не. было достигнуто полного иссечения измененных тканей из-за диффузного распространения. Скелетизацию ПСА мы применили с целью уменьшения притока артериальной крови (после первой неудачной операции).

При этой форме ангиодисплазии мы имели один леталь^ный исход. У этой больной ангиоматоз охватывал основание полости рта и язык с проникновением в мышеччный слой. После безуспешной склеротерапии (80 этиловым спиртом) по поводу кровотечений из ангиоматозной ткани языка было решено выполнить резекцию

языка. При подготовке больной к оперативному вмешательству во время интубации наступило массивное кровотечение, которое невозможно было остановить и больная умерла от аспирационной асфиксии.

Отдаленные сроки наблюдения- Результаты хирургического лечения при ДВА прослежены у 28 пациентов. Они указаны в таблице 10.

Табл.10. Сроки наблюдения и результат хирургического лечения у больных с ABA.

сроки набл. в мес. форма ABA колич б-ых метод наблюд результат лечения

хор. удовл. плохой

анкетн опрос осмотр

3-12 мак. мик. 2 5 - 2 5 1 5 1 -

через 36 мак. 9 3 6 4 5 -

через 60 мак. мик. 10 2 2 2 8 5 О - 5

Итого: 28 7 (25%) 21 (75%) 17 (60,7%) 6 (21,4%) 5 (17,9%)

мик,- микрофистула мак,- макрофистула

Как видно из таблицы результаты лечения у 25% больных оценивались только на основании жалоб и субъективных ощущений. У остальных 75% больных была произведена оценка гемодинамики каротидных бассейнов.

Хорошие результаты лечения (60,7%) отмечены у группы больных ( N 1 ) с локализацией шгтологического процесса в лобной, теменной, височной, затылочной областях при макрофисту-лезной АБА. А также при микрофистуле зной форме ЙВА с раличными

локализациями на лице, которые носили ограниченный характер. В отдаленные сроки наблюдения гемодинамика у них оставалась в пределах нормы (табл.11).

Табл.11. Показатели гемодинамики до и после операции у больных с АВА ( 1 и 2 гр.) в отдаленные сроки наблюдения

группа больных питающий сосуд вид операции ОСК по ОСА в мл/мин. до операции|после операц

1 ПВА или ЗтА комбинир. 1057 £ 28,1 (Р<0,001) 378 ±. 12,4 (Р<0,001)

2 ВСА+КСА или 2 ветви НСА комбинир. 1203 ± 77,8 (Р< 0,005) 794 £ 103,1 (Р<0,005)

Удовлетворительные (21,4%) и плохие (17,9%) результаты были отмечены у больных, у которых в питании ангиомтозной ткани принимали участие либо несколько ветвей НСА или оба каро-тидные бассейны сразу. Гемодинамические показатели были либо относительно увеличены, либо высокими в сравнении с нормой (табл.11). У этой группы больных (И 2) прогрессирование заболевание мы обьясняем тяжестью самого заболевания (локализация ангиодисплазии в сложной анатомически области с участием в питании ангиоматозной ткани сразу нескольких сосудов), а не методом вмешательства. Так как у 5 пациентов, у которых было предпринято радикальное лечение (перевязка НСА с обеих или с одной стороны, после эмболизации и неоднократных иссечений ангиоматозной ткани) привели к еще большему прогрессированию заболевания. Это обьясняется тем, что после операции сохраняются участки ангиоматозной ткани с функционирующими патологическими сообщениями и их кровоснабжение осуществляется из ВСА.

Поэтому мы думаем, что у этой группы больных активное

радикальное вмешательство на сегодняшний день не оправдано. Считаем, что метод РЭО во время исследование (при наличии гибких катетеров) повысит эффективность хирургического вмешательства.

Отдаленные результаты лечения при венозной форме изучены у 12 больных (анкетный опрос).

Хорошие результаты были получены у 9 (69,2%) пациентов: из них у 3 с локализацией процесса в лобно-теменно-височ-ной областях; в 3 случаях в области рта ; у 3 в области шеи.

Удовлетворительные результаты получены у 3 пациентов: одна с диффузной формой в шейно-подчелюстной области после неоднократных иссечений, двое после скелетизации НСА. с иссечением измененных тканей по поводу диффузного кавернозного ангио-матоза в щечно-скуловой области с осложнением после операции (парез лицевого нерва).

Таким образом, ангиодисплазии головы и шеи имеют свои особенности диагностики и лечения. Комплекс современных методов диагностики (УЗИ, КТ, ангиография) дают возможность правильно понять это заболевание в плане гемодинамики, местонахождения и степени распространения. На сегодняшний день хирургическое лечение является единственным методом, который может цать положительные результаты. Но в трудных ситуациях вызванные тяжестью самого заболевания (анатомически сложная область локализации, участие сразу нескольких питающих сосудов или наличие патологической связи экстра-интракраниальных сосудов) и когда радикальность хирургического вмешательства ограничиваются сознательно (из-за возможных грозных осложнений), РЭО должна занимать доминирующее положение в лечении этих больных [речь идет о РЭО во время исследования).

выводы

1. Методы ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования выявляют гемодинамические нарушения внутри и вне-черепных сосудов при ангиодисплазиях головы и ¿сей: - увеличение ОСК по ОСА при нормальной ЛСК по НбА указывает на вовлеченность только бассейна НСА и является показанием к селективной ангиографии НСА;

- увеличения ОСК по ОСА и ЛСК по НбА ориентировочно указывают на участие ВСА в питании ангиоматозной ткани внече-репной локализации, но при этом не исключают вовлеченность ветвей НСА и является показанием к селективной ангиографии как ВСА, так и НСА;

- патологический шум выявленный при обследовании ангиома-тозного участка при нормальных показателях скоростей кровотока в ОСА и НбА предполагает наличие микрофистулезной формы, и является показанием к суперселективной ангиографии .

3. КТ исследование выявляет степень распространения ангиоматозной ткани по анатомическим областям и в глублехащие ткани. Данные КТ еысоко информативны как при АВА, так и ВА; для выявления заболевания КТ целесообразно использовать при ВА, т. к. при АВА этот метод исследования не устанавливает уровней анастомозирования сосудов.

4. Серийная ангиография дает возможность распознать и уточнить локализацию, определить состояние приводящих и дренирующих сосудов, а также определить связь экстракраниальной

сосудистой аномалии с интракраниальными сосудами.

5. Комбинированный метод (эмболизация, перевязка, пересечение питающей артерии и иссечение ангиоматозной ткани) является наиболее эффективным методом лечения при ABA:

- предпочтительна эмболизация питающего сосуда во время ангиографического исследования (при ясной ангиографической картине артерио-венозного соустья и отсутствие выраженной патологической извитости питающего сосуда), либо во время операции при отсутствии выше указанной возможности.

- в случаях участия нескольких ветвей НСА, (одна из которых верхнечелюстная артерия) или двух каротидных бассенов сразу, с локализацией патологического процесса в глазничной, щечной и ушной областях - перевязка, пересечение более доступной питающей артерии с "щадящим" иссечением ан-гиоматозных тканей);

- при локализациях процесса в лобной области и на своде черепа в независимости от площади распространения или количества питающих одноименных ветвей НСА, а также при мик-рофистулезных формах с небольшой площадью распространения на любом участке лица - методом выбора является перевязка, пересечение питающей артерии с радикальным иссечением ангиоматозной ткани.

* Отдаленные результаты лечения при ABA показали, что успех операции во многом зависел от тяжести самого заболевания (местонахождение ангиоматозной ткани и количества питающих

сосудов):

- хорошие результаты были отмечены при локализациях макро-фистулезной формы ABA в лобной области и на своде черепа, а также при микрофистулезных формах ABA на любом участке лица; - плохие рузультаты лечения отмечены при локализациях ABA в глазничной, щечной и ушной областях с участием сразу нескольких питающих артерий.

6. Показанием к хирургическому вмешательству при ВА было наличие косметического дефекта. При этой форме просто иссечение ангиоматозных тканей является наиболее эффективным методом лечения.

* Отдаленные результаты операции при ВА показали, что успех операции зависит от степени расространения ангиоматозной ткани по анатомическим областям и в глубьлежащие ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Ультразвуковая допплерография является важным методом исследования ABA головы и шеи. Этот метод может быть использован для уточнения формы ABA, определения линейной скорости кровотока и тем самым выявить изменения гемодинамики внутри и внечерепных сосудов при экстракраниальных артерио-венозных ангиодисплазиях.

2.Компьютерно-томографическое исследование мозга и мягких тканей головы может применяться как при венозной так и при ар-терио-венозной формах с целью уточнения степени распространения и проникновения процесса вглубь.

3.Поэтапная селективная артериография внутренней и наружной сонных артерий показана у больных при увеличениях обьемной скорости кровотока (QCK) по общей сонной артерии (ОСА) и линейной скорости кровотока (ЛСК) по надблоковой артерии (НбА) с одной или с двух сторон.

4.У больных при нормальных показателях ЛСК по НбА и увеличенной ОСК по ОСА целесообразна селективная артериография только ветвей наружной сонной артерии.

5.В случае выявления увеличения ЛСК по одной из ветвей наружной сонной артерии без изменений скоростей кровотока по ОСА и НбА оправдан метод супер селективной артериографии.

6.При АБА только применение комбинированного лечения может дать положительный результат лечения. Первый этап операции, т. е., эмболизацию лучше выполнять во время ангиографическо-го исследованияри (при ясной ангиографической картине ABA),

т.к. есть возможность контролировать и регулировать дисталь-ную окклюзию.'

Радикальность оперативного вмешательства не оправдана при ABA локализующихся в сложных анатомических областях с участием нескольких ветвей НСА (одна из которых верхнечелюстная артерия), так как это сопряжено с еще большими страданиями чем само заболевание (кровотечение во время операции). В этих случаях больше оправдано выключение из кровоснабжения ангиоматозной ткани другой, более доступной ветви НСА. Если в питании ангиоматозной ткани (экстракраниальной локализации в сложных анатомических областях) принимают участие сразу оба карогидных бассена, перевязка НСА является грубой ошибкой. Так как полного иссечения ангиоматозных тканей в этих областях невозможно, ВСА становится основной питающей артерией. И изменения гемодинамики еще больше могут усугубить тяжесть заболевания.

В противоположность выше сказанного, радикальность оперативного вмешательства показана при локализациях ABA в лобной области и на своде черепа в независимости от количеста одноименных питающих сосудов и степени распространения. В этом случае нет боязни повреждения функций глубоколежащих тканей.

7.При венозных формах показанием к операции является наличие косметическог дефекта. И наиболее эффективным методом лечения может быть простое иссечение ангиоматозных тканей.

Список работ опубликованные по теме диссертации.

. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения нгиодисплазий. В сборнике: Международная конференция по анги-'логии и сосудистой хирургии. М. 1992. С. 134 - 135. (соавт. ,ан В.Н., Волынский Ю.Д.

. Значение оценки гемодинамики с помощью комплексного уль-развукового исследования в диагностике артерио-венозных анги-|дисплазий головы. Хирургия///?/.'.'; ",.'• , ' • соавт. Дан В.Н., Санникова Н.Л., Кунцевич Г.П., Голома В.В.)