Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия у детей: роль клинико-метаболических и генетических факторов.



На правах рукописи

Светлова Галина Николаевна

Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия у детей: роль клинико-метаболических и генетических факторов

14.00.03-Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003451708

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (директор-академик РАН и РАМН Дедов И.И.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Петеркова Валентина Александровна

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор

Носиков Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ

Маслова Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Ольга Михайловна

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 2008г. в 14 часов на заседании

Диссертационного совета Д. 208.126.01 В ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий по адресу: Москва,ул.Дм.Ульянова, дом 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий

Реферат разослан г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, *. Доктор медицинских наук, профессор

Трошина Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Диабетическая периферическая нейрогкгия (ДТП I), особенно сс сснсомоторная форма, являйся одним из тяжелых осложнений сахарного диабега (СД) типа 1, зачастую значимость ее в детском и подростковом возрасте недооценивается, поскольку тяжелые формы ДПН практически не встречаются в этом возрасте [И.И. Дедов с соавт. 2005; RAMalik et al, 2005; Г.Н.Сивоус 2002; Е.И.Карпов1Н с соавт., 1999; P.W. Low, GA.Suarcz, 1995; LHyllienmaik et al, 1995]. Однако именно в детском и подростковом возрасте происходит формирование начальных поражений периферической нервной системы, которые уже у молодых взрослых (20-25 лег) могут привести к формированию синдрома диабетической стопы - наиболее частой причине нетравмашческой ампутации нижних конечностей [И.И. Дедов с соавт. 2005; Г.РГалстан, 2004; О.В.Удовиченко М.Б.Анииферов 2004; AJ.Boulton 2004; D.R.R. Williams 1994, S J. Benbow 1998; ЙВ.Гурьева 1998 ].

В ряде исследований (DCCT, UKPDS и др.) было показано, что основной фактор профилактики осложнений при сахарном диабете - это хорошая компенсация углеводного обмена. Однако даже при постоянном контроле гликемии с использованием современных инсулинов и методов их введения у большинства детей и подростков добиться компенсации заболевания чрезвычайно сложно [И.И. Дедов с соавт. 2005; Е.А. Андрианова 2006].

Одним из общепризнанных факторов риска развития ДПН считается генетическая предрасположенность. В связи с этим большое значение имеет изучение генетической предрасположенности с использованием полиморфных маркеров различных генов-кандидатов, т.е. тех генов, чьи белковые продукты (регуляторные и структурные белки) могут быть потенциально вовлечены в развитие какого-либо заболевания. Сложный спектр патогенетических нарушений при ДПН предполагает участие многих систем, играющих предрасполагающую или защитную роль в развитии ДПН. Выявление аллельных вариантов полиморфных маркеров различных генов-кандидатов, определяющих повышенный генетический риск развития ДПН при СД типа 1, создает базу для разработки диагностических методов прогнозирования течения заболевания. С изучением большого комплекса участвующих в процессе формирования ДПН генетических систем станет возможным генетическое прогнозирование этого осложнения.

Поэтому поиск маркеров раннего развития ДПН и своевременное назначение патогенетической терапии являются на сегодняшний день одним из приоретентных направлений в диабетологии. ......

Цель исследования - щучить клинические особенности, факторы риска и ассоциацию генетических маркеров с развитием периферической нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1.

Задачи исследования.

1. Изучить связь между ДПН у детей и подростков с СД типа 1 с длительностью заболевания, стадией пубертатного развития и степенью компенсации.

2. Провести корреляционный анализ диагностически значимых клинических, неврологических нарушений, данных электронейромиографии.

3. Исследовать взаимосвязь ДПН с другими диабетическими осложнениями (ретинопатией, катарактой, нефропатией, хайропатией).

4. Изучить ассоциацию полиморфных маркеров генов - кандидатов ANT1, PEOl, POLG и ТР53 с развитием ДПН.

5. Исследовать эффективность и безопасность применения альфа-липоевой кислоты для лечения ДПН в детском возрасте.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены достоверные данные об информативное™ диагностических шкал TSS и NDS у детей и подростков с СД типа 1. Установлены прямые корреляционные зависимости между количеством баллов по шкале неврологических нарушений (NDS) и возрастом пациентов; длительностью СД типа 1 и количеством баллов по шкале неврологических симптомов (TSS). Выявлены обратные корреляционные зависимости между количеством баллов по обеим шкалам (TSS и NDS) и скоростью распространения возбуждения (СРВ). В работе показано, что половое созревание является фактором риска развития ДПН, но задержка полового развития, связанная с декомпенсацией СД типа 1, не предохраняет от развития нейропатии.

Впервые проведено изучение ассоциации полиморфных маркеров Pro72Arg гена ТР53, G(-25)A гена ANTI, G(-605)T гена РЕ01, Т(-365)С гена POLGI с развитием диабетической периферической нейропатии и установлена генетическая предрасположенность к данному осложнению для полиморфных маркеров Pro72Arg гена TPS3 и Т(-365)С гена POLG1.

Впервые получены данные об эффективности и безопасности применения новой формы и схемы введения альфа-липоевой кислоты у детей и подростков для лечения диабетической периферической сенсомоторной нейропатии. Практическая значимость.

На основании проведенного исследования получено, что диагностика ДПН должна быть комплексной и включать оценку нейропатических жалоб, неврологических нарушений и данных ЭНМГ. Покашта необходимость скрининга ДНП даже при небольшой длительности СД типа 1 (до 5 лет). При выявлении ДПН, а также при наличии у больных ретинопатии, нефропатии, хайропатии, катаракты, задержки полового и физического развития - осмотры невропатолога должны проводиться

не реже 2 раз в год Для динамического наблюдения за пациентами целесообразно оценивать нейропахические жалобы по шкале ТЯЗ, неврологачские нарушения по шкаче N08.

Лечение ДПН должно быть индивидуальным и начинаться с компенсации углеводного обмена Отсутствие достаточного эффекта, несмотря на снижение НЬА1с, либо отсутствие положительной динамики в уровне НЬЛ1с делает необходимым проведение специфического патогенетического лече1шя ДПН. Препаратом выбора у детей и подростков является Тиокганщюм БВ в начальной дозе 1800 мг в сутки в течение 3 недель, а затем в дозе 600 мг в сутки в течение 2-х месяцев. Длительность лечения должна определяться тяжестью осложнения.

Исследование полиморфных генетических маркеров различных генов-кандидатов, обусловливающих повышенный генетический риск развития ДПН, создает базу для разработки прогнозирования развития данного осложнения у пациентов с СД типа 1.

На основании полученных данных определена эффективность лечения детей и подростков с диабетической периферической нейропатией новой таблетированной формой альфа-липоевой кислоты. Реализация результатов работы.

Результат работы внедрены в практику отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ Росмедгехиологий; используются в сертификационных курсах повышения квалификации педиатров-эндокринологов РФ на кафедре детской эндокринологии с курсами эндокринологии и диабетологии факультета послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова Росздрава Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены в виде стендовых докладов на 1б-ой ежегодной научной конференции Ш1ЖСЮ1АВ (10-13 сентября 2006 года, Швеция), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва 2008 год); виде устных докладов на Всероссийской научной конференции молодых эндокринологов (Москва 2006 г), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Рекомбинантные технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний у детей (Москва 2006 г), па V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва 2006 г). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (7 мая 2008 года). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинопистного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 88 отечественных и 158 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц, 20 рисунков. Материалы и методы исследования.

В Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий (директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов) на базе НИИ детской эндокринологии (директор - проф. В.А.Петеркова) было обследовано 130 детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 в период с 2004 по 2006 годы. Так как целью исследования явилось изучение клинических особенностей и факторов риска развития периферической сенсомоторной нейропатии у детей и подростков с СД типа 1, выборка была дополнена за счет пациентов, предъявлявших характерные нейропатические жалобы независимо от длительности заболевания и пациентов с длительностью СД типа 1 более 10 лет не имевших нейропатических жалоб.

Общеклиническое обследование проводилось в Институте детской эндокринологии согласно стандартам медицинской помощи МЗ CP РФ для детей и подростков с СД типа 1. Определение гликированного гемоглобина (HbAlc) проводилось на анализаторе «Hitachi» фирмы «Roche Diagnostics» (Германия) иммунотурбодиметрическим методом по стандартной методике производителя, определение уровня микроальбумина в суточной моче - на биохимическом анализаторе «Hitachi» фирмы «Boehringer Mannheim» в 2 - 3 порциях (исследования проводились в лаборатории клинической биохимиии ФГУ ЭНЦ зав. лаб. А.В.Ильин). Тест считался положительным, если концентрация альбумина превышала 30 мг/сут, концентрация свыше 300 мг/сут расценивалась как протеинурия. Для оценки уровня компенсации углеводного обмена использовали рекомендации 1SPAD Consensus Guidelines, 2000: за оптимальный уровень (компенсация СД 1) принято значение НЬА1С менее 7,6%; субогггимальный (субкомпенсация СД 1) - от 7,6-9,0% и уровень НЬА1С более 9,0% соответствовал неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (декомпенсация СД типа 1). Скрининг диабетической ретинопатии проводился с использованием методов прямой и обратной офтальмоскопии при расширенных зрачках (обследование проводилось в отд. ретинопатии ФГУ ЭНЦ зав. отд. д.м.н. Д.В.Липатов). Тест на хайропатию проводился в «позе молящегося». Специальные методы исследования: при постановке диагноза, для оценки симптомов в динамике или выявления эффекта лекарственной терапии использовали 2 оценочные шкалы. Субъективные проявления оценивали с помощью шкалы неврологических симптомов TSS (Total Symptoms Score) D.Zicgler (199S). Для определения степени тяжести ДПН проводилась количественная оценка имеющихся неврологических расстройств в соответствии со шкалой неврологических нарушений NDS (Neuropathy Disability Score), разработанной M.J.Young в 1986 и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab

при Европейской Ассоциации по Изучению Диабета Тактильную чувствительность исследовали с помощью 10 гр. Монофиламе1гта (Thio-Fecl, ASTA MEDICA, Германия), температурную чувствительность (чувство холода и чувства тепла) исследовали при помощи специального устройства - Thio-Therm, ASTA MEDICA, Германия, вибрационную чувствительность исследовали при помощи неврологического градуированного камертона 128 Гц Riedel-Siefer фирмы «Kichcr&Wilhelm». Сухожильные рефлексы исследовали по классической методике. Функциональное состояние периферических нервов исследовали методом стимуляционной электронейромиографии (исследование проводилось в отд. терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ ЭНЦ зав. отд. д.м.н. Г.Р.Галстян) на приборе «Nicolet Vifcing ÍV NT». Сенсорное проведение изучали при антидромной стимуляции икроножного нерва (n.suralis) па основании анализа параметров потенциала действия (ПД) и скорости распространения возбуждения (СРВ). Оценку функционального состояния двигательного нерва осуществляли при исследовании амплитуды М-ответа и СРВ при стимуляции малоберцового нерва (n.tibialis). За вариант нормы для n.tibialis приняты следующие значения ЭМГ: СРВ - более 40 м/с, амплитуда М-ответа - более 2,5мВ. Для n suralis - СРВ - более 40 м/с, ПД - более 6 мкВ [Г.И.Сивоус, И.А.Строков 2002]. Молекулярно-генетический анализ проводили в Лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ФГУП «ГосНИИ генетика» (зав. лаб. проф.В.В.Носиков). С целью увеличения статистической значимости результатов, молекулярно-генетическое исследование проведено одновременно пациентам из нашей группы и группы И.А.Строкова (Центральная клиническая больница Министерства путей сообщений Российской Федерации), эти результаты обобщены в совместных публикациях. Для проведения исследования использовали геномную ДНК 213 больных СД типа 1 с наличием («ДПН+», п = 100) и отсутствием («ДПН-», п = 113) диабетической полинейропатии. Группы пациентов формировали по принципу не перекрывающихся («полярных») фенотипов. В группу «ДПН+» вошли больные с длительностью диабета не менее 5 лет и наличием диабетической полинейропатии. Контрольную группу «ДПН-» составили пациенты, болеющие СД типа 1 на протяжении 10 и более лет без клинического диагноза ДПН.

Идентификация генотипов полиморфных маркеров генов проводили на геномной ДНК, выделенной из цельной венозной крови пациентов с СД типа 1. Геномную ДНК пациентов использовали для амплификации фрагментов ДНК. Идентификация аллелей полиморфных маркеров проводилась с использованием полимеразной цепной реакции, дальнейшего расщепления фрагментов ДНК рестриктазами и электрофорегического разделения фрагментов ДНК в 8-12%-ном полиакриламидном геле или в 2-3% -ном агарозпом геле.

Анализ нуклеотидных последовательностей интересующих нас хромосомных областей осуществляли с помощью системы NCBI в сети Интернет (www.ncbi.nlm.nih.gov), используя

при этом следующие разделы: MapView (расположение этих полиморфных маркеров на хромосоме), dbSNP (информация об однонуклеотидных полиморфизмах). Для подбора праймеров и рестриктаз использовали пакеты программ DNAStar и VectorNTI 9.0. Статистика.

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Описательная статистика была представлена в виде точечных характеристик: среднее значение и стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между средними величинами использовали критерий Стьюдента для параметрических показателей. Для проверки статистических гипотез были использованы следующие непараметрические критерии - критерий хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для анализа количественных признаков использовались непараметрический ранговый анализ: критерий Манна-Уитни. Для анализа качественных признаков - критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Для сравнения наблюдений до и после лечения использовался критерий Уилкоксона. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.Достоверность различий в частотах аллелей и генотипов полиморфных маркеров, исследуемых генов, в сравниваемых группах определяли с помощью точного критерия Фишера. Достоверными считали различия при р < 0,05. Для оценки роли генетического маркера (аллеля или генотипа) в развитии ДПН при СД типа 1 рассчитывали значения отношения шансов (OR). OR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, OR > 1 -как фактор повышенного риска и OR < 1 - как фактор, предохраняющий от развития патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследовании приняло участие 130 пациентов (58% девочек и 42% мальчика). Возраст пациентов в среднем составил 15,1 ± 2,1 года (10^18,5). Возраст манифестации СД 1 типа составил 6,6 ± 3,4 года (1н-14). Длительность заболевания - 8,5 ± 3,7 лет (0,3-Л7). Уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в среднем составил 10,9 ± 2,4% (6,7Л8,5). При обследовании пациентов, согласно выбранным диагностическим критериям, 65% имели ДПН. Такой высокий процент ДПН обусловлен особенностями формирования выборки: 1) Она состояла из пациентов проходивших стационарное обследование и лечение в отделении сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ, куда госпитализируются наиболее тяжелые случаи СД типа 1; 2) При формировании выборка была дополнена за счет больных с ДПН для решения поставленных задач.

Результата проведенного клинического исследования позволили выявить ряд факторов, влияющих на развитие и прогрессированис ДПН.

С целью изучения взаимосвязи развития ДПН с длительностью СД типа 1 пациенты были разделены наЗ группы (табл.1): 1 группа - с длительностью СДтипа 1 менее 5 лет; 2-я- с длительностью от 5 до 10 лет; 3-я - с длительностью более 10 лет.

Таблица. 1. Частота ДЛИ в зависимости от длительности СД типа 1.

\IiSD (пнп ■*■ тах) Длительность СД типа 1

< 5 лет п=2 4(1) 5-10 лег п=67 (2) > 10 лег п=39(3)

Возраст (годы) 14,1 ±2,0 (10,0-17,0) 15,0 ± 1,8 (10-18,5) 16,0 ±2,1 (12^18,5)

НЬА1с, % 10,5 ±2,4 (7,0-16,0) 11,0 ±2,4 (6,7-18,5) 11,0 ±2,3 (7,1-16,6)

Частота ДПН, % 21% 7Щ1*) 79,5%(1*)

Примечание: *- р < 0,05 в скобках укатаны номера групп.

Группы не имели значимых различий по возрасту и НЬА1с (р > 0,05). Установлено, что при длительности СД типа 1 до 5 лет преобладали (80%) пациенты без ДПН, в то время как с увеличением стажа заболевания возрастал удельный вес больных, имеющих ДГ1Н, и при длительности СД типа 1 более 10 лет частота ДПН составила 79,5% (р < 0,0001) (рис. 1).

Частота ДПН,%

ЕОХт

Частота ДПН,%

доБлет отБдоЮлет болееЮлет

*-р< 0,0001 по сравнению с гр. до 5 лет,

Таннер! Таннер2 Таннер3 Таннер 4-5

**р< 0,005 по сравнению с гр.Таннер 1 Рисунок 1. Часгога выявления ДПН в зависимости от длительности СД 1 и стадии пубертата.

В ходе исследования была проанализирована зависимость развития ДПН от стадии пубертата, для этого мы сформировали четыре группы: 1 группа - Таннер 1; 2 группа- Таннер 2; 3 группа - Таннер 3; 4 группа - Таннер 4-5. Для исключения фактора длительности СД типа

1 на развитие ДПН группы сравнения были сформированы так, что по длительное™ СД типа 1 они не отличались, но различались по стадиям полового развития (табл.2). _Таблица 2. Частота Д1П1 в зависимости от стадии полового развития по Таннеру.

M±SD (min ■*■ max) Таннер 1 п=*(1) Таннер2 п=11(2) Таннер3 11=24(3) Таннер 4-5 п=32(4)

Возраст (годы) 10,6±2,1 (10,042,0) 13,1 ±0,6 (12,044,0) 14,6 ± U (12,0-16,5) (1,2*) 15,7 ±13 (14,0-18,5) (1Д**)

Длительность СД типа 1 (годы) 5,8 ±3,6 (1,0-10,0) 6,5 ±2,7 (1,0-9,0) 6,1 ±3,0 (0,3-10,0) 6,0 ±2,0 (2,0-9,0)

НЬАХс (%) 9,7 ±2,6 (7,0-14,5) 11,3 ±1,8 (9,5-16,0) (1*) 10,7 ±2,3 (7,2-15,3) 10,3 ±2,1 (7,0-15,5)

Частота ДПН (%) 20% 45%(1*) 50%(1*) 63%(1*)

Примечание: *-р< 0,05, **-р< 0,00001 в скобках указаны номера групп.

Выявлена значимая зависимость развития ДПН от стадии пубертата. Так, дети с допубертатным развитием в 20% имели ДПН, с развитием по Таннеру 2- в 45%, по Таннеру 3 -в 50%, по Таннеру 4-5 - 63% (р < 0,05 по сравнению с Таннер 1) (рис.1). Это может быть связано с ухудшением компенсации СД типа 1 в период полового созревания, так как в этот период жизни снижается чувствительность периферических тканей к инсулину в связи с выбросом кошринсулярных гормонов, в первую очередь СТГ и половых гормонов. Также в пубертатный период повышается количество ИФР-1, который может провоцировать развитие пролиферативных процессов и усугублять развитие ДПН при декомпенсации заболевания.

В особую группу нами были выделены пацнеиы с задержкой полового и физического развития (ЗПФР). Это были пациенты, которые в возрасте старше 13 лет имели стадию полового развития по Таннеру 1-2. Для сравнения, методом случайной выборки, была сформирована группа пациентов с СД типа 1 без ЗПФР и с такой же стадией полового развития. В группах было исключено влияние длительности СД типа 1 на развитие ДПН (р < 0,05) (табл.3).

Таблица 3. Частота ДПН в группах с ЗПФР и без ЗПФР.

М ± SD,(min + max) Без ЗПФР, п=19(1) ЗПФР, п=11(2)

Возраст (годы) 12,4 ±1,8 (9,0-14,0) 14Д± 1,5 (13,0-17,0) (1*)

Длительность СД (годы) 7,2±3,6 (1,0-13,0) 7,7 ±2,3 (3,0-10,0)

HbAlc (%) 10,7 ±2,1 (7,0-16) 12,1 ±3,1 (6,7-18,5)

Частота ДПН (%) 47% 72(1*)%

Примечание: *-р< 0,05 в скобках указаны номера групп.

В группе с ЗГ1ФР распространенность ДГО1 составила 72%, что значимо выше, чем в груше пациентов без ЗПФР (47%) (р < 0,05). Все пациенты группы ЗПФР имели выраженную декомпенсацию в первые годы болезни, плохой котроль в последующие годы, что и повлекло, но всей видимости, развитие ДПН. Таким образом, в группе детей с ЗПФР, несмотря на отсутствие полового ра!втия, отмечается более высокая частота ДПН, чем в группе без ЗПФР, при одинаковой длительности СД тши 1 в обеих группах. Следовательно, длительная тяжелая декомпенсация СД типа 1 является более сильным фактором риска развития ДТП I, чем начало полового созревания. Отсутствие полового созревания предохраняет от развшия ДПН лишь в отсутствии тяжелой декомпенсации углеводного обмена

Дтя оценки влияния компенсации углеводного обмена на развише ДПН пациенты были поделены на три группы согласно моклународным критериям компенсации для детей с СД типа 1 (ISPAD Consensus Guidelines^OOO). Только 8,5% больных имели оптимальные уровни НЬА1С, 12% -субоптимальные и 79,5% - находились в стадии декомпенсации СД типа 1 (табл.4).

Таблица 4. Частота ДНИ в зависимости от степени компенсации СД 1.

M±SD (min max) Компенсация (п=11) 8,5% Субкомпенсация (11=16) 12% Декомпенсация (п=103)79,5%

Возраст (годы) 15,1 ± 3,6 (10,0-18,5) 15,1 ± 1,5 (12,0-18,0) 15,1 ±2,0 (10,0-18,0)

Длительность СД (годы) 7,5 ±4,0 (1,0-13,0) 7,7 ±3,0 (2,0-16,0) 8,6 ±3,8 (1,0-17,0)

Частота ДПН (%) 63,6% 62,5% 65%

Значимых различий между возрастом, длительностью заболевания в этих группах не получено (р > 0,1). Не выявлена зависимость частоты развипм ДПН от уровня НЬА!С (р > 0,1). В группе с компенсацией углеводного обмена ДПН имели 7 из 11 человек (63,6%). При детальном разборе анамнеза заболевания пациентов с НЬА1С менее 7,6% и с наличием ДПН выявлено, что у 4-х из 7 пациентов первые годы заболевания показатели НЬА1с были высокими (НЬА1с > 14%), все эти пациенты были подростками и имели длительность заболевания более 10 лег. У 2-х пациентов этой группы, имеющих ДПН, компенсаторный уровень НЬА1с обусловлен частыми птогликемичекими состоящими и, несмотря на хорошие показания НЬА1с, компенсации диабета у них не было. Таким образом, отсутствие зависимости частоты ДПН от НЬА1с в нашем исследовании связано, видимо, с особенностями подбора больных. Длительная тяжелая декомпенсация СД тши 1 у части больных в анамнезе с последующим улучшением их ведения с нормализацией НЬА1с не привела к восстановлению функции периферических нервов.

Характеристика диабет четкой периферической сенюмогорной полииейроштив у детей и подростков, Ехпьньтс сахарным диабетом 1 типа.

Для оценки тяжести ДГ1Н использовалась классификация, предложенная Р.С>>'ск и Р.ТУюпж, в 1999. Оруктура распределения пациентов, оогласно данной классификации, представлена в таблице 5.

Таблица 5.Ра определение пациентов в зависимости от сгепши тига Д11Н (классификация Д1Д1 по степени тяжести по Р.РусЬ и Р.'ГЬотаз, 1999).

Исследуемые параметры ДПН 0 ДПН I суйклиничсскал ДПН 2 клиническая

1А,(п=21) 1Е, (п-17) 2А, (п=46)

Возраст (годы) 10-14 лег (дет) 26(56,5%) 8(38%)* 4(23,5%)** 10(21%)***

15-17лет (подростки) 20(43,5%) 13(62%)* 13(76,5%)** 36(79%)***

Длительность СД1 (годы) Менее 5 лет 19(41,3%) 2(9,5%)* 1 (5,9%)** 2(4,3%)***

5-10 лет 19 (4! ,3%) 13(61,9%) 10(58,8%) 25(54,3%)

Более 10 лет 8(17,4%) 6(28,6%) 6(353%)** (9(41,3%)***

НЬА1с (%) <7,6% 4(8,7%) 2(9,5%) 0 5(10,9%)

7,6%-9,0% 6(13%) 3(143%) 3(17,6%) 4(8,7%)

>9,0% 36(75,3%) 16(76,2%) 14(83,4%) 37(80.4%)

Примечание: */><0,05 0 и 1А; **р < 0,05 грЛ и 1Б; ***р < 0,05 гр.О и 2Д Стадия 2Б (выраженная симптоматическая ДПН) и стадия 3 (лейропатия с нарушением трудоспособности) в нашей выборке не встречались (табл.5) Субклинические и клинические стадии ДПН преобладали в подростковом возрасте. Прячем пи мерс увеличения тяжести Д11Н уменьшалось количество детей и увеличивалось количество подростков. Так, в группе ДПН 0- 56,5% лацнентов были детского возраста, 43,5% - старше ¡4 лет, а при ДПН2А количество детей уменьшилось до 21%, зато выросло количество подростков -до 79% (рис.3).

*

1IV.

Примечание, *р'< Л,051 Группами О и ]Л; * *р < (1,05 гр.О и 1Б; <0,05 гр.ОнМ

ЯМ1 -дети I I -подростки

Рисунок 2. Распределение пациентов по возрастным группам в зависимости от степени тяжести ДПН.

При анализе ДЛИТЕЛЬНОСТИ заболевания среди групп ДП1 [ получены значимые различия (р < 0,05) между группами 0 и 1А, (Î и !£>, О и 2Л при длительности СД типа 1 менее 5 лет, Между Группами 0 11 2А прп стаже более 10 лет (рис.4). При длтельност СД типа 1 менее 5 лет у 41,3% пациентов ДИН не выявлялась, в то время гак при длительности более 10 лет ДЛН не имели только 17,4% больных. По мере утяжеления ДИН в группе с длительностью СД типа 1 до ? лег количество больных уменьшается с 9,5% (группа (А) до 4,3% (группа 2А). Напротив, в группе с длительностью заболевания более 10 лег количество пациентов возросло с 28,6% до 41,3% в этих же группах, что говорит о зависимости тяжести ДГТН от длительности сахарного диабета. Значимых различий между степенью тяжести ДПН и уровнем HbAlc получено не было {р> 0,05).

*

Прнмс-ЕШН£: "Г< 11 (ту'.нмчн ;| II 1А. *';> < I (1.11 и 11>: ***;-> Г|>(| И. :л -мсим5дет □ -от 5 до 9 лет И -болег ¡Олег

Рисунок. 3. Распределение пациентов но длительности СДтипа 1 в зависимости оггтюкктн

При исследовании клинических проявлений нейропашн выявлено, что 61% пациентов предъявляли жалобы на боль и парасгезии в нижних конечностях, жалобы на онемение в стопах и икроножных мышцах прельяаляли 49%, жалобы на чувство жжения предъявляли достоверно меньше пациентов - 6,7 % (р < 0,0005). Отмечено, чго достоверно больше жалоб на онемение, парасшзию, боль предъявляли подростки по сравнению с пациентами до 14 лег. Пациенты детского возраста не предъявляли жалобы важжение в нижних конечностях.

Неврологическое обследование показало, чту снижение температурной чуисгвттгельносга выявле!ю у 62% пациентов с ДПН (26% дстей и 74% подростков), вибрационной - у 45% (26% детей и 74% подростков), тактильной - у 7% (25% детей и 75% подростков) больных. Нарушение в двигательной сфере: снижение ахилловых рефлексом обнаружено у 82% (35% детей и 65%

подростков), снижение коленяых рефлеюта - у 58%(2К% детей и 72% подростов), отсутствие ахилловых рефлексов вьювлена у 2,3%, Количество неврологических нарушений выявлялось значимо больше у подростов, чем у детей (р < 0,05). Таким обратом, наше негодование погасало, ч№ у детей и подростков с СД типа 1 нарушения температурной чувствинеяьносга встречается достоверно чаше, чем нарушения вибрациондай и тактильной чувствительности, что свидетельствует о преимущественном повреждении тоню fx волокон периферических нервов. У более половины обследуемых (57%) выявлено снижение рефлексов на нижних конечностях, причем снижение ахиллова рефлекса преобладало над коленным, что подтверждает дистальносп. поражения периферической нервной системы при СД тина 1, Таким образом, для ранней диагностам ДПН у детей и подростков особую ценность представляет тестирование "температурной чувствипгльности и рефлексов на нижних конечностях.

При постановке диагноза для оценка симптомов нейропэтии мы использовали две оценочные шкалы. Субъективные проявления оценивали с помощью шкалы жалоб TSS (Total Symptoiiis Score) D Zicgler (199S), вшичесгайниая оценка имеющихся невродогическик paccipottcra проводушась. no шкапе неврологических нарушений NDS (Neuropathy Disability Score) М J. Young (1986)

TSS NDS

[ш"<Г,6 И 7,6-9,0% К>9,о|

/«0,05

Рисунок 4. Зависимость количества баллов по шкалам ТЙЗ и М)8 от уроаия гл и коз ил про ванного гемоглобина.

Выявлена значимая зависимость количества баллов по шкале ТЗБ от степени компенсации СД типа I (р < 0,05) (рис.4). То есть частота и интенсивность иейрогишчеоок жалоб напрямую зависила от степени компенсации углеводного обмена. Также отмечена тенденция к увеличению баллов по шкале ТвБ в зависимости от длительности СД типа 1 и возраста пациентов, но статистически значимых различий в этих группах не выявлено (рис.5).

&млы баллы

Рисунок 5. Зависимость тшгнсш бал.1ив яо шкалам 155 н N1)5 от длительности СДI

И но ¡растя пациентов.

Как видно из рисунка 4, количество баллов по шкале N05 не зависело от уровня НЬЛ1с. В то же время, мы получили достоверные различия количества баллов по шкале N05 от длительности СД типа 1 и от возраста пациентов (рис.5). Прямые корреляционные связи выявлены между количеством баллов N05 и возрастом пациентов (И = 0,262, р = 0,0025), N05 и длительностью СД типа I (Л = 0,343, р = 0,00006), количеством баллов по шкалам N05 и ТБЯ (Я = 0,36^ = 0,00002).

Наиболее часто измененными ЭНМГ параметрами у детей и подростков в нашей выборке с ДПН были снижение СРВ при стимуляции моторного нерва (п.иЫаЛз) и ПД при стимуляции чувствительного нерва (п.яигаПз). Снижение амплитуды М-огвета (И,йТяа1в) и снижение СРВ чувствительного нерва (а£цга1&) отмечалось реже. Выявлена обратная корреляционная зависимость между количеством баллов по обеим шкапам (Т55 н N05) к СРВ (Е = -0,53, р = 0,000002 и Я = 0,45, р = 0,000078 соответспъснно), что подтверждает информативность метода определения чувствительное™ н шкал ТЯ5 «N05 для оценки тяжсст ДПН. Выявлена также обращая корреляционная завжиммлъ между НЬА1С и СРВ (Я 4 - 0Д5, р=0,034). Мы не получил» значимую корреляцию между СРВ и длительностью СД типа 1. Из этого спадет-, что ухудшение покяшеяей углеводною обмена приводит к снижению СРВ независимо от длительности заболевания. Снижение потенциалов действия и СРВ в сочетании с клиническими симптомами ДПН свидетельствуют не только о повреждении аксонор, но и о наличии демяеяинюирукяцего процесса в периферических нервах.

Взаимосвязь ДПН с другими диабетическими осложнен ними (ретинопатией, катарактой, нефропатней, хайропатией, ЗГ1ФР).

Мы также изучили взаимосвязь развили ДПН с другими хроническими осложнениями сахарного диабета типа 1 (рис.6). Все пациенты, имеющие специфические диабетические осложнения, независимо от наличия ДПН, были подростками И имели среднюю длительность

СД типа 1 от 9,5 до 11,9 лет. Выявлено, 'то при наличии хайропатии ДПН встречалась - у 94%, при наличии ЗПФР - у 92,8%, при наличии диабетической нефропатии - у 90%, при наличии диабетической катаракты - у 77%, а при наличии диабетической ретинопатии ДПН - у 70% больных. Такой высокий процент встречаемости ДПН при наличии других специфических осложнений показывает, что ДПН является одним из наиболее частых осложнений при СД типа 1, а выявление у пациентов хайропатии, ЗПФР и нефропатии может являться достоверным клиническим маркером наличия ДПН. С другой стороны у пациентов с ДПН (средний возраст 15 лет и ср.длительность заболевания 9,5 лет) достоверно чаще выявлялась нефропатия, ЗПФР и хайропатия по сравнению с пациентами без ДПН(р < 0,05).

Рисунок 6. Взаимосвязь ДПН с другими специфическими осложнениями СД типа 1.

Исследование ассоциации полиморфных маркеров C(-S94)CCaPro72Arg гена TPS3 с

развитием ДПН.

Белок р53 играет важную роль в регуляции транскрипции и поддержании геномной стабильности, взаимодействуя со многими клеточными белками. Показано, что повреждение ДНК способствует накоплению р53, который в свою очередь, блокирует прогрессию клеточного цикла в фазе Gl, препятствуя, таким образом, репликации ДНК до репарации повреждения. Если репарация повреждения невозможна, то белок р53 запускает механизм апоптоза [Kastan et al., 1991]. При стрессах и повреждениях клеток активность и содержание р53 в них повышается.

Ген ТР53,кодирующий белок р53, расположен на хромосоме 17ql3.1. В этом гене и во фланкирующих его областях обнаружен ряд полиморфных участков, в том числе однонуклеотидный полиморфизм G/C, которому соответствует аминокислотный полиморфизм Pro/Arg (rsl042522) в положении 72 полипептидной цепи [Бухман и соавт., 1988; Ara et al., 1990] и полиморфизм, обусловленный встраиванием остатка С в положении -594 от точки инициации транскрипции (rsl7881686).

Использование ряда экспериментальных моделей (животные и лишш клеток) позволило

установить, что белок р53 может быть вовлечен в патогенез диабетических осложнений. IIa

мышах линии NOD было показано, что гипергликемия приводит к апоптозу, опосредованому

16

белком р53 [Adeghate, 2004; Keim et al., 2001]. На экспериментальных моделях установлено, что апоптоз играет существенную роль в развитии диабетической ретинопатии [Barber et al., 1998] и нейропатии [Russell et al., 1999]. Изучение ассоциации полиморфных маркеров Pro72Arg и С(-594)СС гена ТР53 с ДПН при СД типа 1 ранее не проводилось. Проведенные на зарубежных популяциях исследования с использованием полиморфных маркеров гена ТР53 в основном посвящены изучению генетической предрасположенности к раку [Granja et al., 2004]. Маркер С(-594)СС расположен в промоторной зоне гена TP 53 и может, предположительно, влиять на регуляцию транскрипции.

Таблица ¿.Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера

С(-594)СС гена TPS3 в группах «ДПН+» и «ДПН-».

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости р

«ДПН+» (п = 100) «ДПН-» (п = 113)

Аллель С 0,890 0,854 0,3117

Аллель СС 0,110 0,146 0,3117

Геиотип С/С 0,780 0,708 0,2703

Генотип С/СС 0,220 0,292 0,2703

Генотип СС/СС 0,000 0,000 1

В нашей работе частоты аллелей полиморфного маркера С(-594)СС в группах «ДПН+» и «ДПН-» были следующими: аллель СС - 0,110 и 0,146, аллель С - 0,890 и 0,854 соответственно. Частоты генотипов: в группе «ДПН+»: СС/СС ~ 0,000, С/СС - 0,220, С/С -0,780; в группе «ДПН-»: СС/СС- 0,000, С/СС- 0,292, С/С - 0,708 (табл. 6). Однако различия в распределении частот аллелей и генотипов в сравниваемых в нашей работе группах не были статистически достоверными. Таким образом, полиморфный маркер С(-594)СС гена ТР53 не ассоциирован с ДПН при СД типа 1 в русской популяции.

Частоты аллелей полиморфного маркера Pro72Arg в группах «ДПН+» и «ДПН-» составили: аллель Pro - 0,330 и 0,491, аллель Arg - 0,670 и 0,509. В большом популяционном исследовании, проведенном в России, частота аллеля Pro составила 0,307 у белоруссов и 0,246 у русских из г. Смоленска [Khrunin et al., 2005]. Наблюдаемые нами в группах больных СД типа 1 частоты аллелей данного маркера близки к полученым в этом популяционном исследовании.

Таблица 7. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Рго72Аг° гена ТР53 в группах «ДПН+» и «ДПН-».

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости, Р OR CI 95%

«ДПН+». (п = 100) <дан-» (п = 113)

Аллель Arg 0,670 0,509 0,0008 1,96 1,32 - 2,90

Аллель Pro 0,330 0,491 0,51 0,34 - 0,76

Генотип Arg/Arg 0,500 0,319 0,0080 2,14 1,23-3,73

Генотип Arg/Pro 0,340 0,381 0,5698 0,84 0,48-1,47

Генотип Pro/Pro 0,160 0,301 0,0228 0,44 0,23-0,86

Частоты генотипов распределились следующим образом: в группе «ДПН+»: Pro/Pro -0,160, Pro/Arg - 0,340, Arg/Arg - 0,500; в группе «ДПН-»: Pro/Pro - 0,301, Pro/Arg - 0,381, Arg/Arg - 0,319. Сравнительный анализ выявил достоверные различия частот аллелей и генотипов данного полиморфного маркера в группах «ДПН+» и «ДПН-». При этом риск развития патологии оказался связан с носительством аллеля Arg (OR = 1,96; CI = 1,32 - 2,90) и генотипа Arg/Arg (OR = 2,14; CI = 1,23 - 3,73). Аллель Pro, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития ДПН (OR = 0,51; CI = 0,34 - 0,76), так же как и генотип Pro/Pro (OR = 0,44; CI = 0,23 - 0,86) (табл.7).

Полученные в нашей работе результаты позволяют говорить об ассоциации полиморфного маркера Pro72Arg гена TP53 с ДПН у русских больных СД типа 1. Ассоциация этого полиморфного маркера с ДПН свидетельствует о важной роли белка р53 в патогенезе данного осложнения.

Исследование ассоциации полиморфного маркера С(-25)А гена/1Л77 с развитием ДПН.

Известно, что митохондрии принимают участие в программируемой гибели клеток (апоптоз), значимую роль в этом процессе играет образование митохондриалыюй поры (мегаканапа) [Kristal et al., 1996], которая, в том числе, может открываться в ответ па окислительный стресс [Halestrap et al., 2002]. В образовании митохондриалыюй поры принимают участие переносчики АТФ/АДФ [Vyssokikh & Brdiczka, 2003]. В митохондриях при диабете происходит ряд метаболических изменений, результатом которых является положительная корреляция между тяжестью сахарного диабета (и/или длительностью заболевания) и Степенью снижения чувствительности мембран митохондрий к открытию мегаканала [Ferreira et al., 2003]. Существует несколько переносчиков АТФ/АДФ: ANT1, ANT2, ANT3 и ANT4. Каждый из них кодируется своим геном [Cozens et al., 1989], причем экспрессия некоторых из этих генов тканеспецифична [Docrner et al., 1997]. ANT1 преимущественно экспрессируется в сердце, мышцах и мозге. Его основная функция - это транспорт АТФ и АДФ через внутреннюю мембрану митохондрий [Klingenberg, 1985]. Переносчики АТФ/АДФ также

18

способны взаимодействовать с факторами транскрипции [Bottero et al., 2001] и с белками, вовлеченными в регуляцию процесса апоптоза [Belzacq et al., 2002].

Ген ANT1 расположен на хромосоме 4 в области 4q35. Ассоциация полиморфного маркера G(-25)A гена ANT1 (rs3733652) с осложнениями сахарного диабета до настоящего времени не изучалась. Большинство исследований ассоциации гена ANT1 с заболеваниями проводилось на больных с аутосомно-доминантной прогрессирующей наружной офтальмоплегией. Обнаружены мутации А114Р и D104G гена ANT1 [Lodi et al., 2006], а также мутация R334Q [Van Goethem et al., 2003]. В данной работе мы исследовали ассоциацию полиморфного маркера G(-25)A гена ANT1, исходя из того, что ген ANT1 может определять наследственную предрасположенность к развитию ДПН при СД типа 1.

Таблица 8. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов

полиморфного маркера G(-2S)A гена ANTI в группах «ДПН+» и «ДПН-».

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости р

«ДПН+» (п =100) «ДПН-» (п = 113)

Аллель G 0,704 0,712 0,904345652

Аллель А 0,296 0,288 0,904345652

Генотип G/G 0,553 0,598 0,6382212

Генотип G/A 0,303 0,228 0,294705069

Генотип А/А 0,145 0,174 0,676260621

В группах пациентов с СД типа 1 «ДПН+» и «ДПН-» определены частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера G(-25)A гена ANT1. Частоты аллелей в группах «ДПН+» и «ДПН-» составили: аллель G - 0,700 и 0,708, аллель А - 0,300 и 0,292, соответственно. Распределение частот генотипов оказалось следующим: в группе «ДПН+»: GG - 0,550, GA -0,300, АА - 0,150; в группе «ДПН-»: GG - 0,593, GA - 0,230, ЛА - 0,177(табл.8). Различия в распределении аллелей и генотипов между группами были незначительными и носили недостоверный характер. Это свидетельствует об отсутствии ассоциации полиморфного маркера G(-25)A гена ANT1 и ДПН при СД типа 1 в русской популяции. Впрочем, нельзя исключить, что данный полиморфный маркер vemANTl не имеет функционального значения и не сцеплен с другим функционально важным полиморфным маркером.

Исследование ассоциации полиморфного маркера G(-605)Treua PEOl с развитием ДПН.

Ген PEOl расположен на хромосоме 10 в области 10q23.3-24.3. Этот ген кодирует хелнказу митохондриапьной ДНК (мтДНК). В условиях in vitro было показано, что данный белок обладает хеликазной активностью [Korhonen et al., 2003]. Наряду с ДНК-полимеразой гамма (POLG), хеликаза участвует в репликации мтДНК, что было показано в условиях in vitro [Korhonen et al., 2004]. Основные работы по исследованию ассоциации гена PEOl с заболеваниями проводились на пациентах с аутосомно-доминантной прогрессирующей наружной офтальмоплегией. Обнаружено несколько мутаций гена PEOl - А359Т, А475Р

[БрЫЬппк е1 а1., 2001] и мутация И374() [Ва1оЬ й а1., 2007]. Для данного исследования нами выбран полиморфный маркер О(-60Д)Т гена РЕ01 (ге3740484), расположенный в промоторной области, так как он, предположительно, может влиять на уровень экспрессии гена Ассоциация полиморфного маркера 0(-605) Г гена РЕ01 с осложнениями сахарного диабета до настоящего времени не изучалась. В одной из недавних работ было показано, что снижение уровня хеликазы мтДНК приводит к уменьшению числа копий мтДНК [Тууш5шаа е1 а1., 2004].

Таблица 9. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов

полиморфного ма ркера G(-605)Tгена PEOI в группах «ДПН+» и «ДПН-».

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости р

«ДПН+» (п = 100) «ДПН-» (п = 113)

Аллель Т 0,488 0,427 0,282970049

Аллель С 0,513 0,573 0,282970049

Генотнп Т/Т 0,263 0,219 0,594665683

Геиотип Т/в 0,450 0,417 0,760026605

Генотип С/в 0,288 0,365 0334534532

Частоты аллелей в группах «ДПН+» и «Д11Н-» составили: аллель Т- 0,485 и 0,429, аллель G — 0,515 и 0,571, соответственно. Распределение частот генотипов оказалось следующим: в группе «ДПН+»: 7Т- 0,260, TG - 0,450, GG - 0,290; в группе «ДПН-»: ТТ-0,221, TG - 0,416, GG - 0,363 (табл.9). Однако различия в распределении аллелей и генотипов в обеих исследованных группах были незначительными и не имели статистической значимости. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии ассоциации полиморфного маркера G(-605)T гена PEOI с развитием ДПН при СД типа 1 в русской популяции.

Исследование ассоциации полиморфного маркера Т(—365)С гена POLGI с развитием ДПН.

Известно, что мутации в гене, кодирующем ДНК-полимеразу гамма и в гене, кодирующем хеликазу мтДНК, могут проявляться весьма сходно фенотипически [Falkenberg et al., 2007]. Продукты этих двух генов участвуют в репликации мтДНК. Кроме того, ДНК-полимераза гамма участвует также и в ее репарации [Hudson & Chinnery, 2006; Zheng et al., 2006; Graziewicz et al., 2006]. Это позволило предположить, что ген POLGI также может быть связан с развитием данного осложнения. Показано, что для этого фермента характерна довольно высокая частота ошибок при репликации, что приводит к появлению мутаций [Zheng et al., 2006]. Показано, что ряд мутаций гена POLGI является причиной развития ряда заболеваний нервной системы: паркинсонизм (Luoma et al., 2004) и синдром Альперса [Ferrari et al., 2005]. Окислительный стресс при гипергликемии может приводить к повреждению ДНК. Он гораздо более выражен в митохондриях, поэтому мтДНК повреждается существенно быстрее, нежели ядерная ДНК. Это приводит к снижению в митохондриях синтеза мРНК, кодирующих белки дыхательной цепи [DiMauro & Schon, 2003] и последующему снижению

20

уровня синтеза АТФ [Van Houten et al., 2006]. Также было показано, что при ДПН имеет место апоптоз нейронов [Vincent et al., 2002] и для диабетической нейропатии характерно повреждение митохондрий [Honma et al., 2004]. Мы исследовали полиморфный маркер Т(-365JC, так как он расположен в промоторной области гена POLG1 и может влиять на регуляцию его транскрипции.

Таблица 10. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Т(-365)С _гена РОЬа в группах с наличием («ДПН+») и отсутствием («ДПН-»)._

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости, р OR CI 95%

«ДИН+» (п = 100) «ДПН-» (п = 113)

Аллель С 0,545 0,425 0,0152 1,62 1,11-2,38

Аллель Т 0,455 0,575 0,62 0,42-0,90

Генотип СС 0,400 0,274 >0,05 1,76 0,99-3,13

Генотип СТ 0,290 0,301 >0,05 0,95 0,53-1,71

Генотип ТТ 0,310 0,425 >0,05 0,61 0,35-1,07

Сравнительный анализ выявил достоверные различия частот аллелей и генотипов данного полиморфного маркера в группах «ДПН+» и «ДПН-» (таб.10). Частоты аллелей полиморфного маркера Т(~365)С в группах «ДПН+» и «ДПН-» в нашей работе были следующими: аллель С - 0,545 и 0,425, аллель Г - 0,455 и 0,575 соответственно. Частоты генотипов: в группе «ДПН+»: СС- 0,400, СТ- 0,290, ТТ- 0,310; в группе «ДПН-»: СС- 0,274, СТ - 0,301, ТТ - 0,425. При этом риск развития патологии оказался связан с носительством аллеля С (Ой = 1,62; 01 = 1,11 — 2,38) и генотипа СС (Ш = 1,76; С1 = 0,99 - 3,13). Аллель Т, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития ДПН при СД типа 1 (ОН = 0,62; С1 = 0,42 - 0,90), так же как и генотип ТТ (ОН = 0,61; С1 = 0,35 - 1,07) (табл.6).Полученные нами результаты позволяют говорить об ассоциации полиморфного маркера Т(~365)С гена РОЬС1 с ДПН при СД типа 1 у русских пациентов. Это может указывать на то, что вклад в развитие ДПН при СД типа 1 вносит нарушение репарации мтДНК, повреждение которой происходит в результате характерного для диабета окислительного стресса.

Лечение диабетической периферической полинейропатии препаратами альфа-липоевой

кислоты.

Для оценки эффективности патогенетического лечения ДПН препаратом альфа-липоевой кислоты (Тиоктацидом БВ) и влияния улучшения компенсации углеводного обмена на проявления ДПН были сформированы 2-е группы пациентов с ДПН: группа 1- находилась на лечении альфа-липоевой (Тиоктацидом БВ), в нее вошли 10 пациентов. В течение 3 нед. Тиоюацид БВ назначался по 600 мг 3 раза в день, до приема пищи, далее по 600 мг х 1 раз в день, утром до еды, в течение двух месяцев, общий срок терапии составил около 3 месяцев. Вторую группу составили 9 пациентов с СД типа 1, не получавших лечения, но улучшивших показания гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) на 1,3%.

21

В целом по группе находящейся на лечении частота симптомов нейропатии (боль, жжение, парастезии, онемение) значительно уменьшилась. Число баллов до лечения составило 2,5 ± 2,1, через 3 нед. - 0,4 ± 1,5 (р = 0,027), через 3 мес. - 0,3 ± 1,4 (р = 0,026), через 3 мес. после отмены лечения количество баллов оставалось прежнее. В контрольной группе, без лечения, частота и степень нейропатических жалоб исходно была выражена значительно сильнее, чем в основной группе (ТЗЭ 6,7 ± 7,2 балл и 2,5 ± 2,1 баллов соответственно). На фоне улучшения компенсации диабета отмечалось достоверное снижение ТБЭ с 6,7 ± 7,2 баллов до 2,22 ± 2,5 (р = 0,017) (Рис.7).

Группа на лечении

Группа без лечения

через 3 через 3 через 6 исходно

недели мес. мес

/7*-достоверносгь различия с исходными данными

через 3 мес

Рисунок 7. Изменения TSS в исследуемых группах.

Симптомы неврологических нарушений (NDS) в группе на лечении достоверно уменьшились с 5,8±1,1 до 3,1±2,38 баллов (р = 0,005) через 3 недели и до 2,8 ± 2,2 (р = 0,005) через 3 месяца лечения , через 3 месяца после отмены препарата количество баллов составило 3,5±2,2 баллов (р = 0,008). Уменьшение нарушения чувствительности в контрольной группе было незначимым (NDS исх. - 4,6±3,0, при повторном исследовании - 4,ftfcl,7 (р = 0,68) (Рис.8)

Группа на лечении

Группа без лечения

исходно через 3 через 3 через 6 исходно через Змее,

недели мес. мес.

^^-достоверность различия с пехотными данными Рисунок 8. Изменения N1)8 в исследуемых группах.

При исследовании двигательных волокон выявлено увеличение скорости распространения возбуждения (СРВ) по волокнам п.йЫаНэ с 38,4 ± 2,4 м/с в начале лечения, до 40,1 ± 2,9 м/с (р = 0,027) через 3 недели приема Тиоктацида БВ и до 40,4 ± 3,5 м/с (р = 0,032) через 3 мес.; увеличение амплитуды М-ответа с 6,7 ± 2,8 до 7,3 ± 3,0 мВ (р = 0,036) через 3 недели, и до 8,6 ± 3,8 мВ (р = 0,048) к 3 месяцу лечения. Через 3 месяца после отмены терапии значимого ухудшения показателей не отмечено. В группе сравнения также наблюдалось улучшение показателей СРВ по п.йЫаШ - с 32,74,6 м/с до 34,8 ± 6,0 м/с (р = 0,034), амплитуды М-ответа с 8,3 ± 3,9 до 9,0 ± 4,1мВ (р = 0,678), хотя и с меньшим уровнем достоверности, чем в группе лечения. Таким образом, в группе лечения получены лучшие результаты по динамике показателей ЭНМГ и восстановления чувствительности. В целом эффективность проводимого лечения по данным ЭНМГ колебалась в широких пределах и не всегда зависела от степени неврологических нарушений. У 40 % детей удалось получить нормальные данные ЭНМГ через 3 месяца лечения. У 60% детей отмечалось улучшение показателей ЭНМГ. Через 3 мес. после окончания терапии у 70% пациентов сохранялся хороший результат, у 30 % диагностировано некоторое ухудшение показателей.

Полученные результаты улучшения ряда показателей ДПН при снижении НЬА1с у многих пациентов свидетельствуют о функциональном характере этих изменений в ряде случаев в подростковом возрасте. Однако больные с ДПН, верифицированной не только по показаниям ЭНМГ, но и имеющие нейропатические жалобы и неврологические нарушения, представляют группу с наиболее тяжелым, трудно поддающимся компенсации, течением СД1. Так у пациентов из контрольной группы: несмотря на коррекцию инсулинотерапии в условиях ФГУ ЭНЦ средний уровень НЬА1с через 6 мес. не достиг даже субоптимальных значений. С другой стороны, даже при достижении целевых показателей НЬА1с, проявления ДПН могут сохраняться. Можно предположить, что определенную роль при этом играли частые гипогликемии, а их асимптоматический характер свидетельствовал о наличии автономной нейропатии, одним из проявлений которой является наличие «скрытых» гипогликемии.

В группе с улучшенным НЬА1с получено достоверное снижение частоты и интенсивности симптомов ДПН, увеличение СРВ по данным электронейромиографии, что еще раз подтверждает необходимость начинать терапевтическую тактику с улучшения метаболической компенсации заболевания. При отсутствии достаточного эффекта такие пациенты нуждаются в назначении патогенетической терапии ДПН, при этом препаратом выбора может быть Тиоктацид БВ. Больные с выраженной клиникой ДПН нуждаются в назначении терапии параллельно с компенсацией СД типа 1.

Выводы

1. ДПН диагностируется уже в первые пять лет заболевания, что позволяет отнести ее к наиболее рано развивающимся осложнениям СД типа 1. Частота выявляемое™ ДПН прогрессивно увеличивается с длительностью заболевания и возрастом пациентов. При одинаковой длительности СД типа 1 частота развития ДПН в пубертатном возрасте выше, чем в допубертатном. Наступление периода полового созревания является одним из факторов риска развития ДПН.

2. Наиболее характерными клиническими проявлениями ДПН у детей и подростков являются жалобы: на боль (61%) и парастезии (61%), реже онемение (49%). Выявлена значимая зависимость количества баллов по шкале ТБЭ от степени компенсации СД типа 1.

3. Ведущими неврологическими нарушениями при ДПН у детей и подростков являются снижение температурной и вибрационной чувствительности (62% и 45% соответственно), снижение тактильной чувствительности диагностируется всего у 7% пациентов. Среди двигательных нарушений преобладает снижение ахиллова рефлекса (82%), коленный рефлекс снижен у 58% детей и подростков. Корреляционные взаимосвязи выявлены между возрастом пациешов, длительностью СД типа 1 и количеством баллов по шкале N08, а так же между количеством баллов по шкалам ТБЭ и N03.

4. По данным элекгронейромиографии выявлено, что наиболее часто измененными параметрами у детей и подростков является снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) и потенциалов действия (ПД), что свидетельствует не только о поражении аксонов, но и о демиелинширующем процессе в периферических нервах при ДПН. Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между скоростью распространения возбуждения и количеством баллов по шкалам ТЗЭ, N03, и уровнем НЬА1с.

5. Улучшите компенсации углеводного обмена сопровождается снижением частоты и интенсивности жалоб, при этом выраженность неврологических нарушений может уменьшаться незначительно, поэтому диагностика ДПН должна быть комплексной и состоять т оценки жалоб, неврологических нарушений и данных ЭНМГ.

6. При наличии у пациентов других осложнений СД типа 1, частота ДПН увеличивается до 70 - 94%: при наличии хайропатии ДПН диагностируется в 94%, ЗПФР - в 92,8% нефропатии - в 90% случаев. При этом у пациентов с ДПН в 10,7% выявляется диабетическая нефропатия, в 15,4% - ЗПФР, в 19%-хайропатия.

7. Лечение ДПН альфа-липоевой кислотой эффективно и безопасно, и сопровождается значимым улучшением показателей ТЭЭ, N03 и ЭНМГ у подростков с СД типа 1.

8. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера Т(-365)С гена POLG1 с развитием ДПН при СД типа 1 у пациентов российской популяции. Риск патологии связан с носительством алпеля С. Аллель Т, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития ДПН.

9. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера Pro72Arg гена TP 53 с развитием ДПН при СД типа 1 у пациентов российской популяции. Носители алпеля Arg и генотипа Arg/Arg имеют повышенный риск развития ДПН при СД типа 1. Аллель Pro и генотип Pro/Pro ассоциированы с пониженным риском развития ДПН,

10. Для полиморфных маркеров G(-25)A гена ANT1, G(-605)T гена РЕ01 показано отсутствие ассоциации с ДПН при СД типа 1 у пациентов российской популяции.

Практические рекомендации:

1. Диагностика ДПН должна быть комплексной и включать оценку нейропатических жалоб, неврологических нарушений и данных ЭНМГ. При выявлении ДПН, а также при наличии у больных ретинопатии, нефропатии, хайропагии, катаракты, задержки полового и физическогог развитая -осмотры невропатолога должш проводиться не реже 2 раз в год Для динамического наблюдения за пациешами целесообразно оценивать невропатические жалобы по шкале TSS, неврологичекие нарушения по шкапе NDS.

2. Лечение ДПН должно быть индивидуальным и начинаться с компенсации углеводного обмена Отсутствие достаточного эффекта, несмотря на снижение HbAlc, либо отсутствие положительной динамики в уровне HbAlc делает необходимым проведение специфического патогенетического лечения ДПН. Препаратом выбора у детей и подростков является Тиокгацид БВ.

3. Больные СД типа 1, носители полиморфных маркеров Pro72Arg гена TP 53 и Т(-365)С гена POLG1, имеют более высокий риск развития ДПН, в связи с чем этим пациентам требуется наиболее тщательная компенсация СД типа 1 и проведете регулярного мониторинга неврологических показателей.

Список работ опуйликованных по теме диссертации

1. Кураева Т.Л., Светлова Г.Н., Ходжамирян H.JI., Петеркова В.А. Тиокгацид БВ -таблетированная форма тиоктовой кислоты второго поколения в лечении периферической диабетической полинейропатии // Журнал «Фарматека».-2006.-.№ 5,-с.139-144.

2. Светлова Г.Н., Кураева Т.Л., Ходжамирян Н.Л., Петеркова В.А. Тиокгацид БВ 600 в лечении диабетической периферической полнейропатии у детей и подростков // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», с.75.- Москва (30 октября -2 ноября 2006 года).

3. Светлова Г.Н., Кураева Т.Л., Ходжамирян Н.Л., Петеркова В.А. Результаты применения Тиоктацида БВ в лечении диабетической периферической сенсомоторной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа//Сахарный диабет.-№1,- 2007.-е. 36-42.

4. Спицина Е.В., Якунина Н.Ю., Чудакова Д.А., Никитин А.Г., Светлова Г.Н., Солуянова Т.Н., Строков И.А., Носиков В.В. Ассоциация полиморфных маркеров PR072ARG и С(-

25

594)СС гена TP53 с диабетической полинейропатией при сахарном диабете типа 1 в русской популяции г. Москвы //Журнал молекулярная биология.-2007.-№6.-с. 989-993.

5. Светлова Г.Н., Кураева Т.Л., Ходжамирян Н.Л., Петеркова В.А. Эффективность и безопасность новой схемы терапии диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии у детей и подростков // Проблемы эндокринолопш.-2008.-№1 .-с.3-8.

6. Nosikov V., Strokov I., Spitsina E., Svetlova G., Nikitin A., Kuraeva T. Association of cell cycle control gene TP53 and DNA repair genes (POLG and PEOl) with diabetic polyneuropathy in Russian patients with type 1 diabetes//Abstracts of the 16 Annual Scientific Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD (NEURODIAB), p.57 (abstract P4), Ystad Sweden (September 10-13,2006).

7. Spitsina E.V., YakuninYu., Chudakova D.A., Nikitin A.G.,Svetlova G.N., SoluyanovaT.N., Strokov I. A., Nosikov V.VAssociation of polymorphous markers Pro72Arg and C(-594)CC of TP53 gene with diabetic polyneuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus living in Moscow // Abstracts of the Conference for young scientists, PhD students and students on molecular biology and genetics,dedicated to 120 anniversary of M.I.Vavilov, p. 190 ,Kyiv,Ukraine ( September 20-22,2007).

8. Svetlova G.N., Kuraeva T.L., Hodzshimiryan N.L., Peterkova V.A. Thioctacid HR in peripheral diabetic polyneuropathy treatment of children and adolescents // Abstracts of the 16 Annual Scientific Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD (NEURODIAB), p.65 (abstract PI5), Ystad Sweden (September 10-13,2006).

9. Строков И.А., Никитин А.Г., Спицнна E.B., Светлова Г.Н., Кураева TJI, Якунина Н.Ю., Носиков В.В. Генетическая предрасположенность к диабетической полинейропатии при сахарном д иабете типа 1 // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», с.50, Москва, (30 октября -2 ноября 2006 года).

10. Спицина Е. В, Светлова Г.Н., Чудакова Д А., Никишн А Г., Кураева Т. Л., Строков И. А, Носиков В. В. Ассоциация полиморфных маркеров Т(-365)С гена POLGl, G(-25)A гена ANT1 и G(-605)T гена РЕ01 с диабетической полинейропатией при сахарном диабете типа 1 // Материалы IV Всероссийского диабегологического конгресса, с. 17, Москва, (19-22 мая, 2008).

Н.Никипш АГ., Строков И А, Спицина Е.В., Светлова Г.К, Якунина ШО, Кураева TJL, Носиков В.В. Молекулярная генетика диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа // Материалы IV Всероссийского диабегологического конгресса, с. 11, Москва, (19-22 мая, 2008).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПН-диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия

мтДНК-мигохондриальная ДНК

ПД - потенциал действия

СД типа 1 - сахарный диабет типа 1

СРВ - скорость распространения возбуждения

ЭНМГ- электронейромиография

НЬА1С - гликозилированный гемоглобин

ISPAD Consensus Guidelines (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) -Консенсус интернационального общества по диабету у детей и подростков NDS (Neuropathy Disability Score) - шкала нейропатического Дисфункционального счета р-уровень статистической значимости R- коэффициент корреляции по Спирмену

TSS (Total Symptoms Score) - Общая шкала неврологических симптомов.

Подписано в печать 23.10.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 1028 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете типа 1 (СД типа 1) - это широкий спектр неврологических синдромов от асимптоматической дистальной сенсомоторной нейропатии до радикулопатии при отсутствии других причин, способных вызвать специфичный симптомокомплекс [2, 14, 49, 53]. Ранняя диагностика и своевременная профилактика диабетической периферической полинейропатии (ДПН) у детей и подростков является одним из приоритетным направлений в диабетологии, т.к. ее развитие снижает качество жизни и адаптацию в обществе пациентов с СД типа 1, является фактором риска развития синдрома диабетической стопы и ампутации нижних конечностей, что представляет серьёзную экономическую . и социальную проблему, определяет раннюю инвалидизацию и преждевременную смертность больных, особенно в молодом возрасте [5, 11, 20, 26, 29, 52, 55, 63, 81, 101, 106, 236].

Несмотря на значимость проблемы, ДПН в педиатрической практике не уделяется должного внимания, так как у детей и подростков с СД типа 1 преобладают субклинические формы заболевания [43, 149, 178, 183,195].

В ряде исследований (UKPDS и др.) было показано, что основной фактор профилактики осложнений при сахарном диабете - это длительное достижение хорошего контроля углеводного обмена. Однако у большинства больных сахарным диабетом типа 1, особенно в детском возрасте, достижение целевых уровней углеводного обмена является сложной, часто невыполнимой задачей. Лишь 6-20% детей в возрасте до 15 лет в разных регионах РФ имели уровень HbAlc ниже 7,6% [3]. Таким образом, даже при постоянном контроле гликемии с использованием современных инсулинов и методов их введения у большинства детей и подростков добиться компенсации заболевания чрезвычайно сложно. В связи с этим остается актуальным поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения ДПН. В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений в профилактике и лечении ДПН является использование антиоксидантов, в первую очередь а —липоевой кислоты [65, 198, 244, 245].

Известно, что основную роль в развитии ДПН играет длительность и компенсация СД типа 1, но было выявлено, что у некоторых пациентов с длительностью заболевания более 10 лет ДПН может не быть, тогда как у других, с небольшой длительностью заболевания (до 5 лет) и относительно хорошим контролем уровня гликемии ДПН выявляется, что свидетельствует о возможном участии генетических факторов, кодирующих различные патогенетические звенья ее развития. В связи с чем поиск генетических маркеров связанных с развитием ДПН, является актуальным и может способствовать выявлению группы высокого генетического риска по развитию ДПН, что в свою очередь позволит назначать раннее профилактическое лечение у этой когорты пациентов.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность настоящей работы. Целью работы явилось изучение клинических особенностей, факторов риска и роли генетических маркеров в развитии периферической нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1. В связи с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить связь между ДПН у детей и подростков с СД типа 1 с длительностью заболевания, стадией пубертатного развития и степенью компенсации.

2. Провести корреляционный анализ диагностически значимых клинических, неврологических нарушений, данных электронейромиографии.

3. Исследовать взаимосвязь ДИН с другими диабетическими осложнениями (ретинопатией, катарактой, нефропатией, хайропатией) СД типа 1.

4. Изучить ассоциацию генов кандидатов ANT1, PEOl, POLG и ТР53 с развитием ДПН.

5. Исследовать эффективность, и безопасность применения альфа-липоевой кислоты для лечения ДПН в детском возрасте.

Научная новизна В результате проведенного исследования получены достоверные данные-об информативности диагностических шкал TSS и NDS у детей и подростков с СД типа 1. Установлены прямые корреляционные зависимости между количеством баллов по шкале неврологических нарушений (NDS) и возрастом пациентов; длительностью СД типа 1 и количеством, баллов по- шкале неврологических симптомов (TSS). Выявлены обратные корреляционные* зависимости между количеством1 баллов по обеим шкалам (TSS и NDS) и скоростью распространения возбуждения (СРВ). В работе показано,- что половое созревание является фактором риска развития ДПН, но задержка полового развития, связанная с декомпенсацией СД типа 1, не предохраняет от развития нейропатии.

Впервые проведено изучение ассоциации полиморфных маркеров Pro72Arg и С(-594)СС гена TP53, G(-25)A гена ANT J, G(-605)T гена PEOL T(-365)C гена POLG1 с развитием диабетической периферической нейропатии и определена генетическая предрасположенность к данному осложнению для полиморфных маркеров Pro72Arg гена ТР53 и Т(-365)С гена POLG1.

Исследована взаимосвязь диабетической периферической нейропатии с другими диабетическими осложнениями (ретинопатией, катарактой, нефропатией, хайропатией).

Впервые получены данные об эффективности и безопасности применения новой формьт и схемы введения альфа-липоевой кислоты у детей и подростков для лечения диабетической периферической нейропатии.

Практическая значимость:

На основании проведенного исследования получено, что диагностика ДПН должна быть комплексной и включать оценку нейропатических жалоб, неврологических нарушений и данных ЭНМГ. Показана необходимость скрининга ДНП даже при небольшой длительности СД типа 1 (до 5 лет). При выявлении ДПН, а также при наличии у больных ретинопатии, нефропатии, хайропатии, катаракты, задержки полового и физического развития — осмотры невропатолога должны проводиться не реже 2 раз в год. Для динамического наблюдения за пациентами целесообразно оценивать нейропатические жалобы по шкале TSS, неврологичекие нарушения по шкале NDS.

Лечение ДПН должно быть индивидуальным и начинаться с компенсации углеводного обмена. Отсутствие достаточного эффекта, несмотря на снижение HbAlc, либо отсутствие положительной динамики в уровне HbAlc делает необходимым проведение специфического патогенетического лечения ДПН. Препаратом выбора у детей и подростков является Тиоктацидом БВ в начальной дозе 1800 мг в сутки в течение 3 недель, а затем в дозе 600 мг в сутки в течение 2-х месяцев. Длительность лечения должна определяться тяжестью осложнения.

Исследование полиморфных генетических маркеров различных генов-кандидатов, обусловливающих повышенный генетический риск развития ДПН, создает базу для разработки прогнозирования развития данного осложнения у пациентов с СД типа 1.

На основании полученных данных определена эффективность лечения детей и подростков с диабетической периферической нейропатией новой таблетированной формой альфа-липоевой кислоты.

Внедрение

Основные положения диссертации представлены в виде стендовых докладов на 16-ой ежегодной научной конференции NEURODIAB (10-13 сентября 2006 года, Швеция); на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008). В виде устных докладов на Всероссийской научной конференции молодых эндокринологов (Москва 2006), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Рекомбинантные технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний у детей (Москва 2006 г); на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» (Москва 2006); на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва 2007). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (7 мая 2008 года).

ЧАСТЬ I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. ДПН диагностируется уже в первые пять лет заболевания, что позволяет отнести ее к наиболее рано развивающимся осложнениям СД типа 1. Частота выявляемое™ ДПН прогрессивно увеличивается с длительностью заболевания и возрастом пациентов. При одинаковой длительности СД типа 1 частота развития ДПН в пубертатном возрасте выше, чем в допубертатном. Наступление периода полового созревания является одним из факторов риска развития ДПН.

2. Наиболее характерными клиническими проявлениями ДПН у детей и подростков являются жалобы: на боль (61%) и парастезии (61%), реже онемение (49%). Выявлена значимая зависимость количества баллов по шкале TSS от степени компенсации СД типа 1.

3. Ведущими неврологическими нарушениями при ДПН у детей и подростков являются снижение температурной и вибрационной чувствительности (62% и 45% соответственно), снижение тактильной чувствительности диагностируется всего у 7% пациентов. Среди двигательных нарушений преобладает снижение ахиллова рефлекса (82%), коленный рефлекс снижен у 58% детей и подростков. Корреляционные взаимосвязи выявлены между возрастом пациентов, длительностью СД типа 1 и количеством баллов по шкале NDS, а так же между количеством баллов по шкалам TSS и NDS.

4. По данным электронейромиографии выявлено, что наиболее часто измененными параметрами у детей и подростков является снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) и потенциалов действия (ПД), что свидетельствует не только о поражении аксонов, но и о демиелинизирующем процессе в периферических нервах при ДПН. Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между скоростью распространения возбуждения и количеством баллов по шкалам TSS, NDS, и уровнем HbAlc.

5. Улучшение компенсации углеводного обмена сопровождается снижением частоты и интенсивности жалоб, при этом выраженность неврологических нарушений может уменьшаться незначительно, поэтому диагностика ДПН должна быть комплексной и состоять из оценки жалоб, неврологических нарушений и данных ЭНМГ.

6. При наличии у пациентов других осложнений СД типа 1, частота ДПН увеличивается до 70 - 94%: при наличии хайропатии ДПН диагностируется в 94%, ЗПФР - в 92,8% нефропатии - в 90% случаев. При этом у пациентов с ДПН в 10,7% выявляется диабетическая нефропатия, в 15,4% - ЗПФР, в 19% - хайропатия.

7. Лечение ДПН альфа-липоевой кислотой эффективно и безопасно, и сопровождается значимым улучшением показателей TSS, NDS и ЭНМГ у подростков с СД типа 1.

8. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера Т(-365)С гена POLG1 с развитием ДПН при СД типа 1 у пациентов российской популяции. Риск патологии связан с носительством аллеля С Аллель Т, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития ДПН.

9. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера Pro72Arg гена TP 53 с развитием ДПН при СД типа 1 у пациентов российской популяции. Носители аллеля Arg и генотипа Arg/Arg имеют повышенный риск развития ДПН при СД типа 1. Аллель Pro и генотип Pro!Pro ассоциированы с пониженным риском развития ДПН.

10. Для полиморфных маркеров С(-594)СС гена TP53, G(—25)A гена ANT1 и G(-605)T гена РЕ01 показано отсутствие ассоциации с ДПН при СД типа 1 у пациентов российской популяции.

Практические рекомендации:

1. Диагностика ДПН должна быть комплексной и включать оценку нейропатических жалоб, неврологических нарушений и данных ЭНМГ. При выявлении ДПН, а также при наличии у больных ретинопатии, нефропатии, хайропатии, катаракты, ЗПФР - осмотры невропатолога должны проводиться не реже 2 раз в год. Для динамического наблюдения за пациентами целесообразно оценивать нейропатические жалобы по шкале TSS, неврологичекие нарушения по шкале NDS.

2. Лечение ДПН должно быть индивидуальным и начинаться с компенсации углеводного обмена. Отсутствие достаточного эффекта, несмотря на снижение HbAl с, либо отсутствие положительной динамики в уровне HbAlc делает необходимым проведение специфического патогенетического лечения ДПН. Препаратом выбора у детей и подростков является Тиоктацидом БВ.

3. Больные СД типа 1, носители полиморфных маркеров Pro72Arg гена TP 53 и Т(-365)С гена POLG1, имеют более высокий риск развития ДПН, в связи с чем этим пациентам требуется наиболее тщательная компенсация СД 1 и проведение регулярного мониторинга неврологических показателей.