Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и хирургическая коррекция гастродуоденальных аномалий у детей и подростков

На правах рукописи

БОЧАРОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003465339

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Ведущее учреждение: ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится ¿Ру^/^^^у^2009 г. ¿Г часов на

заседании диссертационного совета Д. 2(58.071.01 в ГО У ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (125445, г.Москва, ул. беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «

2009 1

Ученый секретарь Диссертационного совета

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота хронических заболеваний пищеварительной системы у детей продолжает неуклонно увеличиваться с каждым годом (И. Н. Захарова и соавт., 2005; A.J. Miller et al., 2003; J.M. Penco et al., 2007). Определенную роль в развитии этих патологических состояний в детском возрасте играют гастродуоденальные аномалии (А.Н. Смирнов и соавт., 2005; R. Carachi et al., 2002; D. Nehra et al., 2007).

Длительное и неэффективное консервативное лечение данной категории больных приводит к развитию необратимых изменений в органах, что, в свою очередь, в старшем возрасте может потребовать для коррекции обширных хирургических вмешательств (А.Э. Степанов и соавт., 2005; А.Р. Ladd et al., 2001). В связи с этим необходимо уточнить информативную значимость отдельных инструментальных методов диагностики, позволяющих в ранние сроки выявлять гастродуоденальные аномалии.

Пороки и аномалии ДПК и желудка представляют собой неоднородную по своим топографо-анатомическим вариантам группу заболеваний (J.R. Mehall et al., 2002; D. Kluth et al., 2003; A. Darani et al., 2005). В связи с этим требуется дальнейшая систематизация пороков и уточнение механизмов развития хронической гастродуоденальной непроходимости, что поможет определить наиболее оптимальный объем оперативных вмешательств в различных группах больных.

В последние годы в детской хирургии продолжается широкое внедрение в клиническую практику миниинвазивных методов коррекции пороков развития (А.Ф. Дронов и соавт., 2002; И.В. Поддубный и соавт., 2005; В.М. Ure et al., 2005; К. Вах et al., 2008). В этой связи становится актуальным уточнение показаний, техники и результатов лапароскопических вмешательств у детей с аномалиями ДПК и желудка.

Необходим анализ ближайших и отдаленных результатов восстановительных и реконструктивных операций на органах начального отдела пищеварительного тракта у детей, установление характера ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также уточнение способов их профилактики и коррекции.

С учетом актуальности проблемы диагностики и хирургической коррекции гастродуоденальных аномалий у детей и подростков нами были определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику у детей и подростков с аномалиями двенадцатиперстной кишки и желудка на основании выделения ведущего варианта хронической гастродуоденальной непроходимости с учетом множественного и сочетанного характера пороков развития.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить у детей с аномалиями ДПК и желудка варианты хронической

гастродуоденальной непроходимости, а также частоту встречаемости множественных и сочетанных пороков развития.

2. Установить информативную значимость отдельных инструментальных методов диагностики аномалий ДПК и желудка.

3. Уточнить оптимальный объем хирургической коррекции гастродуоденальных аномалий у детей и подростков, определить показания к симультанным оперативным вмешательствам.

4. Оценить эффективность применения у детей с гастродуоденальными аномалиями мининвазивных вмешательств,

5. Проанализировать причины развития ближайших и отдаленных осложнений после хирургической коррекции аномалий ДПК и желудка.

Научная новизна. Впервые у детей с различными топогрфо-анатомическими вариантами аномалий ДПК и желудка выделены мальротационный, компрессионный, гиперфиксационный и обтурационный варианты врожденной гастродуоденальной непроходимости, которые должны учитываться при выборе объема хирургической коррекции.

На основании анализа клинического материала установлено, что аномалии ДПК и желудка могут носить изолированный, множественный и сочетанный характер, что у каждого четвертого больного является показанием к выполнению симультанных оперативных вмешательств.

В работе показано, что возникающие у детей с ГДА с возрастом осложнения со стороны гастродуоденальной и' панкреатобилиарной систем требуют в подростковом возрасте применения травматичных оперативных вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.

Впервые в клиническую практику внедрен способ наложения проксимального дуоденоеюноанастомоза у подростков с кольцевидной ПЖ (патент № 2150243 от 19.05.1999 г.), а также апробирован оригинальный способ дуоденопластики у детей с фенестрированной мембраной ДПК. При коррекции мальротации кишечника, препилорической мембраны, хронического заворота и кистозного удвоения желудка успешно применены миниинвазивные лапароскопические и минилапаротомные вмешательства.

Практическая значимость. В работе показано, что наиболее информативным методом диагностики аномалий ДПК является рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное релаксационной дуоденографией. Для выявления кистозных удвоений ДПК и желудка целесообразно выполнение ультрасонографии, компьютерной томографии и лапароскопии.

Выделение функциональных вариантов (ротационного, компрессионного, гиперфиксационного и обтурационного) хронической гастродуоденальной непроходимости, а также множественного и сочетанного характера пороков развития дает возможность оптимизировать хирургическую тактику у детей и подростков с ГДА. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция

ГДА позволяет избежать применения в подростковом возрасте вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.

Предложенный способ наложения проксимального дуоденоеюно-анастомоза у подростков с кольцевидной ПЖ и апробированный способ дуоденопластики у детей с феиестрированной мембраной ДПК помогают более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции начального отдела пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику лапароскопических операций расширяет возможности детских хирургов при коррекции мальротации кишечника, препилорической мембраны, хронического заворота и кистозного удвоения желудка

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гастродуоденальные аномалии у детей и подростков различаются по топографо-анатомическому варианту пороков, функциональному (мальротационный, компрессионный, гиперфиксационный и обтурационный) варианту хронической гастродуоденальной непроходимости, могут носить изолированный, множественный и сочетанный характер, что должно приниматься во внимание при выборе объема оперативных вмешательств.

2. В подростковом возрасте хронические нарушения гастродуоденальной проходимости приводят к развитию различных осложнений со стороны смежных органов начального отдела пищеварительного тракта, что значительно затрудняет хирургическое лечение аномалий ДПК и желудка. С другой стороны, ранняя диагностика и хирургическая коррекция гастродуоденальных аномалий позволяют избежать травматичных оперативных вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.

3. Миниинвазивные вмешательства при коррекции мальротации кишечника, препилорической мембраны, кистозного удвоения и хронического заворота желудка при сопоставимых с открытыми вмешательствами отдаленными результатами позволяют уменьшить операционную травму, укоротить послеоперационный период и добиться высокого косметического эффекта.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области (2001, 2005); на Научной сессии ПГМА (2006); на II Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога, 1998); на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь, 2003); на четвертом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н-Новгород, 2006); на седьмом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008).

Внедрение в практику. Разработанные алгоритмы диагностики внедрены в практику хирургических отделений МУЗ ГДКБ № 15 г. Перми и отделения

гастроэнтерологии Пермской краевой детской клинической больницы.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава и кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им акад. Е.А. Вагнера Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 62 отечественных и 93 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 11 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и хирургического лечения 95 детей и подростков с ГДА, которые поступали в клинику хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (зав. кафедрой - проф. Э.А. Рудакова) на базе МУЗ ГДКБ № 15 г. Перми (главный врач - к.м.н. М.А. Лишке) за период с 1997 по 2007 годы.

Возраст оперированных больных был от 3 месяцев до 17 лет. Девочек было 49, мальчиков - 46, соотношение мальчиков и девочек - 1,1:1. С учетом особенностей диагностики и лечения пороков развития у новорожденных последние были исключены из данного исследования.

Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Табл. 1. Возрастной состав оперированных больных с ГДА.

возраст 3 мес- 4-7 8-11 12-15 16-17 Всего

3 года лет Лет Лет лет

число 23 16 19 33 4 95

больных (25,2%) (16,8%) (20,0%) (34,6%) (4,2%) (100%)

Неблагополучный перинатальный анамнез отмечен в 9 (9,4%) случаях: течение беременности с гестозом первой и (или) второй половины (2), многоводие (2), хроническая внутриутробная гипоксия плода (2),

недоношенность (4), перинатальное поражение ЦНС (8), задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу (4).

Ранее в периоде новорожденности и раннем возрасте по поводу установленных пороков развития или острых хирургических заболеваний (атрезии пищевода, ахалазии кардии, диафрагмальной грыжи, гастрошизиса, дивертикула Меккеля, заворота тонкой кишки, тонко-тонкокишечной инвагинации) были оперированы 10 (10,5 %) больных. Им были выполнены следующие оперативные вмешательства: перевязка нижнего трахеопищеводного свища с наложением эзофагоэзофагоанастомоза (1), эзофагомиотомия по Геллеру (1), пластика диафрагмы (2), операция Бьянки (1), резекция дивертикула Меккеля (2), открытая дезинвагинация (2), резекция тонкой кишки (1).

Сочетанные пороки органов мочеполовой системы и сопутствующие заболевания выявлены у 8 (8,5%) детей: синдром Дауна диагностирован у 1, подковообразная, дистопированная или удвоенная почка имелась у 3, сахарный, диабет отмечен у 1, вегетососудистая дистония установлена в 3 случаях.

С целью изучения анатомо-функционального состояния органов начального отдела пищеварительного тракта, наряду с изучением анамнеза, жалоб и объективных симптомов,, был применен комплекс лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования включали: общий анализ крови и мочи; определение содержания билирубина и его фракций унифицированным методом диазореакции по Ендрассику-Гроффу, активности АлАТ и АсАТ по Райтману, а-амилазы по Каравею, липазы, щелочной фосфатазы, ГГТП и холинэстеразы в кинетическом режиме с использованием коммерческих тест систем производства фирм «Ольвекс» и «Humen».

Для изучения функционального состояния гастродуоденальной и гепатобилиарной систем использовали непрерывное желудочное зондирование; интрагастральную рН-метрию с применением компьютерной системы «Гастроскан-5»; поэтажную рН-тензометрию; фракционное дуоденальное зондирование с последующей микроскопией и изучением физико-коллоидных свойств и биохимического состава полученных порций желчи.

Ультрасонографию органов брюшной полости выполняли по стандартной методике на аппаратах «Toshiba 140А» (Япония) и «Logiq 400 CL» (США) с использованием конвексных и секторных датчиков 3,5 и 5 Мгц с проведением в ряде случаев цветного допплеровского картирования.

ФЭГДС выполняли по общепринятой методике с применением фиброгастроскопа «Olympus GIF-XP2». Для дуоденоскопии и ретроградной холангиопанкреатографии применяли дуоденоскопы «Olympus» JF 20 и «Fujinon» 7FD-XL2 с боковой оптикой и наружным диаметром 8,5 мм.

Компьютерную томографию проводил на спиральном томографе «Picker» • QPR толщиной среза 2-Л мм и шагом сканирования 3 мм.

Динамическую гепатобилисцинтиграфию с 99шТс-ХИДА (МЕЗИДА)

выполняли на гамма-камере МВ-9101/А (Венгрия).

Рентгеноконтрастное исследование начальных отделов желудочно-кишечного тракта проводили с использованием рентген-установок РД-550/6 и EDR-750 (Венгрия) и усилителей рентгеновского изображения.

Для уточнения топографии ДПК выполняли эндоскопическую или зондовую релаксационную дуоденографию. Для этого через рабочий канал эндоскопа проводили катетер, который устанавливали в луковице или начальном отделе нисходящей ветви ДПК. С целью релаксации ДПК внутривенно вводили 5-10 мл 10% глюконата кальция, а затем через установленный в ДПК катетер вводили от 10 до 20 мл 30% раствора верографина. После заполнения всех отделов ДПК поднимали стол на 30°-45° и выполняли рентгеноскопию и рентгенографию. Рентгеновские снимки производили в прямой, боковой и косой проекциях. В старшей возрастной группе выполняли зондовую релаксационную дуоденографию по стандартной методике.

Для выполнения лапароскопических операций в качестве базового набора использовали стандартный комплект эндовидеохирургического оборудования фирмы «Karl Storz», который включал в себя: подвижную стойку; эндовидеокамеру «Endovision - 9050»; стандартный видеомонитор «SONY-Trinitron»; видеомагнитофон VHS; высокоинтенсивный источник холодного света; электрохирургический блок «Autocon - 200»; блок для ирригации-аспирации «Unimat»; электронный эндофлатор углекислого газа;

В ходе лапароскопических вмешательств, использовали базовый набор инструментов: телескопы диаметром 3 и 5 мм; световой кабель; троакары диаметром 3,5 и 5,5 мм; щипцы окончатые атравматические; зажим атравматический; зажим Бебкока: зажим жесткий («зубастый»); ножницы прямые; биполярные шипцы стандартные; монополярный крючок; иглодержатели 3 и 5 мм; диссекторы 3 и 5 мм; трубку для ирригации и аспирации; световод; соединительные шнуры; трубку для подачи газа; трубки для подачи жидкости.

Результаты собственных исследований Анализ особенностей клинического течения в различных группах свидетельствовал, что для детей с ГДА характерен ряд клинических синдромов, ведущими из которых являлись абдоминалгический, диспептическгш, холепанкреатический и астенический.

Клинические проявления определялись топографо-анатомическим вариантом аномалии, наличием множественных или сочетанных мальформаций, а также осложнениями со стороны гастродуоденальной и панкреатобилиарной систем. При наличии множественных и сочетанных пороков развития наблюдалось взаимное отягощение клинических синдромов и возникали жизнеугрожающие осложнения. Зачастую больные длительно

получали неэффективную консервативную терапию, и каждый четвертый ребенок поступил в хирургический стационар в экстренном порядке с обострением хронического процесса или с уже развившимися осложнениями.

Полиморфизм клинических проявлений, множественный и сочетанный характер мальформаций не позволил на основании только клинической симптоматики определить конкретный анатомический вариант аномалии и потребовал применения дополнительных методов диагностики (табл. 2).

Табл.2 Функциональные и инструментальные методы исследования у детей с гастродуоденальными аномалиями

методы исследования (п)

фракционное желудочное зондирование 40

фракционное дуоденальное зондирование 22

виутрижелудочная рН-метрия 22

поэтажная рН-тензометрия 12

копроцитограмма, исследование на дисбактериоз 32

ультрасонография 90

ФЭГДС 72

гепатобилисцинтиграфия с 99тТс-ХИДА (МЕЗИДА) 16

компьютерная томография 12

рентгеноконтрастное исследование жкт 63

ирригоскопия 20

релаксационная дуоденография 37 эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатография 19

Проведенные функциональные, ультразвуковые и радиоизотопные исследования подтвердили, что приблизительно в половине наблюдений у детей с ГДА выявляются различные нарушения секреторной и моторной функции желудка и ДПК, имеются функциональные изменения печени,

билиарного тракта и ПЖ, а также обнаруживаются признаки дисбиоза кишечника. Однако на основании результатов функциональных, ультразвуковых и радионуклидных методов невозможно было среди больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной системы выявить детей с аномалиями ДПК и желудка и, тем более, установить конкретный анатомический вариант порока.

В ходе эндоскопического исследования у детей с ГДА удалось выявить характер и распространенность вторичных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, установить такие осложнения дуоденостаза, как образование язв, эрозий и рубцовых стенозов пилородуоденальной области. Но даже при декомпенсации нарушений гастродуоденальной проходимости, за исключением врожденных мембран и парафатериальных удвоений, ФЭГДС не позволяла установить конкретный анатомический вариант аномалии.

КТ являлась вспомогательным инструментальным методом диагностики, который был достаточно информативен в распознавании кольцевидной ПЖ и кистозных гастродуоденальных удвоений.

Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволило уточнить степень выраженности моторно-эвакуаторных нарушений ДПК и желудка. Однако рентгеноскопия была недостаточно информативна в установлении топографо-анатомического варианта аномалии, в большинстве случаев не позволила дифференцировать АМК, незавершенный поворот, истинную и ложную гиперфиксацию ДПК. Даже при выполнении ирригографии у детей с нарушениями ротации и фиксации средней кишки в четверти наблюдений наблюдалось нормальное или близкое к нормальному положение ободочной кишки.

Только проведение релаксационной дуоденографии в большинстве наблюдений позволило установить гиперфиксацию и артериомезентериальную компрессию ДПК, выявить изолированные нарушения ротации («обратно расположенную») ДПК, а также окончательно подтвердить наличие дуоденальных мембран и кольцевидной ПЖ.

Систематизация клинического материала свидетельствовала о том, что дети с ГДА составляют неоднородную группу больных, которая различается по топографо-анатомическому варианту мальформации ДПК и желудка, а также по функциональному механизму развития хронической гастродуоденальной непроходимости.

Среди топографо-анатомических вариантов ГДА наибольшую группу (28,4%) составили детей с нарушениями И-го периода поворота средней кишки. Гиперфиксация ДПК в нисходящем отделе или на уровне связки Трейтца и дуоденоеюнального перехода, а также мезентерико-париетальные грыжи, встретились по нашим данным у 20,0% больных. Артериомезентериальная компрессия ДПК диагностирована в 20,0% случаях. Сдавление ДПК кольцевидной ПЖ или аберрантной панкреатодуоденальной артерией отмечено

у 10,5% больных детей. Врожденные фенестрированные мембраны и парафатериальное кистозное удвоение ДПК имелись у 6,3% пациентов. Изолированная аномалия ротации - так называемая, «обратно расположенная» ДПК, диагностирована у 2,1% больных. Из аномалий желудка препилорическая мембрана встретилась у 5,3%, кистозное удвоение желудка - у 5,3% и хронический органо-аксиальный заворот желудка - у 2,1% больных (табл. 3).

Табл.3 Топо1рафо-анатомические варианты ГДА

Топограф о-анатомическнй л

вариант гастродуоденальной аномалии

1. Мальротация средней кишки 27 (28,4%)

2. Истинная и ложная гиперфиксация ДПК,

внутренние грыжи 19 (20,0%)

3. Артериомезентериальиая компрессия ДПК 19 (20,0%)

4. Компрессия ДПК кольцевидной ПЖ или

аберрантной панкреатодуоденальной артерией 10 (10,5%)

5. Фенестрированная мембрана ДПК,

парафатериальное кистозное удвоение ДПК 6 (6,3%)

6. Препилорическая мембрана желудка 5 (5,3%)

7. Кистозное удвоение желудка 5 (5,3%)

8. «Обратно расположенная» ДПК 2(2,1%)

9. Хронический заворот желудка 2(2,1%)

Всего 95 (100%)

По функциональному варианту хронической гастродуоденальной непроходимости всех больных с ГДА можно было разделить на IV группы. Наибольшую группу составили больные с ротационным вариантом гастродуоденальной непроходимости. В данную группу были включены дети с мальротацией средней кишки, «обратно расположенной» ДПК и хроническим заворотом желудка. Группу больных с компрессионным вариантом гастродуоденальной непроходимости составили больные с артериомезентериальной компрессией ДПК, кольцевидной ГОК и аберрантной панкреатодуоденальной артерией. Гиперфиксационный вариант хронической гастродуоденальной непроходимости развился у детей с гиперфиксацией ДПК и внутренними грыжами Трейтца. Обтурационный вариант врожденной гастродуоденальной непроходимости был обусловлен наличием фенестрированной дуоденальной мембраны или парафатериального удвоения, а также препилорическими мембранами и кистозными удвоениями желудка (табл. 4).

Табл.4 Функциональные варианты хронической гастродуоденальной непроходимости

функциональный вариант гастродуоденальной непроходимости топографо-анатомнческнй вариант гастродуоденальной аномалии п

мальротационньш мальротация кишечника (27) «обратно расположенная» ДГЩ2) хронический заворот желудка (2) 31 (32,6%)

компрессионный АМК ДПК (19) кольцевидная ПЖ (7) аберрантная панкреато дуоденальная артерия (3) 29 (30,5%)

гнперфиксациониый истинная пшерфиксация ДПК (14) ложная гиперфиксация ДПК (3) грыжа Трейща (2) 19 (20,0%)

обтурационный мембрана ДОК или желудка (10) кистозное удвоение ДПК или желудка (6) 16(16,8%)

Всего 95 (100%)

По эмбриональному варианту ГДА могли быть подразделены на изолированные, множественные и сочетанные. К изолированным аномалиям отнесли мальформации одного из зачатков передней кишки - желудка, ДПК, ПЖ, а также производных вентральной и дорзальной брыжеек. К множественным аномалиям причислили мальформацию двух и более дериватов передней кишки, например, гастродуоденальной петли и производных пузырно-печеночного дивертикула или зачатков ПЖ. Сочетанными аномалиям считали мальформацию производных различных (переднего и среднего) отделов первичной кишечной трубки, диафрагмы, а также нарушения взаимоотношения висцеральных сосудов с гастродуоденальной петлей.

Множественные аномалии развития были отмечены в 13,7% случаях и представлены, в основном, панкреатобилиарными аномалиями: удлинением, спиральным ходом и патологической извитостью пузырного протока, множественными перегородками желчного пузыря, левосторонне расположенным желчным пузырем, аденомой БДС и эктопированной в желудок ПЖ.

Сочетанные аномалии были диагностированы в 21,1% наблюдениях. Среди них можно выделить сочетание фенестрированной мембраны ДПК и мальротации средней кишки, обратного расположения ДПК и сдавление

последней аномальной панкреатодуоденальной артерией, наличие кольцевидной ПЖ и аберрантной панкреатодуоденальной артерии. Из сочетанных аномалий встретились долихосигма, синдром Пайера, гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки (синдром Хилаидити). Пороки развития диафрагмы были представлены грыжей Морганьи-Ларрея и релаксацией диафрагмы. Встретилось также крайне редкое сочетание аберрантной доли ПЖ с бронхолегочной аномалией из передней кишки — кистозного удвоения желудка и внутридолевой секвестрации легкого. Из анамнеза было известно, что ранее у детей с ГДА были скоррегированы атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа Богдалика, гастрошизис и дивертикул Меккеля. Таким образом, на долю множественных и сочетанных мальформаций среди всех установленных аномалий ДПК и желудка приходилось 34,8% случаев.

Сопутствующие хирургические заболевания - такие, как холецистолитиаз, гигантский трихобезоар желудка, вентральная грыжа - были выявлены у 5,3% больных.

Длительное существование дуоденостаза у детей с ГДА привело к развитию в подростковом возрасте у 26,3% больных различных осложнений: кишечной непроходимости, рецидивирующего панкреатита, рубцового стеноза ДПК или БДС, острого расширения желудка, патологического гастро-эзофагеального рефлюкса, геморрагического гастрита, синдрома Меллори-Вейсса.

Целью хирургического лечения детей и подростков с аномалиями ДПК и желудка являлось устранение врожденных анатомических причин, создающих условия для развития хронической непроходимости начального отдела пищеварительного тракта.

При выборе хирургической тактики учитывалось не только топографо-анатомический вариант аномалии ДПК и желудка, но и функциональный вариант хронической гастродуоденальной непроходимости, принималось во внимание также наличие множественных или сочетанных пороков развития, характер развившихся осложнений и сопутствующих заболевания органов брюшной полости. Индивидуальный подход к хирургическому лечению детей с ГДА позволил в каждом конкретном случае наиболее адекватно устранить моторно-эвакуаторные нарушения ДПК и желудка.

При малъротационном варианте врожденной гастродуоденальной непроходимости оперативное вмешательство было направлено на устранение порочного положения гастродуоденальной петли и средней кишки с необходимостью в ряде случаев дополнительной фиксации желудка или ДПК во вновь созданном положении (табл. 5).

В данной группе наиболее часто выполняли типичную операцию Ледда, в ходе которой рассекают врожденные спайки, идущие от слепой кишки в правом боковом канале и подпеченочном пространстве, широко мобилизовали ДПК по Кохеру, расправляя при этом стеблевидную брыжейку тонкой кишки и переводя ее в брыжейку с широким основанием. После этого тонкую кишку

перемещали в правые отделы, а толстую кишку - в левые отделы брюшной полости. Во всех случаях, учитывая вновь созданное нетипичное положение слепой кишки, вмешательство дополняли аппендэктомией. В работе была апробирована и внедрена лапароскопическая операция Ледца, этапы которой практически не отличались от хода выполнения открытого вмешательства.

Табл. 5. Виды оперативных вмешательств у детей с мальротациошшм вариантом гастродуоденальной непроходимости.

___вид операции__п_

при мальротацш кишечника:

• операция Ледда 27 при «обратно расположенной» ДПК

• рассечение сращений вокруг ДПК 1

• резекция дуоденоеюнального прехода с впереди-мезентериальным дуоденоеюноанастомозом «конец в конец» 1

при хроническом заюроте желудка:

• эзофагокардиопексия, фундофренопексия,

передняя гастропексия 2

Всего __31 (100%)

Из них дополнены:

• пластикой диафрагмы 3

• холецистэктомией 2

• трансдуоденальной папиллотомией '

• резекцией дивертикула Меккеля '

• резекцией долихосигмы '

• пластикой передней брюшной стенки '

Всего__9 (29,0%)

Трудной для коррекции аномалией являлась, так называемая, «обратно расположенная» ДПК. Если у детей младшего возраста можно было ограничиться рассечением врожденных сращений вокруг ДПК с последующим длительным ее шинированием зондом, то у старших детей требовалась резекция удлиненной нисходящей ветви ДПК и дуоденоеюнального перехода с наложением дуоденоеюноанастомоза «конец в конец».

В случаях хронического заворота желудка выполнялась эзофагокардиопексия с фундофренопексией, а переднюю стенку желудка дополнительно фиксировали к передней брюшной стенке отдельными узловыми швами. В настоящей работе было показано, что эзофагокардиопексия и передняя гастропексия могут быть успешно выполнены в лапароскопическом варианте.

При компрессионном варианте хронической гастродуоденальной непроходимости хирургическое вмешательство было направлено на создание

обходного анастомоза для прохождения пищи в обход участка компрессии ДПК. Объем вмешательства определялся степенью нарушений дуоденальной проходимости, выраженностью дилатации просвета ДПК, возрастом больных и наличием осложнений со стороны органов гастродуоденальной и панкреатобилиарной систем. При компенсированной ХДН использовали дренирующие ДПК операции, при ХДН в стадии декомпенсации особенно у подростков приходилось прибегать к выключению ДПК из пассажа пищи (табл. 6).

Табл. 6. Виды оперативных вмешательств у детей с компрессионным вариантом гастродуоденальной непроходимости.

вид операции

при артериомезентриальной компрессии ДПК:

• резекция дуоденоеюналыюго перехода с впереди-мезентериальным дуоденоеюноанастомозом «конец в конец» 12

• нижний дуоденоеюноанасгомоз с выключенной по Ру петлей

тощей кишки 3

• антрумэктомия с гастроэнтероанастомозом по Финстереру и

нижним дуоденоеюноанастомозом 4

при кольцевидной ПЖ:

• дуоденодуоденоанастомоз 2

• проксимальный дуоденоеюноанасгомоз

с выключенной по Ру петлей тощей кишки 3

• антрумэкгомияс гастроэнтероанастомозом по Ру 2

при аберрантной панкреатодуоденальной артерии:

• пересечение аберрантной артерии,

рассечение сращений вокруг ДПК 3

Всего

29 (100%)

Из них дополнены:

• холецисгэктомией

• трансдуоденалыюй папиллотомией

• холедохоеюноанастомозом по Ру

• иссечением эктопированной ПЖ

• секторальной резекцией головки ПЖ с дистальным панкреатоеюноанастомозом, иссечением мембраны ДПК и операцией Ледда

Всего

14 (48,3%)

При компенсации дуоденальной проходимости у детей с АМК операцией выбора была резекция дуоденоеюнапьного перехода с впередимезентериальным дуоденоеюноанастомозом «конец в конец» или наложение нижнего дуоденоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей

тощей кишки.

При декомпенсации АМК и развитии острого расширения желудка или постбульбарного рубцово-язвенного стеноза у подростков целесообразно было выключить ДПК из пассажа пищи. С этой целью выполняли антрумэктомию с селективной ваготомией культи желудка и наложением гастроэнтероанастомоза на короткой петле по Финстереру, а для дренирования дштатированной ДПК вмешательство дополняли нижним дуоденоеюноанастомозом.

Выбор оперативных вмешательств у детей с кольцевидной ПЖ определялся вариантом (полная или неполная) кольцевидной ПЖ и степенью расширения проксимального отдела ДПК.

Прямой дуоденодуоденоанастомоз был использован у детей младшего возраста. Для расширения зоны соустья проксимальный дилатированный отдел ДПК рассекали в поперечном направлении, а дистальный суженный сегмент кишки - в продольном направлении, что позволяло сформировать широкий дуоденодуоденоеюноанастомоз ромбовидной формы.

При умеренном (до 3-4 см) расширении начального отдела ДПК был апробирован оригинальный способ наложения проксимального обходного дуоденоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки (патент на изобретение № 2150243 от 19.05.1999 г.). Положительный эффект от

Рис. 1. Схема проксимального дуоденоеюноанастомоза у больных с кольцевидной ПЖ.

использования предлагаемого способа дуоденоеноанастомоза заключался в улучшении моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела ДПК при его поперечном пересечении, а также профилактике синдрома «приводящей петли» и рефлюкс-гастрита при использовании изолированной по Ру петли тощей кишки (рис. 1).

У подростков с неполной кольцевидной ПЖ и выраженным супрастенотическим расширением выключали ДПК из пассажа путем выполнения антрумэктомии с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру.

Компрессию ДПК аберрантной панкреатодуоденапьной артерией устранили дотированием и пересечением аномального сосуда, а оперативное вмешательство дополнили рассечением врожденных сращений вокруг ДПК.

При гиперфиксациопном варианте врожденной гастродуоденапьной непроходимости хирургическая коррекция была направлена на устранение аномальной фиксации ДПК, а при невозможности этого - на создание обходного кишечного анастомоза.

Табл. 7. Виды оперативных вмешательств у детей с гиперфиксационным вариантом гастродуоденальной непроходимости.

вид операции п

при истинной и ложной гиперфиксацшДЛК: • рассечение эмбриональных тяжей и спаек вокруг ДПК • рассечение связки Трейтца и низведение дуоденоеюнального перехода • обходной дуоденоеюноанастомоз («конец в конец» или Ру) 3 2 11

при внутренней грыже: • устранение ущемления, ушивание грыжевых ворот 3

Всего 19 (100%)

Из них дополнены: • мезоколонопликацией • фундопликацией по Ниссену или Талю • верхняя гепатодиафрагмопексия • холецистэктомией • трансдуоденальной папиллотомией « пластикой диафрагмы • удалением трихобезоара желудка 2 2 1 1 1 1 1

Всего 9 (47,4%)

Восстанавливающие по ДПК пассаж оперативные вмешательства - такие, как рассечение врожденных тяжей брюшины и связки Трейтца, были выполнены при сдавлении нисходящей части ДПК грубыми эмбриональными спайками, аномально высоком положении дуоденоеюнального перехода,

внутренних мезентерико-париетальных грыжах, а также ложкой гиперфиксации ДПК, например, на фоне гепатодиафрагмальной интерпозиции ободочной кишки (табл. 7).

Дренирующие ДПК операции потребовались в тех случаях, когда исходно имелась. значительная (более 4см) дилатация ДПК, а также когда после рассечения врожденных спаек и (или) связки Трейтца сохранялись или возникали условия для сдавления ДПК корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки. В этих случаях вмешательство было дополнено наложением впередимезентериального дуоденоегоноанастомоза «конец в конец» или дуоденоеюноанастомоза с выключенной по Ру начальным отрезком тощей кишки.

Табл. 8. Виды оперативных вмешательств у детей с обгурационным вариантам гастродуодекальной непроходимости.

вид операции п

при мембране ДПК:

• дуоденотомия, иссечение мембраны, дуоденопластика 4

• дуоденотомия, иссечение мембраны, проксимальный

дуоденоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей

кишки 1

при парафатериальном кистознт удвоении ДПК:

• трансдуоденальное иссечение удвоения, 1

папиллосфииктеропластика

при мембране желудка:

• гастрогомия, иссечение мембраны, пилсропластика 5

при кистозномудвоении желудка:

• иссечение кистозного удвоения 5

Всего 16(100%)

из них дополнены:

• операцией Ледда 1

• резекция добавочной доли ПЖ 1

• иссечением аберрантной ПЖ, фундопликацией по Ниссену,

резекцией внутридолевой легочной секвестрации 1

Всего 3 (18,6%)

Хирургические вмешательства в группе больных с обтурационным вариантом гастродуоденальной непроходимостью были направлены на удаление внутрипросветных или интрамуральных патологических образований, создающих анатомические предпосылки для возникновения непроходимости на уровне желудка или ДПК (табл. 8).

После иссечения врожденной фенестрированной мембраны ДПК использовали оригинальный способ дуоденопластики, при котором переднюю стенку проксимального отдела кишки иссекали в виде усеченного ромба. Положительный эффект от предложенного способа дуоденопластики состоял в более раннем восстановлении в ближайшем послеоперационном периоде моторно-эвакуаторной функции ДПК, а также в профилактике дуоденогастрального рефшокса в отдаленные сроки после операции (рис. 2).

Рис. 2. Схема дуоденопластики при врожденной мембране ДПК.

Трансдуоденальное иссечение парафатериального кистозного удвоения ДПК потребовало дополнительной пластики устьев общего желчного и панкреатического протоков.

При анализе клинического материала было установлено, что у 36,8% больных с ГДА потребовались симультанные операции, направленные на коррекцию множественных и сочетанных пороков развития, а также сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и развившихся осложнений со стороны смежных органов гастродуоденальной и панкреатобилиарной систем.

Симультанные операции у каждого четвертого ребенка (25,3%) были направлены на коррекцию множественных и сочетанных аномалий развития. Так одномоментно с коррекцией аномалии ДПК или желудка была выполнена холецистэктомия; иссечены аденомы БДС, эктопированная или аберрантная ПЖ; произведена пластика диафрагмы, передняя гепатодиафрагмопексия, мезоколонопликация; резецирована долихосигма или дивертикул Меккеля, а также удалена внутридолевая секвестрации легкого.

Симультанные вмешательства в 5,3% случаев преследовали целью коррекцию сопутствующих хирургических заболеваний брюшной полости:

калькулеза желчного пузыря, трихобезоара желудка, послеоперационной вентральной грыжи.

Одномоментные операции в 6,4% наблюдениях были направлены на устранение развившихся осложнений со стороны смежных органов начального отдела пищеварительного тракта - таких, как патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или рубцовый стеноз БДС.

Следует особо отметить, что длительное существование дуоденостаза у детей с ГДА привело к развитию в подростковом возрасте различных осложнений, что значительно затруднило последующее хирургическое лечение данной категории больных. Ранняя хирургическая коррекция ГДА позволяет избежать в подростковом возрасте применения травматичных реконструктивных операций на начальном отделе пищеварительного тракта с выключением ДПК из пассажа пищи.

В настоящей работе было показано, что миниинвазиеные (лапароскопические и мипилапаротомные) операции могут быть использованы у 20,0% детей с ГДА. В лапароскопическом варианте была выполнена операция Ледда, иссечено кистозное удвоение желудка, а также устранен хронический заворот желудка с фундофренопексией и передней гастропексией. Минилапаротомный доступ был использован при выполнении гастротомии и иссечении препилорической мембраны.

Ранний послеоперационный период после лапароскопических и минилапаротомных вмешательств отличался более мягким течением: активизация больных, удаление декомпрессивного желудочного зонда и начало энтерального питания были возможны в ранние сроки.

В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 8,4% детей, при этом повторные операции потребовали у 6,3% больных (табл. 9).

Табл. 9. Характер ранних послеоперационных осложнений у больных с ГДА

Осложнение п

Специфические:

• сдавление тонкой кишки остаточными врожденны™ тяжами 2

брюшины

• компрессия дуоденоеюноаиастомоза корнем брыжейки

поперечно-ободочной кишки 1

• анастомозит 2

• панкреонекроз, нарушение кровоснабжения Ру-петли, 1

несостоятельность дистального панкреатоеюноанастомоза

неспецифические:

• тонко-тонкокишечная инвагинация 1

• напряженная забрюшшшая гематома 1

Всего 8

Наиболее частым специфическим осложнением раннего послеоперационного периода являлось развитие острой высокой кишечной

непроходимости, которая была обусловлена сдавлением ДПК, области дуоденоеюноанастомоза или начального отдела тощей кишки остаточными врожденными спайками брюшной полости и укороченной брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Это было связано с недоучетом сложных топографо-анатомических взаимоотношений между ДПК, мезоколон и ободочной кишкой.

Остаточные врожденные спайки вокруг нисходящей ветви ДПК и дуоденоеюнального перехода были разделены в ходе релапаротомии (1) или повторной лапароскопии (1). В случае развития высокой кишечной непроходимости вследствие сдавления области дуоденоеюноанастомоза укороченным корнем брыжейки мезоколон потребовалось выключение ДПК путем антрумэктомии с гастроэнтеронанстомозом по Ру.

В случае вмешательства у больной со сложным сочетанным пороком ДПК и ПЖ в послеоперационном периоде развился геморрагический панкреонекроз с нарушением кровоснабжения Ру-петли и несостоятельностью дистапьного панкреатоеюноанастомоза, что по жизненным показаниям потребовало выполнения панкреатодуоденальной резекции.

Проведение комплексной противовоспалительной и общеукрепляющей терапии с использованием парентерального питания позволило у 2 больных разрешить явления анастомозита без повторного оперативного лечения.

Анализ ранних послеоперационных осложнений свидетельствовал о том, что причиной их возникновения явились различные тактические и технические ошибки вследствие наличия сложных топографо-анатомических взаимоотношений между органами начального отдела пищеварительного тракта, а также необходимость выполнения сложных реконструктивных операций, направленных на коррекцию сочетанных пороков развития.

Повторные оперативные вмешательства были направлены на устранение жизнеугрожающих патологических состояний и, вследствие этого, носили радикальный характер. Выполнение подобных вмешательств позволило избежать летальных исходов в раннем послеоперационном периоде и добиться удовлетворительных функциональных результатов в отдаленные сроки.

При анализе отдаленных результатов лечения было установлено, что хороший результат был получен у 88,4%, удовлетворительный результат - у 8,4%, неудовлетворительный результат - у 3,2% больных. К последним отнесли те осложнения, которые потребовали повторного оперативного лечения: компрессию ДПК остаточными врожденными спайками брюшной полости, а также наложение прямого дуоденодуоденоанастомоза у подростка с кольцевидной ПЖ и тяжелыми исходными моторно-эвакуаторными нарушениями дуоденальной моторики (табл. 10).

Табл. 10. Виды повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки.

вид операции п

• разделение остаточных врожденных спаек вокруг ДПК 1

• снятие дуоденодуодсноанастомоза, проксимальный дуоденоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки 1

• иссечение кисты хвоста ПЖ, дистальный панкреатоеюноанастомоз 1

Всего 3

Остаточные сращений в брюшной полости были скоррегированы при повторной лапароскопии в одном случае. Еще у одного подростка с кольцевидной ПЖ потребовалось выключение ДПК из пассажа пищи путем наложения проксимального дуоденоеюноанастомоза с выключенной по Ру тощей кишкой по оригинальной методике (патент на изобретение № 2150243 от 19.05.1999 г.).

Таким образом, в основе развития осложнений отдаленного послеоперационного периода у детей с ГДА лежит недоучет исходного функционального состояния органов начального отдела пищеварительного тракта и отсюда неправильный выбор объема первичного оперативного вмешательства, а также прогрессирование нарушений гастродуоденальной моторики в послеоперационном периоде. Улучшение отдаленных результатов лечения можно добиться проведением длительной комплексной консервативной терапии, направленной на устранение остаточных моторно-эвакуаторных нарушений ДПК и желудка.

ВЫВОДЫ

1. Аномалии ДПК и желудка у детей и подростков сопровождаются развитием мальротационного, компрессионного, гиперфиксационного и обтурационного вариантов хронической гастродуоденальной непроходимости; в34,8% случаев имеют множественный и сочетанный характер.

2. Наиболее информативным методом диагностики аномалий ДПК является рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное релаксационной дуоденографией; для выявления кистозных удвоений ДПК и желудка необходимы ультрасонография, компьютерная томография и лапароскопия.

3. Выбор объема оперативного вмешательства должен определяться топографо-анатомическим вариантом порока, а также функциональным

вариантом хронической гастродуоденальной непроходимости. В трети наблюдений у больных с аномалиями ДПК и желудка могут потребоваться симультанные операции, которые направлены на коррекцию множественных и сочетанных пороков развития.

4. Длительное существование дуоденостаза приводит к развитию у больных в подростковом возрасте различных осложнений, что значительно затрудняет хирургическое лечение данной категории больных. Ранняя диагностика и хирургическая коррекция аномалий ДПК и желудка позволяют избежать применения в подростковом возрасте вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.

5. Лапароскопические и минилапаротомные оперативные вмешательства могут быть применены у 20% детей с гастродуоденальными аномалиями. При сопоставимых с открытыми операциями отдаленными результатами, миниинвазивные вмешательства позволяют уменьшить операционную травму, ускорить послеоперационный период и добиться высокого косметического эффекта.

6. Причинами возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений являются тактические и технические ошибки, возникающие вследствие сложных топографо-анатомических взаимоотношений, а также недоучет тяжести исходных нарушений гастродуоденальной моторики и отсюда неправильный выбор объема первичного оперативного вмешательства. Выбор оптимальной хирургической тактики у детей и подростков с аномалиями ДПК и желудка позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения в 96,8 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При мальротационном варианте врожденной гастродуоденальной непроходимости наиболее эффективной остается операция Ледда: мобилизация ДПК и расправление стеблевидной брыжейки тонкой кишки с последующим перемещением тонкой кишки в правые, а ободочной кишки - в левые отделы брюшной полости, дополненные аппендэктомией.

2. При компенсированной дуоденальной непроходимости у детей с АМК операцией выбора можно считать резекцию дуоденоеюнального перехода с впередимезентериальным дуоденоеюноапастомозом «конец в конец» или наложение нижнего дуоденоеюноанастомоза с выключенным по Ру начальным отрезком тощей кишки.

3. При декомпенсации АМК у подростков может потребоваться выключение ДПК из пассажа путем антрумэктомии с селективной ваготомией культи желудка и наложением гастроэнтероанастомоза на короткой петле по Финстереру, а для дренирования дилатированной ДПК вмешательство должно быть дополнено нижним дуоденоеюноанастомозом.

4. При выраженной дилатации ДПК, у подростков с кольцевидной ПЖ, можно наложить проксимальный дуоденоеюноанастомоз с выключенной по Ру

петлей тощей кишки по типу «конец в конец», который предупреждает развитие в послеоперационном периоде синдрома «приводящей петли».

5. При гиперфиксационном варианте врожденной гастродуоденальной непроходимости возможно применение восстанавливающих по ДПК пассаж оперативных вмешательств - таких, как рассечение врожденных тяжей брюшины и связки Трейтца с низведением дуоденоеюнального перехода. Дренирующие ДПК операции могут потребоваться в тех случаях, когда исходно имеется значительная дилатация ДПК, а также сохраняется или возникает сдавление ДПК корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки после рассечения врожденных спаек и (или) связки Трейтца.

6. Иссечение фенестрированных дуоденальных мембран у детей старшего возраста и подростков желательно дополнить пластическим сужением проксимального отдела ДПК путем иссечения передней стенки дилатированной кишки в виде усеченного ромба, что способствует в послеоперационном периоде более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции начального отдела желудочно-кишечного тракта.

7.В лапароскопическом варианте могут быть выполнены операция Ледда, иссечено кистозное удвоение желудка, а также устранен хронический заворот желудка; минилапаротомный доступ может быть использован при иссечении препилорической мембраны желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Соколок Ю.Ю., Юрко» C.B., Бочарова O.A. Хирургическая тактика при патологии органов билиопанкреатодуоденальной зоны у детей // Детская гастроэнтерология в Сибири, проблемы и поиски решений. - Новосибирск-Курган, 1997- С. 41-43.

2.Соколов Ю.Ю., Юрков C.B., ВьюжанинВ.В., Бочарова O.A. Отдаленные результаты хирургического лечения детей с кистозными расширениями желчных протоков // Материалы II Международного конгресса Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости». - Кондопога, 1998- С. 96-97.

3.Соколов Ю.Ю., Юрков C.B., Въюжанин В.В., Бочарова O.A. Хирургическое лечение детей с врожденной хронической дуоденальной непроходимостью // Материалы II Международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000». - Часть II-Пермь-Халкидики, 1998- С. 152-154.

4.Соколов Ю.Ю., Юрков C.B., Выожанин В.В., Бочарова O.A. Показания к хирургическому лечению и объем оперативных вмешательств у детей с хронической дуоденальной непроходимостью // Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений).-Вып. II. - Новосибирск-Курган, 1998,-С. 66-69.

5.Соколов Ю.Ю., Беседин Г.С., Бочарова O.A. Коррекция дистальных стенозов общего желчного и панкреатического протоков у детей и подростков // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии «Хирургия гепатопаикреатодуоденальной зоны у детей». - Пермь, 2003. - С. 21-23.

6.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A., Никулина И.Н., Артемьева Ю.В. Программа комплексного обследования детей с дуоденопанкреатобилиарными аномалиями // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии «Хирургия гепатопаикреатодуоденальной зоны у детей». - Пермь, 2003.- С. 206 - 209.

7.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A. Подходы к хирургической коррекции хронической

дуоденальной непроходимости у детей // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей». — Пермь, 2003. — С. 214-216.

8.Соколов ЮЮ., Беседин Г.С., Бочарова O.A., Артемьева Ю.В. Отдаленные результаты хирургической коррекции дуоденопанкреатобшшарных аномалий у детей // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей». - Пермь, 2003. - С. 217 - 219.

9.Соколов Ю.Ю., Никулина И.С., Бочарова O.A., Артемьева Ю.В. Комплексная диагностика панкреатобшшарных аномалий у детей // Вопросы современной педиатр™. -2004.-Т.З, приложение№1. - С. 390-391.

Ю.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A., Артемьева Ю.В., Григорьева Е.Ф. Результаты хирургической коррекции дуоденопанкреатобшшарных аномалий у детей // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь-Ижевск, 2004,- С. 300- 301.

П.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A., Григорьева Е.Ф., Потапова E.H. Диагностика панкреатобшшарных аномалий у детей // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы». -Пермь, 2004.-С. 240-241.

12.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A., Артемьева Ю.В. Коррекция хронической дуоденальной непроходимости у детей // Материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической медицины». - Вестник РГМУ. - М., 2004. - №8. - С. 94 -96.

П.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A. Выбор объема хирургической коррекции аномалий двенадцатиперстной кишки у детей и подростков // Материалы четвертого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. - С. 373 -374.

Н.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A. Хирургическая коррекция хронической дуоденальной непроходимости у детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых». - Н-Новгород,2006. - С. 179-181.

15.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A., Артемьева Ю.В. Хирургическая коррекция хронической дуоденальной непроходимости у детей и подростков // Материалы юбилейной научной сессии 2006 года. - Т.2. Клинические науки. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава., 2006 - С. 54 - 56.

16.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A. Диагностика гастродуоденальных аномалий и их хирургическая коррекция у детей и подростков // Пермский медицинский журнал. - 2006. -№5.-С. 29-35.

17.Соколов Ю.Ю., Бочарова O.A., Артемьева Ю.В. Гастродуоденальные аномалии у детей /У Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета, интернов, врачей детских хирургов, педиатров, гастроэнтерологов,- Пермь: Редакционно-нздательский отдел ГОУ ВПО ПГМА Росздрава., 2006 - 1 бе.

18.Соколов Ю.Ю., Юрков C.B., Валиулов И.М., Бочарова O.A. Миниинвазивные вмешательства у детей с аномалиями желудка // Материалы седьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.,2008. - С. 385.

19. Соколов Ю.Ю., Юрков C.B., Бочарова O.A. Лапароскопическая операция Ледда у детей с мальротацией кишечника И Материалы седьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М.,2008. - С. 385 - 386.

ч20. Соколов Ю.Ю., Донской Д.В., Бочарова O.A. Возможности миниинвазивной хирургии у детей раннего возраста с кистозными образованиями брюшной полости //Материалы седьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.,2008. - С. 383 - 384.

Изобретения

1. Соколов Ю.Ю., Вьюжаниц В.В., Бочарова O.A. Способ наложения дуоденоеюноанастомоза при кольцевидной поджелудочной железе // Патент на изобретение №2150243 от 19.05.1999 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК - артериомезентериальная компрессия;

БДС - большой дуоденальный сосочек;

ГДА - гастродуоденальные аномалии;

ДПК - двенадцатиперстная кишка;

КТ - компьютерная томография;

ПЖ - поджелудочная железа;

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия;

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

Подписано в печать 2и.о2. 09. Формат 60x84/16 Усл. печ. л.1 ,ЬЪ . Тираж 100 экз. Заказ ^ Б.

Типография Пермского государственного университета 614990. г. Пермь, ул. Букирева, 15

Актуальность темы. Частота хронических заболеваний пищеварительной системы у детей продолжает неуклонно увеличиваться с каждым годом (И. Н. Захарова и соавт., 2005; A.J. Miller et al., 2003; J.M. Penco et al., 2007). Определенную роль в развитии этих патологических состояний в детском возрасте играют гастродуоденальные аномалии (А.Н. Смирнов и соавт., 2005; R. Carachi et al., 2002; D. Nehra et al., 2007).

Длительное и неэффективное консервативное лечение данной категории больных приводит к развитию необратимых изменений в органах, что, в свою очередь, в старшем возрасте может потребовать для коррекции обширных хирургических вмешательств (А.Э. Степанов и соавт., 2005; А.Р. Ladd et al., 2001). В связи с этим необходимо уточнить информативную значимость отдельных инструментальных методов диагностики, позволяющих в ранние сроки выявлять гастродуоденальные аномалии.

Пороки и аномалии ДПК и желудка представляют собой неоднородную по своим топографо-анатомическим вариантам группу заболеваний (J.R. Mehall et al., 2002; D. Kluth et al., 2003; A. Darani et al., 2005). В связи с этим требуется дальнейшая систематизация пороков и уточнение механизмов развития хронической гастродуоденальной непроходимости, что поможет определить наиболее оптимальный объем оперативных вмешательств в различных группах больных.

В последние годы в детской хирургии продолжается широкое внедрение в клиническую практику миниинвазивных методов коррекции пороков развития (А.Ф. Дронов и соавт., 2002; И.В. Поддубный и соавт., 2005; В.М. Ure et al., 2005; К. Вах et al., 2008). В этой связи становится актуальным уточнение показаний, техники и результатов лапароскопических вмешательств у детей с аномалиями ДГЖ и желудка.

Необходим анализ ближайших и отдаленных результатов восстановительных и реконструктивных операций на органах начального отдела пищеварительного тракта у детей, установление характера ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также уточнение способов их профилактики и коррекции.

С учетом актуальности проблемы диагностики и хирургической коррекции гастродуоденальных аномалий у детей и подростков нами были определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику у детей и подростков с аномалиями ДИК и желудка на основании выделения ведущего варианта хронической гастродуоденальной непроходимости с учетом множественного и сочетанного характера пороков развития.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить у детей с аномалиями ДПК и желудка варианты хронической гастродуоденальной непроходимости, а также частоту встречаемости множественных и сочетанных пороков развития.

2. Установить информативную значимость отдельных инструментальных методов диагностики аномалий ДПК и желудка.

3. Уточнить оптимальный объем хирургической коррекции гастродуоденальных аномалий у детей и подростков; определить показания к симультанным оперативным вмешательствам.

4. Оценить эффективность применения у детей с гастродуоденальными аномалиями миниинвазивных оперативных вмешательств.

5. Проанализировать причины развития ближайших и отдаленных осложнений после хирургической коррекции аномалий ДПК и желудка.

Научная новизна. Впервые у детей с различными топографо-анатомическими вариантами аномалий ДПК и желудка выделены мальротационный, компрессионный, гиперфиксационный и обтурационный варианты врожденной гастродуоденальной непроходимости, которые должны учитываться при выборе объема хирургической коррекции.

На основании анализа клинического материала установлено, что аномалии ДПК и желудка могут носить изолированный, множественный и сочетанный характер, что у каждого четвертого больного является показанием к выполнению симультанных оперативных вмешательств.

В работе показано, что возникающие у детей с ГДА с возрастом осложнения со стороны гастродуоденальной и панкреатобилиарной систем требуют в подростковом возрасте применения травматичных оперативных вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДГПС.

Впервые в клиническую практику внедрен способ наложения проксимального дуоденоеюноанастомоза у подростков с кольцевидной ПЖ (патент № 2150243 от 19.05.1999 г.), а также апробирован оригинальный способ дуоденопластики у детей с фенестрированной мембраной ДПК. При коррекции мальротации кишечника, препилорической мембраны, хронического заворота и кистозного удвоения желудка успешно применены миниинвазивные лапароскопические и минилапаротомные вмешательства.

Практическая значимость. В работе показано, что наиболее информативным методом диагностики аномалий ДПК является рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное релаксационной дуоденографией. Для выявления кистозных удвоений ДПК и желудка целесообразно выполнение ультрасонографии, компьютерной томографии и лапароскопии.

Выделение функциональных вариантов (мальротационного, компрессионного, гиперфиксационного и обтурационного) хронической гастродуоденальной непроходимости, а также множественного и сочетанного характера пороков развития дает возможность оптимизировать хирургическую тактику у детей и подростков с ГДА. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция ГДА позволяет избежать применения в подростковом возрасте вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.

Предложенный способ наложения проксимального дуоденоеюно-анастомоза у подростков с кольцевидной ПЖ и апробированный способ дуоденопластики у детей с фенестрированной мембраной ДПК помогают более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции начального отдела пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику лапароскопических операций расширяет возможности детских хирургов при коррекции мальротации кишечника, препилорической мембраны, хронического заворота и кистозного удвоения желудка.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области (2001, 2005); на Научной сессии ПГМА (2006); на II Международном конгрессе Северных стран и регионов "Хирургия от младенчества до старости" (Кондопога, 1998); на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь, 2003); на четвертом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н-Новгород, 2006); на седьмом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008).

Внедрение в практику. Разработанные алгоритмы диагностики внедрены в практику хирургических отделений МУЗ ГДКБ № 15 г. Перми, отделения гастроэнтерологии Пермской краевой детской клинической больницы.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» и кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 62 отечественных и 90 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 11 таблицами и 43 рисунками.

выводы

1. Аномалии ДГЖ и желудка у детей и подростков сопровождаются развитием мальротационного, компрессионного, гиперфиксационного и обтурационного вариантов хронической гастродуоденальной непроходимости; в 34,8% случаев имеют множественный и сочетанный характер.

2. Наиболее информативным методом диагностики аномалий ДГЖ является рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное релаксационной дуоденографией; для выявления кистозных удвоений ДПК и желудка необходимы ультрасонография, компьютерная томография и лапароскопия.

3. Выбор объема оперативного вмешательства должен определяться топографо-анатомическим вариантом порока, а также функциональным вариантом хронической гастродуоденальной непроходимости. В трети наблюдений у больных с аномалиями ДПК и желудка могут потребоваться симультанные операции, которые направлены на коррекцию множественных и сочетанных пороков развития.

4. Длительное существование дуоденостаза приводит к развитию у больных в подростковом возрасте различных осложнений, что значительно затрудняет хирургическое лечение. Ранняя диагностика и хирургическая коррекция позволяют избежать применения в последующем оперативных вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.

5. Лапароскопические и минилапаротомные оперативные вмешательства могут быть применены у 20% детей с гастродуоденальными аномалиями. При сопоставимых с открытыми операциями отдаленными результатами миниинвазивные вмешательства позволяют уменьшить операционную травму, укоротить послеоперационный период и добиться высокого косметического эффекта.

6. Причинами возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений являются тактические и технические ошибки, возникающие вследствие сложных топографо-анатомических взаимоотношений, а также недоучет тяжести исходных нарушений гастродуоденальной моторики и отсюда неправильный выбор объема первичного оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При мальротациоииом варианте врожденной гастродуоденальной непроходимости наиболее эффективной остается операция Ледда: мобилизация ДПК и расправление стеблевидной брыжейки тонкой кишки с последующим перемещением тонкой кишки в правые, а ободочной кишки — в левые отделы брюшной полости, дополненные аппендэктомией.

2. При компенсированной дуоденальной непроходимости у детей с АМК операцией выбора можно считать резекцию дуоденоеюнального перехода с впередимезентериальным дуоденоеюноанастомозом «конец в конец» или наложение нижнего дуоденоеюноанастомоза с выключенным по Ру начальным отрезком тощей кишки.

3. При декомпенсации АМК у подростков может потребоваться выключение ДПК из пассажа путем антрумэктомии с селективной ваготомией культи желудка и наложением гастроэнтероанастомоза на короткой петле по Финстереру, а для дренирования дилатированной ДПК вмешательство должно быть дополнено нижним дуоденоеюноанастомозом.

4. У подростков с кольцевидной ПЖ при выраженной дилатации ДПК можно наложить проксимальный дуоденоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки по типу «конец в конец», который предупреждает развитие в послеоперационном периоде синдрома «приводящей петли».

5. При гиперфиксационном варианте врожденной гастродуоденальной непроходимости возможно применение восстанавливающих по ДПК пассаж оперативных вмешательств - таких, как рассечение врожденных тяжей брюшины и связки Трейтца с низведением дуоденоеюнального перехода. Дренирующие ДПК операции могут потребоваться в тех случаях, когда исходно имеется значительная дилатация ДПК, а также сохраняется или возникает сдавление ДПК корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки после рассечения врожденных спаек и(или) связки Трейтца.

6. Иссечение фенестрированных дуоденальных мембран у детей старшего возраста и подростков желательно дополнить пластическим сужением проксимального отдела ДИК путем иссечения передней стенки дилатированной кишки в виде усеченного ромба, что способствует в послеоперационном периоде более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции начального отдела желудочно-кишечного тракта.

7. В лапароскопическом варианте могут быть выполнены операция Ледда, иссечено кистозное удвоение желудка, а также устранен хронический заворот желудка; минилапаротомный доступ может быть использован при иссечении препилорической мембраны желудка.