Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом

На правах рукописи

003052702

САФРОНОВ БОРИС ГРИГОРЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ БОЛЕВЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2007

003052702

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования|«Ивановская государственная медицинская академия ^Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Федорович Дронов, Доктор медицинских наук, профессор Вадим Владимирович Чемоданов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Борисович Окулов, Доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич Бурков, Доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Машков.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.072.02. при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта часто встречаются при различных хирургических заболеваниях, что осложняет их течение (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Дронов А.Ф., Под-дубный И.В., 1999, Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворовенко Е.В., 2000; Бревдо Ф.Ф. и соавт., 2002; Рошаль JIM. и соавт., 2004).

Известно, что различные виды моторно-эвакуаторных нарушений кишечника могут быть причинами боли в животе (Ходунова A.M., Рывкин А.И., Решетова Т.Г., 2002; Филин В.А., Цветкова JI.H., Мухина Ю.Г., 2003). Воспаление и ишемия также способны генерировать висцеральную боль. Помимо этого, воспаление повышает чувствительность нервных окончаний к другим воздействиям и тем самым снижает порог развития боли (Хендерсон Д.М., 2005) Поэтому такие распространённые заболевания, как острый аппендицит, перитонит и кишечная непроходимость сопровождаются выраженным болевым абдоминальным синдромом (Щитинин В.Е., Пыков М И., Коровин С.А., Галкина Я.А., 2001; Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И., 2002, Рошаль JI.M и соавт., 2002)

Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты течения нередко вызывают значительные трудности в дифференциальной диагностике болевого абдоминального синдрома при различных заболеваниях у детей. Между тем известно, что своевременная диагностика острого аппендицита профилактирует развитие разлитого гнойного перитонита и послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Следовательно, поиск неинвазив-ных методов исследования при заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и болями в животе у детей, - одна из важнейших задач детской хирургии.

В настоящее время доказано, что организованная фазная сократительная деятельность кишечника осуществляется нейронами интрамурального нервного сплетения (Чадвик B.C., Филлипс С.Ф., 1985; Ноздрачев А.Д., Чума-

сов Е.И, 1999). В соответствии с патофизиологическими представлениями последних лет прослеживается прямая зависимость между степенью нарушения интрамурального нервного аппарата кишечника и выраженностью мотор-но-эвакуаторных нарушений (Ноздрачёв АД., 1983; Икенга А.Ч., 1985; Коновалов А К, 1996; Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 1998).

Кроме интрамурального нервного аппарата, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта регулируется симпатическим и парасимпатическим отделами автономной нервной системы, высшими вегетативными центрами и корой головного мозга (Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М , Воронцова ЕВ., 2000; Вейн A.M., 2000, Котельников С.А., Ноздрачёв А.Д, Одинак М.М., Шустов Е.Б., Коваленко И.Ю., Давыденко В.Ю., 2002).

Из стресс-протекторных препаратов, воздействующих на автономную нервную систему, в медицинской практике получили распространение гангли-облокаторы (Курыгин Ал. А., Майстренко Н.А, Полушин Ю.С., Ревин Г.О., 2002; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002) Однако определить степень нужного торможения (а не блокады!) в вегетативных ганглиях трудно, и этот вопрос недостаточно разработан.

Следовательно, изучение дискоординации моторики кишечника, изменения ее регуляции со стороны отделов вегетативной нервной системы (ВНС) при функциональных и воспалительных заболеваниях, особенно в сочетании с операционной травмой, позволит выявить особенности моторно-эвакуаторных расстройств кишечника, механизмы развития абдоминальной боли, разработать подходы к их коррекции, что в свою очередь будет способствовать повышению эффективности диагностики и результативности лечения.

Одним из значимых факторов, обусловливающих особенности течения различных заболеваний, является наличие диспластических изменений соединительнотканной основы органов. В частности, изучается влияние дис-плазии соединительной ткани на развитие различных заболеваний системы пищеварения у детей (Чемоданов В.В., Горнаков И.С., Буланкина Е В., 2004).

Однако взаимосвязь моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей, перенёсших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с дисплазией соединительной ткани не установлена.

Все эти приведённые аргументы определяют актуальность настоящего научного исследования.

Цель научного исследования - на основании установления особенностей моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и их вегетативной регуляции раскрыть новые механизмы формирования болевого абдоминального синдрома, обосновать программу диагностических и корригирующих мероприятий, для улучшения качества оказания медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися болями в животе.

Задачи научного исследования.

1. Разработать методику комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и её вегетативной регуляции по показателям компьютерной фоноэнтерографии и вариабельности ритма сердца у здоровых и больных детей.

2. Обосновать взаимосвязь между изменениями моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, её вегетативной регуляцией и характеристикой болевого абдоминального синдрома, на основании чего разработать клинико-функциональные критерии диагностики хирургических заболеваний, сопровождающихся болями в животе.

3. Определить воздействие операционной травмы на моторику кишечника, её регуляцию вегетативной нервной системой и динамику болевого абдоминального синдрома в раннем послеоперационном периоде после плановых оперативных вмешательств у детей с врождённой урологической патологией, разработать методы коррекции выявленных нарушений и оценить эффективность их использования в клинической практике.

4. Установить влияние распространённого воспаления в брюшной полости и лапаротомии на моторику кишечника и его вегетативную регуляцию, центральную гемодинамику и микроциркуляцию, динамику болевого абдоми-

нального синдрома у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения в раннем послеоперационном периоде, разработать методы коррекции выявленных нарушений и оценить эффективность их использования в комплексной терапии.

5 Изучить структуру заболеваний желудочно-кишечного тракта в отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенёсших лапаротомию, уточнить факторы риска формирования заболеваний, сопровождающихся дис-координацией моторики кишечника и болевым абдоминальным синдромом, предложить алгоритм их прогнозирования и установить контингент пациентов, нуждающихся в профилактических мероприятиях.

Научная новизна.

В настоящей работе получены следующие новые теоретические положения-

- разработана методика комплексной оценки моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта и их вегетативной регуляции, позволившая выявить новые механизмы формирования болевого абдоминального синдрома и сформулировать научную концепцию фармакологической зашиты структур вегетативной нервной системы у детей с болевым абдоминальным синдромом, основанную на прерывании избыточного потока нервных импульсов к вегетативным ганглиям с помощью временной ганглиоплегии;

- выявлены возрастные особенности моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у здоровых детей школьного возраста, закономерности её изменения после пищевой и физической нагрузки, выделены основные и переходные типы перистальтической активности;

- дополнены представления о формировании болевого абдоминального синдрома и его особенностях, зависящих от характера моторно-эвакуаторных нарушений и протяженности участка желудочно-кишечного тракта, на котором имеет место дискоординация перистальтики;

- установлена взаимосвязь изменений моторики кишечника, её вегетативной регуляции, микроциркуляции и центральной гемодинамики, маркёров

воспаления с клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения до операции и в раннем послеоперационном периоде;

- разработана программа лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после плановых оперативных вмешательств и при разлитом гнойном перитоните, направленная на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и регуляторных влияний вегетативной нервной системы;

- доказана сопряженность гипомоторики кишечника, регуляторной дисфункции вегетативной нервной системы и синдрома дисплазии соединительной ткани с высокой частотой формирования поздней спаечной кишечной непроходимости у детей ранее перенёсших хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Практическая значимость исследования.

Разработан неинвазивный метод компьютерной фоноэнтерографии, позволяющий объективно качественно и количественно оценивать моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

Даны количественные критерии типов перистальтики желудочно-кишечного тракта у здоровых детей с учётом возраста, которые могут быть использованы для оценки голодной и пищеварительной моторики кишечника.

Разработан эффективный способ диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости у неоперированных на брюшной полости детей по клинико-функциональным показателям, включающий оценку мотор-но-эвакуаторных нарушений кишечника, болевого абдоминального синдрома и объективное определение напряжения мышц передней брюшной стенки с помощью компьютерной электромиографии до и во время фармакологической ганглиоплегии пентамином. Данный способ диагностики позволил уменьшить количество диагностических лапароскопий и лапаротомий на 12%.

Дополнены диагностические комплексы для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта у неоперированных детей и перенёсших лапаро-

томию, основанные на преимущественном использовании неинвазивных и малоинвазивных методов. Определена информативная значимость отдельных клинико-функциональных показателей у детей с болевым абдоминальным синдромом при различных хирургических и соматических заболеваниях и на их основе составлены формализованные диагностические таблицы для пациентов, не оперированных на брюшной полости и перенесших лапаротомию.

Установлена дозировка ганглиоблокатора пентамина, которая обеспечивает временное торможение проведения нервных импульсов на уровне ин-трамуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта и способствует частичной или полной ликвидации дискоординации моторики кишечника, восстановлению её вегетативной регуляции, локализации, ослаблению или купированию абдоминальной боли

Показано положительное влияние предложенного метода коррекции выявленных нарушений у детей после плановых операций по поводу врождённой урологической патологии, включающего определённый порядок введения препаратов: ганглиоблокатора пентамина, наркотических и не наркотических анальгетиков.

Установлено уменьшение количества осложнений почти в два раза, сокращение сроков лечения в палате интенсивной терапии в 1,5 раза и в детском хирургическом отделении в 1,2 раза у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения при сочетании традиционного лечения с предложенным методом коррекции выявленных нарушений, включающим определённый порядок и сроки введения ганглиоблокатора пентамина, наркотических и ненаркотических анальгетиков и ингибиторов холинэсте-разы.

Определена высокая информативная значимость синдрома дисплазии соединительной ткани в формировании поздней спаечной кишечной непроходимости у детей, перенёсших лапаротомию, на основании чего составлен алгоритм прогноза и проведения профилактических мероприятий данного заболевания.

Внедрение в практику.

Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной практике детского хирургического, урологического и реанимационного отделений ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединённой конференции сотрудников кафедр: поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка; детских болезней лечебного факультета; факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии; анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи, хирургии ФДППО; детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией; урологии; травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии; онкологии; оториноларингологии ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и врачей ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Основные положения и результаты исследования доложены и опубликованы на I конгрессе педиатров России (Москва, 1995), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» (г. Ярославль, 2000), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения» (г.Иваново, 2001), симпозиуме «Эндоскопическая хирургия у детей» (г.Уфа, 2002), II и III Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2003, 2004), XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2006).

Публикации.

На основании полученных данных опубликована 41 печатная работа, в том числе учебно-методическое пособие «Спаечная кишечная непроходимость у детей» (1998), методические разработки «Интенсивная терапия разлитого гнойного перитонита у детей» (1999), практическое пособие «Диагностика угрожающих состояний и оказание неотложной помощи детям на догоспи-

тальном этапе» (2000) Изданы информационно-методические письма «Абдоминальный синдром у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости» (2006) и «Прогноз развития и профилактика хронического гастродуоденита у детей, перенесших распространённые формы гнойного перитонита аппендикулярного происхождения» (2006).

Получены патенты Российской Федерации на изобретения: №2038078 от 27 июня 1995 г. «Способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей», № 2271803 от 20 марта 2006 г. «Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза», № 2271745 от 20 марта 2006 г. «Способ дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей».

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 365 отечественных и 177 зарубежных источников. Работа изложена на 414 страницах машинописного текста и иллюстрирована 133 таблицами, 41 рисунками.

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных и методов исследования.

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование проведено 480 детям в возрасте 3-15 лет. Из них 200 детей с подозрением на острый аппендицит, 139 пациентов после перенесённой лапаротомии с подозрением на послеоперационную позднюю спаечную кишечную непроходимость и 91 больной с распространённым гнойным перитонитом. Дополнительно провели исследование 30 больных с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом и 20 - с врождённым гидронефрозом, у которых моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта и болевой абдоминальный синдром наблюдались после планового оперативного лечения.

В контрольную группу включены 100 здоровых детей в возрасте от 7 до 15 лет без какой-либо хронической патологии и острых заболеваний в тече-

ние двух предыдущих месяцев

Из 200 детей, в возрасте от 3 до 14 лет, направленных в детское хирургическое отделение с нелокализованными болями в животе, с подозрением на острый аппендицит, нами сформированы две равноценные (по полу, возрасту, давности заболевания) группы наблюдения - основная и сравнения.

В основной группе для дифференциальной диагностики болевого абдоминального синдрома использовали ганглиоплегию пентамином в авторской методике. Для этого исследовали исходную моторику кишечника методом компьютерной фоноэнтерографии, оценку напряжения мышц передней брюшной стенки методом компьютерной электромиографии и при пальпации с последующим внутримышечным введением 5% раствора пентамина из расчёта 0,4 мг/кг.

В ходе предварительных исследований нами была обнаружена хорошая ганглиоблокирующая активность при внутримышечном введении пентамина в дозе 0,4 мг/кг массы тела. Эффект торможения проведения нервных импульсов в интрамуральных ганглиях по данным компьютерной фоноэнтерографии (КФЭГ) наступает в среднем через 15-20 минут после введения пентамина и длится в течение 30-40 минут, что вполне достаточно для проведения диагностических исследований. На фоне ганглионарного торможения проводили повторный объективный осмотр пациента.

Лапароскопию и аппендэктомию выполняли на стандартном эндови-деохирургическом оборудовании фирмы «Karl Storz» по методике А.Ф. Дро-нова и И.В. Поддубного (1997).

Из 139 детей (165 случаев обращения) в возрасте от 3 до 14 лет с подозрением на позднюю послеоперационную спаечную кишечную непроходимость (ПСКН) для углублённого обследования были сформированы три группы больных. В первую группу вошли 26 пациентов с болевым абдоминальным синдромом, обусловленным обострением хронического гастродуоденита (ХГД), у которых после первичного оперативного вмешательства не отмечалось эпизодов ПСКН Вторую группу составили 30 пациентов, у которых вы-

явлена функциональная абдоминальная боль (ФАБ) и после первичного оперативного вмешательства не отмечалось эпизодов ПСКН. В третью группу вошли 64 пациента, которым был установлен диагноз ПСКН и в дальнейшем не выявлено другой патологии гастродуоденальной зоны Десять пациентов, у которых причиной болевого абдоминального синдрома было обострение ХГД, но в анамнезе наблюдались эпизоды ПСКН, двое больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, четверо с дискинезией желчевыводящих путей, двое с дисметаболической нефропатией и один с копростазом не вошли в группы углубленного обследования.

Для оценки результатов лечения распространённых форм гнойного перитонита аппендикулярного происхождения методом сплошной выборки были отобраны 158 больных в возрасте от 3 до 15 лет. В работе мы использовали классификацию перитонита В.Д. Федорова и B.C. Маята (1970) У 134 больных проведено анкетирование, анализ амбулаторных карт, у 91 выполнено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Из них для изучения влияния временной ганглиоплегии на течение раннего послеоперационного периода, восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и её регуляции со стороны автономной нервной системы выбраны 52 пациента с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения (РГПАП), которые были разделены на две практически одинаковые группы. В одной группе применялись только традиционные методы лечения, в другой - в сочетании с временной ганглиоплегией. Данные пациенты оперированы «открытым» методом: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия, симметричный лапаротомный доступ в левой подвздошной области, санация брюшной полости из двух разрезов, дренирование брюшной полости мягкой силиконовой трубкой.

Для оценки регуляторной функции ВНС исследовали вариабельность сердечного ритма. Технической базой метода являлся прибор «Поли-Спектр-3». Программное обеспечение включало математический анализ ритма сердца по P.M. Баевскому (1984) и специализированный пакет для измерения вариа-

бельности ритма сердца, разработанный фирмой «Нейрософт» (г.Иваново). Физиологический смысл спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) состоит в том, что с его помощью оценивается взаимодействие отдельных уровней управления ритмом сердца. Чем выше уровень, тем больший объем информации он должен перерабатывать, тем длиннее период колебаний (ниже частота), связанный с его деятельностью. Поэтому колебания с очень низкой частотой (VLF) отражают влияния высших вегетативных центров и коры головного мозга на ритм сердца, низкочастотные колебания (LF) -симпатического отдела ВНС, а высокочастотные (HF) - парасимпатического (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Соглашение Европейской ассоциации кардиологов и Северо-Американской ассоциации ритмологии и электрофизиологии 1999).

Одновременно с исследованием ВСР регистрировались звуковые явления в брюшной полости с помощью метода компьютерной фоноэнтерогра-фии, основанного на регистрации суммарной акустической активности брюшной полости в условно-графическом изображении с помощью электронного прибора. Использовался одноканальный фоноэнтерограф, подключённый к IBM совместимому персональному компьютеру, оснащённому специальной аналитической программой. Звуковые явления в брюшной полости улавливались микрофоном, расположенным на передней брюшной стенке справа от пупка. Вычислялись следующие показатели Аср. (мв) - эффективная амплитуда; Fcp. (1 /мин) - эффективная частота; Dep. (с) - средняя длительность звуковых сигналов, а также вычислялась плотность спектральной мощности звуков брюшной полости по диапазонам.

Описание болевого абдоминального синдрома мы проводили по общепринятой схеме (Ходунова А.М., Рывкин А.И., Решетова Т.Г., 2002; Денисов М.Ю., 2005)

У детей, перенёсших лапаротомию, кроме традиционной оценки болевого абдоминального синдрома, проводили оценку абдоминальной боли по выбранным нами критериям (табл. 1)

Таблица 1

Критерии оценки выраженности боли.

Признаки Боли нет Слабая (2-5 балла) Умеренная (6-8 баллов) Сильная (9-13 баллов) Очень сильная (14-17 баллов)

Кожные покровы Розовые 0 баллов Бледно-розовые 1 балл Бледные 2 балла Бледно-серые 3 балла Серые 4 балла

Положение, поведение 1 Активное 0 баллов Активность снижена 1 балл Пассивный 2 балла Вынужденное положение 3 балла Нет движений или на этом фоне периодическое беспокойство 4 балла

Аппетит Обычный 0 баллов Снижен 1 балл Только пьёт 2 балла Отказ от питья и еды 3 балла

Настроение, реакция на обследование Веселый, контактные 0 баллов Эмоциональный тонус, контактность снижены 1 балл Негативная реакция 2 балла Нет реакции, безучастный 3 балла

Сон Не нарушен 1 балл Нарушен 2 балла Отсутствует 3 балла

У детей с болевым абдоминальным синдромом для объективизации напряжения мышц передней брюшной стенки использовался метод поверхностной компьютерной электромиографии (ЭМГ), заключающийся в регистрации биоэлектрической активности мышц с помощью поверхностных (накожных) электродов. Технической базой метода является прибор «Нейро - ЭМГ -МИКРО», «Нейрософт» (г. Иваново), который обеспечивает вывод электро-миограммы на подключённый к нему персональный компьютер. Первый канал отведения располагали в правой подвздошной области, а второй аналогично

первому каналу в левой подвздошной области. Для каждой кривой вычислялись следующие показатели: средняя амплитуда (мкВ), суммарная амплитуда (мВ/с) и средняя частота (турнов/с)

УЗИ осуществлялось при помощи аппарата Combison 320-5 австрийской фирмы Kretz technik.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия выполнялась детскими фиброгастроскопами фирмы «Olympus» CLV - V20 соответствующих размеров (Olympus GIF N30, Olympus GIF P20).

Насыщение (сатурацию) кислородом гемоглобина артериальной крови определяли с помощью оксиметра пульсового ОП-32А «Тритон».

У детей с РГПАП оценивался «синдром системного зоспалительного ответа» (ССВО или SIRS) по критериям, принятым решением Российского симпозиума детских хирургов «Хирургическая инфекция у детей» (г. Воронеж, 2004).

Рентгенографию брюшной полости выполняли для подтверждения диагноза спаечно-кишечной непроходимости.

Комплексное обследование больных включало традиционные общеклинические методы, гематологические показатели, интегральные гематологические индексы и данные биохимического анализа крови

Для обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики программы мастер функций «Microsoft Excel». С её помощью определяли выборочное среднее (М), стандартное отклонение (а), стандартную ошибку (m), коэффициент корреляции (г) и вероятность нулевой гипотезы (Р) по критерию Стьюдента. При сравнении достоверности различия признаков, характеризующихся альтернативным распределением, применяли критерий Фишера. Диагностическую информативность и прогностическую значимость полученных результатов определяли с помощью последовательного анализа А Вальда (Гублер Е.В., 1978).

Полученные результаты и их обсуждение. Проведено физическое обоснование метода КФЭГ, заключающееся в

исследовании звуковых явлений, возникающих в физической модели с разными средами. Это позволило доказать, что показатели КФЭГ объективно отражают процессы, происходящие в моделях с разными средами и при различных способах имитации перистальтики. Показатели КФЭГ определяют количественную характеристику перистальтики: Аср. - эффективная амплитуда является показателем суммарной силы кишечных сокращений за 1 мин (мв/мин); Fcp - частота звуковых сигналов за 1 мин (1 /мин) способна отражать количество перистальтирующих сегментов кишечника; Dep. - средняя длительность звуковых сигналов, измеряемая в секундах (с) за одну минуту, свидетельствует о длительности перистальтических волн и может служить характеристикой эва-куаторной функции.

Показатели плотности спектральной мощности акустических явлений брюшной полости отражают среднюю силу одного сокращения стенки желудочно-кишечного тракта. Частотные диапазоны спектральной мощности характеризуют все отделы желудочно-кишечного тракта при исследовании КФЭГ у детей. К сожалению, пока невозможно чётко разграничить акустические явления, генерируемые в желудке или определённом отделе кишечника, так как невозможно их точно смоделировать, но проводить общую оценку звуковых явлений, возникающих в разных отделах желудочно-кишечного трата по плотности спектральной мощности представляется объективной реальностью Показатели КФЭГ количественно характеризуют моторику кишечника и отражают активность внутриорганного (энтерометасимпатического) отдела ВНС, реализующего перистальтическую деятельность желудочно-кишечного тракта.

Нами установлены возрастные различия моторики кишечника натощак у здоровых детей 7-15 лет, но не удалось обнаружить достоверных изменений с учетом их пола. Проведённые исследования позволили предложить критерии количественно-качественной оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с учётом возраста детей и выделить основные -«слабый», «умеренный», «сильный» и переходные типы перистальтики -

«умеренно-слабый» и «умеренно-сильный», обусловленные особенностями их двигательной регуляции При переходных типах перистальтики показатели КФЭГ находились в смежных диапазонах, то есть между умеренным и слабым или между умеренным и сильным Отсутствие перистальтики у обследуемых детей не выявлялось. Различия показателей акустической активности желудочно-кишечного тракта у детей разного возраста указывают на необходимость учёта возрастных нормативов при изучении моторики кишечника.

Среди здоровых детей отмечено преобладание умерен но го типа перистальтики, особенно в среднем школьном возрасте и уменьшение более чем в 3 раза частоты сильного типа по мере взросления ребенка. Физическая нагрузка вызывает усиление суммарной акустической активности желудочно-кишечного тракта у детей всех возрастных групп. После приема пищи происходит снижение всех показателей моторно-эвакуаторной функции кишечника почти в два раза.

У пациентов с заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом (острый аппендицит, обострение хронического гастро-дуоденита и функциональная абдоминальная боль) отмечалась дискоордина-ция моторно-эвакуаторной активности желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся тем, что на фоне снижения средних показателей КФЭГ за одну минуту, возрастала сила отдельных перистальтических сокращений (по данным плотности спектральной мощности звуков брюшной полости) по сравнению со здоровыми детьми. Поскольку плотность спектральной мощности у больных детей выше, чем у здоровых практически во всех диапазонах, можно полагать, что сила перистальтических сокращений возрастала не в каком-то определённом месте, а одновременно в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта. Исключение составили больные с острым аппендицитом, спектральная мощность звуковых сигналов у которых в частотных диапазонах свыше 1500 Гц была достоверно ниже, чем у остальных детей. Данный факт можно объяснить снижением моторно-эвакуаторной функции тонкого отдела кишечника для уменьшения поступления кишечного содержимого к очагу воспаления в

илеоцекальной области и создания условий для формирования отграничения воспалённого червеобразного отростка от брюшной полости Данную гипотезу подтверждает достоверное снижение средней длительности (Оср ) перистальтических волн, характеризующих эвакуаторный компонент моторики, у больных с острым аппендицитом по сравнению с пациентами с обострением хронического гастродуоденита и с функциональной абдоминальной болью

При локализованных болях показатели мощности акустических сигналов брюшной полости были достоверно ниже, чем при распространенной боли, а число различающихся частотных диапазонов, в сравнении со здоровыми детьми, уменьшалось как минимум на одну треть. Дети, у которых боли в животе купировались под влиянием пентамина, имели показатели плотности спектральной мощности звуковых сигналов брюшной полости практически не отличающиеся от здоровых детей по всем диапазонам частот.

Таким образом, можно полагать, что в развитии распространённого болевого абдоминального синдрома играет роль дискоординация моторики одновременно в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта. Уменьшение дискоординации моторики и числа отделов желудочно-кишечного тракта, в которых она имела место, приводит к локализованное™ болей, а ликвидация дискоординации моторики - к их купированию, при условии отсутствия других причин.

Диагностика заболеваний, сопровождающихся болями в животе у детей ранее не оперированных на органах брюшной полости, основывается, прежде всего, на анализе клинического варианта течения абдоминального синдрома. При этом в оценке его главного симптома - болей в животе, первое место занимает информация о поведении ребёнка. Если на протяжении заболевания сохраняется хотя бы минимальное, но стабильное ограничение активности больного, отмечается нарушение сна в ночное время суток, то делается заключение в пользу первого варианта течения, характерного для хирургических заболеваний. Если стабильного нарушения активности больного на протяжении заболевания не наблюдается, то заключение делается в пользу второ-

го или третьего вариантов абдоминального синдрома, характерных преимущественно для соматической патологии.

С целью дифференциальной диагностики «хирургических» и «соматических» заболеваний мы использовали ганглиоплегию пентамином в авторской методике. Применение пентамина основывается на выявленной у него способности уменьшать дискоординацию моторики и число отделов желудочно-кишечного тракта, в которых она имела место, что приводит к локализо-ванности болей в животе. Ликвидация дискоординации моторики способствует купированию абдоминальной боли, при условии отсутствия других причин. С другой стороны временная ганглиоплегия пентамином используется для устранения псевдоабдоминального синдрома, поскольку снимает рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, обусловленное заболеваниями, которые не требуют хирургического вмешательства.

Следовательно, если на фоне ганглиоплегии напряжение мышц в покое (по данным электромиографии) и при пальпации передней брюшной стенки исчезало, а болезненность или проходила совсем, или локализовалась в эпигастриуме, левых отделах живота, то острое хирургическое заболевание органов брюшной полости исключалось и больному проводилось дальнейшее обследование по уточнению диагноза. Если нет, то продолжали диагностику хирургического заболевания

Выделены наиболее различающиеся показатели клинического анализа крови и интегральных гематологических индексов в группах хирургических и соматических заболеваний, и для них рассчитаны пограничные значения (количество лейкоцитов, доля лимфоцитов, доля сегментоядерных нейтрофилов, ЛИИ и ИСНЛ).

Вычислены диагностическая значимость и информативность показателей КФЭГ у детей всех возрастных групп. Наиболее высокой информативностью, независимо от возраста, обладает средняя длительность перистальтических звуков (Dep.), а у детей 10-12 и 13-15 лет ещё и типы перистальтики кишечника.

Полученные данные позволили сформулировать алгоритм дифференциальной диагностики «хирургических» и «соматических» заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей, которым ранее лапаротомия не выполнялась (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у больных, которым ранее лапаротомия не выполнялась.

У больных с первым вариантом течения абдоминального синдрома сочетание гематологических показателей, характерных для хирургического заболевания, и данных КФЭГ, соответствующих острому аппендициту, даёт основание для выполнения лапароскопии без диагностической ганглиоплегии пентамином. Во всех остальных случаях пациентам с первым вариантом течения абдоминального синдрома должна выполняться диагностическая ганглио-плегия

У больных со вторым вариантом абдоминального синдрома по данным КФЭГ и гематологическим показателям проводится диагностика нехи-

рургических заболеваний Небольшой группе детей, которым не удаётся уточнить диагноз проводится ганглиоплегия пентамином.

У пациентов с третьим вариантом течения болевого абдоминального синдрома определялось напряжение мышц передней брюшной стенки, поэтому для исключения хирургического заболевания и купирования псевдоперито-неального синдрома всем детям с этим вариантом необходимо проведение ганглиоплегии пентамином с одновременным выполнением электромиографии.

Данный алгоритм действий позволил повысить точность дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, сократить количество инвазивных методов на 12%, использующихся для этого, и уменьшить затраты времени для установления правильного диагноза.

При анализе клинических проявлений заболеваний, сопровождающихся абдоминальной болью у детей, ранее оперированных на органах брюшной полости, также необходимо, в первую очередь, учитывать клинический вариант течения болевого абдоминального синдрома.

В зависимости от особенностей клинической картины и анамнестически х данных выделены 4 варианта течения болевого абдоминального синдрома у пациентов, поступавших с предполагаемым диагнозом ПСКН.

Первый вариант (лёгкий) - это чаще всего слабые и реже умеренные (от 2 до 8 баллов) боли в животе, беспокоящие не менее 6 месяцев (часто повторяющиеся или непрерывные), постоянного (тупого, ноющего) характера, диффузные (без чёткой локализации), без иррадиации. Основным критерием для выделения данного варианта являлось то, что абдоминальная боль беспокоила детей достаточно продолжительное время до поступления.

Второй вариант (умеренный) - это редкие боли в животе (от б до 8 баллов), периодического характера, без четкой локализации и иррадиации При детальном изучении анамнеза удавалось выяснить, что в течение последнего года боли в животе беспокоили пациентов, но затем самостоятельно ку-

пировались и не повторялись в течение нескольких месяцев.

Третий вариант (выраженный) - это сильные (9-13 баллов), впервые возникшие боли в животе периодического характера, занимающие несколько областей передней брюшной стенки, без иррадиации.

Четвертый вариант (очень выраженный) болевого абдоминального синдрома характеризовался очень сильной (14 - 17 баллов), впервые возникшей абдоминальной болью приступообразного характера, без иррадиации, сопровождающейся асимметричным вздутием живота и многократной рвотой с желчью

Среди заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей, ранее перенесших лапаротомию, чаще встречались поздняя спаечная кишечная непроходимость (52,2%), функциональная абдоминальная боль (20,5%) и обострение хронического гастродуоденита (21,9%), значительно реже болевой абдоминальный синдром был обусловлен дискине-зией желчевыводящих путей (2,4%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (1,2%), дисметаболической нефропатией (1,2%) и копростазом (0,6%)

Первый вариант болевого абдоминального синдрома наблюдался у небольшой части пациентов с ХГД (7,3%) и ПСКН (7,3%) Второй вариант выявлен более чем у половины больных (55,1%) и приблизительно в равных долях был представлен среди пациентов с ХГД, ФАБ и ПСКН. Четверть больных имели третий вариант болевого абдоминального синдрома, среди которых детей с ПСКН было в три раза больше, чем с ФАБ. Четвёртый вариант болевого абдоминального синдрома выявлен только у пациентов с ПСКН (7,3%).

Для нарушений моторики при ПСКН характерна периодичность и неравномерность изменений перистальтики от гипермоторики до сменяющей её гипомоторики. По данным КФЭГ период гипермоторики характеризовался усиленной неравномерной перистальтикой, когда высокоамплитудные сигналы с большой длительностью или даже их комплексы чередовались с короткими периодами их отсутствия или редкими низкоамплитудными сигналами (рис. 2) В период «гипермоторики» у пациента возникали чаще всего сильные

периодические боли в животе.

димостью в период гипермоторики.

Период «гипомоторики» характеризовался непродолжительными высокоамплитудными сигналами, чередующимися с длительными периодами их отсутствия или редкими низкоамплитудными сигналами, что сопровождалось умеренными, периодическими абдоминальными болями (рис. 3).

>------ т

Рис. 3. Фоноэнтерограмма пациента с поздней спаечной кишечной непроходимостью в период гипомоторики.

Появление «гипермоторики» при ПСКН связано с попыткой кишечника преодолеть возникшее «препятствие» и восстановить пассаж химуса, за счет активизации моторно-эвакуаторной функции вышележащих отделов ЖКТ (Уингейт Д., 1985). Фаза «гипомоторики», вероятно, связана с утомлением внутрикишечных нервных структур, генерирующих пропульсивную перистальтику. Следовательно, изменения моторики кишечника при ПСКН носят этапный характер. Отчётливо прослеживаются клинико-функциональные параллели, проявляющиеся в том, что «гипермоторика» кишечника сопровождается периодическими, частыми и сильными болями в животе, а при «гипомо-торике» абдоминальные боли умеренные и более редкие. Таким образом, полученные результаты указывают на то, что дискоординация моторики кишечника не только принимает участие в формировании болевого синдрома, но и

влияет на его особенности.

На основании результатов проведенных исследований разработан алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей, ранее перенёсших лапаротомию (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у больных, которым ранее выполнялась лапарото.

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний у ранее оперированных детей, прежде всего, необходимо учитывать клинический вариант течения абдоминального синдрома, который позволяет более быстро и точно диагностировать нозологические формы, встречающиеся у данной категории больных. На втором этапе диагностики проводится КФЭГ параллельно с анализом ВСР и выполняется клинический анализ крови с оценкой гематологических показателей. Далее выполняется рентгенологическое обследование и

затем по показаниям УЗИ и ФГДС. Дополненный на основании проведенного исследования диагностический алгоритм на практике позволяет повысить диагностическую эффективность и минимизировать количество рентгенологических исследований, проводимых на сегодняшний день.

Чтобы определить, как влияет обширность операции на развитие болевого абдоминального синдрома, функциональные изменения моторики кишечника и её вегетативную регуляцию, проведено сравнительное исследование больных с врождённой урологической патологией (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз) в раннем послеоперационном периоде. Дети с ПМР были отнесены в группу с «менее обширным» оперативным вмешательством, а с врождённым гидронефрозом - «более обширным».

У детей с ПМР и гидронефрозом в раннем послеоперационном периоде, несмотря на обезболивание, отмечено снижение показателей, характеризующих моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, общей мощности спектра, ее составляющих и нарушение баланса отделов ВНС. У большинства пациентов в течение двух суток сохранялись слабые боли в животе Но у больных с более «обширной» операцией абдоминальные боли сохранялись дольше и у большего количества пациентов.

Сравнивая показатели ВСР и КФЭГ в раннем послеоперационном периоде у детей с рассматриваемой патологией в условиях одинакового обезболивания, нельзя не отметить, что у пациентов с более «обширной» операцией, начиная с первых суток, достоверно ниже были показатели парасимпатического отдела ВНС и выше симпатикотония. Нарушение баланса регуляторных влияний ВНС сохранялось на протяжении трёх суток после операции, показатели КФЭГ были достоверно меньше, чем у больных с ПМР, с преобладанием слабого типа перистальтики.

Как видим, у детей после «более обширного» оперативного вмешательства, по поводу врождённого гидронефроза, послеоперационный период протекал тяжелее, чем у больных с врождённым ПМР. Можно полагать, что показатели ВСР и КФЭГ объективно отражают степень напряжения регуля-

торных систем организма в ответ на хирургический стресс, обусловленный операционной травмой.

Для оценки эффективности фармакологической защиты вегетативных нервных структур пентамином изучены изменения перистальтики кишечника и вегетативной регуляции, динамика болевого абдоминального синдрома в однородных группах пациентов с ПМР и гидронефрозом при использовании традиционных методов обезболивания и в сочетании с ганглиоплегией.

Для купирования болевого абдоминального синдрома, дисфункции моторики желудочно-кишечного тракта и восстановления вегетативной регуляции в раннем послеоперационном периоде нами разработан метод лечения (патент Российской Федерации на изобретение № 2271803 от 20 марта 2006 г.), основанный на сочетанном применении анальгетиков и временной ганглиоп-легии. Данный метод предусматривает индивидуальный подбор дозы пента-мина 0,6-0,8 мг/кг, для обеспечения двухчасовой фазы торможения в интраму-ральных нервных центрах кишечника по данным КФЭГ, порядок и интервал введения лекарственных препаратов, что позволяет усилить известный эффект анальгезии

Временная ганглиоплегия пентамином в сочетании с традиционными методами обезболивания в раннем послеоперационном периоде способствову-ет быстрейшему восстановлению регуляторной функции ВНС, ликвидации динамических нарушений в ЖКТ и уменьшению выраженности и продолжительности болевого абдоминального синдрома у больных.

Исследована динамика болевого абдоминального синдрома, воспалительного процесса и интоксикации, показателей моторики кишечника и её регуляции до операции и в раннем послеоперационном периоде у 52 детей с РГПАП, разделённых на две практически одинаковые группы: с традиционными методами лечения и в сочетании с ганглиоплегией.

Разработанный нами способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей (патент Российской Федерации на изобретение №2038078 от27 июня 1995 г.) мы дополнили

подбором индивидуальной дозы ганглиоблокатора пентамина 0,6-0,8 мг/кг, для обеспечения двухчасовой фазы торможения в интрамуральных нервных центрах кишечника по данным КФЭГ, установили оптимальные интервалы между введением препаратов и сроки подключения стимуляторов перистальтики (ингибиторов холинэстеразы).

Промедол в возрастной дозировке оказывает тормозящее действие на моторику кишечника в течение 40-50 минут, поэтому его следует вводить через 1 час после пентамина. Чтобы избежать явления тахифилаксии через каждые двое суток дозу пентамина увеличивают на 0,2 мг/кг, но не более чем 1 мг/кг за одно введение. Продолжительность курса составляет 6-7 дней. Ганг-лиоплегию пентамином мы не считаем вариантом монотерапии ранних функциональных моторно-эвакуаторных расстройств пищеварительного тракта, а рассматриваем её как базисное средство лечения послеоперационного пареза кишечника, но назначать стимуляторы моторики кишечника можно только при появлении перистальтики, приближающейся к «умеренно-слабому» типу, по данным КФЭГ и не ранее, чем через сутки после лапаротомии Для повышения эффективности стимуляции моторики кишечника ингибиторы холинэстеразы (прозерин, убретид) необходимо вводить через два часа после пентамина, когда заканчивается фаза торможения моторики.

В группе с ганглиоплегией средняя продолжительность лечения после операции была меньше, чем в группе без ганглиоплегии, в условиях ДРО в 1,5 раза, а условиях ОДХО в 1,2 раза.

У 85% пациентов с ганглиоплегией ранний послеоперационный период протекал без осложнений со стороны брюшной полости, а в группе без ганглиоплегии таких детей было в 2 раза меньше (табл. 2) При этом у последних отмечено достоверно большее число больных с инфильтратами брюшной полости и спаечной кишечной непроходимостью. Как следствие, у трёх (12%) детей потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства по поводу возникших осложнений, тогда как в группе с ганглиоплегией таких случаев не наблюдалось.

Таблица 2.

Частота осложнений со стороны брюшной полости, развившихся в раннем послеоперационном периоде у детей

Вид осложнения С ганглиопле-гией Без ганглиоплегии

абс % абс %

Абсцесс брюшной полости 1 3,70 2 8

Инфильтрат брюшной полости 0 0 4* 16

Спаечная кишечная непроходимость 3* 11,12 9 36

Без осложнений со стороны органов брюшной полости 23* 85,18 10 40

Всего 27 100 25 100

показатели достоверности различий между группами (р < 0,05).

Использование временного защитного ганглионарного торможения в раннем послеоперационном периоде у детей с разлитым гнойным перитонитом в сочетании с традиционными способами лечения приводит к более быстрой нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ посредством устранения дисрегуляции ВНС, в первую очередь, за счёт восстановления внутри-органных и внеорганных парасимпатических и симпатических влияний

Скорейшее восстановление регуляции симпатического отдела ВНС приводит к улучшению микроциркуляции в тканях, а парасимпатических -благоприятствует более эффективному обеспечению центральной гемодинамики, когда минутный объем крови поддерживается за счёт возрастания ударного объёма сердца, а не тахикардии.

Быстрейшее восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных разлитым гнойным перитонитом при ганглиоплегии улучшает выведение патологического кишечного содержимого из организма больного ребенка и как следствие способствует снижению интоксикации и выраженности синдрома системного воспалительного ответа.

Стихание воспаления и восстановление моторики кишечника способствуют более раннему купированию болевого абдоминального синдрома.

число повторных операций и сократить сроки лечения.

Для сравнительной характеристики выраженности дискоординации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при операционной травме без воспалительного процесса в брюшной полости и при её сочетании с воспалительным процессом выполнен анализ результатов обследования больных разлитым гнойным перитонитом и врождённым гидронефрозом.

Показано, что у больных разлитым гнойным перитонитом в раннем послеоперационном периоде при сочетании распространённого воспаления в брюшной полости и операционной травмы имеет место наиболее выраженная абдоминалгия, усугубляющаяся дискоординацией моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и изменением регуляции ВНС.

У детей, перенёсших распространённые формы гнойного перитонита в отдалённом послеоперационном периоде, в 39,6% случаев развился ХГД, а в 7,5% - ПСКН.

Распространенный гнойный перитонит, как тяжелое заболевание, сам по себе является фактором риска развития осложнений и формирования хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. При его сочетании с перенесенной перинатальной энцефалопатией риск развития послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и формирования ХГД в послеоперационном периоде возрастает примерно в два раза.

На основе полученных данных разработаны формализованные таблицы для прогнозирования риска развития хронического гастродуоденита после перенесённого распространённого гнойного перитонита для врача - детского хирурга стационара и врача - педиатра поликлиники.

Одним из факторов риска формирования ПСКН у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости, является сам факт хирургического лечения.

Первичные оперативные вмешательства, перенесенные пациентами, мы условно разделили на две категории. К категории «повышенного риска»

развития спаечной кишечной непроходимости отнесли лапаротомии, выполненные по поводу диффузного, разлитого и общего перитонита, осложненного аппендицита, травмы органов брюшной полости с гемоперитонеумом, инвагинации кишечника и все повторные лапаротомии. К категории «невысокого риска» отнесли лапаротомии по поводу катарального, флегмонозного или гангренозного аппендицита, пельвиоперитонита, мезаденита, врождённого пило-ростеноза, выполненные без технических трудностей и при условии, что послеоперационный период протекал без осложнений.

Оценка физического развития детей показала, что среди пациентов с ПСКН количество детей, имеющих нормальное физическое развитие, меньше, чем в других группах, у них выявлена тенденция к снижению массы тела и увеличению роста. В этой связи мы предприняли исследование на предмет выявления признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у 83 пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости. Наибольшей информативностью в диагностике синдрома ДСТ обладали следующие признаки, повышенная растяжимость кожи, келоидный послеоперационный рубец, гипермобильность суставов, аномалия ушных раковин, миопия, деформации грудной клетки и позвоночника, плоскостопие, аномалия зубов, расширение венозной сети, вентральные грыжи Проведенное исследование выявило значительную роль соединительнотканной дисплазии, как фактора риска развития спаечного процесса после перенесенной лапаротомии.

У детей с синдромом ДСТ, независимо от возраста, выявлена склонность к гипомоторике - у одной трети пациентов зарегистрирован «слабый» тип, а у двух третей - переходный «умеренно-слабый» тип перистальтики. Регуляция ВНС характеризовалась снижением общей мощности спектра (ТР) в основном за счет парасимпатических воздействий (р<0,05), а также повышением доли регуляторных влияний высших вегетативных центров и коры головного мозга.

Анализ факторов, влияющих на формирование послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, позволил нам подтвердить существую-

щее мнение о том, что вероятность развития ПСКН в первую очередь зависит от заболевания, по поводу которого проводится хирургическое лечение, и обширности лапаротомии (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1990; Бакланов ВВ., Буров И С., 1998, Дронов А.Ф., Аль-Машат H.A., Челак О. А, 2006). Поэтому первое место в алгоритме прогнозирования ПСКН занимает риск хирургического лечения, второе - синдром ДСТ. При наличии последнего, даже при выполнении оперативных вмешательств «невысокого риска», вероятность развития ПСКН повышается.

В послеоперационном периоде все лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшую ликвидацию воспалительного процесса в брюшной полости и восстановление перистальтики кишечника. Это достигается комплексным лечением больных в сочетании с ганглиоплегией.

Утверждать, что спаечную непроходимость кишок можно полностью предотвратить, преждевременно, однако свести количество этого осложнения до единичных случаев вполне возможно.

Таким образом, проведённые исследования позволили установить, что дискоординация моторики желудочно-кишечного тракта, обусловленная в первую очередь диерегуляцией внутриорганного отдела ВНС, значимый механизм формирования болевого абдоминального синдрома, влияющий на его особенности. Чем сильнее абдоминальная боль, тем ниже суммарная активность регуляторных механизмов. Изменения регуляции, в зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома, носят этапный характер У пациентов со слабой абдоминальной болью суммарная активность регуляторных механизмов может быть высокой, с преобладанием парасимпатических воздействий или сохранением баланса всех отделов ВНС. При умеренных болях в животе суммарная активность регуляторных механизмов уменьшается в основном за счёт доли парасимпатических реакций с развитием симпатикото-нии. У детей с сильной абдоминальной болью суммарная активность регуляторных механизмов снижается ещё больше. Преобладающими становятся высшие вегетативные центры и кора головного мозга, что свидетельствует о

переходе регуляции на последний, самый высший уровень. Вероятно, избыточный поток болевых импульсов вызывает утомление нервных структур ВНС, что проявляется снижением регуляторной функции. В первую очередь подобное наблюдается у детей с хирургическими заболеваниями младшего школьного возраста и в раннем послеоперационном периоде.

Предлагаемые алгоритмы действий улучшают результативность диагностики и прогнозирование заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей. Предложенные способы лечения в сочетании с традиционными, способствуют более быстрой нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ посредством устранения диерегуляции ВНС в первую очередь за счёт восстановления внутриорганных и внеорганных парасимпатических и симпатических влияний. Стихание воспаления и восстановление моторики кишечника приводит к купированию болевого абдоминального синдрома. В конечном итоге, применение временной ганглиоплегии в сочетании с известными способами лечения позволяет снизить количество осложнений, число повторных операций и сократить сроки лечения

ВЫВОДЫ.

1. Методологический подход, основанный на комплексной оценке моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и её вегетативной регуляции, позволяет раскрыть новые механизмы формирования болевого абдоминального синдрома, связанного с дискоординацией моторики кишечника, вследствие диерегуляции интрамурального отдела вегетативной нервной системы.

2. У здоровых детей выделены три основных и два переходных типа моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: «слабый», «умеренно-слабый», «умеренный», «умеренно-сильный» и «сильный». После приема пищи происходит снижение показателей моторно-эвакуаторной функции кишечника почти в два раза, а после физической нагрузки - повышение. Регуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника осуществляется внеор-ганными и внутриорганным (энтерометасимпатическим) отделами вегетатив-

ной нервной системы, определяя типы перистальтирующей активности

3. Распространённый болевой абдоминальный синдром у детей обусловлен дискоординацией моторики желудочно-кишечного тракта одновременно в нескольких его отделах в результате дисрегуляции интрамурального нервного аппарата ВНС. Уменьшение дискоординации моторики и числа отделов желудочно-кишечного тракта, в которых она имеет место, приводит к локализованное™ болей, а ликвидация дискоординации моторики - к их купированию, при условии отсутствия других причин.

4. Изменения моторики кишечника у детей с поздней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью развиваются последовательно, начинаясь с фазы «гипермоторики», которая сопровождается усиленной, неравномерной перистальтикой с высокоамплитудными сигналами большой длительности чередующихся с короткими периодами их отсутствия, что клинически совпадает с появлением сильных болей в животе. Со временем акустические сигналы становятся короче, а периоды их отсутствия длиннее и «гипермоторика» сменяется фазой «гипомоторики», для которой характерны умеренные боли в животе.

5. Временная ганглиоплегия пентамином уменьшает или ликвидирует дискоординацию моторики желудочно-кишечного тракта, что приводит к ло-кализованности или купированию болей в животе, а также устраняет напряжение мышц передней брюшной стенки при псевдоперитонеальном синдроме.

6. Оценка варианта течения болевого абдоминального синдрома, параметров, характеризующих моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта и её вегетативную регуляцию, а также гематологических показателей имеет высокую информативную значимость для диагностики хирургических заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом.

7. Лапаротомия у детей с врождённой урологической патологией, оперированных в плановом порядке, сопровождается нарушением баланса регу-ляторных влияний ВНС, торможением перистальтики кишечника и абдоми-

нальной болью, несмотря на проводимое обезболивание. Чем обширнее лапа-ротомия, тем выраженней и длительней дисрегуляция ВНС, торможение моторики кишечника и боли в животе. Показатели ВСР и КФЭГ объективно отражают степень напряжения регуляторных систем организма в ответ на хирургический стресс, обусловленный операционной травмой

8. Временная ганглиоплегия пентамином в сочетании с традиционными методами обезболивания в раннем послеоперационном периоде, после плановых оперативных вмешательств, способствует быстрейшему восстановлению регуляторной функции ВНС, ликвидации динамических нарушений желудочно-кишечного тракта, уменьшению выраженности и продолжительности болевого абдоминального синдрома у больных

9. У детей с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения течение раннего послеоперационного периода сопровождается гемодинамическими нарушениями, синдромом системного воспалительного ответа, болевым абдоминальным синдромом, в формировании которого существенную роль играет дискоординация моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, обусловленная дисрегуляцией внутриорганного отдела вегетативной нервной системы и изменением регуляции её внеорганных отделов.

10. Применение временной ганглиоплегии пентамином в сочетании с традиционными методами лечения у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения позволяет улучшить микроциркуляцию за счёт восстановления симпатических влияний и повысить эффективность центральной гемодинамики, за счёт нормализации парасимпатических воздействий ВНС, раньше восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта и вследствие этого уменьшить выраженность синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома. Сочетание временной ганглиоплегии с традиционными способами лечения у больных разлитым гнойным перитонитом способствует уменьшению количества послеоперационных внутрибрюшных осложнений почти в 2 раза, сокращению

сроков лечения в условиях палаты интенсивной терапии в 1,5 раза и в детском хирургическом отделении в 1,2 раза.

11. В структуре заболеваний отдалённого послеоперационного периода распространённых форм гнойного перитонита, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, ведущее место занимают хронический гаст-родуоденит и поздняя спаечная кишечная непроходимость. Среди поступающих в хирургический стационар детей с абдоминальными болями, перенесших лапаротомию по поводу различных заболеваний, наиболее часто встречается поздняя спаечная кишечная непроходимость. К ведущим факторам развития послеоперационной спаечной кишечной непроходимости относятся обширная лапаротомия с распространённым воспалением в брюшной полости и наличие синдрома дисплазии соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендована комплексная объективная оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и её вегетативной регуляции с помощью неинвазивных методов компьютерной фоноэнтерографии и математического анализа вариабельности сердечного ритма для выявления нарушений моторики кишечника, диагностики хирургических заболеваний и определения механизмов формирования болевого абдоминального синдрома.

2. Оценку моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и её вегетативной регуляции рекомендовано проводить с учётом возраста детей

3. У детей, ранее не оперированных на органах брюшной полости, диагностика заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, основывается, прежде всего, на анализе его клинического варианта течения и развития главного симптома - болей в животе, оцениваемого по поведению ребёнка. Бели на протяжении заболевания сохраняется стабильное ограничение активности больного, нарушение ночного сна, то делается заключение в пользу первого клинического варианта, характерного для хирургических заболеваний, если нет, то в пользу второго или третьего вариантов, ха-

рактерных преимущественно для соматической патологии. Далее проводится оценка данных КФЭГ, среди которых наиболее информативны средняя длительность акустических сигналов и слабый тип перистальтики кишечника, выполняется анализ гематологических показателей. При сочетании первого варианта течения абдоминального синдрома с гематологическими показателями, характерными для хирургического заболевания, и данных КФЭГ соответствующих острому аппендициту, показана лапароскопия. В остальных случаях пациентам с первым и во всех - с третьим вариантами течения абдоминального синдрома должна выполняться диагностическая ганглиоплегия.

4. Проведение временной ганглиоплегии с диагностической целью осуществляется следующим образом: исследуется акустическая активность брюшной полости методом КФЭГ и определяется электрическая активность мышц передней брюшной стенки с помощью электромиографии и пальпации, затем внутримышечно вводится 5% раствор пентамина из расчёта 0,4 мг/кг. После наступления фазы ганглионарного торможения, в среднем через 30-40 минут от момента введения препарата, проводят повторный объективный осмотр пациента. Если напряжение мышц передней брюшной стенки исчезает, а болезненность проходит совсем или локализуется в верхних или левых отделах, то острое хирургическое заболевание органов брюшной полости исключают и больному проводят дальнейшее обследование по уточнению диагноза. Если нет, то определяют показания для проведения диагностической лапароскопии.

5. Алгоритм диагностики заболеваний, сопровождающихся абдоминальной болью у детей, перенесших лапаротомию, включает определение клинического варианта течения болевого абдоминального синдрома, исследование перистальтики кишечника с определением её типа по данным КФЭГ, анализ вариабельности ритма сердца, позволяющий установить особенности регуляции вегетативной нервной системы, оценку гемограммы и обзорной рентгенограммы, по показаниям рентгеноконтрастные и ультразвуковые исследования, фиброгастродуоденоскопию.

6 У больных после обширных плановых операций для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, регуляторных влияний вегетативной нервной системы и уменьшения выраженности болевого абдоминального синдрома сразу после оперативного вмешательства, кроме традиционно используемых анальгетиков, вводится ганглиоблокатор пентамин в дозе 0,6 - 0,8 мг/кг в течение трёх суток, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, определяемой по данным КФЭГ.

7. В комплекс методов обследования больных распространёнными формами гнойного перитонита до операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо включать оценку моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и регуляторных влияний вегетативной нервной системы по данным КФЭГ и анализа вариабельности ритма сердца.

8. У больных с разлитым гнойным перитонитом для восстановления регуляторных влияний вегетативной нервной системы, моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамики и уменьшения выраженности болевого абдоминального синдрома сразу после операции вводится пентамин внутримышечно, через шесть часов в дозировке 0,6 - 0,8 мг/кг, с учётом данных КФЭГ, с последующим увеличением её через каждые двое суток на 0,2 мг/кг, но не более чем 1 мг/кг за одно введение. Промедол в возрастной дозировке вводится через 1 час после пентамина. Стимуляторы моторики кишечника рекомендуется применять не ранее, чем через сутки после операции при появлении перистальтики, приближающейся к «умеренно-слабому» типу по данным КФЭГ. Ингибиторы холинэстеразы вводятся через два часа после пентамина, когда заканчивается его фаза торможения моторики кишечника. Продолжительность лечения обычно составляет 6-7 дней.

9. На этапе хирургического стационара и поликлиники рекомендовано использовать предложенные формализованные таблицы для прогнозирования развития хронического гастродуоденита в позднем послеоперационном периоде у детей, перенесших распространённую форму гнойного перитонита. Детям с риском развития хронического гастродуоденита необходимо, используя

предложенный алгоритм, проводить комплексные мероприятия по предупреждению развития хронической воспалительной патологии органов гастродуоде-нальной зоны.

10. Для оценки вероятности возникновения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости, после перенесенной лапаро-томии, предлагается вначале определять риск оперативного вмешательства, затем по предложенной формализованной таблице, основанной на оценке фе-нотипических признаков, диагностировать синдром соединительнотканной дисплазии. После оперативных вмешательств «повышенного риска» мероприятия должны быть направлены на предотвращение развития спаечного процесса в раннем и позднем послеоперационном периоде У пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани рекомендуется стремиться к снижению травматичности предстоящей операции и проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития спаечного процесса даже после операций «невысокого риска»

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Б.Г. Сафронов. Диагностика острого аппендицита у детей с помощью мульти-изотермального анализа жидко-кристаллических термограмм // Тезисы докладов конференции молодых учёных Иваново, 1988, с. 74.

2. Б.Г. Сафронов, Н.М. Кормилицин, Л И. Гаврилов. Диагностика острого аппендицита с помощью активной жидко-кристаллической термографии. // Материалы шестой Всесоюзной конференции детских хирургов. Москва, 1988, с. 100.

3. Б Г Сафронов, Т.М. Портная, Ю.А. Графов. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей методом ганглиоплегии. // Материалы второго съезда хирургов Таджикистана, Душанбе, 1989, с. 88.

4. Б.Г. Сафронов. Применение метода фоноэнтерографии для оценки эффективности медикаментозной стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде у детей. // Тезисы докладов четвёртой областной

конференции молодых учёных Иваново, 1990, с. 88

5. В.В Бакланов, Б.Г. Сафронов, А.П. Дементьев, О.Д. Римский. Восстановление перистальтики кишечника в послеоперационном периоде у детей с разлитым гнойным перитонитом. // Тезисы докладов областной научно-практической конференции. Иваново, 1990, с. 52.

6. Б.Г. Сафронов, О.Д. Римский, И.С. Буров. Диагностика и лечение инвагинации кишок у детей. // Тезисы докладов областной научно-практической конференции. Иваново, 1990, с. 55.

7. В.В. Бакланов, И.С. Буров, Б.Г. Сафронов. Хирургическое лечение кишечной непроходимости у детей, вызванной послеоперационными абсцессами брюшной полости. // Депонировано в НПО Союзмединформ, №Д-21518 от 08.07.1991г.

8. Б.Г. Сафронов, О.Д. Римский, A.M. Портной Антибактериальное лечение разлитого перитонита у детей. // Материалы научно-практической конференции Иваново, 1991, с. 104

9. Б Г. Сафронов, А.П. Дементьев. Лечение осложнённого аппендицита у детей (обзор литературы). // Депонировано в Государственной центральной научной медицинской библиотеке №Д-24426 от 30.12-1994г.

10. Б Г. Сафронов, В.В. Бакланов, А.П. Дементьев. Клиническое обоснование уровня ганглионарной блокады для восстановления моторной функции кишечника у детей в послеоперационном периоде. // Депонировано в Государственной центральной научной медицинской библиотеке №Д-24428 от 30.12-1994г

И. В.В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, И.С. Буров, А.П. Дементьев. Влияние защитного ганглионарного торможения на восстановление перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде при разлитом аппендикулярном перитоните у детей. // Сб. «Новые технологии в педиатрии» Материалы конгресса педиатров. Москва, 1995, с. 18.

12. Б.Г. Сафронов. Способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей. // Журнал «Изобрете-

ния». Москва, 1995, №18, с. 106

13. В В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, И.С. Буров, А.П. Дементьев Новый способ раннего восстановления перистальтики в послеоперационном периоде у детей. // Сб. «Научно-практическая конференция врачей педиатров Владимирской области». Владимир, 1995, с. 55.

14 И.И. Бачев, Б.Г. Сафронов, И.Е. Волков. Инфузионная терапия при разлитом гнойном перитоните у детей. // Сб «Актуальные вопросы клинической хирургии». Иваново, 1997, с. 41-44.

15. В.В. Бакланов, И.С. Буров, А.П. Дементьев, Б.Г. Сафронов, H.H. Никонов, И.И. Бачев. Спаечная кишечная непроходимость у детей. // Издательство Ивановской Государственной Медицинской Академии Иваново, 1998,92 с.

16. В.В Бакланов, H.H. Никонов, Б.Г. Сафронов. Диагностика нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка при спаечной болезни у детей. // Журнал «Вестник Ивановской медицинской академии». Иваново, 1999, том 4, №3-4, с. 69.

17. В.В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, А.П. Дементьев, H.H. Никонов. Влияние традиционных методов стимуляции перистальтики на восстановление моторной функции кишечника у детей с послеоперационным разлитым гнойным перитонитом. // Журнал «Вестник Ивановской медицинской академии». Иваново, 1999, том 4, №3-4, с. 67.

18. В.В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, И.С. Буров, А.П. Дементьев, Е.А. Ястребов, С.Н. Дмитриев, И.Е. Волков. Восстановление моторной функции кишечника в послеоперационном периоде у детей с осложнённым аппендицитом. // Сб «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии». Ярославль, 2000, с. 10-12.

19. Н.Е. Александрийская, А.Е. Баклушин, Е.К. Баклушина, И.И. Бачев, И С. Горнаков, С.Н. Грязнов, В.Е. Караваев, В.П. Краснова, A.B. Мальков, Н.И. Отрощенкова, O.JI. Павлова, В.В. Пелин, H К. Рыжкова, Б.Г. Сафронов, Р.Р. Шиляев, В.В. Чемоданов. Диагностика угрожающих состояний и оказание

неотложной помощи детям на догоспитальном этапе. // Издательство Ивановской Государственной Медицинской Академии. Иваново, 2000, 172 с

20. Б.Г. Сафронов, Ю.А. Варигин, С.Н Дмитриев, И.И. Бачев, Е.А. Ястребов, О.Д. Римский. Принципы предоперационной подготовки у детей с разлитым гнойным перитонитом. // Сб. «Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения». Иваново, 2001, с. 249-252.

21. А.И. Стрельников, Д.Г. Почерников, А.Н. Соломатников, Б.Г. Сафронов. Алгоритм обследования детей с пузырно-мочеточниковым реф-люксом. // Сб. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы второго Российского конгресса. Москва, 2003, с. 241.

22. В.В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, И.С. Буров, А.П. Дементьев, И.Е. Волков, М.В. Царьков, И.А. Мокряков. Защитная ганглионарная блокада в послеоперационном периоде у детей с осложнённым аппендицитом. // Сб. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы второго Российского конгресса Москва, 2003, с. 375.

23. В.В. Бакланов, Б Г. Сафронов, И.Е. Волков, М.В. Царьков, И.А Мокряков, А.Н. Соломатников, В.И. Чемянова. Оценка вегетативного гомео-стаза у детей, оперированных по поводу разлитого гнойного перитонита, по данным вариабельности сердечного ритма. // Сб. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы третьего Российского конгресса. Москва, 2004, с 505.

24. И.С. Буров, В.В. Бакланов, Е.А. Ястребов, Б.Г. Сафронов, А П. Дементьев, И.Е. Волков, H.H. Никонов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков. Моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки у детей с послеоперационной спаечной болезнью. // Депонировано в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова №Д-27533 от 30.06.2004г.

25. В.В. Бакланов, И.С. Буров, Б.Г. Сафронов, А.П. Дементьев. Сравнительная оценка методов декомпрессии тонкой кишки при лечении запущенного гнойного перитонита у детей. // Журнал «Вестник Ивановской медицинской академии». Иваново, 2005, том 10, №1-2, с. 38-40.

26 В В. Бакланов, И.С. Буров, Б.Г. Сафронов, А.П. Дементьев, И.Е. Волков, И.А Мокряков, М.В. Царьков. Дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения тяжелых форм инвагинации у детей. // Журнал «Вестник Ивановской медицинской академии». Иваново, 2005, том 10, №3-4, с. 59-62.

27. Б.Г. Сафронов, А.Ф. Дронов, В.В. Бакланов, А.П Дементьев, И.Е Волков, И.А. Мокряков, М.В. Царьков Изменения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у детей с острым аппендицитом. // Хирургия: Журнал имени Н.И. Пирогова. Москва, 2005, №2, с. 18-20.

28. Б.Г. Сафронов, А.Ф. Дронов, А.И. Стрельников, И.А. Мокряков, М.В. Царьков, Д.Ю. Кустов. Восстановление моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у детей с гидронефрозом. // Журнал «Детская хирургия». Москва, 2005, №2, с.25-27.

29 Б.Г. Сафронов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков, О.В. Полятыкина. Физическое обоснование метода компьютерной фоноэнтерографии. // Журнал «Физическая медицина». Москва, 2005, том 15, №1, с.41-44.

30. Б.Г. Сафронов, А.И. Стрельников, И.А. Мокряков, М.В. Царьков, Д.Ю. Кустов. Возможности математического анализа вариабельности ритма сердца для оценки эффективности лечения детей с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Журнал «Физическая медицина». Москва, 2005, том 15, №2, с.35-37.

31. Б.Г. Сафронов, И.Е. Волков, Р.М. Евтихов, В.В. Бакланов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков, А.П. Дементьев. Способ дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей. // Журнал «Изобретения, полезные модели». Москва, 2005, №25, с. 25.

32. Б.Г. Сафронов, И.Е. Волков, А.И. Стрельников, В.В. Бакланов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков, Д.Ю. Кустов. Способ восстановления адаптационных возможностей детей, больных врожденным гидронефрозом, в раннем послеоперационном периоде. // Журнал «Изобретения, полезные модели». Мо-

сква, 2005, №25, с. 43.

33. Б.Г. Сафронов, В.В. Бакланов, А.П. Дементьев, И.Е. Волков Оценка акустической активности желудочно-кишечного тракта у здоровых детей школьного возраста по данным компьютерной фоноэнтерографии. // Журнал «Вестник Ивановской медицинской академии». Иваново, 2005, том 10, №1-2, с 32-34.

34. В В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, М.В. Царьков, И.А. Мокряков, И.Е. Волков. Хронические заболевания гастродуоденальной зоны у детей, перенесших распространённые формы гнойного перитонита аппендикулярного происхождения. // Сб. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России Москва, 2006, с. 109.

35. Б Г. Сафронов, С.А. Шахова, О.В. Полятыкина, С.Б. Назаров. Компьютерная фоноэнтерография в оценке моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у здоровых детей. // Журнал «Физиология человека» Москва, 2006, том 32, №1, с. 139-142.

36 Б.Г. Сафронов, А.Ф. Дронов, А.И. Стрельников, И.А. Мокряков, М.В. Царьков, Д.Ю. Кустов. Применение ганглиоплегии пентамином для восстановления вегетативного гомеостаза в ближайшем послеоперационном периоде у детей с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Журнал «Детская хирургия». Москва, 2006, №2, с. 42-43.

37. Б.Г. Сафронов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков. Особенности вегетативной регуляции у детей с болевым абдоминальным синдромом. // Журнал «Современные наукоёмкие технологии». Иваново, 2006, №2, с. 28-30.

38 Б.Г. Сафронов, И.А. Мокряков, М.В. Царьков Моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта по данным компьютерной фоноэнтерографии у детей с абдоминальным синдромом. // Журнал «Современные наукоёмкие технологии». Иваново, 2006, №2, с. 31-35.

39. МВ. Царьков, И.А. Мокряков, Б.Г. Сафронов, И.Е. Волков, В.В. Бакланов, В.В. Чемоданов Прогноз развития и профилактика хронического

гастродуоденита у детей, перенёсших распространённые формы гнойного перитонита аппендикулярного происхождения. // Информационное письмо для врачей. - Иваново, 2006,15 с.

40. И.А. Мокряков, М.В. Царьков, В.В. Чемоданов, В.В. Бакланов, Б.Г. Сафронов, И.Е. Волков. Абдоминальный синдром у детей, перенёсших оперативные вмешательства на брюшной полости. // Информационное письмо для врачей. - Иваново, 2006,16 с.

41. В.В. Чемоданов, Б.Г. Сафронов, И А. Мокряков, М.В. Царьков. Оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и регу-ляторных влияний вегетативной нервной системы у детей школьного возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани. // Сб. «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». Нижний Новгород, 2006, с. 236-239.

Список сокращений.

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДРО - детское реанимационное отделение

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

КФЭГ - компьютерная фоноэнтерография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОДХО - общее детское хирургическое отделение

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПСКН - поздняя спаечная кишечная непроходимость

РГПАП - разлитой гнойный перитонит аппендикулярного происхождения

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФАБ - функциональная абдоминальная боль

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГД - хронический гастродуоденит

ЭМГ - электромиография

Аср. - средняя амплитуда перистальтических волн Dep. — средняя длительность перистальтических волн Fcp. - средняя частота перистальтических волн TP - общая мощность спектра VLF - волны очень низкой частоты LF - волны низкой частоты HF - волны высокой частоты

Сафронов Борис Григорьевич

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2007 г. Формат издания 60x84V16. Печ. л. 3,0. Усл. печ. л 2,79. Тираж 100 экз. Заказ 173

Типография ГОУСПО Ивановского энергоколледжа, 153025, г. Иваново, ул. Ермака, 41. Тел.: 37-52-44, 32-50-89 E-mail: tipografív@i vnet.ru, www.tipl.ru

Актуальность научного исследовании

Нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракт ■исто встречаете» при рмЛИЧИЫХ хирургических заболеваниях, что осложняет течение основного шболевамил (Ашкряфг К У , Холдер Т М, 1997. Дронов АФ, Поддубный ИВ., 1999, Щотинин В.Е„ Коровин С,Л. Двороленко F, В„ 2000. Бреадо Ф Ф и соавт, 2002, Рошаль JI M и соавт2004)

Острый аппендицит, перитонит, острая кнокчная непроходимость заболевания, которые «ироюшюпя различными но стелен и выраженности иаруигемиячн цоторюй функции кишечника (Дементьев А П , 1985, Дронов АФ, Подаубкый И.В. Когаобовский В.И, 2002, Рошаль Л М н соавт, 2002; Н'араеОва О В , 2005)

Известно. что различные пилы моторноовакуаторны* нарушений со стороны кишечника могут быть причинами боли в животе При ном имее! место натажемке брюшины, растяжемнс стенки шинки и расширение <£ просвета, сильные мышечные сокращения в точ или ином отделе желулоч-ио-кишечиого тракта (Ходуном А М , Рывкин А И , Решстовл Т. Г. 2002; Фидии В А, Цвсткова Л.Н.Г Мухина ЮГ, 2003) Воспаление и ишемия также способны генерировать висцеральную 6o.iv Помимо этого. аоспалс-ние повышает чувствительность нервных вмшчин! к другим воздействиям и тем самым снижает порог развития боли (Хсндерсои Д М . 2005) Полому гакне распространенные заболевании, как острый эпненлнщп, перитонит и кншечная не проходи мость сопровождаю ica выраженным болевым абломиншишым синдромом (Дементьев А П., 1985. Гк1»ро» ИХ. 2QOO, Щитаиин BE, Пыков М И . Коровин С А, Галкина Я А, 2001, Дронов АФ. Поддубный И В , Коглобовскнй В.И> 2002. Рошаль J] М. и соавт, 2002, КарасеваО В., 20О5).

Разнообразие клинических проявлений н атипичные вариант течении различных заболеваний нередко вызывают значительные трудности к дифференциальной диагностике болевого абдоминально! о синдрома у де-ieH Своевременная диагностика острого аппендицита я пласт ел ирси^нл .готикой рятвнтил разлитою ГЯОЙНОГО перитонита н nddieaiKplUMWOA спаечной кишечной непроходимости Следовательно, поиск неннвашвиых методов исследования при заболеваниях, сопровождающихся наруикннсм иоторио-жакуаторноЙ функции желудочно-кишечного тракта н болями в животе улетен шш важнейших задач детской хирургии

В настоящее время инаеслю. что организованная, фазная сократи-1сльиая деятельность кишечника осуществляйся нейронами ннтрамураль-ното нервного сплетения (Чадвик ВС, Фндднпс СФ. 198$. Ноздрачев Л Д. Чуиасс® F.llf 1999) Внутрноргаилая (зигтерометасимпатическа*) •осп автономной нервной системы желулочно-юшкчнаго тракта имеет такое же количество нервных шкто*. что и весь спинной мозг (Покровский В М . Коротько ГФ . 1998).

В соответствии с современными патофизиологическими предстаилс-ниями последних лет прослеживается прямая зависимость между степенью нарушения шпраиурапыюго нервного аппарата кишечника н аыражешю-стью итрнмнцщянх нарушений Возни киввение острого заболевания органов брюшной полости сопровождается появлением избыточной нмпульсацнн, что приводит к утомлению, a uneи н к повреждению етрук-тур иктрамурапьнаго нервного аппарата В результате кишечник )трлчикает присущую ему способность к юорппаршимй моторной деятельности и другим функциональным отправлениям iНоздрачев АД. 1983, Имеют А.Ч1985. Коновалов А К , 19%. Покровский В М . Коротько Г Ф. 1998)

Кроме нтрамуральното нервного аппарата, мопфно-эяакуаторная функция желудочно-кишечного тракта регулируете» симпатическим и парасимпатическим отделами автономной нервной системы, высшими вегетативными центрами и корой головного мозга Компенсаторные реакции в ответ ил чрезвычайные воздействия обеспечиваются модулирующим ногдействием автономной нермюй стктемы (Войн A M , 1998, Кнрячков ЮЮ, Хмслевский Я М, Воронцова Е В. 2000, Вейн A M , 2000, Котел ь-ннкоп С А , Ноздрачсв А Д т Одниак М М , Шустов ЕЕ, Ковшик» И.Ю., Давылеико В Ю, 2002).

Сле доватсдыю. изучение лнскоорлмншоп моторики кншечинка, изменения ее регуляции со стороны различных отделов ВНС при фунютио-ШМНЫХ и воспалительных заболеваниях, особенно при донпанни е операционной травмой, позволит выяви >ь особенности моторно-звакуйториых нарушений кишечника и механизм развития абдоминальной боли, что в свою очередь будет способствовать пошшеиню эффективности диагностики и результативности лечении заболеваний, сопровождающихся мо-торно-змкуа горными naps шениями кшлечникл и болевым абдоминальным синдромом у детей

Из стресс-нрсггекториых препарата, воздействующих на автономную нервную систему, а мелннннскон практике получили распространение п*иглиобл(чс»торы (K)pvinin Ал А., Млйетрснко НА, ПалушИМ ЮС , Ре-вин Г О, 2002, Ка даров И П, Вннннк Ю С, 2002) Однако определить степень нужного торможения (а не блокады1) в пепматнвных ганглиях трудно и 'нот вопрос недостаточно разрабомм

Изучено ВЛШНИе днепдазни соединмтелыюП ткани у детей на развитие различных ибодсваннЛ системы пищеварения (Чемоданов В В, Горна-ков НС, Буланкнни ЕВ. 2(КМ) Однако взаимосвязь моторно-звакузторных нарушений желудочно-кишечного ipaxil у детей, перенос-ших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с ДНСтзла-зией соединительной ткани ие установлена

Вес Ттн приведенные аргументы определяют актуальность настоящего научного исследования

Eltib научного ишклшш

На основании установления особенное>еЛ моториоовакуаторных нарушений кишечника н их вегетативной регуляции раскрыть новые механизм формирования болевого абдоминального с тиром а, обосновать программу диагностических и корригирующих мероприятий, для улучшения качества оказания медицинской почеши детям с хирурги чсскнмн заболеваниями, сопровождающимися батями вжинле

Ь.нчв iiit'iHiti о исследования Разработан, методику комплексной оценки моторио-звакудторной функции желулочно-кишршого тракта н ее вегетативной регуляции но показатели** компьютерной фоиозшерофафии и вариабельности ритма сердца у цдороаых и больных детей

2 Обосновать ыаимоемть между изменениями моторио-эаакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, ее вегетативной регуляцией и характеристикой болевого абдоминальною синдрома, на основании чего ратраСчлить клиннко-фуикшюнальные критерии диагностики хирургических заболеваний, сопровождающихся болями в животе

3 Определить воздействие операционной |рапмы на моторику кишечника. & регуляцию вегетативной нервной системой и динамику болевого абдоминального синдрома в раннем послеоперационном периоде после плановых оперативных вмешательств у детей с врожденной урологической патологией, разработать методы коррекции выя&ленных нарушений и опеннт к тффекшвтюеть их испальювания в клинической практике

4 Установить влияние распространенного воспаления в брюшной полости и лапаротомнн на моторику1 кишечника it его вегетативную регуляцию, центральную гемодинамику и мнкроииркудяцию, динамику бол с вою абдоминального синдрома у больных рашнтым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения в раннем послеоперационном периоде. разработать методы коррекции выявленных нарушений и оиеикть эффективность нх HCOMUQMMUI в комплексной терапии

S Изучить структуру заболеваний желудочно-кишечного тракта и отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенесших лапаротомию, уточнить факторы риска формирования заболеваний. сопровождающихся днекоордннацией моторики кишечники и болевым абдбМИШШШН синдромом. предложить алгоритм их iipoiнознроваиия и установить контингент нацистов, нуждавшихся в профилакпнчееких мероприятиях Няучнцц нппишц исследовании

В настоящей работе получены слелукншк новые теоретические положения:

- разработана методика комплексной опенки моторно-звякуаторных нарушений желудочно-кишечного факта и их вегетативной регуляции, по-лишившая выявить новые механизмы формирования болевого абдоминального синдрома и с формулировать научную концепцию фармакологической защиты структур вегетативной нервной системы у детей с болевым абдоминальным синдромом, основанную на прерывавши избыточного по дока нервных импульсов к вегетативным i лилиям с помощью временной тшпшняимпш;

- выпялены возрастные особенности маторно-эаМсуаторноП функции желудочно-кишечного тракта у здоровых детей школьного возраста, закономерности ее тиснения после пищевой и физической нагрузки, выделены основные н переходные типы перистальтической активности.

- дополнены представления о формировании болевого абломнивльно-га синдрома и его особенностях, зависящих от характера моторнск звакуаториых нарушений и протяженности участка желудочно-кишечного тракта на котором имеет место днекоорлн нация перистальтики.

- установлена взаимосвязь изменений мопцикн кишечника, ей веге-тятныЮЙ регуляции. мнкрониркуляции н центральной гемодинамики. чарверою воспалении e клиническими проявлениями болевого йбдомн пильного синдрома у больны^ раэдктыы гнойным перитонитом ли п еид и куляр|юг о происхождения до операции и в раннем послеоперационном периоде.

- разработана программа лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после плановых оперативных пмеиштсльств н при разлитом гнойном перитоните, направленна* иа восстановление моторио-эвакуаторнаИ функции желудочно-кишечного тракта и регуляторных влияний вегетативной нервной системы, доказана сопряженности ппвмоторкш кишечника, pciy-wiирной дисфункции вегетативной нервной системы и синдрома лжпмзнн соединительной ткани с высокой частотой формирования подшей спаечной кишечной непроходимости у лстгй ранее нереиссшнх хирургические вмешательства иа органах брюшной полости

Пракгичн-каа шичимагл» исследовании Разработан неинвазнаиый метол коми потер мой <(ю»ки нтеро« рафи и, позволяйluirii OGWKTH&HO качественно н количественно оценивать мотар-но-звакупториую функцию желудочно-кишечном о гракта

Даны количественные критерии типов перистальтики желудочно-кишечного тракта у здоровых детей с yitm возраста, которые могут Сыть использованы для оценки голодной и пищеварительной моторики кишечника

Разработан эффективный способ днаии>стнкн хирургических заболеваний органов брюшной полости у неоперировйниых на брюшной полости детей по клинико-функнионаньним покупателям, включающий, оценку мо-торно-звакуаториыч нарушений кишечника, болевого абдоминального синдрома н объективное определение напряжения ыышц передней брюшной стенки с помощью компьютерной злекгром йог рафик до н во время фармакологической ганглиоплегзш пентаиином Данныи способ лшгноогики позволил уменьшить количество дютюсткцескнх лмроппимй и iiiuiapoioMHH на [2%

Дополнены диагностические комплексы для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта у не оперированных детей н перенесших ла-паротомню, основанные на преимущественном исполмомыш» ненивдшв-них и малоинвамвных методов Определена информативная нитчнмоегь отдельных ютииико-функниокаяьных показателей у детей с болевым абдоминальным синдромом при различных хирургических и соматических заболеваниях и на их основе составлены формализованные диагностические таблицы для пациентов, не ОПДОРОМНИЫХ на брюшной нодосгн н перенесших даларогоммю

Установлена лоэировка гшилиоблокатора пентамина, которая обеспечивает временное торможение проведения нервных импульсов на уровне иитрачуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта и способствует мистичной или полной ликвидации диекиордниацни моторики кишечника, восстановлению се вегетативной регуляции, локализации, ослаблению иди купированию абдоминальной боли

Покапано положительное влияние предложенного метода коррекции выявленных нарушений, у детей после плановых операций по поводу врожденной урологачсс кой патологии, включающего определенный порядок введения препаратов ганглиоблокатора центам ина, наркотических к не наркотических анальгетиков

Установлено уменьшение количества осложнений пени в два раза, еокрапкннс сроков лечении в палате интенсивной терапии в 1,5 раза н в детском хирургическом отделении в 1,2 раза у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения при co'ieiaiuin сралиниоп-ного лечения с предложенным методом коррекции выявленных нарушений, включающим определенный порядок и сроки введения ганглиоблокатора гостачниа, ирютнчвиц it ммрюппяпп анальгетиков и ингибиторов хоямпстерсж

Определена высокая информативная значимость Синдром* дисолазни соединительной ткани в формировании поздней спаечной кишечной непроходимости у детей, перенесших лапаротомию. на основании чего составлен an горит прогноза и проведения профилактических мероприятий данного заболевании

Научные пиошния, «инмнмыт на зяшнгу Нарушения моторно-звакуаториой функции желудочно-кишечного трат, обусловленные диерегулвнией его тгутрнорганного отделе и со-1гровожд:»кицй«* изменением регуляции шюорганных отделов вегетативной нервной системы, усугубляются воспалением it операционной травмой и играют сушсственнуто роль в формировании болеоого абдоминального синдрома

Выявление моторных нарушений и определение их вегетативной ре-туляиин, нсиикгнгвнмчн четоламн исследования, в сочетании с оценкой отдельных общеклииических параметров, повышает эффективность диаг-ноегикн н точность прогнозирования заболеваний, сопровождающихся абдоминальными Солями

Коррекция нарушений моторики кишечника и изменения регуляини вегетативной нервной системы обеспечиваются временной ганглноплегней в сочетании с традиционными методами лечении, иго улучшает результаты проводимой терапии

Лпробяннн работы

Основные положения диссертации доложены н обсуждены на обьс-днненной конференции сотрудников кафедр поликлинической трелиатрип с курсом здорового ребенка, детских болезней дскбиаго факультета, факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии, анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи, хирургии ФДППО, детских хирургических болезней с реанимацией и имеете 1 и оло ги е й. урологии, травматологии, ортопедии и восино-зюясвой хирургии, онкологии, оториноларингологии ГОУ ВПО "Ивановская wypipenamt медицинская академия Федерального агентства оо злравоохранснию и социальному развитию" и врачей ОГУЗ * Ивановская областная клиническая больницам

Основные наложения и результаты исследования доложены н опубликованы на I конгрессе педиатров России {Москва, (995), Всероссийской конференции .Азяуадьные вопросы детской хирургии it педиатр»™» (г. Ярославль. 2000), научно-практической конференции и Актуальные вопросы клинической медицины н организации здравоохранения» (г Ившюво, 20011, симпозиуме чЗидоскопнчеекэд хирургия у детей» (г Уфа, 2002). Н и [|] Всероссийских конгрессах ^Современные технологи я педиатрии н детской хирургии» (Москва 2003, 2004), XIII конгрессе детских гастроэнтерологов Росаm «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2406).

Публикации, внедрение результате» работы На осиованзш полученных данных опубликована 41 печати работи, в том числе учебно-мсгодмчсское пособие «Спаечная кишечная непроходимость у детей» (19ЭД), ч столп чес кис разработки «Н)гтенсивнм терапия разлитого гнойного перитонита у детей» (1999). практическое пособие «Диагностика угрожающих состояний и ркцмнпе неотложной помощи детям на догоспитальном ттапе» (2000) Изданы информационно-методические письма "Абдоминальный синдром у дегей, нере несших оперативные вмешательства на брюшной полости»(2006) и «Прогноз развития и профилактика хронн1(ескйго гаетролуоленнта у детей, перенесших распространенные формы гнойного нс|иттпнита аппендикулярного происхождения* (2006) Результаты исследований н вытекающие ит шгх рехо-менда-ШП1 внедрены а учебный процесс и пракппюскуто роботу кафедры детских хирургических болезней с реаниматологией it ансстсзжтиией ГОУ ВПО

ИаГМЛ Роодрива в практику работы детского хирургического, детского урологического и детского реанимационного отделений ОГУЗ «Ивановски областная клинически больница» внедрены методы диагностики и лечения заболеваний. сопровождающихся моторида-звакуатАрными нарушениями желудочно-кишечного тракта и болевым абдоминальным синдромом В практику работы поликлиник г Инит» пнедреиа ортами заццоиио-методическая система прогнозирования к профилактики заболеваний, сопровождающихся абдоминальными болями

Получены «агенты Российской Федерации на июбретсиня: ЖЮШв т 27 lOMtt fW5 г пСпособ консервативного лечения пореза н паралича кишечника при разлитом пюйно.м лфитоинте у детей Jfe 2271 ПОЗ от 20 марта 2006 г "Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза», .Si 2271745 от 20 марта 2006 г «Способ дифференциальной диагностики псепдоиеригоне-алыкио синдрома у детей и

ВЫВОДЫ

I Методологический подход, основанный на комплексной опенке моторно-эвякуаторной функции жслудочио-юмкчжн о тракта и се вегетативной регуляции, позволяет раскрыть новые ucviuinuiu формирования болемио абдоминального синдрома, связанного с днекоордннаиией моторики кишечника, вследствие лиерегуляцнн интрамурлльного отдела вегетативной нервной системы

2. У моровых детей выделены три основных и два переходный типа моторно-звакуаториой функции желудочно-кишечного тракта «слабый», «умеренно-слабый», «умеретптый». 1'учерешю-сидьиый* и «сильный». После приема пнош происходит снижение показателен моторно-эвахуаторной функции кишечника почти в два раза, а после физической нагрузки - повышение Регуляция ыозорно-эвакуаториой функции кишечника осуществляете* влеортаниымн и внутриорпьтным < нгтерочегаснмпатическто^ отделами вегетативной нервной Системы, определяя типы перисгальтнрукмцсй активности

3 Распространенный болевой абдоминальный синдром у детей обусловлен днекоордннацней моторики желудочно-кишечного тракта одновременно в нескольких его отделах в результате диерс! удлини шгтраму-рального нервного аппарата ВНС Уменьшение лиекоординанни моторики к числа отделов желуде чнсмошеч и ого тракта. в которых она имеет место, приводит к (юпшпошносп болей, а ликвидация дкиорпмпшн моторики - к их ку пированию, при условии отсутствия других причин

4 Изменения моторики кишечника у детей с пошкй послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью раншнются последоаатель-но. начинаясь с фазы мнперчоторики». которая сопровождается усиленной, неравномерной перистальтикой с высокоамплитудными сигналами большой длительности чередующихся с короткими периодами и к отсутствия. что клинически совпадает с появлением сильных болей в животе Со BpcMciwM акустические сигналы становятся короче, л периоды их отсутет-лия длиннее и тнпермоторнка» сменяется фазой • гитючоторнки • для ко-торон характерны умеренные боли в животе i Временная гаиглиоплепи пеипминоы уменьшает илн ликвидирует лискоорлннаиию моторики желудочно-кишечного тракта, что приводит к Локолтооваиностн илн купированию болей в животе, а также устраняет напряжение мыши передней брюшной стсикн прн пссвдопернтонеальлтом синдроме

6 Оценка варгтанта течения болевого аблониналытого синдрома, параметров, характеризующих моторно-зввкуаториую функцию желудочно-кишечиого тракта н се вегетативную регуляцию, а также гематологических покамггелей имеет высокую информативную значимость для диагностики хирургических заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом

7 Лапаротомия. у детей с врожденной урологической патологией оперированных в плановом порядке, сопрснюяаиегся нарушением баланса регуляторных влияний ВИС, торможением перистальтики кишечника и абдоминальной болью, несмотря на проводимое обезболивание Чем обширнее дяпароточня. тем выраженпеА и длительней днерегуляпия ВИС. торможснис моторики кишечника и боли в животе Показатели ВСР н КФЭГ объективно отражают степень напряжения регулятор иых систем вргиншп ■ ответ на хирургический стресс, обусловленный операционной травмой

8 Временная ганглиоплегия иентлмииом в сочетании с традиционными метолимн обезболивания в раннем йоекпкраиюинон периоде, после плановых оперативных вмешательств, способствует быстрейшему восстановлен ню регуляториой функции ВГГС, ликвидации динамических нарушений желудочно-кишечного тракта, уменьшению выраженности и продолжительности болевого абдоминального синдрома у больных

9. У детей с разлитым гнойным перитонитом лшкнликулярного происхождения сечение раннего послеоперационного периода сопровождается гемодинамическнии нарушениями, синдромом систем и ого воспалительного ответа, болевым абдоминальным синдромом, в формировании которого существенную роль играет лискоординацня моторно-звакуаторноП функции желудочно-кишечного тракта, обусловленная дисрегудящисй внутри-Органного отдела вегетативной нервной системы и изменением регуляции се внеорганных отделов

10 Применение временной танглионлсгкя оеигамином в сочетании с традиционным н методами лечения у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения позволяет улучшить мнкроинр-кулацны за счСт восстановления симпатических влияний и повысим, тф-фективиость центральной гемолниамики, та счет норманн шцин парасимпатических воздействий ВНС, раньше восстановить моториоовахуаторную функшво желудочно-кишечного тракта и вследствие тгаго уменьшить аы-ражошость синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома Сочетание временной гантлтюапегни с традиционными способами лечения у больных разлитым гнойным перитонитом способствует уменьшению количества послеоперационных внутрибрюшпых осложнений почти а 2 раза, сокращению сроков лечении о условиях палаш интенсивной терапии в 1.5 раза и в детском хирургическом отделении в 1.2 paw

11 В структуре заболеваний отдаленного послеоперационного периода распространенных форм гнойного перитонита, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, ведущее место занимают хронический тастродуодеиит и поздняя спаечная кишечная не проходимость Среди поступающих в хирургический стационар детей с абдоминальными болями, перенесших лапаротомню по поводу различных заболеваний, наиболее часто встречается поздняя спаечная кишечная непроходимость К ведущим факторам развития «ОНМПфШИОННОЙ спаечной кишечной непроходимости относятся обширная ланаротомия с распространенным воспалением в брюшной полости и наличие синдрома дисплатии соединительной ткани IIPAКТИ ЧЕС КИК РЕКОМЕНДАЦИII

1 Рекомендована комплексная объективная опенка моторно-звакуаториоЛ функции щудочннашпнго тракта и ее вегетативной регуляции с помощью пскнвазивных методов компьютерной фтотнтерографи н и математического анализа вариабельности сердечною ритма для выяв-дсния нару шений моюрикн кишечника, диагностики хирургических заболеваний и определения механизмов формирования болевого абдоминальною оииорока

2 Оценку могорно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и ев вегетативной регуляции рекомендовано проводить с учетом возраста детей

3, У детей ранее ж оперированных иа органах брюшной полости, диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, основывается, прежде всего, на анализе его клинического варианта течения и развития главного симптома - болей в животе, оцениваемого по поведению ребенка. Если иа протяжении заболевания сохраняется стабильное ограничение активности больного, нарушение ночною сна, то делается заключение в налыу первого клинического варианта, характерного доя хирургических заболеваний, если нет -« в пользу второго пли трепета вариантов, характерных преимущественно дли соматической патологии Долее провошгтея опенка данных КФЭГ, среди которых наиболее информативны средняя длительность акустических ей падок и слабый тип перистальтики кишечника, выполняется анализ гематологических показателей При сочетании первого вариант течения абдоминального синдрома с гематологически ми показателями, характерными для хирургического заболевания, и данных КФЭГ соответствующих острому аппендициту, показана лапароскопия В остальных случаях пациентам с первым н во всех ■ с третьим вариантом течения абдоминального синдрома, должна выполняться диагностическая гшгглишлетня

4 Проведение временной гакглноплегии с диагностической целью осуществляется следующим образом исследуется акустическая активность брюшной полости методом компьютерной фономгтерографии и определяется электрическая активность мыши передней брюшной стсихн с помощью злектромиографни и пальпации, затем внутримышечно вволзгтея 5% раствор нет амина из расчета 0,4 mfшт. После наступления фазы ганглио-нэртюго торможения, в среднем через 30-10 минут ot момента введения препарата, проводят повторный объективный осмотр пациента Если напряжение мыши передней брюшной стенки исчезает, а болеэ1гснность проходит совсем или локализуется в верхних или левых отделах, г о острое хирургическое заболевание органов брюшной адюсти исключают и больному проводят дальнейшее обследование по уточнению диагноза Если нет, то определяют показания Для проведения дилпимггнческой лапароскопии

5 Алгоритм диагностики заболеваний, сопровождающихся абдоминальной болью у детей, перенесших дапаротомию. включает определение клинического варианта течения болевого абдоминального синдрома, «к-следование перистальтики кишечника с определенней ei типа по лаиним компьютерной фонознтсрографии, анализ вариабельности ритма сердца, позволяющий установить особенности регуляции вегетативной нервной системы, опенку теиотраммы и обзорной рентгенограммы, по показаниям ригттенокоитрастиые и ультразвуковые исследовали*, фиброгастродуоде-носкопию

6 У болыш* «юсде обширных плановых операций для восстановлении моторио-звакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, рсгуля-торных влияний вегетативной нервной системы н уменьшения выраженности болевою абдоминального синдрома сразу после оперативною вмешательства. кроме традиционно жоольтуемых анальгетиков, вводится ганг-диоблокатор папамни я дозе 0.6 - 0,8 мг^кг в течение трех суток, в ивиси-чосгн от индивидуальной чувствительности пациента, определяемой по длины ы КФ!)Г

7 В комплекс методов обследования больны* распространенными формами гнойного перитошпа до операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо включать оценку моторио-звакуаторной функции ясе-дулочио-квдпечною тракта и регудяторньос влияний вегетативной нервной системы по данным компьютерной фоноэшерографии и анализа вариа-белыюстн ритма сердца

8 У больных с разлитым гнойный перитонитом для восстановления регуляторныя влияний вегетативной нервной системы, моторио-заакуаториой функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамики к уменьшения выраженности болевою абдоминального синдрома сразу после операции вводиться пситамин. внутримышечно, через шесть часов в дозировке 0,6 - 0,8 mi/кг. с учетом данных КФЭГ, с последующим увеличением еС через каждые двое суток на 0,2 мт кг, но не более чем I иг/кг за одно введение Промсдол в возрастной дозировке вводится через I чае после пентвывна Стимуляторы моторики кишечника рекомендуется применяй не ранее, чем <«рез сутки после операции при появлении иерисгадьти-кн приближающейся к «умеренно-слабому» tuny по данным КФЭ]L Ингибиторы ходннзстсразы вводятся через два часа после лентам ина, когда заканчивается сто фаза торможения моторики кишечннка Продолжительность лечения обычно составляет 6-7 дней

9 На тгйие хирургического сташюиара и поликлиники рекомендовано использовать предложенные формализованные таблицы для прогнозирования развития хронического гастродуоденита в позднем поедеоперапи-оином периоде у детей, nejienceiuH* распространенную форму гнойного nepiTTOHirra Детям с риском ратмггия хронического гастродуоденита необходимо. используя предложетшй алгорггтч. проводить комплексные мероприятия по предупреждению развития хронической воспалительной паю-логин органов гастродуодеиольноИ зоны

10 Для опенки вероятности возникновения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости, после перенесенной лапаротомии, предлагается вначале определять риск оперативного вмешательства, мтем по предложенной формализованной таблице, основанной ил опенке фегютипическнх иринглков. диагностировать синдром соединительнотканной лнеплазин После оперативных вмешательств ■■повышенного риска», меропразятия должны быть направлены на предотвращение раз-нити* спаечного процесса в ранней и позднем послеоперационном периоде у пациентов с синдромом лиспа ЯЗНИ соединительной ткани, рекомендуется стремиться к снижению травматичност н предстоящей операшш п проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития спаечного процесса даже после операций «невысокою риска»

Заключение

Проведено физическое обоснование метода КФЭГ, закд ниоющрес я п исследовании звуковых лмйл нозниюиоши* и физической модели с разными средами Это позволило доказать, что показатели КФЭГ объективно отражают процессы, происходящие в моделях с разными средами к при различных способах имигации перистальтики Показатели КФЭГ определяют холмчеетткшгую хараюсристику перистальтики Дер - эффективная амплитуда, являете» показателем суммарной силы кишечных сокращений та I чин (мв/мии). Fcp - частота звуковых си пи.зов за 1 мин < I /мин) способна отражать количество пернсгадьтируюших сегментов кишечштка, Dcp - средняя длительность звуковых сигналов, измеряечгая в секундах (с) за одну минуту, свидетельствует о длительности перистальтических вести и может служить характеристикой жакуаизрной функции

Показатели плотности спектральной мощности акустических явлений брюшной полости указывают на силу I мощность > звука, характеризуют распределение его мощности по частотному диапазону и отражают в целом среднюю силу одного сокращения етсики жеаудочио-кищриюго тракта Эти показатели позволяют различать звуки, возникшие в разных средах но преобладанию плотности спектральной мощности в определённом частотном диапазоне Так ках отделы желуло'пю-кншечного триктл в своем лро-cneie имеют разные среды, ш можно полагать, что спектр частотных ;utana-томом *арактеритуст псе отделы желудочно-кишечного тракта при исследовании КФЭГ у детей К сожалению, пока невозможно '(Сто ранраинчить акустические явления, генерируемые в желудке или определенном отделе кишечника, так как невозможно их точно смоделировать, ко проводить общую опенку звуковых явлений возникающих в разных отделах желудочно-кишечного rpaia по пл относ гн спектральной мошносш нрсдстаиляеге* объ-езлнаной реальное! ьк>

Идо и установлены возрастные различия моторики кишечника натощак у хдороаых детей 7-15 лет, но не удалось обнаружить достоверных из-мснеиий с учетом нх пала Проведенные исследования позволили предложить критерии количественно-качественной оценки моторноовакуатормой функции желудочно-кншечногй тракта с учетом возраста детей и выделить основные «слабый». "умеренный", * сильный» и переходные типы перистальтики «умеренно-слабый» и «умсрелио-сндысый», обусловленные особенностями их двигательной рефмоиа При переходных типах перистальтики показатели КФЭГ находились в смежных диапазонах, то есть между у меренным и слабым или между умеренным к сильным Отсутствие перистальтики у обследуемых детей не выявлялось Различна показателей акустической активности желудочно-кишечного тракта у детей разного возраста указывают на необходимость учета возрастных нормативов при изучении моторики кишечника

Среди здоровых детей отмечено преобладание умеренного типа перистальтики, особенно в среднем школьной возрасгс и уменьшение более чем в У раза частоты сильного типа по мере взросления ребенка Иными словами, у детей школьного возраста по мере нх взросления наблюдается снижение силы сокращении кишечной стенки, числа перистольтирузоших сегментов кишечника в един пну времени и продолжительности пропуль-енвиых волн

Физическая нагрузка вызывает усиление суммарной акустической активности желудочно-кишечного тракта у детей псех возрастных групп, После приема пиши происходит снижение всех показателей моторно-звакуаторной функции кишечника почти в два рам Данные изменения отображают переход от периода голодной моторики зяеяудочно-ннмечнога тракта к пншеварнтслыюй фазе, которая, в свою очередь, характеризуется опюсительиым снижением силы, частоты и длительности пччктальтиче-ских сокращений

Показатели КФЭГ количественно характеризуют моторику кишечника н отражают активность виутрноргаиного (чгтсромсгаснчпатнчсскою) отлета ВНС, реализующего перистальтическую деятельность желудочно-кишечного 1р*кга Кроме этого, моторно-эвакуаторная функция ЖКТ у здоровых детей регулируется еочепниым влиянием внсорианных отделов ВНС, ПО пренмушествешю параснмпатнческимн и симпатическими «к» лейсгвннми, нрн важной роли сбалансированности между ними Следует имей, в виду, 'но влияние разных отделов ВНС" может иметь равноиаправ-лениое действие Следовательно, регуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника осуществляется внутриорганиым к внеоргянкымн отделами вегетативной нервной системы, определял типы ткристальтируюшей ак-пгвностн. которая верифицируется с помощью нсинвазивных н яысоконн-форчатнвиых методов оценки вариабельности сердечного ритма и компьютерной фоиоиперографин

Нениммпиосгь метода КФЭГ, позволяющего обккпшн оценивать моторную н эвакуаторную функции желудочно-кишечного тракта, определяет возможности его использования а практической работе врача любого дрребио-профилактического учреждения

У наткни» с заболеваниями, сопровождающиммс> болевым абдоминальным синдромом (острый аппендицит, обострение хронического га-стродуоденитл и функциональная абдоминальная боль) отмечалась днеко-орлннания моторно-звакуаторной активности желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся тем, что ito фоне снижения средних показателей КФЭГ за одну минуту, возрастала сила отдельных перистальтических сокращений (по данным плотности спектралыюй мощности звуков брюшной полости > но сравнению со здоровыми детьми Поскольку плотность спектральной мощности у больных детей выше, 'тем у здоровых практически во всех дна-нанята*, можно пазагать, что сиза перистальтических сокращений возрастала не в каком-то определенном месте, а одновременно в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта Исключение составили больные с острый аппендицитом, спектральная моищость зву копых сигналов у которых в частотных диапазон» свыню 1500 Гц была достоверно ниже, чем у остальных детей Данный факт можно объяснить снижением моторно-звакуаторной функции тонкого отдела кишечника лла уменьшения поступления кишечного содержимого к очагу воспаления в илеоцекалыюй области и создания условий для формирования отграничения воспаленного червеобразного отростка от брюшной полости Данную гипотезу подтверждает достоверное снижение средней длительности (Dcp ) перистальтических воли, характеризующих эвакуаторный компонент моторики, у больных с острым аппендицитом по сравнению с пациентами с обостренном ХГД н с ФАБ

Сопоставляя характеристику боли, с показателями средней плотности спектральной мощности звуковых сигналов брюшной полости установлено, что при распространенных (нелокали юванных) болях в животе средняя плотность спектральной мощности «туковых сигналов знгпгн-тельно отличалась от соответствующих показателей здоровых детей по всем диапазонам исследуемого спектра При локализованных болях пен казагели мощности акустических сигналов брюшной полости были достоверно ни псе, чем при распространенной боли, а число различающихся частотных лиагшзотеоа, в сравнении со здоровыми детьми, уменьшалось как минимум на одну треть Дети, у которых боли и животе купировались под влиянием пентамина. имели показатели плотности спектральной мощности звуковых сигналов брюшной полости практически не отличающиеся от здоровых детей по всем диапазонам частот

Таким образом, можно полагать, что в развитии распространенного болевого абдоминального синдрома играет роль дискоорлииацня моторики одновреипшо в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта

Уменьшение днекоордн нянин моторики и числа отделов желудочно-кишечного тракта, а которых она имела место, приводит к локапиэованное гн болей, а ликвидация дисаоорлниании моторики - к их купированию, при условии отсутствия других причин

V паииенюв с функциональной абдоминальной болью и обострением хронического тстродуоденита регулаторные иллиния ВНС в ратных возрастных группах имели однонаправленный характер и характеризовались у детей с ФАБ низкой общей мощностью спектра с сохранением баланса ре-гудяторных влияний ВНС. а у больных с обострением ХГД высокой суммарной активностью регуляторыых механизмов и ааготонией (Сак видим направленность анеорганиых регулятора ты х влияний ВНС, у больных с функшгоиалнюй абдоминальной болью и обострением хронического гвет-родуоденнта различалась, но при ттом характер лжкоорлииазшн моторики кишечника, у пациентов с данными -заболеваниями. был очень схожим Данный факз указывает на та. <гго диекоординамим моторики, обусловлена в первую очередь днерегудяилей внутриоргвниого < игтеромегасимпатнче-ского) отдела ВНС, реализующего перистальтику кишечника

Больным младшего школьного возраста (7-9 лет) с острым анненли-шггом было свойственно на фоне низких значениях общей мощности спектра ВСР значительное (более 50%) повышение показателя %VLF, что указывало на утомление симпатических н парасимпатических структур и переход регуляции на уровень высших вегетативных центров и коры головною мои л У пациентов с острым аппендицитом 10-12 лет общая мощность спектра не отличалась от здоровых детей, доля влияния иалсегчен-тарных структур была невысокой, в сочетании с умеренно выраженной симпятзютоимей Больные острым аппендицитом 13-15 дет отличались от здоровых детей преобладанием парасимпатических реакций

У детей с ХГД и ФЛБ, ранее перенесших лапаротомню, мы выявили сходную направленность тиснений моторики желудочно-кишечного факта и ее вегетативной регуляции, как и у пациентов с аналогичной патологией ранее не оперированным на брюшной полости

У пакнеитов с ПСКН в 14% случаев обнаружены показатели моторики кишечника ранее не ветрсчавипзеея ни у здоровых. ни у больных детей, когда регистрировались эна'киня амплитуды, частоты н длительности каждый иг которых соответствовал разным типам перистальтики слабому, умеренному и енлмюиу Подобный тин мы отнесли к «неопределенному»

Для нарушений моторики при ПСКН характерна периодичность и неравномерность изменений перистиль тики от гипермоторики до сменяющей ct гипомоторики По данным КФЭГ период гнпермоторикп характеризовался усиленной неравномерной перистальтикой, когда вы сойти плиту ли ы< сигналы с большой длительностью или даже их комплексы чередовались с короткими периодами их отсутствия илн редкими низкоамплитудными сигналами В период гинерыоторкки у пациента возникали чате всего сильные и реже умеренные периодические боли » животе Данный вид перистальтики встречался у больных ПСКН с третьим вариантом абдоминального синдрома и у восьми детей со вторым вариантом У шести бальных ПСКН со вторым вариантом абдоминальною синдрома отмечались умеренные иди невысокие показатели КФЭГ соответствующие «гнпомоторике* ■ непродолжительные высокоамплитудные сигналы чередовались с длительными триодами их отсутствия илн редкими ниэкоамшнгтулными сигналами, что сопровождалось умеренными, периодическими абдоминальными болями

Появление «гинермоторики» при ПСКН, связано с itonurvoft кишечника преодолеть возникшее «препятствие!? и восстановить пассаж химуса, та счбт шшащп моторно-звакуатврной функции вышележащих отделов ЖКТ (УингсЯт Д., 1985) Фаза «ппюмоторнкнд, ирмпю связана с утомлением внутрнюнисчных нервных структур, генерирующих Пропулкианую перистальтику Следовательно, изменения моторики кишечника при ПСКН НОСЯТ этапный характер Отчетливо прослеживаются клинико-фуикшюналмгые параллели. проявляющиеся в том. что «гинермоторика» кишечника сопровождается периодическими, частыми ц сильными болями в животе, а при ягнпоыоторико» абдоминальные боли умеренные и более редкие Таким образом, подученные результаты указывают на то, что ллскоординания моторики кишечника ие только принимает участие а формировании болевого сиилрома, но и влияет на его особенности

Лнжнп регуляторных влиянии ВНС у детей с болевым абдоминальным синдромом, перенесших лапарстомию, показал, что наибольшие нх изменения развивались у больных младшего школьного возраста с ПСКН У данных пациентов ил фоне низкой суммарной активности регуляторных механизмов в спектре ВСР преобладал пошшш %VLF, что свидетельствовало о переходе регуляции на уровень высших Вегетативных центров н коры головного мозга Кроме того установлена зависимость между вариантами течения абдоминального синдрома и обшеЛ мощностью спектра (TP) регуляторных воздействий ВНС - чем сильнее абломиналгня. тем ниже сум мирная акпяшоегь регуляторных механизмов Вероятно, избыточный поток болевых импульсов вызывает утомление нервных структур ВНС, что проявляется снижением регуляториой функции

Диагностика заболеваний, сопровождающихся болями в животе у детей ранее не оперированных на органах брюшной палосгн. основывается, прежде всего, на анализе клинического варианта течения абдоминального синдрома При лом я опенке его главного СИШГПЫЯ - болей в животе, первое место занимает информация о повелении ребенка. Если на протяжении заболевания сохраняется хотя бы мтпшмальиос, но стабильное ограни* чеиие актнвиостн бального, отмечается нарушение сна а ионное время суток. то лсластся заключение а полку первого варианта течения. характерного для хирургических заболеваний Ксли нарушений активности больною на протяжении заболевания не наблюдается, то заключение лсластся в пользу второго или третьего клинического вариантов течения абдоминального синдрома, характерных преимущественно для соматической патологии

Для оиенки эффектанюстн методов днфференинапьной диагностики нами вычислялись показатели чувствительности (Sc) и специфичности (Яр) Чувствительность определялась как доля больных с хирургической патологией. а специфичность доля пациентов с соматической псклогнеЦ (от-сутспю хирургического заболевания), которую позволил выявил- данный метод среди всех пациентов

Поюгмтели чувствительности и специфичности опенки варианта болевого абдоминального синдрома составили соответственно 95,8% и 57,7%.

С целью дифференциальном диагностики «хирургических» и «сома-локскихв заболеваний мы мсоодмовмн ганглиоппегмо ленгемшоы в авторской методике Применение пентшина основывается на выявленной у него способности уменьшать лискоорлннаиию моторики и число отделов желудочно-кишечного тракта, в которых она имела место, чти приводит к локадизоваииосгн болей в животе Ликвидация джжоордннанни моторики снособстаует купированию абдоминальной боли, при условии отсутствия других причин С другой стороны временная ганглиоилетия пентамином используется для устранения пселдоабдоминального синдрома, поскольку снимает рефзекторнос напряжение мышц передней брюшной стенки, обусловленное Звбшжамимин, которые itc Требуют хирургического вмешательства Для объектами!) опенки мышечного напряжения начн Применен метод поверхностной электрочиотрафнн (ЭМГ) Использование пни лиоп-легии лентами к ом дддо возможность увеличить показатели чувствительности ло 97,7%, а специфичности - до 82,1%.

При изучении клзтмческого анализа крови и интегральных гемакь логических индексов в группах хирургических и соматических нехнрур-гнческнх заболеваний выделены наиболее различающиеся показатели и для них рассчитаны пограничные значении (количество лейкоцитов, лазя лнифопитов, доля сегмоттоидерных нейтрофилоя, ЛИИ и НСНЛ) Гематологические критерий позволили повысить показатель специфичность до 89,5%

Вычислены диагностическая значимость it информативность показателен КФЭГ у .истей всех возрастных групп Наиболее высокой информативностью. независимо от возраста, обладает средня* длительности перистальтических звуков (Dcp ), а у детой 10-12 и 13— 1S лет eult и типы перистальтики кишечника

Полученные данные позволили сформулировать алгоритм дифференциальной диагностики «хирургических» и «соматических!» заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей, которым ранее лапарогочня не выполнилась Прежде всего, необходимо учитывать клиннко-анамнестический вариант тскния абдомина-зьиого синдрома, который ос№вывается на тщательно собранном анамнезе н объективном обследовании Дмее проводятся оценка данных КФОГ и

У больных с первым вариантом течения абдоминального синдрома сочетание гематологических показателей, характерных для хирургического абалеванни, и данных КФ'Я" соответствующих острому аппендициту, др£т основание для выполнения лапароскопии без диагностической танглионде-гни пентамнном Во всех остальных случаях, пациентам с первым варили» том течения абдоминального синдрома, должна выполняться диагностическая твнглнопдепт»

У больных со вторым вариантом абдоминального синдрома по донным КФЭГ и гсматаюптсским показателям проводится диагностика не хирургических заболеваний (обострение хронического пмпролуодснига и функциональная абдоминальная боль) Небольшой группе детей, которым не удается уточнить диагноз проводится диагностическая ганглиоплепгя пектином

При проведении дифференциальной диагностики у бальных с третьим вариантом течения болевою абдоминальною синдрома любого врача беспокоит иали'пк у ребенка напряжения мыши передней брюшной стенки И лаже не воспалительный характер крови в сочетании с показателями КФЭГ характерными для обострения хронического гастролуодсннта или функциональной вбдеш анальной боли не позволяют врачу исключить хирургическую патологию Поэтому для исключения хирургическою заболевания и отчасти для купирования боли всем детям с тгнм вариантом «ееобхолимо проведение ганглнонлегнн пентамнном с одновременным выполнением эдекгромиографин

Данный алгоритм действий позволяет новыешь точность дифферсн-тиюлыюй лиапнетккн заболеваний, сонровождаюиотхея болевым абдоминальным еннфэмом, сокротзгп- количество ннвазтпнтых методов, исполь-зутошихся лля этого, и уменьшить затраты времени для установления правильного диагноза

При лиааизе клинических проявлений заболеваний. считромикдаю-шнхея абдоминальной болью у детей, ранее оперированных на органах брюшной полости, также необходимо, я первую очередь, учитывать клинический вариант течения болевого абдоминального синдрома, который основывается на тщательно собранном анамнезе, объективном обследовании и определении выраженности болевых ощущении, испытываемых ребенком

В зависимости от особенностей клинический картины и ппмюпт-скнх данных выделены -4 варианта течении болевого абдоминального синдромах пациентов, поступавших с предполагаемым диагнозом ПСКН

Первый вариант (легкий} - зто чате всего слабые и реже умеренные (от J до Я баллов) боли в животе беспокоящие не менее 6 месяцев (часто повторяющиеся win непрерывные), постоянного (тупого, иоюшего) характера. диффузные (без четкой локализации К без иррадиации Локализация наибольшей болезненности fipH пальпации живота чаще всего определялась в заигастральной и околопулочиой областях У части наймемте* возникновение болей было Связано с приемом пиши Основным критерием для выделения данного варианта являлось то, что абдоминальная боль беспокоила детей достаточно продолжзгтельное время до поступления, а очередное се возникновение или усиление служило поводом для обрашешы за медицинской помощью Волн сопровождались тошнотой, редко однократной рвотой и умеренным вздутием живота с задержкой стула

Второй вариаггт (умеренный) - зто редкие боли в животе (от 6 до 8 баллов), периодического характера, без четкой локализации и иррадиации Обследование передней брюшной стенки позволяло определить при пальпации болезненность чаше в чревной и надчревной области При летальном изучении анамнеза удавалось выяснить, что в течение последнего года бати в животе беспокоили пациентов, но затем самостоятельно купировались и не повторялись в 1ечсиие нескольких месяцев Очередное их появление служило поводом для обращения за медицинской помощью Боли сопровождались тошнотой, почти у половины пациентов рвоюй более одного раза и умеренным идущем живота, иногда задержкой стула У части пациентов возникновение батей было связано с погрешностями в питании

Третий вариант (выраженный) - это сильные (9-13 баллов), впервые возникшие боли в животе периодического характера, занимающие ие-скатько областей передней брюшиол стенки, без иррадиации Место наи-батыней батезиснтюсти определялась возле пупка, в правых отделах живота, около послеоперационного рубил или наблюдалась диффузная боль Рвота была 'tame многократной, с примееью желчи и сопровождалась вздутием живота Болезненность при пальпации живота часто совпадала с областью послеоперационного рубиа У большинства пациетгтов возникновение бодей было связано с погрешностями в питании

Чешсртый вариант (очень выраженный) болевого абдоминального синдрома характеризовался очень сильной (14 17 баллов) впервые возникшей абдоминальной болью приступообразного характера, без иррадив-пни, сопровождающейся асимметричным вздутием живота и многократной рвотой с желчью. Бати локализовались в проекции послеоперационного рубна иди а околопуночной облает Место наибольшей болезненности при нвльпанин совпадало с зоной субъективного ощущения боли

Среди заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей, ранее перенесших лапаротомню. чаше встречались поздняя спаечная кишечная нспрохатимость f 52,2е'*), функциональная абдоминальная боль (20,3%) и обострение хронического гастродуоденнта (21,9%), значительно реже болсаоД абдоминальный синлром был обусловлен дискннстией желчевыводяшт путей (2,4%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 11,2%), диемстаболнческой нефролатией (1.2%) и хопростазом (0,6%)

Первый вариант болевого абдоминальною синдрома наблюдался у небольшой части пациентов с ХГД (7,3%) и ПСКН (7,3%) Второй вариант выявлен более чем у половины больных (55,1%) и приблизительно в равных jails был представлен среди пациентов с ХГД, ФАБ и ПСКН Четверть больных имели третий вариант болевого абдоминального синдрома. Среди «спорых детей с ПСКН было в грн рам больше, '«м с ФАЕ Четвертый вариант болевого абдоминального синдрома шямеп только у пациентов с IICKH (7Jl%).

При оценке диагностической значимости клинических и функциональных нокиателей, помимо вариантов течения болевого абдоминального синдрома высокой информативностью обладали отдельные |ематологнче-ские показатели, а также данные ВСР н КФЭГ

На основании результатов проведенных исследований разработан ал-1 оритм дифференциальной диагностики заболевании, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей ранее перенесших лапарото-чм При ироаедснии дифференциального диагноза между ПСКН и обострением ХГД высокую информативность имеют дола лимфоцитов, ЛИ, ИСЛ, ИСНЛ, ИЛГ и ОИ Кроме того, среди пациентов с первым вариантом болевого абдоминального синдрома высоко информативны типы перистальтики, средам амплитуда и частота звуковых сигналов брюшной полости по данным КФЭГ, а то* же доля симпатических и парасимпатических влияний н их соотношение по данным ВСР У пациентов со вторы м вариантом болевого абдоминального синдрома необходимо учитывать все показатели КФЭГ и основные составлвюише спектра ВСР. включая суммарную активность регуляторных мехлшпмив с учетом возраста детей

Нри установлении различий между ПСКН и ФАБ достаточно информативны гематологические показатели (количество лейкоцитов. ЛИ. ИЛГ и ИСНЛ), все показатели КФЭГ, абсолютные и относительные значения сим. патичсскнх влияний ВНС по данным ВСР Проведение дифференциального диагноза между ФАБ и обострением ХГД включает оценку ИЛСОЭ н показателей ВСР отдельно для детей 7-9 лег и более старшего возраста Из показателей ВСР у детей 7-9 лет максимальную информативность имели абсолютиые н относительные значения парасимпатических регуяяторны х воздействий ВНС, а также пшффнитп соотношения симпатических и парасимпатических влияний У пациентов 10-15 лет среди показателей ВСР наиболее информативными были доля симпаптеекой регуляции и общая мощность, спектра

Таким образом, при проведении дифференшидьной диапюстккн заболеваний у разке оперированных детей, прежде всего, необходимо учитывать клинический вариант течения абдоминального синдрома, который позволяет более быстро и точно диапгоешровать иоюлогмчсскнб формы, встречающиеся у дайной катеюрии больных lb втором зтапе лиапюстнки проводится К'Ф'Л параллельно с анализом ВСР и выполняется клинический анализ крови с оценкой гематологических показателей Далее выполняется рештеиодоснческое обследование и затем по показаниям УЗИ и ФГДС Дополнении!! на основании проведенного исследования диагностический алгоритм на практике позволяет повысить диагностическую эффективность и читтмизировоть количество ретптенологичсских исследований, проводимых на сегодняшний день

Чтобы определить, как влияет обширность операции на развитие бо* левого абдоминального сшщрома» функциональные изменения моторики кишечника и ее регуляцию, проведено ерлпшпелыюе исследование больных с врожденной урологической патологией Итузырно-чочеючниковый рсфлюкс и гидронефроз) в раннем послеоперационном периоде Дети с [IMP были отнесены в группу с «менее обширным" оперативным вмешательством. а с врожденным шдронсфроюм «более обширным»

У детей с ПМР и гидронефрозом в раннем послеоперационном периоде. несмотря па обезболивание, отмечено снижение показателей, характеризующих моторио-звакуаторную функцию ЖКТ, общей мощности спектра, ее составляющих и нарушение баланса огделов ВМС. У большинства пациентов в течение двух суток сохранялись слабые боли а животе Но у больных с более «обширной» опершими абдоминальные воли сохранялись дольше и у большего количества пациентов

Сравнивав показатели ВСР н КФЭГ л ранней послеоперационном периоде у детей с рассматриваемой патологией в условиях одинаковою o6ej-боливаиня, нельи не отметить, что у пациентов с более «обширной* операцией. начиная с первых суток. достоверно ниже были показатели парасимпатического отдела ВНС и выше снмпатикотония Нарушоше баланса регуляторных влияний ВНС сохранялось на протяжении трех суток после операции, показатели КФЭГ были достоверно меньше, чем у больных с I IMP, с преобладанием слабого гнил перистальтики

Как видим, у детей после «более обширного» оперативного вмешательства, по поводу врожденного гидронефроза, послеоперационный период протекал тяжелее, чем у больных с врожденным ПМР Можно полагать, что покататаад ВСР и КФЭГ объективно отражали степень тьапряжеиня регуляторных систем организма в озвег на хирургический cipecc. обусдов-ленныА операционной травмой

Дня оценки эффективности фармакологической зашиты вегетативных нервных структур пентамннои изучена динамика болевого абдоминального синдрома, изменения перистальтики киигсчилка и ваетатнаной регуляции в однородных труппах папиеитов с НМР и гидронефрозом при использовании традиционных методов обезболивания н в сочетании с ганг.зиоплегией

Дня купированна болевого абдоминального синдрома, днефуэткшги чоп|рнки желудочщэ-кишечного тракта н восстановлсизм вегетативной регуляции в раннем послеоперационном периоде нами разраЛслаи метод лечения (патент Российской Федерации на изобретение № 2271803 от 20 марта 2006 г ), основанный на сочстанном применении анальгетиков и временной гаиглиоплегин Данный метод предусматривает индивидуальный подбор дозы пентамина, порядок и интервал введения лскврствсштыц препаратов. что позволяет усилить известный эффект анальгезии, добиться 6оioc быстрого восстановлении чоторно-звакуаторвюй функции кишечника и вегетативной регуляции Сразу после оперативного вмешательства моднт-и гаиглнобло кагор поламш п доне 0.6 мг/кг кассы тела ребенка, затем проводят компьютерную фочюзитсрографню В том случае если по данным КФЭГ фаза торможения нсристштьтнкн достигает двух часов, то продолжают введение пешамина в нон же дозе каждые 6 часов, если фаза защитного торможения составляет менее двух часов, то лозу следующего аведе-1гия пеитамнна увеличивают до 0,7 мг/кг массы тела больного Если же ну жная двухчасовая прололжзгтелъиость фазы защитного гаиппюнариото торможения не была достигнута, то дозу лентами на, во время третьего введения, увеличивают до 0.8 мг/кг массы тела ребенка. Подобранную дозу пентачина вволлт в течение первых тр*х судок после операции В течение первых суток после операции, дополнительно, после каждого «ведения пеитамнна. через один час вводят промедол л возрастной дозе иг расчета 0,1 мл I % раствора на одни гол жизни ребенка Еще через 3 часа после введения проиедола яводят анальгин с димедролом внутривенно через подключичный катетер п дозах, соотвегствуютлих возрасту ребенка, л в течение последующих двух суток через 1 час после пеитамнна вместо иромедола вводят аиалынн с димедролом

Временная ганглношкгил пет амином в сочетании с традиционными меголами обезболивания в раннем послеоперационном периоде снособст-вовует быстрейшему воссталовлем МО регуляторной функции ВНС. ликви-длин и динамических нарушений в ЖКТ и уменмиению выраженности и продолжится ьностн болевого абдоминального синдрома у больных.

При этом, в фазу торможения в основном происходило снижение высокочастотной составляющей (HF) спектр» Учитывая точку приложения пеигамина (снижение передачи импульсов с преганглнонариых на по-сгпшглиоиарные нейроны), можно полагать, что значительную долю в парасимнатнческих влияниях I.HF I на водитель сердечного ритма, составляют итпрамуральиые Iмстаенмпатнчсскнс) ганглии самого сердца Косвенным подтверждением этого служи» тот факт, «по и раннем послеоперационном периоде максимально снижаются показатели КФЭГ и высожочаетопюВ составляющей (HF) спектра, что обусловлено, по-видимому, утомлением ис-тасимпатн'иеяих ганглиев ЖКТ н сердца Утомление мстасичплттрссскнх ганглиев, вероятно, предопределяет переход регуляции ВНС на более высокие уровни, последним иг которых являются высшие вегетативные пен-тры и кора головного мозга

Исследована динамика болевого абдоминальною синдрома, воспалительного процесса и интоксикации, показателей моторики кишечника и ее регуляции до операции и в раннем послеоперационном периоде у 52 детей с РГТ1АП, разделенных на две практически одинаковые группы с траднци-оннычи ме> одам и лечения и в сочетании с гвнгл ноплсгнсП

Разработанный нами способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей (патент Российской Фелераштн на изобретение ,*fe203S078 от27 нюня ]9Ф5 г ) мы дополнили подбором индивидуальной лозы гаиглноблокатора пситачн-ип. установил!* оиптчальиые интервалы между введением препаратов и сроки подключения стимуляторов перистальтики (ингибиторов хоавдгь стеразы)

Начальная доза лентамниа чаше составляет 0,6 ыг/кг, но иногда требу Зетея ее увеличить до 0.7 мг/кг и реже до ОД mi кг для обеспечения двухчасовой фазы торможения после введения препарата Пснтачин начинают вводить сразу после операции, внутримышечно, с интервалом между ввелеииячн шесть часов Промелет в возрастной дозировке оказывает тормозящее действие на чоторику кишечника в течение 40-50 минут, поэтому его следует вводить через I час после пент&мнна Чтобы избежать явления тахнфнлаксин через каждые двое суток дозу увеличивают на 0,2 иг/кг, но не более чей I иг/кг за одно введен ие Продолжительность курса составляет 6-7 дней Гшпноилегмю оегоолом мы не считаем вариантом ионотерапии ранних функциональных мотор ho-знаку агорных расстройств пищеварительного тракта, а рассматриваем cf как базисное средство лечения послеоперационного пареза кишечника Наяючать стимуляторы моторики кишечника можно только ври топлении перистальтики приближающейся к ■ умеренно-слабому» типу, по данным КФЭГ и не ранее, чем через сутки после лапаротомнн Для повышения эффективности стимуляции моторики кишечника мы паиичалн ингибиторы холиихтераэы (проверим, убретнд} в возрастной дозировке через два часа после введения пентачина. когда закатпгивайсь фаза торможения моторики

К концу пятых сучок послеоперационного периода показатели клинического анализа крови н интегральные гематологические индексы не различались в сравниваемых группах, но у больных РГПАП с пшглионлегней восстановление проходило быстрее достоверность различий между группами выявлена на третьи сутки после операции

На протяжении все/о послеоперационного периода показатели общего белка, креапшнна. мочевины и общего билирубина находились в пределах возрастной нормы, диурез был адекватным, что свидетельствовало о правильно проводимой корригирующей терапии и удовлетворительном функционирований внутренних органов н систем, обеспечивающих обменные процессы в организме

К концу первых суток после операции в обеих группах отмечалось снижение сатурации кислорода в тканях, что свидетельствовало о расстройстве микроцнркуляпни Показатель сатурации киаюродо в группе без ганглноплегнн был достоверно ниже, нем в группе с ганглноплсгнеД (р < 0.05)

Оценка микроннркуляиии npOKhDUltCk параллельно с изученном центральной гемодинамики На протяжении всех суток наблюдения «писайте* ли центральной гемодинамики в сравниваемых группах оставались в пределах возрастной нормы, но в группе без ганглноплегнн поддержание адекватной насосной функция сердил и минутного объема крови, на фоне достоверно меньшего ударного обтлиа (р 0.05). достигалось более «дорогой» ценой - за счет тахикардии и соответственно больших энергетических затрат

Уже к концу первых суток после оперативного вмешательства, на фоне продолжающегося консервативного лечения, тяаессть ССВО уменьшилось в обеих группах V детей до 10 лет. о группе с ганглиопле-гией признаков ССВО не установлено к концу третьих суток, а в группе без гзнглиоплегин - только к концу пятых суток после операции У детей старше Ю дез даже к концу пятых суток после операции в tpynne бе» ганглиоплстии сохранялись минимальные 1физнаки ССВО. в то время как группе с ганглнолдегиен их не было

В обеих I руинах после операции иа фоне низких показателей общей мощности спектра преобладали влияния высших вегетативныч центров и коры головного мозга с выраженным угнетенней симпатической н парасимпатической активности Так же отметалось выраженное ослабление мо-торно-эвакуатерной функции ЖКТ, в обеих группах регистрировался «слабый» тин перистальтики

На протяжении первых трех суток послеоперационного периода независимо от возраста в группе больных, у которых использовалась временная гшгглноплегия. регуляториые влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС восстанавливались быстрее Cooibctctвенно у пашктгтов с РЛ1АП без ганглноплегии достоверно батыне (р < 0,05) был показатель «MVLFi, что указывало на повышенное участие в регуляции, у детей дайной группы высших вегетативных нентров и коры головного мозга

Начинав с первых суток у бальных, которым применялась времен* мая ганглноплегия, восстановление моторики кишечника проходило быстрее, «км у детей без гигашням, По данный КФЭГ у детей е аре-меиной таигд попарной заштгтой раньше были выявлены «умереино-слабый» и «умеренный- типы перистальтики, а к концу пятых суток более половины из них имели перистальтику «умеренного» типа На протяжении послеоперационного периода объем отделяемого по наюгаст-ралыюму зоилу был достоверно больше в группе бе* ганглноплегии. по сравнению с детьми, где в лечении использовался данный метол

Анализ корреляционных коэффициентов между показа гелями КФЭГ и ВСР позволил установить сильные прямые ишнсимостн для всех показателей КФЭГ (А ср. F ер и Г) ср ), обшей мощности спектра <ТР), симпатических и парасимпатических влияний в обеих труппах у детей различного возраста. Но в группе бальных разлитым перитонитом без танглиоллстни сильная степень линейной снязи регистрировалась также и с показателем VLF, что укатывало на участие в «оссгмюапснни дмлпеямюИ функции ЖКТ высших вегетативных центров и коры головного мозга более продолжительное время

В рассматриваемых группах исследовалась динамика выраженности болевого абдоминального синдрома по критерию «ожика выраженности боли» Итак, к концу 1«рвых, третьих и пятых суток послеоперационного периода средняя сумма баллов, характеризующих выраженность боли у больных в группе с глнглиоштегией. была достоверно ниже (р< 0,05). по сравнению с группой без ганглноплегии

II группе с ганглноплегней средняя продолжительность лечения после операции была меимпе. чеч в группе бет гаиглиоплегин. в условиях ДРО ■ 1,5 раза, л условиях ОДХО а 1,2 раза

В грузине с гашлноплегией у 85,18% детей ранний лосяевцерми* онный период протекал без осложнений со сторон ы брюшной полости, а в группе без гаиглиоплегин такзтх детей было в 2 раза ченьше При эточ у последних отменою достоверно большее число больных е инфильтратами брюшной полости и спаечной кишечной непроводимостью Как следствие. у 12% детей потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства по поводу возникших осложнений, тогда как в группе с ганглиоплегней таких случаев не наблюдалось

Как внлим. использование временного зашитого ганглноиариого торможения в раннем послеоперационном периоде у детей с разлитыч гнойным перитонитом в сочетании с традиционными способами лечения, приводит к более быстрой нормализации моторно-звакуаюрной функции ЖКТ посредством устранения диериудянии ВИС в первую О'кредь та счет восстановления внутриорганных н внеорганиых парасимпатических и симпатических влияний

Скорейшее восстаношкиие регуляции симпатического отдела ВНС привалит к улучшению микропиркулянни в тканях, а парасимпатических -благоприятствует более эффективному обеспечению цетпральной гемодинамики. когда минутный объем кроит поддерживается за сч^г возрастания ударного объема сердца, а не тахикардии

Быстрейшее восстановление моторио-макуагориой функции ЖКТ у больных разлитым гнойным перитонитом при гаиглиоплегин улучшает выведение патологического кишечного содержимого КЗ организма больного ребенка и как следствие способствует снижению нтттокенкаинн и выраженности синлроча системного воспалительного ответа

Стихание воспаления и восстановление моторики кмшмка способствуют более раннему купированно болевого 1бйМПВАЫШ синдрома

В конечном итоге, применение временной ганглиоплннн в сочетании с известным н способами лечении позволяет снизить калнчеспю осложнений, число повторных операций н сократи п. сроки лечении

Для сравнительной характеристики выраженности дмежоордюшшв мегторио-эиакувторной фу нкции ЖКТ прн операииониой травме без воспалительного npoqccca в брюшной полости и irpn се сочетании с воспалительным процессом выполнен анализ результатов обследования больных разлитым гнойным перитонитом и врожденным гидронефрозом Показана, что выраженность болевого абдоминального енндромл, дискоордннация мотерно-заакуатйрной функции ЖКТ и изменения ее ре-гуляшш со стороны ВНС при распространенном воспалении в брюшной полости более значительны, чем после операции выполненной в плановом порялхе в условиях отсутствия воспаления в брюшной полости

Соответственно, у больных разлитым гнойным перитонитом в раннем послеоперационном периоде, при сочетании распространенного воспаления в брюшной полости и операционной травмы, имеет место наиболее выраженная абдоминалгия, усугубляющаяся лискоординацмей моторно-шакуаюрной функции ЖКТ н изменением регуляции ВНС

У летей перенесших pacnpocipaiKiHiibie формы гнойного перитонита в отдаленном послеоперашониом периоде в 39,6% случаев развился ХГД, а в 7,5% - ПСКН

С цедмо выявления факторов, которые могли содействовать рант-тшо ХГД всех летей, после перенесенных распространенных форм пюйно-го перитонита, разделили на две группы я одной были тс, у которых в отдаленном послеоперационном периоде развился ХГД а в группе сравнения - дети без заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Прн оценке сведений о состоянии здоровья и заболеваниях «аз ери ДО н во время беременности, неблагоприятных факторах пренатадьиого и ин-транатального периодов достоверных различий в группах выявить не удалось <р> 0,05)

В постмалыюм периоде у 21.7% дезей из группы с ХГД была лзви-ностиролана перинатальная энцефалопатия, что л Остове pi да больше (р<0.05), чем в группе без хронической патологии гастродуоденальной зоны (6,7%) Примем у детей, имевших перинатальную знцефалонатню, до момента возникноаения распространенною перитонита в шпммеш оне-рании ие было никаких заболеваний желулочно-кникчиого тракта

Распространенный перитонит сочетался с перенесенной перинатальной энцефалопатией у 13 детей, из ннх у 10 (76,92%) и раннем послеоперационном периоде сформировались осложнения со стороны брюшной полости

Итак, можно полагать, что указание в анамнезе на перинатальную энцефалопатию у детей оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита, является одним из факторов, способствующих более частому развитию осложнений со стороны брюшной полости и формированию хронического гастролуодсиита а послеоперационном периоде

Дзя того чтобы выяснить механизм неблагогтриятного влияния перенесённой перинатальной эннефалонатии при распространенных формах гнойного перитонита, проведено исследование динамики показатели «VLF» в раннем оослеолераиионноы периоде у детей с распространенными фор-чачи гнойного перитонита, и з группы с ХГД в катачнезс в сочетании с перенесенной перинатальной энцефалопатией и без таковой Полученные данные, свидетельствуют о том. что у детей перенесших перкназнльнузо энцефалопатию регуляторные возможности высших вегетативных центров и коры головного мозга ограничены, по сравнению с детьми ие имевших перинатальной никфалопатин в анамнезе Следовательно, в условиях такою тяжело**» заболевания как распространенная форма гнойного перитонита. больные с перенесенной перинатальной энцефалопатией испытывают дефмицг регулкторны* влияний со стороны высших вегетативных центров н коры головного мозга, что, безусловно, сказываете* на развитии осложнений со стороны брюшной полости н формировании заболеваний в послеоперационном периоде

Тем не менее, ю 46 детей, у которых в позднем аослеопсршшоивом периоде был выявлен ХГД только у 10 (21,7%), распространенная форма перитонита сочеталась с перинатальной энцефалопатией, а у 36 (78.2%) такого сочетания не было Значит, распространенный гнойный перитонит н без сочетания с перинатальной энцефалопатией может способствовать разлитию хронического гастродуоленiпа в позднем послеоперационном пе-рноле (р<0.001).

Из группы больных, у которых в катамнеэс >станоилнг ХГД, у 19 (4i,3%) плтикнтов в раннем послеоперационном периоде развилась клиническая картина кишечной непроходимости, я в группе сравнения таких больных бьию только 4 (8,9%)

Таким образом, распространенный гнойный перитонит, как тяжелое заболевание, сам по себе являете* фактором риска развития осложнений н формирования хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в послеоператпюииоч периоде При его сочетании с перенесенной перинатальной энцефалопатией рнск разлития послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и формирования ХГД в послеоперационном периоде возрастает примерно в два раза

На основе полученных данных разработаны формализованные таблицы для прогнозирования риска развития хронического гастролуоленита после перенесенного распространенного гнойного перитонита для врача -детского хирурга стационара н врача - педиатра поликлиники В данные прогностические таблицы отобраны только показатели, имеющие высокую информативность доля составляющих спектра ВСР (VLF%,LF% и HF%), типы пернстальлскн, уровень 5рО>, гематологические интегральные иилек-сы (ЛИК, ИЛСОЭ, НС ИЛ), кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде, перинатальная эноефалопктма При опенке эффективности предложенных формализованных прогностических таблиц были получены следующие результаты для врача стапнонара у 79% пациентов сделан верный прогноз в отношении риска развития хронического гаетро-дуодеиига в квимнезе. а у 21% детей был подучен неопределенный ответ Для врача поликлиники а 74% случаев пропил был верен, в 26% - неопределённый

Нами предложен алгоритм действий врата в зависимости от результатов прогнозирования риска развития хронического гастродуоденнта после перенесенного гнойного распространенного перитонита При «положительном» прогнозе развития ХГД на поликлиническом зтане необходимо проводить полный комплекс диспансерных и профилактических мер, направленных на предупреждение развился заболеважгя

У детей с прогнозом «отрицательный» специальных профилактических мероприятий проводить ие следует, они должны наблюдаться как перенесшие оперативное вмешательство на органах бркчиной полости Те деле, которым был сделан «неопределенный» прогноз, должны находиться под наблюдением участкового педиатра как угрожаемые по развитию ХГД и им периодически должен составляться прогноз риска развития ХГД по формшпгзояАниой таблице врача поликлиники

Одним in факторов риска формирования ПСКН у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости, является сам факт хирургического лечения

Первичные оперативные имешател 1гства, перенесенные пациентами, мы у0Ж»Н0 разделили на две категории К категории «повышенною риска» разлития спаечной кишечной петтроходимоелг отнесли лапаротомин, выполненные ito поводу диффузного, разлитого ii общею перитонита, осложненного аппендицита, Травмы органов брюшной подосгн с гемоиеритонс-умом, инвагншшни кишечника и псе повторные лапаротомии К категории ««невысокого риска- отнесли лапаротомии по поводу катарального, флег-монозного или гпягренозного аппендншгта, пельвионертоннта, мезаденн-та, прожданного нилоростеиотач вымол псиные без технических трудиосгвЯ и при условии, что послеоперационный период протекал без осложнений

Неблагоприятные факторы биологического анамнеза у детей имеющие достоверные различия между группами., обладают низкой информативностью в прогнозировании развития ПСКН и от ич использования решено было отканггься

Оцени физического развития детей показала что среди пациентов с ПСКН количество детей, имеющих нормальное физическое рампгтнс, меньше, чем в других группах, у них выявлена тенденция к снижению массы тела и увеличению pocia Нри изучении ыорфотилоа отмечено преобладание мезоморфии среди детей во всех группах, что свидетельствует об их гармоничном развитии Однако установлено, что у бальных с ПСКН по сравнению с пациентами друшх гругш чаще отмечается лплнхочорфия. В этой связи мы предприняли исследование на предмет выявления признаков дне-плазин соедшипельиой ткани {ДСТ) у 83 пание»гтов ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной г юл ости Наибольшей информативностью в диагностике синдрома ДСТ обладали следующие признаки повышенная растяжимость кожи, келондный послеоперационный рубен, шнср-мобнлыюсть суставов, аномалия ушных раковин, миопия, деформации грудной клетки и позвоночника, плоскостопие, аномалия зубов, расширение венозной cent, вентральные грыжи Нровелсшюс исследование выявило значительную роль сосднинтсльнотквиноН дисилазии, как фактор риска развития спаечного процесса после перенесенной лапаротомии

У детей с синдромом ДСТ, неывиснмо от возраста. ПйШЮй склонность к гитюмоторнке - у одной трети пациентов зарегистрирован «слабый» inн, а у двух третей переходный «умеренно-слабый» тип перистальтики Регуляция ВНС характеризовались снижением обшей мощности спектра (TP), в основном за сч&т парасимпатических воздействий (р*--0,05), а также повышением доли регулязорных влияний высших вегетативных центров и коры головного мозга

Анализ факторов, влиявших на формирование послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, позволил ним подтвердить существующее мнение о том, что вероятность развития ПСКН в первую очередь зависит or заболевания, но поводу которого проводится хирургическое лечение, и обширности лапаротомии (Исаков ЮФ, Степанов Э. A , Дренов А Ф , 1990, Бакланов В.В, Буров И.С. 1998, Дроиоп А Ф, Аяь-Машаг НА, Челак О А, 2D06) Поэтому первое место в алгоритме прогнозирования ПСКН мни мае] рнек хирургическою лечения, второе - синдром ДСТ При наличии последнего даже при вылолненни оперативных вчсшателз>ств «невысокого рискап, вероятность развитии ПСКН повышается

У детей входящих в группу риска развития спаечного процесса в брюшной полости необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение формирования ПСКН и послеоперационном периоде При лом. основным направлением в профилактике следует считать своевременное выявление и рациональное лечение заболеваний органов брюшной полости, после которых чаше всего и возникает спаечная кишечная непроходимость.

В послеоперационном периоде вес лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшую ликвидацию вослшштслытого процесса к брюшной полости и восстановление перисгальтики кишечника Это достигается комплексным лечением больных в сочетании с гангдионлегией

Диспансерное наблюдение за детьми. перенесшими двнярогомню по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости, позволяет своевременно выявить функциональные нарушения ЖКТ, регулярно проводить курсы конссриитн&ной терапии и в случае их неэффективности обосновать плановое оперативное лечение

Утверждать, «по спаечную непроходимость кишок можно полностью предотвратить преждевременно, однако свести количество этого осложНения ло единичных случаев вполне возможно

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что дискоордзшання моторики желудочно-кишечного тракта, обусловленная в первую очередь диерегудяцней внутриорганиого отдела ВНС. значимый механизм формирования болевого абдоминального синдрома, влияющий на его особенности Чем сильнее абдоминальная боль, тем ниже суммарная активность регуляторных механизмов Изменения регуляции, л зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома, носят плнный характер У пациентов со слабой абдоминальной болью суммарная активность регуляторных механизмов может быть высокой, с преобладанием парасимпатических воздействий пли сохранением баланса всех отделов ВНС При умеренных батях в животе суммарная активность регуляторных механизмов уменьшается в основной за счет доли парасимпатических реакций с развитием снмпатнкотонии У летей с сильной абдоминальной болью суммарная активность регуляторных механизмов снижается еще больше Преобладающими становятся высшие вегетативные центры и кора головного мозга, что свидетельствует о переходе регуляции на последний, самый высший уровень В первую очередь подобное наблюдается у детей с хирургическими заболеваниями младшего школьного возраста и в раннем послеоперационном периоде Предлагаемые алгоритмы действий улучшают результативность диагностики н прогнозирование заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей Предложенмыс способы лечения в сочетании с традиционными, способствуют более быстрой нормализации иоторно-звакуаторной функции ЖКТ посредством устранения днерегуляцкн ВНС а первую очередь за счет восстановления внутриорганимх и виеоргяиных парасимпатических н симпатических влия-пий Стихание воспаления и восстановление моторики кишечника иртгво-лнт к купированию болевого абдоминального синдрома В конечном итоге, применение временной ганглиодлегни в сочетании с известными способами лечения позволяет снизить количество осложнения, число повторных операций и сократить сроки лечения