Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностическое значение постурального теста при отборе пациентов для сердечной ресинхронизирующей терапии

Злобина Марина Викторовна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОСТУРАЛЬНОГО ТЕСТА ПРИ ОТБОРЕ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология 14.03.03- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 АВГ 2014

Томск-2014

005551458

005551458

На правах рукописи

Злобина Марина Викторовна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОСТУРАЛЬНОГО ТЕСТА ПРИ ОТБОРЕ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология 14.03.03- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор, Попов Сергей Валентинович

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Ким Виталий Николаевич

заведующий отделением функциональной

диагностики клиник ГБОУ ВПО «Сибирский

государственный медицинский университет»

Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, Бородулииа Елена Валентиновна

заведующая отделением терапевтического

лекарственного мониторинга, в.н.с

лаборатории физиологии, молекулярной и

клинической фармакологии ФГБУ «НИИ

фармакологии им. Е.Д. Гольдберга» СО

РАМН

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится "_" 2014 г. в 9.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская Illa).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томска.

Автореферат разослан "_"_2014 г.

Ученый секретарь ¿у

диссертационного совета, __Ворожцова И.Н.

д-р мед. наук, профессор ^

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Как в мире в целом, так и в России количество пациентов с сердечной недостаточностью (СН) продолжает неуклонно расти, тем самым, увеличивая заболеваемость, смертность, и напрямую влияя на экономику [Беленков Ю И., Фомин И.в., Мареев в.Ю и др,200б]. Одним из новых перспективных способов лечения СН является метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) путем бнвентрикулярной электрической стимуляции [Кузнецов В.А.2007; Попов С.В., Савенкова Г.М., Антонченко И.В., Соколов А.А.,2010].

Эффективность СРТ была доказана во многих многоцентровых клинических исследованиях. Важным вопросом применения СРТ является отбор больных с прогнозом хорошего ответа на вмешательство. В последнее время при отборе кандидатов на ресинхронизацию большое внимание уделяется использованию не электрокардиографических, а эхокардиографических признаков диссинхронии, преимущественно основанных на использовании тканевой допплерографии [МаЛе s, Paffoni Р, Dellavesa Р et.al, 2014; Саидова М.А, 2009; Nagvi T.Z., Rafigue А.М.,2005; Бокерия О Л. и др.,2011;]. Среди эхокардиографических предикторов успешности применения СРТ важное значение имеет наличие внутри- и межжелудочковон диссинхронии, детектируемой различными ультразвуковыми методиками. Однако, 30% больных ХСН не отвечают адекватно на терапию СРТ, несмотря на наличие диссинхронии [Linde е., Ellenbogen К., McAlister F.A.2012], В настоящее время нет оптимальных параметров для отбора кандидатов и предсказания ответа на СРТ.

Вполне очевидно, особое значение имеет оценка функциональных резервов сердца до имплантации бивентрикулярного стимулятора.

Как известно, обследование, проведенное в состоянии покоя, зачастую малоинформативно и не полностью отражает функциональное состояние и резервные возможности организма, его функциональная недостаточность в большей степени проявляется в условиях нагрузки.

Поскольку гетерометрический механизм саморегуляции реализуется в первую очередь при любом патологическом процессе миокарда, представляет интерес использования модифицированной антиортостатической нагрузочной пробы (АОП) для оценки миокардиальных резервов у больных ХСН.

В ограничении насосной функции левого желудочка имеет значение не только фактор дискордантного движения стенок камеры, обусловленный дилаташ1ей, нарушением проводимости, но и собственно сохранность контрактильных свойств миофибрилл,

компетентность фибромускулярного коллагенового «каркаса». Ограничение комплайнса миокарда, обусловленное как собственно фиброзом миокарда, так и изменением свойств ишемизированного и структурно измененного миокарда усугубляет нарушение преднагрузки и соответственно вносит свой вклад в редукцию эффективного сердечного выброса - основного патогенетического фактора СН [Соколов A.A., Марцинкевич Г.И.,2005; Brilla CG, Rupp Н, Funck R, Maisch В ,1995].

Таким образом, несмотря на существенный прогресс в лечении ХСН, поиск факторов, влияющих на эффективность данного вица лечения, и разработка новых методов диагностики для отбора кандидатов СРТ является важной задачей в решении проблемы лечения ХСН.

Цель исследования: с помощью постурального теста изучить компетентность гетерометрических механизмов регуляции сердечного выброса у больных ишемической (ИКМП) и дилатащюнной кардиомиопатии (ДКМП) тяжелых функциональных классов и разработать критерии отбора для прогнозирования эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии. Задачи исследования:

1. Изучить диагностические возможности постурального теста в оценке систоло -диастолических свойств желудочков сердца у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) тяжелых функциональных классов.

2. Изучить взаимосвязь внутрикамерной и межкамерной диссинхронии у больных ХСН тяжелых функциональных классов с нарушениями объемно-емкостных взаимоотношений при постуралыюм тесте.

3. Выявить эхокардиографнческие предикторы эффективности СРТ у пациентов с ишемической и дилатащюнной кардиомиопатией.

4. Разработать эхокардиографнческие критерии использования модифицированного постурального теста у пациентов с наличием внутри - и межкамерной диссинхронией для отбора и оценки эффективности ресинхронизирующей терапии у больных ХСН тяжелых функциональных классов.

Положения, выноенмые на защиту:

• Модифицированная антиортостатическая нагрузочная проба является щадящим и информативным методом оценки функциональных резервов левого желудочка у больных ХСН тяжелых функциональных классов и может быть использована в выявлении респондеров СРТ.

• У больных ХСН со сниженным диастолическим резервом наблюдается несостоятельность механизма Франка-Старлинга.

• Важное прогностическое значение в выявлении респондеров СРТ имеет сохранность диастолического резерва как левого, так и правого желудочков.

• Снижение контрактилыюсти правого желудочка имеет обратную зависимость с давлением наполнения левого желудочка.

• У пациентов с кардиомиопатией неишемического генеза СРТ более эффективна, чем у больных с ИБС.

Научная новизна

• Определены диагностические возможности модифицированной постуральной эхокардиографической пробы в оценке резервов гетерометрической регуляции сердечного выброса у больных ХСН тяжелых функциональных классов.

• Впервые разработаны эхокардиографические критерии использования модифицированной постуральной пробы у больных ХСН тяжелых функциональных классов с наличием внутри- и межкамерной диссинхронии для оценки эффективности кардиоресинхронизирующей терапии.

• Изучены взаимосвязи между нарушением податливости ЛЖ и выраженностью внутри - и межкамерной диссинхронии.

• Изучена взаимосвязь между степенью выраженности ремоделирования ЛЖ и внутрикамерной диссинхронии сердца.

• Впервые разработан новый способ прогнозирования положительного ответа на СРТ на основе таких эхокардиографических параметров, как внутри- и-межжелудочковая диссинхрония, наличие/отсутствие контрактильного резерва, показателя систолической функции правого желудочка (значения систолической скорости фиброзного кольца трикуспидального клапана по данным тканевой допплерографии).

Практическая значимость

Разработаны и предложены расширенные эхокардиографические предикторы эффективности использования девайсных технологий лечения ХСН. Определен алгоритм использования модифицированной АОП в системе отбора кандидатов для проведения СРТ. Кроме этого модифицированная эхокардиографическая постуральная проба может быть использована, как метод оценки функциональных резервов левого и правого желудочков у больных ХСН тяжелых функциональных классов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на международной конференции EUROMED1CA" (Ганновер, 2011), двенадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2011), III международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2012г), тринадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2012), IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, (Тюмень, 2013), Всероссийской конференции молодых ученых в рамках научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (Москва, апрель 2013), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013), V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2013), XI Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014), международном конгрессе Europrevent 2014 (Амстердам,2014).

Внедрение

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН; кардиологического отделения ОГАУЗ «ТОКБ»; в учебный процесс кафедры биофизики и функциональной диагностики СибГМУ. Личным вклад в работу

Личный вклад автора в проведении диссертационного исследования заключается в определении методологии, постановке методик, проведении эхокардиографии, нагрузочной антиортостатической пробы, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем н структура диссертации

Работа изложена на 125 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (121 источников: 41 на русском и 80 на иностранном языке), иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты СРТ у пациентов с имплантированными аппаратами для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора. Исследование выполнялось на базе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, руководитель - профессор, д.м.н. А. А. Соколов и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН г. Томск, руководитель - профессор, д.м.н. чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, С. В. Попов.

В исследование включено 66 человек, из них 22 страдали ИКМП, подтвержденной данными коронаровентрикулографии, 24 больных имели ДКМП иного генеза с интактными коронарными артериями, 20 человек составили группу контроля. Все группы были сопоставимы по полу и возрасту. Большую часть (70%) пациентов составили мужчины. Средний возраст больных составил 51±12 лет. Давность анамнеза ХСН у больных составила от 2 до 10 лет, в среднем - 5,9±2,5 лет.

Пациенты с ИКМП включались в исследования только после проведенной ранее полной и адекватной реваскуляризации.

Больным проводилось медикаментозное лечение в соответствии с рекомендациями ВНОК 2012г., однако СН была резистентной к проводимой терапии. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Критерии включения: информированное согласие пациента на участие в исследовании; ФВЛЖ < 35%, КДР ЛЖ более 55 мм, пациенты с ХСН III—IV ФК по классификации NYHA, наличие внутрижелудочковой и межжелудочковой диссинхронии более 40 мс, постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия >1 месяца. Критериями исключения являлись: возраст старше 70 лет, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без реваскуляризации, больные с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового

кровообращения, заболеваниями бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, эндокринной патологией, и обострении прочих сопутствующих заболеваний.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Критерий ИКМП ДКМП

Количество пациентов 22 пациента 24 пациента

Средний возраст 53,8±7,1 лет 49,7±10,9 лет

Пол (М\Ж) 16\6 16\8

пике 22 0

Тест 6-минутной ходьбы 287,8±79,3 м 295,5±64,3 м

АКШ 19 0

Стентирование 3 0

ФВ ЛЖ (%) 29±6,0 30±5,9

КДО (мл) 245,9±76,4 251±73,0

КСО (мл) 172±64,9 177,6±55,9

КДР (мм) 69,1±7,1 68,8±9,3

КСР(мм) 59,3±7,6 59,6±9,3

ТЯ 1,7±0,88 1,7±0,86

МЯ 1,8±0,61 1,8±0,65

ФП 14 13

жт 15 8

СДПЖ мм.рт.ст. 46,1±13,0 45±12,8

Систолическое артериальное давление 118,4± 17,2 116,7±13,1

ПБЛНПГ 16 15

С целью выявления общих закономерностей реакции сердечно-сосудистой системы на пассивную нагрузку сердца объемом мы провели АОП не только в группе пациентов, планировавших на СРТ, но и в группе контроля, относительно здоровых лиц (п=20 человек).

Методы исследования:

• Электрокардиография. ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях на аппарате NIHON KOHDEN Cardiofax Т.

• Тест с 6-минутной ходьбой

• Ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиография проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии, по общепринятой методике в М-, В-, Д - режимах, цветного картирования и в режиме тканевой импульсноволновой допплерографии на ультразвуковой диагностической системе En Visor CV HDI фирмы Philips с применением фазированного датчика 2,5 МГц. Для оценки сократимости левого желудочка помимо ФВ (по методу Симпсона) определяли индекс сократимости, рассчитанный по формуле 1/(РЕР/ЕТ), где РЕР-период предизгнания, ЕТ-период изгнания в аорте. Оценивали наличие внутри- и межжелудочковой диссинхронии методом тканевой импульсно-волновой допплерографии от фиброзных колец АВ клапанов, определяя интервал между началом комплекса QRS ЭКГ и началом систолической скорости в миокардиальном сегменте. Наличие диссинхронии считалось при задержке сокращения наиболее позднего по отношению к наиболее раннему сегменту >40мс [Abraham W.T.,2000; Sogaard P., Egeblad H. et al, 2002]. Для оценки межжелудочковой механической задержки (IVMD) определяли разницу периодов предизгнания ЛЖ и ПЖ [Кузнецов В.А., 2007]. Локальный резерв контрактилыюсти изучали с помощью оценки динамики систолической скорости движения миокарда методом тканевой импульсно-волновой допплерографии в покое и на пике антиортостатической пробы (АОП).

• Чреспищеводная эхокардиография - в случае необходимости

• Метод_нагрузочного_тестирования._Модифицированный вариант

антиортостатической пробы АОП (поднятие ног под углом в 45° в течении 5мин).

• Короиаровентрикулография. Диагностическая и контрольная КВГ с определением степени поражения КА, оценкой сегментарной сократимости ЛЖ, внутрисердечной гемодинамики и состояния шунтов проводилась на ангиографическом комплексе «COROSCOP» фирмы «Siemens"» и «AXIOM ARTIS».

• Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «MEMOPORT4000» Marquette-Hellige (США)

• Статистическая обработка результатов. Полученные данные обрабатывали методами статистического анализа с помощью программы «SPSS12.0»; SPSS inc.,1989-2003. Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро-Вилка, а также визуально - методом гистограмм. В связи с этим, в зависимости от выбранной статистической модели, использовались как параметрические, так и непараметрические методы для проверки выдвигаемых в работе

гипотез. Проверку достоверности различий количественных данных оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Также был использован непараметрический метод Манна-Уитни. Для определения достоверности различий зависимых выборок применяли непараметрический Т-критерий Вилкоксона. Зависимость между переменными вычисляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Для проверки достоверности различий качественных переменных использовали анализ таблиц сопряженности и критерия у2. Для оценки диагностической значимости предикторов ответа на СРТ использовали ROC-анализ. Данные представлялись в виде: среднее ± стандартное отклонение (М±а), для выборок, распределение которых отличалось от нормального, рассчитывали медиану (Me), первый и третий квартили (Qi, Q3), для ROC- кривых определялись значения площади под характеристической ROC- кривой AUC (Area Under the Curve) с указанием 95% ДИ. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для разработки прогностической вероятностной модели применяли метод логистической регрессии с пошаговым включением предикторов. Для определения операционных характеристик модели проводили ее апробацию на независимой группе больных с расчетом чувствительности, специфичности и диагностической точности. На (Рис. 1а, б) представлен дизайн исследования.

Дизайн исследования

кардиомиопатия

I

коронаровентрикулография

икмп дкмп

Пациенты с ИБС включались в исследования только после проведенной ранее полной и адекватной реваскуляризации. Рис.1 (а). Дизайн исследования

• Эхо-КГ,ЭКГ,тест с 6-минутной ходьбой

• Модифицированный вариант АОП(поднятие ног на 45 « течении 5 мин

Положительный инотропный ответ Отрицательный инотропный ответ

• Эхо-КГ, оптимизация БВС (7день)

Проспективное наблюдение

• Контрольная ЭХО-КГ с оценкой ремоделирования ЛЖ

• Оптимизация режимов БОС

• Тест с 6-минутной ходьбой_

Ретроспективный анализ

Выявление значимых Эхо-КГ предикторов ответа на СРТ

Построение математической модели, с помощью которой можно спрогнозировать ответ на СРТ

Клиническое испытание модели на независимой группе пациентов с вычислением чувствительности, специфичности и диагностической точности

Рис.1 (б). Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние АОП на насосную и сократительную функцию сердца

Основным принципом нормального функционирования сердечно-сосудистой системы считается равенство объемов венозного притока и сердечного выброса, следовательно, при АОП повышенный венозный возврат должен реализоваться путем увеличения ударного и минутного объемов крови [Осадчий Л И. 1995, Карпов Р.С, Дудко В.А. 2004]. Хотя различия показателей УО и МОК были статистически не значимыми, тем не менее, на пике АОП отмечалось достоверное увеличение интегрального насосного показателя - \Т1, ФВ и индекса сократимости ЛЖ, что указывает на активацию гетерометрического механизма (таблица 2).

Таблица 2

Показатели сократительной и насосной функции сердца в группе контроля и больных ХСН при проведении постуралыюи пробы (М±о)

группа ФВ,% MOKji/мин УО.мл VTI.CM PEP/ET Sm.cM.'c

Контроль исход 71.5±2.5* 5.8±2.7 82.1±6 21.3±2.3* 0.29±0.04* 8.9±2.8

п=20 АОП 73.4±2.1 5.9±2.9 83.5±7.1 22.911.2 0.26±0.03 10.7±2.0*

ХСН исход 30.1±7 4.4±1.1 76.0Ы4.1 18 0±2.8 0.67±0.21 3.9±1.7

n«t6 АОП 31.3±6 8 4.6*1.6 77±15.2 19.8±1.4* 0.52±0.12* 4.7±1.3*

Примечание здесь и далее::'-достоверность различий показателеfi внутри каждой группы по сравнению с исходной величиной (*-р 0.05)

Механизмы реализации увеличенного венозного притока у больных ХСН тяжелых функциональных классов

Увеличение сердечного выброса при АОП осуществляется за счет эффективного расслабления ЛЖ. Во временном отношении реализация венозного притока происходит в период диастолической паузы, фазовая структура которой также изменяется в соответствии с дебитом наполнения желудочков.

Изменение фазовой структуры систолы и диастолы желудочков при АОП заключалась в укорочении изометрических фаз, что может расцениваться как адаптационная внутрифазовая перестройка кардиоцикла, направленная на активацию механизма Франка-Старлинга и увеличение внешней производительности сердца.

В условиях АОП в группе контроля структура диастолы изменялась следующим образом: статистически значимо уменьшилась длительность периода изометрической релаксации. Наряду с этим нагрузка объемом повышала активность аспирации крови ЛЖ, о чем свидетельствовало увеличение ранней диастолической скорости Е трансмигрального потока (табл.3). Указанные изменения диастолического периода кардиоцикла, направленные на реализацию возросшего венозного притока, не сопровождались увеличением КДД.

Все пациенты с ДКМП и ИКМП имели диастолическую дисфункцию ЛЖ разной степени выраженности. Исходно данные группы пациентов достоверно не различались по показателям трансмитрального и транстрикуспидапьного потока. Во время пассивной нагрузки объемом у больных ХСН по показателям диастолической функции убедительных различий выявлено не было (табл.3). Мы предположили, что такая ситуация могла возникнуть вследствие разнонаправленного характера реакций сердечно -сосудистой системы в условиях пробы с пассивной нагрузкой объемом , и разделили больных по изменению насосной и сократительной функции ЛЖ на 2 подгруппы: группа А - с положительным инотропным ответом, группа Б- отрицательным инотропным ответом.

Таблица 3

Показатели диастолической функции сердца контрольной группы и больных XCII при проведении постуралыюй пробы (М±я)

группа Е,см/с А,см/с E/A ВИР,мс Ем,см/с DT.mc МИлж

контроль исход 80.0±7.6 54.4±6.9 1.4±0.21 76.9±7.8 13.9±|.8 193±15 0.32±0.05

n-20 АОП 85.0±7.0* 57.0±6.1 1.5±1.9 68.0±7.5* 14.U1.6» 191±16 0.29±0.04*

ХСН исход 74.1 ±29 63.0±13.3 1.3±0.6 100.0±31.0 6.3±2.9 203±50 0.66±0.09

n=19 АОП 75.2±26.3 61.2±16.2 !.4±0.7 98.6±30.1 6.2±3.3 201±52 0.68±0.12

*-достоверность разлита'! показателей внутри каждой группы по сравнению с исходной величиной С-р 0.05)

(в исследование включались только пациенты на синусовом ритме)

Оценка состояния миокардиалыюго резерва у больных с положительным и отрицательным инотронным ответом на пассивную нагрузку объемом Основным критерием разделения больных по инотропному ответу, являлось достоверное увеличение индекса сократимости ЛЖ, интегрального показателя насосной функции ЛЖ УТ1, увеличение 5т свободной стенки ЛЖ, определенного с помощью тканевой спектральной допплерографии во время проведения АОП (табл.4). Отсутствием изменений данных показателей считали отклонение от исходных значений менее 10%. По результатам постурального теста 30 человек (65%) вошлн в группу А, а 16 (35%) больных составили группу Б, из которых 11 страдали ИКМП.

Таблица 4

Критерии разделения на больных с положительным (группа А) и с отрицательным

(группа Б) ннотропным ответом при нагрузке объемом (М±п)

Показатели *.>гап пробы Группа А(п=30) Группа Б (п= 16)

PEP/ET, у.е Исход 0.626±0.150 0.681±0.167

АОП 0.540±0.147' 0.698±0.177

Sm (см\с) свободной стенки ЛЖ Исход 4.3±0.5 4.1 ±0.9

АОП 5 6±0 5** 3.9±1.0

VTI, см Исход 18 2±2.9* 16 8±2.3

АОП 20.3±2.1 16.1±2.5

Примечание : *-достоверность различии показателей внутри каждой группы по сравнению с исходной величиной (*-р< 0.05 ;*♦-/»< 0.01)

У больных группы А при АОП изменения насосной функции сердца имели аналогичную направленность по сравнению с контрольной группой. Данный факт согласуется с литературными данными, согласно которым у больных ХСН тяжелого ФК отмечается сохранность механизма Франка-Старлинга [Holubarsch С, Ruf т, Goldstein DJ, Ashton RC et al.,1996; Warburton D.E, Taylor A, Bredin S.S et.al.2007].

Следует отметить, что увеличение ударного объема при АОП сопровождалось достоверным увеличением периода изгнания. В обеих группах ВИР имело тенденцию к уменьшению. Однако, в группе Б повышения эффективности релаксации в данном случае не наблюдалось. Вместе с тем на пике постуральной пробы в группе А отмечалась активация сократительной функции левого предсердия, что проявлялось увеличением скорости предсердной систолы (А). Это свидетельствует о том, что реализация повышенного венозного притока происходила за счет гиперфункции левого предсердия(ЛП) (рис.2).

грА грБ

Рис. 2. Динамика контрактильности левого предсердия в группе с положительным (А) и отрицательным ннотропным ответом (Б) на фоне постуральной пробы

Примечание: *-/'/ 0,05 достоверность различий по сравнению с исходом и на пике постуральной пробы; **Рг 0,05 достоверность различий между группами А и Б

Наиболее выраженные изменения параметров кардиогемодинамики обнаружены в

группе Б. СДПЖ в исходном состоянии было выше, чем в группе А и составило 43.1± 13.9

и 37±13.2 соответственно, а при увеличении венозного возврата в группе Б возрастало на

6%, хотя межгрупповые различия были статистически не значимыми. Увеличение

венозного притока вызывало снижение показателя аспирационной активности ЛЖ, а

активность предсердного сокращения существенно снижалась (рис.2). Вероятно,

неадекватная реакция при увеличении венозного возврата в группе Б объяснялась срывом

гетерометрического механизма.

Увеличение венозного возврата у больных группы Б сопровождалось увеличением

КДД, что свидетельствует о повышении жесткости миокарда у данных больных (рис.3).

Таким образом, можно предположить, что у данных пациентов снижен диастолический

резерв.

исход АОП

нгр.А-положительная АОП агр.Б-отрицательная АОП

Рис. 3. Динамика конечно-диаетоличеекого давления левого желудочка в группах с положительным и отрицательным инотропным ответом исходно и на пике постуральной пробы

Примечание: группа А- положительный инотропныи ответ при постуральной пробе (АОП); группа Б-отрицательный инотропныи ответ при АОП

*-Р/<0,05 достоверность различий по сравнению с исходом и на пике постуральной пробы **Рг0,05 достоверность различии между группами А и Б

У больных ИКМП и ДКМП наблюдалась различная реакция на пассивную нагрузку объемом. У 11 пациентов (50%) ИКМП наблюдался срыв механизма Франка-Старлинга, в то время, как некомпетентность гетерометрического механизма у больных ДКМП отмечалась лишь в 20,8% (п=5) случаев.

Больные группы Б характеризовались более выраженной ВЖдисс (рис.4). При этом индекс сферичности у данных пациентов имел тенденцию к увеличению по сравнению с группой с сохранным гетерометрическим механизмом.

отрицательная положительная

АОП

Рис. 4. Внутрижелудочковая диссинхрония у больных с положительным и отрицательным инотропным ответом на антиортоетатическую нагрузочную пробу

°-Рг 0,05 достоверность различий между группами

Таким образом, подводя итог вышесказанному, можно заключить, что реализация

возросшего венозного притока происходит различными путями: в контрольной - за счет

эффективного расслабления и активной аспирации ЛЖ в раннюю диастолу. В группе больных ИКМП и ДКМП с сохраненным диастолическим резервом увеличение объема притекающей крови активизирует функцию левого предсердия для обеспечения адекватного наполнения ЛЖ. В группе больных, у которых наблюдался сниженный диастолический резерв, о чем свидетельствовала динамика КДД, предсердный механизм регуляции наполнения ЛЖ уже в покое находился в состоянии напряжения, а объемная нагрузка приводила к срыву кардиальных механизмов компенсации; увеличение СДПЖ свидетельствовало о включении экстракардиальных компенсаторных механизмов, направленных на ограничение гиперволемии малого круга кровообращения. Это достигалось рефлекторным спазмом резистивных сосудов (рефлекс Китаева). Гиперволемия малого круга кровообращения устранялась в данном случае за счет развития легочной гипертензии.

Важно отметить, что разделить больных на 2 группы нам позволили только результаты проведенного нагрузочного исследования.

Зависимость контра ктнлыюсти ЛЖ от функционального состояния ПЖ Нами были получены приоритетные данные, показывающие связь контрактильности ЛЖ от сохранности систолической функции ПЖ(рис.5).

На графике зависимости результатов постурального теста от значений систолической скорости движения трикуспидального клапана- Эпж четко выделяются два облака точек в области с положительным и отрицательным инотропным ответом (рис.5).

Рис. 5. Диаграмма рассеяния, зависимость результата постурального теста (АОП) от систолической скорости трикуспидального клапана (8пж)

5пж:АОП: г = 0,7120; р<0,001 "

Было показано, что систолическая скорость Б ТК коррелирует с фракцией выброса ПЖ [Павлюкова Е.Н..2005; А1ат М, \Vardeli .1. е1 а1,1999].

В ходе корреляционного анализа по результатам нашего исследования было обнаружено, что существует статистически значимая прямая корреляция между систолической скоростью движения свободной стенки левого желудочка и систолической скоростью трикуспидального клапана 5пж 1=0,7 (р<0,001). Эти данные подтверждают факт о важности межжелудочкового взаимодействия. Santamore W.P. et.al показал, что изменение сократимости свободной стенки ЛЖ может напрямую влиять на давление в ПЖ [Santamore W.P., Lynch P.R. 1976].

При проведении корреляционного анализа мы выявили, что существует достоверная обратная корреляция между Эпж и КДД г= -0.47. р=0.002, СДПЖ г= -0.48, р=0.036; прямая корреляционная зависимость между Бпж и интегральным показателем насосной функции ПЖ VTI г=0.8, р=0.001

В силу того, что группа с отрицательным инотропным ответом характеризовалась сниженным диастолическим резервом, представленные в работе факты позволяют сформулировать гипотезу, согласно которой снижение 8пж может служить признаком повышения давления наполнения ЛЖ.

Проспективная оценка функции сердца больных ДКМ11 и ИКМП в разные сроки после СРТ в зависимости от результатов дооперационного тестирования с

номощыо антиортостатической нагрузочной пробы У больных с положительным инотропным ответом гр.А. наблюдалось наиболее выраженное улучшение параметров гемодинамики после бивентрикулярной стимуляции, отмечалось более значимое улучшение толерантности к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы (рис.6 и 7).

ФВ % группа Б ФВ%группа А

Рис.6. Динамика сократимости левого желудочка у пациентов ИКМП и ДКМП после проведенной СРТ в зависимости от сохранности контрактилыюго резерва

Примечание: группа А- положительный инотропный ответ при постуральиой пробе (АОП): группа Б-отрицательный инотропный отчет при АОП

220

искод 7деньСРТ бмесСРТ 12несСРТ

Рис. 7. Дистанция 6-минутной ходьбы у пациентов ИКМП и ДКМП после проведенной СРТ в зависимости от сохранности контрактильного резерва

Примечание: группа А- положительный инотропный ответ при постуральной пробе (АОП); группа Б-отрицательиый инотропный ответ при АОП

По нашим данным выявлена четкая взаимосвязь между уровнем повышения диссинхронии и наблюдающимся при этом увеличением сферификации левого желудочка. Выявлена корреляционная зависимость между индексом сферичности (ИСд) и внутрижелудочковой диссинхронии (ВЖдисс) 1=0,49 (р=0.001). Изменение формы ЛЖ, нарушение его элептификации является одним из основных патогенетических механизмов, ведущих К снижению насосной функции сердца [Pfeffer М.А.. Braunwald е., 1990; Рябов В.в.. Соколов A.A.. Рябова т.Р ,2010]. В группе Б наблюдалось менее выраженное улучшение параметров гемодинамики, индекс сферичности составил 0,72±0,06. Достоверных различий по ИСд между группами респондеров и нереспондеров выявлено не было. Однако в группе нереспондеров наблюдалась тенденция в сторону увеличения ИСд. Пациенты с менее измененной геометрией ЛЖ исходно, по - видимому, имеют большую вероятность стать респондерами СРТ.

Значимые эхокардиографические предикторы ответа на СРТ

В настоящее время общепризнанным, стандартным критерием положительного ответа на СРТ является обратное ремоделирование левого желудочка, в виде снижения конечно-систолического объема КСО>15% по сравнению с исходным значением и через 6 мес. после СРТ [Chung E.S, Leon AR., Tavazzi L.. Sun J.P.2008]. Данный критерий являлся основой для ответа на СРТ и в нашем исследовании. Согласно нашим данным у(п=29) 63% больных наблюдалось обратное ремоделирование левого желудочка, которые составили группу респондеров СРТ. Группу нереспондеров составили (п=17) 37%, а наибольшее число их наблюдалось в группе ИКМП (рис.8).

реоюмдер нереспондер

Рис. 8. Состав групп респондеров и нереспондеров в зависимости от этиологии ХСН

Примечание: достоверность различий р=0.04 (критерия X2 с поправкой Иейтса)

Так при построении ЯОС-кривых для предикторов мы выявили, что наличие контрактильного резерва является также сильным предиктором ответа на СРТ АиС 0.89 ДИ(0.76-0.96), как и диссинхрония АЦС 0.83 ДИ(0.71-0.95) (рис.9).

Площадь AUC: ВЖдисс 0.83, 95%ДИ(0.71-0.92), АОП AUC 0.89 ,95%ДИ (0.76-0.96)

Рис. 9. Сравнение ROC-кривых сохранность контрактильного резерва и внутрижелудочковой диссинхронии

Примечание: ВЖдисс- внутрижелудочковая диссинхрония, АОП -сохранность контрактильного резерва (положительный инотропный ответ на постуршьную пробу)

Наши результаты подтвердили данные Chaudhry F.A, утверждающие о важной роли сохранности контрактильного резерва в выявлении респондеров СРТ [Chaudhry F.A, Shah А., Bangalore S. et al,2011 ; Остроумов E.H, Котина Е.Д, 2014].

Всем пациентам методом импульсно-волновой допплерографии проводилось определение маркеров диссинхронии миокарда: время задержки трансаортального потока, время задержки транслегочного кровотока и межжелудочковая задержка, которая определялась разницей во времени между двумя этими показателями. Сравнительный анализ показателя IVMD в группах респондеров и нереспондеров не выявил каких-либо отличий (рис. 10А).

Рис. 10. Сравнение ROC-кривых А) межжелудочковой механической задержки IVMD и Б) межжелудочковой диссинхронии МЖдисс (по TDI)

Примечание: площадь AUC МЖдисс 0.74,95%ДИ(0.61-0.86), IVMD AUC: 0.48 ,95%ДИ (0.32-0.67)

Наши результаты подтверждают литературные данные о том, что «потоковые» показатели имеют низкую чувствительность в определении диссинхронии, чем показатели тканевой допплерграфии. Несовпадение «глобальных» показателей диссинхронии (увеличение межжелудочковой механической задержки) и регионарных, определяемых с помощью TDI, - феномен, описанный В литературе [Bordachar P.,Lafitte S..Reuter S. et al. .2004; Duncan A.M.,Lim E.,Clague J et al.,2006].

Среди больных нереспондеров в 37% случаях наблюдался рестриктивный тип нарушения диастолической дисфунции ЛЖ, среди больных респондеров не было ни одного случая рестрикции. В группе респондеров у 72,7% отмечалось нарушение релаксации, 27,3% была диагностирована псевдонормализация. В группе нереспондеров псевдонормализация отмечалась в 38% случаев, а нарушение релаксации у 25% (рис. 11).

респондеры

переспондеры

замедленная релаксация

■ "псеедонормальны:

■ рестриктивный тип

□замедленная

релаксация ■ "псевдонормальный

□ рестриктивный тип

Рис.11. Распределение типов диастолической дисфункции левого желудочка в группе респондеров и нереспондеров

Примечание: в исследование включались паг/иенты на синусовом ритме

Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о том. что пациенты с рестриктивным типом трансмитрального кровотока плохо отвечают на СРТ [Salukhe T.V., Francis DP et al.,2005], Диастолическая функция ЛЖ играет важную роль В определении функционального статуса больных - кандидатов на ресинхронизирующую

терапию, так как нарушение диастоличееких свойств ЛЖ и его адекватного наполнения вносит существенный вклад в формирование сердечной недостаточности.

При увеличении венозного возврата в группе нереспондеров значимо увеличился MPI ПЖ на 12%, р=0,04. Следует отметить, что у данных пациентов отмечалась дисфункция ПЖ до имплантации бивентрикулярного стимулятора в виде снижения систолической скорости движения трикусиидального клапана Бпж. Данные больные имели более высокие значения СДПЖ и размеры ПЖ.

Таким образом, вероятность дисфункции ПЖ у больных ИКМП и ДКМП возрастает с увеличением степени дисфункции ЛЖ, что свидетельствует об увеличении межжелудочкового взаимодействия в дилатированном сердце больных CH.

В таблице 5 представлены исходные характеристики респондеров и нереспондеров.

Таблица 5

Сравнение исходных характеристик респондеров н нереспондеров_

Показатель нереспондеры (л=17) респондеры (п=29) Р-уровеиь значимости

Возраст (год) 52 ± 11.2 50 ± 13.1 0.31

мужчин (%) 75 66 0.68

NYHA III (%) 85 88 0.99

6-мин. тест (м) 296 ± 84 332 ± 63 0.11

ИКМП/ДКМП 12/5 10/19 0.04

QRS (мс) 157.2 ±22.8 153.2 ± 13.6 0.98

Лечение

ингибиторы АПФ (%) 95 94 0.67

ß-блокаторы (%) 90 92 0.68

диуретики (%) 100 97 0.81

антогонисты альдостерона (%) 74 78 0.93

ФВ (%) 28.7 ±6.1 30.1 ±5.1 0.09

УО(мл) 78.6 ± 17.9 72.8 ±21.2 0.34

КДО(мл) 270.8±70.2 235.04±74.1 0.10

КСО (мл) 193.33 ±57.89 163.2 ± 59.0 0.09

СИ(л/мин/м2) (Me (Q1-Q3)) 1.6(1.3-2.1) 1.7(1.5-2.0) 0.19

IVMD (мс) 49 ± 24.0 50.7 ±28.2 0.86

ВЖдисс (мс) 91.4 ±30.9 64.3 ± 18.5 0.02

МЖдисс (мс) 68.5 ± 16.1 86.7 ±44.6 0.04

ЧСС уд.в мин 72.0 ±6.0 73.8 ± 7.2 0.155

SraK (см/с) 9.5±1.9 12.5±2.1 0.0001

ПЖ(мм) 30.0±3.9 29.0±5.2 0.85

СДПЖ(тт^) 43.1±13.9 37±13.2 0.15

LV dP/dl max (mmHg/s) 515.8 ±247.4 476.3± 160.5 0.89

ИСдиаст 0.72±0.06 0.70±0.05 0.40

Показатель нереспондеры ("=17) респондеры (л=29) Р-уровень значимости

ВИР(мс) 96.7±38.3 109.3±37.8 0.44

ЛП (мм) 52.4±7.2 50.9±4.8 0.38

КДД(штН§) 14.9±5.2 11.0±6.0 0.04

Примечание: ФВ- фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) . КСО-конечно-атолическии объе м ЛЖ. ; УО- ударный объем кровотока, Dp'dt„ -скорость увеличения дарения в полости ЛЖ. вычисленный по форме допплеровского спектра штрафной релргитации; П'МП- межжелудочковая механическая задержка, Вждисс- внутрижелудочкоеая дисашхрония; МЖдисс-межжелудочковая днссинхрония. ЧСС-частота сердечных сокращении: .Чпж- систолическая скорость фиброзного колы/а трикуспидашюго клапана ЛП-рагиер левого предсердия. ПЖ- передне-задний размер правого желудочка. СИ-сердечнып индекс. СДПЖ- систолическое давления в правом желудочке. КДД- конечно-диастолнческое давление ЛЖ. ¡fCóuacm- индекс сферичности ,- ВИР-время нзоволюметрического расслабления ЛЖ

По данным литературы известно, что наличие внутрижелудочковой диссинхронии связано со степенью фиброза миокарда. Увеличение фиброза миокарда оказалось важным независимым прогностическим фактором общей смертности [Gürel Е, Tigen к,2011] Активация фиброза является обязательным компонентом ремоделирования сердечной мышцы. Влияние гуморальных факторов приводит к пролиферации фибробластов и развитию дисбаланса в процессе синтеза и деградации коллагена экстрацеллюлярного матрикса с избыточным его накоплением. В результате повышается жесткость миокарда, что обусловливает развитие дпастолическоп дисфункции миокарда [Brilla CG, Rupp н.1995; Herpel е., singer s et al ,2005]. Важно отметить, что по результатам нашей работы группа нереспондеров имела более выраженную внутрижелудочковую диссинхронию (ВЖдисс) и более высокие значения КДД, что свидетельствует о повышении жесткости миокарда у данных больных.

Таким образом, наличие диссинхронии является хорошим предиктором ответа на СРТ лишь до определенного предела. Наши результаты согласуются с данными Вах J.J et al., в которых была показана линейная зависимость между ВЖдисс и уменьшением КСОлж после СРТ лишь до предела ЮОмс, дальнейшее увеличение ВЖдисс не сопровождалось редукцией КСО [Вах J J, Bleeker GB, Marwick Т.Н., Molhoek S G, et al. J Am Coll Cardiol, 2004].

Об определяющей важности функции ПЖ в выявлении респондеров СРТ говорит индекс МР1пж, отражающий систоло - диастолические свойства ПЖ. Используя зависимую переменную-снижение КСО>15% на фоне СРТ и независимую переменную MPI был проведен ROC-анализ. На рисунке 12 показано сравнение ROC-кривых MPI ПЖ и ЛЖ, как видно площадь под кривой MPI ПЖ больше MPI ЛЖ, р=0,04.

MPI ПЖ AUC 0,76 95% ДИ( 0.55-0,97) . MPI ЛЖ AUC 0,65 95%ДИ( 0,40-0,90) Рис. 12. Сравнение ROC -кривых MPI (Myocardial performance index) левого и правого желудочков

В ряде исследований было показано, что при застойной ХСН функция ПЖ больше связана с толерантностью к физической нагрузке, чем функция ЛЖ, а ФВ ПЖ имеет самостоятельное значение ДЛЯ выживания [Polak J F . Holman B.L., Wynne J . et al, 1983].

Следует отметить, что пациенты с низкими значениями Эпж имели более выраженные нарушения диастолической дисфункции, проявляющиеся повышением КДД и снижением контрактильности предсердий при постуральной пробе.

Данный факт подтверждает гипотезу, согласно которой снижение 5пж может служить признаком повышения давления наполнения ЛЖ.

Приведенные данные свидетельствуют о тесной взаимозависимости желудочков сердца, которая вероятно усиливается при ХСН. Таким образом, дисфункция ПЖ играет существенную роль в механизмах прогрессирования ХСН. Поэтому у пациентов с ХСН состояние ПЖ следует рассматривать в связи с функцией ЛЖ, через призму взаимодействия левых и правых отделов сердца. Наши данные согласуются с результатами предыдущих клинических исследований у пациентов с ХСН [Bernard a. et al, 2011].

Систолическая скорость Бпж менее 10 см\с с чувствительностью 85% и специфичностью 83% позволяет выделить больных нереспондеров до имплантации кардиоресинхронизирующих устройств (рис.13).

100-Specificity

Рис. 13 ROC-кривая систолической скорости движения трикуспидального клапана.

AUC 0.85 95%ДИ (0.71-0.93) р<0.001, cut off <10см/с чувствительность 85%, специфичность 83%

Оценка сократимости ПЖ посредством измерения Бпж может играть значительную клиническую роль у пациентов, планирующихся на СРТ, представляя критически важную информацию для стратификации риска.

Способ прогнозирования положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию

Важным вопросом применения СРТ является отбор больных с прогнозом хорошего

ответа на вмешательство. В последнее время при отборе кандидатов на ресинхронизацию большой упор делается на использование не электрокардиографических, а эхокардиографических признаков диссинхронии, особенно основанных на использовании тканевой допплерографии [Кузнецов В.А., Колунин Г.В. и др,2005; Саидова М.А.2009; Бокерия О.Л, 2011, Maffé s, Paffoni P. Dellavesa p et. al, 2014]. В настоящее время нет оптимальных параметров для отбора кандидатов и предсказания ответа на СРТ.

В ряде работ было предложено использовать увеличение длительности периода аортального предызгнания (aortic pre-ejection time) более 140мс, указывающее на наличие внутрижелудочковой диссинхронии, как прогностический критерий эффективности СРТ [St.John Sutton М О., Plappert Т., Abraham W.T et al,2003; Lane RE, Chow AW и Chin D.2004], По ДЭННЫМ литературы показатель межжелудочковой диссинхронии (IVMD) более 40мс так же был предложен, как прогностический критерий [Cleland J.G.F., Daubert J. е.,2001]. Однако по результатам нашего исследования ценность данного параметра в отношении прогноза положительного ответа на СРТ оказалась очень низкой, IVMD AUC: 0.48 ,95%ДИ (0.320.67) (рис.ЮА).

Способы, основанные на тканевой допплерографии, оценивают региональную миокардиальную скорость или деформацию миокарда. При этом одним из подходов в

диагностике диссинхронии является оценка разности интервала между началом комплекса QRS ЭКГ и началом или пиком систолической скорости в миокардиальном сегменте.

Известно, что диссинхронию диагностируют, оценивая движение фиброзных колец АВ клапанов (латеральный, нижний, передний и септальные базальные сегменты), при задержке сокращения наиболее позднего по отношению к наиболее раннему сегменту> 40мс [Abraham W.T.,2000],

Имеются положительные попытки использования добутамин - стресс-эхокардиографии и велоэргометрии в положении лежа для предсказания хорошего ответа на СРТ [Chaudhry F. A, Shah A. Bangalore S, DeRose J.et all ,2011]

Недостатком вышеуказанных способов, касающихся прогнозирования положительного ответа на СРТ, является их чисто констатирующий характер, поскольку все они просто указывают на то, что тот или иной признак, или их комбинация могут предсказать обратимость ремоделирования левого желудочка. Все они не дают возможности количественного определения вероятности положительного ответа на СРТ у конкретного больного, при наличии у него определенного набора факторов.

По результатам нашей работы с помощью ROC-анализа было обнаружено, что наиболее значимыми предикторами в выявлении кандидатов СРТ являются: сохранность контрактильного резерва, ВЖдисс, МЖдисс, 5пж. Вполне закономерно следует вывод, что объединяя вклады этих предикторов вместе, общая информативность будет больше, чем простая аддитивная сумма информативностей отдельных предикторов (рис. 15).

Используя метод бинарной логистической регрессии была построена вероятностная модель, с помощью которой можно спрогнозировать ответ на СРТ. При оценке уравнений регрессии использовался метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель. В результате была построена регрессионная функция. В нее вошло 4 показателя: наличие контрактильного резерва принимает 2 значения (1-есть, 0-нет), внутри- и межжелудочковая диссинхрония. Бпж-систолическая скорость фиброзного кольца трикуспидального клапана.

Таким образом, подставив в уравнение регрессии значение диссинхронии, Эпж, результат постурапьного теста для отдельного пациента, можно рассчитать вероятность положительного ответа на СРТ. При значении Р>0,5 прогнозируют положительный ответ на СРТ.

1 +е~у 'где

Р - вероятность положительного ответа на СРТ, у- стандартное уравнение регрессии.

е - основание натурального логарифма (е=2,718);

25

Расчетную регрессионную функцию получают в результате суммирования отдельных коэффициентов, каждый из которых соответствует конкретному параметру, достоверность влияния которого на положительный ответ СРТ подтвержден методом пошаговой логистической регрессии.

У=а+Ы*Х1+Ь2*Х2+ЬЗ*ХЗ+Ь4*Х4, где :а-константа = -1,4;

XI-наличие/отсутствие контрактильного резерва- принимает два значения: 1-есть,0-нет Х2-внутрижелудочковая диссинхрония ХЗ-межжелудочковая диссинхрония (по Т01)

Х4 -систолическая скорость фиброзного кольца трикуспидального клапана по данным тканевой допплерографии

Ь 1, Ь2, ЬЗ, Ь4-коэффициенты переменных XI. Х2, ХЗ, Х4 имеющие значения: Ь 1=2,4 ;Ь 2= -0,06; Ь 3=0,04; Ь 4=0,24

при значении Р>0,5 прогнозируют положительный ответ на СРТ.

Таблица 6

параметр коэффицент 51(1. Егтог Р

Контракт.резерв 2.4 1,25645 0,0468

Бпж 0.244 0,033862 0.0470

Вждиис -0.06 0,003134 0.0272

Мждисс 0,04 0.012240 0.0447

константа -1.4

Клиническое испытание модели проводилось на независимой группе пациентов (п=20). При этом вычисляли следующие параметры: истинно-положительный результат (ИП), ложно -положительный результат (ЛП), истинно-отрицательный результат (ИО), ложно -отрицательный результат (ЛО). Структура больных по результатам апробации модели представлена в (табл. 7).

20 40 60 ЮО^ресйклу

- МОЛОТЬ

Бпж

Конфакшлъный резерйАОП) КЖокгс

Рис. 14. Сравнение ИОС-кривых основных эхокардиографичееких предикторов положительного ответа на СРТ.

Примечание : АЫС модели 0.95 95%ДИ ( 0.85-0.99),8пж 0.85 95%ДИ( 0.71-0.93), ВЖдисс 0.83, 95%ДИ(0.71-0.92), АОП АиС 0.89 ,95%ДИ (0.76-0.96)

Таблица 7

Структура больных по результатам апробации модели

Модель Фактически результат СРТ Общее количество

положительно отрицательно

положительно 16 1 17

отрицательно 1 2 3

Общее количество 17 3 20

5е (чувствительность модели) - ИПЛИП+ЛО) = 16/(16+1) = 0.94: Бр (специфичность модели) = ИО/(ИО+ЛП) = 2/(2+1) - 0.67;

Диагностическая точность модели-ОЕ=(ИП+ИО)/(ИП+ЛО+ИО+ЛП)= (16+2)/(16+1 +2+1) = 0,90.

Выводы

1. Модифицированная антиортостатическая проба является безопасным методом для оценки систоло-диастолических свойств желудочков сердца у больных ХСН тяжелых функциональных классов при отборе пациентов для кардиоресинхронизирующей терапии.

2. У больных ИКМП и ДКМП наблюдалась различная реакция на пассивную нагрузку объемом. У 50% больных ИКМП наблюдался срыв механизма Франка-Старлинга, в то время, как некомпетентность гетерометрического механизма у больных ДКМП отмечалась лишь в 20,8% случаев.

3. Степень выраженности внутрикамерной диссинхронии достоверно связана со снижением комплайнса миокарда и со степенью сферификации левого желудочка (г=0.49 р=0.001)

4. Сохранность контрактнлыюго резерва является независимым предиктором ответа на СРТ с чувствительностью 93% и специфичностью 82%.

5. Снижение контрактильностн правого желудочка в виде уменьшения систолической скорости фиброзного кольца трикуспидального клапана менее 10 см\с с чувствительностью 85% п специфичностью 83% позволяет выделить больных нереспондеров до имплантации кардиоресинхронизирующих устройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Необходимым этапом в оценке Эхо-КГ показаний к проведению СРТ является оценка функциональных резервов ЛЖ и ПЖ с помощью антиортостатической нагрузочной пробы.

2.Наиболее информативными критериями оценки контрактильного резерва ЛЖ является динамика показателей сократительной и насосной функции ЛЖ:

Показатель Адекватная реакция Неадекватная реакция

VTI,cm Увеличение Отсутствие прироста или снижение

РЕР/ЕТ Снижение Отсутствие изменений или увеличение

S бок.см/с Увеличение Отсутствие прироста или снижение

Отсутствием изменений данных показателей считали отклонение от исходных значений менее 10%

3. Определение внутри- и межжелудочковой диссинхронии Эхо-КГ методами должны быть включены в алгоритм отбора пациентов на СРТ, так как, длительность QRS комплекса у больных с ХСН является спорным прогностическим фактором хорошего ответа на СРТ.

4. Наличие контрактильного резерва и сохранность систолической функции правого желудочка имеет важное прогностическое значение в выявлении респондеров. Комбинированный подход позволит правильно идентифицировать подходящих кандидатов для СРТ и уменьшить количество «нереспондеров»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Злобина, М.В. Сохранность контрактильного резерва свободной стенки левого желудочка, как один из основных предикторов ответа на кардиоресинхронизирующую терапию/ М.В. Злобина, A.A. Соколов, C.B. Попов // Бюллетень сибирской медицины. - вып. 3.-2012. -С.115-120.

2. Злобина, М.В. Диагностическое значение постурального теста при отборе пациентов для сердечной ресинхронизирующен терапии/ М.В. Злобина, А.А Соколов, C.B. Попов // Вестник аритмологии. - вып.68. - 2012. -С.45-49.

3. Сохранность систолической функции правого желудочка - важный предиктор ответа на сердечную ресинхронизироующую терапию/ М.В. Злобина, A.A. Соколов, C.B. Попов, Г.М. Савенкова, Д.И. Лебедев //Фундаментальные исследования. -2013,- №12.-С.214-217.

4. Злобина, М.В Важные эхокардиографические предикторы, способные предсказать положительный ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию/ М.В. Злобина, А.А Соколов, C.B. Попов//Профилактическая медицина. -2013. - т. 16, №2. -С.50.

5. Злобина, М.В. Роль диастолической дисфункции левого и правого желудочков в прогнозировании ответа на кардиоресинхронизирующую терапию/ М.В. Злобина, Д.И. Лебедев //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии: материалы Всероссийской конференции молодых ученых. -Томск, 29-30 марта. - 2013.-С.56.

6. Злобина, M.B. Значимые эхокардиографические предикторы эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии / М.В. Злобина, А.А Соколов// Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул. -2013.-С.24.

7. Злобина, М.В. Диастолический резерв левого и правого желудочков у больных с сердечной недостаточностью и диссинхронией желудочков/ М.В. Злобина, А.А Соколов, C.B. Попов, Д.И. Лебедев// Сборник тезисов IV международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень. -2013.-С. 118.

8. Злобина, М.В. Значение систолической скорости фиброзного кольца трикуспидального клапана для отбора пациентов на кардиоресинхронизирующую терапию / М.В. Злобина, А.А Соколов, C.B. Попов, Д.И. Лебедев// Сборник тезисов V Всероссийского съезда аритмологов. - Москва -2013.-С. 172.

9. Злобина, М.В. Использование вероятностной модели для прогнозирования ответа на кардиоресинхронизирующую терапию/ М.В. Злобина //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии: материалы тринадцатого ежегодного семинара. -Томск, 2012. - С.13.

10. Злобина, М.В. Роль миокардиалыюго резерва в прогнозировании ответа на кардиоресинхронизирующую терапию / М.В. Злобина, A.A. Соколов, C.B. Попов// Сборник тезисов III международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно - практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». -Тюмень. - 2012.-С.99.

11. Злобина, М.В. Оценка контрактнльного резерва свободной стенки левого желудочка с использованием постурального теста при отборе пациентов для кардиоресинхронизирующей терапии/ М.В. Злобина, A.A. Соколов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии. Томск. -2011.-С.21.

12. Zlobina, M. Diagnostic value of postural test in the selection of patients for cardiac resynchronization therapy/ M. Zlobina, A. Sokolov//XI Международный конгресс EUROMEDICA 23-24 мая Ганновер.-2010.-С.85.

13. Злобина, М.В. Новый метод оценки миокардиального резерва у больных хронической сердечной недостаточностью тяжелых функциональных классов/ М.В. Злобина, A.A. Соколов, C.B. Попов, Г.М Савенкова, Д.И. Лебедев// Сборник тезисов XI Международного конгресса «Кардиостим». - Санкт-Петербург. -2014.-С.59.

14. Лебедев, Д.И Сравнение методов отбора пациентов с неишемической кардиомиопатией для проведения кардиоресинхронизирующей терапии /Д.И. Лебедев, М.В. Злобина, С.С. Минин, C.B. Попов, A.A. Соколов, Г.М. Савенкова, С.Н. Криволапов, Ю.Б. Лишманов // Материалы Отчетной научной сессии. 13-14 марта 2014 г., г. Томск / ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. - 2014. - С. 85-86.

15. Савенкова, Г.М Дополнительные критерии оценки эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III-IV NYHA класса /Г.М. Савенкова, C.B. Попов, С.Н. Криволапов, Д.И. Лебедев, С.М. Минин, М.В. Злобина, И.Г. Плеханов, С.Н. Бочаров// Сборник тезисов XI Международного Конгресса «Кардиостим». - Санкт-Петербург. - 2014. - С. 113.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП - антиортостатическая проба

ВИР - время нзоволюметрнческого расслабления

Вждисс - внутрижелудочковая диссинхрония

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИКМП - ишемическия кардиомиопатия

ИС - индекс сферичности

КДД - конечно-диастолическое давление ЛЖ

КДО - конечно -диастолический объем левого желудочка

КСО - конечно- систолический объем левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - размер левого предсердия

МЖдис с- межжелудочковая диссинхрония

МОК - минутный объем кровотока

ПБЛНПГ- полная блокада левой ножки п.Гисса

ПЖ - правый желудочек

СДПЖ - систолическое давления в правом желудочке

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса ЛЖ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

AUC - площади под характеристической ROC- кривой (Area Under the Curve) E - скорость раннего диастолического наполнения А - наполнение в систолу предсердий

DT - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ PEP - период предизгнания ЕТ - период изгнания

VTI - интегральный показатель насосной функции ЛЖ (линейная скорость кровотока в аорте)

Sm - систолическая скорость движения миокарда (боковая стенка ЛЖ) 5пж - систолическая скорость фиброзного кольца трикуспидапьного клапана MPI - Myocardial Performance Index MR - митральная регургитация TR - трикуспидальная регургитация

IVMD - межжелудочковая механическая задержка проведения (interventricular mechanical delay)

Подписано в печать 30.06.2014 г. Формат 60x84 '/16. Печ. л. 2,0. Усл. печ. л. 1,86. Заказ 2124. Тираж 120 экз.

Отпечатано в ООО «Центр полиграфических работ», г. Томск, пр. Фрунзе, 115/3, ИНН 7010010894