Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и дифференцированная тактика хирургических вмешательств при тяжелой черепно-мозговой травме

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л.1 ПОЛЕНОВА

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

КОНДАКОВ Евгений Николаевич

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1993

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Зотов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В. С. Панунцев; доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки России А. Г. Земская; доктор медицинских наук, профессор Б. В. Гайдар.

Ведущее учреждение — Украинский научно-исследовательский институт нейрохирургии (Киев) МЗ и АН Украины.

Защита состоится 1993 г. в час.

на заседании специализированного совета Д 084.23.01 в Российском

научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф.

А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией молено ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «

»

1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

С. Л. Яцук

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми. Необходимость дальнейшего изучения череп-^ но-мозговой травмы не вызывает сомнений. Частота и тяжесть травмы, трудности диагностики и сложности тактических вариантов лечения позволяют отнести ее к числу проблем, имеющих важное научное и практическое значение (Лебедев В.В., Бнковников Л.Д,,1987; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 1992; Cotev з. gí al., 1990).

При- острой тяжелой черепно-мозговой травме оперативные вмешательства в основном предпринимаются в связи с возникновением внутричерепных гематом и формированием очагов размозжения мозга в отдельности или при их сочетании (Педаченко Е.Г., 1982; Поли- . щук Н.Е., 1986). Сложилась и стала в некоторой мере традиционной тактика лечения тяжелой черепно-мозговой травмы, включающая различные по объему мероприятия нейрохирургического диагностического комплекса и лечения с различными вариантами терапевтического и хирургического воздействия. Оперативные вмешательства в различных модификациях, согласно классическим представлениям, сводятся к широкой декомпрессии и удалению компремирующих мозг факторов (Зотов Ю.В., Щедренок В.В. ,■ 1984; Changarla D.G.et al., 1989). Использование.тактико-диагностических мероприятий, а также оригинальных хирургических приемов и доступов позволило снизить летальность данной категории больных на 15-20$. Однако, несмотря на определенные успехи, летальность от тяжелой черепно-мозговой травмы продолжает оставаться высокой (40-70$). Наиболее, тяжелую группу составляют больные, у которых очаги ушиба-размозжения мозга .сочетаются с внутричерепными гематомами (Касумов Р.Д., 1989; Dantherlbes 1,1. et al. , 1988).

С учетом новых знаний о патогенезе и саногенезе ЧМТ внесены существенные коррективы в концепцию хирургического лечения повреждений центральной нервной системы. Увеличена сфера применения щадящих хирургических методов лечения - дренирование, шунтирование ликворопроводящих путей, микрохирургия, вместо более травматичных операций - резекционной, костно-пластичаской трепанаций. Расширены показания к консервативному лечению внутримозговых гематом и очагов размозжения мозга (Потапов А.А., 1989; Лихтерман Л,Б.,1992). Имеются также данные, которые позволяют согласиться с тем, что различного вида декомпрессивные трепанации

черепа, предпринята в раннем периоде 4f.1T, иногда могут способствовать не улучшению, а, напротив, дальнейшему нарушению ауто-регуляции, развитию генерализованного сосудистого паралича и отека головного мозга, особенно если они предпринимаются без адекватного наркоза (Хилько В.А., Гайдар Б.В., 1985; Papo I., 1987).

Накопленный опыт показывает, что одной из важнейших задач современной найротравматологии является совершенствование не только хирургических методов лечения и комплекса консервативной терапии, но и поиск новых подходов к защите мозга и разработке щадящих тактико-лечебных мероприятий, определяющих сроки и последовательность их применения (Ромоданов А.П., 1989; Юшгунен-ко E.H., 1991; Aibiu ы.з. , 1991). Представляется необходимой и разработка унифицированной оценки тяжести травмы,«которая позволила бы осуществлять сравнительный качественный анализ различных групп пострадавших, а также проводить количественные * оценю! результативности различных видов лечебных мероприятий (Хилько В.А., Шахнович А.Р., 1984; Briknann R. et al. , 1976).

Приведенная выше аргументация в достаточной мере характеризует состояние интересующей нас проблемы и отражает основные теоретические и практические предпосылки для того, чтобы сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - усовершенствовать диагностику и тактику хирургического лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на основе унифицированной оценки тяжести травмы.

Задачи исследования: *

- установить роль унифицированной оценки тяжести черепно-мозговой травму и -прогноза, основанных на клинических, клинико-морфологических, клишшо-рентгенологических, ликвородинамичес-ких данных в диагностике и лечении больных с черепно-мозговой травмой;

- выявить црогностическое значение диагностических ангио-грамм головного мозга и уточнить ангиографичеокие признаки очагов ушиба-размозжения головного мозга;. . •

- уточнить показания^ усовершенствовать и создать новые ликьородренирующие операции в комплексе лечебных мероприятий острого периода черепно-мозговбй травмы;

- исследовать влияние различных этапов хирургической декомпрессии черепа и мозга на системную гемодинамику в интра-

операционном периоде; '

- усовершенствовать приемы реконструктивных оперативных вмешательств и создать новые устройства их осуществления при последствиях тяжелой черепно-мозговой травмы.

Новое, внесенное в изучение проблемы. На основе использования унифицированной оценки тяжести травмы показана возможность решения задач проблемы по стандартизации черепно-мозговой травмы, комплексной характеристики лечения и прогноза. Использование унифицированной оценки тяжести травмы позволило проводить количественные определения эффективности различных лечебных ме-. роприятий у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Установлено прогноотическое значение диагностической каротидной ангиографии, что в совокупности с количественной оценкой неврологического статуса позволяет прогнозировать исход в дооперационном периоде. Вычисленная дискриминантная функция " г = балл исхода + 4-0,5 х ДПМА", как выяснилось, отражает существующую связь меж-цу степенью неврологических нарушений, и выраженностью АГ - признаков.

Разработаны тактико-диагностические принципы, заключающиеся в установлении прогностических критериев, показаний и сроков проведения разного вида ликвородренирующих операций. Изобретен оригинальный способ'лечения острой гидроцефалии и ущемления ствола мозга, использование которого по установленным показани-им, позволяет достичь положительного эффекта (а.о.№ 1173996). Зредложен я проходит клинические испытания новый способ хирургического лечения очагов размозжения головного мозга, который монет быть использован при оперативных вмешательствах у наиболее тяжелой категории больных с черепно-мозговой травмой (приорит. зправка № 92006191 от 22.10.92) с четко локализованными одиноч-шми очагами размозжения или внутричерепными гематомами. Показа-ю влияние различных этапов оперативного вмешательства по деком-зрессии мозга на гемодинамику и выявлена необходимость соблюдения зременной последовательности хирургических манипуляций и их >бъема, сообразугацихся со,скоростью реализации компенсаторных )еакций-организма пострадавшего.

Разработаны и внедрены оригинальные инструменты для рекон-¡труктивных операций при последствиях травмы черепа и головного юзга (а.с.¡Ь 772541,' а.о.Я 88970), а также устройство для

изготовления внутримоэговых.электродов (а.с. ¡1 1255104).

Практическое значение полученных результатов и их внедрение Б работе обоснована научная и практическая целесообразность унифицированной оценки тяжести травмы с использованием количественных характеристик неврологических симптомов и морфологических повреждений. Использование унифицированной оценки тяжести травмы позволило проводить количественную оценку эффективности применения различных лечебных мероприятий у вольных о тяжелой черепно-мозговой травмой. Показана прогностическая значимость обычной диагностической каротидной ангиографии, что в совокупности с количественной оценкой неврологического статуса, позволяет прогнозировать исход в дооперационном периоде. При анализе смещения передней мозговой артерии на ангиограммах в "косых" проекциях выявлены три типа её расположения - смещение в одноименную сторону гематомы или очага размозжения, расположение ио средней линии и смещение ШЛА в противоположную сторону. Учет этих закономерностей проекционного смещения изображения сосудов мозга, вызванного особенностями укладки, позволяет избежать ошибки при определении локализации гематомы или очага размозжения головного мозга.

Разработан и внедрен оригинальный способ лечения острой гид роцефалии и ущемления ствола мозга, использование которого по ■ установленным показаниям позволяет достичь положительного эффекта. Показано, что хирургическая декомпрессия моэга может вызывать и вызывает гемодинамическив реакции, сопровождающиеся ухудшением функционального состояния мозга, что требует соблюдения временной последовательности хирургических' манипуляций и их объе ма. Разработаны^ и внедрены оригинальные инструменты для реконструктивных операций при последствиях травмы черепа и головного мозга, а также новое устройство.для изготовления внутримозговых электродов. Вопросы практического значения результатов работы .изложены в методических рекомендациях (1987, 1993), информационном письме (1986) и представлены в экспозициях .по новой медицинской технике на ВДНХ (1983, 1986). Результаты исследования ио-. пользуются в работе РПХИ им.проф. А.Л.Поленова, городской клинической больнице № 17, а также в 15-ти нейрохирургических клиниках Российской Федерации, из которых получены акты, свидетельствующие о внедрении. ' -

ó

Основные положения диссертации опубликованы в 33 научных заботах, в том числе 4 авторских свидетельствах на изобретения, методических рекомендациях и информационном письмо.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование унифицированного индекса тяжести чорепно-дозговой травмй и вычисление групповых показателей ео тяжести ;ает возможность объективно и достоверно обнаружить наиболее терспективныо варианты лечебных мероприятий, несмотря на то, lio показатели летальности при тяжелой черепно-мозговой травме

i целом остаются стабильными.

2. Целенаправленная оценка диагностических каротидных ан-7иограмм в сопоставлении с количественной оценкой новрологичес-сого статуса повышает качество диагностики, прогнозирования и южет быть эффективно использована для раннего (до операции) фогноза исходов черепно-мозговой травмы.

3. Применение ликвородренирумцих операций и люмбально-вент-»икулярной перфузии жидкости является важным резервом в комплек-!в лечения тяжелой черепно-мозговой травмы.

Апробация. Результаты проведенного исследования обсуждены ta заседаниях проблемной комиссии по хирургии травмы ЦНС РНХИ м.проф. А.Л.Поленова (1990,1992), на заседаниях Ученого совета 'ого же института (1989,1991,1992). Фактические материалы иссле-;ований доложены на Ш Всесоюзном съезде нейрохирургов (Таллинн, 982), научной сессий отделения клинической медицины АМН СССР Ташкент, 1983), Пленуме проблемной комиссии "Хирургия" (Ново-ибирск, 1986), Ш съезде невропатологов, нейрохирургов и психиат-ов Эстонской ССР,(Таллинн, 1989), Всесоюзном симпозиуме "Мбха-измы адаптационного процесса в остром периоде черепно-мозговой равмы" (Новосибирск, 1990), IX Европейском конгрессе нейрохи-ургов (Москва, 1991).

Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 6 глав, аключения, выводов, практических рекомендаций, библиографичес-ого указателя и приложений. Диссертация изложена на 208 стра-ицах машинописи, иллюстрирована 15 рисунками и 16 таблицами, писок Литературы включает 297 источников: 180 отечественных и 17 иностранных.

С0ДЕР2АНИЕ РАБОТЫ ■ Общая характеристика материала

В основу диссертации положен анализ 378 клинических наблюдений с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложнившейся образованием внутричерепных гематом или формированием очагов размозже-ния мозга, прошедших комплексное обследование в РНХИ им.проф. А.Л.Поленова. Из 378 обследованных больных оперированы 355.

Тяжесть состояния больных оценивалась по классификации .А.Н.Коновалова с соавт. (1982), шкале комы А.Р.Шахновича с соавт. (1980), а также методом унифицированной оценки индекса травмы, предложенным Ю.П.Лапшиновым (1989). По данным операционных находок, а также результатам аутопсии очаги размозясения головного мозга были выявлены в 74 наблюдениях, внутричерепные гематомы различной локализации - в 87 (из них 5 - внутримозговых), обнаружена субдурашная гидрома - в II наблюдениях. В 179 случая; очаги размозжения головного мозга сочетались с внутричерепными ■ гематомами. Диагноз соответствовал ушибу головного мозга различной степени тяжести в 15 наблюдениях. В 10 случ'аях на операции выявлен только отек мозга. Частные вопросы характеристики материала, а также использованные методы приведены в соответствую- ■ щих главах диссертации и очередном разделе автореферата.

Результаты исследований и юс обсуждение

Роль унификации критериев тяжести черепно-мозговой травмы

в оценке результатов лечебных мероприятий »

Использование градаций клинических признаков нарушений сознания с целью идентификации клинического материала по. группам для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения не •всегда возможно из-за нечеткости и неоднозначности трактовки терминов и определений.

Привлечение ЭВМ для анализа клинического материала потребовало соответствующей адаптации вводимых-признаков функции центральной нервной системы, однозначности- их толкования. Поиски в этом направлении позволили выделить ряд наиболее информативных признаков, отражающих степень нарушения функции ЦНС при черепно-

(

мозговой травме. Для ЭВМ-анализа наиболее приемлемой оказалась система балльных оценок состояния функции ЦНС.

Во всех системах балльной оценки использован единый принцип суммирования баллов в определении интегрального показателя состояния функции ЩС в целом. Но суша баллов, которая может быть одинакова при различных слагаемых в определенной комбинации, затрудняет восприятие целостной клинической картины. Учитывая это положение, для оценки тяжести поражения ЦНС было использовано прогностическое значение синдрома по непосредственно вычисленной вероятности наступления того или иного исхода. Бри этом в оценку тяжести травмы были включены данные о характере морфологических повреждений.головного мозга, полученные совместно с Ю.П.Лагпииновым (1989).

Установлено и было принято для составления вводной программны ЭВМ, что для характеристики состояния функции ЦНС в целом наиболее прогностически значимыми и всегда отмечаемыми являются -фоновая величина зрачков, фотореакцяя зрачков, двигательные реакции на стимул.

Наиболее информативными в прогностическом отношении являются функциональные .состояния ЦНС, определяемые до начала целенаправленного лечения {операции или интенсивной терапии, коррекции функций), а также один из неврологических статусов в первые 5 сут после начала лечения, который характеризует "лучшую" реакцию ЦНС на проводимый комплекс лечения. Поэтому в "Карту кодирования для ЭВМ" вводились параметры 2-х неврологических статусов; " - характеристика состояния до начала лечения и "Ф^" -лучшее состояние ЦНС за первые 5 сут после начала лечения.

Прогностическая значимость каждого синдрома устанавливалась в процентах (баллах),"выживаемости": отношение числа "выписанных" больных к числу наблюдении данного синдрома в клинике до ("Ф1") и на 1-6 сутки после ("Ф2") операции и представлена в таблице I. I

Морфологические изменения в головном мозге при ЧМТ в наших наблюдениях были условно ббъединены по признакам преобладающего патологического образования. Но даже и такое, довольно относи- . тельное,разделение на группы позволяет выявить различную прогностическую значимость характера'морфологических изменений.

Таблица I

Прогностическое значение ("выживаемость" в %) неврологических синдромов при тяжелой черепно-мозговой травме

Величина зрачков (диам.в мм) Фотореакция зрачков Характер двигательной реакции

А Б в г

Ф1 Ф2 Ф1 ф2 Ф1 ф2 Ф1 ■ ф2

Средние, равные + + 59 60 _ _ 0

Миоз, равные ■н ' + 50 56 0 0 0

- 25 25 0 0 II

+ + 53 46 0 33 -' 14 . -

Анизоко-рия + 86 33 - 0 0

10 0 0 • 29 - . 7

Мидриаз, равные + + 0 - - -

- 0 33 - 0

Средние, равные _ - _ • — 0 0 -

А - целенаправленные движения в пальцах рук; Б - декортикационные (тонические сгибания) реакции в руках; ■• В - децеребрационные '(экстензорные реакции в руках); Г - только сешентарные рефлексы с конечностей; 59/60 - баллы {% выживаемости) при наблюдении данного синдрома до операции (Ф^ ив первые 5 суток после операции ■ (Ф2-60); - отсутствие данного синдрома.

Прогностическая значимость интракраниальной патологии (основной) определялась по летальности пострадавших, имевших сходный характер макроскопических изменений (табл.2), верифицированных во время операции и/или на аутопсии. Летальность - это вероятность. летального исхода на 100 случаев наблюдений данной интракраниальной патологии (или баллы прогностически неблагоприятного исхода).

Таблица 2.

■ Прогностическое значение, (в %) характера морфологических изменений при тяжелой черепно-мозговой травме

Характер морфологических изменении (преобладающий) Количество наблюдений Летальность (в % или баллах)

Диффузные геморрагии в белом и

сером веществе полушарий боль- -100

шого мозга Эпидуральная гематома*^ Субдуральная гематома*' Острая гидр ома 4

19 -14'

34 -32

7 -67

I очаг размозжения 9 -25

2 и более очагов размозжения ' 38 -79

I очаг размозжения + гематома 46 -40

2 и более очагов размозжения + 100 -98'

гематома

х/ - ограниченная объемом более 35 мл

На нашем клиническом материале было установлено, что основными показателями, определяющими прогноз данной категория больных, являются: ~

- состояние функции ВДС при поступлении в стационар до начала лечения (операции) - "ф^-"; |

- характер морфологических изменений в ЦНС после ЧВД1, верифицированные на операции и/или при аутопсии - "М";

- ''лучшее" состояние функции ВДС, проявившееся в 1-5 суток наблюдения в стационаре после начала лечения (операции) - "$2".

Следует подчеркнуть, что темп и уровень восстановления функции ЦНС на протяжении 1-5 суток отчетливо коррелирует с воз-

растом пострадавших и это позволяет использовать только 3 указанных 'выше критерия в оценка тяжести точения травматической болезни без дополнительных коэффициентов и поправок на возраст.

Показатель тяжести травмы - индекс травмы (ИТ) вычислялся по формуле (I):

Ш (баллы) = Ф1 + М

Совокупный показатель тяжести течения травматической болезни конкретного больного вычислялся по логической формуле (2) индекса болезни (ИБ):

® (баллы) = + М + Ф2 (2)

где: и - баллы (%) благоприятного исхода при состоянии функции Щ1С и (&2 (определенны!! синдром по таблице I);

М - баллы {%) летального исхода при данной интракра-ниальной патологии (по таблице 2).

В результате была получена возможность унифицированной оценки состояния пострадавших с более объективными итогами сравнения анализируемых групп или методов лечения в зависимости от задач, исследования.

Проведен анализ данных клинического обследования и лечения . •257 больных с тяжелой ЧМТ, которым осуществлено хирургическое вмешательство. Все больные по ныне принятой классификации ЧМТ були отнесены к градации тяжелого ушиба головного мозга оо сдавленном внутричерепной гематомой или.очагом размозжения головного мозга, а также их сочетанием."В зависимости от типа хирургического доступа для трепанации черепа все больные были условно разделены на 3 группы:

хирургический доступ для боковой - 214

декомпрессивной трепанации бифронталышй - 15

черепа переднебоковой - 28

Всем больным в реанимационном отделении проводилась относительно стандартная медикаментозная коррекция жизненно важных функций.

1 1

Использование системы унифицированной оценки тяжести травмы

позволяет увеличить точность и информативность предоперационной диагностики тяжелой черепно-мозговой травмы и прогнозировать результативность различных лечебных мероприятий. При вычислении показателя летальности общепринятым способом достоверной разницы в группах с различными вариантами хирургических доступов для декомпрессивной трепанации черепа не выявлено (табл.3).

Таблица 3

Индексы тяжести травмы (ИТ) и летальность прп тяжелой черепно-мозговой травме с различными вариантами хирургических доступов, для декомпрессивной трепанации черепа (М + т )

Хирургические доступы для декомпрессивной трепанации черепа Летальность в % Достоверность различий (р) ' Средние ИТ группы (баллы) Достоверность различий (Р)

Боковой односторонний Бифронтальный Переднебоковой 63+3,8 70±15,3 73+9,7 Р1-2>0'05 р2_3>0,05 Р|_^>0,05 -29+3,6 -48+3,9 -57+4,1 РХ_2<0.05 р1_3<0,01

• При использовании показателя ИТ - "индекса травмы" установлена более-четкая картина, показывающая, в частности, что дереднебоковой доступ для декомпрессии черепа осуществлялся у больных с более неблагоприятным прогнозом (ИТд = -57+4,1 балла) по сравнению с теми, кому производился "боковой" доступ для трепанации черепа (М^ = -29+6,9 балла), причем различия достоверны Р|_2 <0,01 (см.табл.3).

Таким образом, установлено, что несмотря на примерно одинаковую летальность при различных видах хирургических доступов для трепанации черепа, в группах с более неблагоприятным ИТ (-48+6,9 и -57+4,1) применение бифронтального и переднебокового доступов позволяет получать среднестатистическую величину летальности. Показатель ИТ дозволил выявить определенную эфхТектив-

кость применения этих доступов (по соответствующим показаниям) в комплексе лечебных мероприятий при тяжелой черепно-мозговой травме.

В последние годы нейрохирурги начали использовать в комплексе лечебно-диагностических мероприятий постоянный контроль за • внутричерепным давлением при длительном дренировании ликворной системы с санацией ликворных путей специальными перфузатами. Для выявление роли коррекции ликвороциркуляции в остром периоде травмы приводим данные сравнительного анализа результатов различных видов санации ликворсодержащих пространств в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Более' чем у 1/3 больных с черепно-мозговой травмой имеет место нарушение ликвороциркуляции той или иной выраженности. Выведение цереброспинальной жидкости из ликворосодержащих пространств приводит к снижению внутричерепного давления, санации ликвора, а, следовательно, и к компенсации состояния больного.' Все ликвородренирующие операции проводили оригинальными способами и системами, позволяющими'регулировать ВЧД и поддерживать его на заданном уровне. Анализировали результаты различных методов санации ликворных путей: ■•.-.'

- спонтанная санация ("контрольная группа");

- длительный вентрикулярный дренаж;

- перфузионная санация ликворных путей с использованием в качестве перфузата искусственного ликвора.

Вычисляя ИБ каждого больного и суммируя Их в группах в зависимости от способа санации ликворных путей после'операции, был установлен рреднегрупповой ИБ (табл.4). Индексы болезни (ИБ) совокупная оценка вероятности благоприятного или летального исходов при различных методах санации ликворных путей достоверно отличаются (р <0,05). Следует отметить, что благоприятные исходы при использовании метода перфузионной санации ликворных путей •наблюдались у пострадавших, которые изначально имели более низкие (р <С°«05) показатели ИБ, чем в группе со спонтанной санацией ЦСЙ, а, следовательно, это были наиболее тяжелые больные. .

Летальные исходы при спонтанной и перфузионной санации ЦС1 наблюдались у пострадавших с одинаково-неблагоцриятным течением болезни. Однако в этих наблюдение при.использовании перфузионной санации ликворных путей летальный исход наступает в более• поздний сроки, чем при спонтанной санации. ■•

Таблица 4

Средние показатели индекса болезни (ИБ) при черепно-мозговой травма в зависимости от способа санации ликворныЗс путей

Способ санации ликворнш путей г ------- ИБ Число наблюдений Достоверность различий (р)

Спонтанная санация Длительный вентрику-лярный дренаж (ДВД) Перфузяонная санация ПС -8±6 15+10 -32±7 214 25 18 Pl-2 <°.°5 . р2_3 <0,05 Pj„3 <0,05

Следовательно, унифицированная оценка показателей функции. ЦНС и интракраниальной (полушарной) патологии позволяют использовать количественные измерения тяжести травмы как комплексную характеристику прогноза. Вычисление" индекса травмы позволяет объективно и достоверно выявить наиболее перспективные варианты лечебных (в том числе и хирургических) мероприятий, несмотря на кажущиеся стабильными показатели' летальности при тяжелой черепно-мозговой травме я показать, что применение указанных выше методов и способов лечения позволяют снизить этот показатель даже у наиболее тяжело пострадавших.

Прогностические возможности церебральной ангиографии при тяжелой черепно-мозговой травме

Проведен клинико-неврологический анализ III наблюдений тяжелой черепно-мозговой травмы. Оценка тяжести состояния пострадавших и распределение больных были осуществлены по принятой в настоящее время классификации. В большинстве случаев (91 наблю- ■ дение) был ушиб головного мозга тяжелой степени и в 20 - средней тяжести. Во всех наблюдениях на основании неврологического обследования до операции выводился прогностический балл исхода и в соответствии с целью исследования были выделены две груплн -с благоприятным и с летальным исходом.

Во всех наблюдениях анализ типичных каротядных ангиограмм, полученных до оперативного вмешательства, проведен по 17 прцзна-

кам, предложенным Г.С.Даниленко и М.Е.Цымбал (1975). .

Б процессе обработки материала из 17 признаков были выделены наиболее информативных 4:

- смещение средней мозговой артерии (СМА) - расстояние от внутренней пластинки чешуи височной кости до ветвей срэдней моз-' говой артерии на уровне 4 см выше линии горизонтального участка внутренней сонной артерии;

- размер желудочка (РЖ) степень гидроцефалии - Н^/Е^ = 2, где Н£ - расстояние от бугорка турецкого седла до свода черепа

по перпендикуляру, ^ - расстояние от свода черепа до шрикаллоз-ной артерии;

- передняя мозговая артерия (ПМА) - смещение от средней линии;

- бессосудистая зона (БЗ) - расстояние от внутренней поверхности свода черепа до наибольшего отдавливания сосудов мозга в этой зоне.

Распределение средних значений переменных неврологический балл, РК, ПМА, Б/3 при различных локализациях поражения мозга представлены в таблице 5. .

Таблица 5.

Среднее значение переменных при различной локализации •

очага размозжения головного мозга

Локализация очага Переменная

Балл .РЖ ■ ■ ПМА Б/3

Лоб Висок Лоб-висок 1б,1+6,1 46,6+2,6' р <0,05 ■ 33,5+3,4 1,98+0,1 ' 1,69+0,2 р <0,05 2,20+0,1 7,1+2,2 6,8+2,9 . 5,1+1,3. 5,5+0,5 3,2+1,4 4,6+1,6

При этом получена достоверная разница лишь меаду некоторыми значениями в группах при локализации очага поражения в лобно-вис^ной и височной областях мозга (р <0,05). • .. ' .„

Сравнение средних значений'переменных внутри исследуемых групп по исходу с помощью I -критерия показало, что с уровнем значимости 0,05 различаются средние значения-переменных:

неврологический балл исхода и- величина смещения передней мозговой артерии - ДПМА (табл.6). Средние остальных переменных различаются статистически незначимо.

Таблица 6

Балл исхода тяжелой черепно-мозговой травмы и смешение передней мозговой артерии ( М + га )

Переменная Исход

Благоприятный Летальный

Балл исхода ДПМА 48,8 ± 1,1 7,5 + 1,0 33,7 + 2,6 4,7 ± 1,0

При классификации клинических •наблюдений с помощью дискри-минантного анализа получена следующая дискриминантная функция:

2 я Балл исхода + 0,5 . ДПМА

Таким образом, наблюдение относили к группе "+" при г>46 и к группе "-" при г<46. Следовательно, прогноз исхода может быть сформулирован в следующем виде: если балл исхода плюс половина величины смещения ПМА превосходит 46, то в таком наблюдении может быть предсказан благоприятный исход.

Как следует из изложенного, полученная дискриминантная функция определяющей величиной имеет неврологический балл исхода,. но в то же время она связана со степенью отклонения ПМА от средней линии.

Полученные в наших исследованиях результаты и их анализ позволили установить коррелятивную связь между этими показателями и предположить, что дискриминантная функция " Балл исхода + 0,5 «ДИМА", может быть использована в комплексе прогностических критериев исхода тяжелой черепно-мозговой травмы.

ДЛя проверки "работы ъ " проведен анализ совпадений предсказанного и действительного исходов по нашим наблюдениям (табл.7)*

Таблица 7

Рпспроделашю наблюдений по прогнозу и исходу тяжелой чорогшо-мозгонои траьмн

Благоприятный исход Летальшш исход

Исходи ■ +60 ИЗ НИХ +48 -12 прогнозируемые -30 фактически +10 -20

Как видно из таблицы 7, из 60 наблюдений, в которых был предсказан благоприятный исход, в 12 наступил летальный. Совпадения предсказанного и действительного исходов 80$.

Б группе из 30 предсказанных отрицательных исходов, в 10 случаях получен положительный, процент совладения - 66,6)2. Таким образом, в большинство наблюдений предсказанный исход совпадал с действительным.

Объяснение полученной зависимости мы видим в болоа' обширном (диффузном) и тячеолом поражении головного мозга у больных с моньишм А ПМА. Об этом свидетельств,ует анализ данных таблицы 6. При этом следует отметить, что под очагом раэмозжония мозга понимали повреждение ого вещества, паутинной и .сосудистой оболочек, которое могло сочетаться с'различными по объему внутричерепными гематомами. ' '

Как слодубт из таблицы 8, предоперационный неврологичос---кий балл исхода самый низкий в группе с очагами размозжония и при сочетании их с внутричерепной гематомой. Бее остальные по- . казатели (ША, ОМА, ЕЗ, РЖ).также значитольно отличаются от других групп: смещение СМА и ПМА менее выражены, размер боковых желудочков мозга уменьшен, а боссосудистая зона невелика.

Таким образом, меньшое смещение ПМА,' незначительные размеры фессосудистой зоны, уменьшение размеров желудочков мозга и . низкий балл неврологических признаков свидетельствуют о более . обширном и тяжелом поражении головного мозга при черепно-мозговой травме.

Таблица 8

Характер поражения головного мозга и значония поромешшх

Характер П е о е м е н н а я

поражения Балл СМА РН ШЛА БЗ Исход (%) 1» . и

Очаг размоэ жония без гематомы 34,9+3,7 39,6+3,7 1,98+1,2 4,2+1,2 2,3+1,1

Очаг'раз-мозжония и гематома 42,0+2,7 42,7+2,9 1,87+0,1 6,9+1,8 4,9+1,2 Ъ2%

Субдурпль-ная гематома 45,3+2,4 48,6+1,5 2,44+0,2 8,2+1,2 13,6+1,4 74$

Эпидураль-ная гематома 48,9+2,3 49,9+1,7 2,0+0,0 5,4+2,7 16,9+4,8 91%

Эпи- оубду- ральная гематомы 45,1+2,9 51,4+2,5 2,1+0,2 4,3+1,6 12,2+2,4 67%

Ушиб мозга без очага размозжонш 52,7+1,7 39,8+1,4 2,1+0,1 5,6+1,7 - 86%

Целенаправленный анализ ангиограш болышх с тяжелой черепно-мозговой травмой позволил определить также некоторые, на наш взгляд, ва-шие признаки особенно трудно диагностируемых локализаций поражений мозга. Проанализированы ангиограммы 106 больных .с очагами ушиба-размозження и гематомами различной локализации, выполненные в остром периоде черепно-мозговой травмы. Для детального анализа изучены ангиограммы 20 болышх, у которых наличие очагов ушиба-размозжения в лобной доле подтверждено на аутопсии. У 15 больных повреждение лобных долой сочеталось с очагами в височной доле, у 13 - очаги были расположены только в лобных долях. У 10 больных повреждение 'лобной доли было на одной стороне, а у 18-е двух сторон.

При изучении ангиографических данных у больных с очагами, ушиба-размозжения,лобной доли выявлены следующие изменения: передняя мозговая артерия на стороне поражения в сегменте Ат в

боковой проекции была выпрямлена, ригидна, а у 5 больных - смещена кзади. Фроитополярная ветвь передней мозговой артерии у II больных с очагами ушиба-размозкения базалышх отделов лобной доли была смещена вворх. Лшгь у 2-х больных с локализацией очага в поверхностных отделах лобной доли отмочено смещение этой вет- . ви вниз. У 21 больного выявлена ригидность сегмента А^ передней мозговой артерии и переход этого сегмента в ^ П°Д прямым углом. Бри очаге ушиба-размозжения в лобной доле одного полушария отмечено незначительное смещоние передней мозговой артерии в противоположную от поражения сторону.

Анализ ангиограмм показал, что косвенным признаком наличия очагов ушиба-размозжония лобно-височной локализации, а также го-матом на противоположной от исследуемой стороны можно считать отсутствие смещения передней мозговой артерии от сродней линии или явноо несоответствие степени ое смещения размерам поражения полушария голошюго мозга, определяющимся по данным-ангиографии. Если на исследуемой ангиографачески стороне имеются очаги ушиба-размозжения с гематомой, а смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону отсутствует или выражено незначительно, следует предполагать наличие очагоп раэмозжениЛ или гематомы на другой стороне.

Таким образом,комплексная оценка клинико-ангиографических данных у изученных нами больных позволяет во многих случаях вы--явить признаки наличия двустороннего поражения полушария головного мозга. Уточнение ангиографичоских изменений у больных с о'чагаш ушиба-размозжения лобных долей имеет существенное значение как для определения тактики хирурга,- так и для прогноза черепно-мозговой-травмы, •

Как известно, у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при ангиографическом исследовании в силу тех или иных причин довольна часто (30$) получают ангиограммы в нетипичных - "косых" •проекциях, что значительно затрудняет их толкование, а, следовательно, и установление правильного диагноза.-Передняя мозговая артерия при повороте головы образует дугу! обращенную выпуклости в сторону поворота, а ее периферические ветви смещаются в противоположную сторону. Чем больше угол поворота, тем' больше выражен изгиб этой дуги,

При поворотах головы смещается проекЦионно и средняя мозго-

вая артерия. При повороте в'одноименную сторону расстояние между внутренней пластинкой и изгибом средней мозговой артерии уменьшалось, а в противоположную - увеличивалось.

Полученные результаты были использованы для анализа ангио-грамм 35 больных-с внутричерепными гематомами и очагами размозжения головного мозга, подтвержденными на операции или аутопсии. У 13 больных обнаружены только гематомы, у 17 - сочетание гематомы и очага .размозжения мозга, а у остальных.5 было выявлено наличие только очагов размозжения головного мозга. Все анализированные ангиограммы были выполнены в "косой" проекции.

При анализе смещения передней мозговой артерия на этих ан-гиограммах выявлены три типа ее расположения: смещение передней мозговой артерии в одноименную сторону гематомы и очага размозжения мозга, .расположение ее по средней линии и смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону. При анализе смещения средней мозговой артерии подтверждена отмеченная выше закономерность изменения расстояния о* внутренней замыкающей пластинки до изгиба средней мозговой артерии. Учет этих закономерностей проекционного смещения изображения сосудов мозга, вызванного особенностями укладки, позволяет избежать ошибки при определении локализации гематомы или очага размозжения головного , мозга. .

Уточнение описанных ангиографических изменений у больных о тяжелой черепно-мозговой травмой имеет существенное значение как для определения тактики хирурга, так и для прогнозирования иохода данного вида поражения.

. Дренирование ликворопроводящих путей при тяжелой

• черепно-мозговой травма

Определенным резервом улучшения исходов хирургического ле-' чения, учитывая важную роль нарушений ликвородинамики в формировании внутричерепной гипертензии, являются ликвородренирующие и ликворошунтйрующи.е операции.

' ■ .. Приведен анализ комплексного обследования 79 больных о . ■тяжелой черепно-мозговой травмой, которым было произведено уда-, ление очагов размозжения, внутричерепных гематом или их сочетания, а также осуществлены различные способы санации лякворосо-1 держащих путей.

В зависимости от наличия наружного дренажа желудочковой системы мозга и сроков его установки 35 больных были- разделены на 2 группы. У 13 из них дренирование желудочковой системы мозга но проводилось, а динамика неврологических симптомов в количественной их оценке явилась предметом сравнения. Состояние упомянутых 13 больных до операции было тяжелым, а уровень сознания соответствовал коматозному. Колебания в баллах как до операции (от -6 до +42), так и после нее (от -9 до +41) были примерно одинаковыми, однако средняя величина баллов после операции (+21) в 1,5 раза выше, чем до нее (+14). Этот количественный показатель при прочих равных условиях свидетельствует об уменьшении глубины нарушений сознания, то есть о.положительной (в совокупности) динамике неврологических симптомов у оперированных больных. В таблице 9 представлена динамика количественного показателя уровня комы больных, которым, кроме основной операции, проводилось дренирование желудочков головногр мозга. > Состояние этих больных до операции было более тяжелым, чем у описанных выше 13 больных, а' уровень нарушений сознайия достигал 3,4 балла - кома П-Ш.

■Таблица 9

Динамика коматозного состояния в зависимости от срока установки дренажа желудочков головного мозга

Признак группы Число Оценка в баллах

ных до дренажа желудочков мозга после дренажа желудочков мозга

Дренаж установлен на операции Дренаж установлен на 1-3 сутки после операции * 14' 10 от -16 до +20(+3)х от -20 до +18(+3,9)х от -20 до +40(+12,9)х от—20 до +20(+1,9)х

Всего: 24 от -20 до +20(+3,4)х от -24 до +40(+8,3)х

. х/ - средняя величина балла.

В предыдущей группе (13 больных) средний балл перед операцией был значительно выше (+14), а следовательно, и тяжесть состояния пострадавших не столь значительна.

Несмотря на выраженные нарушения сознания и общую тяжесть состояния больных, оперативное вмешательство, дополненное дренированием желудочковой системы мозга, оказало положительный результат - средний балл возрос до +8,3.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность операции в целом возрастает в зависимости от срока установки дренажа желудочков головного мозга. Так, в 14 наблюдениях из 24 дренаж желудочков мозга явился заключительным этапом основной операции - декомп-рессивной трепанации черепа, удаления внутричерепных гематом и очагов размозжения мозга. У этих больных отмечено увеличение количества баллов в 4 раза по сравнению с предоперационным состоянием. В остальных 10 наблюдениях дренаж боковых желудочков мозга был осуществлен уже в послеоперационном периоде (на 1-3 сутки) при нарастании дислокации ствола мо^га или отсутствии регресса стволовых симптомов. Количественный показатель уменьшился от 3,9 до 1,9 балла, то есть положительного эффекта от этой манипуляции не отмечено. -

Анализ полученных данных приводит к-мысли, что у наиболее тяжелой группы пострадавших с черепнот-мозговой. травмой определенным резервом улучшения исходов хирургического лечения является вентрикулярный дренаж с контролируемым выведением ликвора, причем выведением парциальным - по мере увеличения внутрижелудоч-кового давления. Считаем, что оптимальным сроком для установки дренажа является время основного оперативного вмешательства. На .основании клинических наблюдений выработаны показания (встречающиеся- наиболее часто) для'дренирования желудочков головного мозга. Решение о дренировании должно быть принято на операции, а установление дренажа 'должно явиться заключительным этапом операции... .

При отсутствии положительного эффекта от дренирования желудочковой системы целесообразно применить эндолюмбальное'введение жидкости. Одним из способов лечения и профилактики дислокации и ущемления ствола мозга является перфузия подпаутинных пространств и желудочков мозга введением жидкости эндолюмбально.

Важным патофизиологическим фактором при тяжелой черепно-мозговой травме является острая гидроцефалия, основная причина

которой - механическая блокада всасывания ликвора из-за отложения форменных элементов крови в местах его резорбции. По данным H.s.Levin et al. (1981), увеличение размеров боковых желудочков головного мозга наблюдается у 12% больных, перенесших черепно-мозговую травму.

Исходя из этого, а также учитывая ряд других данных литера' туры, свидетельствующих о целесообразности проведения так называемого диализа подпаутинных пространств и желудочков головного мозга, нами разработан и применяется способ пояснично-желудочко-вого дренажа. Он позволяет устранить или уменьшить механическую и функциональную блокады, то есть основные причины развития ост ■ рой гидроцефалии. Использование пояснично-желудочкового дренажа возможно' как отдельно, так и в сочетании с операцией трепанации черепа.

Показания к пояснично-желудочковому дренированию ликворопроводящих путей с эндолюмбальным введением жидкости ,

Контроль проходимости ликворных путей во всех случаях дренажа желудочков головного мозга; _ .

- отсутствие положительного клинического эффекта в динамике после операции и дренирования желудочковой системы, мозга; .

- тенторио- или фальксотомия (с целью предупреждения вклинения отвода.головного мозга в тенториальном или большом затылочном отверстиях); '

- массивное подпаутинно-желудочковое кровоизлияние (с целью санации и коррекции ацидоза спинномозговой жидкости, удале-

- ния биологически активных веществ и предупреждения острой гидроцефалии).. *

Для осуществления'пояснично-желудочкового дренажа (а.с. II73996) производят обычную люмбальную пункцию, измеряют ликвор--нов давление и вводят дробно от 20 до 60 мл адаптированной жидкости. При этом отмечают изменения давления в манометре канюли, '. установленной в желудочке. При необходимости длительного введения жидкости эндолюмбально в подпаутинное пространство и создания., "поддерживающего" давления в "нижних этажах" .ликворопроводящих путей через пункционную иглу проводят тонкий полихлорвиниловый катетер I, иглу извлекают и к катетеру подсоединяют систему . для капельного введения жидкости .3 (рис.1). ■

Рио.1. Схема пояснично-желудочкового дренажа: I - полихлор-виниловнй катетер, 2 - подпаутинное пространство спинного мозга, 3 - система для введения жидкости, . 4 - адаптированная жидкость (искусственный ликвор), 5 - желудочки головного мозга, 6 -'полихлорвиниловый катетер, 7 - резервуар.

Скорость поступления искусственного ликвора (4)-, контролируется частотой поступления.его капель, а создаваемое поступающим ликвором (4) давление - известным способом. Катетер (6) вводят в один из желудочков 0)головного мозга известным способом'и .ооединяют о резервуаром С7)для сбора ликвора (4).

, Путем капельного введения жидкооти и ее контролируемого то- . ка по додпаутинным пространствам и желудочковой системе вымывают ликвор' о примесью крови и других биологически активных веществ. Следует отметить, что при этом наблюдается довольно быстрое исчезновение форменных элементов крови из ликвора и создаются уо-ловия, при которых уменьшается опасность вклинэния ствола мозга, а В'ряде случаев достигается "реклинация".

Контроль за током жидкости возможен, так как известно,

сколько введено и выведено жидкости при регулируемом давлении на "входе" и "выходе" системы дренирования. Эффект введения жидкости в каждом олучае оценивается по изменению давления в выво- . дящей дренажной системе желудочков мозга, а также по динамике неврологических симптомов..

Вводят стерильный раствор адаптированной жидкости, имеющий температуру В7-38°С, в количестве от 20 до 200 мл капельно, эн-долюмбально (скорость введения жидкости 1-2 мл в I мин). Количество вводимой жидкости и продолжительность введения зависят от достижения клинического эффекта и снятия механической блокады ликворопроводящих путей. Применение пояснично-желудочкового дренажа возможно и как самостоятельное мероприятие, и в сочетании с трепанацией черепа. В качестве перфуаата рекомендуется • использование искусственного ликвора как более физиологической среды для ЦНС, чем 0,95? раствор натрия хлорида.

Для характеристики изменений состава ЦСЖ были проведены исследования ликворологических показателей в динамике у 42 оперированных больных; из них 20 - со олонтанной санацией ЦСЖ, II - в течение, длительного вентрикулярного дренирования й у II - после перфузионной санации ликворных путей.

Группу сравнения для оценки эффективности различных методов санаций составили больные со спонтанной санацией ЦСХ. Сравнение средних значений исходных показателей ЦСЖ и их динамика. свидетельствуют, что исходные показатели цитоза в ликворе больных достоверно различаются (р <С0,05) со спонтанной санацией я с перфузионной санацией ЦЖ, Разграничение групп по содержанию эритроцитов также достоверно - р </0,05 (табл.10). Перфу- • зионная санация ликворных путей обеопочивает более быструю нормализацию состава ЦСЖ, чем.пассивный длительный.вентрикулярный дренаж или спонтанная санация ЦСЙ.

Исходя из полученных данных, можно считать, что показатели состава ЦСЖ не являются прогноотически значимыми, однако тенденция к снижению цитоза и эритроцитов в ликворе на 2-4, 5-10-е оут после травмы или операции более характерна для благоприятного исхода ЧМТ.

Несмотря, на то, что состав ЦСЖ и динамика содержания отдельных факторов ликвора не являются определяющими летальность или благоприятный исход ЧМТ,темп нормализации состава ЦСЖ может быть использован в оценке эффективности саногенеза, а ликвороло-

Таблица 10

Динамика ликворологических показателей при различных методах санации ликворных путей

Ыетоды. сана- Количество наблюдений Ликворологические показатели (М + ш)

ции ликвор- . I исследование П исследование Ш исследование

ных путей белок г/л . цитоз Ю6/л эритроциты Ю6/л белок г/л цитоз Ю6/л эритроциты ю6/л белок г/л цитоз Ю6/л эритроциты Ю6/л

•Спонтанная 20 4,7+ 515+ 360000+ 110+ 435+ 298+ 92+ 1036+ 9+3,3

санация 0,95 .246 79950 25 ' 320 300" 27 1038

Длительный вентрикуляр-ный дренаж " 2,7+ 917+ 70000+ •84+ 287+ 1271+ 130+ 380+ 29+26

II .0,62 379" 55412 19 184 681 33 255

Перфузионная санация II 6,8+ 2,20 1807+ 396 1600000 +500000 100+ 18 694+ 680 7+4,4 40+ 15 372+ 262 15+15

Достоверность различии медцу группами при р < 0,05 - • - 1-3 1-2,1-3 и 2-3 - - - 2-3 - -

гические показатели могут служить контролем состояния гемостаза и воспалительной реакции в ЦНС после ЧМТ и операции.

Б группе больных, у которых проводилась перфузионная санация ликворных путей, показатели состава ДСП исходно отличались от таковых в остальных группах сравнения большим количеством белка, цитозом и содержанием эритроцитов. Однако в динамике установлена более быстрая элиминация эритроцитов из ЦСЖ при -перфузионной санации (уже на 2-3 сутки), чем при опонтанной са-;нации. Длительное вентрикулярное дренирование увеличивает содержание эритроцитов в ликворе на 2-3 сутки пооле установки • •вентрикулярной канюли. Это обстоятельство позволяет, в определенной мере, рекомендовать использование люмбально-вентрикуляр-Ной перфузии жидкоотей в случаях установки длительного вентри-' кулярного дренажа. '

Придавая определенное значение роли декомпрессивных хирургических мероприятий в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы, в частности, при очагах 'размозжения головного мозга, а •также положительному влиянию различных вариантов ликвороперфу-зирующих приемов, мы разработали оригинальный сдоооб хирургического лечения очагов размозжения головного мозга и удаления внутричерепных гематом. Отличительными признаками этого способа являются: I) во время операции вместо широкой декомпреосив-ной трепанации черепа накладывают трефинационное отверстие (широкой корончатой фрезой), что значительно снижает травматич-ность способа; 2) для коррекции внутричерепного давления и создания оптимальных и управляемых анатомо-физиологических взаимоотношений в полости черепа осуществляют из этого же отверстия ' длительный, управляемый по давлению дренаж желудочковой оистемы головного мозга; 3) подведение ^области очага размозжения головного мозга приливно-отллзной системы и использование ее в послеоперационном периоде позволяет осуществлять продолженную санацию области операции с помощью введения в состав жидкости этой системы протеолитических ферментов. Способ разработан и , проходит клинические испытания в РНХЙ им.проф. А.Л.Поленова, а также в городской клинической больнице № 17. Дальнейшая, разработка и совершенствование этого способа, а также, ограничение и уточнение, показаний к его применению позволят использовать его у, больных о четкой клинической картиной локального сдавле-ния мозга.•

Оценка влияния хирургической докомпрассии мозга на впутричорепноо давление и некоторые гемодинпмичоокие показатели во время оперативного вмешательства

Рассматривая оперативное вмешательство у наших больных как необходимое звоно в система лечебных мероприятий, лиляк^ооон своеобразным искусственным звеном реакций компенсации, бил проведен анализ влияния определенных зтапов операции - начало ее (А), .приподнимание костного лоскута (В), рассечение тгордо:; мозговой оболочки (С) и удаление сдавливающего мозг фактора (Д) ко гег.'о -динамичесшго показатели больного.

Исследования проведены у 40 больных с тяжелой черопно-мозго-вой травмой, которые били оперированы по поводу внутричерепных гематом (II), очагов размозтошш (8) или их сочетания (23). Всем .больным была осу в\оотв лона докомпрессивиая трепанация черепа с удалением косиюго лоскута, раосочоняем твердой мозговой оболочки. По исходам лечения эти больные разделены на 2 группы ~ благоприятный (21 наблюдение) и летальный (19 наблюдении).

Приподнимание костного лоскута и рассочолио твердой мозговой оболочки (ТыО) - декомпрессии мозга, полаю рассматривать как своеобразные нагрузочпце тесты, выявляющие направленность изменений уровня ВЧД и артериального давления. В таблице II показана взаимосвязь реакция артериального давления на декомпрессию черепа на различных этапах оперативного вмешательства в группах больных о летальным и благоприятным исходами.

Как следует из таблицы II,после декомпрессии мозга (этапы В-С) наблюдается отчетливая тенденция снижения артериального давления в обеих группах. Однако в группо с летальным исходом снижение артериального давления более значительно (р <0,05) и на компенсируется увеличением частоты сердечных сокращений. Подобная ситуация, по всей видимости, приводит к истощению компенсаторных возможностей сердечной мышцы к дальнейшему ухудшению гемодинамики.

•. В группе с благоприятным исходом наблюдается та же тендонция к снижению артериального давления, нЬ менее значительно и отчетливо прослеживаются изменения ЧСС, свидетельствующие об адекватной реакции системы на изменения внутричерепного давления вследствие декомпрессии мозга. При анализе динамики интегрального показателя удельного пульсового давления (УВД) в этих группах установлено, что сохраняется общая тенденция к уменьшению этого

. . Таблица II.

Динамика артериального давления .(АД), частоты сердечных сокращений ТЧСС) и удельного пульсового давления (УВД) на этапах оперативного вмешательства (А,В,С,Д) у больных ' с тяжелой черепно-мозговой травмой (М + т ).

Исходы ■ ..Параметры

■ 4 в

ЧСС. УВД . ЧСС УВД

Летальный' 118,4/73,2+ 33,5Д7,9~ РА_В<0,05' 101,8+24,8 РА_В>0,05 45,7+17,9 .рА_Б<0,05 99,2/64,7+ 24,1/17,1 РВ-С<°.05 103,4+24 рв_с>0,05 33,8+12 РБ-С >°'С5

Благоприятный ■ ' 124,7/77,6+ 13,6/7,68 РА_Б <0.05 ' 90,4+18,8 РА_Р>0,05 54,0+18,4 РА_В<0,05. 114,2/73,3+ 19.1Д1Д" РЗ^О.ОБ 95,4+23,0 РВ-С<0'05 44,3+17,6 Рв_с >0»05

■Продолззйнгэ таблицаП

Исходы Параметры

С Д

АД ■ ЧСС ТЕД АД 1 ЧСС

Детальный 86,9/54,4+ 22Д7Д5.8 рс_д<0,05 100,2+21,7 РС-Д>°>05 "33,7±13,Э рс_д>0,05 79,4/48,9+ 15,0/15,7 101,9+19,4 31,6±15,6

Благоцрият- НЫЁ 108/67,1+ 24,6/17,2~ рс_д>0,05. 84+16,2 рс_д<0,05 50,1*17,7 РС-Д>0'05 105,1/68,1± 24,5Д8,3 92,8+20,5 42,2+15,4

показателя на этапо приподнимания костного лоскута и существуют достоверные различия между генеральными средними групп на Ъ% уровне всех последующих этапов - Б,С,Д. Это обстоятельство доказывает, что в обеих группах находились больные с тяжелим исходным состоянием, что подтверждается и вычислением индекса тяжести травмы. Последний показатель свидетельствует и о том, что в группе с летальным исходом были больные в более тяжелом состоянии (ОТ = -74,2). Б группа с летальным исходом динамика показателя УГЩ указывает на то, что компенсаторные, механизмы сердечно-сосудистой системы находятся в состоянии определенного истощения и поддержание артериального давления обеопечивается за счет тахикардии, а, следовательно, увеличивается нагрузка на сердечную мышцу, так как на каждое сокращение приходится малое удельное пульсовое давление. При этом следует отметить, что несмотря на учащенно сердечных сокращений, 'артериальное давление продолжает снижаться.

Б группе с благоприятным исходом отмечены реакции компенсации .сердечно-сосудистой системы на всех этапах оперативного 'вмешательства, что свидетельствует о сохранности этих механизмов (различия достоверны).

Таким образом, выявленная тенденция реакций сердечно-сосудистой системы на декомпрессию мозга может являться определен- ■ ным дополнительным критерием, установление которого в периоде оперативного вмешательства может быть использовано для прогноза, а, следовательно, и для коррекции хирургических манипуляций -их продолжительности и последовательности.

Поскольку очевидно, что тактика хирурга - декомпрессия моз-. га, была общей для обеих групп и на фоне одинакового анестезиологического обеспечения наблюдалась одинаковая направленность реакций гемодинамики,- мы провели»сравнительный анализ 2-х методик индукции 'наркоза: традиционная - тиопентал натрия и разработанная в РНХИ им.проф. Л.Л.Поленова - смесью фентанила и кло-фелина (Кондратьев'А.Н., 1991).

Методика индукции наркоза тиопенталом натрия заключалась во введении 1% раствора его в количестве 200-600 мг.внутривенно медленно до появления признаков "хирургического уровня" Ш стадии наркоза. При второй методике вводилаоь внутривенно медленно смесь из 10 мл 0,005$ раствора фентанила и 2,0 мл 0,01$ раствора клофелина.

Обе методики индукции наркоза у больных с исходно нормальным уровнем внутричерепного давления вызывают лишь умеренное снижение этого показателя и сохраняют стабильным уровень перФу-зионного давления мозга. Следует отметить, что при наркозе тиопенталом натрия в момент ларингоскопии и интубации трахеи наблюдается увеличение перфузионного давления мозга связанное с гипэртензивной реакцией артериального давлония.

У больных с исходной внутричерепной гипертензиой тиопонтал .натрия но обеспечивает стабильного уровня перфузионного давления мозга. Так,во время ларингоскопии и интубации трахеи возрастает внутричерепное давление, причем рост внутричерепного давления происходит более интенсивно,чем среднего артериального. На счет этого перйузнонвое давление мозга падает и ухудшается кровоснабжение мозга. Поело начала искусственной вентиляции легких .в режиме гштервеитиляции внутричерепное давление снижалось, наблюдалась нормализация перфузионного давления мозга.

При использовании для индукции наркоза фенганила и клофолп-на в течение всего периода индукции наркоза перфузионное давление мозга оставалось стабильным. Ларингоскопия и интубация трахеи не' оказывали влияния на уровень ВЧД и САД, установившийся уже после введения расчетной дозы препаратов.

Приподнимание костного лоскута и рассечение твердой мозговой оболочки у больных с традиционной индукцией наркоза, как показано ранее (см.табл.II), сопровождалось снижением артериального давления (р <0,05). У больных, которым проводился вводный наркоз смесью фенганила и клофелина, этот этап операции характеризовался стабильным уровнем артериального и перфузионного давления мозга.

' По-видимому, фонтанил и клофелин вызывают более глубокие и • физиологически целесообразные перестройки центральной'регуляции системной гемодинамики. Отсутствие гипотензивной реакции кровообращения на декомпрессию мозга является доказательством этому.

• -Практическая значимость приводимых данных определяется прежде всего том, что становится-очевидно - хирургичоская декомпрессия мозга может вызывать, и вызывает гемодттмические реакции, сопровождающиеся ухудшением функционального состояния мозга, что в свою очередь оказывает влияние и- на прогноз.

■ • Использование препаратов о преимущественно центральным

механизмом действия снижает количество таких реакций. Несомненно, что нам удалось только выявить эту проблему и наметить один из путей ее решения, но работы в этом направлении следует продолжать.

Важным для практики выводом является представление о влиянии на состояние больного временной последовательности хирургических манипуляций и их влияния на гемодинамические показатели. Так, наши исследования показали, что если после приподнимания -костного лоскута_ в условиях наркоза тиопенталом натрия среднее артериальное давление снижается больше, чем на 15-20$, то последующее рассечение твердой мозговой оболочки приводит к необратимому (в группе с летальным исходом) ухудшению гемодинамики. 'Очевидно, что подобного рода реакции требуют поиска нового решения методов декомпрессии,' возможно, в первую Очередь через лик-вородренируюцие операции,' а затем уже - рассечение твердой мозговой оболочки. Рассечение твердой мозговой оболочки не следует, очевидно, проводить до полной нормализации артериального давления, так как в противном случае гемодинамические изменения усугубляются и их коррекция представляет существенные трудности. ,

Таким образом, беоспорная процедура - проведение декомпрессии мозга может быть эффективной (у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии) только в контексте определенных принципов ме-. дикаментозного ведения больного и временной последовательности. .хирургических манипуляций, сообразующихся со скоростью реализа-' ции компенсаторных реакций организма.

Особенности хирургической техники реконструктивных операций при последствиях травмы черепа и головного . мозга

В целях совершенствования хирургического лечения последствий тяжелой черепно-мозговой травмы, в частности при реконструктивных операциях на костях свода черепа, разработаны и применяются оригинальные инструменты, а также используются костные ауто- й . аллотрансплантаты, консервированные различными методами.

Для обеспечения прочной фиксации и наиболее плотного прилегания трансплантата к костному ложу реципиента нами предложены щипцы-кусачки и компрессионный аппарат.

Щипцы-кусачки дают возможность формирования края костного дефекта'черепа и края трансплантата под одним углом, что

эбеспечивает более плотное их соприкосновение, а, следовательно, надежную фиксацию и хороший косметический эффект.

. Устройство (рис.2) используется следующим образом: опорная площадка (4) опорной губки подводится на 0,3-0,5 см под край кости параллельно ее поверхности, а рабочая губка(I).выполненная в ¡юрме овальной ложки с режущим краем С2),при этом помещается над костью. При сжатии ручек-сжимается плоская пружина, усилие пере-, дается через шарнирную двойную передачу на опорную губку и рабо-зую губку. Последняя приходит в движение и режущим краем срезает кость под определенным углом(9)к опорной площадке.

Рис.2, Щипцы-кусачки костные (пояснение в тексте).

• I - рабочая губка, 2 - режущий край, 3 - опорная губка, 4 - опорная площадка, 5 - шарнирная двойная передача, 6 - ручки, 7 - плоская пружина,-8 - кость, . • 9 угол срезания кости.

I

*

Конструктивная особенность, заключающаяся в том, что ложка о режущим краем всегда идет под указанным углом к опорной площадке, значительно облегчает и упрощает хирургические манипуляции по формированию костных краев дефекта и трансплантата, Выполнение этого этапа операции обычными кусачками, как правило, трудоемко и не позволяет достичь столь высоко конгруентного соприкосновения

краев кости и трансплантата.

Аналогичным образом устройство используется для формирования края костного трансплантата, которым .проводится пластика дефекта костей свода черепа. Это устройство позволяет формировать края трансплантата а костного дефекта под одним углом,чем достигается их совпадение, обеспечивающее в дальнейшем надежную фиксацию трансплантата и хороший косметический эф^«кт.

Компрессионно-дистракционннй'аппарат (рис.3) содержит узлы компрессии и фиксации, соединенные направляющей шайбой (5) .причем узел компрессии выполнен в виде резьбового стержня (I) с ручкой и прулишшм динамометром, узел фиксации - в виде струнных опор(4), каждая опора жестко соединена одним концом с направляющей шайбой, а другой конец имеет крючок (6)и упор (7) для раз- , ворота крючка при снятии I аппарата.

Крючки (6)струнных опор заводят под нижний край кости; За- .. тем вращением ручки (2)раэьбовой стержень с пружинным динамометром ввинчивают в отверстие направляющей шайбы(5)до соприкосновения с трансплантатом. При этом происходит натяжение струнных опор, так как крючок (б)фиксирован под краем кости. -Вращение ручки приводит к ввинчиванию стержня и подъему направляющей шайбы и, следовательно, дальнейшему натяжению струнных опор, чем и создается необходимая компрессия. Сила давления варьирует от 10 до 60 кг/см2 в зависимости от величины дефекта, толщины костей и . возраста больного. Длительность компрессии составляет 5-7 мин. ■ Моделирование краев траноплантата и костного дефекта черепа осуществляют щипцами-кусачкодои оригинальной конструкции, а фиксацию трансплантата проводят с помощью клея "Циакрин-ЭО" или иными клеевыми композициями и способами.

Для снятия аппарата после достижения надежной фиксации трансплантата достаточно ослабить давление обратным'вращением ручки(2),что уменьшает натяжение опор, и развернуть крючок за • упоры (7) вокруг оси на 90°. '

Конструкция аппарата проста и исключает просверливание дополнительных отверстий в кости. Простота и надежность конструкции обусловлена тем, что принцип компрессии основан на возникновении разнонаправленных сил при создании давления в узле компрессии с одновременной фиксацией струнных опор за счет их натяжения при ввинчивании стертая.

Таким образом, применение этих простых инструментов в зна-

читальной мере снижает травматичность хирургических манипуляций при реконструктивпих операциях, повышает их эффективность и дает хороший косметический аффект.

Рис.3. Компрессионно-дпстракционный аппарат для кранио-пластики.

I - резьбовой стержень, 2 - ручка, 3 - пружинный динамометр, 4 - опора, б - направляющая шайба, 6 - крючок, 7 - упор, 8 - кость свода черепа, 9 - трансплантат.

. Необходимость создания адекватных условий для заживления послеоперационной раны, отграничения оубдурального пространства с одновременным обеспечением полноценной декомпрессии мозга в остром периоде, профилактика рубцово-спаечного процесса и гнойных .осложнений не вызывает сомнений.

' Проведен анализ использования для пластики дефектоп твердой мозговой оболочки гицроцеллюлоЪной полупроницаемой мембраны серии 0Б-20. Гидроцэллюлозная полупроницаемая мембрана серии 0Б-20 применяется в аппаратах для нефродиплиза.

.' Для обеспечения отграничения оубдурального пространства

в

между мозгом и твердой мозговой оболочкой укладывалась упомянутая выше полупроницаемая мембрана, предварительно стерилизованная в расторе муравьиной кислоты. Применение данного материала исключало развитие спаечного процесса между твердой мозговой оболочкой и мозгом, а также между мозгом и апоневрозом кожного лоскута. Одновременно используемая мембрана за счет полупроницаемости исключала возможность проникновения форменных элементов крови из эпидурального пространства субдурально, что значительно сокращало сроки санации ликвора.

Площадь применявшейся мембраны зависела от размеров дефекта. Однако лоскут, как правило, выкраивался с "запасом". Фиксацию лоскута осуществляли к краю твердой мозговой оболочки 2-3 П-об-разными швами. Накопления ликвора в, эпидуральном пространстве не наблюдалось. 1

Осложнений, связанных с применением гидроцеллголозной полупроницаемой мембраны 0Б-20, не наблкдалось.

' ВЫВОДЫ

1. Унифицированная оценка тяжести черепно-мозговой травмы . позволяет стандартизировать группы больных по тяжести их состояния и исходу, обеспечивая возможность комплексной характеристики прогноза. Оценка состояния больных путем вычисления групповых индексов тяжести, несмотря на отабильныз показатели летальности, позволяет уточнить выбор лечебной тактики и выявить наиболее перспективные варианты консервлтивной терапии и хирургического вмешательства.

2. При вычислении показателя летальности общепринятым способом достоверной разницы в группах с различными вариантами хи- . рургических доступов' и декомпрессивной трепанации черепа не определяется, тогда как при использовании унифицированного индекса тяжести травмы представляется возможным установить, что декомп-рессивная трепанация черепа, выполненная переднебоковым доступом, осуществлена у больных с более неблагоприятным прогнозом,

а уровень летальности свидетельствует о среднестатистической величине.

3. Тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается нарушением ликворообращения, патологическими изменения™ химического состава и биологических свойств спинномозговой жидкости, что нередко

>бусловливает неэффективность применения наружной и внутренней декомпрессии мозга. В связи с этим показано применение разработанной нами люмбо-вентрикулярной перфузии эфхфективной и доступ-юй системы коррекции ликворообращения и устранения дислокации I деформации мозга.

4- Включение в комплекс предоперационной диагностики выяв-юнных ангиографшческих признаков ушиба-размознения головного лозга позволяет-увеличить информативность данного метода. Призна-сом наличия очагов ушиба-размозження мозга лобно-височной лока-шзации, а также гематом на противоположной стороне моудо считать отсутствие смещения передней мозговой артерии от сродней шнии или явное несоответствие степени ее смещения размерам поражения полушарий большого мозга, установленным по данным ангиографии .

5. Диагностические ангиограммы головного мозга содержат и фогностическую информацию в виде установленной дискримгпгантной рункции " г в балл исхода + 0,5 ДИМА", заключающей в себе связь зтепени неврологических нарушений и ангиографических признаков, ¿еныиее смещение передней мозговой артерии, незначительные размеры бессосудистой зоны, уменьшение размеров желудочков мозга и шзкий балл неврологических признаков свидетельствуют о более збширном (диффузном) поражении головного мозга и худшом прогнозе.

6. Хирургическая декомпрессия мозга нередко вызывает гемо-даамические реакции, сопровождающиеся ухудшением функционально состояния мозга, в связи с чем следует соблюдать определению временную последовательность хирургических манипуляций, сооб-зазующихся со скоростью реализации компенсаторных реакций орга-шзма на фоне определенных принципов проведения медикаментозной {оррекции. •

7.. Своевременные реконструктивные операции при последствиях тяжелой черепно-мозговой травмы являются одним из важных звеньев реабилитации данной категории больных. Улучшению результатов ле-шшя способствуют усовершенствованные нами хирургические приемы зри реконструктивных операциях на костях свода черепа и разработанные оригинальные инструменты для адекватного формирования краев трансплантата и дефекта кости, а также аппарат для компрес-зиовного остеасинтеза трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пострадавших от тяжелой черепно-мозговой травмы рекомендуется применять унифицированную оценку тяжести травмы с использованием количественных характеристик неврологических симптомов и морсЪологичоских повреждений, что позволит изучить результативность применения различных лечебных мероприятий у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Использование выявленной прогностической значимости обычной диагностической каротидной ангиографии в совокупности с количественной оценкой неврологического статуса предлагается для прогнозирования исхода уже в доопера-■ционном периоде.

При учете выявленных закономерностей проекционного смещения изображения сосудов моз^а, вызванного особенностями укладки в "косых" проекциях, предбтавляется возможным избежать ошибок при определении локализации внутричерепной гематомы или очага размоа жения головного мозга.

Применение в комплексном лечении больных различных ликворо-дренирующих операций, а также оригинальной методики люмбально-вентрикулярной перфузии по установленным показаниям позволяет достичь положительного лечебного эффекта.

Хирургическая декомпрессия мозга нередко вызывает гемодина-мические .реакции, сопровоздающиеся ухудшением функционального состоя]шя мозга, что требует соблюдения временной последовательности хирургических манипуляций и их объема. . .

Использование оригинальны^ инструментов для реконструктивных операций при последствиях травмы черепа и головного мозга онижает травматичность хирургических манипуляций, повышает их эффективность и дает хороший косметический результат вследствие выооко конгруентного соприкосновения краев кости и трансплантата

Список работ, опубликованных по-теме диссертации

I. Кондаков E.H., Александрова Э.Н. К оценке эффективности хирургии очагов размозжения больших полушарий головного мозга // Тезисы XI Всесоюзной конференции молодых нейрохирургов в г.Суздале. - М., 1978. - С.31.

2. Кондаков E.H. Новый инструмент для скусывания плоских костей под углом // Вопросы нейрохирургии. -Jt.., 1980. - № 5. -С.59-60.

■ 3. Кондаков E.H. Люмбально-вентрикулярный дренаж в системе лечения тяжелой травмы черепа и головного мозга // Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда нейрохирургов. - М., 1982. - С.54-55.

4. Рамешвили Т.Е., Лисовская P.A., Игнатьева Г.Е., Кондаков E.H., Касумов Р.Д, К'диагностике контузионных очагов лобных

, полай // Диагностика и комплексное лечение закрытой черепно-мозговой травмы. - Л., 1982. - С.43-45.

5. Зотов Ю.В., Кондаков E.H., Емельянов И.В., Лепехин А.Ф. Новое в диагностике внутричерепной гипертензии и сдавлений головного мозга // Совещание нейрохирургов. - Мурманск, 1983. -С.20-22.

6. Рамешвили Т.Е., Лисовская P.A., Игнатьева Т.Е., Кондаков И.Н. Особенности оценки ангиограмм у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Совещание нейрохирургов Мурманска. -

1983. - С.42-45.

7. Рачков Б.М., Зотов Ю.В., Кондаков E.H. Лечение отдаленных последствий черепно-мозговой травмы // Тезисы докладов выездной научной сессии отделения клинической медицины АМН СССР. - М», 1983. - С.26-27.

• 8. Рачков Б.М., Зотов Ю.В., Кондаков E.H. Лечение отдаленных последствий черепно-мозговой травмы // Вестн.Академии мед. наук СССР. - 1984. - Ä 12..- С.30-33.

'9. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Кондаков E.H. Основные принципы хирургии дислокаций головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Клиника, диагностика и комплексное лечение больных с ЧМТ. - Л., 1984. - C.I06-II0.

10. Кондаков E.H. Щипцы-кусачки костные// Изобретательство и рационализация в медицине. - Республ.сб.науч.трудов. - М.,

1984. - С.5-6.

• II,'Зотов Ю.В., Кондаков E.H., Лапшинов Ю.П. Наружный дренаж 'желудочковой системы головного мозга в комплексе интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы // Вопр.нейрохирургии им.Бурденко. - 1985. - ?ып.6. - С.27-31.

12. Кондаков E.H. Способ лечения острой гидроцефалии и ущемления ствола мозга: Информационное письмо. - X, 1986. - 3 с.

13. Кондаков EjH., Лапшинов Ю.П. Перфузия ликворопроводя-щих путей при тяг.елой черопно-мозговой травме // Нейротравма. -Л., 1986. - С.75-79.

14. Кондаков E.H. Лапшинов Ю.П. Система для длительного, постоянно-регулируемого по 'давлению, дренирования желудочков головного мозга // Бопр.нейрохирургии. - 1986. - № 3. - С.57-58.

15. Тиглиов Г.С., Кондаков E.H. ,• Лебедев Э.Д. Состояние и перспективы развития нейрохирургической помощи населению РСФСР, в 1986-1990 гг. //Нейротравма. - Л., 1986. - С.15-21.

16. Тиглиев Г.С., Щедренок Б.В., Кондаков E.H. Перспективы хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы // Пленум проблемной комиссии "Хирургия". - Новосибирск, 1986. - C.I5I-I53.

17. Зотов Ю.В., Кондаков E.H., Лапшинов Ю.П, Дренирование ликворонроводящих путей при тяжелой черепно-мозговой травме! Методические рекомендации. - Л., 1987. - 12 с.

18. Зотов Ю,В., Кондаков E.H., Лепехин А.Ф., Игнатьева Г.Е., Лисогская P.A. Прогностические возможности церебральной ангиографии при тяжелой черепно-мозговой травме // Вопросы патологии мозгового кровообращения в нейрохирургической клинике. - Л., 1987. - С.72-76.

19. Кондратьев А.Н., Вайнштейн Л.Г., Кондаков E.H. Проблемы мониторинга и адекватного наркоза при хирургических операциях

на головном мозге // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Тезисы докладов Ш съезда неврологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. - Таллинн, 1989. - T.I. - С.86-87.

20. Кондаков E.H., Кондратьев А.Н., Лапшинов Ю.П., Вайнш- . тейн Л.Г. Саногенетические принципы коррекции гемодинамических показателей при тяжелой черепно-мозговой травме // Материалы ■ Всесоюз.симпозиума: Механизмы адаптационного процесса в остром периоде черепно-мозговой травмы. - Новосибирск, 1990. - С.21-22.

21. Гиоев П.М., Кондаков E.H., Гургенидзе Н.Д. Профилактика осложнений, связанных с нарушением целости костей черепа и оболочек мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы // Травматическое сдавление головного мозга. - Горький, 1990. -. C.I77-I80.

22. Кондаков E.H., Ярцев В.В. Совещания межобластных нейрохирургических центров РСФСР // Вопр.нейрохирургии. - 1990.

К 2. - С.35-36.

23. Берснев Б,П., Кондаков E.H. Современное состояние, недостатки и перспективы совершенствования организации специализированной нейрохирургической помощи в РСФСР // Материалы Всесоюзн. конф.нейрохир, посвящ.итогам выполнения отраслевой научно-технической програнмн C.G9 "Травма центральной нервной системы". -Одесса, 1991. - С.22-24.

24. Kondnkov U.U., Lapshinov Yu.P., Kondrntiov A.H. , Wineatei L. G. I'ir3t prognoaia in .the evaluation о Г treatment results of head trauma // 9th Europ.Con^r.HeuroaurR. , Moacow, USSR, 1991. - Book of Abatracta. - P.523.

25. Рабинович С.С., Лихтерман Л.В., Кондаков E.H. Симпозиум механизмы адаптационного процесса в остром периоде черепно-мозговой травмы // Бопр.нейрохирургии. - 1991. - W 6. - С.36.

26. Кондратьев А.Н., Тиглиев Г.С., Берснев В.П., Кондаков E.H. Нетрадиционный подход к анестезиологическому обеспечению и интенсивной терапии в нейрохирургии // Вопр.нейрохирургии. -1992.' - № 6. - С.37-39.

27. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д.., Кондаков E.H. Показания и последовательность оперативных вмешательств по коррекции внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме, сопровождающейся дислокацией головного мозга: Методические рекомендации. -С.-Петербург, 1993. - 10 с.

Изобретения

I. Компрессионно-дистракциопный аппарат. - Авторское свидетельство № 008970,

: 2. Костные щипцы-кусачки. - Авторское свидетельство ■ К 772541.

3. Устройство для изготовления многополюсных имплантированных электродов. - Авторское свидетельство Jf I255I04. (соавт. А.Г.Зенченко, В.Н.Боровикова).

•4. Способ лечения острой гидроцефалии и ущемления ствола мозга. - Авторское свидетельство 1173996.

5. Способ хирургического лечения очагов размозжония головного мозга. - Приоритетная справка № 92006I9I от 22.10.1992.