Диагностика и хирургическое лечение хронической передней нестабильности коленного сустава

Кудрявцев, Алексей Игоревич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и хирургическое лечение хронической передней нестабильности коленного сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кудрявцев, Алексей Игоревич Казань 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение хронической передней нестабильности коленного сустава

На правах рукописи

КУДРЯВЦЕВ Алексей Игоревич

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском центре "Восстановительная травматология и ортопедия" Академии наук Татарстана

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гафаров Хайдар Зайнуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Зулкарнеев Ренат Абдуллович

Богданович Узбек Якубович

Ведущая организация: Государственное учреждение - Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ

Защита диссертации состоится г. в часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.033.01 в Казанской государственной медицинской академии - Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари 11),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари 11)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Коленный сустав (КС) является самым травмируемым суставом человеческого тела [Никитин В.В., 1985; Клименко И.Г., 1992; Гиршин С.Г., 1993]. Сложность анатомического строения и большая функциональная нагрузка на сумочно-связочный аппарат (ССА) сустава обуславливает значительную долю его повреждений. В посттравматическом периоде несостоятельность стабилизирующих образований ССА КС определяет развитие его функциональной неполноценности [Клименко Г.С., Негреева М.Б., 1991].

Хирургическое лечение посттравматической передней нестабильности (ПН) КС до настоящего времени остается сложной и далекой от окончательного разрешения задачей. Важнейшим из направлений современных научных изысканий является обеспечение минимально необходимых, но рациональных лечебных мероприятий, позволяющих в короткие сроки нормализовать функциональное состояние и устойчивость сустава.

Анализ современной литературы свидетельствует о возрастающей роли эндоскопической хирургии КС. Развитие современных технологий позволяет избежать диагностических ошибок и многих осложнений, присущих традиционным «открытым» оперативным вмешательствам. Вместе с тем, остается много спорных вопросов, относящихся к обоснованности самих внутрисуставных заместительных операций при ПН КС, технике оперативного вмешательства и тактике послеоперационного ведения больных. Отсутствие патогенетического подхода к лечению, учитывающего функциональную анатомию КС и перестройку пассивно-динамического аппарата сустава в послеоперационном периоде, определяет стабильную частоту неудовлетворительных исходов [Орлецкий А.К., 1998; Комогорцев И.Е., 2003]. По данным ряда авторов, эффективность внутрисуставных реконструкций при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) в отдаленном периоде составляет не более 50-85% [Friedmann M.J. et al., 1985; Marks P.H. et al., 1993;FridenT.etal., 1998].

Определенные сложности в достижении благоприятного исхода лечения связаны, в частности, с отсутствием удобной для клинического применения классификации ПН КС.

Остается малоизученной и проблема устранения ротационного компонента нестабильности, что является необходимым условием восстановления кинематики блоковидно-вращательного сустава.

кционалыюго состояния КС и компенсации процесса нестабильности.

Приоритетное развитие артроскопической хирургии ограничило количество исследований в области малотравматичных внесуставных способов стабилизации, позволяющих избежать возможных осложнений внутрисуставного вмешательства.

Все вышеизложенное позволяет считать, что проблема лечения хронической ПН КС остается актуальной.

Главным направлением данной работы явилась оптимизация комплекса диагностических и лечебных мероприятий по хирургической коррекции хронической ПН КС и скорейшего восстановления функции сустава.

Цель исследования - улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных с посттравматической хронической передней нестабильностью коленного сустава на основе разработки алгоритмов диагностики, тактики лечения и новых внесуставных способов стабилизации.

Задачи исследования

1. На основании современных представлений о функциональной анатомии КС разработать методику клинического алгоритмического тестирования при хронической ПН, выявляющую ротационную неустойчивость поврежденного сочленения и недостаточность первичных и вторичных стабилизаторов.

2. Разработать патогенетически обоснованную тактику лечения хронической ПН КС, с учетом внутрисуставных изменений, морфологического типа поврежденной конечности, вида и степени ПН.

3. Разработать новые рациональные эффективные способы внесус-тавной реконструкции ССА КС при различных видах ПН.

4. Разработать новые оценочные критерии функционального состояния поврежденного КС, позволяющие произвести анализ результатов хирургического лечения больных по предложенным нами способам.

Научная новизна

Разработана и внедрена в клиническую практику рабочая схема диагностики посттравматической хронической ПН КС, основанная на выделении основных элементов ССА, ответственных за данный вид передней нестабильности.

Разработана новая схема оценки функционального состояния КС, основанная на методике закрытого анкетирования пациентов.

Разработаньцна; уровне изобретения и внедрены в клиническую

практику новые хирургические способы коррекции посттравматической ПН КС, позволяющие значительно снизить травматичность оперативного вмешательства: Патент РФ на изобретение № 2181570, Патент РФ на изобретение № 2217087, Патент РФ на изобретение № 2208406, приоритетная справка № 2003126282/14/028117.

На клинических примерах доказана взаимосвязь компенсации ПН КС с функциональной полноценностью вторичных стабилизаторов.

Практическая значимость работы

Конкретизированы и обоснованы показания к оперативному лечению ПН КС.

Предложена рабочая классификация ПН КС, облегчающая выбор рационального метода оперативного вмешательства.

Конкретизированы показания к внесуставным хирургическим способам стабилизации КС при различных видах ПН с учетом морфологического типа нижней конечности и выраженности дегенеративных изменений в суставе.

Показана целесообразность применения внесуставных стабилизирующих реконструкций КС в комбинации с эндоскопической санацией полости сустава. Использование данной тактики лечения больных с ПН КС позволяет избежать лечебно-диагностических ошибок и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Предложен для клинического применения многоаспектный тест-опросник, позволяющий оценить функциональное состояние КС и степень компенсации патологического процесса.

Внедрение результатов исследования

Разработанные и усовершенствованные методы диагностики и лечения ПН КС внедрены в повседневную практику клинических отделений ГМУ РКБ № 4 г. Казани. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии при подготовке врачей Казанской Государственной Медицинской Академии.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Республиканских научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (Казань, 2001, 2002, 2003), на заседаниях хирургического совета НИЦТ "ВТО", на заседании Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов г. Казани (Казань, 2002).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 16 научных работ, из них в центральной печати - 5, получено патентов РФ - 3.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает 71 работуотечественных и 144 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 15 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

Предложенная комплексная программа диагностики синдрома хронической ПН КС позволяет определить лечебную тактику.

Предложенная рабочая классификация ПН КС позволяет применять дифференцированный подход при оперативном лечении данной патологии.

Применение внесуставных реконструктивных стабилизирующих операций на КС в комбинации с эндоскопической санацией полости сустава позволяет расширить возможности функциональной терапии и сократить сроки лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу исследования положен опыт хирургического лечения 75 больных с клиникой ПН КС, находившихся на стационарном лечении в отделении взрослой ортопедии НИЦТ "ВТО" в период 2000-2003 гг.

Возраст больных, перенесших стабилизирующие реконструкции КС, варьировал от 15 до 61 года. Подавляющее число пациентов (80%) представляли возрастную группу от 21 года до 50 лет.

Мужчин всего было 60 чел. (80%), женщин 15 чел. (20%), т.е. мужчин было в 4 раза больше, чем женщин.

У наблюдавшихся больных доминировал непрямой механизм травмы, связанный обычно с ротацией согнутого КС или с переразгибанием голени.

Обстоятельства травмы неизвестны у 8% пострадавших. Производственный травматизм констатирован в 3,5% случаев. Чаще всего повреждения ССА наступали во время занятий физической культурой и спортом (42,7% случаев).

Большинство пациентов (56%) прооперировано в течение года после перенесенной травмы КС. Максимальный срок обращения пациентов в

клинику после первичной травмы, приведшей к нестабильности КС, достигал 16 лет.

Диагностика синдрома хронической ПН КС включала анкетное тестирование больных по разработанному нами тест-опроснику, комплексное клинико-рентгенологическое обследование, регистрирующее патологическое движение голени относительно бедренной кости в определенных статодинамических условиях, электромиографию (ЭМГ) и арт-роскопию КС.

Данные разработанного тест-опросника трактовались по результатам закрытого анкетирования и основывались на субъективной оценке функционального состояния КС самим пациентом. В отличие от уже существующих экспертных документов, разработанный нами тестовый документ имеет расширенную многоаспектную систему тестирования (20 субтестов) с высокой пятибальной размерностью оценок каждого субтеста, что позволяет получить достаточно полную информацию об уровне повседневной активности больного и степени нарушения адаптационных возможностей поврежденного сустава.

Разработанный тест-опросник использовался нами для удостоверения необходимости оперативного вмешательства при хронической ПН, а также для оценки эффективности проведенного оперативного и восстановительного лечения. Интегральный суммарный показатель теста в пределах 100-80 баллов приравнивался к состоянию компенсации, 7960 баллов — субкомпенсации, ниже 60 баллов - декомпенсации нестабильности. Содержательная валидность тест-опросника обеспечивалась двумя оценочными ограничениями:

- Общий результат не может трактоваться как «хороший» и соответствовать состоянию компенсации при оценке двух показателей теста менее чем в 4 балла.

- Результат не может трактоваться как «удовлетворительный» и соответствовать состоянию субкомпенсации при оценке любых двух субтестов в 1 балл.

В качестве источника объективной информации о функциональном состоянии динамических стабилизаторов КС, позволяющей судить о выраженности дисбаланса взаимоотношений с пассивными стабилизирующими структурами ССА, применялась ЭМГ четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ). Выявляли изменения функционирования медиальной широкой мышцы бедра, латеральной широкой мышцы бедра и прямой мышцы бедра. Интерференционная биоэлектрическая активность регистрировалась нами при произвольном максимальном напряжении ЧМБ с помощью электромиографа «Медикор» (МГ-42) с автоматизированным комплексом для обработки данных. Изменение параметров

амплитуды и частоты биопотенциалов мышц выражали в процентном соотношении от уровня контрлатеральной конечности (контрольный уровень 100%).

В послеоперационном периоде ЭМГ-мониторинг функционального состояния ЧМБ с количественной оценкой степени участия различных головок мышцы позволял оценить адекватность реабилитационных мероприятий. Больные обследовались на различных сроках послеоперационного периода (обычно, через 1 мес, 2-3 мес, 5-6 мес и 12 мес). Сроки проведения исследования были выбраны на основании обобщенных литературных данных и, в среднем, характеризовали динамику восста-новлениятрудоспособности.

Определение степени смещения голени в сагиттальной и фронтальной плоскостях осуществлялось при рентгенологическом и мануальном обследовании. Смещение голени в заданной плоскости подразеляли на три степени: + (<5 мм), + + (5-10 мм) и + + + (>10 мм), согласно системе оценки Американской медицинской ассоциации и Швейцарской ортопедической группы исследований КС (1985).

Результаты рентген-диагностики переднего подвывиха голени интерпретировались по классической схеме с измерением интервала между параллельными линиями, проведенными касательно к задним границам мыщелков бедра и большеберцовой кости. Когда на функциональной рентгенограмме КС в боковой проекции мыщелки бедренной кости не наслаивались друг на друга, оценка величины смещения голени в сагиттальной плоскости производилась по методике Н. Leven (1977).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Предложенный нами алгоритм мануальной диагностики переднего подвывиха голени основывался на последовательном исследовании симптома активного «переднего выдвижного ящика» (ПВЯ) в «нейтральной позиции» Daniel, симптома пассивного ПВЯ в положении 0° ротации и 90° сгибания голени, Lachman-теста и «pivot shift» симптома. «Pivot shift» симптом, обусловленный увеличением фазы вращения в кинематическом механизме, характеризовал ротационную неустойчивость КС в состоянии движения. Чрезмерный передний подвывих медиального или латерального плато при патологической подвижности большеберцовой кости в горизонтальной плоскости определялся при исследовании теста Slocum-Larson - симптома ПВЯ в положении внутренней ротации голени на 30° и наружной ротации голени на 15°.

Данные диагностики повреждений основных стабилизирующих элементов, ответственных за конкретный вид ПН, с определением степени суммарной инсуффициентности ССА, легли в основу разработан-

ной нами классификационной рабочей схемы ПН (табл. 1).

Таблица 1

Рабочая классификационная схема

Вид нестабильности Поврежденные структуры Клинические симптомы

Передняя нестабильность ПКС + Lachman-тест + Pivot shift симптом I степени

Передне-наружная ротационная нестабильность ПКС Передне-латеральная феморотибиальная связка* + Ротационный Slocum-тест при внутренней ротации голени + Pivot shift симптом I-H степени

Передне-внутренняя ротационная нестабильность Сумочно-связочные структуры задне-внутренней формации Внутренний мениск ПКС + Ротационный Slocum-тест при наружной ротации голени

Глобальная передняя нестабильность ПКС Задне-внутренняя формация Передне-латеральная феморотибиальная связка + Ротационный Slocum-тест при внутренней и наружной ротации голени + симптом ПВЯ II-III степени + Pivot shift симптом II-III степени

Примечание: * - В столбце поврежденные структуры курсивом выделены анатомические структуры, повреждение которых имеет второстепенное значение

Предложенная классификационная схема ПН, рассматривающая двухплоскостную неустойчивость КС, позволяет выбрать оптимальный вариант реконструктивного стабилизирующего вмешательства.

Передняя нестабильность КС различной степени тяжести диагностирована нами у 21 больного (28%). Передне-наружная ротационная нестабильность - у 25 больных (33,3%). Передне-внутренняя ротационная нестабильность - у 18 больных (24%). Трехплоскостная медиальная передне-вальгусная нестабильность КС - у восьми больных (10,7%). Дискордантная передне-наружная и задне-наружная ротационная нестабильность - у трех больных (4%).

Показаниями для выполнения ст абилизирующихоперацийприхрони -ческой ПН КС являлись:

- Декомпенсация нестабильности с ограничением повседневной активности больного.

- Положительный «pivot shift» симптом.

- Трехплоскостная нестабильность, обусловленная сочетанными повреждениями ССА КС.

Проведенный анализ показал, что причиной обращения больных за медицинской помощью было, как правило, ухудшение функционального состояния КС с декомпенсацией нестабильности. При анкетном тестировании пациентов в дооперационном периоде с использованием разработанного нами тест-опросника функциональное состояние КС было оценено как декомпенсированное в 96% случаев.

ЭМГ-исследование функции ЧМБ было проведено в дооперацион-ном периоде 35 больным с декомпенсированным состоянием КС. Различие частот биопотенциалов ЧМБ не было статистически значимым (р>0,05). Определялось статистически значимое (р<0,01) снижение амплитуд биоэлектрической активности головок мышцы. Различие уровней амплитуд биоэлектрической активности для m. rectus femoris больной конечности по сравнению с уровнем контрлатеральной составило 38,37 ± 3,54%, для m. vastus lateralis - 46,27 ± 3,68%. Наиболее выраженное различие параметров амплитуд биоэлектрической активности наблюдалось для m. vastus medialis (в среднем, 35,12% ± 3,68).Положи-тельная корреляция Пирсона значений амплитуд биопотенциалов m. vastus lateralis и т. rectus femoris к т. vastus medialis у наших пациентов имела высокие значения стандартной ошибки оценки (15,898 и 19,580, соответственно) и низкие значения коэффициента детерминации (0,461 и 0,378, соответственно), что, по всей видимости, связано с различным влиянием на мышечную координацию гомеостаза КС неоднородных морфологических внутрисуставных изменений и ротационной патологической гиперподвижности сочленения.

Сопутствующие инсуффициентности ССА внутрисуставные морфологические изменения диагностировались нами во время стандартного артроскопического обследования. Повреждения менисков были на первом месте среди патологических изменений сустава. Они диагностированы у 43 больных (57,3%). В большинстве случаев повреждения касались задних мениско-капсулярных отделов (задние рога менисков). Доминировали разрывы внутреннего мениска (76,5%). Повреждения обоих менисков выявлены у семи пациентов (9,3%).

Деформирующий артроз КС различной степени тяжести с хондро-патией суставных поверхностей диагностирован при артроскопическом обследовании у 32 больных (42,7%). Хрящевая дегенерация тяжелой степени (III-IV стадии по классификации В.Н. Левенец и В.В. Пляцко (1989)) определялась у 10 пациентов (13,3%).

Выбранная нами тактика лечения ПН КС в полной мере отвечает критериям сбалансированного подхода и предполагает использование

на первом этапе хирургического вмешательства артроскопии, позволяющей с высокой достоверностью идентифицировать внутрисуставные повреждения и проводить щадящую малотравматичную санацию сустава. Объем артроскопической санации КС (парциальная резекция менисковой ткани, удаление хондромных тел, резекция гипертрофированной клетчатки Гоффа, синовэктомия, поверхностная тангенциальная резекция суставного хряща) определялся выявленными сопутствующими патологическими изменениями.

Семи пациентам (9,3%) по показаниям осуществлена внутрисуставная аутопластика ПКС, 68 пациентам (90,7%) применены внесуставные способы стабилизации КС. Из них 52 больным (основная группа исследования) применены новые, разработанные нами, способы внесустав-ной стабилизации КС.

Внутрисуставные стабилизирующие реконструкции.

Внутрисуставная пластика ПКС с использованием свободного ауто-трансплантата проводилась нами при диагностированном переднем подвывихе голени Н-Ш степени. Показаниями к данному оперативному вмешательству служили молодой возраст и высокие функциональные притязания пациентов (спортивный образ жизни). Необходимость трансплантации крестообразной связки определялась современными представлениями о большей надежности и стойкости результата данной стабилизации при высокой степени ПН.

В качестве трансплантата применялось сухожилие полусухожильной мышцы (в 3 случаях) или средняя порция собственной связки надколенника с костными блоками (в 4 случаях). Выбор в пользу сухожильного трансплантата объяснялся высокой эластичностью связочных структур КС пациентов.

Формирование внутрисуставных костных туннелей и проведение через них трансплантата производилось под обязательным артроскопи-ческим контролем.

Внесуставные стабилизирующие реконструкции.

Показаниями дляэкстраарткулярнойреконструкцииКСявлялись:

- Передняя и передне-ротационная нестабильность J-JI степени.

- Сопутствующая хондропатия суставных поверхностей.

- Частичная утрата суставом передней стабильности с положительным «pivot shift» симптомом после перенесенного ранее внутрисуставного вмешательства.

- Передняя нестабильность Н-Ш степени у пациентов, избегающих риска большой внутрисуставной операции или не способных принять длительную реабилитационную программу (паллиативная тактика лечения, направленная на устранение ротационной гипермобильности).

Применяемые нами способы внесуставной передней стабилизации КС в сагиттальной и горизонтальной плоскостях направлены на устранение ротационных подвывихов голени. Поскольку ротационные подвывихи голени являются причиной не только ограничения двигательной активности пациента, но и развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, стабилизация КС в горизонтальной плоскости служит лечебной мерой, а также мерой профилактики дальнейшей декомпенсации патологического процесса.

Известно, что передняя ротационная устойчивость КС обеспечивается синергистами ПКС [Комогорцев И.Е., 2003], главным образом, передне-латеральной феморотибиальной связкой (ПЛФТС) и задне-внут-ренней формацией, объединяющей «глубокую гусиную лапку» и заднюю косую связку [Ми11ег We, 1982]. Используя принятую концепцию значимости вторичных стабилизаторов в поддержании нормальной кинематики КС и компенсации ПН мы применяли внесуставные реконструктивные операции, направленные на упрочение задне-медиальных или задне-латеральных стабилизирующих формаций.

В таблице 2 приведены данные о выполненных нами внесуставных стабилизирующих вмешательствах.

Таблица 2

Виды внесуставных оперативных стабилизирующих вмешательств

Вид оперативного вмешательства Кол-во операций

НЭАР по методу Fritschy-Freuler 6

НЭАР по методу Muller (тенодез илиотибиального тракта) 1

НЭАР по Andrews-Sanders (тенодез илиотибиального тракта) 1

Пластика коронарной связки местными тканями 1

Пластика задне-внугренней формации местными тканями 7

Собственный метод НЭАР (трактопексия) 27

Собственный метод НЭАР (тонизирующая пластика ПЛФТС) 9

Собственный метод НЭАР (активно-динамическая стабилизация) 1

Собственный метод медиальной реконструкции КС 15

ИТОГО 68

При выборе метода внесуставной стабилизирующей реконструкции КС мы исходили из следующих факторов:

1. Вид ПН.

2. Морфологический тип КС (genu varum/ genu valgum).

3. Выраженность дегенеративных изменений в суставе.

При передней и передне-наружной ротационной нестабильности КС у 8 пациентов нами были применены известные методы экстраарти-кулярной наружной реконструкции (НЭАР) сустава, предложенные Fri-tschy-Freuler, Andrews-Sanders, Muller. Конечной целью и сутью данных реконструктивных вмешательств является формирование «ограничительного стабилизирующего замка» с наружной стороны сустава для осуществления контроля за «pivot shift» симптомом.

Предложенные нами новые способы лечения посттравматической ПН КС также позволяют нивелировать передне-наружный подвывих голени и лишены многих недостатков, присущих разработанным ранее способам НЭАР.

Нами разработан способ НЭАР КС (патент РФ №2217087 на «Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава»), позволяющий усилить стабилизирующую функцию ПЛФТС и отличающийся жесткой фиксацией дорсальной части илиотибиаль-ного тракта к бедренной кости (трактопексия).

Разработанный нами способ НЭАР с тонизирующей пластикой ПЛФТС (патент РФ №2208406 на «Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава») также основан на усилении стабилизирующей функции ПЛФТС, но отличается от предыдущего способа дистальным перемещением большеберцовой ин-серции ПЛФТС.

Предложенные нами способы НЭАР сохраняют структурную целостность илиотибиального тракта и не ограничивают скольжение тракта над наружным мыщелком бедренной кости. Данная техника позволяет избежать риска уменьшения наружной коаптации, а также возможного ограничения движений в суставе. Несомненным достоинством предложенных нами операций является малая травматичность околосуставных тканей, исключающая необходимость формирования костных каналов в мыщелках бедра и голени, а также мобилизации малоберцовой коллатеральной связки, что предусматривалось во многих разработанных ранее способах НЭАР.

У больных с варусным морфологическим типом конечности при хронической нестабильности, обусловленной повреждением ПКС, нередко возникает вторичное ослабление задненаружной формации поврежденного КС с явлением наружной декоаптации [G. Bousquet, 1986]. Применение статической НЭАР в данном случае, особенно при тяже-

лой степени ПН, чревато дистракционной перегрузкой и несостоятельностью трансплантата. Избежать данного осложнения позволяет разработанный нами способ НЭАР с активно-динамической стабилизацией КС - «Способ лечения передне-наружной ротационной нестабильности коленного сустава» (патент РФ № 2181570).

При передне-внутренней ротационной нестабильности, обусловленной повреждением задне-внутренней формации КС, стабилизирующее вмешательство, в ряде случаев (7 пациентов), ограничивалось пластикой коронарной связки и задней косой связки местными тканями. Пластика задней косой связки в виде дубликатуры и гофрирования задне-внутренней части капсулы сустава по Меркуловой производилась нами в тех случаях, когда у пациентов во время артроскопического этапа операции не диагностировалось повреждение медиального мениска или, когда парциальная резекция мениска не приводила к значительной потери общей площади заднего рога. Натяжение задне-внутренней формации КС в таких случаях являлось достаточной мерой ограничения наружной гиперротации голени и переднего подвывиха медиального тибиального плато.

При сопутствующем повреждении ПКС или заднего рога медиального мениска использовался разработанный нами «Способ лечения передне-внутренней ротационной нестабильности коленного сустава» (приоритетная справка на изобретение № 2003126282/14/028117 от 19.08.03). Предложенный способ стабилизации КС, предполагающий жесткую фиксацию сумочно-связочных структур задне-внутренней формации в состоянии натяжения к костной основе мыщелка больше-берцовой кости обладает большим запасом прочности и является более надежным, нежели пластика медиальной формации местными тканями.

При выраженных дегенеративных изменениях в нестабильном суставе предложенные нами способы латеральной (патент РФ № 2217087) и медиальной экстраартикулярной реконструкции КС являются методом выбора. После артроскопического дебриджмента данные способы внесуставной стабилизации позволяют рано начать восстановление движений в КС, необходимые для нормальной трофики синовиальной среды и регенерации хрящевой ткани [Salter R.B. et al., 1980]. Иммобилизация сустава после данных операций ограничивалась, в среднем, 3t 1 сутками, до купирования гемартроза и экссудативной реакции сустава, вызванной механическим воздействием на синовиальную оболочку во время артроскопического этапа.

Резюмируя краткое описание новых внесуставных способов стабилизации КС, необходимо подчеркнуть, что данные способы реконструкций в полной мере отвечают предъявляемым общим требованиям

легкости исполнения, шалящего воздействия на суставные ткани с возможностью раннего комплекса реабилитационной терапии и восстановления кинематики сустава.

Послеоперационное восстановительное лечение КС, включающее иммобилизацию и реабилитационные мероприятия по восстановлению физиологической артикуляции сочленения, зависело от характера выполненного оперативного вмешательства.

После аутотрансплантации ПКС мы прилерживались классической схемы реабилитации, диктующей необходимость соблюдения длительного восстановительного лечения с иммобилизационным периолом максимальной защиты аутотрансплантата (6 нед) и щадящим периодом умеренной защиты аутотрансплантата (до 6 мес после операции), включающим комплекс реабилитационной физиомеханотерапии. Данная схема реабилитации согласуется с фундаментальными исследованиями W.G. Clancy et al. (1981) и S.P. Arnoczky et al. (1982) процесса биологического перемоделирования внутрисуставного аутотрансплантата,

Наблюдение за нашими пациентами, перенесшими аутопластику крестообразной связки, позволило установить полноценное восстановление двигательной активности и прежнего уровня профессиональной деятельности не ранее 7-8 мес после операции (р<0,05).

Данные электромиографического обследования, являющиеся объективными критериями полноценности статодинамической системы сустава, свидетельствовали об отсутствии восстановления функции ЧМБ поврежденной конечности у всех больных, перенесших аутопластику ПКС через 6 мес после операции (р<0,01).

Длительность иммобилизации после внесуставной стабилизации КС зависела от вида оперативного вмешательства. Учитывая вредное воздействие длительного покоя на суставные ткани, наша программа восстановительного лечения строилась в соответствии с возможностью ранней послеоперационной активности пациента.

В таблице 3 представлены средние сроки иммобилизации после произведенных нами внесуставных стабилизирующих реконструкций КС.

Таблица 3

Сроки иммобилизации коленного сустава -

после внесуставных реконструкций ССА_

Вид оперативного вмешательства Срок иммобилизации

Собственный метод НЭАР (трактопексия) 3 ± 1 дня

Собственный метод медиальной реконструкции КС 3 ± 1 дня

Собственный метод НЭАР (тонизирующая пластика ПЛФТС) 4-5 недель

Собственный метод НЭАР (активно-динамическая стабилизация) 6 недель

НЭАР по методу Fritschy-Freuler 5 недель

НЭАР по методу Muller и Andrews (тенодез ИТТ) 4 недели

Пластика коронарной связки местными тканями 2 недели

Пластика задне-внутренней формации местными тканями 2 недели

Результаты оперативного лечения изучены у 71 больного (94,7%).

Оценка результатов лечения больных контрольных групп исследования, перенесших внесуставные реконструкции по ранее известным способам хирургического лечения (2-ая группа, 16 пациентов) и внутрисуставную пластику ПКС (3-я группа, 7 пациентов), производилась нами на отдаленных сроках после операции (от одного года до трех лет).

Оценка результатов лечения больных основной группы исследования (1-ая группа, 48 пациентов) производилась на ближайших (6 мес) и отдаленных (до 2-х лет) сроках хирургического вмешательства.

Многофакторная обобщающая оценка результатов хирургического лечения больных с хронической ПН КС производилась по шкале X Ьу$Ьо!ш (1982) с дополнительными исследованиями, включающими данные клинической диагностики ротационной устойчивости сустава и данные разработанного нами тест-опросника с интегральным суммарным показателем функционального состояния оперированной нижней конечности. Оценка результатов лечения проводилась по четырем степеням: отлично, хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно (таблица 4, диаграмма).

Табчща 4

Обобщающая шкала оценки результатов оперативного лечения

Результат лечения Кол-во баллов по шкале Ьу&Ьо1ш Кол-во баллов по тест-опроснику Рв симптом Тест $1осит

Отличный >90 100-80 (-) (-)

Хороший 77-90

Удовлетворитечьный 68-76 79-60 Сомнительный («след») (-)

Неудовлетворительный <68 <60 ( + ) ( + )

На диаграмме представлено процентное соотношение результатов лечения больных основной группы (1) и групп контроля (2-3)

Положительные (отличные + хорошие) результаты лечения больных основной группы исследования составили 89,6%. Количество отличных результатов лечения (47,9%) было выше, чем в контрольной группе больных с внутрисуставной аутопластикой ПКС (42,85%) и выше, чем в контрольной группе больных с внесуставной реконструкцией КС по

ранее известным способам лечения (31,3%).

Длительный реабилитационный процесс, направленный на восстановление объема движений в КС, определял возможность трудоспособности во 2-ой группе больных через 4-5 мес после операции.

Через 3 мес после операции у 88,8-90,5% больных основной группы исследования была восстановлена трудоспособность. По мере восстановления трудоспособности с достоверностью р<0,001 отмечалось прогрессирующее восстановление биоэлектрической активности ЧМБ с недостоверной (р>0,05) асимметрией показателей биоэлектрической активности мышц оперированной и здоровой конечностей. Соответствие (близкие значения) показателей биоэлектрической активности ЧМБ оперированной конечности к показателям здоровой конечности на сроке 3 мес после операции являлись важным подтверждением эффективности разработанных нами внесуставных оперативных способов лечения хронической ПН КС.

Минимальная инвазивность (артроскопическая санация) и непродолжительность хирургических манипуляций на ССА КС (около 30 мин) позволили нам избежать сосудисто-неврологических и инфекционных осложнений в основной группе больных, сведя их к минимальному риску.

Выдвинутое предположение, что декомпенсация хронического процесса ПН КС происходит при недостаточной заместительной функции вторичных стабилизаторов сустава подтверждено результатами проведенных нами клинических исследований. Применение внесуставных способов хирургического лечения, основанных на укреплении синер-гистов ПКС, позволило компенсировать патологический процесс и нормализовать функциональное состояние сустава у 85,7%-89,7% больных (2-ая и 1-ая группы исследований).

ВЫВОДЫ

1. Предложенный алгоритм комплексной методики клинико-рент-генологического и артроскопического обследования коленного сустава при хронической передней нестабильности эффективен и позволяет определить функциональную неполноценность стабилизирующих структур сустава, ответственных за данный вид нестабильности.

2. Разработанная тактика хирургического лечения хронической передней нестабильности коленного сустава, основанная на артроско-пической санации и последующей внесуставной стабилизирующей реконструкции сумочно-связочного аппарата, с упрочением синергистов передней крестообразной связки, позволяет достичь компенсации нес-

табильности без длительного периода восстановительного лечения.

3. Разработанные способы внесуставной стабилизирующей реконструкции коленного сустава при хронической передней нестабильности технически просты, биомеханически обоснованы и позволяют добиться хорошего функционального результата при сокращении сроков нетрудоспособности в 1,5-2 раза по сравнению с контрольными группами больных.

4. Предложенная новая оценочная система функционального состояния коленного сустава, включающая разработанную нами методику закрытого анкетирования пациентов, позволяет оценивать эффективность оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оптимального варианта лечения передней нестабильности коленного сустава целесообразно пользоваться классификацией, учитывающей функциональную недостаточность основных стабилизирующих структур, ответственных за данный вид нестабильности.

2. При хронической передней нестабильности Ш степени целесообразно использование наименее травматичных внесуставных способов реконструкции коленного сустава, основанных на усилении стабилизирующей функции синергистов передней крестообразной связки.

3. Применение на первом этапе хирургического вмешательства артроскопической диагностики и санации коленного сустава позволяет снизить травматичность стабилизирующих операций и избежать диагностических ошибок.

4. При выраженном дегенеративно-дистрофическом процессе в нестабильном суставе разработанные нами способы медиальной и латеральной внесуставной реконструкции наиболее предпочтительны и позволяют применить раннюю лечебную механотерапию после артро-скопической санации сустава.

5. При оценке эффективности лечения, сравнении полученного функционального результата с исходным состоянием коленного сустава целесообразно применение разработанного нами тест-опросника, основанного на субъективной оценке состояния сустава самим пациентом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кудрявцев А.И. Оценка анатомо-функционального состояния коленного сустава при заболеваниях и повреждениях // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: материалы юбилейной научной конференции Российской Военно-медицинской Академии (6-8 апреля 2000). - СПб., 2000.-С. 41.

2. Кудрявцев А.И. Экстраартикулярная реконструкция связочного аппарата коленного сустава при его хронической нестабильности // Современные проблемы медицинской науки и практики: тезисы докладов научной конференции Казанской государственной медицинской академии (9 июня 2000). - Казань, 2000. - С. 114-115.

3. Хаертдинов И.С., Кудрявцев А.И., Мозгунов А.В. Роль и возможности артроскопии в травматологии и ортопедии // Материалы юбилейной научной конференции Казанской государственной медицинской академии (9 июня 2000). - Казань, 2000. - С. 164-165.

4. Кудрявцев А.И. Клиническая значимость «pivot shift» феномена // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (15-16 ноября 2000), т. XLVI. - Казань, 2001. - С. 24-26.

5. Кудрявцев А.И., Плаксейчук Ю.А. Наружная внесуставная заместительная реконструкция передней крестообразной связки // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (15-16 ноября 2000), т. XLVI. - Казань, 2001. - С. 45-46.

6. Кудрявцев А.И. О выборе оптимальной тактики лечения при изолированном повреждении передней крестообразной связки (обзор литературы) // Диагностика, лечение и реабилитация пострадавших в чрезвычайных ситуациях: материалы международной междисциплинарной научно-практической конференции (25-26 апреля 2001). -Казань,2001.-С. 58-61.

7. Кудрявцев А.И., Плаксейчук Ю.А. Учёт морфотипа коленного сустава при оперативном лечении передней нестабильности // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (1516 ноября 2001), т. XLVII. - Казань, 2001. - С. 205-206.

8. Кудрявцев А.И., Хаертдинов И.С. Артроскопическая хирургия коленного сустава // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (15-16 ноября 2001), T.XLVII. -Казань, 2001. - С. 26-27.

9. Кудрявцев А.И., Плаксейчук Ю.А. Оценка классификационных схем хронической посттравматической нестабильности коленного сустава // Гений ортопедии. - 2001. - № 2. - С. 121-122.

10. Патент № 2181570, МКИ А 61 В 17/56 Способ лечения передне-наружной ротационной нестабильности коленного сустава / А.И. Кудрявцев, Ю.А. Плаксейчук (Российская Федерация); Заявл. 15.02.2000; Опубл. 27.04.2002; Бюл. №12.

11. Кудрявцев А.И., Плаксейчук Ю.А. Эффективность экстра-артикулярных заместительных реконструкций передней крестообразной связки // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. -Новосибирск, 2002. - том II. - С. 236-237.

12. Кудрявцев А.И., Плаксейчук Ю.А. Хирургической лечение хронической передней нестабильности коленного сустава // Казанский медицинский журнал. - 2002. - том 83, № 6. - С. 416-419.

13. Патент № 2208406, МКИ А 61 В 17/56 Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава / А.И. Кудрявцев, Ю.А. Плаксейчук (Российская Федерация); Заявл. 07.05.2001; Опубл. 20.07.2003; Бюл. №5.

14. Патент № 2217087, МКИ А 61 В 17/56 Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава / А.И. Кудрявцев, Ю.А. Плаксейчук (Российская Федерация); Заявл. 10.07.2001; Опубл. 27.11.2003; Бюл. №33.

15. Кудрявцев А.И. Использование адаптационных возможностей коленного сустава при повреждении передней крестообразной связки // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции (23-24 октября 2003), т. XLVПI. - Казань, 2003. - С. 139-141.

16. Кудрявцев А.И., Тихвинская Т.И., Малеев М.В. ЭМГ-контроль восстановления функции четырехглавой мышцы бедра после внесуставной пластики связочного аппарата коленного сустава // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции (23-24 октября 2003), т. XLVШ. - Казань, 2003. - С. 141-143.

Технические решения, выполненные на уровне изобретений

♦ Патент РФ № 2208406 на «Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава».

♦ Патент РФ № 2217087 на «Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава».

♦ Патент РФ № 2181570 на «Способ лечения передне-наружной ротационной нестабильности коленного сустава».

• Приоритетная справка на изобретение №2003126282/14/028117 от 19.08.03 на «Способ лечения передне-внутренней ротационной нестабильности коленного сустава».

Лицензия ПД № 7-0157 от 21.05.2001г. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО "ДИАЛОГ-КОМПЬЮТЕРС"

Подписано в печать 22.03.2004 г. Заказ № 03/206 Тираж 100 экз. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Объем 1,0 п л. Печать ризографическая.

Казань, Толстого, 6. Тел. 36-73-80.

Оглавление диссертации Кудрявцев, Алексей Игоревич :: 2004 :: Казань

СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Анатомо-функциональные особенности коленного сустава.

1.2. Классификации нестабильных состояний коленного сустава.

1.3. Хирургическое лечение передней нестабильности коленного сустава.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Диагностика синдрома хронической передней нестабильности коленного сустава.

2.2. Общая оценка функционального состояния коленного сустава.

2.3. Общая характеристика больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ГЛАВА 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

3.1. Показания к оперативному лечению.

3.2. Наружные экстраартикулярные реконструктивные операции.

3.3. Экстраартикулярные реконструктивные операции при передневнутренней ротационной нестабильности коленного сустава.

3.4. Внутрисуставная аутопластика передней крестообразной связки.

3.5. Послеоперационное восстановительное лечение.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. • • •

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Кудрявцев, Алексей Игоревич, автореферат

Актуальность темы

Коленный сустав (КС) является самым травмируемым суставом человеческого тела [11, 20, 42]. По данным Б.В. Шаварина и др. (1980), К.И. Шапиро (1985) последствиям повреждений КС, приводящим к инвалидности, принадлежит первое место среди травм всех суставов. Сложность анатомического строения и большая функциональная нагрузка на сумочно-связочный аппарат (ССА) сустава обуславливают значительную долю его повреждений. В посттравматическом периоде несостоятельность стабилизирующих образований ССА КС определяет развитие его функциональной неполноценности [20].

Отсутствие патогенетического подхода к лечению, учитывающего особенности функциональной анатомии и перестройки пассивно-динамического аппарата КС в послеоперационном периоде, определяет стабильную частоту неудовлетворительных исходов [22, 45]. По данным ряда авторов, эффективность внутрисуставных реконструкций при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) в отдаленном периоде составляет не более 50-85% [120, 123, 172]. б

До сих пор не нашли окончательного решения вопросы оценки функционального состояния КС и компенсации процесса нестабильности.

На сегодняшний день, приоритетное развитие артроскопической хирургии ограничило количество исследований в области малотравматичных внесус-тавных способов стабилизации, позволяющих избежать возможных осложнений внутрисуставной инвазии.

Все вышеизложенное позволяет считать, что проблема лечения хронической ПН КС остается актуальной.

Цель исследования: Улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных с посттравматической хронической ПН КС на основе разработки алгоритмов диагностики, тактики лечения и новых внесуставных способов стабилизации.

Задачи исследования:

1. На основании современных представлений о функциональной анатомии КС разработать методику клинического алгоритмического тестирования при хронической ПН, выявляющую ротационную неустойчивость поврежденного сочленения и функциональную недостаточность первичных и вторичных стабилизаторов.

3. Разработать новые рациональные эффективные способы внесуставной реконструкции ССА КС при различных видах ПН.

4. Разработать новые оценочные критерии функционального состояния поврежденного КС, позволяющие произвести анализ результатов хирургического лечения больных предложенными нами способами.

Научная новизна

Разработаны на уровне изобретения и внедрены в клиническую практику новые хирургические способы коррекции посттравматической ПН КС, позволяющие значительно снизить травматичность оперативного вмешательства: Патент РФ на изобретение № 2181570, Патент РФ на изобретение № 2217087, Патент РФ на изобретение № 2208406, приоритетная справка № 2003126282/ 14/028117 от 19.08.03.

Практическая значимость работы

Конкретизированы и обоснованы показания к оперативному лечению ПН

КС.

Показана целесообразность применения внесуставных стабилизирующих реконструкций КС в комбинации с эндоскопической санацией полости сустава.

Предложен для клинического применения многоаспектный тест-опросник позволяющий оценить функциональное состояние КС и степень компенсации патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает 71 работу отечественных и 144 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 15 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение хронической передней нестабильности коленного сустава"

ВЫВОДЫ

1. Предложенный алгоритм комплексной методики клинико-рентгено-логического и артроскопического обследования коленного сустава при хронической передней нестабильности эффективен и позволяет определить функциональную неполноценность основных стабилизирующих структур сустава, ответственных за данный вид нестабильности.

2. Разработанная тактика хирургического лечения хронической передней нестабильности, основанная на артроскопической санации коленного сустава и последующей внесуставной стабилизирующей реконструкции сумочно-связочного аппарата, с упрочением синергистов передней крестообразной связки, позволяет достичь компенсации нестабильности без длительного периода восстановительного лечения.

3. Разработанные способы внесуставной стабилизирующей реконструкции при хронической передней нестабильности коленного сустава технически просты, биомеханически обоснованы и позволяют добиться хорошего функционального результата при сокращении сроков нетрудоспособности в 1,5-2 раза по сравнению с контрольными группами больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При хронической передней нестабильности I-II степени целесообразно использование наименее травматичных внесуставных способов реконструкции коленного сустава, основанных на усилении стабилизирующей функции синергистов передней крестообразной связки.

3. Применение на первом этапе хирургического вмешательства артрос-копической диагностики и санации коленного сустава позволяет снизить трав-матичность стабилизирующих операций и избежать диагностических ошибок.

4. При выраженном дегенеративно-дистрофическом процессе в нестабильном суставе разработанные нами способы медиальной и латеральной вне-суставной реконструкции наиболее предпочтительны и позволяют применить раннюю лечебную механотерапию после артроскопической санации сустава.

5. При оценке эффективности лечения, сравнении полученного функционального результата с исходным состоянием коленного сустава целесообразно применение предложенного нами тест-опросника, основанного на субъективной оценке состояния сустава самим пациентом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кудрявцев, Алексей Игоревич

1. Аренберг, А.А. Лечение нестабильности коленного сустава / А.А. Аренберг, А.А. Гарновская // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 8. - С. 9-12.

2. Артемьева, А.С. Наш опыт восстановления крестообразных связок коленного сустава лавсановой лентой / А.С. Артемьева // Ортопедия, травматология и протезирование. 1965. - № 8. - С. 16-20.

3. Берко, Д.Г. Морфологические изменения при пластике связок коленного сустава лавсановым и капроновым шнуром в эксперименте / Д.Г. Берко, Л.А. Пашкова, О.М. Мадыкенов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - №1. - С. 36-38.

4. Боровиков, В. Программа Statistica для студентов и инженеров / В. Боровиков. М.: Компьютер пресс, 2001. - 176 с.

5. Брюханов, В.И. Опыт проведения пластики передней крестообразной связки / В.И. Брюханов, О.А. Гендин, А.А. Любченко // Сборник материалов 4-го конгресса российского артроскопического общества с ме-ждунар. участ.: М., 2001. С. 4-5.

6. Войтович, В.В. Опыт пластики связок коленного сустава лавсановой лентой / В.В. Войтович, А.В. Войтович // Вестн. хирург, им. Грекова. -1981. -№7. -С. 113-116.

7. Воронович, И.Р. Внутренние повреждения коленного сустава и их лечение / И.Р. Воронович // Здравоохранение Белоруссии. 1968. - № 1. -С. 78-81.

8. Воронович, И.Р. Электростимуляция мышц бедра под гипсовой повязкой при лечении повреждений коленного сустава / И.Р. Воронович,

9. О.И. Шалатонина // Ортопедия, травматология и протезирование. -1981.-№5.-С. 16-19.

10. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт. Л.: Наука, 1990. - 229 с.

11. Гиршин, С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / С.Г. Гиршин; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 1993. - 37 с.

12. Гургенидзе Н.И. Восстановление связочного аппарата коленного сустава капроновым шнуром / Н.И. Гургенидзе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1965. - № 8. - С. 11-16.

13. Об особенностях регенерации связок коленного сустава после пластического замещения лавсаном / Н.И. Гургенидзе, Д.К. Накашидзе, М.С. Калашникова, Э.Г. Шахбазов // Вестник хирургии им. Грекова. -1980. № 4. - С. 74-78.

14. Демичев, Н.П. Криоконсервирование и аллотрансплантация сухожильной ткани / Н.П. Демичев, А.А. Путилин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 4. - С. 22-25.

15. Дорохов, И.И. Пластика дефектов передней крестообразной связки гомогенным миофилизированным сухожилием в эксперименте / И.И. Дорохов, И.С. Деринсанов, И.Г. Доманов // Трансплантация органов и тканей. Горький, 1980. - С. 379-380.

16. Доэрти, М. Клиническая диагностика болезней суставов / М. Доэрти, Д. Доэрти Минск: Тивали, 1993. - С. 110.

17. Каплан, А.В. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В. Кап-лан. М.: Медицина, 1967. 512 с.

18. Кавалерский, Г.М. Внесуставная витланопластика в хирургии повреждений связочного аппарата коленного сустава: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / Г.М. Кавалерский; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова.-М., 1993.-33 с.

19. Карпов, С.П. К методике лавсанопластики связок коленного сустава / С.П. Карпов // Казанский мед. журнал. 1984. - т. 65, № 6. - С. 459-460.

20. Клименко, Г.С. Биомеханическая оценка эффективности оперативного лечения больных с повреждением сумочно-связочного аппарата коленного сустава / Г.С. Клименко, М.Б. Негреева // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 10. - С. 16-18.

21. Клименко, Г.С. Диагностика и оперативное лечение свежих разрывов капсульно-связочного -аппарата -коленного сустава: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Г.С. Клименко; ЦИТО им. Н.Н Приорова. М., 1992. -27 с.

22. Комогорцев, И.Е. Медицинская реабилитация больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава: Автореф. дис. д-ра мед. наук / И.Е. Комогорцев; РНИИТО им P.P. Вредена.- СПб., 2003. -46 с.

23. Посттравматическая нестабильность коленного сустава: Монография / Г.П. Котельников. Самара: Самар. дом печати, 1998. - 184 с.

24. Кузнецов, И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники: Автореф. дис. д-ра мед. наук / И.А. Кузнецов; РНИИТО им P.P. Вредена.- СПб., 1998.-48 с.

25. Лазишвили, Г.Д. Анализ причин возникновения и профилактика «cyclop» синдрома / Г.Д. Лазишвили // 4-ый конгресс Российского артроскопического общества с междунар. участ.: Сб. науч. тр. М., 2001. -39 с.

26. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава / Г.Д. Лазишвили, В.В. Кузьменко, С.Г. Гиршин и др. // Вестник травматологии и ортопедии. -1997. № 1. - С. 23-26.

27. Левенец, В.Н. Синдром медиопателлярной складки / В.Н. Левенец, В.В. Пляцко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. -№ 11.-С. 18-22.

28. Левенец, В.Н. О классификации повреждений суставного хряща коленного сустава / Левенец В.Н., Пляцко В.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 2. - С. 64-66.

29. Левенец, В.Н. Функциональная анатомия, диагностика и лечение хронической нестабильности коленного сустава / В.Н. Левенец, Я.В. Линько // Клиническая хирургия. 1989. - № 12. - С. 24-27.

30. Мадыкенов, О.М. Пластика связок коленного сустава комбинированными алло- и ксенобрюшинным трансплантатом / О.М. Мадыкенов, Д.Г. Берко // Хирургия. 1981. - № 6. - С. 83-86.

31. Маркс, О.В. Ортопедическая диагностика / О.В. Маркс. Минск: Наука и техника, 1978. - 512 с.

32. Медведева, Н.И. К вопросу о восстановлении связок коленного сустава / Н.И. Медведева, Л.Г. Серых // Ортопедия, травматология и протезирование, 1984. - № 3.- С. 48-49.

33. Меркулова, Р.И. Изолированные и сочетанные повреждения бокового сумочно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов: Авто-реф. дисс. канд. мед. наук / Р.И. Меркулова; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. М., 1973. - 22 с.

34. Минасов, Б.Ш. Оперативное лечение нестабильных повреждений коленного сустава: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / Б.Ш. Минасов; Самарский медицинский университет. Самара, 1995. - 36 с.

35. Миронов, С.П. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава / С.П. Миронов, М.П. Лисицин // 1-ый конгресс Российского артроскопического общества с междунар. участ.: М., 1996. - С. 8-32.

36. Миронов, С.П. О классификации посттравматической нестабильности коленного сустава / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цы-кунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1994. -№1.- С. 28-32.

37. Миронова, З.С. Отдаленные результаты восстановления связочного аппарата коленного сустава лавсаном / З.С. Миронова, Е.В. Богуцкая // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - № 7. - С. 10-14.

38. Матричные эндопротезы для замещения сухожильно-связочного аппарата / Х.А. Мусалатов, JI.JI. Силин, С.В. Бровкин, А.Г. Аганесов // Вестник Российской академии мед. наук. 1994. - № 8. - С. 41-46.

39. Мякотина, Л.И. Функциональное состояние опорно-двигательной системы у больных до и после аллоластики связок коленного сустава / Л.И. Мякотина, В.Ю. Поляков, Е.В. Струкова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 4. - С. 41-43.

40. Никитин, В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава: Автореф. дис. д-ра мед. наук / В.В. Никитин; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. М., 1985. -29 с.

41. Орлецкий, А.К. Выбор оптимальной тактики лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава / А.К. Орлецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1997. - №. 4. - С. 66-69.

42. Орлецкий, А.К. Оперативные методы лечения посттравматической хронической нестабильности коленного сустава: Автореф. дис. д-ра мед. наук / А.К. Орлецкий; ЦИТО им. Н.Н Приорова. М., 1998. - 38 с.

43. Персон, Р.С. Электромиография в исследованиях человека / Р.С. Персон. М.: Наука. 1969. - 199 с.

44. Поляков, В.Ю. Раздельная аллопластика застарелых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Ю. Поляков; Пермский государственный мед. институт. -Пермь, 1989. 24 с.

45. Путилин, А.А. Аллотрансплантация сухожилий, насыщенных лекарственными веществами: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / А.А. Путилин; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 1994. - 52 с.

46. Ремизов, В.Б. Новый подход к восстановлению элементов сумочно-связочного аппарата при хронической неустойчивости коленного сустава / В.Б. Ремизов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987.-№4.-С. 38-40.

47. Ремизов, В.Б. Хроническая неустойчивость коленного сустава: Дис. докт. мед. наук / В.Б. Ремизов. Кишинев-Харьков, 1988. - 408 с.

48. Силин, J1.J1. Лечение застарелых повреждений капсульно-связочного аппартата коленного сустава с применением небиологических имплантатов: Автореф. дисс. докт. мед. наук / Л.Л. Силин; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова М., 1992. - 86 с.

49. Сименач Б.И. Повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава, диагностика и хирургическое лечение (с позиции системного подхода): Автореф. дисс. канд. мед. наук / Б.И. Сименач. Киев, 1978.-28 с.

50. Соловьев, В.И. Строение связок коленного сустава человека: Автореф. дис. канд. мед. наук/ В.И. Соловьев. М., 1964. - 23 с.

51. Сухоносенко, В.М. Пластика связок коленного сустава сухожильными гомотрансплантатами / В.М. Сухоносенко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. - №3. - С. 73-75.

52. Таджиев, Д.Д. Прочность эндопротезирования связок коленного сустава в сравнительном аспекте (экспериментальное исследование) / Д.Д. Таджиев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Душанбе. 1985. - С. 139-142.

53. Тайлашев, М.М. Морфологическая характеристика передней крестообразной связки коленного сустава при ее повреждении / М.М. Тайлашев, В.В. Бенеманский // Вестник травматологии и ортопедии. -2003. -№ 1.-С. 54-58.

54. Ткаченко, С.С. Отдаленные результаты пластики передней крестообразной связки коленного сустава лавсановыми эндопротезами / С.С. Ткаченко, О.В. Рукин, В.Ф. Гушелик // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1989. № 2. - С. 7-9.

55. Фридланд, Л.Б. Щадящие методы стабилизации коленного сустава как операции выбора в лечении пациентов старшего поколения / Л.Б.

56. Фридланд, Д.А. Коновалов // Зимний Всероссийский симпозиум «коленный и плечевой сустав -XXI век»: Тез докл. М., 2000. - С. 210.

57. Цейтлина, JI.A. Некоторые экспериментально-клинические данные при аллопластике связок коленного сустава / JI.A. Цейтлина // Ортопедия, травматология и протезирование. 1972. - № 5. - С. 4-8.

58. Цыкунов, М.Б. Изометрическая тренировка четырехглавой мышцы при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава / М.Б. Цыкунов, И.С. Косов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1997. - № 4. - С. 45-50.

59. Чикорина, Н.К. Влияние иммобилизации коленного сустава аппаратом Илизарова на структуру скелетных мышц голени в эксперименте / Н.К. Чикорина // Гений ортопедии. 1995. - № 2. - С. 50.

60. Шаварин, Б.В. Внутрисуставные повреждения как причина инвалидности / Б.В. Шаварин, Г.Л. Шленский, Х.А. Шарипов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 8. - С. 41-45.

61. Шалатонина, О.И. О роли проприорецепции при комбинированных повреждениях коленного сустава / О.И. Шалатонина, А.И. Юзефович // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов республики Беларусь: Тез. докл. Минск, 1998. - С. 121.

62. Шапиро, К.И. Социально-гигиенические факторы травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата / К.И. Шапиро // Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. Л., 1985. - С.24-27.

63. Шойлев, Д. Спортивная травматология / Д. Шойлев. София: Медицина и физкультура, 1986. - С. 109-122.

64. Шулек, И.П. Особенности развития опорно-двигательного аппарата / И.П. Шулек // Клиническая биомеханика. СПб., 1980. - С. 49-81.

65. Юнгмихель, Д. К вопросу об этиологии и лечении хондропатии надколенника / Д. Юнгмихель // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 7. - С. 13-14.

66. Effects of Immobilisation of Joints / W.H. Akeson, D.Amiel, D. Ing et al. // Clin. Orthop. Rel. Res. -1987. Vol. 219. - P. 28-37.

67. Chronic anterior cruciate ligament deficiency / J.D. Amirault, J.C. Cameron, D.L. Macintosh, P. Marks // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-B. - № 3. - P. 622-624.

68. Andersson, A.C. Knee laxity and function after conservative treatment of anterior cruciate ligament injuries / A.C. Andersson // Int J Sports Med. — 1993. Vol. 14. - № 3. - P. 150-153.

69. Andrews, J.R. Surgical treatment of anterolateral rotatory instability / J.R. Andrews, R.A. Sanders, B. Morin // Am J Sports Med. 1985. - Vol. 73. -P. 112-119.

70. The biomechanics of anterior cruciate ligament rehabilitation and reconstruction / S.W. Arms, M.H. Pope, R.J. Johnson et al. // Am J Sports Med. -1984.-Vol. 12.-№ l.-P. 8-18.

71. Arnocky, S.P. Anatomy of the anterior cruciate ligament / S.P. Arnocky // Amer. J. Sports Med. 1983. - Vol. 10. - № 2. - P. 20-25.

72. Arnocky, S.P. Microvasculature of the cruciate ligaments and its response to injury. An experimental study in dogs / S.P.Arnocky, R.M. Rubin, J.L. Marshall // J Bone Joint Surg. 1979. - Vol. 61-A. - № 8. - P. 871-877.

73. Arnocky, S.P. Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon. An evaluation of graft revascularization in the dog / S.P. Arnocky, G.B. Tarvin, J.L. Marshall // J Bone Joint Surg. 1982. - Vol. 64. - P. 217-224.

74. Augustine, R.W. The unstable knee / R.W. Augustine // Am J Surg. 1956. -Vol. 92.-P. 380-388.

75. Barnett, C.H. The postural function of the popliteus muscle / C.H. Barnett,

76. A.T. Richardson//Am Phys Med.- 1953.-№ 1. P.177-179.

77. Partial versus complete acute anterior cruciate ligament tears. The results of nonoperative treatment / R.L. Barrack, S.L. Buckley, J.D. Bruckner et al. // J. Bone Joint Surg. Br. 1990. - Vol. 72. - № 4. - P. 622-624.

78. Basmajian, J.U. Functions of the popliteus muscle in man / J.U. Basmajian, J.F. Lovejoy // J Bone Joint Surg Am. 1971. - Vol. 53. - P. 557-562.

79. Battle, W.H. A case after open section of the knee joint for irreducible traumatic dislocation / W.H. Battle // Clin Soc Lond Trans. 1900. - Vol. 33. - P. 232-233.

80. Belzer, J.P. Meniscus teas: treatment in stable and unstable knee / J.P. Bel-zer, W.D. Cannon // J Am Acad Orthop Surgeons. 1993. - № 1. - P. 4137.

81. Gait adaptations by patients who have a deficient anterior cruciate ligament / M. Berchuck, P. Thomas, Ph.D. Andriacchi et al. // J Bone Joint Surg. -1990. Vol. 72-A. - P. 871-877.

82. Surgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Insufficiency / R. Bied-ert, We.Muller, W. Hackenbruch, R. Baumgartner // The Knee and the Cruciate Ligaments / R.P. Jakob, H. Staubli. Berlin Heidelerg: Springer-Verlag, 1992.- P. 410.

83. Bonnet, A. Traite des makadies 2 articulares edition Bailliere / A. Bonnet //Paris.- 1853.-P.354-357.

84. Bosworth, D.M. Use of fascia lata to stabilize the knee in cases of ruptured crucial ligaments / D.M. Bosworth, B.M. Bosworth // J. Bone Joint Surg. Am. 1936. - Vol. 18. - P. 178-179.

85. Bousquet, G. Les lesions graves recentes, classification et principe du traitement / G. Bousquet // Rev. Chir Orthop . 1972. - Vol. 58. - P. 49-56.

86. Stabilisation du condyle externe du genou dans les laxites anterierues chro-niques. Importance du muscle poplite. / G. Bousquet, L. Charmion, J. Pas-sot, P. Girardin et al. // Rev Chir Orthop. 1986. - 72. - S. 427-434.

87. Brantigan, O.C. The mechanics of the ligaments and menisci of the knee joint / O.C. Brantigan, A.F. Voshell // J Bone Joint Surg. 1941. - Vol. 23. -P. 44-46.

88. Bray, R.C. Reconstruction for chronic anterior cruciate instability / R.C. Bray, J.P. Flanagan, D.J. Dandy // J. Bone J. Surg. 1988. - Vol. 70-B. - P. 104.

89. Bruckner, H. Eine neue Methode zur Kreuzbandplastik / H.Bruckner // Chirg. 1966. - Vol. 37. - P. 413-414.

90. Bruns, J. Pressure distribution at the knee joint. Influence of varus and valgus deviation without and with ligament dissection / J. Bruns, V. Volk-mer, S. Luessenhop // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1993. - Vol. 113. -№ 1. - P. 12-9.

91. Burks, R. The effect of continuous passive motion on anterior cruciate ligament reconstruction stability / R. Burks, D. Daniel, G. Losse // Am J Sports Med. 1984. - Vol. 12. - P. 323-327.

92. Burri, C. Grundlagen des Kniebandersatzes durch Kohlenstoff / C. Burri // Unfallheilkunde. 1980. - Vol. 83. - P. 208-213.

93. Cabaud, H.E. Acute anterior cruciate ligament injury augmented repair / H.E. Cabaud, J.A. Feagin, W.G. Rodkey // Am J Sports Med. 1980. - Vol. 8.-P. 395-401.

94. Cambell, W. Repair of the ligaments of the knee: Report of a new operation for the repair of the anterior cruciate ligament / W. Cambell // Surg Gynecol Obstet. 1936. - Vol. 62. - P. 964-968.

95. Chambat. Le ligament croise anterieur / Chambat // Cachiers d'enseig-nement de la SOFCOT. P. 79-101.

96. Chen, E.H. Materials design analysis of the prosthetic anterior cruciate ligament / E.H. Chen, J. Black // J. Biomed. Mater. Res. 1980. - Vol. 14. -P. 567.

97. Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in Rhesus monkeys: a histological microangiographic, and biomechanical analysis / W.G. Clancy, R.G. Narenchiania, T.D. Rosenberg et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 1981. - Vol. 63. - P. 1270-1284.

98. Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extraarticular tendon transfers / W.G. Clancy, D.A. Nelson, B. Reider, R.G. Narechania // J. Bone Joint Surg. Am. 1982. -Vol. 64-A.- P. 352-359.

99. Colville, M.R. The Lenox Hill brace. An evalution of effectiveness in treating knee instabality / M.R. Colville, C.L. Lee, J.V. Ciollo // Am. J. Sports Med. -1986. Vol. 14. - P. 257-261.

100. Coughlin, L. Knee bracing and anterolateral rotatory instability / L. Coughlin, J. Oliver, G. Berreta // Am. J. Sports Med. 1987. - Vol. 15. - P. 161-163.

101. Instrumented measuremented of anterior laxity of the knee / D.M. Daniel, L.L. Malcom, G. Losse et al. // J. Bone Joint Surg. 1985. - Vol. 67. - P. 720-726.

102. Use of the quadriceps active test to diagnose posterior cruciate-ligament disruption and Measure posterior laxity of the knee / D.M. Daniel, M.L. Stone, P. Barnet, R. Sachs // J. Bone Joint Surg. 1988. - 70-A. - № 3 - P. 386-391.

103. Arthrose du genou sur laxite chronique anterieure / H. Dejour, G. Walch, G. Deschamps, P. Chambat // Rev. Chir. Orthop. 1987. - Vol. 73. - P. 157

104. DeLee, J.C. Acute posterolateral rotatory instability of the knee / J.C. DeLee, M.B. Riley, C.A. Rockwood //Am. J. Sports Med. 1983. -№.11.-P. 199-207.

105. Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendograft / Т.К. Drobny, A. Wentzensen, We Muller, S.M. Perren // 1 European Congress of ESKA. 1984.

106. Ellison, А.Е. Distal iliotibial-band transfer for anterolateral rotatory instability of the knee / A.E. Ellison // J. Bone Joint Surg. Am., 1979. -Vol.61-A.-P. 330-337.

107. Fabbriciani, С. И musculo popliteo: Studio anatomico / C. Fabbriciani, M. Oransky, U. Zoppi // Arch. Ital. Anat. Embryol. 1982. - Vol. 87. - P. 203.

108. Feagin, J.A. The syndrome of the torn anterior cruciate ligament / J.A. Feagin // Orthop. Clin. North. 1979. - 10/ 1. - P. 81-91.

109. Fetto, J.F. Medial collateral ligament injuries of the knee: A rationale for treatment / J.F. Fetto, J.L. Marshall // Clin. Orthop. 1978. - Vol.132. - P. 206-218.

110. Fleming, R.E. Lateral reconstruction for anterolateral rotatory instability of the knee / R.E. Fleming, D.J. Blatz, J.R. McCarroll // Am. J. Spotrs Med. 1983.-№ 11.-P. 303-307.

111. Extraarticular stabilization of the knee joint for anterior instability / J.M. Fox, M.E. Blazina, W. Del Pizzo et al. // Clin. Orthop. 1980. - Vol. 147. -P. 56-61.

112. Frank, С. Lateral substitution for chronic isolated anterior cruciate ligament deficiency / C. Frank, R.W. Jackson // J. Bone Joint Surg. 1988. -Vol. 70-B.- № 3 - P. 407-411.

113. Function after anterior cruciate ligament injuries. Influence of visual control and proprioception / T. Friden, D. Roberts, T. Movin, T. Wredmark // Acta Orthop Scand. 1998.- Vol. 69. - № 6. - P. 590-594.

114. Friederich, N.F. Kniegelenkfunction und Kreuzbander. Biomechanische Grundlagen fur Reconstruction und Rehabilitation / N.F. Friederich // Or-thopade. 1993.- Vol. 22. - № 6. - P. 334-42.

115. Friederich, N.F. Functional Anatomy of the Cruciate Ligaments / N.F. Friederich, W.R. O'Brien // The Knee and the Cruciate Ligaments: Jakob R.P., Staubli H. (Eds). Springer-Verlag, Berlin, Heidelerg. - 1992. - P. 7991.

116. Friedmann, M.J. Autogenic anterior cruciate ligament (ACL) anterior reconstruction of the knee: A review / M.J. Friedman, O.H. Shermann, J.M. Fox // Clin Orthop. 1985. - Vol. 196. - P. 9-11.

117. Fritschy, D. Extraarticular Lateral Reconstruction / D. Fritschy, C. Freu-ler // The Knee and the Cruciate Ligaments: R.P. Jakob, H. Staubli. (Eds). -Springer-Verlag, Berlin, Heidelerg. 1992. - P. 416-422.

118. The biochemical and histological effects of artificial ligament wear particles: In vitro and in vivo studies / F. Fu, E. Olson, J. Kang et al. // Am. J. Sports Med. 1988. - 16/6. - P. 558-570.

119. An in vitro biomechanical evaluation of antero-posterior motion of the knee / T. Fukubayashi, P.A. Torzilli, M.E. Sherman, R.F. Warren // J. Bone Joint Surg Am. 1982. - Vol. 64-A. - P. 258-264.

120. Galway, H.R. Pivot-shift: A clinical sign of symptomatic anterior cruciate insufficiency / H.R. Galway, A. Beaupre, D.L. Macintosh // J. Bone Joint Surg. Br. 1972. - Vol. 54. - P. 763-764.

121. Galway, H.R. The lateral pivot shift. A symptom and sign of anterior cruciate ligament instability / H.R. Galway, D.L. Macintosh // Clin Orthop. 1980.- Vol. 147.-P.45.

122. Gerber, C. Biomechanical analysis of the knee after rupture of the anterior cruciate ligament and its primary repair / C. Gerber, P. Matter // J. Bone Joint Surg Br. 1983. - Vol. 65. - P. 341-399.

123. Gerber, C. Femoropatellar problems associated with anterior cruciate ligament insufficiency / C. Gerber // The Knee and the Cruciate Ligaments / R.P. Jakob, H. Staubli: Berlin Heidelerg: Springer-Verlag, 1992. P. 225229.

124. Gerber, C. The lower-extremity musculature in chronic symptomatic instability of the anterior cruciate ligament / C. Gerber, H. Hoppeler, H. Cla-assen // J. Bone Joint Surg Am. 1985. - Vol. 67. - P. 1034-1043.

125. Gollehon, D.L. The role of the Posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee / D.L.Gollehon, P.A. Torzilli, R.F. Warren // J. Bone Joint Surg. 1987. - Vol. 69-A. - P. 233.

126. Goodfellow, J. Patellofemoral joint mechanics and pathology / J. Good-fellow, D.S. Hungerford, M. Zindel // J Bone Joint Surg Br. 1976. - Vol. 58. - P. 287-299.

127. Ligamentous and capsular restraints preventing medial and lateral laxity in intact human cadaver knees/ E.S. Grood, F.R. Noyes, D.L. Butler, W.J. Suntay // J. Bone Joint Surg. Am. 1981. - Vol. 63. - P. 1257-1269.

128. Hefti, F. Healing Processes / F. Hefti // The Knee and the Cruciate Ligaments: Jakob R.P., Staubli H. (Eds). Springer-Verlag, Berlin, Heidelerg. - 1992. - P. 257-261.

129. Hertel, P. The biomechanics andpathophysiology of the knee ligament / P. Hertel, L. Scheiberer // Progress in Orthop. Surg. 1978. - Vol. 3. - P. 114.

130. Hertel, P. Verletzungen und Spannung von Kniebandern / P. Hertel // Hefte Unfallheikld. 1980. - Vol. 142. - P. 1-94.

131. Hoogland, T. Intraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament / T. Hoogland, B. Hillen // Clin Orthop. 1984. - Vol. 185. - P. 197202.

132. Classification of the knee ligament instabilities Part I. The medial compartment and cruciate ligaments / Hughston J.C., Andrews J.R., Cross M.J., Moschi A. //J Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58. - P. 159.

133. Classification of the knee ligament instabilities. Part II. The lateral compartment and cruciate ligaments / J.C. Hughston, J.R. Andrews, M.J. Cross et al. // J Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58. - P. 173-179.

134. Hughston, J.C. Acute anteromedial rotatory instability. Long-term results of surgical repair / J.C. Hughston, G.R. Barret // J. Bone Joint Surg. -1983. Vol. 65-A. - P. 145-153.

135. Hughston, J.C. The role of the posterior oblique ligament in repairs of acute medial (collateral) ligament tears of the knee / J.C. Hughston, A.F. Eilers // J. Bone Joint Surg. Am. 1973. - Vol. 55. - P. 923-940.

136. Imbert, J.C. Developpement technique des ligamentoplasties intraarti-culaires / J.C. Imbert // Reunion annuelle de la Societe Francaise d'arth-roscopie. 1994. - P. 15-16.

137. Insall, J.N. Rationale of the Knee Society Clinical Rating System / J.N. Insall, L.D. Dorr// Clin. Orthop. 1989. - Vol. 248. - P.13-14.

138. Ireland, J. Macintosh tenodesis for anterolateral instability of the knee / J. Ireland, E.L. Trickey // J. Bone Joint Surg. Br. 1980. - Vol. 62-B. - P. 340-345.

139. Irrgang, J.J. Athletic injuries and Rehabilitation. / J.J. Irrgang, M.R. Sa-fran, F.H. Fu // In Zachazewski J.E., Magee D.J., Ouillen W.S. (Eds) Phi-ladelpia. W.B. Saunders Co., 1996. P. 683-684.

140. Jakob, R.P. Observations on rotatory instability of the lateral compartment of the knee / R.P. Jakob, H. Hassler, H.U. Staubli // Acta Orthop Scand. 1981. - Vol. 191. - P. 6-27.

141. Jobe, F.W. Acute tears of the lateral complex / F.W. Jobe // Simposium on the athelete's knee. Surgical Repair and reconstruction / Funk F.J. (ed) AAOS. Mosby, St. Louis Toronto London, 1980. - P. 164-172.

142. Johnson, L.C. Kinetics of osteoarthritis / L.C. Johnson // Lab. Invest. -1959.-Vol. 8.- P. 1223-1241.

143. Jones, K.G. Reconstruction of the anterior cruciate ligament. A technique using the central one-third of the patellar ligament / K.G. Jones // J. Bone Joint Surg. 1963. - Vol. 45-A. - P. 925-932.

144. Jones, R.E. Nonoperative treatment of isolated grad III collateral ligament injury in high school football players / R.E. Jones, M.B. Henley, P. Francis // Clin Orthop. 1986. - Vol. 213. - P. 137-140.

145. Kaplan, E.B. Factors responsible for the static stability of the knee joint / E.B. Kaplan // Bull Hosp Jt Dis.- 1957. Vol. 18. - P. 51-59.

146. Kaplan, E.B. The fabellofibular and short lateral ligament of the knee joint / E.B. Kaplan // J Bone Joint Surg Am. 1961. - Vol. 43. - P. 169179.

147. Kaplan, E.B. The Iliotibial Tract / E.B. Kaplan // J Bone Joint Surg. -1958.-Vol. 40-A.-P. 817-831.

148. Kennedy, J.C. Anterolateral rotatory instability of the knee joint / J.C. Kennedy, R. Stewart, D.M. Walker // J. Bone J. Surg. 1978. - Vol. 60. -P. 1031-1039.

149. Chondrocalcin as a marcer of articular cartilage degeneration in anterior cruciate ligament-deficient knees / T. Kobayashi, Y. Yoshihara, A. Samura, et al. // Orthopedics. 1998. - Vol. 21. - № 7. - P. 773-776.

150. Kostuik, J.P. Anterior cruciate reconstruction by the Macintosh techniques / J.P. Kostuik // J Bone Joint Surg Br. 1977. - Vol. 59-B. - P. 511.

151. Kleining, R. Behandlung alterer Bandverletzungen am Kniegelenk mit freien homologen und heterologen Transplantaten / R. Kleining // Hefte Unfallheilkd. 1977. - Vol. 129. - P. 179-181.

152. Last, R.J. The popliteus muscle and the lateral meniscus / Last R.J. // J Bone Joint Surg Br. 1950. - Vol. 32. - P. 93-99.

153. Lange, F. Uber die sehnenplastik / F. Lange // Verh Dtsch Orthop Ges. — 1903.-Vol. 2.-P. 10-12.

154. Lemaire, M. Ruptures anciennes du ligament croise anterieur du genou / M. Lemaire // J. Chir. (Paris). 1967. - Vol. 93. - P. 311-320.

155. Leven, H. Determination of sagital instability of the knee joint / H. Leven // Acta Radiol. Diagnosis. 1977. - Vol. 19. - P. 689-697.

156. Lindemann, K. Uber den plastichen Ersatz Kreutzbander durh getaitielte Shnenverp-flanzung / K. Lindemann // Z. Orthop. 1950. - Vol. 79. - P. 316-334.

157. Distal Femoral Fixation of the Iliotibial Tract / P. Lobenhoffer, P. Posel, S. Witt et al. // Arch Orthjp Trauma Surg. 1987. - Vol. 106. - P. 285290.

158. Losee, R.E. Anterior subluxation of the lateral tibial plateau: a diagnostic test and operative repair / R.E. Losee, T.R. Johnson, W.O. Southwick // J. Bone Joint Surg. Am. 1978. - Vol. 60-A. - P. 1015-1030.

159. Losee, R.E. Concepts of the pivot shift / R.E. Losee // Clin Othop. 1983. -Vol. 172.-P. 45-51.

160. Lysholm, J. Evaluation of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale / J. Lysholm, J. Gillquist // Am. J. Sports Med. 1982. - Vol. 10. - P. 150-154.

161. Macey, H.B. A new operative procedure for repair of ruptured cruciate ligament of the knee joint / H.B. Macey // Surg. Gynecol. Obstet. 1939. -Vol. 69.-P. 108-109.

162. Macintosh, D.L. Lateral substitution reconstruction / D.L. Macintosh, T.A. Darby // J Bone Joint Surg Br. 1976. - Vol. 58-B. - P. 142.

163. Marks, P.H. Die Reconstruction der Kreuzbander mit allogenen Trans-plantaten. Techniken, Ergeebnisse und Perspektiven / P.H. Marks, M. Cameron, F.H. Fu // Orthopade. 1993. - Vol. 22. - № 6. - P. 386-391.

164. Mayo Robson, A.W. Rutured cruciate ligaments and their repair by operation / A.W. Mayo Robson // Ann. Surg. 1903. - Vol. 37. - P. 716-718.

165. McDaniel, W.J. Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament: a follow-up study / W.J. McDaniel, T.B. Dameron // J. Bone Joint Surg Am. -1980.-Vol. 62.-P. 696-705.

166. Menschik, A. Mechanik des Kniegelenkes / A. Menschik // l.Teil. Z Orthop. 1974. - Vol. 112. - P. 481-495.

167. Muhr, G. The treatment of acute knee ligament injuries / G. Muhr, H. Tscherne, L. Gotzen // Progress in Orthop. Surg. 1978. - № 3. - P. 45-51.

168. Munzinger, U. Current Status of Synthetic Ligament Reconstruction / U. Munzinger // The Knee and the Cruciate Ligaments / R.P. Jakob, H. Stau-bli. Berlin Heidelerg: Springer-Verlag, 1992. - P. 521.

169. OAK Knee evaluation. A new way to access knee ligament injuries / We Muller, R. Biedert, F. Hefty et al. // Clin Orthop. 1988. - Vol. 232. - P. 37-50.

170. Muller, We. The knee. Form, function and ligament reconstruction / We Muller.- Berlin Heidelberg: Springer, 1983.

171. Muller, We. Verletzungen der Kreuzbander / We Muller // Zentralbl Chir. 1977. - Vol. 102. - P. 974-981.

172. Nicholas, J.A. The five-one reconstruction for anteromedial instability of the knee / J.A. Nicholas // J. Bone J. Surg. 1973. - Vol. 53-A. - №. 8. - P. 899-922.

173. Noilis, G. Entorse du genou / G. Noilis // These № 142. Fac. Med. Paris.-1875.- P. 1-53.

174. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions / F.R. Noyes, D.L. Butler, E.S. Grood et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 1984. - Vol. 66. - № 3. - P. 344-352.

175. The three dimensional laxity of the anterior cruciate deficient knee as determined by clinical laxity tests / F.R. Noyes, E.S. Grood, W.J. Suntay, D.L. Butler // Iowa Orthop J. 1983. - Vol. 3. - P. 32.

176. The Symptomatic Anterior Cruciate-Deficient Knee / F.R. Noyes, D.S. Matthews, P.A Mooar et al. // J. Bone Joint Surg. 1983. - Vol. 65-A. - P. 154-162.

177. O'Connor, G.A. Collateral ligament injuries of the joint / G.A. O'Connor // Am J Sports Med. 1979. - № 7. - P. 209-210.

178. Odensten, M. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction / M. Odensten, J. Gillquist // J. Bone Joint Surg. Am. 1985. - Vol. 67. - P. 257-262.

179. Odensten, M. Long-term follow-up study of distal iliotibial band transfer for anterolateral knee instability / M. Odensten, J. Lysholm, J. Gillquist // ClinOrthop.- 1983.-Vol. 176.- P. 129-135.

180. Odensten, M. Surgical or conservative treatment of the acutely torn anterior cruciate ligament. A randomized study with short-term follow-up observations / M. Odensten, P. Hamberg, M. Nordin // Clin. Orthop. 1985. -Vol. 198.-P. 87-93.

181. O'Donoghue, D.H. Surgical Treatment of Fresh Injuries to the Major Ligaments of the Knee / D.H. O'Donoghue // J. Bone Joint Surg. 1950. -Vol. 32.-P. 721-738.

182. Palmer, I. On the injuries to the ligaments of the knee joint. A clinical study /1. Palmer // Acta Chir Scand. 1938. - Vol. 53. - P. 2-282.

183. Strain within the anterior cruciate ligament during hamctring quadrieps activity / P. Renstrom, S.W. Arms, T.S. Stanwick et al. // Am. J. Sports Med. 1986. - Vol. 14. - P. 83-87.

184. Roth, J-H. Intraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament in rabbits / J-H. Roth, J.C. Kennedy // Orthop Transact. 1980. - № 4. - P. 399.

185. Roth, J-H. The effect of immobilization of goat knees following reconstruction of the anterior cruciate ligament / J-H. Roth, H.V. Mendenhall, G.K. McPherson // Clin. Orthop. Rel. Res. 1988. - Vol. 299. - P. 278282.

186. Saillant, G. Les lesions ligamentaires du genou / G. Saillant, J.P. Benazet, R. Roy-camille // Rem. Med. 1983. - Bd. 20. - № 16. - S.881-886.

187. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage / R.B. Salter, D.F. Simmonds, B.W. Malcolm et al. // J Bone Joint Surg. 1980. - Vol. 62-A. - № 8. - P. 12321251.

188. Operative versus non-operative treatment of recent injuries to the ligaments of the knee. / R. Sandberg, B. Balkfors, B. Nilsson, N. Westlin // J. Bone Joint Surg. Am. 1987. - Vol. 69. - P. 1120-1126.

189. Schmid, F. The operative-functional treatment of recent and old ligamentous lesions of the knee joint according to Lemaire / F. Schmid, W. Bandi // Abstract Book 2nd ESKA Congress, Basel. 1986. - Vol. 53. - P. 182-183.

190. Segond, P.F. Recherches cliniques et experimentales sur les epanche-ments sanguins du genou par entorse / P.F. Segond // Prog med. 1879. -Vol. 16. - P. 297-421.

191. Simonsen, O. The accuracy of clinical examination of injury of the knee joint / Simonsen O., Jensen J., Mouritzen P. // Injury. 1984. - Vol. 16. -№2.-P. 96-101.

192. Slocum, D.B. A clinical test for anterolateral rotatory instability of the knee / D.B. Slocum, S.L. James, R.L. Larson, K.M. Singer // Clin. Orthop. 1976.-Vol. 118.-P. 63-69.

193. Slocum, D.B. Rotatory instability of the knee / D.B. Slocum, R.L. Larson // J Bone Joint Surg Am. 1968. - Vol. 50-A. - P. 211-242.

194. Stark, J. Two cases of ruptured crucial ligaments of the knee-joint / J. Stark // Edinb. Med. Soc. 1850. - Vol. 74. - P. 267-271.

195. Suntay, W.J. Error analysis of a system for measuring three-dimensional motion / W.J. Suntay, E.S. Grood, D.L. Butler // ASME Transactions J Biomech Eng. 1983. - Vol. 105. - P. 127.

196. Iliotibial band transfer for anterolaneral rotatory instability of the knee: summary of 54 cases / R.A. Teitge, P.A. Indelicato, R.K. Kerlan et al. // Am J Sports Med. 1980. - Vol. 8. - P. 233-237.

197. Terry, G.C. The anatomy of the iliopatellar band and iliotibial tract / G.C.Terry, J.C.Hughston, L.A. Norwood // Am J Sports Med. 1986. -Vol. 14.-P. 39-45.

198. Torg, J.S. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete / J.S. Torg, W. Conrad, V. Kalen // Am. J. Sports Med. 1976. -Vol. 4. - P. 84-93.

199. Trillat, A. Chirurgie du genou / A. Trillat // Journees Lyonnaises. Simep, Villeurbanne. 1971.

200. Videman, T. Connective tissues and immobilization / T. Videman // Clin. Orthop. Rel. Res. 1987. - Vol. 221. - P. 26-32.

201. Welsh, R.P. Knee joint structure and function / R.P.Welsh // Clin. Othop. Ren Res. 1980. - Vol. 147. - P. 7-14.

202. Wilson, W.J. Combined reconstruction of the anterior cruciate ligament in competive athletes / W.J. Wilson, P.E. Scranton // J Bone Joint Surg. -1990.-Vol. 5.-P. 742-747.

203. Wirth, C.J. Verhalten der Roll-Gleit-Bewegung des Belasteten Knie-gelenkens bei Verlust und Ersatz des vorderen Kreuzbandes / C.J. Wirth, M. Artmann // Arch Orthop Ufallchir. 1974. - Vol. 78. - P. 356.