Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и коррекция тромбоопасности у больных с облитерирующими атеросклерозом артерий нижних конечностей при амбулаторном и стационарном лечении

НИНИСТЕРГГЯП ЗДРЛ2С?™ЙНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ■

На правах рукописи

Зыков Дмитрий Витальевич

иди 616.137.33/53-002.13-0.73

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ТР0ЫБ00ПАСП0СТИ У эйДЬИаХ С ■СБЛЯТЕРИРШИИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЯ НИШ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ и СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата неднцинских наук

Томск

Работа выполнена в клиника воэнно-полввой хирургии воэнно-мв дицинского факультета при Сибирской Государственном медицинско университете и на кафедре анестезиологии и реанимации Сибирског Государственного медицинского университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Г.Е.Соколовйч. доктор медицинских наук, профессор И.И.Твтрин:

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор А.й.Задорозсннй: доктор медицинских наук, Б.МЛипулин.

Ведущая организация - Главный зоенный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко (г.Москва).

Задита диссертации состоится "__"___1992 г.

в_часов на заседании специализированного Ученого Совета

Д 084.28.02 при Сибирском Государственном медицинском университе С634050, г.Томск, Московский тракт,2).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Сибирс ского Государственного медицинского университета (г.Томск, пр.Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Нченый секретарь специализированного

совета доктор медицинских наук

профессор Т.С.ФЕДОРОВА

ь . 3

йкту"альностьисследо''вания. Лечение больных облнтерируихим атеросклерозом артерий нигних конечностей (ОАЙНК) является слохной медицинской и социально-экономической проблемой современной хирургии. Окклвзионные лорахения артерий нихних конечностей составляют 12-24%, а обчаа частота поражения их атеросклерозом достигает 87,8% (Покровский ft.В., 1979; Савельев B.C. и соавт.. 1987; Гильдебрант ft.E., 1S91*. Collow A.D., 1988). В то хе время эффективность консервативного и оперативного лечения этого контингента больных пока не удовлетворяет ни хирургов, ни пациентов, так как частота ампутаций конечностей у них колеблется от Ю,3 до 44.9% (Затевахин И.й. с соавт., 1987: йваценко В.Б..1987; uuriei К. et а!.. 1388).

При зтсн следует иметь в виду, что dkck ампутаций ияемизиро-ваннцл конечностей, более велик з молодом возрасте, что придает проблеме острый социальный характер. Полозение усугубляется еде и -ем, что -послеоперационная летальность после ампутаций конечностей достигает у лиц пожилого возраста 44.9%. Зто обусловлено больной частотой развития тромбогеморрагических осложнений (Бнчихина Н.П., 1979: йндрухова Р.В.. 1986; Гильденбрант Й.Е., 1991: Cogbill Th.H. et а!.. 1987)'..

В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больных обструктивннм атеросклерозом артерий либой локализации (Покровский Й.З.. 1979: Савельев B.C. и соавт..1937 : Неугодов 2.В.. 1991: Зипулин В.Н., 1991: De Backsy М.Е.. 1979; Foukes F.b.R..' 1988). Однако тромбоз оперированных артерий по-прехнему остается наиболее частый ослогнениеа реконструктнвных сосудистых операций, выполненных по поводу окклвзионннх порахений периферических артерий. Это обусловливает значитгльнуз частоту ампутаций конечностей лосле реконструктивных оперативных вмеяа-

тельств на магистральных артериях, которая в среднем составляет 20,6%. Обаее же число тромоогеморрагических осложнений, у оперированных больных достигает 34.6% (Аскерханов Р.Л.. Глаилаков Б.Х., 1972;" 2уковская Е.С.. Надзуга Й.З., 1982; Кузин Н.Я., 1982; Гиль-дебрант А.Е.. 1991; Eldrup-3orgensen 3. et al., 1989; Nordoj? A.. Goodnight S.H.. 1990).

Сложность и трудоемкость диагностики, особенно скрытых - компенсированных и субкомпенсированных форм нарувений гемостаза, с одной стороны, и трудность полноценной патогенетической их коррекции, больжая частота тромоогеморрагических осложнений и инвалиди-зация больных вследстзие ампутаций конечностей, с другой, делавт проблему ранней диагностики и коррекции компенсированных и субком-пэнсированних нарузений в систеые гемостаза у болышх окклизионны-ми заболеваниями артерии нижних конечностей'актуальной не только с медицинской, но и с социально-экономической точек зрения.

В связи с внвеизложенным задача разработки новых методов доклинической диагностики и коррекции компенсированных и субкомпекси-рованных Форм нарувения гемостаза и фибрииолиза у больных окклвзи-онными заболеваниями артерий нижних конечностей является весьма актуальной. Реженив этой задачи и посвяжено настоящее исследование.

Цель работы. Изучить функциональное состояние сосу-дисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза у больных облитерирувдим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от степени выраженности ижемического синдрома и разработать на этой основе метод профилактики тромоогеморрагических осложнений при амбулаторном и стационарном лечении больных.

Для достижения этой цели перед нами были поставлены след-

увдие задачи;

1) изучить Функциональное состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов.системы геиостаза и фибринолиза у больных облитерирувзим аторосклерозон артерий нихних конечностей в зависимости от степени вырахенности ииемического синдрома;-

2) выявить скрытые формы тромбоонасности у больных облитериру-вхим атеросклерозом артерий низнкх конечностей, используя функцио-нальнув пробу с транзиторной ииеыией верхней конечности;

3) разработать метод профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных облитерирувчим атеросклерозом артерий нихних конечностей при амбулаторной и стационарной лечении;

4) оценить эффективность разработанного метода коррекции трон-боопасности.

Научная новизна. Ьилвлена доклиническая тромбоо-пасность у больных облитерируицим атеросклерозом артерий нихних конечностей, ка'пшая с 1-ПП ст. изсми>1. на основе изучения резервных созмозностей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза и онбринолиза. Разработана методика диагностики компенсированных и сускомпенсированных форм тромбоо-пасности на основе применения функциональной пробы с транзиторной ивемией верхней конечности. Разработан и внедрен в клиническуа практику метод профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных облитерируидим атеросклерозом артерий нихних конечностей, в основу которого полохен принцип физиологической активации фибри-нолиза и антиагрегационных свойств сосудистой стенки, улучнения реологических свойств крови и микро-циркуляции.

Практическая значимость работ ы.Про-. веденные исследования позволили установить вахнув роль истечения компенсаторных механизмов системы гемостаза и фибринолиза в пато-

генезе троиоогеноррагичесхих осложнений у больных облитерирувди атеросклерозом артерий нижних конечностей по мере прогрессировав ивемического синдрома.

Предложен метод комплексной профилактики доклинической тромбо опасности а больных облитерирувады атеросклерозом, пригодный дл: широкого использования в амбулаторной практике.

Индивидуальная оценка расстройств системы гемостаза в. динамике заболевания при длительном амбулаторном наблюдении за больным]' позволяет своевременно и целенаправленно проводить корригируваие профилактику и терапии тромбогеморрагических ослоанений на различных этапах лечения больных в условиях практического здравоохранения.

Основные положения выносимые на з а я и т у:

1. Н больных облитерирувжиы атеросклерозом артерий нианих конечностей система гемостаза характеризуется глубокими функциональными расстройствами с угнетение« компенсаторных возможностей фис-ринолиза и антиагрегационной активности сосудистой стенки, на-раставжих по мере прогрессирования ипемического процесса.

2. Разработан метод этапного лечения больных облитерирувяин атеросклерозом артерий нианих конечностей, включавдий профилактику тромбогеморрагических ослоанений.

3. Применение предлагаемого метода в осенний и весенний периоды года продолжительность» 60 дней при 1-Ш ст. изении с поддерживавшей терапией в межсезонный период при ПБ-1II ст. и перманентной терапией при IV ст. улучзает течение ивемического процесса в нижних конечностях и оказывает коррегирувяее влияние на систему, гемостаза и фибринолиза.

4. Применение предлагаемого метода коррекции состояния тромбо-

опасности и больных облитерируздим атеросклерозом артерий низних конечностей позволяет уменьзить число тронбогеморрагических ослоз-нений на амбулаторном и стационарном этапах лечения больных.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуздались на Всесовзноы симпозиуме "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний" (Новокузнецк. 1990), на заседаниях Томского областного общества хирургов з 1988, 1989. 1390 гг.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предлозение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения. оозора литературы, двух глав с оосуздениеа сооственных исследований, заклзчения. заводов, лрактичэских рекомендаций и указателя литературы.Диссертация излозена на!70 страницах чазикописного текста, илллстрирована 13 рисунками и 13 тасли-цами. Библиографический указатель зклячает 211 отечественных и 26 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты исследований, выполненных у 133 больных с облитерирувцим атеросклерозом артерий низних конечностей в возрасте от 35 до 81 года в амбулаторных и стационарных условиях. Во всех случаях диагноз верифицировали на основании клинических и лабораторных исследований, по данным реовазографии. допплерометрии, злектротермометрии и у части больных - артериогра-Фии. Стадия заболевания оценивалась согласно классификации.А.3. Покровского ( 1979.) и 5.Н.Зырянова (1979) с пазики изменениями и

дополнениями. Об*ая характеристика обследованных больных предстг лена в таблице 1.

Таблица 1

Облая характеристика обследованных больных

Стадия I Обследованно больных 1Возраст болъных(в год заболевания!Амбулаторно1В стационареДВсего! До 501 50-601 Старее

I - ш 19 20 39 13 13 3

ИБ- III . 39 35 74 25 23 26

IU 10 15 25 4 19 1 "> - L.

Итого 68 70 138 47 45 46

Как видно из таблицы, основная масса больных приход

лась на трудоспособный возраст. Муачин было 133. хенаин - 5.

В качестве контрольной группы обследовано 50 здороовых добр волъцев-музчин в возрасте 29-38 лет.

Исследование функционального состояния сосудисто-тромбоцита ного. коагуляционного компонентов гемостаза и «рибринолиза провод: ли в режиме функциональной пробы, предложенной проф. И.И. Твтрин и соавт. (1984) перед началом, .по окончании курса анбулаторно лечения и через месяц после лечения в стационаре, в пред- и в ра: нем послеоперационном периодах.

Методы исследования системы ген о стаза.

В качестве основного метода исследования использована тромбоэ-ластография цельной крови (ТЗГ). Запись проводили на аппарате "Тромб-2" со скоростьв движения лентн еамописца 3 мм/нин. использование только одного канала прибора позволило стандартизировать исследования. Дополнительно использовали методики определения сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза. рекомендованные В.П.Балудой и соавт.(1980) и Е.Д. Гольдбергом (1989). Внешний механизм образования протромбиназы и фактор протромбинового комплекса исследовали путем определения протромбинового времени по A.J.Quick и протромбинового индекса по З.Н.Тдголукову. Оценку внутреннего механизма образования протромбиназы и факторов протромбинового комплекса проводили с помодьв стандартизованного по контактной и фосфолипидной активации аутоко-•агуляционного теста по Зсгкагаа в модификации Л.З.Баркагана. Из обдих коагуляционных тестов, характеризувдих образование протромбиназы и тромбина, определяли время рекальцификации плазмы по ЯЛ.Howell. толерантность плазмы к гепарину по S.Sigg. При оценке конечного этапа свертывания крови учитывали тромбиновое время RJ.Hacfarlane . обдий фибриноген по Р.А.Рутберг и фибриноген "В" по Х.Ломазовой. Растворимые комплексы мономеров фибрина исследовали этаноловым тестом по Sodal в модификации В.Г.Лычева. прота-минсульФатннм тестом по B.Lipinski et al.. Концентрацив гепарина в крови определяли редуцированным аутокоагуляционным тестом по З.С.Баркагану и Л.З.Баркагану. Фибринолитическув активность крови исследовали по методу J.R.Fearnlli\ а "также путем определения суммарной и неферментативной фибринолитической активности по о.А.Куд-рядову и Л.ft.Лапиной.

йгрегационнув активность тромбоцитов исследовали фотометрическим методом с графической регистрацией процесса по Вот. В ка-

честве индуктора агрегации применяли ЙДФ фирмы "Reanal" в конечной I

I

концентрации 1*101-7) моль/л. Подсчет тробоцитов в плазме, богатой | тромбоцитами, производили по методу J.Brecher. Все исследования с момента забора крови проводили в условиях сниженной контактной активации (обработка игл и лабораторной посуды силиконом фирмы "Serva").

Все коагулогические исследования проводили дважды: до и после функциональной пробы с дозированной локальной гипоксией верхней конечности по Тютрину И.И. и соавт. (1983-1986). Забор крови всегда производили утром натодак, с немедленным исследованием проб крови. I

I

Статистическая обработка результатов исследования проведена | методом вариационной статистики с использованием критерия Стьвден-■ та при заданной доверительной вероятности, равной 352.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Фоновые показатели системы гемостаза у больных ОййНК с Í-IIA стадией заболевания характеризовались статистически достоверным повыжением коагуляционного звена гемостаза по сравнении со здоровыми. при этом укорачивалось время образования сгустка на 1.94 мин и увеличивался индекс тромбодинамического потенциала (ЙТП) на 2.75 отн.ед.. уменьвалось содержание гепарина в крови на 0,35 ед/нл , отсутствовал процесс дезагрегации тромбоцитарных агрегатов с компенсаторной активацией фибринолиза за счет неферментативного компонента на 2.S2Z.

После проведения пробы с локальной гипоксией верхней конеч- . ности агрегационные свойства тромбоцитов после введения индуктора агрегации ЙДФ в конечной концентрации i*iö(-7) моль/л на 2.10.20

мин регистрации процесса снижались на 5,72 (Р < 0,05), однако время начала реакции не изменялось, дезагрегация _тромбоцитарннх агрегатов не определялась. Такая реакция тромбоцитов указывает на сохранение сосудистой стенкой способности реагировать на тест-раздра-хителъ. хотя ухе выявляется влияние атеросклеротического процесса на выработку простациклина эндотелием сосудистой стенки. Коагуля-ционннй потенциал характеризовался, по данным ТЗГ, уменьшением времени реакции на 3,0 мин Су здоровых увеличивалось на 1,97 мин. Р < 0,05) и временем образования сгустка - на 0,25 мин (у здоровых увеличивалось на 0,37 мин, Р < 0,05). максимальная амплитуда, наоборот. увеличивалась на 2,63 нм (у здоровых судественно не изменялась). Фибринолитическая активность возрастала на 2,81% Су здоровых на 14,14%, Р < 0.05). По данным коагулограммы. увеличивался линь суммарный фибринолиз на 4,28% (Р < 0,05). в то время как у здоровых возрастали все виды фибринолитической активности, а суммарный фибринолиз увеличивался на 10,24% (Р < 0,05).

Таким образом, у больных 0АЙНК ухе в стадии компенсации заболевания отмечается существенное снихение резервных возможностей Фибринолитической активности крови и дезагрегационных свойств сосудистой стенки, при некотором повышении коагуляционного потенциала.

3 больных со 115-1II стадией ОЙАНК фоновые показатели системы гемостаза характеризовалась статистически достоверным увеличением агрегации по сравнении со здоровыми на 37%, отсутствием дезагрегации тромбоцитарных агрегатов, которая наблидается в норме более чем в 80%- случаев. Коагуляционный компонент системы гемостаза характеризовался сдвигом гемодинамического потенциала крови в сторону гиперкоагуляции. Так, по данным ТЭГ, выявлялись укорочение времени начала реакции 1Я) на 11.82. времени формирования Фибринтром-

12 I

. |

боцитарнбй структуры на 25,32 ( Р < 0.05 ). индекс тромбодннами-ческого потенциала увеличился на 109% (Р < 0.05), что характеризовало структурнув гиперкоагуляции крови, при этом концентрация свободного гипарина понизилась на 61% (Р < 0,05).

Наряду с активацией сосудисто-тролбоцитарного и коагуляционно-го компонентов системы гемостаза у больных ОййНК в стадии субкомпенсации наблвдалось повывение фибринолитической активности крови, за счет активации неферментативного компонента на 143-,9% (Р < 0,05) на фоне угнетения ферментативного фибринолиза.

После проведения пробы с ■ локальной гипоксией верхней конечности у больных со 115-1II стадией ОййНК наблвдалась активация ко- . агулянтного компонента системы гемостаза, что характеризовалось ускорение* 1 и II Фаз свертывания крови за счет укорочения времени реакции и времени образования сгустка, повызения индекса троабод'л-намического потенциала ( Р < 0.05 ). По данным коагулограмнй. у больных данной группы определялась тенденция к усилении гиперкоагуляции. однако статистически значимых изменений показателей не получено.

йгрегационная активность тромбоцитов в ответ на функциональнуз пробу статистически значимо не отличалась, при этом процесс дезагрегации тромбоцитарных агрегатов не регистрировался.

Фибринолитическая активность 1ФА) крови, по данным ТЭГ, снизалась на 58.2 7. ( Р < 0,05 ). а по данным коагулограммн более чем на 39.6 % (Р <0,05.). Снихение фибринолитической активности крови было, обусловлено угнетением активности ферментативного и неферментативного компонентов фибринолиза. • - • '

- Я .больных с IV стадией 0ШШК происходили наиболее глубокие из- ! ненения системы гемостаза, которые хасактеризовались усилением Функциональной активности тромбоцитов пои их численном узсличении

в периферической крови до 228,35+43.14 ты'с/мкл. усилением ретрак-тмльной способности тромбоцитов при отсутствии процесса дезагрега-ци тромбоцитарных агрегатов.

Коагуляционный компонент системы гемостаза у больных с II? стадией ОААНК характеризовался статистически достоверным повннениен активности всех трех фаз свертывания крови, снижением концентрации гепарина плазмы на фоне появления продуктов деградации фибрина, положительный этаноловнй и протаминсульфзтный тести, ' увеличение концентрации фибриногена "Б" указнвазт на наличие постоянно текучего ДВС-синдрома крови у данной группы болышх. Суннарная фибрн-нолнтическая активность увеличивалась на 55%. тогда как нефернен-тативный компонент лиаь па 13.?% на фоне снижения ферментативного звена (Р < 0.05).

5 больных ОАЙНК с 1У стадией заоолеваниа з ответ на функкяо-нальнуз пробу АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов практически не отличалась от фоновых исследований. При этом дезагрегация трон-боцитарных агрегатов отсутствовала (.рис. 1.;.

Коагуляционннй гемостаз, по данным 75Г, охарактеризовался ускорением 1 и II фаз свертывания крови. Это подтверждалось, укорочением й и времени образования сгустка, а также увеличением индекса тромбодинамического потенциала. Во II фазе свертывания, по данным АКТ, отнечаласъ тенденция к снижении тромбиновой активности крови

Пристального внимания заслуживает факт снижения фйбринолити-ческой активности крови у больных с ¡и стадией ОААНК. По данник ТЭГ. ФА снижалась на 12.8%. по результатам коагулогранмы. суммарная ФА крови снижалась на 177., а нешераентативний компонент фиори-нолиза - на 57.5% (Р < 0,05). Снижение фиоринолиза с<ыло обусловлено также угнетением и ферментативного компонента, т.е. наруталег

го-

80

ч

\ ч n Б - — — ___ ' в я

ч

\ -

ю

15

мин.

¿0

Рис:1. 1- агрегация тромбоцитов здоровых людей (фон);

2 - агрегация тромбоцитов больных с 1и стадией;

3 - агрегация тромбоцитов здоровых лгдей после

функциональной пробы:

4 - агрегация тромбоцитов больных с 1и стадией после

функциональной пробы.

баланс меаду свертывавшим и противосвертывапвдм звеньями системы гемостаза, с преобладанием процесса тромбообразсвания. Длительное компенсаторное усиление функциональной активности фибринолиза и антиагрегационной активности сосудистой стенки в ответ на гиперко-

агуляцив вызывало "истощение" резервных возможностей системы гемостаза.

Таким образом, проведенные исследования показали, что по мере прогрессировали« ОААНК и нарастания ивемических расстройств происходят сдвиг гемостатического потенциала гемостаза в сторону гиперкоагуляции и истощение фибринолиза на Фоне снижения антиагрега-цонной активности сосудистой стенки.

Следовательно, при лечении больных ОААНК. начиная со стадии компенсации ивемических расстройств, обязательным компонентом комплексного лечения больных, в том числе в пред- и послеоперационном периодах, должны быть средства для направленной коррекции нарувенного гемостаза. При этом следует учитывать, что вероятными механизмами повняения свертывающего и уменьвения антисвертывазщегс звеньев системы гемостаза являвтся повреждение эндотелия сосудистой стенки атеросклеротическими блявками, снижение ударного объема и объемной скорости кровотока в пораженной конечности, гипоксия и закисление ивемизированных тканей с нарастанием атонии капилляров и венул по мере прогрессирования ивемических расстройств, ивемические боли. Кроме того, на фоне гипоксии происходит усиление свободнорадикального перекисного окисления фосфо-липидов клеточных мембран, что ведет к нарастанию свободных пере-кисных радикалов, перекисей и других токсичных для клеток соединений. Все это повывает чувствительность клеток к гипоксии и увеличивает их раздражение, что закономерно сопровождается увеличением выделения тканевых факторов свертывания крови и возникновением ги-перкоагудяции в регионе повреждения. Поэтому основными задачами терапии ивемических расстройств конечностей вследствие облитериру-звего.атеросклероза, помимо лечения собственно атеросклероза," являвтся уменьнение чувствительности тканей к гипоксии с ломояьв ан-

тигипоксантов и препаратов, улучааицих обмен в ижемизированных тканях Солифен, тримин, амтизол, солкосерил, витамины С и группы . В), блокирование перекисного окисления фосфолипидов .клеточных мембран назначением антиоксидантов н тем самым уменыение ижеми-ческого синдрома и рефлекторного спазма регионарных сосудов. Прй-менение на этом фоне спазмолитических средств (альфа 1 - адреноб-локаторы. ганглиоблокаторн. новокаиновые блокады симпатических ганглиев, даларгин); ангиопротекторов Чпармидин, доксиум): средств, улучшавшие реологические свойства крови и активизирующие фибрино-лиз (трентал. никотиносодержацие препараты), а такте дезагреганов (ацетилсалициловая кислота, курантил. реополигликин и т.п.).

Комплексная методика лечения облитерирувжих заболеваний сосудов конечностей, основанная на вышеперечисленных принципах, разра-ботанна профессором Г.Е.Соколовичем и успезно применялась на протяжении последних 20 лет во внештатном сосудистом центре клиники военно-полевой хирургии при амбулаторном и стационарном лечении больных с этой патологией.

Наша задача состаяла в том, чтобы применять этот метод диффе-ринцировано в зависимости от степени ишемических расстройств и со-лутствувших им нарушениям в системе гемостаза.

После проведенного лечения у больных с 1-11А стадией ОААНК " произошли существенные улучшения периферической гемодинамики, что проявлялось удлинением расстояния безболевого пути на 110±20 м, увеличением реографического индекса (РИ) - на 10,52, ударного объема (90) на 9,22, объемной скорости кровотока (ОСК) - на 252, повышением кожной температуры во всех точках на стопе и голени, увеличением регионарного лодыжечного систолического давления (РЛСД) -на 13,62, а плечелодыжечного индекса систолического давления (ПЛИСД) - на 31.7^(Р < 0.05).

Исследование на это* фоне резервных возможностзй гемостаза в явило снижение агрегационной активности тромбоцитов на 40% и поя ление дезагрегации тромбоцитарных агрегатов у 30% больных: коаг ляционннй потенциал понизился на. 50-60%. а концентрация гепари возросла на 198%; фибринолитическая активность (Фй) повысилась 35,3%. суммарный фибринолиз (СФ) - на 8,3%. а неферментативн Фибринолиз (НФ) - на 58% (Р < 0.05).

Через 1 месяц после лечения РЛСД оставалось повышенным ; 12.3%, ПЯИСД - на 32.2%(Р < 0.05). Система гемостаза характэриз валась устойчивостьп показателей, по сравнении с исходными данн: ни, концентрация гепарина оставалась повышенной на 96%, Фй - : 66%, СФ - на 16.3% и НФ на 48%(Р < 0.05). Агрегапионная активное тромбоцитов била снижена на 33.6%, а дезагрегация тромбоцитарн: агрегатов набладалась у 35% больных (Р < 0,05).

После проведенного лечения у больных 0ЙАНК со 115-1II стади! заболевания, по данный реограммы. РЯ возрастал на 22,9%. НО - 1 13,5%, ОСИ - ка 10.3% (Р < 0.05). по данным допплерометрии, РЛ1 зозросло на 13.5%.ПЛИСД - на 31.7% (Р < 0.05). длина йезболево! пути увеличивалась на ?0±5 м. При этом система гемостаза характ! ризовалась снижением агрегационных свойств тромбоцитов на 12%, Д1 загрегация тромбоцитарных агрегатов' набладалась ц 65% больных: К1 агуляционный потенциал понизился на 45%, концентрация гепари] возросла на 73,9%, Фй - на.62,7%, СФ - на 8%. НФ - на 24,5% (Р 0.05).

Через 1 месяц после лечения сохранялись положительные резул1 таты периферической гемодинамики и гемостаза, по сравнения с пе' зоначальнини показателями, хотя и нанечалась тенденция к их сниз( нип. По данным "реограммы. Рй оставался повышенным на 16.3%. НО на 14.6%. 0СК - на 7.7%: по данным допплерометрии, РЛСД было пое!

аено на 7.7%, ПЛИСЯ - на 29.27. (Р < 0,05).

На этом фоне агрегационная активность тромбоцитов. по сравнении с исходники показателями, оставалась пониженной на 6,4% (Р < 0,05), дезагрегация тромбоцитарных агрегатов наблюдалась у 32% больных; коагуляционный потенциал крови был понижен на 35-40%, концентрация гепарина повыаена на 34,7%, Фй - на 34,6% (Р < 0.05).

Следовательно, больные ОййНК со ПБ-Ш ст. ихемии нуждаются в поддерживающей терапии спустя месяц после завершения курсовой базисной терапии.

После лечения у больных с IV стадией ОййНК происходило повышение кохной температуры в области 2 пальца стопы нз 1.0 С; по данным реограммы, РИ возрастал на 20%. НО - на 21,И. ОСИ -на 22,5%: по данным допплерометрин, РЛСД возрастало на 21.9%. ПЛИСД - на 23.8% (Р > 0.05): расстояние оезболевого пути удлинялось на 15±о м (Р < 0,05). При этом система гемостаза характеризовалась незначительным сдвигом гемостатического потенциала в сторону гипокоагула-ции. Так, по данным ТЗГ. время реакции удлинялось на 7%, время образования сгустка - на 15.7% .По данным коагулограммы происходит возрастание концентрации гепарина на 18.5%, Фй - на 7.7% (Р > | •0.05).

Агрегатограмма характеризовалась некоторым снижением йДФ-инду-цированной агрегации тромбоцитов, но при отсутствии процесса дезагрегации тромбоцитарных агрегатов (рис.2).

Через 1 месяц после лечения у больных ОййНК с 1и стадией заболевания наблюдался сдвиг гемостатического потенциала практически к исходному состоянию, что указывало на нестойкость достигнутого эффекта. Следовательно, лечение данной категории оольных должно быть непрерывным с обязательной периодической госпитализацией для проведения интенсивной инфузионной терапии и выполнения, по показали-

1-ПА. ст.

ш-а ст.

17

ст.

Г~1 П>

1

1ПЩ.

й

□ до лечензя

И псслэ лечения

(И перез 1 :.:=с.~ после лечения

Рис.2. Динамика изменения агрегационной активности тромбоцитов больных под воздействием проводимого лечения. - -

ям реконструктивных оперативных вмедательств. Б промежутках между госпитализациями больные должны находиться под диспансерным наблв-дением и на перманентном амбулаторном лечении, если им не показано проведение реконструктивных оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние системы-гемостаза у больных с об-литерирухдим атеросклерозом артерий нижних конечностей характеризуется:

- при I—IIА стадии заболевания снижением резервных возможностей Фибринолитической системы на 20-25%. усилением коагуляцион-

ного потенциала крови на 40-50%. выраженным угнетением антиагрега-ционной активности сосудистой стенки:

- при ПБ-Ш стадии заболевания снижением Фибринолитической активности крови на 45-55% при угнетенном ферментативном и неферментативном компонентах; повышением агрегационной активности тромбоцитов на 37-40%, при отсутствии эффекта дезагрегации тромбоци-тарных агрегатов: усилением коагуляционного потенциала крови на 47-50%;

- при III стадии заболевания резким повывением агрегационной активности тромбоцитов (в 1.8 раза) на Фоне отсутствия дезагрегации тромбоцитарннх агрегатов, усилением ретрактилъной способности тромбоцитов; повышением активности всех" трех Фаз свертывания крови и сдвигом гемостатического потенциала крови в сторону гиперкоагуляции: выраженным истовённем фибринолиза. при угнетении неферментативного компонента на'50-60% и ферментативного - на 80-90% по сравнению со здоровыми лицами.

2. 3 больных с облитерируввим атеросклерозом артерий нижних конечностей использование функциональной пробы с транзиторной иве-мией верхней конечности позволяет выявить скрытые формы тромбоо- . пасности, которые проявляются уже при 1-1IА стадии заболевания и | характеризуются снижением резервных возможностей фибринолитической активности крови (с 14.14% у здоровых до 4.28% у больных) и дезаг-регационных свойств сосудистой стенки.

3. Комплексное лечение больных с облитерируввим атеросклерозом артерий нижних конечностей, кроме терапии атеросклероза, должно быть направлено на уменъвение чувствительности ивемизированных тканей к гипоксии, купирования перекисного окисления фосфолипндов клеточных мембран, снятие спазма артериол и регионарных артерий,

г

улучшение реологических свойств и фибринолитической активности

' крови, з том числе при предоперационной тйдготовке больных и з реабилитационном периоде.

4. При 1—1IА стадии иземии достаточно проводить курс комплексной терапии з осенний и весенний сезона года.

5. При 135-1II стадии ннемия через месяц после заверзения сезонного курсового лечения необходимо проводить поддерживании терапии ангнолротекторами и дезагрегзнтами.

-5. Больные с 1и стадией пиемии нуждаятся 2-3 раза в году з стационарном лечении для проведения интенсивной инфузионной терапии и выполнении. по показанная, реконструктивных оперативных вмешательств и перманентном амбулаторном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Однократное исследование-системы гемостаза у больных с оолит зрирузтим атеросклерозом артерий зюзних конечностей с цельа выявления тромсоспаснасти следует считать неиягорматмзинм. Необходи-

. мо •лсслзд'звать сосудистэ-тромбсцитзрнмй, коапляционный компонента гэмостгга и Фибринолиз в резине функциональной пробы с транзитор-чп^ кзечнэй зезхнэй кснз'шост'л

2. Нарушения з системе гемостаза у больных с оолитерирулдим атеросклерозом артерий нижних конечностей зызвлпзтся уже в ранних стадиях заболевания и требузт проведения соответстзузжих профилактических мероприятий.

3. Для снижения трсмбогонного риска и улучэения периферического крозосбраценкя у больных с 1-11А стадией облитерирузжего атеросклероза артерий нижних конечностей необходимо проведение курсового лечения з осенний н весенний периоды года продолжительностьл не нензе 50-60 дней в амоулаторнах условиях под контролем показа-

телей периферической гемодинамики и гемостаза. ,

4. Базисный курс лечения должен вклвчать прием ангиопротекто- | ров. антиоксидантов, антигипоксантов. дезагрегантсв, активаторо1 Фибринолиза. проведения 10-15 ковоканновых блокад симпатически} ; ганглиев или седалищного и бедренного нервов, введение в икроножные мыжцн 10-15 "антигипоксических коктейлей" (новокаин 0.25% -10.0; витамин Бб 2.52 - 1.0; никотиновая кислота 12 от 2.0 с постепенным доведением до 5.0: фосфобисн или АТФ 12 - 1.0: кокар-боксилаза или витамин В1 - 100 иг).

5. У больных со ПБ-Ш стадией облитерирувжего атеросклероза артерий нижних конечностей базиснув терапии необходимо дополнять приемом альфа-1 адреноблокаторов и даларгина.

5. У больных с IV стадией облитерируаеего атеросклероза арте- ! рий нижних конечностей курсовое применение предлагаемого метода ! вызывает нестойкий гипокоагуляционннй зффект, поэтому больные этой группы требувт диспансерного наблвдения и пернанентного лечения в амбулаторных условиях, с периодическими госпитализациями для проведения интенсивной иноузионной терапии и выполнения, по показани- 1

I

ям, реконструктивных оперативных вмежательств.

СПИСОК РАБОТ." ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическое и прогностическое значение реовазографии у больных облитерирувжим атеросклерозом нижних конечностей // Итоговая Конференция военно-научного обцества слушателей В Нед А имени С.М.Кирова. - Ленинград. 1984.- С. 115.

I

2. Функциональное-состояние гемостаза при атеросклеротическом по- ( ражении артерий нижних конечностей //. Экспериментальная и кли-

»

ническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний,- Новокузнецк, 1990. - С. 142-144. Соавт.: Г.Е.Соколович, ~ Я.й.Татрин, М.Н.Зписыан.

3. Диагностическое и прогностическое значение реовазографии и функционального состояния гемостаза у больных облитерирувцим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов 01 итоговой научной конференции. - Иркутск. 1990. -4.1.-С. 96-97. Соавт.: М.Н.Эписман,- Я.И.Тзтрин, Г.Е.Соколович.

4. Прогностическое значение реовазографии и Функционального состояния гемостаза у больных ослитэрируячим атеросклерозом сосу-

■ дов нижних конечностей // Актуальные зопроса медицинского ооеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (выпуск 4).- Томск : В НедФ при ТНИ, 1991.-С. 90-91. Соавт.: М.Н.Зписман. й.В.Иайоряин.

5. Влияние антагонистов кальция и ингибиторов фосфодизстеразы на две обратимые Фазы АДФ-нндуцированной агрегации тромбоцитов человека. - Там же, С. 161-162. Соавт.: Е-.Б.Червяков, И.А. ■Феоктистов, Н.П.Ларионов.

'РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ'ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Способ прогностической оценки тромбоопасности а больных облите-рирувжим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (Н 529). Принятое на Военно-медицинском факультете при Томском медицинском институте 2.10.1991 г. Соавт.: М.НЛписман.Б.Н.Бодунов.