Диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков

Осипов, Дмитрий Владиславович

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Осипов, Дмитрий Владиславович Казань 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков

" у Ни правах рукописи

ии^иьззэе

ОСИПОВ ДМИТРИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ / "Л НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОДРОСТКОВ ( ;

(л л

(14.00.09-педиатрия) \ \

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2007

003053398

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Миролюбов Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мальцев Станислав Викторович, доктор медицинских наук, профессор Маланичева Татьяна Геннадьевна

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии г. Москва

Защита состоится « 22 »сМ к. ^У*- л- Я 2007 г. в на заседании

диссертационного совета К 208.034.Й1 прйзГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 б)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) имеет в обществе огромное социально-экономическое значение из-за большой распространенности, длительности лечения и потери работоспособности (Abenhaim L. et al. 1999, Kurz X. et al. 1999). Одной из основных причин ее формирования является варикозная болезнь (ВБ). Частота варикозной болезни составляет 25—33% среди женщин и 10—20% среди мужчин (Cloarec М. et al. 1997).

Диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях, до присоединения трофических нарушений, требующих длительного лечения и значительных затрат, важны. Так, в Великобритании, на лечение венозных язв ежегодно тратится около шестисот миллионов фунтов стерлингов (Callam М. 1992, Jantet G. 1992), а в США -более миллиарда долларов (Hume М. 1992).

В настоящее время в европейских странах наметилась тенденция к уменьшению частоты распространенных форм заболевания за счет внедрения программы ранней диагностики заболевания (Bonn-Vein Study, 2002).

В результате проведенных молекулярно-генетических исследований установлено, что дефект строения венозной стенки возникает или передается от родителей при закладке плода, и, следовательно, человек рождается уже «запрограммированным» на заболевание (Dong-Ik Kim 2005). В связи с чем, логичным и актуальным является смещение сроков диагностики и начала лечения данного заболевания на детский возраст.

Вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения данного заболевания у взрослых достаточно освещены, в то время как проблеме венозной недостаточности нижних конечностей у детей посвящены единичные публикации в отечественной и зарубежной литературе (Jimenez Cossio J.A. 1995; Gritón P. 1990, Введенский А.Н. 1983, Schweiger Н. 1981, Stegemann 1980).

Благодаря появлению в 90-х года прошлого века в арсенале диагностических исследований дуплексного ангиосканирования закономерно возник вопрос о значении данного метода в диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей у детей, в том числе подросткового возраста.

Таким образом, своевременно проведенные в детском возрасте диагностические и лечебные мероприятия позволят улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, снизить процент осложненных форм заболевания и сократить затраты на лечение.

Цель

На основании изучения распространенности и особенностей клинической картины хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков усовершенствовать методы ранней диагностики данной патологии.

Задачи

1.Определить распространенность и структуру хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков г. Казани.

2.Выявить особенности клинической картины хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков и причины ее развития.

3.С помощью статистического анализа установить факторы, определяющие развитие хронической венозной недостаточности нижних конечностей в подростковом возрасте.

4.Разработать алгоритмы ранней клинической и инструментальной диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков.

Научная новизна

Впервые в Российской педиатрической практике на основе анализа значительного клинического материала получены данные о распространенности хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков г. Казани.

Установлены основные причины, приводящие к развитию хронической венозной недостаточности нижних конечностей в подростковом возрасте.

Впервые, применительно к педиатрической практике, разработаны алгоритмы ранней диагностики с использованием ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДГ). При проведении УЗДГ венозной системы нижних конечностей у подростков предложено определение индекса эластичности (ИЭ) глубоких вен и индекса гипоплазии (ИГ) большой подкожной вены (БПВ) на бедре для верификации диагноза еще до появления варикозной трансформации подкожных вен.

Впервые на основании изучения наследственного анамнеза, стигм дизэмбриогенеза и эластических свойств венозной стенки у подростков выделена группа риска по развитию хронической венозной недостаточности нижних конечностей в детском возрасте.

Практическая значимость

Разработана последовательность диагностических мероприятий для раннего выявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков.

Ввиду отсутствия необходимости применения инвазивных методов исследования, предложенные диагностические алгоритмы могут использоваться педиатрами поликлинического уровня.

Внедрение алгоритмов ранней диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков в работу педиатров поликлиник изменяет структуру выявленной сердечно-сосудистой патологии в целом за счет увеличения доли детей с заболеваниями вен ног в 8,3 раз.

Выделение детей в группу риска позволяет прогнозировать развитие заболевания до появления клинических симптомов и рекомендовать устранение факторов риска.

Положения, выносимые на защиту 1.Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей широко распространена в подростковом возрасте, встречается у лиц обоих полов с одинаковой частотой и в большинстве случаев наследственно предопределена.

2.Осмотр кожных покровов нижних конечностей у подростков является основой ранней диагностики заболевания, а с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования патология окончательно верифицируется. 3.Проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования подросткам с подозрением на наличие хронической венозной недостаточности • нижних конечностей полностью исключает необходимость проведения инвазивных исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные алгоритмы ранней диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков внедрены и применяются в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии Детской республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан, детских поликлиник № 1,2, б, 7, 9,10,11,20 Казани.

Основные положения работы включены в рабочие программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедрах госпитальной педиатрии и детской хирургии Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Первой региональной конференции хирургов «Современные возможности стационар-замещающих технологий в хирургии» (Ханты-Мансийск, 2004), Четвертой конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006), Третьей ежегодной конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание используемых в работе методик и материалов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 69 отечественных и 133 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 14 рисунками.

Личный вклад соискателя

Планирование и организация осмотра подростков, его проведение, разработка анкет исследования и их заполнение, проведение доплерографии, разработка программы ультразвукового дуплексного ангиосканирования венозной системы нижних конечностей, создание базы данных, статистическая обработка полученного материала проводились непосредственно соискателем. Дуплексное ангиосканирование венозной системы нижних конечностей проводилось при участии соискателя.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Доля соискателя в работах, написанных с соавторами, составляет 87,5%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, объем и методы исследования

Исследование выполнялось на кафедре госпитальной педиатрии с курсом ПДО Казанского государственного медицинского университета на базе Детской республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан (главный врач -к.м.н. Е.В.Карпухин).

Объектом исследования явились 1949 подростков 12-16 лет 79-й, 86-й, 90-й, 93-й, 111-й, 148-й школ и 8-й гимназии города Казани. Исследование осуществлялось в три этапа (таблица № 1).

Таблица № 1

Характеристика этапов исследования _

Этапы Место проведения Методы исследования Количество обследованных подростков

I 7 школ г. Казани Осмотр кожных покровов нижних конечностей, изучение жалоб 1949

II Поликлиника ДРКБ МЗ РТ Изучение индивидуальной карты истории развития ребенка (форма 112-у), заполнение анкеты, доплерография (ДГ) подкожных вен нижних конечностей 131

III Отделения ультразвуковой диагностики ДРКБ МЗ РТ и МКДЦ МЗ РТ Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДГ) венозной системы нижних конечностей 49 (81 нижняя конечность)

Первый этап исследования представлял собой сплошной осмотр школьников указанного возраста в учебных заведениях. На втором этапе проводилось дальнейшее обследование отобранных на первом этапе подростков в присутствии их родителей, с выполнением доплерографии (ДГ) подкожных вен ног с целью предварительной оценки состоятельности их клапанов. Информация о пациентах регистрировалась в анкете, которая включала в себя паспортные и антропометрические данные, сведения о наличии и локализации расширенных вен на ногах, информацию об имеющихся со стороны нижних конечностей жалобах; изучались связь имеющихся симптомов ХВН с физическими нагрузками и наследственный анамнез. Дополнительно в анкете регистрировались имеющиеся у подростков стигмы дизэмбриогенеза и заболевания внутренних органов. Третий этап был завершающим и заключался в выполнении УЗДГ венозной системы нижних конечностей.

Для оценки значимости признаков дисплазии соединительной ткани (СТД) у школьников с варикозным расширением вен нижних конечностей в контрольную группу вошло 50 подростков, у которых при осмотре варикоз на ногах отсутствовал.

У каждого исследуемого определялась количественная оценка телосложения по формуле росто-весового показателя (РВП). За норму принималось значение равное 37-40%.

Для оценки ранних признаков ХВН нижних конечностей использовали международную классификацию CEAP (Clinical' Etiological Anatomical Pathophysiological) 1994 года. Рассматривались три начальные стадии заболевания по данной классификации:

1. С О s - симптомы: чувство отечности, тяжесть в ногах в вечернее время, судороги

в мышцах голеней и стоп ночью

2. С 1 а - телеангиэкгазы или ретикулярные вены

С 1 s - телеангиэктазы или ретикулярные вены + симптомы

3. С 2 а - варикозные вены

С 2 s — варикозные вены + симптомы

Дуплексное ангиосканирование венозной системы проводилось на аппаратах «HDI-5000» фирмы «АТЬ»(США) и «Acuson Sequoia 512» на базе отделений ультразвуковой диагностики ДРКБ МЗ РТ (врачи - Печерица О.Г., Хамидуллина З.А.) и Межрегионального Клинико-Диагностического Центра МЗ РТ (врач - Фомина Е.Е.). Использовалась стандартная методика исследования, принятая при обследовании взрослых пациентов.

Для оценки тонуса венозной стенки общей бедренной (ОБВ) и подколенной вен (ПКВ) определяли индекс эластичности (ИЭ). Индекс эластичности вычислялся как отношение диаметра сосуда в вертикальном положении к диаметру в горизонтальном положении пациента. За нормальную величину принималось значение ИЭ не превышающее 1,37, что соответствовало физиологической эластичности венозной стенки. Для определения «нормальности» анатомического строения большой подкожной вены (БПВ) на бедре, как при наличии ретроградного сброса, так и при его отсутствии, в клиностазе определялось отношение диаметра вены в нижней трети бедра к диаметру в верхней трети. Данный показатель назван индексом гипоплазии вены (ИГ) БПВ на бедре. За нормальную величину принималось значение ИГ не превышающее 1, что соответствовало нормальному анатомическому строению БПВ. В группу с подозрением на гипоплазию вены отбирались подростки со значением ИГ 1,2 и выше, что соответствовало сужению просвета сосуда более, чем на 50 % от долженствующего диаметра.

Результаты исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием программного комплекса «Statistica» V. 6.0. Достоверность различий между средними величинами оценивалась по Стыоденту с поправкой Кейлса. Корреляционный анализ между рассматриваемыми признаками проводился по методу Пирсона. Дисперсионный анализ был выполнен методом главных компонент с расчетом факторных нагрузок. Число факторов определялось по критерию Кеттеля.

Результаты собственных исследований

В результате первого этапа, который проводился непосредственно в школах, из общего числа осмотренных (1949 подростков) отобран 451 школьник (23,0%) с подозрением на Наличие начальных симптомов хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Повозрастная структура венозной недостаточности нижних конечностей у подростков: от 12 до 13 лет венозная патология заподозрена в 22,5%, от 13 до 14 лет - в 21,5%, от 14 до 15 лет - в 22,5%, от 15 до 16 лет - в 23,5%, от 16 до 17 лет,- в 27,0%. Мальчики составили 48,3%, девочки- 51,7%.

Анкетирование выполнено у 131 школьника, что составило 29,0% от всех выявленных при осмотре в школах. Первая стадия ХВН (COs) установлена у 7 подростков (5,4%), вторая без симптомов (С 1а) - у 37(28,8%), вторая с симптомами (Cls) - у 81(61,8%), третья без симптомов (С2а) - у 1(0,8%), третья с симптомами (C2s) - у 5(3,8). Таким образом, у наибольшего количества подростков (90,0%) были выявлены телеангиэктазы и ретикулярные вены с наличием или отсутствием жалоб, характерных для первой стадии заболевания.

Существенного преобладания патологии у подростков определенного пола, так же как и различий в клинической картине, не было установлено.

■ • Из числа тех подростков, у которых заподозрена венозная патология нижних конечностей, варикозное расширение вен диагностировано у подавляющего количества (95,0%). В данной группе варикозные вены представляли собой телеангиэктазы и ретикулярные расширения с локализацией на коже голеней и подколенных областей в 95,4% случаев. Варикозная трансформация стволов подкожных вен была выявлена только лишь в 4,6 % случаев подросткового варикоза и свидетельствовала о более ранних сроках появления первичных признаков патологии. Двусторонний варикоз диагностирован в 34,6% случаев. Поражения левой и правой нижних конечностей встречались с одинаковой частотой. Данный факт противоречит общеизвестным данным о большей частоте левостороннего варикоза у взрослых. Сочетание варикозного расширения вен нижних конечностей с наличием жалоб было выявлено у 65,0% опрошенных.

Установлено, что выявление варикоза на ногах возможно уже в 8-9 лет, максимум его проявления приходится на 12,5 лет, а подъем количества характерных для ХВН жалоб приходится на 10-й год жизни.

Возрастные подъемы жалоб и варикоза у подростков совпадают, достоверного отличия среднего времени первичного появления указанных симптомов не выявлено (Рис.1). С возрастом частота жалоб после достижения максимума колеблется незначительно, в то время как визуализация ретикулярных вен ухудшается, что связано с увеличением массы тела относительно роста. Доказательством этому является то, что среднее значение РВП у 12-летних подростков составило 28,03 ± 1,32, в то время как у 16-летних он равнялся 34,76 ± 1,15.

-Жалобы, ср. 12,06±0,21 -Варикоз, ср.

12,23±0,15

8 лет 9лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет Рис.1. Соотношение повозрастной частоты жалоб и варикоза (Р>0,05)

У 7 подростков (5,3%) дебютом заболевания явилось появление характерных для венозной недостаточности нижних конечностей жалоб при отсутствии клинически выявляемого расширения подкожных вен. Проведенное им в дальнейшем дуплексное исследование подтвердило наличие патологии венозной системы, что согласуется с мнением о возможности «укрытия» локального расширения вен в подкожной клетчатке. В структуре жалоб в 100,0% имелось чувство тяжести и усталости в ногах, усиливающееся в вечернее время, и только у трети подростков вышеуказанные симптомы сочетались с болевыми ощущениями по ходу расширенных вен. Из подростков, указавших в анкете на связь появления жалоб и кожного варикоза с физическими нагрузками, основная часть - около 70,0% приходится на лица мужского пола. Периодически возникающие судорожные сокращения в мышцах голеней и стоп в ночное время были выявлены у 7,0% подростков.

При анализе анкетированных школьников установлено, что у 95 подростков (72,5%) заболевание прослеживается у близких родственников. Из них на отягощенный по женской линии анамнез приходится большая часть наблюдений -63 подростка (66,3%). Для группы подростков с отягощенной наследственностью характерно более ранее время возникновения жалоб и большее количество признаков дисплазии. Достоверного различия в сроках возникновения варикоза по данным анамнеза не установлено.

В структуре заболеваний внутренних органов и систем у подростков с признаками хронической венозной недостаточности нижних конечностей имеется: патология нервной системы у 38,2% (вегето-сосудистая дистония), патология желудочно-кишечного тракта у 34,4% (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, аппендэктомия в анамнезе), патология органа зрения у 29,8% (миопия легкой и средней степени), патология эндокринной системы у 19,9% (гиперплазия щитовидной железы, общий инфантилизм) и патология сердечнососудистой системы у 19,8% (пролапс митрального клапана, ложная хорда левого желудочка). Определено, что у подростков с симптоматикой ХВН нижних конечностей достоверно чаще, чем у здоровых школьников данного возраста встречаются плоскостопие, асимметрия лица с увеличением его левой половины.

монголоидный тип лица, миопия легкой и средней степени тяжести,

гипертелоризм, вентральные грыжи (таблица № 2).

Таблица № 2

Сравнительная оценка признаков СТД у подростков с клиникой ХВН (%)

Признаки дисплазии Подростки с симптомами Группа

соединительной ткани ХВН (N=131) сравнения (N=50)

Миопия легкой или средней ст. 29,7 ± 4,0* 2,0 ±2,0

тяжести

Монголоидный разрез глаз 23,6 ± 3,7* 1,2 ± 1,2

Асимметрия лица с увеличением 36,6 ± 4,2* 1,2 ± 1,2

левой половины

Гипертелоризм 25,1 ±3,8* 1,2 ± 1,2

Вентральные грыжи 16,7 ±3,2* 1,2 ±0,5

Плоскостопие 63,3 ± 4,2* 2,2 ± 0,6

* - разница между подростками с ХВН и группой сравнения достоверна при Р <

0,001

ДГ выполнена у 131 подростка. На основании данного исследования недостаточность клапанов большой и малой подкожных вен была заподозрена у 124 школьников.

УЗДГ, являющееся в настоящее время золотым стандартом в обследовании пациентов с патологией венозной системы нижних конечностей, выполнено у 49 подростков (исследована 81 конечность). Наибольшее количество исследований (30%) проведено 14-летним подросткам. Количественное распределение исследований в других возрастных группах примерно одинаково.

Повышение ИЭ выше 1,37 отмечено на 64 конечностях, что составило 79,0% от выполненных УЗДГ исследований венозной системы нижних конечностей. Разброс числовых значений повышенных индексов эластичности общей бедренной и подколенной вен составил от 1,4 до 2,9. Средние показатели индекса эластичности глубоких вен превышали нормальное значение (1,37) и составили для общей бедренной вены 1,7 ± 0,042; для подколенной вены - 1,6 ± 0,028.

Все подростки по результатам УЗДГ были разделены на две группы.

В первую группу вошли подростки, с повышенным индексом эластичности как по ОБВ, так и по ПКВ, что предварительно было расценено нами как выраженное проявление соединительнотканной дисплазии, отразившееся на эластичности глубоких вен нижних конечностей. Данная группа условно названа «диспластическая».

Подростки «диспластической» группы составили большую часть от всех подростков с выявленной патологией - 43 нижние конечности (56,6%). Более чем у половины из них (60,5%) снижение тонуса глубоких вен сочеталось с патологией поверхностной венозной системы, и только в 9,3% случаев была выявлена гемодинамически значимая недостаточность клапанов глубоких вен на протяжении бедренного сегмента конечности.

Во вторую группу «недиспластическую» (33 нижние конечности), вошли все остальные подростки, у которых диспластические изменения стенки глубоких вен были выражены в меньшей степени, или существовали другие механизмы возникновения венозной патологии. Патология поверхностных вен имелась у всех подростков данной группы, причем в 12,2% случаев она сочеталась с недостаточностью клапанов глубоких вен бедра на всем протяжении.

При исследовании 22 нижних конечностей было установлено, что диаметр большой подкожной вены в нижней трети бедра превышает диаметр в верхней трети при наличии состоятельного сафено-феморального соустья (СФС). Индекс гипоплазии у данной группы в среднем составил 1,4 ± 0,23, на основании чего была диагностирована гипоплазия проксимального отдела БПВ на бедре. В диспластической группе гипоплазия БПВ на бедре установлена на 12 конечностях (27,9%); в недиспластической - на 10 (30,3%). У 5 подростков недиспластической группы (6,6%) гипоплазия БПВ была изолированной (без повышения ИЭ глубоких вен), то есть являлась непосредственной причиной вторичиого варикоза вен голени.

Результаты УЗДГ позволяют говорить о том, что расширение поверхностной венозной системы с наличием патологических рефлюксов крови имелось у подростков обеих групп и составило 78,6% всей выявленной патологии. По данным УЗДГ у подростков выявлены все известные у взрослых пациентов с ХВН типы венозных рефлюксов. Недостаточность клапанов БПВ на всем протяжении, а также сочетание этой патологии с недостаточностью клапанов МПВ установлены в 38,1% случаев. Изолированная недостаточность клапанов БПВ на бедре и МПВ имеются у 14,5% и 3,9% обследованных соответственно. Недостаточность клапанов БПВ только на голени диагностирована при обследовании 14,5% нижних конечностей. Клапанная недостаточность глубоких вен на уровне бедренного сегмента конечности диагностирована в 10,7% случаев; на уровне голени — в 1,3% случаев. Пациенты с недостаточностью клапанов глубоких вен бедра на всем протяжении, также как и с изолированной недостаточностью клапанного аппарата задних большеберцовых вен отсутствовали.

УЗДГ венозной системы нижних конечностей проведено у 20 пациентов (23 конечности) с отсутствием отягощенного по варикозной болезни анамнеза. По полученным данным у трех подростков ХВН была исключена полностью. У 14 подростков патология поверхностной венозной системы нижних конечностей была выявлена в 88,9% случаев. Средняя толщина стенки ОБВ в данной группе составила 0,52±0,021мм. Повышенный ИЭ по ОБВ и/или ПКВ, как единственное проявление патологии венозной системы, зарегистрирован у 11,8% пгщиентов. Из подростков с отягощенной наследственностью посредством УЗДГ обследовано 29 человек (58 конечностей). Во всех случаях выявлены изменения венозной системы нижних конечностей, что составило 70,1% всей выявленной патологии поверхностных вен. Средняя толщина стенки общей бедренной вены у этой группы подростков составила 0,53±0,01мм. Неполноценность венозной стенки, которая выражалась в повышении индекса эластичности по общей бедренной и подколенной венам, имелась у 34,0% обследованных в данной группе. Таким образом, у группы

подростков с отягощенным по варикозной болезни анамнезо повышенная эластичность венозной стенки встречалась в 3 раза чаще, а средш толщина венозной стенки у подростков обеих групп достоверно не отличалась.

Соотношение результатов УЗДГ 81 нижней конечности у 49 подростков обшей численностью детей данного возраста позволяет говорить, 'п распространенность хронической венозной недостаточности нижних конечностс составляет 2!7%о. Наибольшее число наблюдений приходится на втору клиническую стадию (СЕАР) и составляет 195,5%о, Стадии ХВН СО и С встречаются реже в данном возрасте, и составляют 11,6%о и 9,9 %о соответственно Патология венозной системы нижних конечностей полностью исключена трех подростков {5 обследованных конечностей).

Сопоставление результатов УЗДГ и данных первичного осмотра подростка позволяет говорить, что изучение кожных покровов нижних конечностей имеющихся жалоб являются простым и, в то же время, надежным приемом ранне клинической диагностики ХВН. Достоверность диагностики на основании изучен! данных симптомов составляет 93,8%.

Варикозная болезнь

а Варикозная болезнь + дисмлазин венозного русл

Гипоплазия ствола БПВ

Рис. 2. Структура заболеваний, приводящих к ХВН у подростков

Анализ результатов УЗДГ венозной системы нижних конечностей подростков (Рис. 2) позволяет говорить, что варикозная болезнь является причине формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей большинстве случаев - 71%. У 22,4% подростков повышенная эластичное венозной стенки сочетается с диспластическими изменениями венозного русл Только у 6,6 % подростков имеется гипоплазия ствола БПВ на бедре, кото р. обуславливает вторичный вари коз подкожных вен голени.

Проведенный корреляционный анализ по Пирсону позволил выяви' достоверные (Р<0,05) взаимосвязи между параметрами, исследованными п| анкетировании* и результатами выполненного ультразвукового дуплекс но ангиосканирования. Достоверно установлено (коэф. корреляции г = 0,91), что возрастом увеличивается количество жалоб, характерных для хронической венозж недостаточности. ИЭ ПКВ коррелирует (коэф. корреляции г = 0,57) с ИЗ ОЬН, ч подтверждает системность повреждения венозной системы.

Факторный анализ анамнестических и антропометрических показателей свидетельствует, что наибольшими факторными нагрузками обладают рост, вес и связанный с ними РВП с одной стороны, а с другой - наличие жалоб и время их появления. Пол не является определяющим фактором, что согласуется с полученными при осмотре подростков данными о том, что расширенные вены на нижних конечностях встречались с одинаковой частотой, как у мальчиков, так и у девочек. Среди факторов дуплексного ангиосканирования, наибольший вклад в изменчивость данной совокупности вносят дилятация и клапанная недостаточность большой подкожной вены, приводящая к расширению перфорантных вен (ПВ) на голени. Проведенный совокупный факторный анализ позволил выделить главные факторы, которые в наибольшей степени оказывают влияние на развитие ХВН в подростковом возрасте. Определяющим фактором для всей исследуемой совокупности как анамнестических, так и УЗДГ показателей является диаметр большой подкожной вены на голени и связанные с ней расширенные перфоранты на голени. Если расширение ствола БПВ на ранних стадиях заболевания может быть установлено только с помощью УЗДГ, то увеличение диаметра ее притоков, проявляющееся появлением ретикулярных вен и телеангиэктазов, может быть установлено при осмотре. Следовательно, регистрация данных патологических изменений венозного рисунка нижних конечностей является отправным пунктом на пути ранней диагностики заболевания в подростковом возрасте.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить распространенность и структуру хронической венозной недостаточности нижних конечностей в подростковом возрасте. Определены особенности клинической и инструментальной диагностики начальных стадий заболевания, что нашло отражение в разработанных алгоритмах (Рис.3 и Рис.4). Данные алгоритмы во-первых, позволяют выделить детей группы риска по развитию варикозной болезни нижних конечностей с целью начала своевременной профилактики заболевания; во-вторых, преследуют цель максимально сократить сроки от момента появления первых признаков хронической венозной недостаточности до постановки правильного топического диагноза и определения необходимого объема лечебных мероприятий, предотвращая тем самым прогрессирование патологического процесса.

Педиатры поликлиник

Выяснение причины болей в ногах:

• Невропатолог

• Ревматолог

• Ортопед

• Эндокринолог

Ежегодный осмотр школьников с 8 лет, выявление ретикулярных вен, телеангиэктазов на голени и жалоб, характерных для ХВН

Патология исключена

Патология заподозрена

Выяснение отягощенного анамнеза по ВБ, выявление признаков СТД у детей дошкольного возраста

Дуплексное аш иосканирование венозной системы нижних конечностей

Нарушение венозной гемодинамики минимальное:

• локальные рефлюксы по БПВ и/или МПВ до 0,5 сек. стоя

Выраженное нарушение венозной гемодинамики:

дилятация БПВ и/или МПВ с рефлюксом крови больше 0,5 сек. стоя

Группа риска:

ИЭ выше 1,37

1 г

Лечение с учетом имеющихся нарушений в венозной системе Профилактика заболевания

Рис. 3. Алгоритм 1 - последовательность и сроки проведения мероприятий по выявлению ХВН нижних конечностей в подростковом возрасте

Рис. 4. Алгоритм 2 - последовательность и особенности выполнения УЗДГ венозной системы нижних конечностей у подростков с подозрением на ХВН

выводы

1. Распространенность хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков города Казани составляет 217 случаев на 1000. Причиной развития данной патологии венозного русла в подростковом

» возрасте в 93,4% случаев является варикозная болезнь.

2. Ведущим клиническим симптомом хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков является варикоз, который в 95,4% случаев представлен телеангиэктазами и ретикулярными венами с локализацией на коже подколенной и задне-внутренней поверхностей голени.

3. В структуре хронической венозной недостаточности у подростков патология подкожных вен составляет 78,6% и на треть представлена недостаточностью клапанов БПВ и МПВ на всем протяжении. Гемодинамически значимая патология клапанов глубоких вен имеется только у 12% подростков. Для подростков с варикозной болезнью характерно повышение индекса эластичности глубоких вен, среднее значение которого для общей бедренной вены составляет 1,7; для подколенной - 1,6.

4. Основным фактором, который определяет клиническую симптоматику и развитие хронической венозной недостаточности нижних конечностей в подростковом возрасте, является величина просвета большой подкожной вены.

5. Ранняя диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей в подростковом возрасте, включающая в себя на первом этапе осмотр, изучение жалоб и на втором этапе УЗДГ с оценкой ИЭ и ИГ, позволяет своевременно определить необходимый объем лечебно-профилактических мероприятий и обеспечить полный контроль симптомов болезни на начальной стадии ее развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Начиная с дошкольного возраста должна быть выделена группа риска по развитию хронической венозной недостаточности нижних конечностей, включающая детей с отягощенной по варикозной болезни наследственностью, с плоскостопием, асимметрией лица, вентральными грыжами, миопией легкой и средней степени тяжести.

Рекомендуется ежегодный осмотр школьников педиатрами начиная с 8 летнего возраста для выявления ранних признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Показанием к исследованию венозной системы нижних конечностей у подростков является появление телеангиэктазов и ретикулярных вен на коже ног; жалоб на тяжесть, усталость в ногах, связанных с физической активностью; периодические судорожные сокращения мышц голеней и стоп в ночное время.

2. 3.

4. При подозрении на ХВН нижних конечностей всем детям необходимо выполнение ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Повышение ИЭ общей бедренной и подколенной вен выше 1,37; ИГ большой подкожной вены выше 1,2; сегментарный венозный рефлюкс в положении стоя длительностью более 0,5 секунд свидетельствуют о венозной патологии.

5. Подростки с болевыми ощущениями в ногах, у которых венозная патология нижних конечностей исключена, требуют дальнейшего обследования у невропатолога, ревматолога, ортопеда и эндокринолога.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипов, Д.В. Особенности венозной недостаточности нижних конечностей у детей /Д.В. Осипов, A.A. Захаров, И.Н. Нурмеев // Тезисы докладов и сообщений Четвертой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. -2000. - Москва. - С. 235.

2. Осипов, Д.В. Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики врожденных пороков периферических сосудов у детей /Д.В. Осипов, И.И. Исмаев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: тезисы докладов и сообщений 6-го Всероссийского Съезда сердечнососудистых хирургов. - 2000. - Москва. - С. 247.

3. Миролюбов, J1.M. Первый опыт диагностики и лечения врожденных пороков периферических сосудов у детей /JI.M. Миролюбов, П.Н. Гребнев, Д.В.Осипов // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». - 2001. - Москва. - С. 11.

4. Миролюбов, JI.M. Современные подходы к диагностике и лечению периферического венозного русла у детей /Л.М. Миролюбов, П.Н. Гребнев, Д.В. Осипов, И.И. Исмаев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских больниц Российской Федерации. - 2002. - Казань. - С. 304.

5. Миролюбов, Л.М. Новое в диагностике и лечении посткатетеризационных окклюзий наружных подвздошных вен у детей / Л.М. Миролюбов, Д.В. Осипов [и др.] // Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - 2002. - Москва. - С. 396-397.

6. Миролюбов, Л.М. Способ восстановления проходимости гипоплазированных глубоких вен нижних конечностей у детей / Л.М. Миролюбов, Д.В. Осипов, П.Н. Гребнев // Материалы 1-го Всероссийского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -2002. - Москва. - С. 376.

7. Левочкин С.П. К вопросу о необходимости ранней диагностики и лечения венозной недостаточности нижних конечностей у детей / С.П. Левочкин, Д.В. Осипов, А.И. Прудников // Сборник научно-практических статей 1 региональной конференции хирургов «Современные возможности

стационар-замещающих технологий в хирургии». - 2004. - Ханты-Мансийск. -

С. 66-67.

8. Левочкин С.П. Венозная недостаточность нижних конечностей у детей: перспективы диагностики и лечения / С.П. Левочкин, Д.В. Осипов, А.И. Прудников // Вопросы современной педиатрии. - 2005.- Том № 4. -Приложение № 1. - С. 301-302.

9. Осипов, Д.В. Результаты флебологического осмотра подростков города Казани / Д.В. Осипов // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - 2006. - Казань. - С. 49-50.

10. Осипов, Д.В. Доклиническая диагностика варикозной болезни нижних конечностей у подростков /Д.В. Осипов, Л.М. Миролюбов// Детские болезни сердца и сосудов. - 2006. - № 1. - С.65-68.

11. Осипов, Д.В. Эпидемиология и диагностика варикозной болезни у подростков / Д.В. Осипов, И.М. Игнатьев, Л.М. Миролюбов [и др.] // Материалы 6-ой конференции ассоциации флебологов России. - 2006. -Москва. - С. 13-14.

12. Осипов, Д.В. Варикозная болезнь нижних конечностей у подростков / Д.В. Осипов, Л.М. Миролюбов, П.Н. Гребнев // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Том № 87, приложение. - С. 45-46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ - большая подкожная вена

ДГ - ультразвуковая доплерография

ИГ - индекс гипоплазии

ИЭ - индекс эластичности

ОБВ - общая бедренная вена

ПВ - перфорантные вены

ПКВ - подколенная вена

РВП - росто-весовой показатель

СТД - дисплазия соединительной ткани

СФС - сафено-феморальное соустье

УЗДГ - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

Лицензия на полиграфическую деятельность №0128 от 08.06.98г. выдана Министерством информации и печати Республики Татарстан Подписано в печать 17.01.2007 г. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л.1. Тираж 100. Заказ 5.

Минитипография института проблем информатики АН РТ 420012, Казань, ул.Чехова, 36.

Оглавление диссертации Осипов, Дмитрий Владиславович :: 2007 :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология хронической венозной недостаточности. И

1.2. Этиология и патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей.

1.3. Классификация хронической венозной недостаточности нижних конечностей и варикозного расширения вен.

1.4. Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика ранних стадий ХВН.

1.5. Инструментальная диагностика ХВН на ранних стадиях.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных.

2.2. Ультразвуковое исследование.

2.3. Статистический анализ.

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХВН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОДРОСТКОВ.

3.1. Клиническая диагностика.

3.2. Изучение наследственного анамнеза и сопутствующих заболеваний у подростков с ХВН нижних конечностей.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У ПОДРОСТКОВ С ХВН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Осипов, Дмитрий Владиславович, автореферат

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) имеет в обществе огромное социально-экономическое значение из-за большой распространенности, длительности лечения и потери работоспособности [70, 141]. Одной из основных причин ее формирования является варикозная болезнь (ВБ). Частота варикозной болезни составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин [98].

В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек; 15% из них имеют трофические изменения, а 1,5-2 млн. человек являются инвалидами и находятся за гранью возможного излечения [62, 67].

Диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях, до присоединения трофических нарушений, требующих длительного лечения и значительных затрат, важны. Так, в Великобритании, на лечение венозных язв ежегодно тратится около шестисот миллионов фунтов стерлингов, а в США — более миллиарда долларов [94, 132, 133].

В результате проведенных молекулярно-генетических исследований выявлено, что дефект строения венозной стенки возникает или передается от родителей при закладке плода и, следовательно, человек рождается уже «запрограммированным» на заболевание [111]. В связи с чем, логичным и актуальным является смещение сроков диагностики и начала лечения данного заболевания на детский возраст.

Вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения данного заболевания у взрослых достаточно освещены, в то время как проблеме варикозной болезни у детей посвящены единичные публикации в отечественной и зарубежной литературе [13, 106, 124, 135].

Впервые анализ 227 случаев первичного варикозного расширения вен у детей в возрасте 8-15 лет в России провел Ю.А. Тихонов с соавторами в 1987 году [61]. В тот период развития отечественной медицинской науки это было серьезное исследование, которое базировалось на анализе пролеченных больных. Вопрос распространенности и неинвазивной диагностики заболевания среди школьников в данной работе не рассматривался. Благодаря появлению в 90-х годах прошлого века в арсенале диагностических исследований дуплексного ангиосканирования закономерно возник вопрос о значении данного метода в диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей у детей, в том числе подросткового возраста.

Своевременно проведенные диагностические и лечебные мероприятия в детском возрасте позволят улучшить результаты лечения варикозной болезни, снизить процент осложнений и сократить затраты на лечение.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Определить распространенность и структуру хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков г. Казани.

2. Выявить особенности клинической картины хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков и причины ее развития.

3. С помощью статистического анализа установить факторы, определяющие развитие хронической венозной недостаточности нижних конечностей в подростковом возрасте.

4. Разработать алгоритмы ранней клинической и инструментальной диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков.

Научная новизна

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей широко распространена в подростковом возрасте, встречается у лиц обоих полов с одинаковой частотой и в большинстве случаев наследственно предопределена.

3. Проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования подросткам с подозрением на наличие хронической венозной патологии нижних конечностей полностью исключает необходимость проведения инвазивных исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные алгоритмы ранней диагностики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков внедрены и применяются в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии Детской республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан, детских поликлиник № 1, 2, 6, 7, 9, 10, 11, 20 г. Казани.

Апробация работы

Личный вклад соискателя

Планирование и организация осмотра подростков, его проведение, разработка анкет исследования и их заполнение, проведение допплерографии подкожных вен, разработка программы ультразвукового дуплексного ангиосканирования венозной системы нижних конечностей, создание базы данных, статистическая обработка полученного материала проводились непосредственно соискателем. Дуплексное ангиосканирование венозной системы нижних конечностей проводилось при участии соискателя.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей у подростков"

Глава 7. ВЫВОДЫ

Глава 8 . ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начиная с дошкольного возраста должна быть выделена группа риска по развитию хронической венозной недостаточности нижних конечностей, включающая детей с отягощенной по варикозной болезни наследственностью, с плоскостопием, асимметрией лица, вентральными грыжами, миопией легкой и средней степени тяжести.

2. Рекомендуется ежегодный осмотр школьников педиатрами начиная с 8 летнего возраста для выявления ранних признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

3. Показанием к исследованию венозной системы нижних конечностей у подростков является появление телеангиэктазов и ретикулярных вен на коже ног; жалоб на тяжесть, усталость в ногах, связанных с физической активностью; периодические судорожные сокращения мышц голеней и стоп в ночное время.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Осипов, Дмитрий Владиславович

1. Алекперова, Т.В. Ультразвуковая флебография — опыт применения в современной флебологической практике / Т.В. Алекперова // Ангиология сегодня.- 1999. № 5.- С.2-9.

2. Алексеев, А.А. Системная медицина (от чего погибнет человечество) / А.А. Алексеев, И.С. Ларионова, Н.А. Дудина. М.: УРСС, 2000.- 112с.

3. Antignani, P.L. Ночные судороги при хронической венозной недостаточности / P.L. Antignani // Ангиология сегодня. 2000.- №7. - С. 6-7.

4. Baccaglini, G.G. Склеротерапия варикозно расширенных вен нижних конечностей (материалы согласительной конференции) / G.G. Baccaglini // Флеболимфология. 1998. - №8.- С 8-12.

5. Богачев, В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности: от эпидемиологии к лечению / В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002.- Т 8, № 2.- С. 119-126.

6. Богачев, В.Ю. Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии. / В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003.- Т 8, №3. С. 50 -54.

7. Богачев, В.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса / В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004.-№ 2. -С. 54-59.

8. Боровков, С.А. Интерпретация флебографии при анатомо-физиологической недостаточности вен нижних конечностей / С.А. Боровков // Материалы респуб. научн. общества хирургов. Рига. - 1969.-С. 366-367.

9. Бредихин, Р.А. Изучение венозного тонуса при варикозной болезни методом дуплексного сканирования / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Л.И.Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Казанский мед. журнал. 2001. - Т 86, № 5.-С. 481-482.

10. Van der Stricht, J. Флебология на заре 21 века / J. Van der Stricht // Флеболимфология. 1996. - № 1. - С. 2-4.

11. Банков, B.H. Строение вен / В.Н. Банков. М.,1978. - 215 с.

12. Варшавский, И.М. Некоторые спорные вопросы дистальной флебографии / И.М. Варшавский, М.А. Берзак, А.В. Рябова // Клиническая хирургия. -1978,№7.-С. 62-66.

13. З.Веденский, А.Н. Варикозная болезнь / А.Н.Веденский. JL, 1983. - 207 с.

14. Гайд-Фишер, Ф. Здоровые ноги долгая жизнь. Профилактика и лечение / Ф. Гайд-Фишер. -М.: УникумПресс, 2003.- 224 е.- ISBN 5-9424-013-3

15. Годунов, С.Ю. Деформация стопы. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии / С.Ю. Годунов. М.,1984. - Т 2. - 702 с.

16. Головский, Б.В. Дисплазии соединительной ткани / Б.В. Головский, JT.B. Усольцева, Н.С. Орлова // Российский семейный врач.-2000. № 4. -С. 5255.

17. Давидович, И.М. Больной ХВН на приеме у терапевта. Портрет типичного пациента / И.М. Давидович // Сателлитный симпозиум: ХВН как заболевание сердечно-сосудистой системы в рамках 12 Конгресса «Человек и лекарство». 2005.- С.6-10.

18. Думпе, Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей / Э.П. Думпе, Ю.И.Ухов, П.Г. Швальб. М.: Медицина, 1982.-260 с.

19. Заболотских, И.И. Болезни суставов / И.И. Заболотских. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2005.- 220 е.- ISBN 5-299-00293-9.22.3емцовский, Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцовский. С.-Петербург: Политекс. - 1998. - 94 с.

20. Золотухин, И.А. Как отражаются наши знания об этиологии и патогенезе ХВН на лечебной программе /И.А. Золотухин // Сателлитный симпозиум: «ХВН как заболевание сердечно-сосудистой системы» в рамках 12 Конгресса «Человек и лекарство». 2005. - С. 11-13.

21. Игнатьев, И.М. Значение венозного тонуса в диагностике варикозной болезни / И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, С.Ю. Ахунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002.- №4. - С. 76-81.

22. Исаева, М.В. Роль ультразвуковой доплерографии в диагностике сосудистой патологии у детей / М.В. Исаева, М.И. Пуков, А.В. Быстрое // Материалы конференции Евросон-98, Франция. 1998. - С. 91.

23. Исаков, Ю.Ф. Хирургия пороков развития периферических сосудов у детей / Ю.Ф. Исаков, Ю.А. Тихонов // Проблемы детской хирургии и послеоперационной патофизиологии. М.,1972. - С. 63-66.

24. Исаков, Ю.Ф. Врожденные пороки периферических сосудов у детей / Ю.Ф. Исаков, Ю.А. Тихонов. М.: Медицина, 1974. - 231с.

25. Кайдорин, А.Г. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей / А.Г. Кайдорин, A.M. Караськов, B.C. Руденко // Ангиология и сосудистая хирургия. -2000. Т 6, №3.-С. 27-36.

26. Каменев, Ю.Ф. Боль в суставах при деформирующем остеопорозе / Ю.Ф. Каменев. Петрозаводск: Интел-Тек, 2004. - 97 с. - ISBN 5-98157-012-1.

27. Каралкин, А.В. Возможности радионуклидной флебографии при посттромбофлебитической болезни / А.В. Каралкин, В.Ю. Богачев, С.Г. Гаврилов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6, № 3. - С.38-42.

28. Каралкин, А.В. Состояние венозного возврата из нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью вен малого таза / А.В. Каралкин, С.Г. Гаврилов, А.И. Кириенко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. - № 6. - С. 30-33.

29. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под редакцией Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006.- 176 с. - ISBN 5-9704-0077-7.

30. Колобова, О.И. Хроническая венозная недостаточность в молодом возрасте / О.И. Колобова и др. // Материалы 6-ой Конференции Ассоциации флебологов России. Москва 2006,- С. 11-12.

31. Константинова, Г.Д. Клинико-ангиографические варианты эктазий глубоких вен / Г.Д. Константинова, Ю.Т. Цуканов, А.Г. Шкуро // Хирургия. 1980. - № 3.- С. 30-34.

32. Куликов, С.В. Возможности современных методов лучевой диагностики в оценке состояния периферических сосудов у детей /С.В. Куликов, В.М. Делягин, А.Н. Фирзаули // Детская хирургия. 2002. - № 1.- С. 48-52.

33. Куликов, С.В. Опыт применения детралекса у детей с врожденными сосудистыми мальформациями различной локализации / С.В. Куликов и др. // Материалы 7-ой Российской конференции национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000.- С. 349.

34. Куликов, С.В. Применение энзимотерапии в лечении детей с сосудистыми мальформациями / С.В. Куликов и др. // Детская хирургия. 2000. - №3. - С. 23-26.

35. Кучанская, А.В. Варикозное расширение вен. Как определить. Как предупредить. Как вылечить / А.В. Кучанская. СПБ: Весь, 2000. - 94 с.

36. Ларионов, М.В. Патогенез развития хронической венозной недостаточности и основные направления лечебной тактики / М.В. Ларионов, С.А. Обыденное, Р.Х. Хафизьянова // Казанский медицинский журнал. 2004.- Т.85, № 6. - С. 433-436.

37. Лифшиц, В.М. Лабораторные тесты при заболеваниях человека / В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова.- ТРИАДА-Х, 2003. 352 с. - ISBN 5-82490087- 6.

38. Малов, Г.А. Клинические аспекты применения гамма камеры для исследования сердечно-сосудистой системы / Г.А. Малов и др. // Материалы 1-ой Всероссийской конференции сердечно-сосудистых хирургов. М., 1975.- С. 214-216.

39. Миролюбов, Б.М. Система классификаций сосудистой недостаточности органов и частей тела: принципиальные основы, конкретные классификации / Б.М. Миролюбов // Казанский медицинский журнал. -2005.-Т 86.-С. 412-415.

40. Мозес, В.Г. Клинические проявления системного поражения соединительной ткани у девочек-подростков с варикозным расширением вен малого таза / В.Г. Мозес // Детские болезни сердца и сосудов. 2005. -№ 5. . с. 55-58.

41. Неволин-Лопатин, М.И. Функциональная флебография сосудов нижних конечностей у детей / М.И. Неволин-Лопатин, А.И. Горенштейн // Вопросы реконструктивно-восстановительной хирургии у детей. Л., 1969, с.93-95.

42. Нурмеев, И.Н. Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения флебореногипертензии у больных с варикоцеле / И.Н. Нурмеев, Н.Р.

43. Акрамов // 10-я Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», тезисы докладов. Казань. -2005. - С. 70.

44. Окороков, В.Н. Остеопороз / А.Н. Окороков, Н.П. Базеко. М.: Мед. лит, 2003.- 112 с.- ISBN 5-89677-072-3.

45. Педиатрия / Под редакцией Н.Н. Володина. М.: Геотар, 1996. - 883 с.-ISBN 0-683-06246-8.

46. Петтен, Б.М. Эмбриология человека / Петтен Б.М. М, 1969. - 610 с.

47. Покровский, А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей современные проблемы диагностики, классификации, лечения / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - № 1. - С. 53-58.

48. Практическое руководство для врачей общей практики (семейной медицины) / Под редакцией Академика РАМН И.Н. Денисова. М: ГЕОТАР-МЕД, 2001. - 720 с. - ISBN 5-9231- 0050-9.

49. Савельев, B.C. Болезни магистральных вен / B.C. Савельев и др.. — М.: Медицина, 1972. 440 с.

50. Савельев, B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности / B.C. Савельев // Флеболимфология. 1996. - № 1. - С. 5 - 8.

51. Серов, В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов. М.: Медицина, 1981. - 312 с.

52. Славин, М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях / М.Б.Славин. М.: Медицина, 1989. - 304 с.

53. Спиридонов, А.А. К вопросу о стандартизации совокупности понятий, обобщающихся названием «хроническая венозная недостаточность» / А.А. Спиридонов, К.М. Морозов // Анналы хирургии. 2002. - Т. 2. - С. 45-51.

54. Суховатых, Б.С. Значение венозной гипертензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных варикозной болезнью / Б.С. Суховатых, JI.H. Беликов, О.Н. Родионов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т 6, № 4. - С. 58 -63.

55. Суховатых, Б.С. Неинвазивная диагностика основных форм венозной гипертензии у больных варикозной болезнью / Б.С. Суховатых и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003.- Т 9, №1. - С. 46-51.

56. Татаринцев, A.M. Асимптомные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей / A.M. Татаринцев и др. // материалы 6-ой конференции ассоциации флебологов России. Москва, 23-25 мая 2006.- С. 19.

57. Тихонов, Ю.А. Варикозная болезнь у детей / Ю.А. Тихонов и др. // Хирургия. -1988.- №7.- С. 28-32.

58. Флебология / Под редакцией B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. -664 е.- ISBN 5-225-04702-5.

59. Цуканов, Ю.Т. Варикозная болезнь нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, №2. - С.84-89.

60. Цуканов, А.Ю. Биохимические показатели обмена соединительной ткани при варикоцеле, варикозе вен нижних конечностей и промежности / А.Ю. Цуканов // материалы 6-ой конференции ассоциации флебологов России. Москва, 23-25 мая 2006. - С. 3-4.

61. Шальнова, С. А. Решение проблемы ХВН. Насколько применимы общетерапевтические подходы? / С.А. Шальнова // ХВН как заболеваниесердечно-сосудистой системы: сателлитный симпозиум в рамках 12 Конгресса «Человек и лекарство». 2005, Москва. - С. 2-5.

62. Швальб, П.Г. Повышенное венозное сопротивление гемодинамическая основа формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей / П.Г. Швальб // Флеболимфология. - 2001, № 13. - С. 4-7.

63. Яблоков, Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев. М.: Берег, 1999. - 127 с.

64. Яковлев, В.М. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева. Омск, 1994. — 217с.

65. Яровая, И.М. Особенности строения венозной системы человека в эмбриональном и постнатальном периодах развития / И.М. Яровая // Материалы 7-ой научной конференции по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1965.- 221с.

66. Abenhaim, L. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an international task force / L. Abenhaim, X. Kurz, L. Norgren et al . // Phlebology.- 1999. Vol. 14, № 1. - P. 126.

67. Abramson, J.H. The epidemiology of varicose veins. A survey in Western Jerusalem / J.H. Abramson, C. Hopp, L.M. Epstein // J.epidemiol. comm. health. 1981. - Vol. 35. - P. 213-217.

68. Allegra, C. Functional venous pathology. / C. Allegra, G. Pollari, V. Antonioni, S.B. Curri // Min. Mesoter. 1986. - Vol. 1. - P. 30-33.

69. Allegra, C. Lymphatic capillary pressure in human skin of patients with chronic venous insufficiency / C. Allegra // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1994. -Vol.14, № 1-P. 191.

70. Allegra, C. Essetial functional venous pathology / C. Allegra, M. Bonifacio, A. Carlizza // Phlebolimphology. 1998. - Vol. 20. - P. 20.

71. Arruda, S. Aspectos etipatogenicos das varies na gravides / S. Arruda // Rev. bras, cardiovasc. 1996. - Vol. 2. - P. 125-134.

72. Aunapuu, M. Histopathological changes and expression of adhesion molecules and laminin in varicose veins / M. Aunapuu, A. Arend // Vasa. 2005. - Vol. 34, № 3. - P. 5.

73. Balas, P. Detection ultrasonique du flux veineux des members inferieurs / P. Balas // Phelbologie. 1969. - Vol. 22, № 2. - P. 183-185.

74. Baxter, G. Ultrasonic imaging of the peripheral venous system / G. Baxter. -Texbook of the Evroson School on Vascular Ultrasound, 1997. 16 p.

75. Beaglehole, R. Varicose veins in New Zealand. Prevalence and severity / R. Beaglehole, C.E. Salmond // N.Z. med. J. 1976. - Vol. 84. - P. 396-399.

76. Beebe-Dimmer, J. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins / J. Beebe-Dimmer et al . // Annals of epidemiology. 2005. -Vol. 15, № 3. - P.175-184.

77. Beesley, W. An investigation into the localisation of incompetent perforating veins / W. Beesley, W. Fegan // Brit. J. Surg. 1970. - Vol. 57. - P. 30-32.

78. Belcaro, G. Blood flow in the perimalleolar skin in relation to posture in patients with venous hypertension / G. Belcaro, M. Grigg, A. Rulo et al. // Ann. vase. surg. 1989. - Vol. 3. - P. 5-7.

79. Belcaro, G. Microcirculation in high perfusion microangiopathy / G. Belcaro, G. Laurora, M. Cesarone et al . // J. cardiovasc. surg. 1995. - Vol. 36. - P. 393 -398.

80. Bergan, J. Venous disorders / J. Bergan., J. Yao. W.B. Saunders Company, 1991.-576 p.

81. Bergan, J. New developments in the surgical treatment of venous disease / J. Bergan, J. Yao // Cardiovasc. surg. 1993. - Vol. 1. - P. 624 - 631.

82. Berile, C. Sulla fisiopatologia delle varici in gravidanza / C. Berile, A. Merlo, M. Pegoraro // Minerva ginecol. 1990. - Vol. 42. - P. 117 - 121.

83. Birnbaum, K. Diagnostischer algorithmus zum ausschluss des «wachtumsschmerzes» / K. Birnbaum et al. // Monatsschr Kindrheilkd. -2000. Vol. 148. - P. 876-882.

84. Bjordal, R. Flow and pressure studies in venous insufficiency / R. Bjordal // Acta. chir. scand. 1988. - Vol. 544. - P. 30 - 33.

85. Bradbury, A. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional survey / A. Bradbury et al. // Brit. med. J. 1999. - Vol. 318. - P. 353 -356.

86. Browse, N. Diseases of the Veins. Pathology, diagnosis and treatment / N. Browse et al. London, UK: Hodder and Stoughton, 1988. - 560 p.

87. Burkitt, D. Haemorroids, varicose veins and deep vein thrombosis. Epidemiologic features and suggested causative factors / D. Burkitt // Can. J. Surg. 1972.-Vol.18. - P.483-489.

88. Stanhope, J. Varicose veins in population of Lowland New Guinea / J. Stanhope // Int. J. Epidemiol. 1975. - Vol.4. - P.212-225.

89. Caggiati, A. Segmental hypoplasia of the great saphenous vein and varicose disease / A. Caggiati, E. Mendoza // European journal of vascular and endovascular surgery. 2004. -Vol. 28, № 3. - P. 257 - 261.

90. Callam, M. Prevalence of chronic leg ulceration and severe chronic venous disease in Western Countries / M. Callam // Phlebology. 1992. - Vol. 7, № 1. -P. 6- 12.

91. Cario-Toumaniantz, C. Role of Rho kinase signalling in healthy and varicose human saphenous veins / C. Cario-Toumaniantz et al. // British Journal of Pharmacology. 2002. - Vol. 137. - P.205-212.

92. Clarke, H. Role of venous elasticity in the development of varicose veins / H. Clarke, S. Smith, S. Vasdekis et al. // Br. J. Surg. 1989. - Vol. 76. - P. 577580.

93. Cloarec, M. Hormones et system veineux / M. Cloarec, P. Griton // Phlebologie. 1989. - Vol. 42, № 5. - P. 409 - 420.

94. Cloarec, M. Update in fanctional venous insufficiency / M. Cloarec et al. // Phlebolimphology. 1997. - Vol. 16. - P. 3 - 9.

95. Coleridge Smith, P. Microcirculation in venous disease / P. Coleridge Smith. -Landes Bioscience, Austin, Texas, USA, 1998. 234 p.

96. Cooper, D. Primary varicose veins: the sapheno-femoral junction, distribution of varicosities and patterns of incompetence / D. Cooper et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003. - Vol. 25, № 53. - P. 9.

97. Corcos, L. Proximal long saphenous vein valves in primary venous insufficiency / L. Corcos et al. // J. Mai. Vase. 2000. - Vol. 25, № 1. - P. 2736.

98. Cornu-The'nard, A. Evaluation of different systems for clinical quantification of varicose veins / A. Cornu-The'nard, G. De Vincenzi, M. Maraval // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 17. - P. 345-348.

99. Criqui, M. Chronic venous disease in an ethnically dieverse population. The San Diego population study / M. Criqui et al. // Am. J. Epidemiol. -2003. Vol. 158, № 5. - P. 448-456.

100. Davy, A. Phle'bologie / A. Davy et al. London, UK: John Libbey, 1989.-870 p.

101. Davy, A. La petite vein saphene / A. Davy // Phlebologie. 1997. - Nov. -P. 613-614.

102. Dayras, J. Survey on vascular disorders in children and adolescents / J. Dayras, P. Griton // Phlebologie. 1968. - Vol. 21, № 4. - P. 339- 342.

103. De Anna, D. Social relevance of venous lymphatic diseases / D. De Anna, I. Corcos // Minerva Cardioangiol. 2002. - Vol. 50, № 34. - P. 8.

104. Dodd, H. Varicosity of the external and pseudo-varicosity of the short (external) saphenous vein / H. Dodd // Brit. J. Surg. 1959. - Vol. 46. - P. 520-530.

105. Dodd, H. The varicose tributaries of the popliteal vein / H. Dodd // Brit. J. Surg. 1965.-Vol. 52.-P. 350-354.

106. Dood, H. The pathology and surgery of the veins of the lower limbs / H. Dood, F. Cockett. Edinburg -London-New York, 1976. - 333 p.

107. Dong-Ik, К. Identification of differentially expressed genes in primary varicose veins / K. Dong-Ik, E. Hyun-Seon, J. Jin-Hyun // Journal of Surgical Research. 2005. - Vol. 123, № 2. - P. 222-226.

108. Dzhordzhikiya, R. Contractile activity of human greater saphenous vein mediated by P2-receptors / R. Dzhordzhikiya, G. Burnstock // Bull. Exp. Biol. Med. 2003. - Vol. 135, № 23. - P. 5.

109. Elem, B. Comparison between thermography and fluorescein test in the detection of incompetent perforating veins / B. Elem // Brit. Med. J. 1971. -Vol. 4.-P. 651-652.

110. Engelhorn, C. Patterns of saphenous reflux in women with primary varicose veins / C. Engelhorn et al. // Journal of Vascular Surgery. 2005. -Vol. 41, №4.-P. 645-651.

111. Enrici, E. Insuficiencia venosa cronica de los miembros inferiores / E. Enrici, H. Caldevilla eds. Buenos Aires, Argentina: Editorial Celcius, 1992. - 114 p.

112. Ersoy, U. Hitherto undescribed venous vacuolar myopathy without mucoid degeneration in the varicose saphenous vein of a child / U. Ersoy et al. // Vasa. 2001. - Vol. 30, № 1. - P. 67-70.

113. European Venous Forum. Scientific Programme and Book of Abstracts. -Edizioni Minerva Medica, Turin, 2002.

114. Evans, C. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study / C. Evans et al. // J. Epidemiol. Community Health. 1999. - Vol. 53. - P. 149-153.

115. Folse, R. Directional flow detection for localizing venous valvular incompetency / R. Folse, R. Alexander // Surgery. 1970. - Vol. 67. - P. 114121.

116. Fowkes, F. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency / F. Fowkes, C. Evans, A. Lee // Angiology. 2001. - Vol. 52. - P. 5-15.

117. Goldman, M. Varicose veins and telangiactasias. Diagnosis and treatment / M. Goldman, R. Weiss, J. Bergan. QMP, ST. Louis, Missouri, 1999.-562 p.

118. Griton, P. Large leg of superficial venous stasis, excluding disorders of the deep venous circulation / P. Griton // Phlebologie. 1982. - Vol. 35. - P. 231-246.

119. Griton, P. Varicose disease. Epidemiologic study apropos of 1600 cases / P. Griton, M. Escalier-Imbert, A. Cuffit // Phlebologie.-1987. Vol. 40, № 4. -P. 923-929.

120. Griton, P. Hyperplasia of the saphenous vein and the initial signs of varicose disease in children / P. Griton, M. Schadeck // Phlebologie. 1990. -Vol. 43, №4.-P. 561-571.

121. Griton, P. The 1st clinical signs of venous insufficiency in children / P. Griton // Phlebologie. 1992. - Vol. 45, № 4. - P. 501-507.

122. Hash, W. Phlebography and sonography of the veins / W. Hash, V. Hash Wunderle. -Berlin: Springer-Verlag, 1997. - 347 p.

123. Hoare, M. Doppler ultrasound detection of saphenofemoral and saphenopopliteal incompetence and operative venography to ensure precise saphenopopliteal ligation / M. Hoare, J. Royle // Aust. Nz. J. Surg. -1984. -Vol. 54.-P. 49 -52.

124. Hobbs, J. The enigma of the gastrocnemius vein / J. Hobbs // Phlebology. 1988. - Vol. 3. - P. 19-30.

125. Hoeffel, J.C. Radiological aspects of congenital venous dysplasia of the lower limbs / J.C. Hoeffel et al. // J. Beige. Radiol. 1973. - Vol. 56. - P. 111-119.

126. Hume, M. Presidential address: a venous renaissance? / M. Hume // J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 15. - P. 947-951.

127. Jantet, G. Impact socio-e'conomique de la pathologie veineuse en Grande Bretagne / G. Jantet // Phle'bologie. 1992. - Vol. 45. - P. 433-437.

128. Jawien, A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency / A. Jawien // Angiology. 2003. - Vol. 54 - P. 19-31.

129. Jimenez Cossio, J.A. Epidemiology of chronic venous insufficiency / J.A. Jimenez Cossio // CD, 1995.

130. Jones, G. Venous morphology predicts class of chronic venous insufficiency / G. Jones et al. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1999. -Vol. 18, № 4. - P. 349-54.

131. Kakkos, S. Increased mast cell infiltration in familial varicose veins: pathogenetic implications? / S. Kakkos et al. // Int. Angiol.- 2003. Vol. 22, № 1. - P. 43-49.

132. Kalodiki, E. The combination of liquid crystal thermography and duplex scanning in the diagnosis of deep vein thrombosis / E. Kalodiki, R. Marston, N. Volteas et al. // Eur. J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 6. - P. 311-316.

133. Kalodiki, E. Make it easy: duplex examination of the venous system / E. Kalodiki, L. Calahoras, A. Nicolaides // Phlebology. 1993. - Vol. 8. - P. 1721.

134. Ketlehyr, C. Risques cardiovasculaires des contraceptif I oraux: relation dose -response / C. Ketlehyr // Contracept. Fertil. Sex. 1991. - Vol. 19, № 2. - P. 285287.

135. Kurz, X. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management: summary of an evidence-based report of the

136. VEINES Task Force / X. Kurz, S. Kahn, L. Abenhaim et al. // Int. Angiol.-1999.-Vol. 18.-P. 83-102.

137. Labropoulos, N. Superficial venous insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and signs / N. Labropoulos, M. Leon, A. Nicolaides et al. // J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 953-958.

138. Labropoulos, N. The role of the distribution and anatomic extent of reflux in the development of signs and symptoms in chronic venous insufficiency / N. Labropoulos, K. Delis, A. Nicolaides et al. // J. Vase. Surg. 1996.-Vol. 23.-P. 504-510.

139. Lanctot, G. Early diagnosis of saphenous insufficiency / G. Lanctot // Phlebologie. 1980. - Vol. 33, № 1. - P. 193 - 196.

140. Langer, R. Relationships between symptoms and venous disease: the San Diego population study / R. Langer et al. // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165, № 12. - P. 1420-1424.

141. Lawrence, D. Post-phiebitic syndrome: a functional assessment / D. Lawrence, V. Kakkar // Br. J. Surg. 1980. - Vol. 67 - P. 686-689.

142. Leu, A. Microvascular changes in chronic venous insufficiency: a review / A. Leu, H. Leu, U. Franzeck et al. // Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 3. - P. 237-245.

143. Leu, H. Morphological alterations of nonvaricose and varicose veins / H.J. Leu, M. Vogt, H. Pfrunder // Basic. Res. Cardiol. 1979.-Vol.74. - P.435.

144. Marshall, M. The duplex sonography in phlebology / M. Marshall // X Congress mondial internationale de phlebologie. Strasbourg, 1989. - P. 342343.

145. Marshall, M. Diagnostic procedures for the detection of the efficacy of venous drugs / M. Marshall, D. Loew // Phlebol. (Stuttgart). 1994. - P.85-91.

146. Masuda, E. Prospective study of duplex scanning for venous reflux: comparison of Valsalva and pneumatic cuff techniques in the reverse Trendelenburg and standing positions / E. Masuda, R. Kistner, B. Eklof // J.

147. Vase. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 711-720.

148. May, R. The relevance of phlebography in the diagnostics and treatment of deep phlebothromboses of the leg / R. May, R. Nissl // Munch. Med. Wochr. 1973.-Vol. 115.-P. 2182-2188.

149. Miranda, C. Evaluation of a reference anatomo-clinical classification of varices of the lower limbs / C. Miranda, M. Fabre, P. Meyer et al . // Phlebologie. 1993. - Vol. 46. - P. 235-239.

150. Molokhia, F. A proposal for a new classification of occlusive venous diseases of lower limbs / F. Molokhia // Alexandria Med J. 1981. - Vol. 27. -P. 76-81.

151. Myers, K. Duplex ultrasonography scanning for chronic venous disease: patterns of venous reflux / K. Myers, R. Ziegenbein, G. Zeng et al. // J. Vase. Surg. 1995. - Vol. 21. - P. 605-612.

152. Nicolaides, A. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // J. Vase. Surg. 1990. - Vol. 10. - P. 670-675.

153. Nicolaides, A. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus statement / A. Nicolaides, B. Eklof, J. Bergan et al. // Phlebology. 1995. - Vol. 10. - P. 42-45.

154. Nicolaides, A. Investigation of chronic venous insufficiency / A. Nicolaides // ХШ World Congress of Phlebology. Sydney, 1998. - 16 p.

155. Nicolaides, A. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement / A. Nicolaides et al. // Circulation. 2000. -Vol. 102. -P. 126-163.

156. Noble, J. Varicose veins: comparative study of methods for detecting incompetent perforators / J. Noble, A. Gunn // Lancet. 1972. - Vol. 4. - P.1253-1255.

157. Norgren, L. Functional evaluation of chronic venous insufficiency by foot volumetry / L. Norgren // Acta. Chir. Scand. 1974. - Vol. 444. - P. 148.

158. Norgren, L. Foot-volumetry and simultaneous venous pressure measurements for evaluation of venous insufficiency / L. Norgren, O. Thulesius, J. Gjores et al. // Vasa. 1974. - Vol. 3. - P. 140-147.

159. Parch, H. "Betterable" and "nonbetterable" chronic venous insufficiency: a proposal for a practice oriented classification / H. Parch // Vasa. — 1980.-Vol. 9.-P. 165-167.

160. Parch, H. A new classification scheme of chronic venous disease in lower extremities. The « СЕАР» system / H. Parch // Phlebolymphology. -1995.-Vol. 10.-P. 3-8.

161. Parch, H. Compression therapy of the extremities / H. Parch, E. Rabe, R. Stemmer. Editions Phlebologiques Francises, 1999. - 398 p.

162. Patil, K. Thermographic localisation of incompetent perforating veins in the leg / K. Patil, J. Williams, K. Lloyd Williams // Brit. Med. J. 1970. -Vol. 1 - P. 195-197.

163. Phillips, N. The Klippel-Trenaunay syndrome: clinical and radiological aspects / N. Phillips et al. // Radiology. 1978. - Vol.128. - P.429-434.

164. Pierchalla, P. Diagnosis and classification of venous insufficiency of the leg / P. Pierchalla, H. Tronnier // Dtsch. Med. Wochenschr. 1985. - Vol. 110. -P. 1700-1702.

165. Pistorius, M. Chronic venous insufficiency: the genetic influence / M. Pistorius // Angiology. 2003. - Vol. 54. - P. 5-12.

166. Porter, J. Reporting standards in venous disease / J. Porter, R. Rutherford, G. Clagett et al. // J. Vase. Surg. 1988. - Vol. 8. - P. 172-181.

167. Porter, J. International consensus committee on chronic venous disease: reporting standards in venous disease: an update / J. Porter, G. Moneta // J.

168. Vase. Surg. 1995. - Vol. 2. - P. 635-645.

169. Ramelet, A. Phlebology. The guide / A.A. Ramelet, M. Monti. -Elsevier, 1999.-445 p.

170. Raymond-Martimbeau, P. Echographie endovasculaire / P. Raymond-Martimbeau// J. Mai. Vase. 1992. - Vol. 17. - P. 123-126.

171. Recek, C. Ambulatory pressure gradient in the veins of the lower extremity / C. Recek, H. Pojer // Vasa. 2000. - Vol. 29, № 3. - P. 187-190.

172. Recek, C. The venous reflux / C. Recek // Angiology. 2004. - Vol. 55, №5.-P. 541-548.

173. Redish, W. Localised vascular dilatations of human skin: capillary microscopy and related stadies / W. Redish, R.H. Pelzer // Amer. Heart J. -1994.-Vol. 37.-P. 106.

174. Rollins, D. The use of ultrasonic venography in the evaluation of venous valve function / D. Rollins, C. Semrow, M. Friendell et al. // Am. J. Surg. -1987.-Vol. 154.-P. 189-191.

175. Rosenberg, N. Perforator vein localisation by heat emission detection / N. Rosenberg, F. Marchese // Surgery. -1963. Vol. 53. - P. 575-578.

176. Ruckley, C. Venous desiase. Epidemiolohy, management and delivery of care / C. Ruckley, F. Fowkes, A. Bradbury. Springer, 1997. - 278 p.

177. Rutgers, P. Photoplethysmography (PPP): a useless test for the diagnosis of venous insufficiency / P. Rutgers et al. // Phlebologie. 1991. - Vol. 44, № 1. - P. 185-188.

178. Sansilvestri-Morel, P. Chronic venous insufficiency: dysregulation of collagen synthesis / P. Sansilvestri-Morel et al. // Angiology. 2003. - Vol. 54.-P. 13-8.

179. Sattler, G. Outpatient surgery for varicose veins under local anaesthesia / Sattler G. // XIII World Congress of Phlebology. Sydney, 1998. - P.7.

180. Schanzer, H. Pathophysiologic evaluation of chronic venous stasis with ambulatory venous pressure studies / H. Schanzer, E. Peirce // Angiology. -1982. Vol. 33, №3.-P. 183-191.

181. Schmid-Schoenbein, G. Recent advances in leucocyte endothelial interactions in venous insufficiency / G. Schmid-Schoenbein // Phlebolymphology. 1997. - Vol. 17. - P. 15-19.

182. Sidawy, A. The basic science of vascular disease / A. Sidawy, B.E. Sumpio, R.G. I De Palma. Armonk, N-Y: Futura Publishing Company, 1997. - 560 p.

183. Sindrup, J. Transcutaneous P02 and laser Doppler blood flow measurements in 40 patients with venous leg ulcers / J. Sindrup, C. Avnstorp, H. Steenfors et al. // Acta. Derm. Venereol. 1987. - Vol. 67. - P. 160-182.

184. Somjen, G. Duplex scanning and light reflection rheography in the assessment of the severity of short saphenous vein incompetence / G. Somjen // J. Dermatol. Surg Oncol. 1993. - Vol. 19, № 7. - P. 635-638.

185. Sytchev, G. Classification of chronic venous disorders of lower extremities and pelvis / G. Sytchev // Int. Angiol. 1985. - Vol. 4. - P. 203206.

186. Szendro, G. Duplex scanning in the assessment of deep venous incompetence / G. Szendro, A. Nicolaides, A. Zukowski et al. // J. Vase. Surg. 1986. - Vol.4. - P. 237-242.

187. Talbot, S. Use of real time imaging in identifying deep venous obstruction: a preliminary report / S. Talbot // Bruit. 1982. - Vol. 6. - P. 4145.

188. Thulesius, O. Foot volumetry: a new method for objective assessment of oedema and venous function / O. Thulesius et al . // Vasa. 1973. - Vol. 2. -P. 325-329.

189. Van den Oever, R. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem. / R. Van den Oever, B. Hepp // Int. Angiol. 1998.-Vol. 17, №3. - P. 161-167.

190. Vandendriessche, M. Association between gastrocnemial vein insufficiency and varicose veins / M. Vandendriessche // Phlebology. 1989. - Vol. 4. — P. 171-184.

191. Wallois, P. On some conclusions of a survey of phlebologists about vascular diseases of the legs in patients under 18 / P. Wallois, P. Griton // Phlebologie. 1969. - Vol. 22, № 3. - P. 249-253.

192. Wallois, P. Survey on recurrence in essential varicose disease / P. Wallois, P. Griton // Phlebologie. 1982. - Vol. 35, № 2. - P. 445-449.

193. Weindorf, N. The development of varicose veins in children and adolescents / N. Weindorf, U. Schultz-Ehrenburg // Phlebologie. 1990. - Vol. 43, №4.-P. 573-577.

194. Weingarten, M. Distribution and quantification of venous reflux in lower extremity chronic venous stasis disease with duplex scanning / M. Weingarten, C. Branas, M. Czeredarczuk et al. // J. Vase. Surg. -1993. Vol. 18. - P. 753759.

195. Widmer, L. Peripheral venous disorders: prevalence and socio-medical importance / L. Widmer. Bern, Switzerland: Hans Huber, 1978. - 90 p.

196. Wojicechowski, J. Thermography and phlebography in the detection of incompetent perforating veins / J. Wojicechowski et al. // Act. Radiol. Diagn. 1982.-Vol. 23.-P. 199-201.

197. Ziganshin, A. Varicose disease affects the P2 receptor-mediated responses of human greater saphenous vein / Ziganshin A. et al. // Vascular Pharmacology. 2004. -Vol. 42, № 1. - P. 17-21.

198. Zsoter, T. Venous distensibility in patients with varicose veins / T. Zsoter, R. Cronin // Can. Med. Assoc. J. 1966. - Vol. 94. - P. 1293-1297.