Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Диагностическое и прогностическое значение функциональной оценки активности соединительной ткани при ревматоидном артрите



/

0>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ^ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ АМН СССР

ДУБШОЙ Александр Фомзч УДК 616-018.2-071-037:6,16.72-002.77

ЦИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КИИОНАЛЬНОЙ ОПЕНКИ АКТИВНОСТИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

ссорташш на сспсханнв учбной степени доктора медицинских науп

о г я а. ?сг.

Мосиза - 1989

Работа выполнена б Винницком ордена "Знак Почёт

медицинском институте им.Н.И. Пирогдаа

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.М, ПОВЕРЕНМ

Доктор медицинских наук, профессор E.h. ДОРМИДОН

Доктор медицинских наук, доцент В.П. КРИКУНОВ

Ведущее учреждение - Минский медицинский институт МЗ БССР,

Защита состоится *_* 1990 г. в _ 4i

на заседании специализированного совета Д 001.18,01 nf

институт« ревматологии АМН СССР (115552. г.Москва, Каширской шоссе, 34-а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиот»

института ревматологии.

Автореферат разослан *_" _1990 г.

Учёный секретарь специализированного совета, кандидат медицинских

наук, старший научный сотрудник A.A. МОТ

?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние годы достигнуты значи-ушше успеха в изучении фундаментальных проблем ревматологии, мсге с геи, ревматоидный артрит (РА) по своей социальной значи-зстя проползи а г зашалить первое место среди ревматических Лолез-sfl, что объясняется расцоопграненяем болезни среди лиц наиболее ^дос^ппойного возраста и неуклонно прогрессирующим её течением необратимыми нарушаияями еднкции суставов Ш.Г .Астапенко, 1985; .Н.Дормидонтов а соавт., I98B; А.Б.ЗПоровский, IS8S; А.А.Ыатулис соавт., 198Я; В.А.насонова, 1986; Р.И.Ыик«й£о а соавт., I98Q, ?В7). ранняя диагностика ревматоидного мшо-, олагоартпита а зоевременно начатая тепапия позволяет на длительный срок сохра-¡ть трудоспособность и избегать дрв.ядэвремаяноа инвалидазации. тгообразие клинических вариангяв таченаа суставных болезней оп-шеляет и больше трудности даффавапцгацна рА с другими воспала-!льныш и дисгпофическша забодававагаа. составов и, в частности, дефодаиотвдим остеоаотрозом (ДОД).

Известно, что больлшсгво матабшшческих процессов по своей 'щностн является ферментативными. Именно в этой связи использова-13 ферментных методов анализа, позволявших наблтаать за ддяамичэ-

равновесием метаболических процессов в соединительной ткани i Kseточном и даже молекулярном уровнях, обусловленных наличием ¡спали тельных с дегенеративных и би осин те тич еских псоцессов, мог-

1 оказаться перспективным, в sou числе и в диагностических целях. ;зимные геста весьма чувствительна, обладав? высокой янформатив-ютьв на ранних стадиях заболевания в копка изменения в тканях звивавтся на молекулярном уровне, пра отсутствий клинических юявиений патологического процесса. Особое внимание в клиничзс-

2 практике уделяется диагностической ценности изофешеятоз, важ-м свойством которых является тонкая чувствительность а шсокая

органоспецпфичносгь. Сравнительное исследование молекулярной 1 терогенкости ферлентов в легко доступной для исследования сывг ротке кропи представляет большой интерес для практического зд] воохранения.

Учитывая существенные ¡крушения метаболических процессов соединительной ткани при РА, обусловленные наличием воспалите; шпс, дегенеративных и биосинтетических процессов, особое шик кда привлекает активность ключевых ферлентов цоптозсфосфатноп пути (Пй-П), объединяющего в едшоэ целоо все води обмена н обг почивающего биосинтетические л пластические потребности оргаш ш, в которих немаловажное значение имеет ключе бой ^рс.геат ок; лительной ветви ПФЦ глюкозо-6-й)ос(^атдогадрогеназа (Гл-6-^Д) и изсэязшшыИ спектр, а гакжо ллшиирущий ¿ер.юнт иеокислителы .ветви 1Ш - транскетолаза (ХК), исследование этих вопросов им йо только штогенетическое значение, но и могло дать возможно! использовать эти тести в диагностическом и дищеронциально-да носгичаском пляне.

Настоящая работа является фрагментом долгосрочной целево] научной программы Министерства здравоохранения СССР и Акадеши медицинских наук СССР "Научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями на 1979-1985 гг. по программе раздела П, пункт 2.1 - Ооверденсгвование и разработка ношх методов ранней диа] ностики ревматических заболеваний.

Цельр настоящей, работы явилось изучение возможности испо; зовашм энзимных показателей Гл-б-ФД и её изоферленгних спект] ХК, никоткнамщцшх к оферентов, эластолитической, коллагеноли: ческой активности, оксипролина и лизосомалышх ферлентов в ка1 стве дополнительных лабораторных тестов, способствуют« улучь ншз ранней диагностики ревматоидного процесса при труднедиагш тируемых форах поражения.

. 3

Основные задачи исследования. Изучить активность кошшек-са энз;и.1!шх показателей, крова, отражающих функциональное состояние соединительной ткани - основного патоморфологического субстрата, подвергающегося повреждению при РА, ДОА и СКВ.

Исследовать клинические особенности течения заболевания у обследованных ляд в сопоставлении с энзимным спектром крови, характеризующим бвосинтетические процессы соединительной гканя -общей активностью Гл-6-фД и её изоэнзимннх форм, транскетола-зой, НАД, НАД'Н, НАД-гидролизувщш ферментом и рядом показателей, отражающих, в известной мере, деструктивные процессы -эласгодигической и коллагенолитической активностью сыворотки крова, свободным, белковосвязаняым и общим оксипролином, лизо-сомальнымн ферментами (кислой ДНК-азой, РНК-аз ой, катепсином Д и кислой фосфатазой).

Использовать полученные данные в целях диагностики различных клинических форм РА на ранних стадиях заболевания, дифференциальной диагностики с ДОА» оценка характера патологического процесса, эф^ектиЕйаста проводимой' комплексной терапия, санаторно-курортного лечения радоном, прогноза заболевания я его динамики в процессе лечения. •

Установить наиболее информативные показатели энзимного спектра крови для дифференцированной патогенетически обоснованной поэтапной гзрашш больных РА.

Научная новизна работы. Впервые в ревматологической прая- • тике у больных РА и в группах сравнения ДОА и СКВ проведено изучение комплекса биохимических гестов, характеризующих био-сиятетические я дегенеративные процесса соединительной ткани.

Изучено состояние ПФ2 - общей активности Гл-6-$Д и её язо-форм, транскетшшзы, содержание никотинамидных кофермааюв и их

коэффициент, отражающие биосинтетические и энергетические процессы в соединительной ткани. Одновременно у этих же больных деструктивные процессы соединительной ткани оценивались по данным эласгслитической, коллагенолитической активности сыворотки крови, оксипролина и ого фракций, активности лизосомальных ферментов - кислой ДНК-азы, РНК-азы, кагепшш Д и кислой фосфага-зи.

Впери е энзимный спектр крови сопоставлялся с клиническими особенностями течения заболевания при РА, ДОА, СКВ и динамика их при различных видах медикаментозной терапии и бальнеорадоно-терашш.

Теоретическая значимость. На основе принципиально нового методического подхода к оценке изоэнзимного спектра крови, определения тестов, характеризующих воспалительно-дегенеративные и биосинтетические процессы соединительной ткани у больных РА, раз> работай метод информационно-математического моделирования, при помощи которого достигается многоплановое решение сложной научной проблемы оценки патологического процесса при различных клинических формах ревматоидного артрита.

Практическая ценность работы. Настоящая работа представляет собой комплексное клиняко-лабораторное исследование с использованием математического моделирования, направленное на улучшена диагностики, дифференциальной диагностики и решения вопросов патогенетически обоснованного поэтапного лечения и профилактики больных РА, ДОА и СКВ.

Определены изменения клинико-^лабораторных показателей, в частности, общей активности Гл-б-^д,, изоферлентного состава, ТК, никотин-анодных кофермантов. Повышение общей активности, чатвзр-

той фракции Гл-6-^П, которые нарастав? при выраженности степени активности пооцясса и наличия системных проявлений, у (Зольных РА но только о полиартритом, но и при моно- и олягоартрнтаческом поражении серопозитивной формой.

Практическую помощь монет оказать использование разнона-правленности энзимного теста в дифференциации воспалительных а дистрофических поражений, суставов, в частности пра ДОА я РА.

Наиболее информативными показателями, отрагашшма дегенеративные процессы соединительной ткани, являются уровень эластоли-тичаской, коллагенолитической активности, безбелнового оксипро-лина, РНК-азы и катедсина Д.

Динамика этих показателей характеризует особенности клинического течения патологического процесса у больных РА и позволяет обосновать- . диффарзнцированнсо этапное лечение, включая радонотерадию, более оптимально решить вопрос ой индивидуализированной медикаментозной коррекции воспалягедьяо-лесгруктаЕных и биосинтетичзских процессов, медицинской а трудовой реабилитация больных РА.

Внвдрэвде в практику. Практической реализацией выполненные исследований является включение предлагаемых биохимических методов в комплекс клинако-дабораторяого обследования больных РА, ДОА я СКВ, применяемых в течение последних семи лет в ревматологическом отделении Винницкой областной клинической больница им. Н.И.Пирогова я здравницах курорта Хмельника.

Основные теоретические долозения диссертация используются в преподавания курса внутренних болезней на лечебном факультете Винницкого ордена "Знак Почета" медицинского института вм.Н.И.Пи-рогова, в проведении семинарских занятий с клиническими ординаторами, декадников для усовершенствования врачей - руководителей ¡Штернов города Винницы, Житомира а области, в лекциях для вра-

чей районных больниц, поликлиник г.Винницы и области, курорта Хмельник.

Результаты исследования использованы при составлении четырех информационных диоем. Материалы исследования внедрена в учебный процесс в виде изданных методических указаний "Дифференциаль-но-диагностическае критерии и классификация заболеваний сердечнососудистой системы", раздел 2, Винница, 1979.

Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 19 научных статей и тезисов докладов.

Диссертация апробирована па объединенном заседании областных научных обществ терапевтов и ревматологов, на объелиненном заседании кафедр терапевтического профиля Винницкого ордена "Знак Почета" медицинского института им. Н.И.Пирогова. Основные положения диссертации были доложены на 2 Всесоюзном съезде ревматологов (Москва, 1978), I съезде кардиологов УССР (Киев, 1978), Всесоюзном симпозиуме по радонотерапии (в курортологии и физиотерапии) (Москва, .1980), 7 республиканской научно-практической конференции терапевтов Молдавской ССР (Кишинев, 1981), на 2 республиканской конференции ревматологов Эстонской ССР (Таллин, 1982), на 10 Европейском конгрессе ревматологов (Москва, 1983), на 4 съезде физиотерапевтов в курортологов Украинской ССР (Одесса, 1985), на Пленуме ревматологов (Орджоникидзе, 1986), Всесоюзной и пяти республиканских конференциях, республиканских Пленумах кардиологов я ревматологов, республиканском научно-практическом семинаре и областных научно-практических конференциях.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований (семь глав), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 229 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц (из них 44 на отдельных сгра-

няцах) л 16 рисунков на отдельных страницах. Указатель литературы насчитывает 333 рабош(244 - отечественных я 149 зарубежных автопов).

Пшкжения, вынссимыа на защзгу. Восмоляость исоользованоя определений общей активности Гл-6-^Д а её нзофзрмеитшзго спепг-ра, ТК, содепзанаэ никотлнамвдных кофзрчзнтов в сыворотка крона з здчествэ дополнительных тестов для ранней диагностякд активации ревматоидного воспаления, наличия системных проявлений, особенно ара сзбхшшлческйх, труднодиагнсстякуе-ггас фарсах шзразэ-няя, при минимальной активности; возмшяоогь применения показателей, характеризующих дегенеративные процесса соединятельнпЗ ткана в сопоставления с клиническими особенностями РА я динамикой энзш.шых тестов; возмсзиость использования определзняя энзимных показателей для дифференциальной диагносгикя ДОА а РА; возможность использования динамиял энзимных показателен, з определении эффективного водных а суховоздуиных радоновых ванн ра-дяоэманаторяя у балышх РА...

СОДБНДНИБ ДИССВРЩИИ

Объём и методы исследования. Объектом исследования явились 635 больных РА - основная группа и двух контрольных трупа: 17 -СКВ д 32 - ДОА, а так&° 60 практически здоровых лиц (доносов). Больные РА в подавляющем болыпннства случаев обследована в динамике - в первые дня пребывания в стационара, повторно - через 14-16 дней после поступления (в период снвгения азтявносгя процесса), перед выпиской яз стационара, посла курса противовоспалительной терапия спустя 6-12 месяцев я 3-5 лег путем повторных вызовов для стационарного ила амбулаторного обследования и лечения. Проведено наблшиение над 171 больнш РА в ыеяколхозном санатории "Подолье" курорта Хмельник,

Диагноз РА с га шлея на основании диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации и согласно рабочей классификации и номенклатуре РА (1982). Оценка рентгенологических изменений костно-сусташой системы проводилась по классификация Ытейнброкера.

Обследованные больные имели классический или рпрзделешшй РА, полиартрит, сепопозитиваый вариант с преимущественным поражением мелких (проксимальных межталангоеых, пястно-фаланговых суставов кистей а стоп), а такке средних и крупных суставов, характеризующихся симметричным поражением, стойкой припухлостью пери-врпшуллринх тканей ила памяти ьшога в полости сустава. Серо-негативная форма заболевания обладает меныадм количеством критериев за счет отсутствия РФ, тем не менее все больные сеоонегати&-яым вариантом решатоадного полиартрита удовлетворяли критериям определенного заболевания. Облигатнымя диагностическими критериями решатоидного моно-, олигоартрита было 4 критерия АРА сероло-зитиелого варианта и 3 - серолегативного, за счет отсутствия Р®. В целом достоверность диагноза ревматоидного моно-, олигоартрита подтверждалась наличием не менее 4 критериев.

Диагностика СКВ, оценка клинических симптомов в лабораторных показателей проводилась на основании уточненных критериев АРА (ISC2). Среди обслолованних больных наиболее часто выявлялась "ба-Оочка", артриты (артралгии), сепозиты, у 81^ больных - поражение почек. Из лабораторных признаков наиболее часто определялись ан-тицуклеарныо антитела - у 83$ и и-клетки - у 78$ болышх, соог-ватственяо. Более чем у половины больных выявлены гематологичес-ки8 нарувзшзя - анемия я лейкопения, громйодигопенил - в 21% случаев.

Первичный лефорыирукцай остеоартроз был диагностирован у 32 обследованных больных. На основании изучения клиник о- к? ге сл с -

. 3

гшес?г'3 картины поражения суставов учитывалась стадия заболевания по Н.С.ХосикскоЗ: I стадия - начало образования остеофитов, дногда незначительное сужение сусгашоЗ цзла; П-я - яеныэ сстао-фита я сугэнне суставной щэла; £11—а - наличка многестваквпх остеофитов, сужение суставной цзлд, незначительней остеосклерозе иаот-да деформация краев сустава; Ш-я стадия - резко выраЕзны остеофиты, значительное сужение суставной цела, выразинныЯ остеосклероз, деформация костей, образушзх сустав.

1-я стадия первичного ЛОЛ Лида диагностирована у 17 больных, П-я - у 9 и Ш-я - у 6 больных. Пораззкяз какого-либо атяого сустава, в частности тазобадрэнного, выявлено у 2-х, катанного - у 9 больных. Патологический процесс локализовался одновременно в 2-х разных суставах (в частности коленных. а тазобедрашшх, каленных а плечевых) - у 7 больных; в 3-х суставах - у II; в 4-х л более - у 3 больное. I 3 больных, яарэду с поражением крупных суставов, бил обнаружен артроз дисталышх мегфаладговнх суставоз кисте! - гебэр-деаовекзе узелки. Срзда 32 больных ДСА 25 было без реактивного се-новита а у 7 больных был выявлен реактаваый сивоват коленных суставов. У всех 7 больных с реактивным сяновигом колевящ суставов в у других 4 больных о выратанным болевым синдромом, но без реактивного сановита, СОЭ была незначительно ускорена (15-25 мм/час), показателя ЛФА - реакция гакга несколько повыпены - 0,22-0,25 ед. опт. пл. У остальных больных ДОД лабораторные показатели воспалительного процесса была не изменены. Сопутотвушиэ заболевания: оаарениз - у 7 больных, ИБС - у б, гипертоническая болезнь - у 4,

хронический холецистит - у 3, тиреотоксикоз - у 2 больных. Срав-

р

нивал группы обследованных больных РА-я ДОЛ, мы выявила, что у больных первичным ДОА в 2 раза чаще встречались ожирение а атаро-склеротическоа пораже нее седдвчно-сосудисгой система.

Из 415 бальных РА под наблвдеяяе« баял 298 жевашя я 117 мух-

чин в возрасте от 16 до 71 года, причем средний возраст больаин-стеэ исследуемых был близок 40 года!:. При сравнении данных о возрасте больных к началу болезни выявилось преобладание лиц езнекого пола при дебюте болезни в детском и старческом возрасте: в дегскш возрасте заболело 12% всех яенщдн и 0,8$ мужчин, В воэ-састясм диапазона 20-2,5 лег из путан заболело 15,35?, а из сон-вая - 12,В целом по группе яаблшалось правильное симметричное распределение заболеваемости с наибольшей частотой в четвертой и пятой декадах аизни {25,2% и 20,5$). В группе СКВ преобладала гондаик (15 человек, Р8,2%), в более молодом возрасте - от 16 до 50 лег. Среди больных первичным ДОА преобладали гшшадны (20 человек, 62,5£), в Еозраств от 41 до 50 лет (21 человек, 65,6%). Полученные данные соответствуют представлению о РА и ДОА, как о болезнях преимущественно лиц женского пола и с из дного возраста, я более молодого возраста при СКВ.

1]з числа обследованных преобладала больные ревматоидным полиартритом - 232 больных, 55,9$, сепопозитивным вариантом - 232 больных, 55,9,2, П-й рентгенологической стадией - 166 больных, 40,0$ е П-й степеньо функциональной нелостаточности суставов -183 больных, 44,1$.

У абсолютного большинства обследованных была минимальная (1-я), уморенная и максимальная (П-Ш) степень активности процесса. При РА и СКВ I и П-Ш степэни активности бала выявлена соответственно у Э0# я 76% больных. Из особенностей клинического течения в группе больных РА следует отметить медленно прогрессирующее течение (299 больннх аз 415). Быстро прогрессирующее течение наблддалось у Дб бальных, у подавляющего большинства лиц (66 болышх) отмечены системные проявления РА.

Во ясех обследованных группах бсльша острофазовыз показателя воспалительной активности - СОЭ, содепжание фибшкогена, сзрг>-

мукоида, церулоплазмина, СЕБ - достоверно прзвыдала аналогичные показатели в комрольной туппэ здоровых лиц. О существенных иммунологических сдвигах во всех группах, проявляющихся положительными реакциями на антинуклеарные и ревматоидные факторы повышением содерадния иммуноглобулинов ь циркулирующих иммунных комплексов. Антинукл«аонца факторы (76,S%) обнаруживались чаща при СКВ, режа они выявлялись у больных РА (21,6/«). При РА в высоких титрах и с большей частотой (55,9$) выявлялся серспсложитальяый РФ, значительно puse (II ,8,¿) и в меньших титрах - ара СКВ.

Исследование общей активности а соотношения отдельных мне-' явственных молекулярных фош ключевого фепмента ЯФП Гл-б-ФД од-т>еделяли метопом зонального электрофореза в полаакпиламияном геле, описанном А. А. П окр о век,".'. соавт. (1971). Расшифровка онза-мограмм осуществлялась на отечественном денситометра биохимачес-кпго комплекса "Бпан-170". На энзимогсамыах выявлялись 4 фракции, облалашцае глгаого-б-фосфатлегидрогеназной активностью. Активность транскетолззы в сыворотка крови определяли до методу р.Bruna et al. 4958). Определение ндд, НДД'Н, НАЛ-гянвплазн проводилось методом Q.Kapian (1955) в моляфиьааии В.И.Телаяне-вой, Н.А.Чаркашиной (IS66). ■

Для характеристики деструктивных процессов в соединительной ткани определялось содержание свободного, Лелковосвязанного я обцего оксипроляна в сыворотке крови по метолу ы.А.Осадчук (1973), осноЕаинш на сочетании хроыатографического его Евделвняя по Е.С.Х-в Hoy et al. (IS64) я колориметрического определения по j.Bergmann.R.boxley (1963), колдагенсдитичаская активность крови по методу Л.В.Шзлонской я созет. (1974) и активность адастазы крови ао цл:oughtоп,?.sander (1961) в моли?акации С.А.Тужшш-на a coaet. (1971).

Выбор лизосшальных ферментов основывался на вагной роля

их в оценке деградации соединительной ткани. Оппаделялась активность кислой ДНК-азы, кислой РНК-азы и катепсина Л по методу Д.А.Покровского, А.И.Арчакова, о.н.ЛюбимцеЕой (1976), кислой фосфатазы - методом Бодакски.

Для характеристики иммунологического г оме вс газа сыворотки крови проводилось количественное определение иммуноглобулинов метолом радиальной иммунодиффузии в гелп о.мапс1п1 и соавг. (1965).

Кроме того, провошишсь дополнительные исследования для диагностики активности воспалительного процесса (количество лейкоцитов в периферической крова, ООЭ, ЛеА-проба, определение С-ро-активного протеина, электрофорез болков сыворотки крови на бумаге, серомукоида, церулсдлаз.шна, АН®, титра ревматоидного ректора, цирку ли рустах иммунных комплексов). Ьаряду с оценкой клинико-бдсхимических параметров, характеризующие особенности патологического процесса у большие, проводилось изучение их динамики во время пребывания в стационара и в период санаторно-курортного лечения. Сценка изученных показателей использовала для выработка показаний к назначению суховоздушной радоноторапии.

Математическая обработка полученного материала ог.уцаствлл-лась как с помощью традиционных моголов вариационной статистики, так и моголом математического моделирования. Определялись срелшю ВОЛИЧИ1Ш полученных показателей (х) и их средние саибки (+5х ), различно между средними величинами (1) , значение вероятностей (Р), Степень рассеивания вариационного ряда оценивалась критерием иара(о) . Связь между исследуемыми параметра:,!!! характеризовалась коэффициентом парной линейной ксиреляции (г) и коэффициентом езиянйя (бята-коэффициента). Оценка разработанной математической модели, позволяющей выяеить наиболее информативные к."цн;и;о-био;щ-шческие параметры у больных РА, ДОА и СКВ, провалялась с помещо критерия информативности, аналогичного диагностическому коой^лца-

енту, предл еде иному Ь.В.дублером. Кроме того, использовались коэффициент множественной корреляции и коэадицяент детерминация. Алгоритм построения математической молели ревматоидного артрита был реализован на языке 1LT-I для ЭШ b'G-IOüa, ЬС-1055.

Результаты исследований и их обсукдение

В сыворотке крови здоробых лиц общая активность Гл-б-фД составила U,467+ü,UI7 нмсльДч.л.). Изоферментный спектр Гл-6-фД у контрольной группы бил представлен четырьмя анодныгли фракциями, однако их соотношение было различным (фК-1 0,17+0,01; ФК-2 0,22+0,0?.; <5ж-3 0, 31+0, О'А; фК-4 0,30+0,ой). У здороеых лиц существенного влияния на общую активность и изоферментный профиль Гл-6-£Ц в сыЕоротке крови от возраста на оказывал. В сеязи с этим полученные у доноров срсдние величины распределения энзимных фракций Гл-8-ФД в сыворотке крови были приняты за норму для всех возрастных групп обследуемых.

Обращает внимание высокая достоверность различия активности общей Т'л-б-ФД у больных мояо-, олигоартрятом некпкого пола негативным Ra, чем в аналогичной группа позитивным Ра. В группе лиц муаского пола выявлено обратное соотноаение - у лиц позитивным Ре определяются наиболее высокие цифры общей активности Гл-8-4Д в сравнении с негативной формой.

В изеферментном. спектре Гл-6-чД отмечена различная динамика распределения изоформ при различных серологических вариантах как моно-.олигоартрита, так и полиартрита. О значительной разнице композиция множественных форм Гл-6-^Д свидетельствует довольно Еысокая активность 4 фракции. Так, у больных мнекого пола серо-негативным и серопозитиЕНым вариантом moho-, сляг оартри та выявлена значительная активация общей Гл-6-4Д и её четвертой фракция. В этой же группе больных мужского пола серопсзитивным я сероне-

гативши вариантом выявлена наибольшая активация общей Гл-бЧД и 4 фракции. 5 гпудде лиц ревматоидным полиартритом уровень 4 фракции с высокой степенью достоверности отличался ст ношы, особенно у мужчин негативным вариантом и негативным и позитивным -у женщин. На знзшлограммах этой группы больных констатировались значительные сдвиги в распределении изоэнзимов 1-х-З - статистически достоверное снижение их активности во всех обследованных ' группах, однако наибольших изменений претерпевает я фракция Гл-6-фД, существенно снижаясь в груше лиц моно-.олнгоаргригом женского пола и негативным вариантом и мужского пола позитивной формой. Дальнейшее снижение активности Гл-6-4&-3 отмечено е группе больных полиартритом преимущественно у лиц женского пола негативной формой. В группе лиц мужского пола позитивным вариантом выявлены более значительные сдвиги в активации общей Гл-6-йИ по сравнению с лицами негативной формой РА. У- больных полиартритом мужского пола негативным вариантом обнаружены самые высокие цифра общей-активности Гл-6-0Д. Среди больных женского пола негативным вариантам констатировалась высокая активность общей Гл-5-СД, чем у больных позитивным вариантом этой же группы.

Представляется необходимым особо подчеркнуть существенную разницу в активации Гл-6-4Д-4 в группе лиц женского пола негативным вариантом моно-.олигоартрита при более выраженном уменьшении П-б-СЛ-З.

Уровень лимитирующего форманта ПвП - тпанскетолазы был незначительно поеышйн в группе больных моно-,олигоаргригом женского дола негативным вариантом, позитивным вариантом - не отличал-г . ся от уровня контрольной группы (Р>0,5). Среди больных реамаго-адным полиартритом высокие цифры ТК выявлены в группе женщин с позитивной формой.РА, в группе женщин негативной формой уровень ТК соответствовал контрольной группе здоровых лиц.

Тагам образом, общая активность и изоэнздмный спектр Гл-6-ФД претерпевает изменения во всех группах обследованных. Обрзэдет внимание отсутствие влияния возрастного состава и значительные изменения Гл-6-сД в зависимости от пола я наличия РФ. Наиболее высокие цифры Гл-6-Gñ ц её чегвзртоз фракции определяется у серонегативных больных зенского иола, что моезг быть использовано для ранней диагностики в дожита заболевания РА.

В качества коэязшов Гл-6-QI являются никомнамидныз ферменты. Выявленные изменения з содержании ннкотяналэдных коферман-тов d группа больных momo-, олпгоартрлтом муххкого дача позитивной форлой проявлялись повышением окислительной форм НАЛ, восстановленной его фориз, наряду со снижением НАД-гдяролазущего фермента, уменьшением коэффициента НАД'Н/НАД . 3 группе обследованных моио-, олигсартрагс:! --¡'лад позитивной и негативной: формой отмечалось умеренное попаенае содерзаняя НАД'И а незначительное увеличение концентрации НАД. Коэффициент НАД'Н/НАД мало отличался о? нормальных взлглпд.

У больных полиартритом неясного и мужского пола негэгяЕним вариантом определяются поеыезниз окисленной и снигендэ содержания восстановленной формы НАД-, НАД'Н, почта в два раза уменьшался коэффициент ШД'Н/НДД. Группа бачьных генекого и мугсяого пола позитивной формой характеризовалась умеренным повызеняем содержания НАД, НАД'Н и сняаанпем концентрации НАД-гидоолизукце-го фермента при сниженном коэффициенте соотношения воссганов- ' ленных л окисленных форл.

Таким образом, проведанные исследования энзимных показателей юшчвЕых ферментов 1ЙП я никотинамядных окисленных а восстановленных форд ферментов имеют тенденции к пчешвнив независимо от пола преимущественно у лиц серонегатяЕным вариантом. Ира этом следует отметить, что достоверные различая в активности фермой-

тов набладалясь на только по отношению к здоровым лицам» но я макну группами, за исключением активности ТК в сыворотке крова больных моно-, олягоартрдтсм донского пола позитивным вариантом я ревмагоаднкм полиартритом денщан негативным вариантом. Ваяяла-вы значительные изменения в соотношении окисленных и восстановленных форм и ях коэффициента в группе больных моно-, олигоарт-ритом мужского пола негативной формой. В группе лиц ревматоидным полиартритом наиболее показательны ганская я муизкая гоуппн негативной формой.

В результате проведенного лечения противовоспалительными препаратами (бруфен, яндометацин, вольтарен, препараты золота), за асклвченяем глюкокортякоядсв, нормализуется активность обцзй Гд-6-СД (Р<0,05). Существенной динамики изофарментнего сяектрЗ я лякотянамадвше кофермантоЕ не било выявлено. Незначительно уманьсилась Гл-6-2Д-4, дряблиталясь к нормальным величинам Гл-6-сд-1-2-3. Актишосгь ТК снягаатся независимо от ида проьо-дшод терапия. Изменения ссдзрганяя НАД я НАД*К но была убедительными.

Сопоставляя клядячеекде ссобенностя течения патслсидоского процесса с динамикой активности ключевых ферментов КП - Гд-5-еД д её исоэнзямы, ТК, окисленные я восстановленные форма вякоэдн-ааидных коферментов, с возрастным я половым составом обследованных я наличием для отсутствием РФ,позволило судить о функциональной оостсяняя соединительной ткат. Имеется в вду сцепка бпооия-тетячоских процессов пластического обмена, что рассматривается как , адаптивная реакция организма, направленная на гамеданае повреаденннх структур я репарацию тканей у больных РА.

Обнаруаэнная дясгяперфериентеаая ва ранней стадия рааато-едного моно—, олигоартрйта свадетельсгвувг о валном значения й участи плачевых фориентов я язофераэнтоз Пай а патеискчас^л

мвхеняа'ах развития заболевания и о целесообразности изучения сс-дар^андя этдх энздмоэ з дебэтэ РА, осоЗзено дра малпманяфзстных, грудноддагностярурмах формах порченая.

Цатабситзсгдо основу функционирования отдельных органов и систзц организма обзсдачиваат фазаплогпческяй уровень дикотяк-амадких койзрыацсов. Крскз того, она являются коэнзякамз Гд-З-чй, Вылизанные язмзлэняя соотношения окясдаяных а вссстановлзшдг: форм, их коэффициента связана с подавлением Н4Д-зза или с возрас-газдоа акгагноогьэ аофэрмзнгоз и предопределят? внгаасагпосгь дроцэссов катаболизма или анаболизм л могут играть взсдуа роль з рзгуляциа и направлении пути превращений углвгодов. ОбщеазЕэст-во, что колачэогвэ НАД в общем фонда окяолзншх коф-зрменгов елу-хвк сгоого рсда распроделите."?,:'. посгуплвняя пнтермздазтоз на тот для анод путь катабояичоского расщэплендя (С.З.Сзвзран, А.Цайт-ляа, 1375). Следонагально, актлггцая накотинЕмздннх кофермантоэ у больннх РА сопутствует характеру а тягасти патологического процесса.

Одрэдалзндэ бдосангетячвеках л дегенеративных процессов дра рэЕматодди см воспаления проведено с учета'.' степени активности Еосаадатального процесса. Установлена зависимость изучаемых показателей ПйД от степени активности патологического процесса у больных РД.

В группа лиц рбЕ.шгодднкм полиартритам I степени активности процесса язмананпа содержания ключавых ферментов и изоферментов имеет лишь относительную диагностическую ценность. В то же время увалачеяаз 4 изоэнзииной фракции, ТК оказалось значительно чу во г-витальнео для диагностики минимальной активности РА. Проведенная противовоспалительная терапия нормализует акгавность общей Гл-б-фД, достигают уровня контрольной группы первые три изсферыен-та, однако 4 фракция остается повышенной. В группе больных, логу-

чанинх гормональные препараты, уровень общей активности Гл-6-СД й содержание изоформентов остаётся на прежнем уровне.

Результат исследований показали, что у больных ревматоидным полиартритом с активностью П-Ш степени статистически дсстовор-но повыаено содержание общей Гл-6-СД (0,654+0,020 шольДч.л.), Р <0,001). В изсфзриенгнои спектре отмечено снижение первых грох фракций и повышение четвертой (0,46+0,012, Р<0,001), что указывает на значительную активацию начального фермента окислительной ветви ГШ, свидетельствующего о степени выраженности воспалительного процесса. Уровень лямягдруэдого фермента яеокислигсльной ветви ШД - ТК в данной группе также повышен (4,22+0,12 мк моль/ (ч.л.), Р<0,05). Выявлена динамика и в содержании никотинамвдных кофеглментов. Так, содержание (35,61+0,57 ык моль/л, Р<0,05), НАД'Н повышено (1Я,35+0,53 мк моль/л, р<0,05). Снижается уровень НАД-гидролизувщего фермента (914,20+46,60 мк ыоль/л, Р>0,01) поп одновременном повышении коэффициента НДЛ'Н/НАЛ.

Проведенное комплексное лечение с включением прогивовоспалительных кестероидных препаратов, хшюлиновых производных, препаратов золота приводит к нормализации активности общей Гл-5-еД, I и 2 энзимной фракция и в меньшей мерз 3. Существенной динамики 4 фракция изофермента Гл-6-£Ц, никоышамвднцх коферментов выявлено но было. Следовательно, отсутствие отчетливой динамики ферментов ПйП и някотлнамядных кофедаентов свидетельствует о выраженности воспалительного процесса я ««законченных деструктивных изменений а соединительной ткани по да!шым этих показателей, при нормализации обычных рутинных методов, характеризующих воспалительный процесс (СОЭ, лейкоцитоз и др.).

Клинико-биосинтегичаекде процессы у больных РА с системными проявлениями как I, так и П-Ш степенью активности характеризовались существенной разницей изофэрментного спектра Гл-6-л', ХК

как по сравнении с больными без системных проявлений, так и здоровыми лицами. Определяется высокая активность общей Гл-б-^Ц (0,690+0,017 ммолъ/(ч.л.), Р<0,001), резкое снижение уровня первых трех фракций изофврментного спектра при одновременном высоком содержании четвертой (0,45+0,006 общей Гл-6-фД, Р< 0,001). Статистически достоверно повышен уровень ТК (5,10+0,091 ик моль/ (ч.л.), р <0,001), никотаяамидных кофармантов и коэффициент. В результате проведенного противовоспалительного лечения отмечена лишь тенденция к нормализации общей Гл-6-фД, изоэпзимного спектра, однако активность четвертой фракции значительно превышает нормативы здоповых лиц. Наблвдается отчетливая динамка в нормализации лишь активности ТК.

Под влиянием проводимой -¿'зиапай повишаатся содержание НАД, КАД'Н и НАД-гддослизующего фермента. НАД'Н/НАД'!" коэффициент сни-яаегся (0,51), однако нормативного уровня ня достигает.

Таким образом, активность ферментов и изофзрментов ПФП свидетельствует о наиболее выраженных патологических изменениях у больных РА с системными проявлениями, отражая интенсивность био-силтетических процессов, которые находятся в прямой корреляционной. связи с активностью процесса и генерализацией его - то есть, как прзвило, значительно чаще а на более высоком уровне обнару-гиваюгся при системных Енесуставаых проявлениях заболевания. Прогностическое значение шеюг всслеяованяя в динамике: пря сохранении общей активности Гл-6-йД или на па с танин её в динамике достоверно чаще сохраняется ранее появишиеся признака или возникая* новые системе проявления; прогностически неблагоприятно для . распространения Енесуставных проявлений РА сочетание высокой активности общей Гл-6-аД а её четвертой изоэнзвиной фракции.

Изучаемые показатели могут быть использованы в клшшчяской

практика. Псвызяняе активности Гл-6-щД и её изсфаринтсз г ". е.. с проведенного лечения нередко сочетается с обострением рзнее пс£-виезихся признаков системного проявления ала появлением невцх дорахеаиИ внутренних; органов.

Таким образом, главным и принципиально валдкм ятогсм даду-чешшх данных по выявлению бяосияте теской активности соэдвня-мльяой ткани при редлатедцнш воспалении является устаношен»ая закономерность мезду биосиитегяческой активностью ферментов и дзоферментов ПФП и опредрленнима клиническими вариантами реи.щ-тсядного процесса: это дозволяет считать, что именно клиник¿-биохимическая характеристика долдиа быть основой эделеняя разляч-ных вариантов, серологячоских форм РА, в тем число и прогностически неблагоприятных.

Юшнико-бпохямичег.кяе данные указывают, что, несмотря на разнообразие вариантов течения б слезна, существ-«? кардинальные сгличяя при формирования ыоно-, плдгоартрита, пзлдартряга б разные возрастав периоды аазня и у лиц разного пела. Гяпогегячвс-яа вто могно связать с особенностями биосянтетичасой в дегане— раменой функция соединятольноЗ ткана, следовательно, могло допустить, что пути формирования болезни я клднако-бнохнлщческяе механизмы отдельных её проявлений многообразна.

При исходно высоком я сохраняющемся идя нарастгющем уровне ферментов я изофешентов ПФП необходимо проводить длительное отапное лечение базисными препаратами,в амбулаторных условиях.

С целью изучения характера нарушений ключевых формантов я изоферментов П«Н при ДОА и дат выяснения ях диагностической я дифференциально-диагностической ценности в сравнительном аспекте с РА, нами проведено исследование активности этих ферментов у 32 больных ДОА.

В то время, когда у больных РА определяется сгатг.сгдчоскя

достоверное аовызенпе обцзй активности Гд-6-фД у большх ДОА уровень её соответствует группе контрольных лиц. Отличительней особенностью у больных ДОЛ является впервые обнаруженное статистически гстовашое увеличение активности третьей, фракции (0,43+ 0,010 общзй Гл-5-^Д, Р< 0,001) яри умеренном снижении первой а четвертей. 1 больных РА отчетливо повидается липь четвертая фракция. Это положение ногат быть использовано тая дифференциальной диагностики РА с ДОА. УроЕзнь транскетолазы имел лишь тенденции к повышении (3,79+0,139 мз молз/Сч.л.), Р>0,1). Никотлнамид-ныз коферментн не претерпевают изменений.

Ероведенаоа лечение выявило лиаь тенденция к частичной нормализации изофермаятного спзктрз, однако уровень третьей фракции продолжает достоверно драшпать нормативы здосоенх.

Результаты исследований доказали, что и для больных ЮА найдены сущэствеяныэ различая в фврленгеаля: Едарвне продемонстрирована гегзрогэ.чноегь я проведан сравнительный анализ различая изо-знзимной композиции а общей Гд-б-ЗД. Значительные отличия распрз-далзнля всех фракций Гл-ь-ф"Г в сыворотке крова у больннх ДОА, особенно трзтьей фракции, могут служить диагностическим я лиффе-ренцЕальяо-яяагяосгяческяи кгатеоаем ДОА я РА, указывающих на значение реактивного едновита в ухудшении питания сусташого хряща я в дрограссдрованяи патологического процесса.

Такиа образом, при отсутствии изменений в обаепринятых не-сдецифаческях показателях активности воспалительного процесса (СОЭ, яейрамяясвзя я сиаловые кислот, фибриноген я т.п.), что че дает возможности проведения дифференциация ДОА с близкой нозологией - РА, при отсутствия удонлегверагельных критериев диагностики ЛОА, изучение ключевнх ферментов OSE, изофзрментов а ншштан-аденян-винуклеотидных фетчлантов в сыворотке кровя может бить дополнительным лабооэторным тестоы в диагностике ДОА-я РА, в той.

числа ярд клинически малоднформаэдЕнах формах поражения.

Кайленные существенные различия в фермонтемии ара таких близких нозологических формах как ПОА и РА, возмоано, связаны с различными патсшрфологячесдпци изменениями и локализацией сро-цесса. Так, при ЛОА не образуется грануляционная ткань, розруса-ющая хрящ и приводящая к первичному анкилозу, а происходят пео-вдчяые демонский не в хряще, а в субхолдриальной кости. Ь развитии ДОЛ включаются известные патогенетические факторы (мохаяа-чесяая перегрузка, изменения коллагена, хоедрсцигов, фермеагказ & сосудистые нарушения, ведущие к протеоглика.човоЕ недостаточности хряща и его дегенерации (Г.И.Лаврищева и соавг,, 1Уй5; П.ЯДулздияров, 1985; Р.).!.Ио1а , (¡Лик! , 1983; П.и.Не 1<1 , Т.'.З.Кспг.аау ,с;.!."и1:1 в» е1. ,

Провзденшэ исследования у 17 больных СКЕ выявил:: азмзшшя аа;Уяхяосгл сЗчоа Гл-б-СД, выражокюе дссгогэраса скяйс^ао первой нзоонзишой фракцал, второй, гр8?ье£, с-" псикззп» гк-

гшиосга чегвзргой фракцлд. Ъ 1,5 рас& ссггдсас содер-мае к;.

Б сравнении с црододуакка группами шг.елойо каибсдсс ксь-ксе содержание КАД^, КАД'Н и НАД-гддрслдаук^го тельное сличение НАД'Н/НАД^ ксэафпаисаха.

Таким образом, значительные, отличающиеся от пор^ллиг^, изменения распределения общей активности и лас&шсцай Гл-б-гд, ТК, никотян-амид-динуклоотадов а коэффициента свдотольсгвуиг с большой информативности их и ценности определения в диагностическое плане при РА, ДОЛ и СКВ.

Идентичность определяемых изменений в выраженности гивв;о-стд общей Гл-б-^Д и её взеовзшов при СКВ и РА свидетельствует о тем, что в обеих группах патоыерфодегячеекш субстратом патологического процесса является поражение соединительной ткаки, струк-гура которой более отчетливо наруаена при СКЬ, и в основе лендг

ргк-кгоадиее мсяадвнгс с характвршсда его ссобонпостя';п (В.А.Ня-соногя, 1987).

Ирл использования л комплексной терапия гхпкокоргпкмдоз после лбчеяпя отмечалось сущэстваннов пояшзнае расяределоняя язоэизяаов Гл-6-аЗ. Особенноегьа гормопальной терапия явилась дгяьнейаая стимуляция актяьчоогл Гл-о-щД. Уровень ТК саксается козлиюяио от гада геиапая. Выявлена некое выроненная даакпяа а сторону поЕияаняя нокотинамщцшх коферлентов. При доходно вц~ сс;;о:л яли пара стажем упзвно ключевых фапментов я г.зоферменгов I¡1л1 необходимо проводить длительное зтапноп лечение базисными дрепоракшя под контролем дянакяхз ферментов ПФП.

Лслучешше результаты тробуиг обоснования в соответствия с ":лг™,Д!л!!ся представлеиаяма о механизмах развитая гяпер- и гипо-•¿".гпопгеиая я актлвацка ШЛ, яз которых в.1дао, что они ягдячтея слстг.ой ре&япяса оргагшггл яа соврсздсвдза агенг. Увелэтепйз со-деггзлля пзозязг-чоз э крогл епределязгея, очещпво, я октякшясп дх егктззо знутря клетка СД.О.К-цгэр, 195«; А.п.^боро^зка* я сс-"Г., 12В5).

Следу от учаипагь, что безкгез зиишв на глйкмвтзчосяго -:оладяг:.'1]» сктаглссгь ферментов, в той числе я Гл-б-сЛ, НАЛ, ок::~ лилег стопзйй нлсыщенля тканей кислородом (В.Д.Казкапесп, 137а). Это согласуется с полученными наг-'Л даштчл. С одной с тор и: ч, в-з-•г'якггаво, жя правило, я той ми дней Степана состояние гипоксаи гкаяеЗ, ка фсае актвгяого рогматоядного воспаления определяв?, пп-гддгмому, ОКТИКЩЯа ШЛ. я фэсмеягов окислительного а яоокяс-лятельного этапа его, някотянацадяих кофэриентов, кпятролапуи^чх ссдвпзаняе пиридиновых пуклэогштов в глотке, регуляцию интенсивности гликолиза а окяслятелышх яроцоссоз в осгапаэмо при раз-дачных патологические состояниях (С.В.Северян я ссавт., 13С9; В.А .Насояозо я соавг., 1983; Г .С .Козлов а соавт., 1965;

;.щлу£, 1985; Л.П.Ананьавэ д соавг,, 1986; A.Eskiorirunst , },:.Art-сап , 1932; я Др.).

Udeho заключить, что несмотря на все отоеносгь моханисмов возникновения взмоканий ключевых фордантсв и изофорленгов окислительного и неокяслятельного этапа 1Ш, ыикогиш.шдяых коформан-тов, по результатам наших исследований установлена известная зависимость активности ферглзнтов от воспалительного процесса, попд, вариантов течения, серологических форм, кдишжо-анатомяческлх форм поражодяя, наличия ояиемаых проявлений и эс^ктавзости проводимой этапной торапяа.

Установлено поваиение фунхцдопального состояния ШП, направленное на обеспечение повышенной потребности организма в бяосад-тетическях в реааратившх процессах в условиях патолсгяд. Активация ПйП является несдецпфдчесдоЗ бяохямаческой резкцаз£ органяэ-ма, способствующей. восстановления нарушенного гоаэостаза.

Одинаковая направленность изменения активности ключевых формантов Drill окислительного этапа - Гл-6-СЩ, её изоэизимов я ео-окаслятельЕого, лимитирующим фешентсм коте ого является ТК, со-oTHoaoHiio окисленных а восстановленных накотяяамздшх ксфериед-тов - НАД, НАД'Н, EiUi-гидролазы у дольних РА в СКВ подтверждают единый патогенетический механизм воспалительного процесса, характерный. для системных заболеваний соединительной тканд. Этому способствует единая направленность биосяятетяческих процессов соединительной ткана пра РА и СКВ.

Полученные результаты изменений мнозестванных форы Гд-б-ФД а ляматаруюозго фермента ТК у больных первичным ДОА, где в ссно-ео заболевания легат другие патогенетические механизмы, еыявиля другую направленность активности ключевых фвоиенгов ШП я вяко-гинамлдных кеферкещев, что ногат быть использовано для диффе-ознциадьноа диагностики РА с аерЕачнда ДОА, способствовать луч-

из*.:? асирслп га зф$г:геиваовяэ врзвсдшоа тсрзпа?..

Нормальная гязнсдеягсльлоогь соалинчтеллюй гканз в ос?«шог~ па обеспечивается кишгвчоскии рапоаесдеа мегяу басезнгезсги кол--згвда а его кагаболазмел. При резлагоздиш воспалении происходят ияг.внеяия кетаболасиэ основного взпэства о сгруктурдровскяпх боляоз - олостява а коллагпга. Дезоргаиазацзя ооедашлальнсй К'с-лл сепсовслдаегся распадом коллагена, конечным продуктам которого яелялтся пептидные фрагмента, содержащие оксацролпя я другие свободные аминокислоту. Экспериментальными исследования;,щ показано, что свобшшй окслпрълян крон:! образуется только в процесса распада коллагена, в то врпмя как белковоевлзашшй окенпрелал в большей степени отразает синтез коллагена (Ю.А.ПаШолоз, !!„А .Осадчук, 1978, 1979; Е,А.Казанов и соавт., 1980; ц.вгауто М. , 1979).

Пронедзниоо у 339 болишх лзученяо уровня бозбелкового, бел-"лгг.сЕЯзанного и общего сксяпролина в зависимости от пола, актл>-полги воспалительного процесса, количеств пораженных сустазоз, сегпдагдчаского взр'.'.зига свидетельствует, что у йольшге моио-( -":!гслртр::гг:!, ::ар"ду с усилением процесса коллагвноо(1разоа.и-:г.'., 5 чел сггдогельсгэуст поюгянае содержания белкогосачгаиьогэ г;:-едпроляпа, глег усилена!.! катаболизм коллагена, огрзгаэдайея уео-лзчсяесм а кпоиа с сносящая безбелкового оксяпрслинэ я общего ск-слпроллка. Такуп напрзгязнмееть измен*над метаболизма коллагена мезно расслагривзгь гак свсеобсазяу" адапгивно-тшонсаторкуя р-:.-акц'лп организма, иапразлгяяуч на умеяшенве акта внос га реЕлагодд-зого воспаления.

' У больных полиартритом возрастала активность коллагенообра-з\*етаго процесса. Степень интенсификации распада коллагене, хг-ракгеразупщаяся уровнем безЛелкпввго пксипролака, обичн*) отстазз--лз от степени коллагенопйоазованая, что нашло оураяошю л с '.'в«-

лячении общего еппеоханяя оксипролина. Концентрация балковосЕЯ-занного оксипролина повьшека у саропсзитивных больных как мугчян, гак я кеншян я, в меньшей степени, у серонегативных больных. У больных ревматоидным полиартритом с системными проявлениями и у больных СКВ наблтвлсоь максимальное увеличение концентрации ок-сипролянсодергащих метаболитов коллагена, что могио рассматривать как интенсификация процесса деградация соединительной ткани и, по-видимому, это слелует расценивать как неблагоприятный прогностический признак.

В последние голы было "сказано наличие в организма человека специфического фермента - коллаг»назы, вызывающей денатурация молекулы коллагена (J.Grone , 1970). В последующем денатурированные под воздействием коллагеиазы молекула полвергаатся действии неспецифических пептидаз. Установлено, что большая часть прс-теиназ обладает коллагенолятической Сколлагеназа) и зластолигиче-ской 1эластаза) активностью (И.К.Орлюк, 1982). Еажнуи роль яз лз~ эосокалышх ферментов играет кагопсяк Д, который способен солг.бп-лязяровать около 10$ нерастворимого коллагена.

В наиях исследованиях установлено налячяо тенденция к повы-аеняп активности энзяма, особенно Еыразенному у больных полиартритам 1WI степени активности, с висцеральными проявлениями и СКВ, что, возмогло, является компенсаторной реакцией на возросший синтез коллагена. Отсутствие повышения коллагенолитической активности крови у больных с мсно-, олигоаргритом моаег быть объяснено преобладанием в начальных стадиях заболевания внутриклеточного распада коллагена, осуществляемого лиз ос ¡шальными ферментами. Иаябольпая степень повышения кслдагенолятической активности крови Сила отмечена у больных по мере нарастания степени активности РА, преимущественно у лиц с системными проявлениями,а такав при системной красной волчанка, что, наряду с увеличением содержания

как безболкового, гак я б елкой ос ля за иного океппролдна, подтверждает интенсивность метаболизма коллагена у больных огоЛ группы.

Наряду с изменением метаболизма коллагена соединительной ткани у йолышх РА происходит и нарушение обмена эластина. В соответствии с концепцией .т.Вапда (1955), в метаболизме эластина в организме непосредственное участие принимает панкреатическая зла с га за.

Фиброзный белок соединительной ткани - эластин признают потенциальной "мишенью" для нейтрофлл-опосредованного протеолиза, так как полимсрфнонуклеар»ыа лейкоциты человека со^аргат эласта-зу и кзллагеиазу, активность которых напоавлена против белков соединительной пенни и ведёт к деградации её (А..Типо?г , 1972).

Энзимы, выделяемые месгно из клеток, разрушают и дефок.шру-пт сустав в результате инвазии суставного х^яца пролпфештквноП ткзньп, которая берег начало из суставной капсулы. Выявление пм-м'лчопзактишой оластазы на месте оазоуиения "се вмят опта ого хрящ" свидетельствует о вовлечении этого энзима в это фатальнее явление, отделение котопого идёт пвямо на поверхность хряпа. Эля с газа г. Соссивоооточной среда гыяыраот утрату механической стабиль-яопгд своем действием на стрчктуише крмлоиаиты награда хряща. Считают,, накопление долимопфноядерных ' -оток на грашщо хрящ -обалочга в качество оазоуааю,:,.зго механизма, сиботахщвгп против молекул матрякса и, посредством неоднокоатнпго раьлгахения, приводит к хроническому воспалению. Отлозенпя иммунссмплегсов наблюдаются в ревматоидных коллагеновых тканях, участки которых выявили заметную деграпацим катрикса ( н.Квпп1пдег о1 п1„ 19Н0).

■ Широкий спектр действия лизсссмной эластазы делает его естественным "кандидатом" пля разрушения хряша при ревматоидном аотсаге. Энзим способам иазругаагь не только свой оЗычнкй субстрат аластеч, по тагл-'о иоггагтп, проуентаюнш, сг^унг/^чг-.-.а

копротепни и иммуноглобулины человека ( А»ваЮ1 съ а1. , 1991).

Изучение активности здастази крови v больных РА, ¡лоно—, олигоартритом, полиартритом и спс тошнило проявлениями выя вал о повышение энзима, что свидетельствовало об акювации дегенеративных процессов в соединительной ткани.

В катаболизме соединительной ткани определенная роль принадлежит эндогенным гидролитическим ферментам, содергашлмся в лизо-сомах и поступающим в межклеточное пространство и в кровь при ва-руыянии целостности лизосомальных мзмбрая (А.О.Кайновз, 1982) или усиления их проницаемости (А.И.Струков, 1975; ДЕ.В.Каллахак, Дх.А.Лоуден, 1234). Изучение активности лизоссмальдых ферментов е зависимости от количества по раненных суставов, степскл активности процесса заболевания выя вал о, что пошиапиа активности ДНК-азы (5,27+0,26 мкг/мд/шн, ?>0,01) при попаальяой или субнормальной активности катепсина Л, РНК-ази и кислой фосфагазн свойственно больно мой о-, алпгоарграгом. Параллельное повшанда активности всех лизосомальных энзимов свойстеэедо болышм раките— идным полиартритом П~Ш степенью активности. Ошзчзна активацля лизосомальных ферментов как при серодсзитивном, так п сорояега-тивном варианта и отсутствие достоверной разницы между уровнем энзимов при вышеуказанных формах заболевания в зависимости сг пола, Энзимагическая активность лязосокальншс ферментов у больных ДОА не отличалась от нормативов здоровых лиц, за исклзчеки-ем кислой фосфатазы, уровень которой превышал норматива здоровых лиц более чем в два раза, что, по-ЕЛднмому, отражает наличие вторичного воспалительного процесса в суставах при ДОА. Значительное повышение активности всех лизосомальных ферлентов, особенно РНК-ази, характерно для СКВ, чго свидетельствует о степени и массивности клеточных поврездений. Сопоставление активности лкзосо-ьлльных ферментов с сксипраданом выявило стчетлдвую взаимосвязь

.месау бзляовосгязгишч оксипроллном и актишостья катапсяна Д л теплой ДНК-азы, что подтверждает .участие энзимов ли з ос см в процессах катаболизма коллагена.

Высокое епдергдяие катепеялов мояет обеспечить частичное а паздео иерпаар'лваниэ антигена, что ведет к образовании антител. Д.чмвироЕэюша гдпролазы додлерзивэют воспалительные процессы ь ергакягмо, содействуя дальней с 7 развития деструктивных процессов, гагоиммунных явлений (Н.А.Юсидова, С .А .Крик, 1977).

В последние гццн из лейкоцитов выдчлои таюхо катепсии S , .-сотовый, наряду с друида нейтралитет протеиназами нейтрсфялов (каллагеназой я аластазой), участвует в да градация волокнистых структур соединительной ткани.

Таким образом, постаолитические ферменты граяулоцигов обладают спрообностьв раскалять все гдакрпмолокуляряно компоненты тканей (нуядэояротеиды, йелкя, вметая коллаген, эластин я про-Г0стка.°л), ссдасггляя яря этим регуляции ваэтегошс фаэислога-чс-скзх процессов, в число кого.пах гахзе я участие в квгабодг,смо Пгдхэв, з чг.сгносгд, с'сздошисдьяоа ткани.

Прогздаяясз кс^пдзс.чса медикаментозное лочсаио с яспользо-ssssca xvпропала, глюхохортаясйдоэ и неогероядтсс прогявовоспалг-тедышх препаратов у бальных moho-, олагсартрагсм, подварссатс!». П-Ш степени актдгнооуз я с сасгемнша ароиЕленяякз на ебкарухпло достоверной нормализация з показателях коллагонслятсческсй, злос-толяггчвекой аяглвяссгя, бздковссЕЯзанного оксяпролаяа, ДКК-азк, кяслой фоефэтазы, катспсава Д л имела дшь тенденцию к нердтизл-цял, прендлая яоемагает здоровых лиц. Это сЕ«втельствсБзло о зе-sssfeom течения РА я иодлрйзш затихания патологического процесса 4 т.о. о хроническом гвчеяаа его.

Нагадила оцлша результатов язученяя кляндко-бяохвмаческйх показателей реалазоивз в гаде алгоритма, гклодкдего fceptuya;-?-

нио многостьл параметров и выявление наиболее информативных из них. Корректность модели оценивалась с помоста информационного критерия эффективности. Обработка данных производилась на ЗШ ЬС-1022 и ЕС-1055. Для оценки управляемости состоянием больного применены коэффициенты множественной регрессии для нормированных переменных.

Наиболее значимыми в оценке степени биосинтотическах: процессов в обшей группа больных РА оказались такие параметры как уровень обцай Гл-6-СП, изефетаентная композиция Тл—6-0», содержание ТК, никотинамидных коферыентов, концентрация бозбелкового окса-пролина, уровень коллагеназц, зласгази, активность РНК-азы, ка-гепсина Л. Дифференцированный подход к построению модели с учетом серологических форгл, количества пораненных суставов, активности процесса и характера его точения позволил выявить наиболее ипфоо- ' катишше показатели для кагдего из клиннко-анатомачеекгас форм.

Использован алгоритм синтеза информационно-математической модели для оценка бяосантатдчоских и дегенеративных процессов у больных РА. Диагностическую значимость показателей дьмунсбисхи-мичсских параметров оценивали по данни« коэффициента влияния -бета-коэффициента.

Нами изучена возможность непрерывной этапной терапии 171 больного РА радояово-угдпкислыгш водными и суховозлуаяыма С рада о-сманаторий) ваннами в сравнительном аспекте. В качестве лечебного фактора использовалась вола, разведенная до концентрации 148 х 1С10 Бк.

Ь сеязи с наличием системных проявлений РА, часто применение водных ванн является противопоиазанным, и в этом алана важную роль играет применение суховоздушных ванн, для проведения которых использовали радиоэманаторай с вакуумным извлечением радона из природной радоновой виды е специальной установке Ш.И.Гусаров

а соавт., I9B0). Без больные била разделены на две лечебные тупны в зависимости от вала применяемых ванн: I группа - 102 больных пранямала радоновые ванны; 2 группа - 6S больных принимали суховоздущные радоновые ванны (СБРВ) в радиоаманатории.

Определение энзимных показателей у больных ревматоидным moho-, олйго- и полиартритом в завизимоота от серологического варианта и активности процесса проведено оазттельно, с учетом вида радонотерапии.

Получены аналогичные данные по ярелццувдм группам обследованных. Прослежена динамика содержания фепме.чгов и изоферлентов Еф11 под влиянием водных а суховоздушных радоновых ванн. При применении ВРВ средний уровень общей активности Гл-6-СЩ, ТК имел лишь тенденцию к снижении у больных moho-, олигоартрптом а достиг субнормальных цифр у больных полиартритом. Изофешентлый. профиль Гл-6-СЯ характеризовался повышением первой а третьей и снияеняем четвертой фракции у больных moho-, олиго- и полиартритом, не достигая уровня контрольной группы.

Под влиянием СБРВ' происходила нормализация оЛцвй активности Гл-6-$Я, ТК, изоферментного профиля паевых трех фракций, коале четвертой, уровень которой не достигал уроеяя нормальных величин з гоуппах больных моя»-, олиго- а полиартритом.

Сопоставляя направленность еднаго! ферментов а изоферлентов ПсП,.моано отметить, что v больных, получавших СБРВ, достоверно чаща происходит нормализация энзшлных показателей, чем у бальных, принимавших ВРВ.

Отсутствие отчетливой динамики ферментов и изоферлентов ¡toil, нйк'отинамадных кофешенгов свидетельствует о вшэаженяоеги воспалительного процесса и незаконченных деструктивных изменениях в соединительной ткани у вольных ревматоидным полиартритом как с минимальной, ток а укесеяяоЛ актявизегь» процесса, и необходимее-»

ти продолжения пришла поддерживающих доз базисных средств (криза-нола, нестероидных противовоспалительных препаратов, Д-пеницилл-ашна). Радонотерапия двух видов способствует ешё большему снижении воспалительной активности заболявания, усил ант Ои осин теги че-ских процессов в соединительной ткани.,. Дольным, не принимавшим противовооаалительной терапии, особенно со сродней степеяыо активности процесса, в период курортного этапа лечения целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Оховоздушные радоновые ванны имеют преимущество в действии на клинико-бнохимические нарушения перед водными более щадящим, мягким действием этих процедур, чему способстгует постепенной нарастание концентрации (в течение первых 5 минут) и температура суховсздушной радоновой смеси, что исключает резкую тепловую и лучевую нагрузку. Кроме того, значительно снижается физическая нагрузка, сачзашшя с входом и выходом больного в ванну, особенно у больных с выраженными дефорлацияма суставов и системными проявления мл. Использование СЕРБ позволяет уменьшить концентрации радона в лечебной среде без снижения дозовой лучевой нагрузки, ч то связано с особенностью облучения кож;; больного преимудественно дочерними продуктами радона.

Изучение динамики показателей" метаболизма коллагена и эластина в зависимости от количества пораженных суставов показало, что у больных moho-, олигоартритом она была однонаправленной как при лечении ЬРВ, так и СВРВ. Достоверных сдвигов изученных показателе; за исключением эластолитяческой активности, не получено. Тем на менее, изменения оксппрслияа можно расценивать как благоприятные, так как при это;.! наблюдалась тенденция к снижению деструктивных процессов в соединительной ткана. Ери увеличении количества пора-яешшх суставов к концу лечения отмечалось незначительное снижение показателей метаболизма коллагена при использовании ВРВ, тог

да как применение С№В приводило к снияении этих показателей в обеих группах больных. Колее выраженная линамика наблюдалась при исходно повышенных показателях зластолитической активности при применении СВРВ. Снижение уровня белковосвязанного оксипролина было более высаяено у больных полиартритом при лечении в радио-эманатории. Учитывая вышеизложенное, mohhd заключить, что при равной поглощенной доза облучения радиоэманаторий имеет преимущество перед ВРВ у больных РА с moho-, олиго- и полиартритом.

Динамика лизосомальных ферментов имела достаточно четкую связь с клиническим эффектам радонотепапии поеимукественно у бочьных пешатоидным moho-, олигоартритом, нормализация которых приводила к уменьшении воспалительных изменений в суставах.

Установлено, что сшзяонио уровня ИГ всех классов преобладало над их повышением под влиянием ВРВ и СВРВ. Сопоставляя направленность сдвигов КГ, могло отметить, что у бодышх ревматоидным полиартоктсм, получаиилх СВРВ, достоверно чащо происходило снижение среднего уровня ИГ 6 (у 45,1%) и U (53,9,'), чем у болъ;та, принимавших ВРВ.

Следовательно, ля ди нагл а ку показателей ферментов ПсП и из о— йлсмеятного спектра, метаболизма коллагена, эластина, ллзоссмаль-ных фешентов и трех классов МГ основное влияние екззывал характер лечебной среды. При сравнении рало, .^вых водных ванл с одинаковой поглощенной дозой излучения преимуществом обладали суховоз-душнио смёсз радиоэмапаторля, как более щадящий метод радонотега-паа, исключающий противопоказания к приему ВРВ.

Анализ динамики биохимических показателей в зависимости от к"Шикс-анатомического варианта показал, что при moho-, олигоарг-рите, как и при полиартрите, она била однонаправленной как при лечении ВРВ, так и в радиоэманаториа, однако достоверные сдвиги изучаемых яока за гелей белое отчетлива отмечены цед '^¡шжм с:,/:>:>•

воздушных сыаоей радиоэманатория.

Выявлена связь динамики биохимических показа гелей и эффективности радоногераиии с приемом больными медикаментозных средств. Получены хорошие результаты от комплексного курортного лечения с использованием радоновых ванн у больных РА, находящихся на поддерживающих дозах Оазисных срвдсгз (кпизанол, нестероидные противовоспалительные препараты, плаквенил). Менее выпаженные сдвиги, особенно иммунологических показателей, отмечены у больных, не принимавших медикаментозных средств в период радонотерашш.

Отдаленные результаты наблюдения в течение 3-5 лег свидетельствуют о том, что начатое в период курортного этапа лечение несте-роядными противовоспалительными препаратами, купренилом, солями золота следует продолжать в амбулаторных условиях под контролем ревматологического диспансера.

Следует также подчеркнуть, что у значительного числа больных ревматоидным полиартритом (13,9$) и, в меньшей мера, moho-, олдгс-артритом (6,7¿á) в пооцессе сщнократяого курортного лечения радоном не достигнуто нормализация изоэнзимной композиции Гл-6-сД, особенно четвертой фракции, катепсина Д, иммуноглобулинов 6 и М, что определяет необходимость повторных курсов радонотерашш.

Проведенные исследования позволяют заклвчить, что в аоэтап-ном лечении больных РА, для закрепления лечебного эффекта, боль-соя значение имеет применение падо.ч ore салил, лечения которой могут бить подвержены больные с наличием активности процесса и наиболее эффективным является применение суховоздушных радоновых ванн радиоэманатория. Они переносятся лучше клинически, чему соответствует оодае Еыражпнная положительная динамика ОаП и дегенеративных показателей.

Динамика изучаемых показателей позволяет оценить степень патологического процесса у бальных РА и определить дифференцирован-

яый подход к следующему этапу терапия в амбулаторных условиях.

Проводеяяыо исследования позволяют выделать параметры, характеризующие биосинтотические процессы в соединительной ткани -общая активность и изофермаиты Гл-6-ФД, ТК, яикотинамидяыо кофер-ментн и деструктивные процессы - эластолятяческая, кодлагеноляти-чоская активность, безбелкошй оксипролин, ДНК-аза, катепсяя Д.

Изучение их динамики определяет клинико-биохямическиэ варианты РА, позволяет оценить характер течения патологического процесса, эффективность медикаментозной и радоногерапия, некоторые вопросы прогноза и лечебную тактику у больных РА, СКВ и ДОА со склоняостш к хронизацйи патологического процесса.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА в сывороткз крови выявлены существенные яз-гепогшя энзимных я язоэнзямных показателей, характеризующих био-с1штетическяе и дегеяоратавныо процессы в соединительной ткана

в зависимости от активности, характера течения заболевшая я наличия системных проявлений.

2. В активной фазе РА отмечается значительное аоп'азнио чет-гэртсй и СЯИЙ0ЯЯ0 поршх трёх фор;? взофермвнгов Гл-6-ФД. Четвертая форма уволачиЕазтся по море нарастания активности воспалительного процесса.

3. Спектры изознзимов Гл-6-5Д'достоверно различаются в зависимости 'от количества пораженных суставов, серологической формы а характера течения заболевания. Эти данные могут быть яс-пользоЕаны при клинической верификации различных форм РА.

• 4. Имеется отчетливая связь между содерганяем никотинамид-инх коферментов а степень» выраженности активности процесса. От-язчаетсд снижение окисленной я повышение восстановленной форм никогяиамадшах кофзрглснтов и увеличение ксэоуацкеяга НАД'Н/НЛД»

6. У больных первичным АО но выявлено повышения активное^; общей Гл-6-4Д, уровня ТК и содержания никотинамядных ксфорлай-тов. Изоэнзпмши спектр из!.;оион повышением третьей фор.ш Гл-6-£Д (Показатель мояат быть использован для дифференциальной диагностики ДОА и РА). (Показана дифференциально-диагностическая и прогностическая ценность определения третьей фор.щ Гл-б-фД, в том числе при РА в ранней стадии (дебюта РА).

6. У больных СКВ отмечается однонаправленность энзимных изменений, однако выя&юно болео значительное пекззеняе общей активности и четвертой форлы Гл-б-^Д, уровня ТК, снижение оделенной и повышение восстановленной фор.ш никстинамздних ксферлзктов при одновременном повышении коэффициента.

7. При бистро прогрессирующем течении и саропозитивном варианте РА динамика энзимных показателей крови, характеризующих деструктивные процессы соединительной гкаш1 - эласголигичэская и коллагенслитическая активность, уровень безбелкового оксиаро-лина - повышена у больных РА преимущественно с множественным ао-рзаеняем суставов и нарастает по маре выраженности активности воспалительного процесса.

6. У больных РА и СКВ выявлено повшеяяе активности лизо- . ссмных ферментов - катепсина Д, кислой .¡ШК-азы, кислой РНК-аза и кислой фос.^атазы. Это повышение коррелирует с интенсивностью воспалительного процесса, наличием системных проявлений, характером течения и серопозишвностыо.

9. В процессе лачения нестероядшмя противовоспалительными препаратами а солями золота выявлена нормализация общей активности. лзсэнзяыов Гл-б-ФЕ, уровня ТК. В процессе четырехнедельной терапии определяется лишь тенденция к нормализации уровня 1У форш Гя-б-4Д, келлагеназы, дизсссмалышх ферлентов и содер-хания оксипроляна. Это диктует нзсбходамость коррекция проводи-

мой терапии в амбулаторных условиях,

10. Включение а терапию больных РА глюкокортикоадов обусловливает увеличение общей Гл-б-'Щ. Более положительная динамика выявляется в величинах ксллагсноллтической активности, безбелкового оксипролина а активности лизосомннх ферментов.

11. Суховоздушше радоноша ванны радиооманатория оказывают благоприятный терапевтический эффект у больных РА с минимальной и средней степенью активности процесса, независимо от серологической йормы и числа потаенных суставоЕ. Клиническое улуч-

' кошт общего состояния больных коррелирует с положительной динамикой эластолктичоекой активности, бозболконого оксипролина и, в меньшей степени, с коллагонслятической активностью сыворотки крови.

12. Терапия в радисэманотории монет применяться у больных РА с системными проявлениями, гинертснзиышм синдромом, псрака-нием мышца сердца и почек, но оказывая отрицательного воздействия.

13. Использование метода математического моделирования позволяет выявить наиболее информативные показатели, объективно ограааюцяе состояние больных РА. Выраженности активности воспалительного процесса, наличию системных проявлений соответствует определенные констелляции энзимных изменений, характеризующие уровень ферментов в язофердентоа ПФП, метаболизм коллагена, эластина и активности лизосогмальных ферментов. Сопоставление динамики энзимных показателей, характеризующих бносилгегяческяе и дегенеративные процессы с учетом данных математического моделирования, позволяют судить о функциональном поражении соединительной ткани я является основанием для ди^лзренцироаэняого подхода

к коррекции этих «арулоний.

14. Исслодовэняо активности общей Гл-6-фД я её изоферлен-тов, уровня ТК, содержания яикотинамндных коформзитов, эластояя-тической, коллагенолитической активности, базбелкового оксяяро-лина, лязоссмных формантов способствую! лучаему выявлению ранних стадий активации патологического процесса при РА, разграничению клинических вариантов течения я фор;.! поразеняя, дифференциации ОА и осуществлению объективного контроля за эффективность!) проводимой терашш и решгняш вопросов медицинской и трудовой разбили тации.

ПРАКТИЧШШ РККОМЬЩЩШ

Проведенные нами исследования позволили установить шеокую информативность изменений функционального состояния ключевых фор-ментов ШЖ - Гл-б-ФД, ТК и множественных молекулярных фор.» Гл-6-СД в крови больных РА, ДОА и СКВ. Определение активности фер>1ентов ПОП и их изоэнзимов может быть использовано:

I. Для выявления закономерности в перераспределения язоэнзя-мов множественных молекулярных форм начального фермента окясли-тельного звена'ПФЕ Гл-6-4Д я лимитирующего фермента не окислительной ветви П4й - транскеголазы в крова больных РА, поли-, моно- я олигоартрятом при различных клинических вариантах течения, серологической формы и пола в динамике обратного развития ревмагояд-ного процесса позволяют рекомендовать зги тесты в практику для определения:

а) ранней диагностики реялатоидной активация, оценкя характера течаняя ранних клинических малоинформативных, торпидно про-текавдпх, труднодиагностируеыых форд РА - moho-, олигоартритов серонегативных фар.!;

б) дифференциации ДОА и РА целесообразно определять общую активность Гл-6-4Д в изменение композиция фракций её, так как прз

ДОА общая актиачость остаётся в пределах нормы, а в изофермент-ном спектре увеличивается Гл-6-СД, при РА - увеличение общей активности и Гл-6-$Д-4 а уменьшение Гл-б-СД-1, 2, 3 фракции;

в) с целью выявления системных проявлений РА, при которых выявляется существенная активация общей Гл-6-щ4, снижение Гл-6-£Д-I, 2, 3 и увеличение Гл-6-4Д-4 фракции;

г) объективизации отдаленного прогноза болезни;

д) показаний для радонотерапии.

2. Изоферленты Гл-6^4Д и показатели общей активности её, ТК, уровень окисленной и восстановленной НАД, коллагенолигичоская, эластолитическая активность, содержание оксипролина, концентрация сывороточных иммуноглобулинов, лизосомальных ферментов могут быть использованы в оценке эффективности проводимой терапии в динамике заболевания РА, ДОА, СКВ и более оптимальном решешш вопроса об индивидуализации медикаментозной коррекции восстановительных синтезов поврездешшх элементов соединительной ткани.

3. Научные положения диссертации и практические рекомендации могут использоваться в учебном процесса медицинских институтов, ревматологических стационарах, в работе ЬТЭК а курортов.

4. На основе нового методического подхода юшнико-блохлшче-ского сопоставления использованием метода информационно-математического моделирования достигается многлишновое решение сценки состояния больных ревматоидным воспалением, юшшко-биохлмичес-кой характеристика биосинтетических и воспалительно-дегенеративных процессов и выбора корригирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лдфференциально-диагностнческиа критерии и классификация заболеваний сердечно-сосудистой системы / Ыикунис Р.И., Андранко Е.Т., Серкова Б.К., Щипкова Т.Д., Лубовой А.». // Цетодические оазсаботки к проведения kv рации для стуяантов 1И-У1 курсов. - Винница, 1979. - С. 54.

2. Мнение P.a., Куревина Л.В., Лубовой А.«. Влияние оадо-цотепапии на некоторые показатели иммуногенеза у больных павма-тщшм артритом // Тез. докл. Всессаз. симпоз. по радонотера-шш. - Li., IS80. - С. 47-43.

3. Ыикунис Р.И., Дубовой A.Ö., Салобай В.А. Клинико-биохи-мнческао особенности различных фош ревматоидного артрита // Актуальные проблемы пеЕматслогии. - Кишинев, 1981. - С. 81-82.

4. Ыиетнис Р.И., Дубовой А.Ф., Куоевина Л.В. Левамизцд в лечении сзьматолдного артрита // Тешпевт. арх. - 1981. - й II. -С. 35-37.

5. Цикунис Р.И., Дубовой А.Ф. Рекомендации по отбопу больных ревматоидным артритом на Kvpopr Тельник // Информационное письмо. - К.: Изд. респ. центра науч. мед. информации, 1983. -С. I.

6. Mhkvhhc Р.И., Лубовой А.Ф., Козлова Т.В. Показатели метаболизма соединительной ткани и ферментативной активности крови в оценка патологического процесса у больных ревматоидным артритом // Тез. докл. X Европ. конго, ревматологов. - М., ISoJ. - Ii 2Б5. - С. 80.

7. Цикунис Р.И., Дубовой А.О., Козлова Т.В. Динамика некоторых показателей иммунологического гомеостаза у больных ревыа-тояяным артритом // Тез. локл. респ. науч. конф. по аллергологии. - КлвЕ-Ивано-Франковск, 1983. - С. 23-25.

8. Иикунис Р.И., Лубовой A.S>. Эласголлтическая а ксллаге-нслитическая активность сыворотки kdoh: как критерии активности ревматоидного артрита // Ъальнеофнзпсгерадевгическое лечение больных на курорте Хмелышк. - К., 1983. - С. 34-35.

9. Лубовой А.Ф. Эласголигическая я коллагенолитпческая активность сыворотки крови при ревматоидном асгриге // Проблемы патологии в эксперимента и клинике. - Львов, I9R4. - С. 56-57.

10. Дубовой А.Ф. Клинико-пммудологические и биохимические особенности различных форм ревматоидного артоита // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. - Львов, 1984. - С. 58-59.

11. Применение суховоздушных радоновых ванн на санаторном этапе реабилитации больных ревматоидным артритом / Микунис Р.И., Дубовой А.Ф., Адаменко Д.Л., Бойко H.A. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. - 1985. - 3. - С. 61-62.

12. Мщение Р.И., Лубовой А.Ф., Козлова Т.В. Клинико-им-мунологяческие и биохимические показатели в сценке патологического процесса у больных ревматоидным артритом // Терапевт, арх. -1985. - » 8. - С. 100-102.

13. Применение радиоэманатория в лечении больных ревматоидным артритом с висцеральными проявлениями / Микунлс Р.И., Дубовой А.Ф., Адаменко Д.Л., Бойко U.A. // Тез. докл. П съозда физиотерапевтов л курортологов УССР. - Одесса, 1985. - С. '¿А1~ 24R,.

14. Отдаленные результаты лечения больных ревмагошпшм артритом суховоздушяши радоновыми смесями в рапиоэмаиаторлд / Дубовой А.®., Микунпс Р.И., Адаменко Л.Л., Бойко И.А. // Реабилитация больных с заболеваниями опорно-ДЕигагельногс аппарата, нервной а сердечно-сосудистой система; Тез. дога. науч. - пракг. конф. - Хмельник, 1986. - С. 14.

15. Лубовой А.О,, Шжунис Р.И. Динамика некоторых показателей иммунологического гомеостаза у больных ревматоидным артритом сод влиянием радонотерашш // Иммунология и аллергия. -К., 1986. - С. 52-54.

16. Ыикчнис Р.П., ДубоЕой А.Ф., Адаменко Д.Л. использование математических методов оценки биологических порамеюов в ревматологии // Тез. докл. Всесоюз. пленума ревматологов. -Орджоникидзе, 1986. - С. 13-14.

17. Пути сокращения яявалидизацяи при оевмагоцдном артрите / Мякунис Р.И,, Цорозова Р.З., Дубовой А.Ф., Власшк В.В. // Терапевт, арх. - 1987. - >«1. - С. 66-69.

18. Ыякунис Р.И., Дубовой А.Ф. Диагностическая информативность множественных форм Гл-6-ФД в дифференциации рзвматоидно-го аргряга я деформирующего остеоартооза // Информационное письмо. - К,: Изд. респ. центра науч. мед. информации, 1987. -С. I.

12. Некогопыа аспекты яатогенегячзской терапия ревматоидного воспаления при поэтапном лечения / Цвднис Р.И., Дубовой А.&., Козлова Т.В., Пшелуцкий 0.Ф., Адаменко Л Д. // Тез. . докл. XIX Взесиоз. съезда терапевтов. - Ташкент, 1987. -С. 218-219.

20. Ыякуняс Р.И., Дубовой А.">., Сганиславчук Н.А. Кляяяко-биохимяческпе тесты в дифференциальной диагностике ревматоидно-; го артрита и деформирующего остеоартроза // Тез. докл. науч. -пракг. конф. - Хмельницкий, 1989. - С. 29-Ж.

БЮ .01008 ВИННИЦА ООП СЖУ1Управление СТАТИСТИКИ 3.103 Т.100

10.01.90.