Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика гепаторенального синдрома на ранних стадиях развития портальной гипертензии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени

На правах рукописи

□□345737Э

ВАНИН Константин Юрьевич

ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА НА РАННИХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород - 2008 „ _

1 2 ДЕН 2008

003457379

Работа выполнена в Боровичской центральной межрайонной больнице Новгородской области и Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научные руководители: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

КУЛИКОВ Владимир Евгеньевич АНДРЕЕВ Геннадий Николаевич

РАДЧЕНКО Валерий Григорьевич МОВЧАН Константин Николаевич

Ведущее учреяедение: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится «» декабря 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « » ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода

ВВ - воротная вена

Д-ЭхоКГ - допплероэхокардиография

КГ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

н - гематокрит

НВУ - вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

ОПА - общая печеночная артерия

оск - объемная скорость кровотока

опсс ' - общее периферическое сопротивление сосудов

оцк - объем циркулирующей крови

пг - портальная гипертензия

пти - протромбиновый индекс

св - селезеночная вена

тпг - толерантность плазмы к гепарину

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

ФБН - фибриноген

ФЛА - фибринолитическая активность

ФЗА - фибриназа

хен - хроническая сердечная недостаточность

хг - хронический гепатит

хс - холестерин

хзп - хронические заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ЦЦК - цветовое дуплексное сканирование

чсс - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патогенез поражения почек при заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен. Однако, общим для всех нефропатий является циркулярные, метаболические, токсические воздействия, обусловленные гепатопатией. Выраженность патологических изменений в печени зависит от наличия и степени портальной гипертензии и асцита, что способствует прогрессированию снижения функции печени. Многие авторы считают, что основной причиной развития гепаторенального синдрома (ГРС) является деком-пенсированный цирроз печени, осложненный резистентным асцитом (Кизюкевич Л.С., 2004, Arroyo V., Ciaría J., Salo J., et al., 1994, Arroyo V., Gines P., Gerbes A.L., et al., 1996, Ortiz M.C., Manriquez M.C., Nath K.A., et al., 2003). Все еще применяющийся в лечении асцита парацен-тез стимулирует ГРС вследствие развивающегося при этом уменьшения объёма циркулирующей плазмы, роста эндогенной интоксикации, нарушения водно-электролитного и белкового балансов, что ведёт к расстройству как общей, так и печёночной, и почечной гемодинамики, а, следовательно, к гипоксии почек. Происходят нарушения фильтрационной и реаб-сорбционной функций почек, со снижением выделения с мочой натрия и повышенным выделением калия. Нарушения гемодинамики печени запускают каскад вегетативных, нейрогу-моральных и метаболических реакций, обусловливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым, порочный круг. При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии. В целом гепаторенапь-ный синдром характеризуется типичными признаками преренальной формы острой почечной недостаточности - азотемией, олигурией или анурией при сохранённой функции каналь-цевого аппарата почек: низкой концентрации натрия в моче, повышение уровня креатинина мочи. Олигурии при ГРС может и не быть. В этом случае концентрация натрия в моче часто не изменена. Несмотря на нередко длительную персистенцию почечной недостаточности в рамках гепаторенального синдрома, классические симптомы уремии обычно отсутствуют.

Таким образом, вопросы диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной из сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепато-логии.

Отсутствие единой точки зрения о влиянии острой билиарной патологии на функциональную способность почек, не разработанности вопросов предоперационной коррекции нарушений функции печени, почек, электролитного дисбаланса обусловили необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования: изучить особенности диагностики гепаторенального синдрома на ранних стадиях развития портальной гипертензии у больных с хроническими гепатитами различной степени активности

Задачи исследования

1. Определить особенности гемодинамики печени и почек у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

2. Определить состояние гомеостазиса у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, осложненных портальной гипертензией.

3. Дать оценку эффективности комплексной консервативной терапии и хирургического лечения гепаторенального синдрома у больных с хроническими гепатитами различной степени активности.

Научная новизна

Проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени. Выявлена зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени. Широко представлены возможности ультразвуковой диагностики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. Выявлены механизмы влияния на функции почек в зависимости от активности гепатита и различной степенью компенсации. Доказана эффективность хирургических вмешательств на фоне предоперационной консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и улучшения функций печени и почек.

Практическая значимость полученных результатов Выявлены особенности изменения портальной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени с различной степенью компенсации. Проведенный мониторинг развития портальной гипертензии позволяет оценить клиническое течение, эффективность терапии и исход заболевания. Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клинико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени. Доказана необходимость предоперационной коррекции нарушений агрегатного состояния крови, функций печени и почек при гепатитах в зависимости от длительности холестаза. Обосновано, что при ХДЗП улучшение функциональной способности почек зависит от эффективности устранения нарушений функций печени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика ранних стадий формирования портальной гипертензии при хронических гепатитах различной степени активности заключается в выявлении функциональных и васкулярных нарушений печени и почек.

2. На ранних стадиях формирования портальной гипертензии у больных с хроническими гепатитами различной степени активности показано осуществление интенсивной комплексной терапии, включающей консервативные и хирургические методы профилактики и лечения.

3. Дооперационная коррекция агрегатного состояния крови и гомеостатических нарушений способствует улучшению результатов хирургического лечения и предупреждает ухудшение функций печени и почек.

Личный вклад автора Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех больных. Непосредственно автором проводились клинико-биохимическое обследование больных, ультразвуковое исследование, а также статистический анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей. Материалы

диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века», г. Москва, 9-10 сентября 1999 г.; на б-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г.; на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 25-28 октября 2004 г.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, межкафедральном совещании в ИМО НовГУ. Великий Новгород, апрель, 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 работы в изданиях ВАК-

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 13 таблицами. Библиография включает 288 источников, из них 151 иностранных авторов.

Материалы и методы исследований

Клиническая характеристика больных. За период с 1995-2006 г.г. находилось на лечении в Новгородской областной клинической, центральной клинической и первой городской клинической больницах 316 больных по поводу хронических диффузных заболеваний печени. Средний возраст 35,7 ± 2,5 лет. Лица трудоспособного возраста составили 74,7%, в том числе - женщины 188 (59,5%), мужчин 128 (40,5%). Продолжительность заболевания составила от 3 до 13 лет. В том числе до 1 года - 66 (20.9%), до 3 лет - 111 (35,1%), до 5 лет 87(27,5%) и свыше 5 лет - 52(16,5%). Модальная частота длительности заболевания составляла 3-5 лет - 62,6%.

Консервативная предоперационная подготовка включала: мембранотропную, антиок-сидантную, дезагрегантную, гемокомпонентную, дезинтоксикационную терапию, введение полиэлектролитных растворов и поляризующих глюкозо-инсулино-калиевых смесей, белко-возаместительных препаратов, по показаниям, в основном в послеоперационном периоде, проводили антибактериальную, иммуностимулирующую и витаминотерапию. Она была направлена на улучшение структуры и свойств клеточных мембран, устранение обусловленной этим цитопении, коррекцию системы гемостаза, реологических расстройств, белкового и электролитного дисбаланса, снижение интоксикации и гипоксии, восстановление энергетического потенциала, а тем самым купирование печёночной и почечной недостаточностей.

Для коррекции цитопении применялась гемокомпонентная терапия, включающая применение размороженных криоконсервированных отмытых свежих эритроцитов (РОКЭ), отмытых свежих эритроцитов (ОЭ), эритроцитарной массы (ЭМ). Средняя доза вводимых средств составляла 150-300 мл/сут. Для восполнения лейкоцитов применяли лейкоцитарную

массу (ДМ), лейкоцитарную взвесь (JIB) в аналогичных дозах. Дефицит тромбоцитов корригировался внутривенными вливаниями тромбоцитарной массы.

Дезинтоксикационная терапия включала применение гемодеза (400 мл/сут), альбумина, плазмы, солевых растворов, проведение форсированного диуреза. Для проведения дезаг-регатной терапии в комплексе применялись курантил (0,15 г/сут), трентал (0,5 г/сут), внутривенные инфузии реополиглюкина (400 мл/сут) курсами по 3-4 дня.

Антибактериальную терапию проводили антибиотиками широкого спектра действия: ампициллин с цефалоспоринами, или ампициллин с аминогликозидами (чаще гентамицин), в сочетании с метронидазолом, как превентивно (профилактически), так и в послеоперационном периоде.

Методы лабораторных и инструментальных исследовании. Всем пациентам производили анализ крови с определением тромбоцитов по Фонио. Показатели системы гемостаза включали: определение протромбинового индекса по Котовщиковой, толерантность плазмы к гепарину по Сиггу, концентрацию фибриногена по Рудберг, фибриназную активность (по Сиггу - Дукерту) и фибринолитическую активность (по Kowalsky и соавт.). Функциональное состояние печени оценивалось по результатам биохимических исследований крови. Определяли концентрацию в крови общего и прямого билирубина (по Йендрашеку), аланинаминотрансферазу (AJIT) и аспартатаминотрансферазу (ACT) (по Райтману-Френкелю), щелочную фосфатазу (тестовый Био-Лак Тест Zachtma, Впю), общего белка (фотокалориметрией) и белковых фракций (электрофорезом на бумаге), мочевину диацетилмо-нооксимным методом, остаточный азот. Электролиты: калий и натрий в плазме, эритроцитах, моче (калий-натриевый баланс) методом пламенной фотометрии. Вышеперечисленные исследования выполнены всем больным. Для исследования функций почек определяли общий анализ мочи, проводили пробу Реберга-Тареева. Размеры печени, селезёнки и почек, структуру и степень их плотности определяли с помощью ультразвукового исследования («Combizone» 320-5, Австрия), которое проведено всем больным. Холестерин изучали в сыворотке фотокалориметрическим методом на аппарате Vitab 10 (Vital Scientific, Neitherland) с использованием ферментного реагента фирмы Labsystem Oy. Finland. Липопротеиды по методу Rifkind В. (1970). Исследование гемостаза включало определение протромбинового индекса (ПТИ) - по Qwic, в модификации Туголукова, толерантность плазмы к гепарину - по Сиггу, фибриногена - по Рутберг, в модификации Котовщиковой, фибриназную активность -по Сиггу-Дукерту, эуглобулиновый фибринолиз (ЭГФ) - по Kowalski-Kopec; гематокрит - на центрифуге Adamson. Параметры реологических свойств крови изучены посредством автоматического ротационного аксиально-цилиндрического вискозиметра, в котором использован принцип свободно плавающего внутреннего цилиндра (Аксёнов Д.А., Любинский В.Л., Сеньшин С.П., и др., 1984). Реологические параметры крови измеряли в диапазоне малых скоростей сдвига (от 10 до 140с"1), при скоростях ротационной насадки (Vp) от 0,437 до 1,43 с"1. Кажущаяся динамическая вязкость (г|к) определялась по кривой л« = (Vp) в точке Vp= 1с"1. Изъятую из организма пробу крови разводили стабилизатором в сочетании 4:1. Такое разведение не приводит к существенным изменениям реологических параметров (Левтов A.B., Регирер С.А., Шадрина И.Х., 1982). Коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ) рассчитывали по формуле Merille: КАЭ = (т0 / Н - Но)3, где то - предельное напряжение сдвига; Н -

гематокрит; Но - константа равная 5. Гематокрит определяли на центрифуге «Adamson», а коэффициент деформируемости эритроцитов (КДЭ) - на лазерном цитодифрактометре. Изучали следующие показатели реологии крови: кажущуюся динамическую вязкость (КДВ - riK), предельное напряжение сдвига (ПНС - го), коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), гематокрит (Н) и КДЭ. У больных изучены осмотическая резистентность эритроцитов и эндогенная интоксикация путём определения сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по Тогайбаеву-Кургузкину (1982). ССЭ изучалась посредством сорбции красителя из 0,025% раствора метиленового синего. Определялась оптическая плотность исходного раствора и раствора после инкубации с эритроцитами обследуемого, с расчётом по формуле: А =

—Сх 100 ^ где д _ ссэ в в - оптическая плотность исходного раствора после инку-В

бации с эритроцитами.

Изучали содержание иммуноглобулинов в плазме крови (A, G, М); электролиты -калий (К), натрий (Na) в плазме, в эритроцитах (внутриклеточные), в суточной моче - пламенной фотометрией, кальций (Са) плазмы - пробой с мурексидом, хлориды - осадочным методом Левинсона.

Важным методом диагностики является изучение морфоструктурных изменений в печени. Его проводили посредством лапароскопической или лапаротомной биопсии, толстоигольной биопсией (в основном, в отдаленные сроки исследования и там, где ограничивались консервативной терапией). Парафиновые срезы печени окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, эластические волокна - фукселином по Харту. Применяли комбинированную окраску кислым фуксином-анилинблау-оранжем по Маллори для одновременного выявления гладкомышечных клеток, эластических и коллагеновых волокон. Всем больным выполняли рентгеноконтрастные исследования пищеварительного тракта. По строгим показаниям (при портальной гипертензии) производили ангиографиче-ские исследования - целиакографию, каваграфию, костоазигографию, остеоилиакографию. Основным методом выявления структурных нарушений печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, а также кровотока печеночной и почечного изучали посредством ультразвукового исследования (УЗИ).

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 5.5. А, серийный номер аххг 107b218402fa. Клинико-инструментальные данные обрабатывались классическими для медико-биологических работ способами с применением критериев параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Почечная гемодинамика у больных хроническими гепатитами различной степени активности на фоне гипербилирубинемии

Почечная гемодинамика изучалась ультразвуковым методом, а нарушение паренхиматозной функции - радионуклидной ренографией.

Глубина функциональных нарушений в печени находится в прямой зависимости от уровня и длительности гипербилирубинемии, что приводит к значительным функциональным и морфоструктурным поражениям почек.

Гипербилирубинемия отмечалась чаще всего за счет прямого (78,2%), в остальных случаях (22,8%) за счет непрямого билирубина.

Также не выявлено статистически достоверных (р > 0,05) изменений параметров кровотока в сегментарных и междолевых артериях у больных ХГ (на фоне гипербилируби-немии и без нее) низкой и умеренной активности в сравнении с лицами контрольной группы. У больных ХГ высокой активности без гипербилирубинемии уже отмечались нарушения почечной гемодинамики, но статистически не достоверно (р > 0,05).

В тоже время у больных ХГ высокой степени активности на фоне гипербилирубинемии отмечалось статистически достоверное (р<0,05) изменение параметров кровотока в сегментарных и междолевых артериях в виде повышения значений индексов резистентности и пульсативности.

При этом статистически достоверного (р>0,05) изменений максимальной и минимальной ЛСК в вышеперечисленных артериях не отмечалось, вероятно, поэтому выявлялись минимальные (как правило легкой степени) нарушения паренхиматозной функции почек. Между тем, наибольшее повышение значения индексов резистентности и пульсативности отмечалось только в сегментарных артериях и составляло 0,88 ± 0,05 и 1,24 ± 0,07. Для исключения стенозов почечных артерий у 21,4 % больных ХГ высокой степени активности была проведена ангиография почек.

Таким образом, изменения параметров гемодинамики в почках у больных ХГ высокой степени активности на фоне гипербилирубинемии указывали на тенденцию к повышению сосудистого сопротивления и к нарушению их паренхиматозной функции.

Состояние гомеостазиса у больных хроническими гепатитами на дооперационном этапе и после консервативной терапии

У больных с хроническим гепатитом низкой активности при поступлении у 34,8% больных был умеренно снижен гемоглобин, гематокрит был ниже 35%.

Таблица 1

Физико-химические свойства крови при хронических вирусных гепатитах (М ± ш; М-М)

Показатели Хронические гепатиты Норма

Низкой активности Высокой активности

Клетки крови Эр (1012/л) 4,12±0,05 4,98-3,02 3,48±0,07** 4,50-3,10 4,0-5,0

НЬ (г/л) 119,2±0,9 132,0-113,0 104,3±1,8** 122-86 120-160

Тг (109/л) 220,4±3,7 292,0-70,0 188,0±6,5** 280-108 180-320

Коагуло-грамма Ш (%) 36,8±0,2 38,0-33,0 32,2±0,5** 36-26 36-50

ПТИ (%) 89,0±0,9 100-80 80,0±2,7** 108-54 80-100

ТПГ мин 8,8±0,3 12-6 11,2±0,8** 18-3 7-11

Продолжение табл. 1

ФБР г/л 3,81±0,05 4,42+3,08 1,94±0,18** 4,68-4,08 2,20-4,00

ФЗА сек 69,5±0,9 80-58 68,7±2,8 100-38 55-85

ФЛА мин 213,3±3,5 250-172 171,0±7,7** 280-108 180-240

В коагулограмме существенных изменений нет. Кроме умеренного снижения как фибриназной, так и фибринолитической активности крови.

При ХАГ отмечались значимые нарушения содержания клеток крови и системы гемостаза (табл. 1).

При комплексной предоперационной терапии, направленной на коррекцию реологических, микроциркуляторных и гомеостатических нарушений улучшились, но не достигли нормы все основные показатели, в том числе свёртывающей системы крови, нормализовался протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, улучшились показатели фибри-назы, снизился размах показателей, подобным образом изменилась фибринолитическая активность крови.

У больных ХГ низкой активности отмечается умеренная диспротеинемия, с умеренным повышением содержания у-глобулинов, остаточного азота, билирубина, трансаминаз. АЛТ была в пределах 2 норм. Щелочная фосфатаза в 1,5-2 раза превысила нормальные показатели. Это свидетельствует о превалировании холестатических процессов над цитолитиче-сками. (5-липопротеиды превышали норму в 1,7 раза, чем возможно ведет к снижению деформируемости эритроцитов и нарушение микроциркуляции. При ХГ умеренной активности ряд показателей соответствовал ХГ низкой активности, только у 9,7% больных отмечалась гипопротеинемия, значительное повышение ЩФ (р < 0,05) и возрастание более чем в 2 раза содержания Р-липопротеидов. В результате консервативной терапии корригировалась гипопротеинемия, умеренно повысилось содержание альбуминов, снизилось количество 7-глобулинов, уменьшилась азотемия, содержание ЩФ до субнормальных цифр, осталось высокой Р-липопротеидемия. У больных ХГ высокой активности или с ХАГ отмечалась диспротеинемия со значительно выраженной у-глобулинемией, у 20,2% больных имелась гипопротеинемия. У 15% пациентов билирубинемия была менее 100 мкмоль/л, у 45% - до 200 мкмоль/л, у 40% - от 220 до 500 мкмоль/л. Остаточный азот также повысился, но по сравнению с ХГ умеренной активности - незначительно, у 30% больных он увеличился в 1,8 раз, средний показатель повышен на 25%. наряду со значительным холестазом отмечались выраженные цитолитические процессы.

Динамика показателей гомеостазиса до и после предоперационной подготовки (М ± ш; М+М)

Хронические гепатиты Норма

низкой активности умерен, активности высокой активности

до после до после до после

Белки плазмы крови Общий (г/л) 66,0±0,3 63,5+75,8 71,4±0,6* 60+85 68,5±1,8 58+88,2 68,0±0,9 61+77 . 64,3±0,9 ' 55+74 65,9±0,6 62+76 60-88

Аль- буми- ны(%) 52,1 ±0,4 48,9+59 51,4±0,5* 43,3+54,6 43,5±0,9 38+48 50,2±0,2* 49+52,1 42,6±0,8 33,0+53,0 43,6±0,9 34,0+58,0 55-62

у- глобулин (%) 24,0±0,3 23,2+30,8 19,5±0,09 18,0+20,2 24,5±0,3 21,8+27,8 21,5±0,2* 19+24,4 28,2±0,8 22,2+40, 6 24,9±0,7* 20,0+38.0 15,1-21,0

К а/г 1,09±0,02 0,8-1,4 !,16±0.02 0,8+1,60 0,77±0,02 0,6+0,92 1,01 ±0,01 0,96+1.09 0,76±0,0 3 0.5+1,13 0,84±0,04 0,51 + 1,38 1,2-2,0

Ост. азот (ммоль/л) 22,9±0,2 19-26 18,4±0,2* 5,2+22,0 25,8±0,3* * 21+31 19,6±0,4* 6,0+23,0 25,0±0,9 16,4+36, 2 22,2±0,5 16+27,8 14,0-20,0

Билирубин (мкмоль/ Л) Общий 32,5±0,6 13,2-48,0 66,8±5,0 26,2+144, 0 92,9±2,4 30+210 65,8±0,6* 7,5+85,0 200,3±15, 4" 68,8+300 ,0 165,5±4.6 120,9+221 ,7 8,55-20,5

Прямой 15,4±0,3 9,6-24,4 24,2±0,7* 17,8+32,5 80,4±2,2 10+175 45,0±0,8* 8,0+80,0 108,5±13, 8** 27,2+202 ,5 107,9±3,5 58,6+128, 2 25%

Ферменты (ммоль/л) АЛТ 0,71±0,09 0,22+2,00 0,407±0,0 4 0,16+1,10 0,90±0,05 0.14+1,80 0,59±0,02 * 0,04+1,44 1,62±0,02 *# 0,74+2,6 6 0,79±0,02 0,50+3,00 0,1-0,68

ACT 0,40±0,01 0,14+0,50 0,26±0,00 9* 0,12+0,38 0,61±0,03 ** 0,07+1.80 0,34±0,04 0,07+1,10 0,75±0,03 ** 0,18+0,9 4 0,32±0,05 0,18+0,70 0,1-0,45

ЩФ (ед/л) 86,0±1,5 25-118 76,0±2,2* 71-110 92,5±11,2* * 80+280 66,7±1,2* 55+75 262,2±12 ,4 101+370 217,5±13, 4* 82+410 10-60

Липиды Холестерин (ммол ь/л) 4,20±0,06 3,2+5,2 4,03±0,08 3,00+5,10 4,80±0,10 3,0+6,0 4,52±0,08 2,8+5,8 6,04±0,19 ** 4,80+9,1 0 5,19±0,20 * 3,80+8,28 3,1-6,0

Лецитин (ммол ь/л) !,71±0,04 1,2+2,26 1,45±0,04 * 1,00+2,00 2,12±0,08 1,2+3,2 1,90±0,04 1,2+3,0 3,77±0,12 2,32+4,8 9 3,25±0,09 * 2,18+4,22 1,1-2,0

р-ЛП (г/л) 12,1 ±0,2 8,2+15,0 10,2±0,4* 7.1 + 19,0 26,2±0,4* * 10+42 23,4±0,4* 8,2+38 6|,7±1,8 ** 40,2+79, 8 54,0±1,4* 38,0+71,0 1,3-7,3

Примечание: * - различие до и после лечения достоверно,

* * - различие в зависимости от длительности билиарной окклюзии достоверно Резко повысился билирубин - в 2,7 раза, чем при ХГ умеренной активности, у 65% больных AJIT выше 3 норм (от 2,71 до 3,50 мкмоль/л). ACT повышено достоверно и значимо у 85% больных, у 30% - в 2 раза. Щелочная фосфатаза в 4,4 раза превышала нормальные ве-

личины, то есть превышали норму у 30% больных холестерин, особенно фосфолипиды и (3-липопротеиды. Увеличение ¡З-липопротеидов в 5-10 раз способствует дальнейшему более глубокому нарушению структуры и свойств клеточных мембран, что может стать причиной реологических расстройств крови. После консервативной терапии из биохимических показателей снизились у-глобулинемия, AJIT, ACT, щелочная фосфатаза, значимо (р < 0,05) улучшился липидный состав крови, но не достиг нормальных показателей лецитин и р-липопротеиды, снизился уровень остаточного азота и билирубина, в то же время сохранилась диспротеинемия (табл. 2).

Таким образом, консервативная терапия способствовала коррекции гемостазиологи-ческих показателей в группе пациентов с ХГ умеренной активности, в меньшей мере у больных с ХАГ 3-6 недель, что привело к восстановлению микроциркуляции, улучшению биохимических показателей и позволило рассчитывать на более благоприятные исходы хирургического лечения.

Электролитный баланс и функциональная способность почек у больных хроническими гепатитами

Печень и почки - важнейшие органы экскреции, функционально дополняющие и компенсирующие друг друга. Они объединены общим лимфообращением и иннервацией. Участвуя в процессах обмена биологически активных веществ, включая гормоны, печень оказывает регулирующее влияние на многие функции почек, в том числе фильтрационную и резорбционную. Если при ХГ низкой активности было умеренное снижение диуреза без нарушения функции почек, то при ХГ умеренной активности выявлялось как снижение диуреза, так и умеренное снижение клубочковой фильтрации, и колебание в пределах субнормальных величин канальцевой реабсорбции. У поступивших с ХАГ, наряду с выраженным снижением диуреза была снижена функциональная способность почек в целом (табл. 3).

Таблица 3

Состояние функциональной способности почек при хронических гепатитах различной степе-

ни активности (М ± m; М-М)

Функциональные пробы почек Показатели Хронические гепатиты Норма

низкой активности умеренной активности высокой активности

Проба Ре-берга Суточный диурез (мл) 1100,0±18,6 980,0-1250,0 1001,0±18,6 900.СН-1150,0 967,0±24,7 800,0-1200,0 1500,0-200 0,0

Минутный диурез (мл/мин) 0,76±0,01 0,68-Ю,84 0,69±0,01 0,625-0,80 0,67±0,02 0,58-0,83 1,04-1,38

Кпубочковая фильтрация (мл/мин) 89,5±2,2 77,9-113,8 79,4±1,9 74,0-83,3 68,8±1,8 50,0-79,8 79,2-222,0

Канальцевая реабсорбция (%) 98,90±0,01 98,5-99.0 98,70±0.06 98.0-99.0 97,90±0,12 97,0-99,0 98.5-99,0

У больных с хроническими гепатитами калий-натриевый баланс находится в прямой зависимости от активности патологического процесса в печени. При ХГ низкой активности содержание внеклеточных электролитов существенно не изменено. При ХГ умеренной активности отмечается умеренный внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс, умеренный калийурез с задержкой натрия почками в пределах 64%. При ХГ умеренной активности у 50% больных отмечается гипокалиемия и гипонатриемия во внеклеточном пространстве. Внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс составляет 65% или в 2,6 раза выше, чем у больных с ХГ низкой активности. При ХАГ внеклеточная гипокалиемия и гипонатриемия отмечается у 65%. Внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс составляет 90%. Значительные потери калия с мочой, задержка натрия (табл. 4).

Таблица 4

Электролитный баланс у больных с билиарной окклюзией (М ± т, М + М)

Активность хронических гепатитов Калий-натриевый баланс (ммоль/л)

В плазме Внутри клеток В моче

калий натрий калий натрий калий натрий

Низкая 4,68±0,15 3,4-5,8 137,8*1,7 119,0+156,5 76,2±0,8 69,0+92,8 18,0±0,5 13,6+22,8 62,0±0,3 50,8+65,6 88,0±3,5 52,0+118,0

Умеренная 4,52±0,12 3,0-5,0 133,6±4,7 110,0+198,0 73,1±1,3 69,0+90,6 20,8±0,5 13,6+42,6 69,9±4,4 50,5+110,0 85,2±3,9 38,0+118,0

Высокая 3,62±0,18 2,9+4,8 130,0±3,2 100+189 76,0±0,6 69+83 29,9±1,3 16,0+48,8 98,5±2,5 80+110 69,5±3,5 38+89

Норма 4,0-5,3 130,0+150,0 80.0+95.0 16,0+22,0 30,0+60,0 100,0+170,0

Проведенный статистический анализ показал, что при ХГ низкой активности ведущими факторами, влияющими на суточный диурез являются щелочная фосфатаза, как фактор интоксикации и натрий плазмы, что способствует выделению в межклеточное пространство воды с развитием отёка тканей, как предстадия задержки натрия в организме. В меньшей мере происходят потери калия плазмы. Снижению суточного диуреза способствует и фибриноген. В меньшей степени влияют повышение концентрации внутриклеточного натрия, азотемия. В большей степени на суточный диурез влияют повышенное выделение калия с мочой и потери внутриклеточного калия. Снижение содержания натрия в моче соответствует уровню канальцевой реабсорбции.

При ХАГ суточный диурез ниже при ХГ низкой и умеренной активности. Важнейшими факторами интоксикации являются щелочная фосфатаза и билирубин, они непосредственно влияют на этот процесс. Стимулируют потери натрия плазмы и выделение калия с мочой, находящегося во взаимной зависимости с канальцевой реабсорбцией. Следующими факторами, влияющими на суточный диурез, являются калий плазмы, фибриноген, что может ухудшить микроциркуляцию, а, следовательно, фильтрационную способность почек. Этому же способствует повышение содержания в клетке натрия, в плазме азотистых шлаков, а также гипоальбуминемия и уменьшение внутриклеточного калия, теряемого с мочой.

Особенности влияния щелочной фосфатазы и уровня билирубинемии на функциональные показатели почек при хроническом активном гепатите

Показатели гемодинамики, так и гомеостазиса наибольшим изменениям подвержены при хроническом активном гепатите и в меньшей мере при гепатитах низкой и умеренной активности. Ввиду чего проведен статистический анализ влияния таких гомеостатических показателей как щелочная фосфатаза и уровень билирубинемии на функции почек.

Проведенный анализ показал, что 7- 10 дневное лечение недостаточно для коррекции как функции почек, так и щелочной фосфатазы. Очевидно, необходим более длительный курс лечения.

Объем мочи максимально увеличился на 7-10 день лечения со стабилизацией объемных показателей к 3-6 недели. Одновременно отмечено значительное снижение щелочной фосфатазы с максимумом на 3-6 неделях. В отмеченный период лечения достигнут минимальный интерквартильный размах за счет уплотнения коридора Гаусса. Незначительные выбросы в зоне нижней квартили статистического значения не имеют. В данном случае на высокую плотность Гаусса указывает центральное расположение медианы.

Одновременно происходит умеренное восстановление клубочковой фильтрации к 710 дню с тенденцией к снижению нижней квартили за счет перемещения к ней медианы на 36 неделях. У отдельных больных стабилизации не наблюдается за счет статистического учета отдельных выбросов.

Канальцевая реабсорбция практически не меняется на всем периоде лечения за исключением отдельных больных.

Таким образом, приведенные данные указывают на необходимость продления лечения до 3-6 недель.

При исходных данных, максимальный объем мочи наблюдается при канальцевой реабсорбции. При этом щелочная фосфатаза определяет величину клубочковой фильтрации путем воздействия на микроциркуляторную зону почек.

На 7-10 день консервативной терапии максимальный объем мочи отмечен при оценке показателя клубочковой фильтрации обусловленной снижением содержания щелочной фосфатазы в плазме крови. Дальнейший курс консервативной терапии до 3-6 недель способствует увеличению объема мочи не только за счет улучшения клубочковой фильтрации, но и восстановления канальцевой реабсорбции при нормализации содержания щелочной фосфатазы.

При гипербилирубинемии при исходных показателях отмечен значительно более низкий уровень доли прямого билирубина по сравнению с долей непрямого билирубина. Подобные различия затрагивают не только величину медианы, но и показатели верхней и нижней квартили. Показатель непрямого билирубина более плотны за счет уплотнения зоны коридора Гаусса.

В процессе консервативного лечения резко увеличился объем выделяемой мочи. Однако, даже после 3-6 недель консервативной терапии он не достиг оптимальных величин.

При оценке функциональной способности почек выявлено, что на фоне гипербилирубинемии снижена как клубочковая фильтрация, так и канальцевая реабсорбция. Однако на 3-6 недели наблюдается увеличение как верхней, так нижней границы коридора Гаусса при

клубочковой фильтрации. Наиболее значительные изменения в сторону увеличения как статистических, так и нормативных параметров отмечаются при оценке канальцевой реабсорб-ции достигающих максимума на 3-6 неделях. Наличие отдельных выбросов в зоне нижней квартили не имеют статистической закономерности.

При оценке исходных данных зависимости функциональных показателей почек от уровня содержания билирубина выявлена различная регрессионная зависимость от прямой фракции и общего билирубина.

Так, рассматривая итоги корреляционно-регрессионного анализа выявлено, что при прямой фракции билирубина зависимость в 3 раза превышает параметры, чем при общем билирубине, что приводит к снижению клубочковой фильтрации в 2 раза. Данная закономерность может быть объяснена тем, что прямой билирубин обладает большей проникающей способностью через микроциркуляторное русло почек, повреждая его. Непрямая фракция билирубина, связанная с белком, накапливается в интерстиции больше влияя на канальцевую реабсорбцию. Отмеченное способствует задержке натрия в организме и повышению выделения калия с мочой.

В процессе консервативного лечения на 7-10 день отмечено резкое увеличение каа-нальцевой реабсорбции в 3 раза за счет повышения прямой и снижения непрямой фракции (в 5 раз) общего билирубина. Отмеченное приводит к резкому увеличению клубочковой филы-рации. Данный процесс возможен только при рассмотрении объемов выделяемой мочи в качестве группирующей величины.

На 3-6 неделях консервативной терапии на фоне снижения как общего, так и прямого билирубина отмечается восстановление канальцевой реабсорбции и улучшение клубочковой фильтрации, однако полного восстановления последней не происходит. Согласно регрессионно-корреляционного уравнения при увеличении канальцевой реабсорбции в 3,5 раза клубочковая фильтрация практически не изменилась (Р>0,05).

При оценке уровня билирубинемии ниже 100 мкмоль/л у больных с хроническим активным гепатитом выявлено наиболее оптимальное соотношение фракций билирубина.

В процессе консервативного лечения через 7-10 дней отмечено значительное возрастание границ интерквартильного размаха как при прямой, так и при непрямой фракциях. На 3-6 недель происходит перемещение плотности Гаусса в зону нижней квартили за счет смещения медианы.

При оценке объема выделяемой мочи отмечено его наиболее значительное увеличение только на 3-6 неделях до уровня нормальных величин.

Отмеченное происходит в основном за счет увеличения клубочковой фильтрации в данный период наблюдения. Выявленная тенденция обладает способностью к дальнейшему росту за счет перемещения медианы в зону верхней квартили. Наличие отдельных выбросов в зоне нижней квартили является нехарактерным.

При проведении корреляционно-регрессионного анализа визуализированного при помощи тернарных графиков установлено, что при оценке исходных данных величина канальцевой реабсорбции в десятки раз выше при общем билирубине и в 2 раза выше при прямом билирубине по показателю клубочковой фильтрации.

Через 7-10 дней консервативного лечения величина канальцевой реабсорбции стала при прямом билирубине превышать аналогичный показатель при общем билирубине в 2,2 раза, по показателю клубочковой фильтрации в 3 раза. Общая закономерность соотношения, что при прямом, что при общем билирубине выравнялась и представлена в статистически однородном поле.

Подобная закономерность полностью сохранилась и через 3-6 недель консервативной терапии. Регрессионно-корелляционная формула, независимо от фракции билирубина, идентична.

Таким образом, в группе с больных хроническим гепатитом низкой активности после консервативной терапии диспротеинемия уменьшилась на 6%, а билирубинемия, транса-миназемия и снижение уровня щелочной фосфатазы на 19,5-20%. При выписке сохранилась диспротеинемия у 4 из 112 (3,6%) пациентов, остальные показатели нормализовались. После ХГ умеренной активности результаты предоперационной подготовки дали более выраженный эффект. Если содержание альбуминов повысилось только на 8%, то билирубинемия и активность щелочной фосфатазы снизились на 28 - 29%. трансаминаземия на 43,8%. Тран-саминаземия и активность щелочной фосфатазы превышали норму у 22,2% больных.

При ХГ высокой активности хотя после консервативной предоперационной подготовки показатели были лучше чем исходные, но полного восстановления гомеостазиса не достигнуто.

Таким образом, комплексная предоперационная подготовка позволила снизить, улучшить или стабилизировать показатели к моменту операции, нормализовать их к моменту выписки у больных с ХГ низкой активности, значительно улучшить у 88-90% пациентов при ХГ умеренной активности, что, несомненно, способствует улучшению как непосредственных, так и отдалённых результатов лечения. Хуже показатели у больных с ХГ высокой степени активности, что может стать причиной не только морфо-функциональных поражений печени, но и почек.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Объем хирургических вмешательств при хронических гепатитах низкой и умеренной степени активности.

При хронических гепатитах низкой активности, ввиду отсутствия значимых морфост-руктурных изменений в печени при УЗИ, основным показанием хирургическому лечению было наличие холецистолитиаза, который был выявлен у 58 из 112 больных или у 51,8%. Им выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). У 18 из них при осмотре малого сальника обнаружили утолщение нервных стволов вегетативного печеночного сплетения. Им дополнительно к ЛХЭ произвели селективную ваготомию печени (СВП) по А. И. Ташеву. При ХГ умеренной активности оперированы 55 из 103 (53,4%) больных. Всем выполнена электрокоагуляция печени по Усову с лапароскопической экстраперитонеальной гепатофре-нопексией по Андрееву с целью улучшения транспеченочного кровотока, лимфотока и стимуляции гепаторегенераторных процессов, дополненной у 51 пациента ЛХЭ в виду наличия холецистолитиаза, а у 17 еще и СВП.

Изменения показателей гомеостаза до и после хирургического вмешательства при низкой и умеренной степени активности хронических гепатитов

Степень активности хронических гепатитов

Показатели низкая умеренная

исх. выпис. исх. выпис.

Щ -Ч Общий М ± m 72,4 ± 6,8 13,3 ±1,1 92,9 ± 2,4 15,8 ±0,6

ю л >4 Ц М-М 181,0-27,5 17,5-5,0 210,0-30,0 85,0-7,5

S s Прямой М ± m 40,3 ± 4,7 - 80,4 ± 2,2 -

U9 М-М 137,0-10,0 - 175,0-10,0 -

<к АЛТ М±ш 0,46 ± 0,04 0,31 ±0,05 0,90 ± 0,05 0,49 ± 0,02

а S -я м £ о В М+М 0,22-0,64 0,04-0,59 0,14-1,80 0,04-1,44

ACT М± m 0,29 ± 0,03 0,31 ±0,06 0,91 ±0,03 0,34 ± 0,04

eS" М-М 0,14-0,50 0,04-0,80 0,07-1,80 0,07-1,10

ЩФЕд/л М± m 136,6 ±33,6 53,1 ±3,7 192,5 ± 11,2 66,7 ± 1,2

М-М 85,3-189,2 40,1-60,0 80,0-280,0 55,0-75,0

Общий г/л М±ш 69,4 ±3,3 69,0 ± 3,1 68,5 ± 1,8 68,0 ± 0,9

к ей О М-М 63,5-75,8 63,5-76,2 58,0-88,2 61,0-77,0

о. И Альбумины М ± ш 42,2 ±3,1 47,9 ± 2,7 43,5 ± 0,9 50,2 ± 0,2

л 2 Я ц с К я % М-М 38.2-47,6 40,0-52.2 38,0-48,0 49,0-52,1

а о. в Глобулины М± m 25,7 ±2,6 22,6 ±3,1 24,5 ± 0,3 21,5 ±0,2

Я к % М-М 22,2-30,8 18,3-27,2 21,8-27,8 19,0-24,4

с; V из К а/г М ± m 0,73 ±0,11 0,92 ±0,11 0,77 ± 0,02 1,01 ±0,01

М-М 0,74-0,91 0,66-1,09 0,61-0,92 0,96-1,09

Хирургическая коррекция хронических гепатитов низкой и умеренной активности практически у всех пациентов привела к улучшению показателей гомеостазиса, но и при этом динамика показателей билирубинемии, АЛТ и ACT в исследуемых группах была неодинаковой. Анализ исходных данных и результатов лечения, полученных перед выпиской из стационара, показал (табл. 5), что у больных с ХГ низкой активности показатели билирубина и трансаминаз, ЩФ полностью нормализовались, но сохранилась умеренная диспро-теинемия. Если при ХГ низкой активности было умеренное снижение диуреза без нарушения функции почек, то при ХГ умеренной активности выявилось как снижение диуреза, так и умеренное снижение клубочковой фильтрации и колебание в пределах нормальных величин канальцевой реабсорбции.

После консервативной терапии при ХГ низкой активности суточный диурез хотя и снижен, но не уменьшился в сравнении с исходным, клубочковая фильтрация и канапьце-вая реабсорбция находились в пределах оптимальных величин.

При ХГ умеренной активности не отмечалось дальнейшее снижение диуреза, клубочковая фильтрация находилась на нижней границе нормы, канальцевая реабсорбция колебалась в пределах нормальных величин от 98,5% до 99% (табл. 6).

То есть, проведённая консервативная терапия привела к значительному улучшению функций почек, что способствовало лучшей переносимости операций на фоне улучшения функций печени. Консервативная предоперационная подготовка при ХГ сниженной и умеренной активности позволила стабилизировать или улучшить показатели калий-натриевого баланса.

Как видно из таблицы 6, полная нормализация функции почек к моменту выписки после хирургического вмешательства происходит у больных с ХГ низкой активности.

Таблица 6

Функции почек до и после хирургического лечения низкой и умеренной степени активности

хронических гепатитов перед выпиской (М ± т; М-М)

Степень активности ХГ

Длительность желтухи до операции после операции

низкая умеренная низкая умеренная

Суточный диурез (мл) 1276,7 ± 30,7 1000,0-4500. 0 1190,7 ±50.6 1000.0-1300,0 1619,0± 13,5 1480,0-1700,0 1300,0 ± 16,3 1220,0-1400,0

Проба Минутный диурез (мл/мин) 0,88 ± 0,02 0,69-1,09 0,83 ±0,01 0,69-0,90 1,12 ±0,03 1,03-1,18 0,90 ±0,07 0,85-0,97

Реберга Клубочковая фильтрация (мл/мин) 100,9 ±3,1 78,2-128,8 88,6 ± 2,3 77,0-115,6 135,8 ±3,4 100,0-156,2 118,6 ±4,3 101,6-171,7

Канальцевая реабсорбция (%) 99,0 98,90 ± 0,03 98,5-99,0 99,0 99,0

Примечание: * - различие между показателями по группам достоверно р < 0,01-0,001

При ХГ умеренной активности, хотя суточный диурез остался умеренно сниженным, у 70% больных он находился в пределах 1220-1340 мл. клубочковая фильтрация и канальце-вая реабсорбция восстановились. После хирургического лечения перед выпиской у больных с ХГ низкой активности отмечено полное восстановление калий-натриевого баланса во всех средах. У пациентов с ХГ умеренной активности гипокалиемия и гипонатриемия снизились с 50% до 18%, или в 2,8 раза. Менее выражено изменился внутриклеточный баланс. Он снизился с 90% до 60%. В тоже время калийурез и задержка № уменьшилась с 65% до 46%. .

Особенности влияния уровня билирубинемии на функциональные показатели почек при хроническом активном гепатите после хирургического лечения

При хроническом активном гепатите на фоне холестаза развивается лимфатическая и портолимфатическая гипертензия (Андреев Г.Н. и соавт., 2003). Ввиду чего при сохранении билирубинемии на уровне 60-70 мкмоль/л показано наложение лимфовенозного анастомоза (Кадырбаев Р.В., 1998).

Проведенная больным с хроническим активным гепатитом операция по наложению лимфо-венозного анастамоза (ЛВА) привела к ряду изменений функциональных и биохимических показателей почек. 48 из 101 больного, при снижении общего билирубина до 60-70 мкмоль/л, наложен лимфовенозный анастомоз, что через 4-5 недель способствовало улучшению функций печени и почек. Для объективизации полученных данных мы изучили взаимосвязь функции почек с изменениями уровня билирубина до и в различные сроки после на-

ложения лимфовенозного анастомоза. Так, уже на 1-3 сут. после наложения ЛВА резко увеличился объем выделяемой мочи. На 1-3 сутки медиана приобрела центральную тенденцию, зона коридора Гаусса расширилась как в сторону нижней, так и верхней квартили. Окончательная стабилизация статистических параметров произошла к 4-5 недели наблюдения.

Таким образом, в результате операции ЛВА объем выделяемой мочи стабильно увеличился на 25-30 мл.

При рассмотрении функциональных параметров почек выявлено, что увеличение объема выделяемой мочи произошел уже на 1-3 сутки как за счет увеличения канальцевой реабсорбции, так и за счет клубочковой фильтрации. Максимальных величин увеличения клубочковой фильтрации достигнуто на 10-14 сутки за счет верхней квартили. Увеличение клубочковой реабсорбции достигнуто до определенной верхней границы и уже не менялось на всем периоде наблюдения. Улучшение клубочковой реабсорбции происходило за счет уплотнения зоны коридора Гаусса путем увеличения нижней квартили при стабилизации верхней границы. Максимальные показатели достигнуты в период наблюдения 4-5 месяцев.

По мере улучшения функциональных параметров почек произошло параллельное снижение обеих фракций билирубина. Однако, динамика изменения билирубина имеет свои особенности. Так, по сравнению с исходными параметрами на 1-3 день после операции произошло резкое увеличение как верхней, так и нижней квартили. При этом произошло перемещение медианы в зону верхней квартили. На 7 сутки наблюдения произошло резкое падение уровня билирубина с тенденцией перемещения медианы в зону нижней квартили. Начиная с 10 суток, произошло окончательное совмещение медианы и нижней квартили, что указывает на сформировавшийся тип статистического распределения.

Таким образом доказано, что в результате операции ЛВА можно достигнут значительного стабильного снижения уровня билирубина.

Проведенный корреляционно-регрессионный анализ выявил, что между функциональными показателями почек и уровнем содержания билирубина имеется четко выраженная зависимость. Так, при оценке исходных данных данная зависимость может быть представлена уравнением, отраженном на тернарном графике. Согласно данного уравнения между показателями клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции существует зависимость находящаяся в одном статистическом диапазоне, что указывает на идентичность показателей. Данная зависимость характерна как для прямого, так и для общего билирубина. На 1-3 сутки после операции ЛВА произошли значительные изменения в соотношении КР-КФ. Величина канальцевой реабсорбции увеличилась по сравнению с исходной в 3 раза, а клубочковой фильтрации в 1,89 раза. При этом достигнуто незначительное снижение прямого билирубина. При оценке отмеченной зависимости на содержание общего билирубина выявлено, что величина канальцевой реабсорбции увеличилась по сравнению с исходной только в 2 раза, а величина клубочковой фильтрации даже снизилась. Подобная статистическая зависимость, отраженная на тернарных графиках позволила доказать, что после операции ЛВА увеличение объема выделяемой мочи может быть только за счет увеличения величины канальцевой реабсорбции оказывающей влияние на величину, в первую очередь, прямого билирубина. На 7 сутки после операции ЛВА уравнение регрессии вновь изменилось за счет показателя клубочковой фильтрации, величина которого увеличилась до 126, что в 9-10 раза вы-

ше исходного показателя и в 3 раза выше показателя на 1-3 день после операции. Остальные параметры остались в одном статистическом коридоре. Между величиной канальцевой реаб-сорбции и клубочковой фильтрации возникло прямое соотношение, независящее от величины билирубина, уровень которого остался на прежних величинах.

Таким образом видно, что на 7 сутки происходит дальнейшая активация клубочковой фильтрации, которая, однако на изменения уровня билирубина не влияет.

На 10-14 сутки после операции ЛВА начинает увеличиваться показатель канальцевой реабсорбции, прямого билирубина и клубочковой фильтрации. Причем наиболее значительно возрастает показатель клубочковой фильтрации. Подобного явления при оценке связи с общим билирубином не выявлено, где взаимосвязь осталась на уровне показателей 7 дней за исключением величины клубочковой фильтрации где произошло показателя в 3 раза.

Через 4-5 недель после операции ЛВА высокие значения всех показателей стабилизировались. Прямой и общий билирубин остались в пределах одной величины, величина канальцевой реабсорбции несколько снизилась, особенно при оценке связи с общим билирубином, а клубочковой фильтрации увеличилась при оценке связи с прямым билирубином. В целом к 4-5 недели произошла полная стабилизация показателей, отражающая функциональную способность почек после операции ЛВА.

Отдаленные результаты лечения после операции наложения лимфо-венозного

анастомоза

Для дальнейшего хирургического лечения через 2 мес. после ЛВА явились 36 больных. Всем им выполнена видеолапароскопическая экстраперитонеальная гепатофренопексия (ЛГФП) с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. У 28, удовлетворительные, у 4 в течение 2-6 лет. У последних 4 в течение 1-3 лет наблюдения отмечалась умеренная активация и цитопения, купируемая консервативными мерами. 4 на обследование и реабилитацию не явились.

Через 2-3 мес. после ЛВА обследованы 8 больных, у 2 отмечено ухудшение состояния с повышением билирубина до 32 и 46,8 мкмоль/л. Появился асцит, цитопения. Им перед ЛГФП выполнена эмболизация печеночной и селезеночной артерии, а операция ЛГФП дополнена операцией Кальба-Оппеля-Шалимова. У 2 выявилось варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) им до ЛГФП произведена эндоскопическая склеротерапия (ЭСКП), затем (для снижения портального давления и коррекции цитопении). Эмболизация печеночной (ЭПА) И селезеночной (ЭСА) артерий. ЛГФП выполнена через 3 месяца после эндоваскуляр-ных вмешательств. Остальным 4, ввиду хорошего состояния произведена операция ЛГФП. 1 больной поступил через 6 месяцев, 2- через 1,5 и 2 года. У первого отмечена умеренная субактивация патологического процесса в печени, купированного через 10 дней консервативными мерами. Ему выполнена ЛГФП. Два других поступили в состоянии печеночной комы. Оба умерли. Причина смерти гепатоцеребральная и гепаторенальная недостаточность.

Одна больная наблюдается 5 лет, от дальнейшего хирургического лечения отказывается, регулярно ежегодно поступает на обследование и консервативное лечение, которое в первый год проводилось в гастроэнтерологическом отделении, в последующем в условиях дневного стационара.

Изменения показателей гомеостаза до и после хирургического вмешательства при высокой степени активности хронических гепатитов

Показатели Степень активности хронических гепатитов

высокая

исх. выпис.

билирубин ¡(мкмоль/л) Общий М±т 163,5 ±10,8 43,9 ± 4,5

М+М 432-62,5 193+12,5

Прямой М±т 121,4 ±0,4 28,8 ±2,7

М+М 332-27,5 112+5,0

[Трансами-назы АЛТ М ± т 1,84 ±0,13 1,29 ±0,13

М+М 3,0-Ю,74 2,1+0,5

АСТ М±т 0,94 ±0,10 0,61 ±0,12

М+М 1,36-0,18 1,4+0,14

ЩФЕд/л М±т 310,0 ±20,4 75,5 ± 4,6

М+М 500-50 120,0+40,0

Белки плазмы крови Общий г/л М±т 66,3 ± 0,5 65,8 ± 1,3

М+М 74,0+56,0 74+58

иип -мейф Альбумины % М±т 41,9 ±0,3 49,8 ±0,5

М+М 52,6+34,5 58,0+41,0

Глобулины % М±т 26,2 ± 0,7 49,8 ± 0,5

М+М 30,7+22,4 58,0+41,0

К а/г М±т 0,72 ± 0,02 0,99 ± 0,02

М+М 1,11+0,77 1,13+0,69

Функции печени и почек ни при клинико-лабораторном, ни УЗ исследовании не нарушены. От толстоигольной биопсии печени отказывалась.

Таким образом, после ЛВА непосредственные результаты хорошие в течение 1 месяца после операции, что позволяет предпринять дальнейшее хирургическое лечение. Более позднее обращение сопровождается ухудшением функций печени, а, следовательно, и почек. Только у 1 из 48 больных отмечена стабильная нормализация гомеостазиса в течение 5 лет при ежегодном проведении реабилитационных мероприятий.

Из 101 больного 41 оперирован без предварительного наложения ЛВА: 5 с наличием ВРВП и Ж произведена ЭСКТ с лигированием вен и ЭПА и ЭСА, от лапароскопических вмешательств они отказались; 18 выполнены лапаротомные органные анастомозы - оменто-гепато- и гепатофренопексия у 10 в сочетании с ХЭ и денервацией печеночной артерии (ДПА), 5 дополненные только ДПА; 16 - ЛГФП, у 8 в сочетании с ЛХЭ, у 6 еще и с СВП, у 2 - только с СВП; 2 - ЛХЭ с СВП.

Перед выпиской были обследованы 77 из 101 больного или 76,2%, 23,8% выписаны после внутрибрюшинных операций без контрольного обследования.

При выписке сохранилась диспротеинемия, у 75% снизился остаточный азот, билиру-бинемия снизилась более чем в 3 раза, но только у 58% больных была нормализация показателей. Снизилась трансаминаземия, но только у 73% она нормализовалась. Почти в 4 раза снизилась щелочная фосфатаза, оставаясь выше нормы у 38,5% больных.

Функции почек до и после хирургического лечения при высокой степени активности перед

выпиской (М ± т; М+М)

Степень активности ХГ

Длительность желтухи до операции после операции

высокая высокая

Суточный диурез (мл) 1137,0 ± 21,3 1000,0+1350,0 1334,0 ± 18,2 1200,0-1500,0

Проба Минутный диурез (мл/мин) 0,79 ±0,01 0,69+0,94 0,93 ±0,01 0,83+1,04

Реберга Клубочковая фильтрация (мл/мин) 73,7 ± 1,5 60,0+85,2 75,2 ± 0,7 68,8+79,8

Канальцевая реабсорбция (%) 98,40 ± 0,07 97,8+99,0 98,60 ±0,06 . 98,0+99,0

У больных с ХАГ внеклеточная гипокалиемия сохранилась в 25% случаев, тогда как содержание натрия практически не изменилось. Внутриклеточный калий-натриевый дисбаланс составил 45%, выделение калия с мочой сохранилось у 50% больных с соответствующим процентом задержки натрия.

Суточный диурез такой же, что и при ХГ умеренной активности. Однако клубочковая фильтрация ниже нормальных величин (68,8-78,6 мл/мин) осталась у 40 больных, канальце-вая реабсорбция была снижена у 19,5%.

Следовательно, несмотря на хирургическую коррекцию ХАГ, особенно у больных с длительной гипербилирубинемией не происходило нормализации гомеостатических показателей, манифестирующих наличие морфо-функциональных изменений в печени, являющихся причиной развития или прогрессирования в последующем хронических заболеваний печени - гепатитов и циррозов печени, а также поражению почек.

Отдаленные результаты изучены у 135 больных из них с ХГ низкой активности - у 38 пациентов, с ХГ умеренной активности - у 26, с ХАГ - у 71, из них 36 с билирубинемией выше 100 мкмоль/л, 39 - ниже 100, в том числе у 44 с JIBA, из них 26, поступивших с билирубинемией выше 100 мкмоль/л и 18 - ниже 100.

Из 135 больных хроническая патология печени выявлена у 29 (21,5%). После ХГ низкой активности хронический персистирующий гепатит диагностирован у 3 из 38, патологии почек не было, у 5 из 26 с ХГ умеренной активности сохранился гепатит. Хронический пиелонефрит выявлен у 3 из них в сроки от 1 года до 3 лет. У больных с ХАГ патология печени обнаружена у 21 из 71, из них субактивация в сроки от 1 до 5 лет с сохранением ХАГ отмечена у 12, в том числе у 7 с ЛВА (у 5 билирубин был > 100 мкмоль/л); у 3 - хронический персистирующий гепатит; у 6 - цирроз печени, у 2 осложнившийся асцитом. У мерли 3, в том числе 2 - после ЛВА, оба - с печеночной комой (через 1.5 и 2 г. после ЛВА). 1 (из 3) после ЭСКТ, ЭПА и ЭСА умер в течении первого года после операции, от пищеводно-

желудочного кровотечения портального генеза, печеночно-почечной недостаточности на фоне ЦП и нефросклероза.

Заболевания почек выявлены у 14 из 135 обследованных или в 10,4% случаев. У 10 после ХАГ (все были с билирубинемией > 100 мкмоль/л); у 5 (из 44) или у 11,4% с ЛВА (у всех хронический пиелонефрит); у 5 - хронический пиелонефрит, у 4 из них после лапаро-томных вмешательств, у 1 - после лапароскопических; у 1 - нефросклероз на фоне ЦП с ВРВП и Ж портального генеза после ЭСКТ, ЭПА и ЭСА. Хронический пиелонефрит выявлен и у 3 (из 26) больных с ХГ умеренной активности. У 13 был выше 100 мкмоль/л.

Следовательно, при хронических гепатитах прогрессирование хронических поражений печени и почек, их тяжесть чаще отмечаются у больных хроническим активным гепатитом и определяются уровнем билирубинемии. Именно у этих больных после комплексного консервативного и хирургического лечения прогрессировали хронические заболевания печени, в том числе цирроз и хронические заболевания почек, в том числе нефросклероз. Лучшие результаты при ХАГ получены при последовательном применении ЛВА и лапароскопических вмешательств, худшие - после лапаротомных.

Таким образом, проведенный статистический анализ подтвердил полученные объективные данные о непосредственных и отдаленных результатах лечения хронических гепатитов, их зависимость от степени их активности, важности предоперационной подготовки и этапности и миниинвазивности хирургических вмешательств в лечении и профилактике ге-паторенального синдрома, развивающегося при данной патологии. Больные, перенесшие хронические гепатиты, особенно высокой активности, с возможными гепаторенальными поражениями нуждаются в полноценных реабилитационных мероприятиях, объем которых определяется тяжестью исходного заболевания, методами комплексной предоперационной подготовки, для чего необходимо создание лечебных и медико-социальных программ, снижающих, как риск хирургических вмешательств, так и хронических поражений печени и почек в отдаленные сроки после операций.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническими гепатитами высокой степени активности с гипербилируби-немией развивается нарушение почечной гемодинамики за счет повышения сосудистого сопротивления в междолевых артериях.

2. При ХГ низкой активности основными факторами, влияющими на суточный диурез и функцию почек являются: повышение щелочной фосфатазы и в меньшей степени умеренно повышенные билирубин, сорбционная способность эритроцитов, азотемия. После хирургического лечения с предоперационной подготовкой у этих больных полностью нормализуется суточный диурез, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.

3. При ХГ умеренной и высокой активности важнейшими факторами интоксикации являются: билирубин и щелочная фосфотаза, как показатели эндогенной интоксикации, задержка натрия плазмы и повышенное выделение калия с мочой, находящихся в прямой взаимозависимости с канальцевой реабсорбцией, нарушение микроциркуляции, вследствие повышения содержания фибриногена и агрегационной способности эритроцитов и их сорб-ционной способности, что ухудшает и фильтрационную способность почек. Хирургическое

лечение с предоперационной подготовкой способствует улучшению, но не купирует нарушенные функции печени и почек, не устраняет полностью электролитный дисбаланс.

4. Сравнительный анализ состояния функций печени и почек у больного после хирургических вмешательств и такого же объёма операции после многокомпонентной предоперационной подготовки свидетельствует о снижении летальности у последней группы больных в 4 раза, улучшая функцию печени и способствуя, тем самым, нормализации или улучшению электролитного баланса и функциональной способности почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с ХГ показано проведение дезинтоксикационной и дезагрегант-ной терапии (гемодез, реополиглюкин, трентал внутривенно капельно), введение полиэлектролитных растворов, поляризующих глюкозо-инсулино-калиевых смесей. Следует проводить гепатотропную, иммуностимулирующую терапию (плазма крови, лейковзвеси, гипериммунная плазма, у-глобулин). Антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия в сочетании с метронидозолом, в основном, в послеоперационном периоде.

2. Комплексная консервативная предоперационная терапия должна включать в себя мембранотропные, антиоксидантные средства: а-токоферол ацетат (200-300 мг в/м), эссенциале (10 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно), аскорбиновую кислоту (по 1000-2000 мг внутривенно, дробно по 2-3 раза в сутки), через 1-2 дня по 200,0300,0 мл свежезамороженной плазмы.

3. Комплексная многокомпонентная 3-7 дневная предоперационная терапия, направленная на коррекцию агрегатного состояния крови, улучшение функций печени способствует устранению или снижению калий-натриевого дисбаланса, восстановлению или улучшению функций почек и более благоприятному исходу билиолекомпрессивных вмешательств, снижая непосредственную послеоперационную летальность в 3,9 раза (с 20,7% у оперируемых без предоперационной подготовки до 5,5% оперированных после неё).

4. Комплексная предоперационная подготовка предупреждает развитие хронических поражений печени и почек в отдалённые сроки (1-2 года) после операций у больных с ХГ низкой и умеренной степени активности, а у больных с ХГ высокой степени активности -только на 43,8%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ванин К.Ю. Почечная гемодинамика у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / Фишман Б.Б., Куликов В.Е., Ванин К.Ю., Кашаева М.Д., Андреев Г.Н. // Бюллетень сибирской медицины, 2008, №3, С. 80-84

2. Ванин К.Ю. Почечная гемодинамика у больных хроническими гепатитами различной степени активности с наличием гипербилирубинемии / Куликов В.Е., Ванин К.Ю. // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. №4. 2006 г.С. 115-119

3. Ванин К.Ю. Нарушение функции печени и почек и электролитный баланс у больных с внутрипеченочными холестазами / Андреев Г.Н.. Кашаева М.Д., Ванин К.Ю. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 15, Великий Новгород-Алматы, 2007. С. 190-194.

4. Ванин К.Ю. Особенности ранней диагностики гепаторенального синдрома у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / -Куликов В.Е., Ванин К.Ю., Фишман Б.Б., Кашаева М.Д.// Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 15, Великий Новгород-Алматы, 2007. С.228-227.

5. Вашш К.Ю., Фишман Б.Б., Андреев Т.Н. Особенности электролитного баланса у больных с внутрипеченочными холестазами // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. С.105-110.

6. Фишман Б.Б., Ванин К.Ю., Куликова Т.В. Ранняя диагностика диастолической дисфункции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. С. 119-124.

7. Ванин К.Ю., Куликов В.Е. Периферический венозный кровоток у больных циррозами печени Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. С.109-112.

8. Фишман Б.Б., Андреев Г.Н., Куликов В.Е., Ванин К.Ю., Кашаева М.Д. Особенности почечной гемодинамики у больных с хроническими заболеваниями печени // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. С. 124-132.

9. Куликов В.Е., Фишман Б.Б., Ванин К.Ю., М.Д.Кашаева. Диагностика портальной ги-пертензии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой допплеросонографии // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. С.112-118.

10. Ванин К.Ю, Куликов В.Е., Фишман Б.Б.. Андреев Г.Н. Особенности коллатеральной циркуляции кровотока у больных циррозами печени // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16. Великий Новгород-Алматы, 2008. С.132-139.

Изд. лиц. ЛР№ 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 18.11.2008. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 25

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41

Отпечатано в ИГЩ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41