Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностические и лечебные аспекты доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с раком мочевого пузыря



На правах рукописи

ОБИМ Оби Ндифон

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ [ПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СОЧЕТАНИИ С РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1997

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей на кафедре урологии

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии Украины,

доктор медицинских наук, профессор Переверзев A.C.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской федерации, доктор медицинских

наук, профессор М.Ф. Поляничко;

Доктор медицинских наук, профессор М.И. Коган

Ведущее учреждение: Волгоградская медицинская Академия

Защита состоится в Ростовском научно-исследовательском институте онкологии " Ч " 1997 в 'ч час, на

заседании Специализированного Ученого Совета К 084.73.01 при Ростовском НИИ онкологии МЗ и МП РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия 63).

ч

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского института МЗ РФ.

Автореферат разослан 1/Ы-Окл.0—1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач

Российской Федерации

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия произош-

> значительное увеличение средней продолжительности жизни эдей. Данные ВОЗ свидетельствуют, что с 1950 по 1980 гг. чис-

> лиц пожилого и старческого возраста возросло с 88 до 156 млн., к 2000 г. в Украине и СНГ ожидается еще большее увеличение одей старше 60 лет /Д.Ф.Чеботарев, 1983/.

В связи с этим возникают необходимость и актуальность рас-)знавания и лечения заболеваний среди лиц пожилого истарчес->го возраста. Относится это, преимущественно, к мужчинам, у кото-.IX природой заложен орган - предстательная железа, заболевания »торой и прежде всего доброкачественная ее гиперплазия, занимает :рвое место по частоте. На фоне этого заболевания иногда возникает четаниеряда болезней, среди которых наиболее грозным является рак зчевого пузыря (РМП). Вероятность встречаемости этих заболеваний шжна возрастать пропорционально увеличению возраста.

Их сочетание обусловливает песгроту клинических проявлений, юкольку течение доброкачественной гиперплазии предстательной :лезы (ДГПЖ) "маскируются" симптомами других заболеваний или их ложнений и наоборот. Настороженность и осведомленность урологов их взаимоотягощающих заболеваний, в вопросах симптоматики необ-»димы для своевременного распознавания и адекватного лечения, ередко у лиц с затрудненным мочеиспусканием наличие крови в моче ординального симптома рака мочевого пузыря (РМП) - расценивает-как проявление кровоточащей аденомы предстательной железы или осложнений.

Ранняя диагностика рака мочевого пузыря у больных ДГПЖ имеет шыиое значение, так как способствует предотвращению осложнений, взывающих высокую послеоперационную летальность. Нераспознан->сть РМП особенно опасна в связи с увеличивающейся частотой кон-рвативного лечения ДГПЖ локальным микроволновым излучением i аппаратах типа "Простатрон" или "Гипертерм".

Нередки ситуации, когда оперирующий обнаруживает опухоль эчевого пузыря только при его вскрытии. Еще более трагичным ляются наблюдения нераспознанного рака и невозможность удалить 1ухоль при выполнении самой аденомэктомии.

Усовершенствование методов диагностики расширило возможно-и распознавания у больных ДГПЖ рака мочевого пузыря (РМП).

До настоящего времени в специальной литератур недостаточно освещены диагностические и лечебные аспект! сочетанности ДГПЖ и рака мочевого пузыря. С этих позици проблема диагностики и лечения больных ДГПЖ продолжае привлекать внимание урологов в связи с постоянны! усовершенствованием и внедрением новых методов леченш Остается мало или вовсе неразработанным вопрос об объеме последовательности вмешательства при этих взаимоотягощающи заболеваний. Выявление сочетаемых заболеваний в предопера^ онном периоде, при внезапном обнаружении их во время или поел аденомэктомии, диктует применение различных тактически вариантов. Литературные данные по этому вопросу содержа анализ небольшого числа наблюдений и оцениваются весьм противоречиво (Н.А.Нечипоренко, 1974; Оиуап-Н^; 8ег§т, 1983

По-видимому, речь должна идти об индивидуальной тактике леч( ния, предусматривающей в каждом конкретном случае одномомст ность или этапность хирургического лечения, выбор щадящих доступо и экономных операций. Так, традиционная аденомэктомия может ок; заться невыполнима в связи с возможностью развития серьезных о( ложнений со стороны других урологических заболеваний, усугубляк щих послеоперационный период.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению о/ поэтапных операций по поводу ДГПЖ в сочетании с РМП/З.Х.Гс гичаев, 1978; В.С.Карпенко, 1981;1.Ма1усЬ, Е-МПсоэ а а!., 1983).

Ранее высказывалась сдерживающая точка зрения на возможное! выполнения одномоментных операций рассматриваемых патологичс< ких состояний/Б.Л. Полонский - 1954-1965/, аргументируя тем, чт вскрываемое ложе предстательной железы служит благоприятной ср< дой для оседания и диссеминации опухолевых клеток. Правда, утверн дения авторов игнорировали влияние степени злокачественности раке вого процесса (1.Со1ошЬо, ОогеИк и., Т.Ке1ег с1 а1., 1989).

Однако, многие вопросы в выборе тактики лечения и выполнен!: подобных операций остаются нерешенными.

Особого внимания заслуживает выработка четких показаний подобным операциям, изучение вопроса о причине осложнений летальных исходов. Не установлено влияние аденомэктомии на течет сочетаемых заболеваний, роли нарушений уродинамики для той ил иной степени оперативного вмешательства. Нет характеристики непо( редственных результатов одноэтапных и многоэтапных операций.

Все вышеизложенное побудило нас провести обобщения по иссле-ованию одноэтапных и двухэтапных операций, произведенных в уро-огическом центре клиники ХИУВ с 1989 по 1993 гг.

Можно предположить, что существует патогенетическая вза-мосвязь доброкачественной гиперплазии предстательной железы и ака мочевого пузыря как возможное влияние хронической задержки очи на рост и развитие онкологических заболеваний мочевого пузыря, клинически известно, что выполнение аденомэктомии не предотвраща-гв последующем возникновение рака мочевого пузыря. В связи с этим, ндивидуальность хирургической тактики должна основываться пре-мущественно на особенностях распространенности и степени диффе-енциации раковых новообразований мочевого пузыря (А.С.Перевер-зв, 1993).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: разработать объем диагностических сследований, их последовательность и на основании полученных анных предложить рациональную тактику лечения больных сочетаниями доброкачественной гиперплазии предстательной ;елезы и рака мочевого пузыря.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Уточнить частоту сочетания ДГПЖ с раком мочевого пузыря.

2. Изучить особенности симптоматики и диагностики ДГПЖ, эчетаемой с раком мочевого пузыря.

3. Разработать диагностический алгоритм сочетанных заболева-ий с использованием ультразвуковых методов, компьютерной и маг-итно-резонансной томографии.

4. Провести гистологические и цитоморфологические исследова-ия стенки мочевого пузыря при удалении доброкачественной гиперп-азии предстательной железы.

5. Разработать наиболее рациональные хирургические методы ечения больных ДГПЖ, сочетаемой с РМП.

6. Обобщить эффективность разработанной хирургической такти-и и других лечебных аспектов в свете ближайших и отдаленных резуль-атов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены и разработаны в большом масштабе диагности ческий алгоритм и лечебные аспекты сочетанных заболеваний. Резуль таты проведенного исследования позволили доказать, что хроническа) задержка мочи, вызванная доброкачественной гиперплазией предста тельной железы способствует риску возникновения опухолей мочево го пузыря. Наличие этих, взаимоотягощающих заболеваний ведет ] отчетливым нарушениям уродинамики верхних и нижних мочевых пу тей. Хроническая задержка мочи вызывает не только декомпенсации детрузора мочевого пузыря, но и приводит к отчетливым дегенератив ным изменениям эпителия слизистой, на фоне которых возможно раз витие опухолей.

Объем диагностических исследований предполагает использова ние методов, упреждающих травматизацию и снижающих тем самыд опасность развития инфекционных осложнений. Доказана предпочти тельность ультразвукового метода. Впервые проведена классификаци: опухолей мочевого пузыря, возникших в сочетании с доброкачественно! гиперплазией предстательной железы. Разработаны и апробировань дифференцированные методы хирургического лечения рассматривае мых урологических заболеваний.

Установлено, что число осложнений и летальных исходов больных ДГПЖ в сочетании с раком мочевого пузыря после ол поэтапных операций при своевременном их выявлении и лечении н намного превышает и даже уменьшает таковые после аденомэктомш без сочетания с РМП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволили определить наиболее ра циональные методы диагностики сочетаний ДГПЖ с РМП, сред] которых ультрасонография, эндоскопия и компьютерна томография занимают ведущее место.

Разработан комплекс исследований, включающий современны методы диагностики, позволяющих целенаправленно обследоват больных ДГПЖ и способствующих раннему выявлению у них РМГ] Результаты исследования обеспечили выработку тактики диагностичес

их и лечебных аспектов, предусматривающих выполнение одно-гапных и двуэтапных операций у этих больных.

Оптимальным методом хирургического лечения ДГПЖ в со-етании с раком мочевого пузыря является одноэтапное мешательство, обеспечивающее минимальность осложнений и рачительное сокращение койко-дня с отчетливым экономическим |)фектом в стадиях Т-1 и Т-2.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Результаты научных исследований внедрены в едагогический процесс кафедры урологии Харьковского нститута усовершенствования врачей, в практическую еятельность урологического центра г.Харькова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и ак мочевого пузыря являются самостоятельными заболеваниями, днако их сочетание изменяет не только клиническую картину, но

требует разработки адекватных лечебных подходов. Их эмбинация проявляется многообразием симптомов и приводит к -шдрому взаимного отягощения.

2. С целью дифференциальной диагностики наиболее опти-альным является использование алгоритма комплексной иагностики аденомы предстательной железы, сочетаемой с овообразовательными заболеваниями мочевого пузыря, ключающего рентгенологический, ультразвуковой и вдоскопический методы исследования. Применение такого игоритма создает условия для правильной диагностики в 96,1% ольных, поступающих на плановые лечение.

3. Определяющим в выборе тактики лечения ДГПЖ, эчетаемой с раком мочевого пузыря является выраженность пиники одного из этих заболеваний, однако приоритет всегда гдается первоочередному удалению опухоли.

4. Наиболее эффективным методом лечения при начально! стадии ДГПЖ, если состояние не отягощено, и обнаруживаете опухоль мочевого пузыря в стадии Т1 и Т2, является одноэтапна операция.

5. Этапный метод применяется у наиболее сложных больны с гидроуретеронефрозом, осложненным ХПН, причиной развита которого является ДГПЖ или сочетаемые заболевания почек мочеточника и мочевого пузыря. В таких случаях, первым этапо! проводится декомпрессия: чрескожная нефростомия, чрескожна пункция солитарных кист почек, пункционная цистостомм Вторым этапом выполняется аденомэктомия.

6. В послеоперационном периоде возможно использовани чрескожной нефростомии для купирования атаки пиелонефрит* вызванной камнем почки или мочеточника.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные материалы диссератции доложены на Межрегис нальной научно-практической конференции урологов, 13-1 октября 1995 года ( г.Харьков); на Межкафедрально конференции Харьковского научного общества урологов, 2 февраля 1993 г., 17 марта 1995 г., материалы V Международног Конгресса Харьков, 5-6 июня, 1997 г., г.Харьков, а также н научно-практических конференциях кафедры урологии ХИУ' Минздрава Украины.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По основным результатам исследования опубликовано 9 ш учных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 211 страницах машинописного текста состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических р< комендаций. Диссертация содержит 15 таблиц, 67 рисунка.

Библиографический материал содержит 182 русскоязычных и 172 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследований их обсуждение с общей характеристикой обследования больных: В основу работы положено комплексное обследование и хирургическое лечение 150 больных ЦГПЖ, сочетаемой с РМП в возрасте 45-90 лет. Из них больные пожилого возраста составили 66.7%.

ДГПЖ первой стадии выявили у 63 (42,0%), второй - у 80 '53,3%), третьей - у 7 (4,7%) больных.

В разработке применения наиболее эффективных методов исследования придерживались определенного диагностического 1лгоритма:

1. Тщательное изучение анамнеза

2. Общеклинические методы обследования: осмотр и пальпация

3. Ректальное и бимануальное исследование

4. Клинико-лабораторные исследования

5. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

6. Рентгенологические методы исследования: обзорная эентгенография, экскреторная урография, нисходящая и зосходящая цистография.

7. Компьютерное томографические исследование

8. Магнитно-резонансное исследование

• 9. Эндоскопические методы исследования

• Такая последовательность предусматривает, прежде всего по-тучение максимальной информации с применением неинвазивных и ^алообременительных методов, объем которых увеличивается по мере выяснения сложных взаимоотношений ДГПЖ с имеющимися сочетан-«»ши заболеваниями. Естественно, что не у всех больных проводился 1еречисленный комплекс исследований.

Сопутствующие интеркуррентные заболевания выявлены у 127 (84,7%), хронический пиелонефрит, уретерогидронефроз - у 56 (24%), кисты почки -у 10 (6,7%), камень мочевого пузыря - у 7 5,0%), дивертикул мочевого пузыря - у 5 (3,3%).

Латентная стадия ХПН выявлена у 5 (3,3%) больных, компе] сированная - у 2 (1,3%), интермиттирующая - у 1 (0,7% терминальная - у 1 (0,7%) больного.

При анализе длительности заболевания, определяемой г давности симптомов следует отметить малосимптомность течени особенно у лиц пожилого и старческого возраста, в связи с че больные обращались к врачу при далеко зашедшем процессе.

Длительность ДГПЖ в сочетании с раковым заболевание мочевого пузыря в течение 3-х лет выявлена у 81 (54,0%) больног до 5 лет - у 29 (19,3%), до 10 лет - у 22 (14,7%) и до 15 лет и более -18(12,0%) больных.

Сочетаемые заболевания - ложные дивертикулы мочевого п зыря, камень мочевого пузыря, РМП - развиваются поа возникновения ДГПЖ в 73,1% случаев, и только в 26,9% оь развились до начала заболевания ДГПЖ.

Несомненно, такая закономерность подтверждает существ ющее мнение об участии ДГПЖ в возникновении сочетаемых х рургических заболеваний, таких как опухоли, дивертикул и кам1 мочевого пузыря.

У больных пожилого и старческого возраста, наряду с хр ническим пиелонефритом и ХПН, при обследовании выявлены с путствующие терапевтические заболевания, что значительр осложняло выбор рациональной тактики лечения.

Сопутствующие терапевтические интеркуррентные забол вания выявлены у 119 (75,6%) больных. У большинства больнь наблюдались атеросклеротический коронарокардиосклероз - . (34,0%), ишемическая болезнь сердца - у 45 (30,0%), язвенн; болезнь желудка и 12-п. кишки - у 25 (16,7%), эмфизема легких. -25 (16,7%) и пнемвосклероз у 25 (16,7%) больных.

Следовательно, превалирущими интеркуррентными заб.ол ваниями являются поражения сердечно-сосудистой систем: которые увеличивают риск и опасность проведения закрытых открытых операций на мочевом пузыре.

Анализ лечения больных ДГПЖ и хирургическ! заболеваний мочевого пузыря показал, что сочетанш заболевания могут быть множественными.

Как отмечено, одно заболевание наблюдали у 77 (51,3е больных, два - у 41 (27,4%), три - у 22 (14,7%), четыре- у 8(5,3°/ пять - у 2 (1,3%) больных.

Характерной особенностью изучаемой группы является со-летание нескольких урологических заболеваний у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком иочевого пузыря.

Анализ собственного материала показал, что у большинства Зольных ДГПЖ имеются терапевтические заболевания, однако, фезвычайно интересным является тог факт, что фон этих тболеваний не оказывает влияния на темпы роста ДГПЖ. Причем ЦГПЖ, сочетаемую с хирургическими заболеваниями мочевого лузыря наблюдали на фоне четырех и более интеркуррентных тболеваний, что значительно затрудняло выбор тактики лечения.

С острой задержкой мочеиспускания поступило 46 (31,0)% Зольных; последняя была вызвана не только ДГПЖ, но и такими :очетаемыми хирургическими заболеваниями как опухоль и <амень мочевого пузыря. С надлобковым мочепузырным свищем юступило 10 (6,7%) больных.

Как показал анализ лечения 150 больных ДГПЖ, при наличии 1-х и более сочетаемых урологических заболеваний, отмечена комбинация их с уретерогидронефрозом у 36 (24,0%) больных, камнем иочевого пузыря - у 7 (5,0%) больных, кистой почки - у 10 (6,7%), дивертикул мочевого пузыря - у 5 (3,3%) больных.

Выявление у больных ДГПЖ при обследовании вышепере-мсленные заболевания могут служить поводом для углубленного збследования с целью выявления других сочетаемых /рологических заболеваний.

Разнообразная клиническая картина зависела от многих лричин, в первую очередь, от степени нарушения пассажа мочи, шзываемого ДГПЖ и сочетаемыми хирургическими ¡аболеваниями почек и мочевого пузыря, активности юдпалительного процесса, функционального состояния почек, течени и других органов.

Многообразие симптомов, являющихся проявлением ДГПЖ \ сочетаемых урологических заболеваний значительно (атрудняло установление точного диагноза, в связи с чем нередко Зольных поступили в терминальной стадии ХПН и раковой ттоксикацией.

На первый взгляд, при наличии у больного ДГПЖ нескольких ючетаемых урологических заболеваний, диагностика их проста.

Однако, особенности клинического течения целого комплеь болезней и их осложнений нередко приводят к диагностическ ошибкам, что влечет применение неадекватной лечебной такти]

С учетом наличия сочетаемых урологических заболевай производили тщательное обследование верхних и нижних мочев путей.

За последние годы с развитием онкоурологии улучшил« распознавание опухолей мочевого пузыря. Однако диагноста их все еще остается запоздалой, и это касается во многом больн рассматриваемой группы. Применение диагностическс комплекса позволило нам выявить ДГПЖ, сочетаемую с опухоля мочевого пузыря у 90% больных.

У 10% остальных больных опухоли мочевого пузыря были наружены только во время операции.

Выявленные опухоли у 6 (4,0%) больных, оперированн ранее по поводу доброкачественной гиперплазии предстателы железы можно отнести к развитию их по принципам онкологии, и возможному просмотру мелких образований или рака in sit момент выполнения аденомэктомии.

Яркое клиническое течение ДГПЖ при наличии мно ственных сочетаемых урологических заболеваний затрудняет диагностику. Трудность диагностики подтверждает, что у 4. больных ДГПЖ с РМП отмечено бессимптомное тече! сочетаемых урологических заболеваний.

Установлено, что в 7,9% случаев больные из-за старческой незии не помнили симптомов заболеваний и при поступлю не предъявляли никаких жалоб, а если они и были, то пацие! объясняли их проявлением старости. Основная масса больр ДГПЖ обратилась к урологу по поводу дизурии - 114 (76,( больных, что послужило поводом к углубленному клиническ< обследованию, в конечном итоге привело к диагностике и "нем] сочетаемых урологических заболеваний.

Применение углубленного и расширенного диагностическ комплекса у лиц пожилого и старческого возраста, страдаки ДГПЖ, с применением всех современных диагностических мето с использованием ультразвукового сканирования позвол установить точный диагноз ДГПЖ, сочетаемую с РМП - у 135 (9 больных.

На основании симптоматики и клиники ДГПЖ сочетаемой с РМГ1 выделено 4 группы больных:

I. ДГПЖ и РМП протекают скрытно

II. ДГПЖ и РМП проявляется отчетливыми симптомами

III. ДГПЖ проявляется отчетливо, а РМП - скрытно

IV. ДГПЖ проявляется скрытно, а РМП - отчетливо.

Диагностика ДГПЖ и РМП сочетаемого заболевания РМП основывалась на общеклинических признаках и комплексном исследовании.

В работе анализируются данные целенаправленного обследования и хирургического лечения 150 больных ДГПЖ в сочетании с раком мочевого пузыря. Обследование и методы лечения больных этой группы проводилось с 1993г. по 1996 г., в урологической клинике ХИУВ и в урологической клинике Харьковского нефроурологического центра Министерства здравоохранения Украины (ХНУК МЗ Украины). За этот период в урологический центр поступило на лечение 3338 больных с диагнозом - доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Из общего числа больных оперированы 2401, что составляет 81,5%; среди которых и выявлены 150 пациентов, у которых имелся РМП.

В диагностике ДГПЖ, сочетаемой с хирургическими заболеваниями верхних мочевых путей и мочевого пузыря, ведущее место занимает рентгенологический метод, однако- из-за снижения функции почек, при возможности, мы широко прибегали к использованию ультрасонографии и другим методам исследования.

При построении диагноза у больного ДГПЖ сочетаемой с РМП, мы учитывали в первую очередь основное, ведущее заболевание, стадию болезни, все имеющиеся осложнения и сопутствующие терапевтические заболевания.

Пропуск или недооценка одного из сочетаемых заболеваний, как правило, приводит к неправильно избранной хирургической тактике. Весьма разноречивы мнения урологов о тактике лечения. Анализ литературы показывает (Н.А.Нечипоренко, 1974; Duvan-Hag, Sergin, 1983; Golombo, Gorelik U., 1989), что в хирургическом лечении больных этой группы отмечаются элементы консерватизма из-за тяжести сочетаемых заболеваний и их

осложнений, протекающих на фоне множественны: терапевтических болезней.

Нередко тяжесть состояния больных ДГПЖ, обусловленна множественными сочетаемыми урологическими заболеваниями приводящими к нарушению пассажа мочи, развитие гидроуретеронефроза, осложненного хроническим пиелонефритом может быть значительно снижена. При хорошо продуманно! плане предоперационной подготовки всеми современным] средствами, большинству больных возможно выполнени радикальной операции.

Возможность выполнения хирургических операций во много! определяет правильно проведенная предоперационна подготовка, которая у больных данной группы имела сво: особенности. Основные принципы предоперационной подготовю остались такими же, что и у больных ДГПЖ без сочетаемы хирургических заболеваний почек и мочевого пузыря, включа борьбу с инфекцией, коррекцию нарушенной функции органов систем организма.

Однако, мы встретились с трудностями коррекции гомеостаз у больных ДГПЖ, осложненной хроническим пиелонефритом ХПН в условиях нарушенной уродинамики, обусловленно растущей аденомой и сочетаемым РМП.

Наш опыт показывает, что успех предоперационно подготовки больных с ДГПЖ при наличии РМП вызывающи нарушение уродинамики, зависел в первую очередь о восстановления пассажа мочи перед операцией. Интенсивн проводимая в таких условиях предоперационная подготовк позволила уменьшить опасность возникновения гнойно септических осложнений и обеспечить успешное радикально хирургическое лечение.

В предоперационной подготовке учитывался возрас больных, имеющих несколько терапевтических заболеваний Проводилась терапия, направленная на улучшение сердечнс сосудистой, дыхательной и других систем организма.

Предоперационная подготовка в среднем продолжалась недели и сочеталась одновременно с обследованием больных. Он зависела от предполагаемого вмешательства, сочетаемы заболеваний, стадии хронического пиелонефрита и ХПН.

Лечение в этом периоде проводили комплексное. Антибактериальную терапию проводили под контролем антибиограммы. Наиболее трудную группу при подготовке к операции составили больные ДГПЖ сочетаемой с РМП, осложненной ХПН.

В этой группе тактика зависела от результатов коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, анемии. При подготовке назначали препараты для уменьшения белкового катаболизма. Детоксикационная инфузионная терапия была направлена на нормализацию электролитных нарушений. У таких больных мы строили тактику по этапному методу - первоочередное лечение по поводу опухоли мочевого пузыря, а вторым этапом, после выведения больного из тяжелого состояния, через 2-3 месяца - аденомэктомия.

Только 88,7% поступило своевременно для оперативного лечения, а 11,3% с запущенными заболеваниями как ДГПЖ, так и сочетаемыми хирургическими заболеваниями почек и мочевого пузыря, и в первую очередь онкоурологическими.

Для обезболивания в основном использовали комбинированную перидуральную анестезию, что в меньшей степени влияет на состояние гомеостаза и обеспечивает адекватное обезболивание, мы отдаем предпочтение этому виду анестезии.

Состояние больных, которым предполагалась операция, наличие у многих из них деформирующего спондилоза, нестабильная гемодинамика требовали более сдержанного выбора перидуральной анестезии, в ряде случаев обладающего несомненным преимуществом перед другими видами обезболивания. Перидуральную анестезию применили 129(85,9%) больным. По нашему мнению, это обезболивание наиболее применимо при ТУР ДГПЖ в сочетании с РМП. При экстренных ситуациях мы прибегали к использованию комбинированного эндотрахеального наркоза у 21 (14,1%) больных.

Выбор одноэтапного и этапного методов хирургического вмешательства зависел от возраста, сочетаемых урологических заболеваний, осложнений функционального состояния почек и мочевого пузыря. В каждом отдельном случае вопрос о выборе хирургического метода решался индивидуально.

Немаловажное значение в успехе оперативного лечения у больных старческого возраста имеет применение щадящих хирургических доступов. Нижнесрединный разрез для

удаления ДГПЖ является общепризнанным. Анализ проведенны одноэтапных операций: резекции мочевого пузыря дивертикулэктомии, аденомэктомией показал, что при это] доступе возникают трудности из-за большой глубины и узост раны. Поперечный разрез при таких расширенных вмешатель ствах является наиболее рациональным.

Резекция мочевого пузыря с опухолью и аденомэктомия о/ номоментно выполнена у 78 больных (52%). Резекция мочевог пузыря с опухолью с аденомэктомией в более поздние сроки -26(17%) больных. Трансуретральная резекция опухоли мочевог пузыря и ДГПЖ небольших размеров - у 20 (13%) больны? одномоментное удаление ДГПЖ и дивертикула мочевого пузыр с опухолью в нем произведено 5 больным (3,3%).

Одноэтапный хирургический метод является наиболее перс пективным при сочетании ДГПЖ I и II стадии с раком мочевог пузыря стадии Т1 и Т2. В его выполнении есть нескольк принципиальных моментов. Во-первых, для определени показаний к одноэтапной операции необходимым условие1 является диагностика всех сочетаемых заболеваний. Пропуск ил недооценка одного из сочетаемых заболеваний приводит отрицательному результату и дискредитации этого метода.

По нашим наблюдениям при выполнении аденомэктомии выполнении ТУР ДГПЖ, рак мочевого пузыря выявлен в 12,4° случаев, что требует быстрой оценки состояния больного с целы возможности выполнения расширенной операции. В тако ситуации несомненно повышается операционный риск. Пр наличии противопоказаний к одноэтапной операции производил хирургическое вмешательство по поводу заболевания, которо более безопасно и требовало экстренного хирургического леченш

При сочетании ДГПЖ I и II стадии с РМП в стадии Т1 и Т^ гигантским дивертикулом мочевого пузыря, мы ставил абсолютные показания к одноэтапной операции.

Этапный метод применен нами у наиболее сложных больны с гидронефрозом, камнем почки, кистой почки. Особую группу в вь боре тактики лечения составляют больные с обострение] хронического пиелонефита и нарастающей ХПН.

Хирургическая тактика ДГПЖ сочетаемой с опухолями мс чевого пузыря предусматривала одноэтапную и этапную операцш Анализ хирургического лечения 150 больных данной групш

¡оказал, что при наличии ДГПЖ первой и второй стадии в очетании с раком мочевого пузыря в стадии Т1 и Т2 [елесообразнее одноэтапная резекция мочевого пузыря с деномэкгомией. При наличии ДГПЖ небольших размеров и пухоли мочевого пузыря в стадии Т1-Т2 мы произвели 20(13,3%) ольным одноэтапно ТУР мочевого пузыря и ДГПЖ. При опухоли ючевого пузыря в стадии ТЗ производили этапную операцию -¡ервым этапом резекцию мочевого пузыря, а через 2-3 месяца - аде-омэктомию.

Хирургическое лечение ДГПЖ в сочетании с дивертикулом ючевого пузыря (ДМП) проведено у 5 (3,3%) больным. Тактика аключалась только в аденомэктомии при наличии ДМП еболыиих размеров после тщательной его ревизии. При наличии игантского ДМП с атоничной стенкой, с целью предотвращения бразования в нем опухоли и камня производили одноэтапную ивертикулэктомию и аденомэктомию. В случае выраженной нфекции в ДМП и мочевом пузыре применяли этапный метод: ервым этапом дивертикулэктомия, цистостомия, а через 1,5-2 [есяца - аденомэктомия.

Наличие у больного ДГПЖ множественных сочетаемых уро-огических заболеваний привело к особенностям ослеоперационного периода. По нашим данным у 38 (25,1%) ольных отмечены различные осложнения. В результате роведенного лечения 141 (94%) больных выписаны на мбулаторное лечение. В различные сроки после операции умерло (6,0%) больных в стационаре: причиной смерти был либо нойный пиелонефрит, либо раковая кахексия.

Помимо госпитальной инфекции, на частоту гнойно-воспа-ительных осложнений в послеоперационном периоде влияло наущение пассажа мочи, вызываемое ДГПЖ или сочетаемыми рологическими заболеваниями, если производилась операция олько по поводу одного из сочетаемых заболеваний.

Показатели после операционного койко-дня после чистой аде-омэктомии в сочетании с опухолью мочевого пузыря практически е отличались.

Значительное число послеоперационных осложнений у лиц ожилого и старческого возраста, страдающих ДГПЖ сочетаемой РМП обусловило большую летальность (3,7%).

Основной причиной смерти явились острая сердечнососудистая недостаточность (34,3%) и уремия (25,6%), причем более половины умерших находилось в возрасте 80 лет и старше.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены > 141 (94,0%) больных ДГПЖ сочетаемой с хирургическими заболеваниями почек и мочевого пузыря.

Результаты оперативного лечения разделены на три группы:

1 - выздоровление; 2 -значительное улучшение; 3 - ухудшение

В 1 группу отнесли 122 (86,5%) больных у которых не было жалоб на нарушение акта мочеиспускания. Во 2 группу вошло 11 (4,4%^ больных, общее состояния которых расценивалось как удовлетворительное, но отмечалось незначительное расстройстве мочеиспускания, инфекции. В 3 группу отнесены 8 (5,3%) больных у которых несмотря на удаление аденомы или операции по повод) сочетаемого заболевания отмечено прогрессирование пиелонефрита, ХПН, развитие стеноза шейки мочевого пузыря \ мочеиспускательного канала.

В послеоперационное обследование включали в стационаре или амбулаторно клинические анализы крови и мочи, мочевину V креатинина крови, производили обзорный снимок мочево? системы, уретеро-цистография, компьютерную томография магнитно-резонансную томографию.

Анализ полученных результатов показал, что в 88,6% случае! наступило выздоровление.

Осложнения, связанные с операцией, такие как стриктур* уретры, склероз шейки мочевого пузыря, предпузырь и т.д отмечены в 7,9%.

Таким образом, удовлетворительные результать разработанной тактики лечения больных ДГПЖ при наличи1 сочетаемых хирургических заболеваний почек и мочевого пузыре свидетельствуют о правомочности одноэтапных и этапньп операций, позволяющих продлить жизнь значительной част1 больных этой группы.

Достигнутые результаты в диагностике и оперативнол лечении больных ДГПЖ, сочетаемой с РМП являются тольк( частью сложной проблемы - лечения сочетаемых урологически: заболеваний. Это новое направление в урологии, требующе!

1льнейшей разработки, конечной целью которой является родление жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое обследование при сочетаниях ДГПЖ и МП является приоритетным, позволяет распознать $аимоотношение этих новообразований, степень инвазии, зстояние верхних мочевых путей и предопределить выбор учебной тактики.

2. Одной из причин нераспознанное™ опухоли мочевого узыря при наличии классической гиперплазии предстательной елезы является отказ или невозможность проведения истоскопии. Ряд тяжелых состояний, требующих оказания ^отложной помощи, могут вести к диагностическим затруднениям.

3. Доброкачественная гиперплазия предстательной елезы, сопровождаясь отчетливыми нарушениями родинамики, является фактором риска в развитии опухолей очевого пузыря.

4. Цитоморфологические исследования показывают, что ри доброкачественной гиперплазии предстательной железы у 4,3% больных обнаруживаются четкие диспластические зменения слизистой мочевого пузыря. Цитологическое сследование мочевого осадка у 34% указывает на овообразование мочевыводящих путей без определения экализации и распространенности патологического процесса.

5. Своевременная дооперационная диагностика эчетанных заболеваний предстательной железы и нижних очевых путей позволяет избрать абсолютно адекватную гчебную тактику. Радикальное иссечение ОМП и чрезпузырная ^клеация аденомы предстательной железы показано больным поверхностными формами рака в стадиях Т1 и Т2. В стадии ТЗ оказано поэтапное лечение.

6. Индивидуальная этапность лечения, предусматривающая первоочередную эксцизию опухоли мочевого пузыря у ряд; больных ведет к феномену послеоперационной адгезж гиперплазированной предстательной железы, что исключает ] дальнейшем необходимость ее хирургического лечения ограничиваясь динамическим контролем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с сочетанным заболеванием ДГПЖ и РМП опре деления величины и формы роста аденомы предстательно1 железы, локализации, степени инфильтрации стенки мочевоп пузыря, отношения к устьям мочеточников и аденоматозных узлаг опухолей мочевого пузыря, помимо традиционных методо] исследования (экскреторная урография и восходяща: цистография) необходимо предпринимать многоцелево обследование с применением новейших методик: ультразвуково го сканирования, компьютерной томографии и магнитно резонансной томографии.

2. Цитологический метод является вспомогательным 1 диагноз устанавливается по совокупности всех клинико диагностических данных. Положительные результат! свидетельствуют в пользу РМП, однако возможны ] ложноположительные результаты в связи с реактивным] изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря.

3. При оценке показаний к объему оперативноп вмешательства, одно- или двухэтапности операции необходим! исходить из результатов обследования. Выбор операци] определяется относительно устьев мочеточников, пузырно уретрального сегмента и отношению к долям аденомь предстательной железы.

4. Расчленение операции на два этапа в некоторых случая приводит к восстановлению проходимости уретры за счет после операционной адгезии гиперплазированной предстательно] железы. Вследствие коагуляционного воздействия на стенк мочевого пузыря резко уменьшается отек предстательной железь: уменьшение ее размеров приобретает устойчивость, и дальнейшем отпадает необходимость в аденомэктомии.

5. Рациональный объем диагностических мероприятий и щекватная хирургическая тактика позволяют сократить швалидизацию и летальность больных с сочетанным ;аболеванием ДГПЖ и РМП.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-диагностические и лечебные проблемы опухолей ючевого пузыря в сочетании с аденомой предстательной железы. Материалы 2-й межрегиональной научно-практической гонференции урологов. Харьков: 20-21 октября 1994 г., с.135-136. соавт. И.Е.Жуков, В.В.Россихин, И.М.Антонян, В.В.Мегера)

2. Ультразвуковая полипозиционная цистография при диаг-юстике рака мочевого пузыря. Материалы 2-й межрегиональной научно-практической конференции урологов. Харьков: 20-21 октября 1994 г., с.208-209. (соавт. В.В.Россихин, Ч.Х.Срур, А.К.Саламов)

3. Клинико-диагностические параллели при опухолях ючевого пузыря. Пленум Всероссийского общества урологов Тезисы докладов). Кемерово, 14-16 июня 1995, с. 245-246. (соавт.

3.В.Мегера, И.М.Антонян, И.Е.Жуков, А.К.Саламов)

4. Клинические симптомы в определении степени дифференциации опухоли мочевого пузыря. Сборник научных трудов III межрегиональной научно-практической конференции урологов. Харьков, 12-13 октября 1995 года, с.208-210. (соавт. И.Е.Жуков,

4.М.Антонян, А.К.Саламов)

5. Острый ятрогенный пиелонефрит у больных при ючетании доброкачественной гиперплазии предстательной келезы и рака мочевого пузыря. Сборник научных трудов III межрегиональной научно-практической конференции урологов. Харьков, 12-13 октября 1995 года, с.195-198. (соавт. И.Е.Жуков, В.В.Россихин)

6. Диагностика рака мочевого пузыря у больных с доброка-¡ественной гиперплазией предстательной железы. Сборник тучных трудов III межрегиональной научно-практической сонференции урологов. Харьков, 12-13 октября 1995 года, с. 174-176. соавт. И.Е.Жуков, И.М.Антонян, В.В.Зверев)

7. Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазир предстательной железы в сочетании с раком мочевого пузыря Материалы V Международного Конгресса Харьков, 5-6 июня 1997 г., г.Харьков, с. 111-112 (соавт. И.Е.Жуков)

8. Цитологическая диагностика рака мочевого пузыря (РМП) в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Материалы V Международного Конгресса Харьков, 5-6 июня, 1997 г., г.Харьков, с.124-126 (соавт. З.М.Швец)

9. Гистологическая диагностика рака мочевого пузыря (РМП) в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательно*^ железы (ДГПЖ). Материалы V Международного Конгрессе Харьков, 5-6 июня, 1997 г., г.Харьков, с. 127-128.