Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Диагностическая роль коллагена IV типа и гиалуроновой кислоты в оценке степени воспаления и стадии фиброза печени у больных хроническим гепатитом С

На правах рукописи

Сафиуллина Наиля Ханифовна

Диагностическая роль коллагена IV типа и гиалуроновой кислоты в оценке степени воспаления и стадии фиброза печени у больных хроническим гепатитом С

14. 00.10. - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук Научный консультант:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Кушлинский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Шебалина СВ. Доктор медицинских наук, профессор Маев И.В.

Ведущее научное учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « 4 » июня 2004 года в 11.30 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава России (111123, г Москва, ул. Новогиреевская, д. За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Горелов А.В.

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты продолжают оставаться одной из главных проблем здравоохранения. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, в мире умирает более 1 млн. человек (Г.Г. Онищенко, 2002). По данным Центра контроля за заболеваниями США, хронический гепатит С составляет приблизительно четвертую часть в структуре всех хронических гепатитов. Известно, что HCV - инфекция становится хронической в 75 - 80% случаев острой инфекции, и, более чем у 25% больных с установленным диагнозом хронического гепатита С в течение ближайших 5-20- 30 лет может развиться цирроз печени. Поэтому при обследовании больного с верифицированной HCV- инфекцией первым и необходимым шагом является определение активности некрозо-воспалительных процессов в печени и оценка выраженности фиброза. Наряду с другими показателями (анамнестическими, клиническими и лабораторными) это играет важную роль в прогнозировании течения гепатита и обратимости выявленных изменений в печени на фоне лечения, оценке риска развития цирроза печени в ближайшем будущем и, в конечном счете, определяет лечебную тактику в каждом индивидуальном случае.

На современном этапе, пункционная биопсия печени (ПБП) с последующим морфологическим исследованием пунктата считается "золотым стандартом" определения тяжести поражения печени у больного хроническим гепатитом С. Более чем в 50% случаев во всем мире показанием для ПБП является хронический гепатит С (Cadranel J-F et al, 2000; Saaden S. et al, 2001). К сожалению, пункционная биопсия является инвазивной методикой с определенным процентом осложнений вплоть до летальных (по данным ряда исследований количество летальных случаев варьирует от 0 до 3,3 на 1000) (18- Poynard Т. et al, 2000; А Grant et al, 1999) и, по мнению некоторых авторов, обладает сомнительной информативностью для определения показаний к противовирусной терапии (Romagnuolo J, et al 2001; 55- Gebo K A et al, 2002) Кроме того возможности ПБП ограничены погрешностями в получении материала и в трактовке результатов морфологического исследования. У ряда пациентов биопсию печени выполнить невозможно, так как имеются противопоказания (гемофилия, гемангиома, тромбоцитопения, психическая неустойчивость с фобиями и др.). Поэтому в последнее время проводится большое количество работ по неинвазивной диагностике фиброза печени, с применением тестов, в основе которых лежат методы выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии процесса образования внеклеточного матрикса (в частности, коллаген IV типа (CL-IV) и гиалуроновая кислота (ГК)). Однако, данные, полученные различными авторами о диагностической ценности ГК и CL-IV для

щанши шинниям шноро: ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА {

противоречивы и не достаточно изучены. Большинство исследователей считает серологические маркеры фиброза полезным методом мониторирования фиброза печени, методом, с помощью которого можно разграничивать стадии фиброза и оценивать эффект противовирусной терапии (Mazzoran I. et al, 1998; Ninomiya T. et al, 2001; Abe S. et al, 2003) Однако, ряд исследований не подтверждает эти заключения (Verbaan H. et al, 1997; Poynard Т. et al, 2002; Granot E. et al, 2001). Кроме того, имеются расхождения в оценке диагностической значимости каждого отдельного маркера и высказываются разные мнения по вопросу о том, что, собственно, отражает тот или иной маркер - степень воспаления, активность фиброгенеза или уже сформировавшуюся стадию фиброза. При анализе индивидуальных маркеров наибольшие разногласия мы видим по оценке диагностической значимости ГК, а наибольшее единодушие по коллагену IV типа (Grzeszezuk A. et al, 2002; Koroglu G. et al, 2003; Patel K. et al, 2003; Romagnuolo J. et al, 2001; Wong V.S. et al, 1998; Yamada M. et al, 1998).

Совсем мало изучен вопрос о том, как ведут себя маркеры фиброза при естественном течении гепатита, поскольку мало работ описывает динамику этих показателей при естественном течении HCV - инфекции.

Учитывая противоречивость литературных данных, целесообразно дальнейшее изучение этих диагностических маркеров у больных ХГС с различными стадиями фиброза и сравнение этих показателей у больных ХГС, здоровых людей и больных с фиброзом других органов, т.е. с результами тщательно подобранных групп сравнения и контрольной группой. Эта мысль прозвучала в материалах Согласительной конференции по лечению гепатита С (Париж, 2002г.): «Определение серологических маркеров фиброза печени может стать альтернативой биопсии печени, если их информативность будет подтверждена в клинических исследованиях». Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы, предопределяет цели и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - определение диагностической значимости гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (CL-IV) при оценке степени воспалепия и стадии фиброза в печени у больных хроническим гепатитом С.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Сравнить клинические и лабораторные данные больных ХГС со стадией фиброза 1 (F1), 3 (F3) и ЦП.

2. Сопоставить средние значения концентрации ГК и СЬ - IV в сыворотке крови больных ХГС и степень некрозо-воспалительных изменений (ИГА) по результатам морфологического исследования пунктата печени.

3. Сопоставить средние значения концентрации ПС и СЬ - IV в сыворотке крови больных ХГС и стадию фиброза (ТИС) по КпоёеИ по результатам морфологического исследования печени.

4. Сопоставить средние значения концентрации ПС и СЬ-^ в сыворотке крови больных желтушной формой ОГС и больных ХГС со стадией фиброза 1 (Ь1) и 3 (Ь3), ЦП.

5. Оценить изменения средних значений концентрации ПС и СЬ - IV в сыворотке крови больных ОГС в динамике заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые результаты обследования больных ХГС с различными стадиями фиброза печени сопоставлены не только с контрольной группой, но и с группой сравнения (фиброз легких). Показаны различия среднего уровня коллагена IV типа между группами больных ХГС со стадией фиброза и Б3, а также у больных с фиброзом Ь3 и ЦП. Впервые определено значение концентрации коллагена IV типа, позволяющее диагностировать серьезный фиброз печени без морфологического исследования печеночной ткани. Определены специфичность и чувствительность метода для диагностики выраженного фиброза и ЦП. Впервые установлены значения нормы СЬ-^ на группе здоровых лиц из числа жителей города Москва. Впервые изучено содержание гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа у больных ОГС с последующей хронизацией заболевания и показано, что концентрации маркеров фиброза не различались в динамике болезни (через 6-16 месяцев наблюдения).

Практическая значимость работы. Коллаген IV типа можно рекомендовать для диагностики выраженного фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. При концентрациях коллагена IV типа в сыворотке крови больше 196 нг/мл можно диагностировать выраженный фиброз печени без пункционой биопсии печени. Концентрация коллагена IV типа более 280 нг/ мл позволяет разграничить ЦП от фиброза 3 стадии. При концентрации коллагена меньше 141 нг/мл с 88% долей вероятности можно исключить стадии фиброза Ь3 и Ь4.

Определение концентрации гиалуроновой кислоты в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С позволяет диагностировать цирроз печени.

Реализация результатов работы и внедрение в практику.

Результаты исследования позволяют обосновать целесообразность, определения концентрации коллагена IV типа методом ИФА в сыворотке крови больных ХГС для разграничения различных стадий фиброза печени (Р1 и Р3) и для диагностики цирроза печени, а определение концентрации гиалуроновой кислоты методом ИФА в сыворотке крови больных ХГС - в качестве дополнительного критерия для диагностики цирроза печени. Материалы, изложенные в диссертации, используются при проведении учебного процесса на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества инфекционистов города Москва (2003 г.), конференции «Инфекционные болезни и антибактериальная терапия» (Москва 2003г.), на Девятой Российской конференции. «Гепатология сегодня» (Москва, 2004г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ 24 марта 2004г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, состоит из введения, 2 частей.-(обзор литературы и результаты собственных исследований), обсуждения полученных результатов с выводами, практическими рекомендациями, списка литературы, содержащего 20 отечественных и 70 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 42 таблицами и 17 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 13 больных острым гепатитом С (ОГС), 88 больных ХГС со стадиями фиброза 1 и 3 по шкале КпоёеП и 28 пациентов с ЦП НСУ - вирусной (п-11), алкогольной (п-10) и смешанной (HCV+алкоголь, п-7) этиологии. Все пациенты были распределены на группы:

I группу составили 63 больных ХГС со стадией фиброза печени Г1 (ХГС Г1);

II группу - 25 больных ХГС со стадией фиброза печени Г 3 (ХГС Г3);

III группу - 28 больных ЦП НСУ- вирусной, алкогольной и смешанной (НСУ+алкоголь) этиологии.

IV группу составили 13 больных с желтушной формой ОГС с последующей хронизацией заболевания.

В качестве группы сравнения (V группа), дополнительно, было обследовано 19 пациентов с фиброзом легких (ФЛ). У больных данной группы исключены заболевания печени. Контрольную группу (КГ, VI группа) составили 32 практически здоровых человека.

Критериями включения больных ОГС в исследование являлись: наличие желтушной формы острого гепатита, возможность наблюдения за пациентом в течение одного года, отсутствие тяжелых соматических и психических заболеваний, отсутствие онкологической и аутоиммунной патологий, отсутствие ВИЧ - инфекции.

Диагноз ОГС устанавливался на основании: клинической картины острого гепатита (с обязательным наличием желтухи), эпидемиологического анамнеза (парентеральный анамнез за последние 6 месяцев), лабораторных данных: повышение АЛТ больше 10 норм, общего билирубина больше 35 мкмоль/л за счёт прямой фракции, обнаружение в крови антител к HCV методом ИФА, РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отсутствие маркёров острых вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM - отр.) и В (HBsAg -отр., анти-НВ core IgM - отр.).

Диагностика ХГС базировалась на выявлении в сыворотке крови антител к HCV, РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и на основании 6 месяцев наблюдения до установления диагноза ХГС.

Диагноз ХГС подтверждался морфологическим исследованием печени. Диагноз ЦП устанавливался на основании клинических (астенический, диспептический и геморрагический синдромы, тяжесть в правом подреберье, желтуха, гепатоспленомегалия, снижение массы тела, «вторичные печеночные знаки», энцефалопатия, асцит), лабораторных (гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз с более выраженным повышением уровня активности ACT по сравнению с АЛТ, снижение протромбинового индекса, альбумина) и инструментальных данных (ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: расширение вен передней брюшной стенки, увеличение диаметра воротной вены и недостаточное ее расширение во время вдоха).

Алкогольная этиология заболевания рассматривалась при наличии следующих признаков: длительное злопотребление алкоголем (более 80 грамм чистого этанола в день на протяжении не менее 5 лет), наличие висцеральных проявлений алкогольной интоксикации, положительная динамика при отказе от спиртного (ремиссия или стабилизация патологического процесса в печени), повышение активности аминотрансфераз с более выраженным повышением уровня активности ACT по сравнению с АЛТ, высокий уровень ГГТП.

У 7 больных ЦП имело место сочетание алкогольной болезни печени и наличия анти HCV. Для оценки степени тяжести ЦП использован диагностический комплекс клинико-лабораторных показателей - шкала Child — Pugh (Чайлд - Пью).

Всем пациентам, включенным в исследование, проводили общеклиническое и биохимическое исследование крови: определялись количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, значение гемоглобина периферической крови, активность ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, уровень билирубина, значения тимоловой пробы, протромбинового индекса.

Сыворотки крови всех больных исследовали методом ИФА на маркеры вирусных гепатитов (HBs Ag, antiHBcore IgM, antiHBcore суммарные, antiHCV суммарные, анти-HAV IgM ) и ВИЧ - инфекции (анти - ВИЧ). Методом полимеразной цепной реакции исследовали сыворотку крови на HCV-PHK у больных ХГС и ОГС (на 1-15день болезни и через 6-16 месяцев наблюдения).

Проведено определение концентрации ГК и CL-IV в сыворотке крови больных ОГС (n-13) в острый период HCV - инфекции и в динамике болезни (через 6-16 месяцев наблюдения), ХГС со стадиями фиброза F1 (n-63) и F3 (n-25), ЦП (n-28), ФЛ (n-19) и у лиц контрольной группы (n-32). В работе использован иммуноферментный метод определения ГК и CL-IV на основе моноклональных антител. В соответствии с рекомендациями фирмы - производителя референсным интервалом концентрации ГК в сыворотке крови считался диапазон от 0 до 100 нг/мл. Референсный интервал концентрации CL-IV в сыворотке крови в используемой тест -системе не указан.

Больным I, II и III групп проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате ALOKA SSD - 630 (Япония) конвекционным датчиком 3,5 МГц. При УЗИ органов брюшной полости оценивали эхогенность, эхо структуру, размеры печени и селезенки, диаметры воротной и селезеночной вен, наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Больным ХГС без клинических признаков цирроза печени была проведена пункционная биопсия печени для морфологического исследования биоптата. Больным ОГС и циррозом печени ПБП не проводилась.

При морфологическом исследовании биоптата определяли степень активности (ИГА) и стадию хронического гепатита (выраженности фиброза) по шкале R.G.Knodell и METAVIR.

Для оценки диагностической точности изучаемого метода (определения концентрации ГК и концентрации CL-IV в сыворотке крови) в диагностике фиброза (Fl, F3) и ЦП у больных ХГС мы вычисляли операционные характеристики диагностического теста: диагностическую чувствительность (ДЧ), диагностическую специфичность (ДС).

Одной из задач' нашего исследования был поиск оптимальной точки разделения между нормой и патологией, между стадиями фиброза F1 и F3, а также между фиброзом 3 стадии и ЦП. Нами был изучены диапазоны концентраций CL-IV и ГК в сыворотке крови больных и определены точки, в которых было зарегистрировано сочетание оптимальных соотношений чувствительности и специфичности. Минимальная точка в данном диапазоне была признана точкой разделения разных стадий фиброза и ЦП.

Статистический анализ полученных в ходе исследования данных включал в себя описание изучаемых параметров в группах, парные групповые сравнения (параметрические и непараметрические методы, анализ частот). Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ Биостатистика, Результаты описаны в виде среднего значения ± средняя ошибка средней (М±т). Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы критерии Стьюдента, Фишера, Манна Уитни (Mann-Whitney), Уилкоксона (Wilcoxon). Статистически достоверными различия считали при р<0,05, высоко достоверными при p<0,01

Результаты исследования и их обсуждение. Морфологическое исследование биоптата печени проведено 92 больным ХГС. В зависимости от степени выраженности фиброза в печени были выделены группы: Больные ХГС F1 - 63 пациента (68,5%) Больные ХГС F3 - 25 пациентов (27,2%) Больные ХГС F4 - 4 пациента (4,3%)

Пациенты, у которых при морфологическом исследовании ткани печени выявлена стадия фиброза 4 (F4), были включены в группу больных с ЦП (А).

Больные ЦП (п-28) были разделены на группы с использованием шкалы Чайлда-Пью: 11 больных ЦП со стадией А (ЦП (А)), 9 человек со стадией В (ЦП (В)) и 8 человек со стадией С (ЦП (С)).

Клинические проявления ХГС независимо от стадии фиброза печени были довольно скудны. Жалобы предъявляли 31-36 % больных. По доле лиц с наличием жалоб и тех или иных клинических проявлений группы больных ХГС F1 и ХГС F3 не различались. При сравнении клинической картины ЦП и ХГС выявлены существенные различия. Диагностика цирроза печени у больных ЦП класса В и класса С по шкале Чайлд — Пью не представляла труда, так как у этих пациентов выявлялась "классическая" картина с типичными "печеночными знаками" (сосудистые "звездочки", "лакированный" язык, "печеночные ладони") и сосудистыми анастомозами, также у этих больных присутствовали желтуха, асцит, отечность нижних конечностей, печеночная энцефалопатия (выявленная с

помощью теста на цифровую последовательность). В связи с этим наибольший интерес представляет сравнительный анализ клинико- лабораторных данных больных ЦП класса А по шкале Чайлд - Пью и больных ХГС F1 и ХГС F3 .

Как уже было отмечено, большинство больных ХГС F1 и ХГС F3, не предъявляли жалоб на момент обследования (68,3% и 64% сответственно), а среди больных ЦП (А) жалобы отсутствовали лишь у 2 (18,2%, р<0,01) больных. У больных ЦП (А) по сравнению с больными ХГС F1 и ХГС F3 существенно чаще встречались астеновегетативный (72,7%, 17,4% и 24% соответственно, рХ),05), диспептический (81,8%, 14,3% и 12% соответственно, р<0,01) синдромы и тяжесть в правом подреберье (72,7%, 15,9% и 16% соответственно, р<0,01). Достоверно чаще у больных ЦП (А), по сравнению с пациентами с ХГС F1, ХГС F3 наблюдалась гепатомегалия (100%, 60,3%, 68% соответственно, р>0,01) и спленомегалия (63,6%, 14,3%, 16%). При этом увеличение печени было значительным у пациентов с ЦП (А) (на 1 - 5 см ниже реберной дуги, в среднем 3+/-0,8 см) по сравнению с больными ХГС F^ ХГС F3 (до 2 см ниже края реберной дуги, в среднем 1,4+/-0,2 и 1,5+/-0,3 см, р<0,01). Желтуха зарегистрирована у 3 (27,3%) пациентов с ЦП (А) и ни у одного больного ХГС F1 и ХГС F3. "Вторичные печеночные знаки" (телеангиоэктазии, "печеночные ладони") выявлялись у 54,5% больных ЦП (А) и не зарегистрированы у пациентов с ХГС F1 и ХГС F3. Также у больных ЦП (А) регистрировалась энцефалопатия (36,4%), чего не было отмечено у больных с ХГС F1 и ХГС F3. У больных ЦП (А) присутствовали геморрагический синдром (носовые кровотечения и кровоточивость десен - у 27,3% больных) и снижение массы тела на 1-3 кг за последние 1-3 года (44,4%), которые не зарегистрированы у пациентов с ХГС F^ ХГС F3.

При УЗИ у больных ХГС F1 и ХГС F3 одинаково часто выявлялись следующие признаки: гиперэхогенность и неоднородность эхоструктуры печени (55/63 - 87,3% и 22/25 -88% соответственно, р>0,05), гепатомегалия (60,3% и 68% соответственно, р>0,05) и спленомегалия (14,3% и 16% соответственно, р>0,05). У больных ЦП (А) при УЗИ наряду с изменением эхоструктуры печени, увеличением размеров печени и селезенки отмечалось увеличение диаметра портальной и селезеночной вен у 7 (63,6 %) пациентов. У 4 (36,4%) из 11 больных ЦП (А) не было клинико-лабораторных и УЗ данных за диагноз ЦП. У этих больных цирроз печени явился неожидаемой гистологической находкой при морфологическом исследовании пунктата печени.

Сравнительный анализ биохимических показателей крови больных ХГС F1 с ХГС F3 и ХГС F3 с ЦП (А) не выявил существенных различий по среднему уровню активности АЛТ, ACT, ПТП, ЩФ, соотношения АСТ/АЛТ, значений тимоловой пробы, билирубина, общего белка, альбумина и глобулинов. У пациентов с ЦП (А) по сравнению с больными ХГС F1

выявлены существенно более высокие средние значения активности ACT (161.2+/-28 и 69,4+/-4,4 мкмоль/(мин.л) соответственно, р<0,01), соотношения АСТЛАЛТ (1.2+/-0.2 и 0,6+/-0,03 соответственно, р<0,01), тимоловой пробы (14,4+/-2,2 и 8,1 +/-0,4 Ед соответственно, р<0,01). По другим показателям (среднему уровню активности АЛТ, ГГТП, ЩФ, билирубина, общего белка, альбумина и глобулинов) достоверных различий между указанными группами не выявлено.

У больных группы ХГС F1 по сравнению с группой ХГС F3 не выявлено различий по средним показателям количества эритроцитов (4,8+/-0,1 и 4,9+/-0,1 х 106/mm3, p>0,05), лейкоцитов (7,2+/-0,3 и 6,6+/-0,4х 103/mm3, р>0,05), тромбоцитов (227,5+/-6,8 и 228,9+/-10,7х 103/mm3, р>0,05) и среднему уровню гемоглобина (145,6+/-1,6 и 146,5+/-3,1 G/dl, p>0,05). В тоже время у пациентов с ЦП (класс А) по сравнению с больными ХГС F3 и ХГС F1 достоверно ниже был средний показатель количества тромбоцитов в крови (126,2+/-20,1, 228,9+/-10,7 и 227,5+/-6,8 x l03/mm3 соответственно, р<0,01). Доля лиц с тромбоцитопенией значительно больше среди пациентов с ЦП (А) (63,6%), чем среди больных ХГС F1 (15,9%) и ХГС F3 (12%), р<0,01. У 36,4% (n-З) пациентов с ЦП (класс А) количество тромбоцитов в крови укладывается в значения нормальных показателей.

В группе больных ЦП по сравнению с группами больных ХГС F1 и ХГС F3 значительно больше доля лиц с гипербилирубинемией (54,5% 4,8% и 4% соответственно, р<0,01) и со сниженным значением протромбинового индекса (63,6% 12,7% и 24% соответственно, р<0,01).

Таким образом учитывая представленный сравнительный анализ клинических и лабораторных данных можно сделать заключение, что разграничить стадии фиброза F1 и F3 у больных ХГС используя результаты клинико-лабораторного обследования не представляется возможным. У 63,6% больных ЦП (А) диагноз можно установить на основании клинико - лабораторных данных и данных УЗИ. У 36,4% диагноз ЦП (А) можно поставить только при морфологическом исследовании пунктата печени. При определении концентрации ГК в сыворотке крови пациентов с ОГС, ХГС F1, ХГС F3, ЦП, ФЛ и КГ получен данные, представленные на рисунке 1.

Средняя концентрация ГК в сыворотке больных ЦП (А) (249,2+/-40,9 нг/мл) достоверно выше, чем у больных ОГС (53,9+/-19,9 нг /мл), ХГС F1 (21,9+/-2,8 нг/мл), ХГС F3 (40,7+/-13,4 нг/мл), ФЛ (50,3+/-7,8) и здоровых лиц (22,9+/-3,4 нг/мл). Средний уровень ГК в сыворотке крови больных ОГС, ХГС F1, ХГС F3, пациентов контрольной группы и с ФЛ, не превышал значений нормы (100 нг/мл).

□ КГ ЕФЛ И ОГС ШХГСН ЯХТСВ В ЦП А

* • р<0,01 достоверность различий с ОГС, ХГС И, ХГС Б3, ФЛ и КГ. Рисунок 1. Средние значения концентрации ГК в сыворотке крови пациентов исследуемых групп.

Значения средних концентраций ГК в сыворотке крови больных ОГС на 1-15 день желтухи и через 6-16 месяцев наблюдения после острой НС^ -инфекции значимо не различались и не превышали 100 нг/мл (53,9+/-19,9 и 34,1+/-13,8 нг/мл соответственно).

Диапазон концентраций ГК в сыворотке крови пациентов исследуемых групп представлен на рисунках 2 и З.

'ОГС иФиброз легких * Контрольная группа

Рисунок 2. Диапазон концентраций ГК у пациентов КГ, с ФЛ и больных ОГС.

Как видно из представленных данных, концентрация ГК в сыворотке крови пациентов с ФЛ, ХГС И, ХГС Б3 и здоровых лиц укладывалась в диапазон значений до 100 нг/мл. У 11 (84,6%) больных ОГС концентрация ГК также была не более 100 нг/мл и лишь у 2 (15,4%) -колебалась в диапазоне 101-300 нг/мл.

Напротив, концентрация ГК у больных ЦП в 100% случаев была выше 100 нг/мл.

1ХГСР1

Рисунок 3. Диапазон концентраций ГК у больных ХГС F1, ХГС F3 и ЦП (А).

При концентрации ГК более 100 нг/мл чувствительность метода для диагностики ЦП составила 100%, а специфичность - 84,6 %

Результаты сопоставления ИГА и концентрации ГК в сыворотке крови больных ХГС представлены на рисунке 4.

КпоёеП ИГА 4-:

Рисунок 4. Средняя концентрация ГК у больных ХГС с различными степенями активности воспалительного процесса в печени.

При сопоставлении ИГА и концентрации ГК в сыворотке крови больных ХГС не выявлено достоверных различий по средней концентрации ГК между группами пациентов с ИГА=4-8, ИГА=9-12 и ИГА=13-18 (18,9+/-4,9 32,2+/-7 и 27,3+/-7,5 нг/мл соответственно, р>0,05).

Таким образом, концентрация ПС в сыворотке крови больных ХГС с различной степенью воспаления (от слабовыраженной до выраженной) и фиброза и F3) не

превышала нормальных показателей (100 нг/мл). При наличии ЦП концентрация ПС в сыворотке крови больных была выше ЮОнг/мл и достоверно отличалась по сравнению с таковой у больных ХГС F1, ХГС F3, ОГС, ФЛ и КГ. Средний уровень ПС у больных ОГС на 1-15 день желтухи и при динамическом наблюдении (через 6-16 месяцев после острой HCV - инфекции) достоверно не отличался.

Концентрацию CL - IV мы определяли в сыворотке крови больных ОГС, ХГС F1, ХГС F3, ЦП, ФЛ и КГ. В используемой коммерческой .тест -системе значения нормы не указаны. Используя общепринятую методику, за норму был принят интервал измерений, включающий сумму среднего показателя по КГ и двух средних квадратичных отклонений по КГ (99,6 + 2 х 20,7 =141). Таким образом, за норму были приняты значения ^-ГУ от 0 до 141 нг/мл.

вфл йоге ахгс]

**р<0,01 достоверность различий с предшествующей группой.

Рисунок 5. Средние концентрации в сыворотке крови пациентов исследуемых

групп.

Средняя концентрация ^-ГУ в сыворотке крови пациентов КГ была существенно меньше, чем у больных ОГС (р<0,05), ХГС F1, ХГС F3 (р<0,01) и ЦП (А,В,С). При сравнении средней концентрации CL - IV у пациентов с ФЛ и КГ достоверных различий не выявлено (92,4+/-8,3 и 99,6+/-3,9 нг/мл соответственно, р>0,05). Средний уровень CL - IV в сыворотке крови пациентов с ФЛ не превышал значений нормальных показателей.

Уровень CL - IV в сыворотке крови больных ХГС F1 был достоверно выше, чем у пациентов с фиброзом легких (р<0,01) и здоровых людей (р<0,01). Средняя концентрация ^ - IV у больных ХГС F3 была существенно выше, чем у больных ХГС F1 (201,3+/-28,3 и

116,9+/-3,8 нг/мл соответственно, р<0,01), а у пациентов с ЦП (А) достоверно больше, чем у больных ХГС F3 (471,5+/-73,4 и 201,3+/-28,3 нг/мл соответственно, р< 0,01). С прогрессированием ЦП отмечалось увеличение уровня CL- IV в сыворотке крови (ЦП (А) -471,5+/-73,4; ЦП (В) - 684,2+/-108,8; ЦП (С) - 1369,8+/-354,5 нг/мл), но достоверных различий не получено. Средний уровень ^ - IV у больных ОГС и ХГС со стадиями фиброза (Б1 и F3) достоверно не различался (161,7+/-24,7 и 116,9+/-3,8; 201,3+/-28,3 нг/мл соответственно, р > 0,05). Однако, средняя концентрация СТ^-БУ в сыворотке больных ОГС была существенно ниже, чем у больных ЦП (А). Средние концентрации IV в сыворотке крови больных ОГС на 1-15 день желтухи и через 6-16 месяцев после ОГС не различались (161,7+/-24,7 и 143,8+/-17,2 нг/мл соответственно, р>0,05).

Диапазон концентраций CL- IV в сыворотке крови пациентов исследуемых групп представлен на рисунках 6 и 7.

300 200 100 -1 0

♦ ♦

♦ ♦ ■ 1

141 нг/мл 4» ♦ ■V ».у*

♦ ОГС "ФЛ * КГ

Рисунок 6. Диапазон концентрации CL-FV у здоровых лиц, больных ОГС и ФЛ.

Рисунок 7. Диапазон концентрации CL-IV у больных ХГС F1, ХГС F3 и ЦП.

Как видно из представленных данных, в 100% случаев у здоровых лиц и у 94,7% (п-18) пациентов с ФЛ диапазон концентраций CL-IV в сыворотке крови укладывается в значения нормы, и лишь у 1 (5,3%) больного ФЛ - выше 141 нг/мл, но не превышает 200 нг/мл.

У 8 (61,5%) больных ОГС уровень СЬ - IV укладывался в пределы нормы и у 5 (38,5%) пациентов - в диапазон значений 141-400 нг/мл. У 55 (87,3%) больных ХГС концентрация СЬ -IV в сыворотке крови была меньше 141 нг/мл и только у 8 (12,7%) пациентов уровень СЬ-^ в сыворотке крови укладывается в значения от 141 до 200 нг/мл. У 8 (32%) больных ХГС Ь3 концентрация СЬ -IV в сыворотке крови была до 141 нг/мл, у 17 (68%) 142-500 нг/мл. При наличии ЦП концентрация СЬ - IV меньше 200 нг/мл не выявлялась ни у одного пациента, у 8 (72,7%) больных с ЦП (А) была 201 - 500 нг/ мл, у 3 (27,3%) более 500 нг/мл. Концешрация СЬ-1У в диапазоне 200 - 500 нг/мл была у 3 (33,3%) пациентов с ЦП (В) и у 1 (12,5%) больного ЦП (С), более 500 нг/мл у 6 (66,7%) и 7 (87,5%) больных соответственно. Тест система обладала наиболее высокими показателями чувствительности (68%) и специфичности (100%) при концентрации СЬ-ЬУ более 141 нг/мл для диагностики фиброза 3 стадии, но для разграничения фиброза 3 стадии от фиброза 1 стадии оптимальными были концентрации СЬ-^ более 196 нг/мл (чувствительность метода составляла - 88%, специфичность - 58,7%). Концентрация СЬ-1^ у 32% (п-8) больных ХГС Ь3 была выше 196 нг/мл (рисунок 8), у остальных 68% (п-17) больных - ниже 196 нг/мл. Ни у одного больного ХГС уровень СЬ-^ не превышал значений 196 нг/мл.

Концентрация СЬ-1^ более 280 нг/ мл позволяет разграничить ЦП от фиброза 3 стадии со специфичностью 88% и чувствительностью теста 100%.

ХГСРЗ

хгсп

32%- ■ЯН№

87%

□ <141 В141-196 ИЗ >196

Рисунок 8. Диапазон концентраций СЬ-ГУ в сыворотке крови больных ХГС со стадиями фиброза F1 и F3.

На рисунке 9,10 представлена вероятность наличия фиброза 1 или 3 стадии и ЦП при различных концентрациях СЬ-^ в сыворотке крови больных. Так, при уровне СЬ-Ь¥ от 141 до 196 нг/ мл вероятность наличия фиброза 3 стадии (Ь3) составляет 56%, а вероятность наличия фиброза 1 стадии (Ь1) - 44%; при концентрации СЬ-1^до 141 нг/ мл вероятность наличия фиброза стадии Ь3 уменьшается до 12%, а вероятность наличия фиброза 1 стадии

(П) увеличивается до 88%. При концентрации СЬ-]У в сыворотке крови более 280 нг/мл (рисунок 10) вероятность наличия ЦП составляет 88%, а фиброза 3 стадии - 12%.

Рисунок 9. Риск наличия различных стадий фиброза (Г1 или ГЗ) в зависимости от уровня СЬ-ГУ в сыворотке крови больных ХГС.

Рисунок 10. Риск наличия стадии фиброза Б3 или ЦП (А) в зависимости от уровня СЬ-^ в сыворотке крови больных ХГС и ЦП.

**р<0,01 - достоверность различий с предшествующими двумя группами. Рисунок 11. Средние концентрации СЬ-^ у больных ХГС с различной степенью активности воспалительного процесса (ИГА) в печени.

Кроме того, мы сравнили степень активности гепатита (ИГА) и концентрацию CL -IV в сыворотке крови больных ХГС (рисупок 11).

Уровень CL - IV в сыворотке крови был достоверно выше у пациентов с ИГА 13-18 баллов (251,2+/-72,5 нг/мл), чем у больных с ИГА 9-12 (134,3+/-7,5 нг/мл, р<0,01) и 4 - 8 баллов (117+/-4,4 нг/мл, р<0,01). У пациентов с ИГА 9-12 баллов концентрация ^ -IV была больше, чем у больных с ИГА 1-3 балла, но достоверности не получено.

Таким образом, на основании представленных данных можно сделать заключение, что средняя концентрация в сыворотке крови больных ХГС достоверно выше у больных с

выраженной активностью гепатита по сравнению с умеренной и слабовыраженной степенями воспаления в печени. Кроме того, средняя концентрация коллагена IV типа в сыворотке крови больных ХГС в стадии выраженного фиброза ^3) достоверно выше, чем у больных ХГС со слабовыраженным фиброзом ^1), а у больных ЦП (А) достоверно больше, чем у больных ХГС F3. Концентрации более 196 нг/мл позволяет разграничить 3

стадию фиброза ^3) от фиброза 1 стадии ^1) со специфичностью 58,7% и чувствительностью теста 88%. Ни у одного больного ХГС F1 уровень не превышал

значений 196 нг/мл, что позволило нам получить дополнительное подтверждение о том, что эта точка достоверно разграничивает стадии фиброза F1 от F3. Учитывая, что концентрация больше 196 нг/мл регистрировалась у 32%, больных ХГС F3, можно сделать вывод, что у 1/3 части больных ХГС F3 можно диагностировать фиброз 3 стадии без ПБП.

Концентрация более 280 нг/ мл позволяет разграничить ЦП от фиброза 3

стадии со специфичностью 88% и чувствительностью теста 100%.

Средний уровень у больных ОГС на 1-15 день желтухи достоверно не

отличался от этого показателя у больных ХГС F1, ХГС F3 (р > 0,05). Средние концентрации у больных ОГС как в остром периоде (на 1-15 день желтухи), так и через 6-16 месяцев наблюдения после острой HCV инфекции достоверно не различались.

В нашем исследовании продемонстрирована диагностическая роль определения концентрации в сыворотке крови больных ХГС в разграничении стадии фиброза

печени и определена точка разделения F1 от F3, что позволит в случае внедрения этого метода в практическое здравоохранение избежать ПБП у ряда пациентов. Кроме того, в нашем исследовании продемонстрирована ограниченная роль ПС в диагностике фиброза печени. Практический интерес представляют данные, полученные по группе сравнения — фиброз легких. Результаты обследования этой группы продемонстрировали, что развитие фиброза легких не играет существенной роли в повышении концентрации ГК и выше

нормальных значений.

Выводы.

1. На основании анализа основных клинических, биохимических показателей (активность АЛТ, ACT, соотношения АСТ/АЛТ, уровень ГГТП, ЩФ, значения билирубина, общего белка, альбумина и глобулина) и гемограммы не представляется возможным диагностировать стадию хронического гепатита С (Fl, F3 и F4 по шкале R.G.Knodell).

2. Средняя концентрация коллагена IV типа в сыворотке крови больных ХГС достоверно выше у больных с выраженной активностью гепатита (что соответствует 13-18 баллам ИГА по шкале.R.G. Knodell) по сравнению с умеренной (ИГА 9-12 баллов) и слабовыраженной (4-8 баллов) степенями воспаления в печени.

3. Средняя концентрация коллагена IV типа в сыворотках крови больных ХГС в стадии выраженного фиброза (F3) достоверно выше, чем у больных ХГС со слабовыраженным фиброзом (F1) (201,3+/-28,3 и 116,3+/-3,8 нг/мл соответственно, р<0,01), а у больных ЦП класса А по Чайлд - Пью достоверно больше, чем у больных ХГС F3 (471,5+/-73,4 и 201,3+/-28,3 нг/мл соответственно, р<0,01).

4. Концентрация коллагена IV типа более 196 нг/мл позволяет, разграничить 3 стадию фиброза (F3) от фиброза 1 стадии (F1) со специфичностью 58,7% и чувствительностью теста 88%. Концентрация коллагена IV типа более 280 нг/ мл позволяет разграничить ЦП от фиброза 3 стадии со специфичностью 88% и чувствительностью теста 100%.

5. Средняя концентрация гиалуроновой кислоты в сыворотке крови контрольной группы, пациентов с фиброзом легких, больных ХГС с различной степенью воспаления (от слабовыраженной до выраженной) и фиброза (Fl, F3) не превышала нормальных. показателей (100 нг/мл). Средняя концентрация гиалуроновой кислоты в сыворотках крови больных ЦП класса. А достоверно выше по сравнению с таковой у больных с ХГС F1, ХГС F3, ОГС, ФЛ и здоровыми лицами. Концентрация гиалуроновой кислоты более 100 нг/мл позволяет диагностировать цирроз печени с чувствительностью 100% и специфичностью 84,6%.

6. Средняя концентрация гиалуроновой кислоты у больных ОГС на 1-15 день желтухи и через 6-16 месяцев после острой HCV инфекции не превышает нормальных значений (до 100 нг/мл). Средний уровень коллагена IV типа у больных ОГС на 1-15 день желтухи достоверно не отличался от этого показателя у больных ХГС F1, ХГС F3 (р > 0,05).

Средняя концентрация коллагена VI типа у пациентов данной группы как в остром периоде, так и через 6-16 месяцев после острой НС\' - инфекции достоверно не различалась.

Практические рекомендации.

Полученные данные позволяют рекомендовать использованный в данной работе серологический маркер фиброза печени - коллаген IV типа для диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. При концентрациях коллагена IV типа в сыворотке крови больше 196 нг/мл можно диагностировать серьезный фиброз печени без пункционной биопсии печени. При концентрации коллагена меньше 141 нг/мл с 88% долей вероятности можно исключить стадии фиброза Б3 и Б4.

При концентрации ПС больше 100 нг/мл можно диагностировать ЦП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С / Н.Д. Ющук, О.О. Знойко, Н.Х. Сафиуллина, Е.И. Келли // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2002.- № 1.-С.9-16.

2. Определение гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови больных гепатитом С - неинвазивный метод диагностики фиброза печени / Н.Х. Сафиуллина, О.О. Знойко, Е.А. Климова и др. // Материалы научно-практической конференции. Инфекционные болезни и антимикробные средства. - Москва, 2003.- С.20-21.

3. Оценка возможного влияния клинико-биохимических и вирусологических параметров на первичный ответ при монотерапии интерфероном больных вирусным гепатитом С / Н.Х. Сафиуллина, О.О. Знойко, Е.А. Климова, Н.Д. Ющук // Материалы VI съезда врачей инфекционистов.- Санкт-Петербург, 2003.-С.340.

4. Сравнительная характеристика биохимических и морфологических показателей у больных ХГС с постоянно нормальной и волнообразной активностью трансаминаз / О.О. Знойко, Н.Х. Сафиуллина, Е.А. Климова, Н.Д. Ющук // Тезисы докладов V Российской научно - практической конференции "Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики". - Москва, 2003.- С.112.

5. Морфологическая оценка эффективности интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С при использовании различных полуколичественпых методов определения активности и стадии процесса в печени. / О.О. Знойко, Н.Х. Сафиуллина, К.Р. Дудина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии.

Приложение №22. Материалы IX Российской конференции "Гепатология сегодня". 2004.-Т14.№1.-С.13.

Выражаю глубокую благодарность научному руководителю - академику РАМН, д.м.н., профессору Ющуку Н.Д. за внимательное и теплое отношение, поддержку и за предоставленную возможность осуществить данную работу.

Выражаю глубокую благодарность научному консультанту - заведующему лабораторией клинической биохимии РОНЦ член-корр. РАМН, д.м.н., профессору Кушлинскому Н.Е. за оказанную помощь при выполнении данной работы.

Выражаю сердечную благодарность доценту кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, к.м.н. Знойко О.О., ведущему сотруднику лаборатории клинической биохимии РОНЦ д.б.н. Любимовой Н.В. за оказанную мне консультативную и методическую помощь при выполнении диссертационной работы.

Также благодарю доцентов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ: к.м.н. Каретикну Г.Н., к..м.н. Климову Е.А., к.м.н. Кулагину М.Г.; главного врача ИКБ №1 г. Москва, д.м.н., профессора Малышева Н.А., заведующих 17 и 19 отделениями ИКБ №1 — к.м.н. Чешика Д.С., Каширина В.И.; заведующего лабораторией ИКБ №1 к.м.н. Брагинского Д.М. и его сотрудников; главного врача Центрального госпиталя МВД член-корр. РАМН, д м.н., профессора Васильева А.Ю., заведующих 4 терапевтическим и пульмонологическим отделениями Центрального госпиталя МВД- к.м.н. Пенкину Т.В. и Данилина А.Г.

Заказ №719. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

ч - 97 49

На современном этапе развития гепатологии приоритетные позиции занимают те ее разделы, которые изучают патогенетические механизмы формирования фиброза печени и пути предотвращения прогрессии фиброза печени в цирроз печени (ЦП).

Доля хронического гепатита С (ХГС) в этиологической структуре хронических гепатитов составляет не менее 25% [6].

У большинства пациентов с ХГС заболевание протекает бессимптомно, и пациенты нередко обращаются к врачу на стадии фиброза 3-4. Известно, что наличие фиброза печени 3 и 4 стадии (по шкале К.Кпос1е11) существенно снижает вероятность успеха противовирусной терапии от 70% до 44% [55]. Поэтому в настоящее время пункционная биопсия печени (ПБП) с последующим морфологическим исследованием пунктата считается "золотым стандартом" определения тяжести поражения печени у больного хроническим гепатитом С. Кроме того, ПБП позволяет своевременно назначить адекватную этиопатогенетическую терапию и оценить эффективность противовирусной терапии. Более чем в 50% случаев во всем мире показанием для ПБП является хронический гепатит С.

К сожалению, пункционная биопсия, оставаясь "золотым стандартом" определения стадии фиброза, все-таки является инвазивной методикой с определенным процентом осложнений вплоть до летальных.

В последнее время достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза фиброза печени при ХГС. Доказано антифибротическое действие интерферонов. Проводится большое количество работ по неинвазивной диагностике фиброза печени, с применением тестов, в основе которых лежат методы выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии процесса образования внеклеточного матрикса (в частности, коллаген IV типа (С1ЛУ) и гиалуроновая кислота (ГК)). Однако, данные, полученные различными авторами о диагностической ценности ГК и СЬ-ГУ для неинвазивного скрининга фиброза печени, противоречивы и не достаточно изучены [4].

Учитывая вышесказанное, данная проблема требует дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования - определение диагностической значимости гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (СЬ-Р/) при оценке степени воспаления и стадии фиброза в печени у больных хроническим гепатитом С. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить клинические и лабораторные данные больных ХГС со стадией фиброза 1 (¥1), 3 (БЗ) и ЦП.

2. Сопоставить средние значения концентрации ГК и СЬ - IV в сыворотке крови больных ХГС и степень некрозо-воспалительных изменений (ИГА) по результатам морфологического исследования пунктата печени.

3. Сопоставить средние значения концентрации ГК и СЬ - IV в сыворотке крови больных ХГС и стадию фиброза (ГИС) по КпоёеП по результатам морфологического исследования печени.

4. Сопоставить средние значения концентрации ГК и СЬ-П/ в сыворотке крови больных желтушной формой ОГС и больных ХГС со стадией фиброза 1 (П) и 3 (БЗ), ЦП.

5. Оценить изменения средних значений концентрации ГК и СЬ - IV в сыворотке крови больных ОГС в динамике заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Используя основные клинико - лабораторные и инструментальные методы обследования больного ХГС (осмотр, УЗИ печени, гемограмма и биохимический анализ крови, включающий определение АЛТ, ACT, АСТ/АЛТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, общий белок, альбумин и глобулин) невозможно предсказать наличие выраженного фиброза печени (F3 и F4).

2. Средняя концентрация коллагена IV типа в сыворотке крови больных ХГС достоверно выше у пациентов с выраженной активностью гепатита (ИГА 13 -18 баллов) по сравнению с умеренной (ИГА 9 - 12 баллов) и слабовыраженной (4-8 баллов) активностью.

3. Средняя концентрация коллагена IV типа в сыворотке крови больных ХГС достоверно выше у больных со стадией фиброза F3, чем у пациентов со стадией фиброза F1, а у больных ЦП класса А по шкале Чайлд - Пью достоверно больше, чем у больных ХГС со стадией фиброза F3. Для разграничения стадий фиброза F3 от F1 значимой является концентрация коллагена IV типа более 196 нг/мл, при которых чувствительность метода составила 88%, специфичность- 58,7%. Концентрация коллагена IV типа более 280 нг/ мл позволяет разграничить ЦП класса А по шкале Чайлд - Пью от фиброза 3 стадии со специфичностью 88% и чувствительностью теста 100%.

4. Средняя концентрация гиалуроновой кислоты у пациентов с фиброзом легких, больных ХГС со стадией фиброза F1, ХГС со стадией фиброза F3, острым гепатитом С (в остром периоде и через 6-16 месяцев наблюдения) и у здоровых лиц не превышает нормальных значений (до 100 нг/мл). Концентрация гиалуроновой кислоты более 100 нг/мл позволяет диагностировать цирроз печени с чувствительностью 100% и специфичностью 84,6%.

5. Средняя концентрация коллагена IV типа у больных острым гепатитом С с последующей хронизацией заболевания в остром периоде гепатита и через 6 -16 месяцев наблюдения не различались.

Научная новизна исследования.

Впервые результаты обследования больных ХГС с различными стадиями фиброза печени сопоставлены не только с контрольной группой, но и с группой сравнения (фиброз легких). Показаны различия среднего уровня коллагена IV типа между группами больных ХГС со стадией фиброза П и БЗ, а также у больных с фиброзом БЗ и ЦП. Впервые определено значение концентрации коллагена IV типа, позволяющее диагностировать серьезный фиброз печени без морфологического исследования печеночной ткани. Определены специфичность и чувствительность метода для диагностики выраженного фиброза и ЦП. Впервые установлены значения нормы СЬ-ГУ на группе здоровых лиц из числа жителей города Москва. Впервые изучено содержание гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа у больных ОГС с последующей хронизацией заболевания и показано, что концентрации маркеров фиброза не различались в динамике болезни (через 6-16 месяцев наблюдения).

Практическая значимость работы.

Коллаген IV типа можно рекомендовать для диагностики выраженного фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. При концентрациях коллагена IV типа в сыворотке крови больше 196 нг/мл можно диагностировать выраженный фиброз печени без пункционой биопсии печени. Концентрация коллагена IV типа более 280 нг/мл позволяет разграничить цирроз печени от фиброза 3 стадии. При концентрации коллагена меньше 141 нг/мл с 88% долей вероятности можно исключить стадии фиброза ¥3 и ¥4.

Определение концентрации гиалуроновой кислоты в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С позволяет диагностировать цирроз печени.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества инфекционистов города Москва (2003 г.), на конференции «Инфекционные болезни и антибактериальная терапия» (Москва, 2003г), Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ 24 марта 2004г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, состоит из введения, 2 частей (обзор литературы и результаты собственных исследований), обсуждения полученных результатов с выводами, практическими рекомендациями, списка литературы, содержащего 20 отечественных и 70 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 42 таблицами и 17 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. На основании анализа основных клинических, биохимических показателей (активность AJIT, ACT, соотношения ACT/AJIT, уровень ГГТП, ЩФ, значения билирубина, общего белка, альбумина и глобулина) и гемограммы не представляется возможным диагностировать стадию хронического гепатита С (Fl, F3 и F4 по шкале R.G. Rnodell).

2. Средняя концентрация коллагена IV типа в сыворотке крови больных ХГС достоверно выше у больных с выраженной активностью гепатита (что соответствует 13-18 баллам ИГА по шкале R.G. Knodell) по сравнению с умеренной (ИГА 9-12 баллов) и слабовыраженной (4-8 баллов) степенями воспаления в печени.

3. Средняя концентрация коллагена IV типа в сыворотках крови больных ХГС в стадии выраженного фиброза (F3) достоверно выше, чем у больных ХГС со слабовыраженным фиброзом (F1) (201,3+/-28,3 и 116,3+/-3,8 нг/мл соответственно, р<0,01), а у больных ЦП класса А по Чайлд - Пью достоверно больше, чем у больных ХГС F3 (471,5+/-73,4 и 201,3+/-28,3 нг/мл соответственно, р<0,01).

4. Концентрация коллагена IV типа более 196 нг/мл позволяет разграничить 3 стадию фиброза (F3) от фиброза 1 стадии (F1) со специфичностью 58,7% и чувствительностью теста 88%. Концентрация коллагена IV типа более 280 нг/ мл позволяет разграничить ЦП от фиброза 3 стадии со специфичностью 88% и чувствительностью теста 100%.

5. Средняя концентрация гиалуроновой кислоты в сыворотке крови контрольной группы, пациентов с фиброзом легких, больных ХГС с различной степенью воспаления (от слабовыраженной до выраженной) и фиброза (Fl, F3) не превышала нормальных показателей (100 нг/мл). Средняя концентрация гиалуроновой кислоты в сыворотках крови больных

ЦП класса А достоверно выше по сравнению с таковой у больных с ХГС П, ХГС БЗ, ОГС, ФЛ и здоровыми лицами. Концентрация гиалуроновой кислоты более 100 нг/мл позволяет диагностировать цирроз печени с чувствительностью 100% и специфичностью 84,6%.

6. Средняя концентрация гиалуроновой кислоты у больных ОГС на 115 день желтухи и через 6-16 месяцев после острой НСУ инфекции не превышает нормальных значений (до 100 нг/мл). Средний уровень коллагена IV типа у больных ОГС на 1-15 день желтухи достоверно не отличался от этого показателя у больных ХГС П, ХГС БЗ (р > 0,05). Средняя концентрация коллагена VI типа у пациентов данной группы как в остром периоде, так и через 6-16 месяцев после острой НСУ - инфекции достоверно не различалась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Полученные данные позволяют рекомендовать использованный в данной работе серологический маркер фиброза печени - коллаген IV типа для диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. При концентрациях коллагена IV типа в сыворотке крови больше 196 нг/мл можно диагностировать серьезный фиброз печени без пункционной биопсии печени. При концентрации коллагена IV типа больше 280 нг/мл можно диагностировать цирроз печени с 88% долей вероятности. При концентрации коллагена меньше 141 нг/мл с 88% долей вероятности можно исключить стадии фиброза БЗ и ¥4. При концентрации ГК больше 100 нг/мл можно диагностировать ЦП.