Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическое и прогностическое значение мультимодальных вызванных потенциалов у больных атеросклеротической патологией сонных артерий

На правах рукописи

ПРИЗ ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Андрей Юрьевич САВЧЕНКО

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Вадим Эдуардович СМЯЛОВСКИЙ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Иванович КРАВЦОВ

кандидат медицинских наук Владимир Анатольевич БРОННИКОВ

Ведущая организация: Новокузнецкий государственный

институт усовершенствования врачей

Защита состоится « » 2004 года в 10 часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 2O8.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу 614099 г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии (ул. Коммунистическая, д. 26)

Автореферат диссертации разослан « // »

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. ЛЕОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности 2-3-е место. Смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остается одной из самых высоких в мире (Верещагин Н.В. с соавх, 1997).

Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям среди сосудистых поражений мозга является инсульт, летальность при котором нередко выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены (Бадалян Л.О., 1980; Гусев Е.И., Бо-голепов Н.К., Бурд Г.С. 1979).

Поэтому одной из основных проблем современной клинической неврологии является разработка эффективных методов диагностики, профилактики и лечения атеросклеротических поражений экстракраниальных магистральных артерий мозга. Учитывая, что лечение инсульта редко приводит к полному восстановлению нарушенных функций, основное внимание следует уделять предотвращению его развития (Верещагин Н.В. с соавт., 1990; Мад-жидов Н.М., Трошин В.Д., 1985).

Большинство методов, считающихся специфическими для цереброваску-лярной патологии (допплерография, цветное дуплексное сканирование), направлены на исследование мозгового кровотока в магистральных артериях головы (МАГ) и ничего не говорят о нарушении функции мозга. Нарушения, обозначаемые как «функциональные», являются для них недоступными, а ведь именно они возникают в самом начале заболевания и наилучшим образом поддаются лечению.

Учитывая, что недостаточность кровоснабжения мозга может длительное время клинически не проявляться, значительная роль в диагностике ранних форм атеросклеротического поражения экстракраниальных магистральных артерий мозга отводится методам функциональной диагностики (Акимов ГА, 1993; Бурцев Е.М., 1978, 1997; Трошин В.Д., Жулина Н.И., Иркутск). Одним из таких методов обследования являются вызванные потенциалы (ВП).

Высокая информативность вызванных потенциалов в количественной оценке функциональных нарушений, анатомической локализации и оценке тяжести поражения нервной системы сочетаются с незначительной их ценностью в установлении этиологии заболевания, так как ВП аналогично ЭЭГ являются но-зологически неспецифичным методом (Гнездицкий В В., 1997). Их применение широко распространено при острой цереброваскулярной патологии (Picton T.W., -1974; Pryds 0., 1990; Spinelh D., 1994).

Можно встретить лишь единичные работы, посвященные частным вопросам использования ВП отдельных модальностей при хронических формах церебро-

васкулярной патологии, и практически отсутствуют работы, в которых проводилось бы сопоставление применения мультмодальных ВП при данной патологии и давались бы диагностические критерии нарушения афферентации и эф-ферентации у больных атеросклеротической патологией экстракраниальных магистральных артерий мозга, рассматривались бы вопросы прогнозирования течения и оценки эффективности хирургического лечения атеросклеротичес-кой патологии сонных артерий на основе использования мультимодальных вызванных потенциалов.

Цель настоящего исследования. Определение роли мультимодальных вызванных потенциалов (слуховых вызванных потенциалов (СВП), сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и моторных вызванных потенциалов (МВП)) в диагностике, прогнозировании клинического течения и оценке результатов хирургического лечения у больных с атеросклеротичес-кой патологией сонных артерий.

Задачи исследования -

1. Изучить особенности изменений мультимодальных вызванных потенциалов при различной степени атеросклеротического поражения сонных артерий.

2. Сопоставить полученные данные о функциональном состоянии мозга у больных с атеросклеротической патологией сонных артерий с показателями церебральной гемодинамики и выявить наиболее информативные параметры вызванных потенциалов, имеющие диагностическое и прогностическое значение

3. Провести динамический анализ данных вызванных потенциалов у больных со стенозами внутренних сонных артерий до и после операции каротидной эндартерэктомии.

4. Разработать критерии оценки эффективности хирургического лечения атеросклеротической патологии сонных артерий на основе использования мультимодальных вызванных потенциалов.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале (90 больных) подробно проанализированы данные коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, сомато-сенсорных вызванных потенциалов и моторных вызванных потенциалов больных с атеросклеротическимое поражением сонных артерий мозга. Изучены особенности СВП, ССВП и МВП при данной патологии. Установлена связь нарушений ВП с особенностями церебральной гемодинамики. Показано, что субклинические нарушения афферентации и эффе-рентации имеют большую распространенность среди данной группы больных, отмечаются уже на самых ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения и в дальнейшем имеют тенденцию к неуклонному прогрес-сированию одновременно с нарастанием выраженности атеросклеротичес-

кого поражения сонных артерий. Показано, что исследование ВП дает ценную информацию, дополняющую и углубляющую данные других методов.

Практическая значимость исследования

Внедрение разработанных критериев оценки функционального состояния головного мозга у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий позволит улучшить выявляемость доклинических стадий церебровас-кулярной болезни, аргументировано индивидуализировать показания для различных методов лечения (в том числе хирургических) и прогнозировать клинические проявления и их исход, что в свою очередь снизит заболеваемость ишемическими инсультами и летальность от них.

Основные положения выносимые на защиту

1. Нарушения церебральной гемодинамики при атеросклеротическом стено-окклюзирующем поражении сонных артерий оказывают существенное влияние на показатели вызванных потенциалов различных модальностей. Изменения вызванных потенциалов прогрессируют по мере нарастания степени стенотического поражения сосуда.

2. Ведущим аспектом клинического применения мультимодальных вызванных потенциалов у больных с атеросклеротическим стено-окклюзирующим поражением сонных артерий является объективное подтверждение с помощью этого метода наличия церебральной дисфункции, определение её локализации и степени выраженности.

3. Мониторинг мультимодальных вызванных потенциалов до и после каротидной эндартерэктомии в динамике позволяет объективно оценить эффективность оперативного лечения атеросклеро-тического стено-оклюзирующего поражения сонных артерий.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация изложена на 137 листах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 204 источника, в том числе отечественных - 77, зарубежных - 127.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основную группу было отобрано 90 больных, основным сосудистым заболеванием у всех больных был атеросклероз с окклюзирующим поражением сонных артерий. Средний возраст больных основной группы составил 61,9 лет.

40 «5 50 55 60 65 70 75 60

Возраст

Все пациенты прошли комплексное соматическое, ангионеврологическое и нейрофизиологическое исследование.

Первоначально оценивались анамнез, жалобы и симптомы, связанные с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Исследовалась пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей, магистральных артерий головы артерий на шее. Проводилась аускультация магистральных артерий головы.

По результатам соматического и ангионеврологического обследования устанавливались клинические диагнозы ишемической болезни головного мозга по МКБ 10 и классификации сосудистых заболеваний Е.В. Шмидта (1985).

В соответствии с поставленными задачами проводилось функциональное исследование головного мозга, включающее в себя исследование короткола-тентных слуховых вызванных потенциалов, коротколатентных соматосен-сорных вызванных потенциалов и транскраниальная магнитная стимуляция.

Ангиологическое инструментальное обследование включало в себя исследование церебральной гемодинамики по экстра- и интракраниальным артериям мозга с помощью ультразвуковой допплерографии и транскраниальной допплерографии, а также исследование проходимости экстракраниальных магистральных артерий мозга с оценкой степени стеноокклюзирующих атеросклеротических поражений с помощью цветного дуплексного сканирования.

У больных основной группы при целенаправленном расспросе преобладали жалобы (рисунок 2) на головокружение (74,8%), более половины пациентов отмечали также головные боли (53,9%) и шум в голове (55,4%). Реже больные жаловались на шаткость при ходьбе (41,0%), ухудшение памяти (39,6%) и приступы нарушения сознания (23,7%) .

В связи с поставленной задачей изучить особенности изменений мульти-модальных вызванных потенциалов при различной степени атеросклероти-ческой патологии сонных артерий - мы разделили основную группу больных на 4 подгруппы по степени стеноза магистрального сосуда до 50%, 5075%, 75-99% и 100%. При распределении больных по группам за основной критерий принималась максимальная степень поражения сосуда

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с использованием электронной базы данных и пакетов прикладных программ Microsoft Office XP Данные из формализованных историй болезни были подвергнуты статистической обработке в электронных таблицах. Процедуры

определения значимости различий по t-критерию Стьюдента при сравнении средних арифметических двух независимых совокупностей и совокупностей с попарно связанными величинами, процедуры определения числовых характеристик переменных, корреляционного, регрессионного и факторного анализа, выполнялись с помощь пакета прикладных программ Statistica 6 0 for Windows и Microsoft Office ХР. Построение графиков осуществлялось с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 0 и Excel 2002.

Результаты исследования и их обсуждение

В подгруппу со стенозом до 50% одной из сонных артерий (СА) по данным дуплексного сканирования мы отнесли 21 пациента. Степень стеноти-ческого поражения колебалась от 25% до 45% и в среднем составляла 37%. Всем им было проведена ультразвуковая допплерография интракраниаль-ных артерий.

По данным ТКД (таблица 1) видно, что в подгруппе больных со стенозом СА до 50% достоверно повышен пульсационный индекс (Pi) МАГ как гомо-так и контрлатерально стенотическому пораженной артерии, что по нашему мнению связано прежде всего с диффузным поражением артерий головного мозга атеросклерозом. Достоверно повышена усредненная линейная скорость кровотока в передней мозговой артерии (ПМ А) с обеих сторон, что является признаком компенсационного усиления кровотока по ПМА (переток через переднюю соединительную артерию в бассейн СМА, т.к. наиболее часто поражаются стено-окклюзирующим атеросклерозом именно СМА).

Таблица 1

Данные церебральной гемодинамики по ТКД основной группы со стенозом сонных артерий до 50%

Показатели Mn(Sn) M,(S,) ti

PI СМА гомолатерально 0,67(0,07) 0,89(0,12) 7,41

PI СМА контрлатерально 0,67(0,07) 0,91(0,12) 8,08

Vm ПМА гомолатерально 51,35(5,88) 61,55(21,28) 2,10

PI ПМА гомолатерально 0,68(0,06) 0,89(0,14) 6,35

Vm НМЛ контрлатерально 51,35(5,88) 67,00(18,83) 3,62

PI ПМА контрлатерально 0,68(0,06) 0,90(0,16) 5,40

PI ЗМА гомолатерально 0,65(0,07) 0,91(0,12) 8,40

PI ЗМА контрлатерально 0,65(0,07) 0,93(0,12) 9,48

PI ОА 0,63(0,1) 0,87(0,11) 9,20

PI ПА гомолатерально 0,63(0,1) 0,91(0,11) 10,43

РША контрлатерально 0,63(0,1) 0,90(0,15) 7,39

примечание: Мп -среднее арифметическое показателя контрольной группы, Бп — средне квадратичное отклонение показателя контрольной группы, М,- среднее арифметическое показателя основной подгруппы со стенозом СЛ до 50% Б, средне квадратичное отклонение показателя основной подгруппы со стенозом СА до 50%, I, - критерий Стьюдента

По данным ВП в подгруппе со стенозом СА до 50% (таблица 2) выявляется следующее. Значительнее всего изменяется стволовой ответ. При проведении коротколатентных СВП выявляется увеличение латентности ответов всех структур слухового анализатора: от слухового нерва до нижних бугорков четверохолмия с увеличением времени проведения на этом уровне. Эти данные, по всей видимости, свидетельствуют о дисфункции стволовых структур вследствие диффузного поражения сосудов атеросклерозом. Выявлено изменение ССВП, что свидетельствует о достаточно высокой чувствительности этой модальности к изменению кровоснабжения мозга. Интересным фактом является то, что ССВП изменены билатерально, а не гомо-латерально стенозу. Мы это можем объяснить только недостаточностью очагового поражения СА и превалированием диффузной недостаточности кровоснабжения ГМ на начальных стадиях хронической ИБГМ. Эти данные ВП полностью коррелируют с клиническими данными у больных с начальными проявлениями ИБГМ, когда в клинической картине преобладает рассеянная «микросимптоматика» без явных очаговых поражений ГМ.

Таблица 2

Данные ВП основной группы со стенозом сонных артерий до 50% и контрольной группы

Показатели Mn(Sn) M,(S,) и .

СВП I пик гомолатерально 1,48(0,09) 1,64(0,16) -3,81

СВП - И пик гомолатерально 2,65(0,14) 2,81(0,23) -2,54

СВП III пик гомолатерально 3,67(0,14) 3,92(0,21) -4,46

СВП IV пик гомолатерально 4,93(0,18) 5,29(0,30) -4,27

СВП V пик гомолатерально 5,51(0,17) 5,82(0,25) -4,72

СВП Интервал I - III гомолатер 2,19(0,16) 2,27(0,21) -1,43

СВП Интервал I - V гомолатер 4,03(0,18) 4,20(0,29) -2,27

СВП амплит. V пика гомолатер 0,43(0,16) 0,30(0,14) 2,95

СВП I пик контрлатерально 1,48(0,09) 1,66(0,15) -4,23

СВП III пик контрлатерально 3,67(0,14) 3,98(0,36) -3,48

СВП IV пик контрлатерально 4,93(0,18) 5,35(0,54) -2,91

СВП V пик контрлатерально 5,51(0,17) 6,04(0,49) -4,41

СВП Интервал III - V контрлатер 1,84(0,14) 2,10(0,44) -2,46

СВП Интервал I - V контрлатер 4,03(0,18) 4,28(0,44) -2,17

СВП амплит I пика контрлатер 0,28(0,14) 0,13(0,11) 3,93

ССПВ Латентность пика N13 гомолат 13,1(0,98) 14,19(1,18) -3,39

ССПВ Латентность пика N13 контрлат 13,1(0,98) 14,09(1,00) -3,21

Примечание см.в таблице 1

По результатам расчета силы корреляции между показателями гемодинамики и функциональной активностью мозга (таблица 3) выявляется сильная корреляция (г>0,75) и умеренная корреляция (0,25<г<0,75) преимущественно между пульсационным индексом и функциональной активностью стволовых структур и соматосенсорного анализатора без превалирования взаимосвязи в гомолатеральном стенозу полушарии над контрлатеральным..

Таблица 3

Корреляционная связь между церебральной гемодинамикой и ВП (параметрический метод Пирсона) в подгруппе со стенозом сонных

артерий до 50%

Vm СМА гомо лат Vm СМА контр лат PI ПМА кокгр лат Vm 3MA гомо лат PI ЗМА гомо лат Vm ЗМА кощр лат PI ЗМА контр лат Vm OA PI OA PI ПА Komp лат

свп IV пи* омолатер г - - - - 0,66 - - - - -

СВП ампп I пика гомолат г - - - - - - - - - -0,66

СВП ампл III пика гомолат г - 0,71 - - - - - 0,68 - -

СВП I пик котрлатер t - - - - - - - - - 0,86

СВП II пик контрлатер г - ■ - 0,63 - - - - - -

СВП Шлик контрлатер г - - - - - - - - - 0,58

СВП Ингераал I - III коитрлат г - ■ - - - - - - - 0,8«

СВП Интервал 1 - V сонтрлат г - - - - - - - - - 0,86

СВП ампл I пика <онтрлат г - ■ - - - - - - - 0,86

СВП ампл 111 пика контрлат г - - - - - - 0,64 - - -

СВП ампл V пика контрлат г 0,62 0,67 - - - 0,62 - - - -

ССПВ латентп N13 ^омолат г - - - - - 0,69 - - -

ССВП латентнЫ21 гомолат г - - - - - 0,63 - - -

CCBI1ВЦАП -омолатер г - - - - - 0,70 - - -

ССПВ латентаЫ13 контрлат г - - - - - 0,65 - - -

ССВП латентн N21 контрлат г - - - - - 0,66 - - -

CCBII ВЦАП контрлатер г - - - - - 0,66 - - -

МВП М-отеет при :тич коры гомолат г - - - - -0,69 - - 0,67 -

МВП ВЦМП гомолатерально г - 0,62 - - - - - - -

примечание: г - коэффициент корреляции, жирным шрифтом выделены значения сильной корреляционной связи (1>0,75), знак «-» означает, что в данных парах вероятность достоверности корреляционных связей <95% (р>0,05)

Группу больных со стенозом СА от 50% до 74% составляет 19 человек. Степень стенотического поражения колебалась от 27% до 70% и в среднем составляла 50%.

При изучении параметров гемодинамики (таблица 4) в подгруппе со стенозом СА от 50 до 75% выявляется, как и в предыдущей подгруппе, тенденция преимущественного изменения пульсационного индекса во всех МАГ, что мы связываем с диффузным атеросклеротическим поражением МАГ. В то же время появилось достоверное различие в показателях усредненной линейной скорости кровотока в гомолатеральной стенозу СМА между основной и контрольной подгруппой, что свидетельствует о появлении очаговых изменений в показателях гемодинамики при стенозировании артерии свыше 50% от просвета.

Таблица 4

Данные церебральной гемодинамики основной группы со стенозом сонных артерий от 50% до 74% и контрольной группы

Показатели • М,,(8.) М^г)

Уш СМА гомолатерально 58,41(5,13) 53,79(8,34) 2,21

Р1СМА гомолатерально 0,67(0,07) 0,87(0,15) -7,41

Р1СМА контрлатерально 0,67(0,07) 0,87(0,13) -6,18

Р1 ПМА гомолатерально 0,68(0,06) 0,87(0,18) -4,61

Р1ПМА контрлатерачьно Р13МА гомолатерально Р13МА контрлатерально 0,68(0,06) 0,65(0,07) 0,65(0,07) 0,92(0,19) 0,86(0,15) 0,89(0,18) -5,46 -5,73 -5,47

Р1 ОА 0,63(0,07) 0,87(0,16) -6,42

Р1 ПА гомолатерально 0,63(0,08) 0,90(0,12) -8,48

Р1 ПА контрлатерально 0,63(0,08) 0,81(0,20) -3,87

Примечание см.в таблице 1

По данным ТКД из представленной таблицы видно, что в подгруппе больных со стенозом СА от 50% до 74% достоверно повышен пульсационный индекс (И) МАГ как гомо- так и контрлатерально стенотически пораженной артерии, что связано, как и в подгруппе 1, прежде всего с диффузным поражением артерий головного мозга атеросклерозом. Достоверно снижена усредненная линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии (СМА) гомолатерально стенотическому поражениюи (ПМА), что является признаком декомпенсации церебральной гемодинамики в бассейне пораженной артерии. . ,

По данным ВП в подгруппе со стенозом СА от 50% до 75% выявляется, как и в предыдущей подгруппе, преобладание изменений в функциональной активности стволовых структур головного мозга (таблица 5).

При исследовании коротколатентных СВП выявляется увеличение латен-тности ответов структур слухового анализатора (от слухового нерва до ниж-

них бугорков четверохолмия) гомо- и контрлатерально стенотическому поражению артерии - те же изменения и в предыдущей подгруппе. Но в отличии от подгруппы со стенозом СА до 50% различия между контрольной и основной группой значительно более выражены гомолатерально стенозу (значение критерия Стьюдента (1) гомолатерально и контрлатерально стенозу 4,4 и 3,4 соответственно). Эти данные свидетельствуют о дисфункции стволовых структур вследствие диффузного поражения сосудов атеросклерозом и о появлении межполушарных функциональных различий вследствие очаговых атеросклеротических поражений. Изменения ССВП носят так же диффузный билатеральный характер без межполушарных изменений (отсутствие достоверных различий между контрольной и основной подгруппами по показателям ВЦАП).

Таблица 5

Данные вызванных потенциалов в подгруппе со стенозом от 50% до 75%

Показатели M„(S„) M2(S2) ti

СВП I пик гомолатерально 1,48(0,09) 1,82(0,17) -7,71

СВП II пик гомолатерально 2,65(0,14) 2,83(0,20) -2,56

СВП III пик гомолатерально 3,67(0,14) 3,96(0,25) -4,61

СВП IV пик гомолатерально 4,93(0,18) 5,32(0,23) -5,94

СВП V пик гомолатерально - 5,51(0,17) 6,02(0,21) -8,78

СВП Интервал III-V гомолатер. 1,84(0,14) 2,05(0,19) -4,08

СВП Интервал I-V гомолатер 4,03(0,18) 4,21(0,28) -2,40

CBII ампл I пика гомолатер 0,28(0,14) 0,16(0,10) 3,52

СВП ампл V пика гомолатер 0,43(0,16) ОД 9(0,10) 3,59

CBII I пик контрлатерально 1,48(0,09) 1,73(0,16) -5,42

СВП III пик контрлатерально 3,67(0,14) 4,07(0,32) -5,10

СВП IV пик контрлатерально 4,93(0,18) 5,31(0,28) -4,63

СВП V пик контрлатерально 5,51(0,17) 6,03(0,39) -5,31

СВП Интервал I-V контрлатер 4,03(0,18) 4,30(0,42) -2,45

СВП амплит V пика контрлатер 0,43(0,16) 0,29(0,13) 3,26

ССГ1В пик N13 гомолатер 13,05(0,98) 14,16(1,23) -3,20

ССВП пик N21 гомолатер 20,97(1,22) 22,50(1,34) -3,89

ССПВ пик N13 контрлатер 13,05(0,98) 14,19(0,83) -4,16

ССВП пика N21 контрлатер 20,97(1,22) 22,33(1,44) -3,23

Примечание см.в таблице 1

По результатам расчета силы корреляции (таблица 6) между показателями гемодинамики (ТКД) и функциональной активностью мозга (ВП) выявляется сильная корреляция (г>0,75) между пульсационным индексом в артериях ЗЧЯ и функциональной активностью стволовых структур (СВП), что подтверждает взаимосвязь между диффузными атеросклеротическими дораже-ниями сосудов, функциональной активностью головного мозга и следовательно клинической картиной, когда значительное место в ней больных данной группы занимают симптомы и синдромы, связанные с дисфункцией стволовых структур.

Таблица б

Корреляция между церебральной гемодинамикой и ВП в подгруппе со стенозом СА 50-74%

Vm СМА ГОМОЛ ат PI :МА 'ОМО лат Vm СМА контр лат PI СМА контр лаг Vm ПМА гомол ат PI ПМА гомол ат Vm ПМА контр лат PI ПМА КОНТр лаг PI ЗМА гомол ат Vm ЗМА контр лат PI ЗМА конт рлат Vm OA PI OA Vm ПА контр лат PI ПА контр лат

СВП 1 пик гомолат г 0,78 0,66

СВП Ш пик гомолат г 0,64

СВП ампл III пика гомолат г

СВП амп V пика гомолат г 0,64

СВП II пик контрлат г 0.64 0,65 0,82 0,68 -0,79 -0,87

CBJIV пик контрлат г 0,64

СВП Интервал I-V контрлат г 0,64

СВП ампл I пика контрлат г 0,58 0,76 0,66

СВП ампл III пика контрлат г 0,68 ■0,65

СВП ампл V пика контрлат г 0,81 0,68

ССПВ Латент N13 гомолат г

CCIIB Латент N13 контрлатер г

ССВП Латент N21 контрлатер г

ССВП ВЦАП контрлатер г

MBII М-ответ при стим коры гомолат г -0,60

МВП М-ответ при стим СМ гомолат т

МВП М-ответ при стим коры контрлат т

примечание: г - коэффициент корреляции, жирным шрифтом выделены значения сильной корреляционной связи (г>0,75), знак «-» означает, что в данных парах вероятность достоверности корреляционных связей <95% (р>0,05).

Выявляется умеренная корреляция (0,25<г<0,75) по полушария между показателем усредненной линейной скорости кровотока и функцией двигательного и чувствительного анализаторов, что может указывать, по нашему мнению, на повышение роли очаговых атеросклеротических поражений на полушарную функциональную активность. Анализ данных ТКД и ВП и их взаимосвязи указывает на то, что функциональные изменения со стороны головного мозга в этой подгруппе больных обусловлены диффузным ате-

росклеротическим поражением артерий головного мозга, но в тоже время в данной подгруппе появились критерии указывающие на очаговые функциональные нарушения.

Группу больных со стенозом СА от 75% до 99% составляет 15 человек. Степень стенотического поражения колебалась от 35% до 84% и в среднем составляла 63%.

По данным ТКД (таблица 7) показатели гемодинамики изменены достоверно 0>2) практически во всех внутричерепных артериях. Выявлена зависимость изменений полушарной гемодинамики от очагового атеросклеро-тического процесса: показатели гемодинамики достоверно снижены в гомо-латеральном полушарии и повышены в контрлатеральном, что свидетельствует о выраженном задействовании компенсаторных механизмов.

Таблица 7

Данные церебральной гемодинамики при стенозе сонных артерий от 75% до 99%

Показатели Мп(8п) Мз(8з) и

Ут СМА гомолатерально 58,41(5,13) 49,93(13,40) 2,38

Р1 СМА гомолатерально 0,67(0,07) 1,01(0,11) -5,27

Уш СМА контрлатерально 58,41(5,13) 71,87(12,89) -3,92

Р1 СМА контрлатерально 0,67(0,07) 0,93(0,16) -6,17

Р1 ПМА гомолатерально 0,68(0,06) 1,05(0,22) -6,66

Уш ПМА контрлатерально 51,35(5,88) 63,60(22,68) -2,06

Р1 ПМА контрлатерально 0,68(0,06) 0,91(0,21) -4,15

Р1 ЗМА гомолатерально 0,65(0,07) 0,93(0,20) -5,04

Р1 ЗМА контрлатерально 0,65(0,07) 0,94(0,16) -6,55

Р1 ОА 0,63(0,07) 0,93(0,17) -6,60

Р1 ПА гомолатерально 0,63(0,08) 0,91(0,23) -4,64

Ут ПА контрлатерально 38,9(6,79) 30,73(12,86) 2,33

Р1 ПА контрлатерально 0,63(0,08) 0,89(0,22) -4,47

Примечание см.в таблице 1

По данным ВП в подгруппе со стенозом СА от 75% до 99% (таблица 8) выявляются изменения в функциональной активности ствола мозга , что проявляется в увеличении латентностей пиков 1 -5 с обеих сторон с увеличением интервалов 1-5, 3-5 гомолатерально стенозу и 1-3,1-5 на контрлатеральной половине как и в предыдущей подгруппе, преобладание изменений в функциональной активности стволовых структур головного мозга.

Таблица 8

Данные вызванных потенциалов в подгруппе со стенозом от 75% до 99%

Показатели Mn(Sn) M3(S3) tj

СВП I пик гомолатерально 1,48(0,09) 1,71(0,10) -7,12

"ВП III пик гомолатерально 3,67(0,14) 4,05(0,24) -5,73 -2,87 -7,76

СВП IV пик гомолатерально 4,93(0,18) 5,24(0,38)

CBII V пик гомолатерально 5,51(0,17) 6,08(0,26)

СВП Интервал I-V гомолатер 4,03(0,18) 4,37(0,25) -4,68

СВП ампл V пика гомолаггер. 0,43(0,16) 0,28(0,06) 4,56

CBIII пик котрлатерально. 1,48(0,09) 1,60(0,10) -3,63

СВП III пик контрлатерально. 3,67(0,14) 4,04(0,35) -3,97 -4,49 -6,26

СВПIV пик контрлатерально. 4,93(0,18) 5,31(0,30)

СВП V пик контрлатерально. 5,51(0,17) 5,95(0,25)

-ВП Интервал I-V контрлатер. 4,03(0,18) 4,36(0,17) -5,91 6,14

СВП ампл I пика контрлатер 0,28(0,14) 0,11(0,03)

СВП ампл V пика контрлатер 0,43(0,16) 0,28(0,06) 4,55

ССПВ Латент N13 гомолатер 13,05(0,98) 14,13(1,12) -3,16 -3,26

ССВПЛаггентШ! гомолатер 20,97(1,22) 22,65(1,80)

ССПВ Латент N13 контрлатер 13,05(0,98) 14,12(1,22) -2,94 -2,66

ССВП Латент N21 контрлатер 20,97(1,22) 22,11(1,43)

MBIT М-ответ при стим. СМ конгрлат 13,9(1,61) 15,17(1,28) -2,75

Примечание см.в таблице 1

Выше сказанное свидетельствует о заинтересованности всех «этажей» ствола головного мозга. Сохраняется большая выраженность дисфункции ствола мозга гомолатерально стенозу. Эти данные свидетельствуют о дисфункции стволовых структур вследствие диффузного поражения сосудов атеросклерозом и нарастании межполушарных функциональных различий вследствие очаговых атеросклеротических поражений. Изменения ССВП носят так же диффузный билатеральный характер без межполушарных и очаговых изменений (отсутствие достоверных различий между контрольной и основной подгруппами по показателям ВЦАП).

Таблица 9

Корреляция между церебральной гемодинамикой и ВП при стенозе сонных артерий 75-99%

Vm СМА гомо лагг Pi СМА гомо лаг Vm СМА соктр лат PI СМА контр лат Vm ПМА гомо лат PI ПМА гомо лат Vm ПМА «октр лат PI ПМА контр лат Vm ЗМА гомо лат Vm ЗМА контр лат PI ЗМА контр лат Vm OA PI OA Vm ПА гомо лаг PI ПА гомо лат Vm ПА контр лат

СВП I пик гомолат г 0,68

СВП III пик гомолат СВП Интервал I-Ш гомолат*'» г ■ - - - ■ * - - - 0,89 0,86 0,68 0,52 0,73 0.61 * - 0,56

СВП вмял 1 пика гомолат СВП ампл V пика гомолат г г ■ -0,58 - * • * ■ - • 0,67 -0.52 0,58 0,56 ■0,56 • -

Таблица 9 (продолжение)

СВП 111 пик контрлатеЬ СВП IV пня комтрлатер г г 0,62 0,52 0,51 ■ • 0,56 - 0,9 0,56 0,62 0,59 0,59 - 0,32

СВП Интерв Ш V комтрлатер г - - - - -0,60 - -0,57 - -

СВП Интерв Mil контрлат г - 0,55 - - - 0,83 0,63 0,61 - 0,56

СВП Интерв I-V контрлат СВП ампл I пика коитрлат г г 0,64 0,52 . 0,60 0,54

СВП ампл 111 пика коитрлат СВП ампл ит V лика коитрлат г г 0,60 -0,52 - - - * •

-ОМ 0,76

ССПВ Латентн N13 гомолат ССВП Латентн N21 гомолатер г г 0,53 - -0,61 -0,55 - -0,81 -0,7« -0,86 - -

ССПВ Латентн N13 коитрлат г 0,55 - -0,60 - -0,52 - -

ССВП Латентн N21 коитрлат г - - -0,54 - -0,77 - -

МВП М-ответ лрн стнм коры гомолат МВП М-ответ при стим СЧгомолате t t 0,10 - -0,53 -0,62 -0,62 -0,69 0,54 0,59 - -0,61 -0,66 -0,57 -

0,92

МВП ВЦМП гомолаггеро МВП М-ответ при стк коры коитрлат г г 0,$4 0,61 - - - - - - -

-0,78

МВП М-ответ при стим СМ коитрлат МВП ВЦМП комтрлатер г г - 0,79 • -0,77 -0.5 -0,52 _ 0,S2 - -0,54

примечание: г - коэффициент корреляции, р - вероятность ошибочного отклонения, жирным шрифтом выделены значения сильной корреляционной связи (г>0,75), знак «-» означает, что в данных парах вероятность достоверности корреляционных связей <95% (р>0,05).

При анализе корреляционных коэффициентов (таблица 9) в этой подгруппе больных нами выявлены многочисленные умеренные (0,25<г<0,75) и сильные (г>0,75) взаимосвязи между показателями гемодинамики (ТКД) и функциональной активностью головного мозга (ВП). Обращает на себя внимание превалирование корреляции между гемодинамикой контрлатерального стенозу полушария и функциональной активностью гомолатерального стенозу полушария. Мы это объясняем тем, что функционирование клеток мозга при стенозе артерии, питающей мозг, свыше 75% в существенной степени осуществляется за счет кровоснабжения из МАГ противоположной стороны, т.е по сути развивается «синдром обкрадывания».

Группу больных с окклюзией сонных артерий составляет 35 человек. Степень стенотического поражения колебалась от 30% до 100% и в среднем составляла 86%.

При анализе данных ТКД (таблица 10) выявлена тенденция к достоверному снижению пульсационного индекса в интракраниальных артериях, что может свидетельствовать, по нашему мнению, о возможности развития коллатерального кровообращения в пораженных бассейнах. Наряду с этим достоверно снижена усредненная линейная скорость кровотока в обеих СМА и повышена в контралтеральной ПМА, что свидетельствует о перетоке крови по передней соединительной артерии в полушарие гомолатеральное окклюзии.

Таблица 10

Данные церебральной гемодинамики основной группы с окклюзией сонных артерий

Показатели Мпфп) МДБ«) и

Ут СМА гомолатерально 58,41(5,13) 39,71(10,61) 9,43

Р1СМА гомолатерально 0,67(0,07) 0,65(0,15) -10,85

Р1 СМА контрлатерально 0,67(0,07) 0,83(0,19) -4,54

Ут ПМА контрлатерально 51,35(5,88) 69,60(26,53) -3,98

Ут ЗМА гомолатерально 38,70(4,13) 55,11(27,37) г3,51

Р1 ЗМА контрлатерально 0,65(0,07) 0,86(0,20) -5,79

Ут ОА 46,4(7,88) 59,69(19,39) -3,77

Р1 ОА 0,63(0,07) 0,80(0,23) -4,31

Ут ПА гомолатерально 38,9(6,79) 47,80(24,85) -2,04

Р1 ПА гомолатерально 10,63(0,08) 0,82(0,22) 1-4,78

Р1 ПА контрлатерально 0,63(0,08) 0,78(0,18) -4,74

Примечание см. в таблице 1

При анализе данных ВП (таблица 11) в подгруппе больных с окклюзией сонных артерий практически достоверно изменены 25 из 34 показателей. Выявлена дальнейшая тенденция к усилению дисфункции ствола мозга. Сохраняется дисфункция чувствительного анализатора билатерально. И как результат, по нашему мнению, выраженных дисциркуляторных нарушений у этой категории больных, вследствие окклюзии СА, выявляются достоверные признаки дисфункции двигательного анализатора на церебральном уровне гомолатерально пораженной артерии. Это наблюдение полностью коррелирует с очаговой неврологической симптоматикой в этой подгруппе.

Корреляционный анализ (таблица 12) показателей гемодинамики (данные ТКД) и функциональной активности мозга (данные ВП) не выявил сильных связей (г>0,75) между этими показателями. Этот факт мы объясняем выраженным влиянием на функциональную активность головного мозга, помимо показателей гемодинамики, очагов органического поражения -в этой подгруппе процент больных с ОНМК в анамнезе весьма высок и достигает 60%.

Таблица 11

Данные вызванных потенциалов в подгруппе с окклюзией сонных артерий

Показатели Mn(Sn) M4(S4) t4

СВПI пик гомолатерально 1,48(0,09) 1,67(0,16) -5,18

СВП Ш пик гомолатерально 3,67(0,14) 3,94(0,27) -4,87

СВП IV пик гомолатерально 4,93(0,18) 5,18(0,31) -3,58

СВП V пик гомолатерально 5,51(0,17) 5,96(0,31) -7,16

СВП Интервал II -V гомолатер 1,84(0,14) 2,04(0,20) -4,48

СВП Интервал I-V гомолатер 4,03(0,18) 4,27(0,30) -3,50

СВП амплитуда I пика гомолатер 0,28(0,14) 0,18(0,16) 2,65

СВП амплитуда V пика гомолатер 0,43(0,16) 0,28(0,16) 3,50

СВП I пик контрлатерально 1,48(0,09) 1,71(0,23) -4,91

СВП II пик контрлатерально 2,65(0,14) 2,79(0,26) -2,30

СВП III пик контрлатерально 3,67(0,14) 3,94(0,23) -5,35

СВП IV пик контрлатерально 4,93(0,18) 5,15(0,30) -3,04

СВП V пик контрлатерально 5,51(0,17) 5,91(0,27) -6,93

СВП Интервал III - V контрлатер 1,84(0,14) 1,97(0,25) -2,54

СВП Интервал I - V контрлатер 4,03(0,18) 4,17(0,24) -2,58

СВП амплитуда I пика контрлатер 0,28(0,14) 0,18(0,13) 2,83

СВП амплит V пика контрлатер 0,43(0,16) 0,31(0,19) 2,66

ССПВ латент N13 гомолатер 13,1(0,98) 14,80(1,16) -5,97

ССВП латент N21 гомолатер 21(1,22) 22,74(1,92) U,13

ССПВ латент N13 контрлатер 13,1(0,98) 14,70(1,25) r537

ССВП латент N21 контрлатер 21(1,22) 22,76(1,68) r-4,53

МВП М-ответ при стим коры гомолат 22,9(1,42) 24,93(2,62) -3,62

МВП М-ответ при стим СМ гомолат 13,9(1,61) 14,90(1,94) -2,10

МВП ВЦМП гомолатерально 8,9(1,07) 10,02(2,49) -2,21

МВП М-ответ при стим коры контрлат 22,9(1,42) 24,39(2,11) -3,10

Примечание см. в таблице 1

Положительная умеренная корреляция (0.25<г<0.75) выявлена между пуль-сационными индексами (РЦ в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне гомолатеральных окклюзии и функциональной активностью ствола мозга как в гомолатерально окклюзии так и контралтерально, но в большей степени выражена (по количеству корреляционных пар) гомолатерально.

Отрицательная умеренная корреляционная связь выявлена между усредненной линейной скоростью кровотока (Ут) в СМА гомолатеральной окклюзии и функциональной активностью двигательного анализатора с обеих сторон.

Для выяснения показателей ТКД и ВП, по которым достоверно различие между 4 подгруппами основной группы в зависимости от степени стеноза СА был проведен параметрический однофакторный анализ вариаций (ANOVA).

В результате проведенного анализа нами выявлены различия между подгруппами по следующим показателям (таблица 9): - Vm CMA гомолатерально;

- Pi CMA гомолатерально;

- Vm CMA контрлатерально;

- Pi ПМА гомолатерально;

- Vm 3MA гомолатерально;

- Vm ПА гомолатерально;

- Vm ПА контрлатерально;

- латентность пика 1 пик гомолатерально (СВП);

- латентность пика V пик гомолатерально (СВП);

- интервал III - V гомолатерально (СВП);

- интервал I - III контрлатерально (СВП).

Таблица 13

Данные анализа межгрупповых различий по показателям ТКД и ВП (ANOVA)

Показатели „ i Л» Ft FT Р Пх

Vm CMA гомолатерально 0,302 12,27 4,04 р<0,01 0,55

PI CMA гомолатерально 0,502 28,58 4,04 р <0,01 0,71

Vm CMA контрлатерально 0,153 5,12 4,04 р<0,01 0,39

PI ПМА гомолатерально 0,262 10,05 4,04 р <0,01 0,51

Vm ЗМА гомолатерально 0,180 6,20 4,04 р<0,01 0,42

Vm ПА гомолатерально 0,095 2,98 2,72 р < 0,05 0,31

Vm ПА контрлатерально 0,107 3,40 2,72 р < 0,05 0,33

СВП I пик гомолатерально 0,158 4,63 4,08 р <0,01 0,40

СВП V пик гомолатерально 0,103 3,02 2,74 р < 0,05 0,32

СВП Интервал III-V гомолатер 0,102 2,96 2,74 р < 0,05 0,32

СВП Интервал 1-Ш контрлатер 0,126 3,26 2,75 р < 0,05 0,35

примечание: т]2 -показатель силы влияния.. Показывает долю влияния изучаемого фактора на результативный признак среди всех факторов, определяющих величину и разнообразие результативного признака. Выражается в долях единицы или процентах. Ё - показатель достоверности влияния изучаемого фактора на результативный признак (Р-критерий Фишера). Если он больше стандартного значения Р-критерия (Рт), то влияние фактора на результативный признак достоверно (соответственно, группы по этому признаку достоверно различаются). т)х коэффициент криволинейной корреляции, оценивающий силу статистической связи изучаемого фактора и результативного признака, т^ <0,3 - слабая связь, 0,30,49 - умеренная; 0,5-0,69 - значительная; 0,7-0,9-сильная; >0,9 - очень сильная.

На основании приведенных расчетов можно сделать вывод о том, что функциональная активность мозга является более «инертной величиной» по сравнению с церебральной гемодинамикой в сонных артериях при их окклюзи-рующем атеросклеротическом поражении и обладает меньшей статистической достоверностью в межгрупповых различиях. Мы этот факт объясняем большей возможностью компенсации функциональной активности мозга по сравнению с компенсаторными возможностями системы магистральной церебральной гемодинамики. Наибольшее значение, как показатель функциональной активности головного мозга при анализе межподгрупповых разли-

чий, имеет функциональная активность ствола мозга гомолатерально стено-окклюзирующему поражению: латентность пика I, V и межпиковый интервал Ш-У. Эти показатели свидетельствуют о дисфункции ствола на уровне слухового нерва и понто-мезенцефальном уровне.

С целью определения функционального статуса ЦНС и оценки выраженности сосудисто-мозговой недостаточности с помощью мультимодальных ВП обследовано 24 пациента с атеросклеротическими стенозами ВСА, до и после КЭАЭ (в сроки от 10 дней до 1 месяца после операции).(таблица 14)

Таблица 14

Показатели ВП, достоверно имевшие достоверно положительную динамику после КЭАЭ

Слуховые ВП До Операций После операции Р

Латентность пика II ипсилат. 2,82±0,21 2,60±0,28 0,05

Латентность пика V ипсилат. 5,92±0,19 5,76±0,22 0,05

Межпиковый интервал III-V ипси. 2,19±0,27 1,88±0,21 0,01

Межпиковый интервал I-V ипси. 4,24±0,16 4,04±0,17 0,01

Межпиковый интервал III-V контр. 1,99±0,26 1,80±0,21 0,05

Латентность пика Р21 ипсилат. 23,8±1,39 22,6± 1,45 0,05

ВЦАП (P2I - Р13)ипсилат. 8,89±1,29 7,89±0,71 0,02

М-ответ на стимуляцию ГМ ипсилат 24,7±1,35 23,5±1,93 0,01

ВЦМП ипсилат. 9,85±1,25 9,60±1,97 0,05

Таким образом, применение комплекса ВП при стенозе ВСА позволяет получить объективную информацию о функциональном состоянии афферентных и эфферентных систем больших полушарий, а также оценить уровень и выраженность сопутствующей дисфункции стволовых структур, тем самым объективизировать выраженность сосудисто-мозговой недостаточности в т.ч. при асимптомных стенозах.

Наиболее информативными для объективной количественной оценки функционального статуса больного до и после КЭАЭ стеноза ВСА в нашей серии наблюдений оказались ССВП, которые являются весьма чувствительной к хронической ишемии мозга модальностью ВП.

ВЫВОДЫ

1. Показатели ВП изменяются уже на ранних стадиях стенотического атеросклеротического поражения сонных артерий (стеноз до 50%). В первую очередь развиваются изменения со стороны слуховых ВП, по мере нарастания степени стеноза появляются изменения со стороны соматосенсорных, а затем и моторных ВП на стороне стеноза.

2. Наибольшее влияние церебральной гемодинамики на ВП (умеренная и сильная корреляция) проявляется в показателях слуховых вызванных потенциалов.

3. В результате динамического обследования больных со стенозами внутренних сонных артерий до и после операции каротидной

эндартерэктомии полученные данные свидетельствуют о «нормализации» мультимодальных вызванных потенциалов, что позволяет сделать вывод о регрессе функциональных нарушений головного мозга уже в раннем послеоперационном периоде

4. Наиболее информативными для объективной количественной оценки функционального статуса больного до и после КЭАЭ (в том числе и при асимптомном стенозе ВСА) в нашей серии наблюдений оказались ССВП, которые являются весьма чувствительной к хронической ишемии мозга модальностью ВП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика мультимодальных вызванных потенциалов у пациентов с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 3 (приложение). - С. 95. (соавт. В.Е. Дударев, В.Э. Смяловский и др.)

2. Значение однократного исследования моторных вызванных потенциалов в определении прогноза восстановления двигательных функций при ишемическом инсульте // Функциональная неврология и нейрохирургия.

- Омск, 2001. - 162 -166. (соавт. В.Э. Смяловский, Е.Н.Семенова).

3. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии // Журн. неврол. и психиатр. - 2003; приложение Инсульт № 9. - С. 153 - 154. (соавт. А.С.Рождественский, В.Э.Смяловский).

4. Применение мультимодальных вызванных потенциалов для оценки функционального состояния головного мозга в остром периоде полушарного ишемического инсульта // "Сосудистые заболевания головного и спинного мозга". Материалы научно-практической конференции. - Омск, 2000. - С. 111 - 117 (соавт. В.Э. Смяловский, В.Г. Шматко и др.)

5. Применение транскраниальной магнитной стимуляции с определением моторных вызванных потенциалов в остром периоде полушарного ишемического инсульта//Журн. неврол. и психиатр.-2002; приложение Инсульт № 6. - С. 36 - 40. (соавт. И.Д. Стулин, А.Ю.Савченко, В.Э. Смяловский и др.)

6. Прогностическое значение магнитно-резонансной томографии и вызванных потенциалов в остром периоде ишемического инсульта // Нейрореанимация и нейрореабилитация. Фундаментальные и прикладные аспекты. Тезисы докладов региональной науч.-практич. конфер. - Омск, 1999. - С. 67 - 59. (соавт. В.Э.Смяловский, О.Р. Салахутдинов и др.)

7. Ранний прогноз восстановления двигательных функций при полушарном ишемическом инсульте на основе моторных вызванных потенциалов // VIII Всероссийский съезд неврологов. Тезисы докладов. - Казань, 2001.

- 296.(соавт. В.Э. Смяловский, А.Ю. Савченко и др.)

Направахрукописи

ПРИЗ ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.13 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 10.08.2004 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

»16586