Диагностика и комплексное лечение хронического толстокишечного колостаза

Ибатуллин, Рустам Тахирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и комплексное лечение хронического толстокишечного колостаза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ибатуллин, Рустам Тахирович Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и комплексное лечение хронического толстокишечного колостаза

Пп иплдлу пиьппиги

004616028

ИБАТУЛЛИН РУСТАМ ТАХИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО КОЛОСТАЗА

14.01.17 - хирургия

Ав1гореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

Уфа-2010

004616020

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тимербулатов Махмуд Вилевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович, доктор медицинских наук Мехдиев Джамал Исаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «__»_2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «__» _2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема улучшения диагностики и хирургического лечения хронического колостаза (ХКС) на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем хирургической колопроктологии (Воробей A.B., Высоцкий Ф.М., 2008). Одной из основных причин вызывающих нарушение транзита по желудочно-кишечному тракту является долихомегаколон. Широкое распространение этой патологии среди популяции в развитых странах (до 3040% населения) позволяет отнести ХКС к болезням цивилизации (Ленюш-кинА.И., 2002; Ормантаев К.С., Ахпаров H.H., 2005; Федоров В.Д., 2006; Knowles С., Martin J., 2000). Среди всех аномалий толстой кишки долихомегаколон составляет до 11% (Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С., 2001). Объективные трудности изучения данной патологии связаны, прежде всего, со сложностью диагностики, лечения и нерешенными вопросами этиологии и патогенеза (Тимербулатов В.М. и соавт., 2000; Галлямов А.Х., 2000; Джа-вадов Э.А., 2009; 2010).

Отсутствие характерных симптомов и выраженных признаков воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки толстой кишки нередко приводят к объективным трудностям в установлении правильного диагноза, ошибочной диагностике, неправильному выбору лечебной тактики у данной категории больных, особенно в амбулаторных условиях (Шамилов, P.P., 2002.; Рудакова, Э.А. 2004; Осипенко, М.Ф. 2005; Сварич В.Г., 2008; Pfeifer J., 2003).

Все это в конечном итоге ведет к хронизации процесса и развитию осложнений как хирургических, так и соматических и характеризуются патологией толстой и прямой кишки, дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нервно-психической патологии и других расстройств.

Хронический колостаз не только способствует нарушениям пищеварительной функции, но и приводит к формированию стойкого психоэмоционального дистресс-синдрома, снижает адаптационные возможности организма и его работоспособность (Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев В.А. 2002).

Кроме того, снижение пропульсивной активности кишечника играет основную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника (Киркин Б.В. с соавт., 1986), дивертикулита толстой кишки, солитарных язв прямой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, ожирения и, вероятно, желчно-каменной болезни. Имеются сведения о роли нарушения кишечного транзита в развитии рака толстой кишки (Ривкин B.JI. и соавт., 2001).

Широкое использование консервативной терапии, показанной при компенсированных формах заболевания, при несоответствующем определении стадии процесса очень часто затягивает этап хирургического лечения и приводит к развитию декомпенсации заболевания. В настоящее время частота рецидивов после применения современных лекарственных препаратов достигает 21,4-57% (Шестаков А. М., 2006; Knowles С., et al., 1999; Pikarski A., et al., 2001).

Методом выбора хирургического лечения ХКС и патогенетически обоснованной операцией считается тотальная колэктомия, которая, к сожалению, имеет высокий процент неудовлетворительных результатов (Ачкасов С.И., Жу-ченко А.П., Капуллер JI.JI, 2003). К недостаткам этой операции авторы относят послеоперационную спаечную кишечную непроходимость, стойкую диарею, хронический болевой синдром.

Большинство авторов подчеркивает необходимость хирургического лечения у больных с декомпенсированными формами хронического колостаза, однако принципиальным при этом является проблема выбора адекватного объема резекции (Федоров В.Д., 2006; Hemingway D., Fin-lay I.. 2000). Таким образом все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения больных с хроническим колостазом, множестве нерешенных вопросов, что побудило нас заниматься данной проблемой.

Цель работы. Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим колостазом путем совершенствования методов диагностики и выбора оптимального объема и способа оперативного лечения с позиций миниинвазивных технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить значение основных этиопатогенетических факторов, приводящих к развитию хронического колостаза и обуславливающих особенности течения заболевания.

2. Разработать комплексную диагностическую программу, позволяющую определить степень компенсации процесса и объем резекции толстой кишки при хроническом колостазе.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебную программу с использованием видеоэндоскопических технологий.

4. Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам хирургического лечения хронического колостаза в сравнительном аспекте.

Научная новизна. Впервые, в комплексной диагностике степени поражения при хроническом колостазе, изучено строение стенки толстой кишки с помощью морфологических, иммуногистохимических методов, которое показало истончение оболочек стенки толстой кишки при декомпенсации заболевания. Установлено, что течение хронического колостаза носит циклический характер. Выявлен дисбаланс в экспрессии сосудистого эндотелиального фактор роста и трансформирующего фактора роста бета препятствующие завершению воспалительного процесса. Изучена экспрессия цитозольных рецепторов к стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону у женщин и к андрогену у мужчин. Исследована экспрессия топоизомеразы-На, которая показала, что гиперплазия гладкомышечных клеток в ранней стадии развития мегаколона не связана с нарушением митотической активности и носит исключительно компенсаторный характер и отмечена повышенная экспрессия онкогена рбЗ.

Впервые показана роль и обоснована необходимость комплексной количественной оценки показателей газового состава крови, кислотно-основного состояния и электролитного баланса, которые позволяют определить степень хронического колостаза и показания к оперативному вмешательству.

Впервые для определения объема резекции толстой кишки, при хроническом колостазе, применена лазерная доплеровская флоуметрия, которая на ос-

новании изучения микроциркуляции стенки кишки позволяет достоверно определить афункциональные участки толстой кишки.

Практическая значимость работы. Применение комплексного подхода позволяет стандартизировать диагностику, хирургическое лечение и реабилитацию больных с хроническим колостазом. Внедрены новые технологии обследования, включающие изучение кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, лазерную доплеровскую флоуметрию, иммуногистохимическое исследование колонобиогггатов.

Разработана лечебная тактика при хроническом колостазе с применением видеоэндоскопических методов хирургического лечения, изучены отдаленные результаты лечения.

Использование лапароскопических подходов позволило получить более благоприятные результаты, чем при традиционных подходах, так повысилось качество жизни больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование минимально инвазивных технологий в лечении хронического колостаза позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения.

2. Комплекс диагностических мероприятий с изучением кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, морфометрического и им-муногистохимического исследования колонобиоптатов, лазерно-доплеровскую флоуметрию, рентгеновское исследование позволяет определить показания к оперативному лечению, объем удаляемого органа и выбор метода оперативного лечения.

3. При иммуногистохимическом исследовании колонобиоптатов установлен дисбаланс в экспрессии сосудистого эндотелиального фактор роста и трансформирующего фактора роста бета. Экспрессия топоизомеразы-Па и онкогена рбЗ позволяет оценить степень выраженности репаративных процессов.

Внедрение в практику. Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения внедрены в работу колопроктологического отделения ГКБ № 21

г. Уфы, в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом коло-проктологии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: научной конференции, БГМУ (Уфа, 2006), на V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008), X Всероссийском съезде российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2009), на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (2008, 2009, 2010). В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на проблемной комиссии Башкирского государственного медицинского университета (март, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работах, из них 1 - в рецензируемом ВАК научном журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит 237 источников, из которых 129 отечественных и 108 иностранных.

Материалы и методы исследования. В основу диссертационной работы положен анализ результатов хирургического лечения 155 больных с хроническим колостазом, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета в период с 2005 по 2010 гг.

В зависимости от характера проводимых лечебно-профилактических мероприятий больные были разделены на 2 клинические группы. В первую (основную) группу вошли 97 (62,3%) пациентов, оперированных в 2007-2010 гг., которым проводилось хирургическое лечение хронического колостаза с использованием видеоэндоскопических технологий (лапароскопически), во вторую (группу сравнения) включено 58 (37,7%) больных, у которых операция выполнялась традиционно, лапаротомным способом.

Госпитализированные больные были в возрасте от 18 до 68 лет. Средний возраст пациентов составил 42,33±18,05 лет, в основной группе 39,6+11,5 года

и в группе сравнения - 46,7±12,4 года. Большую часть пациентов основной группы составили больные в возрасте 31-40 лет (36,1%), меньшую - от 20 до 30 лет (13,4%). В группе сравнения также отмечалось преобладание лиц в возрасте 31-40 лет (31,0%). Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что основную часть исследуемых пациентов в обеих группах составляют лица трудоспособного возраста.

Женщин было 102 (65,8%), мужчин 53 (34,2%). В обеих группах наблюдалось преобладание лиц женского пола: в основной группе - 64 (65,9%), в группе сравнения - 38 (65,5%).

Из изучаемых больных в стадии субкомпенсации было - 64 (41,3%) и декомпенсации-91 (58,7%).

Длительность основного заболевания составила от 6 месяцев до 32 лет. Отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества больных с повышением длительности заболевания в обеих группах исследования.

Пациентам с колостазом проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Больным проводилось лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар в крови.

Инструментальные исследования состояли из рентгенологических (обзорная рентгенография, ирригография) и эндоскопических. Обследование всех больных заключалось в тщательном изучении рентгенологической семиотики толстой кишки. Особое внимание уделялось положению сигмовидной кишки, ее смещению придыхании и натуживании. Проводилось детальное изучение контуров, перистальтики, рельефа слизистой с целью выявления органических поражений.

Для анализа кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, для чего нами был использован анализатор газов крови АВЬ555 серии производства датской компании «Радиометр». Определялось парциальное давление в крови кислорода (р02), углекислого газа (рС02), рН крови, насыщение кислородом гемоглобина в эритроцитах (сатурация - в02), дефицит оснований (БВЕс), бикарбонаты (НСОз), натрий.

Для исследования микроциркуляции использован отечественный лазерный анализатор капиллярного кровотока JIAKK-01.

В иммунногистохимических исследованиях использованы реактивы выпускаемые концернами DakoCytomation, Diagnostic BioSystems и Novocastra Laboratories Ltd. Определение митотической активности осуществлялось: мышиными моноклональными антителами Anti-Human Topoisomerase Ila (Clone SWT3D1). Степень выраженности репаративных процессов изучали с помощью мышиных моноклональных антител к рбЗ Protein (Clone 4А4). Чувствительность к гормональному фону исследовалась с помощью мышиных моноклональных антител к рецепторам эстрогенов (Clone Ш5, Mob 124), прогестерона (Clone PRG-1A6, Mob 103-01) и андрогена (Clone AR 441, Mob 245).

Полученные данные подвергались математико-статистической обработке. При несоответствии закона распределения переменных нормальному, нами применялись непараметрические критерии. При сравнении 2 независимых групп, приведен критерий Манн-Уитни, а при сравнении двух зависимых групп — критерий Вилкоксона. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза. Для сравнения категориальных переменных проводился анализ таблиц сопряженности, определение (у2) и для него в зависимости числа степеней свободы (df) значение р. При этом проверялась нулевая гипотеза об отсутствии различий по частоте исследуемого признака в сравниваемых группах, которая отклонялась при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В первую очередь, мы подробно изучали анамнез заболевания. В результате проведенных исследований нам удалось установить, что к наиболее частым общим жалобам относятся запоры (94,8%), боли в животе (100%), тошнота (90,7%) и др.

У 54 (34,8%) больных появлению запоров предшествовали какие-то провоцирующие факторы: изменение характера питания - у 18 (33,3%); дис-бактериоз кишечника - у 16 (29,6%); острая кишечная инфекция - у 8 (14,8%); прием антибиотиков - у 4 (7,4%); психологическая травма - у 4 (7,4%); выпа-

дение прямой кишки - у 1 (1,8%); острый парапроктит - у 1 (1,8%); травма по-яснично-крестцовой области - у 2 (3,7%).

При рентгенологическом исследовании структурные изменения толстой кишки выявлены у 148 (95,5%) из 155 больных.

На ирригограммах 103 (66,5%) обследованных пациентов выявлено значительное расширение просвета прямой кишки с изменением её формы. По нашим данным, мегаректум выявлен — у 24 (15,5%), мегаректум с мегаколон -у 26 (16,7%), мегаректум с долихосигмой - у 78 (50,3%), долихосигмы -у 28 (18,1%) и долихоколон-у 2 (1,3%).

Наибольшую изменения отмечены в рентгенологической семиотике сигмовидной кишки. Расположение сигмовидной кишки в виде узла в малом тазу выявлено - у 14 (9,0%) больных, в проекции большого таза (до линии, соединяющей гребни седалищных костей) - у 54(34,8%) и в брюшной полости - у 82 (52,9%). Увеличивалось количество петель сигмовидной кишки: одна - у 44 (28,4%) пациентов, две - у 41 (25,5%), три и более - у 63 (40,6%). Патологически изменялась длина сигмовидного отдела (положение петель, доходящих до верхней половины брюшной полости, трех- и более петлистая сигмовидная кишка) - у 140 (90,3%) пациентов. Наибольшую диагностическую ценность имело определение диаметра сигмовидной кишки, последний был умеренно расширен - у 92 (59,3%), значительно дилатирован - воронкообразно расширен - у 35 (22,6%). Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет визуализировать анатомию толстой кишки (форму, размеры отделов толстой кишки, топографию ободочной кишки, характер гаустрального рисунка), выявить структурные изменения (сужение, стойкий спазм) и оценить некоторые функциональные показатели (опорожнение кишечника от контрастного вещества, тонус ободочной кишки). В то же время для определения объема резекции и причины возникновения хронического колостаза данное исследование недостаточно информативно.

Для определения этиопатогенетических характеристик хронического ко-лосгаза нами выполнено исследование операционного материала на 20 препаратах резецированной толстой кишки с функциональными макроскопическими

проявлениями колостаза. Из операционного материала вырезали по 4-8 кусочков длиной 1 см и толщиной 0,5 см.

Морфологические исследования показали, что хронический колостаз вызывается отсутствием или снижением парасимпатических нейронов нервных ганглиев во внутренних и подслнзистых сплетениях. Отсутствие ганглионар-ных нейронов в обоих указанных сплетениях кишки сопровождается гипертрофией и дезорганизацией немиелингаированных нервных волокон адренергиче-ского типа, что в последствии в результате неадекватной иннервации, может способствовать развитию дис- или афукнциональной фиброзно-мышечной дис-плазии в мышечной оболочке. Неспецифическим морфологическим симптомом при хроническом колостазе выступает гиперплазия лимфожелезистых комплексов, как проявление вторичного хронического колита.

Выполнены морофометрические исследования толстой кишки.

Изменения при хроническом колостазе демонстрируют морфометрические данные. За параметр отсчета была принята окружность толстой кишки в максимально расширенном участке. Эмпирически на основании обзорного гистологического исследования было принято промежуточное значение окружности кишки равное 10 см. Это значение в среднем в два раза превосходит окружность кишки в норме, но по данным гистологического исследования при нем еще сохраняются гистологические изменения соответствующие компенсаторным процессам. При окружности кишки свыше 10 см в стенке кишки преобладают дегенеративные изменения.

По данным морфометрического исследования толщина слизистой оболочки в начальных этапах развития мегаколона увеличивается с 324 до 615 мкм, и при последующем прогрессировании заболевания она начинает истончаться до 190 мкм. В то время как в относительных показателях доля толщины слизистой оболочки толстой кишки планомерно снижается с 13,1 до 9,9% что в совокупности с гистологическими изменениями свидетельствует об отсутствии корреляции с выраженностью мегаколона. Однако при окружности кишки свыше 10 см изменения в слизистой оболочке соответствуют по гистологическим и морфометриче-ским характеристикам хроническому атрофическому колиту.

Подслизистый слой, напротив истончается, как по абсолютным, так и по относительным показателям, в фазу компенсаторных изменений и увеличивается в фазу дегенеративных изменений с 13,3 до 24,3%, с 330 мкм до 465 мкм соответственно относительно нормы, за счет дефрагментации эластического каркаса и увеличения объемной доли коллагеновых волокон.

Изменения толщины мышечной оболочки также имели цикличность. В толстой кишке при мегаколоне с окружностью до 10 см во внутреннем слое мышечной оболочке превалировала картина гиперплазии мышечных клеток, что приводило к ее увеличению с 1794 мкм до 4980 мкм. В то время как при окружности кишки свыше 10 см в мышечной оболочке преобладали дистрофические изменения миоцитов с их несколько хаотичной архитектоникой, что сопровождалось уменьшением толщины до 1230 мкм.

Рис. 1. Изменения толщины стенки толстой кишки при мегаколоне

Изменения общей толщины стенки толстой кишки при мегаколоне представлены на рисунке 1.

Таким образом, морфометрические данные позволяют характеризовать хронический колостаз как цикличный процесс с наличием фазы компенсации и фазы дегенерации. Были проведены иммуногистохимические исследования.

Известно, что основными медиаторами, которые участвуют в хронизации воспалительного процесса с развитием фиброза, в настоящее время считают сосудистый эндотелиальный фактор роста и трансформирующий фактор роста бета. Дисбаланс в экспрессии этих факторов роста может препятствовать завершению воспалительного процесса. Во всех исследованных случаях не было обнаружено всплеска экспрессии рецепторов в слизистой и мышечной оболочках. Данный факт, подтверждает развитие хронического колита при колостазе как вторичного процесса, не оказывающего влияния на основное заболевание.

Кроме того, в оболочках кишечной стенки не была выявлена экспрессия цитозольных рецепторов к стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону у женщин, и к андрогену у мужчин, которые имеют значение при гладкомы-шечной мышечной гиперплазии в матке и предстательной железе, а также при гиперпластических процессах клеток миофибробластического ряда. Таким образом, можно сделать вывод, что в патогенезе хронического колостаза несмотря на его относительную половую принадлежность стероидные половые гормоны участия не принимают.

Экспрессия топоизомеразы-Иа во всех наблюдениях не превышала уровень экспрессии в неопухолевых процессах, то есть не достигала 10% от общего количества клеток в какой-либо клеточной популяции. Следовательно, гиперплазия гладкомышечных клеток в ранней стадии развития процесса не связана с нарушением митотической активности и носит исключительно компенсаторный характер. Однако при первой фазе формирования хронического колостаза в ганглиях была выявлена повышенная экспрессия онкогена рбЗ, который также является белком, играющим важное значение в развитии нервной системы в период эмбриогенеза. Данный факт, можно трактовать как маркер первичного повреждения интрамуральных ганглиев толстой кишки при хроническом колостазе, а повышенную экспрессию рбЗ, как отражение молекулярных процессов происходящих в ответ на повреждение.

Для выявления степени декомпенсации хронического колостаза нами исследованы показатели кислотно-основного состояния у больных в 3 клинических

группах. Первую группу составили 91 (58,7%) пациента с декомпенсированным колостазом, вторую - 64 (41,3%) с субкомпенсированной формой и в 3-ю клиническую группу вошли здоровые лица (48 человек). Изучая основные параметры кислотно-основного состояния мы получили следующие данные: в анализах газового состава крови больных 1-й группы - отмечалось снижение сатурации кислорода (б02) (88,7±1,2%) и его парциального давления (р02) (68,6±1,8). На фоне данных изменений увеличивалось парциальное давление углекислого газа в кро-' ви (рССЬ) до 40,9±0,9 мм. рт. ст. В кислотно-основном состоянии выявлены более значительные изменения, так, отмечался ацидоз со снижением рН крови до 7,35±0,06 с более значительным дефицитом оснований и уменьшением концентрации бикарбонатов крови до 19,1±0,6 ммоль/л по сравнению со 2- и 3-й клиническими группами.

Концентрация электролитов (Ыа - 133,0±0,7) в крови при декомпенсиро-ванной форме толстокишечного колостаза снижалась более значительно, при сравнении со второй и третей клиническими группами. Таким образом, выявленные изменения кислотно- основного состояния и электролитного баланса свидетельствуют о развитии субкомпенсированного ацидоза.

Проблема определения границ резекции пораженного органа представляется весьма актуальной проблемой и требует дальнейшего совершенствования, для этого нами применена лазерная доплеровская флоуметрия. Во время проведения лапароскопических операций нет возможности мануальной ревизии пораженного сегмента толстой кишки, поэтому, интраоперационно во время лапароскопии исследовался амплитудно-частотный спектр и ЛДФ-граммы, в визуально расширенных участках и здоровых сегментах толстой кишки, у больных основной группы.

Были получены следующие данные: достоверными были отличия в показателях микроциркуляции (перфузионная единица), которые в пораженном сегменте составили 3,6±0,2, тогда как в визуально интактном - 5,4±1,2. Коэффициент вариации в расширенном сегменте соответственно - 17,2±0,3, в здоровом - 25,4±14,1 (р>0,05), частота флаксмоций в ишемизированном участке

кишки - 1,4±0,1, в здоровом - 1,9±0,1. Амплитуда флаксмоций (Лу), соответственно - 0,60±0,02 и - 0,79±0,01, сосудистый тонус (условные единицы) в резецированном сегменте - 1,9±0,2, в здоровом - 2,6±0,1 (р<0,05). Не достоверными были отличия в показателях эффективности микроциркуляции (условные единицы) в резецированном сегменте - 0,8±0,09, в здоровом - 1,11±0,01 (р>0,05).

Таким образом, определение объема резекции толстой кишки возможно по следующим показателям микроциркуляции: если перфузионные единицы составляют - 3,6±0,2, коэффициент вариации — 17,2±0,3, частота флаксмоций — 1,4±0,1, амплитуда флаксмоций (Ау) - 0,6±0,02, сосудистый тонус (условные единицы) -1,9±0,2, эффективность микроциркуляции - 0,8±0,09.

На основании вышеизложенного нами был предложен лечебно — диагностический алгоритм, определяющий последовательность действий при хроническом толстокишечном колостазе. На первом этапе изучается анамнез, клиническая картина, далее выполняется ирригография, на которой предварительно определяется объем резекции кишки, а для выявления степени компенсации - изучается газовый состав крови. После наложения пневмопери-тонеума и визуализации пораженного отдела исследуются показатели микроциркуляции.

Больным основной и группы сравнения проводилось медикаментозное лечение, в том числе и в комплексе предоперационной подготовки.

В основной группе минимальноинвазивное лечение также предпринималось после неэффективности курса консервативной терапии.

Опыт выполнения лапароскопических операций на толстой кишке позволило нам выработать показания к эндовидеохирургическим операциям при хроническом колостазе:

— осложненные формы хронического колостаза (некупируемый болевой синдром, хроническая интоксикация, приступы толстокишечной непроходимости);

— неэффективность консервативной терапии, прогрессивное нарастание симптомов заболевания.

Выбор объема операции зависит от локализации и протяженности патологического участка, выявленного при помощи вышеназванных методов диагностики, наличия сопутствующих заболеваний ободочной кишки и соматических заболеваний, состояния прямой кишки.

Наряду с известными преимуществами эндовидеохирургических технологий, нами выделены факторы, ограничивающие использование лапароскопических технологий в хирургии ободочной кишки:

1. Техническая сложность и продолжительность вмешательства;

2. Высокая стоимость материально-технического оснащения;

3. Отсутствие тактильных ощущений;

4. Необходимость выполнения минилапаротомного разреза длиной 5-7 см для извлечения операционного препарата;

5. Риск осложнений пневмоперитонеума у пациентов с сопутствующими заболеваниями;

В основной группе долихосигма была у 54 (55,7%), из них левосторонняя гемиколэкгомия произведена - 42 (77,8%) больным, резекция сигмовидной кишки - 12 (22,2%). Долихо(мега)колон был выявлен у 21 (21,6%), левосторонняя гемиколэктомия выполнена 8 (38,1%), субтотальная колэктомия 9 (42,9%) и колэктомия 4 (19,0%) пациентам. Синдром Пайера в сочетании с долихосиг-мой был у 22 (22,7%) - этим больным выполнили левостороннюю гемиколэк-томию. В основной группе летальных исходов не было.

Хирургическое лечение в группе сравнения выполнено 58 больным при неэффективности курсов медикаментозного лечения. В этой группе долихосигма была у 31 (53,4%), из них левосторонняя гемиколэктомия произведена - 25 (80,6%) больным, резекция сигмовидной кишки - 6 (19,4%). Долихо(мега)колон был выявлен у 15 (25,9%), левосторонняя гемиколэктомия выполнена 7 (46,7%), субтотальная колэктомия 8 (53,3%). Синдром Пайера в сочетании с долихосигмой бьи у 12 (20,7%) - этим больным выполнили левостороннюю гемиколэктомию. В раннем послеоперационном периоде отмечается один летальный исход, причиной которого были явления острой сердечнососудистой недостаточности.

Нами проведена оценка стандартных показателей оперативного лечения хронического колостаза у больных, которым операция проведена лапасроко-пическим способом (основная группа) и у больных, оперированных традиционно (группа сравнения). Учитывались следующие параметры: срок послеоперационного лечения, продолжительность операции, количество послеоперационных осложнений, которые у больных основной группы были достоверно ниже (табл. 1).

Таблица 1

Стандартные показатели послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения

Показатели Группы Р

сравнения, п=58 основная, п=97

Средняя длительность операции (мин) 135,21±40,29 127,21±14,56 р<0,0001

Средний послеоперационный койко-день 19,2±4,21 13,22±0,56 р<0,0001

Средняя длительность нахождения в РАО 3,4±1,27 1,2±0,63 р=0,0006

Ранние послеоперационные осложнения, п (%) 11(18,9%) 2(2,1%) />6,16, р=0,01

Послеоперационная Летальность, п (%) 1 (1,7%) 0 (0%) -

Проведенные исследования подтвердили миниинвазивный характер лапароскопической операции, отчетливо проявляющейся в послеоперационном периоде, что обеспечивало максимально щадящий и непродолжительный послеоперационный период.

Таким образом, в основной группе больных отмечена значительно меньшая степень хирургической агрессии, снижение послеоперационных осложнений, снижение сроков пребывания в стационаре и отсутствовала летальность,

что свидетельствует о лучших ближайших результатах хирургического лечения при применении лапарсокопического лечения хронического колостаза.

Кроме того, основными преимуществами метода являются отсутствие выраженного болевого синдрома и ранняя активизация больных, за счет уменьшения объёма операционной травмы и степени хирургической агрессии, что значительно уменьшает количество сердечно-легочных осложнений в послеоперационном периоде.

Как один из критериев характеристики результатов оперативного лечения больных с ХКС был проведен анализ частоты дефекации в послеоперационном периоде. В основной группе, из 46 наблюдаемых пациентов, ежедневный стул наблюдался у 38 (82,6%) пациентов, запоры по 2-3 суток - у 7 (15,2%) пациентов и запоры до 7 суток и более - у 1 (2,2%) пациента. В группе сравнения, из 38 наблюдаемых пациентов, у 31 (81,6%) был ежедневный стул, у 6 (15,8%) наблюдались запоры по 2-3 суток и у 1 (2,6%) были запоры до 7 суток и более.

Нами изучены отдаленные результаты лечения основной (46 пациентов) и группы сравнения (38 пациентов) с хроническим колостазом, а также исследована группа здоровых лиц (48 человек).

Спектр обследования включал определение «Римских критериев-Н», стандартный объем исследования органов и систем, колопроктологический осмотр, направленный на исключение органической патологии толстой и прямой кишки (аноскопия, ректороманоскопия), ирриггография, фиброколоноскопия, консультацию невропатолога и психиатра. Для оценки качества жизни использовалась шкала «БР-Зб» (табл. 2).

Таким образом, показатели качества жизни по всем критериям шкалы вР-36 в группе больных, у которых в послеоперационном периоде применялась лапароскопически ассистированная резекция при хроническом колостазе достоверно превышали результаты, полученные у больных группы сравнения. Соблюдение принципов этапного лечения и комплексной терапии с учетом патогенетического механизма ХКС приводит к стойкой ремиссии у большинства пациентов.

Таблица 2

Показатели качества жизни в основной группе, группе сравнения

и у здоровых лиц

Показатели Группы Здоровые лица

основная сравнения

GH -Общее состояние здоровья (General Health) 59,1±3,5* 46,1±4,5 72,2±2,3

PF - Физическое функционирование (Physical Functioning) 65,7±3,8* 53,2±4,1 84,5±2,6

RP - Ролевое функционирование (Role-Physical) 52,1±4,6* 30,2±5,8 81,2±2,7

RE - Ролевое эмоциональное функционирование (Role-emotional) 52,4±5,3* 40,7±4,6 81,3±3,1

SF - Социальное функционирование (Sotial Functioning) 66,7±3,9* 41,2±4,1 83,6±2,5

BP - Интенсивность боли (Bodily Pain) 60,4±2,5 55,6±3,7 75,5£2,2

VT - Жизнеспособность (Vitality) 51,4±1,6* 43,5±2,5 61,Oil,7

MH - Психическое здоровье (Mental Health) 67,1±3,5* 50,4±2,7 74,8±2,6

* р<0,05 в сравнении с группой сравнения.

ВЫВОДЫ

1. Морфологический и иммуногистохимический методы показали, что хронический колостаз является заболеванием, которое характеризуется постепенным истончением всех слоев стенки толстой кишки и цикличностью течения. Хронический колостаз вызывается отсутствием или снижением парасимпатических нейронов нервных ганглиев во внутренних и подслизистых сплетениях с развитием дис- или афункциональной фиброзно-мышечной дис-плазии в мышечной оболочке.

2. Комплексная диагностическая программа, включающая рентгенографию, исследование кислотно-основного состояния и электролитного состава

крови, интраоперационную лазерную доплеровскую флоуметрию и исследование амплитудно-частотного спектра определяет степень компенсации процесса и показания к оперативному лечению.

3. Применение видеоэндохирургических технологий при хирургическом лечении хронического колостаза является высокоэффективным и позволяет существенно оптимизировать лечебную тактику.

4. Использование лапароскопических технологий в лечении хронического колостаза позволило уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений на 21,3% и улучшить качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Практические рекомендации:

1. Изучение кислотно-основного состояния и электролитного состава крови позволяет определить степень компенсации хронического колостаза, с выявлением декомпенсированной стадии, что может быть использовано при определении показаний к хирургическому лечению.

2. Интраоперационное применение лазерной доплеровской флоуметрии и исследование амплитудно-частотного спектра позволяет уточнить границы резекции толстой кишки при хроническом колостазе на основании изучения микроциркуляции стенки толстой кишки.

3. При хирургическом лечении больных с хроническим колостазом следует более широко применять миниинвазивные оперативные пособия, в частности лапароскопические методы резекции кишки, которые позволяют значительно снизить уровень хирургической агрессии и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лапароскопическая хирургия в колопроктологии / М.В. Тимербулатов, Р.Я. Биганяков, Р.Т. Ибатуллин [и др.] // Актуальные проблемы колопроктоло-

гии: диагностика, лечение: тезисы докладов V Республиканской научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 129.

2. Тимербулатов, М.В. Возможности объективизации состояния толстой кишки при хронической толстокишечной непроходимости / М.В. Тимербулатов, Р.Я. Биганяков, Р.Т. Ибатуллин // Медицинская наука и образования Урала. - 2008. - № 3. - С. 44-46. -

3. Качество жизни при хронической толстокишечной непроходимости /М.В.Тимербулатов, Р.Я. Биганяков, М.А. Нуртдинов, Р.Т. Ибатуллин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - № 6. - С. 29-31.

4. Лапароскопическая хирургия в колопроктологии / М.В. Тимербулатов, Р.Я. Биганяков, A.A. Ибатуллин, A.B. Куляпин, Ф.М. Гайнутдинов, Р.Т. Ибатуллин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - № 6. - С. 29-31.

5. Лапароскопические операции при хронической толстокишечной непроходимости / М.В. Тимербулатов, A.A. Ибатуллин, Ф.М. Гайнутдинов, Р.Т. Ибатуллин [и др.] // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1: Материалы XIII Всероссийского съезда Общества эндоскопических хирургов России. - С. 215-216.

6. Дополнительные методы объективизации состояния толстой кишки при колостазе / М.В. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, Р.Я. Биганяков, Р.Т. Ибатуллин, М.А. Нуртдинов И Колопрокгология. - 2009. - № 1. - С. 35-37.

7. Опыт лапароскопических вмешательств в лечении толстокишечных колостазов / М.В. Тимербулатов, Р.Я. Биганяков, A.A. Ибатуллин, Р.Т. Ибатуллин [и др.] // Материалы I съезда колопроктологов СНГ. — Ташкент, 2009.-С. 100-101.

Список сокращений

ХКС - хронический колостаз

ЛАКК - лазерный анализатор капиллярного кровотока

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ИБАТУЛЛИН РУСТАМ ТАХИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО КОЛОСТАЗА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 09.11.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 565.

Оглавление диссертации Ибатуллин, Рустам Тахирович :: 2010 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о патогенезе хронического колостаза

1.2. Нерешенные проблемы диагностики хронического колостаза.

1.2.1. Рентгенологические методы исследования в диагностике заболеваний толстой кишки.

1.2.2. Применение лазерной доплеровской флоуметрии в исследованиях микроциркуляции кишки.

1.3. Современные аспекты хирургического лечения колостаза.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛОСТАЗА

3.1. Результаты морфологического исследования хронического колостаза . .

3.2. Результаты клинического исследования пациентов с хроническим ко-лостазом.

3.3. Исследование рентгенологических характеристик хронического колостаза .'.

3.4. Исследование газового состава крови при хроническом колостазе

3.5. О роли лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике хроническом колостазе.

ГЛАВА IV. О КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ КОЛОСТАЗОМ

4.1. О консервативном лечении и результатах операций у больных группы сравнения.

4.2. О хирургическом лечении хронического колостаза (основная группа)

4.3. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения хронического колостаза.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ибатуллин, Рустам Тахирович, автореферат

Проблема улучшения диагностики и хирургического лечения хронического колостаза (ХК) на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем хирургической колопроктологии (Воробей A.B., Высоцкий Ф.М., 2008). Одной из основных причин вызывающих нарушение транзита по желудочно-кишечному тракту является долихомегаколон. Среди всех аномалий толстой кишки долихомегаколон составляет до 11%. В последние годы отмечается снижение интереса к этой патологии со стороны исследователей-колопроктологов, что вероятно связано не столько с решением данной проблемы, а скорее с объективными трудностями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического лечения (Джавадов Э. А., 2009; 2010; Галлямов А. X., 2000). В то же время, широкое распространение этой патологии среди популяции в развитых странах (до 30—40% населения) позволяет отнести ХК к болезням цивилизации (Федоров В.Д., 2006; Ленюш-кин А.И., 2002; Ормантаев К.С., Ахпаров H.H., 2005).

Отсутствие характерных симптомов и выраженных признаков воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки толстой кишки нередко приводят к объективным трудностям в установлении правильного диагноза, ошибочной диагностике, неправильному выбору лечебной тактики у данной категории больных, особенно в амбулаторных условиях (Сварич В.Г., 2008; Шами-лов P.P., 2002.; Рудакова Э.А., 2004; Осипенко М.Ф., 2005).

Это может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Очень часто, эти больные на протяжении длительного периода вынуждены применять и проходить многочисленные, патогенетически необоснованные методы диагностики и лечения. Широкое использование консервативной терапии, показанной при компенсированных формах заболевания, при несоответствующем определении стадии процесса очень часто затягивает этап хирургического лечения и приводит к развитию декомпенсации заболевания. В настоящее время частота рецидивов после применения современных лекарственных препаратов достигает 21,4-57% (Шестаков A.M., 2006; Хамраев А.Ж., Knowles С. et al., 1999).

Признанным методом выбора хирургического лечения ХК и патогенетически обоснованной операцией считается тотальная колэктомия, которая, к сожалению, имеет высокий процент неудовлетворительных результатов (Ач-касов С.И., ЖученкоА.П., Капуллер JI.JL, 2003). К недостаткам этой операции авторы относят послеоперационную спаечную кишечную непроходимость, стойкую диарею, хронический болевой синдром. То есть зачастую данная операция переводит больного из состояния хронического запора в состояние хронической диареи, что, безусловно, значительно ухудшает качество послеоперационной жизни пациентов (Lundin Е. et al., 2002; Sloots С. et al., 2003). В то же время, существуют случаи, когда тотальная колэктомия необходима. Чаще всего такая необходимость возникает при патологическом удлинении толстой кишки, отсутствии анатомической фиксации различных ее отделов - связок, анатомически необходимых точек фиксации ободочной кишки. Во многих случаях, оказывается достаточным выполнение не тотальной колэктомии, а резекции части кишки, что избавляет пациента от данного заболевания одновременно сохраняя функциональную работоспособность толстой кишки (Высоцкий, Ярема И.В., 2008.; Цуман В. Г. и соавт., 2008.; Алешин Д. В., 2007; Бон-даренко С. Б., 2008).

Таким образом, многие авторы подчеркивают необходимость хирургического лечения у больных с декомпенсированными формами хронического ко-лостаза, однако принципиальным при этом является проблема выбора адекватного объема резекции, которая наряду с максимальным удалением патологически измененного участка кишки, преследует цель адекватного сохранения функциональной активности толстой кишки (Федоров В.Д., Hemingway D., Fin-lay I., 2000).

В последнее десятилетие значительное количество работ рассматривают вопросы применения миниинвазивных технологий в хирургии толстой кишки (Наумов Н.В. и соавт., 2001; Поддубный И.В. и соавт., 2007). В частности, наибольшее развитие получили видеоэндоскопические технологии. Разработаны и внедрены в практику практически все виды оперативных вмешательств, применяемых в практике открытой хирургии (Gabriel-Neto S. et al., 2004; Aidu-laymi В. et al., 2001; Inoue Y., et al. 2002; Lindsey I. et al., 2003; Souza J. et al., 1998; WongS. etal., 1999).

Многие авторы сообщают об опыте выполнения более 2000 лапароскопических оперативных вмешательств в одной клинике с результатами, сопоставимыми и лучшими, чем в открытой хирургии (Александров Б.В., 2003). Однако до настоящего времени не выработана четкая лечебно-диагностическая программа применения лапароскопических технологий у больных с декомпен-сированным колостазом, не выработаны показания и противопоказания к данным операциям, не оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Таким образом, диссертационная работа посвящена вопросам диагностики и лечения больных с хроническим колостазом.

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим колостазом путем изучения основных патогенетических механизмов заболевания, выбора оптимального объема и способа оперативного лечения с позиций миниинвазивных технологий.

Задачи исследования:

Научная новизна

Впервые в комплексной диагностике степени поражения при хроническом колостазе, изучено строение стенки толстой кишки с помощью морфологических, иммуногистохимических методов, которое показало истончение оболочек стенки толстой кишки при декомпенсации заболевания. Установлено, что течение хронического колостаза носит циклический характер. Выявлен дисбаланс в экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста бета, препятствующие завершению воспалительного процесса. Изучена экспрессия цитозольных рецепторов к стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону у женщин и к андрогену у мужчин. Исследована экспрессия топоизомеразы-Па, которая показала, что гиперплазия гладкомышечных клеток в ранней стадии развития данного заболевания не связана с нарушением митотической активности и носит исключительно компенсаторный характер и отмечена повышенная экспрессия онкогена рбЗ.

Впервые для определения объема резекции толстой кишки, при хроническом колостазе, применена лазерная доплеровская флоуметрия, которая на основании изучения микроциркуляции стенки кишки позволяет достоверно определить афункциональные участки толстой кишки.

Практическая значимость

Применение комплексного подхода позволяет стандартизировать диагностику, хирургическое лечение и реабилитацию больных с хроническим коло-стазом. Внедрены новые технологии обследования, включающие изучение электролитного состава крови, лазерную доплеровскую флоуметрию, иммуно-гистохимическое исследование колонобиоптатов.

Использование лапароскопических подходов позволило получить более благоприятные результаты, чем традиционные оперативные вмешательства. Так повысилось качество жизни больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Положения, выносимые на защиту:

2. Комплекс диагностических мероприятий с изучением электролитного состава крови, морфометрического и иммуногистохимического исследования колонобиоптатов, лазерную доплеровскую флоуметрию, рентгеновское исследование позволяет определить показания к оперативному лечению, объем удаляемого органа и выбор метода оперативного лечения.

3. При иммуногистохимическом исследовании колонобиоптатов установлен дисбаланс в экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста бета. Экспрессия топоизомеразы-Па и онкогена рбЗ позволяет оценить степень выраженности репаративных процессов.

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 -в рецензируемом ВАК научном журнале. Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения внедрены в работу колопроктологического отделения ГКБ № 21 г. Уфы, в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научной конференции БГМУ (Уфа, 2006), на V республиканской научно- практической конференции «Актулаьные проблемы колопроктологи: диагностика, лечение» (Минск, 2008), X Всероссийском съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009), на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2008; 2009; 2010).

В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на проблемной комиссии Башкирского, государственного медицинского университета (март, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит 237 источников, из которых 129 отечественных и 108 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и комплексное лечение хронического толстокишечного колостаза"

выводы

2. Комплексная диагностическая программа, включающая рентгенографию, исследование кислотно-основного состояния и электролитного состава крови, интраоперационную лазерную доплеровскую флоуметрию и исследование амплитудно-частотного спектра определяет степень компенсации процесса и показания к оперативному лечению.

4. Использование лапароскопических технологий в лечении хронического колостаза позволило уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений на 16,8% и улучшить качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение кислотно-основного состояния и электролитного состояния крови позволяет определить степень компенсации хронического колостаза, с выявлением декомпенсированной стадии, что может быть использовано при определении показаний к хирургическому лечению.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ибатуллин, Рустам Тахирович

1. Агавелян, A.M. Хронический запор. Пути его преодоления / A.M. Ага-велян, К.А. Саркисян, А.К. Энфенджян // Актуальные вопросы колопроктоло-гии: материалы съезда колопроктологов России. Самара, 2003. - С. 411.

2. Александров, В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии / В.Б. Александров. М.: Медпрактика, 2003. - 188 с.

3. Алешин, Д.В. Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2007. 24 с.

4. Алипьев, В.Ю. Травма толстой кишки: тактика хирургического лечения / В.Ю. Алипьев, А.Ф. Филон // Проблемы колопроктологии. М., 1998. -С. 16-17.

5. Аминев, A.M. Руководство по проктологии: в 4-х т. / A.M. Аминев. -Куйбышев, 1971-1979.

6. Ан, В.К. Неотложная проктология / В.К. Ан. М.: Медпрактика, 2003. -137 с.

7. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. М.: Медпрактика, 1998. - 482 с.

8. Ачкасов, С.И. Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2003. - 31 с.

9. Ачкасов, С.И. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых / С.И. Ачкасов, К.Н. Саламов, Л.Л. Капуллер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - Т. 10, №2.-С. 58-62.

10. Белоусова, Е. Запор в пожилом возрасте / Е. Белоусова //Врач. — 2002. — №5. — С. 2-5.

11. Белоусова, Е.А. Генетические аспекты гормонорезистентности при ВЗК / Е.А. Белоусова, H.A. Морозова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. -№ 8: приложение. - С. 213.

12. Белоусова, Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона / Е.А. Белоусова. -М., 2002. 127 с.

13. Бондаренко, С.Б. Комплексная программа лечения долихосигмы у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2008. - 22 с.

14. Боровиков, В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М.: Филинъ, 1997. - 608 с.

15. Буторова, Л.И. Запор: диагностика и основные принципы назначения слабительных средств / Л.И. Буторова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - № 4. - С. 19-25.

16. Буторова, Л.И. Значение лактулозы в регуляиии кишечной микрофлоры / Л.И. Буторова, A.B. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002 № 6. - С. 21-26.

17. Винд, Г.Д. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Г.Д. Винд. М., 1999. - 248 с.

18. Возможности объективизации состояния толстой кишки при колостазе / М.В. Тимербулатов и др.7/ Медицинский вестник Башкортостана. Уфа: БГМУ, 2007. - Т. 2, № 6. - С. 27-29.

19. Воробей, A.B. Лапароскопическая колопексия как метод хирургической коррекции осложнений долихоколон / A.B. Воробей, Ф.М. Высоцкий,

20. С.В. Александров // Congres de Endoscopie din República Moldova. Chisinau, 2003.-C. 154-155.

21. Воробей, A.B. Реабилитация больных с энтеростомами / А.В. Воробей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - Т. 8, № 3. -С. 68-75.

22. Воробей, А.В. Редкий случай кишечной непроходимости / А.В. Воробей, А.С. Бондарь, Ф.М. Высоцкий // Декабрьские чтения по неотложной хирургии: сб. науч. трудов. Минск, 2000. - Т. 4. - С. 195.

23. Воробей, А.В. Способ хирургической реабилитации больных с долихоко-лон и хроническим колостазом / А.В. Воробей, Ф.М. Высоцкий // Достижения медицинской науки Беларуси. Минск: ГУРНМБ, 2003. - Вып. 8. - С. 152-153.

24. Воробей, А.В. Циркулярные степлеры в колоректальной хирургии / А.В. Воробей, В.И. Семенков, С.М. Грико // Проблемы реабилитации прокто-логических больных: материалы конф. Минск, 1998. - С. 148-149.

25. Воробей, А.В. Энтеро- иколостомия / А.В. Воробей. Минск: Дебор-печать, 1998.-55 с.

26. Высоцкий, Ф.М. Алгоритм обследования больных с осложнениями долихоколон / Ф.М. Высоцкий // Новые технологии в проктологии: диагностика и лечение. Минск: БелМАПО, 2002. - С. 55-57.

27. Высоцкий, Ф.М. Лапароскопическая колопексия в хирургическом лечении осложнений долихоколон / Ф.М. Высоцкий, С.В. Александров // Новые технологии в проктологии: диагностика и лечение. Минск: БелМАПО, 2002.-С. 58.

28. Высоцкий, Ф.М. Лапароскопическая колопексия как метод хирургической коррекции осложнений долихоколон / Ф.М. Высоцкий, А.В. Воробей, С.В. Александров // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы междунар. конф. Ереван, 2003. - С. 89.

29. Высоцкий, Ф.М. Проксимальная субтотальная колэктомия как метод лечения хронического колостаза, обусловленного долихоколон / Ф.М. Высоцкий // XII съезд хирургов Республики Беларусь: материалы съезда. Минск: БГМУ, 2002. - С. 114-115.

30. Гавриленко, A.B. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии / A.B. Гавриленко, А.Н. Косенков. М., 2000. - 169 с.

31. Галлямов, А.Х. Оптимизация методов диагностики и лечения хронических колостазов: автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2000. - 20 с.

32. Григорьев, ПЛ. Запоры в клинической практике / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, H.A. Агафонова // Болезни органов пищеварения. 2004. -№2.-С. 57-65.

33. Гришин, И.Н. Десятилетний опыт применения инвагинационных анастомозов в колоректальной хирургии / И.Н. Гришин, П.И. Аскальдович, A.B. Воробей // Тезисы докладов XI съезда белорусских хирургов. Гродно, 1995.-С. 17-18.

34. Гришин, И.Н. Применение инвагинационных анастомозов в колоректальной хирургии / И.Н. Гришин, П.И. Аскальдович, A.B. Воробей // Тезисы докладов XI съезда белорусских хирургов. Гродно, 1995. - С. 17-18.

35. Данзанов, Б.С. Хронический колостаз как хирургическая проблема / Б.С. Данзанов, А.Н. Плеханова, А.Н. Цыбиков // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы 1 съезда колопроктологов России. Самара, 2003. -С. 420-421.

36. Дарвин, В.В. Хирургическая реабилитация больных с хроническим толстокишечным стазом / В.В. Дарвин, М.М. Лысак, А.Я. Ильканич // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы 1 съезда колопроктологов России. Самара, 2003. - С. 421-422.

37. Даутов, С.Б. Регенерация и коррекция микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении язвенной болезни: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2000. - 15 с.

38. Джавадов, Е.А. Хирургическое лечение хронического кишечного стаза у больных с долихоклон / Е.А. Джавадов, С.С. Курбанов, Ю.Н. Ткаченко // Хирургия. 2010. - № 9. - С. 53-58.

39. Джавадов, Э.А. Диагностика хронического колостаза у больных с до-лихоколон / Э.А. Джавадов // Анналы хирургии. 2009. - № 3. - С. 21-23.

40. Джавадов, Э.А. Хирургическое лечение хронического колостаза / Э.А. Джавадов // Хирургия. 2009. - № 12. - С. 60-62.

41. Емельянов, С.И. Применение лактулозы в хирургической практике / С.И. Емельянов, Т.В. Котлукова // Фарматека. 2003. - № 15. - С. 1-5.

42. Ерюхин, И.А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. СПб., 1999. - 443 с.

43. Жижин, Ф.С. Дополнительные критерии жизнеспособности кишки при ее непроходимости / Ф.С. Жижин, C.JI. Точилов // Тезисы докладов IX Всороссийского съезда хирургов (20-22 сентября 2000 г., Волгоград). Волгоград, 2000. - С. 166.

44. Запоры при аномалиях и положении толстой кишки у взрослых / С.И. Ачкасов и др. // Проблемы колопроктологии. М., 1998. - С. 253-255.

45. Иванов, А.И. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение хронического толстокишечного стаза, обусловленного аномалиями развития и фиксации ободочной кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Якутск, 1997.-18 с.

46. К вопросу о хирургическом лечении хронического колостаза / A.B. Воробей и др. // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров. Минск: БелМАПО, 2002. - Т. 2. - С. 30-32.

47. Кабанова, И.Н. Клиническое значение радионуклидных исследований в диагностике запоров: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 33 с.

48. Казущик, В.Л. Профилактика спайкообразования брюшной полости и спаечной кишечной непроходимости / В.Л. Казущик, С.И. Леонович, Ю.М. Гаин // Декабрьские чтения по неотложной хирургии. Минск, 2002. -Т. 5.-С. 169-170.

49. Кащенко, Л.Г. Оценка регионарных микроциркуляторных нарушений при острой кишечной непроходимости и их регуляция: автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1989. - 20 с.

50. Киргизов, И.В. Изменения гемостаза у больных с хроническим толстокишечным стазом / И.В. Киргизов, A.M. Сухоруков, В.А. Дударев // Проблемы колопроктологии. М., 2002. - Вып. 18. - С. 533-539.

51. Киргизов, И.В. Новое понимание проблемы хронического колостаза у детей / И.В. Киргизов, А.И. Ленюшкин, Н.С. Горбунов // Детская хирургия. -2006.-№6.-С. 17-22.

52. Козлов, В.И. Анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии / В.И. Козлов, Л.В. Кореи, В.Г. Соколов // Физиология человека. 1998. - № 4. - С. 89-101.

53. Козлов, В.И. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01/ В.И. Козлов, В.В. Сидоров // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: материалы 2-го Всерос. симп. -М., 1998. — С. 5-8.

54. Колоректальный рак / A.B. Воробей и др.. Минск, 2005. - 126 с.

55. Комплексное хирургическое лечение больных с хроническим толстокишечным стазом, связанным с аномалиями развития ободочной и прямой кишок / Е.А. Додонов и др. // Проблемы колопроктологии. М., 2002. -Вып. 18.-С. 527-529.

56. Коплатадзе, A.M. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала / A.M. Коплатадзе, B.JI. Ривкин, А.И. Кечеруков. М., Медицина, 1994.-С. 107-126.

57. Кунафин, М.С. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью (клинико-экспериментальные исследования): автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2000.-40 с.

58. Курыгин, A.A. Длительная эпидуральная блокада и моторная функция кишечника в раннем послеоперационном периоде / A.A. Курыгин, H.A. Май-стренко, Т.О. Ревин // Вестник хирургии. 2002. - № 2. - С. 32-36.

59. Кушнирук, C.B. Диагностика и хирургическая тактика лечения больных с функциональной хронической непроходимостью толстой кишки / C.B. Кушнирук // Клиническая хирургия. 2003. - № 11. - С. 52-53.

60. Лапароскопическая резекция тонкой кишки / И.Н. Гришин и др. // Проблемы реабилитации проктологических больных: материалы 2-й между-нар. конф. Минск, 1996. - С. 78.

61. Лапароскопические вмешательства при заболеваниях прямой и ободочной кишок / В.П. Сажин и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. -№ 6. - С. 37.

62. Лапароскопические операции при пороках развития и заболеваниях толстой кишки у детей / И.В. Поддубный и др. // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 1. - С. 70-71.

63. Ленюшкин, А.И. О профилактической роли лактулозы в свете новой интерпретации хронического колостаза у детей / А.И. Ленюшкин, И.В. Киргизов // Вопросы практической педиатрии. 2007. - Т. 2, № 4. - С. 23-26.

64. Лопатин, В.М. Долихосигма, выбор метода хирургического лечения /

65. B.М. Лопатин, A.B. Куляпин, A.M. Меньшиков // Актуальные вопросы коло-проктологии: материалы I съезда колопроктологов России. Самара, 2003.1. C. 427-428.

66. Лычкова, А.Э. Серотонинергические системы толстой кишки и органов малого таза / А.Э. Лычкова // Санкт-Петербург Гастро-2005: материалы 7-го Сла-вянско-Балтийского научного форума. СПб., 2005. — Ч. 1-2. - С. М79.

67. Маев, И.В. Лактулоза (Дюфалак®) — «золотой стандарт» терапии хронического запора как одного из основных гастроэнтерологических синдромов / И.В. Маев, A.A. Самсонов // Врач. 2003. - № 7. - С. 3-4.

68. Малоинвазивная колопроктология / под ред. М.Е. Аррегви, Д.М. Сак-киера. М.: Медицина, 1999. - 275 с.

69. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М.: Новая волна, 1996. - 736 с.

70. Мехдиев, Д.И. Миниинвазивные методы лечения хронического колостаза, обусловленного синдромом Пайра / Д.И. Мехдиев, А.Х. Галлямов, P.P. Шамилов // Здравоохранение Башкортостана. 2003. - № 1: спец. выпуск. - С. 89-91.

71. Михайлова, Т.Л. Особенности течения функционального запора у пожилых пациентов / Т.Л. Михайлова, И.И. Кольченко, А.А. Тихонов // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы 1 съезда колопроктологов России. -Самара, 2003. С. 428-429.

72. Модифицированная техника субтотальной колэктомиии в хирургическом лечении хроническогоколостаза / А.В. Воробей и др. // Новые технологии в проктологии: диагностика и лечение. Минск: БелМАПО, 2002. - Ы 59.

73. Мухин, В.И. Лапароскопическая технология операции при несостоятельности илеоцекального аппарата / В.И. Мухин, И.В. Федоров Актуальные вопросы колопроктологии: материалы I первого съезда колопроктологов в России. Самара, 2003. - С. 391-392.

74. Наумов, Н.В. Лапароскопическая мезосигмопликация / Н.В. Наумов,

75. Н.В. Рункелов, Д.А. Махотин // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы V Всерос. конф. с междунар. участием. Ростов н/Д, 2001. - С. 192.

76. Неотложные заболевания толстой кишки: рук-во для врачей / В.М. ТиIмербулатов, Д.И. Мехдиев, Р.Г. Каланов, Ф.М. Гайнутдинов. Уфа, 1994. - 98 с.

77. Нетрадиционное лечение хронического запора / О.П. Дементьева и др. // Проблемы колопроктологии. М., 2002. - Вып. 18. - С. 522-527.

78. Обтурационная кишечная непроходимость, развившаяся вследствие компрессии ректо-сигмоидного отдела толстой кишки миомой матки больших размеров и ангуляции, обусловленной долихосигмой / /И.В. Ярема и др. //Хирург.-2008.-№6.-С. 33-35. /

79. Оптимизация методов диагностики и выбора хирургической тактикипри острой кишечной непроходимости / В.М. Тимербулатов и др. // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов (20-22 сентября 2000 г., Волгоград). Волгоград, 2000. - С. 217. 1

80. Ормантаев, К.С. Современный подход к диагностике хронического колостаза у детей / К.С. Ормантаев, Н.Н. Ахпаров // Российский педиатрический журнал. 2005. - № 5. - С. 49-51.

81. Осипенко, М.Ф. Мега-и долихоколон: клинические проявления, факторы риска, патогенез, диагностика / М.Ф. Осипенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. - Т. 15, № 4. - С. 74-81.

82. Осмоловский, C.B. Опыт хирургического лечения хронического толстокишечного стаза / C.B. Осмоловский, А.В. Затачаев, М.Н. Киселев // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы 1 съезда колопроктологов России. Самара, 2003. - С. 431-432.

83. Основы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьева. Ростов н/Д, 2001.-413 с.

84. Острая толстокишечная патология / В.К. Ан и др. // Проблемы колопроктологии. М., 1998. - С. 18-21.

85. Парапроктит / В.М. Тимербулатов, К.Н. Саламов, Р.Г. Каланов, М.С. Ишимов. Уфа, 1998. - 208 с.

86. Пасечников, В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора / В.Д. Пасечников // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - № 2. - С. 24-30.

87. Пасечников, В.Д. Функциональный запор, обусловленный замедленным транзитом кишечного содержимого / В.Д. Пасечников // Фарматека. -2003.-№ 10.-С. 1-8.

88. Показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у детей с хроническим толстокишечным колостазом / К.Н. Баранов и др. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2006. - № 31. - С. 102-115.

89. Полуэктова, Е.А. Алгоритм обследования и лечения больных с запорами / Е.А. Полуэктова, С. Белхушет // Русский медицинский журн. 2002. -№28.-С. 1584-1585.

90. Применение компламина в комплексном лечении послеоперационного пареза кишечника / В.В. Плечев и др. // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практич. конф. Уфа, 1990. - С. 31-33.

91. Протяженность зоны физиологического гипоганглиоза у взрослых и ее значение в диагностике пороков развития интрамуральной нервной системы / Г.И. Воробьев и др. // Колопроктология. 2004. - № 4. - С. 33-36.

92. Рахманов, С.Т. Выбор оптимального метода хирургического лечения хронического толстокишечного стаза / С.Т. Рахманов // Проблемы колопрок-тологии. М., 2002. - Вып. 18. - С. 560-564.

93. Ривкин, B.JI. Руководство по колопроктологии / B.JI. Ривкин, A.C. Бронштейн, С.Н. Файн. М.: Медпрактика, 2001. - 300 с.

94. Ритмологические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в диагностике микроциркуляторных расстройств / C.B. Кашин и др. // Микроциркуляция: материалы Междунар. конф. -М.; Ярославль, 1997. С. 138-140.

95. Рудакова, Э.А. Оптимизация методов диагностики хронического ко-лостаза у детей / Э.А. Рудакова, Д.Ю. Лупенко // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - № 3: Новые технологии в хирургии. - С. 164.

96. Савчук, Б.Д. Интраоперационная оценка кишечного кровотока с помощью лазерной флоуметрии / Б.Д. Савчук, В.И. Ульянов // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов (20-22 сентября 2000 г., Волгоград). -Волгоград, 2000. С. 209.

97. Саламов, К.Н. Оценка эффективности хирургического лечения запоров / К.Н. Саламов, С.И. Ачкасов, С.Н. Макоев // Проблемы колопроктологии.-М., 1998.-Вып. 18.-С. 269-271.

98. Саркисян, К.А. Выбор метода лечения хронических запоров / К.А. Саркисян, А.М. Агавелян, А.К. Энфенджян // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы V Всерос. конф. с междунар. участием. Ростов н/Д, 2001.-С. 200.

99. Сахаутдинов, В.Г. Жидкокристаллическая термография в диагностике спаечной болезни брюшины / В.Г. Сахаутдинов, Ш.Х. Ганцев, Г.Н. Ипполитов // Советская медицина. 1981. - № 4. - С. 61-63.

100. Свалов, H.H. Вариационная статистика: учеб. пособие / H.H. Свалов. М.: ГОУ ВПО МГУЛ, 2005. - 80 с.

101. Сварич, В.Г. Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики различных вариантов хронического колостаза у детей / В.Г. Сварич // Педиатрия. 2008. - Т. 87, № 3. - С. 53-56.

102. Сибаев, В.М. Лапароскопические методы лечения и профилактики брюшинных спаек: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1999. -20 с.

103. Современные критерии диагностики и показаний к хирургическому лечению хронического колостаза у детей и подростков / А.И. Ленюшкин и др. // Детская хирургия. 2002. - № 1. - С. 4-8.

104. Тимербулатов, В.М. Острый и хронический парапроктит: учеб. пособие / В.М. Тимербулатов ; Башк. гос. мед. ин-т. Уфа: БГМИ, 1988. - 59 с.

105. Тимербулатов, В.М. Экстренная колопроктология: рук-во для врачей / В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев. Уфа, 2001.- 152 с.

106. Тян, В.Х. Клинико-анатомическая характеристика долихоколон / В.Х. Тян, Е.А. Полутарников, Д.В. Иванчин // Актуальные проблемы коло-проктологии: материалы V .Всероссийской конференции с международным участием. Ростов н /Д, 2001. - С. 203-204.

107. Федоров, В.Д. Мегаколон у взрослых / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев. М.: Медицина, 1986. - 223 с.

108. Филиппов, Д.Ю. Возможности ультрасонографии у больных с запорами / Д.Ю. Филиппов, А.Д. Турутин // Актуальные проблемы колопроктоло-гии: материалы V Всероссийской конференции с международным участием. -Ростов н /Д, 2001. С. 204-205.

109. Хавкин, А.И. Микроэкология кишечника: методы неспецифической коррекции / А.И. Хавкин, C.B. Бельмер // Детская гастроэнтерология и нутри-циология. 2003. - № 13. - С. 772-775.

110. Хамраев, А.Ж. Хирургическое лечение детей с приобретенными хроническими запорами / А.Ж. Хамраев // Детская хирургия. 2008. -№ 1.-С. 7-10.

111. Хирургическая коррекция осложнений долихоколон / Ф.М. Высоцкий и др. // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы I съезда коло-проктологов России. Самара, 2003. - С. 417.

112. Хирургические аспекты долихоколон / И.Н. Гришин и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы V Всерос. конф. с междунар. участием. Ростов н/Д, 2001. - С. 190.

113. Хирургическое лечение геморроя / Э.Б. Акопян и др. // Проблемы колопроктологии. -М., 1998. С. 37-41.

114. Хирургическое лечение хронического колостаза и других осложнений долихоколон / A.B. Воробей и др. // Проблемы проктологии. М., 2002.-Вып. 18.-С. 519-22.

115. Цуман, В.Г. Хирургическое лечение хронических запоров при доли-хосигме / В.Г. Цуман, А.Е. Машков, В.И. Щербина // Детская хирургия. -2008.-№5. -С. 4-7.

116. Шамилов, P.P. Миниинвазивные методы лечения хронического колостаза, обусловленного синдромом Пайра: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Уфа: БГМУ, 2002. 20 с.

117. Шемеровский, К.А. Хронофизиологический фактор риска запора / К.А. Шемеровский // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 3. - С. 63-66.

118. Шестаков, A.M. Железы прямой кишки при левостороннем долихо-мегаколоне / A.M. Шестаков // Вестник новых медицинских технологий. -2006.-Т. 13, № 1. С. 98-99.

119. Шкроб, Е.О. Абдоминалгический синдром нейрогенной природы (вопросы клиники, патогенеза, лечения): автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1991.-18 с.

120. Электронно-микроскопическое исследование подслизистого слоя толстой кишки / А.В. Воробей и др. // Актуальные проблемы колопроктоло-гии: тез. докл. науч. конф. М., 2005. - С. 463-464.

121. Эндогенная интоксикация при синдроме хронического колостаза / С.Н. Потемин и др. // Проблемы колопроктологии. М., 2002. - Вып. 18. — С. 549-555.

122. Яковенко, Э.П. Механизмы развития запоров и методы их лечения / Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - № 3. - С. 25-27.

123. Яхонтова, О.И. Хронические болезни кишечника / О.И. Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н. Валенкевич. СПб., 2002. - 318 с.

124. A 25-year-old patient with colonic pseudo-obstruction, hyponatremia, hypertension, and diffuse pain / P. Lutz et al. // Med. Klinik. 2010. - Bd. 105, N 4. - S. 267-272.

125. A randomized placebo controlled trial о a humanized monoclonal antibody to 4 i ntegrin in active Crohn's disease / F. Gordon et al. // Gastroenterol. J. -2001.-Vol. 121.-P. 268-274.

126. Aidulaymi, B. Long-term results of subtotal colectomy for severe slow-transit constipation in patients with normal rectal function / B. Aidulaymi, O. Ras-mussen, J. Christiansen // J. Colorectal Dis. 2001. - Vol. 3, N 6. - P. 392-395.

127. An immunohistochemical study of neurofilament and microtubule-associated Tau protein in the enteric innervation in Hirschsprung's disease / E. De-guchi et al. // J. Pediatr. Surg. 1993. - Vol. 28. - P. 886-890.

128. Bannura, G. Severe- chronic constipation. Is it a problem of surgery? / G. Bannura // Rev. Med. CM. 2002. - Vol. 130, N 7. - P. 803-808.

129. Bean, R. Laparoscopic assisted right hemicolectomy / R. Bean I I Operative Surgery: Surgery of the Colon, Rectum and Anus / (eds) L.P. Fielding, S.M. Oldberg. Oxford, 1993.

130. Bernini, A. Should Patients with combined colonic inertia and nonrclaxing pelvic floor undergo subtotal colectomy? / A. Bernini, R. Madoff, A. Lowry // Dis. Colon Rectum.- 1998.-Vol. 41, N 11.-P. 1363-1366.

131. Bittinger, M. Diagnosis and therapy of chronic constipation / M. Bittinger, W. Schmidbaur, M. Wienbeck // Schweiz Rundsch Med. Prax. 2000. - Vol. 89, N 12.-P. 1651-1655.

132. Burnstock, G. Interstitial cells of Cajal and purinergic signaling / G. Burn-stock, S. Lavin // Autonom. Neurosc. Bas. Clin. 2002. - Vol. 97. - P. 68-72.

133. Carrascosa, P.M. Virtual colonoscopy in pediatrics. Its role in the evaluation of non-polypoid lesions / P.M. Carrascosa // Salud Sciencia. 2006. - Vol. 14, N6.-P. 388-391.

134. Causes and treatment of megacolon in adults / H.-P. Bruch et al. // Chirurg. Praxis. 2004. - Vol. 62, N 4. - P. 605-617.

135. Cell-mediated immune response i megacolon from patients with chronic Chagas' disease / C. Corbett et al. // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 44, N 7. -P. 993-997.

136. Christodoulou, J. Genetic defects causing mitochondrial with respiratory chain: disorders & disease / J. Christodoulou // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15, suppl. 2.-P. 28-43.

137. Comparison of biofragmentable anastomosis ring and sutured anastomoses for subtotal colectomy in cats with idiopathic megacolon / S. Ryan et al. // Vet. Surg. 2006. - Vol. 35, N 8. - P. 740-748.

138. Completely laparoscopic total colectomy for chronic constipation: report of a case / Y. Inoue et al. // Surg. Today. 2002. - Vol. 32, N 6. - P. 551-554.

139. Converted laparoscopic colorectal surgery / P. Gervaz et al. // Surg. En-dosc.-2001.-Vol. 15.-P. 27-29.

140. Cristensen, P. New treatment modalities for neurogenic colorectai disfunction / P. Cristensen // Helios. 2004. - Vol. 11, N 2. - P. 3-8.

141. Dasgupta, R. Hirschsprung disease / R. Dasgupta, J.C. Langer // Curr. Problems Surg. Vol. 41, N 12. - P. 949-988.

142. Decreased interstitial cells of Cajal in the neorectum after anterior resection of the rectum / M. Nishimura et al. // Hepato-Gastroenterol. J. 2006. -Vol. 53.-P. 665-668.

143. Dickens, E. Selective knockout of intramuscular interstitial cells reveals their role in the generation of slow waves in mouse stomach / E. Dickens, F. Edwards, G. Hirst // J. Physiol. 2001. - N 531. - P. 827-33.

144. Differential diagnosis and surgical management of megacolon in a woman with multiple endocrine neoplasia type 2 / D. Costamagna et al. // Techn. Colo-proctol. 2007. - Vol. 11, N 3. - P. 284-285.

145. Dramatic improvement in Mitochondrial cardiomyopathy following treatment with idebenone / T. Lerman-Sagie et al. // J. Inherit Metab. Dis. -2001.-Vol. 24.-P. 28-34

146. Duepree, H. Advantages of laparoscopic resection for ileocecal Chron's disease / H. Duepree // Dis. Colon Rectum. 2002. - Vol. 45. - P. 605-11.

147. Dykes, S. Chronic idiopathic constipation: a psychological enquiry / S. Dykes, S. Smilgin-Humphreys, C. Bass // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2001.-Vol. 13, N 1. -P. 39-44.

148. Effect of combined drug treatment on megacolon with severe constipation / Z.-L. Ding et al. // Nat. Med. J. China. 2007. - Vol. 87, N 10. - P. 670-672.

149. Electrical stimulation the current status / K. Matzel et al. // Semin. Colon Rectal Surg.-2001.-Vol. 12, N2.-P. 121-130.

150. Emergent imagen section for gangrenous sigmoid volvulus and ileocecal intussusception / C. Augustou et al. // XX-th congress If ISUCRS. Budapest, 2004.-P. 975.

151. Familial mitochondrial intestinal pseudo obstruction and neurogenic bladder / L. Haftel et al. I I J. Child Neurol. 2000. - Vol. 15. - P. 386-389.

152. Fan, C. Subtotal colectomy for colonic inertia / C. Fan, J. Wang // Int. Surg. 2000. - Vol. 85, N 4. - P. 309-312.

153. Fox, S. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using sacro-colopexy with mesh interposition / S. Fox, S. Stanton // BJOG. 2000. - Vol. 107, N 11.-P. 1371-1375.

154. Frisancho, O. Dolichomegacolon of the Andes and intestinal volvulus due to altitude / O. Frisancho // Rev. Gastroenterol. Peru. 2008. - Vol. 28, N 3. -P. 248-257.

155. Giant fecaloma in an adult with severe anal stricture caused by anal imperforation treated by proctocolectomy and ileostomy: Report of a case. / D.F. Alternare et al. // Dis. Colon Rectum. 2009. - Vol. 52, N 3. - P. 534-537.

156. Gillis, L. Diagnosis and management of mitochondrial disease / L. Gillis, E. Kaye // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000. - Vol. 49, N 1. - P. 203-219.

157. Hemingway, D. Effect of colectomy on gastric emptying in idiopathic slow-transit constipation / D. Hemingway, I. Finlay // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87, N9.-P. 1193-1196.

158. Hirschsprung's disease. Diagnosis using monoclonal antibody 171B5 / A. Yamataka et al. // J. Pediatr. Surg. 1992. - Vol. 27. - P. 820-822.

159. Huang, W.-C. Hirschsprung's Disease with Impending Abdominal Compartment Syndrome / W.-C. Huang, C.-C. Wu, Y.-L. Shih // Gastroenterology. -2009. Vol. 137, N 5. - P. e9-el0.

160. Immunocytochemistry for neuronal markers shows deficiencies in conventional histology in the treatment of Hirschsprung's disease / H.M. Romanska et al. // J. Pediatr. Surg. 1993. - Vol. 28. - P. 1059-1062.

161. Kalbassi, M. Quality-of-life assessment of patients after ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal ineitia / M. Kalbassi, D. Winter, J. Deasy // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 46, NII. - P. 1508-1512.

162. Knowles, C. Idiopathic slow-transit constipation is not associated with mutations of the RET protoonco-gene or GDNF / C. Knowles, S. Gayther, M. Scott // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43, N 6. - P. 851-857.

163. Knowles, C. Linear discriminant analisis of symptoms in patients with chronic constipation / C. Knowles, A. Scott // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43, N 10.-P. 1419-1426.

164. Knowles, C. Slow transit constipation: a model of human gut dysmotility. Review of possible aetiologies / C. Knowles, J. Martin // Neuro-gastroenterol. Mo-til.-2000.-Vol. 12,N2.-P. 181-196.

165. Koch, T. Nitric oxide production is diminished in colonic circular muscle from acguired megacolon / T. Koch, M. Otterson, G. Telford // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43, N 6. - P. 821-828.

166. Lake, B.D. Intestinal neuronal dysplasia. Why does it only occur in parts of Europe? / B.D. Lake // Virchows Arch. 1995. - Vol. 426. - P. 537-539.

167. Langer, J.C. Persistent obstructive symptoms after surgery for Hirschsprung's disease: Development of a diagnostic and therapeutic algorithm / J.C. Langer // J. Pediatr. Surg.-2004.-Vol. 39, N 10.-P. 1458-1462.

168. Laparoscopic-assisted rectosigmoidectomy with ileal loop interposition. Surgical treatment of chagasic megacolon / E. Espin-Basany et al. // Dis. Colon Rectum. 2008. - Vol. 51, N9.-P. 1421.

169. Levitt, M. Update on paediatric faecal incontinence / M. Levitt, A. Pena // Eur. J. Pediatr. Surg. 2009. - Vol. 19, N 1. - P. 1-9.

170. Levy, J.M. Megacolon, hypoganglionosis, and cerebrovascular disease /J.M. Levy, C. McGinness, B.M. Jaffe // J. Louisiana State Med. Soc. 2010. -Vol. 162, N2.-P. 92-95.

171. Lindsey, I. Subtotal colectomy and cecosigmok anastomosis for colonic systemic sclerosis: report of a case and review of the literature /1. Lindsey, C. Farmer, I. Cunningham // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 46, N 12. - P. 1706-1711.

172. Long-term outcome after colectomy in severe idiopathic constipation / G. Nylund et al. // Colorectal Dis. 2001. - Vol. 40, N 4. - P. 253-258.

173. Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia / A. Pikarski et al. // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 44, N 2. - P. 735-739.

174. Long-term results of subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproc-tostomy/L. Sarli et al. // Surg. Today. -2003. Vol. 33, N 11.-P. 823-827.

175. Lundy, J.B. Massive fecal impaction presenting with megarectum and perforation of a stercoral ulcer at the rectosigmoid junction / J.B. Lundy, T.R. Gadacz // Southern Med. J. 2006. - Vol. 99, N 5. - P. 525-527.

176. Majeski, J. Operative therapy for cecal volvulus combining resection with -colopexy / J. Majeski // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 189, N 2. - P. 211-213.

177. Management sigmoid volvulus in Polokwane-Mankweng Hospital / M.M. Bhuiyan et al. // S. Afr. J. Surg. 2005. - Vol. 43, N 1. - P. 17-19.

178. Mechanizms of action of neuromodulation effects of rectal motility and sensibility, latency and activation of the anal sphincters / E. Ganio et al. // XX-th congress of ISUCRS. Budapest, 2004. - P. 997-998.

179. Megacolon and Stercoral Proctitis After Frequent Fecal Impactions: Report of an Unusual Case and Review of the Literature / J.-T. Gau et al. // J. Amer. Med. Direct. Assoc. 2007. - Vol. 8, N 5. - P. 338-341.

180. Megacolon imitating emphysema in the course of diaphragmatic hernia /P. Korczynski et al. // Pneumonol. Alergol. Pol. 2004. - Vol. 72, N 11-12. -P. 519-522.

181. Megacolon in adulthood after surgical treatment of Hirschsprung's disease in early childhood / C.R. Werner et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11, N36.-P. 5742-5745.

182. Megacolon in an adult case of hypoganglionosis, a pseudo-Hirschsprung's disease: An autopsy study / T. Ito et al. // Int. Med. 2008. - Vol. 47, N 5. -P. 421-425.

183. Megacolon in multiple system atrophy: Safety concerns related to PEG / T. Tezuka et al. // Movement Dis. 2009. - Vol. 24, N 7. - P. 1096-1097.

184. Mitochondria neurogastrointestinal encephalomyopathy: An autosomal recessive disorder due tf thymidine phosphorylase mutations / I. Nisliino et al. // Ann. Neural. 2004. - Vol. 47. - P. 792-800.

185. Mitochondrial enteropathy: The prima pathology may not be within the gastrointestinal tract / P. Chinnery et al. // Gut. 2001. - Vol. 48. - P. 121-124.

186. Mitochondrial myopathy of childhood associated with depletion of mitochondrial DNA / H. Tritschler et al. // Neurology. 1992. - Vol. 42. - P. 209-217.

187. Mollen, R. Colectomy for slow-transit constipation: preoperative functional evaluation is important but not a guarantee for a successful outcome / R. Mollen, H. Kuijpers, A. Claassen // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 44, N 4. -P. 577-580.

188. Multimedia article. Laparoscopic-assisted rectosigmoidectomy with ileal loop interposition. Surgical treatment of chagasic megacolon / E. Espin-Basany et al. // Dis. Colon Rectum.-2008.-Vol. 51, N9.-P. 1421.

189. Multiple presentation of mitochondrial disorders / A. Nissencom et al. //Arch. Dis. Child. 1999. - Vol. 81. - P. 209-214.

190. Nam, Y. Reproducibility of colonic transit study in patients with chronic constipation / Y. Nam, A. Pikarsky, S. Wexner // Dis. Colon Rectum. 2001. -Vol. 44, N 1. - P. 86-92.

191. Nemeth, T. Long-term results of subtotal colectomy for acquired hypertrophic megacolon in eight dogs: PAPER / T. Nemeth, N. Solymosi, G. Balka // J. Small Animal Pract. 2008. - Vol. 49, N 12. - P. 618-624.

192. Neurogenic colorectal disfunction use a new antegrade and retrograde colonic wash-out methods / P. Cristensen et al. // Spinal Cord. - 2001. - Vol. 38, N4.-P. 255-261.

193. Non-toxic megacolon due to transverse and sigmoid colon volvulus in a patient with ulcerative colitis / K. Katsanos et al. // J. Crohn's Colitis. -2009. Vol. 3,N 1. -P. 38^11.

194. Ogura, Y. Aframeshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease / Y. Ogura, D. Bonen, N. Inobara // Nature. 2001. - N 401. -P. 603-606.

195. Olden, K.W. Rational management of chronic abdominal pain / K.W. Olden // Compr. Ther. 1998. - Vol. 24, N 4. - P. 180-186.

196. Optimal interval from decompression to Semielective operation in sigmoid volvulus / M. Tsai et al. // Hepatogastroenterology/- 2006. Vol. 53. -P. 354-356. j

197. Our sigmoid colon volvulus experience and benefits of colonoscope in de-tortion process / M. Turan et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig/- 2004. Vol. 96, N 1. -P. 32-35.

198. Outcome of segmental colonic resection for/ slow-transit constipation / E. Lundin et al. // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89, N 10. - P. 1270-1274.

199. Papadakis, K. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease / K. Papadakis, S. Targan // Ann. Rev. Med. 2000. - Vol. 51. - P. 289-98.

200. Partial resection vs. subtotal colecto for the treatment of severe constipation / A. Jalife et al. // XX-th congress of ISUCRS. Budapest, 2004. - P. 1017.

201. Pfeifer, J. Constipation, up to date approach / J. Pfeifer // Proktologia. -2003. Vol. 4, N 3. - P. 217-18.

202. Ponec, R. Neostigmine improved acute colonic pseudo-obstruction quickly and effectivel / R. Ponec // ACP. J. Club. 2000. - N 132. - P. 19-20.

203. Qualman, S.J. Aganglionosis and related disorders / S.J. Qualman, R. Murray // Hum. Pathol. 1994. - Vol. 25. - P. 1141-1149.

204. Raos, S. Constipation: evaluation and treatment / S. Raos // Gastroenterol. Clin. North Am. 2003. - Vol. 32, N 2. - P. 659-83.

205. Raulf, F. Surgical interventions in constipation / F. Raulf // Gastroenterology. 2000. - N 1. - P. 33-36.

206. Rectal mucosal biopsy in aganglionosis and allied conditions / I. Ariel et al. // Hum. Pathol. 1983. - Vol. 14. - P. 991-995.

207. Recurrent severe gastrointestinal bleeding and melabsorption due to extensive habitual megacolon / I. Mecklenburg et al. // World J. Gastroenterol. -2005. Vol. 11, N 48. - P. 7686-7687.

208. Riegcr, N. Prospective study of biofeedback for treatment of constipation / N. Riegcr, D. Wattchow, R. Sarre // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 40, N 10. -P. 1143-47.

209. Role of molecular diagnostic testing in familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer families / R. Rabelo et al. // Dis. Colon Rectum. 2001. - Vol. 44. - P. 437-46.

210. Rotholtz, N. Surgical treatment of constipation and fecal incontinence /N. Rotholtz, S. Wexner // Gastroenterol. Clin. North Am. 2001. - Vol. 30, N 1. - P. 131-66.

211. Rutgeerts, P. A critical assessment of new therapies in inflammatory bowel diseases / P. Rutgeerts // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 17, suppl. -P. S177QR.

212. Sarli, L. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis / L. Sarli, D. Lusco, V. Violi // Tech. Coloproctol. 2002. - Vol. 6, N 1. - P. 23-26.

213. Scheepens, W. Unilateral vs. bilateral sacral nervd stimulation in patient with chronic voiding disfunction / W. Scheepens, R. de Bie, E. van Kerrebroeck // Eur. Urol.-2001.-Vol. 39.-P. 14-15.

214. Schofield, D.E. What is intestinal neuronal dysplasia? / D.E. Schofield, E.J. Yunis // Pathol. Annu. 1992. - Vol. 27, pt. 1. - P. 249-262.

215. Seculic, S. Volvulus colon: surgical treatment / S. Seculic, B. Lazie // XX-th congress of SUCRS. Budapest, 2004. - P. 1077.

216. Sloots, C. Rectocele repair improves evacuation and prolapse complaints independent of anorectal function and colonic transit time / C. Sloots, A. Meulen, R. Felt-Bersma // Int. J. Colorectal Dis. 2003. - Vol. 18, N 4. - P. 342-48.

217. Small bowel volvulus among adults / J.C. Huang et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 20, N 12. - P. 1906-12.

218. Surgical treatment of megacolon—case report / M. Szajewski et al. // Przeglad Lekarski. 2008. - Vol. 65, N 9. - P. 408-409.

219. Surgical treatment of sigmoid volvulus in patient with megacolon because of Chagas disease / S. Gabriel-Neto et al. // XX-th congress of ISUCRS. Budapest, 2004.-P. 1061.

220. Szarka, L.A. Treatment of megacolon and megarectum / L.A. Szarka, J.H. Pemberton // Curr. Treatm. Options Gastroenterol. 2006. - Vol. 9, N 4. - P. 343350.

221. Tam, P.K. An immunohistochemical study of neuronal microtubuleassoci-ated proteins in Hirschsprung's disease / P.K. Tam, G. Owen // Hum. Pathol. 1993. -Vol. 24.-P. 424-431.

222. Targan, S. Biology of inflammation in Crohnvs disease: mechanism of action ofanti-TN F-a therapy / S. Targan // Scand. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14, suppl. C.-P. 13.

223. Thakur, A. Surgical treatment of severe colonic inertia with restorative proctocolectomy / A. Thakur, E. Fonkalsrud, T. Buchmiller // Am. J. Surg. 2001. -Vol. 67, N 1.-P. 36-40.

224. Transverse to descending colon volvulus and megacolon with mesente-rium commune: Report of a case / S. Tobinaga et al. // Surgery Today. 2004. -Vol. 34, N 10.-P. 875-877.

225. Treatment of sigmoid volvulus at the department of general surgery 19901999 / N. Samalaricius et al. // Proctologia. 2002. - Vol. 16, N 3. - P. 217.

226. Van Der Vliet, H.J.J. Megacolon during treatment with lactulose / H.J.J. Van Der Vliet, A.A. Van Bodegraven // Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. -2004.-Vol. 148, N20.-P. 998-1001.

227. Venugopal, S. The validity of rectal biopsy in relation to morphology and distribution of ganglion cells / S. Venugopal, K. Mancer, B. Shandling // J. Pediatr. Surg.-1981.-Vol. 16.-P. 433-437.

228. Waseem, M. Megacolon: Constipation or volvulus? / M. Waseem, A. Hipp // Pediat. Emerg. Care. 2006. - Vol. 22, N 5. - P. 346-348.

229. Wild, A. Slow Transit Constipation / A. Wild // Curr. Treat Options Gastroenterol. 2002. - Vol. 5, N 4. - P. 279-83.

230. Wong, S. Laparoscopic restorative proctocolectomy a safe alternative? / S. Wong, P. Marchello, K. Yammerhofer // 100-th meeting of ASCRS. Washing-ton, 1999.-P. 50.