Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностическое значение и особенности применения чреспищеводной электрокардиостимуляции у больных с нарушениями сердечного ритма и ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях

РГБ ОД

5 7 ОКТ

I I ' Г. (

На правах рукописи.

ИВАНОВ Александр Петрович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

14.00.06 -Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Тверь, 1996.

Работа выполнена в Твсрской государство! я гай медацинасо11 Академии и Тверском клизшко-^игностичаскш наркологическом центре

Научный руководитель дэгаор медицинских наук, профессор В. В. Аникин

Официальные оппоненты дскгор медицинских наук В.П.Лупанов доктор медицинских наук., профессор В. Виноградов

Ведущая организация Ярославская государственная медицинская Академия

Зашита диссертации состоится 22 октября 1995 г. в 12 часов на заседании Специализированного Ученого Совета К 084.33.01 Миюдравмедпрома РФ по адресу: 170642 Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан " /У" 1996 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук, доцент

А. А. Зхг

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Ведувее место в структуре патологии современного человека бесспорно занимают сердечно-сосудистые заболевания, часто приводящие к сннЕекив качества и продолжительности зизни больных, утрате их трудоспособности (Л.А.бокеркя и соавт.,1993; й.й.Бредикис и соавт.,19875. В связи с эти« больвун актуальность приобретает проблема раннего выявления лиц с патологией система кровообращении, особенно в амбулаторных условиях.

Одним из высокоинфорнзтйвкых методов диагностики состояния сердечно-сосудистой системы является злектрофизиологическое исследование (ЗФЙ) сердца, позволявшее изучать тонкие механизмы нарушений образования и проведения импульсов в сердце (3.А.Шульнзн и соавт.,1995;Восеп Н. и соавт. ,1990), характер коронарных и ниосардкальных резервов (И.А.Накупан и соавт.,1992; НсСо11 0. и соавт.,1992). С этой цепь» в последние годы все аире используется неинвазивный способ ЗФИ - чреспи-щеводная злектростинуляция (ЧПЗС) левого предсердия. Однако еозножнос-ти ее применения в амбулаторной практике не могут считаться окончательно изученными. Так, не до конца разработаны единые методические подходы к проведению и оценке результатов ЧПЗС при наруяенкях Функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения, не полностьи исследованы перспективы длительного ЗФИ наблюдения за качествен восстановительного лечения больнах с патологией образования и проведения импульсов. Имеющаяся в ряде случаев болезненность пищевода при злектростиму-ляцйи (ЗС) требует поиска путей снииения энергии стимулирующего импульса. Таким образом. дальней<ее изучение перспектив амбулаторного применения ЧПЗС левого предсердия остается весьма актуальной задачей практической кардиологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка критериев и оценка возног-ностей амбулаторного применения ЧПЗС левого предсердия для упучвения диагностики и контроля за восстановительна« лечением у больных изенн-ческой болезнь» сердца (ИБС) и лиц с нарушениями сердечного ритма и проводимости. При этом задачи работы сводились к обоснованию целесообразности использования ЧПЗС в амбулаторных условиях для:

1. диагностики нарувгний автоматизма синусового узла, распознавания и топической характеристики надшелудочковых пароксизмальных тахиа-ритмий;

2. выявления коронарной к миокардиальной недостаточности и оценен тяжести стабильной стенокардии, б частности у больных в ранней постин-(¡¡арктной периоде;

3. контроля за эффективности:; медикаментозного лечения у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца;

4. поиска путей снижения энергии стимулирующего инпульса для уменьшения болезненности электрофизиологического исследования;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Применение ЧПЗС левого предсердия существенно повышает качество распознавания патологии сердечно-сосудистой системы и позволяет уже в амбулаторных условиях определять тонкие злектрофизи-ологические показатели Функции синусового узла и особенности возникающих дизритмкй, йиФ4ере«Цйроеакнэ назначать и оценивать эффективность медикаментозной терапии, уточнять показания к хирургическому лечении. Впервые проведена апробация безопасных дифференциально-диагностических способов разграничения органической и Функциональной патологии водителя ритма сердца, исклвчавщих использование Фармакологической вегетативной денерЕацин сердца. Представлены новые бозножностй снижения порога злектростйнуляцйй. а значит и болевой чувствительности при проведении ЧПЗС в постоянном магнитном поле. Показано, что сочетанное применение в амбулаторных условиях ЧПЗС, тетраяолярной реографии (ТПРГ) и кйнетокардиографйи (КШ позволяет одновременно получить исчерпывакцув инфорнацнй о состоянии Функции проводящей системы сердца и уровнях его коронарных, и ииокардиальных резервов. Впервые разработаны критерия использования неинвазивного ЗФИ в динамике, позволяющие оценивать адекватность восстановительного лечения у больных с патологией синусового узла и нарушениями сердечного ритма и проводимости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Для изучения состояния водителя ритма сердца, Функции проводящей системы, уровней коронарных и ниокардиаль-ных резервов в амбулаторных условиях с успехом но*ет использоваться ЧПЗС левого предсердия. Простота и доступность этого метода, возможность воспроизведения результатов в процессе длительного наблюдения за больными, позволяет применять его в условиях поликлиники без риска

серьезных аслоснений или побочных реакций. Определены методические подходы к назначении и интерпретации результатов исследования, значительно обпегчаире его использование у амбулаторных больных. Найден способ снииния порога стимуляций, что позволяет значительно снизить болевые ощеиия у обследуемых и тек самым повысить доступность метода для практической кардиологии,

ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ. Результата исследования внедрены в практику работы поликлиника городской больницы N 4 г.Твери, а таксе Тверского кардиологического клинико-диагностического центра. По результата« исследований составлены методические рекомендации "Диагностические и лечебные возшностн чреспицеводной злектрокардиостинуляри" (Ленинград, 1990). Основные положения диссертации доложены на заседаниях областного общества кардиологов (1986, 1909, 1990, 1996), на зональных и республиканских кардиологических конференрях в г.Ленинграде (1907, 19В9, 19961, на I Всесоюзной конференции "Механизм действия магнитных и электрических полей на биологические системы различных уровней организации" (г.Ростов-на-Дону, 1939), Всероссийском съезде кардиологов. Материала диссертации представлены на тематической выставке "Медицина сегодня" на ВДНХ СССР (1990). йпробация работы проведена на невсафед-ральном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней стоматологического Факультета Ш (1996!. 8 результате проделанной работы получено 7 удостоверений на рарредло1ення и 3 авторские свидетельства на изобретения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЦИТУ: 1. Петод ЧПЗС ноит успевко использоваться е амбулаторных условиях для диагностики состояния Функции автоматизма и проводимости сердца, а такге подбора и оценки адекватности антиаритиической терапии,

2. Комбинация ЧПЗС и генодинамических проб (ТОРГ, Ш) позволяет оценить наличие а степень внрасенности коронарной и ниокардиальной недостаточности у больных хронической ИБС и в раннем периоде после перенесенного инфаркта миокарда.

3. Анализ изменений псстстинуляронннх пауз, первых после ЧПЗС спонтанных синусовых циклов, а тат характер перехода от ЗС к синусовому ритму позволяет, не прибегая к вегетативной денервации сердца, провести дифференциальную диагностику нвсду органической и функций-

нальнок патологией водителя ритна сердца.

4. Снижение болезненности неиивазивного ЗФИ достигается проведением ЧПЗС в постоянном магнитном поле,

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из Еведекйя, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глава собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а такие выводов, практических рекомендаций и указателя литература, величавшего 253 источника, из которых 10? - отечественных авторов и 144 -зарубежных. Работа изложена на 172 страницах кажинописи, содержит 29 таблиц и В рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЙ,

Обследовано 233 больных ¡112 нужчян н 121 женщина) в возрасте от 16 до 76 лет (б средней 46,S±0,7 года), из которых у 119 (5Ш отымались наруиения ритма и проводимости сердца (I группа), а у 114 <49%> -была ИБС, проявляющаяся приступами стенокардии напряжения Ш группа). Последняя соответствовала у 40 (35,6а) больных 1 Функциональному классу (ФУ, у 46 (40,421 - II $£, а у 28 (24л) - III ФК стабильной стенокардии. У 56 больных II группы имелся крупноочаговый инфаркт миокарда давностью от 28 до 35 дней. Б число обследованных не включались лица с артериальной гипертекзией и клинически выраженной недостаточностью кровообращения. Группу контроля составили 30 здоровых лиц (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 22 до 59 лет (в средней 42,7+1,7 года).

В I группе у 23 (19,37.) больных нарушения сердечного ритма развивались на Фоне верифицированной велозргонетрией (ВЗН) стенокардии, в 22 (1Б,5'() случаях-перенесенного ранее il-З года) миокардита, у 8 (6,77.) обследованных на ЗКГ Фиксировался синдром ЙРЙ, у 6 (57.) больных ранее диагностирована кардиомиопатия (в 4 случаях - гипертрофическая, в 2 - застойная). У остальных 60 (50,5/0 больных отмечались идиопати-ческие наруаення сердечного ритма и проводимости. Продошитеяьность заболевания б зтой группе колебалась от суток до 15 лет (в среднем 4,4+3,1 года). При этом эпизоды аритмий возникали в больжинстве случаев спонтанно. Их продолжительность варьировала от нескольких секунд до 5-6 часов. Аритмии прекращались самостоятельно у 83 (69,11) больных,

тогда как 36 (30,32) наблюдаемых для их купирования прибегали к приену ранее назначенная препаратов. Ввиду неэффективности последних, 24 обс-ледованннн лечение осуществлялось бригадани скорой помощи, при этой в 10 случаях требовалась госпитализация.

Среди нарувений ритма, документированных в 3? (76,17.) случаях, у 20 больных отмечалась пароксазнальная надзелудочковая тахикардия (HIT), у 17 - пароксизнальиая форма мерцательной аритмии (НА), в 2 случаях - трепетание предсердий. Изолированная зкстрасистолия встречалась в 7 наблюдениях.В 34 случаях зкстрасистолия сочеталась с другими нарузенйями сердечного ритма. У 12 больных аритмия возникала на Фоне синусовой брадикардии.

Всем больным осуществлялось комплексное клинико-инструнентальное обследование, вклвчавиее ЭКГ, ЧПЗС левого предсердия, вело- и спирозр-гометрий, кинетокардиографии, тетраполярну» грудкуи реаграфиа,

Для проведения ЧПЗС, а такве регистрации злектрограниы (ЗГ! из пищевода применялись биполярные пищеводные электрода собственной конструкции с угольными дистальньши наконечниками, а такге эндокардиальнае электрода ПЗЦН-6 и ПЗДМ-9. Неинвазивное ЗФИ проводилось модифицирован-ныи электрокардиостимуляторон 3SCH-1, а таксе оригинальна« прибором, генерирующим прямоугольные импульсы длительность« 2, 4 и 6 не с частотой следования от 30 до 500 в минуту и плавной регулировкой амплитуды от 1 до 60 В.Злектростимуляцйя сердца проводился по ранее описанной методике (З.Д.Римза, 1983). В зависимости от целей исследования применяли учащавщуй, частую, сверхчастуа, конкурирующую ЗС сердца. Оценивались следующие злектрофизиологические показатели - время восстановления Функции синусового узла (ВВФСУ), коррегирозанное 8ВФСУ (КБВФСУ), время сико-атризлького проведения (ЕСАП). О проводимости по AV-соеди-нении судили по частоте стимуляции, при которой появлялась точка Бен-кебаха. При удлинении ВВФСУ, КВВФСУ или ВСАП проводилась частичная (внутривенно вводился атропин) или полная (атропин и обзидан) вегетативная денервация сердца по A.Jose (1966). При появлении в процессе ЧПЗС депрессии сегмента ЗТ, отмечалась ее величина в касдон отведении ЗКГ, суммарное значение, а такие количество кардиоциклов, в которых эти изменения сохранялись после отклйчения стимулятора.

Для изучения возношностей снигенйя болезненности ЧПЗС с поко^ьй уненыения порога сткнуляцйм (ПС) неинвазивное 3$й сердца у ¿1 обследованного проводили повторно в постоянном кагнитнок поле мощность» 500 Эргстед, которое достигалось использованием постоянного магнита из редкоземельного сплава «арки КС-37, инеювего форму плоского диска диаметром 50 ни и толщиной 10 нн с каправленнек намагничивания по каркали к плоскости. Степень сни.ения ПС соотносили с размерами грудной клетки.

Тетраполярная грудная реография проводилась параллельно с учаце-ниемсердечкого ритма методов ЧПЗС левого предсердия. Показатели рассчитывались по методике КиЫсек N. и соавт, (1966) с использованием оригинальной компьютерной установки. О налички нкосардиалькой недостаточности судили по снижение минутного объема (НО) сердца при искусственной учаденин ритма, Синхронно с ТОРГ регистрировали кинетокардиограмму (ККГ) с поноцьи сейснодатчика. Длительность периода изгнания (ПИ) уточняли по методике Й.Е.Оранского (1973). О недостаточности сократительной способности миокарда судили по удлинений продолжительности ПИ при ЧПЗС левого предсердия.

Коронарный резерв сердца изучали с помощь» вело- и спирозргонет-рни на велозргонетре КЕ-12 и спирографе "Спиролит-П". При этой использовалась стандартная методика исследования (Д.й.Аронов и соавт., 1976, 197?) и ранее предло1ен.ные критерии оценки результатов ве-лозргонетричеосой проба (В.В,Аникин и соавт., 1976, 1977).

При статистической обработке результатов исследовании кспользо-валсянетод вариационной статистики и корреляционного анализа. Достоверность различий показателей оценивалась по критерию I Стыодекта, В необходимых случаях проводилась апрокскмация результатов с расчетом полинома 3 степени и построением графика автокорреляционной Функции показателя (С.Ф.Лакин, 1985),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ й ИХ ОБСУКДЕНИЕ.

При обследований 30 здоровых лиц выявлено соответствие изучаемых злектрофизиологических показателей общепринятый нормам (З.Д.Ринва, 1983). Применение вегетативной денервацни сердца не обнаружило ни в

одном случае патологии водителя ритма сердца. Б то же время отмечена характерная динамика длительности псстстииупяцкониих пауз ШСП) на различных этапах ЧПЗС. При этом ПСП достигали своего максимального значения уже при частоте стимуляции 90 инп/нин, затем постепенно снижались и имели незначительный второй максимум при ЗС с частотой 110-130 инп/нин.

Изучение гемодинамического реагирования на искусственное учащение сердечного ритма у здоровых показало закономерное повызенне ¡10 сердца со скиЕени.ем ударного объема <У0i и незначительным укорочением длительности ¡11, что рассматривается как адекватный ответ и свидетельствует о сохранении ниокардиальных резервов сердца.

Функция автоматизма синусового узла (СУ! изучена у всех 233 обследованных. При этом выделена группа из 103 больных (I группа) с кли-нико-злектрокардйографическими проявлениями патологии водителя ритма сердца в виде свнусовой брадикардии (42,7X5, синкопальных состояний неясного гекеза (19,4X1, синдрома тахи-брадикардиа (9,7X5 или комбинацией брадикардии с над!елудсчковымк дизритмияни (27,2X1. Результаты их обследования сравнивались с показателями здоровых и 130 лиц, у которых клинйко-злектрокзррографйческая симптоматика патологии СУ отсутствовала (¡I группа).

Не выявлено значимых различий в злгктрофизвологических показателях здоровых и больных 13 группы, что свидетельствовало о нормальном Функционировании СУ у лиц без клинических проявлений патологии водителя ритма. 8 то ie время у бсльжикства больных I группы все изучаемые показатели превышали допустимые значения в 2-3 раза (рис.1) и только в 8 случаях не удалось злектрофизиологйческй подтвердить нарузение Функции СУ.

Для разграничения органической и Функциональной патологии водителя ритма сердца больаикство авторов (О.Кайк и соавт.,1986; Desae J. и соавт.,1981! предлагает проведение повторного ЗФЯ на Фоне полной или частичной вегетативной денервации сердца (ВЕС).

Динамика злектрофизиологических показателей изучена у 103 больных с исходным удлинением значений ВВФСУ, КБВФСУ и BC'fifl после выполнения частичной (68 случаев) или полной (35 случаев) ВДС. После внутривенного введения атропина у 25 больных (группа "А"1 все показатели уменьши-

Püc.i. Длительность злектроеизиошгнчешш показателей у здоровех и больных с нарушенной одацней ащсшгй узла.

¡■накзлц Ы

2880

1503

ÍB89

580

ССЦ

ЙЗ

Жу:-'

Шш

? Г"-.

■и

ш§т _

ВВФСУ

»

□

¿дорогЬЙ

Есаьнь:^ с

h0?m3iiàh0ft

Функций СУ

с

KÏP'^SH-CÙ

Функцией СУ

лксь и дсстйглй нормальных значений, у 35 больных (группа "5") - оставались удлиненными, а в 5 случаях отмечалась парадоксальная реакция на атропин в виде значительного удлинения злектрофизиологических показателей. Характер изменения ВВФСУ, КБВФСУ и ВСАП после дополнительно проведенной в группах °А° и "Б" полной BJC не изменился. Таким образом, удалось выявить 35 больных с органическим синдромом слабости синусового узла (СССУ), а в остальных случаях диагностировать его дисфункций.

С целые поиска путей облегчения проведения 34И сердца в амбулаторных условиях проведен анализ динамики ЧСС при полной и частичной БДС и сравнение их последних значений с расчетной, ("истинной") ЧСС, определяемой по формуле A.Jose (1966). Наиненыие различия в расчетной и полученной в результате дшрвации ЧСС наблвдапись в группе больных с вегетативной дисфункцией СУ, а у лиц с СССУ колебания ЧСС находились в пределах от 92 (частичная ВДС) до 2Ы. (полная BIO. В то ге время математическим путем удалось доказать, что различие в "истинном" (расчетном) и полученной значениях ЧСС при частичной ВДС находятся а пределах допустимых колебаний, что не позволяет сделать вывод о характере патологии водителя ритма сердца. Следовательно, расчета ЧСС по Формуле ft.Jose (1966) при частичной ВЦС не оправданы.

Учитывая невозношсть, а в ряде случаев и опасность применения в амбулаторных условиях необходимых для ВДС больаих доз атропина и обзи-дана, проведен поиск наиболее информативных и безопасных способов разграничения органической и Функциональной патологии без использования медикаментозных проб. Для зтого у 23 больных с СССУ и у 25 больных с его вегетативной дисфункцией изучалась динаника пзстстмнуляционных пауз на различных частотах учадащей ЧПЗС, а такм длительность первых пяти спонтанных после прекращения стимуляции кардиоциклов (рис.2), Выявлено, что у больных с органической патологией СУ наибольвие по длительности ПСП наблюдались при частоте стимуляции 1ÖO инп/кин !F'<0,0Öi). При этом отмечен высокий коэффициент корреляции (г=0,60-0,69) в сравнении со здоровыми, где последний иг превмап 0,18-0,21; 1Р<0,01). В свой- очередь у лиц с вегетативной дисфункцией СУ при учащавшей ЧПЗС выявлено два максимума значений ПСП на частотах 110 и 140 имп/мин (Р'<0,001), однако указанные показатели на всех частотах

Рис,2, Длительность постстимуляционных пауз у здоровых

больных с патологией водителя ритма сердца на различных рч] частотах ЧПЭС левого предсердия.

.А

/ \ А

,■■' . / ••

х Я

\ ,•' / ^

\ ' \

-у'" О—.'* _ V /

1500-

1000-

90 109 110 120 13В 140 150

Частота ЧПЭС (имп^-нн) Здоров й в ------ Бояьнё9 с СССУ -о-о-с Больше г Д1СУ

- и -

коррелировали недостоверно (г=0,16-0,23; Р>0,01). Следовательно, оценка динамики ПСП с болыей долей вероятности moist использоваться для подтвергденкя органического характера патологии СУ. С целью дальней«е-го поиска доступных анбуяглорнй практике «нфорнативиих критериев патологии СУ было обращено внимание на характер восстановления синусового ритма после ЧПЗС. Отмечено, что у здоровых после стимуляций от цикла к циклу происходило закономерное укорочение интервалов R-R. При этом восстановление исходного показателя определялось уге ко второму-третьему кардиоциклам. Подобная динамика выявлена у лиц с вегетативной дисфункцией СУ, однако период восстановления заканчивался к пятому кардиоциклу. У больных с СССУ длительность последовательных интервалов R-R имела волнообразный характер. Указанные отличия наиболее демонстративно могут быть представлены автокорреляционной Функцией из последовательных 5 значений интервала R-R (рис.3).

BaiHSR информация для оценки уровня Функционирования СУ была получена в результате сравнения последней ПСП и первого спонтанного синусового сокращения. Различия в указанных показателях у здоровых лиц достигали 16,6'/., а у больных СССУ - только 4,57л (Р<0,01). В свои очередь у лиц с вегетативной дисфункцией СУ эти различия оказались более значимыми (в среднем 20,ТЦ Р<0,01). При сравнении максимальной ПСП (ВБФСУ) и длительности, первого после ЧПЗС спонтанного кардморкла получены таае неоднозначные результаты. У здоровых процент изменения составил 23,6, у больных СССУ - 37,9, а в случаях вегетативной дисфункции СУ - 27,9 (все Р< 0,05).

Следовательно, дифференциально-диагностическое значение в разграничении органической и Функциональной патологии СУ имеют не только отклонения злектрофизиологических показателей водителя ритма сердца, но и степень вариации длительности постстинуляционных пауз, спонтанных синусовых кардиоциклов после прекращения ЧПЗС и, особенно, степень изменения последней ПСП (либо ВБФСУ) и первого спонтанного кардиоцикла.

У всех 233 больных и у 30 здоровых лиц при проведении ЧПЗС изучалась Функция нУ-проведения. При этом у 150 (64,32) обследованных Функциональная блокада fiV соединения (точка Венкебаха! определялась в интервале частот стимуляции от 130 до 160 имп/мик, т.е. соответствовала нормальным значениям. 5 остальных случаях были выявлены разнообразные

отклонеиия,которые указывали на изменения АУ соединения, соответствуйте его гипо- или гиперфункции. Обращало на себя внимание отсутствие ЗКГ-признаков ftV-блокады у 63 (76'Á) обследованных с наличием гипофункции AV соединения. 8 то se время настораживает факт проведения через AV соединение импульсов с частотой более 200 инп/нин, выявленный у 17 (41,62) лиц с гиперфункцией АУ соединения, что несомненно опасно при наличии скрытых дополнительных путей проведения импульса.

Необходимо подчеркнуть, что поражения AV системы сравнительно редко были изолированными (у 31 или 37,3% обследованных), гораздо «ai.e имели место сочетания нарушений Функции AV соединения с патологией образования и проведения импульсов (у 38 или 45,87. обследованных) или наличием дополнительных путей проведения (в 14 или 16,9л случаев).

Среди обследованных с иарувенияни ритма и проводимости сердца у 47 больных по данным неинвазивного ЗФЙ диагностирован синдром ЙРЙ. Ваяно подчеркнуть, что только у 8 (177.) больных на исходной ЗКГ отмечались признаки предвозбуждения желудочков, у остальных они определены впервые, При этом чаде при стимуляции на различных частотах выявлялись признаки предвозбугдения с уверенней комплексов BR3 за счет дельта-волны. Проведение по дополнительному пути ча^е всего (у 31 или 94Х обследованных; блокировалось на частотах стимуляции до 160 кнп/мин, однако в 2 (67.! случаях дополнительный путь Функционировал и при стимуляции с частотой 200-220 инп/мин. Подобная динамика ЭКГ свидетельствовала об антероградко Функционируйте« пучке Кента (З.Ц.Римва, 1983). Наряду с зтим у 4 больных наблюдалась атипичная динамика интервала St-R в виде скачкообразного удлинения, вслед за которым возникали па-роксизналыше наджелудочковые аритмии. Подобная динамика интервала St-R характерна для Функционируя^™ пучка Джеймса (А.А.Киркутис, 1983). Необходимо отметить, что ер у 2 больных в ходе ЗФИ удалось установить скрытые дополнительные пути проведения импульса, Функционирующие только ретроградно. Критерием их диагностики явилось время «елу-дочково-предсердного проведения (интервал VA) в момент развития аритмии, которое соответственно составило 160 и íS0 не.

Таким образом, тест ЧПЗС, примененный в амбулаторных условиях, позволил выявить синдром h'Fsi во всех его проявлениях - явном, латентном и скрытом, а также определить характер и особенности Функциониро-

ванмя дополнительного проводящего пути импульса.

Из 119 обследованных I группы с нарушениями сердечного ритма в 67 (56,37,) случаях в анамнезе отмечались внезапно возникавшие эпизоды аритмии, при зтом в 16 (23,9X1 случаях ЗКГ-докунентация нарузенмй ритна отсутствовала, При проведений ЗФЙ воспроизвести аритмий удалось только у 46 (68,7/1! обследованных. Для зтйх целей использовалась частая, сверхчастая и конкурируй^ ЧПЭС. Примечательно, что пароксизмы над«елудсчкоЁОЙ тахикардии преимущественно возникали после проведения частой ЧПЭС, а эпизоды мерцательной аритмии легче удавалась индуцировать методом конкурирующей стимуляции. Комплекс ОКБ у больгинства (39 или 84,81) обследованных при развитии аритмии не деформировался, в остальных 7 (15,27.) случаях вн оказался умиренным, что позволило выявить больных с антероградннн проведением импульса через дополнительный путь проведения. Вместе с тем характер ретроградного проведений при развитии аритмии оказался неоднозначным и интервал УА колебался от 80 до 220 мс. У лиц с синдромом 8Р8 длительность интервала VА составляла 136,1+8,8 не, а у остальных обследованных - 6В,8+6,4 не (Р<0,001). При гтем е 2 случаях потенциал А сливался с гелудочковым комплексом. Зто позволило дифференцировать у зтйх лиц реципрокнув А*-узловуа тахикардии. Наряду с зтим независимо от вида тахикардии не выявлено значимых различий в длительности кардиоцикла при аритмии.

Таким образом, ЧПЭС левого предсердия у«е в амбулаторных условиях позволила выявить как особенности характера проведения импульсов по сердцу, так и механизмы пароксизкальных надЕелудочковых дизаритний.

У всех 233 обследованных анализировались возможности ЧПЗС левого предсердия для оценки имевшихся коронарных резервов. При этом у 114 больных была стенокардия 1-Ш Функциональных классов, которая у 104 (91,3X1 верифицирована с пощыз 83Н, У остальных 10 обследованных проба с Физической нагрузкой оказалась малоинФормативной ввиду невоз-Н01НОСТИ достигнуть диагностически значимых критериев, Тязесть хронической коронарной недостаточности подтверждена результатами спировело-зргометрии с расчетом динамики потребления кислорода миокардом при Физической нагрузке. Для выявления вознознзетей ЧПЗС в оценке степени снижения коронарного резерва сердца последняя проведена всем 104 больным стенокардией. При ступенчатом учацении ритма у бользинства обсле-

рванных (8S или 77,i'L) первые изменения сегмента ST на ЭКГ выявлялись на частоте стимуляции 100-110 инл/мин, в 14 (13,4Х) случаев они наблюдались на более низких частотах, а у остальных 9 (3,7Х) больных депрессия сегмента ST появлялась ли«ь при частоте стимуляции, превышавшей 120 ймп/мйн. При этом суммарная величина депрессии колебалась от 2 до 6 мм (в среднем 2,4+1,1 мм), а на высоте стимуляции она возрастала до 3-9 мм (3,6+2,1 мм), не различаясь существенно на начальных этапах исследования у больных с различной шесть» заболевания. Степень прироста суммарной депрессии сегмента ЗТ была более значительной у больных со стенокардией I и II iL Одновременно с зтим продолЕительиость сохранения депрессии сегмента SI при отключении стимулятора оказалась достаточно информативным критерием оценки тяжести стабильной стенокардии. Так, при прекращении стимуляции как на начальных этапах, так и на высоте ЧПЗС отмечалось закономерное удлинение периода восстановления с нарастанием тя!ести стенокардии (с 2,8+0,6 кардиоцикла при I $К до 14,2+0,9 кардйоцикла при III 9К; Р<0,001). Значения "двойного произведения", рассчитываемого по аналогии с ВЗН, в данном случае оказались hkie, чем при физической нагрузке (соответственно 138,1+14,6 и 149,4+23,8 усл.ед.; Р>0,05) и не имели выраженного дифференциально-диагностического значения.

Необходимо отметить, что ЧПЗС дает уникальную возмошсть одновременно с состоянием коронарного резерва оценить у больных стенокардией злектрофизиологические параметры проводящей системы сердца. При их анализе выявлены изменения, которые зависели от степени тяЕести коронарной недостаточности. Так, по мере снкгения коронарного резерва выявлялась достоверное удлинение значений КВ8ФСУ (с 360,0+27,9 мс при I ФК до 608,0+94,4 мс яри Ш ФК; Р<0,01). Значительно чаще у больных с III Функциональным классом стенокардии (у 10 или 35,77.) отмечались сопутствующие нару«ения Функции автоматизма и проводимости сердца.

При искусственном учащении сердечного ритма у 30 здоровых и 59 больных ИБС изучались особенности реакций гемодинамических показателей. Наиболее часто при ЧПЗС отмечалось уменьшение УО сердца с увеличение« НО, значительно реге значения обоих изучаемых показателей повивались. Однако в 21 (35,5Х! случае у больных НЕС в процессе ЧПЗС определялось снигение как ударного, так и минутного обьемов сердца. По-

пученные данныг позволяет сделать бызод о наличии у зтой категории больных скрытой миокардиальной недостаточности. При этом длительность периода изгнания ео всех случаях варьировала недостоверно, что не дает оснований считать зтот показатель диагностически значимым критерием патологии сократительной способности ниокарда.

Отдельно проведенный анализ результатов 31И сердца у 56 больных в раннем постгоспитальном периоде инфаркта миокарда, ¡на 28-35 день от начала заболевания! выявил признаки коронарной недостаточности у 44 (78,6а! больных. В то ге Бремя веяозргометрическая проба оказалась у них поло!ителькой только в 39,3% случаев, что во многом связано с отказом больных выполнять больгие объемы нагрузок из-за страха возникновения болевого приступа, Еще у 19 С33,4%) больных при ЧГ1ЭС- отмечено снигение миокардиального резерва. Наряду с этим у 17 (43,2а! больных со сни1еннык коронарным и кнокардиальнын резервами выявлено достоверное удлинение КВВФСУ (до 654,4+14,8 не; Р<0,05) и ВСЙП (до 306,6116,1 не; Р<0,05).

Большое вникание в работе уделялось динамическому амбулаторному применений ЧПЗС левого предсердия как теста контроля за качеством проводимого лечения больных с сердечными дизритмиями. Результативность лечебных мероприятий оценивалась у 109 обследованных с верифицированными диагнозами.

Среди 40 больных с органической патологией водителя ритма сердца у 35 лечение проводилось консервативно, а в 5 случаях выявлены показания для хирургической коррекции заболевания (БВ5СУ > 3000 мс и КВВФСУ > 1800 не). За 24 месяца терапии имплантация искусственного водителя ритма сердца проведена еще 4 больным. При этом с помог,ьн динамической ЧПЗС своевременно удавалось выявлять развивавгееся значительное удлинение злектрофизиологических параметров, которое наступало несмотря на регулярный прием синпатонинетиков. Однако у больвинства больных (17 или 80,92) значения БВФСУ, КВВФСУ и ВСАП в процессе терапии уменьшались. При зтом именно результаты повторных неинвазивных ЗФИ сердца позволили выявить 13 больных, путающихся в коррекции лечения. В свои очередь результаты терапии больных, которая осуществлялась без злект-рофизиолсгйческого контроля, оказались значительно хуше. Из 14 обследованных лечение через 6 месяцев от его качала оказалось действенным в

57,IX случаев (при использовании ЧПЗС - в 80,9?; Р<0,02), Через год результату терапии были удовлетворительными только у 42,ОХ обследованных (в основной группе - 71,4%; Р<0,01!, а к концу второго года наблюдения эффект от лечения отмечен лижь у 14,2Х больных (в группе сравнения у 64,72; Р<0,01).

Всем больным с вегетативной дисфункцией СУ назначалась только медикаментозная терапия. При этом у 18 больных в течение года лечения его контроль осуществлялся с помощь» повторных ЗФИ сердца (I группа!, а 10 лиц, отказавшихся от данной процедуры, составили группу контроля. Спустя 4 месяцев у больных I группы в 88,ЗХ случаев установлена убедительная положительная динамика со стороны злектрофизиологических показателей. Так, ВВФСУ укеныилось в 1,2 раза, КВВФСУ - в 1,4 раза, 8САП - в 1,5 раза (все Р<0,001), отмечено также улучшение АУ проводимости. Одновременно с этим в 2 случаях бал выявлен переход вегетативной патологии в органический СССУ. В контрольной группе в зти сроки клинические признаки заболевания исчезли в 602 случаев. Через 12 месяцев в основной группе отмечено дальнейзее снижение злектрофизиологических показателей, особенно ВВФСУ и ВСйП, а состояние АУ проводимости существенно не изменилось. Терапия признана удовлетворительной у всех набли-даваихся. 8 свой очередь в контрольной группе эффективность терапии по окончании исследования составила 905; (Р<0,02).

Таким образом, объективный контроль за ходом лечения больных с патологией водителя ритма в амбулаторных условиях способствует существенному повавекив его качества, позволяет своевременно провести коррекций восстановительного лечения, определить переход вегетативных изменений в органические, а в ряде случаев оперативно ревить вопрос о целесообразности хирургической коррекции заболевания.

Отдельнув группу проводивших амбулаторное лечение больных составили 30 лиц с наджелудочковой тахикардией и 11 обследованных с парок-сизмальной Формой мерцательной аритмии. Выбор лекарственных средств осуществлялся с учетом сведений о предшествуйте« опыте лечения. Ори зтом бользое значение придавалось возможности купирования спровоцированной стимуляцией аритмии, которая исследовалась путем острого лекарственного теста с внутривенным введением медикамента, как правило, имеющего таблетирсванннй аналог. Исследовалось действие таких препзра-

тов как ноеокаинанид, изоптин, обзидан, зтацизин, кордарон в общепринятых терапевтических дозировках. Исходя из результатов острого лекарственного тестирования всем 41 обследованным была назначена индивидуальная медикаментозная терапия, контроль которой в 33 случаях осуществлялся с помощь» динамических ЭФИ сердца. В дальней|ем повторные исследования проводились в основном только при появлении на Фоне лечения аритмий. Сроки наблюдения колебались от 4 до 32 месяцев (б среднем 21,210,8 мес). Контрольные ЭФИ, проведенные в 5 (15,12) случаях на Фоне отсутствия клинически эпизодов нарушении ритма, подтвердили эффективность терапии. В целом по окончании наблюдения у 29 (87,97.) обследованных лечение оказалось эффективным. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев отмечалось несоответствие острого лекарственного теста и эффекта курсового приема медикамента, что у 20 (60,67.) больных потребовало коррекции восстановительной терапии. Кроме этого выявлены различия в эффективности воздействия подобранной терапии на различные виды аритмий. Так, подобранная по результатам ЭФИ медикаментозная терапия оказалась более успешной у больных с надиелудочшкни тахикардияни при синдроме ЙРЯ (78,92 случаев), а в группах больных с йУ-тахикардкеи к мерцательной аритмией ее эффективность была низе (63,7 и 63,622 соответственно).

Необходимо отметить, что ряд пациентов, купающихся в контроле проводимого лечения отказывается от повторных неинвазивных ЭФИ сердца, в связи с определенной болезненностью этой процедуры. Это, прегде всего, зависит от высокого порога стимуляции, т.е. значительной энергии импульса, необходимой для искусственного рктковоЕдения сердца. С цель» снижения порога ЧПЗС а, следовательно, и уменьаения болезненности исследования, у 61 больного и 18 здоровых лиц изучены особенности проведения элекгрокардиостимуляции в постоянном магнитном поле. В результате исследования выявлено, что в 44 (55,72) случаях болезненные ощущения полностью исчезли, у 20 (25,32) обследованных отмечен умеренный дискомфорт, и только у 15 (19X5 бальных при ЧПЗС уровень болезненности исследования не изменился.

Б целом у 71(89,97.) обследованного удалось достоверно снизить порог стимуляции с 32,4+1,8 В до 25,5±1,4 В (Р<0,01) и только в 8 (10,12) случаях напряжение стимулирующего импульса не изменилось, При

зтом процент снигания энергии импульса напряну» бал связан с объемом грудной клетки и с увеличением последнего прогрессивно укеныапся с 42,0 до 7,1%. Таким образом, снижение порога стимуляции при проведении теста ЧПЗС в постоянном магнитном поле способно существенно повысить "комфортность" исследования.

Применение неинвазивного ЗФИ сердца в условиях поликлиники имеет определенный социально-экономический эффект. При зтом полученные результаты могут быть еырагены в стоимостной Форме как уменыение народнохозяйственных потерь вследствие улучвения диагностики и лечения, снигения заболеваемости, смертности и инвалидности.

Анализ временной нетрудоспособности у лиц, вклвченннх в исследование свидетельствует, что амбулаторное применение метода ЧПЗС позволило уненьвить продолзительность временной нетрудоспособности, во-первых, за счет исключения !из-за отсутствия показаний) стационарного обследования, а во-вторых, вследствие снижения сроков пребывания на больничном листе. Последнее явилось результатом возросшай эффективности лечения объективно подобранными дозами антиаритническвх препаратов. В целом за все время наблюдения 86 больных было отмечено снижение про-дслтельностн временной нетрудоспособности на 945,86 дня. Выразив эту цифру в деке«нон эквиваленте исходя из средней заработной плата, и сравнив полученное значение с величиной затрат на проведение обследования, мот сделать вывод, что экономическая эффективность амбулаторного применения ЧПЗС составляет в ценах 1990 года 68,67 рублей на 1 рубль затрат.

Таким образом, полученные результаты явно свидетельствуют о необходимости широкого внедрения метода ЧПЗС левого предсердия для клиника-инструментального обследования кардиологических бальных в амбулаторных условиях с цель» улучвения диагностики и контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, лошения эффективности проводимых им лечебно-оздоровительных мероприятий,

выводи

1.При проведениии ЧПЗС для определения состояния водителя ритма сердца в амбулаторных условиях наиболее целесообразен не только анализ динамики ча^е используемых злектрофизиологических показателей (ВБФСУ, ¡СВВФСУ, ВСАП), но и изучение длительности ПСП на всех частотах ЗС, первых после отключения ЗКС синусовых циклов, а такие процента укорочения первого спонтанного кардиоинтервала по отноиенин к последней ПСП на максимальной частоте стимуляции. При зтом о СССУ свидетельствует появление наибольш ПСП уае на низких частотах 30, волнообразный характер восстановления синусового ритма и незначительные различия в длительности последней ПСП и первого синусового цикла.

2. ЧПЗС ноиет использоваться в амбулаторной практике для выяснения особенности Функционирования AV отдела проводядей системы сердца, изолированные изменения которого встречается относительно редко и могут сочетаться с патологией водителя ритма сердца и наличием дополнительных путей проведения импульса (синдромом ЙРЙ1.

3. Неинвазивное ЭФй сердца позволяет объективизировать наличие стенокардии, о которой свидетельству»? нараставшая по мере учащения ритма горизонтальная или косонисходядая депрессии сегмента SI З&Г, сохранявшейся посла отключения стимуляции не менее чем в 3 кардиоцик-лах. При зтом по мере прогрессирования коронарной недостаточности удлиняется как период восстановления последней, так и показатели Функции автоматизма синусового узла к AV соединения, чаде провоцируются различные ДИЗрИТНИК.

4. Для выявления начальных стадий миокардиальной недостаточности особенно в раннем постинфарктнон периоде целесообразно сочетанное применение ЧПЗС и ТОРГ, позволявшее оценивать динамику изменений ударного и минутного объемов сердца. При зтом о снижении его миокардиальных резервов свидетельствует наступавшее при искусственном учацении ритма уменьшение КО сердца. Последнее часто сочетается со сни!ениек коронарных резервов и патологией механизмов образования и проведения импуль-

СОЕ.

5. Эффективность терапии у больных с органической патологий СУ существенно возрастает при ее проведении под контролем повторных неин-

вазивиах ЗФИ сердца, выполняемых с интервалами 3-4 месяца. Хороний зФ-Фект лечения характеризуется существенной нормализацией исходна удлиненных электрофизиологических показателей. В свок очередь, их отрицательная динамика у больных с вегетативной ДФСУ позволяет своевременно констатировать переход а органический СССУ и своевременно определить необходимость хирургической коррекции заболевания.

6. При подборе рациональной антиаритмической терапии целесообразен контроль купирующего и привентивного действия применяемых медикаментов путем провокации днзрйтнии на фоне действия различных Фармакологических Форм лекарственных средств. При этом о хорокн лечебном эффекте препарата свидетельствует невозможность повторного индуцирования аритмии при применении стандартного протокола ЗФИ сердца.

7. Проведение ЧПЗС в постоянном магнитном поле позволяет существенно снизить болевые ощущения, возникающие при ЗФИ сердца. При этом скигение болезненности достигается возноэностью уменьшения порога ЗС без конструктивной переработки кардиостинулирушщей техники и злектро-дов.

8. Амбулаторное использование ЧПЗС имеет не только медицинский, но и вырз!енкый социально-экономический эффект, обусловленный в частности существенным сниманием продолтельностн и случаев временной нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Цля определения состояния Функции автоматизма и разграничения органической и Функциональной патологии СУ рекомендуется наряду с определением электрофизиологических показателей (ЕБФСУ, КВВФСУ, ВСАП) изучать длительность ОСП на всех частотах ЗС, динамику спонтанных после прекращения стимуляции синусовых циклов а таое характер перехода от ЧПЗС к синусовому ритму. При этом о СССУ свидетельствует наличие наибольших ПСП на низких (90-100 имп/нин) частотах ЗС, волнообразный характер восстановления синусового ритма и незначительные (до 5'/.) различия в длительности последней ПСП и первого синусового цикла. 8 то *е время ДФСУ характеризуется наличием наибольших ПСП на средних (110-140 имп/нин) частотах ЧПЗС, плавным сйй1ением длительности первых синусо-

вь'х кардиоциелов и более значительная« различиями ¡до 20л) б длительности последней ПОП и первого синусового цикла.

2. Диагностика состояния коронарного резерва сердца осуществляется при использовании ЧПЗС путем изучения реакции сегмента 5Т при искусственном учащении сердечного ритма. При этом у больных в ранней постинфарктнон периоде достаточно проведение ЗС на низких ¡90-110 ймп/нйн) частотах.

3. Состояние ниокардиального резерва сердца рекомендуется оценивать по динамике НО, изучаемого с помощью ТПРГ, при искусственном учащении сердечного ритма. О наличии ниокардиальной недостаточности свидетельствует сни!ение НО сердца на высоте ЧПЗС левого предсердия.

4. Объективный контроль за проводимым лечением у больных с патологией СУ рекомендуется проводить с помощью повторных неинвазквных ЗФИ. При этом об адекватности проводимой медикаментозной терапии свидетельствует укорочение ранее измененных злектрофизиологических показателей (ВБФСУ, КББФСУ, БСАП).

5. При назначений и оценке эффективности лечения у больных с па-роксйзнальными надгелудочкоЕыми дизратниямк рекомендуется изучать купирующее и профилактическое действие медикамента в инъекционном и таб-летированном виде. Проведение повторных ЗФИ сердца целесообразно при ухудшении клинической картины заболевания. Об адекватности проводимой терапии наряду с субъективным исчезновением зпизодов аритмии, свидетельствует невозмогность повторной провокации последней нетодон ЧПЗС на фоне действия лечебного препарата.

6. Для снягения болезненности исследования рекомендуется проводить ЧПЗС в постоянном магнитном поле.

РАБОТУ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ.

Опыт использования чреспищеводиой элекгрокардиостимуляции в амбулаторных условиях./ в соавт.В.В.Аникин, И.Ыусид/ -Кардиоло-гия,198?.-Ы 5.,с.63-71.

2. Возможности метода чреспищеводиой элекгрокардиостимуляции в неотложкой кардиологической практике./ в соавт.В.В.Аникин/ Труды VI Всероссийского съезда терапевтов. Горький, 1989. с.-92.

3. Особенности чреспищеводиой злектростинуляцин сердца в постоянном магнитном поле./в соавт.В.В.Аникин, Ф.Б.Банковский, Р.Й.Гречив-кик/ Труды Всесовзн.конф. "йеханизии действия магнитных полей на биологические системы различных уровней организации" Ростов-на-Дону,1989. с.69-72.

4. Чреспищеводная злектростимуляция сердца в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда./в соавт.В.В.Аникин/ Сов.мед.,1989 N 12., с.55-57.

5. Некоторые диагностические критерии патологии водителя ритма сердца при его изучении с помощь» чреспищеводиой злектростимуляции левого предсердия./в соавт.В.В.Аникин/ Кардиология, 1990 N 2., с.16-20.

6. Социально-экономическая эффективность применения ЧПЗС в поликлинике./ в соавт.В.В.Аникин, ИЛ.Хусид/ Сов.мед., 1990, N 6., с.16-20.

7. Применение динамической чреспищеводиой злектростимуляции сердца у больных с нарушениями. Функций синусового узла./в соавт.В.В.Аникин/ Клин.мед., 1990 N 7., с.67-69.

8. Оценка первых синусовых кардиоциклов после чреспищеводиой кардиостимуляции как критерий диагностики нарузений Функции водителя ритма сердца./в соавт.В.В.Аникин/ Кровообращение, 1990, N 3., с.56-58.

9. Чресвищеводная злектростимуляция сердца у больных острым инфарктом миокарда, осложненным нарушениями ритма и проводимости./в соавт.В.В.Аникин/ Кардиология. 1990 N. 10., с.100-102.

10. Значение метода чреспищеводкой элекгрокардиостимуляции для диагностики, выбора тактики и оценки эффективности восстановительного лечения у больных с нарушениями Функции синусового узла./в соавт.В.В.Аникин/ Тер.архив, 1990. Деп.в НПО "Совзмединформ"; НРЖ 1990

с.XV, реф.1551.

11. Диагностические и лечебные возжинвстя чресщеБОДНОЙ злект-рокардиостимуляции, Нетодические рекомендации./ под ред. Б.В.Аникин и Л.Б.Чирейкин/, Ленинград, 1990.

12. Bobhqskdctk применения чреспиаеводной злектростимуляции для купирования двзритиий в острен периоде инфаркта миокарда. / в соавт. Б.В.Аникин, д.В.Марунов/ йатериала Всероссийской научной конференции "Неотложная кардиология; достижения и перспектива".С.-Петербург, 1996.-с. 42-43.

13. A.c. N 1627122. Способ диагностической стимуляции сердца./ в соавт. Ф.Б.Васьковский, Р.М.Гречивкин, И.Х.Хусид/ 15 октября 1990 г., заявка N 4454696, приоритет изобретения 17 мая 198S г.

14. A.c. N 17S5653 Способ диагностики алкогольной миокардиодист-роФии,/ в соавт.Б.В.Аникин, И,8.Захаров/ 8 сентября 1992 г., заявка N 4829425, приоритет изобретения 28 мая 1990 г.

15. A.c. К 1804786 Способ диагностики органических поражений синусового узла,/в соавт. Б.В.Аникин/ 9 октября 1992 г., заявка N 4752103, приоритет изобетения от 24 октября 1989 г.