Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностические возможности миоглобинового теста в оценке функционального состояния миокарда у больных стенокардией напряжения

- оа

„ Г'-Л и««-1

' Министерство Здравоохранения и медицинской

Промышленности Российской Федерации Саратовский государственный медицинский университет.

На правах рукописи. УДК:616.12-009.72-036.11-07:547.963.4 (04) БЕБЕШКО СЕРГЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МИОГЛОБИНОВОГО

ТЕСТА В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ.

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1996

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте кардиологии Минздравмедпрома РФ при Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: действительный член МАНВШ,

действительный член МАЭИН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук, кандидат медицинских наук П.Я.Довгалевский.

Официальные оппоненты:

1.Доктор медицинских наук,профессор В.В.Аникин

2.Кандидат медицинских наук,доцент Т.П.Денисова

Ведущее учреждение - Волгоградская медицинская академия

Защита состоится " V " ¿V-? 1996 г. в 1Л часов

--/ и-

на заседании диссертационного^совета ( К 084.37.04 ) Саратовского государственного медицинского университета ( Театральная площадь,5 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ^ " _1996 г.

Учёный секретарь специализированного совета Кандидат медицинских наук,доцент Н.Е.Бабиченко

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями продолжает оставаться актуальной не только для здравоохранения, но и для государства в целом, учитывая уровни заболеваемости, инвалидизации и смертности (Чазов Е.И.,1992).

Современное представление об ишемической болезни сердца основано на изменениях в миокарде, обусловленных атеросклерозом и гипертонической болезнью (Гасилин B.C..Сидоренко Б.А.,1987; Алмазов В.А..Чирейкин Л.В.,1990;Липовецкий Б.М.,1992). Несомненно,что характер течения и прогноз заболевания у больных с ишемической болезнью сердца зависят от степени поражения коронарных артерий (Иоселиани Д.Г.с соав.,1986;Лупанов В.П.с соав.,1989;Фуркало Н.К. с соав.,1990).

В связи с невозможностью применения в широких масштабах тако- • го инвазивного метода диагностики, как коронарография, в последние годы значительно возрос интерес к использованию неинвазивных методов в диагностике коронарной недостаточности (Упницкий А.А.,1994). В связи с этим, наибольшее распространение получили электрокардиографические методы регистрации ишемии миокарда,в частности,проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ).

Однако при проведении ВЭМ-пробы в 10-15% случаев регистрируются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, что снижает ее. чувствительность и специфичность(Данилов Г. Э. ,1990; Detry M.R.,1984).

Кроме того,из клинической практики известно,что далеко не всегда тяжесть состояния у больных ИБС можно соотнести с функциональным классом стенокардии,определенным по данным выше указанного теста.Сегодня не существует методов определения той,достаточно условной границы,разделяющей обратимые и необратимые изменения кар-диомиоцитов у данных пациентов. Так,Н.А.Гватуа (1985) показано,что различия между ишемией миокарда и ишемическим повреждением часто носят не качественный,а количественный характер.

Все.это предопределяет дальнейший поиск новых маркеров ишемии миокарда,которые могли бы быть использованы при определении характера повреждения сердечной мышцы у больных стенокардией.

В последние годы появились сообщения ряда авторов (Никитин Ю. П., 1983;Зудбинов Ю.И., 1985;Макаровский В.В., Сумароков А.В., 1987, 1990;Бондарева З.Г.с соав.,1993;Rotter А.,1988),в которых отмечалось повышение уровня сывороточного миоглобина (МГ) у отдельных больных с нестабильной стенокардией после ангинозного приступа.

Пока неоднозначно решен вопрос о причинах повышения уровня сывороточного МГ у больных стенокардией напряжения после выполнения ВЭМ-пробы (Ларионова Г.В.,1988;Torre F.et al,,1985).

В этой связи нам представлялось интересным изучить динамику уровня сывороточного МГ у больных ИБС:стенокардией напряжения после выполнения ВЭМ-пробы,выяснить особенности поражения коронарного русла у этих больных,состояние сократительной способности миокарда, определить толерантность к физической нагрузке.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы явилось изучение диагностических возможностей миоглобинового теста у больных стенокардией напряжения.

В соответствии с целью в задачи исследования входило:

1.Провести анализ зависимости показателей миоглобинового теста от особенностей клинической картины заболевания.

2.Изучить возможность определения уровня сывороточного миоглобина у больных стенокардией напряжения для оценки степени тяжести заболевания.

3.Исследовать связи между степенью поражения коронарного русла, индексом дискинезии миокарда,толерантностью к физической нагрузке с выраженностью миоглобинемии, как показателя ишемического повреждения миокарда.

4.Изучить влияние дозированной физической нагрузки на уровень сывороточного миоглобина у лиц без клинических проявлений ишеми-ческой болезни сердца.

5.Разработать метод количественного определения ишемического повреждения кардиомиоцитов у больных стенокардией напряжения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в большом комплексном исследовании изучены диагностические возможности миоглобинового теста у больных стенокардией напряжения.

На основании проведенного анализа выявлена взаимосвязь показателей МГ-теста с функциональным классом стенокардии,длительностью течения заболевания,влияние сопутствующей гипертонической болезни.

Впервые установлена зависимость между частотой и степенью подыгма уровня сывороточного МГ.Показано,что чем выше функциональный класс стенокардии,тем чаще и в большей степени наблюдается повышение концентрации этого протеина в крови.

Установлено наличие определенного параллелизма между показателями сывороточного МГ и активностью МВ фракции КФК.

Впервые выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между пиковым значением подьема уровня сывороточного МГ,суммарной степенью поражения коронарного русла и обратная - с индексом дис-кинезии миокарда.

Показано отсутствие повышения уровня сывороточного МГ после выполнения ВЗМ-пробы у пациентов без клинических признаков ишеми-ческой болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные результаты указывают на необходимость проведения МГтеста всем больным ИБС,стенокардией напряжения,с целью комплексной клинической оценки их состояния,а также прогноза течения заболевания. Применение данного метода дает более обьективную оценку функциональному состоянию миокардиоцитов у больных стенокардией, адекватности проводимого медикаментозного лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Дозированная физическая нагрузка на велоэргометре, с прекращением ее по клиническим и электрокардиографическим критериям, не приводит к увеличение концентрации сывороточного НГ у лиц без клинических признаков ИБС.

2.Миоглобиновый тест (ВЭМ+МГ) обладает большей чувствительностью, специфичностью,положительной предсказательной ценностью,диагностической эффективностью.

3.Повышение уровня сывороточного МГ,начиная со второго часа после выполнения ВЭМ-пробы,свидетельствует о наличии ишемического повреждения миокардиоцитов.

4.Динамическое определение уровня сывороточного МГ в сочетании с ВЭИ является более чувствительным методом в выявлении микрофокальных ишемических повреждений миокарда,чем применяемые в настоящее время (ЭКГ и определение активности ферментов).

5.Наличие микроочагов ишемического повреждения миокарда,выявляемых с помощью МГ-теста,оказывает существенное влияние на клиническое течение заболевания и его прогноз.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследований представлены на 5-ом Всероссийском сьезде рентгено-радиологов (Смоленск,1986),конференции,посвященной 10-летию Тюменьского НИИ клинической и профилактической кардиологии "Новое - в практику кардиологии"(Тюмень,1995),доложены на Втором международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург,1995).

ПУБЛИКАЦИИ. ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНО 7 РАБОТ.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на'^траницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований,заключения, выводов, указателя литературы, включающегог?зЗтечественных и зарубежных авторов. Результаты исследования представлены в 20 таблицах и 7 рисунках.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 86 больных мужского пола в возрасте от 32 до 62 лет (средний возраст 50,2+ 0,7) с диагнозом : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, которые находились на стационарном лечении в связи с наличием болевый ощущений в грудной клетке.Пациенты включались в исследование согласно консекутивному методу (последовательное поступление без последующего внутреннего отбора). При постановке диагноза использовалась классификация ИБС, разработанная сотрудниками ВКНЦ АМН СССР (1984) на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ (1979).

Согласно указанной выше классификации,все больные по функциональному классу стенокардии были разделены на группы. Первую группу составили 11 больных с 1 функциональным классом стенокардии напряжения, в возрасте от 38 до 58 лет (средний возраст 47+2,0).

Вторую группу составили 20 больных со вторым функциональным классом стенокардии, в возрасте от 32 до 59 лет (средний возраст 50,0+0,8).

В третью группу вошли 55 больных с третьим функциональным классом стенокардии напряжения, в возрасте от 32 до 59 лет (средний возраст 52,6+1,1),у которых была заметно ограничена физическая активность.

Группу сравнения (0 группу) составили 12 больных без четких клинических признаков стенокардии: 7-с гипертонической болезнью 1 стадии, 5 - с нейро-циркуляторной дистонией по кардиальному типу. Средний возраст пациентов данной группы составил 39,7+1,9 года (от 30 до 51).

Больные были подвергнуты полному клинико-лабораторному обследованию. Диагноз ишемической болезни сердца:стенокардии ставился на основании жалоб больного, клинической картины ангинозного приступа, данных ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях, нагрузочных тестов, уточнялся результатами коронарографического обследования.

В исследование не включались больные с сахарным диабетом, с высокой гипертензией, с выраженными явлениями недостаточности кровообращения (НК 2 Б, 3 стадии). Продолжительность заболевания ИБС в представленных группах больных в среднем составляла 5,7+0,5 лет и колебалась от 6 месяцев до 20 лет.

Забор венозной крови у пациентов осуществлялся исходно, через 2, 6, 12, 24 и 48 часов после проведения велоэргометрической пробы (ВЗМ). Для определения уровня миоглобина (ИГ) в сыворотке крови применен метод радиоиммунного анализа с использованием наборов фирмы "СЕА-1ЯЕ-80(Ш"(Франция-Италия),Чувствительность определения составляла 8 нг/мл, область достоверного определения концентрации МГ от 5 до 800 нг/мл.

Радиометрию проб проводили на гамма-счетчике "ГАММА-12" с системой обработки данных "М0Д-81М" /ВНР/ по специальной компьютерной программе радиоиммунологического исследования (РИА).

Определение МВ-фракции КФК проводили также радиоиммунным методом с помощью наборов фирмы "МБ" (США), Подсчет радиоактивности полученных осадков в пробах пациентов с неизвестной концентрацией МВ-КФК и калибровочных пробах осуществлялся на той же аппаратуре по аналогичной схеме обсчета.

Активность кардиальных ферментов: общей КФК, ЛДГ определялась кинетическим методом с помощью стандартных коммерческих наборов фирмы "С0ЯМАУ"/ВНР/ на автоанализаторе ФП-900 аАВБУЭТЕМ 0У, Финляндия) согласно рекомендациям фирмы-производителя наборов.

Нагрузочную велоэргометрическую пробу проводили на аппаратуре фирмы "81ЕМЕМ8-Е1.ЕМА" (Швеция) с регистрацией ЭКГ на поликардиографе "1ШС00ЯАР-34" той же фирмы. Пробу проводили утром натощак.За сутки до исследования больному отменялись все лекарственные препараты, разрешался только прием нитроглицерина для купирования приступа стенокардии. Обследуемому предварительно разъяснялась цель исследования, сообщалось о возможности появления приступа стенокардии, неприятных ощущений и поведении больного при их появлении.

Начальная величина нагрузки составляла 25 ватт. Продолжительность нагрузочной ступени равнялась 3 минутам.В процессе ее выполнения осуществлялся визуальный контроль за электрокардиограммой по осциллоскопу.Пробу прекращали при достижении субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений или при появлении клинических либо электрокардиографических признаков ишемии миокарда (типичный приступ стенокардии и/или косонисходящая депрессия сегмениа ЭТ на 1 см. и более при продолжительности смиещения не менее 0.08 сек. после точки '^".Критерием положительной пробы служил типичный приступ стенокардии и/или ишемическая депрессия сегмента БТ.

Проба считалась отрицательной, если достижение субмаксимальной ЧСС не сопровождалось клиническими или электрокардиографическими признаками ишемии миокарда. Если по различным причинам проба не доводилась до должной субмаксимальной частоты сердечных сокращений или до критериев ишемии миокарда, то ее результаты считались сомнительными.

Толерантность больных к физической нагрузке расчитывалась по величине пороговой мощности нагрузки и объему выполненной работы. Пороговая мощность нагрузки до 25 Вт, согласно рекомендуемой КНЦ АМН функциональной классификации больных ИБС (Аронов Д.М.с соавт., 1992),считалась очень низкой,пороговая мощность нагрузки 25-50 Вт-низкой,75-100 Вт - средней,125 Вт и выше - высокой. При установлении функционального класса больных стенокардией использовали также достигнутую частоту сердечных сокращений и показатель "двойного произведения":частота сокращений сердца х систолическое артериальное давление.

Чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий проводили по стандартной методике (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987) при помощи кардиостимулятора ЭКСК-02. Длительность импульса составляла 20 мсек, частота - до 1200 имп/сек., напряжение - до 30 вольт. Использовался специальный пищеводный биполярный провод-электрод ПДСП-2 с расстоянием между электродами 2,9 см. ЗКГ регистрировали на поликардиографе "MINGOGRAF-34" (SIMENS-ELEMA, Швеция).

Премедикацию слизистой оболочки носовой части глотки проводили 1 мл. 2% раствором лидокаина. При непрерывном контроле по осциллоскопу электрод устанавливали на месте максимальной регистрации амплитуды зубца Р, которое соответствовало уровню левого предсердия.

После регистрации исходной ЗКГ,начинали стимуляцию с частоты, которая превышала исходный ритм пациента на 10 сокращений в минуту в течении двух минут. Чаще всего первоначальная частота навязываемого ритма составляла 100 в минуту. В дальнейшем, ступенеобразно увеличивали частоту на 10 в минуту после каждой двухминутной стимуляции, достигая 160 сокращений в минуту. В конце каждой ступени регистрировалась электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях и измерялось артериальное давление.

Критерием положительной пробы являлось появление ишемического горизонтального или косонисходящего (более 1 мм) смещения сегмента ST на высоте стимуляции.

Изучение состояния и степень поражения коронарных артерий осуществляли с помощью селективной многопроекционной коронарогра-фии, выполненной трансфеморальным доступом по методике S.Seldinger (1953) в модификации М.Judkins(1967) на ангиографическом комплексе фирмы "PHILIPS" /Голландия/. Анализ коронарограмм осуществлялся на проекционном аппарате "TAGARNO" при различной скорости движения пленки.

Атеросклеротические поражения анализировали в следующих артериях сердца:ствол левой коронарной артерии (ЯКА),передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ), диагональная ветвь левой коронарной артерии (ДВ), огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ), ветвь тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА).

При анализе коронарограмм учитывали преимущественный тип кровоснабжения сердца,локализацию,степень и распространенность поражения венечных артерий, наличие и характер коллатерального кровоснабжения в миокарде, согласно классификации Ю.С.Петросяна и Л.С. Зингермана (1973).

При оценке степени развития коллатералей использовалась методика А.С.Саркисяна (1977). Определение суммарного поражения коронарного русла проводили по методике Д.Г.Иоселиани (1976). Для оценки сократительной способности миокарда выполнялась левая вен-трикулография на указанном выше ангиографическом комплексе.

Нарушение сократительной способности левого желудочка оценивали по пяти сегментам: 1) переднебазальный, 2) переднемедиальный, 3) апикальный, 4) диафрагмальный;- 5) заднебазальный. Согласно общепризнанным критериям, предложенными R.Gorlin et al. (1967), M.V.Herman (1969), выделяли: гипокинезию, акинезию, дискинезию стенок левого желудочка. Индекс дискинезии миокарда (ИДМ) рассчитывали по методу А.П.Савченко с соав.(1987).

Статистическая обработка результатов исследования.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики. Для сравнительного анализа полученных данных использовалась методика критериев согласия Xкорреляционный анализ. Достоверность различий между показателями определялась согласно Т-критерию Стью-дента (Иванов Ю.И. .Погорелюк О.Н.,1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Определенный в нашей работе уровень МГ у лиц группы сравнения в среднем составил 30,9+4,4 нг/мл и соответствовал литературным данным (Лещинский Л.А.с соав.,1980;Староверов И.И.с соав.1980;Таш-матова А.Ю.с соав.,1986).

Нами установлено, что уровень сывороточного МГ у больных с 1 функциональным классом стенокардии статистически достоверноеР<0,05) отличался от показателей группы сравнения (46,5+4,9 нг/мл). Ни у одного больного указанной группы концентрация МГ не превысила верхней границы нормы.

Напротив,у 20% больных со вторым функциональным классом отмечено превышение верхней границы нормы.Средний уровень МГ у пациентов этой группы составил 58,2+4,5 нг/мл, что мало отличало их от больных первой группы, но статистически достоверно (Р<0,001) от больных группы сравнения.

Значительно большие показатели концентрации сывороточного МГ обнаружены у пациентов с 3 функциональным классом стенокардии (70, 7+4,8 нг/мл). Нами выявлена определенная тенденция: с утяжелением функционального класса стенокардии напряжения возрастало в процентном отношении как число лиц с повышенным уровнем сывороточного МГ, так и степень подьема в крови данного протеина.Следовательно, частота регистрации положительного Мг-теста у больных стенокардией напряжения зависит от тяжести заболевания. Вероятно, по мере про-грессирования тяжести стабильной стенокардии и усугубления гипоксии, в миокарде возникают необратимые изменения,которые могут приводить к выходу миокардиального МГ в магистральный кровоток.

Это согласуется с результатами работ ряда авторов (Наддачина Т.А., Смольянников A.B.,1964; Автандилов Г.Г. с соав.,1984; Непомнящих Л.М.,1991), регистрировавших при постмортальном исследовании сердечной мышцы у больных стенокардией очаги атрофии и фиброза, миоцитолиз клеток, депо амилоида в интрамуральных артериях.

При параллельном с миоглобином исследовании активности ферментов у данных групп больных нами было выявлено статистически значимое отличие по MB фракции КФК у больных со вторым и, особенно, с третьим классом стенокардии, по сравнению с группой контроля (Р<0,01 и Р <0,001 соответственно). В целом по группе повышение активности указанных ферментов не выходило за пределы верхней границы нормы.

Таким образом, нами выявлена определенная закономерность: чем выше функциональный класс стенокардии, тем чаще выявляются лица с повышением уровня МГ,а также некоторым увеличением активности кар-дальных ферментов,что,следовательно,может, в определенной степени, характеризовать тяжесть стенокардии.

При разделении больных по повышению уровня МГ после ВЭМ пробы (до и свыше 80 нг/мл) была получена различная динамика рассматриваемого протеина (рис.1).

При сравнительном анализе не было найдено статистически достоверного отличия выделенных нами двух групп больных ни по возрасту, ни по длительности течения ишемической болезни сердца, а также по показателям перенесенного в прошлом инфаркта миокарда и длительности сопутствующей гипертонической болезни. Единственным,статистически значимым показателем явилась частота приступов стенокардии: 3,4 + 0,6 - в первой группе, против 6,2 + 0,8 - во второй (р<0.01).В группе больных с транзиторной гипермиоглобинемией преобладали лица со вторым и третьим функциональным классом стенокардии (93%). К тому же, у 59% больных этой группы имелись ночные приступы стенокардии. Логично представить, что повышение уровня МГ и является следствием этих приступов.

Дозированная физическая нагрузка не вызывала значимого повышения уровня МГ и увеличения активности КФК, МВ КФК, ЛДГ в группе пациентов без клинических признаков ИБС. Причиной прекращения ВЭМ-пробы в 75% случаев у анализируемых пациентов явилось достижение субмаксимальной ЧСС, в остальных случаях - из-за развития общей усталости или чрезмерного повышения артериального давления. Таким образом, у всех пациентов группы сравнения ни в одном случае ВЗМ-проба не была прекращена в результате появления ишемических изменений на ЭКГ или приступа стенокардии.

Согласно нашим данным,преобладающей по частоте причиной прекращения ВЗМ у сравниваемых групп больных был приступ стенокардии, особенно во второй группе - 76,8% случаев. Изменения на ЭКГ в виде депрессии сегмента ЭТ присутствовали в обеих группах в нисравнимо меньшем проценте случаев,однако во второй группе эти изменения заметно чаще сопровождали приступ стенокардии.В этой группе (с повышением уровня МГ после ВЭМ) ни в одном случае причиной прекращения

нагрузки не был приступ удушья,одышка или повышение АД.Также,только в единичных случаях причиной прекращения ВЭМ послужила общая усталость или достижение больным субмаксимальной ЧСС, что отличало их от пациентов первой группы.

Во второй группе больных наблюдалась низкая толерантность к физической нагрузке (78,4+4,8 Ватт), что статистически достоверно (Р<0,001) отличало их не только от пациентов группы сравнения, но и от больных первой группы (Р<0,001).

При анализе сравниваемых групп пациентов по показателю "двойное произведение" не было найдено статистически достоверного отличия между больными первой группы и группы сравнения. У пациентов второй группы показатель "двойного произведения" был статистически достоверно ниже(158,0+5,3 усл.ед.),что резко отличало их не только от пациентов группы сравнения (219,5+10,7 усл.ед.),но и от больных первой группы (192,6+10,5 усл.ед.) /р<0,001 и р<0,01 соответственно/.Это является вполне закономерным,учитывая,что по мере нарастания тяжести заболевания у больных с первого по третий функциональный класс усугубляется неполноценность приспособительных реакций на нагрузку (Мрочек А.Г.,Хашем И.X.,1991).

Анализируя результаты,полученные у больных второй группы (с транзиторной гипермиоглобинемией),мы обнаружили неоднородность этой группы пациентов по времени начала повышения уровня МГ.Динамика показателей МГ сыворотки крови у больных стенокардией напряжения после ангинозного приступа, вызванного ВЭМ, представлена на рис.2.

Анализ динамики уровня МГ в подгруппе 2а показал,что у пациентов этой подгруппы исходный уровень МГ статистически достоверно (р<0,001) отличался от показателей в группе сравнения и больных стенокардии без подьема этого протеина после нагрузки (1 группа). Следует отметить,что ни в одном случае исходный уровень Мг не превышал верхней границы нормы.

В подгруппе пациентов 26 отмечался исходно повышенный уровень МГ (129,1+19,4 нг/мл).В этой подгруппе превалировали больные с 3 функциональным классом стенокардии (83,3% случаев).У 75% из них отмечены ночные приступы стенокардии,что,по нашему мнению,служит причиной,вызывающей повышение МГ у данных пациентов.

Рисунок 1. Динамика уровня МГ (нг/мл) у больных стенокардией напряжения и группы сравнения после ангинозного приступа, вызванного ВЭМ, в зависимости от времени повышения уровня МГ.

% % V

Рисунок 2. Динамика уровня сывороточного МГ (нг/мл) у больных стенокардией напряжения различных функциональных классов после ангинозного приступа, вызванного ВЭМ.

Причиной прекращения ВЭМ пробы практически у всех больных данной подгруппы был приступ стенокардии,преимущественно в сочетании с депрессией сегмента БТ от 1 до 3 мм,, что их резко отличало от больных 1 группы (без повышения уровня МГ).Показатели толерантности к физической нагрузке у анализируемых пациентов (79,2+7,4 Ватт) статистически достоверно отличались от показателей в группе сравнения и больных первой группы(р<0,001 и р<0,01 соответственно). Та-же тенденция наблюдалась и по такому показателю как "двойное произведение". В дальнейшем,в этой подгруппе больных отсутствовала реакция МГ на нагрузку - уровень его мало изменялся на протяжении всего времени исследования, за исключением показателя 48 часа,достоверно отличаясь при этом от значений в группе сравнения и больных первой группы.

При анализе показателей активности кардиальных ферментов указанных групп больных после выполнения ВЭМ -пробы были получены результаты, отражающие повышение после физической нагрузки активности МВ фракции КФК, особенно это было заметно у больных второй группы. У пациентов этой группы умеренное повышение активности МВ фракции КФК отмечалось,начиная с 12 часа исследования.

У больных первой группы также наблюдалось некоторое повышение активности данного фермента, но ни в одном случае не было зарегистрировано превышение верхней границы нормы. У пациентов второй группы (с транзиторной гипермиоглобинемией),начиная с 6 часа после нагрузки, наблюдалось повышение активности также и общей КФК.

Нами обнаружено статистически значимое повышение активности ЛДГ у 21% больных второй группы. Причем, увеличение активности данного фермента носило явно интермиттирующий, волнообразный характер.

Согласно результатам проведенного корреляционного анализа, обнаружена сильная прямая связь между уровнем МГ и увеличением активности МВ фракции КФК и общей КФК, особенно в подгруппе больных с транзиторной миоглобинемией. Взаимосвязь повышения уровня МГ и активностью общей ЛДГ в этой подгруппе больных оказалась слабой.

Таблица 1.

Коэффициент корреляциии (г) между активностью кардиальных ферментов и уровнем МГ у больных стенокардией напряжения и группы сравнения.

I 1 | Уровень сывороточного МГ i i

|Фермент i i | Группа | 1 группа | сравнения | | N=12 ' | N=24 • i i 1 | 2а подгруппа | N=44 1 26 подгруппа | N=12 |

| MB КФК I I I I | 0,040 | 0,109 I i | 0,870 0,624 |

|КФК I I | 0,072 | 0,059 i i | 0,586 0,503 |

|лдг 1 I I | 0,018 | 0,178 I I i ' i | 0,113 | -0,440 | i

При сохраняющейся высокой достоверной связи указанных ферментов и МГ, отличительной чертой пациентов подгруппы 26 явилась отрицательная средней степени корреляция (г = - 0,440) между повышением уровня МГ и активностью ЛДГ. Полученные данные дают веское основание предположить, что увеличение активности общей ЛДГ не является следствием ВЭМ-нагрузки,а в основе этого явления лежат, по-видимому, другие причины.Возможно,это является следствием приступов стенокардии, предшествовавших нагрузочной пробе, сопровождавшихся ишемическим повреждением миокарда, не зарегистрированным другими методами.

В пользу этого предположения свидетельствует большая частота приступов стенокардии, наличие спонтанных приступов стенокардии покоя, преимущественно ночных, что, по нашему мнению, и объясняет повышение активности ЛДГ у больных данной подгруппы. Это положение согласуется с результатами работ ряда авторов (Макаровский В.В. с соавт.,1986 -1990).

Для исключения возможного гипотетического вклада МГ скелетных мышц в показатели,получаемые после проведения ВЭМ, у части больных нами была проведена проба с чреспищеводной стимуляцией предсердий (ЧПСП)/таб.2/.

Таблица 2 .

Динамика уровня МГ (нг/мл) у больных стенокардией напряжения после ангинозного приступа,вызванного МПСП (М+т).

I-1-

Группа|Число боль- ¡больных | ных

_I_

л

Время от начала ангинозного приступа,час.

т-1-1-1-1-

| 6 | 12 | 24 | 46 | 72

J_I_I_I_I_

Первая 10 45,8 47,8 46,1 52,4 49,9 48,2

+ 5,6 4,2 4,6 4,5 6,4 6,5

Вторая 14 62,2 130,8 117,5 98,6 71,9 74,1

+ 6,9 19,2 17,1 9,1 6,9 7,2

Р1-2 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,02

I_I

Согласно полученным данным,в первой группе больных не отмечалось статистически достоверной разницы изменения в динамике уровня МГ.по сравнению с исходными значениями.Активность кардиальных ферментов также практически не отличалась от значений,полученных у пациентов группы сравнения.

Во второй группе больных при проведении ЧПСЛ на ЭКГ выявлено снижение сегмента ЭТ вниз от изолинии на 2-2,5 мм.,сохранявшееся от 3 до 10 минут.Максимальный подь м уровня МГ до 130,8+19,2 нг/мл Ср<0,001) нами зарегистрирован на 6 часу после выполнения ЧПСП, степень прироста концентрации МГ достигала 100%. Нормализация уровня МГ происходила лишь к. 48 часу. У 4 (или 28,6%) из этих больных, параллельно с повышением МГ, выявлялось также возрастание активности КФК, МВ КФК с приростом активности до 40% и плавным снижением этих показателей к концу суток от момента возникновения ангинозного приступа. При этом активность ЛДГ анализируемых пациентов оставалась в пределах нормальных значений (363+41 мкмоль/л).

При статистической обработке представленных результатов не было получено достоверных отличий между показателями уровня МГ,определенными после ВЭМ-пробы и ЧПСП-теста как у больных первой группы, так и у пациентов второй группы.

0

Таблица 3 .

Сравнительный анализ результатов ИГ-теста (нг/мл) у больных стенокардией после выполнения ВЭМ и ЧПСП проб (М+ш).

I-1-1-

|Группа|Число| |боль- |боль-1—

Время от начала ангинозного приступа,час.

—I-1-1-

ных

I ных | J_I.

0

6

12

24

"Т

48

78

|Первая 10 43,6 47,3 45,8 46,4 44,6 44,4

) (ВЭМ) + 6,6 + 6,6 + 8,0 + 8,2 + 5,5 + 7,9

Кчпсп) 45,8 47,8 46,1 52,4 49,9 48,2

I + 5,6 + 4,2 + 4,6 + 4,5 + 6,4 + 6,5

|Вторая 14 77,7 116,7 117,3 108,0 83,6 75,5

|(ВЭМ) +11,7 +16,0 +14,8 +10,2 + 8.9 + 9.9

I (ЧПСП) 62,2 130,8 117,5 98,6 71,9 74.1

I + 6.9 +19,2 +17,1 + 9,1 + 6.9 + 7,2

Таким образом,проведенный сравнительный анализ убедительно доказал правомерность и над жность результатов определения уровня МГ после выполнения ВЗМ.а также отсутствие значимого вклада внемио-кардиального МГ.

Полученные результаты свидетельствуют о том,что у части больных стенокардией напряжения после проведения ВЭМ - пробы и развившегося при этом ангинозного приступа,по данным миоглобинового теста, подтвержденными результатами исследования активности кардиаль-ных ферментов, имеются микрофокальные повреждения миокарда,не проявляющиеся клинически и не регистрируемые ЭКГ, но свидетельствующие о нестабильном состоянии миокарда.

При анализе роли и степени влияния характера поражения коронарного русла на уровень сывороточного МГ у пациентов сравниваемых групп обнаружено,что больные первой и второй групп (с транзиторной гипермиоглобинемией) достоверно не отличались между собой ни по количеству пораженных коронарных артерий, ни по суммарной степени поражения коронарного русла (Р>0,1). Однако во второй группе пациентов преобладало двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла (77,8% случаев). В 71% случаев у этих больных обнаружен стеноз передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии как изолированный, так и в сочетанном поражении с другими венечными артериями.

Более частое возникновение нестабильного состояния миоцитов при поражении ПМЖВ можно объяснить тем, что в силу неразвитости межартериальных анастомозов, по сравнению с другими отделами миокарда, при поражении указанной ветви весьма часто возникает несостоятельность коллатерального кровообращения в передней стенке левого желудочка.Поскольку миокард этого отдела постоянно испытывает дефицит кислорода и находится в состоянии гипоксии, указанное обстоятельство, по всей видимости, является одной из причин,способствующих выходу миокардиального МГ в кровоток. С этих позиций можно также объяснить большую частоту регистрации повышения уровня МГ у больных с частыми приступами стенокардии напряжения, а также большую частоту регистрации положительных сцинтиграмм с 99-м-технецием пирофосфатом у больных стенокардией с подобным поражением коронарного русла, что отражено в работах ряда авторов (Зудбинов Ю.И,1985; Барон И.И..1989; Бондарева З.Г.с соав.,1993).

Нами выявлено статистически достоверное отличие больных второй группы по индексу дискинезии миокарда не только в сравнении с группой контроля (Р<0,001),но и с больными первой группы (Р<0,02). Были также проанализированы корреляционные связи между такими показателями как суммарная степень поражения коронарного русла, индексом дискинезии миокарда и пиковым значением подъема уровня МГ у пациентов рассматриваемых групп.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что выделенные нами группы больных резко, диаметрально противоположно различаются по корреляционным взаимосвязям пикового значения подъема уровня МГ и суммарной степени поражения коронарного русла. В первой группе больных увеличение суммарной степени поражения коронарного русла не сопровождалось подъемом уровня сывороточного МГ после ангинозного приступа,вызванного ВЭМ.Напротив,во второй группе больных выявлена прямая достоверная корреляция данных показателей между собой (г = 0,546, р<0,05).

В то же время обнаружена слабая отрицательная связь между индексом дискинезии миокарда и пиковым значением подъема уровня МГ как в группе пациентов без повышения уровня МГ, так и в группе с повышением уровня МГ после ВЭМ-пробы (г = -0,063 и г = - 0,184 соответственно).Однако именно в группе с уменьшением индекса дискинезии миокарда в большей степени наблюдалось увеличение уровня МГ, что,по видимому,является отражением образования зон гипоперфузии с соответствующим нарушением метаболических процессов в мышце сердца.

Таблица 4 .

Сопоставление результатов МГ-теста с данными коронарогра-фического исследования у больных стенокардией напряжения.

1 |ИБС признаки 1 | Положительная проба 1 Отрицательная проба |

| Результат N | I % I 1 Результат N % |

|Имеются ИП 35 79,5 Л0 5 11,4 |

|Отсутствуют 1 ЛП 1 2,3 ИО 3 6,8 | I

Примечание:ИП-истинно-положительные ЛО-ложно-отрицательные ЛП-ложно-положительные ИО-истинно-отрицательные

Данные сопоставления результатов МГ-теста и коронароангиогра-фии свидетельствуют,что у почти 80% больных, имеющиеся клинические признаки ишемической болезни сердца были подтверждены положительными результатами МГ-теста - истинно-положительные рузультаты (ИП) /таб.4/.

У 5 больных,что составило 11,4% случаев, при наличии клинических признаков заболевания мы получили отрицательный результат МГ-теста -ложно-отрицательный результат (Л0).Среди этих больных преобладали пациенты с третьим функциональным классом стенокардии. При коронарографическом исследовании у 2 из них обнаружены нормальные или минимально измененные венечные артерии (менее 50% просвета).В трех остальных случаях,несмотря на тр^хсосудистое поражение коронарного русла,указанный процент поражения не превысил 75%.К тому же, четверо из анализуруемых пациентов принимали бе-та-адреноблокаторы, которые, как известно, являются мощными стабилизаторами клеточных мембран и, в силу этого,могут препятствовать выходу МГ из миоцитов.

Необходимо отметить,что только у одного больного,несмотря на отсутствие коронарографических признаков ишемической болезни сердца, МГ-тест дал положительный результат-ложно-положительный (ЛП).

По мнению М.МоББеп et а1. (1986) в подобных случаях, когда поражение коронарного русла обнаруживается лишь при велоэргометрии, можно предполагать либо дефект ангиографического исследования,либо поражение мелких ветвей коронарных артерий,что может быть выявлено лишь при биопсии миокарда.

У 3 обследованных больных отрицательные результаты МГ-теста подтвердили данные коронарографического исследования-истинно-отри-цательный результат (И0).

Согласно полученным данным нами были рассчитаны основные показатели МГ-теста:

Чувствительность =---------------х 100 = 87,5%

(%) ИП + Л0

ИО

Специфичность =---------------х 100 = 75%

(%) ИО + ЛП

Предсказательная ИП

ценность при =---------------х 100 = 97,2%

положительной пробе ИП + ЛП (%)

Предсказательная И0

ценность при =---------------х 100 = 37,5%

отрицательной пробе И0 + Л0 <*)

Диагностическая ИП + ИО

эффективность =---------------х 100 = 86,4%

теста (%) ИП+ЛП+Л0+И0

100 80 60 40 20

81,6

87,5

61,5

75,0

97,2

86,1

53,3

76,5

86,4

37,5

Чувствительность.

□ "

Специфич- Положитель- Отрицатель- Диагно-ность. ная предска- ная предска- стическая

зательная зательная эффектив-ценность. ценность. ность

теста.

ВЭМ

- Мг + ВЭМ

Рисунок 3.Сравнение показателей информативности ВЭМ и ВЭМ+МГ.

При анализе полученных данных, совершенно отчетливо заметно преимущество миоглобинового теста практически по всем показателям информативности. Так, использование Мг-теста позволяет уменьшить число ложно-отрицательных (11,4% против 13,7%) и ложно-положительных результатов (2,3% против 9,8%) за счет точности выявления истинно-положительных (79,5% против 60,8%) и истинно-отрицательных (6,8% против 15,7%).Следовательно, при сопоставлении результатов ВЗМ пробы и Мг-теста налицо большая информативность последнего.

При сравнении одногодичной летальности в группах больных стенокардией с и без транзиторной .гипермиоглобинемией нами обнаружено, что летальность имела место только среди больных второй группы (с повышением уровня МГ крови).Из 44 пациентов этой группы,у которых удалось установить дальнейшее течение заболевания, от внезапно развившегося фатального инфаркта миокарда умерло четверо больных. Таким образом,летальность в этой группе составила 9%.По литературным данным такая летальность характерна для пациентов с нестабильным состоянием миокарда (Mercurio P.,Kronzon L.,1982). У больных этой группы также был высок процент возникновения инфаркта миокарда - 25% (у 11 из 44),, а у семи человек при повторном (через год) обследовании снизилась толерантность к физической нагрузке и воз-расла частота приступов стенокардии, что также свидетельствовало об увеличении тяжести течения заболевания.

Из 11 больных без транзиторной гипермиоглобинемии при повторном обследовании у семи не отмечалось ухудшения самочувствия,отмечено также урежение частоты приступов стенокардии.Напротив,у 4 пациентов нами зарегистрирован транзиторный подъем уровня этого протеина, совпадавший с учащением приступов стенокардии и снижением толерантности к физической нагрузке. Следовательно, наличие микроочагов ишемического повреждения миокарда, выявленных с помощью МГ-теста, оказывает существенное влияние на клиническое течение заболевания и его прогноз.

Таким образом, суммируя полученные нами результаты, можно со всей определенностью утверждать, что у части больных стенокардией напряжения после проведения ВЭМ-пробы и развившегося при этом ангинозном приступе, по данным миоглобинового теста, подтвержденными результатами тщательного клинико - ангиографического исследования, изучения активности кардиальных ферментов, данным чреспищеводной электростимуляции предсердий, имеются микрофокальные повреждения миокарда, не проявляющиеся клинически и не регистрируемые на ЭКГ, но свидетельствующие о нестабильном состоянии миокарда.

ВЫВОДЫ.

1.Однократное определение уровня сывороточного МГ у больных ИБС:стенокардией напряжения показывает,что умеренное увеличение его концентрации в крови наблюдается примерно у 1/4 больных.При этом частота выявления повышения данного показателя не зависит от возраста пациента,длительности течения ишемической болезни сердца, наличия в прошлом инфаркта миокарда,длительности сопутствующей гипертонической болезни.

2.ВЭМ и ЧПСП у пациентов без клинических признаков ИБС не приводит к увеличению концентрации сывороточного МГ.

3.У больных ИБС: стенокардией повышение уровня сывороточного МГ, определенного в динамике, строго зависит от количества ангинозных приступов.

4.Частота выявления положительного МГ-теста у больных стенокардией напряжения тесно коррелирует с тяжестью заболевания.С увеличением функционального класса стенокардии возрастает как число лиц с повышенным уровнем МГ.так и сам уровень МГ.

5.У больных с транзиторной гипермиоглобинемией выявляется прямая корреляционная зависимость между подьемом уровня МГ и суммарной степенью поражения коронарного русла,и обратная - с индексом дискинезии миокарда.

6.У больных с транзиторной гипермиоглобинемией чаще всего отмечается двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла,а также поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

7.У больных с верифицированным ангиографически диагнозом ИБС: стенокардия динамический постнагрузочный подьем уровня сывороточного МГ свидетельствует в пользу наличия микрофокального ишемичес-кого повреждения миокарда.

б.Основной причиной прекращения нагрузочных проб (ВЭМ.ЧПСП) у больных стенокардией напряжения с постнагрузочным подь€мом уровня МГ является приступ стенокардии.

9.Миоглобиновый тест в сочетании с нагрузочными пробами (ВЭМ, ЧПСП) обладает большей чувствительностью, специфичностью, положительной предсказательной ценностью, диагностической эффективностью, по сравнению с обычными ЭКГ-критериями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Ч.Всем больным ИБС:стенокардией напряжения целесообразно проведение Мг-теста, включающего, помимо стандартной ВЭМ пробы, динамическое определение уровня сывороточного миоглобина.

2.Положительный результат Мг-теста свидетельствует в пользу наличия микрофокального ишемического повреждения миокарда. У таких лиц велика вероятность развития инфаркта миокарда, что требует серьезного пересмотра проводимого лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Сывороточный миоглобин в ранней диагностике инфаркта миокарда. // Советская медицина. -1986-N. 6-с. 75-76. (соавт. Подзе-мельников Е.В.,Субботина В.Г.)

2.Значение радиоиммунного определения миоглобина сыворотки крови при диспансеризации больных ИБС. //Тезисы 5-го Всероссийского сьезда рентгено-радиологов. -Смоленск, 1986-с. 197— 198.(соавт.Подземельников Е.В.)

3.Новые возможности ранней диагностики ишемической болезни сердца.// Сборник трудов Саратовского медицинского института. Саратов,1989-с.117-120. (соавт.Каткова Н.Б., Темкин Б.М.,Райков А. Н.)

4.Применение теста с чреспищеводной стимуляцией предсердий у больных ИБС для разграничения ишемии и фокального повреждения миокарда. //Тезисы 2-го Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца-Санкт-Петербург,1995-с.28-29. (соавт.Подземельников Е. В.,Темкин Б.М.,Ансимова О.М.)

5.Динамика уровня миоглобина сыворотки крови при имплантации ЭКС. //Тезисы 2-го Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.-Санкт-Петербург,1995-с.28-29. (соавт.Борисов В.А..Игнатова Т. Н.,Макаровская Е.С.,Темкин Б.М.)

6.Динамика уровня сывороточного миоглобина, МВ-фракция КФК и активность ренина плазмы у больных стенокардией напряжения.// Тезисы конференции,посвященной 10-летию Тюменьского НИИ клинической и профилактической кардиологии.-Тюмень, 1995-С.119 (соав.Подземельников Е.В.,Рябова А.Ю.)

7.Диагностическое значение динамического определения сывороточного миоглобина у больных ишемической болезнью сердца при выполнении велоэргометрической пробы. //Сборник научных работ Саратовского медицинского университета.-Саратов,1995-с.93-95. (соавт.Подземельников Е.В.,Темкин Б.М.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Положительное решение Комитета Российской Федерации по патентам и товарным знакам N.5029386/14 от 20.01.1995 о выдаче патента на изобретение на "Способ диагностики стабильной и нестабильной форм стенокардии".

2.Аппарат для смешивания жидкостей,используемый в радиоиммунном анализе (РИА)/Удостоверение N.18, выданное БРИЗом СарНИИ кардиологии 29.12.85 г./.

3.Устройство для декантирования при проведении радиоиммунного анализа/Удостоверение N.22,выданное БРИЗом СарНИИ кардиологии 29.12.85 г./.

4.Диспенсор -аспиратор для радиоиммунных исследований/Удостоверение N.50,выданное БРИЗом СарНИИ кардиологии 10.12.87 г./.

5.Дистанционное устройство включения диспенсора - аспиратора/ Удостоверение N58,выданное БРИЗом СарНИИ кардиологии 30.11.88