Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое и прогностическое значение исследования параметров системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их плодов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАБООХРАНПШ .РСК1" ЮСКОВСКИП ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ЖСЛЕВДВА"" АКУШЕРСТВА И ГШЕКОЮГШ (Г

кописи

УДК 618.4*61Ь П

МЕЛЬНИКОВ АНДРЕЯ ПАВЛОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЮСШОВАНЩ ПАРАМЕТРОВ СИЗТЕШ ШЮСТАЗА У РОКЕНЩ С ПОРОКАМ СЕРЖА . И ИХ ПЛЭДСЗ (14.00.01 - акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кавдвдата ыацвдянокдх наук

Моогсва - 1989

Работа выполнена в Мэсковском областном научно-исслеяователы ком институте акушерства и гинекологии МЗ РС£СР.

Научный•руководитель: доктор медицинских наук В.В.ЧЕРНАЯ

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.П.БАВДА

Официальные оппоненты: член-корр. АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В.Н.СЕРОВ

доктор медицинских наук,

профессор ИЛ. ИВАНОВ

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится " * февраля~199£) года в _ часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К.084.44,01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РСОСР (Центр, Ю1000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22й).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан "_"января 1990 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

А. А.ДУРОВА

Г. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы я постановка основных задач.

Среди беременных пациентки с пороками сердца составляют 2-4% 11улович В. и соавт., 1986), при этом из группы больных с экстра-енитальной патологией они являются наиболее сложными, поскольку временность и роды сопрововдаются большим количеством осложнена как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и акушерских сочетании с осложнениями плодов и новородденных. Перинатальная мертность у этого контингента беременных в 2-3 раза превышает федние показатели, составляя 47-50 на 1000 (Палладя Г.А. и со-1вт., 1980). Несмотря на диспансерное наблюдение пациенток, уг-губленное клинико-лаборзторное обследование беременных с пороками сердца, совместное их ведение со смежными специалистами, подготовку к родам в условиях стационара, новорожденные от матерей з пороками сердца требуют проведения интенсивною лечения я высаживания после роздения.

Выявленные особенности клинического состояния и данные лабораторных обследований, обработанные с помощью ЭВМ, используются для прогнозирования исхода беременности и родов у женщин с пороками оердца (Кузин В.Ф.и соавт., 1985). Сохранение и регуляция жидкого состояния крова, осуществляемые гуиэральными ректорами нервной и эндокринной систем г экстатического гомеостаза являются составной частью гомеостаза организма (Балуда В Л., 1976). Выявление отклонений отдельных показателей системы гемостаза ногут использоваться с целью диагностики состояния плода, так как нарушения геыостатического гомеостаза штере;! прогностически н.-благоприятны Длл плода (наагИсвоп аг а1., 1974; гопсЬгуап е* а1., 1988).

Комплексное псследовение системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их плодов позволит установить риск развитая стад-

- 2 - ' . рома ДБС, который, согласно современным патофизиологическим и клиническим данным, является одним из основных звеньев патогене за таких осложнений, как тромбоэмболия, эмболия околоплодными в дами, массивное гипотоническое |фовотечение, нефропатия, асфиксия, нарушение мозгового кровообращения, респираторный дистресс синдром, сепсис (Серов В.Н. и соавт., 1987; Nidner u.a., 1981; Shirahata et ai., 1983).

Однако, механизмы изменений системы гемостаза у рожениц и и плодов изучены недостаточно. В доступной нам литературе не встр тились сведения об изменениях основных параметров системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их лл( дов в момент родденая Не прослежена связь меаду изменениями показателей системы гемостаза у рожениц и плодов с вероятностью развития осложнений в раннем неонатальном периоде, отсутствуют данные о чувствительно ста я специфичности гемостазиологических тестов у матери и що} в отношении таких часто встречающихся осложнений, как гипотроф; и асфиксия. Сопоставление изменений параметров системы гемоста: у рожениц с пороками сердца и их плодов с характером осложнен^ у женсин и новорожденных позволит правильно интерпретировать П] исходящие в системе гемостаза изменения и использовать их для прогноза резвития некоторых клинических осложнений.

Цель работы: выяснить характер изменений функционального с< тояния системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их плод> для использования с целью диагностики и прогнозирования клинич ких осложнений и обоснования принципов корригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности изменений показателей системы гемос га у рогениц с пороками сердца в процессе родов в сравнении с казателями рожениц с физиологическим течением беременности.

2. Изучить особенности коагуляционного и сосудисто-тромбоц

рного звеньев системы гемостаза у плодов женщин с физиологи-ским течением беременности и матерей с пороками сердца.

3. Выяснить диагностическую и прогностическую ценность иэу-емых лабораторных показателей у матерей с пороками сердца и их одов.

4. О'босновать принципы коррекции нарушений функционального стояния системы гемостаза у рожениц с порокам сердца и их пло-iB.

Научная новизна исследования:

- установлено прогрессирование внутрисосудистого свертывания мви у больных с пороками сердца, усугубляющееся при декомпен-щяи сердечной деятельности, по сравнения с роженицами с физио->гическим течением беременности в начале I периода родов в виде «ксения числа тромбоцитов и содержания антитромбина - III, уве-ачения содержания растворимых комплексов мономеров фибрина и згвергого фактора тромбоцитов, повышения процента внутрйсосудис-ой агрегации тромбоцитов, ускорения начала и окончания свертмво-ия крови, изменения соотношения показателей тз и •

- доказана активация внутрисосудистого микросвергываняя кро-д в процессе родов у рожениц о физиологическим течением беремен-ости и пациенток о пороками сердца снижены чиоло тромбоцитов я одержание антитромбяна - III, увеличены показатель внутрксосудио-■ой агрегации тромбоцитов, содержание растворимых комплексов мо-омеров фибрина, четвертого фактора тромбоцитов, бета-троибогло->улина,

- определены отличия функционального состояния системы rei«o-!:.,за плодов, родненных в удовлетворительном состоян;к:, чьи цате-" 5й страдала пороками сердца по сравнению с данными, хврйктершл'» ш здоровых плодов матерей с физиологически/ течением беремен-юсти: сншдано число тромбоцитов, повшрн показатель ьнутрнсосу-

диетой агрегации тромбоцитов, увеличено содержание в плазме öei тромбоглобулина и четвертого фактора тромбоцитов, снижено соде] жание антитромбина - III,

- установлено достоверное снижение антиагрегационной активности стенок артерии и вены пуповины у плодов от матерей с ворс кат сердца по сравнению с данными, полученными у здоровых плод при физиологическом течении беременности,

- предложен критерий оценки изменений по "опасным" уровням отдельных показателей системы гемостаза у больных с пороками сердца в процессе родов и их плодов в момент рождения, равный М+о или м-о соответствующего показатели системы гемостаза ] жениц с физиологическим течением беременности и их плодов,

- выявлена корреляция меаду> с теп елыо нарушений функционалы ю состояния системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и и: плодов и клиническими осложнениями у матерей и новорожденных,

- установлено прогностическое значение таких показателей, ] число тромбоцитов и содержание антитромбина - III у рожениц с \ роками сердца в начале I периода родов по отношению к гипотроф: и асфиксии плода,

обоснован принцип медикаментозной коррекции шгутрисосуди* гых нарушений системы гемостаза коагулологически активными при ратами с обязательным лабораторным контролем, позволяющим выбрг тип препарата в зависимости от степени изменений в отдельных звеньях системы гемостаза и адекватную противотроыботическую Д| эировку, предупреждающую развитие геморрагических осложнений.

Практическая значимость работы"

1. Нредлоиенн критерии оценки отдельных параметров системы гекостаза роженицы и плода для прогноза вероятности клинически: осложнений у матереЛ с пороками сердца и их плодов.

2. Разработан набор лабораторных методик, даювдй представл

le о состоянии тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звень-t системы гемостаза у рожениц и плодов, включающий электрокоагу->графшо цельной крови, определение основных субстратов системы гмостаза - содержания фибриногена методом высаливания, подсчет >омбоцитов прямым методом, определение содержания растворимых змплексов мономеров фибрина, измерение внутрисосудистой агрега-кя тромбоцитов, измерение содержания антигромбина - III.

3. Доказана необходимость постоянного лабораторного контроля родах для оценка функционального состояния системы гемостаза с

елью предупревдения клинических осложнений у матери и новорож-енного.

4. Установлено неблагоприятное влияние аспирина и бруфена, ршимаемых беременными с пороками сердца с профилактической елью, на показатели системы гемостаза рожениц и их плодов.

Внедрение результатов в практику.

Разработанный набор лабораторных методик внедрен при обследо-ании рожениц в I и П акушерских клиниках ШНИИАГ, в родильном тделении ЦРБ г.Ступино Московской области применяется электро-оагулография цельной крови, методика определения антиагрегацион-ой активности сосудистой стенки используется во Всесоюзном . аучно-Исследовательском Институте Технологий Гормональных репаратов (ВНИИШП).

Предлагаемая методика электрокоагулографии, позволяет прово-ить гак скранинговые исследования, так и контроль эффективности надежности антикоагулянтной терапии.

Личный вклад автора.

Проведено родоразрешение части рожениц контрольной группы и ациенток с пороками сердца, выполнены коагулологичрские биохи-¡ичрские и радиоилиунологические исследования, разработаны мето-,ика определения содержания фибриногена (МЭШЙАГ, рационализатор-

сков предложение № 178'от 1985 г.), измерения антиагрегационноГ - активности стенки сосуда пуповины (ЮНИИАГ, рационализаторское предложение № 153 за 1984 г.).

Апробация диссертации проведена 27 декабря 1988 года на за с дании Ученого совета ЮНИИАГ.

Материалы диссертации доложены на II Всесоюзной конференци) "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" в г. Минске в 1983 г. на III Всесоюзной конференции по противотромботаческой терапии в г.Москве в 1985 г., съезде акушеров-гинекологов ДАССР в г. М хачкала в 1985 г., 1У конференции молодых ученых Московской об, сти в г.Москве в 1985 г., Всесоюзной конференции "Актуальные п блеыы гемостаза в клинической практике" в г.Москве в 1У87 г., на заседании Московского областного научного общества акушеров гинекологов в 1989 году'.

Положения диссертации, выкосимые на. защиту

1. Для полноценного представления об изменениях системы ге стаза у беременных, рожениц, родильниц и плодов необходим мине мальный набор лабораторных тестов, включающий: подсчет числа т боцигов, определение процента внутрксосудистой агрегации тромС

цатов, содержания фибриногена, растворимых комплексов мономе! фибрина, антитромбипа-III, э лектрокоагулографию цельной крови.

2. У рояениц с пороками сердца в начале I периода родов сс тояние системы гемостаза характеризуется гиперактивацией тромс цитарного звена и гиперкоагуляцией в коагуляционном звене по с внению с показателями, характерными для рояениц с физиологичес течением беременности.

3. В процессе родов происходит усиление Енутрисосудистого ыикросвертывания крови как у рожениц с физиологическим течент беременности, тек и рохениц с компенсированными и декомпенсир* ванными пороками сердца.

4. У плодов от матерей с компенсированными и декомпенсироваи-ш пороками сердца наОлвдаегся гиперзктивация тромбоиитарного гиперкоагуляция коагуляционного звеньев системы гемостаза, снизив е аитиагрегационной активности стенки сосудов пуповины. Пока-атела системы гемостаза плодов с внутриутробной гипотрофией и вденных в состояний асфиксии и гипоксии указывают на прогресси-эвание внутрисосудистого микросвертивания крова.

5. Частота отклонений отдельных параметров системы гемостаза рожениц с пороками сердца и их плодов коррелирует с частотой

слокненнй иеонатального периода, что дает возможность использо-ать показателя системы гемостаза для прогноза течения периода овородденностп.

Объем и структура диссертации

.-аблицу, 4 рисунка я состоят из введения, обзора литера тури, 1яти глав, отражающих результаты собственных исследований, главы >бсуадения полученных результатов, указателя литературы, содержащего 136 источников: 56 отечественных и 140 иностранных.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАЮ ТЫ Материал а методы исследования Для выполнения поставленных задач обследовано 96 рожениц а их плодов; из пих 38 рскениц с пороками сердца в стели и компенсации я 50 пациенток с признаками декомпенсации кровообращения по класспфшсации н.Д.Стражес!» - В.X.Василенко. Контрольную грузну составили 53 женщины с' физиологическим течением беременности.

Характер экстрагенятальиой патологии уточнялся после консулату ования кардиологом или кардиохирургом в поликлиническом отделении ШНИКП ид. Ы.Ф.Владимирского, обследования в клинике патологии беременности ШШЗ'ЛГ, осмотра терапевтом, снятия ЭКГ* :: проведения ультразвукового исследования сердечно-сосудистой сводки.

Для суадения о состоянии фето-лла цен тарной системы гормоналз кые исследования проведены у 89 пациенток, ультразвуковые исследования плода - у 89, изучение сердцебиения плода с помощью мош тора или ФКГ - у 90 женщин.

Для исследования показателей системы гемостаза пункцию вены роженице производили в начале первого периода родов, что подтве] вдалось данными влагалищного исследования с регистрацией на мон] торе регулярных сокращений матки, и в конце первого периода родов до начала потуг перед профилактическим введением кардиотони-ческих препаратов роаеницам с пороками сердца.

Немедленно после ровдения ребенка до е?о первого вдоха иссекали для исследования участок пуповины на расстоянии 10-12 см о' пупочного кольца плода длиной 2-3 см, который поменяли в охлажденный раствор трис-буфера. Препарируя артерию и вену пуповины, получали участки слизистой оболочки квадратной или прямоугольно] формы, измеряли длину и ширкну участка. Кровь плода получали пункцией вены пуповины выше наложения зажима на проксимальный к< нец пуповины. В качестве антикоагулянта использовали раствор циг рата натрия 3,85?, составляющий 1/10 объема смеси крови и антика гулянга. Плазму богатую или бедную тромбоцитами получали общепр: нятыми методами. Исследования проводили в пределах 2 часов от момента забора крови; образцы плазмы для исследования бета-тром-боглобулина, 4-го фактора тромбоцитов и антитромбина - III сохраняли при -20°С от 5 суток до 2-х месяцев.

Для исследования трокбоцитарного звена системы гемостаза пр менялись следующие методики: подсчет количества тромбоцитов пря^ ыым методом в камере Горяева с использованием разово-контрастно: приставки, определения показателя внугрисосудистой агрегации по уу-и и Коак в модификации Н.И.Тарасовой. Для оценки "реакции освобождения" тромбоцитов исследовали количество бета-тромбогло

глина в плазме с помощью радиологического набора фирмы "Aaerahaa" Зеликооритания) и количество тромбоцитарного фактора 4 по В.Г. пчеву. У плодов дополнительно определяли процент максимальной грегации тромбоцитов к слабой (10~° 1,1) дозе АДО на агрегометре Ohrono-Los - 440" (США) я антиагрегацяонлую активность стенок ртерии л вены пуповины по оригинальной методике.

Содержание фибриногена в плазме крови определяли модифициро-анным тестом йысалявания белка сулы^атом натрия по И.Н.Голикову, ункциональное состояние фибриногена исследовали с помэщью этано-ового теста по Oodal and Atiildgaard а проташн-сульфатнт.! ■естом по Lipinakl end ^orowoki.

Для определения содериания антптромбика - III использовали ютод Неппэп, Loeiiger в модяфик 1ии К.М.Бшевского. В качест-ie общего теста оценки свертываемости крова проводили электрокоа-улографию цельной крови.

Обработка полученных результатов проводилась методом варнацц->нной статистики с использованием микрокалькулятора "Электроника Ж-51".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУШНИЕ Из 53 рожениц контрольной груши своевременные роды отмечены f 52, одни - запоздалые. Самопроизвольные роды у 45 рожениц, плз-'ювое кесарево сечение - у 7, экстренное - У I. Средняя продолжительность родов - 8 "ч 21 мин ± 21 мин, длительность безводного промежутка - 6 ч 55 um ± 23 мин, средняя кровопотергт при самопроизвольных родах 176,1±9,0 мл. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками у 25 рожениц, ленаркотяческими анальгетиками

- у 12, эпэдуральная анальгезия - у 9, другие виды обезболивания

- у 4, без обезболивания проведено 5 родов. Осложнения родо»: слабость родовой деятельности у 3 рохениц, двскоораи.шцик деятельности - у I, гипотоническое кровотечение - у чаеппно-.

плотное прикрепление плацента - у одной женщины. В послеродовом периоде 6 родильниц имели различные гнойно-воспалительные осложнения.

Из 38 больных с кошенсироваиными пороками сердца у 15 отмечены ревматические пороки сердца, у 23 - вровденные. Оперативно! вмешательство предпринято у II пациенток. Все роды были срочным; самопроизвольных родов - 31, кесаревых сечений - 2, выходных ак; шерских щипцов - 4, экстракция плода за газовый конец - I. Средняя продолжительность родов 6 ч 20 мин ± 42 мин, длительность безводного промежутка - 6 ч 19 мин ± 43 мин, средняя кровопотер. 227,0 ±8,3 мл. Обезболивание родов наркотическими анальгетикам:

- у II, ненаркотическими анальгетиками - у 5, эпвдуральная аная гезия у 21, электроанальгезия - у одной роаёницы. Осложнения ро дов: слабость родовых сил у 2, гипотоническое кровотечение в третьем периоде родов - у 2, частичное плотное прикрепление пла центы у 3-х рожениц. Послеродовые осложнения отмечены в 6 наблзз-дениях: 4 - гнойно-септические заболевания, прочие - 2.

Из 58 рожениц с декомпенсированными пороками сердца ревмати ческах пороков сердца - 47, вровденних - II; оперативные вмешательства на сердце в анамнезе установлены у 18 больных. Срочных родов - 56, превдевременных - 2. Самопроизвольные роды отмечены у 28 пациенток, у 16 роды закончены наложением выходных акушере ких щипцов, у 3 проведена операция наложения полостных акушерских щипцов. Плановое кесарево сечение проведено б беременным, экстренное - двум роженицам, экстракция плода за тазовый конец

- одной пациентке. Средняя продолжительность родов составила 6 53 мин ± 28 мин, длительность безводного промежутка 6 ч 26 мин ± 28 мин, средняя кровопотеря - 176,5±9,0 мл. Осложнения родов: первичная слабость родовых сил - у двух пациенток, по одному на людению вторичной слабости родовых сил, предлемния плаценты, х

'онического кровотечения в раннем послеродовом периоде, дефек-последа. Обезболивание родов эпвдуарльной анальгезией провеяе-45 роженицам, наркотическими анальгетиками - 6, у семи женщин аеуказанные виды обезболивания дополнены применением баралгина 1 тригана. У 8 родильниц этой группы выявлены послеродовые ин-щионные осложнения.

Клинические данные по плодам обследованных групп женщин пред-звлены в таблице I. Таблица I

Клинические данные плодов контрольной группы, пациенток компенсированными и декошенснрованными пороками сердца (м ± т)

оказатель

Плоды контрольной группы

{ Плоды рожениц с пороками

,_сердца_

!комп енс ирован-( д екомп енс ирова н-¡ные пороки ¡ные порока

едняя масса, г

1едняя длина, см

;енка по Апгар I мин

5 мин

¡ложнения: !$ИКСИЯ

иютрофия

¡ганическая гипоксия

зрушение мозгового ровообращения 1(1,9*)

зпирационный синдром —

3555,3±52,2 50,8*0,2

8,17^,06 8,91*0 ,04

4(7,5*) 6(11.3^)

3385,3±7I,7 3239,3*00,2* 50 ,IjO ,36 49,45^0,26*

нфекционные сложнейал

3(5,7?) 5(9,5*)

рочие осложнения

ечение неонатального е^иода без ослонне- 44(93*)

7. ,58*0,16* 8,65*0,11*

5(13,2*) 7(18,4%) 3(8*)

з(ея

3(8*)

4(10,8*) 8(141,6*)

7,57*0,12* 8,53*0,08*

7(12,1*) 12(20,7*) 23(39,7*)

5(8,6*) 2(5*)

3(5,2*) 11(19%)

12(3114(24,1*;*

римечание: - Р « 0,05 по отношении к контрольной группе

- 12 -

Из представленных ванных следует, что оценка по шкале Апга! достоверно снижена у плодов от штерей с пороками сердца; при д компенсированных пороках дети роадаются с более низкой шссой 1 ла и длиной, у них чаще наблюдается хроническая гипоксия, гипотрофия, и такие тяжелые осложнения, как асфиксия, нарушение мо: гового кровообращения.

Параметры системы гемостаза в начале I периода родов у роже ниц обследованных групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза рожениц контрольной группы и пациенток с пороками сердца в начале первого периода родов (м +

1 Контрольная 1ПаЦиентки с пороками оердщ

Показатели | груша ! кош енсировзи-) декомп ен сирш | ными | ными

Тромбоциты (тыс/мкл) 260,3±3,0 231,4*4,0* 220,3*3,5*

Внугрисосудистая агрегация тромбоцитов (%) 18,8±0,8 25,0*1 Д** '25,3*1,0®

Фибриноген (г/л) 6,75*0,5 6,5*0,5 7,15*0,2

Растворимые комплексы мономеров фибрина (ед. опт. пл.) 0,35±0,01 0,40*0,01* о,4о±о,о:

Бета-тромбоглобулин (нг/мл) 63.2±2,0 52,0*2,1* 79,5*6,7*

4-й фактор тромбоцитов (с) 33,0*0,3 30 ,9*0 ,4** 30,3*0,4*

Антитромбин-Ш (,%) 97,8±1Д 88,7±2,3**

Электрокоагулография: ']/£ (мин) 5,45*0,55 3,67*0,27* 3,78*0,2;

Т2 (мин) 10,0*0,65 7,78*0,42* 8,22*0,4'

(отн. ед.) 0,81±0,07 0,87*0,09 0,85*0,0'

(отн. ед.) 0,71±0,12 1,08*0,16 0,9Ь*0,0

Примечание: * - Г.< 0,05 "1 по отношешо к контрольной группе - Р < 0,01 -I

- 13 -

Как видно из представленных данных, показатели системы гемо-за у рожениц с пороками сердца достоверно изменены уже в нача-I периода родов: снижены число тромбоцитов и содернание анти-»мбина - III, увеличено содержание РКМФ, повышен процент внут-¡осудистой агрегации тромбоцитов, содержание четвертого факто-тромбоцитов. По данные электрокоагулография в начале I перио-родов отмечается достоверное ускорение начала и окончания свер шния крови, изменение соотношения показателей Vj и vc в je V > V, , что следует рассматривать как проявление гипер-

С J

ггуляциа. По нашим данным, применение этанолового теста в модя-кации Oodal and AbU%iaxd неинфоркативно, поскольку аз всех зледованных пациенток и их детей тест был положительным только эдном наблюдении.

При сравнении групп рожениц с компенсированными и декомпенси-ваннцми пороками сердца достоверные различия установлены по ем параметрам: снижены число тромбоцитов и содержание антитроы-на - III, увеличено содержание бета-тромбоглобулина.

Данные по показателям системы гемостаза в конце I периода ров у рожениц обследованных групп представлены в таблице 3.

При исследовании параметров системы гемостаза в конце родов

рожениц с компенсированными и декошенсированнымя пороками

рдца отмечены следующие особенности: снижение числа тромбоцитов

остоверное лишь у пациенток с декошенсированнымя пороками

рдца), содержания антитромбина - III, повышение показателя

утрисосудистой агрегации тромбоцитов, содержания четвертого

ктора тромбоцитов, РКМФ, изменение соотношения показателей

: игроков гулограюш V, и v_ (у больных с декошенсироьан-j с

ми пороками сердца).

При сравнении показателей пациенток с компенсированными я »компенсированными пороками сердца установлено по мер« развития

Таблица 3

Показатели системы гемостаза рожениц контрольной и основных гр в конце первого периода родов (м + т )

I Кон тро льная | Бац и ен тки с пороками серди Показатели ; ! комп енс ираш- I де кош енс ирс

| ными | ными

груша

Тромбоциты (тыс/мкл) 213,0±3,0 208,3±3,7 194,8*3,0**

Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов (%) 23,6*0,9 29,5±1,2* 28,9±1 Д*

Фибриноген (г/л) 6,25±0,5 6,5±0,9 6,5*0,5

Растворимые комплексы мономеров фибрина (ед. опт. пл.) 0,37±0,01 0,42^0,01х 0,43±0,013

Бета-тромбоглобулян (нг/мл) 97,4±3,7 86,5±6,6* П6,7±9,0*

4-й фактор тромбоцитов (с) 30,4^,4 28 ,'¿±0,5х 27,8±0',4*

АятятромОин-Ш (%) 88,6*1,0 78,8±2,9** 72,0*1,8**

Электрокоагулография: Т^ (мин) 3,46*0,36 4,04*0,37 3,29±0,25

Т2 (мин) 7,92^0,65 8,50±0,50 7,29*0,44

У? (отн. ед.) 0,85*0,05 0,71*р,06 0,86*0 ,05

У (отн. ед.) 0,75*0,1 0,68*0,07 0,90*0,08

к - Р < 0,05 ч

Примешние: ^ о 01 П° 01,Н0ШеН1Ш к контРольн°й группе

декомпенсации, снижение числа тромбоцитов и увеличение содержа бета-тромбоглобулина.

Особенности показателей системы гемостаза плодов пяциенто с пороками сердца по- сравнению с данными плодов контрольной группы приводятся в таблице 4.

Установлено, что у плодов пациенток с пороками сердца дос верно изменены большинство исследованных показателей: снижено

'Таблица 4

Показателя системы гемостаза плодов обследованных групп (ы±т )

j Плоды ¡Плоды рожениц с пороками сердца Показатели ¡Контрольной '.компенсирован-! декомлснсирован-J группы j ными ; ными

Тромбоциты (тыс/мкл) 255,91*5,58 228,11*7,90* 229,40*5,4*

Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов (%) 19,27*0,82 26,40*1,68й 27,61*0 ,99х

4-й фактор тромбоцитов (с) 31,32*0,36 30,95*1,80 29Д8±Р,33*

Б era-тромб оглобулин (нг/мл) 54,84±3,43 69,44*4 ,90х* 92,оо±б,бз**

Фибриноген (г/л) 2,8*0,9 2,5*0,5 2,8^0,5

Растворимые комплексы мономеров фибрина (ед. опт. пл.) 0,19*0,01 0,20^0.01 ' 0,21*0,01

Антитромбин-Ш {%) 81,48*2,33 65,60*3,79** 68,87*2,33**

Электрокоагулография: Tj (мин) 3,90*0,54 3,78iP,36 3,23*0,24

Т2 (мин) 8,70±0,74 • 7,59*0,42 7,39*0,41

(отн. ед.) 0,70±0,04 ^ 0,71±0,06 . 0,64*0,04

vc (отн. ед.) 0.56*0,04 0,66*0,05 0,66*0,04

АДФ-иццуцированная агрегация тромбоцитов в плазме (%) 46,12*3,28 40 ,14*3,7 41,74*2,91

Торможение агрегации, артерией (% на 10 мм** площади сосуда) 20,51*1,34 16,37*1,23* 16,01*1,18*

Торможение агрегации веной {% на 10 мм^ пловдди сосуда) 26,20*2,51 20,05*2,01я 18,09*1,94х

х - г "< и ,иа л

Примечание: I по отношению к контрольной группе

** - Р < 0,01 J

число тромбоцитов, повышен г.ошзктедь шг/трксооуякотой агрегации

тромбоцитов, увеличено содержание в плазме бета-тромбоглобулина и четвертого фактора тромЗоцитов (последнего - лишь у плодов рожениц с декомпенсированными пороками сердца), снижены содержание антитромбина - III и показатели торможения агрегации артерией .и веной пуповины. Для плодов рожениц с пороками сердца характерно содержание'РКШ более 0,2 ед.опт.пл; у плодов матерей с декомпенсированными пороками сердца изменено соотношение показателей Vj и vc , а именно: vo > Vj . Плоды матерей с компенсированными и декошенсированнымл пороками сердца достоверно отличаются по содержании бета-тромбоглобулина.

Показатели системы гемостаза рожениц с пороками сердца в начале первого периода родов, родивших детей с гипотрофией, согласно критериям Г.М.Дементьевой (1984) ив состоянии асфиксии, дос- -товерно отличаются от аналогичных показателей роаениц контрольной группы: снижено число тромбоцитов и содержания антитромбина - III, увеличены показателя внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, содержание 4-го фактора тромбоцитов и РКМФ. Эти изменения свидетельствуют о прогрессировании внутрисосудистого свертывания крови, что, вероятно, приводит к ухудшению ыаточно-плацентарного кровообращения. Клинически недостаточность фето-илацен тарного комплекса у пациенток с пороками сердца проявляется в виде более частого возникновения гипотрофии, хронической гипоксии плода и асфик- ■ оии его в родах. -

t

Показатели системы гемостаза плодов с гипотрофией существенно отличаются от параметров здоровых плодов: снижается число тромбоцитов и содержание антитромбика - III, отмечается тенденция к снижению антиагрегационной активности стенки сосудов пуповины , увеличиваются показатели внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, содер>!ан.;я бета-тромбоглобулина, 4-го ректора тромбоцитов, ь иодньдяхжм большинстве наблюдений встречается превышение "опа-

- 17 -

сного" уровня PKMS более 0,2 ед. опт. пл.

Система гемостаза плодов .пациенток с пороками сердца, рожденных в состоянии гипоксии и асфиксии, имеет свои особенности, заключающиеся в снижении числа троиЗоцитов, содернания антитромбина - III, повышении показателя внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, содержания бета-тромбоглобулина и 4-го фактора тромбоцитов. Характерным является снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и изменение нормального соотношения показателей электрокоа-гулограммы Vj я vq в виде v, > v^ ■

В группе рожениц с пороками сердца, леченных во время беременности аспирином или бруфеном, достоверно снижено содержание антитромбина - III, остальные показателя системы гемостаза указывают на прогрессирование внутрисосудистого свертывания крови в сравнении с таковыми у н влеченных рожениц с пороками сердца, что, вероятно, следует рассматривать как неблагоприятное влияние данного типа медикаментозного лечения на систему гемостаза у рожениц

N

с пороками сердца.

. Пациентки с пороками сердца, получавшие во время беременности антиагреганты - курантил и трентал - в Яйчале родов не тлеют отличий по показателя.! системы гемостаза от рокениц с пороками сердца, которым подобные препараты не назначались и достоверно отличаются от рояениц контрольной группы снижением числа тромбоцитов и содержания антитромбина - III, увеличением показателя внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, содержания 4-го фактора тромбоцитов я PKMS. Представленные данные свидетельствуют об отсутствии эффекта при использовании стандартных доз антиагреган-тов у беременных с пороками сердца.

При сопоставлении изменения лабораторных параметров и исхода родов у рожениц с физиологическим течением береырннссти нами выявлены "опасные" уровня языенестй отаедывк юкг.аат?4<Ж спстетш

- 18 - ■

гемостаза, которые в количественном выражения составляют v - 0 или ы + а контрольной группы рожениц в сторону прогрессирова-ния синдрома ДВС. Установлены следующие критерии при оценке изменений отдельных параметров системы гемостаза у рожениц и плода.

В начале родовой деятельности: число тромбоцитов ( м - a ) - менее 238 тыс/мкл, внутрисосудистая агрегация тромбоцитов ( м + о ) - более 24,5%, РКШ (эмпирически) - более 0,4 ед. опт. пл., содержание бета-тромбоглобулина ( и + о ) - более 73 нг/ыл, содержание антитромбина - III ( м - о ) - менее 92%.

В конце первого периода родов: число тромбоцитов.( и - a ) - менее 192 тыс/мкл, внутрисосудистая агрегация тромбоцитов ( и * о ) - более 29$, содержание бета-тромбоглобулина ( ц + a ) - более 114 нг/мл, сШцшание антитромЗина - III ( и - о)- менее 83$.

Для плода в момент рождения: число тромбоцитов ( и - о ) - менее 215 тыс/мкл, внутрисосудистая агрегация тромбоцитов ( к + о ) - более 25%, РКМФ (эмпирически) - более 0,2 ея. опт. пл., содержание бето-тромЗоглобулина ( м + о ) - более 72 нг/мл, содержание ангитромбина - III ( м - о ) - менее 69%, антиагрегационная активность стенки артерии ( м - о ) - менее

14% торможения агрегации на 10 мм? площади сосуда, антиагрегационная активность стенки вены ( u - a ) - менее 14% торможения агрегации на 10 мм^ площади сосуда. Установлена тесная корреляция между лабораторными показателями системы гемостаза роаениц в начале и в конце первого периода родов и у плодов в момент роаденая с числом осложнений в раннем неонатальноы периоде.

При сопоставлении клинических осложнений у плодов (асфиксия,

гипоксия, гипотрофия, хроническая гипоксия, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематома и геморрагический синдром, аспира-

I

циошшй синдром, инфекционные осложнения новородценных) и превышения "опасных" уровней в начале периода раскрытия маточного зева у рожениц установлено, что в 77$ наблюдений имеется превышение, гак минимум, одного "опасного" уровня, в крови плода в момент рождения подобное превышение отмечено в 86$ наблюдений. Осложнения родов и послеродового периода у обследованных рожениц (слабость, дискоордикация родопой деятельности, гипотонические кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания) в 67,5$ наблюдений сопровождаются превышением "опасных" уровней показателей системы гемостаза.

Изменения показателей системы гемостаза у матери и плода, выходящие за ражи средних параметров, сочетаются с высокой вероятностью иметь клинические осложнения в раннем неонатальном периоде (таблица 5). ' %бЛйца 5

Сопоставление клинических осложнений рожениц и плодов с превышением "опасных" уровней параметров системы гемостаза в начале I периода родов и в момент рождения

Осложнения ¡Чис-|Показа- | Превышение "опас- ; Отношение

I - контрольная группа П - компенсированные пороки сердца Ш - декомпенси-рованные пороки сердца

л о ¡гели в ос- ¡пределах лож-| нормы

I

нений

I

ных" уровней по ¡превышенных тестам: показателей

т-¡к количеству

осложнений •

одногду

двум ! трем 1 и

I

! \ I |

более!

У дентин

Слабость 13 I 2

родовых П 2 II 7/8

сил а 3 - 2 I

Гипотоничес- 12 II

кие крового- П 2 II 5/5

чения 'ш I I

Окончание табл. 5

I_2 3_4 5 6_V

Прочие в родах I П Ш 2 3 X 2 I 2 Г 3/6

Послеродовые I инфекционные П заболевания Ш 6 4 8 6 I I I I 3 I 4 10/18

Прочие I послеродовые П осложнения 111 2 2 ' х/2,

У плодов

Асфиксия I п ш 5 7 I I I 3 6 12/12

Гипоксия I П ш 3 8 13 I I I I 2 2 2 4 10 21/2-.;

Гипотрофия I II 4 7 3 I I I 5 19/23

Хроническая гик :.син I II ш 6 3 23 3 3 2 3 4 I 3 13 26/32

Нарушение мозгового кровообращения I II III I 3 5 I I I I I I 3 в/9

Кефилогег.иа-матома и геморрагический синдром I и 111 I I 6 I I I I 4 ' 8/8

Аспирацион-ний синдром I п 111 3 2 I 3 I 5/5

•Инфекционные о сложения новороаден-н их I п ш 3 4 3 I I 1 2 2 I I I 9/10

При определении диагностической и прогностической ценности покььателей системы галостаза ¡ю.шп;ц в предсказании гаютрофш л аи(;иксми плода установлено, что вден-кнпекс более иыяълш у поК'Метрои "число тромбодитои" - 51/5 и "анткгроябкн ~ Ш" -

следовательно существует рььлькая возможность щюгаозкдоьи-иия выхода ¡юлои плода ь отношении вероятности асфшяи и

гипотрофии плода по показателям системы гемостаза роженицы е начале первого периода родов.

Разделение рожениц контрольной группы я пациенток о пороками сердца в начале первого периода родов возможно лишь по антитромбину - III - пден-индекс составил 53,1*, в отношения плодов не существует одного отдельно взятого параметра системы гемостаза, используя который можно было бы различить плоды матерей контрольной и основных групп.

Первым условием рациональной коррекции надешений системы гемостаза является получение информации об изменениях ее звеньев у рожениц с пороками сердца и их плодов, которая может быть получена при использовании доступных и информативных методик исследования отдельных параметров системы гемостаза. В процессе лечения коагул$?ически активными препаратами должен проводиться соответствующий контроль, которым подгверадается факт целенаправленного изменения параметра системы гемостаза, подбирается индивидуальная эффективная доза медикамента. Лечение препаратами, влияющими на систему гемостаза, проводящееся без предварительного лабораторного контроля этой системы и учета динамических изменений в процес-

1а

се лечения, не дает клинического эффекта и не корр{?гирует измененные параметры система гемостаза. Ввиду особенностей гемостати-ческого гомеостаза у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных профилактическое лечение стандартными дозами коагулотически активных препаратов патофизиологически не обосновано.

ВЫВОДЫ

I. Выявлено, что система гемостаза рожениц с физиологическим течение!/ беременности в начале родов существенно отличается от показателей системы гемостаза доноров за счет снижения числа тромбоцитов на 14*, увеличения показателя внутрисосудистой агрегации тромбоцитов на 79*. содержанки четвертого тромбоцитов кь

5,7$, бета - громбоглобулина на 97,5$, содержания фибриногена на 65%, растворимых комплексов мономеров фибрина на 9$. Показателя системы гемостаза роаенвд с компенсированными в декошенсиро-ванными пороками сердца в начале родов достоверно изменен и по сравнений с показателями контрольной группы: снижено количество тромбоцитов на 11-15$ и антитромбиш - III на 9-17$, увеличен показатель внутрисосудистой агрегации тромбоцитов на 33-35$, содержание в плазме четвертого фактора тромбоцитов на 6-8% и растворимых комплексов мономеров фибрина на -и^Цл данным электрокоа-гулографиц укорочено вреья начала на 28-25$ и окончания свертывания крови на 17-16%.

2. Б процессе родов происходит выраженная активация тромбоцц-тарно-сосудистого и коагуляцпонного звеньев системы гемостаза у роленвд с физиологическим течением беременности и с кошенсцро-ваш.:и.и г декомпеноированными пороками сердца: сншаатся число тромбоцитов на 18 - 10 - 12$ соответственно и содержание онта-тромбина - III на 9 - II - 12$, увеличивается ивдекс виутрдсооу-дистой агрегации тромбоцитов на 26 - IB - 14$, повшшются содержания бета-тромбоглобулика на 5-1 - 66 - 47$, четвертого фактора тромбоцитов на 8 - 9 - В%, растворимых комплексов юном еров фибрина на 6 - 5 - 7,5$.

3. У плодов от матерей с пороками сердца по сравнению с плодами ог матерей с физиологическим течением беременности наблюдается более выдоенная внутрксосудистап активация системы г et; оста-зс: количество тромбоцитов снижено на II и 10$, содержание анти-Tpoi'.üiina - III на 19 и 15$, антиагрегацконная активность стенок артерии на ¿¡0 и 2-Й и вены пуповины - на 23 к 31$, показатель внутрасосудистой агрнации тромбоцитов увеличен на 37 и 43$, со-од&деие четвертого фактора трокэоцнтов - на I и '/%, бета-тромбо глобулин на 27 и 6Ь« по да шт.: о лек грокои гулог ра-доа юменевсе со

- 23 -

отношения показателей V. и т

5 с

4. У плодов, рожденных от матерей с пороками сердца, гипоксия, асфиксия и гипотрофия обнаружены в 4-5 раз чаще, неоняталь-ные осложнения\гтсгш аспирационный, геморрагический синдром, нарушения мозгового кровообращения - в 2-4 раза чаще в сравнении с плодами матерей с физиологическим течением беременности. При наличии вышеперечисленншс осложнений система гемостаза характеризуется прогрессированием внутрисосудистого свертывания крови.

5. Установлена корреляционная зависимость между изменениями отдельных показателей системы гемостаза у рожениц с пороками

. сердца и частотой внутриутробной гипотрофии плода, вероятностью возникновения асфиксии в родах.

Предупреждающими критериями отдельных параметров системы гемостаза, выявляющие "опасную зону" для рожениц в начале родового акта, в конце родов, и их плодов в момент рождения, позволяющими оценить риск развития нарушений системы гемостаза и вероятность клинических осложнений у пациентки и ее плода, являются показатели рожениц о физиологическим течением беременности и их плодов, выходящие за пределы м + о- или- м - о- в сторону прогрессяро-вания синдрома ДВС.

6. Изменение функционального состояния системы гемостаза при беременности, в родах я послеродовом периоде и значительное уве- , личение неонатвльних осложнений у пациенток с пороками сердца, в патогенезе которых внутрисосудистое свертывание, крови и агрегация тромбоцитов являются одним из основных звеньев, диктуют неооходи-мосгь назначения лечения коагулологически активными препаратами на всех этапах наблюдения за больными.

7. Для оценки состояния системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их плодов предложен следующий млнишлышЛ набор исследований: определение чисти тромбоцитов, покя-пзтеля их внутри-

- 24 - "

сосудистой агрегации, определение содержания антитромбина - III, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, показателей электрокоагулографии цельной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЦИИ,

1. Минимальный набор гестов оценки состояния системы гемостаза у беременных, рожениц, родильниц и их плодов включает: определение числа тромбоцитов, содержания фибриногена, внутрисосудистой ■агрегации тромбоцитов и количества растворимых комплексов мономеров фибрина. Для определения числа тромбоцитов следует использовать прямой способ подсчета; содержание фибриногена целесообразно определять методом высаливания как наиболее точным. В качестве метода скрининга системы гемостаза рекомендован быстрый, простой

и информативный метод электрокоагулографии цельной крови с использованием отечественного серийно выпускаемого прибора - электрокоа-гуло„рафа. Вышеперечисленные исследования должны быть дополнены определением содержания антитромбина - III - основного естественного антитромбина системы гемостаза, что необходимо для правильной оценки состоят« всей системы в целом и назначения правильной комплексной терапии коагул^йчески активными средствами.

2. Для интерпретации показателей системы гемостаза у рожениц в начале и в конце I периода родов и у плодов в момент роздения следует ориентироваться на "опасные уровни" по конкретным показателям системы гемостаза, превышение которых связано с высоким риском клинических осложнений,'поскольку показатели системы гемостаза даже рожениц контрольной группы и их плодов значительно превышают оощеиринятце нормы коагулотических исследований доноров.

3. Снижение числа тромбоцитов менее 238 тыс/мкл и содержания ьмгйтроибиня - ill менее у рожениц с пороками сердца в начало пе'увою j-одов огут укгдзывнть на высокую вероятность jOiUsiU'.« плода с гипотрофией или в состоянии асфиксии; наличие у

плода в момент ровдения изменений по двум и более показателям, превышающим по проценту внутрисосудистой агрегации 25,3$, бета-тромбоглобулину - 72 нг/мл, РК№5 - 0,2 единицы оптической плотности наряду со снижением числа тромбоцитов менее 215 тнс/мкл, антитромбина - III - менее 70$ является подгверадением рождения ребенка в состоянии асфиксии и фоном, на котором вероятно развитие

\

таких ослоянений как нарушение мозгового кровообращения, аспира-ционный, геморрагический синдромы.

4. Назначение препаратов аспирина и бруфена беременным с пороками сердца и препаратов баралгина, спаэмалгона и тригана роженицам с пороками сердца должно проводиться по строгим показаниям ввиду возможного снижения антиагрегационкой активности стенок сосудов пуповийы и прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови у плода, .вызываемого этими препаратами.

5. Для подбора беременным и роженицам индивидуальной эффективной дозы антиагрегационных препаратов типа трентала или курантила показано исследование числа тромбоцитов и показателя их внутрисосудистой агрегации в динамике.

СП1К0К РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЁ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антиагрегационная активность сосудов пуповины при физиологическом течении беременности и родов (соавт. В.В.Черная, И.О.Щу-гинин, Т.И.Лукоянова, В.И.Балуда, Т.Пирадзе) // Тезисы докладов

II Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз',' М., 1983. - с.&Ш.УНЧ.

2. Простацшшш в акушерстве и гинекологии. MPü, разд. X, 1985, »2, - С.1-4.

3. Усиление внутрисосудистого свертывания крова в родах при осложненном течении беременности (соавт. В.ВЛер.'кя, К.О.Щугдоин) // Тезисы докладов III Всесоюзной кон,; еренцзг; го протавотромботи-ческой терапии. IL, I'Jf-5. -'C.2C-2I.

- 26 -

4. Показатели внутриеосудистой агрегации тромбоцитов плодов от рожениц с нефропатией и пороками сердца (соавт. В.В.Черная, И.О.Щугшшн) // Тезисы докладов второго съезда акушеров-гинекологов Дагестана, Махачкала, 1985. - С.108-109.

5. Вкутрисосудисгая агрегация тромбоцитов плодов, розденных в асфиксии (соавт. И.О.Шугишш) // Тезиса докладов 1У конференции молодщс ученых Московской области. M. , 1985. - С.74.

6. Скришшговое исследование системы гжостза у рожениц и плодов методом электрокоагулографии (соавт. И.О.Щугшшн). // Тезисы докладов 6-го съезда акушеров-гинекологов РСФСР. М., 1987. - С.239-240.

7. Сосудисго-троыбоцитарное звено системы гемостаза при физиологическом и осложненном течении беременноеni и родов (соавт.

B.В.Черная, И.0.1Дугинлн) // Тезисы докладов Всесоюзной конференции ".Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике". М., 1987. - С.62.

8. Содержание фибриногена и его дериватов у плодов от матерей, страдающих нефропатией и пороками сердца (соавт., И.О.Щугинин). Там кв. - С.67.

9. Енутрисосудистая агрегация и реакция освобовдения тромбоцитов у рожениц и их плодов при невропатии и пороках сердца (со-авт. Б.В.Черная, 11.0.11;угиншп // журнал "Акушерство и гинекология" , 1967, J* 8. - С. 33-36.

10. Программа исследования системы гемостаза у рожениц группы риска по развитии ;фС - синдрома (соавт., И.О.Шугишш) // Тезисы докладов ХУ Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. M., 1989. -

C.-»43-444.

¡.¡атериалы диссертации доложены

а. 1л II Всесоюзной SOU4еренцми "Пожжен не сосудистой стенкв и гемостлэ" ь г. Ылскь, 1SB3.

- 27 -

2. Ш III Всесоюзной конферёнции по противотромботяческой терапии в г. Москве, 1985.

3. На втором съезде акушеров-гине::ологов ДАССР в г. Махачкале, 1985.

4. На 1У конференции молодых ученых №оковской области в г. Москве, 1985.

5. На Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" в г. Москве, 1987.

6. На заседании Московского областного научного общества акушеров-гинекологов в феврале 1989 года.

Подпись к печати Л- ¿ГО>. ///уЗак. И* / С Тир.

Тип. ЦНИИНТЭИторговли МТТССР