Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика анатомических структур основания черепа, ассоциированных с нарушениями венозного оттока и болевым миофасциальным синдромом

На правах рукописи

БАЙКОВ Денис Энверович

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА, АССОЦИИРОВАННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА И БОЛЕВЫМ МИОФАСЦИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003163454

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (ректор - член-корр РАМН, дмн, проф Тимербулатов В М)

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Муфазалов Фагим Фанисович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

(ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава)

доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич

(Центральный военный клинический госпиталь им ПВ Мандрыка)

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Важенин Андрей Владимирович

(ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава)

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2008 г. в . часов на заседании

диссертационного совета Д 208 047 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена» Росмедгехнологий (125284, г Москва, 2-й Боткинский проезд, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена» Росмедгехнологий (125284, г Москва, 2-й Боткинский проезд, д 2).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

С.А. Седых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность изучаемой проблемы Краниовертебральная область человека неразрывно связана со структурами черепа в целом, вписываясь в общую закономерность проистекающих здесь процессов [Авдеева А Г 1966, Рабухина H А., Аржанцев А П 1999, Палатов А Е 1999] Вследствие сложности своего строения эта область является местом большого количества анатомических вариаций - аномалий и дисплазий [Галимбиевская Т А 1988] Следует также отметить, что позвоночник человека еще не совсем приспособился к ортоградной постановке тела и его структуры находятся в стадии совершенствования [Турнер Г И 1924, Дьяченко В А 1949] Наибольшие изменения произошли в краниальном и каудальном его отделах и именно в этих отделах чаще всего наблюдаются аномалии развития [Галимбиевская ТА 1986] Но при этом возникает вопрос, в каком случае следует думать об аномалии развития, а где изменения могут быть обусловлены вариантами анатомической нормы, характерными для вида в целом"7

Одним из основных критериев в диагностике патологических состояний является болевой синдром. Боль - это один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки [Колосова О А, Вейн A M 2000, Улицкий JIА, Чухловина M JÏ 2000, Кадыков А В , Бушенева С H 2004] Педиатры считают, что цефалгиями страдают от 24 до 48% школьников [Bille В. 1968, Бондаренко Е С , Ширеторова Д И 1989], а А В Андреев (1995) с учетом латентных форм церебральных ангиодистоний повышает этот показатель до 80%, при этом автор подчеркивает, что основным механизмом головной боли в детском возрасте является сосудистый

В целом любые сосудистые нарушения способствуют формированию болевого синдрома Поскольку кровеносная система головного мозга является одним из важнейших компонентов, определяющих его нормальную жизнедеятельность [Гальперин M Д 1962], то и нарушения мозгового кровообращения - одна из наиболее частых причин смерти или инвалидизации [Шахнович А Р, Шахнович В А 1996]

Подавляющее большинство исследований посвящено изучению артериальной гемодинамики мозга и лишь в единичных работах изучалась роль венозной системы в формировании цереброваскулярных заболеваний [Бердичевский M Я 1989, Исайкин А И 1996, Карлов В А 1996, 1997, Бабенков H В 2000]. Тем не менее, исследования последних лет. направленные на изучение различных отделов венозной системы, позволили утвердить взгляд на вены как на активную часть круга кровообращения [Григорюк А А 1995] При этом, рассматривая три звена мозговой сосудистой цепи А В Андреев (1995) отмечает, что по нарушениям венозного кровотока специальных публикаций практически нет, хотя они встречаются не реже и даже чаще чем артериальные

Индивидуальные особенности строения венозной системы при формировании застойных явлений в полости черепа в какой-то степени могут способствовать облегчению венозного оттока или существенно затруднять его Примечательно, что еще в 1884 г ПИ Успенский считал одной из причин кровоизлияний в головной мозг затруднения венозного оттока

В структуре венозных дисциркуляций в головном мозге значительное место занимают состояния, связанные с механическими затруднениями оттока крови из полости черепа - они могут быть как икггра- так и экстракраниальными (Чемезов С В 1999) Эти изменения могут возникать и вследствие перенесенной родовой травмы, механизм которой был подробно изучен и описан А Ю Ратнером и его школой [Палатов А Е 1999] Кроме того, причинами нарушения интракраниального венозного оттока могут являться анатомические предпосылки, обусловленные асимметрией развития костных структур основания черепа

Подобные проблемы волновали многих исследователей, в частности многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов были посвящены развитию и росту структур основания черепа, морфологии каналов и отверстий основания черепа [Шоломянцев-Терский ОС 1968, Шадоун РД 1969, Манукян Л X 1971, Moss ML 1959, Stramrud L 1959; Moore W J 1981, Ljng J et al 1989, Bastianmi A et al 1985, Marinrovic S et al 1987, Long J, Issing P 1989] Но при этом, приводимые в этих работах данные, недостаточно полно отражали все стороны морфологии отверстий наружного основания черепа [Алешкина О Ю. 1990; Палатов А Е. 1999] и везде прослеживалась тенденция изолированного подхода

Отдельно, в связи с близким расположением к магистральным сосудистым структурам крупных нервных стволов и их окончаний, уместно вспомнить не имеющий в настоящее время клинического применения синдром Костена, который включал в себя боли в области височно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), иррадиирущие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы, ограничение движений, нарушение слуха, гиперестезию кожи, шум при открывании рта [Рабухина Н А 1966, Муфазалов Ф Ф и соват 2004]. Можно предположить, что при общем прохождении сосудов и крупных нервных стволов механическое раздражение последних, на уровне асимметрично суженных костных каналов основания черепа, способно обуславливать тактильные или двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы, которые они идаервируют Следствием этого вполне могут быть кинетические изменения со стороны ВНЧС [Муфазалов Ф Ф и соавт 2004] Со временем такие изменения обязательно послужат причиной формирования остеоартроза

В целом нерешенность многих вопросов, связанных с ухудшением самочувствия пациентов при отсутствии явно выраженных анатомических изменений на уровне основания черепа и краниоцервикального перехода, а также отсутствие стройной теории, объясняющей эти состояния, побуждают в более широком аспекте взглянуть на обозначенную область и прилежащие к ней костно-артикулярные структуры В этом отношении весьма

перспективными могут оказаться современные технологии лучевой диагностики А их возможности с большой точностью реконструировать любые анатомические поверхности и отчетливо их дифференцировать, вероятно, позволят получить уникальную информацию, которая, очевидно, по-новому заставит пересмотреть обозначенную проблему Однако подобных сведений в доступной научной литературе мы не встретили

Таким образом, чрезвычайная важность изучения затруднений интракраниального венозного оттока в возникновении и течении большого числа социально-значимых заболеваний при очевидном значении в генезе данных нарушений патологии основания черепа, краниоцервикального перехода и прилежащих к ним костно-артикулярных структур, а также возможность современных методов медицинской визуализации в неинвазивных и прижизненных технологиях дать ответ на поставленные вопросы обусловили актуальность проводимого исследования

Цель исследования

Изучение возможности улучшения результатов лучевой диагностики нарушений интракраниального венозного оттока и формирования мышечно-суставных дисфункций со стороны височно-нижнечелюстного комплекса путем определения вариантов анатомического развития костных структур основания черепа

Задачи исследования

1 По данным методов лучевой диагностики изучить варианты анатомического строения основания черепа человека, влияющие на затруднения интракраниального венозного оттока, включая количественное определение стороны преобладания

2 По данным методов лучевой диагностики уточнить факторы, способствующие формированию тех или иных анатомических вариантов строения костного каркаса основных венозных коллекторов на уровне основания черепа

3 Изучить особенности рентгенанатомического строения элементов челюстно-лицевой зоны человека с учетом возраста обследуемых пациентов

4 По данным методов лучевой диагностики уточнить факторы, влияющие на асимметричное формирование элементов челюстно-лицевой зоны человека

5 По данным методов лучевой диагностики выявить взаимосвязь между существующим анатомическим строением путей венозного оттока на уровне основания черепа человека и проявлениями мышечно-суставной дисфункции со стороны височно-нижнечелюстных суставов как фактора, предрасполагающего к формированию деформирующего остеоартроза

6 Определить рентгенологические и нейростоматологические проявления дисфункции височно-нижнечелюстных суставов с учетом вариантов формирования асимметричного костного кольца яремных отверстий основания черепа и затруднений путей венозного оттока на этом уровне

Научная новизна.

Впервые на репрезентативном клиническом материале по данным методов лучевой диагностики дана количественная и качественная характеристика существующих путей интракраниального венозного оттока на уровне основания черепа, а также уточнены причины, влияющие на формирование тех или иных анатомических вариантов строения

Впервые по данным методов лучевой диагностики выявлена взаимосвязь между имеющимися нарушениями венозного оттока на уровне основания черепа и формированием нейростоматологического болевого синдрома со стороны височно-нижнечелюстного комплекса

Впервые по данным методов лучевой диагностики проведены антропологические сопоставления в свете эволюционного формирования некоторых областей челюстно-лицевой зоны человека и их изменения при врожденных пороках развития, а также уточнена роль родовой травмы как фактора, влияющего на асимметричность развития костных структур черепа.

В свете этого разработана теория, объясняющая возникновение определенных анатомических предпосылок к формированию вариантов асимметричного развития костных структур черепа Кроме того, уточнены и детализированы клинико-рентгенологические проявления мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов в свете выявленных изменений со стороны костных каналов основных венозных коллекторов на уровне основания черепа

Таким образом, настоящее исследование является первым, в котором на основе применения современных методов медицинской визуализации концептуально сформулированы основные причины формирования венозной энцефалопатии вследствие нарушения интракраниального оттока на уровне основания черепа в рамках онто- и филогенеза и выявлена их взаимосвязь с формированием синдрома мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстного комплекса

Практическая значимость.

Объективная оценка (по данным методов лучевой диагностики) вариантов существующих путей венозного оттока на уровне краниоцервикапьного перехода и вскрытие их взаимосвязи с нейростоматологическим миофасциальным синдромом, обуславливающим мышечно-суставные дисфункции височно-нижнечелюстного комплекса, способны объяснить формирование подобных изменений в рамках фило- и онтогенеза Понимание этих процессов должно способствовать адекватной коррекции имеющихся патологических состояний и в конечном итоге повышению качества жизни путем прогнозирования нежелательных ситуаций с последующим исключением их из общественно-трудовой деятельности пациента В свою очередь, обнаружение взаимосвязи между асимметричным строением костных каналов основания черепа и формированием нейростоматологического миофасциального синдрома, применительно к ортодонтической практике, направлено, прежде всего, на усовершенствование методик коррекции прикуса

и на предотвращение формирования такого социально значимого заболевания как деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов

Положения, выносимые на защиту.

1 Костные каналы яремных вен, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в большинстве случаев развиты асимметрично

2 Наряду со смешанным югулярно-вертебральным венозным оттоком большинству обследуемых, по данным методов лучевой диагностики, присущ и так называемый преимущественно правосторонний яремный отток

3 Основным механизмом, способствующим формированию асимметричного строения элементов черепа у генетически полноценных новорожденных, по данным методов лучевой диагностики, является родовая травма

4 При наличии врожденного порока развития заинтересованные костные структуры стремятся принять архаичную, в эволюционном плане более привычную форму

5 По данным методов лучевой диагностики нарушения венозного оттока, вследствие асимметричной компрессии внутренней яремной вены на уровне костного канала, является предпосылкой к возникновению венозной энцефалопатии

6 Механическое раздражение крупных нервных стволов, сопровождающих яремные вены на уровне их костных каналов, способно обуславливать тактильные и двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы, формируя тем самым предпосылки для возникновения остеоартроза нижнечелюстных суставов

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений лучевой диагностики республиканской детской клинической больницы (г Уфа), республиканской клинической больницы им Г Г Куватова (г Уфа), республиканской клинической больницы № 2 (г Уфа), больницы скорой медицинской помощи № 22 (г Уфа), городской клинической больницы № 21 (г Уфа), республиканского клинического онкологического диспансера (г Уфа), детской городской больницы № 17 (г Уфа), МУЗ клинической больницы №1 г Стерлитамака, Челябинского областного онкологического диспансера и Челябинского областного диагностического центра, в диагностическое отделение ООО «Медсервис» г Салавата, кабинета функциональной диагностики ООО «Центр-медсервис» (г Уфа)

Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебно-методической работе кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО, терапевтической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета

Апробация работы.

Основные результаты проведенного исследования доложены на Всероссийском стоматологическом форуме (Уфа, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (Уфа, 2002), на научно-практической конференции посвященной 30-летию РДКБ (Уфа, 2002), на пленуме Российской ассоциации радиологов (Москва, 2002), на Всероссийских симпозиумах «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2004, 2005, 2006), на VII Всероссийском научном стоматологическом форуме (Москва, 2005), на научно-практической конференции, поев 85-летию Казанской мед академии (Казань, 2006), на республиканской конференции стоматологов (Уфа, 2006)

Публикации.

По материалам диссертационного исследования в центральных и региональных журналах, сборниках материалов съездов, конференций, симпозиумов международного, федерального и регионального уровней опубликованы 43 печатные работы, в том числе издана 1 монография Получено 4 патента на изобретения

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа построена по традиционной схеме, изложена на 244 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает в себя 411 источника, из которых 250 принадлежат отечественным и 161 -зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 68 рисунками и 23 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу настоящего исследования положены результаты обследования и динамического наблюдения за детьми и подростками в возрасте от 1-го дня до 18 лет включительно в поликлинике и стационаре Республиканской Детской Клинической Больницы г Уфы в 2001-2006 гг Кроме того, в рамках настоящего исследования, были обследованы больные старше 18 лет Эти пациенты находились на стационарном лечении в неврологическом, нейрососудистом и нейрохирургическом отделениях больницы скорой медицинской помощи (БСМП) № 22 г Уфы

Таким образом, было обследовано 1800 больных, из которых дети и подростки составили 1344 (74,67%), а пациенты в возрасте старше 18 лет - 456 случаев (25,33%) В возрастном аспекте все пациенты были разделены на 7 групп, наглядно эти данные отражены в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

\Цозраст Пол\ До года От 1 до 5 лет С 6 до 10 лет С 11 до 18 лет С 18 до 40 лет С 40 до 60 лег Старше 60 лет Всего

Мужской 17 (0,94%) 94 (5,23%) 189 (10,50%) 360 (20,00%) 86 (4,77%) 93 (5,17%) 52 (2,89%) 891 (49,50%)

Женский 19 (1,06%) 98 (5,44%) 195 (10,83%) 372 (20,67%) 77 (4,28%) 89 (4,94%) 59 (3,28%) 909 (50,50%)

Итого 36 (2,00%) 192 (10,67%) 384 (21,33%) 732 (40,67%) 163 (9,05%) 182 (10,11%) 111 (6,17%) 1800 (100%)

Все больные были проконсультированы и находились под наблюдением врача-невропатолога или нейрохирурга, а в ряде случаев также под наблюдением отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортодонта Пациентам был выставлен предварительный диагноз, согласно которому они направлялись на те или иные диагностические процедуры

Основную долю направленных на исследования составили больные с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы и проявлениями сосудистой энцефалопатии, при этом, как правило, их возраст был старше 10-ти лет У больных младших возрастных групп (в возрасте до года и до 5-ти лет) наиболее частой причиной обращений явилось органическое поражение или последствия перинатального поражения ЦНС и родовой травмы В возрасте от 6-ти до 10-ти лет наибольшую долю составили пациенты с проявлениями ЧМТ или ее отдаленными последствиями, а также дисциркуляторными нарушениями. Наименьшее число обращений составили больные с врожденными аномалиями развития

Больных с заболеваниями височных костей и придаточных пазух носа, а также артрозами ВНЧС оказалось всего 156, но вместе с тем эти заболевания, как сопутствующие диагнозы, присутствовали у большой части пациентов, составив всего 875 наблюдений (48,61%) Учитывая близость расположения и структурные взаимоотношения височных костей, элементов височно-нижнечелюстного комплекса, а также костных отверстий магистральных сосудов основания черепа, все подобные больные были проанализированы в отдельности Достоверными критериями при этом служили асимметрично выраженные склеротические изменения на уровне суставообразующих поверхностей, ячеистых структур сосцевидных отростков, наличие свободного содержимого и пристеночных изменений в воздухоносных полостях среднего уха

Применительно к изучению патологических изменений в ВНЧС все исследования выполнялись в положении привычной окклюзии и только в ряде случаев, при дообследовании на КТ, в положении максимально открытого рта (а при УИЗ и в момент движения нижней челюсти) Коррекция прикуса, на

момент исследования, больным не проводилась, грубых челюстно-лицевых аномалий не наблюдалось По характеристике окклюзии следует указать, что у большинства обследуемых моляры находились в правильном соотношении (I класс по Энглю), а имеющиеся изменения отмечалась в области фронтальных зубов В возрастном аспекте, применительно к состоянию ВНЧС, 228 пациентов в возрасте до 5 лет соотносились с молочным прикусом, 384 со сменным и остальные 1188 пациентов с постоянным прикусом

При сборе анамнеза уделяли внимание пренатальному и постнатальному периодам развития ребенка, течению родов, способу родовспоможения, а также отсутствию или наличию у ребенка факта родовой травмы, состоянию ребенка после рождения

Основной жалобой явились ламентации на острую или хроническую головную боль, отмеченную в 100% случаев (у детей младших возрастных групп аналогом головной боли являлось общее беспокойство) Затем по убывающей на неприятные тактильные ощущения в челюстно-лицевой области - 48,33%, снижение остроты зрения - 42,68%, головокружение -37,50%, общую слабость и потливость - 31,44%, щелкающие звуки при движениях нижней челюсти - 26,60%, двигательные нарушения - 10,33% Приведенные сведения, в общем, характеризуют обследуемых пациентов, но при этом следует заметить, что один и тоже больной предъявлял сразу несколько жалоб, поэтому указанные данные носят только наглядный характер Кроме того, для уточнения вариабельности некоторых антропологических показателей при наличии врожденных аномалий развития, была выделена отдельная группа в количестве 32 пациентов Данную группу составили больные с наиболее часто встречаемой аномалией развития челюстно-лицевой области - врожденной расщелиной неба Материалом для проведения планиметрических измерений послужили гипсовые модели По ним, в зависимости от состояния дефекта, больные были разделены на группы с неполной расщелиной твердого неба, односторонней полной и двухсторонней полной расщелиной неба По возрасту превалирующее количество составили дети старшего возраста - до 10-ти и до 18-ти лет, это связано с тем, что выполнение гипсовых слепков у детей младших возрастных групп подчас бывает затруднительным По характеру дефекта выделенные группы сопоставимы, но наименьшее количество, тем не менее, составила группа с односторонней полной расщелиной неба

В целом сравнительный анализ исследуемых групп показал их однородность по половому и возрастному составу, а также по тяжести состояния и характеру предъявляемых жалоб

При постановке диагноза инструментальным методам диагностики предшествовал неврологический или нейрохирургический прием пациентов, включавший в себя общий осмотр и определение неврологического статуса В обязательном порядке все пациенты с заболеваниями головного мозга были проконсультированы врачом-окулистом, с определением зрительных нарушений и уточнением состояния сосудов глазного дна Больные с заболеваниями височных костей, придаточных пазух носа и дисфункциями со

стороны нижнечелюстных суставов были проконсультированы врачом оториноларингологом, челюстно-лицевым хирургом и стоматологом-ортодонтом

Из инструментальных методов диагностики всем больным с внутричерепными сосудистыми нарушениями было проведено ультразвуковая допплерография (УЗДГ), эхография (ЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

УЗДГ выполнена всем пациентам с заболеваниями головного мозга кроме детей младшей возрастной группы Исследования выполняли на аппарате ультразвуковой допплерографии Companion III фирмы Nicolet (США) с датчиком 2, 4 и 8 МГЦ, при этом определяли характеристики как артериального, так и венозного звена кровообращения

При проведении процедуры обследуемый чаще всего находился в положении - «лежа на спине», а сам исследователь выше пациента, что позволяло ему проводить пальпацию экстракраниальных сосудов шеи Локацию интракраниальных сосудов осуществляли через так называемые окна - орбитальные, височные, затылочное (окно большого затылочного отверстия) Эхолокацию проводили в непрерывном режиме

Характеристика сигнала в определенном участке осуществлялась на основе спектрального анализа Анализ допплерограмм проводили по оценке скоростных характеристик потока, уровню периферического сопротивления, доплеровского спектра, реактивности сосудов

Основные параметры линейной скорости соответствовали огибающей кривой - максимальной скорости кровотока в контрольном объеме на текущий момент времени Различали-

систолическую скорость кровотока - Vs, конечную диастолическую скорость - Vd, среднюю скорость кровотока — Vm Комплекс Vm рассчитывали по формуле Vs + 2Vd / 3. Количественный показатель межполушарной асимметрии линейной скорости кровотока в одноименных сосудах определяли по формуле Ка = Vi - V2 / V2 х 100%, где Vi и V2 средняя линейная скорость кровотока в парных сосудах

С целью получения наглядного представления о состоянии экстракраниальных отделов сонных артерий (как аналог ангиографии) в 86 случаях было проведено традиционное ультразвуковое исследование этой области

Кроме того, этим пациентам выполнено эхографическое сканирование ВНЧС, что позволило в режиме реального времени получить наглядное представление как о структурных взаимоотношениях в самих суставах, так и о кинетических изменениях Исследования выполнены на приборе Aloka SSD 2000 и Aloka SSD 650 (Япония) конвексным датчиком на 7,5 Мгц, в положении обследуемого «лежа на спине» или «сидя на кушетке»

При определении экстракраниальных отделов яремных вен, прежде всего, обращали внимание на протяженность сосуда и показатели его поперечного сечения Полученные результаты сравнивали с противоположной стороной

При визуализации ВНЧС исследования проводили как в положении физиологической окклюзии, так и в момент движения нижней челюсти до состояния максимально открытого рта (патент на изобретение № 2198593, от 20 02 2003 г) Обращали внимание на ширину суставной щели, конгруэнтность ее суставоообразующих поверхностей, форму суставной головки и суставной ямки, состояние задисковых связок, характер движений и степень выраженности максимального смещения суставной головки Результаты также соотносили с данными, полученными на противоположной стороне

РЭГ проведена всем пациентам с заболеваниями головного мозга, за исключением детей младшей возрастной группы Исследования выполняли на 4-х канальном совмещенном ЭЭГ + РЭГ энцефалографическом анализаторе ЭЭГА 21/26 «Энцефалон» 131-03, фирмы Медиком (Таганрог, Россия) и на компьютерном реографе «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Иваново, Россия) При проведении обследования пациент находился в положении сидя или лежа на спине, датчики фиксировались в лобно-височных (фронто-мастоидальных или FM) и височно-затылочных (мастоидо-окципитальных или МО) отведениях Дополнительно применяли функциональные пробы с поворотом головы вправо и влево

Традиционное рентгенологическое обследование - краниографию и рентгенографию шейного отдела позвоночника выполнили на мобильной хирургической рентгенустановке с С-дугой «BV Pulsera» фирмы Philips (Голландия), аппаратах «Siregraph CF» фирмы Siemens (Германия) и «Emernx» фирмы Medicor (Венгрия) Для уточнения состояния зубовидного отростка и его положения по отношению к боковым массам С1 выполняли рентгенографию двух верхних шейных позвонков через открытый рот Исследования ВНЧС первично проводили на ортопантомографе ORTOHOPHOS CD фирмы Siemens (Германия)

Для определения наличия отклонения зубовидного отростка С2 кзади по боковым рентгенограммам шейного отдела позвоночника была задействована методика, предложенная Палатовым АЕ (1999), суть которой сводится к следующему проводится прямая линия по передней поверхности тела С2 и прямая линия по передней поверхности зубовидного отростка С2 В норме обе линии должны совпадать При формировании угла, открытого кзади наличие отклонения зубовидного отростка можно считать доказанным Эта же методика была задействована при планиметрических измерениях краниовертебральной зоны на КТ-топограммах Кроме того, согласно автору производили некоторые угловые измерения, характеризующие состояние краниовертебральной области в целом.

При ортопантомографии все исследования выполняли в положении пациента стоя Голова обследуемого больного располагалась прямо и упиралась в подбородочный упор

КТ головного мозга провели всем больным за исключением 156 пациентов с заболеваниями ЛОР-органов и ВНЧС (этим больным было проведено КТ-исследование уровня придаточных пазух носа, височных костей и височно-нижнечелюстных суставов) Исследования выполняли на аппаратах Hi Sped NXi фирмы General Electric (США) и SOMATOM AR-T фирмы Siemens (Германия) Основной укладкой при проведении исследования являлось положение обследуемого «на спине» для сканирования в аксиальной плоскости (параллельно орбитомиатальной линии)

Исследование начинали с уровня основания затылочной кости, плоскость сканирования совпадала с орбитомиатальнй линией При необходимости исследование начинали ниже - с уровня 2-3 шейных позвонков Ширина шага в базальных отделах составляла 3-5 мм, а выше уровня турецкого седла 8-10 мм В ряде случаев, для исключения сосудистых аномалий, проводили контрастные исследования с внутривенным введением йодсодержащего, водорастворимого вещества (омнипак в концентрации 300 мг и 350 мг на 200 или 500 мл) с последующим сканированием на заданном уровне

На полученных изображениях, прежде всего, оценивали состояние костных структур краниоцервикального перехода, наличие и степень выраженности естественных отверстий основания черепа, яремных вырезок на внутренней поверхности задней черепной ямки Измерения яремных вырезок и яремных отверстий проводили в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, кроме того, обращали внимание на форму яремных отверстий и степень сглаженности яремной вырезки Полученные результаты соотносили с результатами на противоположной стороне Разницу в размерах менее 2 мм считали не достоверной

Изменения в верхнешейном отделе позвоночника находили свое подтверждение на аксиальных изображениях, прежде всего применительно к суставу Крувелье, отношение боковых масс С1 к зубовидному отростку С2 и ширина суставной щели (расстояние между передней поверхностью зубовидного отростка С2 и задней поверхностью передней дуги С1) Реконструируемые в сагиттальной и фронтальной плоскостях костные изображения на этом уровне представляли дополнительную информацию и характеризовали пространственно-топографическом положении, как самого зубовидного отростка С2, так и всего верхнешейного отдела в целом

Аплазия и гипоплазия отдельных костных элементов краниовертебральной области, как-то поперечных отростков верхнешейных позвонков, мыщелковых площадок затылочной кости, отчетливо визуализировались на аксиальных изображениях Явления конкресценции регистрировали уже на топограмме и в дальнейшем подтверждали на мультипланарных и 3D реконструкциях изучаемой области Дополнительный костный мостик в области борозды позвоночной артерии на боковой поверхности первого шейного позвонка (foramen arcuata) определяли по боковой топограмме голова-шея

При исследовании ВНЧС на КТ основной укладкой являлось положение больного «лежа на спине», а сканирование осуществляли в аксиальной

плоскости с шириной шага 1-2-3-5 мм Исследования начинали с уровня средней трети ветви нижней челюсти с шириной шага 3-5 мм, а на уровне суставного отростка переходили на ширину 1-2 мм

На полученных изображениях измеряли наибольшую ширину и максимальный диапазон денситометрических показателей со стороны мышц жевательной группы - собственно жевательную, височную мышцу, а также латеральную и медиальную крыловидные мышцы Полученные результаты соотносили с 2-х сторон и сопоставляли с ранее разработанными угловыми параметрами, характеризующими пространственное положение суставных головок нижней челюсти (патент на изобретение № 219899 от 20 02 2003 г)

При изучении костных элементов строения ВНЧС, прежде всего, обращали внимание на форму суставных головок и суставных ямок, состояние сустав ообразующих поверхностей (ширина суставной щели в передних, верхних и задних отделах, их конгруэнтность, наличие или отсутствие явлений субхондрального склероза, косно-хрящевых разрастаний), степень выраженности объема костной такни, формирующей суставную ямку -особенно со стороны яремных отверстий и отверстий внутренних сонных артерий

Как и в случае с мышцами планиметрические показатели в обязательном порядке дополняли денситометрическими измерениями С целью унификации подхода в изучении элементов суставов справа и слева ширина суставных щелей определялась по методике Н А Рабухиной в модификации И Е Андросовой, когда за основную линию принимали не «Франкфуртскую горизонталь», а линию, соединяющую вершину суставного бугорка с нижней точкой костного отдела наружного слухового прохода От центра суставной головки, в месте пересечения ее этой линией, к верху проводили перпендикуляр, определяющий ширину суставной щели в верхних отделах, при этом по отношению к основной лини получали два угла со значениями 90° градусов В дальнейшем передняя и задняя биссектрисы этих углов позволяли характеризовать ширину суставной щели соответственно в передних и задних отделах

Для определения кинетических изменений в ВНЧС исследования суставов проводили как в положении привычной окклюзии, так и в положении максимально открытого рта В дальнейшем полученные изображения реконструировались в сагиттальной плоскости на уровне центральных отделов суставных головок, что позволяло наглядно оценить путь, пройденный суставной головки от начала и до конца смещения нижней челюсти В норме суставная головка в максимальном своем положении располагается на уровне вершины суставного бугорка

Отдельно было обращено внимание на форму перегородки носа как одного из основных элементов характеризующего состояние челюстно-лицевой области человека Для этого были проанализированы аксиальные КТ-томограммы больных с заболевания ЛОР-органов и ВНЧС, составившие 156 наблюдений Деформация носовой перегородки классифицировалась согласно

рекомендациям данным В Guyuron et al (1999), Ю Я Янова и С.С Оганесяна (2004)

В результате была отмечена угловая, S-образная и Z-образная деформация, наличие или отсутствие костного шипа на вершине искривления, веретенообразное расширение носовой перегородки Помимо искривления собственно перегородки носа, нами было уточнено состояние перпендикулярной пластинки решетчатой кости на уровне клеток решетчатых лабиринтов и перегородки (при ее наличии) основной пазухи

Отдельно были проанализированы аксиальные КТ-изображения альвеолярного ряда верхней челюсти для наглядного сравнения формы зубного ряда у пациентов с расщелиной верхнего неба по данным гипсовых моделей

МРТ провели всем пациентам с заболеваниями головного мозга за исключением пациентов с острой ЧМТ Все исследования выполнили на аппаратах GENESIS-SIGNA GEMSOW фирмы General Electric (США) с напряженностью магнитного поля 1 Т и MAGNETOM Open фирмы Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,2 Т

Исследование проводили согласно рекомендациям В П. Харченко и соавт (2002), изложенным в методическом руководстве «Магнитно-резонансная томография — методика исследований» Стандартное исследование включало в себя получение разметочно-диагностических срезов - «скаутов» в сагиттальной плоскости в режиме SPGR или SE импульсной последовательности На основании этих первичных изображений определяли зону интереса (головной мозг и область краниоцервикального перехода, шейный отдел позвоночника с захватом структур основания черепа) с последующим сканированием в аксиальной плоскости в режимах спиновое-эхо, Т1 и Т2 взвешенных изображений Дополнительную информацию получали на срезах, выполненных в коронарной и сагиттальной плоскостях Отдельный интерес представляла МР-ангио-, флебография сосудов головного мозга и шеи

Для стандартизации качественных и количественных характеристик изучаемых сосудистых структур оценивали следующие признаки согласно критериям, разработанным Марчук В П и Беляевой Е JI (1999) изменение диаметра просвета сосуда,

изменение интенсивности сигнала, частичная, фрагментарная визуализация сосуда, дугообразная деформация и смещение сосуда, неровность наружного контура,

отсутствие сигнала, характеризующего сосуд на всем уровне исследования на одной или обеих сторонах

Руководствуясь вышеизложенным при анализе полученных МР-томограмм в первую очередь обращали внимание на степень выраженности поперечных, сигмовидных синусов, а также интра- и экстракраниальных сегментов внутренних яремных вен

Дополнительная информация содержала степень выраженности дисциркуляторных нарушений - наличие или отсутствие очагов гемморрагического, ишемического поражения, мелкоочаговые изменения в

паренхиме мозга, атрофические изменения вещества мозга, характеризующиеся расширением ликворопроводящих пространства и явлениями вентрикуломегалии

Отдельно обращали внимание на изменения уровня краниоцервикального перехода - наличие аномалий и дисплазий со стороны шейного отдела позвоночника, проявления аномалии Арнольда-Киари (прежде всего 1 типа) когда имеет место опущение миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена на 4 и более мм

Применительно к исследованиям структур височно-нижнечелюстного комплекса, как и при проведении KT, анализ изображения начинали с оценки состояния мышц жевательной группы, проводя планиметрические измерения и определяя характер сигнала, его однородность

Отдельную группу наблюдения составили больные с врожденной расщелиной твердого неба Эти больные находились на учете у челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортодонта Для объективизации планиметрических показателей, были использованы ортодонтические гипсовые модели верхней челюсти и твердого неба По этим слепками, согласно рекомендациям британского антрополога Le Gros С W Е (1950) были уточнены форма альвеолярного ряда и наличие диастаза между зубами. В частности были определены признаки, характеризующие положение и сроки прорезывания зубов, а также общую форму верхней челюсти

Далее, для сравнения полученных результатов с формой верхней челюсти у пациентов, не имеющих данного порока развития, были произведены планиметрические измерения верхней челюсти у больных с заболеваниями придаточных пазух носа, височных костей и височно-нижнечелюстных суставов, обследованных методом KT Измерения проводили на аксиальных изображениях уровня альвеолярного ряда верхней челюсти, с определением ее формы и регистрацией наличия диастемы между зубами

С целью унификации понятий мультицентровых и междисциплинарных кооперативных исследований в настоящей работе использованы технологии доказательной медицины, изложенные в руководстве «доказательная нейротравматология» А. А Потаповым и соавторами (2003) и представленные в следующей последовательности

организация высокодостоверных исследований

систематизированный анализ опубликованных данных

анализ специфичности и чувствительности диагностических

методов

разработка лечебно-диагностических рекомендаций разработка прогностических критериев Статистическую обработку цифрового материала проводили на основании рекомендаций Маймулова В Г и соавторов (1996) Все полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т) или средней ошибки относительной величины (тр), среднего квадратического

отклонения (о) с помощью IBM-совмещенного компьютера, с использованием программ Microsoft Office 2000 (ХР)

Для оценки достоверности использовали тест Стьюдента (t) Полученные результаты считали достоверными при р < 0,05 При достаточном количестве выборки и р > 0,05 полагали, что между сравниваемыми совокупностями не обнаружено различий по изучаемому признаку (Сиренко А Ф , Ермакова В В 1984)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно поставленным цели и задачам обследовано 1800 пациентов всех возрастов с заболеваниями головного мозга и шеи, височных костей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов Кроме того, для уточнения роли врожденного фактора дополнительно обследована группа пациентов (в количестве 32 больных) с расщелиной неба

Первоначально с целью получения наглядного представления о наличии и степени выраженности клинических проявлениях у больных с заболеваниями головного мозга были учтены данные неврологического и нейрохирургического приемов, а в дальнейшем полученные результаты сопоставлены с КТ- и МР картиной, наблюдаемой у этих больных

В результате, при сборе анамнеза, выявлено, что у больных детей значительную долю составили пациенты с документально зафиксированным фактом перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), снижающийся по мере взросления пациентов с 87,9% у больных в возрасте до года до 10,9% у больных в возрасте старше 18 лет Подобное положение вещей, вероятнее всего обусловлено потерей информации со временем и под влиянием новых, зачастую более значимых для пациента событий В свете этого наиболее достоверными представляются данные, полученные в возрастных группах «до года» и «до 5-ти лет», отражающие преобладающее значение перинатальной энцефалопатии (ПЭП) и достаточно большой удельный вес только документально подтвержденных родовых травм

Основными жалобами, как и по данным, приведенным А Е Палатовым (1999), являлись жалобы на головную боль, слабость, головокружения и потливость, а также снижение остроты зрения Объективно у таких больных наблюдались застойные изменения на глазном дне

Вместе с тем при проведении КТ и MPT у значительной части обследуемых больных существенных изменений выявлено не было, а в целом полученная картина носила субъективный характер и это притом, что косвенные признаки указывали на наличие в анамнезе у этих больных перинатального поражения ЦНС

В целом подобная картина согласуется с концепцией дисциркуляторной энцефалопатии, составной частью которой может являться венозная дисциркуляция, при этом на начальных этапах органические изменения, как правило, не выявляются и только в далеко зашедшей стадии может иметь место

сосудистая катастрофа [М Я Бердичевский, 1989, А В Андреев, 1995, Чемезов С В 1999]

Помимо жалоб, связанных с проявлениями основного заболевания, значительное количество пациентов (47,7%) отмечало у себя неприятные тактильные ощущения в челюстно-лицевой области. Кроме того, 26,1% больных указывали на щелкающие звуки, а более 2,0% отмечали кинетические нарушения при движениях нижней челюсти Отдельно следует отметить, что обозначенные нарушения увеличивались пропорционально возрасту пациентов Представленные данные в целом согласуются с большой частотой распространенности дегенеративно-дистрофических изменений,

характеризующихся этими проявлениями на разных стадиях своего формирования, что подтверждено данными ведущих отечественных специалистов [РабухинаНА 1966, 1996, 1998, 1999,2000, Хватова В А 1982, 1998]

Поскольку методы лучевой диагностики при стандартном рассмотрении общеизвестных критериев патологических состояний не позволили адекватно указать на морфологический субстрат у больных с дисциркуляторными нарушениями, то для уточнения состояния венозного оттока были задействованы специфические методы диагностики, направленные на изучение церебральной гемодинамики, такие как - РЭГ и УЗДГ

В результате по данным РЭГ было установлено в БМ отведениях изменения, характеризующие асимметричные изменения венозного оттока были выявлены у 420 пациентов (29,17%), из которых наибольшее количество составили больные с проявлениями ЧМТ или ее последствиями - 224 пациента (53,34%)

В ОМ отведениях изменения резистентности сосудистой стенки, характеризующие асимметрию венозного оттока, были выявлены у 612 пациентов (42,50%), из которых наибольшее количество составили больные с проявлениями сосудистой энцефпалопатии - 291 пациент (47,55%) Данные по интенсивности венозного оттока (ИВО) в передних и задних отведениях отражены в таблице 2

В передних отведениях коэффициент асимметрии составил в группе больных в возрасте с 6 до 10 лет 6,53% В группе « с 11 до 18 лет» 0,05% В группе «от 18 до 40 лет» -13,59%, «от 40 до 60 лет, -12,46% и в группе «старше 60 лет» - 14,01% Низкие показатели коэффициента могут быть объяснены суммацией с последующим нивелированием данных, характеризующих состояние венозного оттока справа и слева

Применительно к стороне доминирования следует указать, что преобладание венозного оттока слева имело место у 152 пациентов (36,19%), а справа у 268 пациентов (63,81%) ИВО в группе «с преобладанием венозного оттока справа» слева составила 31,09±0,17% (показатели > 20-25% характеризуют затруднения оттока), а справа только 5,66±0,19% Индекс асимметрии для этой группы больных был равен 81,79%

ИВО в группе «с преобладанием венозного оттока слева» для вен правой стороны составила 30,96±0,21%, а левой 4,34±0,21% Индекс асимметрии венозного оттока для этой группы больных был равен 85,98%

В задних (ОМ) отведениях коэффициент асимметрии составил в группе больных «в возрасте с 6 до 10 лет» 5,25% В группе « с 11 до 18 лет» 4,56% В группах «от 18 до 40 лег» - 9,18%, «от 40 до 60 лет» - 9,21% и в группе «старше 60 лет» - 8,97% Низкие показатели коэффициента, также как и в случае с ЁМ-отведениями, могут быть объяснены за счет суммации и нивелирования данных, характеризующих состояние венозного оттока с обеих сторон.

По стороне доминирования следует отметить, что преобладание венозного оттока в затылочных отведениях слева наблюдались у 428 пациентов (69,93%), а справа у 184 пациентов (30,07%) ИВО в группе у больных «с преобладанием венозного оттока справа» слева составила 32,18±0,18%, а справа 4,03±0,19% Коэффициент асимметрии венозного оттока здесь оказался 87,48%.

ИВО в группе у больных «с преобладанием венозного оттока слева» справа наоборот составила 31,09±0,16%, а слева 7,45±0,19% Коэффициент асимметрии венозного оттока составил 76,04%

Изменения, связанные с нарушениями венозного оттока, как в лобных, так и затылочных отведениях наблюдали у 87 пациентов (6,04%), По стороне доминирования в обоих отведениях преобладание венозного оттока слева отмечались у 46 пациентов (52,87%), а справа у 41 пациента (47,13%)

Еще у 321 пациента - 22,29% изменения при исследовании выявлены не были Но при проведении исследования с ротационными пробами преобладание венозного оттока в РМ отведениях были отмечены еще у 142 пациентов (9,86%),

Таблица 2

Показатели интенсивности венозного оттока (ИВО) по данным РЭГ в передних и __задних отведениях_

Возраст ИВО (%) С 6 до 10 лет* С 11 до 18 лет** С 18 до 40 лет* С 40 до 60 лет* Старше 60 лет*

В ИМ отведен иях справа 21,12±0,47% 18,46±0,29% 16,84+0,39% 17,03±0,23 16,91±0,25

слева 19,74±0,50% 18,45«), 28% 19,49±0,41% 19,34±0,46 19Д8±0,37

В ОМ отведен иях справа 19,05±0,50% 20,39±0,3б% 20,47±0,49% 20,42^0,39 20,37±0,33

слева 18,05±0,47% 19,46±0,35% 19,49±0,39% 19,23±0,36 19,38±0,42

*при сравнении показателей с обеих сторон Р>0,05, ** Р<0,001

Таким образом, можно убедиться, что в наибольшей степени нарушения венозного оттока проявлялись в затылочных отведениях, характеризуя затруднения оттока по системе позвоночных вен Во многом это может быть объяснено положением обследуемых больных - в положении лежа превалирует

яремный отток, а в вертикальном положении интракраниальный отток преимущественно осуществляется по системе позвоночных вен [В Л Лесницкая, 1970, В Н Корниенко, В С Шубин 1970, А В Андреев 1995, Ю А Росин 2004].

В дальнейшем при проведении УЗДГ преобладание венозного оттока в вене Розенгаля справа было отмечено у 749 пациентов, составивших 45,56% наблюдений Преобладание в вене Розенталя слева выявлено у 651 пациента (39,60%) Существенное снижение кровотока с обеих сторон отмечено у 96 пациентов (5,64%) Существенная разница венозного оттока не выявлена у 148 пациентов (9,00%)

Кроме явлений дисгемии со стороны внутренних вен мозга, отмечали характер и асимметричность кровотока со стороны внутренних яремных вен и позвоночных венозных сплетений Эти две венозные системы рассматривались как антагонисты, характеризующие разные пути венозного оттока у человека и взаимосвязанные с нарушениями оттока по системам внутренних вен мозга

Вместе с тем следует отметить, что яремные вены и позвоночные сплетения при проведении УЗДГ лоцировались не во всех случаях, что в свою очередь в основном было обусловлено анатомическими особенностями Поэтому общее количество наблюдений применительно к дистальным отделам путей венозного оттока составили только 467 пациентов в возрастных группах до 10-ти лет, до 18-ти лет и старше 18-ти лет (от 18 до 40 лет) - 28,41%.

В результате преобладание оттока крови по яремной вене справа отмечено у 226 пациентов (48,39%) Преобладание в яремной вене слева у 152 пациентов (32,55%) Существенная разница не вьивлена у 89 пациентов (19,06%)

Преобладание венозного оттока по позвоночным сплетениям справа имело место у 114 пациентов (24,41%) Преобладание в венозных позвоночных сплетениях слева отмечено у 174 пациентов (37,26%) Существенная разница в венозном оттоке по системе позвоночных сплетений не выявлена у 179 пациентов (38,33%) Средние показатели средней скорости кровотока в базальной вене Розенгаля, яремных венах и позвоночных сплетениях с 2-х сторон показаны в таблице 3 и 4

Таблица 3

Средние показатели средней скорости кровотока (Уш) в вене Розенталя с 2-х сторон

Возраст Ср Ут До года С 1 до 5 лет С 6 до 10 лет С 11 ДО 18 лет С 18 до 40 лет С 40 до 60 лет Старше 60 лет

В вене Розента ля справа 13,27*0,83 19,80±0,48 22,73±0,26 22,90±0,21 21,84*0,35 21,94*0,24 21,99^0,18

слева 10,78±0,49 15,52±0,41 1б,2б±0,28 17,5б±0,25 16,94±0,3б 1б,75±0,31 1б,91±0,23

*При сравнении показателей с обеих сторон Р<0,05

Таблица 4

Средние показатели средней скорости кровотока (Ут) по данным УЗДГ яремных венах и позвоночных венозных сплетениях с 2-х сторон

Возраст Ср Ут С 6 до 10 лет С 11 до 18 лет С 18 до 40 лет С 40 до 60 лет

Внугре нняя яремная вена справа 21,61±0,63 20,93±0,46 22,28±0,53 22,21±о,зз

слева 17,14±0,5б 17,47±0,43 17,82*0,59 17,52±0,41

Позвон очные вены справа 10,87±0,91 7,58±0,58 10,99±0,74 10,73±0,51

слева 14,55±0,84 12,50±0,70 14,14±0,72 13,99±0,56

*При сравнении показателей с обеих сторон Р<0,05

Приведенные данные характеризуют большую частоту распространенности асимметрии венозного кровотока со стороны глубоких вен мозга, при общем преобладание кровотока в наибольшей степени справа Вместе с тем, данные средних показателей средней скорости кровотока в базальных венах составляют коэффициент асимметрии межполушарного кровотока во всех группах менее 30%. Это произошло потому, что имело место значительное количество преобладания венозного оттока, как справа, так и слева. В совокупности эти показатели нивелируют друг друга, но в каждом отдельном случае при асимметрии венозного оттока разница показателе превышала 30% Так в группе «с преобладанием венозного оттока по вене Розенталя справа», составившей 749 наблюдений, средние показатели средней скорости венозного оттока (Ут) справа достигли 26,06±0,11 см/с, а слева только 12,82±0,14 см/с, при этом коэффициент межполушарной асимметрии венозного оттока составил 50,61%

Напротив, в группе больных (651 наблюдение) «с преобладанием венозного оттока слева» средние показатели Ут справа составили только 16,09±0,19 см/с, а слева 23,06±0,10 см/с Здесь коэффициент межполушарной асимметрии оказался 30,22%.

Для внутренних яремных вен, как и было отмечено выше, стороной преобладания является правая сторона, в целом соответствуя стороне преобладания при дисциркуляциях на уровне внутренних вен мозга Коэффициент межполушарной асимметрии венозного оттока в группе больных в возрасте с 6 до 10 лет составил 20,68%, в группе больных в возрасте с 10 до 18 лет -16,53%, а в группе пациентов в возрасте старше 18 лет 20,02%.

Низкий показатель асимметрии кровотока, как и в случае с базальными венами объясняется нивелированием показателей с обеих сторон. Поэтому также целесообразно было указать средние показатели Ут и межполушарной асимметрии кровотока раздельно в обеих группах преобладания венозного оттока

Так в группе «с преобладанием венозного оттока по внутренней яремной вене справа», составившей 226 наблюдений, средняя Ут справа достигла

26,85±0,21 см/с, а слева только 11,83±0,27 см/с Коэффициент асимметрии составил 55,94%.

В группе «с преобладанием венозного оттока по левой внутренней яремной вене», составившей 152 наблюдения, средние показатели Ут справа составили только 13,68±0,31 см/с, тогда как слева 24,83±0,22 см/с Коэффициент асимметрии составил 44,90%.

Признаков существенного снижения объема кровотока на уровне внутренних яремных вен сразу с обеих сторон нами выявлено не было, а незначительные изменения динамических показателей были только в 89 случаях наблюдений. И это притом, что общее количество наблюдений, характеризующих асимметричность венозного сброса крови из полости черепа по системе внутренних яремных вен, было выявлено в 378 случаях - 80,94% наблюдений

Для позвоночных венозный сплетений (с общим преобладанием венозного оттока слева) определяя коэффициент межполушарной асимметрии, в различных возрастных группах, установили, что у больных в возрасте с 6 до 10 лет он составил 25,29% У пациентов в возрасте с 11 до 18 лет - 39,36% У пациентов возрасте старше 18 лет - 22,35%.

Вместе с тем, в группе больных «с преобладанием венозного оттока по венозным позвоночным сплетениям справа» средняя Ут справа составила 21,65±0,20 см/с, а слева только 0,23±0,06 см/с при коэффициенте венозной асимметрии 98,94% Такая большая разница показателей может быть объяснена тем, что в положении лежа позвоночные венозные сплетения не функционирует, а если определяется то, как правило, с одной стороны и только как фактор компенсаторного оттока.

В группе больных «с преобладанием венозного оттока по позвоночным сплетениям слева» средняя Ут справа составила также только 0,21±0,05 см/с, а слева 23,13±0,18 см/с Здесь коэффициент асимметрии венозного оттока оказался 99,09%

Обобщая выше изложенное, следует указать на большую частоту распространенности асимметрии венозного кровотока со стороны глубоких вен мозга, при этом преобладание кровотока в наибольшей степени отмечено справа, что отчасти подтверждает данные, приведенные А.Р Шахнович и В А Шахнович (1996)

Кроме того, имеет место асимметричность кровотока со стороны внутренних яремных и позвоночных вен Эти две венозные системы рассматривались нами как антагонисты, характеризующие разные пути венозного оттока у человека и взаимосвязанные с нарушениями оттока по системам внутренних вен мозга

В результате применительно к системам внутренних яремных вен было установлено, что стороной преобладания является правая сторона, в целом соответствуя стороне преобладания при дисциркуляциях на уровне внутренних вен мозга Эта информация может заслуживать особого внимания в свете данных приведенных А А. Григорюк (1995), определившим для некоторых позвоночных животных так называемый правосторонний яремный тип

венозного оттока Признаков существенного снижения объема кровотока на уровне внутренних яремных вен сразу с обеих сторон выявлено не было

В дальнейшем, для уточнения характера венозного оттока у этих же больных было проанализировано состояние венозного оттока по системе позвоночных вен, в результате чего было установлено, что применительно к позвоночным венам стороной преобладания являлась левая сторона. Вероятно, таким образом, при наличии венозных дисциркуляций происходит уравновешивание в регуляции венозного оттока из полости черепа по системам внутренних яремных и позвоночных вен

Отдельно, с целью получения наглядного представления о состоянии яремных вен в режиме реального времени методом УЗИ был обследован 81 пациент В результате у данной группы больных выявлено большое количество положительных результатов, характеризующих асимметричное строение яремных вен, выраженное в виде значительного преобладания поперечного сечения вены с одной стороны

По факту проведенного обследованы было установлено, что наибольшее количество пациентов (41,86%) составили больные с правосторонним преобладанием просвета яремной вены

Пациенты с левосторонним преобладанием просвета яремной вены составили 31,4% наблюдений.

И только 26,7% обследованных больных имели относительно сопоставимый диаметр яремных вен с обеих сторон

Затем все выделенные пациенты были повторно обследованы на УЗИ с целью выявления взаимосвязи между асимметричным строением яремных вен (подразумевая как первопричину асимметричное строение костных каналов основания черепа) и дегенеративно-дистрофическими изменениями, происходящими в суставах

В результате установили, что в ряде случаев асимметричное расширение яремной вены сочеталось с проявлениями остеоартроза ВНЧС на этой же стороне, составив - справа 26,7%, а слева - 20,9% положительных наблюдений

Подобные данные в доступных литературных источниках обнаружены не были, поэтому с целью получения наглядного представления о степени выраженности сосудистого русла основных магистральных коллекторов, производящих сброс крови из полости черепа, а также сопоставлении состоянии венозного и артериального звеньев кровообращения на этом уровне было произведено МР-исследование, выступившее в данном случае как неинвазивный аналог традиционных ангио- и флебографии

Исследование включало в себя сопоставление с 2-х сторон степени выраженности крупных парных сосудов - синусов задней черепной ямки и внутренних яремных вен Так у 225 пациентов (13,69%) имело место асимметричное расширение поперечного синуса справа, а у 115 (7,00%) - слева У 315 (19,165) обследуемых больных и мело место асимметричное расширение сигмовидного синуса справа, а у 164 (9,97%) слева

Асимметричное расширение поперечного и сигмовидного синусов справа отмечено у 345 больных (20,98), слева - у 181 (11,01%) пациента Отдельно

уточнены количественные показатели ширины синусов с учетом возраста обследуемых больных Наглядно эти данные отражены в таблице 5

Таблица 5

Ширина поперечных и сигмовидных синусов по данным МРТ с учетом _ возраста пациентов ___

Возраст Ширина синусов До года» С 1 до 5 лет** С 6 до 10 лег*** С 11 до 18 лег*** С 18 до 40 лег*** С 40 до 60 лег*** Старше 60 лег***

Поперечные синусы справа 2,57*1 05 3,38±1,15 3,87*1,67 5,34±1 85 5,34±1,32 5,33±1,41 5,35±1,43

слева 2.3Ш.04 ЗД5±1 13 3,47±1,59 4,22±1 53 4,73±1,4б 4,71±1,45 4,71±1,51

Сигмовидные синусы справа 2,60±1,20 3,46±1,19 3,91±1,66 5,34±1,81 5,98±1,43 5,60±1,44 5,87±1,41

слева 2,54±1,15 3,13±1,16 3,45±1,55 4,04±1,31 5,02±1,б6 5,03±1,62 5,03=1-1,38

При сравнении показателей с обеих сторон Р>0,05, **Р<0,05 , *** Р<0,001

Из приведенной таблицы следует, что поперечные размеры синусов варьируют в достаточно широком диапазоне, при этом с возрастом отмечается относительное их увеличение, а также отмечается тенденция к преобладанию ширины синусов справа

На следующем этапе были определены показатели поперечного сечения внутренних яремных вен с учетом возраста больных (табл 6), а также количественно определены варианты их асимметричного строения

Таблица 6

Ширина внутренних яремных вен по данным МРТ с учетом возраста пациентов

Возраст Ширина вен До года* С 1 до 5 лет** С 6 до 10 лет*** С 11 до 18 лег*** С 18 до 40 лет*** С 40 до 60 лет*** Старше 60 лет***

Вкутр яремная вена справа 3,75±1,24 4,36±1,26 4,81±1,59 6Д8±2,08 7,59±2,07 7,55±2,03 7,41±1,91

слева 3 48±1,15 4,01±1,29 4,11±1,44 5,21±1,98 б,02±1,91 6,01±1,б7 б,01±1,78

При сравнении показателей с обеих сторон Р>0,05, **Р<0,05 , *** Р<0,001

Применительно к вариантам асимметричного строения следует указать, что преобладание просвета внутренней яремной вены справа выявлено у 700 пациентов (42,58%), слева у 563 (34,24%) пациентов У остальных 381 пациента (23,18%) внутренние яремные вены были сопоставимы с 2-х сторон

Таким образом, установлено, что основные венозные коллекторы задней черепной ямки и уровня краниовертебрального перехода в большинстве случаев развиты асимметрично, при этом асимметрия отчетливо проявлялась только у детей в возрасте старше года

У обследованных больных в возрасте до года асимметрия обозначенных структур, как правило, была не выражена или представлена незначительно

Это заставляет отдельно задуматься о причинах подобного положения вещей, принимая во внимания как наследственный механизм, в целом укладывающийся в картину, отражающую асимметричное строение системы кровообращения у млекопитающих по Ф Я Дзержинскому (2005), так и роль повреждающего фактора Таким фактором, согласно АЮ. Ратнеру (1983) является родовая травма

Применительно к элементам височно-нижнечелюстного комплекса следует отметить, что асимметричное строение сигмовидных синусов и яремных вен во многом сочеталось с дегенеративно-дистрофическими изменениями и (или) явлениями дисфункции со стороны ВНЧС, что отчасти подтверждается ранее проведенными исследованиями

Так асимметрия сигмовидных синусов с разницей показателей более 2 мм у детей и подростков отмеченная в 739 случаях наблюдениях (60,38%) в 124 случаях (16,78%) сочеталась с признаками, характеризующими асимметричное строение и положение со стороны головок нижней челюсти, что в свою очередь может бьггь расценено как начальные проявления артроза ВНЧС

Кроме того, 311 пациентов (42,08%) предъявляли жалобы на неприятные ощущения, боль, щелкающие звуки в области ВНЧС при кинетической нагрузке

В группе обследованных больных с симметричным или практически симметричным строением сигмовидных синусов из 485 больных только у 18 пациентов (3,71%) были выявлены признаки, характеризующие начальные проявления артроза ВНЧС, при этом все эти дети были старше 10 лет. Еще 25 пациентов (5,15%) отмечали неприятные тактильные ощущения в околоушной и щечной области

При сравнении этих двух групп пациентов (с симметричным и асимметричным строением яремных отверстия) применительно к выявлениям артрозов и мышечно-суставных дисфункций ВНЧС было установлено, что чувствительность метода составила 50%, специфичность - 88%, а распространенность (точность) - 60%

В группе больных в возрасте старше 18 лет асимметрия сигмовидных и поперечных синусов имела место у 351 обследованного пациента (83,57%). И в этой же группе было установлено, что асимметричное расширение сигмовидного синуса сочеталось с изменением топометрических показателей со стороны суставной головки ВНЧС на этой же стороне у 197 пациентов, составивших 56,12% наблюдений

Тактильные же ощущения и щелкающие звуки при движении нижней челюсти были отмечены, как и ранее у 286 пациентов, что составило 81,48 % всех наблюдений в этой группе больных

Из оставшегося 221 пациента с симметричным строением синусов признаки артроза ВНЧС были выявлены только у 18 пациентов (составивших 8,14%), а проявления дисфункции ВНЧС в виде кинетических и тактильных изменений у 29 пациентов, составивших 13,12% наблюдений

При сравнении двух групп пациентов в возрасте старше 18 лет чувствительность составила 62%, специфичность 58%, а распространенность (точность) - 61%

На следующем этапе с целью уточнения рентгенологической картины и, прежде всего костных структур были проанализированы данные КТ Определены средние показатели размеров костных каналов яремных отверстий и яремных вырезок (табл 7), а также проведен раздельный анализ частоты асимметрии по данным КТ

В результате установлено, что асимметричное расширение яремного отверстия справа имело место у 936 пациентов (52,0%) Асимметричное расширение яремного отверстия слева наблюдалось у 360 пациентов (20,0%) А у 504 пациентов (28,0%) яремные отверстия были сопоставимы с 2-х сторон

Таблица 6

Ширина яремной вырезки по данным КТ на уровне борозды сигмовидного синуса, внутреннего и наружного диаметров костного канала яремной вены с 2-х

Возраст Ширина синусов До года* С 1 ДО 5 лет** С 6 до 10 лег** С 11 ДО 18 лет** С 18 до 40 лег** С 40 ДО 60 лет** Старше 60 лег**

Яремная вырезка (для детей до года каменистая щель) справа 2,03±0,93 4,24*1,18 5,42*1,45 6,2б±2,б2 7,47±2,11 7 46*2 09 7,47*1,49

слева 2,05*0 91 3,37*1,42 4,21*1,55 4,77±2,41 6,44*2,48 б42±2,11 6,48*1,9 9

Яремный канал изнутри (для детей до года каменистая щель) справа 2 03*0,93 4,25*1,02 6 43*2,09 7,10*2,32 9,57*2,32 9 54*2,15 8,99*2,25

слева 2,05*091 3,76*1,31 5,09*2,07 6,20*2,54 7,21*2,45 7,22±2 19 7,03*2,01

Яремный канал снаружи (для детей до года каменистая щель) справа 2,03±0 93 5 29±1,11 6,91±2,17 9 09±2,50 9,84*2,59 9,87*2,34 9,43*2,31

слева 2,05±0 91 4,13*1,35 5 60±2 33 6,35*2,25 7 24*2,96 7,12*2,27 7,21*2,19

При сравнении показателей с обеих сторон РХ),05, ** Р<0,01

В результате установлено, что у детей и подростков в возрасте до 18-ти лет (1344 наблюдения или 74,67%) асимметрия яремных отверстий с разницей показателей более 2 мм была выявлена в 948 наблюдениях (70,54%). У остальных пациентов диаметры костных отверстий были сопоставимы с 2-х сторон или разница в асимметрии составила менее 2 мм, и поэтому они условно были определены нами как симметричные Подобные наблюдения составили 396 пациентов (29,46%)

У пациентов с асимметричным строением яремных отверстий 64,45% случаев составили лица с разницей показателей более 4 мм (611 пациентов), при этом на стороне с большим диаметром яремного отверстия имело место уменьшение объема костной ткани в области задней стенки барабанной полости и стенки суставной ямки ВНЧС в заднемедиальных отделах И у этих же больных в 167 случаях (27,33%) были выявлены признаки, характеризующие асимметричное строение и положение со стороны головок нижней челюсти, что в свою очередь может быть расценено как начальные проявления артроза ВНЧС Кроме того, 311 пациентов (32,81%) без явно выраженных костных изменений на уровне суставных головок предъявляли жалобы на неприятные тактильные ощущения, боль, щелкающие звуки в области ВНЧС при кинетических нагрузках

У пациентов с симметричным или практически симметричным строением яремных отверстий из 396 больных только в 18 (4,54%) случаях были отмечены признаки, характеризующие начальные проявления артроза ВНЧС, при этом все эти больные были старше 10 лет Еще 25 пациентов (6,31%) отмечали неприятные тактильные ощущения в околоушной и щечной области

Анализируя показатели в представленных группах (с симметричным и асимметричным строением яремных отверстий), было установлено, что чувствительность метода составила 58%, его специфичность 75%, а распространенность (точность) - 61%.

В группе больных в возрасте старше 18 лет (456 наблюдений) асимметрия яремных отверстий имела место у 348 (76,32%), из них у 247 (70,97%) разница в диаметрах составляла 4 мм и более

Сопоставляя имеющуюся информацию о состоянии яремных отверстий и яремных вырезок в этой группы больных с элементами строения ВНЧС было установлено (как и в случае наблюдения за детьми), что асимметричное расширение яремного отверстия часто сочеталось с уменьшением объема костной ткани со стороны прилежащих отделов задней стенки барабанной полости и височно-нижнечелюстной ямки, а у 213 пациентов (61,21%) сопровождалось костными изменениями со стороны суставообразующих элементов нижнечатостного комплекса

Тактильные ощущения и щелкающие звуки при движении нижней челюсти были отмечены у 296 больных, что составило 85,06% всех наблюдений в этой группе При сравнении этих двух групп пациентов чувствительность составила 82%, специфичность 52%, а распространенность 76%

Таким образом, можно заключить, что размеры костных каналов и вырезок увеличивались пропорционально возрасту, при этом справа отмечалось

общее преобладание размеров яремных отверстий и яремных вырезок, что согласуется с данными приведенными многими исследователями: в частности -B.C. Сперанский и А.И. Зайченко (1980), Hadziselimoic Н. и Tomic V. (1971). Здесь же следует добавить, что у детей до года яремные отверстия не наблюдались, а местом выхода сосудов являлась затылочно-каменистая щель, которая в дальнейшем синостозировала на значительном своем протяжении.

На момент рождения же костные структуры черепа имели симметричное строение, асимметрия формировалась в более поздние сроки жизни под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов. В наибольшей степени таким фактором может являться родовая травма, когда при продвижении плода по родовым путям матери происходит компрессия костно-хрящевого матрикса на одной из сторон. В дальнейшем вследствие трофических нарушений эта область может отставать в развитии. Также заслуживают внимание данные, приведенные Lathan R.A. (1972), согласно которым неравномерное увеличение длинны основания черепа объясняется асимметрией роста в клиновидно-затылочном синхондрозе у плодов и новорожденных.

О Явления венозной дисгемии при УЗДГ присутствуют ■ Явления венозной дисгемии при УЗДГ не выявлены Ш Асимметрия венозного оттока при РЭГ выявлена О Асимметрия венозного оттока при РЭГ не выявлена

Рис. 1. Нарушения интракраниального венозного оттока по данным РЭГ и УЗДГ в сочетании с симметричным и асимметричным строением яремных отверстий

Сопоставляя показатели асимметричного строения костных каналов основания черепа с данными функциональных методов исследования (такими как РЭГ и УЗДГ) был отмечен тот факт, что асимметричное строение яремных каналов во многом сочетается с явлениями венозной дисгемии и затруднениями интракраниального венозного оттока (рис.1), при этом более чем у 30% обследуемых больных полученная КТ-картина носила не специфический характер (без выраженных патологических изменении) Косвенные признаки могли указывать лишь на наличие внутричерепной гипертензии и проявлялись в той или иной степени выраженности сужения ликворопроводящих пространств и мелкоочаговыми изменениями перивентрикулярно и на уровне подкорковых ядер

В целом наличие асимметрии со стороны яремных отверстий основания черепа носило более частый характер, нежели указано в литературных источниках (в частности по данным Hadzisehmoi5 Н и Tomi<5 V 1971) и могло являться фактором, предрасполагающим, как к дисциркуляторным нарушениям в головном мозге, так формированию мышечно-суставных дисфункций со стороны ВНЧС Процессы эти могут наступить под влиянием последующих неблагоприятных факторов и травматических повреждений, вследствие недостаточности компенсаторных возможностей организма, что согласуется с данными, приведенньми МИ Холоденко (1963), ПП Висоцкас (1986), Карнеевым и соавт (1997), С А Чемезовым (1999) Также это сочетается с данными, приведенными Gild Т at al (1982), АЮ Ратнером (1983) Само воздействие может быть обусловлено, как из-за разницы толщины костной стенки суставной ямки, которая способна меняться под воздействием кинетической нагрузки, оказываемой, так и по причине раздражения сопровождающих яремную вену нервных стволов на уровне костного кольца (в частности языкоглоточного нерва, обуславливающего слаженную координацию работы мышц жевательной группы) Последнее утверждение согласуется с механизмом раздражения нервно-сосудистого пучка, отмеченного В М Салазкиной (1972) При этом, несмотря на то, что за чувствительную иннервацию височно-нижнечелюстного комплекса в основном отвечает третья ветвь тройничного нерва, сам тройничный нерв имеет многочисленные связи с вегетативными ганглиями - ресничным, крылонебным, ушным, подъязычным В тоже время IX и X черепно-мозговые нервы контактируют с каменистым, яремным, узловым ганглиями Эти многочисленные контакты, по мнению В Н Шток (1987), и являются основой для иррадиации боли из одной части головы в другую

Относительно позднюю манифестацию подобных изменений (все предъявляющие жалобы дети были в возрасте стершее 6-ти лет) можно попытаться объяснить срывом компенсаторных возможностей организма под влиянием каких либо внешних раздражителей. Так А А Карнеев с соавторами (1997) полагают, что срыв компенсации у детей с патологией краниовертебральной области может наступить после минимальной травмы, кроме того, в 74,4% у девочек и 77,2% у мальчиков декомпенсация происходит в период интенсивного роста с диспропорцией роста тканей в этот период

Отсутствие же взаимосвязи между выявленными костными изменениями на уровне основания черепа и полом пациентов может быть объяснено тем, что аллометрия, согласно Д Джохансон и М Иди (1984), обуславливающая диспропорциональную разницу между полами, не характерна для человека в той степени как для остальных животных

Отдельный интерес представляет тот факт, что в 52,0% наблюдений справа яремные отверстия были больше, нежели чем слева Само по себе этот не может заслуживать внимания, но, сопоставляя результаты исследования с данными, приведенными А А Григорюк (1995), можно предположить, что для человека наряду с так называемым смешанным типом оттока крови, когда сброс крови осуществляется по яремным и затьшочно-позвоночным венозным трактам, характерен еще правосторонний яремный тип, где происходит преобладание венозного оттока на стороне асимметрично расширенной яремной вены

В целом выявленные закономерности в асимметрии развития костных структур основания черепа носят устойчивый, распространенный характер и способствуют формированию некоторых патологических состояний, связанных как с сосудистыми нарушениями, так и формированием мышечно-суставных дисфункций со стороны ВНЧС

В дальнейшем, для дополнительного подтверждения факта асимметричного развития некоторых элементов черепа у обследованных больных было проанализировано строение перегородки носа В результате перегородка носа в ряде случаев была S-образной, Z-образной и С-образной формы, кроме того, имело место ее угловая деформация, при этом факт наличия травматического повреждения в анамнезе отсутствовал Подобные изменения отмечены у 512 пациентов (81,53%) Кроме того, искривление перегородки носа сочеталось с асимметричным строением клеток решетчатых лабиринтов и полостей основной пазухи

Само по себе это подтверждало наблюдения Ю К Янова и С С. Оганесяна (2004), но также было обращено внимание, на то, что явно выраженного искривления перегородки носа не было зафиксировано у детей младшей возрастной группы, составившей 5,1% наблюдения, и отмечалось только в группах в возрасте старше 5-ти лет (тогда как при врожденной патологии асимметрия формировалась уже с рождения) Вместе с тем уместно предположить, что первопричиной асимметрии может явиться родовая травма, когда минимальное травмирование хрящевых структур в дальнейшем приводит к формированию в той или иной степени выраженной челюстно-лицевой асимметрии

Определив ведущую роль родовой травмы в формировании асимметрии развития элементов черепа, далее была предпринята попытка уточнить роль врожденного фактора Для этого выделили группу больных детей и подростков в возрасте до 18-ти лет с наиболее часто встречаемой врожденной аномалией развития - расщелиной твердого неба Антропометрические наблюдения проводили согласно параметрам, разработанным Le Gros С WE (1950), в результате наличие широкого диастаза между зубами было выявлено во всех

случаях с одно- и двусторонней поной расщелиной неба, а также в 12,5% у пациентов с неполной расщелиной неба

Следующим моментом было определение формы альвеолярного отростка. В норме для человека характерна подковообразная (С-образная) форма альвеолярного ряда, когда как для остальных приматов характерна архаичная и-образная форма с параллельно прослеживаемыми половинками альвеолярного ряда, кроме того, по палеоантропологическим фрагментам вымерших гоминид, наблюдается промежуточная угловая (У-образная) форма

При анализе собственного материала было установлено, что при таком врожденном пороке развития как расщелина неба наиболее часто (46,875%) встречается архаичная и-образная форма альвеолярного ряда, затем следует промежуточная У-образная форма (40,625%) Нормальная подково- или С-образная форма альвеолярного ряда при этом пороке, по нашим данным, встречается только в 12,50% от всех случаев наблюдений

В дальнейшем, для объективного сопоставления формы альвеолярного ряда у людей, не имеющих данного порока, была выделена контрольная группа Анализируя обследованных больных из этой группы установили, что архаичная и-образная форма альвеолярного ряда верхней челюсти у пациентов, не имеющих врожденного порока развитиям челюстно-лицевой области не наблюдается Промежуточная угловая У-образная форма так же у обследованных пациентов не наблюдается Не полная С-образная форма, характеризующаяся отсутствием сужения альвеолярного ряда в дистальных отделах у 14,10% пациентов в возрасте до 10-ти лет, может рассматриваться как возрастная, временная форма, поскольку она, прежде всего, обусловлена сроками прорезывания зубов и формированием постоянного прикуса У 1,28% пациентов в возрасте до 18-ти лет с односторонним выпрямлением душ альвеолярного ряда изменения были обусловлены проявлениями основного заболевания - деформирующего остеоартроза ВНЧС Наибольшее количество (84,62%) составил пациенты с обычной подковообразной формой альвеолярного ряда

Таким образом, проанализировав представленный материал, можно предположить, что при наличии врожденного порока развитие челюстно-лицевой области может сопровождаться архаичным типом строения некоторых структур на этом уровне В норме же такие варианты для вида не характерны и у здоровых представителей в популяции не встречаются Основным механизмом, влияющим на формирование костных структур черепа, является родовая травма, когда вследствие прохождения ребенка по родовым путям матери происходит асимметричная компрессия костно-хрящевого матрикса В дальнейшем компримированные в большей степени участки за счет трофических нарушений отстают в развитии Процесс это усугубляется несовершенным, с эволюционной позиции, строением краниовертебральной области применительно к ортоградному положению тела у человека и характерному для млекопитающих асимметричному строению сердечнососудистой системы

выводы

1 По данным медицинской визуализации для человека наряду со смешанным (югулярно-вертебральным) интракраниальным венозным оттоком присущ и так называемый правосторонний яремный отток, наблюдаемый при МРТ в 42,6% случаев Преобладающий левосторонний отток при МРТ имеет место в 34,2% случаев И только в 23,2% наблюдений при МРТ яремные вены сопоставимы с 2-х сторон Применительно к размерам яремного отверстия аналогичные данные при КТ составили 52,0%, 20,0% и 28,0% соответственно

2 Родовая травма, у генетически полноценных новорожденных, при которой происходит асимметричное травмирование (компремирование) прилежащих структур костно-хрящевого матрикса с последующим отставанием их в развитии вследствие трофических нарушений, является основным фактором, влияющим на формирование тех или иных анатомических вариантов строения костного каркаса крупных венозных коллекторов на уровне основания черепа

3 Непосредственно после рождения, по данным КТ и МРТ, все внешне не поврежденные костно-хрящевые элементы челюстно-лицевой области человека развиты симметрично Варианты асимметричного развития появляются позже - после года и усугубляются в период интенсивного роста организма

4 Основным фактором, влияющим на формирование тех или иных анатомических вариантов строения элементов челюстно-лицевой зоны человека у генетически полноценных новорожденных, является родовая травма, когда возможно асимметричное травмирование (компремирование) прилежащих структур костно-хрящевого матрикса с последующим отставанием их в развитии вследствие трофических нарушений У больных с генетически детерминированной, врожденной патологией, по данным КТ, возможно формирование вариантов архаичного, в эволюционном плане более привычного типа строения отдельных элементов челюстно-лицевой области

5 Асимметричное строение каналов внутренних яремных вен, выявленное при КТ и МРТ, обуславливает различную толщину костной стенки в заднебазальных отделах суставной ямки височной кости, а также различную механическую нагрузку пульсационной волны внутренней яремной вены на сопровождающие ее крупные нервные стволы, иннервирующие мускулатуру жевательной группы Все это способствует формированию мышечно-суставных дисфункций и артрозу височно-нижнечелюстных суставов

6 При затруднениях венозного оттока, по причине асимметричного развития яремных каналов основания черепа, возможно формирование венозной энцефалопатии, проявляющейся, по данным КТ и МРТ, в сужении ликворопроводящих путей головного мозга, вследствие повышения внутричерепного давления и мелкоочаговых изменений со стороны вещества мозга. Со стороны челюстно-лицевой зоны отмечаются неприятные тактильные ощущения и дискоординация в работе височно-нижнечелюстного комплекса

7 Преобладающее, по данным метолов лучевой диагностики, асимметричное строение структур краниовертебральной области и сопутствующие этому внутричерепные дициркуляторные нарушения, а также имеющиеся анатомические предпосылки к формированию артрозов височно-нижнечелюстных суставов свидетельствуют о незавершенном, в эволюционном плане, ортоградном становлении человека Данные анатомические особенности, с учетом стороны преобладания венозного оттока, должны учитываться не только при лечении, но и прогнозировании нежелательных ситуаций с последующим исключением их из общественно-трудовой жизни пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При проведении КТ- и MP-исследований головного мозга с захватом краниовертебральной области у больных с сосудистыми, дисциркуляторньши нарушениями следует обращать внимание на форму костных каналов основания черепа и степень выраженности основных венозных коллекторов этого уровня Вьивленная в результате исследования асимметрия строения может обуславливать нарушения интракраниального венозного оттока и способствовать развитию застойных изменений с формированием венозной энцефалопатии, при этом дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, перенесенные черепно-мозговые травмы, воспалительные заболевания являются факторами, способными вызвать резкое ухудшение состояния больного вследствие истощения компенсаторных возможностей организма

• При проведении комплексного лучевого обследования больным с артрозами ВНЧС следует учитывать асимметричное строение яремных каналов и яремных вен как самостоятельного фактора, способствующего формированию дисфункции височно-нижнечелюстных суставов за счет механического раздражения крупных нервных стволов, сопровождающих яремные вены на этом уровне и, как следствие тактильных и двигательных волокон иннервирующих мышцы жевательной группы При этом следует знать, что асимметричное строение обозначенных структур не присуще новорожденным детям и наблюдается у больных в более старшем возрасте

• По факту обследования больных с дисфункциями ВНЧС может иметь место специфический миофасциальный синдром, который рентгенологически характеризуется асимметричным строением яремных каналов, асимметричным положением суставных головок нижней челюсти в суставных ямках, явлениями субхондрального склероза и кинетическими изменениями, проявляющимися в виде асимметричного, избыточного или ограниченного сагиттального смещения суставных головок Клинически, у таких больных, могут отмечаться головная боль, снижение зрения, приступы головокружения и слабости (особенно при длительном нахождении в положении лежа на спине), укачивание в транспорте, а также неприятные тактильные ощущения (чувство жжения, гиперемия, боль) в щечной, околоушной и височной областях Кроме того, наблюдаются щелкающие звуки при движениях нижней челюсти и отсутствие плавности, ограничение или избыточность в движениях нижней челюсти Рентгенологически со стороны структур головного мозга могут наблюдаться признаки интракраниального застоя, выраженные в виде сужения ликворопроводящих пространств и мелкоочаговыми изменениями в веществе мозга.

• При проведении скрининговых исследований ВНЧС методом УЗИ следует обращать внимание на симметричность или асимметричность строения внутренних яремных вен как составных элементов челюстно-лицевой и краниовертебральной области

• При КТ или МРТ больных с заболеваниями придаточных пазух носа следует учитывать, что асимметричное строение перегородки носа и ее продолжения, представленного в виде перпендикулярной пластинки решетчатой кости, наблюдается только у детей в возрасте старше года и при выраженной деформации может выступать как самостоятельный фактор в формировании риносинуитов, а также влиять на тактику эндоскопического (эндоназального) лечения.

• При КТ и МРТ больных с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области следует принимать во внимание тот факт, что отдельные элементы и, в частности верхняя челюсть могут принимать архаичный, присущий вымершим, промежуточным формам рода Homo, вид строения, поскольку организм в данном случае, вероятно, стремится вернуться к более привычным с эволюционной позиции формам

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Каримова, Ф С. Компьютерная томография в педиатрической практике / ФС Каримова, РИ Байкова, А А Гумеров и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ Республики Башкортостан. - Уфа -1997 - С 42

2 Герасимова, Л П Метод эхографии в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. / Л П Герасимова, Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов // Всероссийский стоматологический форум, посвященный 25-летию

стоматологического факультета Баш гос мед университета — Уфа - 2001 - С 238-239

3 Герасимова, Л П Ультразвуковая диагностика артрозов височно-нижнечелюстных суставов / Л П Герасимова, С В Чуйкин, Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов // Всероссийский стоматологический форум, посвященный 25-летию стоматологического факультета Баш гос мед университета - Уфа -2001 - С 272-274

4 Байков, Д Э Комплексная лучевая диагностика артрозов височно-нижнечелюстных суставов Учебно-методическое пособие / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, JIП Герасимова и др - Уфа - издательство Башгосмедуниверсите-та - 2001 - 22 с

5 Муфазалов, Ф Ф Основные направления научных исследований кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии БГМУ Ф Ф. Муфазалов, M К Набиуллина, Л А Лоскутова и др // Медицинская наука - здравоохранению Сборник научных трудов посвященный 70-летию БГМУ - Уфа - 2002 - С 213-219

6 Герасимова, ЛП Методы медицинской визуализации в диагностике артроза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков / ЛП Герасимова, Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, H А Давлетшин // М. Ортодент-Инфо — 2002 - № 1 -С. 10-14

7 Герасимова, Л П Диагностика артроза височно-нижнечелюстного сустава на ранних этапах его формирования при одностороннем смещении нижней челюсти / ЛП Герасимова, A M Гадиуллин, ДЭ Байков // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции стоматологов - Уфа - 2002 - С 107-109

8 Байков, ДЭ Современные компьютерные технологии в диагностике артрозов височно-нижнечелюстных суставов у детей / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, Л П Герасимова // Материалы научно-практической конференции поев 30-летию РДКБ -Уфа - 2002 - С 171-174

9 Байков, Д Э К вопросу о классификации артрозов височно-нижнечелюстных суставов по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии. / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, Л.П Герасимова, Г В Байкова // Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии Сборник работ, посвященный 30-летию со дня открытия отделения челюстно-лицевой хирургии в Республике Башкортостан - Уфа, ИПК при АП РБ - 2002 - Том 4 -С 58-65

10 Байков, Д Э Магнитно-резонансная томография в диагностике артрозов височно-нижнечелюстных суставов у детей / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, ЛП Герасимова, Г В Байкова // Перспективы развития интервенционной радиологии Тезисы докладов Пленума Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией - Челябинск-Москва - 2002 -С 39-40

11 Байков, ДЭ Рентгеновская компьютерная томография в диагностике артрозов височно-нижнечелюстных суставов у детей / Д.Э Байков, Ф.Ф Муфазалов, Л П Герасимова, Г.В Байкова // Перспективы развития

интервенционной радиологии Тезисы докладов Пленума российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией — Челябинск-Москва -2002-С 40-41

12 Байков, ДЭ Метод эхографии в диагностике артрозов височно-нижнечелюстных суставов у детей / ДЭ Байков, Ф.Ф Муфазалов, ЛП Герасимова, Н.П Васильева // Перспективы развития интервенционной радиологии Тезисы докладов Пленума российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией - Челябинск-Москва - 2002 -С 41

13 Байков, ДЭ Рентгенологические стадии артроза височно-нижнечелюстного сустава по данным компьютерной и магниторезонансной томографии / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, Л П Герасимова и др // Омский научный вестник, приложение к выпуску девятнадцатому - 2002 - С 73-75

14. Байков, ДЭ Цифровые методы диагностики некоторых поражений челюстно-лицевой области / Д Э Байков, Л П Герасимова, Ф Ф Муфазалов // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2004 - С 34-36

15 Байков, ДЭ Ультразвуковое сканирование при некоторых поражениях челюстно-лицевой области / Д Э. Байков, Л П Герасимова, Ф Ф Муфазалов // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2004 - С 49-51

16. Байков, ДЭ Лучевая диагностика повреждений нижней челюсти у детей. / Д Э. Байков, Л П Герасимова, Ф Ф. Муфазалов Н Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа -2004 - С 169-171

17 Байков, Д Э. Взаимоотношение височно-нижнечелюстного комплекса со структурами основания черепа в свете формирования синдрома Костена по данным лучевых методов диагностики / Д.Э Байков // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа -2004 -С 172-174

18 Муфазалов, ФФ. Методы медицинской визуализации в диагностике артрозов височно-нижнечелюстных суставов. / Ф Ф Муфазалов, Д Э Байков, Л П Герасимова//Уфа, «Здравоохранение Башкортостана» - 2004. - 100 с.

19 Давлетшин, Н А Отдаленные осложнения оперативного лечения врожденной расщелины неба и пути их профилактики. /НА Давлетшин, С В Чуйкин, Л.П. Герасимова, Д Э Байков // Материалы Всероссийского конгресса стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2005 - С. 262264

20 Байков, Д Э Причины формирования дисфункции височно-нижнечелюстного комплекса / Д Э. Байков, Ф Ф Муфазалов, Л П Герасимова и др. // Материалы Всероссийского конгресса стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа -2005.-С 278-281

21 Байков, Д Э Факторы, способствующие формированию болевого синдрома и дисфункций в области височно-нижнечелюстных суставов / Д.Э Байков, Ф.Ф Муфазалов, Л.П Герасимова и др // Материалы Всероссийского

конгресса стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2005 -С 289-299

22. Байков, ДЭ Причины формирования аномалий развития челюстно-лицевой области / Д Э Байков, Н.А Давлетшин, Ф Ф Муфазалов и др // Материалы Всероссийского конгресса стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2005 - С 302-304

23. Герасимова, JIП Компьютерная томография в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / JIП Герасимова, А Ф Хайрутдинова, Д Э Байков // Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005» - М 2005 -С 66-67

24 Байков, Д Э Компьютерная томография в оценке анатомических вариантов строения костных структур основания черепа / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, JIП Герасимова // М Медицинская визуализация - 2006 -№ 1 -с 45-49

25. Байков, ДЭ Варианты анатомического строения костных структур основания черепа и их взаимосвязь с формированием дисфункции височно-нижнечелюстного комплекса. / Д.Э Байков, Ф Ф Муфазалов, JIП Герасимова, РР Ахметгареева, Э К Тимербаева//М Ортодонтия -2006 -№1.-С 16-19

26. Байков, ДЭ Методы медицинской визуализации в оценке развития краниовертебральной области, ассоциированных с нарушениями интракраниального венозного оттока Информационно-методическое письмо / Д Э Байков, И В Верзакова, Ф Ф Муфазалов и др. - Уфа - 2006 - 22 с

27 Байков, ДЭ Варианты анатомического строения костных структур основания черепа и их взаимосвязь с формированием дисфункций височно-нижнечелюстных суставов. / Д Э Байков // Материалы научно-практической конференции «Утробинские чтения» под редакцией В Ю Хитрова и И Г Ямашева - Казань -2006 -С 21-23

28 Байков, Д Э Особенности анатомического строения элементов риноорбитальной области как фактор, предшествующий формированию некоторых патологических состояний / ДЭ Байков, А.Р Сыртланов, ЛП Герасимова, Ф Ф Муфазалов // Материалы научно-практической конференции «Утробинские чтения» под редакцией В Ю Хитрова и И Г Ямашева - Казань -2006 - С 24-25

29 Байков, Д Э Прогнозирование артрозов височно-нижнечелюстных суставов по данным магнитно-резонансной томографии / ДЭ Байков, Ф.Ф Муфазалов, JIП Герасимова и др // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2006 - С 128-130

30 Байков, JIЭ Взаимосвязь асимметрии развития яремных вен с проявлениями артроза височно-нижнечелюстных суставов / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, JIП Герасимова и др // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2006 -С 130-131

31 Байков, ДЭ Прогнозирование артрозов височно-нижнечелюстных суставов по данным компьютерной томографии / Д Э Байков, Ф.Ф

Муфазалов, J1П Герасимова и др // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2006 - С 133-135

32 Давлетшин, Н А Скрининговая диагностика небно-глоточной недостаточности у детей с врожденной расщелиной неба после ураностафилопластики /НА Давлетшин, С В Чуйкин, Л П Герасимова, Д Э. Байков // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа -2006 - С 163-164

33 Давлетшин, Н А Оптимальный комплекс исследований мягкого неба и носоглотки у детей с небно-глоточной недостаточностью. / НА Давлетшин, С.В Чуйкин, АР Сыртланов, ДЭ Байков // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2006 -С 166-168

34 Герасимова, Л П Электромиография латеральной крыловидной мышцы в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / Л П. Герасимова, А.Ф Хайрутдинова, Д Э. Байков, Р.Р Хайбуллина // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии» - Уфа - 2006 - С 303-305

35 Байков, ДЭ Варианты асимметричного строения костных структур основания черепа применительно к путям венозного оттока и формированию артрозов височно-нижнечелюстных суставов по данным компьютерной томографии / ДЭ. Байков, ЛП Герасимова, Ф.Ф Муфазалов // Материалы всероссийского конгресса «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России Новые технологии в стоматологии» -Екатеринбург. - 2006 - С 43-50

36 Байков, Д Э Варианты асимметричного строения путей венозного оттока на уровне основания черепа как фактор, предрасполагающий к формированию артрозов височно-нижнечелюстных суставов по данным магнитно-резонансной томографии / ДЭ Байков, ЛПГерасимова, ФФ Муфазалов // Материалы всероссийского конгресса «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России Новые технологии в стоматологии» -Екатеринбург. - 2006 - С. 50-58

37 Байков, ДЭ Варианты асимметричного строения перегородки носа и околоносовых пазух по данным KT и МРТ / Д.Э Байков, Ф Ф Муфазалов, Л П Герасимова и др // Казанский медицинский журнал. - Казань - 2006 - Т LXXXVI1 -С. 19

38. Байков, ДЭ Варианты асимметричного строения яремных отверстий основания черепа и их взаимосвязь с явлениями артроза височно-нижнечелюстных суставов по данным KT и МРТ / ДЭ Байков, ФФ Муфазалов, Л П Герасимова и др // Казанский медицинский журнал - Казань -2006 -Т LXXXVII - С 20

39 Байков, ДЭ Магнитно-резонансная томография в оценке вариантов развития крупных парных синусов задней черепной ямки и внутренних яремных вен / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, JIП Герасимова // Медицинский вестник Башкортостана - Уфа - 2007 Т 2, № 1 - С 73-75

40. Байков, Д Э Варианты развития яремных отверстий и их взаимосвязь с формированием артрозов височно-нижнечелюстных суставов по данным компьютерной томографии / Д Э Байков, Ф Ф Муфазалов, JIП Герасимова // Медицинский вестник Башкортостана - Уфа - 2007 Т 2, № 1 - С 75-78

41. Байков, ДЭ Форма альвеолярного ряда верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной твердого неба в рамках фило- и онтогенеза (клинико-рентгенологические сопоставления)/ ДЭ Байков, ФФ Муфазалов, ЛП Герасимова, X М Шайдудлина // Вестник Башкирского университета № 1 -2007-С 34-36

42 Герасимова, ЛП Современные подходы к вопросам патофизиологии, диагностики и профилактики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов / Л П Герасимова, Р Т Булякова, Д Э Байков и др // Уфа, 2007 - 32 с 43. Байков, ДЭ Варианты асимметричного развития костных структур основания черепа и их взаимосвязь с формированием артрозов височно-нижнечелюстных суставов по данным компьютерной томографии / ДЭ Байков, Ф Ф Муфазалов, Л П Герасимова // Вестник Уральской медицинской академической науки №3 (17)-2007-С 55-58

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1 Байков, ДЭ Способ определения патологических изменений височно-нижнечелюстного сустава № 2198593 / ДЭ Байков, ЛП Герасимова, ФФ Муфазалов, Н П Васильева // Изобретения и полезные модели, официальный бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам - 2003 - 5 (II) - С 283

2 Муфазалов, Ф Ф Способ определения патологических изменений височно-нижнечелюстного сустава № 2198598 / ФФ. Муфазалов, ЛП Герасимова, ДЭ Байков // Изобретения и полезные модели официальный бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам - 2003 - 5 (И) - С 284

3 Байков, ДЭ Способ определения патологических изменений височно-нижнечелюстных суставов № 2198599 / Д Э Байков, Л П Герасимова, Ф Ф Муфазалов // Изобретения и полезные модели официальный бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам - 2003 — 5 (II) - С 284

4 Давлетшин, НА Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства /НА Давлетшин, Л П Герасимова, С В Чуйкин, Д Э Байков, Ф Л Каримова, В А Клокова, // Изобретения и полезные модели официальный бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам - 2007 - 6 (И) - С 323

БАЙКОВ Денис Энверович

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА, АССОЦИИРОВАННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА И БОЛЕВЫМ МИОФАСЦИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано к печати 13 12 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Услпечл 1,4 Уч-издл 1,3 Тираж 100 Заказ №39

Отпечатано на ризографе ИП Латыпов В С 450092, РБ, г Уфа, ул Батырская, 8, корпус 1 офис 46 Тел (347)2733-149,255-23-48

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Краниовертебральная область человека неразрывно связана со структурами черепа в целом, вписываясь в общую закономерность проистекающих здесь процессов [1; 160; 161; 173; 182]. Вследствие сложности своего строения эта область является местом большого количества анатомических вариаций - аномалий и дисплазий [54]. Следует также отметить, что позвоночник человека еще не совсем приспособился к ортоградной постановке тела и его структуры находятся в стадии совершенствования [4; 54; 160]. Наибольшие изменения произошли в краниальном и каудальном его отделах и именно в этих отделах чаще всего наблюдаются аномалии развития [54]. Но при этом возникает вопрос, в каком случае следует думать об аномалии развития, а где изменения могут быть обусловлены вариантами анатомической нормы, характерными для вида в целом?

Одним из основных критериев в диагностике патологических состояний является болевой синдром. Боль - это один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности [235]. Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям [42; 90], распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки [67; 90; 100; 122; 213; 262; 273]. Педиатры считают, что цефалгиями страдают от 24 до 48% школьников [161; 185; 239; 274], а А.В. Андреев (1995) с учетом латентных форм церебральных ангиодистоний повышает этот показатель до 80%, при этом автор подчеркивает, что основным механизмом головной боли в детском возрасте является сосудистый [9; 10]. В целом любые сосудистые нарушения способствуют формированию болевого синдрома [42; 43; 48; 63; 67].

Поскольку кровеносная система головного мозга является одним из важнейших компонентов, определяющих его нормальную жизнедеятельность [55; 243], то и нарушения мозгового кровообращения одна из наиболее частых причин смерти или инвалидизации [235; 236].

Подавляющее большинство исследований посвящено изучению артериальной гемодинамики мозга и лишь в единичных работах изучалась роль венозной системы в формировании цереброваскулярных заболеваний [18; 31; 33; 81; 200; 201; 222; 232; 234; 237; 286; 378; 379]. Тем не менее, исследования последних лет, направленные на изучение различных отделов венозной системы, позволили утвердить взгляд на вены как на активную часть круга кровообращения [10; 64; 65]. При этом, рассматривая три звена мозговой сосудистой цепи, А.В. Андреев (1995) отмечает, что по нарушениям венозного кровотока специальных публикаций практически нет, хотя они встречаются не реже и даже чаще, чем артериальные [9].

Индивидуальные особенности строения венозной системы при формировании застойных явлений в полости черепа в какой-то степени могут способствовать облегчению венозному оттоку или существенно затруднять его [81; 158; 160; 165; 184; 237]. Примечательно, что еще в 1884 г. П.И. Успенский считал одной из причин кровоизлияний в головной мозг затруднения венозного оттока. В структуре венозных дисциркуляций в головном мозге значительное место занимают состояния, связанные с механическими затруднениями оттока крови из полости черепа - они могут быть как интра- так и экстракраниальными [232; 233]. Эти изменения могут возникать и вследствие перенесенной родовой травмы, механизм которой был подробно изучен и описан А.Ю. Ратнером и его школой [80; 93; 160; 161; 174; 175; 176; 177; 195; 204]. Кроме того, причинами нарушения интракраниального венозного оттока могут являться анатомические предпосылки, обусловленные асимметрией развития костных структур основания черепа [30; 135; 137; 235; 299]. Подобные проблемы волновали многих исследователей, в частности многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов были посвящены развитию и росту структур основания черепа, морфологии каналов и отверстий основания черепа [4; 54; 87; 115; 116; 118; 122; 160; 161; 260; 261; 355]. Но при этом, приводимые данные недостаточно полно отражали все стороны морфологии отверстий наружного основания черепа [4; 54; 160; 161] и везде прослеживалась тенденция изолированного подхода.

Отдельно, в связи с близким расположением к магистральным сосудистым структурам крупных нервных стволов и их окончаний, уместно вспомнить не имеющий в настоящее время клинического применения синдром Костена, который включал в себя боли в области височно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), иррадиирущие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы; ограничение движений; нарушение слуха; гиперестезию кожи; шум при открывании рта [137; 170; 172; 173; 218]. Можно предположить, что при общем прохождении сосудов и крупных нервных стволов механическое раздражение последних, на уровне асимметрично суженных костных каналов основания черепа, способно обуславливать тактильные или двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы, которые они иннервируют. Следствием этого вполне могут быть кинетические изменения со стороны ВНЧС [20; 137]. Со временем такие изменения обязательно послужат причиной формирования остеоартроза.

В целом нерешенность многих вопросов, связанных с ухудшением самочувствия пациентов при отсутствии явно выраженных анатомических изменений на уровне основания черепа и краниоцервикального перехода, а также отсутствие стройной теории, объясняющей эти состояния, побуждают в более широком аспекте взглянуть на обозначенную область и прилежащие к ней костно-артикулярные структуры. В этом отношении весьма перспективными могут оказаться современные технологии лучевой диагностики. А их возможности с большой точностью реконструировать любые анатомические поверхности и отчетливо их дифференцировать, вероятно, позволят получить уникальную информацию, которая, очевидно, по-новому заставит пересмотреть обозначенную проблему. Однако подобных сведений в доступной научной литературе мы не встретили.

Таким образом, чрезвычайная важность затруднений интракраниального венозного оттока в возникновении и течении большого числа социально-значимых заболеваний при очевидном значении в генезе данных нарушений патологии основания черепа, краниоцервикального перехода и прилежащих к ним костно-артикулярных структур, а также возможность современных методов медицинской визуализации в неинвазивных и прижизненных технологиях дать ответ на поставленные вопросы обусловили актуальность проводимого исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности улучшения результатов лучевой диагностики нарушений интракраниального венозного оттока и формирования мышечно-суставных дисфункций со стороны височно-нижнечелюстного комплекса путем определения вариантов анатомического развития костных структур основания черепа.

Для достижения этой цели в процессе работы решались следующие ЗАДАЧИ:

1. По данным методов лучевой диагностики изучить варианты анатомического строения основания черепа человека, влияющие на затруднения интракраниального венозного оттока, включая количественное определение стороны преобладания.

2. По данным методов лучевой диагностики уточнить факторы, способствующие формированию тех или иных анатомических вариантов строения костного каркаса основных венозных коллекторов на уровне основания черепа.

3. Изучить особенности рентгенанатомического строения элементов челюстно-лицевой зоны человека с учетом возраста обследуемых пациентов.

4. По данным методов лучевой диагностики уточнить факторы, влияющие на асимметричное формирование элементов челюстно-лицевой зоны человека.

5. По данным методов лучевой диагностики выявить взаимосвязь между существующим анатомическим строением путей венозного оттока человека на уровне основания черепа и проявлениями мышечно-суставной дисфункции со стороны височно-нижнечелюстных суставов как фактора, предрасполагающего к формированию деформирующего остеоартроза.

6. Определить рентгенологические и нейростоматологические проявления дисфункции височно-нижнечелюстных суставов с учетом вариантов формирования асимметричного костного кольца яремных отверстий основания черепа и затруднений путей венозного оттока на этом уровне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые на репрезентативном клиническом материале по данным методов лучевой диагностики дана количественная и качественная характеристика существующих путей интракраниального венозного оттока на уровне основания черепа, а также уточнены причины, влияющие на формирование тех или иных анатомических вариантов строения.

Впервые по данным методов лучевой диагностики выявлена взаимосвязь между имеющимися нарушениями венозного оттока на уровне основания черепа и формированием миофасциального болевого синдрома.

Впервые по данным методов лучевой диагностики проведены антропологические сопоставления в свете эволюционного формирования некоторых областей челюстно-лицевой зоны человека и их изменения при врожденных пороках развития, а также уточнена роль родовой травмы как фактора, влияющего на асимметричность развития костных структур черепа.

Разработана теория, объясняющая возникновение определенных анатомических предпосылок к формированию вариантов асимметричного развития костных структур черепа. Кроме того, уточнены и детализированы клинико-рентгенологические проявления мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов в свете выявленных изменений со стороны костных каналов основных венозных коллекторов на уровне основания черепа.

Таким образом, настоящее исследование является первым, в котором на основе применения современных методов медицинской визуализации концептуально сформулированы основные причины формирования венозной энцефалопатии вследствие нарушения интракраниального оттока на уровне основания черепа в рамках онто- и филогенеза и выявлена их взаимосвязь с формированием синдрома мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстного комплекса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Объективная оценка, по данным методов лучевой диагностики, вариантов существующих путей венозного оттока на уровне краниоцервикального перехода и вскрытие их взаимосвязи с болевым миофасциальным синдромом, в том числе обуславливающим и мышечно-суставные дисфункции, способны объяснить формирование подобных изменений в рамках фило- и онтогенеза. Понимание этих процессов должно способствовать адекватной коррекции имеющихся патологических состояний и в конечном итоге повышению качества жизни путем прогнозирования нежелательных ситуаций с последующим исключением их из общественно-трудовой деятельности пациента. В свою очередь, обнаружение взаимосвязи между асимметричным строением костных каналов основания черепа и формированием миофасциального синдрома, применительно к ортодонтической практике, направлено, прежде всего, на усовершенствование методик коррекции прикуса и на предотвращение формирования такого социально значимого заболевания как деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Костные каналы яремных вен, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в большинстве случаев развиты асимметрично.

2. Наряду со смешанным югулярно-вертебральным венозным оттоком большинству обследуемых, по данным методов лучевой диагностики, присущ и так называемый преимущественно правосторонний яремный отток.

3. Основным механизмом, способствующим формированию асимметричного строения элементов черепа у генетически полноценных новорожденных, по данным методов лучевой диагностики, является родовая травма.

4. При наличии врожденного порока развития заинтересованные костные структуры стремятся принять архаичную, в эволюционном плане более привычную форму.

5. По данным методов лучевой диагностики нарушения венозного оттока, вследствие асимметричной компрессии внутренней яремной вены на уровне костного канала является предпосылкой к возникновению венозной энцефалопатии

6. Механическое раздражение крупных нервных стволов, сопровождающих яремные вены на уровне их костных каналов, способно обуславливать тактильные и двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы, формируя тем самым предпосылки для возникновения остеоартроза нижнечелюстных суставов.

ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования за 1800 больными.

Абсолютное большинство из них (39,72% - 715 пациентов) были с проявлениями черепно-мозговой травмы или ее последствиями. Затем следовала группа больных с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии (30,78% - 554 пациента) и с последствиями органического поражения центральной нервной системы (16,11% - 290 пациентов). Остальные больные (13,39% - 241 пациент) были с врожденными аномалиями развития, заболеваниями височных костей, придаточных пазух носа и височно-нижнечелюстных суставов.

Из общего количества больных компьютерную томографию провели во всех случаях (100% наблюдений), магнитно-резонансную томографию 1644 пациентам (91,33%), традиционную рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника 864 пациентам (48,00%), ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга и шеи 1644 пациентам (91,33%), традиционное ультразвуковое исследование с определением яремных вен и элементов височно-нижнечелюстного комплекса 86 пациентам (4,78%), реоэнцефалографию - 1440 пациентам (80,00%).

Кроме того, для определения естественных планиметрических показателей было проанализировано 32 гипсовые модели верхней челюсти больных с расщелиной неба.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты проведенного исследования доложены на Всероссийском стоматологическом форуме (Уфа, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (Уфа, 2002), на научно-практической конференции посвященной 30-летию РДКБ (Уфа, 2002), на пленуме Российской ассоциации радиологов (Москва, 2002), на Всероссийских симпозиумах «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2004, 2005, 2006), на VII Всероссийском научном стоматологическом форуме (Москва, 2005), на научно-практической конференции, поев. 85-летию Казанской мед. академии (Казань, 2006). Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО с кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», отделом интроскопии Республиканского клинического онкологического диспансера.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

С целью практического внедрения разработанных методик исследования височно-нижнечелюстных суставов и критериев качественной оценки состояния костных структур, венозных коллекторов основания черепа прочитаны лекции и проведены семинары при подготовке врачей-курсантов и обучении студентов, издано информационно-методическое письмо для рентгенологов и других специалистов лучевой диагностики. Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений лучевой диагностики республиканской детской клинической больницы (г. Уфа), республиканской клинической больницы им. Куватова (г. Уфа), республиканской клинической больницы № 2 (г. Уфа), больницы скорой медицинской помощи № 22 (г. Уфа), городской клинической больницы № 21 г. Уфа), республиканского клинического онкологического диспансера (г. Уфа), детской городской больницы № 17 (г. Уфа), кабинета функциональной диагностики ООО «Центр-медсервис» (г. Уфа), в отделение лучевой диагностики МУЗ клинической больницы №1 г. Стерлитамака, в диагностическое отделение ООО «Медсервис» г. Салавата, в отделение лучевой диагностики Челябинского областного онкологического диспансера и Челябинского областного диагностического центра. Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебно-методической работе кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО, терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертационного исследования в центральных и региональных журналах; сборниках материалов съездов, конференций, симпозиумов международного, федерального и регионального уровней опубликовано 43 печатных работы, в том числе издана 1 монография Получено 4 патента на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа построена по традиционной схеме, изложена на 244 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 411 источников, из которых 250 принадлежат отечественным и 161 - зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 68 рисунками и 23 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. По данным методов лучевой диагностики для человека наряду со смешанным (югулярно-вертебральным) интракраниальным венозным оттоком присущ и так называемый правосторонний яремный отток, наблюдаемый при МРТ в 42,6% случаев. Преобладающий левосторонний отток при МРТ имеет место в 34,2% случаев. И только в 23,2% наблюдений при МРТ яремные вены сопоставимы с 2-х сторон. Применительно к размерам яремного отверстия аналогичные данные при КТ составили 52,0%, У 20,0% и 28,0% соответственно.

2. Родовая травма у генетически полноценных новорожденных, при которой происходит асимметричное травмирование (компремирование) прилежащих структур костно-хрящевого матрикса с последующим отставанием их в развитии вследствие трофических нарушений, является основным фактором, влияющим на формирование тех или иных анатомических вариантов строения костного каркаса крупных венозных коллекторов на уровне основания черепа.

3. Непосредственно после рождения, по данным КТ и МРТ, все внешне не поврежденные костно-хрящевые элементы челюстно-лицевой области человека развиты симметрично. Варианты асимметричного развития появляются позже - после года и усугубляются в период интенсивного роста организма.

4. Основным фактором, влияющим на формирование тех или иных анатомических вариантов строения элементов челюстно-лицевой зоны человека у генетически полноценных новорожденных, является родовая травма, когда возможно асимметричное травмирование (компремирование) прилежащих структур костно-хрящевого матрикса с последующим отставанием их в развитии вследствие трофических нарушений. У больных с генетически детерминированной, врожденной патологией, по данным КТ, возможно формирование вариантов архаичного, в эволюционном плане более привычного типа строения отдельных элементов челюстно-лицевой области.

5. Асимметричное строение каналов внутренних яремных вен, выявленное при КТ и МРТ, обуславливает различную толщину костной стенки в заднебазальных отделах суставной ямки височной кости, а также различную механическую нагрузку пульсационной волны внутренней яремной вены на сопровождающие ее крупные нервные стволы, иннервирующие мускулатуру жевательной группы. Все это способствует формированию мышечно-суставных дисфункций и артрозу височно-нижнечелюстных суставов.

6. При затруднениях венозного оттока, по причине асимметричного развития яремных каналов основания черепа, возможно формирование венозной энцефалопатии, проявляющейся, по данным КТ и МРТ, в сужении ликворопроводящих путей головного мозга, вследствие повышения внутричерепного давления и наличии мелкоочаговых изменений в веществе мозга. Со стороны челюстно-лицевой зоны отмечаются неприятные тактильные ощущения и дискоординация в работе височно-нижнечелюстного комплекса.

7. Преобладающее, по данным метолов лучевой диагностики, асимметричное строение структур краниовертебральной области и сопутствующие этому внутричерепные дициркуляторные нарушения, а также имеющиеся анатомические предпосылки к формированию артрозов височно-нижнечелюстных суставов свидетельствуют о незавершенном, в эволюционном плане, ортоградном становлении человека. Данные анатомические особенности, с учетом стороны преобладания венозного оттока, должны учитываться не только при лечении, но и прогнозировании нежелательных ситуаций с последующим исключением их из общественно-трудовой жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении КТ- и MP-исследований головного мозга с захватом краниовертебральной области у больных с сосудистыми, дисциркуляторными нарушениями следует обращать внимание на форму костных каналов основания черепа и степень выраженности основных венозных коллекторов этого уровня. Выявленная в результате исследования асимметрия строения может обуславливать нарушения интракраниального венозного оттока и способствовать развитию застойных изменений с формированием венозной энцефалопатии, при этом дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, перенесенные черепно-мозговые травмы, воспалительные заболевания являются факторами, способными вызвать резкое ухудшение состояния больного вследствие истощения компенсаторных возможностей организма.

При проведении комплексного лучевого обследования больным с артрозами ВНЧС следует учитывать асимметричное строение яремных каналов и яремных вен как самостоятельного фактора, способствующего формированию дисфункции височно-нижнечелюстных суставов по причине механического раздражения крупных нервных стволов, сопровождающих яремные вены на этом уровне и, как следствие тактильных и двигательных волокон иннервирующих мышцы жевательной группы. При этом следует знать, что асимметричное строение обозначенных структур не присуще новорожденным детям и наблюдается у больных в более старшем возрасте.

По факту обследования больных с дисфункциями ВНЧС может иметь место специфический миофасциальный синдром, который рентгенологически характеризуется асимметричным строением яремных каналов, асимметричным положением суставных головок нижней челюсти в суставных ямках, явлениями субхондрального склероза и кинетическими изменениями, проявляющимися в виде асимметричного, избыточного или ограниченного сагиттального смещения суставных головок. Клинически, у таких больных, могут присутствовать головная боль, снижение зрения, приступы головокружения и слабости (особенно при длительном нахождении в положении лежа на спине), укачивание в транспорте, а также неприятные тактильные ощущения (чувство жжения, гиперемия, боль) в щечной, околоушной и височной областях. Кроме того, наблюдаются щелкающие звуки при движениях нижней челюсти и отсутствие плавности, ограничение или избыточность в движениях нижней челюсти. Рентгенологически со стороны структур головного мозга могут наблюдаться косвенные признаки интракраниального венозного застоя, выраженные в виде сужения ликворопроводящих пространств и мелкоочаговыми изменениями в веществе мозга.

При проведении скрининговых исследований ВНЧС методом УЗИ следует обращать внимание на симметричность или асимметричность строения внутренних яремных вен как составных элементов челюстно-лицевой и краниовертебральной области.

При КТ или МРТ больных с заболеваниями придаточных пазух носа следует учитывать, что асимметричное строение перегородки носа и ее продолжения, представленного в виде перпендикулярной пластинки решетчатой кости, наблюдается только у детей в возрасте старше года и при выраженной деформации может выступать как самостоятельный фактор в формировании риносинуитов, а также влиять на тактику эндоскопического (эндоназального) лечения.

При КТ и МРТ больных с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области следует принимать во внимание тот факт, что отдельные элементы и, в частности верхняя челюсть могут принимать архаичный, присущий вымершим, промежуточным формам рода Homo, вид строения, поскольку организм в данном случае, вероятно, стремится вернуться к более привычным с эволюционной позиции формам.