Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Диагностика и дифференцированное лечение гастродуоденальной патологии у детей, больных хроническим вирусным гепатитом

РГ8 ОД

| МИ.Н^ТБ^ВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГРОДЙЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.342-002-071-08-053: 616.36-002-022.6

ЛАРИОНОВА Лилия Григорьевна

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

14.00.10 - Инфекционные болезни 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гродно 1997

Работа выполнена в Минском государственном медицинском институте МЗ Республики Беларусь

Научные руководотели кандидат медицинских наук

доцент А.А. Ключарева

доктор медицинских наук профессор И.В. Василевский

доктор медицинских наук профессор В.М. Цыркуное

доктор медицинских наук профессор Л.В. Евец

Витебский ордена Дружбы народов медицинский институт

Защита состоится Л V июня 1997 года в ^^асоэ на заседании совета по защ1 диссертаций К 03.17.01 в Гродненском медицинском институте, 230015, г. Грод! Горького 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гродненского медицинск! института.

Автореферат разослан" 1997 г.

Официальные оппоненты

Оппонирующая организация

Ученый секретарь

совета по защите диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

М.С. Омепьянч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы диссертации. Гастроэнтерология является одним из важных разделов современного здравоохранения. Ее роль определяется масштабностью, сложностью, практической значимостью [A.A. Баранов, 1995; А. В. Мазурин и А..М. Запруднов, 1986; М.Д. Левин, 1989; В.А. Мирошниченко, 1982; D. de Boissie et al, 1990; R. Couper et al, 1989; B.B. van der Meer et al.,1992], Патология органов пищеварения относится к числу наиболее встречающихся заболеваний детского возраста. Об этом свидетельствует увеличение за последние 5 лет распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта на 21,6%, в том числе патологии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - в 9 раз [A.A. Баранов, 1995]. Поражения гастродуоденальной системы среди всех заболеваний системы пищеварения у детей составляют от 40,2% до 58% [А. А. Баранов, О.В.Гринина, 1981; A.B. Мазурин, 1986].

Существенное место в структуре хронических заболеваний органов пищеварения у детей занимают хронические гепатиты (ХГ), составляя 2,2 ± 0,4 на 1 тысячу детского населения [A.A. Баранов, О. В. Гринина, 1981; В.Ф. Учайкин, 1995]; при поздней диагностике они нередко приобретают прогрессирующее течение, приводят к инвалидности и могут заканчиваться летально.

Характерной особенностью гастроэнтерологической патологии у детей является сочетанность поражений органов пищеварения, частота которой колеблется по данным разных авторов от 37,6% до 90% [A.A. Баранов, 1995; A.B. Мазурин, 1985]. Сочетанная патология отрицательно влияет на течение и исход заболеваний, эффективность проводимой терапии. Важное место в этом плане отводится сочетанной патологми печени, желудка и ДПК. Анатомо-физиологическая взаимосвязь гепатобилиарной системы, их функциональное взаимодействие способствуют развитию патологии желудка и ДПК у больных хроническим гепатитом [E.H. Бабаджанян, 1991; В.А. Калугин, 1982 ]. В структуре ХГ на долю ХВГ приходится от 70 до 90% [В.Ф. Учайкин, 1995; S. Erlinger, С. Degott, 1979]. Учитывая топографические особенности органов брюшной полости, общность регуляторных механизмов, тесную интрарецепторную связь, можно предположить у больных высокую частоту сочетанного поражения печени и гастродуоденальной системы в виде ХВГ и хронического гастродуоденита. Истоки многих патологических состояний взрослых, в частности, ХГ и циррозов печени, язвенных процессов

гастродуоденальной зоны, в 60-70% случаев относятся к детскому возрасту [E.H. Бабаджанян, 1991]. Поэтому большое значение для решения проблемы в целом и практических вопросов эффективного лечения сочетанной патологии имеет дальнейшее изучение механизмов ее развития у детей с использованием нового методического подхода, дополняющего традиционные методы клинического анализа.

Многие исследователи занимались изолированно как проблемой гастродуоденальной патологии, так и проблемой ХГ [З.Г. Апросина, 1995; A.A. Баранов, 1995; Н.П. Блохина, 1994; А.М. Запруднов, 1985; B.J. Rathbone, 1988; Sh.Sherlock, 1995]. Вместе с тем, вопросы сочетанной патологии гастродуоденальной зоны и ХВГ у детей изучены недостаточно. Для успешного лечения ХВГ необходимо оптимизировать схемы обследования для раннего выявления сопутствующей гастродуоденальной патологии с целью ее своевременной коррекции.

Связь работы с крупными научными программами: Работа выполнена в течение 1993-95 г.г. в соответствии с планом научных исследований по Минскому медицинскому институту (ректор - профессор А.И. Кубарко) и содержит результаты реализации задач определенных приказом Министерства здравоохранения РБ № 66 от 20.04.93 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь". Тема диссертации утверждена на заседании Совета санитарно-гигиенического факультета 26.01.95 г., протокол N 41.

Цель настоящей работы: установление частоты и характера поражения гастродуоденальной системы у детей, больных ХВГ, и разработка схемы дифференцированной этиопатогенетической терапии сочетанной патологии.

В ходе исследования представлялось необходимым решить следующие

задачи:

1. Изучить частоту и особенности гастродуоденальной патологии у детей, больных ХВГ.

2. Установить роль хеликобакгериоза в развитии гастродуоденальной патологии у детей на фоне ХВГ.

3. Изучить взаимосвязь активности патологического процесса в печени и степени морфологических изменений слизистой желудка.

4. Провести сравнение эффективности двух схем лечения хеликобактериоза у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне ХВГ.

5. Оценить влияние антихеликобактерной терапии на функциональное состояние печени у детей, больных ХВГ.

Научная новизна полученных результатов:

1. Впервые обоснована необходимость комплексного обследования детей, больных ХВГ, с целью раннего выявления сопутствующей гастродуоденальной патологии, включающего в себя эндоскопические, морфологические, бактериологические, серологические методы.

2. Впервые установлена высокая частота (92,8 ± 2,7%) органического поражения гастродуоденальной системы у детей с ХВГ.

3. Впервые определена диагностическая значимость различных методов для выявления хеликобактериоза у детей, больных ХВГ.

4. Впервые выявлена высокая частота гастрита, ассоциированного с Н. pylori, у детей, больных ХВГ.

5. Впервые изучена эффективность различных схем лечения гастродуоденальной системы у детей с ХВГ.

6. Впервые доказано, что характер и активность инфекционного процесса в печени не коррелирует с морфофункциональным состоянием гастродуоденальной системы.

7. Впервые проанализирована эффективность противохеликобактерной терапии у детей с гастродуоденальной патологией на фоне ХВГ и установлено отсутствие отрицательного воздействия проводимой терапии на активность хронического воспалительного процесса в печени.

Практическая и экономическая значимость полученных результатов.

Проведенное исследование позволило продемонстрировать очень высокую частоту выявления и разнообразие патологии желудка ДПК у детей, больных ХВГ. Это диктует необходимость использования предлагаемого комплекса обследования гастродуоденальной системы на фоне ХВГ для своевременного дифференцированного лечения выявленной патологии и вторичной ее профилактики.

На основании полученных результатов исследования в практику работы детской и взрослых инфекционных больниц г. Минска внедрен метод комплексного обследования больных с ХВГ для раннего выявления сопутствующей гастродуоденальной патологии с последующим лечением по апробированным схемам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность гастродуоденальной патологии у детей, больных ХВГ и удельный вес гастрита, ассоциированного с Н. pylori.

2. Отсутствие корреляционной связи между характером процесса в печени и морфологическими проявлениями хронического гастрита.

3. Более высокая информативность метода бактериоскопии у больных ХВГ с сопутствующей гастродуоденальной патологией по сравнению с ИФА для диагностики хеликобактериоза.

4. Схема лечения хеликобактериоза у больных с сочетанной патологией органов пищеварения (ХВГ и гастродуоденитом) с включением де-нола, ампициллина и трихопола является оптимальной и не приводит к обострению патологического процесса в печени.

Личный вклад соискателя. Соискателем проведено клиническое обследование всех наблюдаемых больных, изучены данные анамнеза, составлялась программа лечения и корректировка его. Лично создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка материала с помощью программ на ПП ЭВМ. У 20 больных самостоятельно проведена пункционная биопсия печени. У большей части больных морфологическое исследование биоптатов желудка и печеночных пункгатов проанализированы самостоятельно (обучена заведующим детской городской прозектуры г. Минска, к.м.н. С.К. Клецким). Проанализированы результаты ИФА для определения антител к Н. pylori.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований доложены на международной научной конференции, посвященной 35-летию Гродненского медицинского института (Гродно, 1993), 1-м съезде гепатологов Республики Беларусь (Гродно, 1994), клинической конференции детской инфекционной клинической больницы "Патология желудка, ассоциированная с Н. pylori" (Минск, 1994), международном семинаре "Роль эпидемиологических исследований в оценке риска при радиационных авариях" (Минск, 1995), 4-ой международной конференции "Актуальные вопросы организации оздоровления населения, пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Минск, 1995), международном симпозиуме "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями" (Санкт-Петербург, 1995), заседании НО детских врачей г. Минска (1996), 1-м конгрессе морфологов Беларуси (Минск, 1996).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Иллюстрационный материал содержит 22 таблицы и 29 рисунков, в том числе 14 микрофотографий. Указатель литературы включает 132 работы на русском и 137 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 97 детей, больных ХВГ с сопутствующей гастродуоденальной патологией в возрасте от 3 до 15 лет. Из них мальчиков было 66 (68%), девочек - 31 (32%): от 3 до 6 лет - 14 больных (14%); с 7 до 10 лет - 44 (45,4%); 11-15 лет - 39 больных (40,2%). Из всех наблюдаемых больных с ХВГ В было 76 детей (73,4%) - активным 18 и персистирующим 58; ХВГ С - 19 детей (19,6%) - 3 активным и 16 персистирующим, ХВГ D - 2 ребенка (2%), оба имевших активную форму гепатита.

Клинико-лабораторное обследование включало в себя: анамнез, объективные данные, биохимическое исследование, гематологическое исследование периферической крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (аппарат "Sim-5000"). Пункционная биопсия печени проводилась доцентом кафедры детской хирургии МГМИ, к.м.н. В.И. Авериным и лично соискателем. Морфологическое исследование ткани выполняли в детской городской прозектуре г. Минска, зав. прозектурой к.м.н. С.К. Клецким и на кафедре № 2 патологической анатомии МГМИ, доцентом кафедры, к.м.н. А.И. Герасимовичем.

Для этиологической диагностики ХВГ использовали иммуноферментный метод определения специфических антител и антигенов в сыворотке крови. В работе использованы коммерческие тест-системы фирм НПО "Диагностические системы" г. Нижний Новгород, "Вектор" г. Новосибирск, АО "Д. Мазай" г. Москва, "Abbott" США. Для верификации ХВГ использовали серологические методы диагностики с определением HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM и IgG, anti-HCV, ariti-HDV IgM и IgG. Определение маркеров вирусных гепатитов в парафиновых срезах и мазках-отпечатках тканей выполняли непрямым иммунопероксидазным методом, описанным Н.Д. Коломиец с соавт. [Н.Д. Коломиец

и соавт., 1989 ]. Морфологически диагноз был подтвержден у 33 детей, причем, у 14 детей пункционная биопсия печени позволила верифицировать его.

Диагностика гастродуоденальной патологии включала в себя данные анамнеза, жалобы, физикальное обследование, фиброгастродуоденоскопию (аппарат "Olympus" типа Р-20) с биопсией слизистой антрального отдела желудка и последующей бактериоскопией в соответствии с рекомендациями Сиднейской системы 1990 г. Интрагастральную рН-метрию проводили с помощью аппарата "Ацидогастрометр АГМИ-01 О ГГ. Для обнаружения Н. pylori использовали метод комплексной экспресс-диагностики, включающий микроскопию мазков-отпечатков и уреазный тест. Одновременно была проведена световая микроскопия мазков-отпечатков биоптатов. Определение антител к Н. pylori проводилась методом ИФА, с использованием тест-система "Анти-Н. pylori ИФА <Диаплюс>" и "Roche" с включением антигена второго поколения.

Результаты исследований и их обсуждение.

ХВГ характеризовался малосимптомным течением. При анализе клинических данных отмечено, что ХВГ у детей протекал без нарушения обмена билирубина. Лишь у отдельных больных (3 человека) выявлена субиктеричность склер. Геморрагический синдром отмечался у 10 больных и в основном проявлялся носовыми кровотечениями и петехиальными высыпаниями. Телеангиоэкгазии располагались в основном на лице, шее, плечах и кистях (3 больных). При характеристике ХАГ и ХПГ обращает на себя внимание менее яркая клиническая симптоматика ХПГ по сравнению с ХАГ, что соответствует литературным данным [З.Г. Апросина, 1981; Б.М. Смирнов, 1990]. При ХАГ чаще выявлялись внепеченочные признаки хронизации (78%; р < 0,001): пальмарная эритема, усиление сосудистого рисунка, телеангиоэктазии, явления капиллярита, носовые кровотечения, артралгии, сыпь. У всех больных с ХАГ мы обнаружили разной степени увеличение размеров печени, в то время как у детей с ХПГ - лишь в 14,9% случаев. С большей закономерностью при ХАГ в сравнении с ХПГ проявлялась спленомегалия (соответственно в 30,4% и 24,3% случаев). При анализе лабораторных данных отмечается значительная гиперферментемия при ХАГ (М = 4,36 ± 1,45 ммоль/л), чем при ХПГ (М = 1,06 ± 0,35 ммоль/л; р < 0,01). Причем и в период ремиссии АлАТ при ХАГ (М = 0,94 ± 0,30 ммоль/л) и ХПГ (М = 0,40 ± 0,05 ммоль/л) достоверно отличались (р < 0,005). Период обострения ХАГ характеризовался глубокими цитолитическими сдвигами. При этом кратность

повышения уровня цитоплазматических ферментов колебалась от 3 до 10 (М =6,19 ± 2,09 ммоль/л). При ХПГ в период обострения показатели гиперферментемии значительно ниже (М = 3,62 ± 1,57 ммоль/л; р < 0,001). Наиболее выраженное повышение тимоловой пробы отмечалосьпри ХАГ в период обострения (М = 10,92 + 2,22 ед.) по сравнению с ХПГ (М = 4,57 ± 0,87 ед.; р < 0,05). В периоде ремиссии наблюдалось существенное улучшение (при ХАГ и ХПГ М = 3,76 ± 0,85 ед. и М = 2,68 ± 0,20 ед. соответственно).

При УЗИ у больных с ХАГ выявлены более выраженные, по сравнению с больными с ХПГ, изменения в печени. При ХАГ мы чаще отмечали изменение эхогенности и эхоструктуры печени - в 65,2% и 69,6% соответственно (р < 0,05), более выраженной была гепатомегалия (М = 15,17 ± 1,74 мм выше возрастной нормы; р < 0,005). Нормальные размеры селезенки чаще наблюдали при ХПГ (88,4% против 65,2%). При ХАГ чаще встречалось уплотнение внутрипеченочных желчных протоков (39,1%), лимфоаденопатия (21,7%), хотя статистически достоверной разницы мы не получили. УЗИ-признаки портальной гипертензии проявлялись увеличением диаметра портальной и селезеночной вены у 1 ребенка с ХПГ С и портальной гипертензией, наличие которой подтверждалось эндоскопически обнаружением варикозного расширения вен пищевода.

В работе проанализировано состояние гастродуоденальной системы у детей, больных ХВГ. При анализе клинических данных обращает на себя внимание большое количество бессимптомных форм гастродуоденитов - 46,4%, причем больший процент имел место у больных с ХАГ (65,2%) по сравнению с ХПГ (40,5%), хотя статистически достоверной разницы мы и не получили. В то же время, в контрольной группе у детей с изолированной патологией желудка и ДПК процент бессимптомных форм был значительно ниже - 5,3% (р < 0,001). При анализе жалоб у детей с сочетанной гастродуоденальной патологией на фоне ХВГ боли в животе отмечены в 41,4% , а диспептические расстройства - в 30% случаев. У детей группы контроля эти показатели соответственно равны 93,2% и 98,5% (р < 0,001). В нашем наблюдении при манифестных формах гастродуоденитов дети чаще всего жаловались на боли в эпигастрии (38 детей), реже - в пилородуоденальной области (9), правом (7) и левом (1) подреберье. Диспептические расстройства проявлялись в основном отрыжкой (12), тошнотой (14). Снижение аппетита, изжога, рвота и дисфункция кишечника наблюдались в единичных случаях.

Степень поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта была различной. Изменения со стороны пищевода выявлены у 6 больных: поверхностью - у 4 пациентов и эрозивные - у 2. Изменения со стороны слизистой желудка выявлены у 95 больных, в том числе поверхностные у большинства - 63 ребенка (66,3%; р < 0,001). Гиперпластический гастрит отмечался у 6 больных (6,3%), субатрофический - у 1 ребенка (1%), эрозивный - у 3 детей (3,2%) и смешанный гастрит выявлен у 22 детей (23,2%). В 52% (50 детей) гастрит носил локализованный характер в виде антрального гастрита, в то время как у детей группы контроля этот показатель составил 67,7% (р < 0,05).

Изменения со стороны слизистой ДПК отмечены у 78 больных (81,3%): поверхностный дуоденит обнаружен у 68 больных (81,3%; р < 0,001), гиперпластический у 6 (7,7%), смешанный у 2 (2,6%) и эрозивный у 2 детей (2,6%). Кроме того, у 2 больных выявлена язвенная болезнь луковицы ДПК и у 1 из них - в пищеводе. У многих обследованных лиц (78 человек - 81,3%) имело место одновременное поражение различных отделов пищеварительного тракта, в контрольной группе этот показатель равен 73% (р >0,1).

Нарушения моторики в виде дуоденогастрального рефлюкса отмечены у 10 больных (10,5%), недостаточности кардии у 4 (4,2%).

По данным интрагастральной рН-метрии, проведенной у 49 детей, у 91,8% (45 больных; р < 0,001) был сильнокислый желудок, у 2 больных - среднекислый (2%) и умереннокислый у 2 детей (2%). При сравнительном анализе с группой контроля статистически достоверной разницы не выявлено.

Совпадение морфологического и эндоскопического диагнозов отмечено в 92,8% случаев. Спектр патологических процессов, выявленных при морфологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с ХВГ, включал хронические воспалительные изменения, атрофию пилорических желез, кишечную метаплазию, гиперплазию лимфоидных узелков и фовеолярную гиперплазию.

При обследовании больных с ХВГ удельный вес выраженного гастрита составил 18,9% (17 больных), умеренновыраженного - 43,3% (39), слабовыраженного - 37,8% (34) "рис.1". В контрольной группе выраженный гастрит был выявлен в 31,2% случаев (41 больной), умеренновыраженный - в 34,4% (45) и слабоЕЫраженный у 34,4% больных (45).

Таким образом, структура хронического гастрита по степени тяжести воспаления у детей больных ХВГ не отличалась от таковой у детей с изолированным поражением желудка. При анализе выраженности воспаления в зависимости от формы ХВГ, обращает на себя внимание тот факт, что удельный вес хронических гастритов с выраженной степенью воспаления был практически одинаков при различных формах ХВГ. Что же касается частоты слабовыраженных и умеренновыраженных гастритов, то нами выявлена некоторая тенденция утяжеления воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка при ХАГ (уменьшение удельного веса больных со слабой - 31,8% против 39,7% - и увеличение больных с умеренной степенью выраженности процесса - 50% против 41,2%) в сравнении с детьми, имевшими ХПГ, для которых характерна обратная зависимость.

Основная группа

Контрольная группа

37,8 %

34,4%

43,3 %

34,4 %

Рис. 1 Структура хронического гастрита по степени выраженности у больных ХВГ и в контрольной группе.

слабая степень выраженности

средняя степень выраженности высокая степень выраженности

При ХВГ мы чаще отмечали умеренную (35,6%) и слабую (28,9%) активность гастрита. Выраженная активность выявлена только в 5,5% случаев "рис.2".

Контрольная группа

5П я «/.

7,9%

22,6 %

26,9 %

41,3 %

48,4 %

Рис. 2 Структура хронического активного гастрита по степени активности. О.' Ч 2»> слабоакгивный

умеренноактивный

высокоактивный

В 30% имела место картина неактивного гастрита. Удельный вес слабоактивных гастритов в контрольной группе составил 26,9% (25 больных), умеренноактивных - 48,4% (45 больных), высокоактивных - 22,6% (21 больной). Степень активности хронического гастрита не определялась характером процесса в печени (г = - 0,05; р > 0,05) и коррелировала со степенью выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки (г = 0,42; р < 0,05).

Проанализирован удельный вес гастрита, ассоциированного с Н. pylori, в структуре гастродуоденальной патологии у детей, больных ХВГ. Н. pylori был обнаружен в 63,9%. Процент выраженной, умеренной и слабой бактериальной обсемененности был приблизительно одинаков (33,9-32,2%). Мы не обнаружили достоверной разницы в частоте выявления хеликобактериоза у детей, больных ХВГ, и изолированной патологией гастродуоденальной зоны. У 35 больных (36,1%) в слизистой антрального отдела желудка Н. pylori обнаружен не был (р < 0,05).

В контрольной группе Н. pylori в слизистой антрального отдела желудка отсутствовал у 49 больных (36,8%; р < 0,01).

При проведении корреляционного анализа выявлена прямая взаимосвязь между степенью обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori и выраженностью воспаления (г = 0,32; р < 0,05).

Исследовано 74 сыворотки на присутствие антител класса Ig G к Н. pylori, в том числе у 33 больных в динамике (22 пациента из основной группы и 11 из контрольной). У 8 детей сыворотка исследовалась однократно. Парные сыворотки исследовали через 1-10 месяцев после этиотропной терапии хеликобактериоза.

В группе больных с ХВГ (30 пациентов) и изолированной гастродуоденальной патологией (11 пациентов) совпадение бактериоскопического и серологического методов отмечается в 33 случаях (78%), при этом, в основной группе в 70%, в контрольной - а 100%. У б больных основной группы с Н. pylori "0" при бактериоскопическом исследовании отсутствовали специфические Ig G в сыворотке крови. У 26 пациентов (15 - из основной группы и 11 - контрольной), у которых в биоптате желудка обнаружены Н. pylori, в крови имелись признаки гуморального иммунного ответа на инфекцию. В то же время у 8 больных с ХВГ при наличии Н. pylori в слизистой желудка антитела не обнаружены. Из этой группы больных у 2 -отсутствовали изменения в слизистой желудка, у 4 - гастрит был неактивный, у 1 -слабоактивный и лишь у 1 ребенка - умеренноактивный. При слабоактивном и неактивном гастрите нельзя исключить преобладание формирования местного иммунного ответа над общим, с чем, вероятно, и связано отсутствие специфических антител к хеликобактерной инфекции. Количественное содержание специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови составило 21,34 ± 5,05 u/ml. При анализе парных сывороток в конце лечения отмечается нарастание титра Ig G (М = 29,59 ±7,56 u/ml) и только через 8 месяцев от начала лечения отмечается уменьшение титра, что соответствует и литературным данным [D. Vaira et al., 1988; C.G. Van Bohemen, 1989].

В контрольной фуппе до и после этиотропной терапии обследовано 11 детей хроническим гастритом, ассоциированным с Н. pylori. Все имели специфические антитела в сыворотке крови. Количественное содержание Ig G в группе контроля было выше, чем в основной - М = 80,64 ± 22,02 u/ml (р < 0,05).

С учетом результатов проведенного обследования всем больным было назначено лечение, включающее в себя базисную терапию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию. Помимо этого, 45 больным проводилась интерферонотерапия в средних курсовых дозах от 20 до 377 млн. ЕД. Выздоровление отмечено у двух больных (5%). У 25 детей (62,5%) отмечено улучшение после завершения интерферонотерапии: значительное снижение активности процесса, сероконверсия НВеАд, у 1 больной с ХАГ D отмечено исчезновение anti-HDV класса Ig М. В 13 случаях (32,5%) получить эффект от терапии интерфероном не удалось. Полученные нами результаты позволяют согласиться с мнением ряда авторов, считающих, что при ХВГ препараты интерферонового ряда положительно влияют на патологический процесс в печени

[Н.П. Блохина, 1994; В. Ф. Учайкин, 1995; G.L. Davis, 1991; G. Gerken, 1992]. Наряду с лечением ХВГ проводилась коррекция гастродуоденальной патологии.

У 58 детей, больных ХВГ, и у 82 больных контрольной группы в процессе лечения была прослежена динамика морфологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка. В процессе лечения воспалительная инфильтрация уменьшалась очень медленно. На наш взгляд, для регрессии морфологических признаков воспаления требуется время, поэтому отсутствие явной положительной динамики не является свидетельством неэффективности терапии. Так, уменьшение лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки отмечалось у 39,3% детей, в контрольной группе - у 47,6% (р > 0,05 ). У 26,8% детей основной группы не изменилась степень выраженности воспаления, в контрольной группе этот показатель составил 15,9%. У 33,9% детей с ХВГ тяжесть воспаления возросла, у детей с изолированной гастродуоденальной патологией этот процент равнялся 36,5. Снижение активности процесса в слизистой желудка также наблюдается медленно и при отсутствии клинических признаков обострения морфологически оно может сохраняться длительно. Снижение активности хронического гастрита наблюдалось у 33,9% детей с ХВГ и у 46,3% детей контрольной группы. У 30,4% детей активность воспаления оставалась прежней, против 23,2% в фуппе контроля. В процессе лечения у 35,7% детей степень нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка возрастала, в контрольной же группе она составляла 30,5%.

После эрадикации Н. pylori нейтрофильная инфильтрация и поверхностные повреждения эпителия возвращаются к норме в течение нескольких недель, а мононуклеарная инфильтрация сохраняется 6-12 месяцев [J.l. Wyatt et al., 1995]. Вопрос о возможности восстановления утраченных желез дискутируется [Л. И. Аруин, 1987]. Некоторые патологоанатомы считают, что атрофия неуклонно прогрессирует и никакими медикаментозными средствами остановить этот процесс невозможно [Л.И. Аруин, 1987]. Однако, в наших исследованиях уменьшение степени атрофии отмечалось у 30% детей с ХВГ и у 52,9% обследованных контрольной группы. Отсутствие динамики атрофического процесса наблюдалось лишь у 1 ребенка из основной и контрольной групп. У остальных детей имело место прогрессирование атрофического процесса.

Этиотропная терапия хеликобакгериоза проводилась по 2 схемам. Схема № 1 включала в себя де-нол по 1 таблетке (480 мг) 4 раза в день в течение 28 дней,

ампициллин по 0,25 х 4 раза в день и трихопол по 0,25 х 3 раза в день в течение 14 дней. Схема № 2 включала в себя антибактериальную терапию в той же дозе. Эффективность оценивалась по клиническим, инструментальным данным и эрадикации Н. pylori. Положительный эффект наблюдался при использовании обеих схем лечения. У всех больных, имевших клинические симптомы заболевания, на фоне лечения жалобы исчезли. При поверхностных гастродуоденитах выраженной эндоскопической динамики не отмечалось. При эрозивных процессах в результате проведенного лечения имела место регенерация эпителия у всех больных. У детей с язвенной болезнью наблюдалась эпителизация язвенного дефекта.

Для контроля эффективности противохеликобакгерной терапии 58 больным с ХВГ и 54 с изолированным поражением желудка и ДПК была выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия с биопсией и бактериоскопией. У детей, лечившихся по схеме № 1 эрадикация Н. pylori отмечена в 61,1% случаев, уменьшение обсемененности слизистой желудка в 33,3% и у 5,6% больных добиться эффекта не удалось. В то же время у детей контрольной группы с изолированной гастродуоденальной патологией эффективность противохеликобакгерной терапии оказалась значительно выше: элиминация Н. pylori отмечена в 71,4%, уменьшение обсемененности слизистой желудка в 25,7% и в 2,9% эффекта не получили.

При лечении по схеме № 2 у детей основной группы эрадикация Н. pylori отмечена в 63,2% случаев, уменьшение обсемененности слизистой желудка в 15,8% и у 21% добиться эффекта не удалось. У детей контрольной группы, лечившихся по схеме № 2, элиминация Н. pylori отмечалась в 63,2%, положительная динамика - в 15,8% и в 21 % случаев эффекта не получили.

Мы не исключали возможность повышения активности ХВГ на фоне массивной антибактериальной терапии, поэтому был проведен анализ состояния печеночных проб до и после лечения хеликобактериоза. Статистически достоверной разницы в активности патологического процесса в печени не выявлено.

Таким образом, для комплексной и адекватной терапии ХВГ необходимо раннее выявление и своевременная коррекция сопутствующей гастродуоденальной патологии. Учитывая то, что клиническая симптоматика хронического гастрита не всегда соответствует выраженности и характеру гистологических изменений, проведение фиброгастродуоденоскопии с биопсией должно входить в комплекс необходимых обследований у больных ХВГ. Выраженные морфологические изменения слизистой оболочки бывают при очень скудной клинической

симптоматике, и наоборот, яркие клинические проявления заболевания могут быть при минимальных гистологических признаках заболевания. Гастродуоденальная патология может быть скоррегирована оптимальной схемой лечения, которая в том числе включает трехкомпонентную схему для эрадикации Н. pylori.

ВЫВОДЫ.

1. У детей, больных хроническим вирусным гепатитом (В, С, D), выявлена высокая частота сопутствующей гастродуоденальной патологии (92,8 ± 2,7% случаев).

2. Эндоскопические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки чаще были поверхностные (66,3% и 81,3%). При этом морфологически преобладал активный гастрит (70%), а воспаление слизистой антрального отдела желудка чаще характеризовалось как умеренновыраженное.

3. У детей с гастродуоденальной патологией на фоне ХВГ бессимптомные формы встречаются в 8,8 раз чаще, чем у детей контрольной группы.

4. Хронический гастрит, ассоциированный с Н. pylori, встречался в 63,9 + 6,1% случаев, что не отличалось от контрольной группы (63,2 + 5,3%). Выявлена корреляционная взаимосвязь между степенью выраженности хронического антрального гастрита и его активностью со степенью колонизации слизистой оболочки желудка Н. pylori.

5. У детей с сочетанной патологией, включающей (ХВГ) и хронический гастродуоденит, совпадение бактериоскопического и серологического методов исследования Н. pylori имело место только в 70 % случаев, в то время как у детей контрольной группы - в 100%.

6. Не выявлено корреляций между морфологическими показателями тяжести и активности хронического антрального гастрита со степенью клинико-биохимических и морфологических показателей активности хронического вирусного гепатита.

7. В схему лечения хронического вирусного гепатита с сопутствующей гастродуоденальной патологией наряду с препаратами, направленными на купирование ХВГ, должна быть включена этиотропная и патогенетическая терапия сопутствующих заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительный эффект этиотропной терапии хеликобактериоза при изолированной патологии

желудка и двенадцатиперстной кишки достигается чаще, чем при гастродуоденальной патологии на фоне хронического вирусного гепатита,

8. В лечении хронического гастрита хеликобактерной этиологии на фоне хронического вирусного гепатита эффективны комплексы этиотропной терапии, в которые входят ампициллин, трихопол и препарат висмута, однако, схема с использованием де-нола - предпочтительна (94,4% против 58,8%). Препараты висмута, а так же ампициллин и трихопол не приводят к обострению хронического вирусного гепатита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Диагностические возможности пункционной биопсии печени / С.К. Клецкий, A.A. Ключарева, Ю.Н. Хведчин, О.Н. Сыцкевич, Л.Г. Ларионова // Материалы первого конгресса морфологов Беларуси: Тез. докл. - Минск, 1996. - С. 47 - 48.

2. Дифференцированное лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, больных хроническим вирусным гепатитом / Л.Г. Ларионова, A.A. Ключарева, И.В. Василевский, Д.Д. Мирутко // Здравоохранение. -1996.-№1,-С. 25-27.

3. Значение пункционной биопсии печени в диагностике хронических заболеваний печени / A.A. Ключарева, Н.Д. Коломиец, С.К. Клецкий, Ю.Н. Хведчин, О.Н. Сыцкевич, Л.Г. Ларионова, Н.М. Шавлов, Т.В. Савицкая, В.Д. Дмитриев, М.А. Черновецкий, В.И. Аверин, В.А. Павленко // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1995. - № 4. - С. 49 - 53.

4. К диагностике острого вирусного гепатита С / A.A. Ключарева, И.Н. Рыжанкова, Н.М. Шавлов, Л.Г. Ларионова // Актуальные проблемы биологии и медицины: СБ труд. сотр. МГМИ. - Минск, 1995. - С. 608 - 610.

5. К клинической симптоматике острого вирусного гепатита С / A.A. Ключарева, И.Н. Рыжанкова, Н.М. Шавлов, Л.Г. Ларионова // Актуальные вопросы гепатологии. - Гродно, 1994. - С. 115 -116.

6. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита С / A.A. Ключарева, Н.Д. Коломиец, М.А. Черновецкий, Н.М. Шавлов, Л.Г. Ларионова, И.Н. Рыжанкова // Здравоохранение. -1995. - № 9. - С. 14 -16.

7. Ключарева A.A., Ларионова Л.Г. Хеликобактериоз у детей, больных хроническим вирусным гепатитом II Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Междунар. симп. - СПб., 1995. - С. 81.

8. Ключарева A.A., Шавлов Н.М., Ларионова Л.Г. Лечение хронического вирусного гепатита В у детей интерфероном II Здравоохранение Беларуси. - 1992. -№ 9. - С. 51 - 53.

9. Ларионова Л.Г., Василевский И.В., Ключарева A.A. Распространенность патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, больных хроническим вирусным гепатитом II Чернобыльская катастрофа: прогноз, профилактика, лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших: Междунар. науч. - практ. конф. - Минск, 1995. - С. 319 - 320.

10. Ларионова Л.Г., Ключарева A.A., Василевский И.В. Диагностика патологии гастродуоденальной зоны у детей, больных хроническим вирусным гепатитом // Здоровье матери и ребенка в современных экологических условиях: Пленум науч. мед. об-ва дет. врачей Беларуси. - Минск, 1995. - С. 57 - 58.

11. Ларионова Л.Г., Ключарева A.A. Антигеликобактерная терапия хронического гастрита у детей с хроническим вирусным гепатитом // Актуальные вопросы гепатологии: Тез. докл. - Гродно, 1996. - С. 168.

12. Ларионова Л.Г., Василевский И.В., Ключарева A.A. Роль антигеликобактерной терапии при реабилитации детей с гастродуоденальной патологией II Актуальные вопросы организации оздоровления населения, пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. - Минск, 1995. - С. 10.

13. Ларионова Л.Г., Ключарева A.A., Мирутко Д.Д. Изменение функции иммунитета у больных хроническими вирусными гепатитами с сопутствующей гастродуоденальной патологией II Детское гастроэнтерологическое обозрение: Тез. докл. - Новосибирск, 1994. - N 2 - 3. - С. 67 -69.

14. Ларионова Л.Г., Мирутко Д.Д., Ключарева A.A. Лечение сопутствующей гастродуоденальной патологии у детей, больных хроническим вирусным гепатитом И Актуальные проблемы биологии и медицины: СБ труд. сотр. МГМИ. - Минск, 1995. -С. 616-617.

15. Ларионова Л.Г., Шавлов Н.М., Ключарева A.A. Патология желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, больных хроническими вирусными гепатитами // Материалы международной научной конференции: Тез.докл. - Гродно, 1993. - Ч. 1. -С. 105-106.

16. Морфологическая характеристика слизистой антрального отдела желудка у детей, больных хроническими вирусными гепатитами / Л.Г. Ларионова, Т.А.

Летковская, A.A. Ключарева, И. В. Василевский // Материалы первого конгресса морфологов Беларуси: Тез. докл. - Минск, 1996. - С. 78 - 79.

17. О выявлении вирусного гепатита С I Н.Д. Коломиец, М.А. Черновецкий, И.Н. Рыжанкова, Л.Г. Ларионова, Н.М. Шавлов, АА. Ключарева // Материалы международной научной конференции: Тез. докл. - Гродно, 1993. - Ч. 1. - С. 102 -103.

18. Опыт работы отделения хронических гепатитов на базе детской инфекционной клинической больницы г. Минска / A.A. Павлович, Л. Г. Ларионова, A.A. Ключарева, Н.М. Шавлов // Диагностика и терапия инфекционных заболеваний в современных условиях. Тез. Пленума Бел. науч. об-ва врачей инфекционистов. -Гомель, 1993. - С. 70-71.

19. Особенности диагностики хронического вирусного гепатита С / A.A. Ключарева, Н.М. Шавлов, Л.Г. Ларионова, И.Н. Рыжанкова //Актуальные проблемы гепатологии: Тез. докл. - Гродно, 1994. - С. 114 -115.

20. Патология желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, больных хроническими вирусными гепатитами / Л.Г. Ларионова, Н.М. Шавлов, Д.Д. Мирутко, A.A. Ключарева // Здравоохранение Беларуси. -1994. - № 6. - С. 10-12.

21. Шавлов Н.М., Ключарева A.A., Ларионова Л.Г. Лечение больных хроническими вирусными гепатитами // Диагностика и терапия инфекционных заболеваний в современных условиях: Тез. Пленума Бел. науч. об-ва врачей инфекционистов. - Гомель, 1993. - С. 19-20.

22. Шавлов Н.М., Ларионова Л.Г. Опыт лечения препаратами интерферона детей, больных хроническим вирусным гепатитом С П Инфектология. Достижения и перспективы: Тез. докл. юбилейной науч. конфер., посвящ. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней. - СПб, 1996. - С. 216.

23. Шавлов Н.М., Ларионова Л.Г. Показатели периферической крови у детей, больных хроническими гепатитами // Актуальные проблемы детской онкогематологии в свете проблем педиатрии: Тез. докл. 3 съезда детских онкологов-гематологов РБ. - Минск, 1995. - С. 29-30.

18 Резюме.

Ларионова Лилия Григорьевна.

"Диагностика и дифференцированное лечение гастродуоденальной патологии у детей, больных хроническим вирусным гепатитом".

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит (ХВГ), хронический активный гепатит (ХАГ), хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический гастродуоденит, Helicobacter pylori (Н. pylori), хеликобактериоз, де-нол, зтиотропная терапия, ХВГ В, ХВГ С, ХВГ D, дети.

Для лечения гастродуоденальной патологии 97 детей, больных ХВГ, применялась базисная, зтиотропная терапия хеликобакгериоза и ХВГ.

Цель исследования: установление частоты и характера поражения гастродуоденальной системы у детей, больных ХВГ, и разработка схемы дифференцированной этиопатогенетической терапии сочетанной патологии.

Программа обследования, помимо клинической характеристики, включала в себя серологический, биохимический, ультразвуковой, эндоскопический и морфологический методы. Установлено, что в этиологической структуре больных ХВГ на долю ХВГ В приходится - 78,4%, ХВГ С - 19,6% и ХВГ D - 2,0% обследуемых. Больных ХПГ было 78,4%, ХАГ - 21,6% детей.

Выявлено большое количество бессимптомных форм гастродуоденитов у детей, больных ХВГ - 46,4%. Эндоскопические изменения со стороны слизистой желудка и ДПК выявлены у 95 больных (97,9%). Совпадение морфологического и эндоскопического диагнозов отмечено в 92,8% случаев. При морфологическом исследовании слизистой антрального отдела желудка у 7 больных (10,5%) отсутствовали изменения. Умеренное воспаление наблюдали у 43,3% обследованных лиц, выраженное и слабое - соответственно у 18,9% и 37,8%. Чаще отмечалась умеренная (35,6%) и слабая (28,9%) активность гастрита, выраженная -в 5,5% случаев. В 30% имела место картина неактивного гастрита. В слизистой антрального отдела желудка Н. pylori был обнаружен в 63,9% случаев. Для лечения хеликобакгериоза использовали две схемы: №1 с использованием де-нола + ампициллин + трихопол, № 2 - только антибактериальная терапия в той же дозе. Обе схемы оказались эффективными, но лучшие результаты получены при включении в комплексную терапию де-нола: 94,4% против 58,8%. Антихеликобакгерная терапия не приводит к обострению ХВГ.

19 Рэзюме.

Ларыенава Лш1я Рыгорауна. "Дыягностыка и дыферэнцыраванае лячэнне гастрадуадэнапьнай паталогн у дзяцей. хворых хран1чным BipycHbiM гепатытам".

Ключавыя словы: хражчны в|'русны гепатыт (ХВГ). хражчны актыуны гепатыт (ХАГ), хражчны персю^руючы гепатыт (ХПГ). хран!чны гастрадуадэна, Helicobacter pylori, хел1кабактэрыез, дэ-нол, этыятропная тэрагня, ХВГ В, ХВГ С, ХВГ D, дзецК

Для лячэння гастрадуадэнальнай паталогп 97 дзяцей, хворых ХВГ, выкарыстоувапася базюная, этыятропная тэрагня хел1кабактэрыезу.

Мэта даследвання: устанауленне частаты i характару пашкоджання гастрадуадэнальнай Ыстэмы у дзяцей, хворых ХВГ, i распрацоука схемы дыферэнцыраванай этыяпатагенетычнай Tepanii спалучальнай паталогн.

Праграма даследвання, апрача шнмнай характарыстыю, уключала у сябе сералапчны, б1ях1м)чны, ультрагукавы, эндаскапмны i марфалап'чны метады. Установлена, што у этыялапчнай структуры хворых ХВГ на долга ХВГ В даводзцца 78,4%, ХВГ С - 19,6% i ХВГ D - 2,0% даследуемых. Хворых ХПГ было 78,4%, ХАГ -21,6% дзяцей.

Выяулена вял:кая колькасць бесЫмптомных форм гастрадуадэштау у дзяцей, хворых ХВГ - 46,4%. Эндаскап1чныя змяненн! з боку сл!'з1стай страунка i ДПК выяулены у 95 хворых (97,9%).Супадзенне марфалапчнага i эндаскатчнага дыягназау у 92,8% выпадкау. Пры марфалапчным даследванн! сл1зютай антральнага аддзела страун1ка у 7 хворых (10,5%) адсутн!чал1 змяненн). Умеранае запаленне H33ipani у 43,3% даследаваных, выражанае i слабае адпаведна у 18,9% i 37,8%. Часцей адзначалася умераная (35,6%) i слабая (28,9%) актыунасць гастрыта, выражаная - у 5,5% выпадкау. У сл!'зютай антральнага аддзела страужка Н. pylori быу выяулены у 63,9% выпадкау. Для лячэння хегпкабактэрыеза выкарыстоувал1 дзве схемы: № 1 з выкарыстаннем дэ-нола + амгпцылш + трыхапол, № 2 - толью антыбактэрыяльная тэратя у той жа дозе. Абедзве схемы был'| эфектыуным!, але найлепшыя вынм атрыманы пры укпючэнж у комплексную тэрашю дэ-нола: 94,4% супрачь 58,8%. Ангыхел/кабактзрная тэраш'я не прыводзщь да абвастрэння ХВГ.

20 Summary

Larionova Lilia Grigorievna.

"Diagnostics and differentiated treatment of chronic viral hepatitis children with qastroduodenal pathology".

Key word: chronic viral hepatitis (CVH), active hepatitis (CAH), chronic persistent hepatitis (CPH), chronic gastroduodenitis, Helicobacter pylori, helicobacteriosis, de-nol, etiotropic therapy, CVH B, CVH C, CVH D, children.

97 chronic viral hepatitis children with gastroduodenal pathology were administered basis, antihelicobacter and CVH treatment.

The aim of the study is to determination of frequency and characteristic features of gastroduodenal system damage in children with CVH and development of differential etiopathogenic therapy regimens for conjunctive pathology.

Basides clinical characterisrics, the program of the investigation included serological, biochemical, ultrasound and endoscopic methods. We have found that in the etiologic structure of all CVH cases - 78,4% of children had CVH B, 19,6% - CVH C and only 2% of patients developed CVH D. As for CPH and CAH cases, they were observed in 78,4% and 21,6% of children respectively.

Cur findings showed a great number of asymptomatic gastroduodenitis forms in CVH patients (up to 46,4%). Endoscopic alterations in gastric and duodenal were evidenced in 95 cases (97,9%). Morphological and endoscopic diagnoses coincided in 92,8% of cases. The morphological Investigation of mucus in antral section of 7 patients' stomach (10,5%) didn't show any changes. The inflammation was mostly interpreted as moderate (43,3%); the pronounced and mild were observed respectively in 18,9% and 37,8% of cases. The moderate (35,5%) and mild (28,9%) gastric activity had also a higher incidence while the pronounced activity was evidenced in only 5,5% of children. The gastritis was inactive in as much as 30% of cases. 63,9% of patients had H. pylori in the mucus of stomach antral section. We have performed two regimens for helicobacteriosis treatment: №1 including de-nol, ampicillin and trichopol as well №2 providing only antibacterial therapy in the same dosage. The both regimens have resulted in superior outcomes, though the best results were achieved with de-nol administered as a part of the complex therapy with 94,4% against 58,8%. No relapses of chronic hepatitis were observed in patients received antihelicobacter therapy.