Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и комплексное лечение последствий родовой травмы плечевого сплетения у детей и подростков

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. ПРОФ.А.Л.ПОЛЕНОВА

на правах рукописи.

МАРГОЛИН сМИЛЬ ГЕОРГИЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ РОДОВОЙ ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1994 Г.

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.А.Л.Поленова

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

В.П.Берснев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

А.Г.Земская

доктор медицинских наук, профессор А.А.Скоромец

Ведущая организация Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко ■ Российской академии медицинских наук

Защита состоится ^/е^а^л 1дд4 г. в час. на заседании специализированного совета Д 084. 23.01. в Российском научно-исследовательском' нейрохирургическом институте

им.проф.А.Л.Поленова (192104,. С.-Петербург, ул.Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан " окг-**^™ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук С.Л.Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ '

Актуальность темы. Акушерский паралич верхней конечности встречается у 12-38 из 100000 новорожденных (Дольницкий О.В., 1985; Jackson S.Т., 1988). Лечение его далеко не всегда эффективно, 40-602 детей становятся инвалидами детства (D.Hunt, 1991), что свидетельствует о важном медицинском и социально-экономическом значении проблемы. Причина недостаточной эффективности лечения лежит прежде всего в отсутствии единого взгляда иа патогенез заболевания и на выбор наиболее рациональных диагностических тестов и методов терапии.

Отдельные авторы (Ратнер А.Ю., Солдатова Л.П., 1989; McCowin J.F., 1988) считают, что акушерский паралич руки имеет центральное происхождение и лечебные воздействия направляют на поврежденный, по их мнению, спинной мозг. Тогда как другие,-а их большинство (Дольницкий О.В., 1985; Чижик-Полейко А.Н., 1980; Hoffer М.М.. 1988; Hunt D., 1991; Yamada 5h., 1992), полагают, что причина болезни кроется в родовой травме плечевого сплетения. Тактика лечения разная. Так, В.Д.Дедова (1983), H.J.Hoffman (1989), Hadson A.R. (1989) считают, что в течение первого года жизни больного ребенка ему показана только общеукрепляющая терапия и ЛФК, ибо восстановление протекает спонтанно. Н.К.Кодырев (1986), R.S.Boomer (1988), J.C.Kaye (1988) настаивают на необходимости проведения целенаправленного консервативного лечения с первых дней после рождения, отрицая хирургическое, ввиду его неоправданного риска. Вместе с тем, признается целесообразность раннего хирургического лечения: ортопедического (Дольницкий О.В.. 1985; Иванов U.A., 1982; Меркулов В.Н.. 1989; Friedman А.Н., 1991) или оперативного вмешательства непосредственно на плечевом сплетении (Platt J.H., Parrlsh N., 1988; Chwei-Chln. 1992; AkIra Nagano, 1992).

Таким образом, актуальность разработки эффективной системы диагностики и комплексного лечения последствий родовой травмы плечевого сплетения у детей и подростков очевидна. Диагностика нуждается в уточнении, а лечение - в последовательном, сочетанном применении не только прежних, но и новых терапевтических и хирургических методов.

Цель работы *- улучшить результаты лечения детей и подростков с родовой травмой плечевого сплетения.

Задача работы - внести уточнения в диагностику и создать систему комплексного консервативного и хирургического лечения.

Для достижения цели и решения вадачи предстояло:

- Усовершенствовать методы объективной оценки степени поражения плечевого сплетения, эффективные комплексы консервативной терапии и комбинации хирургических и консервативных методов лечения, определить показания к их применению;

- Уточнить сроки начала лечения и сроки перехода от консервативной терапии к хирургическому лечению;

- определить варианты оперативных вмешательств с учетом конкретной патологической ситуации, сложившейся в процессе обследования больного и во время операции.

Новое, внесенное в изучение проблемы. Показана корреляция мелфу мышечной силой и скоростью распространения вызванных потенциалов, которая позволила более объективно оценить глубину поражения нервно-мышечного аппарата. Для уточнения степени заинтересованности магистральных артерий конечности и целесообразности их ангиолиза предложено использование показателей реактивной гиперемии (Приор, справка N 5054056 от-7.07.92). Данными, полученными до и во время операции подтверждено, что акушерский паралич верхней конечности возникает в результате травмы плечевого сплетения. Без восстановления адекватного кровотока добиться полноценной регенерации нервных волокон не всегда представляется возможным. Установлено, что функциональная и анатомическая регенерация нервных волокон в составе нервов верхней конечности в значительной мере улучшается при со-четанном воздействии гипербарической оксигенации и гелий-неонового лазерного облучения (Приор, справка N 93039554 от

30.07.93), от введения прозерина в точки акупунктуры с последующей прямой и чрезкожной электростимуляцией пораженного нервно-мышечного аппарата (Приор, справка N 93057223 от

10.01.94). Разработана научно обоснованная схема лечения больных с терапевтически резистентными формами акушерского паралича верхней конечности. В ее основу положено сочетанное применение консервативных и хирургических способов с соблюдением принципа нарастающей активности. Предложены комплексы терапев-

тического лечения: сочетанное воздействие гипербарической ок-сигенации с гелий-неоновым лазерном облучением, сочетанное воздействие инъекций раствора 'прогерина в точки акупунктуры с электростимуляцией пораженного нервно-мышечного аппарата. Рекомендовано их повторять, если в течение 4-6 месяцев сила мышц увеличилась хотя бы на 1 балл. Ребенку в течение первого года жизни хирургическое лечение не показано. В этот период целесообразно проводить общеукрепляющую терапию, а при отсутствии эффекта на втором году жизни - разработанный нами лечебный комплекс. Метод позитивной миелографии помогает исключать патологический процесс в позвоночном канале и выработать правильную тактику хирургического вмешательства. К оперированным нервным структурам полезно подведение электродов для прямой электростимуляции и световода для прямого облучения гелий-неоновым лазером. Установлено, что лучшие результаты лечения достигаются при сочетанном применении реконструктивных операций на плечевом сплетении или его невролиза с последующими повторными курсами консервативной терапии. Сделан акцент, что ортопедическим операциям должна предшествовать юэмплексная консервативная терапия и невролиз плечевого сплетения.

Практическая ценность результатов. Предложено два способа лечения детей и подростков с акушерским параличом верхней конечности, разработан неинвазивный способ определения степени сдавления магистральных артерий руки, способ объективной оценки нарушения функции нервно-мышечного аппарата. Результаты работы свидетельствуют о том, что всестороннее обследование больного позволяет правильно диагностировать и с успехом применить лечение акушерского паралича верхней конечности по разработанной схеме с соблюдением принципа нарастающей активности (восстановление функции руки отмечено у 72Х детей и подростков с терапевтически резистентными формами акушерского паралича). Данная система диагностики и лечения может быть использована в нейрохирургических, неврологических и ортопедических стационарах .

Положения, выносимые на защиту.

1. Акушерский паралич верхней конечности, как правило, возникает в результате травмы плечевого сплетения.

2. Все формы акушерского паралича верхней конечности под-

- б -

лежат консервативному лечению с первых дней жизни ребенка. Если в течение первого года оно не дает улучшения, то необходимо переходить к хирургическим вмешательствам на плечевом сплетении, и если они не дают положительных результатов - показаны ортопедические операции.

Публикации и внедрения в практику. По материалам диссертации опубликованы 4 работы, на три заявленных изобретения получены приоритетные справки. Изданы методические рекомендации "Тактика консервативного лечения больных детей с родовой травмой плечевого сплетения" (1993) и подготовлены к изданию вторые методичеигшс ^епииепдации "Многоуровневая медикаментозная, магнитная и электрическая стимуляция в восстановительном лечении больных с органическими поражениями нервной системы". Раз-работаннные способы лечения внедрены в Детской больнице N 19 им.Раухфуса, Детской областной больнице Санкт-Петербурга, Детской областной больнице Архангельска.

Структура. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 237 источников: 141 отечественных и 96 иностранных. Страниц машинописи 189, рисунков 2?, таблиц 29.

Апробация. Результаты работы доложены на йаучной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (С.-Петербург, 1993) и заседании проблемной комиссии "Хирургия периферической нервной системы и функциональной нейрохирургии", проведенного совместно с сотрудниками отделения нейрохирургии детского возраста РНХИ им.проф.А.Л.Поленова (1994).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы обследования.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 100 больных в возрасте от нескольких дней до 18 лет, страдавших акушерским параличом (АП) руки. Всем им с первых дней жизни в крупных стационарах С.-Петербурга и Архангельска, проводились курсы традиционной консервативной терапии. В течение первых трех лет из 100 больных выздоровело 36, у 16 детей родители отказались от дальнейшего лечения, 48 больным с терапевтически резистентными формами АП обследование и лечение было продолжено. Они были разделены на две группы. Первая группа - 12 детей (архивный материал РНХИ им.проф.А.Л.Поленова 1970-19?1 гг.). Им проведен только невролиз плечевого сплетения. Катамнез прослежен на протяжении 3-10 лет. Данная группа условно принята за контрольную. Вторая группа - 36 больных, в РНХИ им.проф.А.Л.Поленова в 1992-1994 гг. Им проведено лечение по разработанной нами схеме. Результаты прослежены на протяжении 1,5-2 лет.

Больным проведено клиническое, рентгенологическое и инструментальное обследование.

1. Данные клинического обследования.

Оценка силы отдельных групп мышц больной руки. Для оценки глубины пареза использовали 5-балльную шкалу, усовершенствованную К.А.Григоровичем и О.Н.Извековым. О баллов - отсутствие сокращения мышц; 1 балл - слабое сокращение, не вызывающее движение конечности; 2 балла - активное движение в руке при исключении силы тяжести (больной перемещает руку по горизонтали) ; 3 балла - активное движение с преодолением веса конечности; 4 балла - активные движения с преодолением некоторого сопротивления; 5 баллов - нормальная сила мышц.

Результаты обследования сведены в таблицах 1, 2. Из таблиц видно, что до лечения глубина пареза мышц руки у больных 1 и 2 групп одинакова.

Оценка степени выраженности контрактур в наиболее функционально значимых суставах руки. -Степень выраженности контрактур оценивалась по объему пассивных движений. Плечевой сустав:

Таблица 1

Распределение больных по степени пареза шшц до и после комплексного консервативного лечения

Время обследования Сила мышц в баллах 0 баллов . 1 балл 2 балла 3-4 балла

до лечения после лечения 2 17 17 0 2 1 17 16

Таблица 2

Распределение больных 1 и 2 групп по степени пареза мышц до и после невролиза

Сила мышц в баллах до лечения 2 группа 1 группа после 2 группа лечения 1 группа

* 0 1 1 1 1

1 5 9 1 0

2 9 2 3 8

3-4 0 0 10 3

умеренно выраженная контрактура - возможность отведения плеча до 90-100°, выраженная контрактура - до 50-60°, резко выраженная - до 30°. Локтевой сустав: умеренно выраженная контрактура до 140°, резко выраженная - до 100°.

Всего больных с умеренно выраженными контрактурами функционально значимых суставов было 43, с выраженными - 6, с резко выраженными - 4.

Уплотнение в надключичной области. Оно имеется у всех больных и представляет конгломерат рубцово измененных, спаянных друг с другом элементов плечевого сплетения и окружающих тканей. Размеры, плотность и болезненность конгломерата обычно прямо пропорциональны неврологическому дефициту.

Замедление роста больной руки. Оно возникает в результате замедления роста эпифизов из-за значительного нарушения трофики. При повреждении верхнего первичного ствола плечевого сплетения в росте преимущественно отстает плечо, при повреждении

среднего и нижнего первичных стволов - предплечье. Между интенсивностью повреждения и темпом отставания в росте конечности имеется прямая зависимость.'

2. Данные рентгенологического обследования.

Больным в двухлетнем и более старшем возрасте проводилась шейная спондилография. рентгенография плечевого пояса, а в случае решения вопроса о выборе тактики оперативного вмешательства -. миелография с водорастворимым контрастом типа омни-пака. Изменения в позвоночнике в виде явлений посттравматического остеохондроза обнаружены у 2 больных, последствия перелома ключицы - У 3, менингоцеле у 9 больных. О.В.Дольницкий (1985), D.Hunt (1986) изменений в позвоночнике не выявляли.

3. Данные инструментальных методов обследования.

Скорость развития реактивной гиперемии (РГ), определяемая

с помощью фотооксигемометра 057М. Обычно данный метод используется для выявления степени сужения артерий: чем больше сужен просвет, тем меньше скорость развития РГ (Шамова Т.В., 1959). Изучение Феномена РГ показало, что при десимпатизации кровеносных сосудов скорость развития РГ нарастает. Объясняется это тем, что через недеформированный просвет артерий в атоничные, не имеющие возможности активно сузиться сосуды, в момент обследования устремляется большое количество крови, вызывающее быстрое переполнение периферического русла. Обычно при травматических поражениях плечевого сплетения имеют место два фактора: рубцовое сдавление сосудов и десимпатизация. Если преобладает первый, то скорость развития РГ значительно замедляется; если преобладает второй, то замедление нивелируется. Это явление .предлагается использовать для выработки тактики оперативного лечения. При замедлении скорости развития РГ оперативное вмешательство целесообразно сочетать с ангиолизом. Если скорость развития РГ незначительно (10-122) отличается от нормы (на здоровой руке), то ангиолиз не показан, так как приводит к застою крови (Приор.справка N 5054056 от 7.07.92 г.).

Измерение реакции реактивной гиперемии проведено у 36 детей (2-ая группа): до лечения у 19 разница скорости развития РГ на больной и здоровой руке не-превышала 102, у 17 эта разница была гораздо большей.

Стимуляционная электромиографйя (сМГ). Она дает "возмож-

ность изучить состояние нервно-мышечного аппарата путем определения скорости прохождения электрического импульса по нервным волокнам в мышцу, ибо известно: чем меньше скорость, тем глубже поражен нерв (Бадапян Л.О., 1985; Евтушенко С.К., 1989). При обследовании обнаружена прямая зависимость между глубиной пареза мышц и отклонением от нормы (здоровой руки) скорости распространения вызванных потенциалов. Это позволяет дополнительно объективизировать степень нарушения проводимости поврежденного плечевого сплетения. Уменьшение скорости распространения вызванных потенциалов на.больной руке по отношению к здоровой на 20-30% соответствует силе мышц в 3-4 балла -умеренное нарушение функции плечевого сплетения; уменьшение на 30-50% соответствует силе мышц в 2 балла - выраженное нарушение; уменьшение скорости распространения вызванных потенциалов на больной руке по отношению к здоровой больше, чем на 50% соответствует силе мышц в 1 балл- резко выраженное нарушение функции плечевого сплетения. Стимуляционная ЭМГ до лечения проведена у всех 36 детей (2-ая группа). У 17 больных разница скорости распространения вызванных потенциалов на больной и здоровой руках составляла более 30% и у 19 детей - более 50%.

Исследование степени нарушения функции потовых желез. Метод используется для косвенного определения нарушения функции нервных структур на постганглионарном уровне. Обследованы все больные второй группы. До лечейия выявлен гипогвдроз у 29 детей, гипергидроз у 7.

Методика лечения.

Всем больным второй группы проводилась консервативная терапия по одному из двух разработанных нами комплексов.

1 комплекс включает сочетанное, следуемое один за другим применение гипербарической оксигенации (ГБО) и облучения гелий-неоновым лазером. Оба метода по отдельности используются для улучшения регенерации периферических нервов. Однако каждый ив них не лишен недостатков. ГБО малоэффективна, а энергия лазера при тканевой гипоксии и измененной трофике может приводить к разрушению тканевых элементов (Гайчамбиев А.Е., 1977; Rochklnd S., 1990). Особенности повреждения плечевого сплетения как раз и составляют нарушения трофики, кровообращения и как следствие последнего гипоксию тканей. Предварительное при-

- и -

менение ГЕО "принудительно" насыщает ткани кислородом, чем предупреждает энергетическое истощение клеток под действием гелий-неонового лазера (Берснев В.П., Рафиков A.M., 1984; Ефу-ни С.Н., 1986). Следовательно, сочетание этих двух методов не просто приводит к простому сложению действия каждого, а к нивелированию их недостатков и усиливанию эффекта.

Применялась ГБО в барокамере при парциальном давлении кислорода 1,3-1,5 Атм в течение 30-50 минут, затем через кожу тотчас облучались поврежденные стволы плечевого сплетения гелий-неоновым лазером. За один сеанс облучалось не более трех точек в течение 5 минут каждая. Сеансы проводились ежедневно -14-21 день. Спустя 4-6 месяцев, курс лечения повторялся. Положительный эффект от лечения обычно нарастал на протяжении года. Данный комплекс был применен у 19 детей в возрасте от 1 до 14 лет.

2 комплекс включает сочетанное воздействие раздражением точек акупунктуры, введением прозерина и электростимуляцией поврежденных нервно-мышечных единиц. Прозерин, введенный в точки акупунктур, пролонгирует раздражение этих точек, облегчает проходимость импульсов через синапсы и благодаря этому повышает функциональные возможности нервных волокон - аксонов и дендритов. Электростимуляция усиливает кровоток, тренирует денервированные мышцы и заметно ускоряет рост нервных проводников (KoiiHH Г. С. ,' 1985; Бурнин С.М., 1990; Barker A. F., 1987). Особое значение придается пролонгированному воздействию на точки акупунктур. При этом исходим из того, что при травме плечевого сплетения восстановление функции руки замедляется отсутствием регулирующего влияния центральной нервной системы. Тогда как раздражение точек акупунктур в определенной мере заменяет такую регуляцию. Методика лечения заключается в следующем. Подбирают соответствующую возрасту дозу прозерина, делят на три равные части и вводят в три точки акупунктуры, расположенные над одним и тем же пораженным нервом и соответствующими мышцами. Затем выжидают 10-15 минут (время начала действия препарата), после чего проводят электростимуляцию всего нервно-мышечного аппарата синусмодулированными токами. Используется второй режим работы, частота 30 Гц, глубина модуляции 75-100Z, соотношение тока и паузы 2:3. Выбор силы электричес-

кого тока определяется появлением первых мышечных сокращений или проекционных ощущений. Длительность злектростимуляции 10-16 минут. Процедура делается ежедневно - всего 12-15 сеансов. Курс повторяется через 3-4 месяца. Положительный эффект нарастает в течение года. Данный комплекс применен у 17 детей в возрасте от 3 до 7 лет.

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия, проведенная по одной из вышеизложенных схем, не приводит к значительному восстановлению функции плечевого сплетения (сохраняется резко выраженный парез руки, сила мышц не превышает 2 баллов), показано хирургическое вмешательство на плечевом сплетении. Его следует начинать с невролиза. Но предварительно нужно решить вопрос, ограничиться ли только невролизом или сочетать его с ангислизом магистральных артерий руки. Дело в том, что травма плечевого сплетения почти всегда в той или иной мере сопровождается сдавлением рядом расположенных кровеносных сосудов и их десимпатигацией (Оглезнев К.Я.. 1989; Nlc-kols J.S., 1988; Johnson S.F.. 1991). Рубцовое сдавление артерий ведет к уменьшению кровотока, десимпатизация - к их атонии. Нередко отрицательное проявление атонии сосудов несколько нивелируется уменьшенным кровотоком, что создает своеобразное равновесие между малым количеством протекающей крови и парализованными сосудами (в этом случае парализованные сосуды меньше растягиваются из-за слабого напора крови). Если ликвидировать рубцовое сдавление магистральных артерий, то кровь в большом количестве поступит в атоничные сосуды, вызовет переполнение и застой в тканях, что в конечном итоге нарушит трофику. Поэтому ангиолиз целесообразно проводить тогда, когда рубцовое сдавление сосудов резко выражено и есть все основания считать, что оно значительно преобладает над деснмпатизацией. Для выяснения этого перед операцией помогает проба на реактивную гиперемию (РГ). Ангиолиз надо проводить только в тех случаях, когда скорость развития РГ на больной руке на десять и более процентов меньше, чем на здоровой. Однако, если скорость развития РГ на больной и здоровой руках разнятся в меньшей степени - ангиолиз вреден. Мы ограничились невролизом у 6 больных, у 9 невролиз сочетался с ангиолизом. S.F.Johnson (1991) отмечает, что в 55,3% травма плечевого сплетения сочетается с повреждением со-

судов.

Хирургическое вмешательство типа невролиза или невролиза в сочетании с ангиолизом всегда оканчивалось подведением к поврежденным элементам плечевого сплетения электродов и прозрачного катетера-проводника для лазерного световода. В дальнейшем в течение 10 дней проводили сеансы ГБО с последующей прямой электростимуляцией и прямым облучением гелий-неоновым лазером. Характеристики процедур идентичны описанным выше. Электроды и катетер-проводник удаляли на 10 сутки при снятии швов. Через 4 месяца повторяли курс консервативного лечения одним из вышеописанных комплексов.

Если во время невролиза выявляется нарушение анатомической целостности плечевого сплетения, то, естественно, показаны реконструктивные операции (Сафронов В.А., Шевелев И.Н., 1991; Friedman A.N., 1990, Keret D., 1991). Такие операции были проведены двум больным в возрасте 1 года 10 месяцев и 2 лет, при наличии полного анатомического перерыва верхнего первичного ствола на протяжении. Одному больному был выполнен шов нерва, другому - аутопластика вставкой в 2 см, взятой из кожного нерва голени. Обоим после операции проведен курс ГБО в сочетании с прямым облучением гелий-неоновым лазером через подведенный при вмешательстве катетер-проводник. Через 4 месяца применена электростимуляция поврежденных нервно-мышечных единиц в сочетании с введением раствора прозерина в точки акупунктуры.

В тех случаях, когда у больных имелись интенсивно выраженные контрактуры или когда стимуляиионная ЭМГ выявила полное рубцовое перерождение мышц, проводились ортопедические операции: перемещение действующих, но менее значимых для функции руки мышц на место парализованных, но более значимых; создание анкилозов, фиксирующих руку в функционально выгодном положении; иссечение рубцов, удлинение мышц и сухожилий. Однако, перед ортопедическими операциями всегда проводились курсы консервативной терапии по вышеизложенной методике и невролиа плечевого сплетения в сочетании или без ангиолиза. Ортопедические операции сделаны 12 больным в возрасте от 8 до 16 лет.

Результаты лечения. Оценка результатов проводилась по нескольким критериям:

1. Значительное улучшение. Сила мышц достигла 3-4 баллов.

Имеется полное восстановление чувствительности или остается легкая гипестезия. температура и влажность обеих рук сравнялась. Разница в длине верхних конечностей не более 2-3 см. Скорость распространения вызванных потенциалов достигла 80% от скорости распространения вызванных потенциалов по стволам здорового плечевого сплетения.

2. Умеренное улучшение. Сила мышц увеличилась на 1 балл и более, но не превысила 2 баллов. Остается умеренная гипестезия на поврежденной конечности. Температура кожи больной руки ниже, чем здоровой на 1°С. Сохраняется гипогидроз. Разница в длине рук от 3,5 до 7 см. Скорость распространения вызванных потенциалов по поврежденном-»' плечевому сплетению составляет 50-70% от скорости распространения вызванных потенциалов по здоровому плечевому сплетению.

3. Без улучшения. Сила мышц руки не наросла. Расстройство чувствительности остались на прежнем уровне. Разница в скорости распространения вызванных потенциалов не.изменилась.

Среди больных 2 группы (36 детей с терапевтически резистентными формами акушерского паралича) комплексная консервативная терапия принесла значительное улучшение у 16 ббльных. У этих больных после двух курсов одного из комплексов разработанной терапии сила мышц превзошла 2 балла и стабилизировалась на уровне 3-4 баллов. Одновременно улучшились и все другие приведенные выше показатели. У 17 больных наступило умеренное улучшение: сила мышц увеличилась на 1 балл, но не превысило 2 балла. У двух больных улучшение не наступило - все они поступали с полным параличом отдельных мышц.

Анализ результатов лечения показал: А. Сила мышц в больной руке в среднем увеличилась на 0,88 балла (р<0,01) см. табл. 1. Соответственно увеличению силы улучшились чувствительность и трофика; Б. Эффект лечения находится в прямой зависимости от возраста ребенка - значительное улучшение наступило только у детей в возрасте до б лет. По всей вероятности, в более позднем возрасте в нервных и мышечных структурах возникают необратимые изменения (Дольницкий О.В., 1985; D.Hunt, 1988); В. Положительный результат наступает только в тех случаях, когда до лечения у больных сохранялась хотя бы легкая проводящая функция плечевого сплетения, обеспечивающая силу

мышц в 1 балл и более. Если же имелась полная денервация мышц, то положительного эффекта не наступало. Объясняется это тем, что возможности консервативного лечения ограничены стимуляцией функции сохранившихся нервных волокон, но Tairae лечение, само собой разумеется, не в состоянии восстановить анатомической целостности нервных волокон или освободить стволы сплетения от рубцов; Г. Оба разработанных нами комплекса эффективны и имеют одинаковые возможности; Д. Умеренное улучшение хотя и не приводит руку в рабочее состояние, но со всей определенностью указывает на отсутствие полного перерыва плечевого сплетения и на наличие скрытых возможностей частичного восстановления его функции. Поэтому встает вопрос о целесообразности хирургических вмешательств.

Считаем, что больным, у которых в результате комплексной консервативной терапии наступило значительное улучшение, хирургическое лечение не показано, так как рука у них достигла состояния относительной функциональной пригодности (такого же мнения придерживаются Чижик-Полейко А. Н., 1980; D.Hurit, 1988; I.H.Piatt, 1988). Однако больным, которым комплексная консервативная терапия принесла только умеренное улучшение или не принесла улучшения вовсе, хирургическое лечение показано. Его всегда целесообразно начинать с невролиза плечевого сплетения или невролиза в сочетании с ангиолизом. Таких больных во 2 группе былэ 15. Результаты их лечения сравнивались с результатами лечения 1 группы - это больные, которым в 1970-1991 гг. был проведен изолированный невролиз плечевого сплетения.

Сравнительный анализ показал следующее: А. Во бремя операции у больных 1 и 2 групп обнаружены идентичные плотные и относительно обширные рубцы, сдавливающие плечевое сплетение; Б. Сила мышц, после лечения, у больных 2 группы в среднем увеличилась на 0,94 балла (р<0,01), а у больных 1 группы на 0.72 балла (р<0.05) (см.табл.2). Заметное улучшение результатов лечения у больных 2 группы по сравнению с первой группой объясняется тем, что проводимые до операции курсы комплексной консервативной терапии тренируют адинамичные мышцы, улучшают трофику и кровообращение денервированных тканей, а курсы консервативной терапии, проводимой после операций, помимо перечисленного, мобилизуют возможности к ускоренной регенерации

поврежденных и улучшают функцию сохранившихся нервных волокон (Рафиков А.Н.. 1984; КоКинГ.С., 1985; ВегкегА.Р.. 1987; 1?осЬк1пс1, 1990). Больным 1 группы, как было уже сказано, ни до ни после невролиза комплексная консервативная терапия не проводилась. В. Замечено, что у больных 2 группы значительное улучшение наступило только в тех случаях, когда не было резкого нарушения кровообращения в руке. Поэтому необходимо решать вопрос о целесообразности ангиолиза. Г. У больных обеих групп, при прочих равных условиях, чем раньше сделана операция, тем лучше результат.

Перед ортопедическими операциями желательно проводить курсы комплексной терапии, невролиз, а по показаниям и ангио-лиз. Объясняется такая целесообразность следующим. Известно, что хирургические вмешательства, проводимые на тканях с резко нарушенной трофикой, чреваты частыми осложнениями в виде расхождения швов, нагноения, отторжения ткани. Особенно это относится к ортопедическим операциям, которые как правило, сопровождаются обширными раневыми поверхностями и большой травмати-зацией. Поэтому рационально сначала улучшить кровообращение, трофику, а возможно и проводимость нервных волокон консервативной терапией, невролизом и ангиолизом.

Придерживаясь такой тактики, нам удалось улучшить результаты у,"-11»шить Г.ОЛИЧССТГО осложнений при ортопедических операциях.

Таким образом, работа завершилась созданием схемы лечения больных с резистентными формами акушерского паралича руки. В основе схемы лежит сочетанное применение консервативных и хирургических способов, используемых по принципу нарастающей активности. Лечение следует начинать с комплексной консервативной терапии. Цель ее восстановить проводящую функцию поврежденных и улучшить функцию сохранившихся нервных волокон. Если консервативное лечение в течение 1 года не приводит к заметному улучшению двигательной функции, то применяют нейрохирургические операции. Разработанные методы объективных диагностических исследований позволяют заранее предположить объем и характер вмешательства; однако окончательное решение принимается по ходу операции: рубцы сдавливающие нервные структуры, требуют невролиза, выраженное расстройство кровообращения - ангио-

лиза, гибель проксимальных концов нервов - невротизации. После нейрохирургических операций целесообразно продолжить разработанное нами комбинированное лечение, при этом эффективными оказываются прямые воздействия на пораженные нервные структуры электрических импульсов и излучений гелий-неонового лазера через подведенные во время вмешательства электроды и катетер-проводник световода. Если у больных имеется полное рубцо-вое перерождение нервно-мышечного комплекса, что верифицируется электродиагностикой, то показаны ортопедические операции. Однако этим операциям должны предшествовать консервативное лечение по изложенной выше схеме и нейрохирургические вмешательства. Они предварительно улучшают трофику и тем способствуют повышению эффективности ортопедических операций. Придерживаясь изложенной тактики заметное улучшение функции руки получено у 722 больных детей и подростков с р^нее не поддававшимися лечению формами акушерского паралича верхней конечности.

ВЫВОДЫ

1. Акушерский паралич верхней конечности обычно возникает в результате родовой травмы плечевого сплетения; которая встречается в 0,12-0,22 от всех родов. Традиционная консервативная терапия такого паралича должна начинаться с первых дней жизни ребенка. Если* в течение одного года она не приносит положительного эффекта, то целесообразно переходить к комплексному лечению по разработанной нами схеме, ибо чем позже начато его применение, тем медленнее и менее полно клинически происходят процессы восстановления.

2. Схема предусматривает курсы консервативной терапии, включающие гипербарическую оксигенацию, воздействие гелий-неонового лазера и введение раствора про&ерина в точки акупунктуры с последующей электростимуляцией поврежденных нервно-мышечных единиц, нейрохирургические вмешаетльства, ортопедические операции.

3. Последовательное применение гипербарической оксигена-ции и гелий-неонового лазерного облучения улучшает лечебный эффект и нивелирует отрицательные влияния каждого из данных методов. Сочетанное введение проверила в точки акупунктуры с

электростимуляцией пораженных нервно-мышечных единиц пролонгирует воздействия на рефлекторные зоны, облегчает проходимость нервных импульсов и ускоряет мобилизацию регенераторных способностей организма. Отсутствие на протяжении года заметного эффекта от комплексной консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению.

4. Оценка скорости развития реактивной гипермии на больной и здоровой конечностях дает возможность уточнить патогенез расстройства кровообращения и степень его выраженности, что облегчает решение вопроса о необходимости ангиолиза магистральных артерий во время хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство на плечевом сплетении целесообразно сочетать с ангиолизом в Тех случаях, когда резко выраженное расстройство кровообращения обусловлено затруднением кровотока по магистральным артериям конечности с уменьшением осорости развития реактивной гиперемии более чем на 1"%. Если в патогенезе расстройства кровообращения основная роль принадлежит десимпа-тизации, то ангиолиз не показан.

5. Сочетание хирургического вмешательства на плечевом сплетении с гипербарической оксигенацией, прямой электростимуляцией и прямым облучением гелий-неоновым лазером улучшает результаты лечения терапевтически резистентных форм акушерского паралича верхней конечности. Ортопедические операции по поводу акушерского паралича верхней конечности, целесообразно проводить после длительной, безуспешной консервативной терапии и невролиза плечевого сплетения.

6. Лечение больных детей и подростков с терапевтически резистентными формами акушерского паралича, по разработанной схеме, позволило восстановить функцию верхней конечности у 727., что прежде всего, обязано улучшенной диагностике и адекватно избранной лечебной тактике.