Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Нейрохирургические аспекты эмбологенных атеросклеротических бляшек в сонных артериях

На правах рукописи

Абузайд Салех М охамед Али

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭМБОЛОГЕННЫХ АТЕРО-СКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК В СОННЫХ АРТЕРИЯХ

14. 00. 28 - нейрохирургия 14. 00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (заведующий кафедрой - профессор Древаль О.Н.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, Лазарев Валерий Александрович. Доктор медицинских наук, Шахнович Виктор Александрович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Щиголев Юрий Семенович. Доктор медицинских наук, профессор Лихтерман Леонид Болеславович.

Ведущая организация:

НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Защита диссертации состоится 05 Июля 2005 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001. 025. 01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им..академика Н. Н. Бурденко РАМН по адресу 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии.

Автореферат разослан_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, /Ф ' ^р

доктор медицинских наук, хфофессор'''''^^?^^^^'^^ Лошаков В.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Лечение расстройств мозгового кровообращения остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Только в России инсульт развивается более чем у 450 тысяч человек ежегодно, а инвалидизация, после перенесенного инсульта, составляет 3, 2 на 10 000 населения.

Доля ишемических нарушений мозгового кровообращения в структуре инсультов достигает 80% (Гусев Е. И., 2003; Верещагин Н. В., 2003). Н. В. Верещагин разработал концепцию гетерогенности инсультов, которая предусматривает их деление на типы и подтипы. При этом геморрагические инсульты встречаются в 20% наблюдений (кровоизлияния в мозг - в 15%, субарахноидальные кровоизлияния - в 5%). В то же время патогенез подтипов ише-мического инсульта является более сложным (атеротромботические-34%, кардиоэмболиче-ские - 22%, лакунарные - 20%, гемодинамические - 15%, гемореологические окклюзии - 9%) (Н. В. Верещагин, 2003). Одной из главных причин развития ишемического инсульта является стенозирующее и окклюзирующее поражение экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга, в частности внутренней сонной артерии (ВСА), с преобладанием «микроэмболических» инсультов.

Наряду с консервативными методами лечения ишемического инсульта в настоящее время все более широкое распространение приобретают способы оперативного лечения, направленные на восстановление или улучшение мозгового кровообращения, в том числе вмешательства на экстракраниальных отделах ВСА.

Стандартизация хирургии поражений сонных артерий стала возможной после разроа-ботки техники тромбэндартерэктомии, предложенной португальским хирургом J. Cid Dos Santos в 1951 году. В 1953 году тромбэндартерэктомия была успешно применена при поражении сонной артерии. М. DeBakey.

На сегодняшний день, на основании международных кооперативных исследований (ACAS, ECST, NASCET) разработаны показания к каротидной эндартерэктомии (КЭ) в зависимости от степени стеноза ВСА. Больным с асимптомными стенозами рекомендуется выполнять КЭ при стенозах более 70% просвета артерии и при уровне операционных осложнений менее 3 %. Выполнение КЭ возможно и при меньшей степени стеноза ВСА, однако согласно данным ECST не рекомендуется хирургическое лечение пациентов со стенозами менее 50% вне рандомизированных исследований (Biller J. et al., 1998).

Немаловажная роль в патогенезе неврологических расстройств отводится структуре атеросклеротической бляшки. Julian, Moore и bnparato впервые убедительно доказали четкую взаимосвязь изъязвленной атеромы в цервикальных сонных артериях с клиническими сим-

птомами транзиторных ишемических атак и выявили корреляцию между развитием кровоизлияние атеросклеротической бляшки и цереброваскулярными симптомами. Продолжая эти исследования, Lusby с соавторами выяснили, что не только, кровоизлияния в АСБ, но и эрозии на ее поверхности, атероматоз стенок артерий являются источниками эмболии и причиной последующих повторных неврологических симптомов. В 1970 г. Б. В. Петровский описывая стадии атеросклероза, обращал внимание на тромбо-некротическую стадию, когда "атероматозные бляшки изъязвляются и опорожняются в просвет сосуда. Наличие язвенной поверхности ведет, с одной стороны, к пристеночному тромбозу, а с другой - к эмболиям кусочками атероматозного детрита". Особенно это следует учитывать при наличии язвенного атероматоза в сонных артериях. Однако возможность дооперационной оценки "состава" бляшки появилась лишь в конце 80-х г. г., когда появилась методика дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием (Зубарев А. В., 1995; Сандриков В. А., с со-авт., 1996, Прядко С. И., с соавт., 1999; Покровский А. В. с соавт., 2000).

Кооперативные исследования, выполненные за последнюю декаду, практически окончательно определили показания к КЭ в зависимости от степени стеноза ВСА как у симптом-ных, так и асимптомных больных. Что касается структуры бляшки, вызывающей сужение СА, то показания к КЭ у этой категории больных попрежнему дискутабельны, о чём свидетельствует продолжающееся исследование (ACSRS), проводимое проф. Nicolaides A. M, включившего обязательную характеристику бляшки в протокол обследования пациентов.

Немаловажная роль в патогенезе неврологических расстройств отводится эмбологен-ности атеросклеротических бляшек (АСБ), вызывающих стеноз, которая может зависеть от структуры АСБ. Метод дуплексного сканирования (ДС) позволяет оценить не только степень гемодинамических расстройств, но и эхоструктуру АСБ, напрямую связанную с ее строением и степенью эмбологенности. При анализе результатов ДС в В-режиме установлено, что риск развития неврологических нарушений у пациентов с гипоэхогенными и гетерогенными АБС достоверно выше, чем у больных с гиперэхогенными и гомогенными АСБ (Зубарев А. В ; 1995, Прядко С. И с соавт., 1999; Покровский А. В., 2000).

Однако недостаточно изучен вопрос о зависимости 'эмбологенности ("агрессивности") атеросклеротических бляшек от их структуры и роли церебральных эмболии во время КЭ, ангиопластики и стентирования.

В связи с вышеизложенным и сформулирована цель настоящего исследования:

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий за счет избирательной тактики ведения и хирургического лечения в зависимости от структуры и степени эмбологенности атеросклеротических бляшек.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности нарушений мозгового кровообращения у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонной артерии в зависимости от структуры, месторасположения и степени эмбологенности атеросклеротических бляшек. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий для определения степени эмбологенности АСБ.

2. Изучить строение атеросклеротических бляшек по данным дуплексного сканирония.

3. Установить влияние структуры и степени эмбологенности атеросклеротических бляшек на развитие интраоперационных осложнений и течение послеоперационного периода.

4. Провести сопоставление данных ДС и морфологического исследования эмбологенных АСБ.

5. Изучить особенности интраоперационного мониторирования церебральной гемодинамики и степени эмбологенности АСБ при каротидной эндартерэктомии, эндоваскулярной ангиопластике и стентировании

Научная новизна:

Впервые произведено сопоставление эмбологенности атеросклеротических бляшек в сонных артериях с их морфологической структурой ( по данным дуплексного и гистологического исследования ) Впервые доказано, что изменения неврологического статуса непосредственно после хирургического лечения зависят от массивности эмболизации во время операции, на сонных артериях. Впервые установлена возможность окклюзии сонной артерии в области фильтра - ловушки в результате массивной эмболизации во время ангиопластики и стентирования. Мониторинг микроэмболов в СМА позволил впервые доказать возможность проникновения мелких эмболов через фильтр ловушку, не приводящих, к появлению клинических симптомов. Выявлена четкая зависимость частоты церебральных микроэмболий от денситометрической плотности АСБ в МАГ, их изъязвлений и кровоизлияний в АСБ. Установлено, что антиагрегантная терапия и хирургическое лечение (эндартерэктомия) приводят к достоверному уменьшению частоты церебральных микроэмболий.

Практическая значимость.

Разработанный диагностический комплекс оценки патологии МАГ, а также индивидуальных особенностей компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики внедрен в клиническую практику НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н. Н. Бурденко. Это позволило улучшить результаты лечения больных с патологией МАГ и уменьшить количество осложнений после хирургических операций. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении на разных этапах обследования и лечения больных с сосудистой патологией головного мозга,

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Дуплексное сканирование является высоко информативным методом диагностики структурных особенностей атеросклеротических бляшек о чем свидетельствует четкая корреляция данных дупплексного сканирования (ЦС) и результатов гистологического изучения АСБ,удаленных во время каротидной эндартерэктомии.

2.Имеется четкая корреляция структуры атеросклеротических бляшек (по данным дупплексного сканирования) и их эмбологенностью (по данным транскраниальной доппле-рографии) Мягкие атеросклеротические бляшки характеризуются значительно большей эмбологенностью, чем плотные.

3.Мониторинг церебральной гемодинамики имеет существенное значение на разных этапах при каротидной эндартерэктомии: : при наложении сосудистого зажима на сонную артерию для определения переносимости ее выключения, при снятии сосудистых зажимов для верификации возможной церебральной эмболии, а также в раннем послеоперационном периоде для предупреждения развития синдрома гиперперфузии.

4. Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эндоваскуляр-ной ангиопластике и стентировании позволяет регистрировать поток микроэмболов в момент дилатации зоны стеноза баллоном, при позиционировании и установке стента, а также, при необходимости, до раскрытия стента баллоном. Для предупреждения проникновения клинически значимых эмболов в церебральные сосуды ангиопластика и стентирование должны проводиться в условиях защиты мозга от эмболии (фильтры-ловушки).

5. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий (каротидная эндартерэктомия (КЭ) а также эндоваскулярная ангиопластика и стентирование) приводят к уменьшению частоты микроэмболий, регистрируемых в СМА, в то время как во время операции и в раннем послеоперацинном периоде частота микроэмболий нарастает.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии РАМН имени Н.Н.Бурденко, что позволило улучшить результаты лечения больных с патологией магистральных артерий головы и уменьшить количество осложнений после хирургических операций.

Результаты исследования могут быть широко использованы в практическом здравоохранении на различных этапах лечения.

Количество больных

Возрастная группа 1 клиническая группа (п=40) 2 клиническая группа (п=25)

мужчины женщины мужчины женщины

45-59 4 1 б 2

60-74 21 14 10 6

75-89 - - - 1

ИТОГО: 25 15 16 9

Все пациенты, до выполнения хирургических вмешательств были разделены, согласно классификации сосудисто-мозговой недостаточности А, В. Покровского (1979), на 4 группы в зависимости от неврологического статуса и данных клинических исследований при поступлении:

1) Асимптомное течение стеноза ВСА;

2) Дисциркуляторная энцефалопатия;

3) Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзи-торные ишемиче-ские атаки (ТИА);

4) Состояние после ОНМК (таблица 2).

Таблица 2.

Состояние после ОНМК.

Тип сосудисто-мозговой недостаточности КЭ (п=40) ЭАиС(п=25)

Асимптомное течение стеноза ВСА. 12. 7.

Дисциркуляторная энцефалопатия. 9. 7.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА). 8. 6.

Состояние после ОНМК в каротидном бассей- 9. 6.

не.

Асимптомное течение стеноза ВСА отмечено нами у 12 (30%) пациентов 1 группы и 7 (28%) больных 2 группы. При этом следует указать, что под асимптомным течением мы понимали отсутствие в анамнезе ТИА и инсульта, а также нарушений неврологического статуса и дисциркуляторной энцефалопатии. Безусловно, у всех пациентов имели место неспецифические симптомы - слабость, утомляемость, головокружение и т. п.

Средняя длительность заболевания (от момента появления первых симптомов или диагностики стеноза ВСА в случае бессимптомного течения) составила от 2 месяцев до 21 года, в среднем 9,3+2,1 лет.

Сопутствующие заболевания были выявлены у всех пациентов. Мы разделили сопутствующую патологию на 2 группы. В первую вошли заболевания, причиной которых явились патологические изменения сосудов, в том числе и атеросклероз. Это ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, нарушения ритма сердечной деятельности, артериальная гипертензия, сахарный диабет I и П типа, хроническая ишемия нижних конечностей (таблица 3).

Таблица 3.

Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся поражением сосудов.

Сопутствующие заболевания КЭАЭ (п=40) ЭАС(п=25)

ИБС 26 (65%) 9 (36%)*

Инфаркт миокарда в анамнеза 15 (37,5%) 5 (20%)*

Нарушения сердечного ритма 12 (28%) 4 (16%)*

Артериальная гипертен-зия 36 (90%) 18 (72%)

Хроническая ишемия нижних конечностей 9 (22,5%) 4 (16%)

* - р < 0,05.

Анализируя содержание приведенной таблицы, можно отметить большую частоту и тяжесть сопутствующих заболеваний у пациентов первой группы. Таким образом, выраженность сопутствующей сосудистой патологии коррелировала со степенью атеросклеротиче-ского стеноза ВСА.

Методика собственных исследований.

У всех больных с патологией магистральных артерий головы проводилось комплексное клиническое обследование, которое включало детальное выяснение анамнеза заболевания, исследование неврологического статуса, а также нейроофтальмологическое, отоневро-логическое, нейропсихологическое исследование. Кроме того, применялись различные лабораторные и инструментальные методы. Для унификации клинического материала применялись наиболее распространенные и апробированные в настоящее время классификации и шкалы: классификация института неврологии РАМН, классификация А. В. Покровского (1979), Шкала Инсульта Американского Национального Института Здоровья (МИББ). Результаты неврологического исследования сопоставлялись с данными инструментальных методов обследования больных. Среди инструментальных методов исследования компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография. Электроэнцефалографическое исследование производилось до, во время и после хирургического вмешательства. При этом оценивалась фоновая запись ЭЭГ, а также применялись функциональные нагрузки: ритмическая фотостимуляция, звуковая стимуляция. На ЭЭГ выявлялись как локальные, так и общемозговые изменения.

Наибольшее значение в наших исследованиях имели нейросонологические методы. Преимуществом этих методов является их неинвазивность, относительная дешевизна и возможность скрининговых исследований. Важной особенностью нейросонологических методов является возможность длительного динамического контроля состояния мозговых сосудов, что позволяет осуществлять мониторинг мозгового кровотока во время операции, оценивать состояние системы мультимодальной регуляции и резервных механизмов мозгового кровотока и. т. д. Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУЗДГ) производилась нами с помощью аппарата БИОС-АНГИОДИН (Россия). Этот метод использовался для оценки линейной скорости кровотока в сосудах виллизиева круга, внутренних сонных артериях (ВСА), позвоночных артериях (ПА), средних мозговых артериях (СМА), задних мозговых артериях (ЗМА), передних мозговых артериях (ПМА), задних соединительных артериях (ЗСА), глазных артериях (ГА), основной артерии (ОА).

Исследование церебральной гемодинамики производилось нами как в покое, так и при различных функциональных нагрузках, что позволяло оценивать состояние системы мультимодальной регуляции мозгового кровотока. (Таблица 4).

Таблица 4. Мультимодальная регуляция кровообращения

Вид регуляции Артерия Нагрузка Норма

1. Гуморальная СМА Гиперкапническая (+13) -(+20)%

2. Ауторегуляция Коэффициент овершута* СМА Деокклюзия сонной артерии 1,15-1,60

3 Метаболическая ЗМА Световая стимуляция ( + 20)л + 30)%

4. Нейрогенная СМА Ортостатическая (-3)-(-15)%

5. Эндотелийзависимая вазодилятация Плечевая артерия Декомпрессия плечевой артерии (+6)-(+14)%

Результаты исследования и их обсуждение.

Структура атеросклеротических бляшек по результатам исследования.

Нейросонологическая характеристика степени атеросклеротического процесса.

При нейросонографической характеристике атеросклеротических бляшек сонных артерий, использовали классификацию, разработанную Steifen С. М. с соавт. (1989) и дополненную Geroulakos G. с соавт (1993):

I тип (гомогенная) - полностью гипоэхогенная бляшка с тонкой эхо-генной покрышкой.

П тип (гетерогенная) - преимущественно гипоэхогенная бляшка с наличием гиперэхо-генных зон.

Ш тип (гетерогенная) - преимущественно гиперэхогенная бляшка с наличием гипо-эхогенных зон.

IV тип (гомогенная) - полностью гиперэхогенная бляшка;

V тип - бляшка, не поддающаяся идентификации из-за выраженного кальциноза, вызывающего акустическую тень.

При оценке поверхности бляшки также определяли её контур:

а) ровный; б) неровный (дефекты поверхности менее 2 мм по.ширине и глубине); в) изъязвленный (дефекты поверхности более 2 ммпо ширине и глубине).

Методом верификации данных о структуре АСБ, полученных при ангиографии и дуплексном сканировании, явилось гистологическое исследование удаленных атеросклеротиче-ских бляшек. (Л. В. Шишкина).

На основании неврологического обследования было выделено 4 группы больных в соответствии с классификацией А. В. Покровского (1979),

с бессимптомным течением (БТ) - 12 (30%) больных, с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии (ДЭ) - 9 (22, 5%), с транзиторными ишемическим атаками (ТИА) - 8 (20%), с остаточными явлениями завершенного инсульта (ЗИ) - 11 (27,5%). Сопоставление данных клинических и ультразвуковых исследований показали, что развитие неврологической симптоматики при стенозе ВСА не зависит от увеличения степени стеноза, так как большинство выраженных стенозов большинство (66%) выявлено у "асим-птомных" больных. Напротив, число умеренных стенозов ВСА достоверно больше (72%) выявлено у больных с ТИА и ЗИ.

Сопоставление результатов ДС и ангиографии, выполненной 36 больным, показало высокую диагностическую ценность ДС при выявлении как умеренных, так и гемодинамиче-ски значимых стенозов ВСА Совпадение результатов отмечалось в 61 из 65 случаев, чувствительность метода составила 93,8%.

Выявлена прямая корреляция (г=0,64) клиники стеноза ВСА и эхоморфологии атеро-склерстической бляшки: у "симптомных" больных в 80.9% случаев выявлены мягкие и гетерогенные - «эмбологенные» бляшки, в группе "асимптомных" больных достоверное преимущество составляют плотные бляшки (80,3% случаев). При этом критерий Х2=27,8 свидетельствует о высокой статистически достоверной корреляции (таблица 5).

Эхоморфоструктура Пациенты с Пациенты с Пациенты с Пациенты с

АБ(тип) БТ(п=12) ДЭ(п=9) ТИА(п=8) ЗИ(п=11)

I 2 1 3 2

П 1 1 3 7

Ш 1 1 1 1

ГС 7 5 1 -

У 1 1 - 1

Таблица б.Сопоставления клинических проявлений стеноза ВСА и эхоморфоструктуры ате-

росклеротической бляшки

Совпадение результатов ДС и гистологического изучения бляшек, взятых из участков ВС А во время каротидной ЭАЭ, было отмечено в 36 из 40 случаев. Чувствительность метода ДС составила 87, 2%, что говорит о высокой эффективности метода ДС в оценке структурных особенностей атеросклеротической бляшки.

У этих больных отмечалась преимущественно высокая степень атерогенности. Напротив, больные с плотными бляшками имели малую степень атерогенности, а в отдельных случаях нормальный липидный спектр (таблица 6).

Каротидные бляшки с "мягкими", ультразвуковыми характеристиками чаще соответствуют поражениям, содержащим внутрибляшечные кровоизлияния или включения липидов, и в большей степени способствуют развитию инсульта, чем "плотные", которые состоят из фиброзной ткани. Более того, бляшки, имеющие ультразвуковые признаки содержания кальция, имеют наименьший риск для последующего развития инсульта или транзиторных ише-мических атак.

Таблица 6.

Показатели липидного спектра в зависимости от морфологии бляшки у оперирован-

ных больных со стенозом ВСА.

Показатели липидного спектра Тип морфостуктуры бляшки

Плотная п= 16. Тип1У-У Гетерогенная п=16. Тип П-Ш Мягкая п=8. гип1

Холестерин, ммоль/л 5, 6± 0, 22* 7, 8+ 0, 32* 6,8+0, 19

Индекс атерогенности 2, 7± 0, 29* 4, 6±0, 83* 4, 1+ 0, 62

*-р<0,05.

Помимо структуры бляшки, оценивалась ещё и её поверхность, кровоизлияние в АСБприсутствовало в 90% бляшек с неровным контуром, и в 90% АСБ, имевших гетерогенную структуру. Тогда как в бляшках с ровным контуром лишь в 27%, и в 33% случаев, когда структура была гомогенной (р<0, 01).

Гомогенные «мягкие» и гетерогенные гиподенсивные атеросклеротические бляшки однозначно признаются как потенциально опасные. Однако они могут значительно отличаться по преобладанию таких компонентов как атероматоз, фиброз, некроз, васкуляризация и организованные кровоизлияния, что зачастую значительно меняет эмбологенный потенциал бляшки. Структура бляшек может быть определена только при их гистологическом исследовании.

Таким образом, дупплексное сканирование является методом выбора в дооперацион-ном определении структуры АСБ Диагностическая ценность КТ, МР и церебральной ангиографии в данном отношении значительно ниже.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭМБОЛОГЕН-ностиАТЕРосклЕРОтичЕских БЛЯШЕК при каротидной эндартерэктомии.

Мониторинг церебральной гемодинамики и МЭС применялся интраоперационно для уменьшения риска осложнений, возникающих при КЭ, в частности гипоперфузии, гиперперфузии и церебральной микроэмболии. Методика транскраниальной допплерографии позво-лет обеспечить раннее выявление гипоперфузии головного мозга при наложении сосудистого зажима на ОСА, а также выявление гиперперфузии после снятия соудистого зажима. Кроме того, фиксация МЭС позволяла диагностировать церебральную эмболию.

При наложении сосудистого зажима на ОСА при интраоперационной ТКДГ оценивался тот процент, который составляет скорость кровотока в СМА по сравнению с исходным состоянием.

Состояние мозгового кровотока расценивалось как гипоперфузия при снижении скорости кровотока в СМА более, чем на 70% от исходной. Для гиперперфузии было характерно стойкое увеличение скорости кровотока в СМА.

Исследуемые параметры мозгового кровотока во время операции имели важное значение для решения вопроса об использовании внутрипросветного шунта при пережатии ОСА Развитие гипоперфузии свидетельстволвало о недостаточности коллатерального кровообращения

При интраоперационном мониторинге было выявлено три степени (типа) изменений скорости кровотока в СМА при наложении сосудистого зажима на ОСА.

Первый тип изменений (компенсированный) характеризовался снижением скорости кровотока в СМА при наложении сосудистого зажима на ОСА менее чем на 40%. (рис. 1).

Второй тип - субкомпенсированный - снижение скорости кровотока в СМА на 40-70% от значения таковой до пережатия ОСА. (рис. 1).

Третий тип - фаза декомпенсации - снижении скорости кровотока по СМА более, чем на 70%. При таком выраженном снижении кровотока при пережатии ОСА использовали внутрипросветный шунт (рис. 1).

При компенсированном и субкомпенсированном типе изменений кровотока после наложения сосудистого зажима на ОСА первоначальное снижение скорости кровотока сменялось постепенным увеличением скорости кровотока, свидетельствующем о включении коллатерального кровообращения благодаря включению вазодилатационных механизмов ауто-регуляции мозгового кровотока. После снятия сосудистого зажима возникает кратковременная гиперемическая реакция - вследствие включения вазоконстрикторных механизмов ауто-регуляции мозгового кровотока. Для количественной оценки временной гиперемической реакции использовали коэффициент овершута - отношение скорости кровотока в СМА после временной окклюзии ОСА к исходной скорости кровотока до окклюзии. Величина КО оказалась обратно пропорциональной степени снижения скорости кровотока в СМА после пержа-тия ОСА (рис 2)

* Коэффициент овершута - отношение скорости кровотока в СМА после деокктозии ВСА к исходной скорости до окклюзии.

Степень компенсации коллатерального кровообращения у наших пациентов зависела от степени стеноза противоположной операции ВСА. Декомпенсированный тип изменений кровотока в СМА после наложения сосудистого зажима на ОСА досторверно чаще наблюдался у пациентов с выраженным стенозом противоположной ВСА(р<0, 01).

Таким образом, интираоперационная ТКДГ дает возможность объективного выявления и количественной оценки гемодинамических механизмов ишемического нарушения мозгового кровообращения при операции каротидной эндартерэктомии.

Другим механизмом развития ишемического нарушения мозгового кровообращения при операции каротидной энедартерэктомии является церебральна я микроэмболия.

Интраоперационное ультразвуковое мониторирование МЭС позволяет снизить риск развития инсульта и, тем самым, повысить эффективность операции.

Исследования, основанные на результатах транскраниальной допплерографии в опер-делении микроэмболических УЗ сигналов дистальнее уровня стеноза подтверждают, что клинически «тихий» микроэмболизм коррелирует с симптоматикой церебральной ишемии, изъязвления атеросклеротичебской бляшки и внутрипросветного тромбоза. (81еЪ1ег е1 а1., 1994, 8Игег е1 а1., 1995, УаНоп е1 а1., 1995). В этих работах установлено, что МЭС могут являться непрямым маркером нестабильности АБС и являются предвестниками клинически значимого церебрального эмболизма.

Базируясь на данных литературы и результатах собственных исследований, мы предположили, что число более 50 МЭС в час ассоциируются с развитием церебральной ишемии.

Использовали 2 мгц пульсовые волновые системы для УЗ исследования средней мозговой артерии (глубина инсонации 45-55 мм) ипсилатеральной к стороне операции. Регулировкой мощности и настроек достигали оптимального соотношения сигнал-шум. Проводилась графическая запись МЭС.

Оценивали следующие допплерографические признаки центральных микроэмболий:

1. Короткая продолжительность (менее 0,3 сек);

2. Односторонняя направленность при наличии двухнаправленносго допплеровского оборудования (двухнаправленный сигнал характерн для артефакта);

3. Амплитуда сигнала от микроэмбола превышает таковую мозгового крровотока;

4. Возникновение характерного звукового сигнала типа щелчка при перемещении эм-бола по сосудистому руслу;

5. Эмболы могут регистрироваться во время систолы и диастолы с различной скоростью (интенсивностью, частотой), которая может зависеть от скорости потока;

6. МЭС прекращаются при окклюзии соответствующей артерии, а также после устранения источника микроэмболов.

Особое внимание уделяли результатам мониторирования МЭС на следующих этапах операции:

1. при наложении сосудистых зажимов на сонные артерии для определения переносимости выключения СА;

2. при снятии сосудистых зажимов для верификации возможной церебральной эмболии.

До операции транзиторная церебральная или ретинальная ишемия наблюдалась в 58% случаев. 17% пациентов имели в анамнезе ишемический инсульт, в 25% - наблюдалось асим-

птоматическое течение стеноза каротидных артерий Уровень стеноза согласно результатам ангиографии в 6% случаев составил менее 70%, в 13% - от 70до 79%, у 19% больных - 8089%, у 62% пациентов - 90-99%

При интраоперационном мониторинге число МЭС (единиц/час) после окончания основного этапа операции колебалось от 0 до 160

При этом МЭС были зафиксированы у 15 (37, 5%) пациентов при наложении сосудистых зажимов на сонные артерии для определения переносимости выключения СА, и у 32(80%) больных при снятии сосудистых зажимов для верификации возможной церебральной эмболии

Среднее число МЭС во время первого из указанных этапов составило 12+7, 4, а при снятии сосудистых зажимов с С А - 46+12, 6, то есть было достоверно (р<0, 01) большим при снятии сосудистого зажима с ОСА

Число МЭС коррелировало с особенностями строения АСБ, выявленными при ДС Установлена бесспорная зависимость эмбологенности атеросклеротических бляшек от их структры Мягкие "нестабильные" АСБ с наличием изъязвлений и кровоизлияний характеризовались значительно большей частотой церебральных микроэмболий, чем плотные, кальцифицированные АСБ (рис 4)

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭМБОЛОГЕН-ности АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК при эндоваскулярной ангиопластике и стентирования.

Использование мониторинга мозгового кровотока методом транскраниальной допплерогра-фии во время операций эндоваскулярной. ангиопластике и стентирования было обосновано у всех групп пациентов, в то время как в предыдущие годы без использования такого обоснованного метода защиты мозга частота ишемических осложнений после эндоваскулярной окклюзии ВСА обычно составляла 10-15% (Лазарев В. А., 1995). Таким образом, мониторинг мозгового кровотока весьма эффективен для выявления группы больных, которым целесообразно использовать методы защиты мозга при операциях на сонных артериях.

Интраоперационное мониторирование МЭС при эндоваскулярной балонной ангиопластике со стентированием выполнено в 20 наблюдениях из 25.Зарегистрирован поток (57+16, 7 у 10 больных) эмболов в момент дилатации стеноза баллоном. При позиционировании и установке стента число МЭС (78+17, 4 у 14 больных) было достоверно (р<0, 1) большим Таким образом, для предупреждения проникновения клинически значимых эмбо-лов в церебральные сосуды ангиопластика и стентирование должны проводиться в условиях защиты мозга от эмболии при помощи специальных фильтров-.ловушек (ACCUNET, Guidant), которые установлены в просвете ВСА перед каменистым сегментом улавливающие крупные фрагменты и тромбы не препятствующие кровотоку Через фильтры-.ловушки проникают милкие микро эмболов размером до 115 микрон, (рис 5 вверху) Крупные микро-эмболы улавливаются фильтром -ловушкой (рис5, внизу справа),

Рис5 Вверху- мелкие эмболы( указаны стрелками), которые проникают через фильтр- ловушку и регистрируются в гомолатеральной СМА Внизу-фильтр- ловушка до операции (слева) и после операци ангиопластики и стентирования (справа- ловушка заполнена крупными эмболами).

Взаимосвязь ультразвуковых и гистологических данных о структуре атеро-склеротических бляшек.

Мы исследовали структуру атеросклеротических бляшек, удаленных из синуса ВСА при операции каротидной эндартерэктомии. Результаты гистологического исследования сопоставляли с данными дуплексного сканирования, проведенного до операции, с целью выявления особенностей строения бляшек, определяющих их эхогенные свойства. Морфологически было исследовано 40 биоптатов синуса ВСА, полученных в 30 случаях после классической КЭ, а в 10 - после эверсионной.

В каждом препарате при световой микроскопии исследовали бляшки, а в ряде случаев прилежащие к ним слои сосудистой стенки, удаленные с бляшками. Визуально оценивали степень выраженности атероматоза, некроза, обызвествления, васкуляризации, количество липофагов и других макрофагов, фибробластов, миоцитов, кристаллов холестерина, а также кровоизлияния в бляшку и степень их организации.

Большая часть препаратов в количестве 24 (60%)представляла собой внутренние слои синуса ВСА с бляшками с продольным хирургическим разрезом. Они повторяли конфигурацию синуса ВСА или области деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную. Остальные препараты имели неправильную форму, их поверхности были бугристыми, изъязвленными и распадающимися. Гистологически исследовали те области АСБ, в которых были выявлены максимальный стеноз, а также кровоизлияния, изъязвление, тромбоз и другие изменения.

Бляшки располагались, как правило, в пределах внутренней оболочки артерии. В единичных случаях они выходили за ее пределы, разрушая внутреннюю эластическую мембрану, и распространялись на внутренние слои средней оболочки, удаленной вместе с бляшкой. Судить о глубине распространения бляшки в стенку артерии в этих случаях не представлялось возможным, так как основная часть средней оболочки оставалась в оперированном участке артерии за пределами удаленных слоев ее стенки.

В бляшке ВСА выявлялись характерные для атеросклероза компоненты: атероматоз-ные массы, кристаллы холестерина, гигантские многоядерные клетки, скопление липофагов и других макрофагов, коллагеновые и эластические волокна, миоциты, вновь образованные сосуды, организованные и организующиеся кровоизлияния, лимфоцитарные инфильтраты, плазмоциты, моноциты, полиморфноядерные лейкоциты, единичные эозинофилы.

Кроме того, почти в каждой бляшке были выявлены некрозы волокнистых структур с признаками их отека, диффузные и очаговые обызвествления. Все эти компоненты бляшек и процессы, происходящие в них, в каждом отдельном биоптате были представлены в различ-

ных соотношениях. Многие бляшки имели сложную структуру за счет различного распределения и распространения указанных компонентов как по окружности, так и в глубину пре-прата, иногда со значительным преобладанием того или иного компонента. Такие бляшки имели слоистый многофокусный вид. В 30 случаях в бляшках были обнаружены вновь образованные тонкостенные синусоидные сосуды и признаки свежих, организующихся или организованных кровоизлияний в виде сидерофагов, располагающихся вблизи таких сосудов. Сидерофаги были единичными или множественными. В некоторых препратах они занимали значительную площадь. Помимо организованных кровоизлияний, в бляшках были обнаружены и свежие кровоизлияния с начальными явлениями организации. Массивное организующееся кровоизлияние в бляшку, распространяющееся по атероматозным массам и приведшее к сужению уже стенозированного этой бляшкой просвета ВСА, было обнаружено в трех препаратах. Здесь следует отметить, что почти в каждом препарате были обнаружены и свежие кровоизлияния без признаков организации. Они расценены как связанные с хирургическим вмешательством, и поэтому в расчет не принимались.

Особо следует отметить, что в бляшке среди тонкостенных сосудов типа вен встречались также сосуды с несколькими слоями миоцитов, имеющие строение замыкающих артерий, что позволяет предположить формирование здесь артериовенозных шунтов. Все вновь образованные сосуды, как тонкостенные, так и артерии замыкающего типа, локализовались преимущественно в углах бляшек, т. е. "на стыке" бляшки с неизмененным участком внутренней оболочки ВСА. Отдельные тонкостенные сосуды встречались и в других отделах бляшек, нередко в глубине их. По-видимому, артерии замыкающего типа формируются в бляшке при условии ее кровоснабжения из просвета ВСА и регулируют поступление крови в остальные тонкостенные сосуды с атеросклеротическоми бляшкоми. Если это так, то становится понятным частое развитие кровоизлияний в бляшку при несостоятельности или ослаблении функций замыкающих артерий, когда недемпфируемое высокое артериальное давление в ВСА приводит к повышению давления и во вновь образованных сосудах, что и обусловливает кровоизлияния из них. Это может произойти и при механическом воздействии на бляшку (например, при надавливании на артерию). Развитию кровоизлияний из вновь образованных сосудов могут способствовать некроз и атероматоз, приводящие к разрушению их стенок.

Особое внимание обращали также на состояние покрышки бляшки. Она имела различную толщину, в ее составе определялись коллагеновые и эластические волокна, немногочисленные миоциты. Выявлялись также липофаги, сидерофаги и другие макрофаги, лимфоциты, в единичных биоптатах - также полиморфноядерные лейкоциты и эозинофилы. Среди "ожелезненных" волокнистых структур в некоторых бляшках определялась и пылевидная

петрификация. Люменальная поверхность покрышки почти во всех случаях была лишена эндотелия, что скорее всего связано с манипуляциями на сосуде во время оперативного вмешательства. В 7 биоптатах покрышка бляшки были изъязвлена. В этой области выявлялись тромбоцитные агрегаты, большое количество липофагов, инфильтрирующих покрышку бляшки, участки некроза в области изъязвлений. При этом в отдельных случаях в просвете таких артерий обнаруживалось содержимое бляшки - атероматозные массы, кристаллы холестерина, липофаги, гигантские многоядерные клетки. В 5 из этих случаев наряду с указанными выше массами в просвете сосуда выявлялись также нити фибрина и тромбоцитные агрегаты, что можно рассматривать как процесс тромбообразования в области изъязвленной люменальной поверхности. Нельзя исключить, что подобный материал был свойственен большему числу биоптатов, однако в процессе хирургических манипуляций он, возможно, был утрачен.

Таким образом, в исследованных бляшках ВСА обнаружены все признаки, характерные для атеросклероза сосудистой системы в целом с его осложнениями - атеростенозом различной степени, атерогематомой, атеротромбозом, атерокальцинозом, материалом атеро-эмболии в просвете ВСА.

При сопоставлении эхо-характеристик с гистологическими данными выявлено следующее.

Для эхогомогенных "мягких" бляшек характерно сочетание таких компонентов, как атероматоз, фиброз, в половине случаев - некроз, отчасти васкуляризация и организованные кровоизлияния. Такой компонент этих "мягких" бляшек, как кальциноз, выражен значительно слабее. Для эхогомогенных "плотных" бляшек характерно сочетание ведущего в этой группе компонента - кальциноза с фиброзом, в меньшей степени-с атероматозом, в отдельных случаях с небольшими некрозами и организованными кровоизлияниями. Что касается эхогетерогенных бляшек с преобладанием соответственно "мягкого" и "плотного" компонента, то их названия говорят сами за себя. Эхогетерогенность бляшек обусловлена сочетанием нескольких компонентов, выявленных при морфологическом исследовании биоптатов, а именно - атероматоза, кальциноза и фиброза. В эхогетерогенных бляшках с преимущественно "мягким" компонентом преобладал атероматоз, в бляшках с преимущественно "плотным" компонентом - кальциноз. В обеих этих эхогетерогенных группах существенным компонентом была также их васкуляризация, в половине случаев - некрозы, а в "мягких" эхогетеро-генных бляшках - еще и организующиеся и организованные кровоизлияния.

По клиническим данным атероматозные бляшки ВСА проявляли себя по-разному: у 19 больных они были "симптомными", у 21 - "асимптомными". "Симптомные" бляшки, удаленные у этих больных, по своей морфологической структуре могут быть охарактеризованы

как проявление активно текущего атеросклероза с выраженным атероматозом, некрозом, васкуляризацией и клеточными реакциями. По своим эхогенным свойствам большинство этих бляшек являются эхогетерогенными с преобладанием "мягкого" компонента или эхого-могенными "мягкими". В остальных случаях бляшки были эхогомогенными "плотными". Изъязвление покрышки бляшки было обнаружено в 2 случаях, в одном из них выявлен также обтурирующий тромб. Кровоизлияния в бляшку (организованные и организующиеся) обнаружены в 6 из этих 19 случаев, причем в 2 случаях они занимали значительный объем бляшки. В 4 из этих 19 случаев выявлен атеротромбоз (1 - обтурирующий, 3 - пристеночные). Степень стеноза ВСА, по данным дуплексного сканирования, в 19 "симптомных" случаях была различной: стеноз на 70% и более выявлен у 10 больных, менее 70% (50-70%) - у 9.

В 21 случае "асимптомного" стеноза ВСА морфологическая структура бляшек свидетельствовала о не активно текущем атеросклерозе, т. е. в бляшках преобладали явления фиброза и кальциноза. В 10 случаях значительный атероматоз сочетался со слабовыраженными клеточной реакцией, васкуляризацией и минимальными признаками перенесенных (организованных) кровоизлияний в виде небольших скоплений сидерофагов. Из 21 "асимптомного" случая в 12 бляшки по своим эхогенным характеристикам были эхогомогенными "плотными" и эхогетерогенными с преобладанием "плотного" компонента, а в 10 - эхогомогенными "мягкими" и реже эхогетерогенными с преобладанием "мягкого" компонента. Важно, что степень стеноза ВСА в этой "асимптомной" группе, по данным дуплексного сканирования, не отличалась с таковой в "симптомной" группе. В связи с этим можно предположить, что развитие клинической симптоматики связано главным образом с характером течения атеросклероза (это находит отражение в морфологической структуре и эхо-характеристике бляшки) и в меньшей степени - со стенозом как таковым. Разумеется, развитие клинической симптоматики при стенозах ВСА обусловлено, в конечном счете, совокупностью многих факторов, прежде всего таких, как состояние регионарной и системной гемодинамики, коллатерального кровообращения, реологических свойств крови и др. Однако при несомненной значимости перечисленных выше факторов предиктором ишемических НМК в системе ВСА при атеросклерозе остается бляшка в ней со всеми свойственными ей структурами и процессами, определяющими ее тромбо-и эмбологенный потенциал и патогенез НМК в этой системе в целом.

Большое значение в патогенезе НМК при атеросклеротических изменениях ВСА в области ее синуса имеет состояние поверхности бляшки, которая при изъязвлении может стать источником эмболии сосудов мозга (атероэмболия) или сопровождаться тромбозом (атерот-ромбоз) ВСА. Тромбы, формирующиеся в области ВСА, могут быть источником тромбоэмболии ветвей ВСА (артерио-артериальная тромбоэмболия). Тромбозы ВСА, тромбоэмболия

ее дистальных отделов и ветвей приводят, как правило, к тяжелым НМК с развитием инфарктов различной величины и локализации.

Морфологической основой эмболии и развития вторичной неврологической симптоматики является "осложненная" атеросклеротическая бляшка, оболочка которой подвергается повреждению. Разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия ее оболочки и последующий стеноз или окклюзия ВСА происходят под действием ряда факторов, к числу которых относятся:

• активное воспаление в оболочке атеросклеротической бляшки;

• "механическая усталость" фиброзной оболочки бляшки;

• кровоизлияние внутри бляшки из-за разрыва vasa vasorum;

• накопление в бляшке большого количества липидов;

• спазм в области "осложненной" атеросклеротической бляшки;

• адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромба.

Активная воспалительная реакция в атеросклеротической бляшке является, по-видимому, одним из ведущих факторов, ослабляющих фиброзную капсулу бляшки и способствующих ее разрыву. Фиброзная оболочка атеросклеротической бляшки, в состав которой входит большое количество коллагена и эластина, является сравнительно прочным образованием и способна выдерживать достаточно большое напряжение. Ее ослабление происходит в результате местной воспалительной реакции, когда фиброзная оболочка, непосредственно граничащая с просветом сосуда, инфильтрируется макрофагами, пенистыми клетками, Т-лимфоцитами. Риск разрыва атеросклеротической бляшки существенно увеличивается, если количество макрофагов и других клеток в оболочке превышает 15% от общей поверхности бляшки.

Макрофаги, как известно, продуцируют цитокины, в том числе -интерферон, интер-лейкин 1, фактор некроза опухолей а (ФНОа), которые:

• уменьшают способность гладкомышечных клеток образовывать коллаген;

• подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток и индуцируют их запрограммированную гибель (апоптоз);

• стимулируют протеолитическую активность макрофагов.

Макрофаги вырабатывают протеолитические ферменты - металлопротеиназы (колла-геназу, эластазу, желатиназу, стромелизин и др.), которые способствуют разрушению коллагена и эластина фиброзной оболочки и повреждению ее внеклеточного матрикса. Одним из мощных стимуляторов воспаления являются окисленные (модифицированные) ЛНП и ЛП (а), которые освобождаются в большом количестве в результате гибели макрофагов и пени-

стых клеток. Ослабление и разрыв фиброзной капсулы под действием протеолитических ферментов, выделяемых макрофагами, получили название "активного разрыва" бляшки.

"Механическая усталость" фиброзной оболочки. Оболочка атеросклеротической бляшки постоянно подвергается сжатию и растяжению во время прохождения пульсовой волны. Этот эффект усиливается при тахикардии, повышении АД, ускорении кровотока, а также при воздействии других гемодинамических факторов. Ослаблению оболочки способствует также наличие большого и все увеличивающегося липидного ядра бляшки, истончение оболочки. Имеет значение форма и локализация атеросклеротической бляшки: чаще подвергаются разрыву бляшки, эксцентрически расположенные в просвете сосуда. Особенно часто гемодинамически обусловленные надрывы происходят в области, непосредственно граничащей с интактным эндотелием.

Кровоизлияние внутри бляшки. Приведенные выше результаты морфологических исследований показали, что в процессе формирования атеросклеротической бляшки в ней постепенно образуются микрососуды, которые отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки. В результате кровоизлияний внутри бляшки резко увеличиваются ее размеры и повреждается оболочка. Совпадение результатов ДС и гистологического изучения бляшек, взятых из участков ВСА во время каротидной ЭАЭ, было отмечено в 36 из 40 случаев. Чувствительность метода ДС составила 87, 2%, что говорит о высокой эффективности метода ДС в оценке структурных особенностей атеросклеротической бляшки. Каротидные бляшки с гипоэхогенными ультразвуковыми характеристиками чаще соответствуют поражениям, содержащим кровоизлияния в АСБ или включения липидов, и в большей степени способствуют развитию инсульта, чем "плотные", которые состоят из фиброзной ткани. Более того, бляшки, имеющие ультразвуковые признаки содержания кальция, имеют наименьший риск для последующего развития инсульта или транзиторных ишемических атак.

Помимо структуры бляшки, оценивалась ещё и её поверхность. Кровоизлияние в ате-росклеротическую бляшку присутствовало в 90% АСБ с неровным контуром, и в 90% АСБ, имевших гетерогенную структуру, тогда как в бляшках с ровным контуром лишь в 27%, и в 33% случаев, когда структура была гомогенной (р<0,01).

Гомогенные гипоэхогенные и гетерогенные гиподенсивные атеросклеротические бляшки однозначно признаются как потенциально опасные. Однако они могут значительно отличаться по преобладанию таких компонентов как атероматоз, фиброз, некроз, васкуляри-зация и организованные кровоизлияния, что зачастую значительно меняет эмбологенный потенциал бляшки. Структура бляшек может быть определена окончательно только при их гистологическом исследовании.

Анализ сопоставления результатов морфологического исследования атеросклеротиче-ских бляшек и показателей липидного метаболизма позволил установить, что максимальные изменения в липидном спектре наблюдались у больных с эмбологенными бляшками. У этих больных отмечалась преимущественно высокая степень атерогенности. Напротив, больные с плотными бляшками имели малую степень атерогенности, а в отдельных случаях нормальный липидный спектр.

Спазм внутренней сонной артерии в области поврежденной атеросклеротической бляшки существенно ограничивает кровоток, способствуя возникновению динамического стеноза или динамической окклюзии. Причиной является в первую очередь выраженная дисфункция эндотелия со снижением продукции дилатирующих субстанций (N0, проста-циклина и др.) и преобладанием вазоконстрикторов (эндотелина, ангиотензина П и др.). Решающее значение в возникновении выраженного и длительного спазма ВСА имеют тромбоциты, агрегация которых приводит к высвобождению ряда веществ, обладающих выраженным вазоконстрикторным действием (тромбоксана Аг, тромбина и др.).

В последние годы выяснилось, что разрыв (трещина) фиброзной пластинки, покрывающей АСБ, является главной причиной тромбоза, однако в 25% случаев тромбоз может быть обусловлен поверхностной эрозией интимы сосуда. Эрозия сопровождается развитием воспаления, которое играет важную роль в патогенезе дальнейшего повреждения эндотелия. При минимальном повреждении бляшки на ее поверхности формируется тромб, а гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови становятся непосредственной причиной тромбообразования. При возникновении разрыва (трещины) в покрытии может произойти кровоизлияние внутрь АСБ с формированием тромба внутри бляшки и в просвете сосуда, или наоборот - выход в кровоток атероматозных масс, имеющих высокий тромбоген-ный потенциал, с последующим образованием, как правило, обтурирующего тромба. Высокая тромбогенность богатого липидами ядра бляшки обусловлена повышенной концентрацией в нем тканевого фактора. Тромб, образовавшийся в месте разрыва АСБ, может фрагмен-тироваться, а маленькие тромбоцитарные эмболы, перекрывая артериолы и капилляры, вызывать нарушения кровоснабжения различных участков головного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики. Бессимптомный тромбоз в месте разрыва АБ играет важную роль в увеличении ее размеров и может приводить к развитию ТИА.

Выводы.

1. Выявлена четкая корреляция данных дупплексного сканирования и результатов гистологического изучения атеросклеротической бляшки, удаленных во время каротидной эндартерэктомии, что свидетельствует о высокой эффективности метода дупплексного сканирования в оценке структурных особенностей атеросклеротических бляшек.

2 Обнаружена корреляция структуры атеросклеротических бляшек (по данным дуп-плексного сканирования) и их эмбологенности (по данным транскраниальной допплерогра-фии), Мягкие атеросклеротические бляшки характеризуются значительно большей эмболо-генностью, чем плотные.

3.Мониторинг церебральной гемодинамики имеет существенное значение на разных этапах операции при каротидной эндартерэктомии: при наложении сосудистого зажима на сонную артерию для определения переносимости ее выключения, при снятии сосудистых зажимов для верификации возможной церебральной эмболии, а также в раннем послеоперационном периоде для предупреждения развития синдрома гиперперфузии.

4. Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эндоваскуляр-ной ангиопластике и стентировании позволяет регистриравать поток микроэмболов в момент дилатации зоны стеноза баллоном, при позиционировании и установке стента, а также, при необходимости, до раскрытия стента баллоном. Для предупреждения проникновения значимых эмболов в церебральные сосуды ангиопластика и стентирование должны проводиться в условиях защиты мозга от эмболии (фильтры-ловушки).

5. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий (каротидноя эндартерэктомия (КЭ) а также эндоваскулярная ангиопластика и стентирование) приводили к уменьшению частоты микроэмболий,регистрируемых в СМА, в то время как во время операции и в раннем послеоперацинном периоде частота микроэмболий нарастала.

Практические рекомендации.

1. При определении показаний к оперативному лечению атеросклеротического стеноза ВСА следует учитывать степень эмбологенности (СЭ) атеросклеротической бляшки. Для определения СЭ АСБ необходимо руководствоваться результатами дупплексного сканирования и дооперационного ультразвукового мониторинга микроэмболических сигналов (МЭС). При диагностировании «гомогенных гипоэхогенных» или «гетерогенных с преобладанием гипоэхогенных включений» АСБ с неровной или изъязвленной поверхностью показания к оперативному вмешательству должны быть установлены и у «асимптомных больных» с стенозами ВСА

2. Во время оперативного вмешательства по поводу стеноза ВСА - каротидной эндар-терэктомии (КЭ) или эндоваскулярной ангиопластике и стентирования - показано проведение ультразвукового мониторинга микроэмболических сигналов (МЭС) При уровне МЭС более 50 в час следует учитывать высокую вероятность осложнений и предпринимать необходимые профилактические мероприятия.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Абузайд С М Кудрявцев И.Ю.Зависимость микроэмболии от структуры атероскле-ротических бляшек в сонных артерияхУ/Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине.//Май 2005 стр.21.

2. Абузайд С М Кудрявцев И.ЮДетекция микроэмболов при каротидной эндартерэк-томииУ/Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медици-не.//Май 2005 стр.22.

3. ВА Шахнович ВА. Лазарев Д.Ю. Усачев Г.Е. Митрошин СМ. Берштейн И.Ю. Кудрявцев СМ. Абузайд Е.С Лунина, Коротидно-вертебральный индекс у больных со стенозами сонных артерий.// Материалы международной конференции (Современные технологии восстановительной медицины) стр.474 Сочи,2003.

4. ВА Шахнович В А. Лазарев Д.Ю. Усачев Г.Е. Митрошин СМ. Берштейн И.Ю. Кудрявцев СМ. Абузайд Е.С. Лунина, Объемный мозговой кровоток у пациентов со стено/окклюзирующими поражениями сонных артерий.// Материалы международной конференции (Современные технологии восстановительной медицины) стр.475 Сочи,2003.

5. А.Р. Шахнович, ВА. Шахнович, И.Ю. Кудрявцев, СМ. Абузайд, В.В. Васильчен-ко, Венозное кровообращение мозга, ликвородинамика, упругость и резервная емкость крниовертебрального содержимого при внутричерепной гипертензии. Материалы девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирур-гоии Москва. 2005,стр.269.

6. ВА. Шахнович ВА. ЛазаревДЮ. Усачев, Г.Е. Митрошин,С.М. Берштейн,И.Ю. Кудрявцев,СМ. АбузайдДС. Лунина Объемный кровоток у пациентов со стенозами/ окклюзиями сонных артерий.// Материалы 14ой международной конференции «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии», 2003 г., г. Ростов-на-Дону, стр. 343.

7. ВА Шахнович,В.А ЛазаревДЮ. Усачев,Г.Е. Митрошин,С.М. БерштейнДИО. Кудрявцев,СМ. АбузайдДС. Лунина Каротидно-вертебральный индекс (КВИ) у пациентов со стенозами сонных артерий.//Материалы Ной международной конференции «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии», 2003 г., г. Ростов-на-Дону, стр. 342.

8. V.Shakhnovich, V.Lazarev, D.Usachev, G.Mitroshin, LKudriavtsev, S.Berstein, SAbuzaid. Carotid-Vertebral index (CVI) in patients with carotid stenoses.// Cerebrovascular Diseases, 2003, p.25.

9. V.Shakhnovich, V.Lazarev, D.Usachev, G.Mitroshin, IKudriavtsev, S.Berstein, S.Abuzaid Cerebral blood volume flow (CBVF) in patients with carotid steno-sis/occlusion.// Cerebrovascular Diseases 2003, p24.

10. Shakhnovich V. A., Lazarev V. A., Usachev D. Y., Kudriavtsev I. Y., Abuzaid S. M., Vasilchenko V. V., Lukshin V. A. Relationship Between MCA Velocity Decrease During Carotid Endartrectomy and Regulatory Mechanisms of Cerebral Circulation. // Cerebrovascular Diseases, 2004, p. 19.

11. Shakhnovich. A.R, Shakhnovich. V.A, LKudriavtsev, S.MAbuzaid, Vasilchenko .V.V., Alexeeva.O. Cerebral Venous and (CSF) Outflow,Elastance (E),Reserve capacity of cra-niovertebral content (RCCC) in Patients with obstructive (O) and communicating (C) Hydrocephalus.//.// Cerebrovascular Diseases, 17/S2 2004, p24.

12. Shakhnovich A. R., Shakhnovich V. A., Arustamjan S. R., Jakovlev S.B.,Usachev D. Y., Abuzaid S. M., Kudriavtsev I. Y., Vasilchenko V, V Cerebral haemodynamics before, during and after endovascular ICA occhisionin patients with giant aneurysms..// Cere-brovascular Diseases, 18/S2May2005,p 18.

13. Shakhnovich V. A., Shakhnovich A. R., Abuzaid S. M., Kudriavtsev I.Y., Vasilchenko V.V., Gushcha A. O., Shevelev I. N., Denisenko E. I. Cerebral haemodynamics in patients

with cervical osteochondrosis and vertebral artery syndrome.// Cerebrovascular Diseases 18/82 May 2005,p 22.

Список сокращений: АСБ - атеросклеротическая бляшка

ТКУЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

КО - коэффициент овершута

ЭЭГ - электроэнцефалография

КТГ - компьютерная томография головы

МРА - магнитно-резонансная ангиография

ДС- дуплексное сканирование

МАГ - магистральные артерии головы

ВСА - внутренняя сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

АД - артериальное давление

АГ - ангиография

КЭА - каротидная эндартерэктомия

ТИА - транзиторные ишемические атаки.

ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения.

МЭС микроэмболических сигналов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

NASCET - North American Stenosis Carotid Endarterectomy Trial

ECST - European Carotid Stenosis Trial.

ACAS - Asymptomatic Carotid Artery Stenosis.

NASCET - North American Simptomatic Endarterectomy Trail.

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postatDr.ru

1338

Актуальность проблемы.

Лечение расстройств мозгового кровообращения остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Только в России инсульт развивается более чем у 450 тысяч человек в год, а инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3, 2 на 10 ООО населения.

Доля ишемических нарушений мозгового кровообращения в структуре инсультов достигает 80% (Гусев Е. И., 2003; Верещагин Н. В., 2003). И. В. Верещагин разработал концепцию гетерогенности инсультов, которая предусматривает их деление на типы и подтипы. При этом геморрагические инсульты встречаются в 20% наблюдений (кровоизлияния в мозг - в 15%, субарахноидальные кровоизлияния - в 5%). В то же время патогенез подтипов ишемического инсульта является более сложным (атеротромботические-34%, кардиоэмболические - 22%, лакунарные -20%, гемодинамические - 15%, гемореологические окклюзии - 9%) (Н. В. Верещагин, 2003). Одной из главных причин развития ишемического инсульта является стенозирующее и окклюзирующее поражение экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга, в частности внутренней сонной артерии (ВСА), при этом преобладают «микроэмболические» инсульты.

Наряду с консервативными методами лечения ишемического инсульта в настоящее время все более широкое распространение приобретают способы оперативного лечения, направленные на восстановление или улучшение мозгового кровотока, в том числе вмешательства на экстракраниальных отделах ВСА.

Стандартизация хирургии поражений сонных артерий стала возможной после разроаботки техники тромбэндартерэктомии, предложенной португальским хирургом J. Cid Dos Santos в 1951 году. Dos Santos предложил выполнять тромбэн-дартерэктомию на артериях нижних конечностей (42). В США эту операцию применил Wylie из Сан-Франциско при поражении брюшной аорты и подвздошных артерии(43). В 1953 году тромбэндартерэктомия была успешно применена при поражении сонной артерии. М. DeBakey.

На сегодняшний день на основании международных кооперативных исследований (ACAS, ECST, NASCET) разработаны показания к каротидной эндарте-рэктомии (КЭ) в зависимости от степени стеноза ВСА. Больным с асимптомными стенозами рекомендуется выполнять КЭ при стенозах более 70% просвета артерии и при уровне операционных осложнений менее 3 %. Выполнение КЭ возможно и при меньшей степени стеноза ВСА, однако согласно данным ECST не рекомендуется хирургическое лечение пациентов со стенозами менее 50% вне рандомизированных исследований (Biller J. et al., 1998).

Немаловажная роль в патогенезе неврологических расстройств отводится структуре атеросклеротической бляшки. Julian, Moore и Imparato впервые убедительно доказали четкую взаимосвязь изъязвленной атеромы в цервикальных сонных артериях с клиническими симптомами транзиторных ишемических атак и выявили корреляцию между развитием внутрибляшечных геморрагий и цереброва-скулярными симптомами. Продолжая эти исследования, Lusby с соавторами показали, что не только внутрибляшечная геморрагия, по и эрозии на ее поверхности, атероматоз стенок артерий являются источниками эмболий и причиной последующих повторных неврологических симптомов. В 1970 г. Б. В. Петровский в монографии "Хирургия ветвей дуги аорты", описывая стадии атеросклероза, обращал внимание на тромбо-некротическую стадию, когда "атероматозные бляшки изъязвляются и опорожняются в просвет сосуда. Наличие язвенной поверхности ведёт, с одной стороны, к пристеночному тромбозу, а с другой - к эмболиям кусочками ате-роматозного детрита. Особенно это следует учитывать при наличии язвенного атероматоза в сонных артериях". Однако возможность дооперационной оценки "состава" бляшки появилась лишь в конце 80-х г. г., когда появилась методика дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием (Зубарев А. В., 1995; Сандриков В. А., с соавт., 1996; Прядко С. И., с соавт., 1999; Покровский А. В. с соавт., 2000).

Кооперативные исследования, выполненные за последнюю декаду, практически окончательно определили показания к КЭ в зависимости от степени стеноза ВСА как у симптомных, так и асимптоных больных. Что касается структуры бляшки, вызывающей сужение СА, то показания к КЭ у этой категории больных по сей день уточняются, о чём свидетельствует продолжающееся исследование (ACSRS), проводимое проф. Nicolaides А. М., включившего обязательную характеристику бляшки в протокол обследования пациентов.

Немаловажная роль в патогенезе неврологических расстройств отводится эмбологенности атеросклеротических бляшек (АСБ), вызывающих стеноз, которая может зависеть от структуры АСБ. Метод дуплексного сканирования (ДС) позволяет оценить не только степень гемодинамических расстройств, но и эхоструктуру АСБ, напрямую связанную с ее строением и степенью эмбологенности. При анализе результатов ДС в В-режиме установлено, что риск развития неврологических нарушений у пациентов с гипоэхогенными и гетерогенными АБС достоверно выше, чем у больных с гиперэхогенными и гомогенными АСБ (Зубарев А. В.; 1995, Прядко С. И. с соавт., 1999; Покровский А. В., 2000).

В то же время подобные исследования единичны, а их результаты, с точки зрения доказательной медицины, недостаточно достоверны. Практически не встречаются работы, определяющие роль и место интраоперационного ДС - мониторинга.

В связи с вышеизложенным и сформулирована цель настоящего исследования:

Улучшить результаты лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий за счет избирательной тактики ведения и хирургического лечения в зависимости от структуры и степени эмбологенности атеросклеротических бляшек.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности нарушений мозгового кровообращения у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонной артерии в зависимости от структуры, месторасположения и степени эмбологенности атеросклеротических бляшек. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий для определения степени эмбологенности АСБ.

2. Изучить строение атеросклеротических бляшек по данным дуплексного сканирования.

3. Установить влияние структуры и степени эмбологенности атеросклероти-ческих бляшек на развитие интраоперационных осложнений и течение послеоперационного периода.

4. Провести сопоставление данных ДС и морфологических находок эмболо-генных АСБ. .

5. Изучить особенности интраоперационного мониториррования церебральной гемодинамики и степени эмбологенности АСБ при каротидной эндартерэкто-мии, эндоваскулярной ангиопластике и стентировании.

Научная новизна:

Впервые произведено сопоставление эмбологенности атеросклеротических бляшек в сонных артериях с их морфологической структурой ( по данным дуплексного и гистологического исследования ) Впервые доказано, что изменения неврологического статуса непосредственно после хирургического лечения зависят от массивности эмболизации во время операции, на сонных артериях. Впервые установлена возможность окклюзии сонной артерии в области фильтра — ловушки в результате массивной эмболизации во время ангиопластики и стентирования. Мониторинг микроэмболов в СМА позволил впервые доказать возможность проникновения мелких эмболов через фильтр ловушку, не приводящих, к появлению клинических симптомов. Выявлена четкая зависимость частоты церебральных микроэмболий от денситометрической плотности АСБ в МАГ, их изъязвлений и кровоизлияний в АСБ. Установлено, что антиагрегантная терапия и хирургическое лечение (эндар-терэктомия) приводят к достоверному уменьшению частоты церебральных микроэмболий.

Практическая значимость.

Разработанный диагностический комплекс оценки патологии МАГ, а также индивидуальных особенностей компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики внедрен в клиническую практику НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н. Н. Бурденко. Это позволило улучшить результаты лечения больных с патологией МАГ и уменьшить количество осложнений после хирургических операций. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении на разных этапах обследования и лечения больных с сосудистой патологией головного мозга,

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Дуплексное сканирование является высоко информативным методом диагностики структурных особенностей атеросклеротических бляшек о чем свидетельствует четкая корреляция данных дупплексного сканирования (ДС) и результатов гистологического изучения АСБ,удаленных во время каротидной эндартерэк-томии.

2.Имеется четкая корреляция структуры атеросклеротических бляшек (по данным дупплексного сканирования) и их эмбологенностью (по данным транскраниальной допплерографии) Мягкие атеросклеротические бляшки характеризуются значительно большей эмбологенностью, чем плотные.

3.Мониторинг церебральной гемодинамики имеет существенное значение на разных этапах при каротидной эндартерэктомии: : при наложении сосудистого зажима на сонную артерию для определения переносимости ее выключения, при снятии сосудистых зажимов для верификации возможной церебральной эмболии, а также в раннем послеоперационном периоде для предупреждения развития синдрома гиперперфузии.

4. Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эндо-васкулярной ангиопластике и стентировании позволяет регистрировать поток мик-роэмболов в момент дилатации зоны стеноза баллоном, при позиционировании и установке стента, а также, при необходимости, до раскрытия стента баллоном. Для предупреждения проникновения клинически значимых эмболов в церебральные сосуды ангиопластика и стентирование должны проводиться в условиях защиты мозга от эмболии (фильтры-ловушки).

5. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий (каротидная эндартерэк-томия (КЭ) а также эндоваскулярная ангиопластика и стентирование) приводят к уменьшению частоты микроэмболий, регистрируемых в СМА, в то время как во время операции и в раннем послеоперацинном периоде частота микроэмболий нарастает.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии РАМН имени Н.Н.Бурденко, что позволило улучшить результаты лечения больных с патологией магистральных артерий головы и уменьшить количество осложнений после хирургических операций.

Результаты исследования могут быть широко использованы в практическом здравоохранении на различных этапах лечения.

Апробация работы.

Полученные в результате проведенных исследований материалы были доложены на международных конференциях " Нейросонология и церебральная гемодинамика", Аликанте (Испания), 2003.,Ветцлар (Германия), Май 2004.И на научной конференции РМАПО (Нояабрь 2004 года), доплеровские чтения Декабрь 2004. Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры нейрохирургии РМАПО 10 Марта 2004 года совмесно с сосудистыми отделениеми НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлена четкая корреляция данных дупплексного сканирования (ДС) и результат гистологического изучения атеросклеротической бляшки, удаленных во время каротидной эндартерэктомии, что свидетельствует о высокой эффективности метода дупплексного сканирования ДС в оценке структурных особенностей атеросклеротических бляшек.

2.0бнаружена корреляция структуры атеросклеротических бляшек (по данным дупплексного сканирования) и их эмбологенности (по данным транскраниальной допплерографии), Мягкие атеросклеротические бляшки характеризуются значительно большей эмбологенностью, чем плотные.

3.Мониторинг церебральной гемодинамики имеет существенное значение на разных этапах операции при каротидной эндартерэктомии : при наложении сосудистого зажима на сонную артерию для определения переносимости ее выключения, при снятии сосудистых зажимов для верификации возможной церебральной эмболии, а также в раннем послеоперационном периоде для предупреждения развития синдрома гиперперфузии.

4. Интраоперациоиный мониторинг церебральной гемодинамики при эндоваскулярной ангиопластике и стентировании позволяет регистрирават поток мик-роэмболов в момент дилатации зоны стеноза баллоном, при позиционировании и установке стента, а также, при необходимости, до раскрытия стента баллоном. Для предупреждения проникновения значимых эмболов в церебральные сосуды ангиопластика и стентирование должны проводиться в условиях защиты мозга от эмболии (фильтры-ловушки).

5. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий (каротидноя эндартерэктомия (КЭ) а также эндоваскулярная ангиопластика и стентирование) приводили к уменьшению частоты микроэмболий регистрируемых в СМА, в то время как во время операции и в раннем послеоперацинном периоде частота микроэмболий нарастала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При определении показаний к оперативному лечению атеросклеротического стеноза ВСА следует учитывать степень эмбологенности (СЭ) атеросклеротической бляшки. Для определения СЭ АСБ необходимо руководствоваться результатами дупплексного сканирования и дооперационного ультразвукового мониторинга микроэмболических сигналов (МЭС). При диагностировании «гомогенных гипоэхогенных» или «гетерогенных с преобладанием гипоэхогенных включений» АСБ с неровной или изъязвленной поверхностью показания к оперативному вмешательству должны быть установлены и у «асимптомных больных» с стенозами ВСА.

2. Во время оперативного вмешательства по поводу стеноза ВСА - будь то каротидноя эндартерэктомия (КЭ) или эндоваскулярной ангиопластике и стентиро-вании - показано проведение ультразвукового мониторинга микроэмболических сигналов (МЭС) . При уровне МЭС более 50 в час следует учитывать высокую вероятность осложнений и предпринимать необходимые профилактические мероприятия.