Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника

Иванов, Сергей Витальевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иванов, Сергей Витальевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника

На правах рукописи

ИВАНОВ Сергей Витальевич

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4848917

2 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4848917

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хорошилов Игорь Евгеньевич

Голофеевский Вячеслав Юрьевич Барановский Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «15» июня 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «_» мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук,

профессор Л.А. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и целиакия (глютеновая энтеропатия) относятся к наиболее тяжело протекающим гастроэнтерологическим заболеваниям, характеризующимся тяжелым рецидивирующим течением, во многих случаях недостаточной эффективностью проводимой терапии, жизнеуг-рожающими осложнениями, часто приводящими к инвалидизации больных трудоспособного возраста (Парфенов А.И., 2007; Ивашкин В.Т., 2008; Тка-ченко Е.И., 2008; Орешко Л.С., 2008; Белоусова Е.А, 2009; Голофеевский В.Ю., 2011; Adler G., 2009).

Для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в острой фазе характерно развитие недостаточности питания. Она проявляется снижением массы тела, как за счет жировой, так и мышечной массы тела, отрицательным балансом азота, гиповитаминозами, дефицитом железа, кальция, анемией. Причиной частого развития нарушений питания у больных с ВЗК могут быть потери нутриентов, воды и электролитов с частым стулом, мальабсорбция пищевых веществ при вовлечении в воспалительный процесс тонкой кишки. Также способствует их развитию общая катаболиче-ская направленность обмена веществ вследствие активного воспалительного процесса, применения кортикостероидных препаратов и хирургических вмешательств, а также анорексия из-за болей и воспаления (Барановский А.Ю., 2001; Lochs Н., 2006).

При целиакии основной причиной недостаточности питания является синдром мальабсорбции, развивающийся в результате атрофии кишечных ворсин и дистрофических изменений энтероцитов вследствие непереносимости белка злаковых глютена. Одной из важных причин развития недостаточности питания у больных с целиакией является также несбалансированность по нутриентному составу применяемой для лечения целиакии пожизненной безглютеновой диеты (Фролькис A.B., 2003; Сабельникова Е.А., 2008; Bardella М.Т., 2000; See J., 2006).

Основными последствиями недостаточности питания являются утяжеление течения основного заболевания, пролонгирование фазы обострения, увеличение частоты инфекционных осложнений вследствие вторичного иммунодефицита (Вретлинд А., Суджян А., 1990; Попова Т.С., 2002; Барановский А.Ю., 2008). При снижении массы тела больного за время пребывания в стационаре на 5-10% длительность госпитализации увеличивается в 2 раза, а частота осложнений возрастает в 3 и более раз (Костюченко А., 2001; So-botka L., 2003).

части пациентов недостаточность питания остается не выявленной, меры по ее коррекции не принимаются, в результате может развиться выраженное истощение (Хорошилов И.Е., 2000, 2009). В связи с этим возникает необходимость определить показатели нутриционного статуса, имеющие наибольшую информативность и прогностическую ценность в отношении диагностики недостаточности питания у данной категории больных.

Пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника и целиаки-ей, имеющим выраженную недостаточность питания, должна проводиться нутриционная поддержка с использованием дополнительного энтерального питания, однако данных о её клинической эффективности у этой категории больных в настоящее время недостаточно (Барановский А.Ю., 2008; Lochs H., 2006; Van Gossum A., 2009). При целиакии дополнительная нутриционная поддержка назначается в настоящее время только в случае выраженного истощения, при этом не учитывается, что сбалансированный состав энтеральных питательных смесей и отсутствие в них глютена дают возможность использовать энтеральное питание в качестве эффективной безглюте-новой диеты для предупреждения и коррекции нарушений нутриционного статуса у больных.

Таким образом, актуальной задачей является разработка методов диагностики недостаточности питания и эффективных схем нутриционной поддержки пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиаки-ей.

Цель исследования. Усовершенствовать методику диагностики недостаточности питания и оптимизировать нутриционную поддержку при заболеваниях кишечника.

Задачи исследования:

1. Провести оценку нутриционного статуса и изучить частоту нарушений питания у больных с язвенным колитом, болезнью Крона и целиакией.

2. Изучить эффективность нутриционной поддержки (дополнительного энтерального питания) для коррекции недостаточности питания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией.

3. Оценить влияние иммунного энтерального питания на системный воспалительный ответ при воспалительных заболеваниях кишечника.

4. Оценить диагностическую ценность применяемых сегодня в клинике со-матометрических, клинико-лабораторных и инструментальных методов оценки состояния питания и его нарушений.

Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано влияние дополнительного энтерального питания на нутриционный статус пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения и показана эффективность энтерального питания в составе безглютеновой диеты при целиакии. Установлено, что лечебная диета, обычно используемая в составе базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника, недостаточно эффективна для коррекции нарушений нутриционного статуса.

Впервые установлено, что на фоне использования обогащенного глу-тамином иммунного энтерапьного питания в составе базисной терапии язвенного колита, отмечается тенденция к уменьшению выраженности системного воспалительного ответа.

Впервые проведено сравнение различных методов исследования состава организма и выделены наиболее информативные показатели для оценки нутриционного статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в практическую деятельность гастроэнтерологических и хирургических отделений стационаров метод нутриционной поддержки (дополнительного энтерального питания) пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения и целиакией. Усовершенствован клинико-диагностический комплекс, использующийся для оценки нутриционного статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией, включающий соматомет-рические, клинико-лабораторные методы и оценку компонентного состава организма. Разработаны и утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга методические рекомендации «Белковая композитная смесь «Реалакт 40» в профилактике и лечении недостаточности питания» (2009).

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проводилось комплексное обследование больных, включающее соматомет-рические, клинические и лабораторно-инструментальные методы, в том числе калиперометрию и биоимпедансный анализ состава организма пациентов. Автор назначал нутриционную поддержку всем больным и проводил мониторинг ее эффективности, а также выполнил статистический анализ полученных данных (доля участия - 100%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение воспалительных заболеваний кишечника и целиакии сопровождается развитием недостаточности питания, степень выраженности которой зависит от клинической формы заболевания и его тяжести.

2. Проведение нутриционной поддержки (дополнительного энтерального питания) на фоне базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника и при целиакии существенно улучшает нутриционный статус пациентов, по сравнению с обычной диетой.

3. Использование иммунного энтерального питания при воспалительных заболеваниях кишечника в острой фазе позволяет уменьшить выраженность системной воспалительной реакции.

4. Для оценки нутриционного статуса и эффективности проводимой нутриционной поддержки рекомендовано использовать клинико-диагностический комплекс, включающий определение соматометриче-ских и клинико-лабораторных показателей, а также исследование компонентного состава организма.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебную работу гастроэнтерологического отделения и отделения абдоминальной хирургии больницы Петра Великого при СПбГМА им. И.И. Мечникова, на отделениях МУЗ «Всеволожская ЦРБ» и ГУЗ «Городская инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Апробация и публикация результатов исследования. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 11-м конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2007), 12-м конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), 10-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008», 11-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009», 12-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010», на 5-м Российском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург - 2010», на отчетной научно-практической конференции сотрудников ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (2010), 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова (2010), на отчетной научно-практической конференции сотрудников ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Мечниковские чтения - 2011», 13-м международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2011».

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 144 страницах. В диссертацию включены 40 таблиц и 35 рисунков. Библиографический указатель содержит 233 источника, из которых 136 работ принадлежат отечественным и 97 - зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование было проведено на базе гастроэнтерологического отделения кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

В исследование были включены 102 пациента с язвенным колитом, болезнью Крона и целиакией в возрасте от 18 до 76 лет (35,1 ± 13,6 лет). Среди

них - 53 женщины (52%) и 49 мужчин (48%). Пациенты с ВЗК поступали на гастроэнтерологическое отделение по поводу обострения имеющегося заболевания. В группу больных с целиакией вошли как пациенты, находившиеся на стационарном лечении, так и обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторном порядке.

Критерием включения пациента в исследование было выявление признаков недостаточности питания, диагностика которой проводилась в соответствии с требованиями приказов министерства здравоохранения РФ № 330 от 5.08.2003 г. и № 316 от 26.04.2006 г. Для диагностики недостаточности питания применялись следующие критерии: индекс массы тела <19 кг/м2; окружность плеча в средней трети < 26 см (у мужчин) и < 25 см (у женщин); толщина кожно-жировой складки над трицепсом < 9,5 мм (у мужчин) и < 13 мм (у женщин); содержание общего белка в крови < 65 г/л; альбумина сыворотки крови < 35 г/л.

Пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона были разделены на основную и контрольную группы. Количество больных с язвенным колитом в основной группе составило 30 человек, в контрольной - 20 человек; пациентов с болезнью Крона в основной группе - 14 человек, в контрольной - 12 человек. В основной и контрольной группах больных с целиакией было по 12 пациентов. Все сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона из основной группы получали в дополнение к базисной медикаментозной терапии (сапазопрепа-раты, глюкокортикоиды) и лечебной диете (№ 2) дополнительное энтераль-ное питание в объеме 400-600 мл в день (400-600 ккал/сут) в течение . 12-14 дней в 2-3 приема между основными приемами пищи. Больные из контрольной группы получали только базисную медикаментозную терапию и лечебную диету (№ 2), специальная нутриционная поддержка не проводилась.

Пациенты с целиакией из основной группы получали в дополнение к безглютеновой диете энтеральное питание стандартной (сбалансированной) энтеральной питательной смесью, в то время как пациенты из контрольной группы получали в дополнение к безглютеновой диете сухую белковую композитную смесь.

Для нутриционной поддержки пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона использовались стандартные, сбалансированные по нутриентно-му составу питательные смеси для энтерального питания («Клинутрен Оптимум», «Нутрикомп файбер», «Фрезубин оригинал»), специализированная смесь для пациентов с ВЗК «Модулей», обогащенная глутамином иммунная смесь «Нутрикомп иммунный». Для нутриционной поддержки пациентов с целиакией применялись стандартные сбалансированные смеси и сухая белковая композитная смесь «Реалакт 40».

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Оценка состояния питания больных и эффективности нутриционной поддержки проводилась по следующим показателям:

1. Масса тела и индекс массы тела (ИМТ).

2. Окружность плеча.

3. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом плеча (нерабочей руки).

4. Результаты анализа компонентного состава организма (абсолютное количество жировой ткани, тощая масса тела, сухая масса тела без жира).

5. Результаты биохимического и клинического анализов крови (содержание гемоглобина, общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины, холестерина в сыворотке крови, количество эритроцитов и абсолютное количество лимфоцитов в крови).

Для оценки влияния иммунного энтерального питания на системный воспалительный ответ при язвенном колите определялся уровень содержания цитокинов в плазме крови (прибор «Bio-Plex», производство компании «Bio-Rad», США). В данном исследовании пациенты с язвенным колитом были разделены на 3 группы: пациенты из основной группы получали в дополнение к базисной терапии (салазопрепаратами и кортикостероидами) и лечебной диете (№ 2) иммунную энтеральную питательную смесь; пациенты из первой контрольной группы получали на фоне базисной терапии и диеты стандартную энтеральную питательную смесь; пациенты из второй контрольной группы получали только базисную терапию и диету (№ 2).

Для исследования компонентного состава организма применялись 3 метода:

1. Метод калиперометрии, основанный на измерении толщины кожно-жировых складок с помощью калипера (рис. 2) с последующим расчетом содержания жировой ткани в организме.

2. Метод биоимпедансного анализа, основанный на измерении сопротивления тканей организма при воздействии переменным током различной час-

тоты (рис. 3). Биоимпедансный анализ выполнялся с помощью прибора «Диамант-АИСТ» (ЗАО «Диамант», Санкт-Петербург).

3. Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), основанный на измерении степени ослабления потока мягкого рентгеновского излучения при прохождении через жировую, костную и другие ткани организма (рис. 4). Измерения проводились с использованием аппарата для денситометрии «Lunar Prodigy Advance» («General Electric», США).

Рис. 4. Рентгеновский денситометр «Lunar Prodigy Advance».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «SPSS Statistics 17.0» (компания «SPSS Inc.», США) с использованием методов непараметрической статистики. Сравнение основной и контрольной групп проводилось путем статистического сопоставления динамики изучаемых показателей в основной группе с динамикой показателей в контрольной группе. Критический уровень достоверности (р) принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка состояния питания (нутриционного статуса) у включенных в исследование больных проводилась на основании общепринятых в настоящее время соматометрических методов (измерений массы тела и расчета ИМТ, измерений окружности плеча и толщины кожно-жировых складок).

Результаты оценки нутриционного статуса у всех 102 включенных в исследование больных представлены на рисунке 5.

ИМТ Окружность Толщина плеча складки над трицепсом

V, Недостаточность питания ■ Нормальное состояние питания

Рис. 5. Нутриционный статус пациентов с ВЗК и целиакией по данным основных соматометрических показателей.

При оценке нутриционного статуса пациентов на основании рассчитанного индекса массы тела недостаточность питания выявлялась у 48% больных с ВЗК и целиакией, по окружности плеча - у 76% больных, по результатам измерений толщины кожно-жировой складки над трицепсом - у 91% больных.

Таким образом, по массе тела и индексу массы тела нельзя достоверно судить об имеющихся нарушениях питания. Для выявления недостаточности питания у пациентов следует использовать другие соматометрические показатели - толщину кожно-жировой складки над трицепсом и окружность плеча. Наибольшая распространенность снижения толщины кожно-жировой складки над трицепсом объясняется тем, что при развитии недостаточности питания в первую очередь расходуются жировые (энергетические) запасы организма.

Комплекс соматометрических и клинико-лабораторных показателей позволяет определить и клинический тип недостаточности питания.

При уменьшении значений соматометрических показателей (окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом) у пациентов диагностируется недостаточность питания по типу «алиментарного маразма».

Снижение содержания висцеральных белков (общего белка и альбумина крови) свидетельствует о наличии у больного недостаточности питания по типу «квашиоркора». При сочетании уменьшения висцеральных и соматических белков устанавливается недостаточность питания по смешанному типу - «маразматический квашиоркор» (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра).

Выявленные типы недостаточности питания у больных воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией представлены на рисунке 6.

Язвенный Болезнь Целиакия колит Крона

Рис. 6. Частота выявления различных типов недостаточности питания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией.

В результате исследования у 77% пациентов с язвенным колитом выявлена недостаточность питания по типу «алиментарного маразма», у 2% -по типу «квашиоркора» и у 21% - недостаточность питания по смешанному типу. У пациентов с язвенным колитом в 81% случаев выявлена недостаточность питания по типу «алиментарного маразма», у 8% пациентов - по типу «квашиоркора» и у 11% выявлен смешанный тип недостаточности питания. У всех включенных в исследование больных с целиакией имела место недостаточность питания по типу «алиментарного маразма».

Оценка эффективности нутриционной поддержки при язвенном колите

После 14-дневного курса нутриционной поддержки у пациентов с язвенным колитом из основной группы отмечено увеличение массы тела и ИМТ, в то время как у пациентов из контрольной группы, получавших на фоне базисной терапии только диетическое питание, отмечено снижение данных показателей нутриционного статуса. Различия в динамике массы тела и ИМТ между сравниваемыми группами статистически значимы (р < 0,05).

Динамика массы тела и ИМТ пациентов с язвенным колитом представлена в таблице 1 и на рисунке 7.

Таблица 1

Динамика массы тела и ИМТ у пациентов с язвенным колитом

Показатели состояния питания Момент наблюдения (начало / окончание) Основная группа, п=30, (М ± а) Контрольная группа п=20, (М±ст) Значимость различий между группами, (Р)

Масса тела, кг Начало 57,2 ±9,7 54,9 ± 7,5 0,013*

Окончание 57,6 ±9,9 54,2 ±7,1

Индекс массы тела, кг/м2 Начало 18,7 ±2,0 19,0 ±2,0 0,013*

Окончание 18,8 ± 1,6 18,8 ± 1,6

* р < 0,05

58 57 56 55 54 53 52

Основная Контрольная

^ исходно » через 14 дней

Рис. 7. Динамика массы тела в основной и контрольной группах пациентов с

язвенным колитом.

У пациентов в основной группе после курса нутриционной поддержки окружность плеча увеличилась, в среднем, с 23,8 ± 3,3 см до 24,2 ± 3,0 см. В контрольной группе окружность плеча снижалась с 24,7 ± 2,3 до 23,8 ± 3,5

Динамика окружности плеча в основной и контрольной группах пациентов с язвенным колитом представлена на рисунке 8.

24,8 24,4 24,0 23,6 23,2

^исходно Ш через 14 дней

Основная Контрольная

Рис. 8. Динамика окружности плеча в основной и контрольной группах пациентов с язвенным колитом.

Таким образом, у пациентов с язвенным колитом, получавших нутри-ционную поддержку (дополнительное энтеральное питание), наблюдалось увеличение окружности плеча, в то время как у пациентов, получавших только диетическое питание, отмечено снижение данного показателя. Различия между сравниваемыми группами статистически значимы (р = 0,001).

Толщина кожно-жировой складки над трицепсом имела тенденцию к увеличению в основной группе и снизилась в контрольной группе, но различия между группами в динамике данного показателя не были статистически значимыми.

Динамика значений жировой массы, безжировой массы и сухой массы тела без жира в основной и контрольной группах пациентов с язвенным колитом представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика жировой массы, безжировой массы и сухой массы тела без жира

у пациентов с язвенным колитом

Показатели состояния питания Момент наблюдения (начало / окончание) Основная группа, п=30, (М±сг) Контрольная группа п=20, (М±ст) Значимость различий между группами, (р)

Жировая масса, кг Начало 10,1 ±3,3 10,0 ± 2,5 0,037*

Окончание 10,4 ±3,5 9,8 ±2,4

Безжировая масса, кг Начало 47,1 ±9,5 44,9 ±8,4 0,033*

Окончание 47,1 ±9,7 44,4 ± 7,8

Сухая масса тела без жира, кг Начало 12,6 ± 2,6 12,0 ± 2,0 0,012*

Окончание 12,8 ± 2,7 11,9 ± 1,8

* р < 0,05

У пациентов из основной группы, получавших нутриционную поддержку, отмечена тенденция к увеличению жировой массы и сухой массы тела без жира, а безжировая масса практически не изменилась. У больных из контрольной группы, получавших только диету, за тот же период все три показателя компонентного состава организма уменьшились. Различия между группами в отношении динамики значений всех трех изучаемых показателей были статистически значимыми (р < 0,05).

Различий в динамике биохимических и клинических показателей крови у больных с язвенным колитом в основной и контрольной группах обнаружено не было.

Оценка эффективности нутриционной поддержки при болезни Крона

У пациентов с болезнью Крона в основной группе, как и у пациентов с язвенным колитом, после 14-дневного курса нутриционной поддержки отме-

чено увеличение массы тела и индекса массы тела, в то время как у пациентов в контрольной группе, получавших на фоне базисной терапии только диетическое питание, отмечено снижение данных показателей нутриционно-го статуса. Различия в динамике массы тела и индекса массы тела между сравниваемыми группами статистически значимы (р < 0,05).

Динамика массы тела и ИМТ у пациентов с болезнью Крона представлена в таблице 3 и на рисунке 9.

Таблица 3

Динамика массы тела и ИМТ у пациентов с болезнью Крона

Показатели состояния питания Момент наблюдения (начало / окончание) Основная группа, п=14, (М±о) Контрольная группа п=12, (М± а) Значимость различий между группами, (Р)

Масса тела, кг Начало 52,2 ± 7,9 59,4 ± 8,4 0,013*

Окончание 53,6 ± 8,2 59,3 ± 8,8

Индекс массы тела, кг/м2 Начало 18,1 ±2,1 19,8 ± 1,9 0,015*

Окончание 18,6 ± 1,9 19,8 ±2,0

* р < 0,05

60 58 56 54 52 50 48

исходно В через 14 дней

Рис. 9. Динамика массы тела в основной и контрольной группах пациентов с

болезнью Крона.

У пациентов в основной группе после курса нутриционной поддержки окружность плеча увеличилась, в среднем, с 22,5 ± 2,5 см до 23,1 ± 2,6 см. В контрольной группе за тот же период окружность плеча уменьшалась, в среднем, с 24,4 ±2,1 до 24,3 ± 2,1 см. Динамика окружности плеча в основной и контрольной группах пациентов с болезнью Крона представлена на рисунке 10.

Таким образом, у пациентов с болезнью Крона, получавших дополнительное энтеральное питание, наблюдалось увеличение окружности плеча, в

Основная Контрольная

то время как у пациентов, получавших только обычный рацион питания, отмечено снижение данного показателя. Различия между сравниваемыми группами статистически значимы (р = 0,017).

25 24 23 22 21

Основная Контрольная ^ исходно к через 14 дней

Рис. 10. Динамика окружности плеча в основной и контрольной группах пациентов с болезнью Крона.

Толщина кожно-жировой складки над трицепсом имела тенденцию к увеличению как в основной, так и в контрольной группах, и различия между ними были статистически значимыми.

Динамика значений жировой массы, безжировой массы и сухой массы тела без жира в основной и контрольной группах пациентов с болезнью Крона представлена в таблице 4.

У пациентов с болезнью Крона как в основной, так и в контрольной группах была отмечена тенденция к увеличению жировой массы (различия между группами статистически незначимы).

Таблица 4

Динамика жировой массы, безжировой массы и сухой массы тела без жира у пациентов с болезнью Крона

Показатели состояния питания Момент наблюдения (начало / окончание) Основная группа, п=14, (М ± а) Контрольная группа п=12, (М ± а) Значимость различий между группами, (Р)

Жировая масса, кг Начало 9,5 ±3,8 11,0 ±3,1 0,231

Окончание 10,0 ± 3,3 11,3 ±3,5

Безжировая масса, кг Начало 42,7 ± 7,5 48,4 ± 8,4 0,001*

Окончание 43,7 ± 7,9 48,0 ± 8,3

Сухая масса тела без жира, кг Начало 11,5 ±2,0 13,0 ±2,3 0,015**

Окончание 11,6 ±2,2 12,9 ±2,2

* р <0,01 ** р < 0,05

В основной группе, получавшей дополнительное энтеральное питание, увеличилась безжировая масса и сухая масса тела без жира, в то время как в контрольной группе данные показатели снижались. Различия между группами в отношении данных показателей компонентного состава организма были статистически значимыми.

У пациентов с болезнью Крона, как и у больных с язвенным колитом, различий в динамике биохимических и клинических показателей крови в основной и контрольной группах обнаружено не было.

Оценка эффективности нутриционной поддержки при целиакии

После 14-дневного курса нутриционной поддержки у пациентов с це-лиакией отмечено увеличение массы тела и ИМТ как в основной группе, получавшей стандартную энтеральную питательную смесь, так и в контрольной группе, получавшей сухую белковую композитную смесь.

Динамика массы тела и ИМТ пациентов с целиакией представлена в таблице 5 и на рисунке 11.

Таблица 5

Динамика массы тела и ИМТ у пациентов с целиакией

Показатели состояния питания Момент наблюдения (начало / окончание) Основная группа, п=12, (М± а) Контрольная группа п=12, (М ± а) Значимость различий между группами, (Р)

Масса тела, кг Начало 51,3 ±6,2 49,6 ± 6,5 0,551

Окончание 52,0 ± 6,8 50,1 ±6,7

Индекс массы тела, кг/м2 Начало 17,6 ±2,0 17,4 ±2,1 0,590

Окончание 17,8 ±2,0 17,5 ±2,1

55 53

Основная Контрольная ^ исходно ■ через 14 дней

Рис. 11. Динамика массы тела в основной и контрольной группах пациентов

с целиакией.

Также в обеих группах отмечено увеличение окружности плеча: в основной группе после курса нутриционной поддержки стандартной смесью

окружность плеча увеличилась с 22,7 ± 1,7 см до 23,3 ± 1,7 см, а в контрольной группе на фоне приема белковой композитной смеси окружность плеча увеличилась с 22,5 ± 2,3 см до 23,0 ± 2,1 см. Динамика окружности плеча представлена на рис. 12.

Толщина кожно-жировой складки над трицепсом имела тенденцию к увеличению в обеих группах пациентов с целиакией.

23,4 23,2 23,0 22,8 22,6 22,4 22,2 22,0

Основная Контрольная « исходно ■ через 14 дней

Рис. 12. Динамика окружности плеча в основной и контрольной группах пациентов с целиакией.

При исследовании компонентного состава организма статистически значимые различия между группами были обнаружены только в отношении безжировой массы и сухой массы тела без жира, значения которых представлены в таблице 6.

При оценке динамики показателей биохимических и клинических анализов крови статистически значимых различий в основной и контрольной группах пациентов с целиакией обнаружено не было.

Таблица 6

Динамика жировой массы, безжировой массы и сухой массы тела без жира у пациентов с целиакией

Показатели состояния питания Момент наблюдения (начало / окончание) Основная группа, п=12, (М± с) Контрольная группа п=12, (М±о) Значимость различий между группами, (р)

Жировая масса, кг Начало 8,0 ±3,7 8,1 ±3,0 0,114

Окончание 8,0 ± 4,0 8,4 ±3,1

Безжировая масса, кг Начало 43,6 ±5,7 41,5 ±6,9 0,045*

Окончание 43,9 ± 6,7 41,7 ±6,8

Сухая масса тела без жира, кг Начало 11,7 ± 1,9 11,1 ± 1,9 0,017*

Окончание 11,9 ± 1,9 11,2 ± 1,8

* р<0,05

Таким образом, при лечении обострений язвенного колита и болезни Крона нутриционная поддержка (дополнительное энтеральное питание), применяемая на фоне базисной терапии, существенно улучшает нутрицион-ный статус пациентов, что выражается в статистически значимом увеличении окружности плеча, безжировой массы и сухой массы тела без жира по сравнению с пациентами, получавшими только лечебную диету.

У пациентов с язвенным колитом в результате курса нутриционной поддержки также отмечено повышение энергетических запасов организма, о чем свидетельствует статистически значимое увеличение жировой массы по сравнению с больными, получавшими лечебную диету.

У больных с целиакией оказалась эффективной нутриционная поддержка в виде дополнительного энтерального питания, проводимая как стандартными, так и белковыми композитными смесями. Однако использование стандартной сбалансированной энтеральной смеси оказалось более эффективным, так как позволило в большей степени восстановить как белковые, так и жировые резервы у истощенных пациентов с целиакией.

Оценка влияния иммунного энтерального питания на системный воспалительный ответ при язвенном колите

В исследовании оценивалось влияние иммунного энтерального питания, стандартного энтерального питания и обычной лечебной диеты на уровень системного воспалительного ответа при язвенном колите по результатам определения содержания в крови фактора некроза опухоли - альфа, гамма-интерферона и провоспалительных интерлейкинов.

Результаты определения уровня фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-альфа) в плазме крови пациентов с язвенным колитом на фоне иммунного энтерального питания, стандартного энтерального питания и обычной лечебной диеты представлены на рис. 13.

0,9'

1,1 «1.0 а.0,9 70,8 £0.7 0,6 0,5

.30,8-а.

70,7" и.

1-0,6 0,5

— 0,7

я0'7

10,6

— ТО,6

£0,5

0.5

Д. — 0,4

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ

ИММУННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ

СТАНДАРТНОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ

ДИЕТА

Рис. 13. Динамика уровня ФНО-альфа у пациентов с язвенным колитом на фоне иммунного энтерального питания, стандартного энтерального питания

и лечебной диеты.

Результаты определения уровня гамма-интерферона в плазме крови пациентов с язвенным колитом на фоне иммунного энтерального питания, стандартного энтерального питания и обычной лечебной диеты представлены на рис. 14.

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ ИММУННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ

СТАНДАРТНОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ ДИЕТА

Рис. 14. Динамика уровня гамма-интерферона у пациентов с язвенным колитом на фоне иммунного энтерального питания, стандартного энтерального

питания и диеты.

Результаты определения уровня интерлейкина-6 в плазме крови пациентов с язвенным колитом на фоне иммунного питания, стандартного питания и обычной диеты представлены на рис. 15.

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ

ИММУННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ

СТАНДАРТНОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ИСХОДНО 14-И ДЕНЬ ДИЕТА

Рис. 15. Динамика уровня интерлейкина-6 у пациентов с язвенным колитом на фоне иммунного энтерального питания, стандартного энтерального питания и лечебной диеты.

Установлено, что при назначении иммунного энтерального питания отмечается устойчивая тенденция к снижению ФНО-агтьфа (на 25%), про-воспалительного интерлейкина-6 (на 50%) и гамма-интерферона (на 20%) в сыворотке крови больных, в отличие от аналогичных показателей в группах пациентов, получавших стандартное энтеральное питание или диету. Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что применение обогащенного глутамином иммунного энтерального питания при воспалительных заболеваниях кишечника в острой фазе позволяет уменьшить выраженность системной воспалительной реакции.

Оценка эффективности методов оценки нутриционного статуса при недостаточности питания

Проведен анализ корреляционных взаимосвязей между индексом массы тела и нутриционными показателями белкового и жирового обменов. Наиболее сильная прямая корреляционная взаимосвязь обнаружена между ИМТ и сухой массой тела без жира (г = 0,89, р < 0,001) (рис. 16), между ИМТ

и окружностью плеча (г = 0,68, р < 0,001), (рис. 17), а также между ИМТ и жировой массой (г = 0,64, р < 0,001) (рис. 18).

Таким образом, индекс массы тела как интегральный показатель нут-риционного статуса в равной мере коррелирует как с количеством белковых (пластических), так и жировых (энергетических) запасов организма. При этом корреляционных взаимосвязей между пластическими и энергетическими резервами организма не было найдено.

ИМТ, К1-/М2

Рис. 16. Корреляционная взаимосвязь между индексом массы тела и сухой массой тела без жира (г = 0,89, р < 0,001).

Рис. 17. Корреляционная взаимосвязь между индексом массы тела и окружностью плеча (г = 0,68, р < 0,001).

ИМТ, кг/м2

Рис. 18. Корреляционная взаимосвязь между индексом массы тела и жировой массой (г = 0,64, р < 0,001).

Проведено сравнение методов калиперометрии и биоимпедансного анализа (БИА) с методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии (DEXA), являющимся «золотым стандартом» измерения компонентного состава организма. У 23 пациентов с недостаточностью питания по типу «алиментарного маразма» проведено однократное определение жировой массы тремя данными методами.

Для оценки информативности различных методов исследования компонентного состава организма проведено сравнение методов калиперометрии и биоимпедансного анализа с методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Результаты определения жировой массы у 23 пациентов с недостаточностью питания представлены на рис. 19.

8 15

СО

3 ю

1 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 5DEXA ОБИА ■ Калиперометрия

Рис. 19. Результаты измерения жировой массы у 23-х пациентов различными методами исследования компонентного состава организма.

Результаты статистического сравнения трех данных методов измерения жировой массы представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнение трех разных методов исследования компонентного состава организма для измерения жировой массы

Методы Р

DEXA и БИА 0,976

DEXA и калиперометрия 0,050

БИА и калиперометрия 0,066

Установлено, что наиболее близкие показатели получены между двухэнергетической абсорбциометрией и биоимпедансным анализом (р = 0,976), в то время как различия при сравнении двухэнергетической абсорбциометрии с калиперометрией и биоимпедансного анализа с калиперометрией близки к критическим (р = 0,050 и р = 0,66 соответственно).

Таким образом, учитывая минимальные различия между «золотым стандартом» (DEXA) и биоимпедансным анализом, можно сделать вывод о

том, что биоимпедансный анализ более точен для измерения жировой массы,

по сравнению с методом калиперометрии.

ВЫВОДЫ

1. Развитие недостаточности питания характерно для острой фазы воспалительных заболеваний кишечника и целиакии. При воспалительных заболеваниях кишечника чаще всего наблюдаются нарушения питания по типу «алиментарного маразма» или «маразматического квашиоркора». Для целиакии характерно развитие недостаточности питания по типу «алиментарного маразма».

2. Использование дополнительного энтерального питания при воспалительных заболеваниях кишечника и целиакии достоверно улучшает нутрици-онный статус пациентов, увеличивает пластические и энергетические запасы организма. Назначение только лечебной диеты на фоне базисной терапии не приводит к существенному улучшению состояния питания пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения. При целиакии более эффективным является использование сбалансированных энтеральных питательных смесей по сравнению с белковыми композитными смесями.

3. Использование иммунного энтерального питания у пациентов с язвенным колитом в острой фазе позволяет уменьшить выраженность системной воспалительной реакции, что отражается в снижении исходно повышенных уровней провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, гамма-интерферона и интерлейкина-6) в сыворотке крови больных.

4. Оценка состояния питания пациентов и эффективности проводимой нут-риционной поддержки, кроме традиционно используемых измерений массы тела и расчета индекса массы тела, должна включать определение соматометрических (окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом), клинико-лабораторных показателей (общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов в крови) и исследование компонентного состава организма.

5. При оценке компонентного состава организма наиболее точные результаты дают методы двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и биоимпедансного анализа, а метод калиперометрии кожно-жировых складок является наименее точным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии признаков недостаточности питания у больных с болезнью Крона и язвенным колитом рекомендуется назначать дополнительное эн-теральное питание, энергоценностью 500 ккал в сутки, в течение не менее 2-х недель. При язвенном колите предпочтительнее использовать иммунные энтеральные питательные смеси, обогащенные глутамином.

2. В состав безглютеновой диеты больных целиакией рекомендуется включать сбалансированные энтеральные питательные смеси.

3. Для оценки состояния питания пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией должны использоваться соматометриче-ские, клинико-лабораторные методы и результаты исследования компонентного состава организма, причем при наличии технической возможности предпочтение должно отдаваться методам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и биоимпедансного анализа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов C.B. Перспективы использования смесей для энтерального питания в терапевтической клинике / Ю.П. Успенский, C.B. Иванов // Парентеральное и энтеральное питание: материалы одиннадцатого конгресса с международным участием - М., 2007. - С. 89-90.

2. Иванов C.B. Энтеральное питание при язвенном колите / Е.И. Ткаченко, C.B. Иванов, Т.Н. Жигалова, С.И. Ситкин // Лечащий врач. - 2008. - № 6. - С. 82-84.

3. Иванов C.B. Белковая композитная смесь «Реалакт 40» в профилактике и лечении недостаточности питания: усовершенствованная медицинская технология / Е.И. Ткаченко, И.Е. Хорошилов, Е.Б. Авалуева, C.B. Иванов. // Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. СПб, 2009. - 25 с.

4. Иванов C.B. Использование белковой композитной смеси «Реалакт 40» для коррекции нутриционного статуса больных в гастроэнтерологической клинике / Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, C.B. Иванов // До-нозология-2009. Проблемы здорового образа жизни: материалы пятой международной научной конференции. - СПб., 2009. - С. 356-358.

5. Иванов C.B. Нутриционная поддержка при воспалительных заболеваниях кишечника / C.B. Иванов // Клиническая нутрициология: учебное пособие / И.Е. Хорошилов, П.Б. Панов; под ред. A.B. Шаброва. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - С. 150-155.

6. Иванов C.B. Эффективность белковой композитной смеси при недостаточности питания легкой степени / C.B. Иванов, Е.И. Ткаченко, И.Е. Хорошилов, Е.Б. Авалуева // Парентеральное и энтеральное питание: материалы тринадцатого конгресса с международным участием. - М., 2010.-С. 29.

7. Иванов C.B. Использование дополнительного энтерального питания при целиакии взрослых / Е.И. Ткаченко, И.Е. Хорошилов, C.B. Иванов, Л.С. Орешко // Парентеральное и энтеральное питание: материалы тринадцатого конгресса с международным участием. - М., 2010. - С. 30.

8. Иванов C.B. Вариант нутриционной поддержки с использованием белковой композитной смеси у гастроэнтерологических больных с недостаточностью питания / Е.И. Ткаченко, И.Е. Хорошилов, C.B. Иванов,

Е.Б. Авалуева, И.А. Лоева // Материалы десятого юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - М. - 2010. - С. 168.

9. Иванов С.В. Сравнение методов исследования компонентного состава тела у пациентов с недостаточностью питания / С.В. Иванов // Актуальные проблемы медицины и биологии: материалы научно-практической конференции. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова,

2010.-С. 130.

Ю.Иванов С.В. Иммунное энтеральное питание при язвенном колите и болезни Крона / И.Е. Хорошилов, С.В. Иванов, Е.И. Ткаченко, К.А. Сысоев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - № 4. - С. 48.

П.Иванов С.В. Энтеральное питание «Модуленом IBD» как метод патогенетической терапии воспалительных заболеваний кишечника / И.Е. Хорошилов, С.В. Иванов // Эффективная фармакотерапия. - 2011. - № 1.-С. 18-22.

12. Иванов С.В. Опыт организации нутриционной поддержки в крупном стационаре / П.А. Янковская, С.В. Иванов, И.Е. Хорошилов / Парентеральное и энтеральное питание: материалы четырнадцатого конгресса с международным участием. - М., 2011. - С. 63.

13.Иванов С.В. Сравнительная эффективность энтерального питания при язвенном колите и болезни Крона / И.Е. Хорошилов, С.В. Иванов / Материалы XI съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М.,

2011.-С. 205.

14.Иванов С.В. Использование энтерального питания в составе комплексной патогенетической терапии воспалительных заболеваний кишечника / И.Е. Хорошилов, С.В. Иванов, Е.Б. Авалуева // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 1. - С. 146151.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БИА - биоимпдансный анализ

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ИМТ - индекс массы тела

DEXA - «Dual Energy X-ray Absorptiometry» (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)

ЛР №020365

Подписано в печать 05.05.2011 г. Заказ № 1834 Формат бумаги 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Иванов, Сергей Витальевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ. 6

ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ЛЕЧЕБНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА И ЦЕЛИАКИЕЙ обзор литературы).

1.1. Распространенность, клинические проявления и терапия воспалительных заболеваний кишечника и целиакии.

1.2. Патогенез и причины развития недостаточности питания при воспалительных заболеваниях кишечника и целиакии.

1.3. Методы оценки нутриционного статуса организма и диагностики недостаточности питания в современной медицине.

1.4. Соматометрические и клинико-лабораторные методы оценки нутриционного статуса.

1.5. Современные методы исследования компонентного состава организма.

1.6. Сравнительная эффективность методов диагностики недостаточности питания.

1.7. Возможности нутриционной поддержки в коррекции недостаточности питания при воспалительных заболеваниях кишечника и целиакии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника.

2.2. Пациенты с глютеновой болезнью (целиакией).

2.3. Методы оценки состояния питания больных.

2.3.1. Масса тела и индекс массы тела.

2.3.2. Окружность плеча.

2.3.3. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом.

2.3.4. Общий белок и альбумин сыворотки крови.

2.3.5. Абсолютное число лимфоцитов в крови.

2.3.6. Оценка компонентного состава организма.

2.3.7. Определение уровня цитокинов в плазме крови.

2.3.8. Клинический и биохимический анализы крови.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА И ЦЕЛИАКИЕЙ.

3.1. Оценка состояния питания (нутриционного статуса) больных с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией по данным антропометрических и лабораторных показателей.

3.2. Определение содержания жировой ткани в организме пациентов.

3.3. Оценка состояния питания по уровню общего белка и альбумина крови.

3.4. Оценка состояния питания по абсолютному количеству лимфоцитов крови.

3.5. Клинические типы недостаточности питания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ НА СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА И ЦЕЛИАКИЕЙ.

4.1. Характеристика энтеральных питательных смесей.

4.2. Приготовление и порядок применения энтеральных питательных смесей.

4.3. Оценка эффективности нутриционной поддержки при воспалительных заболеваниях кишечника и целиакии.

4.3.1. Эффективность нутриционной поддержки у больных с язвенным колитом.

4.3.2. Эффективность нутриционной поддержки при болезни Крона

4.3.3. Эффективность нутриционной поддержки при целиакии.

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ИММУННОГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НА СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРИ ЯЗВЕННОМ

КОЛИТЕ.

ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ.

6.1. Корреляции между показателями состояния питания.

6.1.1 Корреляции между нутриционными показателями белкового обмена.

6.1.2. Корреляции между нутриционными показателями жирового обмена.

6.1.3. Корреляции между показателями белкового и жирового обменов

6.2. Эффективность методов исследования компонентного состава организма у больных с недостаточностью питания.

6.2.1. Однократное измерение жировой массы.

6.2.2. Измерение жировой массы в динамике после курса нутрици-онной поддержки.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Иванов, Сергей Витальевич, автореферат

Актуальность исследования. Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и целиакия (глютеновая энтеропатия) относятся к наиболее тяжело протекающим гастроэнтерологическим заболеваниям, характеризующимся тяжелым рецидивирующим течением, во многих случаях недостаточной эффективностью проводимой терапии, жизнеугрожающими осложнениями, часто приводящими к инвалидизации больных трудоспособного возраста [10, 22, 25, 75, 86, 95, 186].

Для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в острой фазе характерно развитие недостаточности питания. Она проявляется снижением массы тела, как за счет жировой, так и мышечной массы тела, отрицательным балансом азота, гиповитаминозами, дефицитом железа, кальция, анемией. Причиной частого развития нарушений питания у больных с ВЗК могут быть потери нутриентов, воды и электролитов с частым стулом, маль-абсорбция пищевых веществ при вовлечении в воспалительный процесс тонкой кишки. Также способствует их развитию общая катаболическая направленность обмена веществ вследствие активного воспалительного процесса, применения кортикостероидных препаратов и хирургических вмешательств, а также анорексия из-за болей и воспаления [5, 174].

При целиакии основной причиной недостаточности питания является синдром мальабсорбции, развивающийся в результате атрофии кишечных ворсин и дистрофических изменений энтероцитов вследствие непереносимости белка злаковых глютена. Одной из важных причин развития недостаточности питания у больных с целиакией является несбалансированность по нутриентному составу применяемой для лечения целиакии пожизненной без-глютеновой диеты [109, 123, 146, 217].

Основными последствиями недостаточности питания являются утяжеление течения основного заболевания, пролонгирование фазы обострения, увеличение частоты инфекционных осложнений вследствие вторичного иммунодефицита [19, 30, 82]. При снижении массы тела больного за время пребывания в стационаре на 5-10% длительность госпитализации увеличивается в 2 раза, а частота осложнений возрастает в 3 и более раз [53, 88].

Диагностика недостаточности питания у пациентов часто ограничивается измерением массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ), по которому судят о наличии нарушений состояния питания [72]. Поскольку при этом не учитываются другие соматометрические и клинико-лабораторные показатели нутриционного статуса, у значительной части пациентов недостаточность питания остается не выявленной, меры по ее коррекции не принимаются, в результате может развиться выраженное истощение [50, 107]. В связи с этим возникает необходимость определить показатели нутриционного статуса, имеющие наибольшую информативность и прогностическую ценность в отношении диагностики недостаточности питания у данной категории больных.

Пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией, имеющим выраженную недостаточность питания, должна проводиться нут-риционная поддержка с использованием дополнительного энтерального питания, однако данных об ее клинической эффективности у этой категории больных в настоящее время недостаточно [30, 174, 175]. При целиакии дополнительная нутриционная поддержка назначается в настоящее время только в случае выраженного истощения, при этом не учитывается, что сбалансированный состав энтеральных питательных смесей и отсутствие в них глюте-на дают возможность использовать энтеральное питание в качестве эффективной безглютеновой диеты для предупреждения и коррекции нарушений нутриционного статуса больных.

Задачи исследования

4. Оценить диагностическую ценность применяемых сегодня в клинике соматометрических, клинико-лабораторных и инструментальных методов оценки состояния питания и его нарушений.

Впервые установлено, что на фоне использования обогащенного глута-мином иммунного энтерального питания в составе базисной терапии язвенного колита, отмечается тенденция к уменьшению выраженности системного воспалительного ответа.

Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в практическую деятельность гастроэнтерологических и хирургических отделений стационаров метод нутриционной поддержки (дополнительного энтерального питания) пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения и целиакией.

Усовершенствован диагностический комплекс, использующийся для оценки нутриционного статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией, включающий соматометрические, клинико-лабораторные методы и оценку компонентного состава организма.

Разработаны и утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга методические рекомендации «Белковая композитная смесь «Реалакт 40» в профилактике и лечении недостаточности питания» (2009).

Личный вклад автора. Автором лично проводилось комплексное обследование больных, включающее соматометрические, клинические и лабо-раторно-инструментальные методы, в том числе калиперометрию и биоим-педансный анализ состава организма пациентов. Автор назначал нутрицион-ную поддержку всем больным и проводил мониторинг ее эффективности, а также выполнил статистический анализ полученных данных (доля участия — 100%).

Основные положения, выносимые на защиту

2. Проведение нутриционной поддержки (дополнительного энтераль-ного питания) на фоне базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника и при целиакии существенно улучшает нутриционный статус пациентов, по сравнению с обычной диетой.

4. Для оценки нутриционного статуса и эффективности проводимой нутриционной поддержки рекомендовано использовать клинико-диагностический комплекс, включающий определение соматометрических и клинико-лабораторных показателей, а также исследование компонентного состава организма.

Апробация результатов работы. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 11-м конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2007), 12-м конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), 10-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2008», 11-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2009», 12-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2010», на 5-м Российском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург - 2010», на отчетной научно-практической конференции сотрудников ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (2010), 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова (2010), на отчетной научно-практической конференции сотрудников ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Мечниковские чтения - 2011», 13-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2011».

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебную работу гастроэнтерологического отделения и отделения абдоминальной хирургии больницы Петра Великого при СПбГМА им. И.И. Мечникова, на отделениях МУЗ «Всеволожская ЦРБ» и ГУЗ «Городская инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина».

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 140 страницах, иллюстрирован 38 рисунками и 40 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 233 источника, из которых 137 работ принадлежат отечественным и 96 - зарубежным авторам.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника"

ВЫВОДЫ

2. Использование дополнительного энтерального питания при воспалительных заболеваниях кишечника и целиакии достоверно улучшает нутри-ционный статус пациентов, увеличивает пластические и энергетические запасы организма. Назначение только лечебной диеты на фоне базисной терапии не приводит к существенному улучшению состояния питания пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения. При целиакии более эффективным является использование сбалансированных энте-ральных питательных смесей по сравнению с белковыми композитными смесями.

4. Оценка состояния питания пациентов и эффективности проводимой нутриционной поддержки, кроме традиционно используемых измерений массы тела и расчета индекса массы тела, должна включать определение сома-тометрических (окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом), клинико-лабораторных показателей (общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов в крови) и исследование компонентного состава организма.

5. При оценке компонентного состава организма наиболее точные результаты дают методы двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии и биоимпедансного анализа, а метод калиперометрии кожно-жировых складок является наименее точным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии признаков недостаточности питания у больных с болезнью Крона и язвенным колитом рекомендуется назначать дополнительное энтеральное питание, энергоценностью 500 ккал в сутки, в течение не менее 2-х недель. При язвенном колите предпочтительнее использовать иммунные энтеральные питательные смеси, обогащенные глутамином.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Иванов, Сергей Витальевич

1. Барановский А.Ю. Болезни нарушенного питания. Лечение и профилактика. Рекомендации профессора-гастроэнтеролога / А.Ю. Барановский. СПб. : Наука и Техника, 2007. - 304 с.

2. Барановский А.Ю. Искусственное питание больных / А.Ю. Барановский, И.Я. Шапиро. — СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2000. -160 с.

3. Барановский А.Ю. Профилактика и домашнее лечение болезней пищеварительной системы / А.Ю. Барановский. СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2000. - 496 с.

4. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача / А.Ю. Барановский. — СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2001. — 416 с.

5. Белоусова Е. А. Воспалительные заболевания толстой кишки как предраковые состояния / Е. А. Белоусова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. : науч.-практ. журн. 2002. - Т. 12, № 4 . - С. 56-63.

6. Белоусова Е. А. Инфликсимаб — новый этап в лечении болезни Крона / Е. А. Белоусова // Фарматека. 2002. - № 9. - С. 17-25.

7. Белоусова Е. А. Фармакотерапия и алгоритм лечения болезни Крона легкой и средней степени тяжести с позиций медицины, основанной на доказательствах / Е. А. Белоусова // Фарматека. 2004. - № 13. - С. 8-18.

8. Белоусова Е. А. Школа для врачей «Воспалительные заболевания кишечника в 21 веке» / Е. А. Белоусова // Фарматека. — 2009. — № 13. — С. 75— 76.

9. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д.В.Николаев, A.B. Смирнов, И.Г. Бобринская, С.Г. Руднев. М. : Наука, 2009. - 392 с.

10. Боткина A.C. Современные аспекты нутритивной поддержки / A.C. Боткина // Трудный пациент. 2008. - Т. 6, № 9. - С. 41-44.

11. Бузник И. М. Методологические подходы и методические приемы изучения и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного человека / И. М. Бузник. JI. : ВмедА, 1983. - 109 с.

12. Быковченко И. Энтеральная поддержка- необходимость и возможности / И. Быковченко // Российские аптеки. — 2005. — № 10 . — С. 40-44.

13. Вандер, К. А. Энтеральное зондовое питание / К. А. Вандер // Междунар. мед. журн. 1998. - № 4 . - С. 84-87.

14. Васильев A.B. Методические подходы к оценке пищевого статуса / А.В.Васильев, Ю.В. Хрущева // Клин, диетология. 2004.- Т. 1, № 1.-С. 4-13.

15. Вологжанин Д.А. Справочные материалы по оценке статуса питания и проведению энтеральной нутриционной поддержки : учебное пособие / Д.А. Вологжанин, И.Е. Хорошилов, Е.Ю. Струков. СПб. : Агентство Инфо Ол, ВМедА, 2009. - 108 с.

16. Вретлинд А. Клиническое питание / А. Вретлинд, А. Суджян. — Стокгольм Москва, 1990. - 354 с.

17. Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки и применения продуктов энтерального питания / В.Г. Высоцкий // Вопр. питания. 1990. -№ 4. -С. 11-18.

18. Гастроэнтерология / под ред. И.Н. Денисова. — М. : Эксмо, 2010. —560 с.

19. Гастроэнтерология: национальное руководство / под. ред.

20. B.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.

21. Глутамин в парентеральном и энтеральном питании / Т. Попова, Г. Пахомова, Т. Македонская, М. Столярова // Врач : ежемесячный науч.-практ. и публицист, журн. / Московская мед. акад. им. И.М. Сеченова. — М., 2003.-№5.-С. 37-38.

22. Глюкокортикоиды для местного применения при болезни Крона: опыт использования будесонида (Буденофалька) в России / А. Р. Златкина, Е. А. Белоусова, Н. В. Никитина, И. В. Никулина // Фарматека. 2005. -№ 7. - С. 39-42.

23. Голофеевский В.Ю. Трудные вопросы стандартной (базисной) терапии воспалительных заболеваний кишечника / В.Ю. Голофеевский,

24. C.И. Ситкин // Эффективная фармакотерапия. — 2011. — № 1 — С. 15-17.

25. Гржибовский A.M. Анализ количественных данных для двух независимых групп / A.M. Гржибовский // Экология человека. — 2008. № 2. — С. 54-61.

26. Гржибовский A.M. Выбор статистического критерия для проверки гипотез / A.M. Гржибовский // Экология человека. 2008. - № 11. - С. 4857.

27. Григорьева Г.А. Болезнь Крона / Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина. М. : Медицина, 2007. - 184 с.

28. Гурвич М.М. Диета при заболеваниях органов пищеварения/ М.М. Гурвич. М. : ГЭОТ АР-Медиа, 2006. - 288 с.

29. Диетология : руководство / под ред. А.Ю. Барановского. — 3-е изд. СПб. : Питер, 2008. - 1024 с.

30. Ерпулева Ю. В. Опыт использования полуэлементной смеси у пациентов в критических состояниях / Ю. В. Ерпулева // Лечащий врач : мед. науч.-практ. журн. 2010. - № 8. - С. 94-95.

31. Ерпулева Ю. В. Преимущества и недостатки раннего энтерально-го питания / Ю. В. Ерпулева // Вестник интенсивной терапии : науч.-практ. журн. 2005. - № 2 . - С. 48-55.

32. Ерпулева Ю. В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции / Ю. В. Ерпулева // Лечащий врач : мед. науч.-практ. журн. — 2008. — № 2 . — С. 80—82.

33. Ерпулева Ю.В. Использование новой специальной полимерной смеси у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника / Ю.В. Ерпулева, Г.Г. Хадышьян // Трудный пациент. 2008. - Т. 6, № 5. -С. 8-10.

34. Заболевания желудка и кишечника: полный справочник / Авт.-сост. О.В. Осипова. -М. : Эксмо, 2009. 608 с.

35. Задак Зденек. Современное состояние и перспективы аминокислотных растворов для парентерального питания / Зденек Задак // Вестник интенсивной терапии : науч.-практ. журн. 2002. - № 3 . - С. 15-18.

36. Иванов C.B. Иммунное энтеральное питание при язвенном колите и болезни Крона / И.Е. Хорошилов, C.B. Иванов, Е.И. Ткаченко, К.А. Сысоев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 4. — С. 48.

37. Иванов C.B. Использование энтерального питания в составе комплексной патогенетической терапии воспалительных заболеваний кишечника / И.Е. Хорошилов, C.B. Иванов, Е.Б. Авалуева // Профилактическая и клиническая медицина. -2011. -№ 1. С. 146-151.

38. Иванов C.B. Опыт организации нутриционной поддержки в крупном стационаре / П.А. Янковская, C.B. Иванов, И.Е. Хорошилов / Парентеральное и энтеральное питание : материалы Четырнадцатого конгресса с междунар. участием. — М., 2011. — С. 63.

39. Иванов C.B. Перспективы использования смесей для энтерального питания в терапевтической клинике / Ю.П. Успенский, C.B. Иванов // Парентеральное и энтеральное питание : материалы Одиннадцатого конгресса с междунар. участием М., 2007. - С. 89-90.

40. Иванов C.B. Сравнение методов исследования компонентного состава тела у пациентов с недостаточностью питания / C.B. Иванов // Актуальные проблемы медицины и биологии : материалы науч.-практ. конф. — СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. С. 130.

41. Иванов C.B. Сравнительная эффективность энтерального питания при язвенном колите и болезни Крона / И.Е. Хорошилов, C.B. Иванов / Материалы XI съезда научного общества гастроэнтерологов России. М., 2011.— С. 205.

42. Иванов C.B. Энтеральное питание «Модуленом IBD» как метод патогенетической терапии воспалительных заболеваний кишечника / И.Е. Хорошилов, C.B. Иванов // Эффективная фармакотерапия. — 2011. — № 1. — С. 18— 22.

43. Ивашкин В.Т. Питание при болезнях органов пищеварения : научное издание / В.Т. Ивашкин, В.П. Шевченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005.-352 с.

44. Инфузионная терапия и клиническое питание : пер. с нем. / под ред. Г.Н. Хлябича. — Бад-Хомбург : Фрезениус АГ, 1992. — 795 с.

45. Использование дополнительного энтерального питания при це-лиакии взрослых / Е.И. Ткаченко, И.Е. Хорошилов, C.B. Иванов, JI.C. Ореш-ко // Парентеральное и энтеральное питание : материалы Тринадцатого конгресса с междунар. участием. М., 2010. — С. 30.

46. Использование питательных смесей «оволакт» и «композит» для энтерального лечебного питания : метод, рекомендации / сост. : Т.С. Попова и др. ; М-во здравоохранения СССР. М., 1988. - 21 с.

47. Клиническая нутрициология : учебное пособие / И.Е. Хорошилов, П.Б. Панов : под ред. A.B. Шаброва. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2009. - 284 с.

48. Костюченко А. Л. Стратегия и современные возможности парентерального питания в хирургии / А. Л. Костюченко // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 1998. - Т. 157, № 4. - С. 116-120.

49. Костюченко А.Л. Энтеральное питание в клинической медицине / А.Л. Костюченко, О.Г. Железный, А.К. Шведов. Петрозаводск : ИнтелТек, 2001.-208 с.

50. Костюченко Л.Н. Современные подходы к парентерально-энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности / Л. Н. Костюченко // Фарматека. 2004. - № 19/20. - С. 57-63.

51. Котаев А. Ю. Принципы парентерального питания / А. Ю. Котаев // Русский мед. журн. 2003. - Т. 11, № 28 . - С. 1604-1609.

52. Краткое руководство по гастроэнтерологии / под ред.

53. B.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта.- М. : М-Вести, 2001.— 458 с.

54. Курапов Е. П. Современные проблемы энтерального питания / Е. П. Курапов // Хирург : ежемесячный науч.-практ. журн. — 2006. — №11.—1. C. 65-67.

55. Лейдерман И. Н. Иммунное питание (immunonutrition) / И. Н. Лей-дерман // Вестн. интенсивной терапии : науч.-практ. журн. — 2002. — № 1. — С. 57-61.

56. Лейдерман И. Н. Основы парентерального питания в отделениях интенсивной терапии и реанимации хирургической клиники. Реальные взаимоотношения теории и практики / И. Н. Лейдерман // Вестн. интенсивной терапии : науч.-практ. журн. 2000. — № 4. - С. 23-27.

57. Лисовский В.А. Применение высокобелкового энпита при заболеваниях органов пищеварения / В.А. Лисовский, В.В. Щедрунов, И.М. Мухин // Воен.-мед. журн. 1981, № 9. - С. 32-35.

58. Ложкин С. Н. Новый подход к реализации парентерального питания технология «три в одном» / С. Н. Ложкин, С. В. Свиридов // Consilium medicum : журнал доказательной медицины для практикующих врачей. -2005. - Т. 7, № 6 . - С. 478—482.

59. Луфт В. М. Нутриционная поддержка при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболических нарушений / В. М. Луфт // Вестн. интенсивной терапии : науч.-практ. журн. — 2002. — № 3. — С. 28—32.

60. Луфт В.М. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине / В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдерман. Санкт-Петербург - Екатеринбург : Фарм Инфо, 2003. — 310 с.

61. Луфт В.М. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики / В.М. Луфт, Е.И. Ткаченко // Воен.-мед. журн. — 1993.- № 12.— С. 21-24.

62. Луфт В.М. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине: фармаконутриентная характеристика и возможности дифференцированного выбора// Клин, анестезиол. и реаниматол. — 2007.— Т. 4, №5.— С. 24.

63. Лященко Ю. Н. Парентеральное питание: вчера, сегодня, завтра / Ю. Н. Лященко, А. И. Салтанов // Вестн. интенсивной терапии : науч.-практ. журн.-2004.-№ 4 .-С. 58-61.

64. Лященко Ю. Н. Смеси для энтерального питания в России (обзор литературы) / Ю. Н. Лященко // Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2009. — №2.-С. 134-137.

65. Лященко Ю.Н. Основы энтерального питания / Ю.Н. Лященко, А.Б. Петухов. -М., 2001.-343 с.

66. Лященко Ю.Н. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 1 : История энтерального питания // Клин, питание. 2004. - № 3. - С. 20-25.

67. Маев И. В. Клиническая оценка эффективности раннего энтерального питания с применением питательной смеси «Рер1атеп» / И. В. Маев, Р. И. Шабуров, Н. А. Хенкина // Экспер. и клин, гастроэнтерол. -2003. -№3 .-С. 100-106.

68. Мартинчик А.Н. Общая нутрициология: учебное пособие /

69. A.Н. Мартинчик, И.В. Маев, О.О. Янушевич. М. : МЕДпресс-информ, 2005.-392 с.

70. Мартиросов Э.Г. Технологии и методы определения состава тела человека / Э.Г. Мартиросов, Д.В. Николаев, С.Г. Руднев. М.: Наука, 2006. -248 с.

71. Международная классификация болезней внутренних органов. Десятый пересмотр. МКБ-10. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1995 : Учеб. пособие / Сост. и ред. д.м.н., проф. Н.И. Громнацкий. — Курск : КГМУ : ГУИПП «Курск», 1999. 142 с.

72. Место нутриционной поддержки в терапии воспалительных заболеваний кишечника / Е.И. Ткаченко, С.В. Иванов, С.И. Ситкин, Т.Н. Жигалова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2008. — № 4. — С. 11-13.

73. Методические рекомендации МЗСР РФ. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. — М., 2005. — 24 с.

74. Москвичев В. Г. Парентеральное питание в терапевтической практике / В. Г. Москвичев // Лечащий врач : мед. науч.-практ. журн. -2007.-№2.-С. 65-69.

75. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анализ в оценке изменений объема водных секторов организма / Г.Г. Иванов, А.Л. Сыркин

76. B.Е. Дворников и др. // Анестезиол. и реаниматол. 1999. — № 2. - С. 41-47.

77. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. М. : Миклош, 2008. - 400 с.

78. Новые отечественные препараты для парентерального питания / В.В. Суздалева, В.П. Панов, В.Я. Росляков и др. // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. 1996. - Т. 6, № 4, Прил. № 2. - С. 68.

79. Нутритивная поддержка больных / А. А. Рахимов и др. // Анналы хирургии : науч.-практ. журн. 2007. - № 2. - С. 33-36.

80. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили и др.. М., 2002. - 319 с.

81. Нутритивная поддержка при воспалительных заболеваниях кишечника : методические рекомендации / Л. Н. Костюченко и др.. — М.: Анахарсис, 2009 48 с.

82. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии для длительного проведения энтерального питания / А. С. Балалыкин и др. // Врач скорой помощи. 2009. - № 2. - С. 24-29.

83. Орешко Л.С. Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.С. Орешко. СПб., 2008. - 44 с.

84. Осина В. Современные принципы лечебного питания гастроэнтерологических больных / В. Осина, Т. Кузьмина // Врач : ежемесячный науч.-практ. и публицист, журн. / Московск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 2005.-№7.-С. 3-6.

85. Основы клинического питания: пер. с англ. / под ред. Л. Соботки. — Петрозаводск : ИнтелТек, 2003. 412 с.

86. Особенности нутриционной поддержки в многопрофильном стационаре / Ю. Л. Шевченко и др. // Consilium medicum : журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2007. — Т. 9, № 2 (Прил.). — С. 47-52.

87. Оценка клинико-эпидемиологических показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области / И.В. Никулина, А.Р. Златкина, Е.А. Белоусова и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 2. - С. 67-71.

88. Оценка нутриционного статуса (состояния питания) / К. JI. Райхельсон, А. Ю. Земченков, В. А. Эйделынтейн, С. Л. Гаврик // Нефрология и диализ. 2000. - Т. 2. — С. 85—84.

89. Оценка трофологического статуса больных как критерий эффективности искусственного питания / В.М. Луфт, И.Е. Хорошилов, В.А. Майдан, С.Г. Кузьмин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1996. Т. 6, № 4? Прил. № 3. - С.259.

90. Парентеральное питание больных в интенсивной медицине: учебно-методическое пособие / В. М. Луфт, С. Ф. Багненко, Ю. А. Щербук, А. В. Луфт. Санкт-Петерб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. — СПб., 2010.-91 с.

91. Парентеральное питание в хирургии / О. А. Мамонтова, Г.В.Лысенко, Е. Б. Гельфанд, Т. В. Попова // Фарматека. 2003.- № 1.-С. 42-48.

92. Парфенов А. И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии / А. И. Парфенов. М. : Анахарсис, 2007. - 375 с.

93. Петрак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования : методические указания общества клинической денситометрии / С.М. Петрак // Остеопороз и остеопатии. — 2004. — № 2. С. 11—13.

94. Петухов А.Б. Искусственное питание в клинической практике: современное состояние проблемы / А. Б. Петухов, И. Г. Бакулин // Вопр. питания. 2004. - Т. 73, № 5. - С. 27-31.

95. Полевиченко Е. В. Развитие принципов доказательной медицины в области клинического питания: новые клинические рекомендации / Е. В. Полевиченко // Лечащий врач : мед. науч.-практ. журнал. 2009. — № 9. - С. 6365.

96. Попова Т. С. Парентеральное питание: общие принципы и новые подходы / Т. С. Попова // Consilium medicum : журн. доказательной медицины для практикующих врачей. 2007. - Т. 9, № 7. - С. 86-91.

97. Попова Т.С. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. М., 1996. - 221 с.

98. Приказ министерства здравоохранения РФ № 330 от 05.08.2003 г.

99. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний : методические рекомендации / В.А. Тутельян, М.Г. Гаппаров,

100. A.К. Батурин и др.. М., 2005. - С. 46.

101. Результаты клинической апробации смесей для энтерального питания у больных гастроэнтерологического профиля / Е.И. Ткаченко, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский и др. // Лечащий Врач. 2010. - № 7. - С. 82-85.

102. Роль многоцентровых исследований в определении эффективности применения нутритивной поддержки / И. Н. Лейдерман, Н. Ш. Гаджиева, О. Г. Малкова и др. // Рос. мед. журн. 2008. - № 4. - С. 35-40.

103. Рудмен Д. Оценка состояния питания / Д. Рудмен // Внутренние болезни : пер. с англ. / под ред. Е. Браунвальда и др. Т. 2. - М. : Медицина, 1993.-С. 377-385.

104. Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М., 2010. - 864 с.

105. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / под ред. И.Е. Хорошилова. СПб. : Нордмедиздат, 2000. - 376 с.

106. Румянцев В.Г. Язвенный колит: руководство для врачей /

107. B.Г. Румянцев. -М. : Медицинское информационное агентство, 2009. 424 с.

108. Сабельникова Е. А. Глютенчувствительная целиакия: распространенность в группах риска, клинические формы, лечение и диспансерное наблюдение : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. А. Сабельникова. М., 2008.-39 с.

109. Салтанов А.И. Оценка питательного статуса в анестезиологии и интенсивной терапии / А.И. Салтанов, O.A. Обухова, Э.Г. Кадырова // Вестн. интенсивной терапии. 1996. — № 4. — С. 42-48.

110. Салтанов А.И. Современные возможности энтерального питания полимерными и модульными смесями / А.И. Салтанов, A.B. Снеговой // Трудный пациент. 2008. - № 11 - С. 47-50.

111. Силивончик H.H. Лабораторные методы оценки статуса питания / H.H. Силивончик, Е.И. Адаменко // Мед. панорама. — 2003. — № 6. — С. 52—55.

112. Ситкин С.И. Воспалительные заболевания кишечника. Возможности и перспективы современной фармакотерапии / С.И. Ситкин, H.A. Орлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2006. — № 3. — С. 2—8.

113. Ситкин С.И. Клиническая эффективность перорального месала-зина и выбор терапевтического подхода при воспалительных заболеваниях кишечника / С.И. Ситкин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2009. — № 4. С. 2-6.

114. Ситкин С.И. Применение топических кортикостероидов при болезни Крона и язвенном колите / С.И. Ситкин, Т.Н. Жигалова, Е.И. Ткаченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2008. - № 4. - С. 2-6.

115. Ситкин С.И. Топические кортикостероиды в терапии воспалительных заболеваний кишечника / С.И. Ситкин // Фарматека. 2008. — № 13 (167).-С. 84-89.

116. Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии : пер. с англ. / С. Блум, Дж. Вебстер ; пер. под ред. В.Т. Ивашкина, И.В. Маева, A.C. Трух-манова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с.

117. Стуров Н. В. К вопросу об иммунонутритивной поддержке пациентов хирургического профиля / Н. В. Стуров // Трудный пациент. — 2010. — №5.-С. 31-34.

118. Сысоев Ю.А. Энтеральное питание больных с хирургическими заболеваниями пищеварительного тракта отечественной полноценной питательной смесью «инпитан» / Ю.А. Сысоев, В.М. Воробьева, В.И. Сидоренко // Вопр. питания. 1987. - № 3. - С. 19-24.

119. Теоретическое и практическое обоснование использования питательной смеси «Берламин модуляр» при заболеваниях органов пищеварения : учебное пособие / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, A.M. Першко, И.В. Богданов. СПб. : Рос. воен.-мед. акад., 2002. - 29 с.

120. Ткаченко Е.И. Ошибки в гастроэнтерологии / Е.И. Ткаченко,

121. B.А. Лисовский. СПб. : Невский диалект, 2002. - 397 с.

122. Федулова Э. Н. Терапия воспалительных заболеваний толстой кишки у детей / Э. Н. Федулова // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, №2.-С. 38-44.

123. Фролькис A.B. Заболевания кишечника / A.B. Фролькис. СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2003. - 192 с.

124. Хавкин А.И. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения / А. И. Хавкин, Н. С. Рачкова // Русский мед. журн. 2006. -№ 3. - С. 154-158.

125. Хорошилов И. Е. Парентеральное питание в клинической практике / И. Е. Хорошилов // Consilium medicum. 2008. - T. 10, № 8. - С. 118-121.

126. Хорошилов И.Е. Кахексия и истощение: патогенез, диагностика и лечение / И.Е. Хорошилов // Клин, питание. 2007. - № 3. - С. 51-54.

127. Хорошилов И.Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение / И.Е. Хорошилов // Лечащий врач. — 2003. — № 6 С. 62-64.

128. Хорошилов И.Е. Энтеральное питание в гастроэнтерологии: вчера, сегодня, завтра / И.Е. Хорошилов // Гастроэнтерология. — 2005. № 14.1. C. 109.

129. Целиакия у детей / под ред. C.B. Бельмера, М.О. Ревновой. М. : Медпрактика-М, 2010. - 392 с.

130. Черний В.И. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии / В.И. Черний, Е.К. Шраменко // Аналитическая анестезиология и интенсивная терапия. 2003. — № 2 (6). — С. 20.

131. Шестопалов А. Е. Растворы аминокислот в парентеральном питании / А. Е. Шестопалов, А. В. Бутров // Русский мед. журн. — 2003. — Т. 11, № 8. С. 496-500.

132. Щербакова Г. Н. Парентеральное питание в клинике : учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Г. Н. Щербакова, А. А. Рагимов. М. : МИА, 2002. - 40 с.

133. Щербакова Г. Н. Современные препараты для энтерального питания / Г. Н. Щербакова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. : науч.-практ. журн. 2005. - Т. 15, № 2. - С. 82-86.

134. Энпиты препараты для зондового питания тяжелобольных / А.А. Покровский, Т.С. Коробкина, Ю.К. Сызранцев и др. // Вестн. АМН СССР. - 1975. - № 2. - С. 3-8.

135. Энтеральное и парентеральное питание больных в раннем послеоперационном периоде / Р. Б. Мумладзе и др. // Анналы хирургии : науч.-практ. журн. 2008. - № 3. - С. 69-76.

136. Adult celiac disease: prevalence and clinical significance / H.B. Cook, M.J.Burt, J.A. Collett et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 15, №9.-P. 1032-1036.

137. An evaluation of total parenteral nutrition in the management of inflammatory bowel disease / C.O. Elson, T.J. Layden, B.A. Nemchausky et al. // Dig. Dis. Sci. 1980. - Vol. 25. - P. 42-48.

138. Analysis of fat and muscle mass in patients with inflammatory bowel disease during remission and active phase / R. Rocha, G.O. Santana, N. Almeida, A.C. Lyra // Br. J. Nutr. 2009. - Vol. 101. - P. 676-679.

139. Anstee Q.M. The safe use of percutaneous gastrostomy for enteral nutrition in patients with Crohn disease / Q.M. Anstee, A. Forbes // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 12. - P. 1089-1093.

140. Ballinger A. Fundamental mechanisms of growth failure in inflammatory bowel disease // Horm. Res. 2002. - Vol. 58, Suppl. 1. - P. 7-10.

141. Baumgart D.C. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies / D.C. Baumgart, W.J. Sandborn // Lancet. — 2007.-Vol. 369.-P. 1641-1657.

142. Bioelectrical impedance analysis — part I: review of principles and methods / U.G. Kyle, I. Bosaeus, A.D. De Lorenzo et al. // Clin. Nutr. 2004. -Vol. 23.-P. 1226-1243.

143. Bioelectrical impedance analysis — part II: review of principles and methods / U.G. Kyle, I. Bosaeus, A.D. De Lorenzo et al. // Clin. Nutr. 2004. -Vol. 23.-P. 1430-1453.

144. Bistrian B.R. Brief history of parenteral and enteral nutrition in the hospital in the USA / B.R. Bistrian // Nestle Nutr. Workshop Ser Clin. Perform Programme. 2009. - Vol. 12. - P. 127-136.

145. Body composition and dietary intakes in adult celiac disease patients consuming a strict gluten-free diet / M.T. Bardella, C. Fedella, L. Prampolini et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2000. -Vol. 72, № 4. - P. 937-939.

146. Cachexia: a new definition / W.J. Evans, J.E. Morley, J. Argiles et al. // Clinical nutrition. 2008. - Vol. 27, № 6. - P. 793-799.

147. Can intravenous feeding as the sole means of nutrition support growth in the child and restore weight loss in an adult? An affirmative answer / S.J. Dudrick, D.W. Wilmore, H.M. Vars, J.E. Rhoads // Ann. Surg. 1969.-Vol. 169.-P. 974-984

148. Cashman K.D. Is nutrition an aetiological factor for inflammatory bowel disease? / K.D. Cashman, F. Shanahan // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003.-Vol. 15, №6. -P. 607-613.

149. Characteristics of adult celiac disease in the USA: Results of a national survey / P.H.R. Green, S.N. Stavropoulos, S.G. Panagi et al. // Am. J. Gastroenterol. 2001.-Vol. 96.-P. 126-131.

150. Circulating levels of leptin, adiponectin, resistin, and ghrelin in inflammatory bowel disease / K. Karmiris, I.E. Koutroubakis, C. Xidakis et al. // Inflamm Bowel Dis. 2006. - Vol. 12, № 2. - P. 100-105.

151. Comparison of enteral nutrition and drug treatment in active Crohn's disease : Results of the European Cooperative Crohn's Disease Study. IV / H. Lochs, H.J. Steinhardt, B. Klaus-Wentz et al. // Gastroenterology. 1991. — Vol. 101, №4.-P. 881-888.

152. Compliance of adolescents with coeliac disease with a gluten free diet / M. Mayer, L. Greco, R. Troncone et al. // Gut. 1991. - Vol. 32. - P. 881-885.

153. Comprehensive nutritional status in patients with longstanding Crohn disease currently in remission / B.J. Geerling, A. Badart-Smook, R.W. Stock-brugger, R.J. Brummer // Am. J. Clin. Nutr. 1998. - Vol. 67. - P. 919-926.

154. Comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory bowel disease compared with population controls / B.J. Geerling, A. Badart-Smook, R.W. Stockbrügger et al. // Eur. J. Clin. Nutr. 2000.-Vol. 54, №6.-P. 514-521.

155. Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the management of Crohn's disease / G.R. Greenberg, C.R. Fleming, K.N. Jeejeebhoy et al. // Gut. 1988. - Vol. 29. - P. 1309-1315.

156. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis / P.B. Mclntyre, J. Powell-Tuck, S.R. Wood et al. // Gut. 1986. - Vol. 27. -P. 481-485.

157. Controlled trial of intravenous hyperalimentation and total bowel rest as an adjunct to the routine therapy of acute colitis / R.J. Dickinson, M.G. Ashton, A.T.R. Axon et al. // Gastroenterology. 1980. - Vol. 79. - P. 1199-1204.

158. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn's disease / A.D. Harries, L.A. Jones, V. Danis et al. // Lancet. 1983. - Vol. 1, № 8330. -P. 887-890.

159. Cucino C. Cause of death in patients with inflammatory bowel diseases / C. Cucino, A. Sonnenberg // Inflamm. Bowel Dis. — 2001.— Vol.7.— P. 250-255.

160. Dahele A. Vitamin B!2 deficiency in untreated celiac disease / A. Dahele, S. Ghosh // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 745-50.

161. Diet as a risk factor for the development of ulcerative colitis / B J. Geerling, P.C. Dagnelie, A. Badart-Smook et al. // Am. J. Gastroenterol. -2000.-Vol. 95.-P. 1008-1013.

162. Dietaiy supplementation with fish oil in ulcerative colitis / W.F. Stenson, D. Cort, J. Rodgers et al. // Ann. Intern. Med.- 1992,-Vol. 116.-P. 609-614.

163. Dotan I. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease / I. Dotan, L. Mayer// Curr. Opin. Gastroenterol. 2002. - Vol. 18. - P. 421-427.

164. Double-blind randomized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohn's disease / A.K. Akobeng, V. Miller, J. Stanton et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000. - Vol. 30. -P. 78-84.

165. Dudrick S.J. History of parenteral nutrition / S.J. Dudrick // J. Am. Coll. Nutr. 2009. - Vol. 28, № 3. - P. 243-251.

166. Durnin J.V. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years / J.V. Durnin, J. Womersley // Br. J. Nutr. 1974. - Vol. 32, № 2. -P. 77-97.

167. Effect of low- and high-fat, peptide-based diets on body composition and isease activity in adolescents with active Crohn's disease / V. Khoshoo, R. Reifen, M.G. Neuman et al. // J. Parenter. Enteral Nutr. 1996. - Vol. 20. - P. 401405.

168. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn's disease: a systematic review / T. Yamamoto, M. Nakahigashi, S. Umegae et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010. - Vol. 22, № 1. - P. 1-8.

169. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis / F. Gonzalez-Huix, F. Fernandez-Banares, M. Esteve Comas et al. // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. - P. 227-232.

170. Environmental factors in inflammatory bowel disease: a cortwin control study of a Swedish-Danish twin population / J. Halfvarson, T. Jess, A. Magnuson et. al. // Inflamm. Bowel Dis. 2006. - Vol. 10. - P. 925-933.

171. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 / J. Kondrup, S.P. Allison, M. Elia et al. // Clin. Nutr. 2003. - Vol. 22, № 4. - P. 415-421.

172. ESPEN guidelines on enteral nutrition: gastroenterology / H. Lochs, C. Dejong, F. Hammarqvist et al. // Clin. Nutr. 2006. - Vol. 25. - P. 260-274.

173. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology / A. Van Gossum, E. Cabre, X. Hebuterne et al. // Clin. Nutr. 2009. - Vol. 28, №4.-P. 415-427.

174. Evidence of poor vitamin status in coeliac patients on a gluten-free diet for 10 years / C. Hallert, C. Grant, S. Grehn et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16.-P. 1333-1339.

175. Feighery C. Coeliac disease (clinical review) / C. Feighery // BMJ. -1999. Vol. 319. - P. 236-239.

176. Franklin J.L. Impaired folic acid absorption in inflammatory bowel disease: effects of salicylazosulfapyridine (Azulfidine) / J.L. Franklin, H.H. Rosenberg // Gastroenterology. 1973. - Vol. 64. - P. 517-525.

177. Gut overgrowth with abnormal flora: the missing link in parenteral nu-tritionrelated sepsis in surgical neonates / H.K. Van Saene, N. Taylor, S.C. Donnell et al. // Eur. J. Clin. Nutr. 2003. - Vol. 57, № 4. - P. 548-553.

178. Haderslev K.V. Accuracy of body composition measurements by dual energy x-ray absorptiometry in underweight patients with chronic intestinal disease and in lean subjects / K.V. Haderslev, P.H. Haderslev, M. Staun // Dyn. Med. — 2005.-Vol. 4, №1.-P. 1.

179. Harkness L. The history of enteral nutrition therapy: from raw eggs and nasal tubes to purified amino acids and early postoperative jejunal delivery / L. Harkness // J. Am. Diet Assoc. 2002. - Vol. 102, № 3. - P. 399-404.

180. Hartman C. Nutritional status and nutritional therapy in inflammatory bowel diseases / C. Hartman, R. Eliakim, R. Shamir // World J. Gastroenterol. -2009.-Vol. 15, №21. -P. 2570-2578.

181. Hiwatashi N. Enteral nutrition for Crohn's disease in Japan / N. Hiwatashi // Dis. Colon Rectum. 1997. - Vol. 40, № 10 (Suppl.). - P. S48-53.

182. Human body composition / ed. by Steven B. Heymsfield et al.. 2nd ed.-2005.-523 p.

183. Inflammatory Bowel Disease diagnostic and therapeutic strategies / ed. G. Adler, C. Fiocchi, L.B. Lazebnik, G.I. Vorobiev. - Springer, 2007. - 237 p.

184. Is inflammatory bowel disease an independent and disease specific risk factor for thromboembolism? / W. Miehsler, W. Reinisch, E. Valic et al. // Gut. 2004. - Vol. 53. - P. 542-548.

185. Issenman R.M. Bone mineral metabolism in pediatric inflammatory bowel disease // Inflamm Bowel Dis. 1999. - Vol. 5, № 3. - P. 192-199.

186. Jones V. Comparison of total parenteral nutrition and elemental diet in induction of remission of Crohn's disease / V. Jones // Dig. Dis. Sci. 1987.-Vol. 32, Suppl. 12.-P. 100S-107S.

187. Kupper C. Dietary guidelines and implementation for celiac disease / C. Kupper // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128, Issue 4, Suppl. 1. - P. S121-S127.

188. Lindor K.D. Preoperative nutritional status and other factors that influence surgical outcome in patients with Crohn's disease / K.D. Lindor, C.R. Fleming, D.M. Ilstrup // Mayo Clin. Proc. 1985. - Vol. 60. - P. 393-396.

189. Lochs H. To feed or not to feed? Are nutritional supplements worthwhile in active Crohn's disease? / H. Lochs // Gut. 2006. - Vol. 55. - P. 306307.

190. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine / W. Kruis, P. Fric, J. Pokrotnieks et al. // Gut. 2004. - Vol. 53, № 11. p. 1617-1623.

191. Malnutrition and impaired muscle strength in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis in remission / L. Valentini, L. Schaper, C. Buning et al. // Nutrition. 2008. - Vol. 24. - P. 694-702.

192. Management of enterocutaneous fistulas: a review of 132 cases / P.B. Mclntyre, J.K. Ritchie, P.R. Hawley et al. // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71. -P. 293-296.

193. Mendelof A.I. The epidemiology of cronic inflammatory bowel disease / A.I. Mendelof // Inflammatory bowel disease / ed. by G. Jarnerot. 1992. -P. 15-34.

194. Metaanalysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn's disease / A.M. Griffiths, A. Ohlsson, P.M. Sherman, L.R. Sutherland // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108. - P. 1056-1067.

195. Metabolic and nutritional features in adult celiac patients / N. Ma-landrino, E. Capristo, S. Fametti et al. // Dig. Dis. 2008. - Vol. 26, № 2. -P. 128-133.

196. Metabolic features of inflammatory bowel diseases in a remission phase of the disease activity / E. Capristo, G. Mignore, G. Addolarato et al. // J. Intern. Med. 1998. - Vol. 243. - P. 339-347.

197. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn's disease / J.M. Fell, M. Aaintin, F. Amaud-Battandier et al. // Aliment Pharmacol. Ther. — 2000. Vol. 14. - P. 281-289.

198. Need for follow up in coeliac disease / M.T. Bardella, N. Molteni, L. Prampolini et al. // Arch. Dis. Child. 1994. - Vol. 70. - P. 211-213.

199. Newly developed antibiotic combination therapy for ulcerative colitis: a double-blind placebo-controlled multicenter trial / T. Ohkusa, K. Kato, S. Terao et al. // Am. J. Gastroenterol. 2010. - Vol. 8. - P. 1820-1829.

200. Niewinski M.M. Advances in celiac disease and gluten-free diet / M.M. Niewinski // J. Am. Diet Assoc. 2008. - Vol. 108, № 4. - P. 661-672.

201. Nutrition and inflammatory bowel disease / P.D. Han, A. Burke, R.N. Baldassano et al. // Gastroenterol. Clin. North Am. 1999. - Vol. 28, № 2. - P. 423-443

202. O'Sullivan M. Liquid diets for Crohn's disease / M. O'Sullivan, C. O'Morain // Gut. 2001. - Vol. 48. - P. 757.

203. Oral nutritional supplementation is effective in the maintains of remission in Crohn disease / S. Verma, B. Kirkwood, S. Brown, M.H. Giaffer // Dig. Liver Dis. 2000. - Vol. 32. - P. 769-774.

204. Ostro M.J. Total parenteral nutrition and complete bowel rest in the management of Crohn's disease / M.J. Ostro, G.R. Greenberg, K.N. Jeejeebhoy // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 1985. - Vol. 9. - P. 280-287.

205. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn's disease: a randomized controlled open-label trial / O. Borrelli, L. Cordischi, M. Cirulli et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 4. -P. 744-753.

206. Polymeric enteral diets as primary treatment of active Crohn's disease: a prospective steroid controlled trial / F. Gonzalez-Huix, R. de Leon, F. Fernandez-Banares et al. // Gut. 1993. - Vol. 34, № 6. - P. 778-782.

207. Polymeric nutrition as the primary therapy in children with small bowel Crohn's disease / R.M. Beattie, E.J. Schiffrin, A. Donnet-Hughes et. al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1994. - Vol. 8. - P. 609-615.

208. Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active Crohn disease: a randomized, double-blind trial / S. Verma, S. Brown, B. Kirkwood, M.H. Giaffer // Amer. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 95. - P. 735-739.

209. Preoperative total parenteral nutrition and surgical outcome in patients with inflammatory bowel disease / J.L. Rombeau, L.R. Barot, C.E. Williamson, J.L. Mullen // Am. J. Surg. 1982. - Vol. 143, № 1. - p; 139-143.

210. Rajendran N. Role of diet in the management of inflammatory bowel diseases / N. Rajendran, D. Kumar // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 1442-1448.

211. Reduction of operative morbidity and mortality by combined preoperative and postoperative nutritional support / J.L. Mullen, G.P. Buzby, D.C. Matthews et al. // Ann. Surg. 1980. - Vol. 192, № 5. - P. 604-613.

212. Scolapio J.S. The role of total parenteral nutrition in the management of patients with acute attacks of inflammatory bowel disease / J.S. Scolapio // J. Clin. Gastroenterol. 1999. - Vol. 29. - P. 223-224.

213. See J. Gluten-free diet: the medical and nutrition management of celiac disease / J. See, J.A. Murray // Nutr. Clin. Pract.- 2006.- Vol. 21, № 1.-P. 1-15.

214. Short chain fatty acid rectal irrigation for left-sided ulcerative colitis: a randomised, placebo controlled trial / R.I. Breuer, K.H. Soergel, B.A. Lashner et al. // Gut. 1997. - Vol. 40. - P. 485-491.

215. Short stature as the primary manifestation of monosymptomatic celiac disease / M. Bonamico, G. Scire, P. Mariani et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1992. - Vol. 14. - P. 12-16.

216. Short-chain fatty acid topical treatment in distal ulcerative colitis / P. Vernia, A. Marcheggiano, R. Caprilli et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1995.-Vol. 9.-P. 309-313.

217. Short-term efficacy of enteral nutrition in the treatment of active Crohn's disease : a randomized, controlled trial comparing nutrient formulas / T. Sakura, T. Matsui, T. Yao et al. // J. Parenter. Enteral Nutr. 2002. -Vol. 6. -P. 98-103.

218. Ten years experience with intravenous hyperalimentation and inflammatory bowel disease / J.L. Mullen, W.C. Hargrove, S.J. Dudrick et al. // Ann. Surg.- 1978.-Vol. 187.-P. 523-529.

219. Thompson T. Thiamin, riboflavin, and niacin contents of the gluten-free diet: Is there cause for concern? / T. Thompson // J. Am. Dietetic. Assoc. 1999. Vol. 99. - P. 858-862.

220. Total artificial nutrition is associatedAvith major changes in the fecal flora / S.M. Schneider, P. Le Gall, F. Girard-Pipau et al. // Eur. J. Nutr. 2000. -Vol. 39, №6.-P. 248-255.

221. Treatment of ulcerative colitis with fish oil supplementation: a prospective 12 month randomised controlled trial / A.B. Hawthorne, T.K. Danesh-mend, C.J. Hawkey et al. // Gut. 1992. - Vol. 33. - P. 922-928.

222. Van Kan A.G. Epidemiology and consequences of sarcopenia / A.G. Van Kan // J. Nutr. Health. Aging. 2009. - Vol. 13, N 8. - P. 708-712.

223. Vitamin status in patients with inflammatory bowel diseases / F. Fernandez-Banares, A. Abad-Lacruz, X. Xiol et al. // Amer. J. Gastroenterol. — 1989. Vol. 84. - P. 744-748.

224. Wang Zimaian. History of the study of human body composition: A brief review / Zimaian Wang, Zhong-Ming Wang, Steven B. Heymsfield // Amer. J. Hum. Biol. 1999. - Vol. 11, № 2. - P. 157-165.

225. Wright R.A. Peripheral parenteral nutrition is no better than enteral nutrition in acute exacerbation of Crohn's disease: a prospective trial / R.A. Wright, E.C. Adler // J. Clin. Gastroenterol. 1990. - Vol. 12. - P. 396-399.

226. Zachos M. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease: Cochrane Database Syst. Rev / M. Zachos, M. Tondeur, A.M. Griffiths 2007.

227. Zaloga G.P. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes / G.P. Zaloga // Lancet. — 2006. -Vol. 367.-P. 1101-1111.

228. Zurita V.F. Nutritional support in inflammatory bowel diseases / V.F. Zurita, D.E. Rawls, W.R. Dyck // Dig. Dis. 1995. - Vol. 503. - P. 92-107.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника

Оглавление диссертации Иванов, Сергей Витальевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Иванов, Сергей Витальевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Иванов, Сергей Витальевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций