Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика эстетических нарушений и планирование комплексной реабилитации пациетов с сагиттальными аномалиями окклюзии

На правах рукописи УДК 616.314-089.23: 617.521

Польма Людмила Владимировна

Диагностика эстетических нарушений и планирование комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 14.00.21 - «Стоматология»

; < О

И ~ ['сп

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, докт( медицинских наук, профессор Персии Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор Алимова Марина Яковлевна

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медике биологического агентства России»

диссертационного совета (Д 208.041.03) при ГОУ ВПО «Московски государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (12720( Москва, ул. Вучетича, д. 9а). Почтовый адрес: 127473, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московског государственного медико-стоматологического университета по адресу: 12720(

Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

/

Автореферат разослан «_»__2009 год.

Защита состоится

2009 года в

[асов на заседани

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

Актуальность исследования

Сагиттальные аномалии окклюзии зубных рядов уже на ранних этапах ормирования прикуса сопровождаются значительными морфологическими, ункциональными и эстетическими нарушениями. При этом вопросы эстетики лица ациентов явно недооценивают [Хорошилкина Ф.Я. с соавт., 1985; Переверзев В.А., 1987; Park et al., 1986; Arnett G.W. et al., 1993; Ackerman J.L. et al., 1997]. [роведенные социально-психологические исследования показали, что эстетика лица казывает существенное влияние на качество жизни человека [Оспанова Г.Б., 2000]. нешность, привлекательность имеют огромное значение для формирования арактера индивидуума, его возможности для самореализации. В совокупности имптомов при аномалиях окклюзии психоэмоциональный фактор преобладает в акой степени, что окклюзионное смыкание зубов для больного отступает на второй лан [Graber Т.М., 2000].

Когда речь идет о привлекательности, характеристики восприятия формы и чертания лица, признанного привлекательным, должны быть универсальными, ричем для разных мировых культур, независимо от таких параметров, как возраст, ол и т.д. [Gottlieb E.L., 2002].

Игнорирование социально-психологической оценки пациента приводит к озникновению неудовлетворенности результатами лечения, вместо согласия с лагоприятным исходом коррекции окклюзии - к конфликтам и взаимным обидам Перегудов А.Б., 2006; Mihalik С.А. et al., 2003].

Особенности строения зубных рядов и костей лицевого черепа изучены остаточно подробно, однако диагностика нарушений строения лицевого скелета стается сложной из-за большого числа методик анализа телерентгенограмм [Tweed :.Н.,1946; Downs W.B., 1948; Sassouni V., 1955; Ricketts R.M., 1960, 1961; Steiner :.C., 1960; McNamara J.A., 1984; Proffit W.R. et al., 2003 и др.], которые нередко дают заимоисюпочающие результаты. Ошибки в планировании лечения часто приводят к величению его продолжительности, осложнениям и рецидивам, а в некоторых лучаях к необоснованному назначению хирургической коррекции патологии [Арсенина О.И., 1996]. В связи с этим нет ответа на вопросы, каким образом

выделить нарушения строения лицевого черепа при сагиттальных аномалиях и как отличить их от индивидуальных особенностей, возникающих в процессе роста и развития головы пациента. Цефалометрические данные, основное достоинство которых состоит в возможности количественной оценки роста и его изменений, не могут быть единственным критерием при планировании ортодонтического лечения [Brodie A.G., 1949]. Мягкие ткани, толщина которых сильно варьирует, - основной фактор, определяющий профиль лица пациента [Майчуб И.Ю., 1992; Nanda R.S., 1990; Park Y.C. et al., 1986; Looi L.K. et al, 1986; Ruf S. et al., 1999 и др.]. Данные об изменениях параметров мягких тканей с возрастом свидетельствуют о необходимости учитывать их при прогнозировании результатов лечения [Mamandras А.Н., 1988; Genecov J.S. et al., 1990; Nanda R.S. et al., 1990; Formby W.A. et al, 1994; Sarves D.M., 1998]. В рамках этой проблемы остаются малоизученными взаимосвязи нарушений размеров лицевого черепа, основания черепа, мягких тканей лица и нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии посвящены работы многих авторов [Хорошилкина Ф.Я, 1999; Арсенина О.И. и др., 2002; Фадеев P.A., 2002; Персии JI.C, 2004; Токаревич И.В, 2005; Pancherz Н., 1982; McNamara J.A, 1993; Beattie J.R. et al., 1994; Clark W.J., 1995; Nanda R, 2005 и др.], однако данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), нередко противоречат друг другу.

Новые современные технологии не только расширяют возрастные рамки ортодонтического лечения, но и дают возможность учитывать накопленные знания об изменениях состояния параметров мягких тканей лица в том или ином возрасте.

Таким образом, недостаточное количество информации о том, как определить привлекательность лица независимо от эстетических предпочтений исследователя, противоречивые данные о влиянии ортодонтического лечения на эстетические параметры лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, отсутствие схемы лечения больных с возможностью прогнозирования эстетических результатов и реализации индивидуализированного подхода в диагностике и планировании

комплексной реабилитации, послужили основанием для данного научного исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать диагностический алгоритм и врачебную актику планирования и прогнозирования ортодонтического лечения, функциональной и эстетической реабилитации пациентов с сагиттальными номалиями окклюзии зубных рядов.

Задачи исследования

1. Определить особенности эстетики лица пациентов с сагиттальными номалиями окклюзии зубных рядов.

2. Проанализировать современные методики диагностики строения елюстно-лицевой области при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов и редложитъ оптимальный диагностический алгоритм с позиции сбалансированной стетики лица.

3. Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с агиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом данных ютометрических и цефалометрических исследований.

4. Разработать и внедрить алгоритм определения показаний к ртодонтическому лечению, выбору его способов и тактики при сагиттальных номалиях окклюзии зубных рядов.

5. Проанализировать результаты ортодонтического лечения пациентов с агиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов и представить [ультифакторную оценку достигнутых результатов.

6. Разработать приоритеты ортодонтического лечения при сагиттальных номалиях окклюзии зубных рядов с учетом нормализации эстетики лица.

Научная новизна

1. Благодаря комплексному использованию новых высокоэффективных методов исследования сформулированы и научно обоснованы показания к выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом прогнозирования изменений мягких тканей лица.

2. В результате детального анализа особенностей морфофункционального состояния челюстно-лицевой области дано научное обоснование границ и эффективности ортодонтического лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с позиции эстетики лица.

3. Обоснована вероятность изменений параметров мягких тканей лица и лицевого черепа в результате ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

4. Оценены возможности новых современных технологий для диагностики и лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с позиции нормализации функции и эстетики лица.

5. Доказано, что ортодонтическое лечение зависит от выраженности морфологических изменений лицевого черепа и эстетики лица.

6. Разработаны критерии сбалансированной эстетики лица при планировании, прогнозировании, лечении и анализе его результатов у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

7. Научная новизна подтверждена патентом на устройство для измерения положения головы.

Практическая значимость

1. Разработано новое устройство для определения положения головы.

2. Предложены диагностические параметры сбалансированной эстетики лица.

3. Разработана врачебная тактика диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с учетом морфофункциональных и эстетических показателей.

4. Показана значимость комплекса методов функционально-эстетической диагностики (золотая маска красоты Dr. Marquardt, центрографический анализ, анализ Sassouni Plus) при планировании лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

5. Апробировано применение лицевой маски, несъемных функционально-телескопических аппаратов при лечении пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица.

6. Установлены взаимосвязи высокой и средней силы между костными и мягкотканными параметрами, имеющие наибольшее значение для прогнозирования эстетических результатов ортодонтического (комплексного) лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии.

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент АМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Персии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение симптомокомплекса морфологических нарушений, лияющих на эстетику лица, позволяет планировать и прогнозировать эстетические езультаты лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии.

2. Применение алгоритма планирования комплексной реабилитации ациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации стетики лица обеспечивает оптимальные результаты лечения.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации используются в практических занятиях и лекциях для гудентов, интернов, клинических ординаторов кафедры ортодонтии и детского ротезирования, а также на факультете усовершенствования врачей и повышения валификации преподавателей МГМСУ.

Личный вклад автора

Обследовали 464 пациента с сагиттальными аномалиями окклюзии, из них 169 проведено ортодонтическое лечение. Разработаны алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов, оценены результаты проведенного лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на 78, 81, 82, 83,84,85-м съездах Европейского ортодонтического общества; VI—VIII, X, XI съездах ортодонтов России; Международной научно-практической конференции в Минске; X, XI, XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге; на совместном заседании кафедры ортодонтии и детского протезирования, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 25 июня 2009 г. По материалам диссертации подготовлены и представлены лекции на выездных циклах в Москве, Омске, Новокузнецке, Смоленске, Краснодаре, Минске и в Турции (в рамках Международного симпозиума Discovery).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ и одно методическое пособие, из них 11 в зарубежной печати, 23 - в журналах, рекомендованных ВАК («Стоматология», «Ортодонтия», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Российский стоматологический журнал»).

Получен патент на полезную модель № 74792: устройство для измерения положения головы (авторы Персии Л.С., Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Кириаку А.Х., приоритет полезной модели 6 июля 2007 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 20 июля 2008 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 353 страницах, содержит 50 таблиц, иллюстрирована 166 рисунками. Список литературы включает 391 источник.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Были обследованы 464 пациента в возрасте 12-26 лет: с физиологической окклюзией - 34, с дистальной - 309, с мезиальной - 121.

В соответствии с задачами исследования обследуемых распределили на четыре группы (табл.1), в состав которых вошли 373 человека.

Таблица 1

Критерии включения и исключения пациентов

Критерий

Груп па включения исключения

Пол Раса Окклюзия Б периоде постоянных зубов Общее для всех групп Дополнительные

Вторичная адентия;

I Физиологическая Первичная адентия; сверхкомплектные зубы; хроническая соматическая патология

II я Ц о с 8 о о ю о § о <и Дистальная ретенирован-ные зубы; наличие зубных Вторичная адентия (кроме случаев с удалением зубов по ортодонтическим показаниям); сверхкомплектные зубы

й о протезов; Вторичная адентия (кроме случаев

III а Я а Ш Мезиальная врожденная патология; психические с удалением зубов по ортодонтическим показаниям); сверхкомплектные зубы

Физиологическая, заболевания

IV дистальная, мезиальная —

В группу I вошли 30 добровольцев (9 мужчин, 21 женщина) в возрасте 18-25 лет с физиологической окклюзией, ранее не получавших ортодонтического лечения.

Группу П составили 182 человека (49 мужчин, 133 женщин) в возрасте 13-25 лет с дистальной окклюзией, из них 105 было проведено ортодонтическое лечение.

В группу III вошли 104 человека (35 мужчин, 69 женщин) в возрасте 13-25 лет с мезиальной окклюзией, из них 64 было проведено ортодонтическое лечение.

В группу IV вошли добровольцы группы I, пациенты из группы II и III (всего 245 человек), а также 48 человек (16 мужчин, 28 женщин) с дистальной и 9 (6 мужчин, 3 женщины) с мезиальной окклюзией. Возраст составивших IV группу был 12-25 лет.

Для получения объективных данных в исследовании применяли методы диагностики: клинический (опрос, осмотр лица, полости рта, клинические функциональные пробы), антропометрический (измерение моделей челюстей), лучевую диагностику (ортопантомография челюстей, телерентгенография головы, томография ВНЧС, магнитно-резонансная томография ВНЧС), функциональное исследование (аксиография ВНЧС).

Изучены и проанализированы 464 истории болезни; 1626 цифровых фотографий головы пациентов анфас и в профиль, в том числе при естественной улыбке; 90 цифровых фотографий с улыбкой в V* поворота головы.

На фотографиях головы в профиль определяли: угол выпуклости лица (Zgl/sn/pg), взаиморасположение проекций на мягкие ткани передних точек апикальных базисов верхней и нижней челюстей (Zsn/n/sm), носогубный угол (ZC/sn/UL), угол отражающий наклон нижнечелюстной линии к франкфуртской горизонтали (ZFH/ML1), а также контур борозды верхней губы (sn-UL) и индекс пропорции лица (sn'-pg/n-pg* 100%). Определяли положение верхней губы и подбородка относительно носовой вертикали NV (sn-NV, UL-NV, pg-NV).

Вариабельность контура мягких тканей подбородочно-шейной области у пациентов оценивали по следующим параметрам: Zpg-R/N - подбородочно-шейный угол, образованный горизонтальной и вертикальной составляющими шеи (рис.1,а); pg-R - длина подподбородочной области (рис. 1, б); Zsn-pg/pg-R и Zgl-sn/pg-R -углы наклона горизонтальной составляющей шеи к нижней и верхней третям лица (рис. 1, в, г); Zgl/pg/R - подбородочно-лицевой угол (рис. 1, д); sn-gn/pg-R -

соотношение высоты нижнего отдела лица к длине подподбородочной области (рис.

Рис. 1 Параметры, характеризующие подбородочно-шейную область (объяснение в тексте)

При положении губ в покое измеряли длину губного желобка, длину углов рта, межгубное расстояние, видимую коронковую часть зуба; при улыбке - видимые коронковые части центральных резцов верхней челюсти и десны.

Проанализированы 75 цифровых фотографий с наложением «золотой маски красоты», разработанной американским челюстно-лицевым хирургом Dr. Marquardt, основанной на принципах «золотой симметрии» и пропорции 1:1,618 (рис. 2).

ис. 2 «Золотая маска красоты»: а) анфас; б) профиль; в) анфас при улыбке; г) рофиль при улыбке

Проведен анализ 542 телегентгенограмм (ТРГ) головы в боковой проекции по методике, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, включая анализ McNamara, Holdaway, Horn.

Апробированы цефалометрический анализ Sassouni Plus и центрографический анализ Fishman. В ходе анализа Sassouni Plus изучали вертикальные и горизонтальные взаимоотношения челюстей, сравнивали равные и пропорциональные части или изучали их симметричность. Это позволяло визуализировать взаимосвязь зубов, челюстей и основания черепа. Анализ не базируется на одной референтной плоскости, в нем используется одна точка как общий центр образующихся при конвергенции четырех плоскостей. Для анализа Sassouni Plus дополнительно определяли следующие точки (рис. 3): CI (clinoidale) -самая верхняя точка на контуре переднего наклоненного отростка тела клиновидной кости; RO (roof of orbit) - самая верхняя точка внутренней стенки орбиты; Cr (cribiform) - точка пересечения плоскости клиновидной кости с большим крылом клиновидной кости; SOr (supraorbitale) - самая передняя точка внутренней стенки орбиты; FO (floor of the Orbit) - самая нижняя точка внутренней стенки орбиты; Si (sella inferior) - самая нижняя точка внутреннего контура турецкого седла.

И проводили следующие плоскости: надорбитальную - касательная к точкам RO и С1; параллельную - проходящая параллельно надорбитальной через точку Si; нижнеорбитальную - касательная к точкам FO и Si; оптическую - биссектриса угла над- и нижнеорбитальной плоскостей.

Четыре основные плоскости лица (параллельная, небная, окклюзионная и нижнечелюстная) формируют поле, в котором они концентрируются, а затем дивергируют. Центр поля определяет построение точки О.

Для изучения положение челюстей и точек А, В, Pg строили дуги: Ant arc -передняя дуга радиусом O-N; ANS arc - дуга радиусом O-ANS (в случаях, если точка ANS не лежит на передней дуге); A arc - дуга радиусом О-А.

Для оценки пропорциональности верхней и нижней частей лицевого отдела черепа строили вертикальные дуги. Передние вертикальные пропорции радиусом ANS-Sor характеризуют верхнюю часть лицевого отдела черепа. Для анализа

нижней части лицевого отдела радиус увеличивается на 10 мм, из точки ANS проводится нижняя дуга. При пропорциональной высоте нижней части лица точка Ме должна располагаться в пределах двух дуг.

ZUl/Opt - угол наклона оси резца верхней челюсти относительно оптической плоскости, ZUL-sn/Opt - мягкотканный цефалометрический параметр, характеризующий наклон верхней губы относительно оптической плоскости.

Рис. 3 Контуры основных структур ТРГ головы в боковой проекции: точки, плоскости и линии для проведения анализа Sassouni Plus

Центрографический анализ Fishman основан на принципах центроидной геометрии и определении средних точек (центроидов), образующихся при

пересечении анатомических треугольников, построенных через точки И, Ва, А, и йп позволяет качественно оценить скелетные структуры лица без сравнения с какими-либо стандартизированными или нормативными значениями. Средняя точка представляет центр массы или силы тяжести двухмерной области либо трехмерного объема.

Определяют следующие центроиды: верхний иС располагается в треугольнике Ва-И-А (рис. 4, а); нижний ЬС - в треугольнике Ва-А-Сгп (рис. 4, б); лицевой ИС - в треугольнике Ва-Ы-Оп (рис. 4, в). Плоскость, перпендикулярную линии Ва-А и проходящую через лицевой центроид, называют центроидной, она контрольная в анализе по сагитгали (рис. 4, г). Индивидуализированную оценку баланса и симметрии проводят, анализируя соотношение этих трех центроидов с плоскостями Ва-А и центроидной.

Рис. 4 Схема центроидного анализа (объяснение в тексте)

Вертикальная скелетная гармония связана с точкой РС, расположенной непосредственно на плоскости Ва-А (рис. 5, а), разделяющей верхнюю и нижнюю части лица. Дефицит в вертикальном развитии нижней части лица отображается при перемещении БС в пределах верхней части (рис. 5, б). Переизбыток развития нижней части лица - при перемещении БС в пределах нижней части (рис. 5, в).

а б в

Рис. 5 Расположение верхнего центроида на плоскости Ва-А (а), в верхней (б) и нижней части лица (в)

Горизонтальная скелетная гармония связана с положением точек иС и ЬС на центроидной плоскости (рис. 6, а, г). Положение верхнего центроида перед центроидной плоскостью указывает на протрузию верхней челюсти и верхней части лица - это центроидная верхняя прогнатия (рис. б, б). Если этот центроид располагается позади центроидной плоскости, то это верхняя ретрузия, или верхняя ретрогнатия (рис. 6, в). Нижнюю протрузию (прогнатию) или ретрузию (ретрогнатию) определяют по тому же принципу по отношению точки ЬС к центроидной плоскости (рис. 6, д, е).

Рис. 5 Варианты горизонтальных скелетных соотношений, связанных с положением верхнего и нижнего центроидов относительно центроидной плоскости: а, г - на плоскости; б, д - впереди; в, е - позади плоскости

Изучены гипсовые модели: 464 пары до лечения и 169 пар после ортодонтического лечения; 542 ортопантомограммы, 48 томограмм ВНЧС; 30 внутриротовых рентгенограмм небного шва; 24 аксиограммы; 31 электромиография жевательных мышц; 12 магнитно-резонансных томограмм ВНЧС.

Проведен анализ результатов анкетирования 96 пациентов на основании разработанной нами анкеты для выяснения их мотивации к ортодонтическому лечению. Первый раздел анкеты позволяет выяснить степень значимости для пациента причины, вынуждающей его обратиться к ортодонту, а также оценить состояние его зубов и эстетику лица на момент анкетирования. Особое внимание уделяли наличию болевого синдрома в челюстно-лицевой области, чаще всего обусловленного с нарушением функции ВНЧС. Вопросы второго и третьего разделов предназначены для определения желаемых изменений положения зубов и лицевых признаков в результате ортодонтического лечения. Варианты ответов каждого раздела анкеты детализированы, что позволяет пациентам индивидуально и подробно описать желаемые изменения.

Для идентификации фотографии и ТРГ головы, а также скоординированной работы ортодонта и рентгенолога использовали предложенное нами устройство для измерения положения головы, задача которого - регистрация наклона головы (патент на полезную модель № 74792). Устройство состоит из фиксатора, измерителя,

17

выполненного в виде плоского прямоугольного треугольника, в центральной части которого размещен транспортир со шкалой для измерения углов и закрепленной на нем осью, перпендикулярной к плоскости треугольника. На оси подвешена стрелка, отклоняющаяся под действием силы тяжести, для измерения угла наклона треугольника при его расположении в вертикальной плоскости. Измеритель снабжен съемным фиксатором, упирающимся в переносицу при использовании устройства и способным перемещаться в плоскости треугольника (рис. 6).

Рис. 6 Устройство для измерения положения головы (а) и его применение (б): 1 -съемный фиксатор; 2 - измеритель; 3 - транспортир; 4 - закрепленная на транспортире ось, перпендикулярная к плоскости треугольника; 5 - стрелка, отклоняющаяся под действием силы тяжести

Результаты собственных исследований

Клиническое обследование пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии позволяет проанализировать их жалобы, выделить этиологические факторы развития аномалии, определить характерные изменения лица и полости рта, отметить функциональные нарушения и наметить план дальнейшего обследования.

До первичного осмотра обследуемым раздавали анкету, ответы на вопросы которой трактовали как концентрированные жалобы и включали их в цель лечения, выявляя при этом психологический статус пациента и его личные предпочтения по изменению черт своего лица. Такие субъективные моменты, как индивидуальное видение проблемы, приоритеты, мотивация, социально-экономический статус, временные возможности, предсказуемое взаимодействие (кооперация), мнение об

а

б

очевидной пользе и риске, на который придется пойти, часто остаются неозвученными, если не спросить пациента об этом прямо.

На момент опроса мотивацией к ортодонтическому лечению большинства пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии служило желание иметь ровные зубы и изменить эстетику лица (80%), улучшить состояние здоровья в целом (10%) и устранить проблемы с ВНЧС (5%). Дисфункцию ВНЧС выявляли при клинической оценке чаще, чем пациенты обозначали данную проблему в анкете.

При дистальной окклюзии 36% пациентов желали переместить подбородок вперед, 18% - изменить положение верхней губы, 46% хотели нормализовать положение зубов, не меняя профиль лица. Половина (50%) пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов предпочли бы сместить подбородок назад, 25% -переместить верхнюю губу вперед, больше выразить скулы, показать зубы верхней челюсти при улыбке, а 25% опрошенных интересовало только изменение положения зубов.

Преимущество анкеты - возможность определить нереалистичные требования людей и выявить тех пациентов, которые психологически не готовы к ортодонтическому лечению, а обратились по совету врача и не понимают значимости проблемы. Так, 20% опрошенных с дистальной окклюзией высказали желание укоротить нос, считая это главной эстетической проблемой.

На вопрос: «Что настораживает вас в челюстно-лицевой хирургии как варианте лечения?» 33% пациентов отметили страх перед резким изменением внешнего вида.

Анкетирование позволяет наметить план дальнейшей диагностики, оценить объем лечебных мероприятий и согласовать план лечения с мотивацией пациента для взаимного удовлетворения результатами лечения, устранив субъективные моменты: персональное видение врачом процесса воздействия и иерархию клинических проблем.

Для объективной оценки эстетических требований пациента, был апробирован анализ лица Бг.МащиагсН с помощью «золотой маски красоты», не зависящий от эстетических предпочтений исследователя.

На фотографии обследованных с физиологической окклюзией зубных рядов, ранее не получавших ортодонтического лечения накладывали «золотую маску красоты». Применение этой маски, выявило, что наличие физиологической окклюзии только в 10% случаев сопровождается гармоничным лицевым профилем (рис. 7), при этом даже у тех лиц, которые наиболее точно подходили к маске, имелись индивидуальные различия в параметрах мягких тканей.

□негармоничным профиль лица

• гармоничный профиль лица

Рис. 7 Диаграмма соотношения типов профиля лица обследованных с физиологической окклюзией

Значения параметров мягких тканей (Z^Jsт)Jpg, /С/бп/ЦЬ, ZLL/sm/pg, ЦЬ-Е, 1Х-Е, иЬ-В, 1Х-В) в группе обследованных с гармоничным профилем позволили выявить индивидуальные различия (рис. 8).

а

« пациент Г. -■•--пациент О. —* -пациенте.

б

« пациент Г. -■•--пациент О. —* -пациенте.

Рис. 8 Значения линейных (а) и угловых (б) параметров мягких тканей лица обследованных с гармоничным профилем

При введении последовательно в данную группу остальных обследуемых с физиологической окклюзией достоверных отличий в параметрах становилось больше. Следовательно, физиологическая окклюзия - условие (состояние), необходимое, но недостаточное для того, чтобы лицо было гармоничным.

Для уточнения, соответствуют ли значения общепринятой среднестатистической нормы: положение верхней губы и подбородка относительно NV-вертикали, угол выпуклости лица, носогубной и подбородочно-губной углы, эстетические плоскости Burstone и Ricketts (Zgl/sn/pg, ZC/sn/UL, ZLL/sm/pg, UL-E, LL-E, UL-B, LL-B) - эстетическим параметрам гармоничного профиля, проведено их сравнение со значениями, полученными при наложении данных параметров на контуры десятиугольной золотой маски красоты. Достоверное отличие выявлено у параметра, определяющего положение нижней губы относительно плоскости Ricketts (LL-E) на 4,00±1,00 мм (р<0,001). NV-вертикаль пересекала верхнюю губу на Уз и касалась подбородка, что согласовывается с данными предложивших ее авторов.

В основе любого морфометрического анализа лежит построение референтных плоскостей и проблема выбора, относительно какой из них проводить измерения. Сравнительный анализ взаимоотношений референтных плоскостей выявил, что франкфуртские горизонтали, проведенные через мягкотканные (FHi) и костные точки (FHj), не всегда идентичны. При несовпадении FHi и FH2 мягкотканная точка ро всегда располагалась ниже костной точки Ро.

Средний угол между передним отделом основания черепа и естественной горизонталью (ZS-N/TH) равен 9,1±4,07°. При ориентации на франкфуртскую горизонталь точка S на ТРГ всегда располагалась ниже точки N. У 80% пациентов при ориентации головы в естественном положении такая ориентация сохранилась, а у 20% точка S находилась выше точки N. Установлено, что оптическая плоскость Opt располагается параллельно естественной горизонтали ТН (р<0,05). Ориентация головы пациента в естественном ее положении позволяет использовать Opt в качестве референтной, при проведении естественной вертикали TVL и естественной горизонтали ТН - максимально исключить ошибки в их построении.

Анализ полученных нами данных комплексного обследования показал, что у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии эстетические нарушения могут быть выражены более ярко, чем скелетные, на что указывало достоверная разница между значениями ^А'/п/зт и .¿АЫВ (р<0,001). Индексы пропорции лица, определенные по мягким тканям и костным структурам, не отличались и коррелировали между собой (г=0,51 и г=0,69 соответственно).

При выявлении зависимости между скелетной и мягкотканной выпуклостями по таблице гармоничности, предложенной Л.А. НоЫа^'ау, профили пациентов с дистальной окклюзией оказались ниже границы нормы, а у пациентов с мезиальной окклюзией, обусловленной нижней прогнатией, выше границы нормы. Следовательно, профили тех и других не были гармоничными. Если мезиальная окклюзия была обусловлена верхней ретрогнатией, профили пациентов находились в пределах нормы и были гармоничными несмотря на уменьшение скелетной и мягкотканной выпуклостей (А/Ы-Р§ и ¿п/р^Ь, р<0,001).

Положение верхней губы и верхней челюсти играет определяющую роль в эстетике лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии. На ретрузию губ указывает уменьшение угла наклона верхней губы к оптической плоскости /бп ЦЬ/Ор1 у 98% с дистальной и у 80% пациентов с мезиальной окклюзией.

По данным, полученным на основании анализа относительно ИУ-вертикали у 80% пациентов с дистальной окклюзией верхняя губа находилась в ретрузии, так как располагалась на вертикали или за ней. Подбородок находился на значительном расстоянии позади ИУ-вертикали, независимо от расположения верхней губы. У 64,2% пациентов с мезиальной окклюзией верхняя губа располагалась на ИУ-вертикали или за ней, т.е. была в ретрузии. Подбородок находился позади ЫУ-вертикали у 78,57% обследованных (но ближе, чем у пациентов с дистальной окклюзией). Величина носогубного угла (/С/бп/ЦЬ) была больше нормы у всех обследуемых. Полученные данные свидетельствуют о нарушении эстетики в переднезаднем положении мягких тканей всей нижней трети лица.

Практика показывает, что цефалометрический анализ с учетом среднестатистических данных может привести к противоположным выводам и как

следствие к ошибкам в планировании лечения. При сравнении значений параметров тех методик, в основе которых была общая точка точка N (по McNamara, Steiner, Sassouni Plus), у обследованных с физиологической окклюзией и гармоничным профилем не выявлено достоверных отличий от значений общепринятой нормы. Применение данных методик при сагиттальных аномалиях окклюзии дают отличные друг от друга результаты (рис. 9,10).

Рис. 9 Пациентка 3., 14 лет. Клинический диагноз: дистальная окклюзия зубных рядов, глубокая резцовая дизокклюзия: а) фото в профиль; б) данные ТРГ: /8НА=86° - прогнатия, А-Р1= -6 мм -ретрогнатия, АИ8-Ап1 агс=0 --нормогнатия верхней челюсти

а б

Рис. 10 Пациентка 19 лет. Клинический диагноз: мезиальная окклюзия, двусторонняя палатиноокклюзия, обратная резцовая вертикальная дизокклюзия, трансверсальная резцовая дизокклюзия. а) в профиль; б) данные ТРГ: /8ИА=770 -верхняя ретрогнатия, А-Р^О - верхняя нормогнатия, АК^-АгП агс= -6 мм - верхняя ретрогнатия

При сравнение морфометрических методик у пациентов с дистальной окклюзией при анализе по Steiner (ZSNA) выявлено доминирующее положение нормально расположенной верхней челюсти, при анализе по McNamara (A-Pt<l мм) и Sassouni Plus (ANS-Ant arc<0) - доминирование ретроположения верхней челюсти, не зависимо от положения резцов верхней челюсти (ZI NL>75°, ZI NL <75°, ZI FH<110°, ZI FH> 112°, рис. 11).

Рис. 11 Сравнение частоты встречаемости параметров, характеризующих положение верхней челюсти в пространстве черепа, у пациентов с дистальной окклюзией в зависимости от наклона резцов относительно основания верхней челюсти и франкфуртской горизонтали

У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов при использовании анализа Sassouni Plus ретрузия верхней челюсти определяется в 100% случаев (минимально 1 мм, максимально 12 мм). При анализе по Steiner ретрузия и протрузия верхней челюсти были отмечены в равных долях (33,3%), тогда как

ZlNLü75e

анализ \lcNamara выявил ретрузию верхней челюсти в 26,6% случаев, а переднее положение в 33,3% (рис. 12).

Рис. 12 Сравнение частоты встречаемости параметров, характеризующих положение верхней челюсти в пространстве черепа, у пациентов с мезиальной окклюзией

Одним из важных моментов ортодонтической диагностики является выявление связи между аномалией окклюзии, скелетными нарушениями и эстетикой лица. Проведенный корреляционный анализ позволил сделать вывод о том, что только параметры, составляющие основу анализа Sassouni Plus, имеют значимую связь с параметрами, определяющими эстетику лица.

Нами установлена значимая корреляционная связь при дистальной окклюзии с углом выпуклости лица (Zgl/sn/pg) у параметров, определяющих положение нижней челюсти по сагитгали (Pg-Ant arc и Pg-ANS arc; г=0,52 и r=0,66). При мезиальной окклюзии значимая связь с выпуклостью лица (Zgl/sn/pg) выявлена у параметра, определяющего положение верхней челюсти относительно передней дуги (ANS-Ant arc; r=0,66). Только при дистальной окклюзии определены значимые связи между размерами верхней челюсти (ANS-PNS) и ее положением относительно передней дуги (ANS-Ant arc; г=0,57), а также между размерами нижней челюсти (Go-Pg) и ее положением относительно передней дуги (Pg-Ant arc; г=0,60). Анализы мягких тканей проведенные с помощью «золотой маски красоты» и NV-вертикали

подтверждают данные анализа Sassouni Plus, полученные при определении положения верхней челюсти (рис. 13).

а б в г

Рис. 13 Контуры «золотой маски красоты» и НУ-вертикаль, наложенные на фотографии пациентки 13 лет с дистальной окклюзией (а, б) и пациентки 19 лет с мезиальной окклюзией (в, г)

Существует немало состояний, предрасполагающих к заднему и верхнему смещению суставного мыщелка и приводят к смещению суставного диска. Выявлено, что изучение ТРГ с помощью анализа Sassouni Plus позволяет определить ряд признаков в строении лицевого черепа, служащие предпосылкой к заднему смещению мыщелков, приводящих к дисфункции ВНЧС или сопровождающих ее. Чем дальше передняя носовая ость расположена от передней дуги, тем более дистально находится нижняя челюсть, которая адаптируется под верхнюю. Это предпосылка к заднему смещению мыщелка и, следовательно, к дисфункции ВНЧС. Резцы определяют путь при смыкании зубов. Значение верхнего резцового угла (ZUl/Opt) в 100-110° - индикатор умеренной ретрузии резцов верхней челюсти, менее 100° - прямой показатель заднего положения нижней челюсти при закрывании рта.

Наложение боковой «золотой маски красоты» на шаблон Fishman и анализ Sasouni Plus для сбалансированного и гармоничного профиля указывают на значительную корреляцию между этими тремя независимыми оценками. При использовании этих методов возможен более ясный анализ индивидуального профиля без необоснованного применения норм популяции.

Центрографический анализ позволил выявить индивидуальную центроидную верхнюю прогнатию у пациентов с дистальной окклюзией со значением параметров определяющих положение верхней челюсти в пределах нормы.

С помощью корреляционного анализа центрографических и цефалометрических показателей до лечения установлена зависимость положения центроидных точек от костных и мягкотканных параметров. Отмечена корреляция высокой силы между положением центроида иС и выпуклостью лица (¿§1/зп/р§; г= -0,81), средней силы между общей длиной нижней губы и подбородком фт-те; г= -0,54) и ¿БЫВ (г= -0,52). Положение центроида РС коррелирует с ¿БЫВ (г=0,57) и передней нижней высотой лицевого отдела черепа АИБ-Ме (г=0,52). Положение центроида ЬС находится в корреляционной зависимости средней силы с углом, характеризующим взаиморасположение плоскостей оснований верхней и нижней челюстей (/В; г=0,50), с общей длиной нижней губы и подбородка (Бйп-ше), толщиной нижней губы (г=0,50), индексами пропорциональности лица Аш-Т^/МЧ^х100% (г=0,60) и лицевым индексом высоты БШ (г= -0,55).

Конфигурации подбородочно-шейной области ортодонты не уделяют должного внимания, несмотря на то, что пациенты нередко обращаются к пластическим хирургам с жалобами на данную область. При дистальной окклюзии наблюдается достоверное увеличение, а при мезиальной - уменьшение углов характеризующих контур данной области (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение параметров, характеризующих подбородочно-шейную область пациентов с дистальной и мезиальной окклюзией, со средними значениями нормы, град.

Параметр Норма (М±т) Диет. оккл. (М±т) Разница («Ыапф Мез. оккл. (М±т) Разница (а±тс!)

121,86±1,80 123,45±1,96 1,59±2,66 * 111,13±3,33° -10,73±3,79° ***

¿зп-рв/рд-Л 102,21 ±1,92 109,95±1,96 7,74±2,74 *** 88,13±2,79° -14,08±3,39°

93,42±1,49 99,95±1,60 6,53±2,18 **** 86,20±2,88° -7,22±3,24° ***

* рХ),05; *»♦ р<0,01; ♦*** р<0,001.

Проведенный корреляционный анализ выявил, что только контур (бородочно-шейной области у пациентов с дистальной окклюзией зависит от южения подъязычной кости и при изменении положения нижней челюсти гьязычная кость определяет контур мягких тканей подбородочно-шейной области =-0,50). Для достижения максимальных эстетических результатов у пациентов с шальной окклюзией надо проводить репозицию нижней челюсти с ротацией >тив часовой стрелки, тем самым увеличивая значение углов, характеризующих [тур подбородочно-шейной области.

Нами определен симптомокомплекс морфологических нарушений, >еделяющих эстетические нарушения: при дистальной окклюзии ретрузия хней губы и преобладание ретроархаичного (скошенного назад) профиля в [ышшстве случаев (92%) сочетаются с верхней ретрогнатией и не зависят от южения резцов верхней челюсти. У пациентов с мезиальной окклюзией етические нарушения в большей степени обусловлены наличием нижней »гнатии и/или макрогнатии, чем верхней ретрогнатии и/или микрогнатии.

Эстетика в ортодонтии - это не только идеальное выравнивание зубных рядов. iee важно положение зубов относительно всего лица. Значимым фактором приятия эстетики лица являются губы и улыбка. Корреляционный анализ выявил исимость между положением губ к эстетическим плоскостям (UL-E, LL-E, UL-LL-B), их наклоном (Zsn-UL/Opt) и углом выпуклости лица (Zgl7sn/pg). ановлено, что положение режущего края центральных резцов верхней челюсти -NB) и угол их наклона (ZU1/FH) влияют на положение верхней и нижней губ ько в случае, если губы занимают правильное положение относительно етических плоскостей или находятся в протрузии. Если губы находятся в рузии, то определяющими параметрами для них будут расположение режущего я верхних резцов относительно передней носовой ости (Ul-ANS arc) и гожение последней относительно передней дуги (ANS-Ant arc).

В последнее время анализ улыбки - один из ключевых моментов в ■одонтической диагностике и планировании лечения. Улыбка может подчеркнуть ддержать) гармонию лица или разрушить ее. В связи с этим очень важно в

результате ортодонтического лечения достичь привлекательной улыбки для каждс: пациента. Клиническое значение гармоничного баланса определяется границам возможного влияния на мягкие ткани и направлением ортодонтического лечег/,; позволяющего добиться наилучшего эстетического эффекта.

Для выявления параметров твердых и мягких тканей, влияющих i вертикальную границу (параметр) улыбки, и определения взаимосвязи типов улы^'J с аномалиями окклюзии все обследованные были распределены на пять групп I соответствии со степенью обнажения при улыбке резцов верхней челюсти. В гру ~ I у 16 % всех обследованных при улыбке было видно от 1/3 до 1/2 высоты KopoL. резцов; в группе II у 27,1% 2/3 высоты коронки; в группе III у 47,7% пациен::: коронка и 1-2 мм десны. У 7,5% обследованных группы IV при улыбке более 2 к десны, а у 1,7% лиц группы V не было видно резцов (рис. 14).

1,7

DI группа Oll групп.! О III группа □ IV группа ■ Vrpynna

Рис. 14 Диаграмма соотношения видимости резцов при улыбке Проведенный мультифакторный анализ позволил выявить симптомокомплекс сопровождающие типы улыбок, которые являются неэстетическими и на котор пациенты предъявляют жалобы. Высокий тип улыбки (десневая улыбка) встречав! часто не только вследствие вертикального увеличения верхней челюсти, увеличен., высоты нижнего отдела лица и преобладания вертикального типа роста, но и к результат особенностей анатомии мягких тканей. В 90% случаев отмечается прям или направленный вниз изгиб верхней губы при улыбке. Большой процент десневг улыбок (90%) возникает при передней ротации верхней челюсти (¿1»1), а в 7í. ' случаев сопровождается ретрузией резцов верхней челюсти (/Ш/ЛЬЖ).

Низкий тип улыбки (уменьшение видимости резцов при улыбке) наблюдается при ретроположение верхней челюсти ) в 63%, протрузии резцов верхней

челюсти (¿Ш/М/^Ы) в 74% случаев и в 43% случаев горизонтальный тип роста, а также направленный вверх изгиб верхней губы при улыбке (60% случаев). У 75% пациентов с низким типом улыбки выявляют ротацию окклюзионной плоскости против часовой стрелки, уменьшение средней и нижней высот лицевого черепа и инклинационного угла.

Анализ результатов проведенных исследований позволил нам разработать алгоритм диагностики и комплексной реабилитации (последовательность действия врача) пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица (рис. 15). При планировании ортодонтического лечения необходим систематизированный и объективный подход, учитывающий наличие прямой зависимости эстетики лица, состояния окклюзии зубных рядов, функции мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС, пародонта зубов. С диагностической и терапевтической точек зрения эти аспекты неразделимы.

Анамнез Мотивация

Классификация проблем в зависимости от первоначальнойзначимости

Оценка клинических возможностей и выбор терапевтической задачи

С потенциалом роста Без потенциала роста

Ортодонтическоелечение Ортогнатическая хирургия

Эстетические Цефал ометри ческие"

£

т

Предварительные задачи

Динамическое и структурное изложение ситуации

Визуализация объективных показателей (УТР)

Планлечения

» Лечение

Ретенция

Рис. 15 Алгоритм комплексной реабилитации

Изучение фотографий лица и ТРГ головы в боковой проекции 169 пациенте завершивших ортодонтическое лечение, позволило распределить обследованных : группы в зависимости от морфологической разновидности нарушений строен лицевого черепа до начала лечения аномалии.

Проанализировано влияние лечения на контуры лицевого профиля и отдельнь мягкотканных параметры (черты лица) у пациентов I группы (ZANB<5°) дистальной окклюзией, обусловленной зубоальвеолярными аномалиями. Д нормализации окклюзии осуществляли ортодонтическое лечение с помощь несъемной техники и удалением первых постоянных премоляров верхней челюст Кажущиеся на первый взгляд незначительными изменения средних значений группе в каждом конкретном случае оказывали индивидуальное влияние на общ! контур лица. Установлено, что у 95% пациентов во время лечения уменьшается уп наклона верхней губы к оптической горизонтали (Zsn-UL/opt) и изменяет« положение последней относительно эстетической плоскости Ricketts (UL-E Использование межчелюстной эластической тяги привело к экструзии моляре нижней челюсти, изменению наклона резцов верхней челюсти и как следствие ротации по часовой стрелки окклюзионной плоскости на 5,84±2,23° (р<0,001) увеличению высоты лица. Эстетические изменения, которые можно получить путе зубоальвеолярной компенсации при лечении пациентов с дистальной окклюзие] позволяют применять данный вид лечения при невыраженных скелетных аномалия В случае выраженных аномалий компромиссное лечение приведет к эстетическ неприемлемым результатам.

Новые технологии позволяют при недоразвитии нижней челюсти или е ретрузии применять функциональные аппараты даже в позднем подростково периоде, а иногда и у взрослых. Выпуклый профиль - явный признак дистально окклюзии, поэтому лечение пациентов II группы (ZANB>5°), направленное г уменьшение выпуклости лицевого профиля, благоприятнее, чем проводимое путе зубоальвеолярной компенсации. Выявленные достоверное изменение длины нижне челюсти по McNamara (Co-Pg) на - 3,24±2,03 мм (р<0,05) и увеличение задне высоты лица (PFI) на -4,94±1,65 мм (р<0,01) указывали на рост ветви нижне

гости. Несмотря на увеличение нижней передней высоты (ANS-Me) на -0±1,35 (р<0,05), передняя высота лица (AFH) и лицевой индекс высоты (FHI) ались в исходных пределах (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, I рост ветви нижней челюсти способствовал вращению челюсти вверх и вперед.

Однако достоверные изменения эстетических параметров (уменьшение 1/sn/pg и увеличение ZUL/sn/pg) произошли лишь у пациентов с ретрузией резцов J1/NL>75°).

Анализ лицевых изменений позволил отметить, что в ответ на одинаковое действие аппарата параметры мягких тканей меняются индивидуально. У одних (иентов после лечения профиль лица ухудшился, у других наблюдали чительные улучшения. Критерием качества проведенного лечения служило личение совпадения с «золотой маской красоты» и смещение подбородка юсительно NV-вертикали. У пациентов с центрографической нижнечелюстной >гнатией при сочетании ее с нормогнатией или верхней ретрогнатией наблюдали чительное улучшение положения подбородка и как следствие улучшение )филя лица.

Достижение морфологического, функционального и эстетического оптимума у юслых пациентов с дистальной окклюзией и выраженными аномалиями челюстей

группа), приводящими к эстетическим нарушениям, возможно только после ¡ративного лечения. Если дистальная окклюзия сопровождается ретроположением : нижней, так и верхней челюстей, эстетически удовлетворительный результат [ет достигнут только после проведения репозиции обеих челюстей.

При мезиальной окклюзии дифференциальную диагностику обусловленности >малий целесообразно проводить с помощью геометрических пропорций анализа isouni Plus, определяя положение точек ANS и Pg относительно передней дуги it arc) и визуализируя взаимосвязь челюстных костей и основания черепа.

У пациентов с I степенью выраженности независимо от обусловленности шальной окклюзии достаточно хорошие лицевые признаки. Следовательно, [ение должно быть направлено только на нормализации окклюзии и по ¡можности устранение проблем с ВНЧС.

Применение лицевой маски Grummons, опора которой приходится на лоб скуловую область, вызывает движение вперед верхней челюсти и/или верхн зубного ряда, что позволяет не только исправить аномалию, но и получить услот для нормального движения нижней челюсти, улучшить функцию сустава. В хс лечения пациенты отмечали исчезновение щелчка в области ВНЧС.

Пациенты со II степенью выраженности часто испытывают трудности принятием решения. Они относятся к пограничным случаям, когда тол! ортодонтическое лечение не может быть достаточным. Это обычно связано мотивацией пациента к изменению своих лицевых признаков. В таких случг пациенту потребуется сочетанное лечение: ортодонтическое и ортогнатическое.

Лечение с применением несъемной ортодонтической техники показано п мезиальной окклюзии I и II степени выраженности без заметных эстетическ нарушений после окончания роста пациента. При условии проведения правильн диагностики, можно добиться хороших результатов.

При ретроположении и уменьшении размеров верхней челюсти использу] вытяжение челюсти лицевой маской. Данный аппарат влияет на рост челюстей, нормальное развитие у детей до или во время пика полового созревания. Изменен наклона резцов и увеличение скелетной выпуклости в результате лечения верхн ретрогнатии с помощью лицевой маски способствуют уменьшению угла выпуклое лица (Zgl/sn/pg), что связано как с перемещение точки sn вперед, так и с ротаци нижней челюсти по часовой стрелке и как следствие перемещением подбород назад.

Лечение пациентов с мезиальной окклюзией требует адекватного прогне развития аномалии до конца роста. На основании наших наблюдений, резулы вытяжение верхней челюсти достаточно стабилен и улучшает лицевую эстетику, возникновение рецидива, связано с нижней прогнатией.

Применение NV-вертикали и «золотой маски красоты» для выявлен эстетических нарушений и индивидуальной диагностики морфологичесю нарушений строения лицевого скелета, анализы Sassouni Plus и центрографичесю

: liman при сагиттальных аномалиях окклюзии можно использовать для наглядного _ лиза результатов лечения (рис. 16).

6

. 16 Анализ лица пациентки Д., 13 лет, с помощью NV-вертикали и «золотой ки красоты», анализов Sassouni Plus и петрографического Fishman до (а) и после 7) лечения

I

Полученная информация позволяет впервые, без столбцов цифр, с учетом ;ивидуального компонента в диагностике определить план и прогноз одонтического лечения сагиттальных аномалий окклюзии и оценить его /льтаты. Ортодонты могут использовать «золотую маску красоты» Dr. Marquardt : парадигму идеала эстетического результата. Изменяя эстетику лица при лечении, : бходимо осознавать, что, приближая по возможности мягкие ткани лица к маске, _ jcho достичь идеальной эстетики и функции.

ВЫВОДЫ

1. Высокий тип улыбки (десневая улыбка) определили у пациентов физиологической и дистальной окюпозиями. У 90% обследованных физиологической окклюзией нижняя линия верхней губы располагает горизонтально. У 90% пациентов с дистальной окклюзией изгиб верхней губы п улыбке направлен вниз. В большинстве случаев (83%) отмечены нижь ретрогнатия, ротация тела нижней челюсти по часовой стрелки, увеличен передней нижней высоты лица, ретрузия резцов верхней челюсти.

2. Низкий тип улыбки сопровождается ретроположением верхней челюс (63%), протрузией резцов (74%), направленным вверх изгибом верхней губы (60°/ горизонтальным типом роста (43%). В 75% случаев выявлены ротац окклюзионной плоскости против часовой стрелки, уменьшение средней и нижн высот лицевого отдела черепа, инклинационного угла.

3. Установлена закономерность между положением губ и параметром U1 ANS art. При расположении режущего края U1 позади ANS art независимо от уг наклона резцов губы будут располагаться в ретрузии относительно линии sn-pg. случаях необходимости проведения ретрузии резцов верхней челюсти п отрицательных значениях параметра Ul-ANS art расширяются показания ортогнатической хирургии.

4. При дистальной окклюзии высокая частота встречаемое ретроположения верхней челюсти определена параметрами A-Pt и Ans-Ant arc к при ретрузии, так и при протрузии резцов (A-Pt 85 и 70%, Ans-Ant arc 80 и 91 соответственно). Протрузия резцов нижней челюсти у трети больных сочеталась ретрузией резцов верхней челюсти, а в 50% случаев с положением резцов верхн челюсти в пределах нормы и/или протрузией. Ретрузия резцов нижней челюс встречается в 12-17% случаев при протрузии и/или нормальном положении резц верхней челюсти и 5-7% при их ретрузии.

5. У пациентов с мезиальной окклюзией эстетические нарушения большей степени зависят от наличия нижней прогнатии и/или макрогнатии, чем верхней ретрогнатии и/или микрогнатии. При верхней ретрогнатии и/и.

эогнатии в сочетании с нормальным положением и размером нижней челюсти |)иль остается гармоничным.

6. У пациентов с дистальной окклюзией угол выпуклости мягкотканного [шля лица (Zgl/sn/pg) зависит от размеров верхней и нижней челюстей (ANS, Go-Pg; г=0,57 и г=0,60), а у пациентов с мезиальной окклюзией - от положения ней челюсти (ANS-ant arc; г=0,66). Цефалометрический анализ по Sassouni юляет с большей степенью вероятности определить их положение в ;транстве черепа и влияние на эстетику лица у пациентов с сагиттальными талиями окклюзии, что дает возможность визуализировать взаимосвязь зубов, остных костей и основания черепа.

7. Лечение мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией, с ощью лицевой маски приводит к стабильному изменению верхней челюсти на (альвеолярном уровне - увеличению наклона резцов и скелетной выпуклости, влияет на профиль мягких тканей лица. Рецидив аномалии окклюзии возникает »ко в случае непропорционального роста нижней челюсти.

8. Лечение дистальной окклюзии аппаратом ФНТА способствует росту в юти ветви нижней челюсти и вращению нижней челюсти против часовой :лки. Об этом свидетельствуют увеличение задней высоты лица PFI на -4,94±1,65 ),01) и отсутствие изменений в области передней высоты лица AFH и лицевого екса высоты FHI (р>0,05). Лечение дистальной окклюзии с использованием [челюстной эластической тяга приводит к ротации окклюзионной плоскости по эвой стрелки на 5,84±2,23° (р<0,001), ретрузии резцов верхней челюсти и вленшо десневой улыбки.

9. Дня обеспечения лицевой гармонии необходимо проведение челюстных ортогнатических операций (смещение вперед верхней, а затем и сней челюсти) при дистальной и (смещение вперед верхней и по показания ньшение размера нижней челюсти) мезиальной окклюзии. Положение верхней юсти в пространстве лицевого черепа - основная причина (важный губляющий фактор) данных аномалий у большинства пациентов.

10. Установлено, что оптическая плоскость (Opt) располагается параллел! естественной горизонтали (ТН). Использование Opt в качестве референтной г проведении естественной вертикали (TVL) и естественной горизонтали (I позволяет максимально исключить ошибки в их построении.

11. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов конт подбородочно-шейной области (Zpg-R/N, Zsn-pg/pg-R, Z gl/pg/R, Zgl-sn/pg-зависит от положения подъязычной кости (r=0,59; r=0,49; г=0,58; r=-0,60): п изменении положения нижней челюсти подъязычная кость определи формирование контура мягких тканей подбородочно-шейной области (г=-0,50).

У пациентов с мезиальной окклюзией подъязычная кость не о предел? формирование контура мягких тканей данной области. Для достижен максимальных эстетических результатов у пациентов с мезиальной окклюзи зубных рядов надо проводить репозицию нижней челюсти с ротацией прот часовой стрелки, тем самым увеличивая значения углов, характеризующих конт подбородочно-шейной области.

12. Ответы на вопросы разработанной нами анкеты выявля1 психологический статус пациента, конкретизируют жалобы и личности предпочтения по изменению черт лица, что позволяет определить приорите-ортодонтического лечения, его этапность и прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании ортодонтического лечения пациентов сагиттальными аномалиями окклюзии и прогнозировании его результат необходимо применять разработанный нами диагностический алгоритм и врачебн} тактику комплексной реабилитации, основанные на позиции сбалансирован» эстетики лица.

2. Степень выраженности зубочелюстно-лицевых аномалий мож] определить с помощью традиционных цефалометрических анализе Обусловленность аномалий целесообразно определять с помощью геометричесга пропорций (анализ Sassouni Plus и центрографический анализ Fishman), котор!

я возможность идентифицировать скелетные и зубные морфологические актеристики в качестве достоверных представлений об уникальности человека и ¡ависят от числовых стандартов.

3. Для контроля положения головы пациента рекомендуем применять дложенное нами устройство (патент РФ № 74792), которое позволяет ссировать голову пациента, и проводить внечерепные плоскости, объединяя гометрические и морфологические данные до начала ортодонтического лечения, этапах лечения и после его окончания и координирует совместную работу одонта и рентгенолога.

4. «Золотая маска красоты» Dr. Marquardt в качестве экспресс-анализа лица югает объективно оценивать требования пациента и не зависеть от эстетических дпочтений исследователя.

5. Для определения индивидуальных нарушений строения лицевого лета на телерентгенограммах головы в боковой проекции целесообразно юльзовать центрографический анализ в качестве эффективного метода •гнозирования эстетических результатов.

6. У пациентов с ретроположением верхней и нижней челюстей (ANS-Ant , Pg-Ant arc) более 3 мм, углом наклона верхней губы (Zsn-UL/Opt) менее 99°, ом наклона резца верхней челюсти к оптической плоскости (ZUl/Opt) менее 100° ;ока вероятность дисфункции ВНЧС, даже при отсутствии клинических штомов. Применение лицевой маски для коррекции сагиттальных аномалий (в [ числе при дистальной окклюзии), обусловленных ретроположением челюстей, в 'о случаев создает условия для нормального функционирования ВНЧС.

7. Планирование ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными »малиями окклюзии необходимо начинать с определения положения верхней юсти и верхней губы. У пациентов с дистальной окклюзией эстетические >ушения выражены более ярко, чем скелетные: ретрузия верхней губы и ¡обладание ретроархаичного (скошенного назад) профиля в большинстве случаев %) сочетаются с верхней ретрогнатией и не зависят от положения резцов верхней

челюсти. Положения челюстей следует определять по точкам ANS и Pg, так как с оказывают влияние на контур мягких тканей лица.

8. Предложен алгоритм диагностики эстетических нарушений:

9. Предложен алгоритм лечения дистальной окклюзии обусловленной ¿алиями зубов:

10. Предложен алгоритм лечения зубоальвеолярной формы дистальной юзии:

11.

Предложен алгоритм лечения гнатической формы дистальной окклюзз

Гнатические формы дистальной окклюзии

С потенциалом роста

Без потенциала роста

/АМЗй 5*

Зубоальвеолярная компенсация

Благоприятный прогноз

Эстетика

Неблагоприятный

Пластическая хирургия

Верхняя и нижняя челюсти

| Ортогнатичес кая хирургия |

| Нижняя челюсть |

12. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии в зависимости от обусловленности:

£ АШЗГС Т Передняя дуга

Обусловленность мезиальной _окклюзии_

Ат агс АИ8 * | Передняя дуга

* \ Поре / * РВ

Степень выраженности

Мотивация Эстетические нарушения

Ортодонтическое лечение

Ат агс

АМ» * , Перед»«« дуга

] <

*

| 1 степень | | П степень") | 111 степень

-*ГдП-|

Ортодонтическое лечение

+ ортогнатическая _хирургия_

13. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии, обусловленной >хней ретрогнатией:

Первичное обследование

АК5 *

ПЕРЕДНЯЯ/РТА _ <Род

I и II степени выраженности —

III степень выраженности -

I да Н Наблюдение за ростом

I этап ортодонтического лечения ШЕ+лицевая маска

Мотивация эстетика лица

|дГ|-

II этап ортодонтического лечения

Ретенция

Ортодонтия + ортогнатия

14. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии, обусловлен» верхней ретрогнатией, с помощью внеротового вытяжения:

1 этап- оыстрое верхнечелюа гное расширение

Активировать виш на х оооро тв два дня ¿и раз Нет щи, вдень 10 раз

Т Активировать винт на 1 оборот в 2 дня до ги Через 3 месяца акта перкоррекции по трансвер вировать винт на 1 оборот

И этап -лицевая маска Эластики 3/8 (8ог-240)

Хорошая адаптация, ношение более 12 ч в _сутки_

Плохая адаптация, ношение менее 12ч в сутки

2 недели

4 недели

Эластики Уг

2-4 недели

'14 ог-400г)

Плохая адаптация

Конечные эластики % (14ог-400г)

Хорошая адаптация

Конечные эластики 5/16 (16ог-450г)

Гиперкоррекция на 1-2 мм во фронтальном участке

III этап-несъемная тешка

Ретенция

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гиоева Ю.А., Польма JI.B. Анализ мягких тканей профиля пациентов с альной окклюзией // Новое в стоматологии. - М., 1995. - № 3 (39). - С. 33-34.

2. Польма JI.B., Персии JI.C., Гиоева Ю.А. Взаимосвязь параметров сих тканей лица и костей лицевого отдела черепа у обследованных с юлогической окклюзией.//Проблемы стоматологии и нейростоматологии. -1997. -№1.- С. 12-16.

3. Польма Л.В., Гиоева Ю.А. Анализ мягких тканей в профиль у пациентов зиальной окклюзией // Новое в стоматологии. - М., 1997. - № 1 (51). - С. 62-67.

4. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Персии Л.С., Леонова Э.Л., Михайлова А.Ю. менение метода Rocco J. Di Paolo для определения уровня окклюзионной :кости на телерентгенограмме головы // Новое в стоматологии. - М., 1998. - № 2 -С. 57-59.

5. Польма Л.В., Гиоева Ю.А. Корреляционный анализ параметров мягких ей лица у подростков с мезиальной окклюзией // Современные проблемы [атологии.-Новосибирск, 1998.-С. 139-140.

6. Арутюнов С.Д., Персии Л.С., Копейкии В.Н., Гиоева Ю.А., Польма

Определение уровня окклюзионной плоскости на телеренгенограмме

вы, выполненной в боковой проекциям/Проблемы стоматологии и юстоматологии. - М., 1998. -№ 1. - С. 41-43.

7. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Толстунов Л.Г. Изменение параметров 1вания черепа у пациентов с мезиальной и дистальной окклюзией // блемы стоматологии и нейростоматологии. - М., 1999. - № 4. - С. 20-23.

8. Польма Л.В., Гиоева Ю.А. Прогнозирование изменения профиля а как результата ортодонтического лечения мезиальной окклюзии II одонтия. - М., 2002. - № 4 (20). - С. 40-45.

9. Gioeva Y. A., Polma L. V., Karton Е. А. Determination of the degree of class III icclusion ( Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Картон E.A. Степени выраженности [альной окклюзии зубных рядов) // 78-th congress of the European Orthodontic ety. - Sorrento (Italy), 2002. - C. 195

10. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Гордина Е.С., Томина C.B. Ана вероятности изменения профиля лица при лечении пациентов с мезиаль окклюзией зубных рядов // Пути совершенствования постдипломного образова специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедичес стоматологии и ортодонтии. - М., 2002. - С. 270-271.

11. Польма JI.B., Томина C.B. Изучение положения головы и шейного отд позвоночника у пациентов с ретроположением верхней челюсти // Перспекп развития последипломного образования специалистов стоматологического профр -М., 2003.-С. 378-379.

12. Польма JI.B., Гиоева Ю.А., Томина C.B. Профиль лица пацие1 после лечения лицевой маской // Российский стоматологический журнал. -2003. -№3,- С. 16-18.

13. Польма JI.B., Томина C.B., Пушкарь Н.Э. Определе] взаиморасположения франкфурской и естественной горизонтал построенных через мягкотканые и костные точки // России» стоматологический журнал. - М., 2004. - № 3. - С. 40-42.

14. Польма Л.В., Персии Л.С., Бугровецкая О.Г., Томина С Обоснование ортопедического применения быстрого небного расширения Стоматология. - 2004. - № 1. - С. 48-51.

15. Польма JI.B. Визуализация эстетики лица в ортодонтии Ортодонтия. - 2004. - №1. - С. 36-39.

16. Польма J1.B., Томина C.B. Быстрое верхнечелюстное расширение i ортодонтический метод лечения пациентов с сужением верхней челюсти // Кафед -2004.-№ 11.-С. 32-36.

17. Персии Л.С., Польма JI.B. Эстетика лица глазами ортодонтов // Кафед - 2004.-№9.-С. 42-45.

18. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Гордина Е.С.,Томина C.B. Измене! профиля лица как результат ортодонтического лечения мезиальной окклюзии Материалы VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов. - СПб, 2005. - С.49.

19. Вишневская С.В., Персии JI.C., Польма JI.B. Анализ параметров ательных путей на боковых телерентгенограммах у пациентов с 1альной окклюзией// Ортодонтия. - 2005. - №3 (31). - С. 14-17.

20. Польма JI.B., Пантелеева Е.В., Ганишева Д.М. Контроль положения »вы пациента при изготовлении боковых ТРГ и фотографий в ортодонтии // одонтия. - 2005. - № 2 (30). - С. 12-13.

21. Польма JI.B., Оборотистое Н.Ю., Киселева Е.В. Применение твин-<ов для лечения дистальной окклюзии // Стоматология детского возраста и фнлактика. - 2005. - № 1-2. - С. 93-94.

22. Польма JI.B., Вишневская С.В. Применение эластической тяги у центов с мезиальной окклюзией, обусловленной верхней ретрогнатией // одонтия. - 2005. - № 4 (32). - С. 28-31.

23. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Using true horizontal and Frankfurt horizontal cefalometric analysis (Польма JI.B., Вишневская C.B. Применение истинной и нсфуртской горизонталей для цефалометрического анализа) И 81-th congress of European Orthodontic Society. - Amsterdam (Netherlands), 2005. - P. 296.

24. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Face mask treatment followed by fixed iances of class П1 malocclusion in adolescent patients (Польма Л.В., Вишневская Применение лицевой маски с последующим лечением на несъемной аппаратуре рослых пациентов с аномалией окклюзии класса III) // 81-th congress of the ipean Orthodontic Society. - Amsterdam (Netherlands), 2005. - P. 304.

25. Польма Л.В., Томина С.В. Изменения верхней губы у пациентов с ^положением верхней челюсти при использовании лицевой маски // Материалы

международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -

2005.-С. 125.

26. Польма Л.В., Ломакина В.М. Положение верхней губы - ключ к лированию лечения пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия. -¡.-№1(33). -С. 80.

27. Польма JI.B., Пантелеева Е.В., Маркова М.В. Улыбка диагностический критерий для выбора метода ортодонтического лечения Ортодонтия. - 2006. - № 1 (33). - С. 80-81.

28. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Царик B.C. Анализ результатов лече пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов II степени выраженное сочетание ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов на ниж челюсти // XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов стоматологов. - СПб., 2006. - С. 37.

29. Польма Л.В., Вишневская С.В., Гиоева Ю.А. Функциональное состоя] мышц челюстно- лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией при верх] ретрогнатии и микрогнатии // XI международная конференция челюстно-лицег хирургов и стоматологов. - СПб., 2006. - С. 32.

30. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Electromyographic evaluation of class malocclusions (Польма Л.В., Вишневская C.B. Электромиографическая оце] мезиальной окклюзии) // 82-th congress of the European Orthodontic Society. - Viei (Austria), 2006.-P. 120-121.

31. Polma L.V., Markova M.V., Panteleeva E.B. Multifactorial analysis dentofacial parameters characterized by low smile type (Польма Л.В., Маркова M. Пантелеева Е.В. Мультифакторный анализ зубочелюстных параметров, характерн для низкого типа улыбки) // 83-th congress of the European Orthodontic Society. Berlin.-2007.-P. 159.

32. Польма Л.В., Черемисова B.C. Применение Золотой маски красо Dr.Marquardt и индексов пропорциональности для экспресс-анал! привлекательности лица // Ортодонтия. - 2007-№3 (39). - С. 75-76.

33. Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Маркова М.В. Мультифакторш анализ улыбки // Ортодонтия. - 2007. - № 1 (37). - С. 40-46.

34. Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Кириаку А. Контроль естественного эстетического положения головы пациентов // Актуальные вопросы стоматологии челюстно-лицевой хирургии. - Новокузнецк, 2007 - С. 64-65.

35. Польма JI.B., Ломакина В.М. Морфология подбородочно-шейной юти пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов // Актуальные вопросы гатологии и челюстно-лицевой хирургии. - Новокузнецк, 2007. - С. 62-64.

36. Польма Л.В., Маркова М.В., Пантелеева Е.В. Значение анализа улыбки в щарительной диагностике зубо-челюстнолицевых аномалий // XII дународная Конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., '.-С. 169.

37. Польма Л.В., Черемисова B.C., Оборотистов Н.Ю. Сравнение лицевых жсов пропорциональности у лиц с физиологической окклюзией и фотомоделей [I международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -I., 2007.-С. 169.

38. Польма Л.В., Ломакина В.М. Влияние ортодонтического лечения на iyp мягких тканей подбородочно-шейной области у пациентов с дистальной чюзии зубных рядов // Ортодонтия. - 2008. - № 1 (41). - С. 29-33.

39. Польма Л.В., Черемисова B.C. Определение привлекательности лица и 1нса пропорций в клинической практике врача-ортодонта И Актуальные вопросы итологии и челюстно-лицевой хирургии. - Новокузнецк, 2007. - С. 66-68.

40. Польма Л.В., Вишневская C.B. Изменение функционального состояния цельных мышц после лечения подростков с мезиальной окклюзией, ловленной верхней ретрогнатией и микрогнатией // XII международная зеренция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб., 2007. - С. 168.

41. Польма Л.В. Вероятность изменения параметров мягких тканей а при лечении дистальной окклюзии с удалением премоляров // одонтия. - 2008. - № 1 (41). - С. 11-16.

42. Польма Л.В., Оборотистов Н.Ю. Лицевая маска как метод профилактики гчения дисфункции ВНЧС // XIII международная Конференция челюстно-:вых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. - С. 180-181.

43. Польма Л.В., Иванова У.С., Ломакина В.М. Форма и размер подбородка у iêhtob с дистальной окклюзией // XIII международная Конференция челюстно-:вых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. - С. 179-180.

44. Polma L.V., Khitrova A.N., Khitrova E.N. Sonographic evalution of anatomy of the upper lip (Польма JI.B., Хитрова A.H., Хитрова E.H. Сонографичес: оценка анатомии верхней губы) // 84-th congress of the European Orthodontic Society Lisbon (Portugal), 2008. - P. 151.

45. Polma L.V., Lomakina V.M. The influence of orthodontic treatment on soft tissue form of the neck region (Польма Л.В., Ломакина B.M. Влиж ортодонтического лечения на контуры мягких тканей шейной области) // 84 congress of the European Orthodontic Society. - Lisbon (Portugal), 2008. - P. 151.

46. Polma L.V., Markova M.V., Panteleeva E.B. Multifactorial analysis dentofacial parameters in subject with a «gummy» smile. (Польма Л.В., Маркова M. Пантелеева Е.В.Мультифакторный анализ зубочелюстных параметров у пациентов десневой улыбкой) // 84-th congress of the European Orthodontic Society. - List (Portugal), 2008.-P. 137.

47. Польма Л.В.Изменение мягких тканей лица в результате лечен ретрогнатии верхней челюсти // Вопр. совр. стом. - М., 2008. - С. 255-258.

48. Польма JI.B., Ломакина В.М., Талалаева Е.В., Черемисова В. Определение мотивации пациентов при планировании ортодонтическс лечения // Ортодонтия. - 2009. - № 1 (45). - С. 77.

49. Польма Л.В., Ганишева Д.М., Кириаку А., Пантелеева Е.В. Контро, построения естественных горизонтали и вертикали с помощ! внутричерепной референтной плоскости // Ортодонтия. - 2009. - № 1 (45). -79.

50. Польма Л.В., Черемисова В.С. Анализ индивидуализирована гармонии и баланса лица у пациентов с мезиальной окклюзией // Ортодонтия. 2009.-№1(45).-С. 79.

51. Польма Л.В., Черемисова B.C., Персии Л.С. Применение «Золот! маски красоты» в практике врача-ортодонта // Ортодонтия. - 2008.-JV» 3 (43). С. 36-45.

52. Польма JI.B., Персии Л.С., Оборотистое Н.Ю. Диагностика шальной окклюзии с помощью различных морфометрических методик // тодонтия. - 2009. - № 1 (45). - С. 77-78.

53. Польма Л.В., Черемисова B.C., Ломакина В.М. Контроль эстетических ультатов ортодонтического лечения с использованием «золотой маски красоты // ¡эедра. - 2009. - № 1 (80). - С.54-58.

54. Lomakina V.M., Polma L.V. The soft tissue form of the submental and neck ion of patients with class III malocclusion (Польма Л.В., Ломакина В.М. Изучение 5фометрических параметров подбородочно-шейной области у пациентов с иальной окклюзией зубных рядов) // 85-th congress of the European Orthodontic iety. - Helsinki (Finland) - 2009. - P. 110-111.

55. Polma L.V., Markova M.V., Cheremisova V.S., Lomakina V.M., The influence maxillary incisors inclination on position of the lips (Польма Л.В., Маркова M.B., >емисова B.C., Ломакина B.M., Влияние наклона резцов верхней челюсти на ожение губ) // 85-th congress of the European Orthodontic Society. - Helsinki lland),2009.- P. 111.

56. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Cranial base parameters in subjects with class malocclusions depending on age (Польма Л.В., Вишневская C.B. Параметры ования черепа у пациентов с мезиальной окклюзией в разные возрастные йоды) // 82-th congress of the European Orthodontic Society. -Vienna - (Austria), >6.-P. 136-137.

Заказ №417. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Сагиттальные аномалии окклюзии зубных рядов уже на ранних этапах формирования прикуса сопровождаются значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями. При этом вопросы эстетики лица пациентов явно недооценивают [Хорошилкина Ф.Я. с соавт., 1985; Переверзев В.А., 1987; Park et al., 1986; Arnett G.W. et al., 1993; Ackerman J.L. et al., 1997]. Проведенные социально-психологические исследования показали, что эстетика лица оказывает существенное влияние на качество жизни человека [Оспанова Г.Б., 2000]. Внешность, привлекательность имеют огромное значение для формирования характера индивидуума, его возможности для самореализации. В совокупности симптомов при аномалиях окклюзии психоэмоциональный фактор преобладает в такой степени, что окклюзионное смыкание зубов для больного отступает на второй план [Graber Т.М., 2000].

Когда речь идет о привлекательности, характеристики восприятия формы и очертания лица, признанного привлекательным, должны быть универсальными, причем для разных мировых культур, независимо от таких параметров, как возраст, пол и т.д. [Gottlieb E.L., 2002].

Игнорирование социально-психологической оценки пациента приводит к возникновению неудовлетворенности результатами лечения, вместо согласия с благоприятным исходом коррекции окклюзии — к конфликтам и взаимным обидам [Перегудов А.Б., 2006; Mihalik С.А. et al., 2003].

Особенности строения зубных рядов и костей лицевого черепа изучены достаточно подробно, однако диагностика нарушений строения лицевого скелета остается сложной из-за большого числа методик анализа телерентгенограмм [Tweed С.Н.,1946; Downs W.B., 1948; Sassouni V., 1955; Ricketts R.M., 1960, 1961; Steiner С.С., 1960; McNamara J.A., 1984; Proffit W.R. et al., 2003 и др.], которые нередко дают взаимоисключающие результаты. Ошибки в планировании лечения часто приводят к увеличению его продолжительности, осложнениям и рецидивам, а в некоторых случаях к необоснованному назначению хирургической коррекции патологии [Арсенина О.И., 1996]. В связи с этим нет ответа на вопросы, каким образом выделить нарушения строения лицевого черепа при сагиттальных аномалиях и как отличить их от индивидуальных особенностей, возникающих в процессе роста и развития головы пациента. Цефалометрические данные, основное достоинство которых состоит в возможности количественной оценки роста и его изменений, не могут быть единственным критерием при планировании ортодонтического лечения [Brodie A.G., 1949]. Мягкие ткани, толщина которых сильно варьирует, - основной фактор, определяющий профиль лица пациента [Майчуб И.Ю., 1992; Nanda R.S., 1990; Park Y.C. et al., 1986; Looi L.K. et al, 1986; Ruf S. et al., 1999 и др.]. Данные об изменениях параметров мягких тканей с возрастом свидетельствуют о необходимости учитывать их при прогнозировании результатов лечения [Mamandras А.Н., 1988; Genecov J.S. et al., 1990; Nanda R.S. et al., 1990; Formby W.A. et al., 1994; Sarves D.M., 1998]. В рамках этой проблемы остаются малоизученными взаимосвязи нарушений размеров лицевого черепа, основания черепа, мягких тканей лица и нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии посвящены работы многих авторов [Хорошилкина Ф.Я., 1999; Арсенина О.И. и др., 2002; Фадеев P.A., 2002; Персии JI.C., 2004; Токаревич И.В., 2005; Pancherz Н., 1982; McNamara J.A., 1993; Beattie J.R. et al., 1994; Clark W.J., 1995; Nanda R., 2005 и др.], однако данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), нередко противоречат друг другу.

Новые современные технологии не только расширяют возрастные рамки ортодонтического лечения, но и дают возможность учитывать накопленные знания об изменениях состояния параметров мягких тканей лица в том или ином возрасте.

Таким образом, недостаточное количество информации о том, как определить привлекательность лица независимо от эстетических предпочтений исследователя, противоречивые данные о влиянии ортодонтического лечения на эстетические параметры лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, отсутствие схемы лечения больных с возможностью прогнозирования эстетических результатов и реализации индивидуализированного подхода в диагностике и планировании комплексной реабилитации, послужили основанием для данного научного исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать диагностический алгоритм и врачебную тактику планирования и прогнозирования ортодонтического лечения, функциональной и эстетической реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

Задачи исследования

1. Определить особенности эстетики лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

2. Проанализировать современные методики диагностики строения челюстно-лицевой области при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов и предложить оптимальный диагностический алгоритм с позиции сбалансированной эстетики лица.

3. Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом данных фотометрических и цефалометрических исследований:

4. Разработать и внедрить алгоритм определения показаний к ортодонтическому лечению, выбору его способов и тактики при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов. .

5. Проанализировать результаты ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов и представить мультифакторную оценку достигнутых результатов.

6. Разработать приоритеты ортодонтического лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с учетом нормализации эстетики лица.

Научная новизна

1. Благодаря комплексному использованию новых высокоэффективных методов исследования сформулированы и научно обоснованы показания к выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом прогнозирования изменений мягких тканей лица.

2. В результате детального анализа особенностей морфофункционального состояния челюстно-лицевой области дано научное обоснование границ и эффективности ортодонтического лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с позиции эстетики лица.

3. Обоснована вероятность изменений параметров мягких тканей лица и лицевого черепа в результате ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

4. Оценены возможности новых современных технологий для диагностики, и лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с позиции нормализации функции и эстетики лица.

5. Доказано, что ортодонтическое лечение зависит от выраженности морфологических изменений лицевого черепа и эстетики лица.

6. Разработаны критерии сбалансированной эстетики лица при планировании, прогнозировании, лечении и анализе его результатов у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

7. Научная новизна подтверждена патентом на устройство для измерения положения головы.

Практическая значимость

1. Разработано новое устройство для определения положения головы.

2. Предложены диагностические параметры сбалансированной эстетики лица.

3. Разработана врачебная тактика диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с учетом морфофункциональных и эстетических показателей.

4. Показана значимость комплекса методов функционально-эстетической диагностики (золотая маска красоты Dr. Marquardt, центрографический анализ, анализ Sassouni Plus) при планировании лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.

5. Апробировано применение лицевой маски, несъемных функционально-телескопических аппаратов при лечении пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица.

6. Установлены взаимосвязи высокой и средней силы между костными и мягкотканными параметрами, имеющие наибольшее значение для прогнозирования эстетических результатов ортодонтического (комплексного) лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии.

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор JI.C. Персии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение симптомокомплекса морфологических нарушений, влияющих на эстетику лица, позволяет планировать и прогнозировать эстетические результаты лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии.

2. Применение алгоритма планирования комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица обеспечивает оптимальные результаты лечения.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации используются в практических занятиях и лекциях для студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры ортодонтии и детского протезирования, а также на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей МГМСУ.

Личный вклад автора

Обследовали 464 пациента с сагиттальными аномалиями окклюзии, из них 169 проведено ортодонтическое лечение. Разработаны алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов, оценены результаты проведенного лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на 78, 81, 82, 83,84,85-м съездах Европейского ортодонтического общества; VI—VIII, X, XI съездах ортодонтов России; Международной научно-практической конференции в Минске; X, XI, XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге; на совместном заседании кафедры ортодонтии и детского протезирования, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 25 июня 2009 г. По материалам диссертации подготовлены и представлены лекции на выездных циклах в Москве, Омске, Новокузнецке, Смоленске, Краснодаре, Минске и в Турции (в рамках Международного симпозиума Discovery).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ и одно методическое пособие, из них Ив зарубежной печати, 23 - в журналах, рекомендованных ВАК («Стоматология», «Ортодонтия», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Российский стоматологический журнал»).

Получен патент на полезную модель № 74792: устройство для измерения положения головы (авторы Персии Л.С., Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Кириаку А.Х., приоритет полезной модели 6 июля 2007 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 20 июля 2008 г.).

Выводы

1. Высокий тип улыбки (десневая улыбка) определили у пациентов с физиологической и дистальной окклюзиями. У 90% обследованных с физиологической окклюзией нижняя линия верхней губы располагается горизонтально. У 90% пациентов с дистальной окклюзией изгиб верхней губы при улыбке направлен вниз. В большинстве случаев (83%) отмечены нижняя ретрогнатия, ротация тела нижней челюсти по часовой стрелки, увеличение передней нижней высоты лица, ретрузия резцов верхней челюсти.

2. Низкий тип улыбки сопровождается ретроположением верхней челюсти (63%), протрузией резцов (74%), направленным вверх изгибом верхней губы (60%), горизонтальным типом роста (43%). В 75% случаев выявлены ротация окклюзионной плоскости против часовой стрелки, уменьшение средней и нижней высот лицевого отдела черепа, инклинационного угла.

3. Установлена закономерность между положением губ и параметром U1 - ANS art. При расположении режущего края U1 позади ANS art независимо от угла наклона резцов губы будут располагаться в ретрузии относительно линии sn-pg. В случаях необходимости проведения ретрузии резцов верхней челюсти при отрицательных значениях параметра Ul-ANS art расширяются показания к ортогнатической хирургии.

4. При дистальной окклюзии высокая частота встречаемости ретроположения верхней челюсти определена параметрами A-Pt и Ans-Ant arc как при ретрузии, так и при. протрузии резцов (A-Pt 85 и 70%, Ans-Ant arc 80 и 93% соответственно). Протрузия резцов нижней' челюсти у трети больных сочеталась с ретрузией резцов верхней челюсти, а в-50% случаев с положением резцов верхней челюсти в пределах нормы и/или протрузией. Ретрузия резцов, нижней челюсти встречается в 12-17% случаев при протрузии и/или нормальном положении резцов верхней челюсти и 5-7% при их ретрузии.

5. У пациентов с мезиальной окклюзией эстетические нарушения в большей степени зависят от наличия нижней прогнатии и/или макрогнатии, чем от верхней ретрогнатии и/или микрогнатии. При верхней ретрогнатии и/или микрогнатии в сочетании с нормальным положением и размером нижней челюсти профиль остается гармоничным.

6. У пациентов с дистальной окклюзией угол выпуклости мягкотканного профиля лица (Zgl/sn/pg) зависит от размеров верхней и нижней челюстей (ANS-PNS, Go-Pg; г=0,57 и г=0,60), а у пациентов с мезиальной окклюзией - от положения верхней челюсти (ANS-ant arc; r=0,66). Цефалометрический анализ по Sassouni позволяет с большей степенью вероятности определить их положение в пространстве черепа и влияние на эстетику лица у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, что дает возможность визуализировать взаимосвязь зубов, челюстных костей и основания черепа.

7. Лечение мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией, с помощью лицевой маски приводит к стабильному изменению верхней челюсти на зубоальвеолярном уровне - увеличению наклона резцов и скелетной выпуклости, что влияет на профиль мягких тканей лица. Рецидив аномалии окклюзии возникает только в случае непропорционального роста нижней челюсти.

8. Лечение дистальной окклюзии аппаратом ФНТА способствует росту в области ветви нижней челюсти и вращению нижней челюсти против часовой стрелки. Об этом свидетельствуют увеличение задней высоты лица-PFI на -4,94±1,65 (р<0,01) и отсутствие изменений в области передней высоты лица AFH и лицевого индекса высоты FHI (р>0,05). Лечение дистальной окклюзии с использованием межчелюстной эластической тяги приводит к. ротации окклюзионной плоскости по часовой стрелки на 5,84±2,23° (р<0,001), ретрузии резцов верхней челюсти и появлению десневой.улыбки.

9. Для обеспечения лицевой, гармонии необходимо проведение двучелюстных ортогнатических операций (смещение вперед верхней, а затем и нижней челюсти) при дистальной и (смещение вперед верхней и по показания уменьшение размера нижней челюсти) мезиальной окклюзии. Положение верхней челюсти в пространстве лицевого черепа - основная причина (важный усугубляющий фактор) данных аномалий у большинства пациентов.

10. Установлено, что оптическая плоскость (Opt) располагается параллельно естественной горизонтали (ТН). Использование Opt в качестве референтной при проведении естественной вертикали (TVL) и естественной горизонтали (ТН) позволяет максимально исключить ошибки в их построении.

11. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов контур подбородочно-шейной области (Zpg-R/N, Zsn-pg/pg-R, Z gl/pg/R, Zgl-sn/pg-R) зависит от положения подъязычной кости (r=0,59; r=0,49; r=0,58; г=-0,60): при изменении положения нижней челюсти подъязычная кость определяет формирование контура мягких тканей подбородочно-шейной области (г=-0,50).

У пациентов с мезиальной окклюзией подъязычная кость не определяет формирование контура мягких тканей данной области. Для достижения максимальных эстетических результатов у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов надо проводить репозицию нижней челюсти с ротацией против часовой стрелки, тем самым увеличивая значения углов, характеризующих контур подбородочно-шейной области.

12. Ответы на вопросы разработанной нами анкеты выявляют психологический статус пациента, конкретизируют жалобы и личностные предпочтения по изменению черт лица, что позволяет определить приоритеты ортодонтического лечения, его этапность и прогноз.

Практические рекомендации

1. При планировании ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и прогнозировании его результатов необходимо применять разработанный нами диагностический алгоритм и врачебную тактику комплексной реабилитации, основанные на позиции сбалансированной эстетики лица.

2. Степень выраженности зубочелюстно-лицевых аномалий можно определить с помощью традиционных цефалометрических анализов. Обусловленность аномалий целесообразно определять с помощью геометрических пропорций (анализ Sassouni Plus и центрографический анализ Fishman), которые дают возможность идентифицировать скелетные и зубные морфологические характеристики в качестве достоверных представлений об уникальности человека и не зависят от числовых стандартов.

3. Для контроля положения головы пациента рекомендуем применять предложенное нами устройство (патент РФ № 74792), которое позволяет фиксировать голову пациента, и проводить внечерепные плоскости, объединяя фотометрические и морфологические данные до начала ортодонтического лечения, на этапах лечения и после его окончания и координирует совместную работу ортодонта и рентгенолога.

4. «Золотая маска красоты» Dr. Marquardt в качестве экспресс-анализа лица помогает объективно оценивать требования пациента и не зависеть от эстетических предпочтений исследователя.

5. Для определения индивидуальных нарушений строения лицевого скелета на телерентгенограммах головы в боковой проекции целесообразно использовать центрографический анализ в качестве эффективного метода прогнозирования эстетических результатов.

6. У пациентов с ретроположением верхней и нижней челюстей (ANS-Ant arc, Pg-Ant arc) более 3 мм, углом наклона верхней губы (Zsn-UL/Opt) менее 99°, углом наклона резца верхней челюсти к оптической плоскости (ZUl/Opt) менее 100° высока вероятность дисфункции ВНЧС, даже при отсутствии клинических симптомов. Применение лицевой маски для коррекции сагиттальных аномалий (в том числе при дистальной окклюзии), обусловленных ретроположением челюстей, в 75% случаев создает условия для нормального функционирования ВНЧС.

7. Планирование ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии необходимо начинать с определения положения верхней челюсти и верхней губы. У пациентов с дистальной окклюзией эстетические нарушения выражены более ярко, чем скелетные: ретрузия верхней губы и преобладание ретроархаичного (скошенного назад) профиля в большинстве случаев (92%) сочетаются с верхней ретрогнатией и не зависят от положения резцов верхней челюсти. Положения челюстей следует определять по точкам ANS и Pg, так как они оказывают влияние на контур мягких тканей лица.

8. Предложен алгоритм диагностики эстетических нарушений:

9. Предложен алгоритм лечения дистальной окклюзии обусловленной аномалиями зубов:

10. Предложен алгоритм лечения зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии:

11. Предложен алгоритм лечения гнатической формы дистальной окклюзии:

АИВ <5°

С потенциалом роста

Без потенциала роста

А№>5°

Зубы

Мотивация

Зубоальвеолярная компенсация

4 Благоприятный прогноз

Эстетика

Неблагоприятный прогноз

Пластическая хирургия

Верхняя и нижняя челюсти

Ортогнатичес кая хирургия Нижняя челюсть |

12. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии в зависимости от ее обусловленности:

Обусловленность мезиальной окклюзии

Ал1агс

Передняя дуга Р§

Ап* агс А^ * I Передняя ду| а Рё

ДЫБ *

Ам агс

Передняя дуга <ре

I степень

Нет «

Степень выраженности

II степень

Мотивация Эстетические нарушения

Ортодонтическое лечение

III степень

-Ил

Ортодонтическое лечение + ортогнатическая хирургия

13. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией:

Скелетная дисгармония (верхняя ретрогнатия

АКБ *

ПЕРЕДНЯЯ ДУГА : Род

I и II степени выраженности

III степень выраженности

Наблюдение за ростом Ннет

I этап ортодонтического лечения ЯМЕ+лицевая маска

ЧнН Щ

II этап ортодонтического лечения

14. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией, с помощью внеротового вытяжения:

1 этап - быстрое верхнечелюстное расширение Активировать винт на 1 оборот в два дня 10 раз

Да

Сужение верхней челюсти

Нет

Активировать винт на 1 оборот в 2 дня до гиперкоррекции по трансверсали

Через 3 месяца активировать винт на 1 оборот в ден ь 10 раз

II этап-лицевая маска Эластики 3/8 (8ог-240]

Хорошая адаптация, ношение более 12 ч в сутки

Плохая адаптация, ношение менее 12ч в сутки

2 недели

4 недели

Эластики % (14 ог-400г) Пл„,:и] 3д:111ТДЦИ:1 >| Конечные эластики Ъ (14ог-400г)

2-4 недели

Хорошая адаптация

Конечные эластики 5/16 (16ог-450г)

Гиперкоррекция на 1-2 мм во фронтальном участке

III этап-несъемная техника

Ретенция