Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и хирургическое лечение недостаточности илеоцекального запирательного аппарата у детей

На правах рукописи

а ! ! -- • I I

АХПЛРОВ НУРДАН НУРКИЮВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ

14.00.35 ~ Детская хирургия

АВТОРЕОЕРАТ диссертации на ооксканиэ ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1037

Работа выполнена в Ордена Дружбы народов Научном центре педиатрии и детской хирургии.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки Республики Казахстан, академик НАН Республики Казахстан OFMAHTAEB К.С.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

МАЖИБАЕВ К.А. - кандидат медицинских наук, доцент ЕРЕКЕШЕВ А. Е.

Ведущее учреждение: - Кыргызский государственный

медицинский институт

Защита состоится " 50" CLlibP.UtP 199? г. в У/ час. на заседании диссертационного Совета Д 09.1D.01 при Научном центре педиатрии и детской хирургии Ш РК. Адрес Научного центра педиатрии и детской хирургии ЫЗ РК: 480090, г.Адматы, пр. Аль-Фараби, 146.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан "j£J¿." Utapnríñ - 1997г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, >

старший научный сотрудник Ш.Н.ХУСАИНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одним из важных отделов пищеварительного тракта ввиду его особого расположения и строения является илеоцекальный. Ему принадлежит огромная роль в регуляции скорости, порциальности, цикличности, перемещения химуса из тонкой кишки в толстую и в предотвращении рефлюкса (С.П.Жученко, 1990; Я.Б. Един, 1995; K.M.Horton et al., 1994).

Поражение илеоцекального отдела кишечника у детей приобретает все большее значение в педиатрии, так как memo у данного контингента больных определяется наибольший риск оперативного вмешательства. В практической деятельности как педиатры, так и хирурги не всегда знакомы с заболеваниями илеоцекального отдела, которые чаще проходят под маской простого аппендицита, хотя одной из причин абдоминального синдрома у детей во многих случаях является цекоиле-альный рефлюкс, обусловленный недостаточностью баугиниевой гаслон-ки. Таким образом, основное заболевание остается нераспознанным, что ведет к сохранению в послеоперационном периоде жалоб и зарегистрированных раннее клинических изменений.'

Благодаря работам Я.Д.Витебского (1973 - 1991гг.) данное заболевание более подробно изучено у взрослых. Но в отноиении детей эта проблема разработана недостаточно и представлена описанием небольшого количества наблюдений (С.Я. Донецкий с соавт., 3984;);

В настоящее время вопросы - диагностики недостаточности ВДЗА остаются открытыми. В литературе нет оценки основных клинйко-лабораторных критериев, их роли в дифференциальной диагностике данной патологии. О врожденной недостаточности илеоцекального запиратель-ного аппарата упоминается всколзь, и в большинстве случаев не дается четких показаний и противопоказании к оперативному методу лечения. Эффективность методов лечения недостаточности ВДЗА различной этиологии у детей сравнительно невысока. Существующие способы хирургической коррекции недостаточности ВДЗА (Н.Л.Кущ с соавт.', 1974; Э.А.Степанов с соавт., 1990; В.Л.Мартынов, 1994) не дают гарантии в отношении частоты развивающихся послеоперационных осложнений.

о

- (и -

ДЕЛЬ РАБОТЫ: Разработать объективные критерии диагностики и лечения недостаточности илеоцекадьного залирательного аппарата у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать клинико-диагностические критерии отдельных вариантов недостаточности ИЦЗА у дегей.

2. Определить показания к хирургическому лечению недостаточности ЩЗА у детей.

3. Дать оценку эффективности хирургического метода лечения детей с недостаточностью ЩЗА.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА;

Установлено, что в структуре причин развития хронического рефлюкс-шгеита у детей недостаточность ЩЗА занимает одно из ведущих мест.

Дана характеристика основных клинике-функциональных изменений при различных вариантах недостаточности ЩЗА у детей на сонове использования широкого спектра исследований (рентгенологических, эндоскопических, баллонокимогрзфических, бактериологических, гистологических) .

Впервые доказана роль врожденных аномалий элементов баугшше-вой заслонки в формировании недостаточности ИЦЗА с развитием выраженной клиники энтерита.

Научно обоснованы показания к хирургической коррекции недостаточности ИЦЗА в зависимости от характера и степени поражения ИЦЗА, динамики основных клинико-функционадьных показателей.

Впервые разработан способ формирования поперечного инвагина-ционного тонко-толстокилечного анастомоза "конец в бок" по Витебскому в нашей модификации у детей, являющимся наиболее эффективным методом хирургической коррекции при недостаточности ИЦЗА (патент изобретения N 960511.1).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработаны диагностические таблицы (клинико-диагностические критерии недостаточности ВДЗА) , который способствуют раннему выявлению больных с данной патологией и позволяют дать объективную оценку характеру недостаточности 11ЦЗА для выбора тактики лечения.

Предложена эффективная модификация метода хирургической коррекции недостаточности ЩЗА у детей с помощью формирования поперечного инвагинационного тонко-толсгокишечного анастомоза "конец в бок".

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Результаты проведенных исследований внедрелы в практику хирургических отделений детской городской клинической больницы М 1 г.Алматы, хирургического и гастроэнтерологического отделений Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК, хирургического отделения Алштинской областной детской клинической больницы.

Материалы диссертации доложены на 5 и 6 Республиканских научно-практических конференциях детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов (г.ПЗымкент, 1991; г.Талдыкорган, 1992), на обществе педиатров г.Алматы (Алматы, 1992),. на секции детских хирургов Республиканского общества хирургов (Алматы, 1992), на международных конгрессах педиатров Центральной Азии и тюркоязычных стран (Ташкент, 1994; Алматы, 1995), на Республиканском съезде педизгров и детских хирургов (Адыаты, 1995), на юбилейной конференции, посвященной 100-летию С.Д.Терновского (Москва, 1996), на 9 Азиатском конгрессе педиатров (Гонк-Конг, 19S7).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Врожденные аномалии элементов Саугиниевой заслонки занимают одно из ведущих мест в развитии недостаточности ИЦЗА и хрони-

ческого рефлюкс-илеита.

2. Разработанные клинико-диагностические критерии позволяют дифференцировать органические и функциональные недостаточности ИЦ-ЗА у детей и определить метод лечения.

3. Способ формирования поперечного инвагинационного тонко- толстокгапечного анастомоза "конец в бок" по Витебскому в нашей модификации является радикальным методом хирургической коррекции.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах машзшописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы включает 201 наименований источников, из них 112 на русском и 89 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И ЫЕГШДЫ КССЛЕДОВАШЯ

Работа выполнена в клиниках Научного центра педиатрии и детской хирургии КЗ РК, Городской детской клинической больницы N 1 г.Алматы, Алматинской областной детской клинической больницы на базе хирургических отделений.

Материалом исследования послужили данные наблюдения за 162 больными в возрасте от 1 до 15 лет с рецидивирующим течением хронического воспалительного процесса в илеоцекальной зоне. Из них у 22 (13,5%) отмечена продолжительность заболевания - до одного года, у 40 (24,6Х) - до двух лет, у 82 (50,67.) - от двух до четырех лет. Остальные 18 (11,17.) детей страдали заболеванием более четырех лет. По ходу исследования дети были разделены на три группы. Первую (46 человек) составили Сольные, у которых установлена недостаточность ИЦЗА, вызванная органическими изменениями. Вторую группу представили дети о функциональной недостаточностью ИЦЗА (51

с

- и

человек) и .наконец, третья - Сына сформирована из больных , не имеющих указанной патологии (75 детей).

Большинство детей были в возрасте 6 лет и старше (96,97.). Самая младшая группа детей была представлена лишь пятью больными с хронической рецидивирующей инвагинацией кишечника. Ее малочисленность в большей мере определялась тем, что в данном возрасте цеко-илеальный рефлюкс, как правило, является физиологичным за счет незрелости органов брюшной полости, в частности баугиниевой заслонки. Поэтому, вопрос о его патологической стабилизации в подавляющем большинстве случаев мог быть окончательно решен лишь в более старшем возрасте.

С целью диагностики недостаточности ИЦЗА был применен комплекс исследований, включающих специальные и дополнительные методы диагностики, объем которых представлен в таблице 1.

Полученные данные были подвергнуты вариационно-статистическому анализу. _Для установления достоверности наличия или отсутствия различии между долевыми выборками использовался критерий Хи-квад-рат и критерий Стьюдента. Уровень значимости выбрано Р<0,05. В ходе статистического анализа проведено исследование, направленное на построение математической модели возможных клинически регистрируемых изменений локального и системного характера, наблюдаемых при отдельных видах недостаточности ИЦЗА у детей. Для этого была использована методика моделирования вероятностной алгоритмизации по принципу Байеса.

Выявляемые клинические признаки были выражены в виде прогностических- коэффициентов, рассчитанных по формуле:

Ра

ПК - 10 1.2 - ,

Рв

где ПК - прогностический коэффициент, Ра и Рв - процентные доли выявления признаков в сопоставляемых группах наблюдения. В качестве порогов для принятия решения принималась суша прогностических коэффициентов, равная

10 и

0,95 0,05

+ 13

И

10 и

1 - 0,95

1 - 0,05 Таблица 1

ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

= - 13

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

число обследо ванных

число прове денных исследований

Проконсультировано 540

Клиническое наблюдение 162

Лабораторные:

общии анализ крови 162

биохимический анализ крови 162

биохимический анализ кала (определение желчных кислот) 55

Бактериологическое:

кал на дисбактериоз 62

Инструментальные:

Рентгенологическое исследование

кишечника (ирригаграфия) 162

Эндоскопические исследование

кишечника (колоноилеоскопия) 97

Бадлонокимография 56

Гистологическое исследование

кишечника 97

Оперировано 46

690

565 480

89

184

290

180 56

183 49

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ-

Для выявления наиболее характерных клинических проявлений недостаточности ИЦЗА у детей проведен анализ жалоб, симптомов у 162 больных. Дети были подразделены на две группы: в первую вошли больные с органической и функциональной недостаточностью ИЦЗА; вс вторую - больные без недостаточности ИЦЗА.'

Установлено, что клиническая симптоматика недостаточности ИЦЗА у детей многообразна и не имеет четко определенных симптомов. Тем не менее, сравнительный анализ результатов клинических'исследований показал, что' при данном заболевании наблюдался ряд симптомов достоверно (Р<0,05) свидетельствующих о его наличии (рис.1). Кроме того, в анализе крови к характерным изменениям можно отнести

рис. 1 Характорньге клинически» симптомы при недостаточности ИЦЗА

Гис.Я Схома операции

1 - губи баугшхасоЛ заслонки

2 - поиврэчнш! paspes lia юсхоисо-

обоцочноВ хкахв

лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.

Следовательно, приведенный выше перечень симптомов может служить основой для скринирующего выявления детей с подозрением на наличие недостаточности ИЦЗА, которое в последствие могут Сыть подвергнуть: более глубокому обследованию в условиях клиники.

Недостаточность ИЦЗА может Сыть вызвана органическими изменениями его составных структур или нарушением его функции. От характера поражения ИЦЗА зависит тактика лечения больных с недостаточностью ИЦЗА. В связи с этим, больные подразделены на две группы: в первую вошли 46 детей с органической недостаточностью ИЦЗА, во вторую - 51 - с функциональной недостаточностью. Причем, первую группу составили 38 детей с врожденными аномалиями элементов ИЦЗА и 8 - с вторичными органическими поражениями ИЦЗА вследствие хронического колостаза.

Изучение ирригоскопии позволило нам выявить наиболее характерные рентгенологические признаки органической недостаточности ИЦЗА: увеличение рефлюкса контрастного вещества после опорожнения (67,3%), изменение тонуса стенки терминального отдела подвздошной кишки (45,61) в виде дилятации (32,67.) и стенозировзния - (13,0£); изменение рельефа слизистой оболочки терминальной части подвздошной кишки (69,5%) в виде гипертрофии складок (41,ЗХ) и их.сглаженности складок (28,22); тифлоэкгазия (60,92); высокое стояние купола слепой кишки(45,6Х), недоразвитие купола слепой кишки (28,27.).

При установлении недостаточности ИЦЗА мы в зависимости от глубины проникновения контрастного вещества в подвздошную кишку выделили три степени недостаточности. /Н.В.Самохина, 1988/. Так, первая степень недостаточности ИЦЗА выявлена у 25,01 детей, вторая - у 52,37., третья - у 22,77..

Следует отметить, что при проведении ирригоскопш у части детей (10,ЗХ) были диагностированы болезнь Пайра и долихосигма (4,17.),

В целом можно отметить, что ирригоскопия с графией являются

- э -

наиболее информативными методами диагностики недостаточности ИЦЗА в детском возрасте, позволяющие с высокой достоверностью определить начилие цекоилеального рефлюкса, степень поражения терминальной части подвздошной кишки, некоторые причины недостаточности ИЦЗА.

С целью определения морфо-функциональных изменений ИЦЗА нами эндоскопически обследовано 97 детей с недостаточностью ИЦЗА. Из них колоноскопия проведена всем детям, а илеоскопия - 89 больным, 8 не проведена по техническим причинам.

Нормальное развитие элементов баугиниевой заслонки отмечалось в 60.8% случаев. Из них у 86,4% детей составные элементы баугиние-вой заслонки сформированы удовлетворительно и соответствовали возрастным параметрам, а недостаточность илеоцекального клапана была обусловлена функциональными нарушениями ИЦЗА.' У остальных (13,6%) больных этой группы врожденных аномалий развития баугиниевой заслонки также це выявлено,- но наблюдалась деформация губ баугиниевой заслонки в виде утолщения, при этом отверстие илеоцекального клапана постоянно зияло. В данном случае недостаточность ИЦЗА была обусловлена постоянной гипертензией в толстом кишечнике за счет хронического колостаза (болезнь Пайра, долихосигма).

Анализ эвдоскопического исследования.показал, что гипоплазия купола слепой кишки выявлялась у 5,27. детей, гипоплазия уздечек баугиниевой заслонки - у 6,27., гипоплазия губ баугиниевой заслонки - у 15,5%, аплазия губ - у 5,2%, сочетанная гипоплазия губ, уздечек и купола слепой кишки - у 7,2%.

Одновременно о исследованиями составных элементов баугиниевой заслонки мы осматривали,состояние слизистой оболочки толстого кишечника и терминального отдела подвздошной кишки. Воспалительные изменения слизистой терминального отдела подвздошной кишки (илеит) отмечены в 53,6% в виде отечности и гиперемии, местами с признака- -ми изъязвления, при прикосновении отмечалась кровоточивость. В 49,5% случаев илеит сопровождался поражением толстого кишечника в

виде гиперемии, отечности и атрофии слизистой оболочки правой половины толстого кишечника. Эти данные подтвёрждены результатами щипковой биопсии, проведенной всем больным при колоноилеоскопии, где при гистологическом исследовании слизистой тонкого и толстого кишечника отмечались воспалительные и атрофические изменения.

Для изучения моторики сфинктера илеоцекального запирательното аппарта проведено баллонокимографическое исследование 46 больным с цекоилеальним рефлюксом и 10 детям с полипами толстой кишки в качестве контроля. В ходе наблюдения мы обнаружили различные типы моторики илеоцекальной заслонки: гипер-, нормо-, гипо- и акинетический.

Нормокинетический тип диагностирован у всех детей контрольной группы, у 33,3% детей с функциональной недостаточностью ИЦЗА.

Гиперкинетический тип был более характерен для больных с приобретенной недостаточностью ИЦЗА (40,0%), по сравнению с детьми, имеющими врожденную недостаточность, где явления гиперкинеэии илеоцекальной заслонки не наблюдались. Длительно текущая патология, сопровождающаяся гиперкинетическим типом функциональной недостаточности илеоцекальной заслонки, может приводить к декомпенсации, ослаблению моторной деятельности с постепенным переходом в гипокинетический тип. В нашем исследовании постепенный переход от гиперкинетического типа в гипокинетический отмечен у 26,7% детей.

Гипокинетический тип моторной деятельности илеоцекальной заслонки отмечался у 65,2% детей с недостаточностью ИЦЗА. Сравнительный анализ показал, что гипокинетический тип чаще выявлялся у детей с органической недостаточностью ИЦЗА (83,9%), чем во второй группе больных (26,7%), имеющих функциональные нарушения.

Более тяжелый тип поражения моторики илеоцекального клапана -акинетический - диагностирован у 5 (16,1%) детей о органической недостаточностью ИЦЗА, во второй группе данная патология не наблюдалась. Акинезия выявлялась у Сольных о грубой органической аномалией элементов баугиниевой заслонки (4 детей о аплазией, 1-е со-

- х! -

четанной гипоплазией губ, уздечек и купола слепой кишки).

Больным о гипокинетическим и акинетическим типами моторики илеоцекального клапана произведена дополнительная запись до и после медикаментозной стимуляции лроэерияоы. Проаерлн вводили внутримышечно в возрастных дозировках.

После введения проверила у 2 детей с функциональной недостаточностью ЩЗА и гипокинетическим типом, а также у детей контрольной группы отмечался .т^тивный ответ в виде пропулъсивных волн сокращений илеоцекальной заслонки, что свидетельствует о сохранной функции сфинктера и возможном проведении консервативной терапии. У остальных детей (28 - с гипокинетическим типом и 5 - с акинетическим) никакой реакции со стороны баугиниевой заслонки на введение прозерина не отмечалось, что говорило о Солее грубом органическом поражении сфинктерного аппарата, требующим хирургической коррекции.

Таким образом, мы- считаем, что данный метод исследования очень важен в решении вопросов о характере и степени поражения ИЦЗА, а также выбора оптимальной тактики лечения больных о недостаточностью ИЦЗА.

При определении степени тяжести рефлюкс-илеита мы учитывали состояние микрофлоры кишечника. Бактериологическое исследование кала проведено у 62 больных, биохимическое - анализ кала на содержание, желчных кислот у 55 детей.

В результате микробиологического исследования нами установлено, что у всех детей с недостаточностью илеоцекального клапана микробный пейзаж характеризовался признаками дисбактериоза, выраженными в разной степени.

Анализ полученных данных свидетельствовал о том, что для больных с органической недостаточностью ИЦЗА были более характерны (91,9Х) выраженные формы (2 и 3 степень) дисбактериоза, свидетельствующие о Солее глубоком поражении кишечника и тяжелой степени рефлюкс-илеита.

Биохимический анализ кала ка содержание желчных кислот выявил, что у Сольных с органической недостаточностью ИЦЗА определялась более высокая их концентрация в фекалиях, что также еще подтвердило наличие грубого нарушения функции баугиниевой заслонки в данной группе больных, выполняющей роль клапана.

Результаты проведенных исследований показали, что установление степени дисбактериоэа и определение уровня экскреции желчных кислот дополняют оценку тяжести рефлюкс-илеита, что необходимо при решении вопросов о тактике лечения и проведения предоперационной подготовки.

Подводя общие итоги проведенного обследования детей с недостаточностью ЩЗА следует указать на то, что в структуре выявляемых заболеваний тонкого кишечника она занимает наиболее ведущие позиции (50,9%). В ходе исследования было установлено, что среди больных одинаково часто встречались случаи органических и' функциональных изменений ИЦЗА, которые и определяли особенности клиники в зависимости от превалирования тех или иных морфо-функциональных изменений.

Поскольку в хирургическом аспекте проблемы нас больше интересовало выявление детей с органическими поражениями ЩЗА, основное внимание уделялось определению наиболее информативных критериев , по которым можно было ориентироваться при проведении дифференциальной диагностики, указанных видов недостатточности ЩЗА.

Последнее было тем более важным, что, как показал наш опыт наблюдений, недостаточность ИЦЗА, явившаяся следствием органических поражений была прямым показанием к оперативному вмешательству, тогда как * функциональные изменения могли быть купированы методом консервативной терапии.

Применяемый по ходу обследования широкий спектр диагностических методик не выявил специфических характерных для данной патологии симптомов. Однако обозначил те из них, которые имели отношения к тому или иному варианту недостаточности ИЦЗА, что позволило.

рассмотрев их. в комплексе, в подавляющем большинстве случаев установить наличие недостаточности ИЦЗА, ее природу и степень выраженности.

Таким образом, для недостаточности ИЦЗА были присущи ряд признаков, регистрируемых с достоверно большей частотой, чем при других видах патологии кишечника. Однако их использование в практике затрудняется тем, что несмотря на свою информативность они не отражают присущую им роль и удельный вес в общей сумме симптомов, определяемых конкретно у каждого обследуемого ребенка.

Исходя из вышеизложенного в ходе проведения статистического анализа, полученного материала наш Ста предпринята попытка разработки математической модели конструирования диагноза недостаточности ИЦЗА у детей с учетом имеющихся возможностей использования различных клинико-функциональных методов исследования. При этом, была использована методика моделирования вероятной алгоритмизации по принципу Баеса. Каждый признак оценивался в смысле информативности для постановки диагноза, после чего, путем математического подсчета, устанавливался его удельный вес в сумме определяемых симптомов, выражавшимся прогностическим коэффициентом. Полученные данные были систематизированы и сведены в 2 дифференциально-диагностические таблицы, дающие возможность установить риск наличия недостаточности ИЦЗА в каждом конкретном случае.

Первая из них (таблица 2), где приведены чисто клинические симптомы, определяемые в ходе врачебного осмотра (анамнез, жалобы, данные пальпаторного обследования, простейшие лабораторные исследования), предназначена для скринирующих исследований, основной задачей которых является определение вероятности наличия недостаточности ИЦЗА.

У детей, отнесенных к группе риска по данной патологии проводится более глубокое обследование с использованием современных высокоинформативных методов диагностики. Для оценки этих результатов предназначена таблица , дающая возможность провести дифференциадь-

ную диагностику между отдельными вариантами недостаточности ИЦЗА (органическая ули функциональная), что дает право формировать тактику последующих лечебных воздействий. Последнюю мы не приводили в следствие ее большого объема. Таблицы удобны и просты в обращении, дают высокую гарантию достоверности (957.) определяемого диагноза.

В вашем исследовании оперативному методу лечения подвергнуто 46 больных, из них 38 детей с врожденной аномалией элементов бау-гиниевой заслонки, 8 - о вторичным органическим поражением илеоце-

Таблица 2

Прогностические признаки наличия у ребенка "^достаточности ИЦЗА

Прогностический признак

Градация Прогностичес

' признака кий коэффиц.

Приступообразные + 3,0

Постоянные - 3,2

Да + 6,1

Нет - 6,3

Да + 6,2

Нет - 5,7

Нормальный • - 5,7

. Неустойчивый + 10,3 2,2

Понос -

Задор + 3,9

в правой подвздошной

области 6,3

в параумбиликальной

области 3,2

в других участках 7,9

живота -

по всему животу - 12,1

Да + 11,9

. Нет - 5,2

Да + 1,1

. Нет - 0,3

в норме • - 1.2

ускоренное + 5,4.

Да + 6,2

Нет - 0,7

Боли в животе Метеоризм

Урчание в кишечнике Характер стула

Болезненность при пальпации живота

Симптом Герца Признаки анемии соэ

Лейкоцитоз

кального клапана. Показаниями к оперативному лечению являлись, в одних случаях диагностированные у детей врожденные аномалии элементов баугиниевой заслонки с выраженной клиникой рефшокс-илеита, и в других - наблюдаемое у Сольных с приобретенной недостаточ-

ностью ИЦЗА - отсутствие эффекта от консервативной терапии.

До оперативного лечения все дети неоднократно получали консервативное лечение в течение 6-12 месяцев.

Оптимальным сроком оперативного лечения мы считали период ремиссии, когда наименее выражены воспалительные процессы в илеоцекальной области. Для этого мы проводили деконтаминацию кишечника препаратами трихопол, полимиксин и другими, коротким курсом, в течение 5-7 дней.

Одним из сложных вопросов в хирургическом лечении Сольных о недостаточностью ИЦЗА является рациональный выбор метода оперативного вмешательства, объем которого окончательно решается только интраоперационно.

Интрзоперационно нами выявлен большой процент врожденных ана-малий илеоцекальной области у детей с недостаточностью ИЦЗА. Так, высокое расположение купола слепой кишки, почти у печеночного угла, обнаруживалось у 30,42 детей, короткая слепая кишка - у 26,ОХ, связка Лейна - у 8,71, мембрана Джексона - у 13,01, выраженный эмбриональные спайки у 45,61. Воспалительные изменения брыжейки илеоцекальной области выявлены у 30,41 детей в виде илеоцекального лимфаденита, деформирующего илеоцекальный угол.

Сопоставление результатов ревизии илеоцекальной области о данными дооперациониого обследования выявило га полное соответствие, что указывает на высокую информативность применявшихся методов диагностики и объективную интерпретацию полученных данный.

Пластику баугиниевой заслонки мы проводили способом формирования поперечного инвагииационного тонко-толстокшечного (илеоао-цендоанастомоза) анастомоза "конец в Сок" по Витебскому в модификации, предложенной нами.

Данная операция проведена 30 (65,2Х) больным, из них 22 Сольным дополнительно сделана алпендэктомия, из них 4 - выполнена резекция средней части поперечна-ободочной кишки и наложение анастомоза "конец в конец"

Осгальыьш детям пластику Саугикиевой заслонки производили: 9 (19,62) больньш - способом формирования поперечного инвагинацион-ного илеоасцендоанастомоза по Витебскому, 7 (15,27.) - способом на-

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИЦЗА

Методика операции количество прооперированных больных Результат лечения

хороши удовлетворител неудовлетельн.

п X ш п 7. ш п 7. т

Инвагинзционная наруа-, у

ная баугинопластика '

(5 больных) 0 0,0-* 14,3 3 50,0 20,4 3 50,0* 20,4

Поперечный инвагинаци-онныи идеоасцендоанас-томоз по Витебскому (7 Сольных) О

Поперечный инвагинаци-онныи илеоасцендоанас-томоз е нашей модификации (26 Сольных) 18 69,2 9,1

0,0* 12,5 6 85,7* 13,2 1 ~14,3 13,2

18 46,1 8.0

7 16

26,9 41,0

8,7 7,9

3,9 3,8 12,8 5,3

ИТОГО: ^ ^ « .

* - выделены достоверные (Р<0,05) различия между показателями эффективности хирургической коррекции недостаточности ИЦЗА, применяемого раннее и осуществляемые в нашей модификации.

ружной инвагинационной Оаугкнопластики. При этом у 2 больных последний способ сочетался с резекцией сигмовидной кишки, наложением прямого анастомоза "конец в конец", а у 2 - резекцией поперечно-ободочной юшки с наложением анастомоза "конец в конец".

Модифицированный нами способ хирургического лечения недостаточности ИЦЗА ваключается в формировании поперечного инвагинацион-ного илеоасцендоанастомоза "юнец в бок" по Витебскому, отличающийся созданием губ баугиниевой заслонки из всех сдоев терминального отдела подвздошной кишки, предупреждающий развитие стеноза инвагинированного "хоботка", (рис.2).

Во время операции осложнений не наблюдали. В ближайшем послеоперационном периоде у 89,IX детей с недостаточностью ИЦЗА ослож-

л »-»

- X I ~

нений также не выявлено. Лишь у 10,97. оперированных Сольных каблю-далось развитие различных знебрюшкнных и БнутркСрюшшкых осложнений.

Все опер51рованные дети выписаны в удовлетворительно» состоянии домой. Летальных, исходов не наблкдалось.

Отдаленные результаты хитрургической корреции недостаточности ИЦЗА прослежены на/и у 39 оперированных детей, спустя через 6 месяцев - 4 года после операции. Все дети обследованы в условиях стационара.

Как следует из таблицы 3, наблюдение детей в катамнезе показало, что наиболее эфлективной коррекцией недостаточности ИЦЗА является способ формирования поперечного кньзгкнациэнкого илеоасцен-доанастомоза по Витебскому в напей модификации.

При проведеюм данной методики операции получен наибольший процент хороших и удовлетворительных результатов. В случае, где достигнут неудовлетворительный результат данной операции была выполнена коррекция без учета типа кровоснабжения терминального отдела тонкого ктечннка. Наименее эффективным методом ксррекщш оказалось инвагинационная наружная баугинопдастика, при которой отмечался наибольший процент неудовлетворительных результатов. Это указывает на гот факт, что при врожденной недостаточности ИЦЗА ра-циояальнее применять радикальную операцию, а киенно, поперечный инвагинационный илеоасцендоанастоыоз по Витебскому в нашей модификации. При проведении данной операции необходимо уделять внимание типу кровоснабжения терминального отдела подвздоаной кишки.

Длительный катамнез послеоператганой коррекции недостаточности КПЗА свидетельствует о том, что детям, подвергшимся хирургическому лечении, необходимо наблюдение хирурга и гастроэнтеролога не менее трех дет.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре причин развития хронического рефлюкс-илеита у детей недостаточность ИЦЗА занимает одно из ведущих мест ( 59,91).

2. Среди детей, страдалщих недостаточностью ИЦЗА, данная патология почти у половины (47,4%) Сольньк обусловлена органическими поражениям:!, в основе которых в подавляющем большинстве случаев (82,6%) лежат врозде*-'ше аномалии баугиниевой заслонки.

3. Комплексная оценка клиники-инструментальных данных (анамнез, клиника, рентренологическое,'эндоскопическое, Салдонокимогра-фическое исследования) служит основным критерием диагностики недостаточности ИЦЗА у детей.

4. Разработанные прогностические таблицы (информативность составляет 95%) являются простым и доступным методом выявления и дифференциальной диагностики недостаточности ИЦЗА и его вариантов у детей.

5. Хирургическое лечение больных с недостаточностью ИЦЗА показано при врожденных аномалиях элементов баугиниевой заслонки, а также у детей с приобретенной недостаточностью ИЦЗА при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

В. Разработанный нами способ наложения инвагинационного конце- бокового тонко- толстокишечного анастомоза при оперативном лечении детей с недостаточностью ИЦЗА является наиболее радикальным и аффективным ( хорошие отдаленные результаты у 69,2%) болышх, удовлетворительные - у 26,9%, рецидивы - у 3,9%) по сравнению с раннее применяемыми видами ее хирургической коррекции ( соответственно, 0,0%, 69,2%. 30,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕХ0ШЩАЦК1:

1. У детей с жадобами на Сади в кивоте, метеоризм и неустойчивый стул необходимо проводить целенаправленное обследование на выявление недостаточности ИЦЗА.

2. Для проведения скринирующих исследований по выявлении недостаточности ИЦЗА, а также для дифференциальной диагностики отдельных ее видов рекомендуется разработанные клинические критерии данной патологии, систематизирознные и адаптированные для практического использования в ьиде диагностических таблиц.

3. В случаях диагностирования у детей органических поражений ИЦЗА на фоке выраженной клиники и отсутствия эффекта от проводимой терапии необходимо проведение оперативного лечения.

4. Хирургическую коррекцию недостаточности ИЦЗА рекомендуем проводить способом формирования поперечного инвагинационвого тонко- толстокииечного анастомоза "конец в бок" по Витебскому в насей модификации.

сш:сс:с РАБОТ, ОПУБЛЯШВАКШ ПО ТЕГЕ КЯСЕРТЩЯ:

1. Показания к хирургическому лечению рефлюкс-илеита у детей. //Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии. - Алматы, Кэыл-Орда - 1992. - С. 100-101 (соавт. Н.М.Арынов, Т.М.Шрзабеков, А.Е.Ерекешев).

2. Хирургическое лечение недостаточности илеоцекального запи-рательного аппарата у детей. //Сборник Республиканской конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов. - Талды-Курган. - 1992. - С. 3-4 (соавт. К.С.Орыантаев, Н.М.Арынов, Э.А.Ойнарбае-ва).

3. Диагностика недостаточности ИЦЗА у детей. //Сборник Рео-

публикаяской конференции детских хирургов, 'анестезиологов и реаниматологов. - Талды-Курган. - 1992. - С.4-6 (соавт. К.С.Ормантаев, Н.М.Арынов, Э.А.Ойнарбаева).

4. Хирургическая коррекция врожденной недостаточности бауги-ниевой заслонки у детей. //Сборник международного конгресса педиатров Центральной Азии и торкоязычных стран, - Ташкент. - 1994.-С.203. С соавт. К.С.Ормантаев).

5. Рентгено-эндоскопическая диагностика рефлюкс-илеита у детей. //Педиатрия и детская хирургия Казахстана. - Штаты. - 1996. - N 1-2. - С. 81-83.

6. Хирургическое лечение цекоилеадьного рефлюкса у детей. // Материалы юбилейной конференции,' посвященной 100-летию С.Д.Тер-новского. - Москва.- 1996. - С.81 (соавт.К.С.Ормантаев).

7. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения недостаточности илеоцекального запирагельного аппарата у детей. //Сборник международного конгресса педиатров Центральной Азии и торкоязычных стран. - Алматы. - 1996. - С.229 (соавг. К.С.Ормантаев).

8. Диагностика и хирургическое лечение врожденной недостаточности ИЦЗА у детей.//Сборник 9 Азиатского конгресса педиатров. -Гонк-Конг. - 23-27 марта 1997 . - С. 643 (соавт. К.С.Ормантаев, Э.А.Ойнарбаева).

9. Патент на изобретение N 960511.1 "Способ наложения инваги-национЕаго конце-бокового тонко-толстокишечного анастомоза у де-

Ахпаров Нурлан Нуркинулъ

БАЛАЛАРДАГЫ 1Ш0ЦЕКАЛ ЖАБУ АЛПАРАТШЩ КЕТ1СПЕУШЛ1Г1Н ЛШ^ГАУ ПЭ11Е ХИРУРПШЩ Ш

(14.00.35) балалар хирургиясы Кандидаттык Диссе ртациясьмын тужырымы

Илеоцекал жабу аппаратыньщ жет1спеуи1л1г1н (МЖАЗ) аныктау уппн 1-ден 15 таена дей!нг1 илеоцекал зонасында кайталамалы хане созылмалы ауруы Сар 162 бала комплекст! тексеруден етк1з1дген. Диагноз аурудыц пагымына жене клиникам^ Селг1лер1не, рентгенд!к, эндоскопиялык, баллонокимографиялык, бактериологиялык. биохнмия-лын жене гистологиялык таксеру нетижес1не талдау дасау ареалы аныкталган.

Тексеру н,ортындысына Караганда, баяадагы созылмалы рефпскс - илеитт1ц себебШц 1и1нде ИНАЯ улкен улес1 бар екен1 (59,9%) аныкталган. ИЯАН (47,4%) органикалык себепке банланысты болып, оныц нег!з! Оаугин жалкьешиыц туа б1ткен ауыткуынан (82,6%) болтан.

Б1э касаган бсшнау систеыасы ИНАЯ ауруын аныктауга ти1мд! тес1л болды.

Баугин жапкышынщ туа б!ткен ауыткуына хирургиялык ем яаса-луы керек. Егер дер!мен касалган ем ти1мс!з болса, кабыну квтике-с!нен болган ИЖАЗН сыркатьгаа да хирургиялык ем колдануга тура ке-лед1. Хирургиялык ем 46 балага дасалган. Б1э пайдаланган инваги-нациялык аш-ток1иект1к анастачоз твсШ мщьщ 1шект1н бардык ка-баттарынан баугин жапкышна ернек жасауга нег1зделген. Бул тес1л еч ти1мд! жеве толык; хирургиялык ем (жаксн керсетк1ш 69,2% ауру-да, орташа - 26,9%, ал 3,9 - ^айталама болды).

NURLAN U. AKHPAROV "The diagnosis and surgical treatment of the insufficiency of ileocecal closure apparatus in children" (14.00.35 - surgery of children) for the degree of the candidate of medical science

SUMMARY

With the aim of diagnosis the ileocecalis disavowals apparatus we performed the complete investigation of 162 children from 1 till 15 years old with the relapsing course of the chronic inflammation process ir ileocecalis region: the complaints analysis the clinical simptcsns X-ray endoscopical balloonkymographical bacteriological byochemical hystological investigations.

The results of investigation showed that the insufficiency of ileocecalis disavowal ins apparatus take the one of the leading places (59,5%) in the structure of chronical reflucs-ileitus development reasons. Among the children with the insufficiensy of ileocecalis disavowaling apparatus about half (47,47.) of the patients have organic 'affections and in the. basic of them the overwhelming majority has congenitae anomaly of Bauginea over-door. •

The prognosis systems eloborated by us, is based on using of table algorithms and mathematical interpretation of meaning full-nese level of reveal symptoms give ns the possibility to pick out the group of patients with the insufficiency of ICDA, and its variants.

The surgical treatment of patients with insufficiensy of ICDA recanended in congenital anomalies of elements .of Bauginea over-door and also in children with acquiring insufficiency of ICDA when the conservative treatment has nt effects. We performed 46 operations in children.

The method of invaginational end-side jejuno-colono anastomosis eleboraied by us is basing In making of lips of Bauginea over-door fran all the stratum of terminal part of ileocecum. This is the most radical and effective method (69,2 percent of patients has remote good results and 26,9 percent of children has satisfactory results and 3,9 percent has.relapses).