Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическая значимость видео-ЭЭГ мониторинга при эпилептических синдромах, проявляющихся приступами во сне

На правах рукописи

ГОЕВА Ирина Анатольевна

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВИДЕО-ЭЭГ МОНИТОРИНГА ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ПРИСТУПАМИ ВО СНЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460580

Москва - 2008

003460580

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Константин Юрьевич

Мухин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гагик Норайрович

Российский государственный Авакян

медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович

Московский областной научно-исследовательский Котов

клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Ведущее учреждение:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита состоится «_»_2009 г. в _ ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Губский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Согласно определению, данному Park S.A. (1998) «эпилепсии сна» включают гетерогенную группу эпилептических синдромов, характеризующихся повторными приступами, возникающими преимущественно во время сна. Исключительно ночные приступы возникают у 1,3-28% больных эпилепсией (D'AIiessandro, 1983; Billiard М.,1982). Диагностика эпилептических приступов во сне нередко представляет сложную задачу. Количество ночных приступов может быть недооценено, поскольку существуют трудности в оценке их клинической манифестации во время сна и приступы часто могут оставаться незамеченными (D'AIiessandro, 1983). Необходимо подчеркнуть, что многие эпилептические приступы (в частности гипермоторные и аутомоторные) в течение длительного времени не диагностируются как эпилептические. Не всегда распознаются «псевдогенерализованные» приступы по типу эпилептического миоклонуса, которые нередко неправильно трактуется в рамках доброкачественного миоклонуса сна, а «малые» моторные приступы не фиксируются родителями. Как следствие этого, пациенты не получают своевременную антиэпилептическую терапию.

Рутинная ЭЭГ не всегда дает полную информацию необходимую для правильной диагностики формы эпилепсии, так как 5-30% больных эпилепсией имеют нормальную биоэлектрическую активность в межприступном периоде (Благосклонова Н.К., 1994). Несмотря на то, что клинический критерий является основным в диагностике эпилепсии, кроме использования рутинных методик необходимо применять и современные технологии (ночной ЭЭГ-мониторинг, видео-ЭЭГ мониторинг). Запись ЭЭГ во время сна способствует увеличению частоты регистрации интериктальной эпилептиформной активности, которая в большинстве случаев коррелирует с локализацией начала приступа (Sammaritano M.R., 1998; Mallow В.А., 2000). Важное диагностическое значение на современном этапе принадлежит видео-

ЭЭГ мониторированию с обязательным включением дневного или ночного сна, который в эпилептологических центрах используется как «золотой стандарт» в точной локализации эпилептогенной зоны (King D.W. 1977; Quesney L.F. 1985, 1986, 1988, 1993). Видео-ЭЭГ мониторинг позволяет зарегистрировать приступы, идентифицировать зону генерации эпилептиформного разряда (иктогенную зону) и определить симптоматогенную зону.

Видео-ЭЭГ мониторинг в совокупности с клиническими данными позволяет оценить эффективность антиэпилептической терапии в динамике. Некоторые антиэпилептические препараты могут вызывать аггравацию эпилептических приступов и эпилептиформной активности, что влечет за собой изменение терапии. Актуальность изучения ЭЭГ сна при ночных эпилептических приступах связана с необходимостью более качественной диагностики формы заболевания, своевременного и адекватного выбора антиэпилептической терапии.

Цель исследования

Изучение клинических и электроэнцефалографических особенностей больных с эпилептическими приступами во сне, установление формы эпилепсии, разработка критериев диагностики, подбора и эффективности антиэпилептической терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности кинематики приступов, возникающих исключительно или преимущественно во сне, а также иктальные ЭЭГ-паттерны.

2. Сравнить частоту регистрации интериктальной эпилептиформной активности при проведении рутинной ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во время сна у больных с эпилептическими приступами, возникающими исключительно или преимущественно во сне.

3. Установить структуру эпилептических синдромов с приступами, возникающими исключительно или преимущественно во сне;

диагностировать форму эпилепсии.

4. Разработать оптимальную схему терапии и оценить эффективность антиэпилептических препаратов в лечении эпилептических синдромов с приступами во сне.

Научная новизна

1. Определена кинематика эпилептических приступов, возникающих исключительно или преимущественно во сне по данным клиники и по результатам видео-ЭЭГ мониторинга в соответствии с докладом комиссии 1ЬАЕ по классификации и терминологии (2001).

2. Проведено сравнение информативности рутинной ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи сна в отношении частоты регистрации интериктальной эпилептиформной активности в зависимости от локализации фокуса.

3. Впервые, на основе интеграции клинико-анамнестических данных, результатов нейрофизиологического и нейрорадиологического обследования, определена структура эпилептических синдромов, проявляющихся приступами исключительно или преимущественно во сне.

4. Проведена оценка эффективности антиэпилептических препаратов в лечении эпилептических синдромов с приступами во сне.

Практическая значимость

Определены клинико-электроэнцефалографические (по результатам видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи сна) критерии диагностики эпилептических синдромов с приступами во сне. Систематизирована структура эпилептических синдромов с приступами во сне. Отмечено преимущество видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи сна над рутинной ЭЭГ в регистрации эпилептических приступов и эпилептиформных нарушений на фоне проводимой антиэпилептической терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений психоневрологии и эпилепсии Российской детской клинической

больницы, медицинского центра детской неврологии и эпилепсии, используются в образовательном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Всем пациентам с эпилептическими приступами, возникающими во сне необходимо проведение видео-ЭЭГ мониторинга.

2. Проведение ЭЭГ во время сна у пациентов с эпилептическими приступами, возникающими во сне, способствует увеличению частоты регистрации интериктальных эпилептиформных нарушений.

3. Формы эпилепсии, проявляющиеся приступами исключительно во сне, в большинстве случаев относятся к идиопатическим, что определяет их благоприятный прогноз.

4. При назначении антиэпилептической терапии необходимо проведение видео-ЭЭГ мониторинга для контроля частоты приступов и интериктальной эпилептиформной активности.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ совместно с сотрудниками психоневрологического отделения Российской детской клинической больницы и врачами неврологами ГКБ № 63 г. Москвы 4 июня 2008 года.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 46 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 158 источников, из которых 40 на русском и 118 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Объектом исследования являлись пациенты с эпилептическими синдромами, проявляющиеся приступами во сне в возрасте от 2 до 27 лет. Пациенты проходили обследование и лечение на клинической базе кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН Володин H.H.) в отделении психоневрологии №1 (зав.отделением Пилия С.В.), отделении психоневрологии и эпилепсии №2 (зав.отделением к.м.н. Ильина Е.С.) Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор, д.м.н. Ваганов H.H.) и в Центре Детской Неврологии и Эпилепсии (руководитель - профессор, д.м.н. Мухин ЬС.Ю) за период с 2003 по 2008 гг.

В настоящее исследование было включено 88 пациентов. Все исследуемые пациенты были разделены на две группы. I группу составили 47 пациентов, у которых эпилептические приступы, как в начале заболевания, так и в течение всего периода наблюдения возникали исключительно во сне. Возраст пациентов варьировал от 2,5 до 27 лет (средний возраст 11,6±6,6). Подавляющее большинство пациентов составили дети в возрасте до 18 лет -82,9%. Отмечено незначительное преобладание лиц мужского пола в соотношении 1,1:1. Во II группу вошли пациенты, у которых приступы в дебюте заболевания возникали во сне и в динамике наблюдались приступы как во сне, так и в бодрствовании - 41 человек. Возраст пациентов от 2 до 27 лет (в среднем 12,2±7). Большинство пациентов в этой группе составили дети до 18 лет - 75,6%. Преобладали лица мужского пола в соотношении 1,2:1.

Всем пациентам проводился соматический и неврологический осмотр, рутинная ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) в состоянии бодрствования и во сне, нейровизуализация (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга), лабораторные методы исследования (общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, определение концентрации базовых антиэпилептических препаратов в

крови), консультации специалистов по показаниям.

Исследование неврологического статуса осуществлялось по стандартной схеме (общемозговые и менингеальные симптомы; черепные нервы; двигательно-рефлекторная и координаторная сфера; чувствительность; интеллект и речевое развитие), а также с применением специальных методик (тестирование пациента в момент и по завершению эпилептических приступов с целью определения уровня сознания и др.).

Электроэнцефалографическое исследование проводилось с применением компьютерного 21-канального энцефалографа Nicolet Bravo (фирмы Nicolet).

Видео-ЭЭГ мониторинг проводился посредством системы видео-ЭЭГ мониторинга (электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26

«ЭНЦЕФАЛАН-131-03», модификация 11 фирмы Медиком). Мониторирование ЭЭГ включало запись в состоянии активного и пассивного бодрствования, проведение функциональных проб (проба открывания-закрывания глаз, ритмическая фотостимуляция в диапазоне частот 3-27 Гц, гипервентиляция) и регистрация дневного или ночного сна. Продолжительность данного исследования составляла 4-10 часов с последующим визуальным анализом полученных результатов. При возникновении во время исследования приступов, проводилось детальное тестирование пациента на определение уровня сознания. Каждый приступ оценивался по следующим критериям: 1) тип приступа (генерализованный или фокальный); 2) зона начала приступа; 3) время возникновения приступа; 4) распределение в структуре цикла сон-бодрствование (прежде всего стадия сна, в которой возникает приступ); 5) продолжительность приступа; 6) характер иктального ЭЭГ-паттерна; 7) диагноз эпилептического синдрома.

Компьютерная томография головного мозга проводилась на компьютерном томографе «SOMATOM CR» (фирмы SIEMENS), магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате Signa Infinity GE 1,5 Tesla отделения лучевой диагностики РДКБ (заведующий отделением профессор, д.м.н. Алиханов A.A.).

Все наблюдаемые случаи эпилепсии и эпилептических синдромов были систематизированы по форме заболевания и по характеру приступов на основании доклада комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001).

Различия оценивались с вычислением показателя достоверности с использованием программных статистических пакетов (STATISTICA 6.0 и Microsoft Excel 2001).

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст дебюта эпилепсии у обследованных больных варьировал в широком диапазоне (средний возраст дебюта в группе I - 6,3±4,9; в группе II - 6,4±5,7). Фебрильные судороги в дебюте заболевания встречались одинаково часто в обследованных группах (у 17% пациентов в группе I и у 17,1% в группе II). В дебюте заболевания выделены следующие типы приступов: тонико-клонические у 46,8% пациентов в группе I и у 46,3% в группе II, гемиклонические у 12,8% пациентов в группе I и у 17,1% в группе II, фокальные моторные (гемифациальные, фокальные моторные с типичными автоматизмами и тонические адверсивные) у 17% пациентов в группе I и у 12,2% в группе II. Данные различия статистически не достоверны.

Отличительной особенностью пациентов группы II было наличие в дебюте заболевания «псевдогенерализованных» приступов - 12,2% (главным образом коротких тонических аксиальных), тогда как в группе 1 тонические спазмы знаменовали начало заболевания лишь у 2,1% пациентов. Данные различия были статистически не достоверны.

Анализируя семейный анамнез пациентов в обследованных группах, обращает внимание преобладание эпилепсии у родственников пациентов группы I (в 14,9% случаев) по сравнению с группой II (9,8%).

Характер приступов. Вторично-генерализованные судорожные приступы были доминирующим типом приступов как в I (42,6%), так и во II группе (51,2%>). В большинстве случаев приступы возникали после засыпания, лишь в единичных случаях в ранние утренние часы перед

пробуждением. У 3 пациентов из I группы и у 2 пациентов из II группы вторично-генерализованным приступам предшествовал версивный компонент, а также в структуре приступа преобладал фокальный компонент (у 2 пациентов из I группы и у 3 пациентов из II группы).

Гемиклонические приступы наблюдались в 31,9% случаев в группе I, у пациентов II группы - 29,3%. Данные различия были статистически не достоверны. Характеризовались односторонними клоническими судорогами лицевой мускулатуры, руки и ноги на фоне сохранного сознания. При продолжительных приступах уровень сознания флюктуировал и в единичных случаях в постприступном периоде отмечался парез Тодда (1 пациент) или анартрия (1 пациент).

Гемифациальные приступы были ведущим типом приступов в I группе: 21,3% больных по сравнению с 4,9% группы II. В начале приступов пациенты описывали ощущения покалывания, онемения в области языка и глотки с появлением в ходе приступа горловых звуков, сочетающиеся с гиперсаливацией и анартрией. На фоне сохранного сознания пациенты не могли ответить на задаваемые им вопросы (букко-лингвальная диспраксия). Появлялись односторонние тонические и/или преимущественно, клонические судороги лицевой мускулатуры. Как правило, гемифациальные приступы отмечены у пациентов педиатрической группы в рамках доброкачественной эпилепсии детства с центрально-височными спайками.

Фокальные моторные приступы с гиперкинетическими автоматизмами наблюдались в 17% случаев в группе I; во II группе - 4,9%. Характеризовались появлением стереотипных двигательных автоматизмов в виде хаотичных движений («двигательная буря») в конечностях по типу «педалирования» - в ногах, «боксирования» - в руках на фоне угнетенного сознания. Отмечалось изменение мышечного тонуса с дистонической установкой кистей рук, флексорным тоническим компонентом. Нередко в структуре приступа прослеживался аффективный компонент. Отмечалась высокая частота приступов, тенденция к серийному течению.

«Псевдогенерализованные» приступы (термин предложен Мухиным К.Ю. и соавт. 2006) были основными у пациентов II группы и составили 48,8% случаев в сравнении с пациентами 1 группы - 14,9% (р<0,005). «Псевдогенерализованные» приступы были характерны исключительно для детей (пациенты до 18 лет). Наиболее часто во II группе пациентов (19,5%) в сравнении с I группой (6,4%) встречались тонические приступы. Отмечены тонические аксиальные (с вовлечением мышц шеи, туловища и плечевого пояса) и аксоризомелические приступы (с приподниманием проксимальных отделов верхних конечностей с последующим их вытягиванием и разведением). Кинематика приступов: сгибание шеи по типу «кивка», наклон туловища с приподниманием, вытягиванием и симметричным вскидыванием плеч. У одного пациента отмечена асимметричность по типу «позы фехтовальщика». Атипичные абсансы (12,2% случаев во II группе) проявлялись кратковременным выключением сознания с прерыванием начатой деятельности, отсутствующим взглядом (при длительных приступах отмечена флюктуация сознания). Возникало форсированное моргание, миоклонии век, закатывание глазных яблок вверх или потягивание уголков рта вверх, гиперсаливация, появление фаринго-оральных автоматизмов. Во сне по данным видео-ЭЭГ мониторинга приступы носили «стертый» характер (минимальная моторная активность и более короткая продолжительность). Эпилептический миоклонус был выявлен у 9,8% пациентов II группы и у 6,4% в группе I. Приступы характеризовались внезапными билатеральными миоклониями различных мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Атонические приступы в виде внезапного падения без судорог отмечались у пациентов II группы (7,3%) и возникали только в бодрствовании. «Псевдогенерализованные» приступы отличались кратковременностью, высокой частотой с тенденцией к серийному течению.

Фокальные моторные приступы с типичными автоматизмами (аутомоторные по терминологии Luders Н.О., 2000) были ведущим типом приступов в группе II (21,9%); у пациентов I группы они отмечены в 8,5%

случаев. Кинематика приступов: вскоре после засыпания пациент просыпался, внезапно садился в постели, глаза широко открыты, взгляд устремлен в одну точку, на лице выражение страха или ужаса («staring gaze») на фоне угнетенного сознания. В ряде случаев возникали позывы на рвоту, глотательные и жевательные автоматизмы (у 2 пациентов из I группы и у 6 пациентов из II группы) или наблюдались дистонические постуральные феномены в виде тонической установки кисти на стороне противоположной очагу и жестовых автоматизмов на стороне очага (у 1 пациента из I группы и у 3 пациентов из II группы). Был выражен вегетативный компонент в виде гипергидроза, тахикардии, тахипноэ, гиперсаливации.

Генерализованные приступы (тонико-клонические и эпилептический миоклонус) в рамках идиопатической генерализованной эпилепсии незначительно преобладали в группе II - 14,6% по сравнению с пациентами I группы (12,8%).

Из табл.1 видно, что не отмечено статистически достоверных различий в преобладании того или иного типа фокальных приступов среди двух групп, за исключением наличия во II группе геластических приступов (4,9%).

Таблица 1. Типы приступов, возникающих исключительно или преимущественно во сне *

Типы приступов I группа, (п=47) II группа, (п=41) Достоверное ть различия (р) **

-вторично-генерализованные судорожные 20(42,6%) 21(51,2%) р>0,5

-генерализованные приступы 6(12,8%) 6(14,6%) Р>0,5

-гемиклонические 15(31,9%) 12(29,3%) р>0,5

-фокальные моторные гемифациальные 10(21,3%) 2(4,9%) р<0,1

-фокальные моторные с типичными автоматизмами 4(8,5%) 9(21,9%) Р<0,2

-фокальные моторные с гиперкинетическими автоматизмами 8(17%) 2(4,9%) р<0,2

-фокальные моторные 5(10,6%) 6(14,6%) р>0,5

адверсивные

-фокальные тонические 2(4,3%) 2(4,9%) р>0,5

асимметричные

«псевдогенерализованные»

приступы: 7(14,9%) 20(48,8%) р<0,005

-тонические аксиальные 3(6,4%) 8(19,5%) р<0,2

-эпилептический миоклонус 3(6,4%) 4(9,8%) р>0,5

-атипичные абсансы 5(12,2%) р<0,05

-атонические - 3(7,3%) р<0,2

-фокальные сенсорные 2(4,3%) 4(9,8%) р>0,5

-геластические - 2(4,9%) р>0,5

* у одного пациента может сочетаться несколько типов приступов (поэтому сумма превышает 100%).

** достоверность рассчитана по методике таблиц сопряженности и критерия %2 ■ Неврологические нарушения. При анализе неврологического статуса обследованных групп изменения достоверно чаще (р<0,05) выявлялись в группе II (82,9%) по сравнению с группой I (59,6%). Преобладала пирамидная симптоматика (сухожильная гиперрефлексия с одной стороны, анизотония, наличие стопных и кистевых знаков): у 48,8% пациентов в группе II, 23,4% - в группе I. Преходящие координаторные нарушения отмечены в 26,8% случаев в группе II, 17% - в группе I.

Выраженные изменения в неврологическом статусе в виде центрального гемипареза, спастического тетрапареза и нарушений со стороны черепных нервов (амблиопия, косоглазие, нейросенсорная тугоухость) определялись редко: в 4,3% случаев в группе I и 9,8% - среди пациентов группы II.

Когнитивные нарушения (конструктивная апраксия, слабая сформированность зрительно-конструктивной деятельности, снижение концентрации внимания, неспособность к усвоению нового материала, речевые нарушения) чаще наблюдались у пациентов группы И (31,7%), чем в группе I (8,5%). Следует отметить нарушения поведения, как проявления дисфункции лобных отделов коры головного мозга, в виде гиперактивности, инфантилизма, аутистикоподобного поведения, агрессивности, отсутствия чувства дистанции у 10,6% пациентов в группе I и в 19,5% - в группе II.

13

Электроэнцефалографическое исследование. При записи ЭЭГ бодрствования замедление основной активности фоновой записи было отмечено в 10,6% случаев среди пациентов I группы и у 9,8% пациентов группы И, была отмечена корреляция с нарушением интеллекта. Периодическое или нерегулярное продолженное региональное замедление в тета- и/или дельта-диапазоне констатировано у 12,8% пациентов в группе I и у 19,5% - группы II. Наличие регионального замедления на ЭЭГ может свидетельствовать о локальном поражении мозга, что находило подтверждение при проведении нейровизуализации. Среди обследованных пациентов (у 2 пациентов из группы I и у 2 пациентов из группы II) региональное замедление в лобной области на ЭЭГ коррелировало с зоной структурных (постгипоксических) нарушений по результатам МРТ головного мозга. Также, выраженное региональное замедление может коррелировать с зоной начала приступа (иктогенной зоной), в частности из височной доли (Panet-Raymond D., 1990), что нашло подтверждение у 2 пациентов обследованных групп.

Видео- ЭЭГ мониторинг. В 1964 году Gibbs F. and Gibbs А. отметили, что «одна минута исследования во сне дает больше информации для диагностики эпилепсии, чем час записи в состоянии бодрствования». Факт увеличения частоты интериктальных эпилептиформных разрядов во время поверхностных стадий сна неоднократно находил подтверждение и в более современных работах (Sammaritano M.R., 1991; Tassinari С.А. 1992; Steriade, 1994; Beelke М„ Nobili L., 2000).

При проведении записи ЭЭГ во время сна (как правило, по ходу поверхностных стадий) отмечено закономерное увеличение частоты регистрации интериктальной эпилептиформной активности в сравнении с записью ЭЭГ бодрствования. У пациентов I группы интериктальные эпилептиформные нарушения на ЭЭГ были достоверно чаще (р<0,05) констатированы во время сна (85,1%) по сравнению с записью ЭЭГ бодрствования (40,4%). Такая же закономерность отмечена среди пациентов

группы II: ЭЭГ сна выявляет интериктальную эпилептиформную активность в 87,8% случаев в сравнении с записью ЭЭГ бодрствования (46,3%). В обследованных группах запись ЭЭГ во время сна чаще способствует выявлению эпилептиформной активности в лобных отделах (17% - группа 1; 31,7% - группа И) и феномена вторичной билатеральной синхронизации. Феномен вторичной билатеральной синхронизации при проведении ЭЭГ сна в сравнении с записью ЭЭГ бодрствования достоверно чаще (р<0,05) зафиксирован как у пациентов группы I (23,4%), так и группы II (36,6%). Среди пациентов I группы ЭЭГ сна чаще выявляет два независимых фокуса эпилептиформной активности с преобладанием лобно-центрально-височной локализации (19,5%).

По мере углубления сна и наступления III и IV стадий сна (дельта сон) отмечено уменьшение индекса и амплитуды эпилептиформной активности, что согласуется с ранее проведенными исследованиями Lieb J. (1980) и Montplaisir J. (1982).

Необходимо отметить, что у 9,8% пациентов II группы по ходу видео-ЭЭГ мониторирования сна регистрировались субклинические иктальные ЭЭГ-паттерны, характерные для эпилептического миоклонуса и тонических приступов.

При проведении видео-ЭЭГ мониторинга эпилептические приступы были зарегистрированы у пациентов группы I в 23,4% случаев, группы II -34,1%. Все приступы были зарегистрированы в I-II стадии NREM сна с пиком возникновения приступов через 20-30 минут после засыпания и непосредственно перед пробуждением. Это объясняется тем фактом, что сон - неоднородное состояние и активатором интериктальной эпилептиформной активности могут быть переходные фазы между стадиями, особенно в начале сна и перед пробуждением (Passouant Р., 1975). Ни в одном случае вышеуказанные приступы не возникали в REM сне.

Видео-ЭЭГ мониторинг показал широкий спектр иктальных ЭЭГ-паттернов. Наиболее часто у пациентов группы I регистрировались

фокальные моторные приступы с гиперкинетическими автоматизмами (45,4%); в группе II - у 7,1% пациентов. Иктальная ЭЭГ характеризовалась появлением региональной в одной из лобных областей или бифронтально ритмичной альфа-, тета- или дельта-активности. В ходе приступов отмечено диффузное уплощение с появлением быстрой активности или нарастание амплитуды бифронтальных дельта-форм с включением в их структуру спайкового компонента (рис.1А и 1Б). У одного пациента по ходу приступа отмечалось появление региональных комплексов острая-медленная волна в лобно-центральных отделах с тенденцией к диффузному распространению. В постприступном периоде отмечалось дезорганизация биоэлектрической активности с выходом в диффузную дельта-активность.

Рис.1А Пациентка С.А., 5 лет. Фокальная кортикальная дчсплазия. Симптоматическая фокальная лобная эпилепсия. При видео-ЭЭГ мониторинге во сне зарегистрирован фокальный моторный приступ с гиперкинетическими автоматизмами. Иктальная ЭЭГ (начало приступа) - появление ритмичной альфа- и тета активности бифронтально, но с четким преобладанием в левой лобной и передних вертексных областях с включением в ее структуру низкоамплитудного спайкового компонента, быстрых спайк-волновых комплексов с переходом в группы заостренных иктальных форм альфа диапазона в лобно-центральных 8>0 и вертексных отделах.

Рнс.1Б Та же пацнептка. Иктальная ЭЭГ (продолжение фокального моторного приступа с гиперкинетическими автоматизмами) - диффузное уплощение биоэлектрической активности с появлением в динамике большого количества двигательных артефактов (при появлении гиперкинетических автоматизмов).

«Псевдогенерализованные» приступы зарегистрированы у 42,9% пациентов группы II и у 36,4% группы I. Иктальная ЭЭГ характеризовалась появлением одиночных или групповых диффузных разрядов спайк-, полиспайк-волновых комплексов с амплитудным доминированием в лобных отделах альтернативной латерализации, завершающихся в отдельных случаях бифронтальным дельта-замедлением (рис.2). Началу диффузных разрядов предшествовали эпилептиформные изменения с преобладанием в одной из лобных областей, что подтверждает фокальный генез приступов. Иктальная ЭЭГ тонических приступов характеризовалась появлением диффузной быстрой активности низкочастотного бета-диапазона с последующей кратковременной десинхронизацией и появлением в постприступных эпохах ЭЭГ продолженной региональной спайк-волновой активности.

Рис.2 Пациент М.С. 3,5 г. Вероятно симптоматическая фокальная лобная эпилепсия. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга во сне зарегистрирован приступ эпилептического миоклонуса. Иктальная ЭЭГ характеризовалась появлением диффузного разряда спайк- полиспайк-волновых комплексов с бифронтальным Б>8 амплитудным преобладанием, которому предшествуют региональные даблспайки в лобно-височных отделах 0>8.

Среди пациентов II группы наиболее часто зафиксированы фокальные тонико-аутомоторные приступы (28,6%); в группе I - у 9,1% пациентов. В начале тонико-аутомоторных приступов на ЭЭГ отмечено диффузное уплощение биоэлектрической активности с явлениями десинхронизации и появлением латерализованной по одной гемисфере или диффузной быстрой иктальной активности; в ходе приступа отмечалась смена морфологии иктальной активности на сгруппированные острые волны или дельта-активность с диффузным распространением.

В ряде случаев зарегистрированы фокальные тонические асимметричные приступы (у 14,3% пациентов группы II), вторично-генерализованные судорожные (у 9,1% пациентов группы I) и фокальные геластические приступы (у 7,1% пациентов группы II).

Суммируя данные о влиянии сна на возникновение приступов из

различных отделов коры головного мозга важно отметить, что доминируют приступы, исходящие из лобных отделов (72,7% случаев в группе I, в 64,3% -в группе II). Приступы, исходящие из височной области во сне манифестируют реже (у 27,3% пациентов группы I и у 35,7% - группы II). Данные различия были статистически не достоверны. Полученные результаты согласуются с данными Crespel А. и соавторов (1998): 61% лобных приступов возникают во сне, и только 11% височно-долевых приступов. По данным Herman S.T., Bazil C.W. (2001) лобно-долевые приступы значительно более распространены во сне - 57,1%, тогда как височно-долевые приступы составляют 43,5%. Работы таких авторов, как Saygi S. (1992) и Kanner А. (1990) свидетельствуют, что фокальные приступы, исходящие из фронтальных отделов существенно более распространены во сне.

По данным нейровизуализацин структурные нарушения головного были выявлены у 48,8% пациентов группы II и 19,1% случаев группы I. Различия были статистически достоверны (р<0,01). По данным Park S.A. и соавт. (1998), у 11 из 61 пациентов с «фокальной эпилепсией сна» были выявлены изменения на МРТ головного мозга, что составило 18%.

Таблица 2. Изменения, выявленные на МРТ головного мозга у обследованных больных

Изменения, выявленные на МРТ Группа I (п=47) Группа И (п=41)

Диффузные атрофические изменения 10,6% 22%

Фокальные кортикальные дисплазии 6,4% 12,2%

Постишемическнй очаг 2,1% 2,4%

Вентрикуломегалия односторонняя - 4,9%

Гиппокампальный склероз - 4,9%

Диспластическая атрофия гиппокампа - 2,4%

ИТОГО: 19,1% 48,8%

Диагностика эпилептических синдромов у больных с приступами во

сне основана на интеграции данных анамнеза, клиники, результатов рутинной ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи сна и МРТ головного мозга.

В ходе проведенного исследования была установлена структура эпилептических синдромов, проявляющихся приступами исключительно или преимущественно во сне (рис.3 и 4).

Рис. 3 Эпилептические синдромы с приступами

Идиопатическая генерализованная эпилепсия; 14,6%

Рис.4 Эпилептические синдромы с приступами, возникающими преимущественно во сне

Симптоматическая

и вероятно симптоматическая лобная эпилепсия; 43,9%

Сим птом этическая

и вероятно симптоматическая

затылочная эпилепсия; 4,94

Симптоматическая

и вероятно симптоматическая

височная эпилепсия; 29,3%

Синдром Ландау-Клеффнера; 2,4%

Доброкачественная эпилепсия детства с центрально-височными спайками; 4,9%

Необходимо отметить большой удельный вес в группе I пациентов с идиопатическими формами заболевания (53,2%) в сравнении с группой II (19,5%). Данные различия были статистически достоверны (р<0,005).

Наиболее часто в группе 1 диагностирована доброкачественная эпилепсия детства с центрально-височными спайками - 12 пациентов (25,5%); в группе II у 2 пациентов (4,9%). У пациентов группы I заболевание дебютировало в возрасте 3-12 лет (средний возраст 6,5±3,3). Особенностью кинематики приступов при этой форме эпилепсии было доминирование вторично-генерализованных судорожных (58,3%), гемиклонических (50%) и гемифациальных (50%) приступов. Гемифациальные приступы, как правило, были кратковременные и протекали на фоне сохранного сознания. Неврологический статус у всех обследованных пациентов был без патологии. При проведении ЭЭГ в бодрствовании основная активность во всех случаях соответствовала возрасту. Интериктальные эпилептиформные нарушения в

виде доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД), локализованные в центрально-височных отведениях в бодрствовании были выявлены у 41,7% пациентов, при проведении ЭЭГ во время сна - в 100% случаев (р<0,01).

Среди пациентов группы I были диагностированы: идиопатическая затылочная эпилепсия - 3 пациента (6,4%), доброкачественная психомоторная эпилепсия - 2 пациента (4,3%) и аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными приступами - 2 пациента (4,3%); у пациентов группы II они отсутствовали.

Средний возраст дебюта идиопатической затылочной эпилепсии составил 4,2±1,9 лет. В клинической картине доминировали тонические адверсивные (100%), гемиклонические (66,6%), гемифациальные (33,3%) и вторично-генерализованные судорожные приступы с преобладанием унилатерального клонического компонента (33,3%). В структуре тонических адверсивных и гемиклонических приступов отмечались вегетативные нарушения в виде тошноты, многократной рвоты и бледности кожных покровов. У 2 пациентов в постприступном периоде отмечалась головная боль. Неврологические нарушения не отмечались. ЭЭГ бодрствования выявляла эпилептиформные нарушения по типу ДЭПД и региональных спайков в затылочных отведениях у 33,3% пациентов, тогда как при проведении ЭЭГ во время сна интериктальная эпилептиформная активность регистрировалась в 100% случаев.

Доброкачественная психомоторная эпилепсия дебютировала в возрасте 3-5 лет и характеризовалась стереотипными приступами (внезапное пробуждение, вскакивание с кровати, возбуждение, чувство страха, вегетативные симптомы), возникающими в течение 2 часов после засыпания. Неврологические нарушения отсутствовали, ЭЭГ-мониторинг сна был информативен у всех пациентов, тогда как ЭЭГ бодрствования выявляла региональные эпилептиформные нарушения по типу ДЭПД в центрально-височно-теменных отделах лишь у одного пациента.

Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными приступами дебютировала в первые два года жизни (средний возраст дебюта 1,3±0,7). Отмечались приступы с изменениями мышечного тонуса (флексорный тонический компонент) и развитием гипермоторных автоматизмов по типу «педалирования» и «боксирования». Частота приступов 2-5 в месяц. Неврологический статус без патологии. Рутинная ЭЭГ не выявляла эпилептиформной активности; основная активность соответствовала возрасту. При проведении ЭЭГ сна региональные эпилептиформные нарушения обнаружены у одного пациента.

Идиопатические генерализованные эпилепсии незначительно преобладали в группе II (14,6%) по сравнению с группой I (12,8%). Единственным типом приступов у пациентов группы I были генерализованные тонико-клонические судороги, возникающие в период засыпания. В группе II у 33,3% пациентов, помимо ГСП, в динамике отмечалось присоединение миоклонических приступов, провоцирующихся депривацией сна и внезапным ранним пробуждением. Неврологический статус у всех пациентов был без патологии. Эпилептиформная активность на ЭЭГ бодрствования была выявлена у 33,3% пациентов в группе I и у 16,7% в группе II. При проведении ЭЭГ-мониторинга сна эпилептиформные нарушения были выявлены у 66,7% пациентов в группе II и у 50% в группе I (однако, различия были статистически не достоверны). Эпилептиформные нарушения были представлены диффузными спайк-, полиспайк-волновыми разрядами с амплитудным преобладанием в лобных отделах. По данным Chokroverty и Quinto (1999) эпилептиформные изменения на ЭЭГ бодрствования у пациентов с ИГЭ представлены менее чем в 10% случаев, во время NREM сна - в 40% случаев.

Симптоматическая или вероятно симптоматическая лобная эпилепсия доминировала во II группе - 18 пациентов (43,9%) по сравнению с группой I - 13 пациентов (27,7%). Были определены характерные особенности приступов при лобной эпилепсии у пациентов обследованных групп: высокая

частота приступов с тенденцией к серииности; короткая продолжительность приступов; частая вторичная генерализация приступов (у 61,1% пациентов в группе II; 57,1% - в группе I); продолжительные вторично-генерализованные судорожные приступы с эпизодами статусного течения в анамнезе. Вышеуказанные особенности согласуются с характерными признаками лобных эпилепсий, указанными в публикациях ряда авторов: СИацуе! Р. и Вапсаис! 1 (1994), Темин П.А. и Никанорова М.Ю. (1999).

Анализируя типы приступов, в данном исследовании не отмечено статистически достоверных различий в преобладании того или иного типа фокальных приступов среди двух групп, за исключением следующих моментов. Во И группе доминировали «псевдогенерализованные» приступы (р<0,001), которые составляли основу клинической картины. В группе I преобладали фокальные моторные приступы с гиперкинетическими автоматизмами (46,2%).

Рис. 5 Распределение лобно-долевых приступов по кинематике среди пациентов I и II групп.

Типы приступов

В неврологическом статусе наиболее часто констатировались пирамидная симптоматика (в 38,5% случаев в группе I, в 50% - в группе II). Центральный гемипарез выявлялся незначительно чаще во II группе - в 11,1%) случаев, по сравнению с группой I - 7,7%. Среди других неврологических нарушений были отмечены следующие: координаторные нарушения в виде атаксии, дисметрии при выполнении координаторных проб (в 38,5% случаев в группе I, в 44,4% - в группе II), нарушения функции черепных нервов (в 30,8%> случаев в группе I, в 22,2% - в группе II). Когнитивные нарушения преобладали у пациентов II группы (33,3%). Характерны оказались нарушения поведения пациентов в обеих группах в виде гиперактивности и снижения концентрации произвольного внимания. У отдельных пациентов были сочетанные неврологические симптомы.

При рутинном ЭЭГ исследовании среди обследованных пациентов диффузное замедление основной биоэлектрической активности констатировано у 23,1% пациентов группы I и у 22,2% группы II (отмечена корреляция с когнитивными нарушениями). Продолженное региональное тета- и/или дельта-замедление в лобной, лобно-центральной или лобно-височной области зарегистрировано у 23,1% пациентов группы I и у 33,3% группы II. Интериктальная эпилептиформная активность регистрировалась в бодрствовании лишь в 38,5% случаев в группе I и у 38,9% пациентов в группе II. При проведении ЭЭГ во время сна частота обнаружения эпилептиформных нарушений достигала до 92,3% в группе I и 88,9% в группе II. Данные различия были статистически достоверны (р<0,01). Основной интериктальный эпилептиформный паттерн был представлен региональными комплексами спайк-волна и острая-медленная волна в лобных, лобно-центральных или лобно-передневисочных отделах. Наряду с региональными эпилептиформными нарушениями регистрировался феномен вторичной билатеральной синхронизации. При записи ЭЭГ сна вторичная билатеральная синхронизация отмечалась у 53,8% пациентов группы I и у 61,1% группы II. Результаты настоящего исследования согласуются с

данными Provini F. (1999), который отмечал, что у 1/3 пациентов с лобно-долевой эпилепсией рутинная ЭЭГ лишена эпилептиформных паттернов. По данным Глуховой Л.Ю. и Мухина К.Ю. (2003) у пациентов с симптоматической лобной эпилепсией интериктальная эпилептиформная активность в бодрствовании регистрируется лишь в 15%, при суточном видео-ЭЭГ мониторировании частота выявляемое™ эпилептиформных нарушений составляет 70%.

Этиология данных форм эпилепсии подтверждена МРТ головного мозга у 53,8% пациентов в группе I и у 55,6% в группе II. Спектр структурных нарушений был представлен в следующем порядке: последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС у 38,5% пациентов группы I и у 33,3%) в группе II (корково-подкорковый атрофический процесс с преобладанием по конвексу лобных долей, постишемический очаг с кистозным замещением в лобной области), фокальные кортикальные дисплазии у 15,4% пациентов в группе I, у 16,7% в группе II. В 5,6% случаев в группе II была выявлена асимметричная вентрикуломегалия.

Симптоматическая или вероятно симптоматическая височная эпилепсия диагностирована у 12 пациентов группы II (29,3%) и у 6 пациентов в I группе (12,8%). Не отмечено статистически достоверных различий в преобладании того или иного типа фокальных приступов среди двух групп, за исключением наличия в группе II изолированной ауры (в 25% случаев), отсутствующей в группе I. Основу клинической картины составляли фокальные приступы с типичными автоматизмами и вторично-генерализованные судорожные приступы.

Необходимо отметить, что гемиклонические, фокальные моторные адверсивные, гемифациальные, тонические аксиальные приступы и приступы эпилептического миоклонуса были обусловлены распространением эпилептической активности из височной коры на передние отделы коры лобной доли и премоторную зону (симптоматогенная зона).

Рис. 6 Распределение височно-долевых приступов по кинематике среди пациентов I и II групп.

Типы приступов

В неврологическом статусе отмечалась очаговая микросимптоматика в виде пирамидной недостаточности (в 33,3% случаев в I группе, в 50% - в группе II), нарушений со стороны черепных нервов (в 33,3% случаев в I группе, 58,3% - в группе II). Выраженные неврологические нарушения в виде спастического тетрапареза отмечены у одного пациента в группе I с симптоматической формой заболевания, что составило 16,7%. Нарушения поведения в виде негативизма, эмоциональной лабильности, снижения концентрации внимания и агрессии, аутистикоподобное поведение выявлены в 33,3% случаев как в I, так и во II группе. Когнитивные нарушения констатированы в 16,7% случаев как в 1, так и во II группе. У отдельных пациентов были сочетанные неврологические симптомы.

При проведении ЭЭГ бодрствования основная активность фона была не изменена (лишь одного пациента из группы I с выраженными когнитивными нарушениями отмечено диффузное замедление основной биоэлектрической активности). В интериктальном периоде во время бодрствования

эпилептиформная активность была зарегистрирована у 50% пациентов группы I и у 58,3%о группы II. Запись ЭЭГ сна закономерно способствовала увеличению частоты регистрации эпилептиформных аномалий - до 100% в группе I и до 83,3%) в группе II (различия были статистически не достоверны). Эпилептиформные нарушения были представлены в виде региональных спайк-волновых комплексов, комплексов острая-медленная волна в височной или заднелобно-височной областях и в виде двух независимых битемпоральных фокусов. Полученные результаты согласуется с данными Mallow В.А. (1999), который отмечал высокую частоту регистрации эпилептиформных нарушений во сне (до 100%) по сравнению с бодрствованием (46%) у пациентов с височной эпилепсией. Наряду с региональными эпилептиформными нарушениями при проведении ЭЭГ сна отмечена вторичная билатеральная синхронизация: у 66,7% пациентов группы I и у 33,3% группы II.

Изменения на МРТ головного мозга были констатированы у 33,3% пациентов в I группе и у 66,7% во II группе. Последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС в виде корково-подкорковой субатрофии были представлены у 16,7% пациентов как в группе I так и в группе II. Фокальные кортикальные дисплазии констатированы у 16,7% пациентов группы I и у 8,3%) группы II. У пациентов группы II был выявлен гиппокампальный склероз - 33,3%, диспластическая атрофия гиппокампа -8,3% и асимметричная вентрикуломегалия - 8,3%.

Симптоматическая и вероятно симптоматическая затылочная эпилепсия отмечалась редко: у двух пациентов в группе II (4,9%) и у двух пациентов в I группе (4,3%). Дебют заболевания у пациентов обследованных групп варьировал в диапазоне 3-15 лет. В клинической картине преобладали вторично-генерализованные судорожные приступы. В I группе отмечено наличие фокальных адверсивных и гемиклонических приступов (в 50% и 50%) случаев соответственно), в то время как во II группе констатированы фокальные сенсорные (50%), а также фокальные моторные приступы с

типичными автоматизмами (50%), обусловленные распространением эпилептической активности на мезиальные отделы височной доли.

В неврологическом статусе диагностированы микроочаговые нарушения в виде пирамидной симптоматики, преходящих координаторных нарушений и нарушений со стороны черепных нервов.

Интериктальная эпилептиформная активность в бодрствовании зарегистрирована у 50% пациентов обследованных групп. При проведении ЭЭГ-мониторинга сна эпилептиформные нарушения отмечены у всех пациентов.

Изменения на МРТ головного мозга констатированы у одного пациента из II группы и представлены в виде постишемического очага с кистозным замещением в затылочной области.

В редких случаях диагностирована вероятно симптоматическая теменная эпилепсия (1 пациентка в I группе) и эпилептическая энцефалопатия (синдром Ландау-Клеффнера) у одного пациента из II группы.

Проведен анализ эффективности антиэпилептической терапии в обследованных группах (у 41 пациента в группе I, у 35 пациентов во II группе).

Установлено, что клиническая ремиссия при приеме антиэпилептических препаратов в виде моно- и комбинированной терапии у пациентов I группы достигнута в 56,1 % случаев, тогда как у пациентов II группы - в 31,4%. Данные различия были статистически достоверны (р<0,05). Полная электро-клиническая ремиссия достигнута у 17,1% пациентов в группе I и лишь в 2,9% случаев во II группе. Снижение частоты приступов более 50% отмечено у 24,4% пациентов в группе I и у 43% в группе II. Отсутствие эффекта или снижение частоты приступов менее 50% констатировано у 19,5% пациентов в группе I и у 25,7% в группе II.

Наибольшая терапевтическая эффективность отмечена у препаратов вальпроевой кислоты. Клиническая ремиссия и снижение частоты приступов более 50% на монотерапии препаратами вальпроевой кислоты отмечена у

26,8% пациентов в группе I и у 22,9% в группе II. В большинстве случаев пациенты принимали депакин хроно, конвулекс ретард, в единичных случаях - конвульсофин. Препараты вальпроевой кислоты применялись в дозе 20-60 мг/кг/сут и были наиболее эффективны в отношении гемиклонических, гемифациальных, вторично-генерализованных, фокальных моторных приступов с типичными автоматизмами, а также в отношении эпилептического миоклонуса и в единичных случаях фокальных тонических версивных и фокальных сенсорных приступов.

Вторым препаратом в монотерапии были производные карбамазепина. Пациенты принимали финлепсин ретард, тегретол СЯ в дозе 10-20 мг/кг/сут. У 9,8% пациентов I группы и у 2,9% в группе II при монотерапии препаратами карбамазепина была достигнута клиническая ремиссия. Препараты карбамазепина были эффективны в отношении вторично-генерализованных, фокальных версивных, фокальных сенсорных приступов и в единичных случаях фокальных моторных приступов с типичными автоматизмами. У 4,9% пациентов в группе I при применении препаратов карбамазепина по данным ЭЭГ-мониторинга сна отмечалась аггравация эпилептиформных нарушений в виде появления диффузных эпилептиформных разрядов, что потребовало коррекции антиэпилептической терапии.

Новые антиэпилептические препараты назначались в единичных случаях. При применении топамакса в монотерапии клиническая ремиссия достигнута в 2,4% случаев в группе I.

При достижении терапевтического эффекта на монотерапии вальпроатами или топамаксом не всегда отмечалось улучшение картины ЭЭГ. При отсутствии или резком снижении частоты приступов на ЭЭГ сохранялась выраженная эпилептиформная активность. Этот факт послужил основанием для коррекции терапии и подключения сукцинимидов или бензодиазепинов. Применялся суксилеп (15-30 мг/кг/сут) или клоназепам (0,05-2 мг/сут). Применение комбинации двух антиэпилептических

препаратов (вальпроаты+суксилеп или топамакс+суксилеп) привело к уменьшению индекса продолженной региональной эпилептиформной активности или блокировало диффузные разряды на ЭЭГ у 7,2% пациентов в группе I и у 2,9% в группе II.

При недостаточной эффективности монотерапии приходилось использовать комбинации из двух и, реже - из трех антиэпилептических препаратов. Применение комбинированной терапии было эффективно в отношении достижения клинической ремиссии и снижения частоты приступов более 50% у 26,8% пациентов в I группе и у 40% в группе II. Наиболее эффективной комбинацией была комбинация вальпроатов и карбамазепина. У 7,2% пациентов группы I и у 8,7% пациентов группы II при применении данной комбинации отмечено купирование и снижение частоты приступов более 50%. Однако, у одного пациента из группы II на фоне введения карбамазепина отмечена аггравация эпилептиформных нарушений на ЭЭГ.

При применении комбинации вальпроаты и бензодиазепины отмечено резкое снижение частоты приступов эпилептического миоклонуса и фокальных гипермоторных приступов (4,9% случаев в группе I), а также гемиклонических и геластических приступов (5,7% случаев в группе II). Применялся клоназепам в дозе 0,05-2 мг/сут. Бензодиазепины назначались при учащении приступов. Однако, терапевтический эффект был непродолжительным и возникал феномен «ускользания» от терапии.

Топамакс в комбинированной терапии был терапевтически эффективен в 5,7% случаев у пациентов группы II и в 4,9% случаев в группе I. Однако, отмечены случаи аггравации тонических и вторично-генерализованных приступов (8,7%) в группе II), аггравация картины ЭЭГ в виде нарастания диффузной эпилептиформной активности (2,9% в группе II) и у одного пациента группы I отмечалась аггравация в виде учащения гемифациальных приступов и появления фокальных ингибиторных (тормозных) приступов.

На основании результатов проведенного исследования можно выделить

особенности эпилептических синдромов в двух группах обследованных больных.

I группа

- преобладание фокальных моторных гемифациальных и фокальных моторных приступов с гиперкинетическими автоматизмами;

- отсутствие изменений основной биоэлектрической активности при проведении рутинной ЭЭГ;

- при записи ЭЭГ сна (в сравнении с ЭЭГ бодрствования) чаще регистрируется эпилептиформная активность в лобной области, два независимых фокуса эпилептиформной активности с преобладанием лобно-центрально-височной локализации и феномен вторичной билатеральной синхронизации;

при проведении видео-ЭЭГ мониторинга наиболее часто регистрируются фокальные моторные с гиперкинетическими автоматизмами и «псевдогенерализованные» приступы;

- МРТ нарушения в большинстве случаев отсутствуют;

- отмечено преобладание идиопатических форм заболевания;

- высокая эффективность АЭП (достижение клинической ремиссии в 56,1% случаев, полной электро-клинической ремиссии - в 17,Г/о).

II группа

- сочетание нескольких типов приступов;

- преобладание фокальных моторных приступов с типичными автоматизмами и «псевдогенерализованных» приступов;

- наличие микроочаговых неврологических нарушений;

- характерны когнитивные нарушения;

- при проведении рутинной ЭЭГ чаще регистрируется региональная эпилептиформная активность в лобной области;

- ЭЭГ сна у пациентов с приступами преимущественно во сне (по сравнению с ЭЭГ бодрствования) чаще выявляет интериктальную эпилептиформную активность в лобной области и феномен вторичной

билатеральной синхронизации;

при проведении видео-ЭЭГ мониторинга наиболее часто регистрируются «псевдогенерализованные» и фокальные тонико-аутомоторные приступы;

- высокая частота выявления изменений на МРТ;

- преобладание симптоматических и вероятно симптоматических форм заболевания;

- умеренная эффективность АЭП (достижение клинической ремиссии в 31,4% случаев, полной электро-клинической ремиссии - в 2,9%).

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного исследования установлено, что в I группе чаще отмечаются фокальные гемифациальные и фокальные моторные с гиперкинетическими автоматизмами эпилептические приступы. У пациентов II группы отмечено доминирование «псевдогенерализованных» и фокальных аутомоторных приступов.

2. Отмечено достоверное увеличение частоты регистрации интериктальной эпилептиформной активности при проведении ЭЭГ во время сна. Среди пациентов с приступами исключительно во сне чаще регистрируется эпилептиформная активность в лобной области, два независимых фокуса активности с преобладанием лобно-центрально-височной локализации и феномен вторичной билатеральной синхронизации (р<0,05). ЭЭГ сна у пациентов с приступами преимущественно во сне чаще выявляет интериктальную эпилептиформную активность в лобной области и феномен вторичной билатеральной синхронизации (р<0,05).

3. По данным видео-ЭЭГ мониторинга установлено, что эпилептические приступы возникают исключительно в I-II стадии NREM сна. Во сне наиболее часто возникают приступы, исходящие из лобных и височных областей коры головного мозга.

4. Установлено, что у пациентов с эпилептическими синдромами, проявляющимися приступами исключительно во сне преобладают

идиопатические формы эпилепсии (53,2%). Симптоматические и вероятно симптоматические (криптогенные) формы лобной эпилепсии составили 27,7%), височной - 12,8%. Среди пациентов с эпилептическими приступами, возникающими преимущественно во сне, отмечено доминирование симптоматических и вероятно симптоматических форм лобной и височной эпилепсии - 43,9%) и 29,3% соответственно. Идиопатические формы заболевания во II группе отмечались редко (19,5%).

5. При оценке эффективности лечения (на моно- и комбинированной терапии) в I группе пациентов, достоверно чаще была достигнута полная электро-клиническая (17,1%), клиническая (56,1%; р<0,05) медикаментозная ремиссия в сравнении со II группой - 2,9% и 31,4% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика эпилептических синдромов, проявляющихся приступами

во сне, основана на интеграции данных анамнеза, клиники, МРТ головного мозга и данных ЭЭГ исследования с обязательным применением видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во сне.

2. Наибольшая терапевтическая эффективность отмечена у препаратов вальпроевой кислоты. Назначение суксилепа в комбинации с базовыми препаратами блокирует диффузные разряды на ЭЭГ и уменьшает индекс продолженной региональной эпилептиформной активности. Применение топамакса и карбамазепина обязательно под контролем видео-ЭЭГ мониторинга ввиду возможности аггравации приступов и эпилептиформной активности.

3. Необходимо проведение ЭЭГ контроля с применением видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во сне с целью регистрации эпилептических приступов, которые не фиксируются пациентами и их родителями, субклинических иктальных ЭЭГ-паттернов, а также феномена вторичной билатеральной синхронизации, и как следствие своевременная коррекция антиэпилептической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К.Ю. Мухин, А.С.Петрухин, И.А.Васильева (Гоева) Современные аспекты диагностики и лечения эпилепсии в детском и подростковом возрасте // Психиатрия и психофармокотерапия Журнал имени П.Б.Ганнушкина Приложение №1, 2004 г., 14-20.

2. М.Ю. Бобылова, Е.С.Ильина, С.В.Пилия, М.Б.Миронов, И.А.Васильева (Гоева), А.А.Холин, С.В.Михайлова, А.С.Петрухин Пароксизмальные дискинезии: дифференциальный диагноз с эпилепсиями // Лечащий врач 2006; 5.

3. М.Б.Миронов, К.Ю.Мухин, А.М.Теплышева, И.А.Васильева (Гоева), Н.Е.Кваскова, А.С.Петрухин Эпилептические приступы во сне, имеющие клинико-электроэнцефалографические характеристики абсансов. Абсансы во сне: конфликт дефиниций // Русский журнал детской неврологии. 2007; II (3): 24-28.

4. И.А. Гоева, К.Ю. Мухин, М.Б. Миронов, A.A. Холин, A.C. Петрухин Эпилептические синдромы с приступами преимущественно во сне: электроклиническая характеристика // Вестник РГМУ 2008; 6: 53-55.

Заказ №35/12/2008 Подписано в печать 18.12.2008 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1.5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-та И: info@cfr.ru

Актуальность проблемы:

Диагностика эпилептических приступов во сне нередко представляет сложную задачу. Количество ночных приступов может быть недооценено, так как фокальные приступы часто могут оставаться незамеченными.

Необходимо подчеркнуть, что многие эпилептические приступы (в частности гипермоторные и аутомоторные) в течение длительного времени не диагностируются как эпилептические и принимаются за парасомнии. Не всегда распознаются «псевдогенерализованные» приступы по типу эпилептического миоклонуса, которые нередко неправильно трактуется в рамках доброкачественного миоклонуса сна, а «малые» моторные приступы не фиксируются родителями. Как следствие этого пациенты не получают своевременную антиэпилептическую терапию.

Рутинная ЭЭГ не всегда дает полную информацию необходимую для правильной диагностики формы эпилепсии, так как 5-30% больных эпилепсией имеют нормальную биоэлектрическую активность в межприступном периоде. Запись ЭЭГ во время сна способствует увеличению частоты регистрации интериктальной эпилептиформной активности, которая в большинстве случаев коррелирует с локализацией начала приступа.

Преимущества продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во время сна состоят в том, что можно зафиксировать приступы, определить иктогенную и симптоматогенную зоны.

Видео-ЭЭГ мониторинг в совокупности с клиническими данными позволяет оценить эффективность антиэпилептической терапии в динамике. Некоторые антиэпилептические препараты могут вызывать аггравацию эпилептических приступов и эпилептиформной активности, что влечет за собой изменение терапии.

Актуальность изучения ЭЭГ сна при ночных эпилептических приступах связана с необходимостью более качественной диагностики формы заболевания, и, следовательно, своевременного и адекватного выбора антиэпилептической терапии.

Целью исследования явилось изучение клинических и электроэнцефалографических особенностей больных с эпилептическими приступами во сне, установление формы эпилепсии, разработка критериев диагностики, подбора и эффективности антиэпилептической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности кинематики приступов, возникающих исключительно или преимущественно во сне, а также иктальные ЭЭГ-паттерны.

2. Сравнить частоту регистрации интериктальной эпилептиформной активности при проведении рутинной ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во время сна у больных с эпилептическими приступами, возникающими исключительно или преимущественно во сне.

3. Установить структуру эпилептических синдромов с приступами, возникающими исключительно или преимущественно во сне; диагностировать форму эпилепсии.

4. Разработать оптимальную схему терапии и оценить эффективность антиэпилептических препаратов в лечении эпилептических синдромов с приступами во сне.

Научная новизна:

1. Определена кинематика эпилептических приступов, возникающих исключительно или преимущественно во сне по данным клиники и по результатам видео-ЭЭГ мониторинга в соответствии с докладом комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001).

2. Проведено сравнение информативности рутинной ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи сна в отношении частоты регистрации интериктальной эпилептиформной активности у пациентов с эпилептическими приступами во сне, в зависимости от локализации фокуса.

3. Впервые определена структура эпилептических синдромов, проявляющихся приступами исключительно или преимущественно во сне.

4. Проведена оценка эффективности антиэпилептических препаратов в лечении эпилептических синдромов с приступами во сне.

Практическая значимость;

1. Определены клинико-электроэнцефалографические (по результатам видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во сне) критерии диагностики эпилептических синдромов с приступами во сне.

2. Систематизирована структура эпилептических синдромов с приступами во сне.

3. Отмечено преимущество видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во сне в контроле над приступами и эпилептиформными нарушениями на фоне проводимой антиэпилептической терапии.

Внедрение в практику - результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений психоневрологии и эпилепсии Российской детской клинической больницы, медицинского центра детской неврологии и эпилепсии, используются в образовательном процессе на кафедре неврологии и нейрохирирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Область применения - практическое здравоохранение, неврологические, психоневрологические, нейрохирургические отделения стационаров, поликлиник, психоневрологические диспансеры.

Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность — анализ клиническо-электроэнцефалографических показателей будет способствовать более оптимальному подходу к диагностике и рациональному выбору антиэпилептического препарата.

Выводы

1. В результате проведенного исследования установлено, что в I группе чаще отмечаются фокальные гемифациальные и фокальные моторные с гиперкинетическими автоматизмами приступы. У пациентов II группы отмечено доминирование «псевдогенерализованных» и фокальных аутомоторных приступов.

2. Отмечено достоверное увеличение частоты регистрации интериктальиой эпилептиформной активности при проведении ЭЭГ во время сна. Среди пациентов с приступами исключительно во сне чаще регистрируется эпилептиформная активность в лобной области, два независимых фокуса активности с преобладанием лобно-центрально-височной локализации и феномен вторичной билатеральной синхронизации (р<0,05). ЭЭГ сна у пациентов с приступами преимущественно во сне чаще выявляет интериктальную эпилептиформную активность в лобной области и феномен вторичной билатеральной синхронизации (р<0,05).

3. По данным видео-ЭЭГ мониторинга установлено, что эпилептические приступы возникают исключительно в I-II стадии NREM сна. Во сне наиболее часто возникают приступы, исходящие из лобных и височных областей коры головного мозга

4. Установлено, что у пациентов с эпилептическими синдромами, проявляющимися приступами исключительно во сне преобладают идиопатические формы эпилепсии (53,2%). Симптоматические и вероятно симптоматические (криптогенные) формы лобной эпилепсии составили 27,7%, височной - 12,8%. Среди пациентов с эпилептическими приступами, возникающими преимущественно во сне, отмечено доминирование симптоматических и вероятно симптоматических (криптогенных) форм лобной и височной эпилепсии - 43,9% и 29,3% соответственно. Идиопатические формы заболевания во II группе отмечались редко (19,5%).

5. При оценке эффективности лечения (на моно- и комбинированной терапии) в I группе пациентов, достоверно чаще была достигнута полная электро-клиническая (17,1%), клиническая (56,1%; р<0,05) медикаментозная ремиссия в сравнении со II группой - 2,9% и 31,4% соответственно.

Практические рекомендации

1. Диагностика эпилептических синдромов, проявляющихся приступами во сне, основана на интеграции данных анамнеза, клиники, МРТ головного мозга и данных ЭЭГ исследования с обязательным применением видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во сне.

2. Наибольшая терапевтическая эффективность отмечена у препаратов вальпроевой кислоты. Назначение суксилепа в комбинации с базовыми препаратами блокирует диффузные разряды на ЭЭГ и уменьшает индекс продолженной региональной эпилептиформной активности. Применение топамакса и карбамазепина обязательно под контролем видео-ЭЭГ мониторинга ввиду возможности аггравации приступов и эпилептиформной активности.

3. Необходимо проведение ЭЭГ контроля с применением видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во сне с целью регистрации эпилептических приступов, которые не фиксируются пациентами и их родителями, субклинических иктальных ЭЭГ-паттернов, а также феномена вторичной билатеральной синхронизации, и как следствие своевременная коррекция антиэпилептической терапии.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. К.Ю'. Мухин, А.С.Петрухин, И.А.Васильева (Гоева) Современные аспекты диагностики и лечения эпилепсии в детском и подростковом возрасте // Психиатрия и психофармокотерапия Журнал имени П.Б.Ганнушьсина Приложение №1, 2004 г., с. 14-20.

2. М.Ю. Бобылова, Е.С.Ильина, С.В.Пилия, М.Б.Миронов, И.А.Васильева (Гоева), А.А.Холин, С.В.Михайлова, А.С.Петрухин Пароксизмальные дискинезии: дифференциальный диагноз с эпилепсиями // Лечащий врач 2006; №5, с.22-27

3. М.Б.Миронов, К.Ю.Мухин, А.М.Теплышева, И.А.Васильева (Гоева), Н.Е.Кваскова, А.С.Петрухин Эпилептические приступы во сне, имеющие клинико-электроэнцефалографические характеристики абсансов. Абсансы во сне: конфликт дефиниций // Русский журнал детской неврологии. 2007; том II выпуск 3, с.24-28.

4. И.А. Гоева, К.Ю. Мухин, М.Б. Миронов, А.А. Холин, А.С. Петрухин Эпилептические синдромы с приступами преимущественно во сне: электроклиническая характеристика // Вестник РГМУ 2008; №6, с.53-55.

185