Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностические возможности моментного, изохронного и интегрального картирования сердца при основных клинико-электрокардиографических синдромах



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

СТРУТЫНСКИЙ

Андрей Владиславович

УДК 616.12 :616.12—073.97

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МОМЕНТНОГО, ИЗОХРОННОГО и ИНТЕГРАЛЬНОГО КАРТИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ основных клинико-

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пиро-гова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. В. Мурашко

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии, чл.-корр. АМН СССР, профессор, доктор медицинских наук И. И. Сивков. Доктор медицинских наук, профессор Е. И. Жаров. Доктор медицинских наук, профессор В. А. Люсов.

Ведущая организация: Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР.

Защита состоится « . . . »......199 г. в ... час. на

заседании специализированного Ученого Совета (Д-084.08.01) Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко (Москва, Делегатская ул., дом 20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . ».......199 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета

кандидат медицинских наук Л. Л. Кириченко

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- гипертрофия левого желудочка -гипертрофия правого желудочка

- комбинированная гипертрофия желудочков

- гипертрофическая кардномиопатия

- желудочковая экограснотодия

- межжелудочковая перегородка

- масса миокарда левого желудочка

- свободные жирные кислоты

- миллисекунда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Электрокардиография является одним иа ведущих и наиболее распространенных методов инструментального исследования больных« Однако в связи о относительно низкой информативностью общепринятой стандартной ЭКГ в 12 отведениях (ЭКГ-12) и традиционных методов анализа амплитудное временных характеристик злектрокардиосигналов (ЭКС) при некоторых клинико-злектрокардиографических синдромах (В.Н.Орлов, 1983; ^.В.Рябыкина, 1989; Green. , 1965) весьма актуальной является проблема поиска новых, более совершенных способов оценки электрической активности сердечной ыыица и разработки новых принципов анализа электрического поля сердца (В.И.Ма-колкин с соавт., 1973, 1987; О.В.Баум, 1976; В.В.Иакин,1981; Н.Г.Володкович, 1981; 3. И.Янушкевичу о с соавт., 1982; 3.3. Дорофеева с соавт., 1984; Э.И.Х'-дфен с соавт., 1985; Й.Н.Бв-ленков, 1987; А.В.Виноградов с сопят., 1967; Л.А.^арлопа, 1987; Г.В.Рябнкина, 1989 ; , 1962-1985; Martus et

aß.., I98«t; Yabumura ., I9B7).

ГДЖ

ГШ -

KT*

ПШП

ХЭ

1Ш1

1ШЛХ

CJK

MC

По мнению многих исследователей, одних из наиболее перспективных методов исследования электрофизиологических овоЯств сердечной мыицы является метод ловерхвостгого электрокардиографического картирования сердца* Благодаря созданию многочисленных автоматических и автоматизированных систем, предназначенных для синхронной регистрации множественных ЭКС на поверхности грудной клетки и компьютерного анализа момент-ных изопотенциальных картограмм» в последние 15-20 лет были продемонстрированы существенные преимущества метода картирования перед стандартной ЭКГ-12, системой корригированных ортогональных отведений и векторкардиографией. Использование изопотенциального ЭКГ-картирования сердца оказалось весьма полезным в диагностике гипертрофии миокарда желудочков, инфаркта миокарда, синдрома \hlitl, внутрикелудочковых блокад и способствовало интенсификации теоретических и экспериментальных работ, направленных на решение обратной задачи электрокардиологии (Р.З.Амиров, 1965, 1973$ О.В.Баум, 1976; 3.3Дорофеева о ооавт., 1977-1988; Л«И.Тиюмир, 1980; В.В.Шакин, 1981} А.В. Виноградов с соавт., 1981-1988; Г.В.Рябыкина, 1989; НоЕЬ, 1989; 197»»; Цкт еЫ , 1978; Т^ма^ ,

1962-1985; АкЫ&оу , 1980-1987; , 1981;Н^мк1

ёЬ ь1г, 1981-1988; Рглглопе ^ ¿1., 1983; 1кес1а еЬ ¿1. , 1985; У&Ьитигд. вЬ АЕ , 1987).

Следует подчеркнуть, что несмотря на широкое распространение данного метода за рубежом, в нашей стране предпринимались лишь единичные несистематические попытки изучения момент-ннх изопотенциальнюс карт в клинике. За последние 25 лет в стране опубликовано всего несколько работ по клиническому применению этого метода (Р.З.Амиров, 1965; Х.Фарах, 1984; М.П. РощевскиИ, 1985; Т.Б.Постнова с соавт., 1984, 1988; В.В.Му-

решко с соавт., 1966; Я .Р .Романская, 196В). В них, так ж» как в исследованиях зарубежных авторов, подчеркивается высокая информативность метода. Однако в литературе до сих пор отсутствует едини« методические подходы к картирование. В большинстве исследований превалирует традиционный качественно-описательный анализ поверхностного распределения потенциалов, а количественные статистические методы используются в единичных работах (X.Фарах, 1984; Л.Р.Роменская, 1986; Green et ti ., 1985-1988; f\bi^diskov, 1987). Отсутствует оптимальная оистема количественных картографических показателей.

К настоящему времени сформировалось по крайней мере 4 основных методических подхода к практическому использовании ЭКГ-картирования сердца: I) метод тотального моментного изо» потенциального картирования; 2) метод интегральн й кардиотопо-графии; 8) метод прекордиальиого картирования; 4) метод изохронного картирования (хронотопографии). В те же время ■ литературе до сих пор четко ве определены диагностические воэмож-ности и не выработаем показания для «пользования каждого из эти* методов.

До сих пор недостаточно изучен» количествеяные изменения поверхностного распределения ялектропотенциалов при симметрич-вой и асимметричной гипертрофии миокарда желудочков, желудочковых аритмиях, некоторых пнутрижелудочковнх нарушениях проворности и у больных "Бе но время проведения функциональных нагрузочных гестов.

Все ениесмтиное свидетельствует о необходимости дальней-

т

iero углубленного изучения многих теоретически* и практических юпчктов испольяопчния методе Эцг.квртировприл в клинике.

JJejijbj!. .задачи. Целы» настоящею исследования явилось по-¡ишемир эффективности электрокардиографической диагностики

основных форы поражения сердца на основе использования различии! вариантов ЭКГ-картирования и наиболее рациональных методических подходов к анализу поверхностного распределения електропотенциалов.

В соответствии с цель» были поставлены слеяувцие задачи:

1. Разработать метод количественного анализа моментных, изохронных и интегральных карт распределения потенциалов на основе комплексной оценки временных, амплитудных и интегральных характеристик электрического поля сердца.

2. Сопоставить информативность иоиентного, изохронного и интегрального картирования при основных клинико-электрокардно-графических синдромах (нарушениях внутрижелудочковой проводимости, гипертрофиях миокарда желудочков, ИБО и желудочковых аритмиях) и определить показания для выбора в каждом конкретном случае оптимальной методики картирования и расчета результатов.

8. Разработать картографические способы диагностики: а) изолированной и комбинированной гипертрофии миокарда желудочков, включая случаи гипертрофической кардиомиопатии; б) локализации внутрижелудочковых блокад и источников эктопических желудочковых ритмов; в) ишемии миокарда, возникающей у больных ИБС ве время дипиридамолового теста; г) электрической негомогенности сердечной мышцы у больных с высоким риском возникновения желудочковых аритмий.

Ч» Разработать комплекс приборов для регистрации, построения й количественного анализа моментных, изохронных и интегральных карт распределения электрических потенциалов, а также аппаратуру автоматического анализа прекордиальных картограмм ■Ритм". •

Научная новизна. На основе детального анализа качествен-

яых я количаохаеннйх характеристик электрического паяя оердда при различных кЛйнико-алвктрокардиографических оиндронах разработана система количественных картографических показателей, детально отражаюцнх процесс распространения волны возбуждение, по миокарду желудочков. Определены количественные картографические критерии ГЛХ, ГШ, КГХ, ГШ, ИБО, что значительно повысило чувствительность и специфичность электрокардиографическое диагностики этих Форм патологии» Разработаны более точные кгрюграФические способы определения локализации внутри-желудочковых блокад и источников эктопических желудочковых ритмов. Разработан опоооб количественно* оценки электричеоко! иегоыогеяностн сердечне» мыицн у больных о желудочковым на-руивнияыи ритма, позволявши! о высоко! доотоверяоеты) диагностировать предрасположенность больных в возникновению желудочковых аритшИ х более точно и объективно оценивать эффективность медикаментозное терапии. Определена сравг тельная информативность момектного, изохронного и интегрального картирования при различных видах кордиальнэй патология. Определены некоторые дополнительные Функциональные факторы, имевшие значение в аритыогенеэв(сод»ржание СЖК, уровень перекиояого окисления липядов, наличие синдрома психоэмоционального напряжения). Разработан коммл око приборов для регистрация я количео*« венного анализа картограмм, создана новая отечественная аппаратура автоматического апчлнгч» прекордиальнн* картограмм"Ритн".

Практическая значимость. РяррлботанныЯ метод комплексного анализа моиентянх, иэохроиин* к »нтвгралышх карт распре», деления электрических потенцияж>и позволяет оуцвотяеняо повысить эффективность иёиивазивной кпртографичепкои диагностики основных видов поражения мяокярха жплудочкоп - ичочирокяпяоИ к комбинированной гипертрофия, гипортрофи-тс-гсои карииоиилплтии,

ИБС, аилудочковнх нарушение ритма в проводимости. Впервые оы-ра^отакы показания для наиболее оптимальною использования различных вариантов поверхностного ЭКГ-картироьания сердца (иоментного, изохронного, интегрального, прегордиельного) в зависимости от конкретных диагностических задач, стоящих леред исследователем. Определены кэлкчествонные картографические критерии диагностики гипертрофии миоадрда желудочков, ГКМЯ, локальной ишемии миокарда, возниказщей у Сольных ИБС в процессе функционального нагрузочного теста, а также признаки электрической нзгсмогвнности сердечной мыецы. Выделены картографические, клинические и лабораторные критерии отбора больных с высоком риском возникновения желудочковых аритмий* Сконструирована аппаратура для регистрации ж количественного анализа картограмм, а также аппаратура "Ритм" для автоматического анализа прекордиальных картограмм у больных острым инфарктом миокарде,.

Внедрение в практику» Материалы диссертации внедрены во 2-м НОЛГМИ им.Н.И.Пирогова, Городской клиническое больнице к I ьм.Н.И.Пирсгова г.Москвы, в Ивановском Государственном мэдицив-скоы институте им .А.С. Бубнова,ВШИ "Алыолр" (Минсудпром) и городской кардиодиспаноере г.Калввпна. Апробация материалов диссертации проходила на базе ИГМК км.А.С.Бубнова, ЖСХ им.А.К. Бакулева АНН СССР, ИМСИ им.К.А.Семашко и подтвердила повышение эффективности картографической диагностики различных форм поражения сердца.

Принципы анализа прекордиальногс картирования и разработанные количественные критерии диагностики используются в настоящее время для создания усовершенствованной (модифицирован-' ной) модели автоматической аппаратуры "Ритм-Ц" совместно сВНИИ "Амтаир" и ВКНЦ АМН СССР.

Апробация диссертации» Основные положения диссертации долонзиы на Международное научной конференции го профилактической кардиологии (Москва, 1985), на Псесопзных конференциях ь симпозиумах (Кузганай, 1976 ; Калининград, 1981 i Калуга, 1982; Новосибирск, 1983; Кострома, 1983; Москва, 1984; Япль-

л

кис, 1988), а также на съездах терапевтов (Горький, 198£; Тапкевт, 1987) и биофизиков (Москва, 1982). Всего II выступ-ленке.

Многоалектродный поло для ирекорхиального ЭКГ-картирования (.«рдца (ПК-35) и автоматическая аппаратура •Ритм" демонстрировались на международной выставке в КНР (1968) и на ВДНХ (J0CP (1968). Аппаратура удостоена серебряной медали ВДНХ (1988).

Публикации. По теме диссертации опубликованы ¿4 каучныо работы, подены 2 заявки на изобретение * 3709251/13 и » 4293060/14, на которые получены положительные роиения от 29.01.88 г. и 14.02.89 г.

Структура и обгзм работы. Дяссертацил изложзна на 300 стр. малннопиьного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рехомендпцкЯ м библиографии. Tîkct иллюстрирован 42 таблицами и 84 рисунками. Список латератури включает 238 работ отечественных и 389 - эарубежяых авторов..

Автор выражает глубокую благодарность научному консультанту заведувиему кафедрой пропедевтики »утренних болезней лечебного факультета 2 ВОЛГИН им.Я.И.Сирогова доктору медицинских наук профессору З.В.Мураико, а также руководимому ям коллективу кафедры, работникам 3-го терапевтического отделения городской клинической больницы í I ям.Н.Л.Плрогова (г.Москва), сотрудникамВНИИ "Альтаир", 2 МОЛГМИ им.Н-И.Пирогова, ИГ11И им.А.С.Бубнова я ИССХ им,А.Н.Бакулева АМН СССР за ока-

еаиную помощь при выполнения данном работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАШШ

Методом Экг-хартяроваям сердца было обследовало 933 пациента, в том числе 801 мужчина и 82 женщины (основная группа обследованных) . У 74 из них были изучены картографические признаки ввухрижелудочковых блокад, у 112 - изолированной I кеибанированной гипертрофии миокарда желудочков, у II - ГКМП, у 47 - преходящей мемпи миокарда, возникающей во время днпи-рщдамолового теста, и у 49 - желудочковых наруиевий ритма. Контрольную группу составили 40 здоровых человек.

Из 333 обследованных у 90 больных диагностирована Иве, у 76 - гипертоническая болезнь, у 48 - хронические заболевания бронхо-дегочного аппарата (хронический бронхит, бронхоэктазн, бронхиальная астма, осложненные пневмосклерозом, эмфиземой легких), у 18 - вейроциркуяяторная дистония, у 9 - аортальные пороки сердца, у 17 - митральные пороки, у II - ГКМП, у 5 -ДКМП, у 3 - постмиокардитичеокий кардиосклероз, у 2 - ДНЖП, у 2 - АМПП, у 3 - пролапс митрального клапана, у 2 - остеохондроз грудного и иейного отделов позвопочника, у I - первичная легочная гипертензия и у 4 - симптоматическая почечная артериальная гипертензия. У 60 больных выявлена недостаточность кровообращения 1-Пб стадии.

Диагноз того или иного заболевания был верифицирован с помощью современных методов инструментального исследования (селективной коронарографии, сцинтиграфии миокарда с ^те. , ЭхоКГ, вентрикулографии, ЗКГ-мониторирования и др.).

С целью изучения роли некоторых функциональных факторов' в гевезе желудочковых нарушений ритма дополнительно были обследованы 47 больных ЯН} (дополнительная группа обследованных).

Регистрация картограмм в прекордиальной области осуяеот-влллась с помощью двух многоэлектродных поясов на 35 и от ведений (ПК-35 и I1K-65) с коммутаторов отведении, сконструированных нами совмыстно о сотрудникамгМШИ "Алывир" Г.Е, Ножниковым, В.В.Адамовичем, Б.Б.Койлг (заявка на »почтение К 37G925VI3, положительное решение от 20.01.68). Электропотенциалы на правой половине и задней поверхности грудной клетки регистрировали с помощью 14-19 дополнительных униполярных отведений. Использование приборов ПК-35 и ПК-65 позволяло су-цоствепно сократить время регистрации прекпрдиальных картограмм до 1,5-2 минут.

Все Экс записывались со скоростью 200 мм.с~* на б-каналь-ном электрокардиографе б N ЬК-1* (ГДР) группами го б отведений. Вестой канал всегда отводился для регистрации референтного отведения о целью последующей синхронизации данных (точность синхронизации +1-1,25 но).

Дискретное измерение амплитуды ЭКС осуществлялось автоматически с использованием высокочувствительного электронного прибора подготовки информации (ЛПЯ), сконструированного нами совместно с инженером Л.А.Кварт&гьпознм, и микро-Эзм 'Электроника* БК-0010—01. Максимальная частота квантования 400 Гц, точность измерения амплитуды ЭКС ¿0,01 мв.

Программа компьютерной обработки ^КС, составленная намч совместно с Г.А.Йласовой и Д.А.Сгрутнискям, предусматривала построение моментных, изохронных и и чтегралышх карт распределения электропотенщ'плор на экране дипллея. *оментннр карты получали по стандартной мртпдике , 19^3; А.Р lltntrojgl,

1983) о вагой квангоялмия or 2,Ь мп до 10 ме р пяриоц QRS , а такжз на ЧО-й и iW-fl мс it »нпчяа с-пгмчнтп -Т. Изохронные карт« строили по истоку IK^^lni (1Ч'Ч) и IkorJ* (1905),

оценивая распределение на поверхности грудной клетки значений времени желудочковой активации через каждые 5 мс. Интегральные карты положительных и отрицательных потенциалов представляли собой карты распределения площадей зубцов I1- и б , рассчитанных с помощью микро-ЭБМ.

Для интерпретации карт использовали два методических подхода: традиционную качественно-описательную характеристику электрического поля сердца (Тлсслг^и , 1962-1985; Хксок , 1985) и разработанную нами оригинальную методику количественного картографического анализа. Качественный анализ карг включал в себя определение места появления начального максимума потенциалов л локализации начальной негативной зоны, места и времеьи появления право- к левожелудочкового эпикар-диального "прорыта", траектории движения глобальных и дополнительных экстремумов потенциала, динамики изменения электронегативно»! и алэк1ропоэитивной зон и характера распространения волны эпикардиальноК желудочковой активации по данным изохронных карт.

Возможность изучения различных типов карт (моментных, изохронных, интегральных) позволяла получить наиболее г.оллую количественную характеристику электрического поля сердца. Рассчитывались следующие количественные картографические показатели: I) длительность существования начальной негативной зоны в левой прекордиальной области , не); 2) максимальная площадь начальной негативной зоны (N0 , отведений); 3) сумма всех отрицательных моментных значений картограииы за ' время существования этой зоны , мм); '-') среднее время

активации передней стенки правого желудочка ( Ь пр ж., мс); 5) время правогэлудочкового эпикардиального "прорыва" ("Ь* пр. ж., мс); 6) среднее время активации левого хелудочка ('Ь лев.ж.,

не)} 7) времл левожелудочкового (верхушечного) эпикардиально го "прорыва" ( "Ь лев.х., mc)j 8) время возникновения наибольших значении глобального максимума потенциалов ( ^ rrux >,<uc)j У) продолжительность фазы терминального движения минимума негативного потенциала ( t мс) ; 10) обща* продолжительность комплекса QRS ( -L QES , мс); 11-14) сумма положительных и отрицательных моМентных значения картограммы на ЧО-й ж 60-Х ис от начала оегчента R.5-Ï ( +£ HS -1|,0 и RS-I80)t 15) п. :и-а положительных момеитных значений картограммы на прошении комплекса QRS (+Е QR& « мм) \ 1С) сумма отрицательных моменхных значений картограммы в период QRS» (-HORS ,

мм); 17) отноаение этих показателей +EQRS. ): 13) среднее

-Е QR.S

8яачвниз положительных потенциалов в области лреекцяи правого желудочка (А № пр.ж., мм) { 19) среднее значение потенциалов а области проекции левого жеяудочка (A QTIS лев.ж., мм);

20) отновенке »тих показателей (А Qte пр.ж. ) ■ другие.

(a Q^ лев.ж.)

ЭхоНГ регистрировали в ï-режимв на аппаратах Pi citer ж Ek.otv.ne (США) по стандартной методике (РехдепЛаиг^, IS76). Коронароаяггография и левая вентрикулография проводилась по методике Джтдкинсл. Радиопуклидиая сдиятиграфия миокарда с

проводилась на гамма-камере (США) в условиях дипиреда-моловего теста (Г.А.Малов, О.Г.Обловацкая, А.И.Матвеева). Изучение показателей центральной гемодинамики оеуаествляли методом тетраполярноИ грудной реография по tCubdek (1970) в модификации Ю.Т.Пупкяря с соавт. (1977). Интенсивность сво-боднорадикального окислении липидов в сыворотке крови оценивали путем измерения ее хемплриинесцеяцип на спектрометре 22028 (ГДР) по методике А.К,Куравлева (1980). Уровень неэсте-рифицировашт жирных кислот в крови определяли по мегоДу F^EHoît (1],Л,Алекпс>овп), Для оценки психолтичяских особен-

- т.з -

ноете» личности использовали методику МЫЛ в модификации Ф.Б.Береэрна с соавт. (1976). Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэргометре фирмы 51те1ь-Е?ет*(ФРГ). Дипиридамоловую пробу осуществляли по общепринятой методике ( ТЬ^цсХе^, 1976).

Статистическая обработка материала осуществлялась на микро-ЭВИ "Электроника" №-0010-01 с использованием методов вариационной статистики, корреляционного анализа и расчетом чувствительности, специфичности и точности различных способов картографической диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУГДЕНИЕ

Основные свойства моыентных карт распределения электрических потенциалов на поверхности грудной клетки у обследованных нами здоровых людей (рис.1, а) в целом совпадали с литературными данными (Тшлик , 1963; 8р»Л. , 1966;

М11£ег еъй?., 1980;6гееа, 1985}Тьилакй*/&еи£. , 1985;

МьАт&п. е1 аЕ, 1988), и хорово соответствовали общеизвестной последовательности активации желудочков, подробно изложенной в ряде экспериментальных и клинических работ (Д.и^ег, 1970). Было показано, что моментное изоПотенциальное картирования сердца является вакболее информативным и дает практически полное представление о динамике электрического поля сердца.

Визуальный качественный анализ изохронных карт такхо дает возможность визуализировать процесс распространения волны эпикардиальной активации по миокарду желудочков (рис. 1, б), хотя в отличие от моментных изопотенциапьных карт, не позволяет оцепить возбуждение и амплитудные характеристики электрического поля сердца.

40 мо

45-50

<{«яиол.»8дер*жя

Рис Л. Мочектчия (в), изохронная (б) и интегральные карты (.я,) здорового человека

Установлено, что важной особенность» изохронных карт у обследованных нами здоровых лиц является отчетливо выраженная задержка распространения волны активации, наступавшая после полного охвата возбуждением передней стенки правого желудочка и предшествующая левожелудочковому эпикардиальному "прорыву*. Это позволяет ориентировочно выделять проекции обоих желудочков на грудную клетку и рассчитывать ряд усредненных картографических показателей, характеризующих процесс распространения возбуждения раздельно по миокарду правого и левого желудочков- ( t пр.ж.,Ъ лев.ж., A QRS. лев.ж., A QRS пр.ж. и др.).

Наконец, анализ интегральных карт распределения положительных я отрицательных потенциалов позволяет суммарно оценить амплитудные ("вольтажные") характеристики электрического поля сердца (рис.1, в), хотя и не отражает его динамики на протяжении сердечного цикла.

Таким образом, на основе комплексной количественной оценки моментных, изохронных и интегральных карт распределения потенциалов была разработана единая система временных, амплитудных и интегральных характеристик электрического поля сердца. Ьыло показано, что у здоровых лиц наиболее стабильными из них являются временные картографические показатели, характеризуйте скорость процесса деполяризации правого и левого желудочков ( t пр.ж.,'^ пр.ж.,-Ь' лев.ж.,t лев.ж., -Ьгльх ,tmiaK). Большинство же амплитудных и интегральных характеристик, рассчитанных по моментныи и интегральным картам распределения потенциалов (-ZQRS , +E0RS , , A ORS пр.ж., A t)RS лев.ж., и +Ï.RS-Tg0) подвержены бо-

лее значительный индивидуальным колебаниям даже в группе здоровых лиц.

Детальные количественный анализ картографических показателей у оольных с различными формами поражения сердца (внутриягелудочковыми блокадами, ГЛЖ, ГПЯ, КГД, Г№Н м др.) в целом подтвердил правпьность разделения згих показателей на "правожелудочковые" (t пр.ж,,^' пр.*., A QIS» пр.*.) и "левожелудочковые" ("Ь лев.*., t1 лев.ж.Дплх , A ORS лев. ж.), как отражающие преимущественно процесс распространения возбуждения по миокарду того или иного желудочка. Часть жар-юп ^ических показателей являются "неспецифичнммм" для поражения правого или левого желудочка и интегрально отражают асинхронизм возбуждения на конечных ггаоах деполяризации ' (■fcwin.^ и QRS ) или асинхроииз* реполяризации желудочков CtX RS-Î^qo)« 1акив"показатели как NQ и -£Q суммарно характеризуют возбуждение перегородки»

При обследовании больных о картографическими признакам* внутрижелудочковых блокад удалось описать некоторые малоизученные особенности поверхностного распределения потенциалов, характерные для блокадм той или иной ветви пучка Гяса.

. У больных с блокадой левой передней ветви быАи обнару- : жены 5 картографических признаков: I) существенное замедление возбуждения переднебазальних отделов левого желудочка; 2) изменение локализации левожелудочкового "прорыва"; 3) необычное расположение места возникновения правожелудочкового ,эпикардиального "прорыва" в нижней части картограммы; <•) образование в правой верхней части картограммы дополнительной позитивной зоны в конце желудочковой деполяризации 5) нарушение последовательности деполяризации ЮШ (рис.2, а).

Эти изменения были обусловлены замедлением распространения возбуждения по пэредиеверхним разветвлениям левой-ножки пучка Гвса (Soki , FPow<?v«s t 1980), отсутствием противо-

30 35 45

Гис.^. Изохронные карты больных с блокадой левой передней ветви (,а) и правой ножки пучка Гиса (б, в, г ) Объяснение в тексте»

действующего влияния неактивированной передней стенки левого желудочка и необычной активацией верхупкн преимущественно через заднюю левую ветвь пучка Гиса (Уйтдс(л, 1981), Выявленный нами картографический признак нарувения последовательности деполяризации левей половины МНП в виде резкого смещения начальной негативной зоны вверх я несколько вправо свидетельствует о преимуществеяном возбуадении задненижяих отделов ьеп и о существенной задержке деполяризация передне-верхних отделов перегородки, что соответствует проксимальному типу блокады левой передней ветви (Н.С.Кушакевский, И.Б. Куравлева, 1981). Отсутствие этого признака ассоциируется о ее дистальвой блокадой.

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса наблюдались противоположные нзиекенвя.

Детальные анализ моаевтяых и изохронных карт позволил дифференцировать полную блокаду левой ножки пучка Гиса с нарушением проводимости по одной из левых ветвей в сочетания с блокадой анастомозов между ними. В первом случав наблюдалось значительное смещение начальной негативной зоны в праву» часть картограммы «начального максимума положительных потенциалов в леву» прекордиальную область, что отражало возбуждение правой половины Наблюдалась также выраженнал задержка начала распространения волны воэбувдения по левому желудочку. Кроме того, характер терминального движения волны активации по левому желудочку у больных с полной блокадой левой ножки давал возможность диагностировать преобладающую блокаду одной из левых ветвей пучка Гиса или ее дополнительную дис-тальную блокаду.

У больных с блокадой правой ножки пучка 1'иса нами выделено 8 типа каргограми, ассоциирующихся с различным уровней и

степенью нарушения проводимости. Первый тип характеризовался локализацией апикардиального "прорыва" над областью левого желудочка, резко выраженной задержкой начала возбуждения правого желудочка и медленным распространением возбуждения по воей мышечной массе желудочка (рис.2, б). Такой тип картографических изменений наблюдался только 'у больных о полной блокадой правой ножки пучка Гиса и был обусловлен, вероятнее всего, проксимальный поражением правой ножки на уровне ее основного ствола.

При втором мша карт (рис.2, в) деполяризация части правого желудочка происходила своевременно или с небольшой задержкой, тогда как в другой значительной части желудочка наблюдалось более или менее выраженное замедление проведения импульса. Этот тип встречался как у больных с полной, так и у пациентов с неполной блокадой правой яогки по данным ЭкГ-12. Такое нарушение проведения импульса отражало, очевидно, поражение дистальных разветвлений правей ножки пучка Гиса, а именно ее латеральной и верхней ветви, что согласуется с результатами экспериментальной работы"Удюа^а. с соавт. (1976).

Наконец, третий тип картографических изменений (рис.2, г) характеризовался наличием нарушений проводимости только в небольшом ограниченном учьстке миокарде правого желудочка. Этот тип наблюдался только у больных с неполной блокадой и был обусловлен поражением дистальных разветвлений правой ножки пучка Гиса.

У больных о комбинированной билатеральной бифасцикуляр-ной блокадой картографический анализ позволяет более точно, чем по ЭКГ-12, определить степень асинхронизма возбуждения правого и левого желудочка, & также задненижних и передне-верхних отделов Последнего.

Описанное многообразие картографических признаков нарушения внутрижелудочковой проводимости в большинстве случаев не удается зафиксировать с помощью стандартной ^КГ-12, что подчеркивает диагностические возможности метода электрокардиографического картирования сердца при данном виде патологии.

В табл.1 представлены средние значения основных количественных картографических показателей у здоровых лиц я больных с ГДЕ в зависимости от величшш ШЩ, рассчитанной по данным ЭхоКГ. Из таблицы видно, что средние вначения в картографических показателей (-кй , WQ , t лев.ж./Ь'л«.*, "tQRS , +EQHS , A QRS лев.ж.) Оили достоверно повыаены по сравнение с- нормой (р < 0,05) не только у больных с верифицированной Ш 16 и Хв подгрупп (МНИ более 130 г), но и у пациентов 1а подгруппы, в которую были включены больные о Гипертонической болезнью I стадии и НЦД по гипертоническому типу, у которых HUM (141,1+1,6 г) также существенно отличалась (р <0,001) от величины этого показателя в контрольной группе здоровых лиц (128,8+3,3 г). Это доказывало высокую чувствительность разработанного метода количественного анализа картограмм в выявлении самых ранних (субклинических) функциональных и морфологических изменений в сердочной мышце.

Для расчета абсолютных значений количественных картографических критериев Ш был использован параметр M+2d нормы, который оказался достаточно надежным (высокоспецифичным в в то же время чувствительным) критерием для классификации картограмм здоровых лиц и больных о Глх. *шло установлено, что наибольшей информативностью в выявлении верифицированной ГЛХ У больных 16 и 1в подгрупп (чувствительность, специфичность и диагностическая точность более >30$) обладали

- ¿j -

Таблица I

Изменение количественных картографических показателей у больных с fj]X в зависимости от величины МШИ

Показатели Норма Группы »ОТ Р2_3

1а 1б 1в

***

МММ, г 128,8+3,3 141,1+1,6 173,6+2,5 252,4+12,8 <0,001

Jv*- J40* ***

•fcQ , мс 17,6+1,6 23,8+1,«= 27,6+1,0 27,8+2,5 <0,05

.VQ 9,8+1,3 15,3+2,4х 19,1+2,5*** 7,0+2,6

, мм 12,2+2,4 21,2+7,5 38,8+10,3* 12,1+7,9

1лр.ж.,мс 23,6+0,4 26,2+1,1 27,2+0,9 26,6+1,4

1'пр.к.,мо 30,6+0,8 33,9+1,1 83,0+0,9 34,4+1,7

U**, мс 40,1+0,7 46,0+0,7^51,6+1,г"** 54,4+2,/*<0,0001

\ лев.*.,мс 43,1+0,6 48,0+0,б'4* 52,6+0,ЕГ* £7,4+1 ',1"<0,0001

1'лев.ж.,мс 56,2+1,0 60,4+1,0* GS.I+I,^ 75,9+1,6**<0,01

32,0+0,9 33,5+1,1 33,3+1,2 29,3+2,7

L-WUK - - " „н*. ~ «.»

tDRS, мс 88,5+0,6 93,9+1,3 99,1+1,2 105,2+2,4 <0,01 + £0RS ,мм I6I9+I25 2273+159 2865+268^ 2419+228 <0,05 -DORS ,мм I53I+I23 1758+370 1456+309 1690+415

1,1+0,8 1,3+0,2 1,9+0,3* 1,5+0,4 -

A QR.S пр.ж.

мм 6,7+0,8 6,6+1,3 4,5+0,6 8,4+2,1

Л Ой&лев.к. „ *w „ *** „

мм 41,3+2,4 57,I+'t,0 73,1+6,8 70,5+9,9 <0,05

A DRS np.x. 0,16+0.02 0,12+0,03 0,07+0,0Г*0,09+0,05 -A (j^j лев.ж. ~ ~ ~ —

Примечание: Звездочками обозначены статистически достоверные отличия показателей от нормы (*• при р < 0,05; к* при р < 0,01; *** при р <0,001).

временные картографические показатели ("Ь лзв.я.> 47,5 мс, -1ст&* > 45 мс; "Ь1 лев.ж. ^ 65 не). У больных 1а подгруппы о начальными стадиями ГЛЗ самой высокой чувствительностью (80%) и диагностической точностью (91£) обладал показатель -Ь лев.ж. > 47,5 ыс.

Было показано также, что временные картографические показатели, характеризующие скорость распространения возбуждения по миокарду^левого лелудочка ( Ь лев.к., лев.ж.,

) хорошо коррелируют с 1ЛШ (коэффициент корреляции от'0,72+0¿08 до 0,79+0,04 при р <0,0001).

Сравнительно высокой чурствительностью ( > 75^) и диагностической точностью ( >, 80£) отличались также некоторые амплитудные ("вольтажные") характеристики электрического поля сердца > 2500 им; А лев.ж. > 54 мм;

А пр.ж. < 0,14). Однако последние хуже коррелировали Ъ акь .лев.ж.

о ШШ (коэффициент корреляции <0,56) и оказывались диагпо-отическл малоэффективными на самых ранних стадиях развития ГЛХ у больных 1а подгруппы.

' Таким образом, наиболее высокой точностью в ранней дяа-гвостике № обладали временные "левожелудочковые" картографические показатели, отражавшие скорость распространения волны возбуждения по миокарду левого желудочка.

Было показано, что количественный анализ моментных, изохронных и интегральных карт распределения электрических потенциалов позволяет также достаточно надежно классифицировать картограииы здоровых лиц и больных с умеренно» и выраженной ГПК. Как видно из таблицы 2, у больных 2а подгруппы о начальными стадиями ГПЖ средние значения нескольких картографических показателей достоверно превышали таковые й группе здоровых лиц (•Ь пр.ж.пр.ж., Ъпчп к, А Ф^Э пр.ж.,

A QRS пр.ж. ). У больных 26 подгруппы с выраженной ГПЖ А QR$ лев.*.

наблюдалось дальяейиеа достоверное увеличение "Ь пр.ж., ■t miiLK " появление картографических признаков поворота сердца вокруг продольное оси по часовое стрелке (уменьшение

-fcQ < 5 мо, MQ^ 3, -EQ< 6 мм, +E0RS < 800 мм, +SORS

-2QPS

$0,9 и увеличение -£QRS> 1530 мм).

Наибольшей диагностической ценностью в выявлении сышх ранних стадии изолированной ГПЛ (чувствительность, специфичность и точность более 80$) отличались временные картографические показатели ("t пр.ж. > 27 мс, t пр.х. >38 мс, ,

-t min. > ¿i0 мс), а также отношевие А пр.ж. >0,20

* А QRS лев«»«

(диагностическая точность - 14%).

Картографическая диагностика КГХ складывалась из обнаружения признаков, характерных для ГЛХ и ГПЖ. Так же как в диагностике .изолированной гипертрофии желудочков наиболее чувствительным и специфичным картографическим признаком КГХ оказалось увеличение времени распространения волны возбуждения по гипертрофированному миокарду левого и правого желудочка! "i m&x > 45 мс; "fc лев.ж. > 47,5 мс, t' лев.ж. ^ >65 мо, -fc пр.ж. > 27 мс, Ü пр.ж. > 88 Мс, tmiu.R> <»0 мс. Чувствительность взаимной комбинации этих признаков в целом составила 83£, специфичность « 100?6 и точность - 9з

Информативность амплитудных характеристик электрического поля сердца при КГХ была существенно более низкой, вероятно, в силу взаимной нейтрализации противоположно направленных векторов деполяризации правого и левого желудочка, а также нивелирования поворотов сердца вокруг продольной оои..Поэтому увеличение или уменьшение параметров начальной негативной зоны (tQ , NQ и ) и таких ампли»

Таблица й 2

Изменение количественных картографических показателей у больных о умеренной (подгруппа 2а) и вирааенной ГПЖ (подгруппа 26)

Показатели Норма Подгруппы ПШ Ря 5rt P2-3

I 2 3

■kQ , ыс 17,4+1,6 21,3+3,5 9 »7+2,6* ' <0,05

NQ 9,3+1,3 15,1+3,7 4,3+1,3*» <0,01

-2.Q , им 12,2+2,4 23,6+16,3 3,0+1,4** <0,0001

•fc np.s.,iic 23,6+0,4 28,5+0,8*** &2,4+0,8*™ <0,001

M пр.а.,ис 30,6+0,8 39,4+1,2***- 41,4+1,4*** -

tnu*, ис . 40,1+0,7 41,0+1,5 41,5+1,2 . -

■Ьлев.а.,ис 43,1+0,6 46,5+0,9 44,7+0,7 -

■1!лев.я,,ис 56,2+1,0 .58,1+1,2 55,6+0,9 -

tmia 5»нс 32,0+0,9 42,8+2,1*** 48,0+1,6 <0,05

tQRS.uc 68,5+0,6 103,3+2,7*** 102,3+1,6*** -

+EQRS ,MU I6I9+I25 1702+223 I307+211 M

-EQRS ,им I53I+I23 1842+143 2440+107"** <.0,001

+EORS "CQRS I»bO,2 0,9+0,2 0,5+0,1* -

A QR& пр.я., ми 6,7+0,8 13,8+3,3* 14,3+3,0* m

A ORS лев.х., мм 41,3+2,4 48,0+5,7 35,6+4,0

A ORSnp.x. 0,16+0,02 A QRS-ies.s. 0,28+0,06* 0,^2+0,14^

Примечание! обозначения'те же, что и в табл.1.

гулннх показателей как +£ » » tSQRS> «

-EORS

Л QRS пр.ж. н др, в значительной степени зависело от л qrs лев.с.

преобладания гипертрофии одного из желудочков и поворотов сердца по или против часовой стрелки.

При исследовании больных с верифицированной Г1ШП нами впервые были выявлены некоторые важные картографические признаки асимметричной гипертрофии леоого желудочка и №Л. При сравнительной анализе результатов картографического обследования больных ПШП и больных с признаками симметричной ГШ было показало, что наибольоей диагностическое ценностью в выявлении ГКШ обладают картографические признаки, указывающие на увеличение электрической активности гипетрофиро-ва.чной верхней или нижней части МЖП, а также на замедление и извращение обычного хода возбуждения по 1Ш1. К ним относятся» увеличение "t 0 > 36 мс, Q > 125 мм, рост площадей зубцов R. в верхней части интегральной карты положительных потенциалов (больше U+26 нормы), смещение вверх начального максимума потенциала, задержка распространения зоны негативного потенциала на область проекции МЖП, а также изменение локализации начальной негативной зоны и направле-. ния дальнейшего перемещрпия отрицательных потенциалов. Важным •диагностическим признаком ГКМП является также неодинаковое увеличение вольтажа положительных и отрицательных потенциалов картограммы, особенно резкое преобладание последних (-Е QRS>5283 мм), что также указывает на наличие асимметричной гипертрофии ШСП. Полученные данные хорошо коррелировали с результатами эхокардиографического исследования больных.

Таким образом, использование разработанной нами методики комплексного количественного анализа моиентных, изохрон-

них и интегральных картограмм позволило повысить чувствительность и специфичность электрокардиографической диагностики ГШ1 в целом до 8956.

Динамика моментных, изохронных и интегральных карт распределения потенциалов в процессе проведения дипиридамолово-го теста изучена нами у 47 пациентов. У 35 из,них методом селективной коронарографии и (или) сцинтнграфии миокарда с

был верифицирован диагноз ишемической болезни сердца; 12 человек без признаков Ибо составили контрольную группу.

В наших исследованиях впервые было показано, что у большинства больных с верифицированной ИБО в покое при ЭКГ-картировании сердца обнаруживается существенное замедление процесса распространения возбуждения по миокарду желудочков и картографические признаки увеличения электрической активности миокарда, что связано как с развитием гипертрофии желудочков, так и с замедлением активации сердечной мышцы, обусловленной ишемией, дистрофией миокарда и кардиосклерозом.

Важным и высокоспецифичным картографическим признаком ИБС является локальная задержка распространения волны возбуждения по отдельным участкам миокарда. В то же время низкая чувствительность зтого критерия (46£) существенно ограничивает возможности его использования для диагностики ИБС э покое без применения нагрузочных тестов.

Сравнительно высокой чувствительностью у больных ИБС (не менее 88#) отличаются картографические признаки выраженного асинхронизма процесса реполяризации желудочков (появление обширной отрицательной зоны на моментных картах Я$> -Т,)0 и Яй -Тео). Однако этот критерий отличается низкой специфичностью (не более 20-25£), поскольку встречается у части больных с ГЛЖ, ГЛЖ и блокадами ножек и ветвей пучка Гиоа.

Более информативный поверхностное ЭКГ-картирование оказалось при применении функциональных нагрузочных проб, из которых наиболее простой и удобной с точки зрения регистрации качественных картограмм является дипиридамоловая проба (Tkèuckevt с соавт., 1976).

Практически у всех пациентов контрольной группы без кли-ничеоких и инструментальных признаков ИБС на фоне внутривен -ного введения дипиридамола возникало достоверное увеличение ЧСС,уокорение распространения волны возбуждения по миокарду желудочков (уменьиение "Ь ср. и tлев.ж.) и отчетливое уменьшение амплитуды положительных потенциалов карюграшш (+EQR.S, . A QRS лев.ж.).

Введение препарата в большинстве случаев не приводило с усилении асинхронизма процесса реполярязации, и на моментных картах RS и R5 -1'80 регистрировалась только зона положительного потенциала.

В противоположность этому у болыаинства больных с верифицированной ИБС на фоне введения дипиридамола происходило абсолютное или относительное замедление распространения волны возбуждения по миокарду желудочков ("fc cp.,"t лев.ж. и др.) и роот .амплитуды положительных потенциалов X+EQR& и A ORS лев.ж.). На картах разности положительных потенциалов у 97$ больных -ИБО в трех и более отведениях наблюдалось отчетливое увеличение площадей зубцов R. , соответствующее проекции ишенического поражения того или иного сегмента левого желудочка (рис.3).

У 83$ болышх ИБС, в первую очередь с поражением на моментных картах после введения дипиридамола регистрировались признаки локального замедления распространения воз-буадения в области ишемизированного сегмента левого желудочка,

Рис.3, Карты разности положительных потенциалов во время дипиридамолоього теста у больных с верифицированной ИБО: а - ишемия переднесептального и пгредие-базального сегментов (стеноз ПМжв и 013); б - ишемия верхушечного сегмента (стеноз Пмжв); п - ишемия заднедиафрагмального сегмента (стеноз ККА).

что в 57$ случаев сопровождалось абсолютный или относительным уменьшением электрической активности перегородки и снижением величин NQ и -EQ •

У 63£ больных ИБС во время дипиридаыолового теста на иона иных картах определялось усиленна асинхронизма реполяриза-ции желудочков в виде увеличения +£, RS -Т и (или) -ER.S -Т.

В целом диагностическая точность метода количественногг анализа карт разности положительных потенциалов составила 98$, качественного определения локальной задержки возбуждения на , шшентыых картах - 87#, абсолютного и относительного увеличения t ср.'и "b лев,ж., +£ QRS и A ORS лев.ж. - от 77£ до 70£. Диагностическая точность остальных картографических признаков, характерных для больных ИБС, в том числе увеличение степени депрессии и (или) элевации сегмента RS. -Ï не превы-иала 6SSE.

Была продемонстрирована также тесная корреляция между величиной прироста площадей зубцов R, и скоростью распространения волны возбуждения. Так, коэффициент корреляции между приростом "Ь ср. и +2QRS после введения дипиридамола составил у больных ЯБС 0,76+0,11 при р < 0,0001. Эти данные указывают на то,'что по меньвей мере одной из важных причин изменений амплитуды зубцов комплекса QR.S во время дипиридаыолового теста у больных ИБС является локальное замедление распространения возбуадения по шемизированному миокарду.

Анализ полученных нами результатов свидетельствует о том, что наиболее оптимальной методикой электрокардиографического обнаружения ишемической реакции комплекса ORS в виде прироста амплитуды положительных потенциалов в ответ на введение дипиридаиола является метод построения карт разности положительных потенциалов. Метод обладает не только высокой

чувствительностью и специфичностью в диагностике ишемиче-ской реакции на дипиридамоя, но и позволяет проводить достаточно точную топическую диагностику поражений сердечной мышцы, что было продемонстрировано нами при сопоставлении результатов картирования, селективной коронарографии и сцинти-графии миокарда (рис.3).

В резулыате проведенного нами комплексного картографического обследования больных с желудочковыми аритмиями была получен^ новая важная информация об особенностях электрического поля сердца как в период формирования синусовых, так и эктопических желудочковых комплексов.

Анализ полученных нами результатов показал, что визуальная качествьнная оценка изохронных и моментных карт распределения потенциалов зкстрасисюлического желудочкового комплекса дает возможность достаточно точно осуществлять топическую диагностику ЖЭ, выделяя по меньпей мере 7 типов карт. Месту возникновения ЖЭ на моментных картах соответствовала область начального минимума негативного потенциала и (реже) ранних положительных токов реполяризации.

Важным результатом этой части работы явилось определение высокого диагностического значения изохронных карт, также позволяющих локализовать место возникновения йэ по расположению зоны наиболее ранней -желудочковой активации, а также по характеру последующего движения волны возбуждения.

Наиболее существенной отличительной особенностью моментных и интегральных карт предэкстрасистоличесхих (синусовых) комплексов являлся выраженный мультипольный характер распределения электропотенциалов с формированием на карте от I до 4 дополнительных экстремумов положительных и (или) отрицательных потенциалов (рис.4). Как известно, появление дополнитель-

Рио. Интегральные карты распределения положительных

потенциалов больного о частой ХЭ: а - до лечения} б - после лечения пропафеноном. (Синусовый желудочковый комплекс)*

них экстремумов на моментных изопотенциальных картах ас$о-циируется о одновременным существованием в сердечной мыще нескольких фронтов воэбуадения (Л.И.Титомир, 1983)« У больных с желудочковыми аритмиями это может быть связано о тем, что волна возбуждения распространяется в электрически неоднородной среде, отдельные участки которой отличаются друг от друга по скорости распространения возбуждения» длительности 2ЫЦД, продолжительности рефрактерных периодов и другим параметрам (В.С.Гасилин и А.С.Сметнев, 1982; А.М.Перцов и В.Г, Фаст, 1985)« В результате этого происходит расцепление волны возбуждения и формирование на картограмме нескольких экстремумов потенциала, мезду которыми, как правило, располагается участок локальной задержки возбуждения с существенно более

низкой амплитудой потенциала (рйс.4, а). Местоположение последнего в большинстве случаев соответствует локализации очагов эктопической активности.

' При сопоставлении этих данных с результатами картографического анализа у 67 пациентов контрольной группк без аритмий было показано, что количественная картографическая оценка описанной электрической негомогенности сердечной мышцы нохет быть проведена с помощью 5 количественных показателей (табл.3): максимального числа дополнительных экстремумов (VI д.э.), общей длительности их существования во время желудочковой деполяризации ( д.э.), суммарного градиента потенциалов двух.экстремумов и участка миокарда, распсложенсого между ними (2 Б ), а также двух интегральных показателей -

"индекса уязвимости" (ЦБ .'Ь д.э») и "индекса аритмий вн-

чьио

ооких градаш!й"(2& . п.д.э.). Как видно из таблицы, эти показатели хорошо коррелировали с классом желудочковых арчтыий й позволяли достаточно надежно выделять группу больных о повышенным риском возникновения аритмий.

Было установлено, что предрасположенность больных к возникновению желудочковых аритиий может быть диагностирована приХБ более 320 мм2,^: д.э. более 12,5 мс и значении "индекса уязвимости" более 1,0. Вероятность правильной диагностики по синусовым желудочковым комплексам составляла 85£.

Предрасположенность больных к возникновению желудочковых аритмий высоких градаций (2-46 класса) диагностировалась при

А

£5 более 850 мм , П, д.э. более 1,0 и величине "индекса аритмий высоких градаций" более I,0. Вероятность правильного диагноза - 88£.

Было также показано, что под влиянием куркового лечения антиаритмическим препаратом пропафеноном (С*РЦ) параллельно

Таблица 3

Количественные картографические показатели электрической негомогенности миокарда у пациентов контрольной группы и больных с желудочковый!! аритмиями

Пока затели

Группа Контроль Желудочковые аритмии Р|_2 р1_з рг-3

I класс 2

2-46 класс 3

Ь Д.э.(мс) 7,7+0,9

П, д.э. 0,8+0,7

(мм) 293+45

Инд.уязвим. 0,96+0,2

20,6+1,9 34,1+3,5 <.0,0001<0,0001<0,001

1,3+0,2 2,1+0,2 - - <0,05.

1379+418 2931+592 <0,05 <0,0001<0,05

7,9+3,5 23,8+4,9 <0,05 <0,0001<0,05

Инд.аритмий

высок.град. 0,26+0,04 2,1+0,8

Число ЖЭ ( в чао)

4,3+0,8 - <0,0001<0,05 8,1+1,3 841,5+145 <0,0001<0,00010,0001

Таблица 4

Изменение количественных картографических показателей электрической негомогенности миокарда под влиянием лечения, пропафененом

Показатели

До лечения I

После лечения 2

1-2

•Ь д.э. (мс) П, д.э.

Е5 (мм) ■

Инд.уязвимости

Инд.аритм. высок.градаций

41,3+5,8 2,1+0,4 2536+697 24,7+10

4,8+2,0

Число 83 (в час) 717,8+185

15+2,3 1,1+0,1

710+283 2,8+1,2

0,6+0,2 6,4+2,3

-<0,0001 <0,05 <0,05 <0,05

<0,0 5 <0,0001

с достоверный уменьшением числа ЖЭ и класса желудочковых аритмий происходит уменьшение картографических признаков электрической негомогенности сердечной мышцы, в том числе количественных показателей"Ь д.э.,н д.э.,£Б и индексов "уязвимости" и "аритмий высоких градаций" (таСл.4 и р.чс.4, б).

Анализ полученных результатов позволил высказать предположение о том, что электрическая негомогенность сердечной мышцы, являясь в большинстве случаев обязательной морфологической основой левых более или менее стойких нарушений ритма сердца, тем не менее требует для своей реализации целого, ряда дополнительных условий и факторов, некоторые из которых были изучены нами в серии дополнительных исследований» Ь'ыло показано, в частности, что длительное и выраженное психоэмоциональное напряжение у больных ИБС, выявляемое с помощью объективной методики многостороннего исследования личности (ММР1), способствует возникновению желудочковых нарушений ритма сердца. При этом было показано, что важными факторами реализации аритмогенного действия психоэмоционального напряжения у больных ИБС является повышение интенсивности свободно-радикального окисления липидов, а также увеличение содержания СЕК в крови, что подтвердило экспериментальные наблюдения Ф.З.Ме-ерсона с соавг. (1984) и Л.Б.Панина с соавт. (1981, 1963). Так, уровень индуцированной перекисью водорода начальной быстрой хеыилшинесценции сыворотки крови у больных с синдромом психоэмоционального напряжения (286,3,+42,в ими.4.о"*) препыипл таковой (р <0,05) у больных ИБС без синдрома психоэмоционального напряжения (140,9+35,4 имп.4.с"*). Уровень Сжк в крови у больных с синдромом психоэмоционального напряжения оказался значительно вше, чем у больных с отсутствием этих изменении в психоэмоциональной сфере: 625,7+43,2 кэкг/л против 350,0+

\

+38,1 мэкв/л (р < 0,05).

Эти данные позволили сделать вывод о той, что выявление у больных ИБС синдрома психоэмоционального напряжения, особенно в сочетании с высокими уровнями перекисного окисления липвдов, неэстерифицированних хиртх кислот в крови и картографическими признаками электрической негомогенности сердечной мышцы может служить дополнительным критерием отбора Сольных с высоким риском возникновения желудочковых аритмий.

Таким образом, полученные нами результаты свидетель»- • вуют о высоких диагностических возможностях поверхностного ЭКГ-картирования сердца при различных видах кардиальной патологии. Однако аффективное использование этого метода в аирокой клинической практике возможно только при условии автоматизации процесса регистрации к обработки картограмм, что требует реаения целого ряда сложных медико-технических проблем (Л.В. Чарейкин с соавт., 1977} ЗЛнужкевичус, 1963; Л.И.Титомнр, 1984; З.В.Дорофеева, 1986; Г.З.Рябыыша, 1989),

Разработанный нами комплекс аппаратура, предназначенный для регистрации и обработки картограмм и состоящий из многоэлектродных поясов для ЗКГ-коследований (ПК-35 иПК-65), высокочувствительного электронного прибора подготовки информации (ППИ) и микро-ЭВМ "Электроника*-БК-0010-Ю1 позволяет получать достаточно точную н адекватную информацию о динамике электрического поля сердца непосредственно в условиях кардиологической клиники, кардиореанимационных отделений я кабинетов функциональной диагностики. Как показали клинические испытания, комплекс не уступает по точностА измерений современным автоматическим системам для поверхностного ЭКГ-картирования.

1901;Ки1<&* с соавт., 1981} Ыа1 с соавт.,1983; с соавт., Х983;Тквс1а с соавт., 1985} ^дьи^иид с

соавт., 1987).

Важным результатом работы явилось создание новой диагностической аппаратуры "Ритм* для автоматического анализа пре-кОрдиальных картограмм по методу Мм"ок.о(заявка на изобретение * 3709254 от 2.03.84; положительное решение от 29.01.88). Аппаратура разрабатывалась в соответствии с договором о научно-техническом сотрудничестве между 8-м МОЛГМИ им.Н.Й.Пирого-ва иВНИИ "Альтаир" и предназначена для серийного промышленного выпуска"На одном из предприятий Минсудпрома. В задачи медицинского соисполнителя входило: I) разработка медицинских а медико-технических требований (КТТ) к прибору; 2) участив в конструировании основных внешних узлов аппаратуры, в первую очередь, многоэлектродного прекордиального пояса на 64 отведения ; 3) участие в создании алгоритма идентификации ЭКС; 4) разработка диагностического алгоритма и 5) проведение предварительных клинических испытаний макетирующего комплекса и опытного образца.

Автоматическая регистрация множественных Экс осуществляется 'с помощью многоэлектродного пояса. Все 64 ЭКС последовательно записываются в ОЗУ микро-ЭВМ "Электрбника"-60М с частотой квантования 500 Гц» и в дальнейшем подвергаются автоматической обработке, которая включает идентификацию желудочкового комплекса ЭКГ и измерение 14 параметров ЭКС. Программа диагностики формирует по каадому отведению картограммы 4 условных диагноза: "норма" (отсутствие ишемических изменений ЭКГ); "ишемия" (патологические изменения зубца Т); "ииеииче-ское повреждение" (патологическое смещение сегмента ^5-Т) и "некроз" (наличие патологического зубца й или комплекса ОБ ). Эти диагнозы символически отображаются в виде четырех картограмм на экране цветного телемонитора, на газоразрядном

индикаторе и на бланке результатов исследования. Печатаются также 20 количественных параметров картограыи, характеризующих распространенность указанных патологических зон. Съем, обработка и представление результатов диагностики осуществляется в режима otv- -¿ine . Длительность автоматического съема и обработки 64 ЭКС составляет 10-15 шнут.

Клиничеокие испытания аппаратуры "Риги" показали, что' аппаратура обеспечивает оперативное получение адекватной картографической информации о локализации и распространенности зон некроза (или рубцово-очаговнх изменений ^миокарда), пери-' инфарктной зоны и зоны ишемии у больных ЯН) и-острым инфаркт: миокарда...

ВЫВОДЫ

1. Кеюд количественного анализа ыоментных, изохронных и интегральных карт распределения электрических потенциалов на поверхности грудной клетки, а также предложенная'система количественных картографических показателей дает наиболее * полную качественную и количественную характеристику динамики электрического поля сердца, значительно повышая эффективность электрокардиографической диагностики основных форм поражений миокарда - нарушений внутрижелудочковой проводимости, 1'К, ГПК, КГК, ГКМП, яелудочковых аритмий и локальной ишемии миокарда, возникавшей у больных ИБС в процессе нагрузочного теста.

2. В диагностике изолированной 1'Ш наибольшей .диагностической значимостью (чувствительность, специфичность и точность более 80$) обладают временные картографические по-каагт^ли, характеризующие скорость распространите волны возбуждения лп миокарду левого желудочка ("t лев.ж.Д-тлУ- ,

"Ь лев.ж.)» которые хорошо коррелируют с массой миокарда

( > 0,72), рассчитанной по данным ЗхоКГ. Сравнительно

высокой чувствительностью (75£) и диагностической точностью

(04#) отличаются также некоторые амплитудные ("вольтажные")

характеристики электрического поля сердца (+2(^5 , А

лев.*., А ОК'э пр.ж. ). Однако последние хуже коррелируют л лев.ж.

с массой миокарда левого желудочка ( г < 0,55) и оказывается диагностически малоэффективными на самых ранних стадиях развити» ГЛЯ.

3. Наибольшей диагностической ценностью в выявлении ранних стадий изолированной ГПЖ (чувствительность, специфичность и точность более 80$) обладают рремешше картографические показатели, характеризующие скорость распространения возбуждения по миокарду правого желудочка ("Ь пр.ж.,

пр.ж.^гтип, ), а также отношение А пр.ж. (диагно-

Я" лев.ж.

отическая точность - 74,^). У больных с более выраженной ГПЖ появляются картографические признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке: увеличение -Я 0К.5 и уменьшение , .-Ьй , НО и (диагности-

ческая точность менее 73£).

Наиболее достоверным картографическим признаком К1Н является увеличение времени распространения волни возбуждения по гипертрофированному миокарду левого и правого желудочков. (Чувствительность этих признаков - 83!», специфичность - 100$ и точность - 9з£). Увеличение или уменьшение параметров начальной негативной зоны (4-(} и -£(} ),

а такяе некоторых амплитудных показателей (>, ,

А$1 К. и ) в значительной отеле ни зависит

от преобладания гипертрофии одного из желудочков и поворо-

тов сердца вокруг продольной оси по или против часовой стрелки»

5. Картографическая диагностика ШЩ основана на выявлении признаков, указывавших, на асимметричное увеличение электрической активности гипертрофированной МКП и на резкое замедление и извращение обычного хода возбуждения перегородки. К ним относятся: увеличение 4.(3 > 36 мс;

^ 125 мм; -ЕфДБ 5283 мм; рост площадей зубцов К в верхней чазти картограммы, смещение вверх (реже вниз) начального максимума потенциалов, задержка распространения зоны негативного потенциала на область проекции ШШ, а также редкое изменение локализации начальной негативной зоны и направления дальнейшего перемещения отрицательных потенциалов. Чувствительность и специфичность этих признаков не менее 89£.

6. Анализ моментных и изохронных карт у больных с внутрижелудочковыми монофасцикулярными и бифасцихулярными блокадами дает возможность визуализировать процесс распространения волны возбуждения по сердцу и выделить несколько диагностически важных типов нарушений нормальной его последовательности, характерных для проксимальной или дистальной блокады левой передней и левой задней ветви пучка Гиса, а также для различных уровней поражения правой ножки, которые не выявляются при использовании стандартной УКГ в 12 отведениях.

7. Наиболее достоверным картографическим признаком ишемии миокарда, возникающей у больных с верифицированной ИБО во время дипиридаиоловой пробы, является отчетливое локальное увеличение площадей зубцов К. на интегральных кар- ' тах разности положительных потенциалов в 3-х и более пре-

кордиальных отведениях, как правило, соответствующих проекции ишемизированного сегмента левого желудочка (чувствительность - 97специфичность - 100$, точность - 9В%). У 70-77$ больных эти изиененил сопровождаются абсолютным или относительным замедлением распространения волны возбуждения и увеличением суммарных амплитудных показателей картограммы (+2QRS и A QHS лев.ж.). Картографические признаки усугубления депрессии или элевации сегмента RS -Т в процессе ди~ пиридамолового теста выявляется тольйо у 60-64;» больных ИБС.

8. Анализ изохронных и моментних карт экстрасистолического желудочкового комплекса дает возможность достаточно точно осуществлять топическую диагностику ЖЭ путем определения местоположения начального минимума негативного потенциала и зоны наиболее ранней желудочковой активации. Больное значение имеет также характер последующего движения волны возбуждения, хорошо визуализируемого при поверхностном ЭКГ-картировании, и локализация ранних токов реполяри-зации.

„ 9. Наиболее типичным картографическим признаком электрической негомогеяности сердечной мышцы у больных с желудочковыми аритмиями является выраженный мультипольннй' характер распределения потенциалов в виде длительного существования на моментних картах дополнительных-экстремумов, а также участков локальной задержки проведения возбуждения. Предложенный количественный картографически?! способ оценки электрической негомоге.чности сердечной мыицы позволяет с точйостью 85-88,5 определять предрасположенность больных к возникновению яечудочковых аритмий,- особенно в сочетании с высоким уровнем лерекисного окисления липидов и неэстерифи-цироватшх жирных к/слот в крови, а также при наличии у

оолышх синдрома психоэмоционального напряздшя.

10,- Раэработаиний нами комплекс приборов для моментно-го, изохронного, интегрального и ирекордиального картирования сердца, включая нояуы отечественную автоматическую аппаратуру "Ритм", позволяет получать достаточно точную и адекватную информацию о динамике электрического поля сердца непосредственно в условиях кардиологической клиники и кабинетов функциональной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При любых клинико-электрокарднографических синдромах в тех случаях, когда стандартная ЭКГ в 12 отведениях малоинформативна или результаты ее сомнительна, рекомендуется использование разработанного нами метода комплексного количественного анализа результатов поверхностного ЭКГ-картирования сердца. Лри этом синхронную регистрацию множественных ЭКС в прекордиально'й области целесообразно осуществлять с помощью многоэлектродного пояса на 35 или 65 отведений, а количественную обработку Экс - с использованием электронного прибора подготовки информации и микро-ЭВК.

2. В завишюстн от характера изучаемой карднальнои патологии и конкретных диагностических задач, стоящих перед исследователем, возможно использование различных еариачмв поверхностного ЭКГ-картирования. Для уточнения степени и уровня внутрижелудочковых блокад достаточно исследование иоментннх и изохронных карт в нрэкордиалыюй области, а для определения электрической негомогенности сердца у больных с ярлудочковнми аритшими - только иоментных изопотен-циальных карт на «сей поверхности грудной клетки. Для диа- • гностчкч изолированной и комбинированной гипертрофии мио-

карда желудоЧкоЕ и ГОШ необходимо использовать вое 3 вида картограмм, зарегистрированных в прекордиальной области, л для топической диагностики желудочковых зкстраоистол - мо-ментных и изохронных карт на всей поверхности грудной клетки. Для изучения результатов дипиридамолового теста у больных ИБС вполне достаточным является анализ интегральных карт разности положительных потенциалов в прекордиальной области и яа 40-й и 30-й не от начала сегмента KS -Т.

Таким образом, адекватная картографическая диагностика большинства клиншсо-электрокардиографических синдромов цо-жет быть осуществлена в ограниченной прекордиальной области. Исключение составляют больные с желудочковыми аритмиями, обследование которых требует проведения тотального картирования по всей поверхности грудной клетки.

3. Для более надежного выделения среди болышх группы пациентов о высоким риском возникновения желудочковых аритмий, помимо разработанного метода количественного анализа моментных карт распределения электропотенциалов, позволяющего оценить злоктрическую негомогенность сердечной мышцы, целесообразно проводить исследование уровня перекисиого окисления липидов, содергания СЕК в крови и психологических особенностей личности по методике MPI в модификации Ф.Б.Березина.

4. Для объективной количественной оценки динамики пери-ипфарктной и некротической эои у больных острым инфарктом миокарда, а также для определения распространенности рубцово-очаговых изменений миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом рекомендуется использование новой отечественной аппаратуры автоматического анализа лрекордиальнкх картограмм "Ритм".

5. Разработанные нами способы картографической диагностики изолированной и комбинированной гипертрофии миокарда желудоччов, ИБС, электрической негоиогенноити сердечной мышцы у больных о желудочковыми аритмиями и др. могут быть рекомендованы в качестве основы для разработки соответствув-щих диагностических алгоритмов йовых автоматических систем картографической диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЭКГ- и ЬКГ-лризкахи компенсаторно!? гшлртрофи' сердца у больных ишечичесг.ой болезнью сердца, поренесших инфаркт миокарда //' Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. -Тазисн Республиканской научно-практической конференции.-: Кустанай—Шб.-С.33-34.

2. Изменение скорости процесса реполяризации жолудочков у больных с экстрасист^лической аритмией // Диагностика и лечение ьаруиений ритма сердца.-Тезисы докладов Всесоюзного научного симпозиума.-Калининград.-1901.-0.48-49.

3. Некоторые организационные проблемы лечения больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца // Ьатериалн У Всесоюзного съезда терачйвтзз.-Горький, 1982".-С.50-52. (Соавг.В.В.Ьурашко).

4. Оценка электрической негомог&нности сердечной мышцы с помощью автоматической аппаратуры "Ритм" // Материалы УП Всесоюзной конференции по космической медицине.-Калуга.-193С.-С.224-225.

5. Изучение индивидуального действия сардечных глкко-зидов, бста-ацреноблокаторов и антиангинальных препаратов

на электрическую иегомсгенность сердца у больных ИБС ,'/ Соз-дакио, исследование и комплексное использование лекарствен-

них препаратов, применяемых для лечения сердечно-сосудисты:? йабслеваний.-Тезисы Лсеооюзнсй научной конференции.-Тбилиси--1В82.-Л.36.

6. Метод клинической оцеикл элзктрической негоногенно-сти сердечной мышцы // Тезисы докладов I Всесоюзного биофизического съезда.-Москва.-19о2.-С.112. (.Соавт.В.Б.Мурашко, А.К.Яуравлев).

7. Особенности течения отдаленного периода инфаркта миокарда // Актуальные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний.-^руХы ШдСИ ииН.А.Семашко.-м.:1?82.-С.57-60. .

8. Автоматизация лрвкордиальяого ЭКГ-картирования сердца // Атеросклероз (этиопатсенез, клинике, диагностика, лечение)»-М.: 1983.-Издание Мз РС4СР .58-61. (Соавт.В.В. Муррпяо, Г.Е.Ногнлков, В.В.Адамович).

9. Возможности кардиографии в оцзшее состояния о карда левого желудочка и выявлении его гипертрофии // Таи хе.-'3.66-69.

10. Ралння диагностика ииемической болезнч сердиа с Помощью прекордиально^о ЭКГ-картирования сердца и дипирида-йоловой пробы // Ранняя диагностика и профилактика сердечнососудистых заболеваний.-Тезисы докладов Всесоюзной научной -.опференции.-Новосибирск.-1983.-ч.П.-С.279-280. (Соавт.¿.Фарах, Л.Р.Роменсяая, Т.А.Всипова).

11. Диагностические возможности пркордиальчого ЭКГ-карТирования сердца и дипиридамоловоЕ пробы у больных ишекиче--ской болезнью сердца // Тезисы докладов Совещания ВКОК СССР.-Кострома.-1983.-С.£1-22. (Ь'оавт. Х.^арах, Л.Р.Ромеи-ская, Т.А.исипова).

12. Автоматизация построения карт распределения злекхро-потеяцпалов сердца на повзрхности грудной клетки // Лрименение

математических исходов оораоотки медико-биологических данный и ЭВМ в медицинской технике.-11,-1964,-ч.П.-0.100-101, (Ооавт.Т.Б.Постнова, И.П.Полякова).

18. Применение метода поверхностного картирования и' ЭВМ в диагностике парокоизиалышх наджелудочковых тахикардии // там же.-О.Ш-Ш. (Соавт.Т.Б.Постнова, И.П.Полякова, А.Б.Гугкин, В.В,Пекин, X.Фарах).

14. Влияние синдрома психоэмоционального напряжения

на различны* звенья патогенеза ишемичеокой болезни сердца'// Тезиои докладов Международное научной конференции по нрофи- ' лактической кардиологии.-11.-1985.-С.219. (Соазт.В.В.Мураако, И.И.Иабашова, П.Алексеева, Н.Мошкова, А.Панченко).

15. Изменение реологических овойств крови и ЭКГ под влияиием дозированной физической нагрузки у больных ИБС // Кардиология.-1985.-» 8.-С.25-80. (Соавг.В.В.Ыуранко, Н.И.Иа-башова, А.В.Панченко). . '

' 16. Изменение реологических, овойств крови при нарушениях в психоэмоциональной сфере у больных ИБС, аритмиями и факторами риска // Тер.архив.-1986,-1» 5.-С.34-37. (Ооавт.В.И.Му-рашко, Н.Й.Шабашова, И.В.Алексеева, А.В.Панченко).

17. Особенности липцдного обмена у больных.ИБО с желудочковой экотрасистолией и без нарушений ритма сердца // Лабораторное дело.-1986.-* 6.-С.ЭЭ5-ЗЗЯ. (Ссавт.В.К.Иурдяко, Н.В.Алексеева, Н.К.Мпикова),

16. Взаимосвязь особенностей психоэмоционального стптуоа и липидвого оомена у болышх ИИ о нарушениями ритма сердца //

Тер.архив.-1906.-* IX.-С.94-96. (Соавт.И.В.Лурашко, Л.В.Алек-

«

сеева, Т.И.Торхрвскйя, Е.С.Фортинская, Н.И.Третьяченко).

19, Ул«ктрокпрд!ЮгрАфия.-М.: Медицина, 1907,-256 с. (Сопвт.В.В.Мурршго).

20. Диспансерный отбор группы больных ИБС с повышенным риском желудочковых аритмий // Тезисы докладов XIX Всесоюзного съезда терапевтов.-Ташкент.-1987.-т.И.-С.147-148. (Соавт.В.В.Мурашко, Н.В.Алексеева).

21. Возможности метода поверхностного ЭКГ-картирования сердца в изучении электрофиэиологических механизмов желудочковых аритмии // Там же.-С.148-149. '

22. Автоматический анализ результатов прекордиального ЭКГ-картирования сердца у больных острым инфарктом миокарда // Актуальные вопросы теоретической и практической меди-цины.-Тезисы Всесоюзной научной конференции.-Вильнюс.-1988.-тЛ.-С.24-25.

23. Ранняя диагностика гипертрофии левого желудочка с * помощью прекордШьного ЭКГ-картирования сердца // Тер.архив .-19887.-С.41-44. (Соавт.В.В;аурашко, Л.Р.Роменская, В.В.Грвднев).

24. Автоматизация анализа поверхностных кардиосигналов в целях управления ритмом сердца // Вестник Айн СССР.-1988.-» 2-С.93-96. (Соавт.Т.Б.Постнова, И.П.Полякова, В.В.Шакин).

Подписано в печать 24.01.90 г. Л-17038 Объем %> п.л*. Заказ Тираж 100

Типография МИСИ им.В.В.Куйбышева