Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

вязьмин

Аркадий Яковлевич

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 1999

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете МЗ РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор I В.Н. Копейкин I

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Корытов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Васильев доктор медицинских наук, профессор М.З. Миргазизов доктор медицинских наук, профессор Б.П. Марков

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится "п " ОКИТ-А 5P.fi 1999 г. на заседании диссертационного совета Д.001.41.01. при ГУ "Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН".

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН" (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

Автореферат разослан " ^ " С€НТЗБРД 1999 г.

Ученый -секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Л.Ф. Шолохов

рвб^. мч, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальной проблемой стоматологии является своевременная диагностика и комплексное лечение одного из наиболее распространённых патологических состояний зубочелюстно-лицевой системы - синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По данным В.А. Хватовой (1993) от 27 % до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС, от 14% до 20 % детей и подростков страдают данным заболеванием (Рабухи-наН.А. с соавт., 1995).

В 70-89 % случаев синдром не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным суставным нарушением. Оно обусловлено изменениями в мягкотканных элементах: диске, за-дисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1982; Петросов Ю.А., 1985; Liederman J.M., 1994; ХватоваВ.А., 1996; Сысолятин П.Г. с соавт., 1997; Семкнн В.А. с соавт., 1997).

Изучению причинных факторов, патогенеза, диагностике и лечению данной патологии посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе (БанухВ.Н., 1986; Семенченко Г.И. с соавт., 1988; Каламкаров Х.А., 1996; БаданинВ.В., 1996; Дергилев А.П., 1997; Manzione J.V. et al., 1984; Motoyoshi M. et al., 1996; McKay D.C., . Christensen L.Y., 1998; Nebbe В., Major P.W., Prasad N.G., 1998; и др.). Однако до настоящего времени не сложилось единого мнения по вопросам этиологии, патогенеза и тактики лечения внутрисуставных функциональ-.. ных нарушений.

Большинство этиологических факторов, как правило, лежат вне су-v ставных сочленений. К ним относят: нарушение психоэмоционального • состояния человека, самостоятельные заболевания мышц, травмы зубо-челюстно-лицевой системы, дефекты зубных рядов и зубочелгостные аномалии, нерациональное или не качественное ортопедическое лечение, нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов вследствие заболеваний пародонта или патологической стираемости, общее поражение суставов, а также проявления функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов (Рабу-хина Н.А. с соавт., 1995; Соколов A.M., Рабинович С.А., 1998; Агапов B.C. с соавт., 1999; Fenler, 1988; Liederman J.M., 1994). Синдромом дисфункции сустава страдает большая категория больных с вовлечени-

ем в патологический процесс скелетной мускулатуры головы, шеи (Leslie R. et al., 1998). Взгляды на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС практически охватывают все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов может стать причиной болезни. У отдельных пациентов симптомы могут спонтанно появляться на фоне полного здоровья и также неожиданно исчезать, имея при этом характерную особенность возникнуть вновь. Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения часто не учитывают многофакторность заболевания, поэтому оно не всегда эффективно.

Следует отметить, что окклюзионные нарушения играют особую роль, они не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Это подтверждается тем, что восстановление окклюзионных взаимоотношений зубов устраняет болевые ощущения в зубочелюстно-лицевой области и нормализует взаимодействие суставных элементов (Nel Н., 1978; Темерханов Ф.Г., 1986; Weinberg Z.A., 1978; Kerstein R.B, 1995). Симптомы внутрисуставных расстройств могут возникать и при отсутствии изменений во взаимоотношениях зубов (Баданин В.В., 1999) и окклюзионная терапия не всегда способствует устранению синдрома дисфункции, часто ее эффект -имеет кратковременный характер.

Пациенты с этой патологией занимают уникальную нишу в системе здравоохранения, они часто направляются от одного врача к другому в поисках решения своих проблем с ВНЧС. Очень часто заболевание остаётся не только не излеченным, но и не диагностированным. В , связи с обязательным медицинским страхованием больные не находят взаимопонимания со стороны страховых компаний, которые отрицают существование болезни или ограничивают выплаты, необходимые -на покрытие расходов на лечение.

В диагностике и лечении синдрома дисфункции существуют большие трудности, нет чёткой организации помощи больным. "Функцио- -нально-дистензионные заболевания" ВНЧС не имеют выраженных анатомических изменений и функциональных нарушений. Существующие проблемы не только не утратили своей актуальности на сегодняшний день, но приобрели ещё большую остроту (Кузнецова Б.Е. с соавт., 1998). При отсутствии лечебных мероприятий или их неэффективности синдром дисфункции ВНЧС приводит к возникновению хронических артритов и артрозов (Bjorland, 1992).

Прогрессирование болезни может способствовать деформации костного канала внутренней сонной артерии, расположенного в пирами-

де височной кости и, соответственно, создавать предпосылки к экстра-вазальной компрессии артерии в данном участке канала с последующей ишемией головного мозга (Оборин Л.Ф. с соавт., 1997, 1998).

Диагностика функциональных расстройств ВНЧС связана с определенными трудностями и требует участия врачей различных специальностей: стоматологов, невропатологов, отоларингологов, рентгенологов, хирургов, психиатров. Пациенты с заболеваниями ВНЧС имеют сложную клиническую картину полиэтиологического происхождения, сопровождающуюся различными нервно-психическими расстройствами (Булычева Е.А., 1999).

В связи с вышеизложенным становится очевидным, что подход к диагностическому процессу с применением современных технологий позволит на ранних этапах выявить данную патологию и применить наиболее эффективное лечение.

В медицинскую практику внедрены различные методы изображения анатомических объектов. Основополагающими принципами, на которых они базируются, являются точная диагностика, минимальная радиация, наибольшая эффективность информации, минимальные затраты на исследование (Михайлов А. Н., 1996).

Большинство методов рентгенологического обследования позволяет определить морфологические нарушения в костных элементах, но получить изображение мягких суставных тканей не удаётся. Функциональные нарушения, происходящие в диске и связочно-капсулярном аппарате, на обычных рентгенограммах не видны.

Проблема диагностики заключается в том, что, несмотря на лечение и при рентгенологической картине нормального сустава, больные продолжают предъявлять на него жалобы. В этом случае возникает не" обходимость в визуализации мягкотканных суставных элементов. Вве-k дение контрастного вещества в суставную полость позволяет установить положение и состояние диска, но подобное мероприятие является инвазивным, при этом определённая категория больных отказывается - от него. Новые технологии визуализации анатомических объектов делают разрешимой эту проблему.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) широко используется для диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава. (Hulls А., Schulte W. et al., 1981, 1982, 1985; Reuling N. et al., 1985; Сысо-лятин П.Г. с соавт., 1995; Pertes R.A. et al., 1995). Она позволяет устанавливать изменения в костных элементах ВНЧС и определять плотность костной ткани. Ряд исследователей также указывают на то, что

при помощи этой методики имеется возможность изображения и мяг-котканных суставных элементов (Huis А., Schulte W., 1981, 1982; Хва-това В.А., 1989, 1992, 1995, 1996; БаданинВ.В., 1996).

Магнитно-резонансная томография (МРТ), наряду с РКТ, также используется для диагностики внутрисуставных расстройств, обусловленных в большей степени изменениями в мягкотканных структурах (Huis А., 1986; Harms S.E., Wilk R.M., 1987; Rao V.M. et al., 1990, 1995; Smith HJ. et al., 1992; Liberman J.M. et al., 1992; Pressman B.D. et al., 1992; Moritz M. et al., 1995;. Garcia R. Jr., Arrington J.A., 1996; Дергилёв А.П., 1997; Suenaga S. etal, 1997;Cholitgul W. etal., 1997; Carmen В., 1998; Bergman H., et al., 1998;. McKay D.C., Christen-sen L.V., 1998; Ruf S., Pancherx H., 1998; Nebbe B. et al., 1998; Chen et al., 1998; Adame C.G. et al., 1998; Sato et al., 1999).

Полученная достоверная информация о состоянии сустава имеет большое клиническое значение для постановки правильного диагноза и определения лечебной тактики. Обычное рентгенологическое исследование устанавливает грубые нарушения в суставе, обусловленные морфологическими нарушениями в костных элементах. Для распознания функциональных внутрисуставных изменений требуются специальные методики, так как обзорные рентгеновские снимки в этих случаях неинформативны.

В литературе не нашли четкого отражения вопросы рентгеноана-томии ВНЧС в норме и при различных нозологических формах его поражения. Не разработана проблема выявления начальных стадий патологического процесса и вопросы, отражающие развитие деструктивных изменений в костных и мягкотканных суставных элементах, требуют уточнения рентгенологические критерии, свидетельствующие о нормализации взаимоотношений элементов сустава на различных этапах ортопедического лечения.

Звуковые явления одни из ранних и самых распространенных признаков синдрома. Это важный диагностический параметр, отражающий функциональное взаимодействие между костными и мягкоткан-ными суставными элементами. Причина появления звуков в ВНЧС достоверно не определена (Пинкрет Р., 1989). Современные методы регистрации и анализа звуковых явлений позволяют получать информацию о состоянии сустава (Петренко В.А. с соавт., 1989; Киселев В.А. с со-авт., 1989; Kimoto К. et al., 1996;. Dibbets J.M.H. и van der Weele L.Th., 1996), но до настоящего времени отсутствует классификация суставных звуковых сигналов, учитывающая количественные и качественные х ар актер и сти ки.

Настоящее исследование было направлено на получение ответов на открытые и противоречивые вопросы проблемы. Соответственно, в работе была поставлена цель и определены конкретные основные задачи.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и комплексного лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования

1. На основе современных радиорентгенологических методов визуализации повысить качество диагностики синдрома дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава, определить их диагностические возможности, конкретизировать показания к применению.

2. Провести сравнительный анализ параметров височно-нижнечелюстного сустава, полученных при рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии у практически здоровых лиц и у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

3. С использованием современных компьютерных технологий разработать методику диагностики звуковых явлений в височно-нижнече-люстном суставе и дать их объективную оценку.

4. Разработать программное обеспечение анализа томограмм и методику оценки функциональных нарушений в височно-нижнечелюст-ном суставе.

5. Разработать схему формирования синдрома дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава и на этой основе усовершенствовать методы комплексного лечения больных

6. Разработать и внедрить конструкции диагностических и лечебных шин, ортодонтических аппаратов и протезов для нормализации окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и пространственного положения нижней челюсти.

Основные результаты исследования и их новизна

Впервые разработан комплексный подход к визуализации височно-нижнечелюстного сустава с применением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, получены качественно новые данные о морфологических и функциональных особенностях сустава. Научно обоснованы показания к данным методам исследования.

Принципиально по-новому решена проблема анализа томограмм височно-нижнечелюстного сустава с применением специально разработанного программного обеспечения.

Приоритетной является разработка методики использования современных компьютерных технологий для регистрации и анализа звуковых суставных сигналов, а также установление корреляции аудиограмм с данными визуализации сустава.

Доказано, что комплексный подход к диагностике внутрисуставных нарушений с применением рентгенорадиологических методов и аудиоди-агностики является достоверным и информативным. Имеется возможность установить функциональные нарушения на ранней стадии, а также осуществлять контроль за состоянием сустава в процессе лечения.

С использованием комплексных методов обследования больных разработаны вопросы диагностики осложнённых форм синдрома дисфункции, установлена тесная взаимосвязь между внутрисуставными нарушениями и остеохондрозом позвоночника.

Определено, что необходимо проводить комплексное лечение больных с участием врачей-специалистов различного профиля. Оно должно быть направлено не только на височно-нижнечелюстной сус- -тав, но и на оздоровление позвоночника, восстановление функционального состояния человека в целом.

Разработана схема формирования синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Выявлено нарушение психоэмоционального состояния у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и предложено в комплекс лечебных мероприятий включать методы психотерапевтического лечения.

Установлено, что одним из факторов в развитии синдрома является нарушение функций мышечного аппарата, приводящего к измене- * нию артикуляционного и окклюзионного взаимоотношения зубов, про- . странственного положения нижней челюсти, дестабилизации суставных элементов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является полиэтиологическим заболеванием, которое проявляется нарушением функционального взаимодействия жевательной мускулатуры и суставных элементов, и выражается в возникновении травматического действия на сочленение, изменении пространственного положения и биомеханики нижней челюсти.

2. Диагностика синдрома включает в себя комплексное обследование больных с изучением функционального состояния человека, биомеханики нижней челюсти, артикуляционного и окклюзи-онного взаимоотношения зубных рядов, взаимоотношения суставных элементов.

3. Комплексный подход к визуализации височно-нижнечелюстно-го сустава рентгенорадиологическими методами является достоверным и объективным при диагностике функциональных внутрисуставных расстройств.

4. Метод аудиодиагностики является объективным и достоверным, что позволяет применять его для выявления степени функциональных внутрисуставных нарушений, а также осуществлять контроль за эффективностью лечения.

5. Лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава должно быть комплексным и базироваться на объективных критериях коррекции внутрисуставных нарушений, окклюзионно-ар-тикуляционного взаимодействия зубных рядов, общего состояния больного.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании полученных данных предложены общие принципы - диагностики синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и определен комплексный подход к лечению больных. Определены показания к ортопедическому и комплексному лечению его осложнённых форм.

Внедрение комплексного метода визуализации с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии повысило его эффективность, на основании полученных данных стало возможным про. водить целенаправленное патогенетической лечение.

Создано и запатентовано устройство для фиксации нижней челюсти, применяемое при рентгенорадиографических исследованиях, что по" зволило повысить их качество и устранить артефакты, обусловленные движением нижней челюсти.

Разработаны компьютерные программы для анализа рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных томограмм сустава. Это повысило качество диагностики и позволило получить новые объективные данные о суставных элементах.

Разработаны и внедрены в практику новые конструкции окклю-зионных шин и ортодонтических аппаратов для диагностики и лечения синдрома.

Усовершенствованы методы физиотерапевтического лечения функциональных нарушений жевательных мышц.

Предложенные методы комплексного лечения больных повысили его качество и позволили добиться длительной ремиссии.

Результаты проведенного исследования, апробированные методические подходы к диагностике и лечению нашли применение в учебном и научном процессах на кафедрах ортопедической стоматологии и хирургической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета; кафедре госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института; кафедре ортопедической стоматологии ФУВС МЗ РФ; кафедре ортопедической стоматологии Иркутского института усовершенствования врачей; областной и городской стоматологических поликлиниках г. Иркутска.

По материалам исследования получен патент РФ на изобретение "Устройство для фиксирования положения нижней челюсти" №2131711 от 20.06.99 г., а также приоритетная справка на "Ортодонтическое устройство, применяемое для лечения синдрома дисфункции височно-нижнече-люстного сустава" № 99108369/14 (008417) от 15.04.99 г. Основное содержание диссертации изложено в 32 печатных работах

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на годичных .научных сессиях ИГМУ (1991-1997); заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета ИГМУ (1993-1999); научно-практической конференции ассоциации стоматологов Иркутской области (г. Братск, 1998); Пятом Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 1998); Международной научно-практической конференции "Новые технологии в стоматологии" (г. Москва, 1998); Всероссийской научно-практической конференции стома- „ тологов (г. Чита, 1998.); Сибирско-Американской научно-практической конференции "Современные проблемы педиатрии и детской хирургии" (г.Иркутск, 1998); Научно-практической конференции, -посвященной 25-летию стоматологического факультета (г. Красноярск, 1998); Научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья населения и здравоохранения Иркутской области" (г. Иркутск, 1998); Международной научно-практической конференции "Функциональная патология зубочелюстной системы, вопросы стоматологического материаловедения" (г. Москва, 1998); Научно-практической конференции ассоциации стоматологов Иркутской области, (г. Усолье-Сибирское, 1999); Международной научно

практической конференции "Ортопедическое лечение заболеваний па-родонта", (г. Москва, 1999); Научно-практической конференции "Современные принципы работы стоматологических учреждений в системе медицинского страхования" (г.Ангарск, 1999).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав с описанием материала и методов исследования, анализом данных литературы и собственными результатами, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 13 таблиц, 12 графиков. Библиография представлена 161 отечественными и 143 зарубежными работами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И 1МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач было проведено комплексное обследование и лечение 260 больных с синдромом дисфункции . ВНЧС, из них у 36 для выявления психоэмоционального состояния было проведено анкетирование при помощи тестов.

Контрольная группа состояла из 36 практически здоровых лиц с устойчивой психикой, ортогнатическим прикусом, интактными зубными рядами, в анамнезе отсутствовали жалобы на ВНЧС, травмы, заболевания позвоночника.

Пациенты были разделены на группы, основным критерием являлось наличие одного или нескольких симптомов, характерных для функциональных нарушений ВНЧС.

Первая группа-с болевыми ощущениями непосредственно в ВНЧС, . челгостно-лицевой области, в мышцах шеи и пояса верхних конечностей (67 человек).

Вторая группа - с уменьшением степени открывания рта и ограни- чением боковых движений нижней челюсти (7 человек).

Третья группа - со звуковыми явлениями в ВНЧС при открывании или закрывании рта (49 человек).

Четвертая группа - с болевыми ощущениями в зубочелюстно-ли-цевой области, сочетающимися со звуковыми суставными явлениями (34 человека).

Пятая группа - с болевыми ощущениями в зубочелюстно-лицевой области, сочетающимися с ограничением степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти (84 человека).

Шестая группа - со звуковыми явлениями в ВНЧС и ограничением боковых движений нижней челюсти (7 человек).

Седьмая группа - с болевыми симптомами, звуковыми явлениями в ВНЧС и ограничением боковых движений нижней челюсти (12 человек).

Дефекты зубных рядов имелись у 57.3%, при этом различия по полу не явились статистически достоверными (Р>0.05), что свидетельствует об отсутствии половых особенностей в возникновении дефектов.

Учитывая определенные трудности диагностики синдрома дисфункции ВНЧС, диагностический процесс был разбит на два этапа в соответствии с положениями В.Н. Копейкина (1977). На первом этапе собирали и анализировали информацию, полученную непосредственно от пациента, выслушивали его субъективное мнение о том, с чего началось и как развивалось заболевание. На втором проводили объективное комплексное обследование больного, применяя для этого общепринятые поликлинические методы, компьютерную аудиодиагностику, рентгенорадиологи-ческие методы визуализации ВНЧС. При выявлении патологии со стороны других органов и систем больных направляли на консультации к специалистам соответствующего профиля (терапевт, невропатолог, отоларинголог, окулист). Без анализа функционального состояния пациентов невозможно установить причину заболевания, тем более что их может быть несколько, проследить динамику патологического процесса, поставить правильный диагноз и наметить план лечения, которое будет направлено на оздоровление человека в целом. Часто крайне сложно установить причинно-следственные отношения между нарушением окклюзии, функциональным состоянием жевательных мышц, шеи, пояса верхних конечностей, остеохондрозом позвоночника и психоэмоциональным состоянием.

При анализе возрастного и полового состава исследуемых лиц (табл. 1), следует отметить, что женщины в большей степени страдают синдромом дисфункции, но при сравнении отдельных групп по полу между собой установлены некоторые особенности, в частности, обращает на себя внимание преобладание, как мужчин, так и женщин в трудоспособном возрасте. Превалирование лиц женского пола нами объясняется большей медицинской активностью данной половой группы.

Таблица 1

Возрастпо-половой состав исследуемых лиц с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Возраст, лет Пол Оба пола, чел.

М Ж

чел. % чел. %

До 20 9 20.0 36 80.0 45

20-29 17 20.0 66 80.0 83

30-39 14 24.0 45 76.0 59

40-49 2 4.7 40 95.3 42

50-59 4 16.6 20 83.4 24

60 лет и старше - - 9 100 9

Всего: 46 216 262

При анализе характеристики прикуса (табл. 2) выявлено, что наиболее часто синдром дисфункции встречается у лиц с ортогнатическим прикусом, далее следуют пациенты с глубоким прикусом. Анализ данных таблицы показывает, что частота встречаемости того или иного вида прикуса не является достоверной, что свидетельствует об отсутствии влияния прикуса на распространенность синдрома дисфункции ВНЧС. Это является доказательством того, что причинами, обуславливающими возникновение заболевания, являются не только окклюзионные нарушения. Размеры ошибок репрезентативности свидетельствуют о высокой степени точности показателей.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от соотношения зубных рядов (на 100 больных соответствующего пола).

Тип прикуса Пол Достоверность различий (Р) Оба пола

М Ж

Ортогнатический 47.8±3.3 59.3±2.42 >0.05 57.3±1.33

Прямой 6.5+0.61 6.5±0.23 >0.05 6.5±0.17

Прогнатический 6.5± 1.61 3.8±0.97 >0.05 3.5+0.11

Прогенический 10.9±2.73 3.711.21 >0.05 5.0+0.16

Глубокий 17.4+1.58 19.2+2.59 >0.05 18.8+0.92

Открытый 2.2±0.70 3.7+1.20 >0.05 3.5+0.11

Перекрестный 8.7±1.74 10.2+1.63 >0.05 5.4±0.18

Наряду с поликлиническими методами исследования для визуализации ВНЧС нами применены рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МТР).

В исследованиях мы использовали рентгеновский компьютерный томограф четвертого поколения SOMATOM AR.C., напряжение составляло 130 кВ, ток 70 мА, толщина среза 2 мм, время исследования до 8 мин. Больной лежал на спине, голову фиксировали в краниостате, центрирование осуществляли по средней линии лица в соответствие со световыми индикаторами. Для получения достоверной информации позиционировали голову обследуемого без наклона, что позволило осуществить равномерное сканирование обоих суставов без искажений. На первом этапе проводили сканирование при смыкании зубов в положении центральной окклюзии, на втором - при открытом рте. Степень открывания рта у каждого больного может быть различной. Она зависит от состояния жевательной мускулатуры и непосредственно ВНЧС, но в любом случае рот должен быть открыт на столько, на сколько это возможно. Для фиксации нижней челюсти применяли специально изготовленное немагнитное устройство (патент РФ на изобретение "Устройство для фиксирования положения нижней челюсти" № 2131711 от 20.06.99 г.), оно препятствует движению нижней челюсти при открытом рте, что в свою очередь позволяет провести качественное исследование. Для получения информативного изображения ВНЧС производили от 18 до 24 срезов. Нижняя граница проходила по верхнему краю второго позвонка, верхняя - по дну турецкого седла. При таком направлении плоскости срезов не возникают артефакты от металлических включений в полости рта (амальгамовых пломб, металлических вкладок и зубных металлических протезов). Анализ изображения и измерение параметров сустава выполняли в сагиттальной, аксиальной и коронарной реконструкциях.

Для исследований мягкотканных суставных элементов использова- -ли магнитно-резонансный томограф "Magneton-Open" с резистивным электромагнитом, напряженность магнитного поля которого составляет 0.2 Тесла. Применяли косую сагиттальную перпендикулярную голов- * кам нижней челюсти и коронарную проекции. Пациент находился в положении на спине, голову помещали в специальную радиочастотную катушку. Использовали спин-эхо (SE) и турбо-спин-эхо (TSE) импульсные последовательности.

Tt-взвешенная спин-эхо последовательность при косой сагиттальной проекции с открытым и закрытым ртом имела следующие параметры: TR 500/ТЕ 15, FOV 180, толщина среза 4 мм, пропуски между срезами 0.1, матрица 255x256, количество усреднений 3, время исследования 6.2 мин.

Т2-взвешенная турбо-спин-эхо при косой сагиттальной проекции, последовательность: ТЯ 3100/ТЕ 102 БОV 180, толщина среза 4 мм, пропуски между срезами 0.1, матрица 252x256, количество усреднений 2, время исследования 3.5 мин. Данные параметры применялись для определения воспалительных изменений в суставе, состояния окружающих тканей в сагиттальной проекции.

Анализ магнитно-резонансных томограмм проводили в сагиттальной и коронарной реконструкциях. Изучали взаимоотношение мягко-тканных и костных суставных элементов, их местоположение, состояние и структуру диска, а также латеральных крыловидных мышц, проводили измерения параметров сустава, обращали внимание на интенсивность сигнала.

Для изучения взаимоотношений суставных мягкотканных и костных элементов было разработано и апробировано программное обеспечение, позволяющее проводить измерение параметров ВНЧС непосредственно на мониторе персонального компьютера.

Регистрацию звуковых явлений в ВНЧС осуществляли при помощи активного конденсаторного микрофона диаметром 7 мм, с частотной полосой от 50 до 18000 Гц. Его устанавливали на скуловую дугу в проекции суставного бугорка височной кости. Пациент находился в стоматологическом кресле, голова была ориентирована строго в вертикальной плоскости, просили его несколько раз открыть и закрыть рот. Запись и анализ суставных звуковых сигналов проводили, используя компьютерную программу для профессиональной обработки звука. Анализировали: уровень шумов в % и децибелах. Качественным параметром была определена частота звукового сигнала в герцах. В результате проведенного исследования установлено, что звук может быть использован в качестве показателя, характеризующего функциональное взаимодействие сочлененных суставных поверхностей. Это является важным диагностическим признаком при оценке степени внутрисуставных расстройств.

Для психофизиологической оценки функционального состояния обследуемых применялись следующие методики: анкета самооценки состояния (САН), в которой отражались признаки самочувствия, активности и настроения; опросник Спилбергера-Ханина для выявления степени актуальной тревожности; методика цветовых выборов (МЦВ), представляющая собой модифицированный цветовой тест Люшера с последующей обработкой результатов по методике Ами-

нева. Для этих целей была разработана оригинальная модификация компьютерной версии методики Люшера с автоматизированной обработкой результатов.

Методологической предпосылкой для изучения взаимосвязи между психофизиологическими показателями функционального состояния больного и эффективностью лечения синдрома дисфункции ВНЧС явилось учение о психосоматическом единстве организма, согласно которому под воздействием неблагоприятных факторов возникает и развивается болезнь и происходит изменение психофизиологических функций, участвующих в обеспечении функционального состояния. (Собчик Л.Н., 1990). Поэтому для достижения цели исследования необходимо было определить уровень психофизиологических качеств.

Планируя комплекс лечебных мероприятия, мы учитывали полиэтиологический характер синдрома дисфункции ВНЧС, особенности патогенеза и клинической картины каждого конкретного случая синдрома дисфункции ВНЧС. Обращали внимание на то, что в большинстве случаев симптомы непостоянны и имеют характерную особенность неожиданно появляться и исчезать. Комплексные лечебные мероприятия были направлены на все установленные звенья патогенеза: на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов; на восстановление функционального состояния жевательной мускулатуры, позвоночника, мышц шеи и пояса верхней конечности (физиотерапия); на нормализацию психосоматического состояния больного (психотерапевтическая коррекция)

Приступая к лечению, мы учитывали, что окклюзионные нарушения играют важную роль в возникновении и развитии синдрома дисфункции, а также и то, что неправильно выбранная или проведенная окклюзионная терапия ведет к появлению ятрогенных заболеваний. Из методов ортопедического лечения применяли: избирательное пришли-фовывание зубов, окклюзионные шины, ортодонтические аппараты, несъемные и съемные конструкции зубных протезов.

В соответствии с классификацией Ь. БЬогёопе е1 а1., (1993) мы выделили два вида окклюзионных шин: репозиционные и стабилизирующие. Репозиционные отнесли к временным, которые использовали в диагностических целях и изготавливали из пластмассы. К этой группе отнесли предложенное нами ортодонтическое устройство, патентная справка № 99108369/14 (008417) от 15.04.1999 г. Диагностические конструкции применяли на период, необходимый для

устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания, который составлял от 1 до 3 месяцев. При их помощи проводили дифференциальную диагностику синдрома дисфункции ВНЧС от других поражений зубочелюстно-лицевой системы, осложненных болевыми симптомами.

После определения оптимального пространственного положения нижней челюсти, устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания изготавливали постоянные стабилизирующие шины, задача которых заключалась в закреплении результатов лечения полученных временными конструкциями.

В качестве постоянных шин использовали: цельнолитые и комбинированные несъемные протезы, несъемные конструкции на основе композитных материалов, цельнолитые съемные металлокерамические шины и протезы с окклюзионными накладками.

Методы статистической обработки

Для получения репрезентативных данных в ходе настоящего исследования при формировании выборочной совокупности (объем исследования) был определен объем выборки. Для этой цели использовались методы определения необходимого числа наблюдений.

В ходе расчетов было установлено, что для получения достоверных результатов необходим объем исследования, составляющий 260 больных. На подготовительном этапе определения объема выборки было проведено пробное исследование, результаты которого легли в основу расчетов.

Для обработки собранных материалов были разработаны специальные программы сводки и сформированы базы данных для программ машинной обработки. Последняя производилась на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов, созданных на основе языков Pascal и Clipper и стандартной программы Microsoft Excel 97.

На основе полученных абсолютных величин производился расчет относительных (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средних величин. При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин были вычислены соответствующие средние ошибки, а оценка достоверности различий между данными выборочными величинами при числе наблюдений в сравниваемых группах больше 30 производилась при помощи критерия Фишера-Стьюдента. При изучении групп больных с меньшим числом наблюдений параметров исследования (п<30), для

оценки достоверности различий результатов использовался критерий Вилкоксона (Т). При этом оценка граничных значений показателей (параметров) и достоверность их различий базировалась на использовании "нулевой гипотезы" с помощью таблицы критических значений критерия Вилкоксона для связанных совокупностей по В.Ю. Урбаху. Оценка взаимосвязи между признаками осуществлялась на основе вычисления коэффициента корреляции рангов Спир-мена с оценкой по достоверности.

При статистической оценке психофизиологического состояния пациентов для групп с малым числом наблюдений использовался критерий И (Вилкоксона-Манни-Уитни), который позволяет оценить достоверность различий в сравниваемых рядах наблюдений. Его значения сравнивали со стандартными по таблицам критических значений И.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Данные клинического обследования больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В результате проведенного исследования были установлены характерные симптомы данного заболевания. В структуре основных жалоб (рис. 1), которые предъявляли больные с синдромом дисфункции ВНЧС, наибольший удельный вес занимают жалобы на болевые ощущения в области ВНЧС и ограничение его движений (31 %), 25% обследованных предъявляло жалобы только на болевые ощущения, 19 % на звуковые явления в суставе, 13 % на боль в сочетании со звуковыми явлениями, 6 % пациентов жаловались на болевые ощущения, суставные звуковые явления и ограничение степени открывания рта. Наименьший удельный вес (около 3 %) пришелся на ограничение движений в ВНЧС без каких-либо других жалоб.

При анализе данных, полученных при клиническом исследовании, установлено, что в структуре всех обследованных удельный вес лиц, имеющих болевые ощущения в области лица, шеи и мышц пояса верхней конечности, достигает 6 % (рис. 2).

Боль является одним из характерных признаков синдрома дисфункции, при этом она может проявляться в одном месте или нескольких. Отмечено, что наиболее часто болезненность отмечается как у мужчин, так и у женщин в трех, четырех, пяти точках зубочелюстно-лице-вой области, шеи, мышц пояса верхней конечности.

3%-л 6%__г25%

13%

19%

□ Боль

□ Ограничение движений нижней челюсти

□ Звуковые явления в суставе

□ Боль и звуковые явления в суставе

О Боль и ограничение движений в нижней челюсти

О Звуковые явления в суставе и ограничение движений н. челюсти

3 Боль, звуковые явления в суставе и ограничение движений н. челюсти

Рис. 1. Структура основных жалоб пациентов.

Рис. 2. Болезненные симптомы при пальпации височно-ниж-нечелюстного сустава и мышц

При исследовании областей, в которых наблюдается наибольшая степень болезненности при пальпации, с высокой точностью (Р<0.01)

96%

4%

□ Пальпация болезненна

□ Пальпация безболезненна

можно констатировать, что у большинства болезненность возникала в области ВНЧС, т. pterigoideus med. и т. pterigoideus lat. Наименее выражена болезненность при пальпации области т. lemporalis (рис. 3).

Рис. 3. Частота возникновения болезненности при пальпации ВНЧС и отдельных мышц.

В результате проведенного исследования все установленные симптомы были разделены на следующие группы:

Суставные: боль, звуковые явления, ограничение степени открывания рта, неравномерные экскурсии и вывихи головок, блокирование сустава, отклонение нижней челюсти в правую или левую стороны при открывании рта.

Мышечные и лицевые: боли в жевательных, мимических, мышцах шеи . и плечевого пояса; дневное и ночное сжатие зубов; беспищевое жевание; . асимметрия лица, возникающая при переохлаждении; напряженное состояние лицевой мускулатуры.

Окклюзионные: нарушение стираемости эмали, деформации и аномалии зубочелюстной системы, дефекты зубных рядов, изменение высоты нижнего отдела лица.

Лормандибулярные: звон в ушах, ощущение "наполненности водой", нарушение слуха, зуд, часто возникающие отиты, шум в ушах при изменении атмосферного давления, изменение голоса, першение в горле, частые ангины.

Глазные: покраснение глазных яблок, мелькание мушек и резь в глазах.

Психофизиологические: депрессия, раздражительность, частые головные боли, нарушение сна.

В результате проведенного нами исследования психофизиологического состояния у больных отмечалось: сосредоточенность на собственных переживаниях, преобладание тонуса симпатической нервной системы, снижение самочувствия, работоспособности, незначительная направленность к развитию стрессового состояния, высокий уровень личностной тревожности. Все это является показателями напряжения психофизиологических функций.

У большинства больных отсутствовали боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, что составляет 53.3±1.96 % на 100 обследованных. У 23.4±1.07% наблюдается смещение челюсти влево, у 19.6±0.94 % — вправо и лишь у 3.710.63 % наблюдается комбинированное смещение. Оценка достоверности полученных показателей свидетельствует о существенности различий (Р<0.01), что соответствует 99.8 % вероятности безошибочного прогноза (рис. 4).

%

о

—

Смещение нижней челюсти

и Мужины

□ Женщины

□ Оба пола

Рис. 4. Частота встречаемости бокового смещения нижней челюсти при открывании рта у больных с дисфункцией

ВНЧС.

При отсутствии патологии в зубочелюстно-лицевой системе амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти из положения центральной окклюзии колеблется в пределах 1.5-2 мм (рис. 5). По данным наших исследований, в результате оценки частоты случаев с отклонениями амплитуды колебательных движений нижней челюсти от нормы можно утверждать, что у большинства больных с синдромом дисфункции ВНЧС наблюдается отклонение в пределах 4-6 мм (51.9± 1.23 на 100 обследованных). Кроме того, 28.5±1.39 % имеют отклонения в пределах 7 мм и более. Оценка достоверности различий между данными показателями и нормативными (Р<0.01) свидетельствует о том, что синдром дисфункции ВНЧС выражается функциональными расстройствами в суставном аппарате, одним из которых является изменение амплитуды боковых и передних движений нижней челюсти.

оба пола

женщины

мужчины

19,6

19,5

19,4 41,9

20

40

60

80

100

□ 0-Змм

□ 4-6мм 07мми более

Рис. 5. Число случаев отклонения амплитуды передних и боковых движений нижней челюсти (%).

Одним из элементов комплексного исследования функциональных расстройств у больных явилась оценка степени открывания рта с замерами максимальных позиций. Значение этого показателя в норме колеблется от 4.5 до 5 см. Наши измерения показали, что у большинства больных наблюдается увеличение значения этого показателя и в 53.3± 1.58 % случаев достигает 5 см и более. У 20.9 ±1.08 % больных размер максимального открывания рта составляет менее 3 см, у 23.8± 1.26 % этот показатель колеблется в пределах 3-4.9 см.

При детальном комплексном обследовании больных была установлена взаимосвязь синдрома дисфункции ВНЧС с остеохондрозом

шейного и грудного отделов позвоночника. Оценка данных о распространенности остеохондроза грудного и шейного отделов позвоночника (табл. 3) позволила сделать вывод о том, что у большинства больных с синдромом дисфункции ВНЧС остеохондроз имеет место. По мере увеличения возраста больных увеличивается частота встречаемости остеохондроза, достигая при этом 100 % в возрастной группе 60 лет и старше. При этом различия по полу не явились достоверными (Р>0.05). Это свидетельствует об отсутствии влияния пола на распространенность остеохондроза. В возрастной группе до 20 лет остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника отмечен не был, что можно объяснить компенсаторными возможностями организма в молодом возрасте.

Таблица 3

Распространенность остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника среди обследованных больных по полу и возрасту (%).

Возраст, лет Пол Р Оба пола

Мужчины Женщины

Отсутствует Имеется Отсутствует Имеется Отсутствует Имеется

до 20 100 - 100 - 100 -

20-29 41.2 58.8 16.9 83.1 >0.05 30.0 70.0

30-39 14.3 85.7 13.3 86.7 >0.05 13.6 86.4

40-49 - 100 2.5 97.5 >0.05 2.4 97.6

50-59 - 100 - 100 - 100

60 и старше - - - 100 - 100

Оценить взаимосвязь между распространенностью синдрома дисфункции ВНЧС и частотой встречаемости остеохондроза шейного и груд. ного отделов позвоночника у исследуемых лиц (табл. 4) позволил расчет коэффициента корреляции рангов (по Спирмену). В данном случае за» кономерность наличия корреляционной связи проявилась случайностью - при массовых наблюдениях. Значение коэффициента корреляции (г) равное 0.9 свидетельствует о наличии прямой и сильной связи между изучаемыми явлениями. Иначе говоря, с вероятностью безошибочного прогноза 99 % можно утверждать, что практически у большинства больных с синдромом дисфункции ВНЧС встречается остеохондроз грудного и шейного отделов позвоночника, что в клинической практике можно рассматривать как фактор риска и учитывать при диагностике. Кроме того, размер ошибки по расчетным данным свидетельствует о высокой степени точности коэффициента корреляции.

Таблица 4

Оценка взаимосвязи между распространенностью синдрома дисфункции ВНЧСи частотой встречаемости остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника у исследуемых лиц.

Возраст, лет Распространенность дисфункции ВНЧС, % Распространенность остеохондроза, % Коэффициент корреляции и оценка его достоверности

До 20 16.5 - * -р-0.9±0.2 ** -1=4.5-вероятность безошибочного прогноза

20-29 31.5 70.0

30-39 22.7 86.4

40-49 16.2 97.6

50-59 9.2 100.0

60 и старше 3.9 100.0

* - коэффициент корреляции рангов Спирмена ** - доверительный коэффициент

2. Результаты рентгенорадиологических методов исследования височно-нижнечелюстного сустава.

Анализируя литературные источники и результаты собственных исследований, мы пришли к выводу, что отсутствие единого методического подхода к изучению сустава методом РКТ не позволяет однозначно интерпретировать полученные данные, поэтому они носят часто фрагментарный, а иногда противоречивый характер. Примером является достаточно спорный вопрос о визуализации суставного диска методами РКТ, которая хорошо отображает костные суставные элементы в режиме "костное окно" и жевательную мускулатуру в режиме "мягкое окно".

Суставной диск в виде небольшого количества ткани с нечеткими границами может отображаться на компьютерной томограмме перед головкой нижней челюсти в том случае, если повысилась его плотность. Методами РКТ нам не удалось получить четкое изображение диска, его местоположение и сделать заключение о структурных нарушениях в нем. На основании данных, полученных при РКТ-исследовании ВНЧС, мы пришли к выводу, что наиболее оптимальными для диагностики внутрисуставных расстройств являются сагиттальная и аксиальная реконструкции. Они позволяют сравнивать параметры головок нижней челюсти на различном уровне прохождения срезов, определять их местоположение в суставных ямках, а также угол схождения их продольных осей относительно друг друга.

< >'

Рис 6. РКТ, сагиттальная реконструкция височно-нижнечелю-стного сустава при закрытом (А) и открытом рте (Б -вывих головок нижней челюсти).

О наличии внутренних расстройств можно судить на компьютерных томограммах только по косвенным признакам (изменении местоположения и угла схождения продольных осей головок нижней челюсти, размеров суставной щели). РКТ имеет относительно малоинформативное разрешение для мягких тканей, в связи с этим является проблематичным диагностирование внутрисуставных расстройств, обусловленных функциональными нарушениями в мягкотканных суставных элементах.

Анализируя полученные результаты, следует отметить, что в сагиттальной проекции хорошо диагностируются дистальный сдвиг головок нижней челюсти; их форма; размеры переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели; определяются эрозивные изменения сочленован-ных поверхностей.

Реконструкция томограмм в аксиальной проекции позволяет сравнивать размеры головок нижней челюсти на различном уровне, определять их местоположение в суставных ямках относительно друг друга, а также координатных вертикальной и горизонтальной осей, измерять величину переднего, внутреннего и заднего отделов суставной щели, отчетливо визуализировать гайморовы пазухи, носовые ходы и скуловые дуги.

Несимметричность положения головок нижней челюсти по отношению к координатной горизонтальной оси, а также измененный угол

схождения продольных осей головок являются диагностическими признаками внутренних суставных расстройств.

РКТ в коронарной проекции позволяет получить высококачественное изображение обеих головок нижней челюсти, при этом имеется возможность оценить уровень их расположения относительно друг друга в вертикальной плоскости, определить форму и состояние сочленованных поверхностей, измерить верхний отдел суставной щели. Различный вертикальный уровень взаиморасположения головок нижней челюсти является диагностическим признаком внутренних суставных расстройств.

На основании собственных исследований выработаны следующие показания к компьютерной томографии: подозрение на наличие дегенеративных изменений в костных суставных элементах; внутрисуставные нарушения, обусловленные аномалиями и деформациями зубочелюстно-лицевой системы; травмы зубочелюстно-лицевой области с повреждением ветвей нижней челюсти; при планировании оперативных вмешательств по поводу аномалий развития и деформаций ВНЧС; для дифференциальной диагностики хронического артрита, артроза и анкилоза ВНЧС; для определения местоположения и взаиморасположения головок нижней челюсти при ортопедическом и ор-тодонтическом лечении.

Применение магнитно-резонансной томографии для исследования ВНЧС значительно повысило качество информации, так как были получены новые данные о суставном диске, прикреплении его заднего и переднего полюсов, прилегающих мягких тканей. Т,- и Т2-взвешенные изображения позволяют получить информацию не только о функциональных нарушениях, но и о наличии воспалительных явлений в суставе. Способность МРТ показывать мягкие ткани дополняется еще одним преимуществом - отображение компактной и губчатой костных тканей. При синдроме дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава применение МРТ позволяет устранить необходимость в проведении артрографии.

Следует отметить, что отображение костных элементов ВНЧС на компьютерной томограмме значительно лучше, чем на магнитно-резонансной. Для диагностики заболеваний сустава, обусловленных нарушением костных структур, она является предпочтительней.

Анализ магнитно-резонансных томограмм проводили при сагиттальной и коронарной реконструкциях как наиболее информативных.

В сагиттальной реконструкции при закрытом рте утолщенная часть диска располагается над головкой нижней челюсти, которая занимает среднее положение в суставной ямке (рис. 7).

. - 2

Рис. 7. MPT, сагиттальная реконструкция (перфорация суставного диска).

Диск на срезе, проходящем в области латерального мыщелка головки нижней челюсти, расположен над ней и имеет гомогенную структуру, хорошо просматривается кривизна его тела. В заднем отделе визуализируется двухслойная зона, место прикрепления заднего полюса к головке нижней челюсти и задней стенке суставной ямки.

К переднему полюсу диска и суставной капсуле прикрепляется верхний пучок латеральной крыловидной мышцы, фасциальное соединение визуализируется в виде четко отграниченной линии, также видны передняя верхняя и передняя нижняя суставные связки. Зона фасциального соединения отделяет диск от верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы и позволяет чётко определить его линейные размеры в сагиттальной плоскости. Верхний и нижний пучки латеральной крыловидной мышцы разделены фасциальными оболочками, которые представлены в виде линии и определяются в средней зоне впереди от головки. Верхний пучок имеет тонкое связочное присоединение к передней части мениска, нижний присоединяется к шейке суставного отростка. Между точками прикрепления находится соединительно-тканная прослойка, содержащая жировые включения. При открывании рта диск перемещается в суставной ямке синхронно с головкой, располагаясь своей тонкой частью между задней поверхностью бугорка и передней поверхностью головки. Диск не выходит за пределы вертикали, проведённой через центр суставного бугорка, это подтверждается тем, что соедннительно-тканная зона располагается строго по вертикали в проекции вершины суставного бугорка.

Губчатая костная ткань и костный мозг определяются в головке нижней челюсти, суставном бугорке и имеют сигнал высокой интенсивности. Компактная костная ткань суставных элементов имеет сигнал слабой интенсивности в связи с незначительным содержанием протонов, но, несмотря на это, имеется возможность диагностировать нарушение

костных структур. Непосредственно сам диск имеет сигнал средней интенсивности, как и двухслойная зона и место прикрепления латеральной крыловидной мышцы к переднему полюсу диска.

При сагиттальной реконструкции на срезе, проходящем через середину диска и головку нижней челюсти, диск представлен в виде тонкой изогнутой вверх полоски, определяются контуры сустава и место прикрепления верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы.

Реконструкция изображения в коронарной проекции позволяет получить дополнительную информацию о местоположении диска, провести их сравнительный анализ. Эта реконструкция особенно важна для выявления медиального и латерального компонента смещения и дисковых деформаций.

На МРТ отображаются и мягкотканные и, в определенной мере, костные элементы, что дает возможность определить их местоположение относительно друг друга при закрытом и открытом рте. Следует отметить, что изображение костных анатомических образований на РКТ выглядит более четко, это позволяет получить больше информации об их состоянии.

В результате сопоставления размеров ВНЧС полученных при использован™ РКТ и МРТ (табл. 5) можно с высокой степенью достоверности судить о преимуществах МРТ для определения размеров суставного диска и его структуры как более контрастного метода. Это, в свою очередь, может быть использовано для ранней диагностики внутренних расстройств ВНЧС.

Таблица 5

Линейные параметры височно-пижиечслюстиого сустава по данным

МРТ и РКТ.

Параметры сустава По данным МРТ, см По данным РКТ, см Уровень значимости показателя, Р

Сагиттальный размер суставной ямки 1.95±0.07 1.86+0.32 <0.05

Вертикальный размер суставной ямки 0.83±0.05 1.14±0.33 <0.05

Сагиттальный размер суставного бугорка 1.4+0.01 1.23+0.13 <0.01

Вертикальный размер суставного бугорка 0.84+0.04 1.01±0.06 <0.01

Сагиттальный размер суставной головки 0.92±0.03 0.86+0.01 <0.05

Толщина свода суставной ямки 0.26+0.014 0.21+0.03 <0.05

Толщина задней стенки суставной ямки 0.3±0.0012 0.29+0.001 <0.05

Толщина диска в средней части 0.2110.02 *

Толщина диска у наружного края 0.37+0.01 *

* - линейные размеры отсутствуют, так как РКТ не позволяют получить эти параметры.

Однако, в ряде случаев, использование РКТ необходимо для определения линейных размеров костных суставных элементов, особенно это касается взаиморасположения правой и левой головок нижней челюсти по отношению друг к другу, так как получить эти данные при МРТ достаточно сложно. Кроме того, РКТ позволяет четко визуализировать структуру костной ткани. В аксиальной проекции имеется возможность сравнивать правый и левый суставы.

Применяемые методики обследования не позволили установить существенных и достоверных различий в линейных размерах сустава, полученных в результате обследования больных и в контрольной группе, что позволяет предположить наличие функциональных изменений при синдроме дисфункции ВНЧС.

Данные анализа магнитно-резонансного изображения ВНЧС у больных с синдромом дисфункции представлены в табл. 6.

Таблица 6

Внутрисуставные нарушения у больных с синдромом дисфункции ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии.

Внутрисуставные нарушения Количество случаев

Переднее смещение диска 15

Переднее медиальное смещение диска 9

Переднее латеральное смещение диска 6

Дегенеративные изменения в диске 3

Дегенеративные изменения в латеральной крыловидной мышце 1

Перфорация диска 1

Двигательный артефакт 1

При наличии смещения диска вперед при закрытом рте основная масса его тканей визуализируется впереди головки, чётко определяется зона отграничения верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы и суставного диска, линейные размеры переднего отдела суставной щели увеличены, верхний и задний отделы сужены. Передний полюс диска располагается ниже вершины суставного бугорка. Данные параметры свидетельствуют о дистальном сдвиге головки нижней челюсти с одновременным смещением диска вперёд. Переднее смещение диска с медиальным компонентом хорошо определяется при коронарной реконструкции в виде утолщенного края диска над медиальным мыщелком.

Показания к магнитно-резонансной томографии: внутрисуставные нарушения, не установленные на рентгенограммах, томограммах и РКТ; болевые ощущения в околоушно-височной области, жевательной мус-

кулатуре с иррадиацией в область затылка, шеи; планирование оперативных вмешательств на ВНЧС при его аномалиях и деформациях; выявление внутренних расстройств сустава, возникших вследствие травмы; подозрение на наличие дегенеративных изменений в диске; подозрение на деформацию и разрушение диска и связочно-капсулярного аппарата; неэффективность физиотерапевтического и ортопедического лечения; подозрение на смещение суставного диска; острый и хронический вывих суставного диска; стойкое хроническое одностороннее смещение нижней челюсти при открывании рта; хронические и острые боли в околоушно-височной области с подозрением на мышечную патологию; бруксизм, дневное сжатие челюстей; хронические суставные, лицевые и головные боли неясной этиологии; стойкий тризм жевательной мускулатуры, не поддающийся лечению.

Противопоказания к магнитно-резонансной томографии: внутричерепные металлические зажимы при аневризме сосудов; металлические кохлеарные имплантаты; имплантированные устройства для ведения инсулина или химиотерапии; кардиостимуляторы; сердечные металлические клапаны; клаустрофобия.

Общим недостатком присущим РКТ и МРТ является длительное нахождение обследуемого с максимально открытым ртом. Предлагаемое нами устройство для фиксирования положения нижней челюсти (патент РФ на изобретение № 2131711 от 20.06.99 г.) позволяет устранить этот недостаток.

Программное штатное обеспечение компьютерного томографа не позволяет провести полный анализ изображения ВНЧС и получить максимальное количество информации. Разработанные нами компьютерные программы позволяют проводить высококачественный анализ компьютерных и магнитно-резонансных томограмм сустава с отображением линейных размеров, мягкотканных и костных элементов.

3. Результаты аудиодиагностики внутрисуставных нарушений при синдроме дисфункции ВНЧС.

Одним из первых признаков синдрома дисфункции ВНЧС являются звуковые суставные явления. Они возникают при открывании и закрывании рта, во время функции жевания и речи. Мы предприняли попытку с применением современных компьютерных технологий выявить их и произвести качественный и количественный анализ, а также определить диагностическую ценность суставного звукового потенциала. Данные аудиодиагностики мы соотносили с результатами, полученны-

ми при РКТ- и МРТ-исследованиях височно-нижнечелюстного сустава. Нашими исследованиями установлено наличие различных по выраженности, частоте и интенсивности суставных звуковых сигналов, которые были разделены на четыре группы.

По степени выраженности нами выделены четыре группы суставных звуков (таб. 7, рис. 8).

Таблица 7

Суставные звуковые явления.

Параметры звуков Контроль (1 группа) Легкая степень (2 группа) Средняя степень (3 группа) Тяжелая степень (4 группа)

Мт Мах Р Мах Р Мах Р

Уровень шумов, % 3.5 ±0.38 3.5 +0.38 14.8 ±1.12 <0.01 54.6 ±1.18 <0.01 87.7 ±1.57 <0.01

¡Сила звука, -<1В 29.0 ±1.32 29.2 ±1.72 17.3 ±0.69 <0.01 5.6 ±0.53 <0.01 1.2 ±0.13 <0.01

Частота, КГц 1.1221 ±0.21 3.474 ±0.41 3.488 ±0.12 <0.05 4.095 ±0.14 <0.05 4.839 ±0.67 <0.05

В основу подразделения на группы положены следующие количественные параметры звуков: уровень шумов в % и сила в децибелах (децибел (<1В) - отношение минимальной и максимальной величин звукового сигнала, в наших исследованиях использовалась обратное значение (-с!В), этим объясняется наличие знака минус). Качественным параметром была определена частота звукового сигнала в герцах.

В результате проведенного исследования было установлено, что все суставные звуковые сигналы находятся в частотных пределах от 3 КГц до 5 КГц, что совпадает с данными других исследователей.

Анализируя полученные результаты, мы отнесли частотный диа-■ пазон звуковых сигналов от 3 КГц до 3.5 КГц к низкочастотным, от 3.5 КГц до 4.5 КГц - к среднечастотным, от 4.5 КГц до 5 КГц - к высокочастотным. Данные, полученные при аудиодиагностике, сравнивались с магнитно-резонансным томограммами ВНЧС.

Суставные щелчки имели место при открывании и закрывании рта. Между щелчками в момент функционального взаимодействия сочле-нованных поверхностей отмечался суставной шум, который часто находился за пределом порога слышимости и был установлен при анализе аудиограммы.

В первой контрольной группе определены звуковые явления в суставе при открывании и закрывании рта. Установлена равномерная амплитуда сигналов на уровне изоэлектрической прямой на протяжении

всего периода исследования. Отмечены минимальные пиковые значения звуковых волн, обусловленные контактом микрофона с кожными покровами, звуками возникающими при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Отмечены следующие параметры: шумы составляют 3.5±0.38 %; сила звука -29.0±1.32 dB; частота 1.22±0.21 КГц.

По данным МРТ суставная капсула и связочный аппарат не повреждены, соединения боковых, передней и задней поверхностей диска не нарушены. Задний полюс диска расположен над головкой нижней челюсти. Верхний пучок латеральной крыловидной мышцы находится в состоянии тонического напряжения, имеется физиологическое равновесие между латеральной крыловидной мышцей и биламинарной зоной сустава, что определяется положением суставного диска. При открывании рта диски синхронно смещаются вместе с головками вперед.

Ко второй группе мы отнесли звуковые явления легкой степени выраженности, определены минимальные и максимальные значения звуковых сигналов. Установлены низкочастотные, равномерные по интенсивности суставные звуковые явления, но отмечается различный уровень пиковых значений: уровень шума от 3.5±0.38 % до 14.8± 1.12 %, сила звука колеблется в пределах от -29.2± 1.72 dB до -17.3±0.69 dB, частота от 3.47410.41 КГц до 3.488±0.12 КГц. По данным МРТ определены незначительные изменения сочленованных поверхностей суставного диска, его местоположение не изменено.

Третью группу составляет комбинация низкочастотных и средне-частотных звуковых сигналов, шумы и щелчки средней степени выраженности (рис. 8). Уровень суставного шума составил 54.611.18 %, сила звука -5.610.53 dB, частота 4.09510.14 КГц. По данным МРТ выявлено нарушение взаимоотношений головок нижней челюсти, суставного бугорка и диска, дегенеративные изменения в диске.

К четвертой группе отнесли комбинацию низкочастотных, сред-нечастотных и высокочастотных звуковых сигналов (рис. 8). Имеют место суставные шумы, щелчки средней и тяжелой степени выраженности. Уровень шума составляет 86.711.157 %, сила звука-1.210.13 dB, частота 4.83610.6 КГц. По данным МРТ и РКТ отмечается вывих головок нижней челюсти, перфорация суставного диска.

Таким образом установлено, что суставной звуковой потенциал может быть использован в качестве диагностического критерия при внутрисуставных нарушениях.

Разработанный нами метод компьютерной аудиодиагностики позволяет определять суставные звуки, находящиеся за порогом слышимости, и, тем самым, выявлять внутрисуставные расстройства на ран-

ней стадии развития. При помощи аудиодиагностики имеется возможность осуществлять контроль за эффективностью лечебных мероприятий. На наш взгляд, дальнейшая разработка этого направления позволит проводить дифференциальную диагностику различной патологии височно-нижнечелюстного сустава.

-12.01 ■ -Inf.

•12,0

1 группа

2 группа

-1 ее от а I -ак.е ии»

пШ

о

3 группа 4 группа

Рис. 8. Аудиограммы суставных звуковых явлений.

4. Результаты психофизиологических исследований функционального состояния больных с синдромом дисфункции ВНЧС.

Методом цветовых выборов при первичном обращении пациен-. тов в клинику установлено, что обследованная группа представлена личностями незначительно противоречивыми и неустойчивыми (ЛБ=+0.6±0.05), независимыми, активными, инициативными, склон-• ными к доминированию, стремящимися к самоутверждению, успеху (Г=-1.95±0.01), концентричными, сосредоточенными на собственных переживаниях (К=+1.44±0.03), с преобладанием тонуса симпатической нервной системы (ВБ=+1.8810.05), сниженной работоспособностью (Р=16.66±1.5) и незначительной направленностью к развитию стрессового состояния (С=7.43±1.2).

Нормативные показатели группы составили: "гетеротомность-авто-номность" от-9.8 до +9.8; "концентричность-эксцентричность" от-9.8 до +9,8; "личностный баланс" от-9.8 до +9.8; "вегетативный баланс" от-9.8 до +9.8; "работоспособность" от 9.1 до 20.9; "стресс" от 0 до 41.8. Отмеча-

ется относительное снижение показателей в группе больных в сравнении с нормативными показателями, что свидетельствует об изменении функционального состояния головного мозга и снижении работоспособности (Собчик Л.Н., 1990).

При обследовании пациентов с помощью методики САН при первичном обращении в клинику выявлены следующие показатели: "настроение" 5.68±0.31 балла, "самочувствие" 5.23±0.41 балла и "активность" 4.85±0.59 балла. В контрольной группе эти показатели были следующие: "настроение" 5.7810.63 балла, "самочувствие" 5.7810.36 балла и "активность" 5.2610.44 балла. У больных отмечается снижение настроения, самочувствия и активности.

Определенный интерес представляет оценка проявления генерализованного ответа организма на возможную угрозу опасности, нарушения структурно-функциональной целостности или тревожности человека. С помощью методики Спилбергера-Ханина оценивали показатели реактивной (ситуативной) и личностной тревожности. Установлено, что для обследованной группы присущи высокий уровень личностной (47.211.9 балла) и реактивной (39.311.48 балла) тревожности. Нормативные показатели для теста Спилберга-Ханина составляют для реактивной тревожности: 45 и менее - низкий уровень, 46-63 - средний уровень, 64 и более - высокий уровень. Для личностной тревожности: 29 и менее - низкий уровень, 30-45 - средний уровень, 46 и более - высокий уровень. Выявление снижения работоспособности, активности, самочу-ствия, настроения, повышенный уровень личностной тревожности и склонность к развитию стресса подтверждают влияние психоэмоциональных факторов в генезе синдрома дисфункции ВНЧС.

Рентгенорадиологическое и аудиоисследования занимают важное место в диагностике синдрома дисфункции ВНЧС, при этом нисколько не снижается ценность поликлинических методов исследования пациентов, где особое внимание следует уделять оценке их психофизиологического состояния.

При наших исследованиях методами тестирования (САН) установлено снижение самочувствия, настроения, активности, что по сравнению с контрольной группой свидетельствует об изменении функционального состояния.

Сосредоточенность на собственных переживаниях, преобладание тонуса нервной симпатической системы, снижение самочувствия, работоспособности, незначительная направленность к развитию стрессового состояния, средний уровень реактивной и личностной тревоги являются показателями напряжения психофизиологических функций, участвующих в обес-

печении функционального состояния. Вероятнее всего предположить, что непродолжительное напряжение этих функций способствует успешному приспособлению организма к новым условиям существования (болезни) и может обеспечить хороший прогноз своевременно начатого и проводимого в адекватном объеме лечения, в процессе которого необходимо периодически оценивать эти функции и проводит их оперативную коррекцию. В тоже время длительное напряжение психофизиологических функций может привести к развитию выраженных нарушений функционального состояния и потребовать проведения значительных коррекционных мероприятий, которые могут отсрочить ортопедическое лечение синдрома дисфункции ВНЧС. Оценка психофизиологических функций является существенным дополнением к комплексу диагностических и лечебных мероприятий.

Объединение рентгенорадиологических, клинических и психофизиологических методов позволяет получить достоверную информацию не только о зубочелюстно-лицевой системе, но и о функциональном состоянии человека; установить определенные закономерности формирования, присущие синдрому дисфункции ВНЧС, прогнозировать его развитие, а также предусмотреть его исход и наметить план эффективного лечения.

Внутрисуставные расстройства являются одним из манифестных признаков синдрома дисфункции ВНЧС, возникновение последнего также может быть обусловлено другими причинами. По нашим наблюдениям это прежде всего: окюпозионные нарушения, остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, травмы, изменение психоэмоционального состояния. Данное заключение базируется на результатах собственных клинических исследований, визуализации ВНЧС и комплексного лечения больных, что составило основу настоящей работы. Приступая к выполнению исследования, мы ставили конкретную цель - повысить качество диагностики синдрома ВНЧС с применением современных технологий и на этой основе применить наиболее эффективное комплексное лечение больных.

Для реализации цели нами была сформулирована рабочая гипотеза, суть которой заключается в том, что для выявления функциональных внутрисуставных нарушений и постановки правильного диагноза решающее значение имеет информация, полученная в результате визуализации сустава.

5. Результаты комплексного лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС.

Сложную и многогранную проблему представляет собой лечение больных с синдром дисфункции ВНЧС. Это обусловлено тем, что в

большинстве случаев симптомы непостоянны и имеют характерную особенность неожиданно появляться и исчезать, но при переходе заболевания в хроническую форму отдельные из них приобретают устойчивый характер с большей или меньшей степенью выраженности.

Как показали наши исследования, прежде чем приступить к лечению, необходимо провести анализ функционального состояния и при необходимости соответствующую психологическую коррекцию, другими словами - начать лечение не с болезни, а с больного.

Дифференцированная патогенетическая терапия должна быть направлена на одно из звеньев патогенеза или на несколько установленных. Комплексное лечение должно учитывать особенности патогенеза и клинической картины каждого конкретного случая синдрома дисфункции. Оно предусматривает участие в лечебных мероприятиях не только врача-стоматолога, но и специалистов других профилей. Лечение больных мы осуществляли в соответствии со схемой.

Схема комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височио-нижнечелюстного сустава.

Необходимо проследить динамику патологического процесса, поставить правильный диагноз и наметить план лечения, которое будет направлено на оздоровление всего человека. Надо учитывать, что синдром дисфункции ВНЧС - заболевание полиэтиологичное. В связи с этим его клиника характеризуется многообразием симптомов и часто

крайне сложно установить причинно-следственные отношения между нарушением окклюзии, функциональным состоянием жевательных мышц, шеи, пояса верхних конечностей, остеохондрозом позвоночника и психоэмоциональным состоянием человека.

Предлагаемые на сегодняшний день методы симптоматического лечения позволяют на короткое время устранить симптомы болезни, которые через некоторое время появляются вновь. К факторам, которые сводят на "нет" эффективность лечения, мы относим: нарушение психоэмоционального состояния человека; острые и хронические травмы зубоче-люстно-лицевой системы; нефизиологические позные нагрузки; самостоятельные заболевания мышц; зубочелюстные аномалии; дефекты зубных рядов и нерациональное или некачественно проведённое ортопедическое лечение; окклюзионные нарушения вследствие заболеваний пародонта и нарушения физиологической стираемости зубов, общего поражения суставов, а также как проявление функциональных нарушений организма, включающие заболевания внутренних органов.

В комплекс лечебных реабилитационных мероприятий включали: окклюзионную терапию, лазеротерапию, миогимнастику, магнитоте-рапию, воздействие ультразвуком и чрескожной электронейростиму-ляцией, электростимуляцию жевательных мышц, массаж. Все методы способствовали восстановлению пространственного положения нижней челюсти и состояния жевательных мышц.

Важное значение имеет окклюзионная коррекция, целью которой является нормализация пространственного положения нижней челюсти и создание скользящей артикуляции.

Предложенные нами конструкции окклюзионных шин восстанавливают оптимальное положение нижней челюсти, нормализуя тем са-• мым функциональные взаимоотношения между суставными элементами. Это способствует устранению патологических звуковых явлений в суставах, восстановлению функции жевания, глотания и речи. Результатом ортопедического лечения репозиционными шинами явилась нормализация функциональных взаимоотношений суставных элементов и состояния жевательной мускулатуры, это создало благоприятный фон для физиотерапевтических методов. Диагностические репозиционные шины мы применяли на период, необходимый для устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания, который составлял от 1 до 3 месяцев. При их помощи проводили дифференциальную диагностику синдрома дисфункции ВНЧС от других заболеваний зубочелюстно-ли-цевой системы, осложненных болевыми симптомами. Длительность ле-

чения объясняется необходимостью удержать диск на месте, пока не наступит восстановление растянутой задисковой биламинарной зоны и суставной капсулы. Одновременно назначали физиотерапевтическое лечение для восстановления функционального состояния мышц. После устранения симптомов и нормализации состояния сустава изготавливали постоянные стабилизирующие конструкции окклюзионных шин или показанные конструкции протезов для закрепления оптимального пространственного положения нижней челюсти. Больные с остаточными звуковыми явлениями в суставе и без болевых ощущений периодически нами наблюдались два раза в год. При выполнении всех рекомендаций состояние их не ухудшалось. Больные с остаточными звуковыми явлениями и минимальными болевыми ощущениями находились постоянно под нашим наблюдением. В течение года мы проводили корригирующую физиотерапию, со временем боль и звуковые явления исчезали. Успех лечения синдрома дисфункции зависит не только от того, как качественно оно проведено, но и оттого, как сам пациент настроен на это лечение.

С целью выявления эффективности проводимых лечебно-коррек-ционных мероприятий был проведен опрос больных. Применяли разработанную оригинальную анкету, включавшая вопросы о предшествующем лечении, эффективности проведенного нами в клинике лечения и социально-медицинской адаптации после него. Эффективность лечения мы оценивали не только по традиционным субъективным и объективным критериям, связанным с жалобами, осложнениями после лечения и продолжающимся приемом лекарств, но и по критериям, связанным с оптимизацией здоровья, уровня жизни, а также стабильностью профессиональной деятельности. Половина (50 %) пациентов получала лечение до обращения в клинику, при этом помогло лечение только 17 %. Положительную оценку проведенного в клинике лечения отме- • тили 83 %, 17 % затруднялись в оценке, отрицательных оценок нет. 92 % пациентов после лечения не меняли место работы. Самооценка здоровья выглядит следующим образом: вполне хорошее - 50 %, удовлетворительное - 50 %. Регулярный прием лекарства отметили лишь 8 %. Осложнения после проведенного лечения отметили также 8 %. Живут полноценной жизнью 75 %, 25 % отметили, что могли бы жить лучше, но здоровье вносит некоторые ограничения. Необходимость повторного лечения отметили 8 %, остальные 92 % считают, что нуждаются в периодических медицинских осмотрах в клинике. Таким образом в результате анкетирования выявлено, что в структуре поступающих на лечение больных значительное место занимают лица, не получившие эффективного лечения в других лечебных учреждениях.

Анализ литературных и собственных данных, полученных в процессе диагностики и лечения больных, позволил нам разработать "Схему формирования синдрома дисфункции ВНЧС".

Она включает в себя основные звенья, где каждое в отдельности, а также их совокупность могут проявляться как синдром дисфункции ВНЧС. Все они ведут к нарушению функционального состояния жевательных мышц и изменению пространственного положения нижней челюсти. Важное место мы отводим окклюзионным нарушениям - это преждевременные контакты зубов, патологическая стираемость, зубочелюс-тные аномалии. Деформации и дефекты зубных рядов вызывают нарушение состояния жевательной мускулатуры (изменение ее тонуса, спазм) и пространственного положения нижней челюсти с последующей трав-матизацией тканей ВНЧС. Изменение состояния жевательных мышц обусловлено повышенной афферентной импульсацией, идущей от инра-фузал ьных мышечных волокон в ответ на растяжение жевательных мышц. В результате тонического напряжения мышц, их спазма возникает ещё поток афферентной импульсации, идущий от рецепторов связок, сухожилий капсулы и альдогенных зон внутрисуставного диска.

Всё вышеперечисленное является причиной боли. Если в самом начале развития синдрома дисфункции не проводить комплексного лечения направленного на устранение патологических механизмов формирования болезни, то возникнут нейродистрофические изменения в комплексе мышечных и суставных тканей.

Изменение пространственного положения нижней челюсти по отношению к верхней, обусловлено различным функциональным состоянием жевательной мускулатуры, которое зависит не только от окклю-зионных факторов, но и от психоэмоционального состояния человека, • наличия или отсутствия остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника.

Остеохондроз позвоночника обусловлен дегенеративно-дистрофическими процессами в дисках и позвонках, изменяется осанка и может происходить искривление шейного отдела позвоночника, особенно на уровне 3-4 шейных позвонков, что ведет к изменению положения подъязычной кости и состояния жевательных мышц и мышц шеи. Повышается нагрузка на мышцы шеи и лица, что способствует их напряжению. Остеоходроз обусловливает отёк и сдавливание позвоночной артерии и симпатического сплетения. Вследствие патологической импульсации с поражённого отдела позвоночника нарушается адаптационно-трофический механизм влияния нервной симпатической системы.

Схема формирования синдрома дисфункции ВНЧС

Большое значение в этиологии синдрома дисфункции ВНЧС придается травматическому фактору. Частыми причинами являются травмы головы и шеи, которые также могут способствовать возникновению шейного остеохондроза. "Хлыстовые повреждения шейного отдела позвоночника" возникают при автотранспортных пришествиях у людей находящихся внутри автомобиля; они обусловлены толчком сзади при задних наездах или при резком внезапном торможении автомашины. При этом движение тела внезапно прекращается, а голова по инерции продолжает двигаться вперед, делает кивательное движение, при котором создается чрезмерный перегиб шеи, что ведет к нарушению в атланто-окципитальном сочленении и изменению тонуса мышц шеи и лица.

Изменение функционального состояния жевательной мускулатуры, пространственного положения нижней челюсти приводит к трав-матизации суставных элементов, причем в первую очередь страдают мягкотканные. Хроническая травма диска обусловлена изменением его местоположения в связи с нарушением функционального состояния верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы. Однотипная, постоянная нефизиологическая нагрузка на диск в момент передачи жевательного давления со временем вызывает в нем деструктивные процессы. Не вылеченные функциональные внутрисуставные расстройства в дальнейшем могут обусловливать развитие хронического артрита, ар. троза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение функционального взаимодействия мягкотканных и костных суставных элементов при закрытом и открытом рте являются одним из манифестных признаков синдрома дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава.

2. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томогра-• фия объективно и достоверно визуализируют костные и мягкотканные

элементы височно-нижнечелюстного сустава. Основными критериями оценки функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава являются взаиморасположения его мягкотканных и костных элементов при закрытом и открытом рте.

3. Объективным диагностическим признаком функциональных внутрисуставных нарушений при анализе компьютерных томограмм в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях является степень пространственного смещения головок нижней челюсти и суставных дисков в трех взаимоперпендикулярных плоскостях.

4. Анализ магнитно-резонансных томограмм в сагиттальной и коронарной проекциях дает возможность определить местоположение суставного диска, его структуру и состояние связочного аппарата.

5. Компьютерная диагностика суставных звуковых явлений позволяет выявить ранние внутрисуставные функциональные нарушения и провести дифференциальную диагностику различных степеней внутрисуставных нарушений и оценить эффективность комплексного лечения.

6. Сравнительная оценка результатов аудиодиагностики, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии свидетельствует о диагностической значимости суставного звукового потенциала, его достоверности и информативности.

7. Нарушение психоэмоционального статуса больных является важным диагностическим признаком и требует проведения коррекции в процессе лечения.

8. Комплексное лечение больных с синдромом дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава должно включать ортопедические и физиотерапевтические методы, направленные на нормализацию пространственного положения нижней челюсти, функционального состояния мышц, позвоночника и психоэмоционального статуса.

9. Окклюзионная терапия нормализует пространственное положение нижней челюсти, способствует равномерному распределению жевательного давления на зубные ряды, восстанавливает функцию жева- -ния, глотания и речи, а также устраняет травматическое действие функции жевания на ткани височно-нижнечелюстного сустава.

10. Физиотерапевтические методы лечения способствуют устранению триггерных точек в мышечной ткани, что способствует восстановлению ее функционального состояния и исчезновению болевых симптомов.

Практические рекомендации

1. Для диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава необходимо применять комплексный метод визуализации, включающий в себя рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Данные методы исследования являются высокоинформативными, достоверными и повышают качество диагностического процесса.

2. Анализ рентгеновских компьютерных томограмм в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях определяет степень пространственного смещения головок нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Имеется возможность установить размеры сус-

тавной щели, выявить структурные изменения сочленованных поверхностей и по косвенным признакам диагностировать функциональные нарушения в суставе.

3. Критерием оценки функционального состояния височно-ниж-нечелюстного сустава при отсутствии функциональных нарушений и при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является взаиморасположение его мягкотканных и костных элементов при закрытом и открытом рте, установленное методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

4. Метод магнитно-резонансной томографии хорошо отображает мягкотканные суставные элементы, что позволяет его использовать для диагностики функциональных суставных нарушений, обусловленных изменениями в местоположении и структуре суставного диска и его связочном аппарате.

5. Несимметричное расположение головок нижней челюсти при аксиальной реконструкции компьютерных томограмм височно-нижне-челюстных суставов, по отношению к линии, проведенной через середину основания черепа, и линии, соединяющей слуховые проходы при закрытом и открытом рте, является диагностическим признаком функциональных суставных нарушений.

6. Анализ магнитно-резонансных и компьютерных томограмм ме-. тодами разработанного компьютерного программного обеспечения

значительно повысили качество и достоверность полученной информации о суставных элементах, позволили с высокой степенью точности выявлять функциональные суставные нарушения.

7. С помощью разработанной системы компьютерной диагностики суставных звуковых явлений, имеется возможность установить пер-

"вичные звуковые признаки функциональных суставных нарушений, необходимые для проведения жифференциальной диагностики различных степеней синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и оценки эффективности комплексных лечебных мероприятий.

8. Окклюзионная терапия нормализует пространственное положение нижней челюсти, способствуют равномерному распределению жевательного давления на зубные ряды, восстанавливает функцию жевания, устраняя тем самым травматическое действие жевательного давления в височно-нижнечелюстном суставе. Физиотерапевтические методы лечения способствуют восстановлению функционального состояния жевательной мускулатуры и исчезновению признаков синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

9. Обследование и лечение больных с синдромом дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава должно быть комплексным с привлечением для этой цели специалистов других специальностей.

10. Комплексный подход к лечению больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава должен включать в себя ортопедические и физиотерапевтические мероприятия, направленные на нормализацию пространственного положения нижней челюсти, функционального состояния жевательной мускулатуры, мышц шеи и пояса верхней конечности, позвоночника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Восстановление функционального состояния жевательных мышц на этапе временного шинирования и ортодонтического лечения // Актуальные вопросы стоматологии: Материалы научно-практической конференции. - Тамбов. - 1988. - С. 24-27. (Соавторы: Е.С. Левина, З.С. Есенова, Г.М. Николаева).

2. Временное шинирование и ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта // Методические рекомендации. - Иркутск, 1993 - 21 с.

3. Ортодонтический съемный аппарат с окклюзионными накладками и вестибулярными пружинами с одним полукруглым изгибом для дистального перемещения премоляров у взрослых // Изобретательство и рационализация в медицине. - Иркутск, 1994. - С. 12-14. (Соавтор: Н.М. Диденко).

4. Эхоостеометрия нижней челюсти при интактном прикусе и частичном отсутствии зубов // Вопросы стоматологии. - Иркутск. - 1994. - С. 85-87. (Соавтор: О.В. Клюшников)

5. Оценка эффективности использования ситуационных задач на кафедре ортопедической стоматологии // Вопросы стоматологии. - Иркутск. - 1994. - С. 87-89. (Соавторы: И.М. Флайшер, В.Н. Федчишин).

6. Применение метода стимуляционной электромиографии для оценки состояния периферического нейромоторного аппарата зубоче-люстной системы // Сб. научн. трудов ИГМУ. - Иркутск, 1996. - С. 3739. (Соавтор: В.В. Жилин).

7. Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава окклюзионными шинами // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 1996. - С. 30-33. (Соавтор: C.B. Бобовская).

8. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 1997. - С. 19-22. (Соавтор: А.И. Вельм).

9. О возможности выявления миофасциальных триггерных точек в мышцах челюстно-лицевой области при помощи гелий-неонового лазера // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 1997. - С. 41-44. (Соавторы:

B.В. Жилин, В.И. Лесков).

10. Использование компьютерной томографии в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Сб. научн. трудов - Иркутск, 1997. - С.111-113. (Соавторы: П.В. Селиверстов, В.В. Жилин).

11. Применение чрезкожной электронейростимуляции для купирования болевого синдрома при патологии височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Сб. научн. трудов. - Иркутск, 1997. - С.266-268. (Соавторы: Ю.М. Подкорытов, В.В. Жилин).

12. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные проблемы стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Чита, 1998. - С. 70.

13. Клинико-статистическое исследование при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные проблемы стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Чита, 1998. - С. 70-71. (Соавторы: Н.М. Ефремова, В.В. Жилин).

14. Применение магнитно-резонансной томографии при внутренних расстройствах височно-нижнечелюстного сустава // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы сибирско-аме-риканской научно-практической конференции. -Иркутск, 1998.-С. 206211. (Соавтор: А.Т. Карнаухов).

15. Клинико-рентгенологическое исследование при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы сибирско-американской научно-практической конференции. - Иркутск, 1998. -

C. 215-216. (Соавтор: А.Т. Карнаухов, В.А. Карнаухов).

16. Методика анализа рентгеновских компьютерных томограмм височно-нижнечелюстного сустава // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1998. - С. 35-36. (Соавтор: Д.Г. Литовкин).

17. Восстановление окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов с применением новых технологий и современных конструкцион-

ных материалов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 1998. - С. 66-68. (Соавтор: С.Д. Арутюнов).

18. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава методом рентгеновской компьютерной томографии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1998. - С. 70-73. (Соавтор: О.В. Елизов).

19. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава методом магнитно-резонансной томографии // Проблемы нейростома-тологии и стоматологии. - М., 1998. - С. 31-34. (Соавтор: А.И. Вельм).

20. Профилактика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава//Проблемы нейростоматологии и стоматологии. -М.,- 1998. - С. 3134. (Соавтор: Ю.М. Подкорытов).

21. Компьютерный анализ томограмм височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научн. трудов ММСИ. - М., - 1998. - С. 65 - 66.

22. Применение гелий-неонового лазера для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Материалы международной научно-практической конференции "Новые технологии в стоматологии". -М., 1998.-С. 57-58.

23. Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава методом чрезкожной электронейростимуляции II Актуальные вопросы стоматологии: Материалы Красноярской краевой конференции стоматологов. - Красноярск, 1998. - С. 78-82. (Соавтор: Ю.М. Подкорытов).

24. Оценка эффективности обучения врачей-интернов на кафедре ортопедической стоматологии // Актуальные вопросы стоматологии: „ Материалы Красноярской краевой конференции стоматологов. - Красноярск, 1998.-С. 177-178. (Соавтор: И.М. Флайшер).

25. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

у детей и подростков клинико-рентгенологическими методами // Акту- " альные вопросы стоматологии: Материалы Красноярской краевой конференции стоматологов. - Красноярск, 1998. - С. 90-93. (Соавторы: А.Т. Карнаухов, В.А. Карнаухов).

26. Рентгенорадиологические методы исследования височно-ниж-нечелюстных суставов // Методические рекомендации. - Иркутск, 1998. - 30 с. (Соавторы: А.И. Вельм, О.В. Елизов).

27. Устройство для фиксирования положения нижней челюсти // Патент Российской федерации № 2131711 от 20.06.1999 г.

28. Комплексный подход к визуализации височно-нижнечелюстного сустава. // Сборник научных трудов ММСИ: Современные проблемы стоматологии. - М., 1999. - С. 67-71.

^Применение гелий-неонового лазера при комплексном лече-Йрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // VI Росший национальный конгресс "Человек и лекарство". Тез. докла-М., 1999.-С. 396.

30. Методы визуализации височно-нижнечелюстных суставов. // Т Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тез. док-¡адов. - М., 1999. - С. 396. (Соавтор: В.В. Газинский)

31. Автоматизированный анализ компьютерных томограмм ви-очно-нижнечелюстного сустава // Сборник научных трудов: Актуаль-[ые вопросы инфекционной патологии. - Иркутск, 1999. - С.27-28.

32. Комплексные методы лечения синдрома дисфункции височно-[ижнечелюстного сустава // Сборник научных трудов: Актуальные воп-юсы инфекционной патологии. - Иркутск, 1999. - С. 29-30.

Г