Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое значение клинико-лабораторных критериев внутриутробного инфицирования плода и современные возможности лечения и профилактики

РУСАКОВА Людмила Аркадьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ КРИТЕРИЕВ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Уфа-2011

005006508

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хамадьяиов Ульфат Рахимьянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кулавский Василий Агеевич, кандидат медицинских наук, доцент Афанасьев Александр Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального обучения «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 16.12.2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « 46 » ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

М.М. Валеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Прогрессирующий рост инфекционной патологии плода и новорожденного является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. По данным современной литературы частота внутриутробной инфекции (ВУИ) колеблется в больших пределах от 6 до 70% (Новикова О.Н., 2010; Островская О.В., 2009; Черкасова Т.М. и соавт., 2008; Соснина О.Б. и соавт., 2008; Василенко Л.В. и соавт., 2008). Актуальность проблемы связана с трудностями своевременной диагностики, профилактики и лечения (Островская О.В., 2009; Баха-рева И.В., 2009;.Орджоникидзе Н.В., 2008; Сидорова И.С., 2007).

По данным авторов (Сидорова И.С., 2010; Василенко Л.В. и соавт., 2008; Кривчик Г.В., 2008; Боровкова Е.И., 2005) внутриутробная инфекция развивается у 27,4-36,6% детей, рожденных живыми, а в структуре смертности новорожденных инфекционная патология составляет от 11 до 45% потерь.

Внутриматочная инфекция является причиной широкого спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, фетоплацентарной недостаточности, мертворождений, невынашивания, задержки развития плода и аномалий его развития. Бактериальное инфицирование амниотической жидкости отмечено у 29,8-37,4% беременных, при этом частота внутриутробной инфекции новорожденных составила 51,1% (Долгушина Н.В. и соавт., 2009; Макаров О.В., 2007). В развитии инфекционного процесса у плода имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения инфекции от матери к плоду, защитные резервы матери и способность плода к иммунному ответу (Сидорова И.С., 2010; Пасхина H.A. и соавт., 2004). Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробного инфицирования, диагностика возможна при сочетании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования (Сидорова И.С. и соавт., 2006). Учитывая, что реализация инфекционного процесса определяется патогенностью возбудителей инфекции и эффективностью защитных сил организма, особое значение придают оценке изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета. В последнее

время большое внимание во взаимосвязи и кооперативном взаимодействии клеток иммунной и фагоцитарной систем и гемостаза отводится цитокинам (Никитина Л.А., 2007; Кулаков В.И., 2005; Малиновская В.В., 2005; Torre Е., 2009). Из множества про- (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15, ФИО и др.) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующий фактор роста и др.) ци-токинов основными маркерами воспалительного процесса в тканях и органах человека считают ИЛ- 1,6, 10, ФНО(Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2008).

Цель исследования. Снижение перинатальной заболеваемости плодов и новорожденных при внутриутробной инфекции.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую ценность результатов бактериологического исследования у беременных группы высокого инфекционного риска.

2. Установить диагностическую ценность цитокинов в околоплодных водах, сыворотках венозной крови матери и пуповинной крови при реализации внутриутробной инфекции.

3. Оценить диагностическое значение комплексного исследования бактериального состава околоплодных вод, уровня цитокинов и результатов гистологического анализа последа.

4. Изучить течение послеродового периода у женщин исследуемых групп.

5. Разработать систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при внутриутробном инфицировании плода и оценить ее эффективность.

Научная новизна:

1. Впервые на большом клиническом материале путем комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования разработан алгоритм диагностических мероприятий при внутриутробном инфицировании плода.

2. Установлена высокая диагностическая ценность результатов бактериологического исследования материнской поверхности плаценты и повышение коэффициента соотношения про- и противовоспалительных цитокинов во всех трех исследуемых биологических средах: околоплодные воды, сыворотки венозной крови матери и пуповинной крови.

3. Разработана система лечебно-профилактических мероприятий внутриутробной инфекции у женщин высокого инфекционного риска с включением антибиотиков («Вильпрафен», «Спирамицин-Веро»), «Генферон», «Вагионорм-С», пробиотиков («Лактогин», «Эуфлорин-Ь>, «Эуфлорин-В») и озонотерапии.

4. Изучение реализации внутриутробной инфекции у плодов и новорожденных подтвердило высокую эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий - частота положительных результатов составила 57,5%.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм диагностических мероприятий и система лечебно-профилактических мероприятий предупреждения развития внутриутробной инфекции для беременных высокого инфекционного риска.

Положения, выносимые на защиту:

1. В возникновении внутриутробных инфекций решающую роль играют инфекции нижнего полового тракта (бактериальный вагиноз, неспецифический кольпит, кандидозный вульвагинит и другие).

2. Наиболее информативными диагностическими тестами внутриутробной инфекции являются показатели цитокинового статуса и бактериологического исследования материнской поверхности плаценты.

3. Использование результатов исследования про- и противовоспалительных цитокинов и своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий позволяют предупредить реализацию внутриутробной инфекции у плода и новорожденного.

4. Разработана и апробирована в клинике система лечебно-профилактических мероприятий при внутриутробной инфекции у женщин высокого инфекционного риска и установлена ее высокая эффективность.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий применяется для беременных высокого инфекционного риска в женской консультации и отделении патологии беременных клинического родильного дома № 4 на базе Перинатального центра г. Уфы.

Материалы и результаты диссертации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 БГМУ.

Апробация работы. Основные положения проведенного исследования доложены и опубликованы в материалах IV съезда акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); республиканской конференции ученых РБ «Научный прорыв - 2008» (Уфа, 2008); 74-й республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2009); III Регионального научного форума «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); X Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (Москва, 2009); V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011).

Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2, 3 и ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России 10.11.2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в т.ч. 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников, из которых 104 -отечественных и 98 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В настоящей работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований, проведенных в условиях женской консультации, гинекологического отделения и отделения патологии беременных на базе клинического родильного дома № 4 г. Уфы в период с 2007 по 2011-й годы.

Для решения поставленной цели нами было обследовано 315 беременных женщин на всех сроках беременности, входящих в группу высокого инфекцион-

6

ного риска. Критерием исключения были женщины с тяжелыми экстрагениталь-ными, аутоиммунными, эндокринными заболеваниями, гестозом средней и тяжелой степени, которые могут сами по себе приводить к акушерской патологии.

Обследование проводилось на базе Перинатального центра г. Уфы согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 808н от 02.10.2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». У всех обследуемых женщин было получено предварительное добровольное согласие на участие в исследовании.

Для обследования беременных нами разработана специальная карта, в которую вносились общие сведения о беременной, данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, особенности течения данной беременности, родов, результаты проведенных лечебно-диагностических мероприятий, особенности послеродового периода, данные гистологического исследования плаценты и состояние новорожденного.

Проспективно для более тщательного анализа было обследовано 102 беременных, из которых 87 пациенток высокого инфекционного риска составили основную группу и 15 условно-здоровых женщин - контрольную. Все пациентки основной группы прошли курс лечения с включением антибиотиков («Вильпрафен», «Спирамицин-Веро»), «Генферон», «Вагинорм-С», пробиоти-ков («Лактогин», «Эуфлорин-Ь», «Эуфлорин-В») и озонотерапии.

Далее, в ходе исследования, в зависимости от реализации ВУИ у новорожденных в раннем неонаталыгом периоде, ретроспективно группы были преобразованы:

I (основная) — 37 пациенток высокого инфекционного риска с реализацией ВУИ;

И (основная) - 50 беременных высокого инфекционного риска без реализации ВУИ у новорожденных;

III (контрольная) - 15 пациенток, не имеющих клинико-лабораторных признаки генитальных и экстрагенитальных инфекций, родивших здоровых детей.

Всем беременным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием молекулярно-биологических методов опреде-

ления возбудителей инфекции. Уровень цитокинов определяли методом имму-ноферментного анализа с помощью набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. В качестве исследуемых образцов использовались сыворотки венозной крови матери, пуповинной крови и околоплодные воды. Забор амнио-тической жидкости проводили в асептических условиях методом амниоцентеза во время операции кесарева сечения. Кроме того, в комплекс обследования беременных женщин и новорожденного были включены бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала и уретры; содержимого кишечника, материнской поверхности плаценты; соскобов с конъюнктивы, задней стенки глотки, вульвы у новорожденных; определение возбудителей TORCH-комплекса в вагинальных мазках и околоплодных водах (ПЦР, ИФА).

Методы статистической обработки. Статистическую обработку данных проводили с использованием интегрированного пакета Statistica 8 for Windows фирмы StatSoft. Дня анализа результатов использовали как параметрические, так и непараметрические методы статистики. Сравнительные оценки показателей независимых выборок исследуемых групп проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа и рангового дисперсионного анализа Краскелл-Уоллиса.

Результаты исследований и их обсуждение. Все беременные были сопоставимы по исходной клинической характеристике. Средний возраст пациенток в I основной группе составил 25,6±0,5 лет, во II основной - 24,7±0,5 лет, в III контрольной - 24,8±0,5 лет. Средний возраст менархе у женщин I группы составил 13,5±0,2 лет, II группы 13,8±0,1, контрольной - 13,4±0,1. Среди первородящих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные и несостоявшиеся выкидыши) имел место в 51,4% (18) - в I основной группе, в 61,2% (52) случаев во II, и в 16,7% (3) - в контрольной группе. У повторнородящих акушерский анамнез был отягощен в 58,2% (32) в I группе, в 24% (24) во II группе и в контрольной - в 41% (9) случаев. Среди заболеваний, отягощающих гинекологический анамнез у обследованных женщин, первое место по частоте занимали хронические воспалительные заболевания матки и придатков: в I основной группе - у 22 (24,4%) бере-

менных, во II основной - у 43 (23,2%). Распределение частот показывает статистически достоверное очень сильное влияние хронических воспалительных гениальных заболеваний (р = 0,00000), а также меньшее влияние хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний (р= 0,00405) на развитие внутриутробного инфицирования плода.

При оценке возбудителей, выделенных из цервикального канала беременных, установлено следующее: в группе без реализации ВУИ микоплазмы, хламидии и уреаплазмы составили 8% (2), цитомегаловирус 20% (5), вирус простого герпеса 36% (9), кандида 3% (12), ассоциации 60% (15) (табл. I).

Анализ группы с реализацией ВУИ выделил таких наиболее частых возбудителей, как микоплазмы, хламидии и вирус простого герпеса, что составило по 50% (10) соответственно, цитомегаловирусная инфекция встречалась в 45% (9) случаев, реже встречались уреаплазмы в 20% (4) и кандида в 15% (3), ассоциации в 95% (19). Исходя из данных нашего исследования, отмечена статистически достоверная сильная связь микробных ассоциаций, выделенных из . цервикального канала беременных, с развитием внутриутробного инфицирования плода (р=0,01232). Причем наиболее сильное влияние в равном количестве пришлось на хламидии и микоплазмы (р=0,00226).

Таблица 1

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИИ, ВЫДЕЛЕННЫЕ ИЗ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА БЕРЕМЕННЫХ ПУТЕМ ПЦР-АНАЛИЗА

Возбудитель I основная группа (N=20) II основная группа (N=25) Критерий Фишера X2 с коррекцией по Йейтсу

абс. ч % абс. ч %

Ассоциации 19 95 15 60 0,01232

Хламидии 10 50 2 8 0,00226

Микоплазмы 10 50 2 8 0,00226

Уреаплазмы 4 20 ■2 ■■ 8 0,38300.

Цитомегаловирус 9 45 5 20 0,10706 0,13993

Вирус простого герпеса 10 50 9 36 0,37924 0,52143

Кандида 3 15 3 12 1,0000

В результате изучения спектра возбудителей ТСЖСН-комплекса в околоплодных водах в группе с реализацией ВУИ выделены только вирус простого герпеса у 3 (15%) беременных и цитомегаловирус у 11(55%) (табл. 2). При анализе полученных данных ПЦР-исследования околоплодных вод отмечено статистически достоверно сильное влияние вирусов на развитие внутриутробного инфицирования плода (р=0,00240), причем наибольшее повреждающее влияние оказывает цитомегаловирус (р=0,00015).

Таблица 2

ВЛИЯНИЕ ВИРУСОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПУТЕМ ПЦР, НА РЕАЛИЗАЦИЮ ВУИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Возбудитель I основная группа (с реализацией ВУИ) (N=20) II основная группа (без реализации ВУИ) (N=25) Критерий Фишера

абс. ч. % абс. ч %

Ассоциации 9 45 1 4 0,00240

Вирус простого герпеса 3 15 0 0 0,08034

Цитомегаловирус 11 55 1 4 0,00015

Нами был проведен сравнительный анализ цитокинов в сыворотке пупо-винной крови, околоплодных водах и венозной крови матери (табл. 3). Уровень цитокинов в сыворотке пуповинной крови I основной группы статистически значимо отличается от II основной группы (р=0,045562).

Уровень ИЛ-lß, полученный из сыворотки пуповинной крови от пациенток II основной группы, статистически значимо ниже по сравнению с группой с реализацией ВУИ, но существенно не отличается от группы условно здоровых женщин.

При оценке уровня ИЛ-10 статистически значимых различий не выявлено. Анализируя концентрации ФНО, было отмечено, что показатели I и II групп достоверно не отличались, но зато уровень III группы был статистически значимо ниже по сравнению с I основной группой (р=0,042).

Оценивая соотношение ИЛ-ф/ИЛ-Ю, нами установлено, что показатели в группе условно-здоровых женщин были также ниже по сравнению с пациентками, родившими детей с признаками ВУИ (р= 0,0041).

10

Таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ИЗ СЫВОРОТКИ ПУПОВШШОЙ КРОВИ

Показатель I группа (N=20) II группа (N=10) Ш группа (N=15) Уровень значимости (р)

М±ст Ме М±а Ме М±ст Ме

11-10 95,49± 42,4 87,5 (71-105) 66,0± 19,17 68,5 (56-76) 74,2± 22,17 69,0 (56-96) Р1,2=0,045562; Р 1,3=1,0

11-10 66,85± 27,28 62,0 (45-83) 68,01: 24,96 63,0 (50,6-87,0) 74,73± 22,9 72,0 (55-92) Р1,2=1,0 Р 1,3=0,9

ФНО 52± 18,56 46,0 (41-56,5) 45,30± 17,83 40,5 (31,0-54,0) 37,67± 11,82 37,0 (32-45) Р 1,2=0,67 Р1,3=0,042

1Мр/ 11-10 1,66± 0,76 1,37 (1,09-2,11) 1,06± 0,43 1,11 (0,65-1,24) 1,01± 0,17 1,08 (0,96-1,1) Р 1,2=0,11 Р1,3=0,0041

При проведении множественного рангового сравнения цитокинов в сыворотке венозной крови (табл. 4) уровень ИЛ-1Р в группе с реализацией ВУИ оказался статистически достоверно выше, чем в группе без реализации ВУИ(р=0,006) и в группе условно-здоровых женщин, родивших здоровых детей (р=0,033).

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ИЗ СЫВОРОТКИ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ МАТЕРИ

Показатель I группа (N=37) II группа (N=38) III группа (N=15) Уровень значимости (р)

М±а Ме М±ст Ме М±ст Ме

П-10 100,89± 21,09 98 (87-123) 83,79± 25,82 78 (67-102) 82,93± 24,90 76 (61-103) Р 1,2=0,006 Р 1,3=0,033

11-10 62,89± 27,86 57 (53-67) 77,17± 24,23 74,4 (65-80) 89,07± 25,43 87 (72-108) Р1,2=0,000865 Р 1,3=0,00009

ФНО 45,49± 18,37 45,0 (34-58) 26,32± 8,91 25,5 (19,0-31,0) 31,67± 14,71 29,0 (19-45) Р1,2=0,000003 Р 1,3=0,025654

11-1 р/ »-10 1,81± 0,69 1,64 (1,39-2,09 1,15± 0,45 0,98 (0,86-1,44) 1,03± 0,56 0,91 (0,63-1,13) Р 1,2=0,000061 Р 1,3=0,000069

Уровень ИЛ-10 сыворотки венозной крови в группе с реализацией ВУИ статистически значимо ниже, чем в группе без реализации ВУИ (р=0,000865) и в группе условно-здоровых женщин (р=0,00009).

Уровень ФИО сыворотки венозной крови в группе с реализацией ВУИ оказался выше, чем в группе без реализации ВУИ (р=0,000003) и в контрольной группе (р=0,025654).

Как видно из таблицы 4, соотношение ИЛ-1р/ИЛ-10 у пациенток I основной группы было достоверно выше по сравнению с пациентками II основной (р=0,000061) и контрольной (р= 0,000069) групп.

В таблице 5 при анализе показателей цитокинов отражена количественная характеристика ИЛ-1Р в околоплодных водах у пациенток в трех сравниваемых группах.

Таблица 5

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ИЗ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Пока затель I группа (N=20) II группа (N=10) III группа (N=15) Уровень значимости (р)

М±<у Ме М±а Ме М±а Ме

1Ыр 65,90± 28,43 55,5 (48-76) 37,19± 14,22 33 (30-45) 34,73± 17,69 35 (21-45) Р1,2=0,002678 Р1,3=0,000549

11-10 20,77± 10,37 19 (13,5-27) 35,7± 19,83 30 (21-47) 31,13± 14,39 32 (19-42) Р1,2=0,06 Р1,3= 0,10

ФНО 128,5± 42,03 123,0 (97,5-151) 96,07± 22,03 96 (78-112) 93,33± 23,3 89,0 (74-118) Р1,2=0,112871 Р 1,3=0,028681

11-1 р/ 11-10 3,47± 1,77 2,94 (2,43-4,67) 1,3 4± 0,83 1,22 (0,96-1,7) 1,44± 1,27 1,0 (0,64-1,69) Р1,2 = 0,005014 Р 1,3=0,000297

Было установлено, что в группе с реализацией ВУИ уровень ИЛ-1[5 оказался статистически значимо выше, чем в группе без реализации ВУИ (р=0,002678) и в контрольной группе условно-здоровых женщин (р=0,000549). Уровень ИЛ-10 околоплодных вод между группами статистически значимо не различался. ФИО околоплодных вод в группе с реализацией ВУИ статистически достоверно выше,

12

чем в контрольной группе (р=0,028681) и не отличался от группы высокого риска без реализации ВУИ. Оценивая соотношение ИЛ-1|УИЛ-10, нами получено, что показатели в I основной группе достоверно превышали его показатели у пациенток II основной (р=0,005014) и контрольной групп (р=0,000297).

Таким образом, повышение уровня провоспалительных цитокинов характерно для женщин с реализацией внутриутробной инфекции, чем в группе без ее реализации, что представляет собой большую диагностическую ценность.

С целью доклинической диагностики внутриутробной инфекции новорожденного изучали микробный спектр амниотической жидкости. При анализе данных таблицы 6 было выявлено, что наиболее статистически сильное влияние на реализацию ВУИ оказывает Staphylococcus epidermidis (р=0,00019), в меньшей степени Proteus mirabilis (р=0,03252) и Streptococcus faecalis (р=0,01269).

Таблица 6

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СПЕКТР В ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОДАХ

ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ВУИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Возбудитель I основная группа (N=20) II основная группа (N=25) Критерий Фишера

абс. ч. % абс. ч. %

Ассоциации 15 75 2 8 0,00001

Strept. faecalis 5 25 0 0 0,01269

Staph, epidermidis 9 45 0 0 0,00019

Staph.hominis 4 20 2 8 0,38300

Candida 1 5 0 0 0,44444

Proteus mirabilis 4 20 0 0 0,03252

Распределение частот возбудителей ВУИ с материнской поверхности плаценты также показывает статистически достоверное более сильное влияние Streptococcus faecalis на реализацию инфекции у плода (р=0,00171), и менее сильное со стороны E.Coli (р=0,01424) (табл. 7). В целом, ассоциативное влияние возбудителей, представленных в таблице, оказывает существенное влияние на появление заболеваний у плода (р=0,00026). Вместе с тем такие возбудители, как Staphylo-

coccus hominis, Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium и Candida статистически значимого влияния не имеют. Оптимальные бактериологические показатели были выявлены в контрольной группе, для которой был характерен минимальный уровень микробных возбудителей и меньшее представительство патогенных видов бактерий.

Таблица 7

ПАРАЛЛЕЛИ МЕЖДУ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ, ВЫДЕЛЕННЫМИ С МАТЕРИНСКОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПЛАЦЕНТЫ, И РЕАЛИЗАЦИЕЙ ВУИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

I основная II основная „2

группа группа Критерий X с коррекцией по Йейтсу

Возбудитель с реализацией без реализации Фишера

ВУИ (N=20) ВУИ (N=25)

абс. ч. % абс. ч. %

Различные ассоциации 18 . 90 9 36 0,00026

Staph.hominis 0 0 1 4 1,0000

Staph.saprophyt. 2 10 0 0 0,19192

Streptococcus faecalis 7 35 0 0 0,00171

Staph.epidermidis 9 45 5 20 0,10706 0,13993

Staph.aureus 1 5 1 4 1,0000

Corynebacterium 2 10 2 8 1,0000

Candida 1 5 2 8 1,0000

E. coli 8 40 2 8 0,01424

При оценке видового состава кишечной микрофлоры было выявлено, что имеется слабое влияние со стороны гемолизированной кишечной палочки (р=0,03983) на реализацию внутриутробного инфицирования плода (табл. 8). Вместе с тем у пациентов с ВУИ частота обнаружения данного возбудителя ниже, чем у пациентов без её реализации.

При анализе микроценоза влагалища было выявлено наиболее сильное влияние со стороны Streptococcus faecalis (р=0,00171) и сильное влияние со стороны Е. coli (р=0,01424) и Staphylococcus epidermidis (р=0,02714) на реализацию внутриутробного инфицирования плода (табл. 9). Данные показатели в видовом

соотношении совпадают с возбудителями, выделенными с материнской поверхности плаценты, что придает огромное значение для прогнозирования ВУИ.

Таблица 8

ПАРАЛЛЕЛИ МЕЖДУ ВИДОВЫМ СОСТАВОМ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ И РЕАЛИЗАЦИЕЙ ВУИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Возбудитель I основная группа (N=25) II основная группа (N=20) Критерий Фишера г1. . с коррекцией по Йейтсу

абс. ч. % абс. ч. %

е.соИ гемолизир. 8 32 18 90 0,03983 0,06347

е.соП сниж.ферм 8 32. 4 20 0,09579

ск^псИ ит 5 20 3 15 0,043468

stapfl.aureus 3 12 2 10 0,64232

ЗПерШесаКв 3 12 2 10 0,64232

сал(Ша 8 32 12 60 0,076832 0,81437

ейегососсив 2 8 5 25 0,043665

ЫеЬэхеИа 4 20 1 5 0,15532

рго1еия 2 8 4 20 0,15532

суи>Ьас1ег 1 5 1 5 1,0000

Таблица 9

ПАРАЛЛЕЛИ МЕЖДУ ВИДОВЫМ СОСТАВОМ ВЛАГАЛИЩНОГО БИОТОПА БЕРЕМЕННОЙ И РЕАЛИЗАЦИЕЙ ВУИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Возбудитель I основная группа (N=25) II основная группа (N=20) Критерий Фишера х2 с коррекцией по Йейтсу

абс. ч. % абс. ч. %

Ьа^ЬаыШ 9 36 15 75 0,37672 0,48295

51арЬ.аигеи$ 3 12 3 15 1,0000

81гер1.ГаесаНБ 7 28 0 0 0,00171

СогупеЬас!ег.5рр 2 8 2 10 1,0000

81арЬ.Ер1(1епшс118 11 44 5 25 0,02714 0,03368

Е.СоН 8 32 2 10 0,01424

к]еЬз1е!1а 4 16 1 5 0,15532

ргсНик 2 8 5 25 0,43665

суЬЬа^ег 17 68 1 5 0,30870

Исходя из данных таблицы, видно, что частота обнаружения патогенных возбудителей выше у новорожденных с признаками ВУИ, чем у пациентов без реализации инфекции.

Оценивая состояние родильниц, субинволюция матки встречалась в 8,1% (3) в I основной и в 2% (1) во II основной группах, лохиометра в 5,4% (2) и 2% (1) соответственно и послеродовый эндометрит в 5,4% (2) в группе с реализацией внутриутробной инфекции. Таким образом, частота послеродовых осложнений на фоне комплексного лечения, включающего озонотерапию, была снижена в 4,7 раза.

Результаты проведенных нами исследований убеждают в высокой эффективности ранней диагностики и лечения инфекций нижнего отдела половых путей. Разработанная нами система лечебно-профилактических мероприятий у женщин высокого инфекционного риска с включением антибиотиков («Вильп-рафен», «Спирамицин-Веро»), «Генферон», «Вагинорм-С», пробиотиков («Лак-тогин», «Эуфлорин-Ь», «Эуфлорин-В») и озонотерапии позволяет предупредить развитие внутриутробной инфекции, а так же значительно улучшить перинатальные исходы. В нашем исследовании из 87 новорожденных признаки ВУИ при совместном обследовании с неонатологом у 57,5% не обнаружены.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного исследования установлено, что повышенный уровень провоспаЛйтельных цитокинов, в частности ИЛ-1Р и ФНО, является диагностическим критерием наличия внутриутробной инфекции. Достоверно низкий уровень противовоспалительного ИЛ-10 в плазме венозной крови беременных является неблагоприятным признаком, указывающим на наличие внутриутробной инфекции и высокую степень ее реализации у плода и новорожденного.

2. Достоверное повышение коэффициента соотношения провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов во всех трех исследуемых биологических средах указывает на наличие ВУИ с последующей реализацией у плода и новорожденного.

3. Нарушение микробиоценоза половых путей является прогностическим критерием, позволяющим выделить беременных в группу риска по реализации внутриутробного инфицирования плода. Ведущее значение в развитии внутриутробного инфицирования плода имеют Streptococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis и E.Coli, выделенные из влагалища и материнской поверхности плаценты. Показатели возбудителей, выделенных с материнской поверхности плаценты и из влагалища в количественном соотношении совпадают, что придает огромное значение для прогнозирования ВУИ.

4. Изучение состояния родильниц в двух основных группах показало снижение числа послеродовых осложнений на фоне проводимого лечения с включением озонотерапии в 4,7 раза.

5. Разработанная и апробированная в клинике система лечебно-профилактических мероприятий с включением с включением антибиотиков («Вильпрафен», «Спирамицин-Веро»), «Генферон», «Вагинорм-С», пробиоти-ков («Лактогин», «Эуфлорин-L», «Эуфлорин-В») озонотерапии предупреждает развитие внутриутробного инфицирования плода в 57,5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное исследование видового состава микроорганизмов родовых путей, околоплодных вод, плаценты, новорожденного, определение антигенов и антител к предполагаемому возбудителю в пуповинной крови и амниотической жидкости, гистологическое исследование последа позволяют определить путь инфицирования ребенка, природу возбудителя и уточнить объем дополнительных диагностических, лечебно-профилактических мероприятий в раннем неонатальном периоде.

В условиях женской консультации и акушерского стационара с целью предупреждения развития ВУИ необходим поэтапный подход:

I этап - анамнестический, целью которого является сбор данных анамнеза с выявлением пациенток группы высокого инфекционного риска. Критерием исключения были женщины с тяжелыми экстрагенитальными, аутоиммунными, эндокринными заболеваниями, гестозом средней и тяжелой степени, которые

могут сами по себе приводить к акушерской патологии. Необходимо использовать специальные карты исследования для общих сведений о женщине; данных акушерско-гинекологического и соматического анамнезов; особенностях течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных.

II этап — клинический, целью которого явилось оценить наличие и выраженность инфекционного процесса у матери и плода.

III этап - инструментального обследования, целью которого явилось комплексное выявление эхографических признаков ВУИ с оценкой фетоплацен-тарного комплекса.

IV этап — лабораторной диагностики ВУИ:

1. До родоразрешения — бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое исследование биологических сред у исследуемых групп пациентов (общеклинический анализ крови и мочи с определением стандартных показателей, бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикально-го канала и уретры; определение возбудителей ТСЖСН-комплекса в вагинальных мазках; определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреа-плазмам методом ИФА у матери; проведение аминного теста, рН-метрии влагалищного содержимого, исследования вагинальных мазков, окрашенных по Граму; бактериологическое исследование кала; определение уровня про- и противовоспалительных цитокинов венозной крови матери).

2. После родоразрешения - бактериоскопическое исследование плодовой поверхности плаценты и околоплодных вод; определение уровня про- и противовоспалительных цитокинов в околоплодных водах, пуповинной крови плода, а так же гистоморфологическое исследование плаценты; у плода - бактериоскопическое исследование соскобов с конъюнктивы, задней стенки глотки, вульвы у новорожденных; определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам методом ИФА.

При выявлении маркеров внутриутробной инфекции лечение должно проводиться поэтапно:

I этап - этиотропная антибактериальная терапия.

При хламидийных, микоплазменных, уреаплазменных и смешанных инфекциях - «Спирамицин-Веро» 3 млн Ед по по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней или «Вильпрафен» 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней перорально.

Санация половых путей: при бактериальном вагинозе - свечи «Далацин» № 3, при вульвовагините смешанной этиологии — вагинальные таблетки «Тер-жинан» № 10, при кандидозном вульвагините — свечи «Пимафуцин» № 3 — ин-травагиналыю по одной на ночь.

II этап - восстановление микробиоценоза влагалища - оральный пробио-тик «Вагилак» 180 мг по 1 капсуле в день 4-6 недель перорально или «Эуфло-рин-L» утром и в обед, вечером «Эуфлорин - В» по 1 столовой ложке в течение 14 дней при I—II степенях дисбактериоза кишечника, 21 день — при III и IV степени; «Вагинорм-С» № 6 интравагиналыю.

III этап — с целью коррекции интерферонового статуса необходима иммунотерапия - «Генферон» 250 000 ME с 13 недели беременности по 1 суппозиторию интравагинально 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней.

IV этап - озонотерапия оказывает следущие эффекты: бактерицидный, фунгицидный, вирусолитический, иммуномодулирующий, противогипоксиче-ский, цитостатический, дезинтоксикационный, обезболивающий, стимулирующий репарацию, обменные процессы и повышение антиоксидантной защиты. Рекомендовано внутривенное введение озонированного физиологического раствора (получают путем барботажа 200 мл стерильного физиологического раствора хлорида натрия озонокислородной смесью) с концентрацией озона 800 мкг/л в течение 10 дней; введение тампонов интравагиналыю, пропитанных озонированным маслом, 10 дней.

Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для внутриутробном инфицировании плода

I. Этиотропная II. Восстановление III. Интерферонотерапия

антибактериальная микроценоза

терапия кишечника

и влагалища

Алгоритм диагностических мероприятий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1." Русакова, Л.А. Ретроспективное определение групп риска внутриутробного инфицирования плода / Л.А. Русакова, У.Р. Хамадьянов, Т.П. Кулешова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. — С. 269.

2. Русакова, Л.А. Опыт применения клинико-лабораторных методов в диагностике внутриутробной инфекции / Л.А. Русакова // Научный прорыв - 2008: материалы Республиканской конференции ученых РБ. - Уфа, 2008.—С. 66-68.

3. Русакова, Л.А. Пренатальная диагностика внутриутробного инфицирования плода/ Л.А. Русакова// Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в РБ / Башк. гос. мед. ун-т, Совет молодых ученых-Республики Башкортостан. - Уфа: БГМУ, 2009. - Т. 2. - С. 103-104,

4. Русакова, Л.А. Современные представления о диагностике и прогнозировании ВУИ / Л.А. Русакова // Мать и дитя: материалы III регионального научного форума. - Саратов, 2009. - С. 236-237.

5. Русакова, Л.А. Значение цитокинового статуса в диагностике внутриутробного инфицирования плода / Л.А. Русакова // Мать и дитя: материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009. - С. 174-175.

6. Русакова, Л.А. Современные подходы к диагностике внутриутробного инфицирования плода / Л.А. Русакова // Вестник РГМУ. — 2011. -№2.-С. 161.

7. Русакова, JI.A. Роль инфекционного агента в этиологии и патогенезе внутриутробной инфекции / Л.А. Русакова, У.Р. Хамадьянов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 5. - С. 85-88.

8. Русакова, Л.А. Диагностическое значение цитокинов при внутриутробном инфицировании плода / Л.А. Русакова, У.Р. Хамадьянов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 5. - С. 82-85.

РУСАКОВА Людмила Аркадьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ КРИТЕРИЕВ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 11.11.2011г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 648.

Актуальность проблемы

Прогрессирующий рост инфекционной патологии плода и новорожденного является одной из наиболее важных проблем современного акушерства и перинатологии. Рождение здорового поколения - вопрос социальной значимости. Актуальность проблемы связана с трудностями своевременной диагностики, профилактики и лечения [49, 79, 104].

По данным современной литературы частота внутриутробной инфекции (ВУИ) колеблется в больших пределах от 6 до 70% [79, 100]. В структуре антенатальной смертности вследствие внутриутробной инфекции 27,2% приходится на вирусную инфекцию, 26,3% - на смешанную и 17,5% - на бактериальную [70, 102, 111, 166]. В последнее десятилетие как за рубежом, так и в России наблюдается значительный рост инфекций, передаваемых половым путем, а в отдельных регионах ситуация близка к эпидемической. Значительная часть этих инфекций относится к TORCH-комплексу [37, 165, 170]. При отсутствии адекватной терапии во время беременности до 50% новорожденных при наличии хотя бы одной TORCH-инфекции у матери рождаются с различными повреждениями: внутриутробные инфекции (ВУИ), задержка внутриутробного развития (ЗВУР), гипотрофия, врожденные уродства, нарушения мозгового кровообращения. При смешанной инфекции заболеваемость новорожденных достигает 50-100% [37, 179].

В то же время истинное положение перинатальной патологии инфекционного генеза на сегодня остается неуточненным, часто скрываясь за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, синдром респираторных расстройств, внутричерепная травма. Этому способствует отсутствие микробиологического мониторинга всех плодов при прерванной беременности, обязательного микробиологического изучения тканей мертворожденных детей, плацент во всех случаях преждевременных, осложненных родов, завершившихся рождением больного, слабого или маловесного ребенка.

Внутриматочная инфекция является причиной широкого спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, фетоплацентарной недостаточности, мертворождений, невынашивания, задержки развития плода и аномалий его развития. По данным авторов [33, 47, 107] ВУИ развивается У 27,4-36,6% детей, рожденных живыми, а в структуре смертности новорожденных инфекционная патология составляет от 11 до 45% потерь. Бактериальное инфицирование амниотической жидкости отмечено у 29,8-37,4% беременных, при этом частота ВУИ новорожденных составила 51,1% [134, 147].

Различают внутриутробную инфекцию и инфицирование. При инфицировании происходит лишь проникновение возбудителя в организм плода, но заболевание не развивается в результате мобилизации защитных механизмов в системе мать-плацента-плод. Внутриутробное инфицирование плода не имеет клинических проявлений и не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. Под термином «внутриутробные инфекции» понимают заболевания, при которых заражение происходит до, во время беременности или в процессе родов, где их источником является организм матери. Этот термин обычно используют для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, выявляемой пренатально или вскоре после рождения. Сопровождается разнообразными клиническими проявлениями в виде пиодермии, конъюнктивита, ринита, гепатита, гастроэнтерита, пневмонии, ме-нингоэнцефалита, сепсиса. Исходом внутриутробной инфекции может быть невынашивание беременности, аномалии развития, задержка внутриутробного развития плода, антенатальная гибель, плацентарная недостаточность, клинические проявления инфекции и нарушение адаптации новорожденного [74].

В развитии инфекционного процесса у плода имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения инфекции от матери к плоду, защитные резервы матери и способность плода к иммунному ответу [82]. Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ, диагностика возможна при сочетании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования [101]. Учитывая, что реализация инфекционного процесса определяется патогенностью возбудителей инфекции и эффективностью защитных сил организма, особое значение придается оценке результатов бактериологического исследования и изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета. В последнее время большое внимание во взаимосвязи и кооперативном взаимодействии клеток иммунной и фагоцитарной систем и гемостаза отводится цитокинам [54, 67, 139, 210]. Из множества про- (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15, ФИО и др.) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующий фактор роста и др.) цитокинов основными маркерами воспалительного процесса в тканях и органах человека считают ИЛ-1, 6, 10, ФИО [50, 78]. Вместе с тем, данные литературы в отношении цитокинового статуса при ВУИ остаются весьма разноречивыми. Несмотря на повышенное внимание к проблеме ВУИ, нерешенными остаются многие вопросы. В дальнейших поисках и разработке нуждаются вопросы диагностики, лечения и профилактики внутриутробной инфекции. На сегодняшний день нет четких критериев в лечебной тактике, не обобщены данные об эффективности комплексной терапии. Все вышеизложенное определяет цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Снижение перинатальной заболеваемости плодов и новорожденных при внутриутробной инфекции путем разработки системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить ценность результатов бактериологического исследования у беременных группы высокого инфекционного риска.

2. Установить информативность провоспалительных (ИЛ-1(3, ФНО) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов в околоплодных водах, сыворотках венозной крови матери и пуповинной крови при реализации внутриутробной инфекции.

3. Изучить течение послеродового периода у женщин исследуемых групп и состояние их новорожденных.

4. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий при внутриутробном инфицировании.

Научная новизна:

1. Впервые на большом клиническом материале путем комплексного кли-нико-лабораторного и инструментального исследования с учетом данных инфекционного риска в анамнезе разработан алгоритм диагностических мероприятий при внутриутробном инфицировании плода (рисунок 1).

2. Установлена высокая диагностическая ценность результатов бактериологического исследования материнской поверхности плаценты и повышение коэффициента соотношения про- и противовоспалительных цитокинов ИЛ1(3/ИЛ-10 в околоплодных водах, сыворотках венозной крови матери и пуповинной крови.

3. Предложенный диагностический алгоритм позводяет своевременно определить систему лечебно-профилактических мероприятий, что способствует предовращению реализации внутриутробной инфекции у плода и новорожденного.

4. Разработана система лечебно-профилактических мероприятий внутриутробной инфекции у женщин высокого инфекционного риска с включением антибиотиков («Вильпрафен», «Спирамицин-Веро»), пробиотиков («Лакто-гин», «Эуфлорин-Ь», «Эуфлорин-В») препарата аскорбиновой кислоты «Ваги-норм-С», корректора системы интерферонов «Генферон», и озонотерапии (рисунок 2).

5 .Изучение реализации внутриутробной инфекции у плодов и новорожденных подтвердило высокую эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий - частота положительных результатов составила 57,5%.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностических тестов и систему лечебно-профилактических мероприятий предупреждения развития внутриутробной инфекции для беременных высокого инфекционного риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В возникновении внутриутробных инфекций решающую роль играют инфекции нижнего полового тракта (бактериальный вагиноз, неспецифический кольпит, кандидозный вульвовагинит и другие).

2. Наиболее информативными диагностическими тестами внутриутробной инфекции являются показатели цитокинового статуса и результаты бактериологического исследования.

3. Использование результатов исследования про- и противовоспалительных цитокинов и своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий позволяют предупредить реализацию внутриутробной инфекции у плода и новорожденного.

4. Разработана и апробирована в клинике система лечебно-профилактических мероприятий при внутриутробной инфекции у женщин высокого инфекционного риска и установлена ее высокая эффективность.

Публикации и внедрение результатов работы в практику

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий применяется для беременных высокого инфекционного риска в женской консультации и отделении патологии беременных МЛПУ Клинического родильного дома № 4. Материалы и результаты диссертации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО-БГМУ Минздравсоцразвития России.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (тезисов докладов и журнальных статей), в том числе 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

Апробация работы

Основные положения проведенного исследования доложены и опубликованы в материалах IV съезда акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); республиканской конференции ученых РБ «Научный прорыв-2008» (Уфа, - 2008); 74-й республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2009); III Регионального научного форума «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); X Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (Москва, 2009); V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011).

Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2, 3 и ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России 10. 11. 2011 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы содержит 214 литературных источников, из которых 141 отечественный и 73 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение микробиоценоза половых путей является прогностическим критерием, позволяющим выделить беременных в группу риска по реализации внутриутробного инфицирования плода. Ведущее значение в развитии внутриутробного инфицирования плода имеют Streptococcus faecalis, Staphylococcus epi-dermidis и E. Coli, выделенные из влагалища и материнской поверхности плаценты. Показатели возбудителей, выделенных с материнской поверхности плаценты и из влагалища в количественном соотношении совпадают, что придает огромное значение для прогнозирования ВУИ.

2. В результате проведенного исследования установлено, что повышенный уровень провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1 р и ФНО, является диагностическим критерием наличия внутриутробной инфекции. Достоверно низкий уровень противовоспалительного ИЛ-10 в плазме венозной крови беременных является неблагоприятным признаком, указывающим на наличие внутриутробной инфекции и высокую степень ее реализации у плода и новорожденного. Достоверное повышение коэффициента соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов во всех трех исследуемых биологических средах указывает на наличие ВУИ с последующей реализацией у плода и новорожденного.

3. Изучение состояния родильниц и новорожденных показали снижение числа послеродовых осложнений на фоне проводимого лечения в 4,7 раза и отсутствие клинических признаков внутриутробной инфекции при совместном обследовании с неонатологом у 57,5% детей.

4. Разработанная и апробированная в клинике система лечебно-профилактических мероприятий с включением с включением антибиотиков («Вильпрафен», «Спирамицин-Веро»), «Генферон», «Вагинорм-С», пробиоти-ков («Лактогин», «Эуфлорин-L», «Эуфлорин-В») озонотерапии предупреждает развитие внутриутробного инфицирования плода в 57,5%) случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное исследование видового состава микроорганизмов родовых путей, околоплодных вод, плаценты, новорожденного, определение антигенов и антител к предполагаемому возбудителю в пуповинной крови и амниотиче-ской жидкости, гистологическое исследование последа позволяют определить путь инфицирования ребенка, природу возбудителя и уточнить объем дополнительных диагностических, лечебно-профилактических мероприятий в раннем неонатальном периоде.

В условиях женской консультации и акушерского стационара с целью предупреждения развития ВУИ необходим поэтапный подход:

I этап - анамнестический, целью которого является сбор данных анамнеза с выявлением пациенток группы высокого инфекционного риска. Критерием исключения были женщины с тяжелыми экстрагенитальными, аутоиммунными, эндокринными заболеваниями, гестозом средней и тяжелой степени, которые могут сами по себе приводить к акушерской патологии. Необходимо использовать специальные карты исследования для общих сведений о женщине; данных акушерско-гинекологического и соматического анамнезов; особенностях течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных.

II этап - клинический, целью которого явилось оценить наличие и выраженность инфекционного процесса у матери и плода.

III этап - инструментального обследования, целью которого явилось комплексное выявление эхографических признаков ВУИ с оценкой фетоплацен-тарного комплекса.

IV этап - лабораторной диагностики ВУИ:

1. До родоразрешения - бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое исследование биологических сред у исследуемых групп пациентов (общеклинический анализ крови и мочи с определением стандартных показателей, бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала и уретры; определение возбудителей TORCH-комплекса в вагинальных мазках; определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам методом ИФА у матери; проведение аминного теста, рН-метрии влагалищного содержимого; исследования вагинальных мазков, окрашенных по Граму; бактериологическое исследование содержимого кишечника; определение уровня про-и противовоспалительных цитокинов венозной крови матери).

2. После родоразрешения - бактериологическое исследование материнской поверхности плаценты и околоплодных вод; определение уровня про- и противовоспалительных цитокинов в околоплодных водах, пуповинной крови плода, а так же гистоморфологическое исследование плаценты; у плода - бактериологическое исследование соскобов с конъюнктивы, задней стенки глотки, вульвы у новорожденных; определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам методом ИФА.

При выявлении маркеров внутриутробной инфекции лечение должно проводиться поэтапно:

I этап - этиотропная антибактериальная терапия

При хламидийных, микоплазменных, уреаплазменных и смешанных инфекциях - «Спирамицин-Веро» 3 млн. Ед по по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней или «Вильпрафен» 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней перорально.

Санация половых путей: при бактериальном вагинозе - свечи «Далацин» № 3, при вульвовагините смешанной этиологии - вагинальные таблетки «Тер-жинан» № 10, при кандидозном вульвагините - свечи «Пимафуцин» № 3 - ин-травагинально по одной на ночь.

II этап - восстановление микробиоценоза влагалища- оральный пробио-тик «Вагилак» 180 мг по1 капсуле в день 4-6 недель перорально или «Эуфло-рин-L» утром и в обед, вечером «Эуфлорин-В» по 1 столовой ложке в течение

14 дней при I—II степенях дисбактериоза кишечника, 21 день - при III и IV степени; «Вагинорм-С» № 6 интравагинально.

III этап - с целью коррекции интерферонового статуса необходима иммунотерапия - «Генферон» 250000 МЕ с 13 недели беременности по 1 суппозиторию интравагинально 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней.

IV этап. Озонотерапия оказывает следущие эффекты: бактерицидный, фунгицидный, вирусолитический, иммуномодулирующий, противогипокси-ческий, цитостатический, дезинтоксикационный, обезболивающий, стимулирующий репарацию, обменные процессы и повышение антиоксидантной защиты.

Рекомендовано внутривенное введение озонированного физиологического раствора (получают путем барботажа 200 мл стерильного физиологического раствора хлорида натрия озонокислородной смесью) с концентрацией озона 800 мкг/л в течение 10 дней; введение тампонов интравагинально, пропитанных озонированным маслом, 10 дней.

Наиболее эффективным подходом к профилактике внутриутробного инфицирования плода и осложнений у матери, обусловленных генитальными инфекциями, является выделение групп риска и проведение в ней предграви-дарной подготовки семейных пар с последующим динамическим наблюдением во время беременности по разработанной программе. Предгравидарная подготовка, включающая в себя комплексное обследование с изучением иммунного, гормонального, микробиологического статуса, диагностикой сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, консультации смежных специалистов.

Кроме того необходимо:

- строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима;

- активное выявление и санация очагов инфекции у беременных с последующим проведением этиотропной противомикробной терапии и контролем эффективности проведенной терапии;

-проведение курсов профилактики ФПН в 10-12, 20-22 и 28-30 недель беременности, а также в индивидуальные критические сроки и в комплексе пренатальной подготовки;

- коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной пробиотиками;

-лечение половых партнеров при наличии заболеваний, передающихся половым путем

Всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется обследование на наличие перинатально значимых инфекций: мазок на флору, ПЦР-- диагностика возбудителей ТСЖСН-комплекса; серологическое обследование на ВИЧ, НЬ8А§, НСУ. Также необходимо проведение вакцинации до наступления планируемой беременности (от ветряной оспы, гепатита В, краснухи, кори, паротита для не болевших этими заболеваниями; вакцина от гриппа в осенне-зимний период; вакцина от полиомиелита при поездках в эндемичные зоны в случае, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад; вакцина против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса). После проведения предгравидарной подготовки - планирование и подготовка к беременности. Ее наступление возможно только при стойкой клинико-~ лабораторной и длительной (более 6 мес.) ремиссии инфекции, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности. Важным условием правильной подготовки к беременности является нормализация иммунного и интерфероново-го статуса пациентки с включением в комплекс лечения метаболической и энзимотерапии.

Рис. 1. Алгоритм диагностических мероприятий

I. Этиотропная антибактериальная терапия

При внутриклеточных возбудителях -«Вильпрафен» 500 мг по 1 таб. 2 раза в день 10 дней или «Сгшрамицин-Веро» 3 млн. Ед по 1 таб. 2 раза в день 10 дней

Санация влагалища: при бактериальном вагинозе - свечи «Далацин» по 1 свече на ночь 3 дня; при неспецифическом кольпите — «Тержинан» по 1 вагинальной таблетке на ночь 10 дней; при кандидозном вульвовагините -«Пимафуцин» по 1 свече на ночь 3 дня.

И. Восстановление микроценоза кишечника и влагалища

Пробиотики: пе-рорально «Вагилак» 180 мг по1 капсуле в день 4-6 недель перорально или «Эуфлорин-L» утром и в обед, вечером «Эуфло-рин-В» по 1 столовой ложке в течение 14 дней при I—II степенях дис-бактериоза кишечника, 21 день - при III и IV степени

III. Коррекция интерферонового статуса

Снижение титра IgG, появление IgM

Генферон 500000 ЕД по 1 свече на ночь 10 дней интраваги-нально

Появление и нарастание титра IgG, отсутствуют IgM

Контроль титра антител каждые 4 недели

С целью восстановления pH среды влагалища - «Вагинорм-С» № 6 по 1 таблетке на ночь интравагинально

IV. Озонотерапия. Озонированный физраствор с концентрацией озона 800 мкг/л в течение 10 дней внутривенно. Введение тампонов, пропитанных озонированным маслом, во влагалище 10 дней.

Рис. 2. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при внутриутробном инфицировании плода