Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностическая оценка функционального состояния трахеи у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью органов дыхания (ХОБЛ)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.43
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностическая оценка функционального состояния трахеи у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью органов дыхания (ХОБЛ)
На правах рукопшся
Марченков Ярослав Владимирович
Диагностическая оценка функционального состояния трахеи у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью органов дыхания
14.00.43 - Пульмонологи»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2004
Работа выполнена в Государственном учреждении "Научно-исследовательский институт пульмонологии" Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Чучалин А.Г.
доктор медицинских наук, профессор Синицын В.Е.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Абросимов В.Н.
доктор медицинских наук, профессор Чернеховская Н.Е. Ведущая организация:
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Защита диссертации состоится «28» апреля 2004 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.053.01 при Государственном Учреждении "Научно-исследовательский институт пульмонологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: ^077 г. Москва улица 11-ая Парковая, 32/61.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ "НИИ пульмонологии" МЗ РФ.
Автореферат разослан
Ученый секретарь Диссертационного Совета
Доктор медицинских наук О.С.Васильева
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и одной из основных причин заболеваемости и смертности от хронических заболеваний во всем мире - в последние годы она занимает четвертое место среди причин смерти (Чучалин А.Г., Овчаренко СИ., 2001). По классическому определению хроническая обструктивная болезнь легких, характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока, которое имеет неуклонно прогрессирующий характер и обусловлено патологической абнормалыюй воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды (вредные частицы, газы)(ООЬБ, 2003). Наиболее значимым фактором риска развития ХОБЛ является курение сигарет, а также других форм табака (трубки, сигары) (Чучалин А.Г., 1998). Компоненты табачного дыма, поступая в бронхолегочную систему, вызывают воспалительную реакцию слизистой оболочки бронха и, в конечном итоге, приводят к нарушению нормальной архитектоники (ремоделированию) терминальных отделов дыхательных путей, а также к избыточной продукции бронхиального секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса (Xu et al., 1994). Эти изменения приводят, с одной стороны, к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости, а с другой - поддерживают воспаление в дыхательных путях (Wilson, 1998). Вышеописанные изменения, характерные для ХОБЛ, клинически проявляются хроническим кашлем, продукцией большого количества мокроты и одышкой при физической нагрузке. Хронический характер- кашля, способствует значительным перепадам давления в крупных дыхательных путях, что в сочетании с воспалительными изменениями бронхов, создает предпосылки для поражения верхнего отдела респираторного тракта. Вышеописанные перепады давления затрагивают в основном трахею и главные бронхи и носят динамический характер. В связи с особенностями патогенеза, динамические изменения имеют несколько названий: трахеобронхиалышя дискинезия (Скиба В.П., 1996), динамическая нестабильность трахеи (Heussel et al., 2001),
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
*
вторичная трахеомаляция (Aquino et al., 2001; Johnson et al., 1973), трахеобронхомаляция (Castillo et al., 2002; Takkunen et al., 1986). Нестабильность бронхиального дерева, особенно в проксимальном отделе, делает кашель неэффективным, а в сочетании с нарушением мукоцилиарного клиренса ведет к задержке бронхиального секрета и рецидивирующим респираторным инфекциям (Joffe et al., 1981).
Традиционно диагностика динамических изменений складывалась из оценки клинической картины и данных фибробронхоскопии о характере амплитуды движения задней стенки трахеи и главных бронхов в процессе дыхания и кашля. Однако в последние годы все больше внимания стало уделяться неинвазивным методам диагностики, включая методы визуализации, что связано с большей информативностью последних, а также их малой травматичностью и наличием возможных противопоказаний к инвазивным методам (Kauczor et aL, 1998).
Длительное время основу неинвазивной диагностики динамических изменений трахеи составляло функциональное исследование органов дыхания, включающее исследование кривой "поток-объем".
В последние годы был разработан новый метод визуализации, который получил название электронно-лучевая томография. Сверхбыстрое сканирование изучаемого органа позволяет избежать артефактов в процессе его движения (Rogalla et al., 1998). Первоначально метод разрабатывался для анализа работы лишь динамически меняющихся органов (сердца и коронарных артерий). Но с появлением электронно-лучевой томографии становится реальным определять и характер динамических изменений трахеи и главных бронхов. Вот почему столь актуально сравнить возможности различных методов диагностики динамических изменений трахеи у пациентов ХОБЛ.
Цель исследования:
Оценить диапюстическую эффективность (чувствительность и специфичность) различных методов диагностики динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинической картины, характерной для динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ.
2. Определить диагностическую эффективность функциональных методов оценки дыхательных путей в диагностике динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ.
3. Определить диагностическую эффективность реттенографии трахеи в диагностике динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ.
4. Определить диагностическую эффективность электронно-лучевой томографии в диагностике динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ.
Научная новизна: Впервые:
1. Показано, что у пациентов, страдающих ХОБЛ, имеет место поражение проксимального отдела дыхательных путей (трахеи).
2. Показана низкая диагностическая эффективность кривой "поток-объем" и рентгенографии трахеи в диагностике динамических изменений дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ.
3. Применена импульсная осциллометрия и показана ее высокая диагностическая эффективность в определении динамической нестабильности трахеи у пациентов ХОБЛ.
4. Установлено, что метод электронно-лучевой томографии имеет большую чувствительность и специфичность в постановке диагноза динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ, и что он не только
сопоставим с "золотым стандартом" диагностики - фибробронхоскопией, но и имеет ряд преимуществ.
5. Применена комплексная программа диагностики динамических изменений трахеи у пациентов страдающих ХОБЛ.
Практическая значимость
Традиционно хроническую обструктивную болезнь легких связывают с патологией, затрагивающей дистальные отделы респираторного тракта, однако хронический кашель, характерный для этой категории пациентов, способен оказывать воздействие на верхние отделы бронхиального дерева, в частности на трахею и главные бронхи. Перепады внутритрахеального давления, которые возникают при кашлевом. толчке, воздействуют прежде всего на стенку проксимальных дыхательных путей. Это, в свою очередь, приводит к коллапсу трахеи не только при кашле, но и при обычном выдохе. Экспираторный коллапс трахеи делает кашель неэффективным, что ведет к задержке бронхиального секрета, рецидивам респираторных инфекции и нарастанию одышки.
Таким образом, при обследовании пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, кроме традиционного обнаружения дисталыюй обструкции, необходимо проводить диагностику состояния проксимальных отделов респираторного тракта для выявления экспираторного коллапса трахеи. Такое обследование особенно актуально у пациентов, отмечающих частый надсадный неэффективный кашель и недостаточный эффект от использования бронхорасширяющих средств.
Обследование включает в себя ряд методов, позволяющих оценить проксимальную и дистальную обструкцию (кривая "поток-объем", импульсная осциллометрия, рентгенография трахеи на вдохе и выдохе, а также электроннолучевая томография). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и вносит свой вклад в уточнение диагноза
Использование неинвазивных методов диагностики экспираторного коллапса трахеи позволяет обследовать пациентов, страдающих сочетанной кардиореспираторной патологией, для которых традиционные инвазивные методы (фибробронхоскопия) не применимы. Внедрение в практику
В данном исследовании рассчитаны чувствительность и специфичность методов, используемых для диагностики динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ. Результаты исследования использовались при обследовании пациентов с динамическими изменениями дыхательных путей, и выделяющих в клинической картине заболевания основным симптомом неэффективный кашель на базе общетерапевтического отделения ГКБ №57. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11, 12 и 13 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2002г., Санкт-Петербург, 2003г.), 13 конгрессе Европейского Респираторного Общества (Вена, 2003 г.), международной конференции по медиаторам в аллергии и астме (Сочи, 2001г.), на школе «Внедрение формулярной системы в практическое здравоохранение» (Москва, 2002г.), на отчетных итоговых сессиях НИИ пульмонологии МЗ РФ (Москва, 2001,2002,2003г.). Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в зарубежной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков, 8 таблиц и состоит из следующих глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 18 русскоязычных и 143 иностранных источника.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хроническая обструктивная болезнь органов дыхания сочетается с динамическими изменениями проксимального отдела респираторного тракта (трахеи и крупных бронхов).
2. Диагностика динамических изменений проксимального- отдела респираторного тракта складывается из инвазивных методов, позволяющих визуально оценить патологический процесс, и неинвазивных методов, способных оценить функциональные особенности трахеи, а также с помощью новых лучевых методик четко описать имеющиеся изменения.
3. Основными функциональными параметрами, характерными для динамической нестабильности трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ, являются показатель реального сопротивления (R2o) по импульсной осциллометрии (чувствительность 85%), а также площадь под экспираторной частью кривой "поток-объем" (чувствительность — 55% и специфичность - 90%)
4. Основными показателями электронно-лучевой томографии, позволяющими, оценить локализацию динамической нестабильности трахеи и оценить ее степень, являются площадь трахеи (чувствительность - 90% и специфичность - 80%) и трахеальный индекс.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования
Когортное обсервационное поперечное исследование.
В исследование отбирались пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью органов дыхания (GOLD, 2003), основным клиническим проявлением которой являлся кашель. Исследование состояло из 4 этапов, включающих в себя инвазивные и неинвазивные методы, каждый из которых вносит свой вклад в постановку диагноза.
На 1 этапе проводился отбор пациентов, предъявляющих жалобы на длительный кашель более 3-х месяцев в году в течение как минимум последних 2 лет и имеющих значительный анамнез курения сигарет (более 20 пачка/лет) Всем отобранным пациентам проводилась спирометрия с измерением объема форсированного выдоха за первую секунду (ООВ1) и модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ).
Итак, критериями включения пациента в исследование являлись:
• Кашель на протяжении более 3-х месяцев в году в течение последних 2-х лет.
• Курение сигарет (более 20 пачка/лет).
• Спирометрические показатели- 50%<ОФВ1<80%; ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Пациенты, не удовлетворяющие этим критериям, выбывали из исследования.
На 2 этапе все отобранные на 1 этапе пациенты проходили общее клиническое обследование, включающее в себя оценку клинической картины, детальное исследование функции внешнего дыхания (кривая "поток-объем", бодиплетизмография, импульсная осциллометрия), а также проводилась рентгенография трахеи на вдохе и на выдохе.
На 3 этапе пациенты подвергались фибробронхоскопическому исследованию -"золотому стандарту", позволяющему выявить наличие экспираторного коллапса трахеи. На основании наличия или отсутствия коллапса пациенты разделялись на две группы. В группу I (основная группа) включались пациенты, у которых на фибробронхоскопическом исследовании выявлен экспираторный пролапс мембранозной части трахеи. П группу (группа сравнения) составляли пациенты, у которых пролапса выявлено не было. На 4 этапе пациентам I и II групп проводилась электронно-лучевая томография органов грудной клетки с визуализацией трахеи в динамическом режиме и сравнение ее результатов с фибробронхоскопией.
Клиническая характеристика пациентов
В ходе работы были обследованы 55 пациентов, по критериям включения-отобраны 30 пациентов страдающих ХОБЛ (GOLD, 2003):
Группа I (основная группа) включает 20 человек:
• Возраст 60,9±7,9лет
• Пол Ж/М 14/6
• Индекс массы тела 28,2±4,3 кг/м2
• ХОБЛ IIA степени тяжести (GOLD)
• Курение 35,4±5,2 пачка/лет (-250кг табака*)
• Кашель дневной 3,8±0,4 балла
ночной 1,4±0,8 балла Группа II (группа сравнения) включает 10 человек:
• Возраст 55Д±4,8лет
• Пол Ж/М 2/8
• Индекс массы тела 26,8±2,6 кг/м2
• ХОБЛ ИА степени тяжести (GOLD)
• Курение 28,2±3,4 пачка/лет (~200кг табака*)
• Кашель дневной 1,6±0,4 балла
ночной 1,1 ±0,5 балла. * для расчета использовался клинический случай профессора Ж. Массарда (отделение торакальной хирургии Университетской клиники г. Страсбург, Франция).
Методы исследования:
Пациенты обеих групп проходили обследование, включающее в себя следующие методы диагностики:
• Оценка клинической картины - 30 пациентов
• Кривая "поток-объем" - 30 пациентов
• Бодиплетизмография - 30 пациентов
• Импульсная осциллометрия - 30 пациентов
• Рентгенография трахеи на вдохе и выдохе - 30 пациентов
• Фибробронхоскопия - 30 пациентов
• Электронно-лучевая томография — 30 пациентов Оценка клинической картины.
Проводился детальный опрос пациента, выявление жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни (анамнеза курения). Все пациенты оценивали свой кашель по 6-бальной шкале (Hsu J. A., Stone R.B. et al. 1994), которая была адаптирована к данному исследованию и отражает количество и выраженность кашлевых эпизодов в дневное и ночное время и их влияние на дневную активность, и сон. Далее производилось физикальное исследование пациентов. Исследование функции внешнего дыхания.
Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой "поток-объем", бодиплетизмографии и импульсной осциллометрии с использованием оборудования и программного обеспечения фирмы Erich Jaeger, Германия. Производилась компьютерная обработка полученных данных и вычисление должных величин на основании антропометрических показателей. Визуальное изображение в режиме реального времени позволяло контролировать выполнение пациентами дыхательных маневров. Кривая "поток-объем".
При оценке кривой "поток-объем" использовались показатели: форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, средний форсированный экспираторный поток, форсированный экспираторный поток на уровне 25%, 50%, 75% от форсированной жизненной емкости легких, пиковый экспираторный поток, площадь под кривой вдоха и площадь под кривой выдоха, соотношение 50% форсированного экспираторного потока к 50% форсированному инспираторному потоку. Полученные данные сопоставлялись с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля (Quanjer et al 1993).
Бодиплетизмография.
При оценке бодиплетизмографии использовались показатели: жизненная емкость легких, общая емкость легких, остаточный объем, доля остаточного объема в структуре общей емкости легких, функциональная остаточная емкость, емкость вдоха, резервный объем выдоха, аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, специфическая удельная' проводимость дыхательных путей, сопротивление вдоха и сопротивление выдоха. Исследование проводилось с использованием прибора Master Screen Body (Erich Jaeger, Германия). Импульсная осциллометрия.
Для измерения сопротивления дыхательных путей и определения центральных и периферических составляющих сопротивления применялась программа импульсной осциллометрии с использованием специальной приставки Master Screen IOS (Erich Jaeger, Германия). Оценивали комплексное дыхательное сопротивление, обозначаемое как «импеданс» (Z), реальное сопротивление потоку (R) и реактивное сопротивление «реактанс» (X). Для практической оценки центральной и периферической обструкции оценивали низкочастотный импеданс при 5Гц с сопротивлением R и реактивным сопротивлением Х5, a также величину центрального сопротивления R20 при 20Гц. Рентгенография трахеи на вдохе и выдохе.
Для выявления возможного экспираторного пролапса трахеи всем пациентам проводилось рентгенографическое исследование трахеи в боковой проекции в обе фазы дыхательного цикла с последующим измерением ее сагиттального размера. Во время исследования пациент выполнял глубокий вдох, за которым следовал форсированный выдох. Критерием постановки диагноза экспираторного пролапса являлось уменьшение сагиттального размера трахеи на 50% и более от его первоначальных значений. Фибробронхоскопия.
Экспираторный коллапс трахеи был впервые описан J.Lemoine в 1949г. Обнаруживается только при выполнении фибробронхоскопии под местной
анестезией. В данном исследовании во время фибробронхоскопии производился осмотр трахеи и дыхательных путей до субсегментов, оценка проходимости и наличие признаков экспираторного пролапса трахеи и крупных бронхов на выдохе и при кашле. В зависимости от глубины пролапса оценивали степень динамической нестабильности трахеи. Для 1 степени заболевания характерен пролапс, который не превышает 'А просвета трахеи и дыхательных путей, при 2-ой степени - пролапс составлял 1/2 - 2/3 просвета, а при 3-ей степени нестабильности пролапс превышал 2/3 просвета трахеи и дыхательных путей. Исследование проводилось с использованием фибробронхоскопа BF-P20D (Olympus, Япония) под местной анестезией в положении пациента лежа. Электронно-лучевая томография.
Эта часть исследования выполнена в отделе электронно-лучевой томографии РКНПКМЗРФподруководством профессора В.Е.Синицына. Для визуализации трахеи и главных бронхов использовался метод электроннолучевой томографии. Исследование проводилось на аппарате Imatron С-150 без предварительного введения контрастных веществ. В ходе исследования на первом этапе проводилось построение серии томограмм от уровня перстневидного хряща гортани до уровня латеральных синусов. Производились две серии томограмм на форсированном вдохе и на полном выдохе. На втором этапе для динамической визуализации трахеи проводилось исследование в динамическом режиме номографирования (multislice mode). Протяженность сканирования составляла 7 см, от уровня перстневидного хряща трахеи до уровня бифуркации. Ширина томографического среза 7 мм. Время производства одного томографического среза 50 миллисекунд. В процессе динамического исследования трахеи производилось 2 дыхательных цикла: 2 глубоких вдоха и 2 глубоких выдоха. Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows фирмы StatSoft Inc. Версия 6.0». Данные описательной статистики представлены как
выборочное среднее ± стандартное отклонение. Достоверность различий между исследуемыми группами вычислялась при помощи непарного ^критерия Стьюдента.
Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ Клиническая картина
В группе I, состоящей из 20 пациентов в возрасте 60,9±7,9 лет, - из них 14 женщин (70%) и 6 мужчин (30%) - дневной кашель составлял 3,8±0,4 балла, а ночной 1,4±0,2 балла. Все пациеты имели анамнез курения сигарет 35,4±5,2 пачка/лет. Длительность кашлевого анамнеза, субъективно оцененная пациентом, в данной группе составляла 10,4±3,1 лет. Большая часть пациентов имела непродуктивный кашель (90%), хотя у ряда обследуемых кашель сопровождался отхождением небольшого количества мокроты (10%). Кашель возникал в основном в утренние часы, провоцировался вдыханием холодного воздуха, а также смехом. Характер кашля персистирующий у 16 пациентов (80%), приступообразный у 4 пациентов (20%). Начало кашля большинство обследуемых - 18 человек (90%) связывали с учащением острых респираторных заболеваний, которые сопровождались отхождением вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Аллергический анамнез у пациентов этой группы не отягощен.
Также не выявлено влияния профессиональных факторов, которые могли бы
послужить причиной появления кашля.
В группе П, состоящей из 10 пациетов в возрасте 55,2±4,8 лет, - из них 2 женщины (20%) и 8 мужчин (80%) - дневной кашель составлял 1,6±0,4 балла, а ночной 1,1±0,5 балла Анамнез курения сигарет в группе II составлял 28,2±3,4 пачка/лет, а длительность кашлевого анамнеза 7,3±1,2 лет. Только у 1 пациента (10%) из группы II отмечался продуктивный характер кашля, остальные пациенты (90%) не отмечали отхождение мокроты во время кашля. Связи кашля с каким-либо определенным временем суток выявлено не было, а
характер кашля у 100% пациентов был приступообразным. Аллергический анамнез и анамнез профессионального маршрута без особенностей. Таблица 1. Анамнестическая характеристика пациентов основной группы и группы сравнения.
Показатель Группа I Группа II Р
Возраст, лет 60,9±7,9 55,2±4,8 <0,05
Стаж курения сигарет, лет 35,4±5,2 28,2±3,4 <0,05
Кашлевой анамнез, лет 10,4±3,1 7,3±1,2 <0,05
Таблица 2. Клиническая характеристика кашля у пациентов основной группы и группы сравнения.
Показатель Группа I Группа II
Дневной, баллы 3,8±0,4 1,6±0,4"
Ночной, баллы 1,4±0,2 1,1±0,5**
Кашель Продуктивный, % 10 10
Непродуктивный, % 90 90
Персисгирующий, % 80 -
Приступообразный, % 20 100
* Р0.05 *» Р<0,05
Функция внешнего дыхания
При анализе функции внешнего дыхания проводилась оценка показателей кривой "поток-объем" в относительных цифрах, показателей бодиплетизмографии, а также импульсной осциллометрии. При анализе кривой "поток-объем" было выявлено, что имеется статистически достоверное различие (р<0,05) между группой I и группой II по относительным цифрам ФЖЕЛ (Г¥0), OФB1(FEV1), площади под кривой выдоха (АЕ) (р<0,05).
Рисунок 1. Относительные скоростные показатели в двух исследуемых группах.
Рисунок 2. Относительные показатели площади под кривой выдоха в двух исследуемых группах.
1412- ПМ fat «1/»J
10'
а- N.
«■
V
2- Vol tu
г V * 3 jlJ ) ■ 7 >
а'
ю •
121«- riow rn tl/*l
Рисунок 3. Типичная для экспираторного коллапса кривая "поток-объем".
При анализе данных бодиплетизмографии оценивали жизненную емкость легких ЖЕЛ (VC), общую емкость легких ОЕЛ (TLC), остаточный объем ОО (RV), аэродинамическое сопротивление дыхательных, путей < (R«w) и специфическую удельную проводимость дыхательных путей (sG,«,). В результате оценки было выявлено статистически достоверное (р<0,05; р<0,01) увеличение остаточного объема по относительным значениям и аэродинамического сопротивления дыхательных путей у пациентов страдающих экспираторным коллапсом трахеи по сравнению с пациентами, страдающими ХОБЛ, но не имеющими коллапса. Статистически достоверных
различий (р>0,05) между группами по общей и жизненной емкости легких выявлено не было.
Рисунок 4. Относительные показатели бодиплетизмографии в двух исследуемых группах.
Рисунок 5. Абсолютные показатели бронхиального сопротивления Raw в двух исследуемых группах.
При анализе импульсной осциллометрии оценивали реальное сопротивление потоку при частотах 5Гц и 20Гц (R5, R20), а также реактивное сопротивление «реактанс» (Xj, Х20). В ходе анализа было выявлено статистически достоверное (р<0,05) различие между основной группой и группой сравнения по показателю реактивного сопротивления при 5 Гц (Xj), что свидетельствует в пользу периферической обструкции, а также по показателю реального сопротивления при 20 Гц что свидетельствует в пользу
центральной обструкции. По показателям реального сопротивления при 5 Гц
а также реактивного сопротивления при 20 Гц статистически
достоверных различий (р>0,05) между двумя группами выявлено не было. Наличие реального сопротивления при 20 Гц (R20) в группе с экспираторным коллапсом трахеи, превышающего таковое в группе пациентов без коллапса трахеи, свидетельствует в пользу наличия у этих пациентов признаков обструкции проксимального отдела респираторного тракта.
Рисунок 6. Абсолютные показатели импульсной осциллометрии в двух исследуемых группах.
Рентгенография трахеи на вдохе и выдохе
Анализ данных рентгенографии трахеи на вдохе и на выдохе выявил статистически достоверное уменьшение сагиттального размера трахеи более чем на 50% от ее первоначальных значений в фазу выдоха в основной группе исследования (р<0,05). В то время как в группе сравнения отмечалось также статистически достоверное уменьшение сагиттального размера трахеи, однако степень уменьшения не достигала таких значений, которые соответствовали бы критерию постановки диагноза (р<0,05).
Рисунок 7. Рентгенография трахеи на вдохе и на выдохе в основной группе и в группе сравнения.
Фибробронхоскопия
В первую очередь оценивалась степень экспираторного коллапса трахеи, то есть степень пролабирования задней мембранозной стенки трахеи в ее просвет. Первая степень пролапса, составляющая менее 1/2 просвета трахеи, встречалась у 4 пациентов (20%). Вторая степень пролапса, составляющая 1/2 -2/3 просвета трахеи, встречалась у 14 пациентов (70%). И третья степень, составляющая более 2/3 просвета трахеи, наблюдалась только у 2 пациентов (10%) первой группы. Далее проводилась оценка уровня максимального пролапса трахеи. Трахея условно была разделена на два уровня: экстраторакальная часть и ишраторакальная часть. Исследователь оценивал, на каком из указанных уровней более выражен экспираторный коллапс. Распространенный коллапс, захватывающий как экстраторакальную, так и интраторакальную часть, встречался у большинства пациетов - 16 человек (80%). Экстраторакальный уровень коллапса имел место у 3 пациентов (15%), а интраторакальный уровень - у 1 пациента (5%). Электронно-лучевая томография
В ходе анализа компьютерных томограмм оценивались площади трахеи на 8 уровнях по 16 томограмм на каждом уровне с целью томографической верификации экспираторного коллапса трахеи, а также так называемый трахеальный индекс, который представляет собой отношение фронтального среза трахеи к сагиттальному срезу. Нормальные значения трахеального индекса находятся в диапазоне от 0,6 до 1.
Рисунок 8 Электронно-лучевая томография грудной клетки у пациента из основной группы в фазу вдоха и фазу выдоха
Для анализа изменения площадей трахеи в обе фазы дыхательного цикла основная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от того, в какой части трахеи - экстраторакальной или интраторакальной - имел место коллапс. Это особенно важно в связи с тем, что коллапс трахеи может развиваться в различные фазы дыхательного цикла, как на вдохе, так и на выдохе, в зависимости от локализации зоны нестабильности. При локализации зоны нестабильности в экстраторакальной части трахеи коллапс формируется в фазу вдоха, в связи с тем, что во время вдоха внутритрахеальное давление становится меньше атмосферного и инспираторный поток снижается. Форсированный выдох увеличивает внутритрахеальное давление выше атмосферного и диаметр дыхательных путей в эту фазу близок к нормальному. При интраторакальной локализации нестабильности трахеи коллапс формируется во время выдоха. Это объясняется тем, что форсированный выдох увеличивает внутриплевральное давление, которое становится выше внутритрахеального. На вдохе трахеальное давление превышает плевральное и диаметр трахеи практически не меняется.
По данным исследования в подгруппу, характеризующуюся экстраторакальной локализацией нестабильности, были отнесены 5 пациентов, а в подгруппу с интраторакальной локализацией — 15 пациентов
В результате анализа площадей трахеи в обеих подгруппах было показано, что в подгруппе с экстраторакальной локализацией нестабильности отмечается статистически достоверное уменьшение площади трахеи в фазу вдоха (р<0,05), а в подгруппе с интраторакальной локализацией нестабильности отмечается также статистически достоверное уменьшение площади трахеи на выдохе (р<0,05)
Рисунок 9. Изменение площади трахеи при экстраторакальном и интраторакальном коллапсе в фазу вдоха и в фазу выдоха.
После получения данных о площади трахеи возник вопрос, за счет каких размеров (фронтальных или сагиттальных) происходит уменьшение площади трахеи, а также какова геометрия коллапса. Для этих целей был рассчитан трахеальный индекс, который представляет собой отношение фронтального размера трахеи к ее сагиттальному размеру. В ходе анализа было выявлено, что в группе, имеющей экспираторный коллапс трахеи, отмечается достоверное (р<0,05) уменьшение трахеального индекса в фазу выдоха, по сравнению с фазой вдоха. В группе сравнения также отмечается уменьшение трахеального индекса в фазу выдоха по сравнению с фазой вдоха, однако достоверных различий (р>0,05) между фазами у этой группы пациентов выявлено не было. Грубых изменений формы трахеи как в группе пациентов, страдающих экспираторным коллапсом, так и в группе пациентов, не имеющих коллапса, выявлено не было. Только один пациент из группы сравнения имел измененную трахею по типу саблевидной, когда сагиттальный размер значительно превосходит фронтальный, а трахеальный индекс меньше 0,6.
Рисунок 10. Изменения трахеального индекса в основной группе и группе сравнения в фазу вдоха и фазу выдоха.
Таким образом, было показано, что при динамической нестабильности трахеи отмечается уменьшение размеров трахеи, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, а не только в сагиттальной, вследствие физиологического колебания задней мембранозной стенки. Такие изменений трахеального индекса объясняют механизм уменьшения площади трахеи и описывают геометрические изменения трахеи при экспираторном коллапсе. Ведь при уменьшении только сагиттального размера в фазу выдоха трахеальный индекс должен бы увеличиваться, исходя из вышеуказанной формулы, а поскольку индекс уменьшается, это значит, что вместе с сагиттальным размером уменьшается и фронтальный.
В связи с тем, что в задачи данного исследования входило изучение роли иеинвазивных методов в постановке диагноза динамической нестабильности трахеи, после получения и анализа результатов функциональных методов и рентгенографии трахеи, описанных выше, и данных эдектронно-лучевой томографии, производился расчет чувствительности и специфичности каждого из применяемых методов. «Золотым стандартом» в данном исследовании является фибробронхоскопия (ФБС), как метод визуальной оценки экспираторного коллапса. Для расчета, как чувствительности, так и специфичности производилось построение четырехпольной таблицы,
содержащей информацию о положительных и отрицательных результатах изучаемого теста в соотношении с результатами «золотого стандарта» - ФБС. Таким образом, после построения таблицы видно количество истинно положительных и ложно положительных, а также истинно отрицательных и ложно отрицательных результатов изучаемого теста.
В данном исследовании производился расчет чувствительности и специфичности для наиболее важных показателей функционального исследования органов дыхания, рентгенографии трахеи и электронно-лучевой томографии. Среди функциональных параметров наиболее важными показателями для подтверждения диагноза динамической нестабильности трахеи являются площадь под экспираторной частью кривой "поток-объем", соотношение 50% форсированного экспираторного потока к 50% форсированному инспираторному потоку, и показатель реального сопротивления при частоте 20 Гц по данным импульсной осциллометрии. При анализе площади под экспираторной частью кривой "поток-объем" было выявлено, что у 11 пациентов основной группы имеет место уменьшение площади, что свидетельствует в пользу экспираторного коллапса, а у 9 пациентов этого признака нет. Таким образом, 11 пациентов имеют истинно положительный результат, а 9 пациентов - ложно отрицательный. Соответственно чувствительность данного показателя составляет 55%. В группе сравнения было выявлено, что только у 1 пациента имеет место уменьшение площади экспираторной части кривой "поток-объем", что ошибочно свидетельствует об экспираторном коллапсе, а у 9 пациентов этой группы признаков, свидетельствующих в пользу коллапса, выявлено не было. В данном случае 1 пациент имеет ложно положительный результат, а 9 пациентов истинно отрицательный. Специфичность данного показателя составляет 90%. Аналогичным образом производился расчет чувствительности и специфичности соотношения 50% форсированного экспираторного потока к 50% форсированному инспираторному потоку. Чувствительность данного функционального теста составляет 30%, а специфичность 80%.
Импульсная осциллометрия, являющаяся методом диагностики как дистальной, так и проксимальной обструкции, использовалась в данном исследовании для подтверждения экспираторного коллапса, создающего условия, схожие с обструкцией- проксимального отдела респираторного тракта Наиболее демонстративным для проксимальных дыхательных путей является показатель реального сопротивления потоку при частоте 20 Гц (Иго)- Чувствительность данного показателя оказалась достаточно велика (85%), а специфичность имеет более низкие значения (60%).
При расчете чувствительности и специфичности рентгенографии трахеи в диагностике экспираторного коллапса было выявлено, что у 13 пациентов основной группы отмечается наличие признаков коллапса, а у 7 нет. Такими образом, чувствительность метода составляет 65%. В группе сравнения у 8 пациентов действительно не было признаков коллапса, а у 2 пациентов эти признаки все-таки определялись. Таким образом, специфичность равна 80%. Необходимо отметить, что критерием постановки диагноза нестабильности трахеи являлось уменьшение сагиттального размера на 50% и более в фазу выдоха.
При анализе данных электронно-лучевой томографии представляется актуальным расчет чувствительности и специфичности показателя "площадь трахеи", так как именно этот показатель позволяет оценить наличие и степень экспираторного коллапса. Критерием постановки диагноза динамической нестабильности трахеи по данным электронно-лучевой томографии является наличие экспираторного коллапса, захватывающего более 1/2 просвета трахеи. В ходе оценки было выявлено, что у 18 пациентов из основной группы отмечается экспираторный коллапс, соответствующий вышеописанному критерию. Из группы II (группы сравнения), где экспираторного коллапса на ФБС не выявлено, у 8 пациентов на электронно-лучевой томографии также коллапса выявлено не было, хотя 2 пациента дали ложно положительный результат. Таким образом, чувствительность показателя "площадь трахеи" по электронно-лучевой томографии составляет 90%, а специфичность 80%
выводы
1. Для пациентов, страдающих ХОБЛ в сочетании с динамическими изменениями проксимальных дыхательных путей, характерен более выраженный симптом кашля, как в дневное, так и в ночное время, чем для пациентов с ХОБЛ без динамической нестабильности.
2. Показатель Нго импульсной осциллометрии имеет наибольшую чувствительность (85%) среди функциональных тестов, необходимых для выявления динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ.
3. Рентгенография трахеи имеет низкую чувствительность (65%), но высокую специфичность (80%) в выявлении динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ.
4. Рентгенография трахеи не позволяет провести динамическую оценку трахеи в процессе дыхательного маневра.-
5. Электронно-лучевая томография имеет высокую чувствительность (90%) и достаточно высокую специфичность (80%) в выявлении динамической нестабильности трахеи у пациентов ХОБЛ, а также позволяет проводить динамическую оценку этих изменений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенты, имеющие в анамнезе многолетнее курение, наличие признаков обструкции на уровне мелких бронхов по данным кривой "поток-объем", то есть страдающие ХОБЛ и предъявляющие жалобы на длительный и, что очень важно, непродуктивный кашель, затруднение в отхождении мокроты и одышку, должны проходить обследование на предмет наличия у них признаков динамической нестабильности трахеи.
2. Пациенты, страдающие ХОБЛ, предъявляющие жалобы на хронический непродуктивный кашель, должны* обследоваться с помощью функциональных методов для оценки состояния респираторного тракта в целом, как дистального, так и проксимального отдела дыхательных путей с целью исключения у них экспираторного коллапса.
3. В случае выявления при функциональном исследовании у вышеописанного контингента пациентов признаков коллапса в проксимальном отделе бронхиального дерева, следующим этапом необходимо использовать методы позволяющие подтвердить его наличие - рентгенографию трахеи, фибробронхоскопию.
4. Для точной диагностики выявленной динамической нестабильности трахеи, следующим этапом необходимо проведение электронно-лучевой томографии, которая позволяет локализовать экспираторный коллапс и оценить его степень на каждом уровне.
5 В случае наличия противопоказаний к проведению фибробронхоскопии у пациентов, имеющих признаки ХОБЛ и предъявляющих жалобы на хронический непродуктивный кашель, необходимо сразу переходить к электронно-лучевой томографии.
6. Лечебная тактика при выявленной динамической нестабильности трахеи должна строиться после получения данных обследования с использованием всех вышеописанных методов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Диагностика хронического кашля.//Пульмонология.- 2002.- №2.-с. 107-109.
2. Хронический персистирующий кашель.//Атмосфера.-2002.-№4(7).-с.40-41. (Соавт. Резников А.М )
3. Хронический кашель: дифференцированный подход к диагностике и лечению.//Лечащий врач -2003.-№8.-с.44-47. (Соавт. Баранова И.А.)
4. Динамическая нестабильность трахеи: диагностические подходы. // Тезисы, 13-й Национальный конгресс по болезням органов дькания.-Москва.-Сборникрезюме.-2003.-1Л1.55 (с.334). (Соавт. Чучалин А.Г., Пашкова Т.Л, Синицын В.Е.)
5. Роль спирометрии и импульсной осциллометрии в диагностике динамической нестабильности трахеи у больных ХОБЛ7/ Тезисы, 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Москва.-Сборникрезюме.-2003.-Ь.21 (с.307). (Соавт. Пашкова Т.Л., Чучалин А.Г.)
6. Diagnostic approach to dynamic tracheal instability .//Eur.Respir.J.-2003.-Vol.22 (Suppl. 45).- P. 1622 (Соавт. Chuchalin A., Pashkova Т., Sinicm V.)
7. Dynamic tracheal instability detection in COPD patients.// Eur.Respir. J.-2003.-Vol.22 (Suppl. 45).-P.18O6 (Соавт. Pashkova Т., AisanovZ., Chuchalin A.)
Благодарность
Автор выражает искреннюю благодарность всем участникам исследования и особую благодарность за помощь и поддержку при выполнении настоящего исследования ведущему научному сотруднику лаборатории функциональной диагностики НИИ пульмонологии МЗ РФ к.м.н. Пашковой Т.Л.
Подписано в печать 23.03.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №70
Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 лу\у\у.Ыок01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.
№ - 59 96
Оглавление диссертации Марченков, Ярослав Владимирович :: 2004 :: Москва
Введение 4
Глава 1 Обзор литературы
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования
2.2 Клиническая характеристика пациентов
2.3 Методы исследования
Глава 3 Результаты собственных наблюдений
3.1 Клиническая картина
3.2 Функция внешнего дыхания
3.3 Рентгенография трахеи
3.4 Фибробронхоскопия
3.5 Электронно-лучевая томография
3.6 Чувствительность и специфичность
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 63 Выводы 71 Практические рекомендации 72 Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЦЦ - ацетилцистеин
АЕ - площадь под экспираторной частью кривой "поток-объем" ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения VC - жизненная емкость легких
GOLD - Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких
ИК - индекс курящего человека
IOS — импульсная осциллометрия
КТ - компьютерная томография
О ЕЛ - общая емкость легких
ОО - остаточный объем
ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции
ОРЗ - острое респираторное заболевание
ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
Raw - аэродинамическое сопротивление дыхательных путей
RV - остаточный объем
TLC — общая емкость легких
ФБС - фибробронхоскопия
FEVi - объем форсированного выдоха за 1 секунду ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЭЛТ - электронно лучевая томография
Введение диссертации по теме "Пульмонология", Марченков, Ярослав Владимирович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и одной из основных причин заболеваемости и смертности от хронических заболеваний во всем мире - в последние годы она занимает четвертое место среди причин смерти [5,109]. По классическому определению хроническая обструктивная болезнь легких, характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока, которое имеет неуклонно прогрессирующий характер и обусловлено патологической абнормальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды (вредные частицы, газы)[61]. Наиболее значимым фактором риска развития ХОБЛ является курение сигарет, а также других форм табака (трубки, сигары)[16]. Компоненты табачного дыма, поступая в бронхолегочную систему, вызывают воспалительную реакцию слизистой оболочки бронха и, в конечном итоге, приводят к нарушению нормальной архитектоники (ремоделированию) терминальных отделов дыхательных путей, а также к избыточной продукции бронхиального секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса[159,161]. Эти изменения приводят, с одной стороны, к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости, а с другой - поддерживают воспаление в дыхательных путях[156]. Вышеописанные изменения, характерные для ХОБЛ, клинически проявляются хроническим кашлем, продукцией большого количества мокроты и одышкой при физической нагрузке. По данным ВОЗ, для ХОБЛ характерен кашель, который продолжается более трех месяцев в году в течение двух последних лет. Хронический характер кашля, характерный для ХОБЛ, способствует значительным перепадам давления в крупных дыхательных путях, что в сочетании с воспалительными изменениями бронхов, создает предпосылки для 4 поражения верхнего отдела респираторного тракта. Вышеописанные перепады давления затрагивают в основном трахею и главные бронхи и носят динамический характер. В связи с особенностями патогенеза, динамические изменения имеют несколько названий: трахеобронхиальная дискинезия[12], динамическая нестабильность трахеи[75], вторичная трахеомаляция[20,86], трахеобронхомаляция [38,143]. Нестабильность бронхиального дерева, особенно в проксимальном отделе, делает кашель неэффективным, а в сочетании с нарушением мукоцилиарного клиренса ведет к задержке бронхиального секрета и рецидивирующим респираторным инфекциям[85,123].
Традиционно диагностика динамических изменений складывалась из оценки клинической картины и данных фибробронхоскопии о характере амплитуды движения задней стенки трахеи и главных бронхов в процессе дыхания и кашля. Однако в последние годы все больше внимания стало уделяться неинвазивным методам диагностики, включая методы визуализации, что связано с большей информативностью последних, а также их малой травматичностью и наличием возможных противопоказаний к инвазивным методам[91].
Длительное время основу неинвазивной диагностики динамических изменений трахеи составляло функциональное исследование органов дыхания, включающее исследование кривой "поток-объем". В последние годы был разработан новый метод визуализации, который получил название электронно-лучевая томография. Сверхбыстрое сканирование изучаемого органа позволяет избежать артефактов в процессе его движения [118,127]. Первоначально метод разрабатывался для анализа работы лишь динамически меняющихся органов (сердца и коронарных артерий). Но с появлением электронно-лучевой томографии становится реальным определять и характер динамических изменений трахеи и главных бронхов. Вот почему столь актуально сравнить возможности различных методов диагностики динамических изменений трахеи у пациентов ХОБЛ. Цель исследования:
Оценить диагностическую эффективность (чувствительность и специфичность) различных методов диагностики динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ. Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинической картины, характерной для динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ.
2. Определить диагностическую эффективность функциональных методов оценки дыхательных путей в диагностике динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ.
3. Определить диагностическую эффективность рентгенографии трахеи в диагностике динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ.
4. Определить диагностическую эффективность электронно-лучевой томографии в диагностике динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ.
Научная новизна: Впервые:
1. Показано, что у пациентов, страдающих ХОБЛ, имеет место поражение проксимального отдела дыхательных путей (трахеи).
2. Показана низкая диагностическая эффективность кривой "поток-объем" и рентгенографии трахеи в диагностике динамических изменений дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ.
3. Впервые применена импульсная осциллометрия и показана ее высокая диагностическая значимость в определении динамической нестабильности трахеи у пациентов ХОБЛ.
4. Установлено, что метод электронно-лучевой томографии имеет большую чувствительность и специфичность в постановке диагноза динамических изменений трахеи у пациентов, страдающих ХОБЛ, и что он не только сопоставим с "золотым стандартом" диагностики — фибробронхоскопией, но и имеет ряд преимуществ.
5. Применена комплексная программа диагностики динамических изменений трахеи у пациентов страдающих ХОБЛ. Практическая значимость
Традиционно хроническую обструктивную болезнь легких связывают с патологией, затрагивающей дистальные отделы респираторного тракта, однако хронический кашель, характерный для этой категории пациентов, способен оказывать воздействие на верхние отделы бронхиального дерева, в частности на трахею и главные бронхи. Перепады внутритрахеального давления, которые возникают при кашлевом толчке, воздействуют прежде всего на стенку проксимальных дыхательных путей. Это, в свою очередь, приводит к коллапсу трахеи не только при кашле, но и при обычном выдохе. Экспираторный коллапс трахеи делает кашель неэффективным, что ведет к задержке бронхиального секрета, рецидивам респираторных инфекции и нарастанию одышки.
Таким образом, при обследовании пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, кроме традиционного обнаружения дистальной обструкции, необходимо проводить диагностику состояния проксимальных отделов респираторного тракта для выявления экспираторного коллапса трахеи. Такое обследование особенно актуально у пациентов, отмечающих частый надсадный неэффективный кашель и недостаточный эффект от использования бронхорасширяюгцих средств. Обследование включает в себя ряд методов, позволяющих оценить проксимальную и дистальную обструкцию (кривая "поток-объем", импульсная осциллометрия, рентгенография трахеи на вдохе и выдохе, а также электронно-лучевая томография). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и вносит свой вклад в уточнение диагноза.
Использование неинвазивных методов диагностики экспираторного коллапса трахеи позволяет обследовать пациентов, страдающих сочетанной кардиореспираторной патологией, для которых традиционные инвазивные методы (фибробронхоскопия) не применимы.
Внедрение в практику
В данном исследовании рассчитаны чувствительность и специфичность методов, используемых для диагностики динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ. Результаты исследования использовались при обследовании пациентов с динамическими изменениями дыхательных путей, и выделяющих в клинической картоне заболевания основным симптомом неэффективный кашель на базе общетерапевтического отделения ГКБ №57.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11, 12 и 13 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2002г., Санкт-Петербург, 2003г.), 13 конгрессе Европейского Респираторного Общества (Вена, 2003 г.), международной конференции по медиаторам в аллергии и астме (Сочи, 2001г.), на школе «Внедрение формулярной системы в практическое здравоохранение» (Москва, 2002г.), на отчетных итоговых сессиях НИИ пульмонологии МЗ РФ (Москва, 2001, 2002, 2003г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в зарубежной печати.
Объем и структура работы
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностическая оценка функционального состояния трахеи у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью органов дыхания (ХОБЛ)"
выводы
1. Для пациентов, страдающих ХОБЛ в сочетании с динамическими изменениями проксимальных дыхательных путей, характерен более выраженный симптом кашля, как в дневное, так и в ночное время, чем для пациентов с ХОБЛ без динамической нестабильности.
2. Показатель К2о импульсной осциллометрии имеет наибольшую чувствительность (85%) среди функциональных тестов, необходимых для выявления динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ.
3. Рентгенография трахеи имеет низкую чувствительность (65%), но высокую специфичность (80%) в выявлении динамических изменений трахеи у пациентов с ХОБЛ.
4. Рентгенография трахеи не позволяет провести динамическую оценку трахеи в процессе дыхательного маневра.
5. Электронно-лучевая томография имеет высокую чувствительность (90%) и достаточно высокую специфичность (80%) в выявлении динамической нестабильности трахеи у пациентов ХОБЛ, а также позволяет проводить динамическую оценку этих изменений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенты, имеющие в анамнезе многолетнее курение, наличие признаков обструкции на уровне мелких бронхов по данным кривой "поток-объем", то есть страдающие ХОБЛ и предъявляющие жалобы на длительный и, что очень важно, непродуктивный кашель, затруднение в отхождении мокроты и одышку, должны проходить обследование на предмет наличия у них признаков динамической нестабильности трахеи.
2. Пациенты, страдающие ХОБЛ, предъявляющие жалобы на хронический непродуктивный кашель, должны обследоваться с помощью функциональных методов для оценки состояния респираторного тракта в целом, как дистального, так и проксимального отдела дыхательных путей с целью исключения у них экспираторного коллапса.
3. В случае выявления при функциональном исследовании у вышеописанного контингента пациентов признаков коллапса в проксимальном отделе бронхиального дерева, следующим этапом необходимо использовать методы позволяющие подтвердить его наличие - рентгенографию трахеи, фибробронхоскопию.
4. Для точной диагностики выявленной динамической нестабильности трахеи, следующим этапом необходимо проведение электроннолучевой томографии, которая позволяет локализовать экспираторный коллапс и оценить его степень на каждом уровне.
5. В случае наличия противопоказаний к проведению фибробронхоскопии у пациентов, имеющих признаки ХОБЛ и предъявляющих жалобы на хронический непродуктивный кашель, необходимо сразу переходить к электронно-лучевой томографии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Марченков, Ярослав Владимирович
1. Алиев М.А., Йоффе Л.Ц., Ракишев Г.Б., Болотова H.A. Опыт лечения экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов. Грудная хирургия 1989; 6:66-69.
2. Бикбаева А.И., Лиснианский Е.З., Валиев Р.З. Диагноз экспираторного стеноза трахеи. Вестник оториноларингологии 1978; 2:73-74.
3. Гриппи М.А. Патофизиология легких. Пер. с англ. Ю.М. Шапкайца; под ред. Ю.В. Наточина М.:ЗАО Издательство «Бином»; СПб: Невский диалект; 1999.
4. Новиков В.Н., Грузинцева О.Е, Чиркина Т.А. Медведев А.Ю. Диагноз и лечение экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов у детей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1991; 8:46-49.
5. Овчаренко С.И. Хронические обструктивные болезни легких: современный взгляд на проблему. Врач 2001; 11: 3-7.
6. Перельман М.И., Королева Н.С., Трофимов Е.М. Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов (клинические аспекты, диагноз, лечение). Тер. Архив 1974; 46(1):50-57.
7. Путов Н.В., Данилов Л.Н., Аганезов С.А. и др. Экспериментальный экспираторный коллапс трахеи. Хирургический метод создания модели экспираторного коллапса трахеи. Грудная хирургия 1979; 5:50-55.
8. Путов Н.В., Шафировский Б.Б., Клемент Р.Ф. и др. Хирургическая коррекция экспираторного коллапса трахеи и главных бронхов. Клиническая хирургия 1980; 10:5-8.
9. Рабкин И.Х., Овчинников В.И., Юдин А.Л., Думанов М.А. Роль компьютерной томографии в диагностике стенозов и других заболеваний трахеи и главных бронхов. Вестник рентгенологии и радиологии 1993; (4):8-13.
10. З.Спасская П.А., Никифорова Г.В. Экспираторный стеноз трахеи. Вестник рентгенологии и радиологии 1995 5:28-31.
11. Хадарцев А.А., Моргунова И.Н. Различные параметры механики дыхания при экспираторном стенозе трахеи и бронхов. Тер.Архив 1989; 61(3):76-77.
12. Хадарцев А.А., Моргунова И.Н. Синдром кашлевого синкопа у пациентов с экспираторным коллапсом трахеи и бронхов. Клиническая медицина 1991; 69(10):54-57.
13. Adolph W., Hottenrott В. Tracheobronchomegaly-a case report. Z.Gesamte.Inn.Med. 1988; 43(21):622-624.
14. Aquino S.L., Shepard J.A., Ginns L.C., Moore R.H. et all. Acquired tracheomalacia: detection by expiratory CT scan. J.Comput.Assist.Tomogr. 2001; 25:394-399.
15. Arakawa H., Webb W.R. Expiratory high-resolution CT scan. Radiol.Clin.North.Am. 1998; 36(l):189-209.
16. ATS Statement. Standards for the diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 1995; 152:78-119.
17. Austin J., Ali T. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: pathophysiology, assessment, treatment and anaesthesia management. Paediatr. Anaesth. 2003; 13(1):3-11.
18. Barker P., Mason R.A., Thorpe M.H. Computerised axial tomography of the trachea. A useful investigation when retrosternal goitre causes symptomatic tracheal compression. Anaesthesia. 1991; 46(3):195-198.
19. Basser P.J., McMahon T.A., Griffith P. The mechanism of mucus clearance in cough. J.Biomech.Eng. 1989; lll(4):288-297.
20. Baxter J.D., Dunbar J.S. Tracheomalacia. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 1963;72:1013-1023.
21. Berkmen Y.M. The trachea: the blind spot in the chest. Radiol.Clin.North.Am. 1984; 22(3):539-562.
22. Boiselle P.M. Multislice helical CT of the central airways. Radiol. Clin. North. Am. 2003; 41(3):561-574.
23. Boiselle P.M., Ernst A. Recent advances in central airway imaging. Chest 2002; 121(5):1651-1660.
24. Boiselle P.M., Feller-Kopman D., Ashiku S. et all. Tracheobronchomalacia: evolving role of dynamic multislice helical CT. Radiol.Clin.North.Am. 2003; 41(3):627-736.
25. Boiselle P.M., Reynolds K.F., Ernst A. Multiplanar and three-dimensional imaging of the central airways with multidetector CT. AJR 2002; 179(2):301-308.
26. Brasch R.C. Ultrafast computed tomography for infants and children. Radiol.Clin.North.Am. 1988; 26:277-286.
27. Brasch R.C., Gould R.G., Gooding C.A. et all. Upper airway obstruction in infants and children: evaluation with ultrafast CT. Radiology 1987; 165(2):459-466.
28. Bravo M.S., Stark P., Jacobson F. Tracheobronchial cartilage calcification in an inpatient population. J.Thorac.Imaging 1995; 10:220-222.
29. Breatnach E., Abbott G.C., Fraser R. Dimensions of normal trachea. AJR 1984; 141:903-906.
30. Brody A.S., Kuhn J.P., Seidel F.G., Brodsky L.S. Airway evaluation in children with use of ultrafast CT: pitfalls and recommendations. Radiology 1991; 178:181-184.
31. Brown B.M., Oshita A.K., Castellino R.A. CT assessment of the adult extrathoracic trachea. J.Comput.Assist.Tomogr. 1983; 7(3):415-418.
32. Castillo A., Smith J., Figueroa V. et all. Tracheobronchomalacia in pediatric patients: clinical experience. Rev. Med. Chil. 2002; 130(9): 1014-1020.
33. Cavanaugh M.J., Cooper D.M. Chronic pulmonary disease in child with the Ehlers-Danlos syndrome. Acta.Pediatr.Scand 1976; 65:679-684.
34. Chen J.C., Mannino M.D. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1999; 5:93-99.
35. Cosio M., Ghezzo H., Hogg J.C., Corbin R. et all. The relations between structural changes in small airways and pulmonary-function test. N.Engl.J.Med. 1978; 298:1277-1281.
36. Demajundar R., Rajesh P.B. Have we got the full picture? Laryngol.Otol. 1998; 112:788-789.
37. Dortenmann J., Krause F. So-called expiratory tracheal stenosis and its elimination by bone grafting. Prax. Pneumol. 1966; 20(6):340-350.
38. Dunn W.F., Hubmayr R.D., Pairolero P.C. et al. The assessment of major airway function in a ventilator dependent patient with tracheomalacia. Chest 1990; 97:939-942.
39. Dunne M.G., Reiner B. CT features of tracheobronchomegaly. J.Comput.Assist.Tomogr 1988; 12:388-391.
40. Effmann E.L., Fram E.K., Vock P., Kirks D.R. Tracheal cross-sectional area in children: CT determination. Radiology 1983; 149(1): 137-140.
41. E11 S.R., Jolles H., Keyes W.D., Galvin J.R. Cine CT technique for dynamic airway studies. AJR 1985; 145: 35-36.
42. Faust R.A., Rimell F.L., Remley K.B. Cine magnetic resonance imaging for evaluation of focal tracheomalacia: innominate artery compression syndrome. Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol. 2002; 65(l):27-33.
43. Fenlon H.M., Casserly I., Sant S.M. et all. Plain radiographic and thoracic high-resolution CT in patients with ankylosing spondylitis. AJR 1997; 168:1067-1072.
44. Ferretti G.R., Bricault I., Coulomb M. Helical CT with multiplanar and three-dimensional reconstruction of nonneoplastic abnormalities of the trachea. J.Comput.Assist.Tomogr. 2001; 25(3):400-406.
45. Ferretti G.R., Knoplioch J., Bricault I. Central airway stenoses: preliminary results of spiral-CT-generated virtual bronchoscopy simulations in 29 patients. Eur.Radiol. 1997; 7(6):854-859.
46. Ferretti G.R., Vining D.J., Knoplioch J., Coulomb M. Tracheobronchial tree: three-dimensional spiral CT with bronchoscopic perspective. J.Comput.Assist.Tomogr. 1996; 20(5):777-781.
47. Franquet T., Stern E.J., Gimenez A. et all. Lateral decubitus CT: a useful adjunct to standard inspiratory-expiratory CT for the detection of air-trapping. AJR 2000; 174(2):528-530.
48. Fraser R., Pare J., Pare P. Diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: W.B. Sauders, Co., 1990: 36-38.
49. Frey E., Smith E., Grandgeorge S. Chronic airway obstruction in children: evaluation with cine-CT. AJR 1987; 148:347-352.
50. Gamsu G., Webb W.R. Computed tomography of the trachea and mainstem bronchi. Semin.Roentgenol. 1983; 18:51-60.
51. Gamsu G., Webb W.R. Computed tomography of the trachea: normal and abnormal. AJR 1982; 139:321-326.
52. Gayrard P., Orehek J., Vanuxem P. et all. Significance of expiratory collapsus of the trachea. Poumon. Coeur. 1971; 27(5):503-517.
53. Georgopoulas D., Anthonisen N.R. Symptoms and signs of COPD. In: CherniackN.S., ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Toronto: WB Saunders Co, 1991:357-363.
54. Gilkeson R.C., Ciancibello L.M., Hejal R.B. et all. Tracheobronchomalacia: dynamic airway evaluation with multidetector CT. AJR2001; 176:205-210.
55. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO Workshop report. NIH Publication 2701, April 2001. 1-100.
56. Gluecker T., Lang F., Bessler S., Monnier P. 2D and 3D CT imaging correlated to rigid endoscopy in complex laryngotracheal stenoses. Eur.Radiol. 2001; ll(l):50-64.
57. Goh R.H., Dobranowski J., Kanaha L., Kay M. Dynamic computed tomography evaluation of tracheobronchomegaly. Can.Assoc.Radiol.J. 1995; 46(3):212-215.
58. Gotway M.B., Golden J.A., Lee E.S., Reddy G.P., Webb W.R. Low-dose dynamic expiratory HRCT of the lungs using a spiral CT scanner. AJR 2000; 174:38-39.
59. Green R. Saber-sheath trachea: relation to chronic obstructive pulmonary disease. AJR 1978; 130:441-445.
60. Green R., Lechner G.L. Saber-sheath trachea: clinical and functional study of marked coronal narrowing of the intrathoracic trachea. Radiology 1975; 115:265-268.
61. GriscomN.T. Tracheal dimensions. AJR 1984; 143(6):1352-1353.
62. Griscom N.T., Wohl M.E. Tracheal size and shape: effects of change in intraluminal pressure. Radiology. 1983; 149(l):27-30.
63. Griscom N.T., Vawter G.F., Stigol L.C. Radiologic and pathologic abnormalities of the trachea in older patients with cystic fibrosis. AJR 1987; 148:691-693.
64. Hafner B., Mann W., Heussel C.P. et all. Self-expanding nitinol stents in proximal tracheal stenosis. Laryngorhinootologie 2000; 79:165-170.
65. Hein E., Rogalla P., Hentschel C., Taupitz M., Hamm B. Dynamic and quantitive assessment of tracheomalacia by electron beam tomography: correlation with clinical symptoms and bronchoscopy. J.Comput.Assist.Tomogr. 2000; 24:247-252.
66. Hellinckx J., Cauberghs M., De Boeck K., Demedts M. Evaluation of impulse oscillation system: comparison with forced oscillation technique and body plethysmography. Eur.Respir.J. 2001; 18(3):564-570.
67. Hermans R., Verschakelen J.A., Baert A.L. Imaging of laryngeal and tracheal stenosis. Acta.Otorhinolaryngol.Belg. 1995; 49(4):323-329.
68. Hernandez R.J., Tucker G.F. Congenital tracheal stenosis: role of CT and high kV films. Pediatr.Radiol. 1987; 17(3):192-196.
69. Heussel C.P., Hafner B., Lill J. et all. Paired inspiratory/expiratory spiral CT and continuous respiration cine CT in the diagnosis of tracheal instability. Eur.Radiol. 2001; 11:982-989.
70. Hinuma K., Nakamura M., Yonemura E. et all. Study of the cross-sectional shape of the adult human trachea. Masui. 1982; 31(12): 13371340.
71. Holbert J.M., Strollo D.C. Imaging of the normal trachea. J.Thorac.Imaging 1995; 10:171-179.
72. Hoppe H., Walder B., Sonnenschein M. et all. Multidetector CT virtual bronchoscopy to grade tracheobronchial stenosis. AJR 2002; 178(5):1195-1200.
73. Imhof H., Lechner G., Roca R., Niederle P., Dinstl K. Assessment of the tracheal cross-section by computerised tomography. Rontgenblatter. 1982; 35(l):17-28.
74. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M. et all. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114:133-181.
75. Joffe L.Z., Rechtmann A.G. Biomechanics of respiration in patients with expiratory stenosis of trachea and main bronchi. Z.Erkr.Atmungsorgane. 1981; 156(3):212-217.
76. Johnson T.H., Mikita J.J., Wilson R.J., Feist J.H. Acquired tracheomalacia. Radiology 1973; 109:577-580.
77. Jokinen K., Palva T., Sutinen S., Nuutinen J. Acquired tracheobronchomalacia. Ann.Clin.Res. 1997; 9:52-57.
78. Kao S., Kimura K., Smith W., Sato Y. Tracheomalacia before and after aortosternopexy: dynamic and quantitative assessment by electron beam computed tomography with clinical correlation. Pediatr.Radiol. 1995; 25:187-193.
79. Kauczor H.U., Buchenroth M., Heussel C.P., Mayer E. Functional CT imaging of the lung in axial and coronal plane after single lung transplantation. Fortschr. Roentgenstr. 1996; 164:441-444.
80. Kauczor H.U., Hast J., Heussel C.P., Schlegel J. Focal airtrapping at expiratory high-resolution CT: comparison with pulmonary function tests. Eur.Radiol. 2000; 10(10): 1539-1546.
81. Kauczor H.U., Heussel C.P., Fisher B., Hast J. et all. Value of spirometry-gated high resolution computerized tomography of the lung during inspiration and expiration. Fortschr. Roentgenstr. 1998; 169: 658-661.
82. Kittredge R.D. Computed tomography of the trachea: a review. J.Comput.Tomogr. 1981; 5(l):44-50.
83. Kormano M., Yrjana J. The posterior tracheal band: correlation between computed tomography and chest radiography. Radiology 1980; 136(3):689-694.
84. Kozuka T., Minaguchi K., Yamaguchi R. Three dimensional imaging of tracheobronchial system using spiral CT. Comput.Methods.Programs.Biomed. 1998; 57(1-2):133-138.
85. Kwong J.S., Adler B.D., Padley S.P., Muller N.L. Diagnosis of diseases of the trachea and main bronchi: chest radiography vs. CT. AJR 1993; 161:519-522.
86. Lacrosse M., Trigaux J.P., Van Beers B.E., Weynants P. 3D spiral CT of the tracheobronchial tree. J.Comput.Assist.Tomogr. 1995; 19(3):341-347.
87. Linna O., Hyrynkangas K., Lanning P., Nieminen P. Central airways stenosis in school-aged children: differential diagnosis from asthma. Acta.Paediatr. 2002; 91(4):399-402.
88. Liu P., Daneman A. Computed tomography of intrinsic laryngeal and tracheal abnormalities in children. J.Comput.Assis.Tomogr. 1984; 8(4):662-669.
89. Loughlin G.M., Taussig L.M. Upper airway obstruction. Semin.Respir.Med. 1979; 1:131-146.
90. Madison J.M., Irwin R.S. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1998;352:467-473.
91. Mariotta S., Pallone G., Pedicelli G., Bisetty A. Spiral CT and endoscopic findings in case of tracheobronchopatia osteochondroplastica. J.Comput.Assist.Tomogr. 1988; 12:792-793.
92. McCool F.D. Leith D.E. Pathophysiology of cough. Clin.Chest.Med. 1987; 8(2): 189-195.
93. Melissant C.F., Smith S.J., Perlberger R. et all. Lung function, CT-scan and X-ray in upper airway obstruction due to thyroid goitre. Eur.Respir.J. 1994; 7(10): 1782-1787.
94. Mounier-Kuhn P. Dilatation de la trachee: constations radiographiques et bronchoscopiques. Lyon Med. 1932; 150:777-779.
95. Muller A., Herzau M., Litschko P. How reliable is the measurement of tracheal stenosis by means of computed tomography? Laryngorhinootologie. 2000; 79(10):591-594.
96. Muller C., Dienemann H., Hoffmann H. et all. Expandable metal mesh stents for treatment of tracheal stenoses and tracheomalacia. Zentralbl.Chir. 1993; 118(9):543-548.
97. Murata K., Takahashi M., Shimizu K., Furukawa A. Recent advances in CT diagnosis of chronic obstructive pulmonary diseases. Nippon. Rinsho. 1999; 57(9):2012-2019.
98. Murray C.J.L., Lopez A.D., editors. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996.
99. Murray C.L.J., Lopez A.D. Evidence-based health policy lessons from the global burden of disease study. Science 1996; 274:740-743.
100. Naidich D.P., Gruden J.F., McGuinness G., McCauley D.I., Bhalla M. Volumetric (helical/spiral) CT (VCT) of the airways. J.Thorac.Imaging 1997; 12:11-28.
101. Neiwoehner D.E. Anatomic and pathophysiological correlations in COPD. In: Baun G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B., eds.
102. Textbook of pulmonary disease. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:823-842.
103. Neumann K., Winterer J., Kimmig M. et all. Real-time interactive virtual endoscopy of the tracheo-bronchial system: influence of CT imaging protocols and observer ability. Eur.J.Radiol. 2000; 33(l):50-54.
104. Newmark G.M., Conces D.J. Jr, Kopecky K.K. Spiral CT evaluation of the trachea and bronchi. J.Comput.Assist.Tomogr. 1994; 18(4):552-554.
105. Newth C.J., Lipton M.J., Gould R.G., Stretton M. Varying tracheal cross-sectional area during respiration in infants and children with suspected upper airway obstruction by computed cinetomography scanning. Pediatr.Pulmonology 1990; 9: 224-232.
106. Nuutinen J., Leinonen A. Acquired tracheobronchomalacia. A cineradiographic study with bronchological correlations. Ann.Clin.Res. 1977; 9:365-368.
107. Olszycki M., Goraj B., Zieba M. Virtual bronchoscopy: a new tool of non-invasive imaging of airway inner surface based on standard spiral computed tomography of the chest. Pol. Merkuriusz. Lek. 2001; 10(60):436-441.
108. Palombini B.C., Villanova C.A., Araujo E. et all. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip and gastroesophageal reflux disease. Chest 1999; 116:279-284.
109. Peschmann K.R., Napel S., Couch J.L. et all. High-speed computed tomography: systems and performance. Appl.Optics. 1985; 24:4052-4060.
110. Pilate I., Impens N., Joe G.T. CT of "saber-sheath" trachea. J.Belge.Radiol. 1987; 70(3): 183-187.
111. Polverosi R., Vigo M., Baron S., Rossi G. Evaluation of tracheobronchial lesions with spiral CT: comparison between virtual endoscopy and bronchoscopy. Radiol.Med. 2001; 102(5-6):313-319.
112. Puricelli C., Mezzetti M., Proverbio G.C. Study of tracheobronchial expiratory collapse. Arch.Ital.Chir. 1968; 94(5):736-746.
113. Quint L.E., Whyte R.I., Kazerooni E.A. et all. Stenosis of the central airways: evaluation by using helical CT with multiplanar reconstructions. Radiology 1995; 194(3):871-877.
114. Rayl J.E. Tracheobronchial collapse during cough. Radioligy 1965; 85:87-92.
115. Remy-Jardin M., Remy J., Deschildre F. et all. Obstructive lesions of the central airways: evaluation by using spiral CT with multiplanar and three-dimensional reformations. Eur. Radiol. 1996; 6(6):807-816.
116. Rodel R., Rodenwaldt J., Hommerich C.P. Inner surface imaging of laryngeal and tracheal stenosis by spiral-CT: role of a new diagnostic procedure. Laryngorhinootologie. 2000; 79(10):584-590.
117. Roditi G.H., Weir J. The association of tracheomegaly and bronchiectasis. Clin.Radiol. 1994; 49(9):608-611.
118. Rogalla P., Enzweiler C., Schmidt E. et all. Thoracic diagnosis with electron-beam computed tomography. Radiologe 1998; 38(12): 10291035.
119. Roka R., Niederle B., Kokoschka R. Tracheal collapse. Br.J.Surg. 1980; 67(3):225.
120. Rotman H.H., Liss H.P., Weg J.G. Diagnosis of upper airway obstruction by pulmonary function testing. Chest 1975; 68:796-799.
121. Rozycki H.J., Van Houten M.L., Elliot G.R. Quantitative assessment of intrathoracic airway collapse in infants and children with tracheobronchomalacia. Ped.Pulmonol. 1996; 21:241-245.
122. Rubenstein J. Weisbrod G., Steinhardt M.J. Atypical appearances of saber-sheath trachea. Radiology 1978; 127:41-42.
123. Sackner M.A. Bronchofiberscopy. Am.Rev.Resp.Dis. 1975; 111:62-88.
124. Scheel W., Strauss H.J., Weber J. Comparative cinematographic, endoscopic and functional analytic studies of the pre- and postoperative evaluation of the severity of the tracheobronchial collapse syndrome. Z.Erkr.Atmungsorgane. 1989; 172(l):53-64.
125. Screaton N.J., Sivasothy P., Flower C.D., Lockwood C.M. Tracheal involvement in Wagener's granulomatosis: evaluation using spiral CT. Clin. Radiol. 1998; 53:809-815.
126. Shepard J.O. The bronchi: an imaging perspective. J.Thoracic.Imaging 1995; 10:236-254.
127. Shin M.S., Jackson R.M., Ho K.J. Tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome): CT diagnosis. AJR 1998; 150:777-779.
128. Stark P. Imaging of tracheobronchial injuries. J.Thorac.Imaging 1995; 10:206-219.
129. Stark P. Radiology of the trachea. New York, Thieme Medical Publishers, 1991, p. 1-37.
130. Stern E.J., Graham C.M., Webb W.R., Gamsu G. Normal trachea during forced expiration: dynamic CT measurements. Radiology 1993; 187:27-31.
131. Storto M.L., Migliorato L., Guidotti A. et all. Spiral computed tomography of the trachea. Study technique and possible clinical applications. Radiol. Med. 1995; 89(3):233-236.
132. Suto Y., Tanabe Y. Evaluation of tracheal collapsibility in patients with tracheomalacia using dynamic MR imaging during coughing. AJR 1998; 171:393-394.
133. Swischuk L.E., Hayden C.K. Jr. The trachea in children. Semin. Roentgenol. 1983; 18(1):7-14.
134. Takkunen O., Cozanitis D., Halttunen P., Kaitila I. Tracheobronchomalacia in an adult with metaphyseal chondrodysplasia. Ann.Fr.Anesth.Reanim. 1986; 5(5):527-529.
135. Tazaki G., Kondo T., Kamio K., Hayasi Y., Ohta Y. Crescent moon-type tracheobronchial malacia alleviated by placement of stents in trachea and main bronchi. Nihon.Kokyuki.Gakkai.Zasshi. 2000; 38(6):476-479.
136. Tello R., Kruskal J., Dupuy D., Costello P. In vivo three-dimensional evaluation of the tracheobronchial tree. J.Thorac.Imaging. 1995; 10(4):291-293.
137. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 Suppl. 5:1-28.
138. Thiriet M., Maarek J.M., Chartrand D.A. et all. Transverse images of the human thoracic trachea during forced expiration. J.Appl.Physiol. 1989; 67(3): 1032-1040.
139. Thoma R., Keller R., Herzog H. Therapy resistant cough due to tracheal collapse. Thoraxchir.Vask.Chir. 1974; 22(3): 158-162.
140. Toki A., Todani T., Watanabe Y. et all. Spiral computed tomography with 3-dimensional reconstruction for the diagnosis of tracheobronchial stenosis. Pediatr.Surg.Int. 1997; 12(5-6):334-336.
141. Trigaux J.P., Hermes G., Dubois P., Van Beers B. et all. CT of saber-sheath trachea: correlation with clinical, chest radiographic and functional findings. Acta.Radiol. 1994; 35:247-250.
142. Vock P., Spiegel T., Fram E.K., Effmann E.L. CT assessment of the adult intrathoracic cross section of the trachea. J.Comput.Assist.Tomogr. 1984; 8(6): 1076-1082.
143. Wang Q., Takashima S., Sone S. et all. Normal pulmonary geometric changes due to respiration: evaluation with inspiratory and expiratory spiral CT. Radiat. Med. 1998; 16(4):257-262.
144. Webb E.M., Elicker B.M., Webb W.R. Using CT to diagnose nonneoplastic tracheal abnormalities: appearance of the tracheal wall. AJR2000; 174:1315-1321.
145. Weber A.L. Radiologic evaluation of the trachea. Chest. Surg. Clin. N. Am. 1996; 6(4):637-673.
146. Whyte R.I., Quint L.E., Kazerooni E.A., Cascade P.N. et all. Helical computed tomography for the evaluation of tracheal stenosis. Ann.Thorac.Surg. 1995; 60:27-31.
147. Wilson R. The role of infection in COPD. Chest 1998; 113:242248.
148. Woodring J.H., Howard R.S. Rehm S.R. Congenital tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome): report of 10 cases and review of literature. J.Thorac.Imaging. 1991; 6:1-10.
149. Wright C.D. Tracheomalacia. Chest. Surg.Clin.N. Am. 2003; 13(2):349-357.
150. Wright J.L., Lawson L.M., Pare P.D. et all. Morphology of peripheral airways in current smokers and exsmokers. Am.Rev.Respir.Dis. 1983; 127:474-477.
151. Wynroe R.F. Tracheal tomography. Radiography 1968; 34(405):203.
152. Xu X., Weist S.T., Rijcken B., Schouten J.P. Smoking, changes in smoking habits and rate of decline in FEVi: new insight into gender differences. Eur.Resp.J. 1994; 7:1056-1061.